Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль комплексного ультразвукового исследования в хирургическом лечении больных раком желудка

На правах рукописи

003482562

ГОРОВАЯ Наталья Сергеевна

РОЛЬ КОМПЛЕКСНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА

14.00.27 - Хирургия 14.00.19- Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,профессор

Официальные оппоненты:

Ведущая организация

Харнас Сергей Саулович

Заслуженный деятель наук РФ, доктор медицинских наук,профессор

Тимошин Андрей Дмитриевич

доктор медицинских наук,профессор Шехтер Анатолий Ильич

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится « 2009г. в « 1 7» часов

на заседании диссертационного совета Д. 208.040.03

при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998, Москва,

Нахимовский проспект, д.49)

Автореферат разослан «

/¿Г» гъ

2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор

медицинских наук, профессор Александр Михайлович Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Несмотря на наметившуюся за последние десятилетия тенденцию к снижению частоты рака желудка (РЖ) во многих странах мира, включая Россию, заболевание продолжает занимать лидирующие позиции среди онкологических заболеваний. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России данная патология устойчиво занимает 2-е место у мужчин (14,7%) и третье - у женщин (10,8%) и остается одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем. Так, по данным ВОЗ, из 100 заболевших РЖ лишь только 6-7 человек доживают до 5 лет и 1-2 - до 10 лет. Но есть и другая статистика: пятилетняя выживаемость после хирургического лечения напрямую зависит от стадии заболевания, достигая на первой стадии уровня 85 - 90%, на второй- 60 -80%, в то время как при третьей — не превышает 25-35%.

Таким образом, несомненным является тот факт, что своевременная ранняя диагностика заболевания является реальным фактором продления жизни больного.

На современном этапе диагностика рака желудка заключается в выявлении опухоли (первичная диагностика) и стадии ее развития (вторичная диагностика) как на дооперационном этапе, так и интрао-перационно.

В первичной диагностике РЖ основная роль принадлежит эзофа-гогастродуоденоскопии (ЭГДС) с обязательным получением материала для последующего цитологического и гистологического исследования, рентгенологическому исследованию с использованием методики «тугого» заполнения полости желудка бариевой взвесью и двойного его контрастирования.

Определение стадии заболевания (вторичная диагностика) позволяет выбрать и заранее спланировать наиболее адекватную и оправданную тактику лечения. С этой целью в настоящее время на дооперационном этапе применяется трансабдоминальное ультразвуковое исследование (трансУЗИ), компьютерная томография (КТ), магнит-

но-резонансная томография (MPT), эндоскопическая ультрасоногра-фия (ЭУС).

Одним из перспективных направлений в определении стадии РЖ является применение комплекса ультразвуковых методов исследования (транс УЗИ с водной пробой, ЭУС и интраоперационного УЗИ (ИОУЗИ)). Диагностическая эффективность применения каждого из этих методов зависит от локорегионарной стадии заболевания. Несомненно, актуальной задачей является необходимость проведения оценки эффективности комплексного ультразвукового исследования и обоснование его применения при обследовании больных РЖ при различных стадиях развития заболевания.

Все вышеизложенное определило актуальность данной темы и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: совершенствование диагностики рака желудка путем разработки и применения комплекса ультразвуковых методов исследования на различных этапах обследования и лечения больных.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ информативности трансабдоминального, эндоскопического, интраоперационного УЗИ в диагностике и стадировании рака желудка.

2. Установить показания к применению различных УЗ-методов у больных раком желудка.

3. Разработать оптимальный алгоритм использования комплекса ультразвуковых методов исследования в дооперационной диагностике рака желудка.

4. Установить значение трансабдоминального УЗИ в диагностике и лечении осложнений раннего послеоперационного периода больных раком желудка.

Научная новизна

Впервые установлены показатели чувствительности и специфичности различных методов ультразвуковой диагностики в определении стадии рака желудка. Проведен сравнительный анализ информативности и рациональности применения ультразвуковых методов исследования при различной глубине инвазии рака желудка.

На основании полученных данных впервые разработан оптимальный алгоритм обследования пациентов с диагнозом рак желудка, с использованием комплекса ультразвуковых методов исследования в зависимости от глубины инвазии опухоли.

Разработана методика и определена целесообразность динамического ультразвукового контроля в послеоперационном периоде у больных раком желудка.

Практическая значимость

1. Обосновано включение метода трансабдоминального УЗИ без водной нагрузки как скринингового всем пациентам с подозрением на рак желудка, а комплексного трансабдоминального УЗИ (с водной нагрузкой и линейным датчиком) для предварительной оценки глубины опухолевой инвазии стенки желудка.

2. Доказана целесообразность использования разработанного алгоритма применения ультразвуковых методов в зависимости от глубины инвазии опухоли.

3. Показана эффективность применения методики динамического ультразвукового контроля в послеоперационном периоде у больных раком желудка для своевременного выявления осложнений и выполнения соответствующих мероприятий под контролем УЗИ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное трансабдоминальное ультразвуковое исследование может быть методом скрининга рака желудка.

2. Эндоскопическое ультразвуковое исследование является обязательным при отборе больных ранним раком желудка для эндоскопической резекции слизистой оболочки.

3. Интраоперационное ультразвуковое исследование позволяет уточнить распространенность рака желудка (протяженность и глубину опухолевой инфильтрации, поражение окружающих органов, регионарных лимфатических узлов).

Апробация и внедрение результатов работы:

Апробация диссертационной работы проведена на научной конференции кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова 27 марта 2009 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы. Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 116 страницах. Работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, алгоритма, практических рекомендаций, библиографического указателя; иллюстрирована 43 рисунками, 5 таблицами и двумя клиническими примерами. Библиографический указатель включает 73 отечественных и 82 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе проспективного наблюдения и комплексного обследования 87 пациентов с установленным диагнозом рак желудка, находившихся в клинике факультетской хирургии им Н.Н.Бурденко с 2004 по 2007 гг.

Наиболее часто РЖ был диагностирован у пациентов старше 50 лет (88,4%)(табл. 1.). Соотношение между больными составило 1:1,1 (мужчин и женщин соответственно).

Всем пациентам выполнялось комплексное обследование, включавшее в себя лабораторные и инструментальные методы исследования (ЭГДС с обязательным взятием 3-8 биоптатов для морфологического подтверждения диагноза РЖ, полипозиционное рентгенографическое исследование желудка и комплексное трансабдоминальное ультразвуковое исследование).

Таблица 1.

Распределение пациентов по полу и возрасту.

Пол Воз эаст пациентов (в годах) Всего

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70

Мужчины 1 (1,2%) - 5 (5,8%) 15 (17,2%) 18 (20,7%) 7 (8,0%) 46 (52,9%)

Женщины - 1 (1,2%) 3 (3,4%) 13 (14,9%) 12 (13,8%) 12 (13,8%) 41 (47,1%)

Итого 1 (1,2%) 1 (1,2%) 8 (9,2%) 28 (32,1%) 30 (34,5%) 19 (21,8%) 87 (100%)

На основании полученных данных было установлено, что в 11% случаев опухоль локализовалась в кардиальном отделе желудка, в 30% - в теле желудка, в 46% - в пилороантральном отделе желудка, субтотальное и тотальное поражение отмечено в 13% наблюдений.

По характеру роста среди обследованных эндофитный рост отмечался в 52,9% случаев, в 12,6% - экзофитный рост и в 34,5% наблюдалась смешанная форма роста опухоли.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование было выполнено всей группе больных и включало в себя обзорный осмотр органов брюшной полости и малого таза. Для прицельного полипозиционного сканирования стенки желудка с контрастированием его жидкостью и выявления измененных регионарных лимфатических узлов мы использовали методику, предложенную Н. \УогНсек и со-авт. (1989), состоящую из 2-х этапов:

1) первый этап исследования больному проводили натощак, при этом оценивали структуру паренхиматозных органов, наличие очаговых образований в печени (метастазов), размер регионарных лимфатических узлов, наличие свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу;

2) на втором этапе желудок заполняли водой (500-1000 мл), после чего оценивали структуру его стенки. Исследование желудка проводили в стандартных проекциях: на спине, на правом и левом боку, в вертикальном положении.

Стенка желудка у здоровых людей всегда представлена как слоистая протяженная структура. В зависимости от чувствительности применяемого оборудования, в ней выделяют от трех до девяти слоев. В нашей работе мы рассматривали пятислойную схему строения -из них 2 слоя гипоэхогенных и 3 слоя гиперэхогенных.

Для лучшей визуализации ультразвуковое исследование проводилось с использованием линейного датчика с частотой 7,0-11,0 МГц. Данное дополнение по разработанной нами схеме позволило более отчетливо определить характер опухолевой инфильтрации по отдельным слоям стенки желудка и детально рассмотреть регионарные (перигастральные) лимфатические узлы и уточнить инвазию опухоли в соседние органы и ткани.

Эндоскопическая ультрасонография была выполнена 41 пациенту (47,1%). ЭУС проводили в два этапа: путем прямого контакта датчика со слизистой оболочкой желудка и после введения воды

(400-500 мл) в желудок через инструментальный канал эндоскопа.

Данное исследование позволяло осмотреть все отделы желудка и более детально изучить не только область опухолевого поражения, но и регионарные и отдаленные лимфатические узлы, оценить состояние печени и поджелудочной железы.

Из общего количества больных РЖ (87) было прооперировано 80 пациентов (92%). Из них 65 (81,0%) были выполнены радикальные операции (гастрэктомии в 30,0% случаев, субтотальные резекции желудка (50,0%), в одном случае опухоль была удалена эндоскопически (эндоскопическая резекция слизистой оболочки -1,0%)). Всем пациентам была выполнена расширенная лимфаденэктомия в объеме Ш и БЗ. У 15 пациентов (19,0%) с IV стадией заболевания выполнены циторедуктивные и паллиативные вмешательства. У семи человек (8,0%) оперативное вмешательство не проводили в связи с распространенностью опухолевого процесса.

Интраоперационное ультразвуковое исследование проведено 76 больным (87,4%). Исследование начиналось с посегментарного осмотра печени, желчного пузыря, гепато-дуоденальной связки и поджелудочной железы. Затем осматривались зоны расположения групп лимфатических узлов (перигастральные, в области чревного ствола, парадуоденальные, парааортальные). Для осмотра задней стенки желудка УЗ-датчик устанавливали на переднюю стенку и производили последовательное сканирование зоны предполагаемого поражения. Для исследования передней стенки желудка датчик подводили к задней стенке и осуществляли осмотр по той же методике. Границы поражения желудка, установленные при ИОУЗИ, прошивали лигатурами. Помеченные участки в последующем прицельно изучали при послеоперационном гистологическом исследовании.

В целях объективной оценки информативности методов применяемых в диагностике рака желудка и оценке его распространенности, было проведено сопоставление результатов диагностики с данными, полученными при операции и гистологическом исследовании препаратов желудка.

Анализ клинических данных производился с помощью стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения для ПК: Microsoft Excel и SPSS 14.0.

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты расчетов показали, что способность метода трансУЗИ выявить наличие опухолевого процесса в желудке составила 87,0% во всей группе пациентов вне зависимости от глубины инвазии опухоли (рис.1).

i

Рис. 1 Выявляемость рака желудка при комплексном трансУЗИ.

Высокая выявляемость опухолевого процесса в желудке при трансУЗИ была обусловлена тем, что у всех пациентов локализация опухолевого процесса уже была подтверждена данными ЭГДС и рентгенографии желудка, что позволило прицельно осмотреть место поражения. Так, при глубине инвазии Т1 данный показатель составил 71,4%, Т2 - 94,7%, ТЗ - 93,7%, Т4 - 100%.

120,0

100,0

-0 80,0

1-

ф 3- 60,0

о. с 40,0

20,0

0,0

87,0 71,4 94,7 93,7 100,0 —

Общая выявляемость

Т1

12

Т4

Т4

Выявляемость

Выявляемость рака желудка при ЭУС и ИОУЗИ составила 100%.

Более сложной задачей явилось точное определение глубины инвазии опухоли. Так, на основании полученных данных методом комплексного трансУЗИ нами были проанализированы следующие результаты (таб.2.).

Так из 16 пациентов РЖ с глубиной инвазии Т1. совпадение с послеоперационным гистологическим исследованием отмечено в 12 наблюдениях (75%). У 4 больных (25%) была отмечена гиподиагности-ка (по данным гистологии глубина опухолевой инвазии оказалась Т2 и ТЗ).

Таблица 2.

Результаты определения глубины опухолевой инвазии методом комплексного трансабдоминального ультразвукового исследования

Глубина инвазии Диагностировано Глубина инвазии подтверждена результатами гистологического исследования Расхождение с результатами гистологичеких исследований

гиподиагностика гипердиагностика

Т1 16 12 4 -

Т2 18 10 2 6

ТЗ 17 11 2 4

Т4 16 11 - 5

При глубине инвазии Т2 (18) совпадений гистологического диагноза было у 10 больных (55,5%). У 8 пациентов (44,5%) стадия Т2 не совпала: у 2 пациентов (11,2%) была гиподиагностика (после one-

рации морфологически подтверждены стадии ТЗ и Т4), у 6 больных РЖ (33%) гистологически установлена стадия Т1.

При глубине инвазии ТЗ , которая была установлена у 17 больных РЖ диагноз совпал у 11 больных (64,7%). У 2 пациентов РЖ (11,8%) гистологически поставлена стадия Т4, у 4 (23,5%), наоборот-глубина инвазии оказалась Т1 и Т2.

При глубине инвазии Т4 из 16 пациентов у 11 совпало, в 5 случаях гипердиагностика - глубина инвазии Т2 и ТЗ.

При определении глубины инвазии опухоли методом ЭУС

частота несовпадений с данными гистологического исследования была значительно меньше, чем при трансабдоминальном УЗИ (таб.3.).

Таблица 3.

Результаты определения глубины опухолевой инвазии методом эндоскопической ультрасонографии.

Глубина инвазии Диаг-нос-тировано Глубина инвазии подтверждена результатами гистологического исследования Расхождение с результатами гистологичеких исследований

гиподи-агностика гипердиагностика

Т1 20 17 3 -

Т2 14 13 - 1

ТЗ 5 4 - 1

Т4 2 2 - -

Так, при глубине инвазии Т1 из 20 пациентов у 17-ти было совпадение диагноза с послеоперационным гистологическим исследованием.

В 3(15%) наблюдениях - отмечалось занижение глубины инвазии опухолевого процесса, которая оказалась Т2.

При глубине инвазии Т2 из 14 пациентов совпало у 13, в 1 случае гипердиагностика - Т1.

Количество больных с глубиной инвазии ТЗ и Т4, которым проводили ЭУС, было ограничено. В тех случаях, когда результаты предоперационной диагностики, заключавшиеся в сочетании рентгенографии, ЭГДС и трансУЗИ, у больных с данной глубиной инвазии не вызывали сомнений, представлялось рациональным отказаться от проведения ЭУС, т.к. она не давала существенной дополнительной информации. У тех больных с глубиной инвазии ТЗ и Т4, которым исследование было проведено, только в 1 случае произошла гипердиагностика: была определена стадия ТЗ, а по данным гистологического исследования - Т1.

Глубина инвазии Т4 была диагностирована у 2-х пациентов. Оба диагноза подтверждены гистологически.

Таблица 4.

Результаты определения глубины опухолевой инвазии методом интраоперационного ультразвукового исследования.

Глубина инвазии Диаг-нос-тировано Глубина инвазии подтверждена результатами гистологического исследования Расхождение с результатами гистологичеких исследований

гиподи-агностика гипердиагностика

Т1 26 25 1 -

Т2 20 18 1 1

ТЗ 17 15 1 1

Т4 13 13 - -

Несмотря на большие возможности современных методов исследования, окончательное суждение о распространенности ракового процесса решается в ходе не только интраоперационной ревизии, но и при ИОУЗИ, которая дает возможность оценить распространен-

ность первичной опухоли, определить истинные границы злокачественного поражения и помогает окончательно решить вопрос об объеме оперативного вмешательства.

Также применение ИОУЗИ позволяло производить тщательный осмотр лимфатических узлов, особенно забрюшинных (парааорталь-ных, паракавальных, парапанкреатических и т.д.), что было связано с их малодоступностью для пальпаторного исследования.

Анализируя полученные данные, представленные в таб.4. , мы видим большие возможности метода ИОУЗИ, его высокую диагностическую способность и информативность.

Результаты проведенного сравнительного анализа чувствительности и специфичности различных ультразвуковых методов при определении глубины инвазии опухоли.

Комплексное трансабдоминальное УЗИ

На основании полученных данных было проведено определение чувствительности и специфичности комплексного трансабдоминального УЗИ при обследовании больных раком желудка (рис.2).

Т1 Т2 ТЗ Т4

Глубина опухолевой инвазии стенки желудка

Рис. 2. Чувствительность комплексного трансУЗИ при определении глубины инвазии опухоли у больных раком желудка.

Как видно и рис.2, чувствительность метода по установлению глубины инвазии составила: при Т1- 42,9%, Т2- 63,2%, ТЗ-75,0%, Т4-85,7%. Закономерным явился тот факт, что чувствительность метода возрастала с увеличением глубины опухолевой инвазии. Статистически значимые различия между значениями чувствительности метода при разной глубине инвазии опухоли были выявлены между Т1 и Т3(р<0,05), а также между Т1 и Т4 (р<0,05).

Однако, несмотря на невысокую чувствительность метода, значения его специфичности достаточно высоки: при Т1 - 91,8%, Т2 -81,0%, ТЗ - 83,6%, Т4 - 93,7% (рис.3.). Статистически значимых различий между значениями специфичности при различной глубине инвазии опухоли выявлено не было.

Глубина опухолевой инвазии стенки желудка

Рис. 3. Специфичность комплексного трансУЗИ при определении глубины инвазии опухоли у больных РЖ.

Таким образом, наиболее точной явилась оценка глубины инвазии методом трансабдоминального УЗИ при глубине инвазии ТЗ и Т4.

Эндоскопическая ультрасонография

При ЭУС чувствительность метода в определении глубины инвазии при Т1 составила 89,5%, Т2 - 86,7% (рис.4.). Расчет для больных с глубиной инвазии ТЗ, Т4 не проводили в связи с малой выборкой пациентов. Статистически значимых различий между показателями чувствительности метода при глубине инвазии рака желудка Т1 и Т2 выявлено не было.

Специфичность метода при определении глубины инвазии опухоли была определена на достаточно высоком уровне: 86,4% для Т1 и 96,2% для Т2 (рис.5).

Статистически значимых различий между показателями специфичности метода при глубине инвазии рака желудка Т1 и Т2 выявлено не было.

Таким образом, ЭУС целесообразно применять у больных раком желудка для определения глубины инвазии опухоли, начиная с Т1.

100,0%

90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

О.

С

I

I

89 5% вб,7% :

0

|

Глубина опухолевой инвазии стенки желудка

Рис. 4. Чувствительность ЭУС при определении глубины инвазии опухоли у больных РЖ.

100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

Глубина опухолевой инвазии стенки желудка

Рис. 5. Специфичность ЭУС при определении глубины инвазии опухоли у больных РЖ.

Интраоперационное УЗИ

Чувствительность ИОУЗИ в определении глубины инвазии при Т1 составила 92,6%, Т2 - 94,7%, ТЗ - 93,8%, Т4 - 92,9% (рис.6).

Статистически значимых различий между показателями чувствительности метода при различной глубине инвазии рака желудка выявлено не было.

Специфичность метода в определении глубины инвазии была достаточно высокой: и составила при Т1- 98,0%, Т2 - 96,5%, ТЗ -96,7%, Т4 - 100,0%. Статистически значимых различий между показателями специфичности метода при различной глубине инвазии рака желудка выявлено не было (рис.7).

Таким образом, учитывая высокую чувствительность и специфичность метода ИОУЗИ при определении критерия Т у больных раком желудка, можно сделать вывод о целесообразности использования метода при любой глубине инвазии опухоли.

Глубина опухолевой инвазии стенки желудка

Рис. 6. Чувствительность ИОУЗИ в определении глубины инвазии рака желудка.

Глубина опухолевой инвазии стенки желудка

Рис. 7. Специфичность ИОУЗИ в определении глубины инвазии РЖ.

В послеоперационном периоде наши усилия были направлены на раннюю диагностику послеоперационных осложнений. По характеру осложнений было выявлено следующее: скопления жидкости в плевральных синусах, брюшной полости и малом тазу наблюдали у 16 пациентов (20,0%).

Такие послеоперационные осложнения, как гематомы, абсцессы брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, а также острый панкреатит и острый деструктивный холецистит развились у 10 оперированных больных (13,7%). В ряде случаев осуществить раннюю диагностику послеоперационных осложнений, удавалось только с помощью УЗИ, так как клиническая картина была «стертой», либо отсутствовала вовсе, а лабораторные данные не позволяли однозначно диагностировать наличие патологического состояния.

В зависимости от данных УЗ-картины (структуры образования, контуров, размеров) и клинико-лабораторных данных, выполняли чрескожную пункцию или дренирование под контролем УЗИ.

Таким образом, благодаря ранней диагностике и своевременному лечению, частота развития и тяжесть проявления послеоперационных осложнений были сведены к минимуму, что позволило избежать повторных лапаротомий.

На основании полученных результатов был разработан алгоритм, который позволил оптимизировать диагностический поиск и унифицировать показания к различным видам УЗ-исследований у больных раком желудка.

Выводы

1. Комплексное трансабдоминальное УЗИ может быть рекомендовано в качестве скринингового метода обследования пациентов с подозрением на рак желудка. Возможность выявления рака желудка при его локализации в пилороантральном отделе и нижней трети тела желудка при помощи комплексного трансабдоминального УЗИ составила 97,4%.

2. Для уточнения глубины инвазии рака желудка необходимо применение УЗ-методики с водной нагрузкой и использованием ли-

нейного датчика. Чувствительность и специфичность комплексного трансабдоминального УЗИ при различной степени глубины инвазии рака желудка составила: при Т1- 42,9% и 91,8%, при Т2- 63,2% и 81,0%, ТЗ-75,0% и 83,6% и при Т4-85,7% и 93,7%, соответственно.

3. Эндоскопическое ультразвуковое исследование является обязательным при отборе пациентов ранними формами рака, которым может быть выполнена эндоскопическая резекция слизистой желудка с опухолью. Чувствительность метода составила: 89,5% ( Т1) и 86,7%) ( Т2), специфичность 86,4% и 96,2%, соответственно.

4. Интраоперационное ультразвуковое исследование необходимо выполнять всем пациентам со злокачественными опухолями желудка для определения распространенности рака желудка (протяженности и глубины раковой инфильтрации по стенке желудка и окружающих органов, поражения лимфатических узлов). Чувствительность метода при различной степени глубины инвазии рака желудка составила: при Т1 - 92,6%, Т2 - 94,7%, ТЗ - 93,8%, Т4 - 92,9%, специфичность соответственно при Т1 - 98,0%, Т2 - 96,5%, ТЗ - 96,7%, Т4 - 100,0%.

5. Проведение трансабдоминального ультразвукового исследования позволяет осуществлять раннюю диагностику послеоперационных осложнений, в том числе в тех случаях, когда клиническая картина является «стертой», а лабораторные данные не позволяют однозначно диагностировать наличие патологического состояния.

Практические рекомендации

1. При рутинном УЗ - исследовании брюшной полости наряду с паренхиматозными органами необходимо тщательно исследовать стенку желудка.

2. Пациентам с установленным диагнозом рак желудка целесообразно выполнение УЗИ с водной нагрузкой для определения протяженности и глубины инвазии, поражения лимфатических узлов и печени.

3. Эндоскопическая ультрасонография в первую очередь показана больным на ранних стадиях заболевания раком желудка для выбора оптимального объема хирургического вмешательства.

4. Применение интраоперационного ультразвукового исследования оправдано у всех пациентов в качестве объективного метода интраоперационной ревизии, позволяющего уточнить распространение опухолевого процесса и определить оптимальный объем хирургического вмешательства.

5. Для своевременной диагностики осложнений в раннем послеоперационном периоде рекомендуется проведение динамического наблюдения при помощи трансабдоминального УЗИ, начиная с 1-х суток после операции.

Алгоритм обследования пациентов с подозрением на рак желудка

АЛГОРИТМ

ПАЦИЕНТ (с подозрением на рак желудка)

Список опубликованных по теме диссертации научных работ

1. Ю.И. Галлингер, Э.А.Годжелло, Е.П.Фисенко, Я.А.Стройкова, С.С.Харнас, Н.С.Горовая, Н.А.Булганина. Кон-вексная эндоскопическая ультрасонография при подслизистых новообразованиях верхних отделов пищеварительного тракта.// Материалы XI Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии.-Москва.- 2007,- стр. 102-104.

2. Ю.И. Галлингер, Э.А.Годжелло, Е.П.Фисенко, Я.А.Стройкова, С.С.Харнас, Н.С.Горовая, Н.А.Булганина, В.А.Сандриков. Эндосонография эндоскопом с датчиком линейного сканирования при злокачественных опухолях пищевода и желудка.// Материалы XI Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии.-Москва.- 2007.- стр. 104-107.

3. С.С.Харнас, Н.С.Горовая, В.В.Левкин. Роль комплексного ультразвукового исследования в диагностике рака желудка. Часть I Возможности комплексного трансабдоминального УЗИ органов брюшной полости для установления стадии рака желудка // Вестник хирургической гастроэнтерологии,- Москва,- 2009,- №1.- стр. 39-48.

4. Ф.Черноусов, С.С.Харнас, Н.С.Горовая, Ю.И. Галлингер, Э.А.Годжелло, В.В.Левкин. Роль комплексного ультразвукового исследования в диагностике рака желудка. Часть II Возможности эндоскопического и интраоперационного УЗИ в установлении стадирования рака желудка // Вестник хирургической гастроэнтерологии,- Москва.- 2009,- №2.- стр. 19-26.

Список сокращений

ВОЗ всемирная организация здравоохранения

ИОУЗИ интраоперационное ультразвуковое исследова-

ние

КТ компьютерная томография

МРТ магнитно-резонансная томография

РЖ рак желудка

ТрансУЗИ комплексное трансабдоминальное ультразвуковое исследование (с водной нагрузкой и линейным датчиком) ЭГДС эзофагогастродуоденоскопия

ЭУС эндоскопическая ультрасонография

Несмотря на наметившуюся за последние десятилетия тенденцию к снижению частоты рака желудка во многих странах мира, включая Россию, заболевание продолжает занимать лидирующие позиции в структуре онкологических заболеваний и является одной из наиболее частых причин смерти от злокачественных новообразований [13, 14].

Пятилетняя выживаемость после хирургического лечения напрямую зависит от стадии заболевания, достигая на первой стадии уровня 85 - 90%, на второй- 60 - 80%, в то время как при третьей — не превышает 25-35% [7,26,40,113]. Таким образом, несомненным является тот факт, что успех лечения больных раком желудка зависит в первую очередь от своевременной диагностики заболевания.

В настоящее время диагностика рака желудка включает в себя 2 этапа: первый - выявление опухоли (первичная диагностика) и второй этап -определение стадии развития опухолевого процесса (вторичная диагностика).

В комплекс мероприятий первичной диагностики рака желудка входит эндоскопическое исследование с обязательным получением материала для последующего цитологического и гистологического исследования и рентгенологические методы исследования с использованием методики «тугого» заполнения полости желудка бариевой взвесью и двойного его контрастирования. Однако недостатками данных методик является невозможность получения точной информации о глубине инвазии в стенку желудка, о распространенности опухолевого процесса на соседние органы, выявление метастазов в лимфатических узлах, печени [43,60].

Точное стадирование заболевания (вторичная диагностика) позволяет выбрать и заранее спланировать наиболее адекватную и оправданную тактику лечения. Нельзя не отметить, что в последние годы все большее внимание придают дооперационному определению локорегионарной стадии заболевания, которую оценивают по критериям Т и N. Одним из перспективных направлений в определении стадии рака желудка является применение комплекса ультразвуковых методов исследования (трансабдоминального, с водной нагрузкой, эндоскопического и интраоперационного). Диагностическая эффективность применения каждого из этих методов зависит от локорегионарной стадии заболевания. Это важно для выбора предоперационной химиотерапии (в частности, при прорастании опухолью серозной оболочки - ТЗ, Т4), расширенных и комбинированных оперативных вмешательств или экономных резекций и малоинвазивных хирургических вмешательств. Для этого применяют такие методы исследования, как трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ), а также компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), эндоскопическую ультрасонографию (ЭУС).

Однако, учитывая дороговизну применения КТ и МРТ и недостаточную техническую обеспеченность лечебных учреждений, основным методом стадирования заболевания продолжает оставаться ультразвуковое исследование.

Таким образом, несомненно, актуальной задачей является необходимость проведения оценки эффективности комплекса ультразвуковых методов исследования и обоснование их применения при обследовании больных раком желудка на различных стадиях развития заболевания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является совершенствование диагностики рака желудка путем разработки и применения комплекса ультразвуковых методов исследования на различных этапах обследования и лечения больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести сравнительный анализ информативности трансабдомзшального, эндоскопического, интраоперационного УЗИ в диагностике и стадировании рака желудка.

2. Установить показания к применению различных УЗ-методов у больных раком желудка.

3. Разработать оптимальный алгоритм использования комплекса ультразвуковых методов исследования в дооперационной диагностике рака желудка.

4. Установить значение трансабдоминального УЗИ в диагностике и лечении осложнений раннего послеоперационного периода больных раком желудка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

В данной работе впервые установлены показатели чувствительности и специфичности различных методов ультразвуковой диагностики в определении стадии рака желудка. Проведен сравнительный анализ информативности и рациональности применения ультразвуковых методов исследования при различной глубине инвазии рака желудка.

На основании полученных данных впервые разработан алгоритм обследования пациентов с диагнозом рак желудка, с использованием комплекса ультразвуковых методов исследования в зависимости от глубины инвазии опухоли.

Разработана методика и определена целесообразность динамического ультразвукового контроля в послеоперационном периоде у больных раком желудка.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Обосновано включение метода трансабдоминального УЗИ без водной нагрузки как скринингового всем пациентам с подозрением на рак желудка, а комплексного трансабдоминального УЗИ (с водной нагрузкой и линейным датчиком) для предварительной оценки глубины опухолевой инвазии стенки желудка.

2. Доказана целесообразность использования разработанного алгоритма применения ультразвуковых методов в зависимости от глубины инвазии опухоли.

3. Показана эффективность применения методики динамического ультразвукового контроля в послеоперационном периоде у больных раком желудка для своевременного выявления осложнений и выполнения соответствующих мероприятий под контролем УЗИ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация диссертационной работы проведена на научной конференции кафедры факультетской хирургии №1 ММА им И.М.Сеченова 27 марта 2009 г.

Материалы диссертационной работы опубликованы в 4 научных работах и представлены на научных конференциях.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 116 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, алгоритма и списка литературы. Работа иллюстрирована 43 рисунками, 5 таблицами. Список литературы содержит 73 отечественных и 82 зарубежных источников.

5. ВЫВОДЫ

Комплексное трансабдоминальное УЗИ может бьггь рекомендовано в качестве скринингового метода обследования пациентов с подозрением на рак желудка. Возможность выявления рака желудка при его локализации в пилороантральном отделе и нижней трети тела желудка при помощи комплексного трансабдоминального УЗИ составила 97,4%.

Для уточнения глубины инвазии рака желудка необходимо применение УЗ-методики с водной нагрузкой и использованием линейного датчика. Чувствительность и специфичность комплексного трансабдоминального УЗИ при различной степени глубины инвазии рака желудка составила: при Т1- 42,9% и 91,8%, при Т2- 63,2% и 81,0%, ТЗ- 75,0% и 83,6% и при Т4 85,7% и 93,7%, соответственно.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование является обязательным при отборе пациентов ранними формами рака, которым может быть выполнена эндоскопическая резекция слизистой желудка с опухолью. Чувствительность метода составила: 89,5% (Т1) и 86,7%(Т2), специфичность - 86,4% и 96,2%, соответственно.

Интраоперационное ультразвуковое исследование необходимо выполнять всем пациентам со злокачественными опухолями желудка для определения распространенности рака желудка (протяженности и глубины раковой инфильтрации по стенке желудка и окружающих органов, поражения лимфатических узлов). Чувствительность метода при различной степени глубины инвазии рака желудка составила: при Т1 -92,6%, Т2 - 94,7%, ТЗ - 93,8%, Т4 - 92,9%, специфичность соответственно при Т1 - 98,0%, Т2 - 96,5%, ТЗ - 96,7%, Т4 -100,0%.

5. Проведение трансабдоминального ультразвукового исследования позволяет осуществлять раннюю диагностику послеоперационных осложнений, в том числе в тех случаях, когда клиническая картина является «стертой», а лабораторные данные не позволяют однозначно диагностировать наличие патологического состояния.

6. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При рутинном УЗ - исследовании брюшной полости наряду с паренхиматозными органами необходимо тщательно исследовать стенку желудка.

2. Пациентам с установленным диагнозом рак желудка целесообразно выполнение УЗИ с водной нагрузкой для определения протяженности и глубины инвазии, поражения лимфатических узлов и печени.

3. Эндоскопическая ультрасонография в первую очередь показана больным на ранних стадиях заболевания раком желудка для выбора оптимального объема хирургического вмешательства.

4. Применение интраоперационного ультразвукового исследования оправдано у всех пациентов в качестве объективного метода интраоперационной ревизии, позволяющего уточнить распространение опухолевого процесса и определить оптимальный объем хирургического вмешательства.

5. Для своевременной диагностики осложнений в раннем послеоперационном периоде рекомендуется проведение динамического наблюдения при помощи трансабдоминального УЗИ, начиная с 1-х суток после операции.

7. АЛГОРИТМ

ПАЦИЕНТ (с подозрением на рак желудка)