Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Усовершенствование диагностики и лечебной тактики при спаечной болезни с использованием ультрасонографии

Хабарова Ольга Николаевна

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ

14.00.27 - хирургия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Челябинск 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» МЗ РФ на кафедре факультетской хирургии с курсом урологии и в ГОУ ДГТО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Бордуновский Виктор Николаевич доктор медицинских наук Кинзерский Александр Юрьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Селиверстов Олег Васильевич доктор медицинских наук Сумная Екатерина Марковна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО

«Башкирский государственный медицинский университет» МЗ И СР РФ

Защита состоится¿£^0^^2005 г. часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.117.01 в ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» МЗ РФ (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» МЗ РФ

Автореферат разослан «____»_2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Долгушина

Введение

Актуальность проблемы

В настоящее время спаечная болезнь занимает третье место среди хирургических заболеваний органов брюшной полости и осложняется острой кишечной непроходимостью у 50-79% пациентов (К.Н. Сазонов, Б.П. Филенко, И.И. Борсак и др., 2000). Актуальность проблемы диагностики и лечения спаечной болезни заключается в неуклонном росте числа больных с данной патологией, вследствие увеличения количества оперативных вмешательств на органах брюшной полости (Ю Г. Старков, Л.В. Дома-рсв, К.В. Шинин, E.H. Солодинина, 2002).

Значительное место в кардинальном улучшении выявления спаечной болезни принадлежит дальнейшему совершенствованию правильности расстановки акцентов при выборе наиболее разумных и эффективных методов диагностики. Следует отметить, что вопросы объективного определения взаимоотношений традиционной рентгенологии и ультразвукового метода в диагностике спаечной болезни имеют как диагностическую, так и организационно-методическую роль, поскольку в каждом из этих методов сочетаются достоинства и недостатки. Неинвазивность, отсутствие дозовой лучевой нагрузки, производство исследования в режиме реального времени в сочетании с хорошей оснащенностью приборами лечебных учреждений самого различного уровня характеризуют ультразвуковой метод исследования.

Основным инструментальным методом диагностики нарушений моторной функции тонкого кишечника при спаечной болезни в настоящее время является традиционная рентгенология. Вопросы полновесного определения роли и места ультрасоногра-фии в диагностике патологии тонкой кишки находятся в стадии дальнейшего их изучения (JI.M Портной, Т.Б. Дегостаева, Н Ю. Кириллова, 2003) Существует две главных составляющих, которые определяют правильность современных подходов в выборе диагностического метода для получения максимально возможного коэффициента полезного действия Это разумное сочетание в методе исследования диагностической эффективности и экономической рентабельности. Все это обусловило необходимость проведения данного клинического ис зво-

лит изучить возможность применения ультразвукового метода исследования у пациентов с клиническими проявлениями нарушения пассажа по тонкой кишке при спаечной болезни.

Цель исследования

Усовершенствовать диагностику и определить показания для плановой хирургической коррекции пациентов спаечной болезнью путем внедрения новой методики ультразвукового исследования с пассажем эхо-контрастного средства.

Задачи исследования

1 Разработать методику ультрасонографического исследования для выявления функционально значимой деформации тонкой кигаки с признаками нарушения проходимости при спаечной болезни.

2. Выявить информативные диагностические показатели ультразвукового исследования с пассажем эхо-контрастного средства.

3 Оценить чувствительность, специфичность и точность предлагаемой методики на основании сравнения результатов ультрасонографии с данными оперативного вмешательства.

4. Разработать лечебно-диагностический алгоритм для ведения больных спаечной болезнью с болевым синдромом с дисфункцией органов.

Научная новизна

Для изучения проходимости тонкой кишки при спаечной болезни впервые был применен ультразвуковой метод исследования с эхо-контрастным средством

Выявлены и впервые описаны информативные сонографиче-ские критерии нарушения пассажа по тонкой кишке при спаечной болезни.

Определена степень диагностической достоверности предложенной методики в сравнении с данными оперативного вмешательства.

Практическое значение

Разработана ультрасонографическая методика с применением эхо-контрастного средства и выявлены информативные диагностические критерии ультразвукового метода, которые позволяют широко применять на практике новый, неинвазивный, нсиони-зирующий, высокоинформативный и доступный способ соногра-фического исследования пациентов спаечной болезнью

Предложена тактика ведения больных спаечной болезнью с болевым синдромом с дисфункцией, определены показания для проведения планового хирургического лечения с рассечением висцеро-висцеральных и висцеро-париетальных спаек

Внедрение результатов работы

Разработанная методика включена в практическую деятельность отделения эндоскопии, ультразвуковой диагностики и планового хирургического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Челябинск ОАО «Российский железные дороги».

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» МЗ РФ.

Положения, выносимые на защиту

1 Пациентам с болевым синдромом с дисфункцией органов при спаечной болезни необходимо проводить ультразвуковое исследование с пассажем эхо-контрастных капсул.

2. Ультразвуковое исследование с проведением капсульной пробы позволяет определить наличие и локализацию функционально значимой деформации просвета тонкой кишки спаечным процессом, выявить нарушения моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки.

3. Результаты капсульной пробы делают возможным выставить показания для плановой хирургической коррекции у пациентов спаечной болезнью с болевым синдромом с дисфункцией органов.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» МЗ РФ, кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Стендовый доклад представлен на Пятой уральской научно практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» 29 мая 2003 года Результаты работы доложены на хирургическом обществе ГОУ ВПО «Челябинской государственной медицинской академии» МЗ

РФ совместно с коллегией городского областного хирургического общества г Челябинска 16 марта 2005 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из вступления, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 163 отечественных и 60 зарубежных источников Работа представлена на 168 страницах печатного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 17 рисунками

Материалы и методы исследования

Работа основана на материалах клинического, ультразвукового и инструментальных видов исследования пациентов, находившихся на лечении в терапевтических иш хирургических отделениях НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «Российские железные дорога» в период с 2002-2004 года. По нашему мнению, применяемая в практической работе классификация должна быть построена по клиническим признакам В своей работе мы использовали клини-ко-морфологическую классификацию симптомокомплексов спаечной болезни, разработанную P.A. Женчевским (1989).

С целью формирования группы исследования для ультрасоно-графического обследования с пассажем эхо-контрастных капсул нами введены критерии включения и исключения

Критерии включения:

1 пациенты, госпитализированные в стационар в плановом или экстренном порядке, имеющие в анамнезе оперативные вмешательства на органах брюшной полости, предъявляющие жалобы на боли в животе при наличии ультразвуковых признаков спаечного процесса органов брюшной полости,

2 пациенты с острой спаечно-динамической кишечной непро ходимостью после разрешения кишечной непроходимости,

3 пациенты с рецидивирующей спаечной непроходимостью после купирования приступа или во время госпитализации в межприступном периоде.

Критерии исключения

1 острые хирургические заболевания, нуждающиеся в экстренном или срочном оперативном вмешательстве, в том числе

острая обтурационная непроходимость и острая страпгуляцион-ная непроходимость;

2. наличие патологии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, сопровождающейся сужением или обтурацией просвета,

3. тяжелое состояние больного,

4. пожилой возраст (старше 85 лет);

5. отказ пациента от обследования.

Исследуемая выборка состояла из нескольких групп пациентов. Группа исследования составляла 95 больных с клиническими проявлениями спаечной болезни. Группа сравнения состояла из 41 пациента, у которых в анамнезе были оперативные вмешательства на органах брюшной полости, но без клинических проявлений спаечной болезни. В контрольную группу нами было включено 43 человека, у которых в анамнезе не было оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

При анализе жалоб, анамнеза, общеклинического и ультразвукового обследования пациенты группы исследования были разделены на группы по клиническим симптомокомплексам согласно классификации P.A. Женчевского (1989), табл. 1.

Таблица 1

Частота симптомокомплексов кяинико-морфологической классификации спаечной болезни (Женчевский P.A.,1989)

Клинический симпт омокомплекс Количество больных Всего

ж м абс число М%±т%

болевой синдром с дисфункцией органов 56 11 67 70,53±0,48

острая спаечно-дина-мическая непроходимость (первый приступ) 9 4 13 13,68+0,36

рецидивирующая спаечная непроходимость (повторные приступы) 12 3 15 95 15,79+0,38

Всего 77 18 100

Методика обследования изучаемой выборки базировалась на сборе анамнеза, жалоб больного, на данных общеклинического обследования и на результатах инструментальных видов исследования- ультрасонография, фиброгастродуоденоскопия, видеолапароскопия. Ультрасонографические исследования проводились на аппаратах Acuson-Aspen, Philips En-Visor, SonoSite-210 производства США и Aloca-SSD-210 (Южная Корея), работающих в реальном масштабе времени конвексными и линейными датчиками с рабочей частотой 3,5; 5,0 и 7,5 Мгц.

Для выявления наличия спаечной деформации просвета тонкой кишки нами предложен и внедрен способ ультразвукового исследования с использование эхо-контрастных растворимых капсул (рационализаторское предложение №208, выданное Челябинской государственной медицинской академией 10 марта 2004 года). Также разработана оригинальная технология изготовления эхо-контрастных капсул (рационализаторское предложение №209, выданное Челябинской государственной медицинской академией 10 марта 2004 года).

Собственные исследования

Метод диагностики нарушения проходимости тонкой кишки при спаечной болезни и используемое нами контрастное средство отвечали следующим требованием- неинвазивность метода исследования; отсутствие дозовой лучевой нагрузки; производство исследования в режиме реального времени; четкая визуализация при ультразвуковых исследованиях; возможность проведения динамического наблюдения в течение 5-6 часов, безопасность контрастного средства для больного, сохранение формы, размера контрастного средства под воздействием содержимого кишечника до 5-6 часов; задержка контрастного средства в месте деформации тонкой кишки, разрушение и свободное выведение контрастного средства из организма.

На первом этапе нами производилось определение ультразвуковых критериев локализации и распространенности спаечного процесса при бесконтрастном сонографическом исследовании у пациентов труппы исследования и группы сравнения и контрольной группы У 95 пациентов (100%) группы исследования

при ультразвуковом исследовании нами выявлено наличие спаечного процесса в брюшной полости.

Нами диагностированы следующие ультразвуковые признаки или сочетания признаков спаечного процесса у пациентов группы исследования Ограничение подвижности петель тонкой кишки в зоне спаечного процесса выявлено у 79 пациентов (83,1610,39%). Фиксация петель тонкой кишки к передней брюшной стенке диагностирована по данным ультразвукового исследования у 63 ( человек (66,32±0,50%). Деформация просвета тонкой кишки в

зоне спаечного процесса выявлена при ультрасонографическом исследовании у 54 пациентов (56,8410,52%) Перепад диаметра

• петель тонкой кишки в зоне спаечного процесса диагностирован у 32 больных (33,68+0,50%).

При ультразвуковой оценке распространенности спаечного процесса у пациентов группы исследования локальный спаечный процесс (А.Ю. Сапожков, 1993) выявлен у 28 больных (29,4710,48%), ограниченный спаечный процесс диагностирован у 55 пациентов (57,8910,52%), распространенный спаечный процесс - у 11 пациентов (11,58+0,34%), тотальный спаечный процесс выявлен по данным соногра-фического исследования у 1 больного (7,8110,42%).

У пациентов фуппы сравнения (N=41) по данным бесконтрастного ультразвукового исследования отсутствие спаечного процесса диагностировано у 29 пациентов (70,73+1,11%). Локальный спаечный процесс при бесконтрастном сонографическом обследовании выяв-

• лен у 12 больных группы сравнения (29,27+1,11%). Ограниченного, распространенного и тотального спаечного процесса в этой группе больных нами не выявлено. Ультразвуковыми признаками наличия спаечного процесса были: ограничение подвижности петель тонкой кишки в зоне спаечного процесса - 4 больных (9,7610,72%), фиксация петель тонкой кишки к передней брюшной стенке - 8 человек (19,5110,97%) Сочетания и других ультразвуковых признаков спаечного процесса у пациентов группы сравнения нами не диагностировано. Различия в распространенности спаечного процесса по данным бесконтрастного ультразвукового исследования у пациентов группы исследования и группы сравнения достоверны (Р<0,01)

У пациентов контрольной группы (N=43) ультразвуковых критериев спаечного процесса не диагностировано в 100% случаев.

Методика ультрасонографического исследования с использованием эхо-контрастных капсул заключалась в следующем. Ультразвуковое исследование с пассажем эхо-контрастных капсул проводили после предварительной подготовки толстой кишки. Накануне исследования вечером больному выполняли одну очистительную клизму. Возможно проведение капсульной пробы через одни сутки после пассажа бария по тонкой кишке Очередность проведения капсульной пробы и рентгенологических исследований с использованием бария на результат сонографиче-ского обследования с применением эхо-контрастных капсул не влияло. Наличие бария сульфата в просвете толстой кишки не оказывало отрицательного влияния на возможность сонографи-ческой визуализации эхо-контрастных капсул в просвете тонкой кишки.

При проведении капсульной пробы использовали мультичастот-ные линейные датчики с частотой сканирования 7,5 МГц, поскольку объект исследования - петли тонкой кишки - располагались на !?ебольшой глубине от передней брюшной стенки. Исключение составляли пациенты, страдающие ожирением различной степени выраженности Таким пациентам использовали конвексные или линейные датчики с частотой сканирования 3,5 МГц

Натощак больной пероралыю принимал две эхо контрастные капсулы с 50 мл жидкости Первое ультразвуковое обследование проводилось через 30 минут, затем выполнялись динамические ультрасонографические исследования. Оптимальная кратность исследований - каждые 30 минут На сонограммах и передней брюшной стенке фиксировалось местонахождение эхо-контрастных капсул и их расположение относительно друг друга, составлялась карта пассажа диагностических капсул по тонкой кишке Нами производилось исследование траншта капсул от начального отдела тощей кишки до терминальной части подвздошной кишки, что четко визуализировалось при ультразвуковом исследовании В перерыве между динамическими ультразвуковыми наблюдениями пациент вел обычной образ жизни, но не принимал пищу

Общее время исследования с проведением капсульной пробы зависело от времени пассажа диагностических капсул но тонкой кишке. Для определения распределения нормальных показателей капсульной пробы, а также с целью выявления общих закономерностей продвижения диагностических капсул по тонкой кишке в норме нами произведено изучение пассажа эхо-контрастных капсул у здоровых пациентов.

За нормальные показатели нами принято общее время про-1 движения и закономерности пассажа эхо-контрастных капсул по

тонкой кишке у пациентов контрольной группы (N=43) Фиксировалось общее время транзита эхо-контрастных капсул по тонкой кишке от начального отдела тощей кишки до терминального отдела подвздошной кишки Производился расчет интервала показателей, в пределах которого находилось 95% значений (±2 стандартных отклонения от среднего значения) исследуемой величины у здоровых лиц Определены среднее и стандартное отклонение общего времени пассажа капсул по тонкой кишке, нижняя и верхняя границы 95% интервала. Этот диапазон был принят за норму. Нижняя гра ница 95% интервала была равна 161,0 минуте, верхняя граница 95% интервала составляла 238,3 минуты. Нормальное время транзита эхо контрастных капсул в тонкой кишке находилось в пределах от 161,0 до 238,3 минут.

Эти показатели нами были приняты на нормальную величину общего времени транзита эхо-контрастных капсул по тонкой киш-г ке Увеличение или уменьшение общего времени 1раизита диагно-

стических капсул нами расценивались как признаки нарушения пассажа эхо-контрастных капсул по тонкой кишке, г В процессе ультрасонографического исследования продвиже-

ния эхо-контрастных капсул у здоровых пациентов нами фиксировались общие закономерности транзита капсул в просвете тонкой кишки, используя которые были выявлены диа1 ностиче-ские ультразвуковые критерии капсульной пробы.

1. Капсульная проба положительная - прекращение транзита эхо контрастных капсул по тонкой кишке На сонофаммах фиксировалось нахождение капсул в одном участке тонкой кишки более 60 минут с прекращением дальнейшего продвижения в дистальные отделы тонкой кишки

2. Капсульная проба отрицательная - продвижение эхо-контрастных капсул от начального отдела тощей кишки до терминального отдела подвздошной кишки

3. Локальное замедление продвижения эхо-контрастных капсул - нахождение эхо-контрастных капсул в одном сегменте тонкой кишки более 30 минут с дальнейшим возобновлением их транзита по тонкой кишке.

4 Разобщение эхо-контрастных капсул - расположение диагностических капсул друг от друга на расстояние 3 и более сантиметров.

5. Изменение времени пассажа эхо-контрастных капсул по тонкой кишке (оценивается только у пациентов с отрицательной капсульной пробой) - общее время пассажа капсул по тонкой кишке менее 160 минут (2 часа 40 минут) или более 240 минут (4 часа). Общее время продвижения капсул по тонкой кишке фиксировалось только при отрицательной капсульной пробе.

Нами получено следующее распределение показателей капсуль ной пробы в группе исследования в сравнении с пациентами контрольной группы (здоровые лица) и группы сравнения (табл. 2).

Таблица 2

Показатели капсульной пробы

Показатель Группа исследования (N=95) Группа сравнения (N=41) Контрольная группа (N=43)

Капсульная проба положительная 31 32,6310,49 0 0 0 0

Капсульная проба отрицательная 64 67,37+0,49 41 100 43 100

Локальное замедление пассажа капсул 76 80,0±0,42 0 0 0 0

Разобщение капсул 90 94,7410,23 3 7,32+0,63 1 2,33+0,22

В группе исследования в 32,63+0,49% случаев (31 пациент) капсульная проба положительная, в 67,37±0,49% случаев (64 человека) капсульная проба отрицательная. У пациентов контрольной группы и группы сравнения в 100% случаев капсульная проба отрицательная. Локальное замедление пассажа эхо-контрастных капсул по тонкой кишке в группе исследования выявлено у 76 пациентов (80,0±0,42%). Разобщение эхо-контрастных капсул при транзите по тонкой кишке обнаружено у 90 больных (94,74-±0,23%), в группе сравнения у 3 пациентов (7,32±0,63%) и в контрольной группе у 1 человека (2,33+0,22%).

Для сравнения диагностической эффективности ультрасоногра-фического исследования с эхо-контрастными капсулами и рентгенологического исследования с пассажем бариевой взвеси нами произведено сравнение результатов этих двух видов обследования. Пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке с рентгенологическим контролем проведен 95 пациентам группы исследования. Задержка контрастной бариевой взвеси в петлях тонкой кишки при рентгенологическом исследовании диагностирована только у 12 пациентов (12,63±0,35%) из группы исследования. Совпадение данных рентгенологического исследования по задержке бариевой взвеси в петлях тонкой кишки с положительным результатом капсульной пробы получено в 38,71% случаев.

У пациентов группы исследования с отрицательным результатом капсульной пробы (N=64) нормальное время продвижения капсул выявлено у 8 пациентов (12,5±0,52%). Изменение времени пассажа капсул отмечено у 56 пациентов (87,50+0,52%) с отрицательной капсульной пробой. Из них ускоренный транзит диагностических капсул выявлен у 14 больных (21,88±0,65%). Увеличение времени пассажа эхо-контрастных капсул диагностировано у 42 пациентов (65,63+0,74%).

Нами производилось определение отдела тонкой кишки, в котором из-за наличия функционально значимой деформации выявлено прекращение продвижения эхо-контрастных капсул. У пациентов группы исследования с положительным результатом капсульной пробы (N-31) в 67,74+1,51% случаев (21 человек) выявлено прекращение транзита капсул в проекции подвздошной кишки. Остановка продвижения капсул в проекции тощей кишки по результату капсульной пробы обнаружено в 32,2611,51% случаев (10 пациентов)

Связь результатов капсупьной пробы с клиническими симптомами у пациентов группы исследования

Нами произведена сравнительная оценка болевого синдрома у пациентов группы исследования с отрицательным и положительным результатом капсульной пробы. Выявлено, что все пациенты в 100% случаев не зависимо от результата каттсульной пробы предъявляли жалобы на боли в животе.

На основании анализа жалоб выделены достоверные различия (Р<0,05) в характеристике болевого синдрома у пациентов с положительной и отрицательной капсульной пробой У пациентов с положительным результатом капсульной пробы в 87,10± 1,08 3 % случаев (27 человек) боли были постоянного характера, у 4 пациентов (12,9±1,081%) боли периодические, в 54,8411,60% случаев (17 больных) боли умеренные, в 25,81+1,41% случаев (8 человек) боли слабые и в 19,35±1,274% случаев (6 больных) боли интенсивные.

У пациентов с отрицательной капсульной пробой преобладали периодические боли (60 больных; 93,75±0,37% случаев) На боли постоянного характера предъявляли жалобы 4 пациента (6,25+0,378%). Слабые боли были выявлены у 67,191±0,73% пациентов (43 человека) с отрицательной капсупьной пробой, боли умеренного характера у 19 человек (29,69+0,714%), интенсивные боли у 2 человек (3,13+0,272%).

Выявлены достоверные различия между пациентами с положительной и отрицательной капсульной пробой по жалобам на неотхождение газов (Р<0,05). Жалобы на неотхождение газов у пациентов группы исследования с положительным результатом капсульной пробы были в 93,5510,792% случаев (29 пациентов) У пациентов с отрицательной капсульной пробой жалобы на неотхождение газов выявлены в 57,81±0,772% случаев (37 больных).

В предъявляемых жалобах на задержку стула между пациентами с отрицательным и положительным результатом капсульной пробой нами не были выявлены (Р>0,05) В 61,2911,571% случаев (19 человек) пациенты с положительной капсульной пробой и в 42,1910,772% случаев больные (27 человек) с отрицательной капсульной пробой жаловались на задержку стула

Таким образом, у пациентов с положительным и отрицательным результатом капсульной пробы имелись достоверные различия в характере болевого синдрома и в предъявлении жалоб

на неотхождение газов. У больных с положительной капсульной пробой преобладали жалобы на умеренные постоянные боли. Пациенты с отрицательным результатом капсульной пробы чаще предъявляли жалобы на слабые периодические боли Следовательно, положительному результату капсульной пробы, свидетельствующему о наличии функционально значимой деформации тонкой кишки спаечным процессом, соответствует клиническая картина хронического течения кишечной непроходимости: умеренно выраженные постоянные боли в животе, задержка до 2-3 дней стула и затруднения при отхождении газов.

Лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с болевым синдромом с дисфункцией органов при спаечной болезни

В группу больных с болевым синдромом с дисфункцией органов после перенесенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости входит разнообразная клиническая патология, которая по нашему мнению иногда нуждается в проведении хирургической коррекции.

При отрицательном результате капсульной пробы пациенты с болевым синдромом не нуждаются в проведении дополнительных методов обследования. При положительной капсульной пробе необходимо учитывать другие ультразвуковые признаки вовлечения тонкой кишки в спаечный процесс и возможно проведение дополнительных методов обследования, в том числе и рентгенологических, для подтверждения данных ультразвукового исследования с пассажем эхо-контрастных капсул

Показаниями к проведению планового оперативного лечения следует считать положительный результат капсульной пробы и выраженный болевой синдром с дисфункцией органов, обусловленные механическим компонентом вследствие деформации тонкой кишки висцеро-висцеральными спайками, при наличии других ультразвуковых признаков спаечного процесса с целью восстановления проходимости тонкой кишки (рис ]) В связи с тем, что каждая последующая операция увеличивает количество спаек в брюшной полости, нам кажется целесообразным, этой категории больных использовать малоинвазивные хирургические вмешательства - лапароскопии с проведением интраоперационного рассечения висцеро-висцераль-ных и висцеро париетальных спаек с визуальным контролем про

Рис. 1. Лечебно-диагностический алгоритм при спаечной болезни, болевой синдромом с дисфункцией органов

ходимости тонкой кишки при отсутствии выраженного спаечного процесса. По нашему мнению, этой категории пациентов при оперативном лечении необходимо выполнение симультанных операций, в том числе и при лапароскопическом вмешательстве.

Показаниями к проведению планового хирургического лечения у пациентов с отрицательной капсульной пробой следует считать отсутствие эффекта от консервативных мероприятий при наличии выраженного болевого синдрома с дисфункцией органов при выявлении других ультразвуковых признаков вовлечения тонкой кишки в спаечный процесс. Этой группе пациентов можно рекомендовать по относительным показаниям проведение лапароскопического вмешательства с рассечением висцеро-париетальных спаек с целью ликвидации причин, вызывающих болевой синдром.

Из 95 пациентов группы исследования оперативное вмешательство в плановом порядке проведено 65 больным (68,42+0,49%): 27 больным с положительным результатом капсульной пробы и 38 пациентам с отрицательной капсульной пробой.

Четыре пациента с положительным результатом капсульной пробы отказались от предложенного оперативного вмешательства из-за тяжелого состояния вследствие декомпенсации сопутствующей соматической патологии. Лапароскопические операции с адгезиолилисом были произведены 39 пациентам (60,010,75%). Полостные оперативные вмешательства выполнены 26 больным (40,010,75%), табл 3.

Пациентам из группы сравнения (N=41) плановые диагностические лапароскопические исследования были выполнены 26 больным (63,41 + 1,17%). Пациентам контрольной группы (N=43) оперативные вмешательства не производились.

У 27 пациентов группы исследования после оперативного лечения с рассечением спаек была произведена оценка результатов адгезиолизиса через 3 месяца после выписки из стационара. Было выполнено сравнение данных до и после оперативного лечения по характеру болевого синдрома (периодичность и интенсивность болей) и показателям капсульной пробы до и после оперативного лечения (табл. 4).

После проведенного оперативного лечения с рассечением спаек 15 пациентов (55,56+1,84%) отметили исчезновение болевого синдрома

Таблица 3

Характер проведенного оперативного вмешательства пациентам группы исследования (N=65)

Характер оперативного вмешательства Количество больных

Лапароскопическая операция лапароскопическая операция с рассечением спаек 15 24,08+0,64 39 60,0+0,75

лапароскопическая холецистэктомия с рассечением спаек 24 36,92+0,74

Полостная операция операция на органах малого таза с рассечением спаек 9 13,8510,53 26 40,010,75

холецистэктомия с рассечением спаек 7 10,7710,48

грыжесечение с рассечением спаек 10 15,3810,55

У остальных 12 человек (44,44+1,84%) выявлено изменение характера болевого синдрома. Если до оперативного лечения с рассечением спаек в данной категории пациентов преобладали умеренные (21 человек, 77,89+1,54%) постоянные (25 человек, 92,59±0,97%) боли, то после оперативного лечения в большинстве случаев боли стали слабыми (11 человек, 40,7411,82%) периодическими (10 человек, 37,04+1,79%). При этом у 26 больных (96,3010,70%) при ультразвуковом исследовании с пассажем эхо-контрастных капсул диагностирован отрицательный результат капсульной пробы У1 больного (3,7010,70%) капсульная проба положительная Различия в группах достоверны (Р<0,01).

Оценка диагностической значимости капсульной пробы Подтверждение результатов ультрасонографического метода с пассажем эхо-контрастных капсул данными оперативного вмешательства проводилось на 91 человеке 65 пациентов из группы исследования и 26 человек из группы сравнения.

При сопоставлении результатов капсульной пробы при ультразвуковом исследовании с данными оперативного вмешательства по оценке наличия функционально значимой деформации

Таблица 4

Результаты оперативного лечения больных с положительной капсульной пробой (N=27)

Критерий оценки До оператив -ного лечения После оперативного лечения Достоверность различий, Р

Периодичность болей

постоянные 25 92,59+0,97 2 7,41+0,97 Р<0,01

периодичные 2 7,41±0,97 10 37,0411,79

отсутствие болей 0 15 55,56±1,84

Интенсивность болей

слабые 0 11 40,74±1,82

умеренные 21 77,89+1,54 1 3,70±0,70

интенсивные 6 22,22±1,54 0

Результат капсульной пробы

Положительная 27 100 1 3,70+0,70

О грица ильная 0 26 96,30±0,70

тонкой кишки спаечным процессом, нами выявлено, что подтверждение положительного результата капсульной пробы полу чено у 26 больных, это истинноположительный результат (обнаружено при ультрасонографии и операции).

Отсутствие функционально значимой деформации тонкой кишки выявлено ультразвуковым методом с капсульной пробой и подтверждено результатами оперативного вмешательства (ис-тинноотрицательный результат) у 63 пациентов

Ложноотрицательный результат (не выявлено при ультразвуковом исследовании, но обнаружено по данным оперативного вмешательства) получен в 1 случае

Ложноположтельный результат (диагностировано по данным капсульной пробы, но не выявлено при оперативном вмешательстве) обнаружен в ] случае

Критерии диагностической достоверности ультразвукового исследования с капсульной пробой по выявлению наличия функционально значимой деформации тонкой кишки с нарушением пассажа составили- чувствительность - 9б,30±0,699%, специфичность - 98,44±0,194%, точность - 97,80±0,161%.

При сравнении рентгенологического исследования с пассажем бариевой взвеси с данными оперативного вмешательства истиннополо-жительный результат получен у 7 больных (10,77±0,47%), истинноотри-цательный результат - 36 человек (55,38±0,76%). ТТожноположительный результат диагностирован у 3 пациентов (4,62±0,32%). Ложноотрица-тельный результат выявлен у 19 больных (29,23±0,70%).

Показатели диагностической значимости рентгенологического исследования с пассажем бариевой взвеси по диагностике наличия функционально значимой деформации тонкой кишки составили- чувствительность рентгенологического исследования - 26,92+1,71%, специфичность рентгенологического исследования - 92,31+0,68%; точность рентгенологического исследования - 66,15±0,73%

Выводы

1. Предложена и разработана методика ультрасонографического исследования с пассажем диагностических эхо-контрастных капсул, позволяющая диагностировать моторно-эвакуаторные нарушения, наличие и локализацию функционально значимой деформации тонкой кишки у пациентов спаечной болезнью.

2 Выявлены информативные ультразвуковые диагностические показатели ультразвукового исследования с эхо-контрастными капсулами- изменение времени транзита, разобщение, локальное замедление пассажа эхо-контрастных капсул, прекращение продвижения капсул по тонкой кишке.

3. Определены показатели диагностической достоверности капсульной пробы при проведении сравнительного анализа результатов ультразвукового исследования с пассажем эхо-контрастных капсул и данных оперативного вмешательства по выявлению наличия функционально значимой деформации просвета тонкой кишки спаечным процессом, чувствительность - 96,3010,699%, специфичность - 98,44+0,194%, точность - 97,80+0,161%

4 Разработан лечебно-диагностический алгоритм для ведения больных спаечной болезнью с болевым синдромом, определены показания к проведению плановой хирургической коррекции в зависимости от результата ультрасонографического исследования с пассажем эхо-контрастных капсул.

Практические рекомендации

Показаниями к проведению ультрасонографического исследования с пассажем эхо-контрастного средства являются:

1. Указания на ранее перенесенные операции на органах брюшной полости, на тупую травму живота, на острые хирургические заболевания, излеченные консервативно при наличии ультразвуковых признаков спаечного процесса органов брюшной полости.

2. Наличие симптомов хронического течения кишечной непроходимости. боли в животе, урчания, вздутия, задержка стула, неотхождение газов.

3. Острая спаечно-динамическая кишечная непроходимость после разрешения кишечной непроходимости.

4 Рецидивирующая кишечная непроходимость в межпри-ступном периоде или после купирования приступа.

Противопоказания к проведению ультрасонографического исследования с эхо-контрастными капсулами следующие:

1. Острые хирургические заболевания, нуждающиеся в экстренном или срочном оперативном лечении.

2. Заболевания пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, сопровождающиеся сужением или обтурацией просвета

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Хабарова О.Н. Инструментальные методы диагностики спаечной болезни/ О.Н. Хабарова, В Н. Бордуновский//Актуальные вопросы хирургии (выпуск пятый) сборник научно-практических работ - Челябинск. 2004. TJ. - С. 16-21.

2 Хабарова О.Н. Ультразвуковая эхосемиотика острой спаечной кишечной непроходимое!и/ О Н Хабарова// Актуальные вопросы хирургии (выпуск пятый) сборник научно-практических работ. - Челябинск 2004. -Т1 -С. 117-122.

3 Хабарова ОН Ультрасонографическая диагностика нарушения внутристеночного кровотока при спаечной тонкокишечной непроходимости/О Н Хабарова// Актуальные вопросы

хирургии (выпуск пятый): сборник научно-практических работ.

- Челябинск: 2004 - Т1. - С. 122-129.

4. Хабарова О.Н. Возможности ультрасонографии в диагностике распространенности спаечного процесса/О.П. Хабарова, А.Н. Шадринцев// Актуальные вопросы хирургии (выпуск пятый): сборник научно-практических работ. - Челябинск: 2004.

- Т2. - С.249-257.

5. Хабарова О.Н. Методологические аспекты ультрасонографии при кишечной непроходимости/О Н Хабарова//Иероглиф,-2004. - Том7, №25. - С.958-959.

6. Хабарова О.Н Ультразвуковое картирование висцеро-па-риетальных сращений/ О.Н. Хабарова//Иероглиф - 2004 - Том7, №25 - С.960-961.

7. Хабарова О.Н. Возможности ультрасонографии в дифференциальной диагностике спаечной кишечной непроходимости/ О.Н. Хабарова, А.Ю. Кинзерский//Новые технологии в здравоохранении (выпуск четвертый): сборник научных трудов врачей г. Челябинска. - Челябинск: 2005. - С.50-60

8. Хабарова О.Н. Роль и место ультразвукового исследования в диагностике спаечной болезни// О.Н. Хабарова, В.Н. Бордуновский// Новые технологии в здравоохранении (выпуск четвертый): сборник научных трудов врачей г. Челябинска. - Челябинск: 2005 - С.61-62.

9. Хабарова О.Н. Современные подходы в диагностике острой спаечной кишечной непроходимости/Хабарова О.Н., Бордуновский В Н , Шадринцев АН II Новые технологии в здравоохранении (выпуск четвертый)- сборник научных трудов врачей г. Челябинска. - Челябинск- 2005. - С. 152-153.

На правах рукописи

Хабарова Ольга Николаевна

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ

14.00.27 - хирургия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Г

I»

г. Челябинск 2005

р -8474

РНБ Русский фонд

2006-4 5220

Сдано в печать 28.04.2005 г. Формат 60x84x16. Усл. печ.л. 1,0. Тираж 100 экз

Отпечатано ООО «Олби-плюс» 454080, Россия, г. Челябинск, ул. Энтузиастов, 6

ГОУ ВПО

«Челябинская государственная медицинская академия» МЗРФ

454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

Актуальность проблемы

В настоящее время спаечная болезнь занимает третье место среди хирургических заболеваний органов брюшной полости и осложняется острой кишечной непроходимостью у 50-79% пациентов (JI.M. Портной, и др., 2001, 2002). Актуальность проблемы диагностики и лечения спаечной болезни заключается в неуклонном росте числа больных с данной патологией вследствие увеличения количества оперативных вмешательств на органах брюшной полости (Ю.Г. Старков, и др., 2002; P.P. Шавалеев, и др., 2005).

Значительное место в кардинальном улучшении выявления вовлечения тонкой кишки в спаечный процесс у пациентов спаечной болезнью принадлежит дальнейшему совершенствованию правильности расстановки акцентов при выборе наиболее разумных и эффективных методов диагностики. Следует отметить, что вопросы объективного определения взаимоотношений традиционной рентгенологии и ультразвукового метода в диагностике спаечной болезни имеют как диагностическую, так и организационно-методическую роль, поскольку каждый из этих методов имеет в этом отношении свои достоинства и недостатки (Б.М. Даценко и др, 1994; Ш.Ш. Вахитов, и др., 2005).

Неинвазивность, отсутствие дозовой лучевой нагрузки, производство исследования в режиме реального времени в сочетании с современной оснащенностью приборами лечебных учреждений характеризуют ультразвуковой метод исследования (А.Ю. Кинзерский, 1999).

Основным инструментальным методом диагностики нарушений моторной функции тонкой кишки при спаечной болезни в настоящее время является традиционная рентгенология. Вопросы полновесного определения роли и места ультрасонографии в диагностике вовлечения тонкой кишки в спаечный процесс у пациентов спаечной болезнью находятся в стадии дальнейшего их изучения (Л.М. Портной и др., 2003). Существует две главных составляющих, которые определяют правильность современных подходов в выборе диагностического метода для получения максимально возможного коэффициента полезного действия. Это разумное сочетание в методе исследования диагностической эффективности и экономической рентабельности.

Все это обусловило необходимость проведения данного клинического исследования, которое позволит изучить возможность применения ультразвукового метода исследования у пациентов с клиническими проявлениями нарушения пассажа по тонкой кишке при спаечной болезни.

Цель исследования

Усовершенствовать диагностику и определить показания для плановой хирургической коррекции деформации тонкой кишки у пациентов спаечной болезнью путем внедрения новой методики ультразвукового исследования с пассажем эхо-контрастного средства.

Задачи исследования

1. Разработать методику ультрасонографического исследования для выявления функционально значимой деформации тонкой кишки с признаками нарушения пассажа при спаечной болезни.

2. Выявить информативные диагностические показатели ультразвукового исследования с пассажем эхо-контрастного средства.

3. Оценить чувствительность, специфичность и точность предлагаемой методики на основании сравнения результатов ультрасонографии с данными оперативного вмешательства.

4. Разработать лечебно-диагностический алгоритм для ведения больных спаечной болезнью с болевым синдромом с дисфункцией органов.

Научная новизна

Для изучения проходимости тонкой кишки при спаечной болезни впервые был применен ультразвуковой метод исследования с эхо-контрастным средством.

Выявлены и впервые описаны информативные сонографические критерии нарушения пассажа по тонкой кишке при спаечной болезни.

Определена диагностическая ценность предложенной методики в сравнении с данными оперативного вмешательства.

Практическое значение

Предложена ультрасонографическая методика с применением эхо-контрастного средства и разработаны информативные диагностические критерии ультразвукового метода, которые позволяют широко применять на практике новый, неинвазивный, неионизирующий, высокоинформативный и доступный способ сонографического исследования пациентов спаечной болезнью.

Предложена тактика ведения больных спаечной болезнью с болевым синдромом с дисфункцией органов, определены показания для проведения планового хирургического лечения с рассечением висцеро-висцеральных и висцеро-париетальных спаек.

Внедрение результатов работы

Разработанная методика включена в практическую деятельность отделения эндоскопии, ультразвуковой диагностики и планового хирургического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Челябинск открытого акционерного общества «Российский железные дороги».

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Положения, выносимые на защиту

1. Пациентам с болевым синдромом с дисфункцией органов при спаечной болезни необходимо проводить ультразвуковое исследование с пассажем эхо-контрастных капсул.

2. Ультразвуковое исследование с проведением капсульной пробы позволяет определить наличие и локализацию функционально значимой деформации просвета тонкой кишки спаечным процессом, выявить нарушения моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки.

3. Результаты капсульной пробы делают возможным выставить показания для плановой хирургической коррекции у пациентов спаечной болезнью с болевым синдромом с дисфункцией органов.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Стендовый доклад представлен на Пятой уральской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» 29 мая 2003 года. Результаты работы доложены на хирургическом обществе ГОУ ВПО «Челябинской государственной медицинской академии» совместно с коллегией городского областного хирургического общества г. Челябинска 16 марта 2005 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из вступления, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 163 отечественных и 60 зарубежных источников. Работа представлена на 168 страницах печатного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 17 рисунками.

выводы

1. Предложена и разработана методика ультрасонографического исследования с пассажем диагностических эхо-контрастных капсул, позволяющая диагностировать моторно-эвакуаторные нарушения, наличие и локализацию функционально значимой деформации тонкой кишки у пациентов спаечной болезнью.

2. Выявлены информативные диагностические показатели ультразвукового исследования с эхо-контрастными капсулами: изменение времени транзита, разобщение, локальное замедление пассажа эхо-контрастных капсул, прекращение продвижения капсул по тонкой кишке.

3. Определены показатели диагностической ценности капсульной пробы при проведении сравнительного анализа результатов ультразвукового исследования с пассажем эхо-контрастных капсул и данных оперативного вмешательства по выявлению наличия функционально значимой деформации просвета тонкой кишки спаечным процессом: чувствительность - 96,30%, специфичность - 98,44%, точность - 97,80%.

4. Разработан лечебно-диагностический алгоритм для ведения больных спаечной болезнью с болевым синдромом, определены показания к проведению плановой хирургической коррекции в зависимости от результата ультрасонографического исследования с пассажем эхо-контрастных капсул.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Показаниями к проведению ультрасонографического исследования с пассажем эхо-контрастного средства являются:

1) указания на ранее перенесенные операции на органах брюшной полости, на тупую травму живота, на острые хирургические заболевания, излеченные консервативно при наличии ультразвуковых признаков спаечного процесса органов брюшной полости;

2) наличие симптомов хронического течения кишечной непроходимости (боли в животе, урчания, вздутия, задержка стула, неотхождение газов);

3) рецидивирующая кишечная непроходимость в межприступном периоде или после купирования приступа;

4) острая спаечно-динамическая кишечная непроходимость после разрешения кишечной непроходимости.

Противопоказания к проведению ультрасонографического исследования с эхо-контрастными капсулами следующие:

1) острые хирургические заболевания, нуждающиеся в экстренном или срочном оперативном лечении;

2) заболевания пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, сопровождающиеся сужением или обтурацией просвета.