Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Эндолимфатическая антиоксидантная терапия в профилактике и лечении спаечной болезни

004616713

КОВАЛЕВ Валентин Александрович

ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКАЯ АНТИОКСИДАНТНАЯ ТЕРАПИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ

Специальность: 14.01.17. - «хирургия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ДЕК 2010

Москва 2010

004616713

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

УРТАЕВ Бексолтан Махарбекович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ВЫРЕНКОВ Юрий Евгеньевич

доктор медицинских наук

ФРОЛОВА Елена Львовна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «1 Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития

Защита состоится «21» декабря 2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития Российской Федерации. Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «19» ноября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, научный сотрудник

О.В. ДАНИЛЕВСКАЯ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Спаечная болезнь представляет собой одну из мало изученных проблем хирургии. О непреходящем интересе к проблеме спаечной болезни свидетельствуют регулярно публикуемые предложения по диагностике, лечению и профилактике данного заболевания в периодической медицинской литературе. Вот уже более 10Олет всемирное хирургическое общество вплотную сталкивается с проблемой спаечной болезни брюшной полости (Чекмазов И. А., 2002). Еще 16-17 веках Везалий и Гарвей при анатомических исследований трупов умерших от кишечной непроходимости, описывали сращения между петлями кишок (Кулаков В.И и др., 1998). В России Н.И Пирогов (18541855) выделял спаечную кишечную непроходимость и оперировал больных по поводу спаечной странгуляции тонкой кишки. В тоже время в отечественной литературе стали появляться публикации о наличии склеивания органов брюшной полости между собой. Возникновение адгезий в брюшной полости по данным различных авторов колеблется в широких пределах. Но, как и в 20 веке, так и в начале 21века процент спайкообразования после операций составляет от 20% до 90% случаев.

Спаечная болезнь развивается у 20-80% оперированных больных (Ярема И.В.). По данным Р.П. Женчевского (1989) спаечные сращения возникают в 80-90% случаев, а число заболеваний на почве спаек живота колеблется от 12 до 64% случаев. В 50-75% случаев спаечная болезнь завершается острой спаечной кишечной непроходимостью (Ярема И.В., Коробков Е.Е., Уртаев Б.М., 1989), являясь причиной экстренного хирургического вмешательства. В свою очередь, каждая операция по поводу острой кишечной непроходимости приводит к повторному спайкообразованию. Рецидив достигает 30-69%, усугубляет состояние пациентов и приводит к летальному исходу в 13-55% случаев больных. (Д.С Тарабаев, 1980; В.В Буянов с соавт., 1987г).

До настоящего времени продолжает просматриваться тенденция, придерживаться консервативной тактики лечения спаечной болезни. При консервативном купировании явлений острой спаечной непроходимости большинство больных выписываются, а плановое оперативное лечение считается бесперспективным. Это связано с тем, что операция приносит временный эффект и не избавляет больного от

формирования спаек и возможности развития кишечной непроходимости. Таких больных чаще всего оперируют только в случае возникновения острой кишечной непроходимости.

Среди ведущих причин высокой частоты рецидива спаек достигающей 50% в первый год после операции на брюшной полости, является отсутствие надежных медикаментозных препаратов, способных в послеоперационном периоде блокировать чрезмерное их образование (Ярема И.В., Евдокимов В.В, 2003).

В последние десятилетия большое внимание уделяется группе лекарственных средств, обладающих антиоксидантными свойствами. Антиоксиданты сложные гетероциклические соединения, способные в низких концентрациях ингибировать перекисное окисление липидов. Антиоксиданты в различной степени обладают антиангинальной, антикоагуляционной, мембранстабилизирующей и иммуностимулирующей активностью. К ним относятся витамин Е, мексидол, производное янтарной кислоты, димефосфон. Таким образом, возвращаясь к патогенезу можно утверждать, что антиоксидантная терапия, влияет на одно из основных звеньев спайкообразования и является перспективным направлением в комплексном лечении и профилактике спаечной болезни.

Идея эндолимфатической антиоксидантной терапии возникла, исходя из важнейшей роли лимфатической системы в патогенезе острых воспалительных процессов и анализа данных литературы, свидетельствующих о том, что высокие концентрации лекарственных веществ в лимфатической системе могут быть достигнуты при непосредственном введении препаратов в лимфатическое русло (Ярема И.В., Бабаев Р.С.,2003).

Цель исследования Изучить влияние эндолимфатической антиоксидантной терапии на образование спаечного процесса в брюшной полости.

Задачи исследования

1. Изучить в эксперименте на беспородных собаках влияние активации перекисного окисления липидов на нарушение обмена коллагена и образование спаечных сращений в брюшной полости.

2. Определить основные нарушения метаболизма коллагена у больных, оперированных по поводу острых воспалительных заболеваний брюшной полости.

3. Использовать антиоксиданты в составе комплексной противоспаечной терапии для снижения уровня пероксидации, стабилизации нарушений обмена коллагена.

4. Изучить качество жизни больных со спаечной болезнью, а также результаты эндолимфатической антиоксидантной терапии.

Научная новизна исследования

Изучено прямое влияние антиоксидантов (мексидол) при эндолимфатическом введении на процесс формирования спаечных сращений у животных в экспериментальном перитоните.

Определены показания, разработан лечебный алгоритм антиоксидантной терапии в профилактике спаечной болезни в раннем послеоперационном периоде.

Дана клиническая оценка нового метода: эндолимфатическое введение антиоксидантов и доказано его влияние на результаты комплексного лечения в послеоперационном периоде.

Проведена сравнительная характеристика в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде результатов профилактики спаечной болезни.

Практическая значимость исследования Применение антиоксидантной терапии в дополнение к общепринятым методам лечения у больных, оперированных по поводу острой хирургической патологии брюшной полости, позволит снизить частоту формирования спаечных сращений, сроки пребывания в стационаре и улучшить качество жизни пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Состояние перекисного окисления липидов, антиоксидантная защита коррелируют с выраженностью воспалительных изменений в брюшной полости и влияют на активность формирования коллагена.

2. В эксперименте подтверждено, что эндолимфатическая антиоксидантная терапия дает достоверное снижение маркеров коллагена, по сравнению с парентеральным введением мексидола и снижает риск возникновения спаечной болезни.

3. Эндолимфатическая антиоксидантная терапия показана во всех случаев в раннем послеоперационном периоде у пациентов со спаечной болезнью органов брюшной полости.

4. Эндолимфатическая антиоксидантная терапия эффективно снижает риск рецидива спаечной болезни в раннем и отдаленном послеоперационном периоде и улучшает качество жизни пациентов.

Внедрение результатов работы в практику Полученные результаты научных исследований, изложенные в диссертации, внедрены в практику хирургического отделении ГКБ№33 и ГКБ №40 департамента здравоохранения города Москвы, как способ профилактики спаечной болезни органов брюшной полости.

Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении семинарских занятий у студентов, интернов и ординаторов на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ.

Публикации по материалам диссертации По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, 1 из них в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 127 страницах машинописи, иллюстрирован 18 таблицами, 6 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Применение метода эндолимфатической антиоксидантной терапии в комплексном лечении и профилактике спаечной болезни имеет четкое патогенетическое обоснование. При острой спаечной кишечной непроходимости в настоящее время достаточно хорошо разработаны диагностические алгоритмы, способы оперативных пособий, после операционный уход. Но помимо этих методов, фактически направленных на борьбу с последствиями уже

произошедших адгезивных процессов, как нам кажется, существенную роль должны играть превентивные мероприятия, направленные на активизацию естественных механизмов защиты и борьбы со спаечной болезнью. Такие методы будут играть роль своеобразных «адаптогенов воспаления», способствуя повышению резервов и меньшей напряжённости в работе систем защиты организма и быстрейшему переходу воспалительного процесса из деструктивной фазы в продуктивную.

Имеющиеся сведения о воздействии антиоксидантов на течение воспалительного и раневого процесса в мягких тканях и в брюшной полости дали основание считать, что эндолимфатическая антиоксидантная терапия при спаечном процессе может стать одним из таких методов. Этими предпосылками мы руководствовались, проводя экспериментальную часть работы.

Особый интерес на этом этапе исследования представляло изучение изменений основных параметров нарушения метаболизма коллагена у животных, как в норме так и оперированных по поводу острых воспалительных заболеваний брюшной полости. Целью данного экспериментального исследования являлось:

- моделирование спаечного процесса в брюшной полости;

- оценка достоверности диагностики по маркерам коллагена при спаечных сращениях и без них;

- определение выраженности спаечного процесса по маркерам коллагена, на фоне введения антиоксидантов и без них;

- оценка эффективности эндолимфатической антиоксидантной терапии при спаечном процессе в раннем послеоперационном периоде.

Перитонит моделировали по способу профессора А.П. Власова (1991). Под наркозом опытным животным в брюшную полость шприцем вводили 20% каловую взвесь в объеме 0,5 мл/кг массы животного. Через сутки после операции выполняли лапаротомию, визуально оценивали возникшие патологические изменения в брюшной полости, производили ее санацию, без разделения спаечных сращений и зашивали рану.

В контрольные сроки (1-е, 3-й, 5-е, 7-ые сутки) животным осуществляли забор венозной крови. В эксперименте участвовало 17 животных, которые были разбиты на две группы. В первой группе определялась возможность лабораторного измерения спаек

в брюшной полости по маркерам коллагена - пептидосвязанного гидроксипролина (ПСГП), свободного гидроксипролина (СГОП) и соотношения ПСГП/СГОП. Во второй группе применялась традиционной терапия - антибактериальной (внутримышечные инъекции раствора цефатоксима из расчета 15 мг/кг массы животного 2 раза в сутки) и инфузионной (внутривенное введение 5% раствора глюкозы и 0,89% раствора хлорида натрия из расчета 50 мл/кг массы животного 1 раз в сутки), внутривенное и эндолимфатическое введение мексидола, изучали выраженность эндогенной интоксикации, исследовали интенсивность процессов ПОЛ, оценивали показатели обмена коллагена в сыворотке крови. Состояние ПОЛ оценивали по содержанию малонового диальдегида (МДА), диеновых конъюгатов (ДК).

В первой группе формировали спаечный процесс на фоне экспериментального перитонита, но без лечения. Во второй группе на фоне перитонита, проводилась инфузионная, антибактериальная терапия, дополненная внутривенным введением мексидола в дозировке 50мг/кг. В третьей группе, то же лечение что и во второй, однако мексидол вводили эндолимфатически в первые часы экспериментального перитонита. Полученные результаты представлены в таблице 9. Как видно, маркер СГОП, что и следовало ожидать, не имеет достоверных различий во всех трех группах, не смотря на различия в проводимой терапии. Тогда, как показатели ПСГП различны во всех группах. Выявлено, что наиболее высокие значения отмечаются в первой группе (без лечения). У этих животных ПСГП превышал контрольные значения в 2,2 раза в первый день и 1,9 в третий день. На 5-й день показатели стремились к норме и на 7-ой день составляли 0,21мкмоль (в контроле - 0,19).

Во второй группе ПСГП был несколько ниже, чем впервой группе, однако его значения, достаточно высоко отличались от «контроля». В первый день ПСГП превышал контрольную группу в 2 раза, в третий - 1,8 раза. На 5-й и 7-ой день, так же как и в первой группе, показатели стремились к норме. Наиболее значимые изменения отмечались в группе с эндолимфатическим введением мексидола. Здесь, в первый день ПСГП превышал контрольные значение в 1,6 раза, на третий день лишь на 1,3. На 5 и 7-ой дни, снижался до контрольных значений. Во всех трех группах на 5-ый и 7-ой день показатели как СГОП, так и ПСГП стремились к норме.

Это позволяет утверждать, что активные процессы метаболизма коллагена к этому времени затихают, и проводимая противоспаечная терапия уже не может повлиять на формирование коллагена. Таким образом, наиболее низкие значения ПСГП отмечались в группе с эндолимфатическим введением мексидола.

Учитывая повышение концентрации гидроксипролина, а именно его фракции ПСГП на фоне усиленного коллагенообразования при перитоните, можно прогнозировать формирование спаечного процесса в ближайшем послеоперационном периоде.

При этом эндолимфатическое введение мексидола значительно влияет на процесс спайкообразования, что позволяет снизить показатель ПСГП и предотвратить образование спаек (,таблица 1).

Таблица 1.

Значения маркеров коллагена на фоне эндолимфатического

введения мексидола.

Детаболи ты оллагена Контро льная группа Перитонит и спаечный процесс без лечения Перитонит и спаечный процесс с в\в ведением мексидола Перитонит и спаечный процесс с э\л ведением мексидола

1 сут 3 сут 5 сут 7 сут 1 сут 3 сут 5 сут 7 сут 1 сут 3 сут 5 сут 7 сут

:гоп кмоль/л 0,33±0,14 0,45 ±0,23 0,38 ±0,46 0,35 ±0,39 0,33 ±0,29 0,44 ±0,49 0,39 ±0,28 0,36 ±0,33 0,34 ±0,19 0,45 ±0,43 0,37 ±0,23 0,35 ±0,13 0,33 ±0,38

[СГОП кмоль/л 0,19±0,31 0,41 ±0,12 0,36 ±0,13 0,30 ±0,43 0,21 ±0,29 0,39 ±0,33 0,35 ±0,24 0,29 ±0,18 0,23 ±0,13 0,32 ±0,17 0,25 ±0,43 0,23 ±0,36 0,21 ±0,33

[СГОП/ ГОП кмоль/л 0,57±0,12 0,89 ±0,43 0,94 ±0,22 0,85 ±0,37 0,63 ±0,45 0,88 ±0,18 0,91 ±0,19 0,81 ±0,43 0,64 ±0,47 0,71 ±0,33 0,67 ±0,41 0,65 ±0,31 0,63 ±0,42

Примечание: Р<0,05 по отношению к контрольным показателям.

Клинический этап.

Настоящее исследование основано на результатах оперативного лечения 123 больных находившихся на лечении в ГКБ №40 с 2007 по 2010г. В группу исследования вошли пациенты с осложнением спаечной болезни и оперированные по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. Кроме того, в исследование были включены пациенты оперированные повторно с другой хирургической патологией, у которых диагноз спаечной болезни был установлен интраоперационно или же дооперационно

на основании инструментальных и клинико-анамнестических данных. Из них 71 пациент составили контрольную группу и 52 основную {таблица 2).

В контрольную группу были включены пациенты которым проводилась общепринятая комплексная терапия - оперативное лечение, антибактериальная терапия, детоксикационные мероприятия, обезболивающая, спазмолитическая терапия и другие мероприятия, не оказывающие воздействие на антиоксидантную защиту.

Основную группу составили пациенты, у которых комплексная терапия была дополнена эндолимфатическим введением мексидола.

Таблица 2.

Соотношение мужчин и женщин в контрольной и основной группах._____

Группы До 20 лет 21-40 лет 41-60 лет 61-80 лет

Контрольная Жен 2 12 13 5

Муж 1 13 17 8

Всего 3 25 30 13

Основная Жен 1 7 9 4

Муж 3 9 13 6

Всего 4 16 22 10

Среди больных в контрольной группе было 32 (45%) женщины и 39 (55%) мужчин.

В контрольной группе до 20 лет нами наблюдалось 3 (4,2%) пациента. В возрасте от 20 до 60 лет находилось 55 (77%). От 60 до 80 лет было 8 (11%).

В основную группу вошли 21 (40,4%) женщина и 31 (59,6%) мужчина. До 20 лет (7%). В возрасте от 20 до 60 лет находилось 73%. От 60 до 80 лет (20%).

Таким образом, распределение больных по полу и возрасту в контрольной и основной группе было в основном идентичным. Средний возраст составил 42,2±2,5. Время пребывания больных в стационаре колебалось от 8 до 35 дней. Средний койко-день составил 13,3 дня.

Больные поступали в различные сроки после начала заболевания {рисунок 1). Из больных контрольной группы в

течение первых 6 часов с момента заболевания поступили в клинику 8 (11,3), в сроки от 7 до 12 часов - 13 (18,3%), от 13 до 24 часов - 22 (41,1%), позже суток - 28 (39,4%).

Больные основной группы поступали: в течении первых 6 часов с момента заболевания - 4 (7,6%), в сроки от 7 до 12 часов -12 (23%), от 13 до 24 часов - 15 (28,8%), позже суток - 21 (40,4%), (рисунок 1).

< б ч

7-124

13-244

>24ч

Рисунок 1. Распределение больных в зависимости от продолжительности заболевания.

Больше трети больных в основной группе и в контрольной группе поступали в стационар позже суток от момента начала заболевания. Это значительно усугубляет состояние больных, затрудняет лечение и ухудшает прогноз.

По количеству оперативных вмешательств на органах брюшной полости в анамнезе, в контрольной группе две операции были у 46 (64,7%); три - 15 (21,1%); более трех - у 10 (14,2%).

В основной группе из 52 больных две операции были у 29 (55,7%); три у 17 (32,7%); и более 3-х - у 6 (11,6%), {рисунок 2).

п

70,00% -60,00% -50,00% -40,00% -30,00% -20,00% -10,00% -0,00% -

Рисунок 2. Распределение больных в зависимости от количества операций на органах брюшной полости.

Основным критерием для включения пациентов в группу исследования являлось наличие спаечного процесса. Таким образом, в группу исследования вошли пациенты, как с экстренными, так и с плановыми операциями.

Для сравнительной оценки выраженности спаечных сращений в брюшной полости использовалась классификация О.И. Блинникова (1993), наиболее полно отражающая распространенность спаечного процесса.

I степень - локальный спаечный процесс, ограниченный областью послеоперационного рубца или частью брюшной полости, занимающей не более 1/3 одного этажа, при отсутствии спаек в других областях.

II степень - локальный спаечный процесс в сочетании с одиночными редкими спайками в других областях.

III степень - спаечный процесс, занимающий 1/3 брюшной полости.

IV степень - диффузный спаечный процесс, занимающий 2/3 брюшной полости.

Как видно из представленных данных на рисунке 3, I степень спаечного процесса в основной группе выявлена у 28 пациентов, что составило 39,4%, II степень у 21 больного - 29,6%, с третьей степенью 14 (19,7%) больных, у 8 (11,3%) больных выявлен

диффузный спаечный процесс, занимающий 2/3 брюшной полости, что соответствует IV степени.

В основной группе 22 (42,3%) пациента оказались с I степенью спаечного процесса, 15 (28,8%) со второй степенью, 10 больных (19,6%) с III степенью и 5 (9,6%) пациентов с IV степенью. В большинстве случаев III и IV степень соответствовала большему количеству перенесенных операций.

Степень распространенности спаечного процесса в группах. Все больные поступавшие в хирургический за период с 2007 по 2010 год были обследованы в соответствии с приказом № 181 Департамента здравоохранения города Москвы от 22.04.2005г. «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебных учреждениях Департамента здравоохранения г. Москвы «Московские городские стандарты стационарной помощи для взрослого населения».

Однако отсутствие возможности визуальной оценки сращений побудило нас к трем дополнительным методам исследования:

- определение гидроксипролина. Эта аминокислота является маркером коллагена в крови. Особенности метаболизма коллагенового белка нами оценивались с помощью определения в плазме крови свободного гидроксиоксипролина (СГОП) и пептидосвязанного гидроксиоксипролина (ПСГОП);

- определение перекисного окисления липидов (ПОЛ);

- оценка качества жизни в послеоперационном периоде.

Для оценки отдаленных результатов, нами применялась русская версия опросника SF-36, созданная Российскими исследователями Межнационального Центра исследования качества жизни (МЦИКЖ, г. Санкт-Петербург) в 1998г. SF-36 является принятым в ВОЗ опросником, состоящим из 36 вопросов и позволяющим оценить следующие параметры качества жизни (КЖ): физическую активность (ФА), роль физических нагрузок в ограничении жизнедеятельности (РФ), боль (Б), общее здоровье (03), жизнеспособность (ЖС), социальную активность (CA), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), психическое здоровье (ПЗ).

В раннем послеоперационном периоде пациентам проводилась катетеризация лимфатического сосуда по методике разработанной на кафедре. С помощью инфузомата вводилось по 2мл (100мг) мексидола разведенного на 10 мл 0,9% физиологического раствора,

два раза в сутки, со скоростью 0,3 мл в минуту. Длительность введения составляла 40 минут. В конце процедуры катетер обязательно промывали физиологическим раствором и гепарином. Терапия продолжалась 4 дня, после чего катетер удаляли.

Для оценки эффективности проводимой эндолимфатической антиоксидантной терапии в раннем послеоперационном периоде определялись показатели ПОЛ - малонового диальдегида и диеновых коньюгатов (таблица 3).

Таблица 3.

Показатели ПОЛ, контрольная группа.

Продукты ПОЛ Контроль Контрольная группа (п=71)

До лечения После лечения

Малоновый диальдегид 4,55±0,12 (мкмоль/мл) 8,67±0,15 7,12±0,21

Диеновые конъюгаты 0,21±0,14 (мкмоль/л) 0,68±0,26 0,58±0,11

Примечание: Р<( Показатели ПО! 3,05 по отношению к контрольным показателям. Таблица 4. ,основная группа.

Продукты ПОЛ Контроль Контрольная группа (п=52)

До лечения После лечения

Малоновый диальдегид 4,55±0,12 (мкмоль/мл) 8,59±0,24 4,91±0,5

Диеновые конъюгаты 0,21 ±0,14 (мкмоль/л) 0,64±0,14 0,25±0,18

Примечание: Р<0,05 по отношению к контрольным показателям.

Как видно из приведенных данных, показатели ДК и МД в контрольной группе превышают «контроль» после проведенной традиционной терапии, как до лечения так и после.

МД до лечения был выше почти в два раза, после лечения превышал контрольный показатель в 1,6 раза. ДК превышал контрольные показатели в три раза, после лечения в 2,7 раза.

В основной группе показатели ПОЛ до лечения существенно не отличались от контрольной группы, тогда как после эндолимфатического ведения мексидола они значительно уменьшились. Концентрация МД после лечения составила 4,91±0,5

мкмоль/мл, что лишь на 8% превышает нормальные показатели. ДК после лечения составили 0,28±0,18 мкмоль/л, что на 19% превышает нормальные показатели.

Таким образом, показано, что эндолимфатическая антиоксидантная терапия значительно влияет на процессы пероксидации и нормализует основные показатели ПОЛ.

Для оценки интенсивности синтеза коллагена и в конечном итоге, спаечного процесса нами изучены критерии коллагенового обмена. С этой целью во всех группах исследовали коллагенопластическую активность соединительной ткани в плазме крови по содержанию свободного гидроксипролина (СГОП), пептидосвязанного гидроксипролина (ПСГОП) и их отношений ПСГОП/СГОП.

Нами установлено, что при спаечной болезни значительно повышается уровень маркеров коллагена СГОП и ПСГОП. Однако, на фоне проводимой стандартной и эндолимфатической терапии эти показатели в контрольной и основной группе значительно отличались (таблица 5).

Таблица 5.

Содержание метаболитов коллагена в плазме крови (контрольная

группа)

Метаболиты коллагена Контрольные показатели (мкмоль/л) Контрольная группа (п=71)

До лечения После лечения

Свободный гидроксипролин 12,3±2,34 20,7±3,35 18,9±2,21

Пептидосвязанный гидроксипролин 8,7±1,41 15,8±1,31 15,2±1,34

ПСГОП/СГОП 0,7±0,13 0,76±0,35 0,81±0,12

Примечание: Р<0,05 по отношению к контрольным показателям.

Таблица 6.

Содержание метаболитов коллагена в плазме крови (основная

группа)

Метаболиты коллагена Контрольные показатели (мкмоль/л) Контрольная группа (п=71)

До лечения После лечения

Свободный гидроксипролин 12,3±2,34 19,9±3,15 12,9±2,29

Пептидосвязанный гидроксипролин 8,7±1,41 16,1±1,29 9,03±1,23

ПСГОП/СГОП 0,7±0,43 0,81 ±0,46 0,72±0,33

Примечание: Р<0,05 по отношению к контрольным показателям.

Выявлено, что уровень СГОП в контрольной группе превышал «контроль» до лечения на 68% и составлял 20,7±3,35 мкмоль/л, после стандартной терапии этот показатель превысил контрольный 54% (18,9±2,21 мкмоль/л).

Показатель ПСГОП в контрольной группе был выше «контроля» на 82% до лечения, а после лечения превышал «контроль» на 75% (15,2±1,34 мкмоль/л). Соотношение ПСГОП/СГОП до лечения составляло 0,76±2,35 мкмоль/л, после 0,81±1,62 мкмоль/л, тогда как контрольный показатель равнялся 0,7±1,83.

В основной группе показатели СГОП, ПСГОП, ПСГОП/СГОП до лечения незначительно отличались от показателей контрольной группы. Однако после проведенной эндолимфатической терапии концентрации указанных маркеров стремились к норме. Так СГОП после лечения составил 12,9±2,29 против 12,3±2,34 в «контроле», ПСГОП - 9,03±1,23, в «контроле» - 8,7±1,41, ПСГОП/СГОП -0,72±1,73, в «контроле» - 0,7±1,83.

Таким образом, у больных контрольной группы после проведенного традиционного лечения спаечной болезни, не было выявлено существенных изменений в уровне метаболитов коллагена плазмы крови, что свидетельствует о сохраняющейся у них повышенной коллагенопластической активности, а это в свою очередь приводит к повторному формированию спаечного процесса в брюшной полости. В то же время после проводимой эндолимфатической терапии, показатели коллагенового обмена

были близки к норме, что подтверждает патогенетическую обоснованность применяемого метода.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 62 пациентов в сроки от 3-х месяцев до 2,5 лет. Из них 35 человек из контрольной группы (49,2%) и 27 человек из основной группы (51,9%).

Изучение результатов лечения больных оперированных по поводу спаечной болезни, проведено в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ на основании изучения качества жизни.

Оценка результатов лечения проводилась путем анкетированного сбора информации. Опрос больных проводился с использованием анкет, самостоятельно заполняемых больными. Кроме этого, проводился телефонный опрос, который позволял исключить возможность влияния эксперта на выбор ответа у пациента.

Из 62 опрошенных пациентов за время наблюдения ни одному не проводилось повторного оперативного лечения по поводу спаечной болезни.

В то же время 6 (17,1%) человек из первой группы были повторно госпитализированы по поводу абдоминального синдрома в животе, а из второй повторно госпитализированы 2 (7,4%) человека. Все эти больные были госпитализированы с подозрением на острую кишечную непроходимость, с жалобами на схваткообразные боли в животе. После проведенной консервативной терапии эти симптомы были полностью устранены.

18,00% 1е,оо%

14.00% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00%

□ гр.1 ■ гр.2

Рисунок 5. Количество повторных госпитализаций в отдаленном периоде.

Таким образом, метод эндолимфатической антиоксидантной терапии проводимый на ряду со стандартным послеоперационным лечением позволяет снизить частоту проявлений спаечной болезни в отдаленном периоде на 10%.

Результаты полученные после обработки анкет опросника ЯР-36 (приложение!) представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Сравнительный анализ качества жизни у пациентов 1 и 2 группы в послеоперационном периоде. __

Критерии качества жизни Контрольная Основная

группа группа

Физическая активность 84,0± 1,24 95, 1±4,32

Роль физических проблем в 61,4±3,43 80,5± 1,45

ограничении

жизнедеятельности

Боль 57,4±2,65 78,3±4,67

Общее здоровье 57,7±1,34 68,5±2,76

Жизнеспособность 47,5±4,44 61,8*2,43

Социальная активность 63,3±3,36 83,4±4,98

Роль эмоциональных проблем в 66,8±2,35 81,5±2,18

ограничении

жизнедеятельности

Психическое здоровье 63,3±4,21 83,6±3,93

Примечание: Р<0,05 по отношению к контрольным показателям.

В результате исследования получены данные, свидетельствующие о более высоком качестве жизни у больных, получавших в послеоперационном периоде эндолимфатическую антиоксидантную терапию.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментально установлено, что активация перекисного окисления липидов сопровождается выраженным нарушением обмена коллагена, что обуславливает исход в спаечную болезнь.

2. Доказано, что в раннем послеоперационном периоде образование спаек брюшной полости можно определить по маркерам коллагена - пептидосвязанного гидроксипролина,

свободного гидроксипролина, уровень которых резко возрастал у больных, оперированных по поводу острых воспалительных заболеваний брюшной полости.

3. Использование антиоксидантов в составе комплексной противоспаечной терапии позволяет снизить уровень пероксидации, стабилизировать нарушенный обмен коллагена.

4. Предложенный метод эндолимфатической антиоксидантной терапии является патогенетически обоснованным, позволяющим уменьшить количество осложнений, сократить сроки пребывания в стационаре, улучшить качество жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В раннем послеоперационном периоде всем больным со спаечной болезнью органов брюшной полости необходимо проведение эндолимфатической антиоксидантной терапии.

2. Для своевременного выявления нарушений перекисного окисления липидов необходим своевременный контроль за показателями малонового диальдегида и диеновых коньюгатов.

3. Для профилактики рецидива спаечной болезни в раннем послеоперационном периоде необходимо определять маркеры коллагена у больных с высоким риском спайкообразования.

4. Эндолимфатическая антиоксидантная терапия должна проводиться, как компонент комплексной противоспаечной терапии

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Уртаев Б.М., Акопян A.A., Ковалев В.А., Бициев Т.Б. Эндолимфатическая антиоксидантная терапия в комплексном лечении и профилактике спаечной болезни // Материалы III съезда лимфологов России (в журн. Вестник лимфологии, № 3). - Москва, - 2008 г., - с. 60-61

2. Ярема И.В., Уртаев Б.М., Акопян A.A., Ковалев В.А., Симанин P.A. Антиоксидантная терапия в комплексном лечении и профилактике острой спаечной кишечной непроходимости // Лимфология, журн. им. С.У. Джумабаева, - 2009, - № 1-2, - с. 81-82

3. Ярема И.В., Уртаев Б.М., Акопян A.A., Ковалев В.А., Симанин P.A. Эндолимфатическая антиоксидантная терапия в комплексном лечении и профилактике спаечной болезни // Лимфология, журн. им. С.У. Джумабаева, - 2009, - № 1-2, - с. 71-72

4. Ярема И.В., Уртаев Б.М., Акопян A.A., Ковалев В.А., Симанин P.A. Антиоксидантная терапия в комплексном лечении и профилактике острой спаечной кишечной непроходимости // Материалы IV юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею городской клинической больницы № 54. - Москва, - 2010 г., - с. 43-46

5. Уртаев Б.М., Ярема И.В., Акопян A.A., Ковалев В.А., Симанин P.A., Кодина Т.В., Белоусов A.B. Антиоксидантная терапия в комплексном лечении и профилактике острой спаечной кишечной непроходимости // Актуальные вопросы госпитальной хирургической клиники. Сб. трудов, посвященный 40-летию кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ. - Москва, - 2009 г., - с. 62-65

6. Ярема И.В, Уртаев Б.М, Акопян А.А, Ковалев В.А, Симанин P.A. Иммунологическая реактивность у больных с гнойно-воспалительными процессами в брюшной полости в условиях эндолимфатического введения иммуномодуляторов // Научно - практический журнал «Хирург». - 2010. - №3. - С. 9 - 10.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 255. Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы.

Спаечная болезнь представляет собой одну из мало изученных проблем хирургии.

О непреходящем интересе к проблеме спаечной болезни свидетельствуют регулярно публикуемые предложения по диагностике, лечению и профилактике данного заболевания в периодической медицинской литературе. Вот уже более 100 лет всемирное хирургическое общество вплотную сталкивается с проблемой спаечной болезни брюшной полости (Симонян К.С., 1966; Блинов Н.И., 1968; Чекмазов И. А., 2002).

Еще в 16-17 веках Везалий и Гарвей при анатомических исследованиях трупов умерших от кишечной непроходимости описывали сращения между петлями кишок (Кулаков В.И и др., 1998). В России Н.И. Пирогов (1854-1855) выделял спаечную кишечную непроходимость и оперировал больных по поводу спаечной странгуляции тонкой кишки. В тоже время в отечественной литературе стали появляться публикации о наличии склеивания органов брюшной полости между собой. Возникновение адгезий в брюшной полости по данным различных авторов колеблется в широких пределах. Но, как и в 20 веке, так и в начале 21 века процент спайкообразования после операций составляет от 20% до 90% случаев.

Спаечная болезнь развивается у 20-80% оперированных больных (Ю.А. Исакова с соавт., 1981; Р.Д. Магалашвили., 1985). По данным Р.П. Женчевского (1989) спаечные сращения возникают в 80-90% случаев, а число заболеваний на почве спаек живота колеблется от 12 до 64% случаев. В 50-75% случаев спаечная болезнь завершается острой спаечной кишечной непроходимостью (К.С. Симонян, 1966; П.Н. Напалков, 1977; C.B. Путатин, 1981), являясь причиной экстренного хирургического вмешательства. В свою очередь, каждая операция по поводу острой кишечной непроходимости приводит к повторному спайкообразованию. Рецидив достигает 30-69%, усугубляет состояние пациентов и приводит к летальному исходу в 13-55% случаев больных. (Д.С Тарабаев., 1980; В.В Буянов с соавт., 1987г).

В литературе встречается несколько определений спаечной болезни «спайки брюшной полости»; «спайки брюшины»; «спаечная болезнь органов живота», «брюшинный фиброз». Большинство авторов полагает, что наличие спаек в животе еще не означает спаечную болезнь, если нет их клинического проявления (Арапов Д.А.,1969).

Однако наиболее часто в клинической практике используют термин «спаечная болезнь», подразумевая под этим наличие спаечного процесса в брюшной полости, проявляющийся какой-либо симптоматикой.

Среди основных осложнений спаечной болезни, на первом месте стоит спаечная кишечная непроходимость, чаще всего это рубцово-спаечная обтурация или странгуляция кишечника. Кроме того, спаечная болезнь часто проявляется абдоминальными болевыми приступами, сопровождающимися нарушением функций желудочно-кишечного тракта: задержка газов, стула, неустойчивый стула или диарея (Напалков П.Н.,1977).

Этиологические причины в развитии спаечной болезни в настоящее время хорошо известны и достаточно разнообразны. Среди них неоспоримым фактом является механическое травмирование брюшины. Спайки могут возникнуть даже при поверхностном повреждении брюшины. Причем, чем больше и чем глубже повреждение, тем более плотные и фиброзные спайки (Житнюк Р.И., 1974, Балаценко Д. Н., 1974)

К травматическому фактору также относят пребывание инородных тел в брюшной полости: марля, тампоны, дренажи, трубки, химус, тальк и т.д. Другим важным фактором является инфекция. Более 50% больных со спаечной болезнью в анамнезе имели перитонит. По данным В.Г Сахутинкова (1982г) при гистологическом исследовании больных, перенесших перитонит, в иссеченных спайках обнаруживалось воспаление разной интенсивности: от лейкоцитарной инфильтрации до хронических микроабсцессов.

Химические вещества (спирт, йод, люголевский раствор) попадая в брюшную полость могут вызвать асептическое воспаление и приводить к развитию сращения (Женчевский P.A., 1974).

Высушивание брюшины воздухом, парез кишечника, тупая травма живота, местная ишемия тканей, скопление крови в брюшной полости, по данным изученной литературы, так же приводят к возникновению спаек брюшной полости (Женчевский Р.А.,1989г).

Все это позволяет утверждать, что спаечная болезнь полиэтиологическое заболевание.

Однако, несмотря на множество публикуемых работ, стройной теории патогенеза в настоящее время нет. В изучаемой литературе прослеживается несколько теорий патогенеза спаечной болезни. Одна из них - спаечная болезнь, как проявления наследственной предрасположенности. Магалашвили Р.Д. (1991г) считает, что спаечная болезнь обусловлена наследственно предрасположенным материальным субстратом, который является фенотипом быстро ацетилирования. Ключевым механизмом синтеза и катаболизма основного внеклеточного компонента соединительной ткани является конституциональный фермент N-ацетилтрансфераза. Изучалась связь между ацетилирующей способностью организма и частотой возникновения спаек. В зависимости от фенотипа ацетилирования, образование спаек формируется неодинаково. Так при быстром типе ацетилирования происходит ускоренное образование коллагена и процессы синтеза превалируют над процессами биодегенерации, воспалительный процесс протекает бурно с образованием спаек (Магалашвили Р.Д., 1991; Лачинский В.И., 1995).

Другая часть авторов относит спаечную болезнь к аутоиммунным заболеваниям, полагая, что при первичном остром воспалительном процессе происходит аутосенсибилизация организма продуктами поврежденных тканей^ а в последующем конфликт - «антиген-антитело». Запускается цепь иммунологических процессов, итогом которых являются вторичные нарушения иммунного гомеостаза с формированием иммунного дисбаланса. В результате происходит аутоиммунное повреждение брюшины, дезорганизация соединительной ткани и формирование фиброзных сращений (Тареев Е.М., Нестеров А. Н„ 1956; Банин В.В., 2000).

В литературе классический патогенез развития спаек брюшной полости представлен следующим образом. Пусковым моментом образования спаек является повреждение (механическое, термическое, химическое и др.) брюшины, которое приводит к ишемии, способствующей снижению местной фибринолитической активности тканей с последующей воспалительной реакцией (Женчевский P.A., 1989, Мынбаев O.A., 1997). Воспалительная реакция брюшины регулируется при участии эндогенных химических медиаторов с активацией системы кининов, компонентов комплемента, простагландинов и систем свертывания крови под контролем иммунокомпетентных клеток (Diamond М.Р.,2003). Происходит выпотевание серозно-геморргического экссудата через поврежденную поверхность брюшины, коагуляция белковых компонентов, слущивание мезотелия и образование фибринозных наложений между органами брюшной полости. Если фибринолитическая активность брюшины сохранена, то в течение 24-72ч после операции осуществляется лизис фибринозных сращений и нормальное заживление брюшины. При сниженной фибринолитической активности фибринозные сращения между органами персистируют и за счет накопления в них фибробластов и прорастания капилляров переходят в фиброзные соединительные спайки. Такая трактовка патофизиологических механизмов образования спаек была обоснована Н. Ellis (1963,1980) и предложена R.F. Buckman (1976), которые установили связь между травмой брюшины, ее ишемией, снижением фибринолитической активности ткани и образованием спаек в брюшной полости.

Таким образом, раскрыть единый механизм, по которому развивается спаечная болезнь, до настоящего времени не удается. Однако очевидным остается тот факт, что при любом этиологическом факторе, обязательным звеном в развитии спаечной болезни является воспаление, как септическое, так и асептическое (Симонян К.С., 1966; Блинов Н.И., 1968; Кулаков В. И., 1998 и др.).

Известно, что воспалительный процесс в брюшной полости во многом определяется интенсивностью перекисного окисления липидов (ПОЛ) (Власов А.П., Трофимов В.А., 2000, Лямина Е.Л., 2000). Процессы свободно-радикального окисления являются универсальным патогенетическим феноменом при многих патологических состояниях. ПОЛ сопровождается увеличением активности фермента фосфолипазы А. Фосфолипазы -липолитические ферменты, гидролизирующие фосфолипиды, которые вместе с гликопротеидами составляют основу липидного биослоя мембран. Активация процессов ПОЛ приводит к синтезу мощного агрегирующего агента -тромбоксана, способствующего высвобождению прокоагулянтов, в частности тромбопластина, активирующего процесс свертывания и гиперкоагуляции в крови и лимфе, вплоть до ДВС-синдрома (Оигоп и.,200).

Установлено, что при перитоните наряду с выраженным спайкообразованием наблюдаются довольно глубокие сдвиги в системе гемостаза в сторону гиперкоагуляции и угнетения фибринолиза в крови и лимфе, что приводит к выпадению фибрина. Экстракт брюшины при перитоните активизировал свертывание крови и угнетал фибринолитическую активность. Отмеченные расстройства в системе гемостаза происходят на фоне повышения интенсивности перекисного окисления липидов и снижения активности ключевых ферментов антиоксидантной системы супероксидцисмутазы и каталазы) брюшины и плазмы,крови. Учитывая то, что состояние системы гемостаза во многом зависит от ПОЛ, становится очевидным один из ведущих механизмов образования спаек при остром воспалении в брюшной полости (Власов А.П., 2006).

Известно, что естественным путем очищения очага воспаления являются регионарные лимфатические каналы, которые играют важную роль в механизмах детоксикации тканей, транспорта интерстициалъной жидкости и метаболитов, поддержании объема циркулирующей плазмы, содержании белка в сосудистом русле (Алексеев A.A., 1990; Левин Ю. М., 1998; Witte М. Н.? 1995; Silver I., 1999). Нормальная лимфа содержит все факторы свертывания и фибринолиза, за исключением тромбоцитов. Лимфоциты, количество которых в лимфе в 15-20 раз превышает их содержание в крови, содержат набор проантикоагулянтов и антикоагулянтов (Ярема И.В., Иванченко О.В., 1998). Активируясь медиаторами воспаления, продуктами тканевого распада, циркулирующие моноциты и макрофаги секретируют в окружающую среду большое количество факторов свертывания. Ферменты лейкоцитов задерживаясь в лимфососудах, принимающих лимфу из очага воспаления, расплавляют их стенки, что сопровождается выделением тканевых факторов свертывания (Ярема И.В., Иванченко О.В., 1998).

До настоящего времени "продолжает просматриваться тенденция придерживаться консервативной тактики лечения спаечной болезни. При консервативном купировании явлений острой спаечной непроходимости большинство больных выписываются, а плановое оперативное лечение считается бесперспективным. Это связано с тем, что операция приносит временный эффект и не избавляет больного от очередного формирования спаек и возможности развития кишечной непроходимости (Enrico S.,1996).

Таких больных чаще всего оперируют только в случае возникновения острой кишечной непроходимости.

Среди ведущих причин высокой частоты рецидива спаек достигающей 50% в первый год после операции на брюшной полости, является отсутствие надежных медикаментозных препаратов, способных в послеоперационном периоде блокировать чрезмерное их образование.

В последние десятилетия большое внимание уделяется группе лекарственных средств, обладающих антиоксидантными свойствами. Антиоксиданты сложные гетероциклические соединения, способные в низких концентрациях ингибироватъ перекисное окисление липидов.

Антиоксиданты в различной степени обладают антиангин альной, антикоагуляционной, мембранстабилизирующей и иммуностимулирующей активностью. К ним относятся витамин Е, мексидол, производное янтарной кислоты, димефосфон. Таким образом, возвращаясь к патогенезу, молено утверждать, что антиоксидантная терапия влияет на одно из основных звеньев спайкообразования и является перспективным направлением в комплексном лечении и профилактике спаечной болезни.

Цель исследования

Изучить влияние эндолимфатической антиоксидантной терапии на образование спаечного процесса в брюшной полости.

Задачи исследования

1. Изучить в эксперименте на беспородных собаках влияние активации перекисного окисления липидов на нарушение обмена коллагена и образование спаечных сращений в брюшной полости.

2. Определить основные нарушения метаболизма коллагена у больных, оперированных по поводу острых воспалительных заболеваний брюшной полости.

3. Использовать антиоксиданты в составе комплексной противоспаечной терапии для снижения уровня пероксидации, стабилизации нарушений обмена коллагена.

4. Изучить качество жизни больных со спаечной болезнью, а также результаты эндолимфатической антиоксидантной терапии. о Научная новизна исследования

• Изучено прямое влияние антиоксидантов (мексидол) при эндолимфатическом введении на процесс формирования спаечных сращений у животных в экспериментальном перитоните.

• Определены показания, разработан лечебный алгоритм антиоксидантной терапии в профилактике спаечной болезни в раннем послеоперационном периоде.

• Дана клиническая оценка нового метода: эндолимфатическое введение антиоксидантов и доказано его влияние на результаты комплексного лечения в послеоперационном периоде.

• Проведена сравнительная характеристика в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде результатов профилактики спаечной болезни.

Практическая значимость исследования.

Применение антиоксидантной терапии в дополнение к общепринятым методам у больных, оперированных по поводу острой хирургической патологии брюшной полости, позволит снизить частоту спаечных и гнойно-воспалительных осложнений, сроки пребывания в стационаре, улучшить отдаленные результаты лечения и повысить качество жизни пациентов со спаечной болезнью брюшины.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Состояние перекисного окисления липидов, антиоксидантная защита коррелируют с выраженностью воспалительных изменений в брюшной полости и влияют на активность формирования коллагена.

2. Эндолимфатическая антиоксидантная терапия мексидолом дает достоверное снижение маркеров коллагена, по сравнению с парентеральным введением мексидола и снижает риск возникновения спаечной болезни, что подтверждено экспериментально.

3. Эндолимфатическая антиоксидантная терапия показана во всех случаях в раннем послеоперационном периоде у пациентов со спаечной болезнью органов брюшной полости.

4. Эндолимфатическая антиоксидантная терапия эффективно снижает риск рецидива спаечной болезни в раннем и отдаленном послеоперационном периоде и улучшает качество жизни пациентов.

Внедрение результатов работы в практику.

Полученные результаты научных исследований, изложенные в диссертации, внедрены в практику хирургического отделении ГКБ №40 департамента здравоохранения города Москвы, как способ профилактики в комплексной терапии спаечной болезни органов брюшной полости.

Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении семинарских занятий у студентов, интернов и ординаторов на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ.

Публикации по материалам диссертации.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, 2 из них в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 127 страницах машинописи, иллюстрирован 18 таблицами и 6 рисунками. Работа выполнена в ГКБ №40 на базе кафедры госпитальной хирургии ( зав. кафедрой член-корр. РАМН, заслуж. деятель науки РФ, профессор Ярема И.В.) Московского государственного медико-стоматологического университета.

Выводы.

1. Экспериментально установлено, что активация перекисного окисления липидов сопровождается выраженным нарушением обмена коллагена, что обуславливает исход в спаечную болезнь.

2. Использование антиоксидантов в составе комплексной противоспаечной терапии позволяет снизить уровень пероксидации, стабилизировать нарушенный обмен коллагена.

3. Показанием для проведения эндолимфатической антиоксидантной терапии является острая спаечная кишечная непроходимость или обнаруженный во время операции спаечный процесс.

4. Предложенный метод эндолимфатической антиоксидантной терапии является патогенетически обоснованным, позволяющим уменьшить количество осложнений, сократить сроки пребывания в стационаре, улучшить качество жизни.

Практические рекомендации:

1. В раннем послеоперационном периоде всем больным со спаечной болезнью органов брюшной полости необходимо проведение эндолимфатической антиоксидантной терапии. Схема лечения заключается во введении 2мл (100мг) мексидола разведенного на 10мл 0,9 % физ. раствора два раза в сутки, со скоростью 0,3мл в минуту. Терапия должна продолжаться не менее 4 дней

2. Для выявления нарушений перекисного окисления липидов необходим своевременный контроль за показателями - малонового диальдегида и диеновых коньюгатов.

3. Для профилактики рецидива спаечной болезни в раннем послеоперационном периоде необходимо определять маркеры коллагена у больных с высоким риском спайкообразования.

4. Эндолимфатическая антиоксидантная терапия должна проводиться, как компонент комплексной противоспаечной терапии.