Лапароскопический адгезиолизис в лечении спаечной болезни брюшной полости

Коршунов, Сергей Николаевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопический адгезиолизис в лечении спаечной болезни брюшной полости

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Коршунов, Сергей Николаевич Саратов 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Лапароскопический адгезиолизис в лечении спаечной болезни брюшной полости

На правах рукописи

Коршунов Сергей Николаевич

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ АДГЕЗИОЛИЗИС В ЛЕЧЕНИИ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14 00 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2008

003170663

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук,

доцент Коссович Михаил Александрович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

профессор Воробьев Александр Александрович

доктор медицинских наук,

доцент Громов Михаил Сергеевич

Ведущая организация

Федеральное государственное учреждение «Институт хирургии им А В Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита состоится 26 июня 2008 г в часов на заседании диссертационного совета Д 208 094 01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 410012, г Саратов, ул Большая Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

5 мая 2008

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

ГН Маслякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема лечения спаечной болезни возникла параллельно с развитием абдоминальной хирургии, но до настоящего времени остается актуальной и представляет собой большой научный и практический интерес (Буянов В М, Маскин С С, Дорошев И А, 1999, Жестков К Т, Воскресенский О В , Барский Б В ,

2004, Федоров В Д, Зыятдинов К Ш, Сигал Е И, 2004, Бебуришвили А Г, Воробьев А А , Михин ИВ и соавт , 2006, Воробьев А А , Поройский С В , 2007, Ваакс1а11 Н & а1,2005, СасЫП Я А ег а1,2006, Мепгшв Б е1 а1, 2006)

В настоящий момент адгезиолизис признан главным методом лечения патологических проявлений внутрибрюшной адгезии (Буценко В Н, Анто-нюкСМ, 1985, Гатаулин НГ, Хунафин СН, 1986, Женчевский РА, 1989, Земляной А Г, 1989, Кулаков В И, Адамян Л В , Мынбаев О А , 1998, Абдул-лаев Э Г, 2001, Шавалеев В В , 2005, Чекмазов И А , 2008) При детальном изучении тактических и технических особенностей хирургических вмешательств, а также при внедрении в клинику лапароскопических технологий появились определенные перспективы уменьшения риска ятрогенной травмы и повторного спайкообразования (Воробьев А А, Поройский С В , 2005, Бебуришвили А Г, Воробьев А А , Михин И В и соавт , 2006, Воробьев А А , Поройский С В , 2007) Благодаря лапароскопическому адгезиолизису удалось снизить число послеоперационных осложнений и сократить расходы на лечение больных (Брискин Б С, 1996, Стрижелецкий В В , Борисов А Е, Федоров А В и соавт, 1997, Слесаренко С С , Мещеряков В Л, Коссович М А и соавт, 2004, Михин И В ,

2005, Хабши В А , 2005, Хаутиев С И , 2006, Плечев В В , 2008, Иду N Б ег а1, 1998, Но1пк1аЫ Ь й а1, 2001, НшЛаУ й а!, 2005, ЬипсМ Р е! а1, 2005, Ти Б Б ег а1,2005)

Исследователи отмечают, что лапароскопический адгезиолизис является сложным оперативным вмешательством, требующим высокой квалификации хирурга и постоянной детализации, начиная от особенностей тактики при различных формах спаечной болезни и заканчивая уточнением основных этапов операции и усовершенствованием инструментария для ее выполнения Многие вопросы пока еще далеки от своего окончательно разрешения, что определяет актуальность избранной для исследования темы

Цель работы

Улучшение результатов хирургического лечения пациентов со спаечной болезнью брюшной полости на основе использования результатов тактического и технического обоснования лапароскопического адгезиолизиса

Задачи исследования

1 Провести клинический анализ больных со спаечной болезнью брюшной полости для определения вариантов течения заболевания в зависимости от его этиопатогенетических факторов

2 Разработать лечебно-диагностические алгоритмы, усовершенствовать технику выполнения лапароскопического адгезиолизиса и инструменты для его проведения при различных формах спаечной болезни брюшной полости

3 В эксперименте на трупах и животных дать обоснование безопасной техники использования лапароскопической диатермокоагуляции при адгезио-лизисе и внедрить ее в лечебную практику

4 Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения спаечной болезни брюшной полости лапароскопическим и лапаротомным способами

Научная новизна

Впервые разработан лечебно-диагностический алгоритм при различных формах спаечной болезни брюшной полости

Определено минимальное безопасное расстояние применения диатермокоагуляции в различных режимах при выполнении лапароскопического адгезиолизиса

Усовершенствованы основные этапы лапароскопического адгезиолизиса и инструментарий для его выполнения

Впервые определена степень хирургической агрессии лапаротомного и лапароскопического адгезиолизиса при различных формах спаечной болезни брюшной полости

Обосновано применение симультанных операций в хирургическом лечении спаечной болезни брюшной полости

Практическая значимость

Улучшены результаты лечения больных со спаечной болезнью брюшной полости посредством клинического анализа больных со спаечной болезнью брюшной полости и определения вариантов течения заболевания в зависимости от его этиопатогенетических факторов

Усовершенствованы основные этапы лапароскопического адгезиолизиса, создан инструментарий для выполнения лапароскопического адгезиолизиса и повышения безопасности диатермокоагуляции в моно- и биполярном режимах

Разработан и внедрен лечебно-диагностического алгоритм при различных формах спаечной болезни брюшной полости

Определены степени хирургической агрессии при выполнении лапаро-томного и лапароскопического адгезиолизиса в лечении различных форм спаечной болезни брюшной полости

Положения, выносимые на защиту

Улучшение результатов лечения больных со спаечной болезнью брюшной полости возможно достигнуть за счет

1 Разработки и внедрения лечебно-диагностического алгоритма при различных формах спаечной болезни брюшной полости, основанном на клиническом анализе и определении вариантов течения заболевания в зависимости от его этиопатогенетических факторов

2 Усовершенствования и внедрения в лечение различных форм спаечной болезни брюшной полости основных технических моментов лапароскопического адгезиолизиса

3 Профилактики ятрогенных повреждений полых органов при выполнении адгезиолизиса посредством определения оптимальных режимов использования моно- и биполярной диатермии

4 Получения доказательств снижения хирургической агрессии лапароскопического адгезиолизиса по сравнению с его лапаротомным вариантом даже при условии выполнения симультанных операций

Реализация результатов исследования

Результаты работы применяются в хирургических стационарах г Саратова и Саратовской области (Клиническая больница №3, Саратовский государственный медицинский университет, МУЗ «Энгельсская городская больница скорой медицинской помощи», г Энгельс Саратовской области, МУЗ «Центральная районная больница Дергачевского района» Саратовской области)

Материалы диссертации используются в учебном процессе Саратовского государственного медицинского университета

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены на II Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 1999), 66-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ «Молодые ученые -здравоохранению региона» (Саратов, 2005), VIII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2005), межрегиональной научно-практической конференции «Малоинвазивные технологии в хирургии» (Махачкала, 2005), международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), Ш осенней научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Молодежь и наука итоги и перспективы» (Саратов, 2005), 67-й весенней научно-практической конференции студентов и молодых специалистов «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии грыж» (Саратов, 2006), научно-практической конференции, посвященной 80-летию Клинической больницы №3 СГМУ «Актуальные проблемы современной медицины» (Саратов, 2006), IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2006), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии СГМУ (Саратов, 2007), X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2007), 68-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых СГМУ «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2007)

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе 7 -в рекомендованных ВАК РФ изданиях, получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения, поданы заявки на полезную модель и изобретение

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 179 источников на русском языке и 178 источников на иностранных языках Работа иллюстрирована 25 таблицами и 33 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В клинике факультетской хирургии им акад С Р Миротворцева СГМУ в период с 1993 по 2006 год прооперированы 96 пациентов со спаечной болезнью брюшной полости Распределение пациентов со спаечной болезнью брюшной полости по полу и возрасту представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение пациентов со спаечной болезнью брюшной полости по полу и возрасту

Возраст, Мужчины Женщины Всего

годы Абс. %

20 и младше 3 4 7 7.3

21-30 2 10 12 12,5

31-40 4 18 22 22,9

41-50 5 19 24 25,0

51-60 3 16 19 19 8

61-70 2 7 9 9,4

Старше 70 - 3 3 зд

Итого 19 77 96 100,0

Из таблицы 1 следует, что среди оперированных больных подавляющее большинство - 77 человека (80,2 %) - составили женщины Мужчин было 19 человек (19,8 %) Средний возраст пациентов составил 43,8±3,9 года, что соответствует активному работоспособному периоду Все больные были разделены на две группы

I группа - пациенты, оперированные лапаротомным способом по поводу спаечной болезни брюшной полости через широкий срединный доступ (41 человек),

II группа - пациенты, оперированные лапароскопическим способом по поводу спаечной болезни брюшной полости из лапаропортных доступов (55 человек) Характер хирургических вмешательств у пациентов со спаечной болезнью брюшной полости представлен в таблице 2

Таблица 2

Характер хирургических вмешательств у пациентов со спаечной болезнью брюшной полости

Группы Характер хирургических Всего

пациентов вмешательств Абс. %

I Лапаротомный адгезиолизис 41 42,7

Лапароскопический адгезиолизис 27 28,1

Лапароскопический адгезиолизис + лапароскопическая холецистэктомия 19 19,8

II Лапароскопический адгезиолизис + лапароскопическая резекция яичника 3 3,1

Лапароскопический адгезиолизис + лапароскопическая ваготомия 2 2Д

Лапароскопический адгезиолизис + лапароскопическая аппендэктомия 2 2Д

Комбинированный адгезиолизис 2 2,1

Итого 96 100,0

Из таблицы 2 следует, что при применении лапаротомии адгезиолизис выполнялся только в виде изолированного оперативного вмешательства, в то время как при использовании лапароскопического пособия почти у половины больных -у 26 из 55 (47,3 %) - были проведены симультанные операции

В I и II группах больных показания для выполнения лапаротомного и лапароскопического оперативных вмешательств были одинаковыми

Об следование больных по общепринятым методикам, включающим сбор анамнеза заболевания, физикальные методы исследования (перкуссию, пальпацию, аускультацию) Изучение клинических и биохимических показателей крови, мочи, отделяемого из ран и полостей выполняли по общепринятым методикам

Оценку тяжести операционной травмы при различных оперативных вмешательствах проводили методом математического анализа ритма сердца, основанном на определении показателя активности регуляторных систем, предложенным Р М Баевским, О И Кирилловым, С 3 Клецкиным (1984) Нами использовался модифицированный показатель активности регуляторных систем (ПАРСм)

для улучшения оперативной оценки и наглядности графического отображения Полученные данные подвергались математической обработке на программном обеспечении, разработанном в Саратовском НИИ кардиологии и в Саратовском государственном университете

Для оценки воздействия диатермокоагуляции на кишечную стенку нами были поставлены эксперименты на 20 трупах Для вычисления минимально допустимого расстояния, на котором можно безопасно работать диатермокоагу-ляцией, нами измерялась температура нагревания тканей, расположенных вблизи от участка, подвергавшегося воздействию электрического тока, после чего визуально оценивалась кишечная стенка в зоне коагуляционного воздействия На электрохирургическом генераторе использовался диапазон средних уровней мощности (70 Вт) для би- и монополярного режимов Измерения проводили с помощью высокочувствительного цифрового термометра Thermocouple с зондом ERT6010-10 (300x3 мм) В экспериментах на трупах после выполнения тотальной лапаротомии производилась имитация плоской длинной спайки Обрабатываемый электрическим током в моно- и биполярных режимах работы элекгрохирургического генератора участок находился на расстояниях 10, 5 и 3 мм от термодатчика, который располагался на границе париетальной брюшины и стенки кишки Осуществлялось по 5 попыток моно- и биполярного воздействий на ткань на каждом трупе с регистрацией параметров температуры В итоге определялось минимальное расстояние с учетом макроскопически определяемой зоны распространения коагуляционного некроза

В экспериментах на животных у 3 беспородных кошек под общим наркозом вскрывалась брюшная полость, участок тощей кишки выводился в рану и вблизи брыжеечного края кишки производилось диатермическое воздействие в монополярном режиме на расстоянии 3, 5, 10 мм и в биполярном режиме на расстоянии 3, 5,10 мм Участки термического воздействия подготавливались к гистологическому исследованию по общепринятой методике Микроскопия проводилась под бинокулярным микроскопом «Carl Zeiss» при увеличении 100x400

При изучении температуры нагревания тканей у 15 пациентов зонд электротермометра заводили в брюшную полость через один из лапаропортов При работе электрохирургическими инструментами как в моно-, так и в биполярном режимах производили аналогичные измерения температурных показателей при обработке длинных плоских спаек

Опытные образцы инструментария для лапароскопического адгезиолизиса изготовлены из высококачественной медицинской легированной стали на ОАО СКТБ «Аврора» в г Волгограде и адаптированы к использованию в современных лапароскопических стойках

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе клинического материала было выявлено, что 96 пациентов, составивших I и II группы, перенесли в прошлом 133 различных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, в том числе и по поводу спаечной болезни У 74,9 % больных спаечная болезнь возникла после первой операции 25,1 % пациентов были оперированы несколько раз В 47,9 % случаев проявления спаечной болезни развились в течение первого года после предшествующей операции Самыми распространенными видами сращений были плоскостные -72 случая (50,3%) и смешанные спайки - 26 случаев (18,2%) Сальниковые сращения наблюдались в 21 случае (14,7 %), тракционные спайки - 12 случаев (8,4 %) Последние два вида спаек в результате постоянного натяжения тканей обуславливают развитие болевой формы спаечной болезни Наиболее редко встречались тяжевые спайки, которые являются основной причиной странгуля-ционной спаечной кишечной непроходимости В подавляющем большинстве случаев у больных со спаечной болезнью наблюдались висцеро-париетальные спайки, в то время как парието-париетальные сращения встречались крайне редко

Нами были проведены экспериментальные исследования на животных и трупном материале для вычисления минимально допустимого расстояния применения диатермокоагуляции (табл 3 и 4)

Термометрия была выполнена 15 пациентам на ранних стадиях внедрения способа в практику При этом результаты оценивались только на безопасных от стенок полого органа расстояниях в 10 и 5 мм и экспозиции в 2-3 с, применяемой для дискретного рассечения спаек (табл 5)

При гистологическом исследовании тонкой кишки после диатермического воздействия в монополярном режиме на расстоянии 3 мм отмечаются выраженные дистрофические изменения (набухание клеток, гомогенизация цитоплазмы, эктопия ядер гладкомышечных клеток), что свидетельствует о возможности развития некроза В микропрепаратах тонкой кишки после диатермического воздействия в монополярном режиме на расстоянии 5 мм отмечаются умеренно

Таблица 3

Зависимость температуры ткани от расстояния до эпицентра воздействия в эксперименте на трупном материале при экспозиции в 2-3 с

Расстояние от эпицентра Исходная tc -24,3±1,2 °С

воздействия до датчика, мм t° при монополярном режиме воздействия (М±т), °С t° при биполярном режиме воздействия (М±т), °С

10 24,9±1,2 24,7±1,2

5 43,7±2,2* 25,6±1,3

3 68,2±3,2* 37,8±1,9*

* - различия между исходными и экспериментальными показателями статистически значимы (р < 0,05)

Таблица 4 Зависимость температуры ткани от расстояния до эпицентра воздействия в эксперименте на трупном материале при экспозиции в 4-5 с

Расстояние от эпицентра Исходная t° -24,3±1,2 °С

10 25,1±1,4 24,7±1,2

5 50,9*2,9* 29,6±2,4*

3 79,2±4,1* 45,8±3,1*

* - различия между исходными и экспериментальными показателями статистически значимы (р < 0,05)

Таблица 5

Зависимость температуры ткани от расстояния до эпицентра воздействия при выполнении лапароскопического адгезиолизиса

Расстояние от эпицентра воздействия до датчика, мм Исходная t°-37,l±l,l °С

t° при монополярном режиме воздействия (М±ш), °С t° при биполярном режиме воздействия (М±т), °С

10 38,9 ±2,4 37,6±2,9

5 59,7±3,2* 40,8±3,8

3 Не выполнялось в связи с опасностью термотравмы Не выполнялось в связи с опасностью термотравмы

* - различия между исходными и экспериментальными показателями статистически значимы (р < 0,05)

выраженные дистрофические изменения наружной оболочки, менее выраженная сосудистая реакция со стороны сосудов брыжейки, что свидетельствует о возможном обратном развитии патологического процесса На расстоянии 10 мм патологических проявлений не выявлено В микропрепаратах тонкой кишки при биполярном воздействии на расстоянии 5 мм отмечаются слабовыраженные дистрофические изменения в серозно-мышечном слое, не приводящие к серьезным последствиям

Таким образом, при работе в режиме монополярной коагуляции с целью предотвращения диатермического повреждения необходимо соблюдать расстояние не менее 10 мм от стенки кишки Расстояние в 5 мм до стенки кишки считается критическим, и его уменьшение может привести к термотравме полого органа с последующим некрозом кишечной стенки и перфорацией Предлагаем выполнять термическое рассечение спаек в монополярном режиме дискретно с экспозицией 2-5 с В биполярном режиме инструмент должен располагаться не ближе 5 мм от жизненно важных структур Придерживаясь этого правила, нам удалось избежать термотравмы полого органа во всех случаях (55 выполненных лапароскопических адгезиолизисов)

Наиболее безопасным способом введения первого троакара в брюшную полость считаем применение методик «открытой» лапароскопии в максимальном удалении от рубцов и мест установки дренажей При выраженном спаечном процессе необходимо создать минимальную полость для манипуляций, освободив от спаек участок на париетальной брюшине в радиусе 5-7 см поступательными движениями лапароскопа и гильзы троакара, подобно методике эндоскопических операций в малых пространствах

Нами определен ряд особенностей оперативной техники при выполнении лапароскопического адгезиолизиса Под визуальным контролем устанавливали дополнительные троакары, через которые вводили инструменты Далее производили освобождение брюшной полости от спаек, и при необходимости намечали точки введения последующих троакаров Как правило, бывало достаточно 3 троакаров диаметром 5, 10 и 10 мм Через первый троакар диаметром 10 мм вводили лапароскоп, через другие - рабочие инструменты При необходимости введения эндоскопического сшивающего аппарата один из троакаров диаметром 10 мм меняли на троакар диаметром 12 мм. Для осуществления основных манипуляций обязательно использование по меньшей мере двух рабочих инструментов Троакары необходимо располагать в виде треугольника так, чтобы

направления оси действия введенных в них инструментов не были противоположными направлению оптической оси лапароскопа При этом один из инструментов (зажим) служит для захвата, отведения и дозированной тракции тканей и органов, а другой (ножницы, крючок, диссектор, клипатор) - для отделения петель кишечника или других органов от париетальной брюшины, пересечения спаек и остановки кровотечения

Ревизию петель тонкой кишки производили двумя атравматичными зажимами от илеоцекального перехода по спавшемуся отделу в проксимальном направлении до обнаружения перехода спавшихся петель в раздутые При распространенном спаечного процессе определение места непроходимости совмещали с лапароскопическим адгезиолизисом и разделением спаек, вызывающих кишечную обструкцию Одним инструментом (зажимом) выполняли тракцию спаек, петель кишечника по направлению от передней брюшной стенки, которая при наличии напряженного карбоксиперитонеума (внутрибрюшное давление не ниже 12-14 мм рт ст) исполняла роль противотяги Вторым инструментом (ножницами, диссектором, крючком, лопаткой, клипатором, сшивающим аппаратом) выполняли пересечение спаек, сращений, отделение петель кишечника от париетальной брюшины в бессосудистой зоне или, если других вариантов не было, то вместе с участком париетальной брюшины

При отделении плотно и широко фиксированной плоскостными спайками к передней брюшной стенке петли кишки нами использовалась гидравлическая препаровка сращений При наличии выраженного спаечного процесса в брюшной полости рассекали только те спайки, которые являются причиной кишечной непроходимости и болевого синдрома

Обязательным условием завершения адгезиолизиса с использованием лапароскопических методик является контрольная ревизия брюшной полости

При лапароскопической диагностике грубых висцеро-висцеральных сращений, обуславливающих деформацию петель кишечника, адгезиолизис завершали из минилапаротомного доступа (конверсия «по благоразумию») При возникновении интраоперационных осложнений, которые трудно или невозможно устранить лапароскопическим путем, операцию также завершали из минилапаротомного доступа (конверсия «по необходимости»)

Мы разработали эндоскопический инструмент - адгезиотом, предназначенный для рассечения спаек в брюшной полости При использовании адгезиотома

возможно достижение визуально контролируемой фиксации спайки, дозированной тракции, осуществление биполярной коагуляции и атравматичного пересечения спайки острым путем Нами также разработан эндоскопический инструмент - универсальный диссектор, конструкция которого позволяет последовательно производить диссекцию, биполярную коагуляцию и пересечение тканей перпендикулярно оси воздействия

Нами разработаны лечебно-диагностические алгоритмы ведения больных, поступивших в стационар с различными формами спаечной болезни У пациентов со спаечной болезнью, осложненной острой кишечной непроходимостью, при анализе жалоб следует выявлять главные, возникшие после оперативного вмешательства и не отмеченные ранее При осмотре передне-боковой стенки живота обращают внимание на количество и характер послеоперационных рубцов Последние при спаечной кишечной непроходимости чаще локализованы в области гипо- и мезогастрия В группе пациентов со спаечной кишечной непроходимостью в 100,0% случаев выполняли УЗИ и обзорную рентгенографию брюшной полости Среди других методов верификации диагноза у 18,4 % больных выполняли эзофагогастродуоденоскопию Изучение пассажа бариевой взвеси по кишечнику проводилось у 36,7 % пациентов в начальной и ранней стадиях острой спаечной кишечной непроходимости при отсутствии выраженных клинических проявлений и небольшой продолжительности заболевания (до 6 часов) в целях установления локализации непроходимости

При поступлении пациентов в стационар с подозрением на болевую или диспепсическую форму спаечной болезни проводится клиническое обследование в плановом порядке При анализе жалоб следует выявлять таковые, возникшие непосредственно после оперативного вмешательства, которые ранее не отмечались Данные пальпации передне-боковой стенки живота позволяют выявить ряд патопюмоничных симптомов для болевой формы спаечной болезни и предположить наличие висцеро-париетальных спаек, обуславливающих болевой синдром и подлежащих в дальнейшем адгезиолизису В группе пациентов с неослож-ненными формами спаечной болезни выполняем во всех случаях УЗИ брюшной полости, позволяющее получить косвенные данные о наличии висцеро-париетальных сращений внутренних органов брюшной полости по ограничению их подвижности вследствие спаянности с брюшиной Среди других методов верификации диагноза выполняли эзофагогастродуоденоскопию - 78,7 %, ректороманоскопию - 38,3 %, ирригографию - 59,6 %, колоноскопию - 19,2 %, обзорную рентгенографию органов брюшной полости и грудной клетки - 100 %

Исследованная нами динамика изменения среднего уровня ПАРСм у пациентов I и II групп со спаечной болезнью, осложненной острой кишечной непроходимостью, отражена на рисунке 1

До опер 1-есут 3-есут 5-е сут 7-е сут

Лапароскопический ■ Лапаротомный

Рис 1 Динамика ПАРСм у пациентов со спаечной болезнью, осложненной острой кишечной непроходимостью

Исследованная нами динамика изменения среднего уровня ПАРСм у больных I и II групп с неосложненными формами спаечной болезни отражена на рисунке 2

Максимальной операционной травмой сопровождается лапаротомный ад-гезиолизис у больных как с осложненными, так и с неосложненными формами спаечной болезни Операционная травма при симультанных лапароскопических операциях при неосложненных формах спаечной болезни ниже, чем при лапа-ротомных вмешательствах, однако несколько превышает операционную травму при изолированном лапароскопическом адгезиолизисе Выполнение симультанных операций при неосложненных формах спаечной болезни оправдано после завершения основного этапа лапароскопического адгезиолизиса, так как тяжесть операционной травмы при этом находится в рамках допустимых значений ПАРСм

10 1 9 -8 -7 -6 -5 -

< V

с 3 -2 -1 -0

До опер 1-есут 3-е сут 5-е сут 7-е сут

—• -Лапароскопический адгезиолизис —■—Лапаротомный адгезиолизис

- Лапароскопический адгезиолизис + симультанная операция

Рис 2 Динамика ПАРСм у больных с неосложненными формами спаечной болезни

При анализе результатов лечения пациентов со спаечной болезнью, осложненной острой кишечной непроходимостью, было выявлено, что наиболее часто осложнения встречались у больных I группы Нагноение послеоперационной раны зарегистрировано у 19,0 % пациентов, пневмония - у 14,3 %, острая сердечно-сосудистая недостаточность - у 9,5 %, тромбоэмболия легочной артерии -у 4,8 % У больных II группы нагноения ран не отмечено, а другие осложнения встречались гораздо реже При использовании лапароскопической техники адге-зиолизиса по поводу спаечной кишечной непроходимости послеоперационный период составил 6,8±0,6 суток, в то время как при применении лапаротомного адгезиолизиса послеоперационный период был в 2,5 раза продолжительнее и составил 17,1±1,2 суток (р<0,05)

При анализе результатов лечения пациентов, оперированных по поводу неосложненной формы спаечной болезни, было выявлено, что наиболее часто осложнения встречались у больных I группы нагноение послеоперационной раны - у 15,0 %, пневмония - у 5,0 % У больных II группы нагноения ран не

отмечено, а другие осложнения встречались гораздо реже При использовании лапароскопической техники адгезиолизиса по поводу неосложненных форм спаечной болезни, послеоперационный период составил 5,9±0,5 суток, в то время как при применении лапаротомного адгезиолизиса послеоперационный период был продолжительнее в 1,9 раза и составил 11,2±1,1 суток

Таким образом, анализ результатов оперативного лечения свидетельствует о рациональности использования лапароскопического адгезиолизиса, имеющего неоспоримые преимущества перед лапаротомным адгезиолизисом за счет меньшей операционной травмы, снижения риска повторного спайкообразова-ния, уменьшения количества осложнений и числа койко-дней, а также возможности выполнения лапароскопических симультанных вмешательств

ВЫВОДЫ

1 Обоснование и усовершенствование тактики и техники лапароскопического адгезиолизиса позволили улучшить результаты хирургического лечения пациентов со спаечной болезнью брюшной полости по сравнению с ранее использовавшимся лапаротомным адгезиолизисом

2 Лечебно-диагностический алгоритм действий при спаечной болезни брюшной полости, основанный на клиническом анализе и определении вариантов течения заболевания в зависимости от его этиопатогенетических факторов, является основополагающим при диагностике и лечении различных форм спаечной болезни, позволяет расширить показания к использованию лапароскопического адгезиолизиса

3 Лапароскопический адгезиолизис при диспепсической и болевой формах неосложненной спаечной болезни, а также при начальной и ранней стадиях спаечной кишечной непроходимости является патогенетически обоснованным и технически выполнимым методом лечения данной патологии

4 Лапароскопический адгезиолизис при лечении различных форм спаечной болезни имеет неоспоримые преимущества перед лапаротомным вмешательством за счет минимизации операционной травмы, снижения риска повторного спайкообразования, уменьшения числа осложнений, койко-дней и возможности выполнения лапароскопических симультанных вмешательств без дополнительного риска для жизни больного

5 Важнейшими условиями успешного выполнения лапароскопического адгезиолизиса являются рациональное использование диатермокоагуляции в режимах, позволяющих предотвратить повреждение полых органов, применение разработанного для условий спаечного процесса брюшной полости специализированного инструментария, использование усовершенствованных оперативного доступа, оперативного приема и завершения хирургической операции

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных с подозрением на спаечную кишечную непроходимость или болевую форму спаечной болезни рекомендуем использовать разработанный лечебно-диагностический алгоритм

2 Для определения места введения первого троакара в брюшную полость рекомендуем выполнение УЗИ, в ходе которого определяем места передней брюшной стенки, свободные от висцеро-париетальных сращений полых органов

3 Выбор способа установки первого троакара должен проводиться индивидуально при наличии рубцов вне средней линии живота, можно использовать закрытое вхождение в брюшную полость с помощью иглы Вереша в пара-умбиликальной области, наличие рубцов по средней линии живота является показанием для открытой лапароскопии или применения инструмента Visiport («Auto Suture») Наиболее безопасным способом введения первого троакара в брюшную полость считаем применение методик «открытой» лапароскопии в максимальном удалении от рубцов

4 Для лучшего обзора брюшной полости в условиях спаечного процесса рекомендуем использовать лапароскоп со скошенной оптикой, который вводится попеременно через различные троакары диаметром 10 мм

5 Ревизию петель тонкой кишки следует производить двумя атравматич-ными зажимами от илеоцекального перехода по спавшемуся отделу в проксимальном направлении до обнаружения перехода спавшихся петель в раздутые

6 Одним инструментом следует выполнять тракцию спаек, петель кишечника по направлению от передней брюшной стенки, которая при наличии напряженного карбоксиперитонеума выполняла роль противотяги Вторым

инструментом, лапароскопическим адгезиотомом оригинальной конструкции, а при отсутствии такового - ножницами, диссектором, крючком, выполнять пересечение спаек в бессосудистой зоне или, если других вариантов нет, то вместе с участком париетальной брюшины При отделении плотно и широко фиксированной плоскостными спайками к передней брюшной стенке петли кишки использовать гидравлическую препаровку сращений

7 При наличии выраженного спаечного процесса в брюшной полости целесообразно рассекать только те спайки, которые являются причиной кишечной непроходимости или болевого синдрома, мешают обзору и полноценному выполнению ревизии, являются потенциально опасными в плане развития спаечной болезни

8 Для предотвращения диатермического повреждения в монополярном режиме необходимо соблюдать расстояние не менее 10 мм от стенки кишки Расстояние в 5 мм до стенки кишки считается критическим, и его уменьшение может привести к термотравме полого органа с последующим некрозом кишечной стенки и перфорацией Учитывая то обстоятельство, что чем дольше идет диатермическое воздействие на ткань в монополярном режиме, тем выше поднимается температура в окружающих тканях, рекомендуем выполнять термическое рассечение спаек в монополярном режиме дискретно с экспозицией 2-5 с

9 В биполярном режиме инструмент должен располагаться не ближе 5 мм от жизненно важных структур При уменьшении этого расстояния в силу непроизвольного движения манипулятором всего на 2-4 мм, потенциально возможное при снижении контроля за операционным полем в условиях газодымной завесы, реально возникновение термических повреждений полого органа

10 При лапароскопической диагностике грубых висцеро-висцеральных сращений, обуславливающих деформацию петель кишечника, адгезиолизис следует завершать из минилапаротомного доступа (конверсия «по благоразумию»)

11 При возникновении интраоперационных осложнений, которые трудно или невозможно устранить лапароскопическим путем, операцию следует завершать из минилапаротомного доступа (конверсия «по необходимости»)

12 Заключительный этап лапароскопического адгезиолизиса должен включать санацию брюшной полости, создание остаточного гидро- или карбоксипери-тонеума и введение препаратов для профилактики повторного спайкообразования

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Коршунов, С Н Малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении спаечной болезни / С С Слесаренко, М А Коссович, С Н Коршунов // Эндоскопическая хирургия - 1999 -№2 -С 61

2 Коршунов, С Н Лапароскопическое лечение спаечной болезни / С С Слесаренко, М А Коссович, С Н Коршунов // Малоинвазивные технологии в хирургии Материалы межрегиональной научно-практической конференции - Махачкала, 2005 -С 176-178

3 Коршунов, С Н Лапароскопические вмешательства при спаечной кишечной непроходимости / С Н. Коршунов, М А Коссович, А Ю Бирюков // Новые технологии в хирургии Материалы международного хирургического конгресса - Ростов-на-Дону, 2005 -С 216

4 Коршунов, С Н Лапароскопическое лечение спаечной болезни / С Н Коршунов // Молодые ученые - здравоохранению региона Материалы 66-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета — Саратов, 2005 - С 253

5 Коршунов, С Н Лапароскопические операции в лечении спаечной болезни / М А Коссович, С С Слесаренко, С Н Коршунов // Эндоскопическая хирургия -2005 -№1 -С 64

6 Коршунов, С Н Рентгенологический метод диагностики спаечной кишечной непроходимости / С Н Коршунов, Ю М Коссович // Молодежь и наука итоги и перспективы Материалы III осенней научно-практической конференции студентов и молодых ученых - Саратов, 2005 - С 156

7 Коршунов, С Н Роль лапароскопии в хирургическом лечении спаечной болезни / С Н Коршунов // Молодые ученые - здравоохранению региона Материалы 67-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ - Саратов, 2006 - С 254

8 Коршунов, С Н Особенности рентгенологического метода диагностики спаечной кишечной непроходимости / С Н Коршунов, М А Коссович // Эндоскопическая хирургия -2006 -№2 - С 64

9 Коршунов, С Н Современные методы хирургического лечения спаечной болезни / С С Слесаренко, М А Коссович, С Н Коршунов // Эндоскопическая хирургия. - 2006 - №2 - С 125

10 Коршунов, С Н Рентгенологическая диагностика спаечной кишечной непроходимости / М А Коссович, С Н Коршунов // Актуальные проблемы современной медицины Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета - Саратов, 2006 -С 149-152

11 Коршунов, С Н Особенности лапароскопического лечения спаечной болезни брюшной полости / С Н Коршунов, М А Коссович // Актуальные проблемы современной медицины Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета - Саратов, 2006 - С 144-146

12 Коршунов, С Н Лечение спаечной кишечной непроходимости у больных с послеоперационными вентральными грыжами / С Н Коршунов, М А Коссович // Новые технологии в хирургии грыж Материалы межрегиональной научно-практической конференции - Саратов, 2006 - С 56

13 Коршунов, С Н Лапароскопический адгезиолизис как первый этап видео-ассистированной герниопластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами / М А Коссович, С Н Коршунов // Новые технологии в хирургии грыж Материалы межрегиональной научно-практической конференции - Саратов, 2006 - С 58

14 Коршунов, С Н Лапароскопический адгезиолизис и видеоассистированная герниопластика как последовательные этапы лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами / М А Коссович, С Н Коршунов // Эндоскопическая хирургия -2007 -№1 -С 50

15 Коршунов, СН Лапароскопическое лечение спаечной кишечной непроходимости у больных с послеоперационными вентральными грыжами / С Н Коршунов, М А Коссович//Эндоскопическая хирургия -2007 -№1 -С 51

16 Коршунов, С Н Роль лапароскопии в активном лечении спаечной болезни / С Н Коршунов // Молодые ученые - здравоохранению региона Материалы 68-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых СГМУ -Саратов,2007 - С 331

17 Коршунов, С Н Диагностические возможности рентгенологического метода в диагностике спаечной кишечной непроходимости / С Н Коршунов, МА Коссович // Актуальные проблемы лучевой диагностики и лучевой терапии Сборник научных трудов - Саратов, 2007 - С 89-93

18 Коршунов, С Н Особенности лапароскопического адгезиолизиса при спаечном процессе брюшной полости / М А Коссович, С Н Коршунов, В В Кузовахо // Саратовский научный медицинский журнал -2008 -№1(19) - С 97-102

Подписано к печати 22 05 08 г Объем - 1,0 п л

Тираж 100 Заказ № 1280.

Отпечатано в типографии ФГОУ ВПО «Саратовский юридический институт Министерства внутренних дел Российской Федерации» по адресу 410034, г Саратов, ул Соколовая, 339

Оглавление диссертации Коршунов, Сергей Николаевич :: 2008 :: Саратов

СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В РАБОТЕ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ПРОБЛЕМА СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Этиология и патогенез спайкообразования.

1.2. Патологические проявления внутрибрюшной адгезии.

1.3. Диагностика спаечной болезни брюшной полости.

1.4. Решенные и нерешенные аспекты лапароскопического адгезиолизиса.

1.5. Профилактика внутрибрюшной адгезии.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

ПАЦИЕНТОВ СО СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНЬЮ.

ГЛАВА 4. ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО АДГЕЗИОЛИЗИСА.

4.1. Обоснование использования диатермокоагуляции при лапароскопическом адгезиолизисе.

4.2. Особенности основных этапов лапароскопического адгезиолизиса при спаечной болезни брюшной полости.

4.2.1. Особенности оперативного доступа в брюшную полость, измененную спаечным процессом.

4.2.2. Особенности оперативного приема при выполнении лапароскопического адгезиолизиса.

4.2.3. Инструментальное обеспечение лапароскопического адгезиолизиса.

4.2.4. Возможности рационального завершения лапароскопического адгезиолизиса.

ГЛАВА 5. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ

БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

5.1. Алгоритм действий при спаечной кишечной непроходимости.

5.1.1. Анализ жалоб и анамнеза.

5.1.2. Оценка объективного статуса.

5.1.3. Лабораторное обследование.

5.1.4. Неинвазивные методы диагностики.

5.1.5. Лечебно-диагностическая лапароскопия.

5.2. Алгоритм действий при неосложненных формах спаечной болезни.

5.2.1. Анализ жалоб и анамнеза.

5.2.2. Оценка объективного статуса.

5.2.3. Лабораторное обследование.

5.2.4. Неинвазивные методы диагностики.

5.2.5. Лечебно диагностическая лапароскопия.

ГЛАВА 6. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ЛАПАРОТОМНОМ

И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОМ ПОСОБИИ.

6.1. Оценка тяжести операционной травмы при различных видах адгезиолизиса.

6.2. Анализ хирургического лечения спаечной болезни брюшной полости, осложненной спаечной кишечной непроходимостью.

6.3. Анализ хирургического лечения неосложненных форм спаечной болезни брюшной полости.:.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Коршунов, Сергей Николаевич, автореферат

Актуальность темы

Проблема лечения спаечной болезни (СБ) возникла параллельно с развитием абдоминальной хирургии, но до настоящего времени остается актуальной и представляет собой большой научный и практический интерес (Буянов В.М. и др., 1999; Воробьев А.А., 1999; Абдулаев Э.Г. и др., 2001; Федоров В.Д. и др., 2004; Жестков К.Т. и др., 2004; Воробьев А.А., Порой-ский С.В., 2005; Воробьев А.А. и др., 2007; Бебуришвили А.Г. и др., 2007; Baakdah Н et al., 2005; Cachill R.A. et al., 2006; Menzies D. et al., 2006).

Свидетельством этому является то, что осложнения спаечного характера значительно уменьшают эффект операции и занимают передовые места в структуре показателей послеоперационной смертности, не снижающиеся на протяжении последнего времени (Женчевский Р.А., 1989; Земляной А.Г., 1989; Бебуришвили А.Г. и др., 2006; Бебуришвили А.Г. и др., 2007; Mirast-schijski U. et al., 2005; Fu F. et al., 2005). Так уровень госпитализации по поводу различных форм СБ сопоставим с уровнем госпитализации по поводу аппендицита (Ellis Н. et al., 1999), а ежегодные затраты в США на лечение осложнений спаечной этиологии составили более 1 млрд. долларов (Bakkum Е.А. et al., 1996).

Несмотря на то, что операция является основной причиной спаечной болезни брюшной полости, к ее помощи хирурги продолжают прибегают в качестве основного метода лечения данной патологии. Адгезиолизис, не являясь патогенетичным, тем не менее представляет собой главный метод лечения патологических проявлений внутрибрюшной адгезии (Буценко В.Н. и др., 1985; Гатаулин Н.Г. и др., 1986; Женчевский Р.А., 1989; Земляной А.Г., 1989; Кулаков В.И. и др., 1998; Абдуллаев Э.Г. 2001; Шавалеев В.В. 2005; Чекмазов И.А., 2008.)

Основной задачей хирурга при выполнении операции по поводу осложнений спаечного характера является уменьшение риска ятрогенной травмы и повторного спайкообразования, следовательно она должна иметь свои технические и тактические особенности (Бебуришвили А.Г. и др., 1995; Воробьев А.А., Поройский С.В., 2005; Бебуришвили А.Г. и др., 2006; Воробьев А.А. и др., 2007).

Определенные перспективы возникли при широком внедрении в клинику лапароскопических технологий. При них сводятся к минимуму основные этиологические факторы спайкообразования такие, как травма брюшинных покровов, инфекция, оставление инородных тел. Благодаря лапароскопическому адгезиолизису удалось снизить число послеоперационных осложнений и сократить расходы на лечение больных (Брискин Б.С., 1996; Стриже-лецкий В.В. и др., 1997; Слесаренко С.С. и др., 2004; Михин И.В., 2005; Хабши В.А., 2005; Хаутиев С.И., 2006; Плечев В.В., 2008; Ray N.D. et al., 1998; Holmdahl L. Et al., 2001; HirotaY. et al., 2005; Lundorff P. et al., 2005; Tu F.F. et al., 2005).

Вместе с тем исследователи отмечают, что лапароскопический адге-зиолизис является сложным оперативным вмешательством, требующим высокой квалификации хирурга и постоянной детализации, начиная от особенностей тактики при различных формах СБ и заканчивая уточнением основных этапов операции и усовершенствованием инструментария для ее выполнения.

Несмотря на то что, в последние годы в этом направлении достигнут определенный прогресс, многие вопросы пока еще далеки от своего окончательно разрешения, что определяет актуальность избранной для исследования темы.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения пациентов со СБ брюшной полости на основе использования результатов тактического и технического обоснования лапароскопического адгезиолизиса.

Задачи исследования

1. Провести клинический анализ пациентов со СБ брюшной полости для определения вариантов течения заболевания в зависимости от этиопато-генетических факторов.

2. Разработать лечебно-диагностические алгоритмы, усовершенствовать технику выполнения лапароскопического адгезиолизиса и инструменты для его проведения при различных формах СБ брюшной полости.

3. В эксперименте на трупах и животных дать обоснование безопасной техники использования лапароскопической диатермокоагуляции при адге-зиолизисе и внедрить ее в лечебную практику.

4. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения СБ брюшной полости лапароскопическим и лапаротомным способами.

Научная новизна

Впервые разработаны лечебно-диагностические алгоритмы при различных формах СБ брюшной полости.

Определено минимальное безопасное расстояние применения диатермокоагуляции в различных режимах при выполнении лапароскопического адгезиолизиса.

Усовершенствованы основные этапы лапароскопического адгезиолизиса и инструментарий для его выполнения.

Впервые определена степень хирургической агрессии лапаротомного и лапароскопического адгезиолизиса при различных формах СБ брюшной полости.

Обосновано применение симультанных операций в хирургическом лечении СБ брюшной полости.

Практическая значимость

Улучшены результаты хирургического лечения пациентов со СБ брюшной полости посредством клинического анализа больных и определения вариантов течения заболевания в зависимости от этиопатогенетических факторов.

Разработаны и внедрены лечебно-диагностические алгоритмы при различных формах СБ брюшной полости.

Определены степени хирургической агрессии при выполнении лапаро-томного и лапароскопического адгезиолизиса в лечении различных форм СБ брюшной полости.

Положения, выносимые на защиту

Улучшения результатов хирургического лечения пациентов со СБ брюшной полости возможно достигнуть за счет:

1. Разработки и внедрения лечебно-диагностических алгоритмов при различных формах СБ брюшной полости, основанных на клиническом анализе и определении вариантов течения заболевания в зависимости от этиопа-тогенетических факторов.

2. Усовершенствования и внедрения в лечение различных форм СБ брюшной полости основных технических моментов лапароскопического адгезиолизиса.

3. Профилактики ятрогенных повреждений полых органов при выполнении адгезиолизиса посредством определения оптимальных режимов использования моно- и биполярной диатермии.

4. Получения доказательств снижения хирургической агрессии лапароскопического адгезиолизиса по сравнению с его лапаротомным вариантом даже при условии выполнения симультанных операций.

Доказательной базой работы служат современный набор методов исследования и проведение сравнительного анализа результатов хирургического лечения СБ брюшной полости лапароскопическим и лапаротомным способами.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы применяются в хирургических стационарах г. Саратова и Саратовской области (Клиническая больница №3, Саратовский государственный медицинский университет; МУЗ «Энгельсская городская больница скорой медицинской помощи», г. Энгельс Саратовской области; МУЗ «Центральная районная больница Дергачевского района», п. Дергачи Саратовской области).

Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях в Саратовском государственном медицинском университете.

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены на II Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 1999); 66-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2005); VIII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2005); межрегиональной научно-практической конференции «Малоинвазивные технологии в хирургии» (Махачкала, 2005); международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); III осенней научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2005); 67-й весенней научно-практической конференции студентов и молодых специалистов «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2006); межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии грыж» (Саратов, 2006); научно-практическая конференция, посвященная 80-летию Клинической "больницы №3 СГМУ «Актуальные проблемы современной медицины» (Саратов, 2006);

IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2006); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии СГМУ (Саратов, 2007);

X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2007);

68-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых СГМУ «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2007).

Выводы диссертации одобрены на заседании Саратовского областного хирургического общества им. С.И. Спасокукоцкого и совместном заседании кафедр факультетской хирургии и онкологии, общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, госпитальной хирургии, хирургии детского возраста, анатомии человека Саратовского государственного медицинского университета и военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе 7 — в рекомендованных ВАК РФ изданиях; получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения; получено положительное решение о выдаче патента по заявке № 2008109594 от 14 мая 2008 г.; подана заявка на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 195 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (1 глава), изложения собственных материалов (2-6 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 35 рисунками. Список литературы содержит 362 источника, 186 - отечественных и 176 - иностранных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Лапароскопический адгезиолизис в лечении спаечной болезни брюшной полости"

ВЫВОДЫ

1. Обоснование и усовершенствование тактики и техники лапароскопического адгезиолизиса позволили улучшить результаты хирургического лечения пациентов со СБ брюшной полости по сравнению с ранее использовавшимся лапаротомным адгезиолизисом.

2. Лечебно-диагностические алгоритмы действий при СБ брюшной полости, основанные на клиническом анализе и определении вариантов течения заболевания в зависимости от этиопатогенетических факторов, являются основополагающими при диагностике и лечении различных форм СБ, а также позволяют расширить показания к использованию лапароскопического адгезиолизиса.

3. Лапароскопический адгезиолизис при диспепсической и болевой формах неосложненной СБ, а также при начальной и ранней стадиях спаечной кишечной непроходимости является патогенетически обоснованным и технически выполнимым методом лечения данной патологии.

4. Лапароскопический адгезиолизис при лечении различных форм СБ имеет неоспоримые преимущества перед лапаротомным вмешательством за счет минимизации операционной травмы, снижения риска повторного спайкообразования, уменьшения числа осложнений, сокращения послеоперационного периода и возможности выполнения лапароскопических симультанных вмешательств без дополнительного риска для жизни больного.

5. Важнейшими условиями успешного выполнения лапароскопического адгезиолизиса являются: рациональное использование диатермокоагу-ляции в режимах, позволяющих предотвратить повреждение полых органов; применение разработанного для условий спаечного процесса брюшной полости специализированного инструментария; использование усовершенствованных оперативного доступа, оперативного приема и способа завершения хирургической операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных со на спаечной кишечной непроходимостью, а также болевой и диспепсической формами СБ рекомендуем использовать разработанные нами лечебно-диагностические алгоритмы.

2. Для определения места введения первого троакара в брюшную полость целесообразно выполнение УЗИ, с определением мест передней брюшной стенки, свободных от висцеро-париетальных сращений полых органов.

3. Выбор способа установки первого троакара должен проводиться индивидуально: при наличии рубцов вне средней линии живота возможно использование закрытого вхождения в брюшную полость с помощью иглы Вереша в параумбиликальной области; наличие рубцов по средней линии живота является показанием для применения методики «открытой» лапароскопии в максимальном удалении от рубцов.

4. Для лучшего обзора брюшной полости в условиях спаечного процесса рекомендуем использовать лапароскоп со скошенной 30° оптикой, который вводится попеременно через различные троакары диаметром 10 мм.

5. Ревизию петель тонкой кишки следует производить двумя атравматич-ными зажимами от илеоцекального перехода по спавшемуся отделу в проксимальном направлении до обнаружения перехода спавшихся петель в раздутые.

6. Одним инструментом следует выполнять тракцию спаек, петель кишечника по направлению от передней брюшной стенки, которая при наличии напряженного карбоксиперитонеума выполняет роль противотяги. Вторым инструментом, лапароскопическим адгезиотомом оригинальной конструкции, а при отсутствии такового — ножницами, диссектором, крючком необходимо производить пересечение спаек в бессосудистой зоне или, при отсутствии других вариантов, вместе с участком париетальной брюшины. При отделении плотно и широко фиксированной плоскостными спайками к передней брюшной стенке петли кишки целесообразно использовать гидравлическую препаровку сращений.

7. При наличии выраженного спаечного процесса в брюшной полости следует рассекать только те спайки, которые являются причиной кишечной непроходимости или болевого синдрома, мешают обзору и полноценному выполнению ревизии, а также являются потенциально опасными в плане развития спаечной болезни.

8. Для предотвращения диатермического повреждения в монополярном режиме необходимо соблюдать расстояние не менее 10 мм от стенки кишки. Расстояние в 5 мм до стенки кишки считается критическим, и его уменьшение может привести к термотравме полого органа с последующим некрозом кишечной стенки и перфорацией. Учитывая то обстоятельство, что чем дольше идет диатермическое воздействие на ткань в монополярном режиме, тем выше поднимается температура в окружающих тканях, рекомендуем выполнять термическое рассечение спаек в монополярном режиме дискретно с экспозицией в 2-3 с.

9. В биполярном режиме коагуляции инструмент должен располагаться не ближе 5 мм от жизненноважных структур. При уменьшении этого расстояния в силу непроизвольного движения манипулятором всего на 2-4 мм, потенциально возможное при снижении контроля за операционным полем в условиях газо-дымной завесы, возможно возникновение термических повреждений полого органа.

10. При лапароскопической диагностике грубых висцеро-висцеральных сращений, обуславливающих деформацию петель кишечника, адгезиолизис следует завершать из минилапаротомного доступа, т.е. производить так называемую конверсию «по благоразумию».

11. При возникновении интраоперационных осложнений, которые трудно или невозможно устранить лапароскопическим путем, операцию следует завершать из минилапаротомного доступа, осуществив так называемую конверсию «по необходимости».

12. Заключительный этап лапароскопического адгезиолизиса должен включать санацию брюшной полости, создание остаточного гидро- или кар-боксиперитонеума и введение препаратов для профилактики повторного спайкообразования.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Коршунов, Сергей Николаевич

1. Абдуллаев, Э. Г. Применение релапаротомии при лечении ранней послеоперационной непроходимости кишечника / Э. Г. Абдуллаев, В. В. Бабкин, А. А. Писаревский // Клишчна хирургия. 1995. - № 1. - С. 10-11.

2. Абуховский, А. А. Причины образования и профилактика спаек брюшины после операций на тонкой кишке : дис. канд. мед. наук / А. А. Абуховский. Минск, 1992. - 246 с.

3. Адамян, JI. В. Оценка эффективности применения различных противо-спаечных средств в эксперименте / JI. В. Адамян, О. А. Мынбаев, Ф. JI. Отуо //Бюл. эксперементальной биологии и медицины. 1993. - № 1. - С. 68-69.

4. Азарова, А. 3. Совершенствование диагностики и реабилитации женщин со спаечными процессами в малом тазу : дис. . канд. мед. наук / А. 3. Азарова. -Бишкек, 2005. 187 с.

5. Александров, В. Н. Функциональное состояние вегетативной нервной системы у больных эутиреоидным и тиреотоксическим зобом / В. Н. Александров, С. 3. Клецкин, И. В. Акатов, И. И. Никитина // Проблемы эндокринол. -1985.-№6. -С. 21-25.

6. Алиев, С. А. Особенности диагностики и хирургической тактики при спаечной кишечной непроходимости / С. А. Алиев // Хирургия. 1994. -№2.-С. 13-17.

7. Арутюнян, С. И. К патогенезу и профилактике образования спаек в брюшной полости : (экспериментальное исследование) : автореф. дис. . канд. мед. наук / С. И. Арутюнян. Ереван, 1975. - 18 с.

8. Атмурзаев, М. М. Симультанные эндохирургические операции / М. М. Ат-мурзаев, Г. Б. Каиров, Т. Н. Межгихов, Р. В. Халилов // Эндоскоп, хирургия. -2000.-№2.-С. 4.

9. Баевский, Р. М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии / Р. М. Баевский. М. : Медицина, 1979. - 295 с. : ил.

10. Баиров, Г. А. Непроходимость кишечника у детей / Г. А. Баиров, Н. Б. Ситковский, В. С. Тонузов. Киев : Здоровья, 1977. - 158 с.

11. Байбеков, И. М. Спайки брюшной полости и возможные механизмы их образования / И. М. Байбеков, К. Мадартов, В. А. Хорошаев // Бюл. экспериментальной биологии и медицины. — 1996. — №11 С. 589-593.

12. Баймаханов, Б. Б. Одномоментное лапароскопическое лечение спаечной болезни брюшной полости и хронического калькулезного холецистита / Б. Б. Баймаханов, М. Е. Рамазанов, Р. Ж. Избасаров, Н. С. Эзиэкву // Эндоскоп, хирургия. 1997. - № 1. - С. 43^14.

13. Балаценко, Д. Н. О влиянии операционной травмы брюшины на образование внутрибрюшных спаек и сращений / Д. Н. Балаценко // Вопросы клинической хирургии и клиниколабораторных исследований. -Л., 1957. С. 73-85.

14. Баранов, Г. А. Отдаленные результаты оперативного устранения спаечной кишечной непроходимости / Г. А. Баранов, М. Ю. Карбовский // Хирургия. 2006. - № 7. - С. 56-59.

15. Баринова, Е. А. Обоснование профилактики послеоперационных внутри-брюшинных спаек : (экспериментально-морфологическое исследование) : дис . канд. мед. наук / Е. А. Баринова. Волгоград, 2003. — 193 с.

16. Бебуришвили, А. Г. Лапароскопическая анатомия оперированного живота / А. Г. Бебуришвили, А. А. Воробьев, И. В. Михин // Материалы 1 конгресса ассоциации хирургов им. Н. И. Пирогова. Ташкент, 1996. - С. 11.

17. Бебуришвили, А. Г. Лапароскопия при спаечной болезни / А. Г. Бебуришвили, А. А. Воробьев, И. В. Михин, А. Н. Овчаров, С. С. Нестеров // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1995. -№3. - С. 23

18. Бебуришвили, А. Г. Особенности лапароскопических операций в условиях спаечного процесса / А. Г. Бебуришвили, А. А. Воробьев // Эндоскоп, хирургия. 1997. - № 1. С. 45-48.

19. Бебуришвили, А. Г. Применение барьерного средства «ИНТЕРСИД» у пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью / А. Г. Бебуришвили, А. А. Воробьев, И. В. Михин, А. Н. Акинчиц, А. В. Гушул, П. В. Кремер // Эндоскоп, хирургия. 2006. - № 1. - С. 20.

20. Беляев, А. Ю. Лапароскопическая хирургия при гинекологических заболеваниях / А. Ю. Беляев // Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии : материалы международной конференции. -СПб., 1995. С. 94.

21. Биина, Р. Лапароскопия в оценке эффективности немедикаментозной профилактики спайкообразования при миомэктомии : автореф. дис. . канд. мед. наук / Р. Биина. М., 1998. - 23 с.

22. Блинов, Н.И. Спаечная болезнь, ее профилактика и лечение / Н. И. Блинов. -Л. : Медицина, 1968. 168 с.

23. Бова, Л. С. Спаечная болезнь : (обзор) / Л. С. Бова, Н. М. Семенюта, Н. М. Фульмес // Клин, хирургия. 1989. - № 6. - С. 57-59.

24. Богоявленский, Е. Н. Ритм сердца как прогностическая информация в системе управления тренировочным процессом : автореф. дис. . канд. биол. наук / Е. Н. Богоявленский. Свердловск, 1972. - 18 с.

25. Брежнев, В. П. Этиология, патогенез и профилактика послеоперационной спаечной болезни органов брюшной полости / В. П. Брежнев, А. С. Капитанов // Клин, хирургия. 1988. - № 2. - С. 39-40.

26. Брискин, Б. С. Некоторые размышления о путях развития эндоскопической хирургии / Б. С. Брискин // Эндоскоп, хирургия. 1996. - № 3. - С. 3-6.

27. Буценко, В. Н. Клинико-рентгенологические признаки острой спаечной непроходимости кишечника / В. Н. Буценко, С. М. Антонюк, С. Слепоконь,

28. A. Ю. Филатов, В. Ахрамеев // Клин, хирургия. 1991. - № 4. - С. 3-5.

29. Буценко, В. Н. Особенности тактики при острой кишечной непроходимости / В. Н. Буценко, С. М. Антонюк // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1985. - № 6. - С. 60-63.

30. Буянов, В. М. Ультразвуковая диагностика кишечной непроходимости /

31. B. М. Буянов, С.С. Маскин, И. А. Дорошев // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1999. - № 4. - С. 109-112.

32. Вардосанидзе, К. В. Некоторые аспекты профилактики и лечения ранней спаечной кишечной непроходимости / К. В. Вардосанидзе, А. К. Жибикова // Непроходимость кишечника. Новосибирск, 1993. - Ч. 1. - С. 52-53.

33. Васильев, P. X. Комбинированная лапароскопия / P. X. Васильев. Ташкент : Медицина, 1976. 304 с.

34. Величко, А. И. Анализ лечения послеоперационной спаечной непроходимости / А. И. Величко, В. Г. Пузырев, В. Н. Блинцов, В. А. Лобко // Непроходимость кишечника. Новосибирск, 1993. - Ч. 1. - С. 54-55.

35. Вербицкий, Д. А. Применение геля карбоксиметилцеллюлозы для профилактики спайкообразования в брюшной полости : дис. . канд. мед. наук / Д. А. Вербицкий. СПб, 2004. - 350 с.

36. Власов, А. П. Новые патогенетические аспекты спайкообразования в брюшной полости при перитоните / А. П. Власов, О. Ю. Рубцов // Вестн. новых медицинских технологий. 2005. - № 2. - С. 58-59.

37. Власов, А. П. Новые технологии в адгезиопрофилактике / А. П. Власов, О. Ю. Рубцов // Морфорлогические ведомости. 2005. - № 1/2. - С. 213-213.

38. Влияние малоинвазивных методов на результат хирургического лечения острой спаечной кишечной непроходимости / В. М. Тимербулатов, Р. М. Га-рипов, В. М. Сибаев и др. // Эндоскоп, хирургия. — 2002. № 3. - С. 76.

39. Воробьев, А. А. Морфологические и хирургические аспекты профилактики послеоперационного спайкообразования. Монография / А. А. Воробьев, С. В. Поройский, В. Б. Писарев, А. Г. Бебуришвили, И. В. Михин. Волгоград : Изд-во ВОЖМУ, 2005. - 136 с.

40. Воробьев, А. А. Новые технические средства для профилактики внутри-брюшной адгезии / А. А. Воробьев, С. В. Поройский // Состояние здоровья

41. Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции : материалы научно-практической конференции. Волгоград, 2005. - С. 207-210.

42. Воробьев, А. А. Проблемы и перспективы развития учения о послеоперационных спайках брюшной полости // А. А. Воробьев, С. В. Поройский // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2007. - № 4. -С. 44-54.

43. Воробьев, А. А. Хирургическая анатомия оперированного живота : автореф. дис. . д-ра мед. наук / А. А. Воробьева. М., 1999. - 38 с.

44. Воробьев, А. А. Хирургическая анатомия оперированного живота и лапароскопическая хирургия спаек / А. А. Воробьев, А. Г. Бебуришвили -Волгоград : Издатель, 2001. 240 с.

45. Гарипов, Р. М. Новые методы в хирургическом лечении больных спаечной болезнью брюшины / Р. М. Гарипов, П. Г. Корнимев, С. Е. Дунюшкин, Р. Р. Авалеев // Эндоскоп, хирургия. 2005. - № 1. - С. 40.

46. Гатауллин, Н. Г. Спаечная болезнь брюшины / Н. Г. Гатауллин, С. Н. Хуна-фин //Клин, медицина. 1986. - Т. 64, № 10. - С. 20-25.

47. Геворкян, И. X. К профилактике первичного спаечного процесса в брюшной полости / И. X. Геворкян // Экспериментальная клиническая медицина. 1984. - № 3. - С. 248-253.

48. Гиреев, Г. И. Клинико-морфологические особенности и лечение кишечной непроходимости при абдоминальном туберкулезе / Г. И. Гиреев, А. Г. Гусейнов, Ю. В. Джалалаев // Острые хирургические заболевания брюшной полости. Ростов н/Д, 1991. - С. 37-38.

49. Голубчиков, А. М. Кардиоинтервалометрия и омега-потенциал в экспресс анализе функционального состояния спортсменов различного возраста и специализации : автореф. дис. . канд. мед. наук / А. М. Голубчиков. -М., 1989.-23 с. : граф.

50. Гунин, А. Г. Лазер в профилактике послеооперационной спаечной болезни / А. Г. Гунин // Экспериментальные исследования. Физика. Медицина. -1992. 2, № 1/2. - С. 53.

51. Дмитриев, А. Е. Роль физических факторов в лечении спаечной болезни / А. Е. Дмитриев, С. У. Джумабаев, X. А. Мамарасулов // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1980. - № 3. - С. 32-35.

52. Дронов, А. Ф. Лапароскопия в лечении острой спаечной кишечной непроходимости у детей / А. Ф. Дронов, И. В. Поддубный, О. И. Блинников, К. А. Дедов // Эндоскоп, хирургия. 1997. - № 2. - С. 4-12.

53. Дубяга, А. Н. Спайки брюшной полости или спаечная болезнь? / А. Н. Дубяга // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1987. - № 8 .- С. 50-52.

54. Дуданов, И. П. Лапароскопия при острой спаечной кишечной непроходимости / И. П. Дуданов, Б. Е. Соболев // Эндоскоп, хирургия. 2005. -№ 1. - С. 46-47.

55. Ефименко, Н. А. Диагностическая лечебная лапароскопия при острой спаечной кишечной непроходимости / Н. А. Ефименко, В. Е. Розанов, В. Г. Романовский, А. И. Шихметов // Эндоскоп, хирургия. 2002. -№ 3. - С. 14.

56. Жемайтите, Д.-М. И. Возможности клинического применения и автоматического анализа ритмограмм : дис. . д-ра мед. наук / Д.-М. И. Жемайтите. -Каунас, 1972. 399 с. : граф.

57. Женчевский, Р. А. Большой сальник и спайки брюшной полости / Р. А. Женчевский // Хирургия. 1988. - № 12. - С. 63-68.

58. Женчевский, Р. А. Спаечная болезнь / Р. А. Женчевский. 2-е изд., перераб. и доп. - М : Медицина, 1989. — 191 с.: ил. - (Б-ка практ. врача. Важнейшие вопросы хирургии).

59. Жестков, К. Г. Эндоскопическая хирургия наиболее распространенных неотложных хирургических заболеваний / К. Г. Жестков, О. В. Воскресенский, Б. В. Барский // Эндоскоп, хирургия. 2004. - № 2. — С. 51-61.

60. Засыпкина, О. А. Влияние исследуемых противоспаечных препаратов на процесс послеоперационного спайкообразования // Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии : материалы XIV Всероссийской конференции СНО и молодых ученых. СПб, 2006. — С. 71—74.

61. Захарова, И. Б. Лапароскопическая диагностика и лечение спаечной болезни органов брюшной полости, проявляющейся болевым синдромом : автореф. дис. . канд. мед. наук/ И. Б. Захарова. — М., 1994. — 26 с.

62. Земляной, А. Г. Спаечная болезнь / А. Г. Земляной // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1989. - № 6. - С. 6-12.

63. Ибрагимов, А. Ю. Лечение больных с острой спаечной непроходимостью кишечника в условиях ЦРБ / А. Ю. Ибрагимов // Острые хирургические заболевания брюшной полости. Ростов н/Д, 1991. - С. 53-54.

64. Иванова, М. Н. Комплексный метод лечения спаечной болезни у детей, основанный на современной концепции спайкообразования / М. Н. Иванова, А. К. Коновалов, А. В. Сергеев // Мед. консультация. 1995. - № 3. - С. 19-21.

65. Ивануса, Я. М. О частоте, причинах, мерах профилактики и лечении спаечной болезни после аппендэктомии : автореф. дис. . канд. мед. наук / Я. М Ивануса. Д., 1975. - 18 с.

66. Исаков, Ю. Ф. Лапароскопия в лечении острой спаечной непроходимости у детей / Ю. Ф. Исаков, Э. А. Степанов, А. Ф. Дронов, О. И. Блинников // Хирургия. 1985. - № 7. - С. 11-14.

67. Калинина, О. Б. Послеоперационный спаечный процесс брюшной полости у гинекологических больных : критерии прогнозирования и способ фармакологической профилактики : дис. . канд. мед. наук / О. Б. Калинана. -Омск, 2006.- 180 с.

68. Калугин, А. С. Спаечная болезнь брюшины : автореф. дис. . д-ра мед. наук / А. С. Калугин. М., 1970. - 21 с.

69. Караулов, В. В. Результаты эксперимнетального и клинического использования методов профилактик спаек : дис. . канд. мед. наук / В. В. Караулов. -Волгоград, 2003. 182 с.

70. Катращук, Г. К. Рентгенодиапевтика хронической спаечной болезни брюшины : (клинико-рентгенологические исследования) : автореф. дис. д-ра мед. наук / Г. К. Катращук. Обнинск, 1989. - 27 с.

71. Кириллов, С. В. Ультразвуковая диагностика и мониторинг острой кишечной непроходимости / С. В. Кириллов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1997. - Т. 7, № 5 (прил. № 4). - С. 258-259.

72. Климова, И. Б. Ультразвуковая диагностика острой кишечной непроходимости / И. Б. Климова, Т. К. Терешко // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии : тез. Всерос. конф. Пятигорск, 1997. - С. 144-145.

73. Ковалев, М. М. Факторы риска возникновения послеоперационной спаечной болезни / М. М. Ковалев, В. П. Рой, В. В. Поканевич, JL Д. Мартынович // Вест, хирургии им. И. И. Грекова. 1984. - Т. 133, № 9. - С. 44-47.

74. Козлов, А. В. Лапароскопия после ранее перенесенных операций на органах брюшной полости : дис. . канд. мед. наук /А. В. Козлов. — Тверь, 1996.- 122 с.

75. Коновалов, А. К. Снижение операционного риска лапароскопического лечения спаечной болезни у детей / А. К. Коновалов, М. Н. Иванова, А. В. Сергеев // Лапароскопическая хирургия : материалы международного симпозиума. М.,1994. - С. 105-106.

76. Краснопольский, В. И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки / В. И. Краснопольский, В. И. Кулаков. М. : Медицина, 1984.-160 с.

77. Кригер, А. Г. Возможности ультразвукового исследования и лапароскопии в диагностике острой спаечной кишечной непроходимости / А. Г. Кригер, И. Л. Андрейцев С. В. Берелавичус // Эндоскоп, хирургия. 2004. — № 1. -С. 78.

78. Кригер, А. Г. Острая спаечная кишечная непроходимость: возможности диагностики и лечение лапароскопическим методом / А. Г. Кригер, И. Л. Андрейцев, П. К. Воскресенский // Эндоскоп, хирургия. 2002. -№ 1.-С. 41-45.

79. Кригер, А. Г. Эндовидеохирургия в лечении спаечной кишечной непроходимости : избранные лекции по эндовидеохирургии / А. Г. Кригер. -СПб., 2004.-216 с.

80. Кузин, М. И. Опыт использования специализированной вычислительной системы в клинике / М. И. Кузин, Э. А. Богданова, Э. М. Кутерман, А. А. Платонова, В. В. Корнилье // Клин. мед. 1975. - № 5. - С. 135-144.

81. Кулаков, В. И. Послеоперационные спайки / В. И. Кулаков, Л. В. Адамян, О. А. Мынбаев. М. : Медицина, 1998. - С. 74-79.

82. Кургузов, О. П. Профилактика спаечной болезни / О. П. Кургузов, Н. А. Кузнецов, Е. Г. Артюхина // Хирургия. 1990. - № 10. - С. 153-160.

83. Кургузов, О. П. Сочетанные операции / О. П. Кургузов, Н. А. Кузнецов // Хирургия. 1989. - № 9. - С. 141-145.

84. Кучиц, С. Ф. Диагностика и лечение ранней спаечной тонкокишечной непроходимости : дис. канд. мед. наук / С. Ф. Кучиц. М., 1993. - 187 с.

85. Либерман-Мефферт Д. Большой сальник : пер. с англ. / Д. Либерман-Мефферт, X. Уайт. М. : Медицина, 1989. - 336 с.

86. Лютая, Е. Д. Новые возможности тепловизидения в диагностике послеоперационных спаек брюшной полости / Е. Д. Лютая, А. А. Воробьев, С. В. Поройский, В. С. Подчайнов, М. К. Легеза, В. Б. Барканов // Бюл.

87. Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области. 2006. - № 2 : Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Новые информационные технологии в медицине» Волгоград, 25-27 мая 2006 г. - С. 39-40.

88. Магалашвили, Р. Д. Диагностика предрасположенности, профилактика и лечение спаечной болезни : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Р. Д. Магалашвили.-М., 1991. 39 с.

89. Магомедов, М. А. Местная клеточная регуляция в образовании послеоперационных спаек при перитоните / М. А. Магомедов // Хирургия. -2004.-№ 6.-С. 9-11.

90. Макшаков, И. Я., Карник А.И., Полынский А.А. Профилактика и лечение спаечной болезни / И. Я. Макшаков, А. И. Карник, А. А. Полынский // Здравоохранение Беларуссии. -1992.-№8.-С.55-57.

91. Малиновский, Н. Н. Абдоминальная эндоскопическая хирургия: краткая история и современное состояние / Н. Н. Малиновский, А. С. Балалыкин // Эндоскоп. Хирургия. 1995. - № 2/3. - С. 7-9.

92. Мельников, Н. В. 10-летний опыт применения биполярной биинстру-ментальной коагуляции в эндохирургии / Н. В. Мельников, П. С. Зубеев, С. Б. Поздняков // Эндоскоп, хирургия. 2005. - № 1. - С. 84.

93. Мирингоф, A. JI. Преимущества биполярной диссекции в эндохирургии / А. Л. Мирингоф, К. Э. Антюхин, М. Н. Антюхина и др. // Эндоскоп, хирургия.- 2003. -№ 1.-С. 111.

94. Миронов, Н. П. Прогнозирование характера течения и исходов шока при политравме на основе математического анализа ритма сердца / Н. П. Миронов // Паталог. физиол. 1989. - № 6. - С. 29-32.

95. Митин, С. Е. Лапароскопические вмешательства при острой спаечной кишечной непроходимости / С. Е. Митин, Ю. Н. Сухопарова, И. Г. Игнатович // Эндоскоп, хирургия. 2000. - № 2. - С. 45.

96. Митюк, И. И. Послеоперационная спаечная кишечная непроходимость / И. И. Митюк, И. Ф. Перепелица, А. С. Густоваренко, В. М. Шостак, А. И. Годневский // Острые хирургические заболевания брюшной полости. Ростов-н/Д, 1991. - С. 91-92.

97. Михин, И. В. Малоинвазивные технологии диагностики, лечения и профилактики спаечной болезни брюшной полости : (клинико-экспериментальное исследование) : дис. . д-ра мед. наук / И. В. Михин. Волгоград, 2004. -341 с.

98. Муканов, М. У. Острая спаечная кишечная непроходимость, обусловленная висцеро-париетальными спайками : автореф. дис. . д-ра мед. наук / М. У. Муканов. М., 1997. - 32 с.

99. Мынбаев, О. А. Этиология, патогенез и принципы профилактики послеоперационных спаек у гинекологических больных : автореф. дис. д-ра мед. наук / О. А. Мынбаев. М., 1997. - 45 с.

100. Мышкин, К. И. Авторское свидетельство на изобретение №1568987 СССР, МКИ4 А 61 В 17/34. Троакар / К. И. Мышкин, М. А. Коссович // Открытия. Изобретения. 1990. - № 21. - С. 20.

101. Нажмудинов, 3. 3. Комплексные методы профилактики и лечения ранних брюшинных спаек : автореф. дис. . канд. мед. наук / 3. 3. Нажмудинов.- Махачкала, 2000. 19 с.

102. Назалик, Б. Г. Показатели вариационной пульсометрии и электрокардиографии у больных с легкой черепно-мозговой травмой / Б. Г. Назалик // Врач. дело. 1990. - № 5. - С. 80-82.

103. Напалков, П. Н. Спорное во взглядах на абдоминальную спаечную болезнь / П. Н. Напалков // Вест, хирургии им. И. И. Грекова. 1977. -№1.-С. 38-43.

104. Оверченко, Д. Б. Пригнозирование и диагностика развития послеоперационного спаечного процесса брюшной полости : дис. . канд. мед. наук / Д. Б. Оверченко. Ставрополь, 2002. -187 с.

105. Олейников, И. Ю. Лапароскопическая диагностика острой кишечной непроходимости / И. Ю. Олейников, А. И. Брегень, Б. Н. Соколов, Н. А. Мутин // Непроходимость кишечная.-Новосибирск, 1993. Ч. 2.- С. 23-24.

106. Орманов, Б. С. Профилактика и лечение спаечной болезни брюшной полости / Б. С. Орманов, С. П. Досмагамбетов, Ж. К. Кармухамедов,

107. A. Баймеков, Р. А. Кенжалина, М. А. Свиридова // Актуальные вопросы детской хирургии, ортопедии, травматологии. Уфа, 1994. - С. 77-78.

108. Осипов, В. И. Патогенетическое лечение и профилактика спаечной болезни органов брюшной полости : автореф. дис. . д-ра мед. наук /

109. B. И. Осипов. Саратов, 1994. - 19 с.

110. Парин, В. В. Космическая кардиология / В. В. Парин, Р. М. Баевский, Ю. Н. Волков, О. Г. Газенко. Л. : Медицина, 1967. - 228 с.

111. Пауков, В. С. Стадии воспаления / В. С. Пауков, О. Я. Кауфман // Воспаление : руководство для врачей / под ред. В. В. Серова, В. С. Паукова. -М. : Медицина, 1995. С. 176 - 200.

112. Петров, В. П. Кишечная непроходимость / В. П. Петров, И. А. Ерюхин. -М.: Медицина, 1989. 286 с.: ил. - (Б-ка практ. врача. Неотложная помощь).

113. Плечев, В. В. Спаечная болезнь брюшины / В. В. Плечев, В. М. Тимер-булатов, П. Г. Корнилаев // 80 лекций по хирургии / под общей ред.

114. B. С. Савельева ; ред.-сост. А. И. Кириенко. М. : Литтерра, 2008.1. C.456-468.

115. Праздников, Э. Н. Опыт лапароскопических вмешательств при острой спаечной кишечной непроходимости / Э. Н. Праздников, О. Н. Сорокин, М. В. Семенов // Эндоскоп, хирургия. 2002. - № 3. - С. 53-54.

116. Прутовых, Н. Н. Иммунологические и биохимические аспекты формирования спаечной болезни брюшины у детей / Н. Н. Прутовых, С. А. Архипов, Н. Ю. Панасенкова, Г. Н. Шорина // Детская хирургия. 2002. - № 3. -С. 29-33.

117. Райхман, Ю. Н. Симультанные эндохирургические операции /Ю. Н. Райхман, С. В. Макаров, А. В. Меркулов // Эндоскоп, хирургия. 1998. - №1. - С. 44.

118. Растригин, С. А. Клиника, диагностика, лечение синдрома Кноха/ С. А. Рас-тригин // Актуальные вопросы эзофагогастроэнтерологии. — Волгоград, 1984. С. 163-166.

119. Рахматтулина, М. 3. Ультразвуковое исследование, как способ диагностики брюшных спаек / М. 3. Рахматтулина, С. Н. Хунафин // Клинико-инстру-ментальная диагностика в хирургии. М., 1994. - С. 97-98.

120. Рехачев, В. П. Комплексный подход к лечению спаечной острой кишечной непроходимости. Острые хирургические заболевания брюшной полости / В. П. Рехачев, Э В. Недашковский, 3. В. Тишинская. Ростов-н/Д, 1991. - С. 111-113.

121. Рой, В. П. Патогенетическое значение микробной сенсибилизации и эффективность специфической иммунотерапии при послеоперационной спаечной болезни / В. П. Рой, В. В. Поканевич // Клин, хирургия. 1985. - № 4. - С. 20-23.

122. Рубцов, О. Ю. Профилактика спайкообразования в брюшной полости при перитоните : дис. д-ра мед. наук / О. Ю. Рубцов. Саранск, 2005. - 187 с.

123. Рудин, Э. П. Лапароскопические операции у больных со спаечным процессом в брюшной полости / Э. П. Рудин, В. Г. Андреев, П. В. Карнау-шенко // Эндоскоп, хирургия. 2005. - № 1. - С. 113-114.

124. Садыков, Р. А. Влияние лазеров на адгезивность брюшины / Р. А. Садыков, А. Тажиев // Развитие идей В. X. Василенко в современной гастроэнтерологии. М., 1993. - Т. 2. - С. 66-67.

125. Сажин, А. В. Технические особенности лапароскопических операций у ранее оперированных больных / А. В. Сажин, А. П. Чадаев, А. П. Федоров // Эндоскоп, хирургия. 2005. - № 1. - С. 120.

126. Сазонов, К. Н. Возможности профилактики острой спаечной кишечной непроходимости / К. Н. Сазонов, Б. П. Филенко, И. И. Борсак, Б. Д. Чомаева,

127. A. С. Иванов // Вестник хирургии. 2000. - Т. 159, № 6. - С. 107.

128. Семенова, О. В. Состояние вегетативной регуляции у больных сахарным диабетом по данным вариационной пульсометрии / О. В. Семенова // Врач, дело. 1985.-№9.-С. 89-91.

129. Серов, В. В. Соединительная ткань / В. В. Серов, А. Б. Шехтер. М., 1981.-312 с.

130. Ситников, В. Н. Применение эндохирургии в лечении спаечной болезни, осложненной острой кишечной непроходимостью / В. Н. Ситников, М.

131. B. Турбин, В. А. Бондаренко, В. Н. Найденов // Эндоскоп, хирургия. -2005. -№ 1.-С. 139.

132. Слесаренко, С. С. Эндоскопическое лечение спаечной кишечной непроходимости / С. С. Слесаренко, В. JI. Мещеряков, М. А. Коссович, М. М. Гоголадзе, А. Г. Огнишева, А. Е. Золотько // Эндоскопическая хирургия. 2004. - № 1. - С. 142.

133. Соболев, В. Е. Лапароскопия при острой непроходимости кишечника / В. Е. Соболев // Эндоскопическая хирургия. 2007. - № 2. - С. 18-20.

134. Сотников, В. Н. Возможности эндоскопического метода при спаечной болезни брюшной полости / В. Н. Сотников, П. Г. Ерохин, И. Б. Захарова // Хирургия. 1994. - № 6. - С. 25-27.

135. Спаечная болезнь брюшной полости / А. Г. Бебуришвили, А. А. Воробьев, И. В. Михин, И. С. Попова// Эндоскоп, хирургия. 2003. - № 1. - С. 51-63.

136. Старков, Ю. Г. Способ диагностики висцеропариетальных сращений брюшины / Ю. Г. Старков, Н. А. Гришин // Лапароскопическая хирургия : материалы международного конгресса. М., 1994. - С. 95-96.

137. Старков, Ю. Г. Ультразвуковое картирование висцеропариетальных сращений брюшины перед лапароскопическими операциями / Ю. Г. Старков, Л. В. Домарев, К. В. Шишин, Е. Н. Солодинина // Мед. визуализация. -2002. № 4. - С. 22-26.

138. Стебунов С. С. Симультанные операции при лапароскопической холе-цистэктомии / С. С. Стебунов, С. Н. Занько, А. Н. Лызиков // Эндоскоп, хирургия.-1998.-№3.-С. 18-21.

139. Струков, А. И. Острый разлитой перитонит / А. И. Струков, В. И. Петров, В. С. Пауков. М. : Медицина, 1987. - С. 8-45.

140. Ступин, В. А. Видеолапароскопия в лечении спаечной болезни брюшной полости / В. А. Ступин, Р. Р. Мударисов, В. Хабши // Эндоскоп, хирургия. 2004. - № 1.-С. 154.

141. Торбунов, А. С. Сонография и лапароскопический адгезиолизис в лечении спаечной болезни брюшной полости / А. С. Торбунов, А. И. Кушнеров, Д. С. Сорокин // Эндоскоп, хирургия. 2001. — № 3. - С. 79.

142. Тотиков, В. 3. Лечебно-диагностическая программа при острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости / В. 3. Тотиков, М. В. Калицова, В. М. Амриллаева // Хирургия. 2006. - № 2. - С. 38-43.

143. Федоров, А. В. Оперативная лапароскопическая хирургия : дис. . д-ра мед. наук / А. В. Федоров. М., 1997. - 358 с.

144. Федоров, В. Д. Хирургическая «эпидемиология» образования спаек в брюшной полости / В. Д. Федоров, В. А. Кубышкин, И. А. Козлов // Хирургия. -2004. -№ 6. -С. 50-53.

145. Федоров, И. В. Оперативная лапароскопия / И. В. Федоров, К. Ш. Зыят-динов, Е. И. Сигал. М. : Триада-Х, 2004. - 464 с.

146. Фоменко, А. В. Сочетанные лапароскопические операции / А. В. Фоменко, В. И. Дронов // Лапароскопическая хирургия : материалы международного симпозиума. М., 1994. - С. 80-82.

147. Хабарова, О. Н. Усовершенствование диагностики и лечебной тактики при спаечной болезни с использованием ультрасонографии : автореф. дис. . канд. мед. наук / О. Н. Хабарова. Челябинск, 2005. -178 с.

148. Хабши, В. А. Видеолапароскопия в лечении спаечной болезни брюшной полости : дис. . канд. мед. наук / В. А. Хабши. М., 2005. - 188 с.

149. Халфен, Э. Ш. Автоматический анализ с помощью ЭВМ энтропии ритма сердца у больных с острой стадией инфаркта миокарда / Э. Ш. Халфен, Б. М. Темкин // Острый инфаркт миокарда: сб. науч. тр. М., 1981. - С. 155.

150. Хаутиев, С. И. Результаты хирургического лечения острой спаечной кишечной непроходимости : дис. . канд. мед. наук / С. И. Хаутиев. -М., 2006. 194 с.

151. Хунафин, С. Н. Спаечная болезнь брюшины : (диагностика, профилактика, лечение, реабилитация) : дис. . д-ра мед. наук / С. Н. Хунафин. Уфа, 1986.- 380 с.

152. Чекмазов, И. А. Спаечная болезнь брюшины / И. А. Чекмазов. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 160 с.

153. Чекмазов, И. А. Спаечная болезнь органов брюшной полости : (патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика) : дис. . д-ра мед. наук / И. А. Чекмазов. М., 2004. - 214 с.

154. Чекмазов, И. А. Хирургическое лечение спаечной болезни с применением изонидеза / И. А. Чекмазов, А. К. Акжигитов, Б. Д. Комаров // Хирургия. 1995. - № 6. - С. 67-68.

155. Чухриненко, Д. П. Спаечная болезнь / Д. П. Чухриненко, И. С. Белый, В. А. Бондаренко. Киев : Изд-во «Здоровье», 1972. - 215 с.

156. Шавалеев, Р. Р. Лапароскопическое лечение спаечной болезни брюшной полости / Р. Р. Шавалеев, В. В. Плечев, П. Г. Корнилаев и др. // Хирургия. -2005.-№4.-С. 31-32.

157. Шамсиев, А. М. Прогнозирование послеоперационных спаечных осложнений в неотложной абдоминальной хирургии у детей / А. М. Шамсиев, Э. Э. Кобилов // Хирургия. 2006. - № 2. - С. 23-26.

158. Шейда, J1. А. Оптимизация методов профилактики брюшинных спаек в гинекологической практике : дис. . канд. мед. наук / J1. А. Шейда. — Уфа, 2005.- 197 с.

159. Шихметов, А. Н. Диагностическая и лечебная видеолапароскопия при острой спаечной кишечной непроходимости / А. Н. Шихметов, В. Е. Розанов, В. Е. Юдин, А. В. Кильдяшов // Эндоскоп, хирургия. 2004. - № 1. -С. 188.

160. Шотт, А. В. Обоснование профилактики спаек брюшины после операции на тонкой кишке / А. В. Шотт, А. А. Запорожец, А. А. Абуховский // Избрание главы хирургиии. Минск, 1992. - С. 53-54.

161. Щербатенко, М. К. Неотложная рентгендиагностика острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости / М. К. Щербатенко, Э. А. Берест-нева. М. : Медицина, 1977. - 207 с.

162. Щехтер, А. Б. Воспаление, адаптивная регенерация и дисрегенерация : (анализ межклеточных взаимодействий) / А. Б. Щехтер, В. В. Серов // Архив патологии. 1991. - №7. - С. 7-14.

163. Ярема, И. В. Видеолапароскопические оперативные вмешательства при спаечном процессе нижнего этажа брюшной полости / И. В. Ярема, С. В. Колобов, И. Ю. Яковенко и др. // Эндоскоп, хирургия. 2002. — № 3. - С. 100-101.

164. Ярема, И. В. Перфторан в профилактике образования полеоперационных спаек при перитоните (экспериментальной исследование) / И. В. Ярема, М. А. Магомедов // Бюл. экспериментальной биологии и медицины. -2003.-Т. 136, № 12.-С. 661-663.

165. Ar Raab, A. Enkancement of peritoneal makrophages reduced postoperative peritoneal adhesion formation / A. Ar Rajab, I. Dawidson, I. Sentementes, P. Sires, R. Harris // Journal of Surgical Research. 1995. - Vol. 58, № 3. -P. 307-312.

166. Ar Raab, A. The role of neutrophils in peritoneal adhesion / F. Ar Raab, W. Milesky, J. T. Sentementes, P. Sices, R. B. Harris, J. G. Dawidsonn // Journal of Surgical Research. 1996. Vol. 15, № 61. - P. 143-146.

167. Avital, S. Preventing intra-abdominal adhesions with polylactic acid film: an animal study / S. Avital, T. J. Bollinger, J. D. Wilkinson, F. Marchetti, M. D. Hellinger, K. R. Sands // Diseases of the Colon & Rectum. 2005. -Vol. 48, № l.-P. 153-157.

168. Azziz, R. Mikrosurgery alone or with Inteerceed Absorbable Adhesion Barrier for pelvik sidewall adhesion re formation. The INTEERCEED Adhesion Barrier Study Group 2. / R. Azziz // Surgery, Gynecology & Obstetrics. -1993.-Vol. 177, №2.-P. 135-139.

169. Baakdah, H. Adhesion in gynecology complication, cost, and prevention: a review / H. Baakdah, T. Tulandi // Surgical Technology International. -2005.-Vol. 14.-P. 185-190.

170. Bakkum, E. A. Long-term analysis of peritoneal plasminogen activator activity and adhesion formation after surgical trauma in the rat model /

171. E. A. Bakkum, J. J. Emeis, R. A. Dalmeijer, C. A. Van-Blitterswijk, J. B. Trimbros, Т. C. Trimbros-Kemper // Fertility and Sterility. 1996. - Vol. 66, № 6. -P. 1018-1022.

172. Bakkum, E. A. A semiguantitative raf model for intraperitoneal postoperative adhesion formation / E. A. Bakkum, C. A. Blitterswijk, R. A. Dalmajer, I. B. Trimbos // Gynekol. Obstet. Invest. 1994. - Vol. 37, № 2. - P. 99-105.

173. Bane, C. Jennings, C. Adhesion reduction as a new treatment innovation / C. Bane, C. Jennings // Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, USA. SO: AORN-J. 1998 - Vol. 67, № 4. - P. 774-778.

174. Bastug, D. F. Lamposcopic adhesiolysis for small bowel / D. F. Bastug, S. W. Trammel, E. P. Mantz, E. N. Tiley //Obstruction. Surg. Laparoscop. Endosc.- 1991.-Vol. 1,№4.-P. 259-262.

175. Betram, P. Intraperitoneal transplantation of isologues mesothelial cells for prevention of adhesions / P. Betram, L. Tietze, M. Hoopman // The European journal of surgery. 1999. - Vol. 165, № 7. - P. 705-709.

176. Bhatta, N. Injuru and adhesion formation following ovarrion wedge resection with different thermal surgical modalities / N. Bhatta, K. Isaacson, T. Flotte,

177. R. R. Anderson I I Lasers in Surgery and Medicine. 1993. - Vol. 13, № 3. -P. 344-352.

178. Boland, G. M. Formation and prevention of postoperative abdominal adhesions / G. Boland, R.J. Weigel // Journal of Surgical Research. 2006. -Vol. 132, № l.-P. 3-12.

179. Bothin C. The role of gastrointestinal microflora in postsurgical adhesion formational microflora in postsurgical adhesion formation — a study in germfree rats / C. Bothin, T. Midtvedt // European Surgical Research. 1992. - Vol. 24, №5.-P. 309-312.

180. Boure, L. Use of laparoscopic equipment to divide abdominal adhesions in a filly / L. Boure, M. Marcoux, J. Lavoie, S. Laverty // Journal of the American Veterinary Medical Association. 1998. - Vol. 15, № 212. - P. 845-847.

181. Bowman, M.C. Comparison of fallopian fube intraluminal pathology as assessed by salpingoscopy with pelvie adhesions / M. C. Bowman, J. D. Cooke // Fertility and Sterility. 1994. - Vol. 61, № 3. p. 464^169.

182. Bristow, R. E. Prevention of adhesion formation after radical oophorectomy using a sodium hyaluronate-carboxymethylcellulose (HA-CMC) barrier / R. E. Bristow, F. J. Montz // Gynecologic Oncology. 2005. - Vol. 99, № 2. -P. 301-308.

183. Koiava, Z. A. Development of the postoperative adhesions in the small pelvic cavity // Georgian-Med-News. 2005. - Vol. 3. - P. 24-26.

184. Burns J. W. Preclinicalevaluation of serpafilm bioresorbable membrane / J. W. Burns, M. J. Colt, L. S. Burgees, К. C. Skinner // The European journal of surgery. Supplement. 1997. - Vol. 577. - P. 40^18.

185. Cahill R. A. Prevention of intra-abdominal adhesions using the antiangiogenic COX-2 inhibitor celecoxib / R. A. Cahill // Annals of Surgeiy. 2006. - Vol. 244, №2.-P. 327-328.

186. Cahill R. A. Mast cells facilitate local VEGF release as an early event in the pathogenesis of postoperative peritoneal adhesions / R. A. Cahill, J. H. Wang, S. Soohkai, H. P. Redmond // Surgery. 2006. - Vol. 140, № 1. - P. 108-112

187. Chen, Y. Unsaturated phosphatidylcholine and its application in surgical adhesion / Y. Chen, B.-A. Hills, Y. C. Hills // ANZ Journal of Surgery. 2005. -Vol. 75, № 12. — P.llll—1114.

188. Chowdhury, S. M. Adhesion prevention with ancrod released via a tissue-adherent hydrogel / Chowdhury S. M., Hubbell J. A. // Journal of Surgical Research. 1996. - Vol. 61, № 1. -C. 58-64.

189. Conze, J. Intraabdominal adhesion formation of polypropylene mesh Influence of coverage of omentum and polyglactin / J. Conze, K. Junge, K. U. Klinge, C. Weiss, M. Polivoda, A. P. Oettinger // Surgical Endoscopy. 2005. - Vol. 19, №6.-P. 798-803.

190. Crabtree J. H. laparoscopic method for optimal peritoneal dialysis access / J. H. Crabtree, A. A. Fishman // The American Surgeon. — 2005. Vol. 71, № 2. -P. 135-143.

191. Dance, E. M. Interet de Fechographie dans le diagnostic de Г occlusion intestinale aique / E. M. Dance, В. E. Van Beers, L. Goncette // Journal de Radiologic. -1996. Vol. 77, № 12. - P. 1223-1227.

192. Dervisoglou, A. A causal factors and treatment of obstructive ileus in 369 patients / A. Dervisoglou, N. Condilis, S. Liveranou, S. Pinis // Annali italiani di chirurgia. 2005. - Vol. 76, № 5. - P. 477-480.

193. Di Zerega, G.S. Biochemical events in peritoneal tissue repair / G. S. Di Zerega // The European journal of surgery. Supplement. 1997. - Vol. 577. - P. 10-16.

194. Di Zerega, G. S. Contemporary adhesion prevention // Fertility and Sterility. 1994.-Vol. 61, №2.-P. 219-235.

195. Divilio, L. T. Surgical adhesion development and prevention / L. T. Divilio // International surgery. 2005. - Vol. 90, 3 Suppl. — P. 6-9.

196. Duffy, D. M. Is peritoneal closure necessary ? / D. M. Duffy, Y. S. di Zerega // Obstetrical & gynecological survey. 1994. - Vol. 49, № 12. - P. 817-822.

197. Duron, J. J. Peroperative contamination of the peritoneal cavity with micro-foreign bodies / J. J. Duron, K. Keilani, C. Barrat, A. M. Chamagne, L. Olivier //Chirurgie. 1996. -Vol. 121, №3.-P. 175-179; discussion - P. 179-180.

198. Ellis, H. The clinical significance of adhesions: focuson intestinal obstruction / H. Ellis // The European journal of surgery. Supplement. 1997. - Vol. 577. - P. 5-9.

199. Ellis, H. Intraabdominal and postoperative peritoneal adhesions / H. Ellis // Journal of the American College of Surgeons. 2005. - Vol. 200, № 5. -P. 641-644.

200. Ersoy, O. F.; Koseoglu, R. D. An assessment of the effects of two types of bioresorbable barriers to prevent postoperative intra-abdominal adhesions in rats / O. F. Ersoy, R. D. Koseoglu // Surgery Today. 2005. - Vol. 35, № 11. -P. 946-950.

201. Falk, K. Reduction of experimental adhesion formation by inhibition of plasminogen activator inhibitor type 1 / K. Falk, P. Bjorquist, M. Stromquist, L. Holmdahl // The British Journal of Surgery. 2001. - Vol. 88. - P. 286- 289.

202. Laparoscopic therapy of mechanical or adhesion ileus of the small intestine-preliminary results / G. Federmann, J. Wabenzyk, A. Scneider, G. Bauermtister, C. Sheele // Zentralblatt fur Chirurgie. 1995. - Vol. 120, №. 5. - P. 377-381.

203. Frazier-Jessen, M. R. Abdominal wall thichness as a means of assessing peritoneal fibrosis in mice / M. R. Frazier-Jessen, F. S. Kovacs // Journal of Immunology Methods.- 1993.-Vol. 1162,№ l.-P. 115-121.

204. Freys S. M. Laparoscopic Eingrife bei voroperierten Patienten / S. M. Freys, К. H. Fuchs, I. Heimbucher, A. Thiede // Chirurg. 1994. - Bd. 65, № 7. -P. 616-623.

205. Frischman, Y. N. Preoperative versus postoperative dextran 70 for preventing adhesion formation / Y. N. Frischman, 1.1. Peluso, S. Kratha, D. B. Majer, A. A. Luciano // The Journal of reproductive medicine. 1991. - Vol. 36, № 10. -P. 707-710.

206. Fukasawa, M. Inhibitions of postsurgical adhesions in a standardized rabbit model: 2 Intraperitoneal treitment with heparin / M. Fukasawa, W. Girdis, Y. S. di Zereda // International journal of fertility. 1991. - Vol. 36, № 5. -P. 296-301.

207. Gauwerky, J. F. Prewention of adhesions with dextrans / J. F. Gauwerky, G. Rogmans, G. Basterd // Zentralblatt fur Gynecolgie. 1993. - Bd. 115, № 8. -S. 355-358.

208. Griffin, A. Gynecologic surgery and adhesion prevention. Peritoneal closure / A. Griffin, W. R. Malinak // Progress in Clinical and Biological Research. -1993.-Vol. 381.-P. 97-100.

209. Guerriero, S. Transvaginal ultrasonography in the diagnosis of pelvic adhesions / S. Guerriero, S. Ajossa, M. Lai, V. Mais, A. Paoletti, G. Melis // Human Reproduction. 1997. - Vol. 12, № 12. - P. 2649-2653.

210. Gul, A. Effects of methylene blue, indigo carmine solution and autologus erythrocyte suspension on formation of adhesions after injection into rats /

211. A. Gul, C. Kotan, I. Dilek, et al. // Journal of Reproduction and Fertility. 2000. - Vol. 120, № 2. - P. 225-229.

212. Gurdan, T. Adhesions after ovarian drilling and interceede leffer / T. Gurdan,

213. B. Urman // Fertility and Sterility. 1994. - Vol. 62, № 2. - P. 424-426.

214. Hague, B. Evaluation of postoperative peritoneal lavage in standing horses for prevention of experimentally induced abdominal adhesions / B. Hague,

215. C. Honnas, B. Berridge, J. Easter // Veterinary Surgery. 1998. - Vol. 27, № 2. -P. 122-126.

216. Haney, A. A barrier composed of chemicallycross-linked hyaluronic acid (Incert) reduces postoperative adhesion formation / A. Haney, E. Doty // Fertility and Sterility. 1998. - Vol. 70, № 1. - P. 145-151.

217. Haney, A.F. The peritoneal response to expandedpolytetrafluoroethylene and oxidized regenerated cellulose sur gical adhesion barriers / A. F. Haney, E. Doty

218. Artificial Cells, Blood Substitutes, and Immobilization Biotechnology. -1996.-Vol. 24, №2. -P. 121-141.

219. Hasson, H. M. A modified instrument and method for laparoscopy / H. M. Hasson // American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1978. - Vol. 110. - P. 54—57.

220. Hasson, H. M. Open laparoscopi / H. M. Hasson // Philips J. M. Laparoscopi / J. M. Philips. Baltimore, 1977. - P. 145-149.

221. Hemadeh, O. Prevention of peritoneal adhesions by administration of sodium carboxymethyl cellulose and orol vitamin E. / O. Hemadeh, S. Chilukuri, V. Bonet, S. Hussein, I. N Chandry // Surgery. 1993. - Vol. 114, № 5. -P. 907-910.

222. Holdmahl, L. The role of fibrinolysis in adhesion formation / Holdmahl, L. // The European journal of surgery. Supplement. 1997. - Vol. 577. - P. 24—31.

223. Holmdahl L. Adhesions: prevention and complications in general surgery / L. Holmdahl, B. Risberg // The European journal of surgery. 1997. - Vol. 163, №3.-P. 169-174.

224. Holmdahl, L. Adhesions: pathogenesis and prevention-panel discussion and summary / L. Holmdahl, B. Risberg, D. E. Beck, S. W. Burns, N. Chegini, G. S. di Zerega, H. Ellis // The European journal of surgery. Supplement. -1997.-Vol. 577.-P. 56-62.

225. Holmdahl, L. The Impact of stach powdered gloves on the formation of adhesions in rats / L. Holmdahl, M. Jabreen, G. Xia, B. Risberg // The European journal of surgery. 1994. - Vol. 160, № 5. - P. 257-261.

226. Holzman, S. Effect of hyaluronic acid solution on healing of bowel anastomoses / S. Holzman, R. J. Conolly, S. D. Schweitzberg // Journal of Investigative Surgery. 1994. - Vol. 7, № 5. - P. 431-437.

227. Jarumov, N. Abdominalnata adkheziwna bolesn diagnostichen: khirurgichen problem v speschnata khirurgiia / N. Jarumov, Y. Viiachki, A. Mitow // Khirurgiia Sofia. - 1991. - Vol. 44, № 6. - P. 54-59.

228. Jokoyama, S. Use of radiopague markers for the diagnosis and management of small bowel obstriction / S. Jokoyama, M. Onda, Y. Moriyama // Nippon Yera Yakkei - Zasshi. - 1994. Vol. 95, № 5. - P. 326-335.

229. Jorgensen, J. O. Is laparoscopy associated with a lower rafe of postoperative adhesions then laparotomy? A Comparative Study in the Rabbit / J. O. Jorgensen, N. I Lalak, D. R. Hust // Aust. N. Z. Surg. 1995. - Vol. 65, № 5. - P. 342-344.

230. Kaleli, B. The effect of L-arginine and pentoxifylline on postoperative adhesion formation / B. Kaleli, A. Ozden, Z. Aybek, B. Bostanci // Acta-Obstet-Gynecol-Scand. 1998. - Vol. 77, № 4. - P. 377-380.

231. Kappas, A.M. Mylonohanis. Phosphatidylcholine and intraperitoneal adhesions / A. M. Kappas, M. Fotouras, K. Siamopolas // Perit. Dial. Jnt. 1993. Vol. 13. -P. 377-378.

232. Kawachi, S. Cytocine and adhesion molecule expression in SCID mice reconstituted with CD4+ T-cells / S. Kawachi, Z. Morise, S.R. Jennings S. R. et al. // Inflammatory Bowel Diseases. 2000. - Vol.6, №3. - P. 171-180.

233. Kirshtein, B. Laparoscopic management of acute small bowel obstruction / B. Kirshtein, A. Roy-Shapira, L. Lantsberg, E. Avinoach, S. Mizrahi // Surgical Endoscopy. 2005. - Vol. 19, № 4. - P. 464-467.

234. Kossi, J. Population-based study of the surgical workload and economic impact of bowel obstruction caused by po stoperativeadhesions / J. Kossi, P. Salminen, A. Rantala, M. Laato // The British Journal of Surgery. 2003. - Vol. 90, №11. -P. 1441-1441.

235. Lai, H. S. Tissue plazminogen activator reduced intraperitoneal adhesion after intestinal resection in rats / H. S. Lai, Y. Chen, K. J. Chang, W. E. Chen // Journal of the Formosan Medical Association. 1998. - Vol.97, №5. - P. 323-327.

236. Lai, H. S. Effect of octreotide on postoperative intraperitoneal adhesions in rats / H. S. Lai, Y. Chen // Scand. Journal of Gastroenterology. 1996. - Vol. 31, №7.-P. 678-681.

237. Li, Т. C. The value of an absorbable adhesion barrier, Interceed, in the prevention of adhesion reformation following microsurgical adhesiolysis / Т. C. Li, I. D. Coohe // British Journal of Obstetrics and Gynecology. 1994. -Vol. 10, №4.-P. 335-339.

238. Liang, Y. Expression of adhesion molecules relevant to leukocyte migration on the microvilli of liver peritoneal mesothelial cells / Y. Liang, K. Sasaki //

239. The Anatomical Record. 2000. - Vol. 258, №1 - P. 39-^6.j

240. Liu, Y. Crosslinked hyaluronan hydrogels containing mitomycin С reduce postoperative abdominal adhesions / Y. Liu, H. Li, X. Z. Shu, S. D. Gray, G. D. Prestwich // Fertility and Sterility. 2005. Vol.83. Suppl 1. -P. 1275-1283.

241. Lucas, P. A. Formation of abdominal adhesions is inhibited by antibodies to transforming growth factor-betal / P. A. Lucas, D. J. Warejcka, H. E. Young, B. Y. Lee // Journal of Surgical Research. 1996. - Vol. 65, № 2. - P. 135-138.

242. Intraabdominal adhesions and foreign body granulomas following earlier laparotomy. / R. W. Luijenndijk, С. C. Wauters, M. N. Voormolen, W. C. Hop, I. Jeekel // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 1994. - Vol. 138, № 4. - P. 717-721.

243. Majewski, W. D. Long-term outcome, adhesions, and quality of life after laparoscopic and open surgical therapies for acute abdomen: follow-up of a prospective trial / W. D. Majewski // Surgical Endoscopy. 2005. - Vol. 19, № l.-P. 81-90.

244. Mecke, H. Pelvioscopische Adhesiolyse bej chronischen Unter bauch -Schmerzen - Laser versushe bej chronischen Un- terbauchschmerzen / H. Mecke // Geburtshilfe - Frauenheilkunde. - 1992. - Vol. 52, № 1. - S. 47-50.

245. Medina, M. Novel antiadhesion barrier does not prevent anastomotic healing in a rabbit model / M. Medina, H. M. Paddock, R. I. Conolly, S. D. Schwaizburg // Journal of Investigative Surgery. 1995. - Vol. 8 № 3. - P. 179-186.

246. Menzies, D. Intestinal obstruction from adhesions how big the problem / D. Menzies, H. Ellis // Annals of the Royal College of Surgeons of England. - 1990. - Vol. 72. - P. 60-63.

247. Mesrogli, M. Erfolgreiche Adhesionsprophylaxe durch Anwendung von Moor und Huminsauren / M. Mesrogli, D. H. Maas, B. Mauss, S. Progman, W. Zeichman, I. Schneider // Zentralblatt fur. Gynecologie. 1991. - Bd. 113, № 10.-S. 583-590.

248. Metwally, M. Fluid and pharmacological agents for adhesion prevention after gynaecological surgery / M. Metwally, A. Watson, R. Lilford, P. Vandekerckhove // Cochrane-Database-Syst-Rev. 2006. - №2. - CD001298.

249. Michev, Y. Early adhesive ileus after appendectomy / Y. Michev // Khirurgiia Sofiia. 1990. - Vol. 43, № 6. - P. 114-117.

250. Monk, B. J. Adhesions After Extensive Gynecologic Surgery: Clinical Significance, Etiology, and Prevention / B. J. Monk, B. J. Berman, F. Y. Montz // American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1994. - Vol. 170, № 5. -P. 1396-1403.

251. Montanino-Oliva, M. Use of medroxyprogesterone acetate in the prevention of postoperative adhesions / M. Montanino-Oliva, D. A. Metzger, A. A. Luciano // Fertility and Sterility. 1996. - Vol. 65, № 3. - P. 650-654.

252. Monzt, F.J. Effectiveness of two barriers at inhibiting post-radical pelvic surgery adhesions / F. J. Monzt, В. I. Monk, S. M. Lasy // Gynecol. Oncol. -1993. Vol. 48, № 2. - P. 247-251.

253. Motta, Т. Succesive transperitoneal migration of ova in a woman with exteusive pelvic adhesions / T. Motta, M. Marchini, M. Fadin, A. Alberton, G. B. Candiani //Fertility and Sterility. 1993. - Vol. 59, № 6. - P. 1311-1321.

254. Nalbanski, A. Adhesion syndrome after gynecological surgery / A. Nalbanski // Akush-Ginekol-(Sofiia). 2005. - Vol. 44. - Suppl. 2. - P.21-24.

255. Orita, H. Inhibition of postsurgical adhesions in a standartized rabbit model: intraperitoneal treatment with tishe plasminigen activator / H. Orita, M. Fukasawa, W. Yirdis // International Journal of Fertility. -1991. Vol. 36, № 3. - P. 172-177.

256. Ozel, H. Induction and assessment methods used in experimental adhesion studies / H. Ozel, F. M. Avsar, S. Topaloglu, M. Sahin // Wound-Repair-Regen. 2005. - Vol. 13, № 4. - P. 358-364.

257. Paajanen, H. Laparoscopy in chronic abdominal pain: a prospective nonrandomized long-term follow-up study / H. Paajanen, K. Julkunen, H. Waris //

258. Journal of Clinical Gastroenterology. 2005. - Vol. 39, № 2. - P. 110-114.i

259. Parker, J. D. Adhesion formation after laparoscopic excision of endometriosis and lysis of adhesions / J. D. Parker, N. Sinaii, J. H. Segars, H. Godoy, C. Winkel, P. Stratton // Fertility and Sterility. 2005. - Vol. 84, № 5. - P. 1457-1461.

260. Pijlman, В. M. Prevention of adhesions / В. M. Pijlman, P. J. Dorr, E. Brommer, H. M. Vemer // European Journal of Obstetrics, Gynecology and Reproductive biology. 1994. - Vol. 53, № 3. - P. 155-163.

261. Plath, T. Zu dem Ursachen vermehrter postoperativen Verwachsungen nach laserchirungischen Eingriffen im Bauchraum Eine tierexperimentelle Unter-suchung / T. Plath, H. Mecke, M. Schunke // Anatomischer Anzeiger. - 1995. -Bd. 177, № 2. - S. 161-169.

262. Ray, N. F. Economic impact of hospitalizations for lower abdominal adhesiolysis in the United States in 1988 / N. F. Ray, I. W. Larsen, R. J. Stilman, R. I. Jacobs // Surgery, Gynecology & Obstetrics. 1993. -Vol. 176, № 3. - P. 271-276.

263. Rout, U. K. Altered expression of VEGF mRNA splise variants during progression of uterine-peritoneal adhesions in the rat / K. Oomen, M. P. Diamond // American Journal of Reprod. Immunology. 2000. - Vol. 43, № 5 - P. 299-304.

264. Saed, G. M. Effect of hypoxia on stimulatory effect of TGF beta 1 on MMP - 2 and MPP - 9 activities in mouse fibroblast / G. M. Saed, W. Zhang, M. P. Diamond // J. Soc. Gynecol. Investig. - 2000. - Vol. 43, № 6. - P. 348-354.

265. Sahin, J. Sinergistic effects of carboxymethyl cellulose and low molecular weight heparin in reducing adhesion formation in the rat uterine horn model / J. Sahin, A. Saglam // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 1994. - Vol. 73, № 1. -P. 70-73.

266. Saravelos, H. G. Physikal barriers in adhesion prevention / H. G. Saravelos, Т. C. Li // The Journal of Reproductive Medicine. 1996. - Vol. 41, № 1. -P. 42-51.

267. Sauerland, S. Fewer adhesions after laparoscopic surgery? / S. Sauerland, E. Neugebauer // Surgical Endoscopy. 2005. - Vol. 19, № 6. - P. 862 .

268. Schmidt, B. J. Abdominal adhesions: to lyse or not to lyse? / B. J. Schmidt, R. A. Hinder // Journal of clinical gastroenterology. 2005. - Vol. 39, № 2. -P. 87-88.

269. Semm, K. Technical progress inpolvic surgeryvia operative laparoscopy / K. Semm, L. Metter // American Journal of Gynecology. 1980. - Vol. 138, №2.-P. 121-127.

270. Snoj, M. Intraabdominal adhesion formation is initiated by phosholipase A 2 / M. Snoj // Medical Hypotheses. 1993. - Vol. 41, № 6. - P. 525-528.

271. Sosa, J. Management of patients diagnosed as acute intestinal obstruction secondary to adhesions / J. Sosa, B. Gardner // American Journal of Surgery.- 1993.-Vol. 59, №2.-P. 125-128.

272. Steege, I. F. Repeated clinic laparoscopy for the treatment of pelvic adhesions: a pilot Study / I. F. Steege // Obstetrics and Gynecology. 1994. - Vol. 83, № 2. - P. 276-279.

273. Stephens, J. D. Ultrasonography s role in defection of intrauterine synechiae (letter comennt) / J. D. Stephens // American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1999. -Vol. 163, № 3. - P. 1106-1107.

274. Stylianos, S. Laparoscopy for diagnosis and treatment of recurrent abdominal pain in children / S. Stylianos, J. E. Stein, L. M. Flanigan, D. H. Hechtman // Journal of pediatric surgery. 1996. - Vol. 31, № 8. - P. 1158-1160.

275. Takeuchi, H. Fitz-Hugh and Curtis syndrome-like diaphragmatic endometriosis / H. Takeuchi, M. Kitade, A. Sakurai, I. Kikuchi, J. Kumakiri, K. Kinoshita // Fertility and Sterility. 2005. - Vol. 83, № 4. - P. 1039-1040.

276. Tang, C. N. Technical aspects in the laparoscopic management of complicated common bile duct stones / C. N. Tang, M. K. Li // The Tohoku journal of experimental medicine. 2005. - Vol. 12, № 6. -P. 444-450.

277. Tayyar, M. The use of amniotic membrane plus heparin to prevent postoperative adhesions in the rabbit / M. Tayyar, R. Turan, D. Ayata // Tocaj. J. Exp. Clin. Med. 1993. - Vol. 18 № 1-2. - P. 57-60.

278. Thompson J. Pathogenesis and prevention of adhesion formation / J. Thompson // Department of Surgery, Chelsea and Westminster Hospital, London. Dig-Surg. - 1998.-Vol. 15, №2.-P. 153-157.

279. Toh H. In vitro analysis of peritoneal adhesions in peritonitis / H. Toh, M. Torisu, H. Shimura, H. Kitsuki, A. Uchiyama, H. Iton, K. Ohsato // Journal of Surgical Research. 1996. - Vol. 61, № 3. - P. 250-255.

280. Treutner, К. H. Prevention and therapy of intraabdominal adhesions. A surgery of 1200 Chirurg of Germani / К. H. Treutner, P. Bartram, S. Loser, Y. Winkeltau, V. Schimpelich // Chirurg. 1995. - Vol. 66, № 4. - P. 398^103.

281. Tu, F. F. Preoperative ultrasound to predict infraumbilical adhesions: a study of diagnostic accuracy / F. F. Tu, G. M. Lamvu, K.E. Hartmann, J. F. Steege // American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2005. - Vol. 192, № 1. - P.74-79.

282. Tulandi, Т. Нуstopathological and adhesion formation after incision using ultrasonic wibrating scalpel and regular scalpel in the rat / T. Tulandi, К. H. Chan, I. Arseneau // Fertility and Sterility. 1994. - Vol. 61. № 3. - P. 548-550.

283. Turkcapar, A. Y. The effectiveness of low molecular weight heparin on adhesion formation in experimental rat model / A. Y. Turkcapar, C. Ozarslan, E. Erdem, C. Bumin, N. Erveroli // Int. Surg. 1995. - Vol. 80, Jfel.-P, 92-94.

284. Ubermuth H. Abdominalchirurgie in der Schwanderschaft. Der Adhesionsbauch / H. Ubermuth // Klinik der Frauenheilkunde und Geburtshilfe. Munchen, Berlin, Wien: Urban und Schwarzenberg 1980. Bd. 2.

285. Ugur, M. Laparoscopy for adhesion prevention following myomectomy / M. Ugur, C. Turan, T. Mingan, T. Aydogdu, Y. Sahin, O. Gykmen // In. J. Gynecol. Obstet. 1996. - Vol. 53, № 2. - P. 145-149.

286. Vipond, N. M. Effect of experimental peritonitis and ischemia an peritoneal fibrinolytic activity / N. M. Vipond, S. A. Whavell, I. N. Thompson, H. A. Dudley // The European journal of surgery. 1994. - Vol. 160, № 9. - P. 471^477.

287. Vural, B. A trial of reducing adhesion formation in a uterine horn model / B. Vural, R. Mercan, A. Corakci, S. Ozeren, N. Keskin, S. Vural, I. Yucesoy,

288. A. Erk // Gynecol-Obstet-Invest. 1998. - Vol. 45, № 1. - P. 58-61.

289. Vural, B. The role of neutrophilus in the formation of peritoneal adhesions /

290. B. Vural, N. Z. Canturk, N. Esen et al. // Human Reproduction. 1999. -Vol. 14, № l.-p. 49-54.

291. Weis, С. Freytag, Poly(vinyl alcohol) membranes for adhesion prevention / C. Weis, E. K. Odermatt, J. Kressler, Z. Funke, T. Wehner Journal of biomedical materials research. Part B, Applied biomaterials. 2004. - Vol. 70B(2), № 15. -P. 191-202.

292. Wipfle-Funke, A. Chronic recurrent abdominal pain significance and succes of laparoscopic / pelvioscopic adhesiolysis / A. Wipfle-Funke, I. Heidrich.,

293. H. H. Ridel // Zentralblatt fur Gynecologie. 1995. - Bd. 117, № 2. - S. 72-76.

294. Wood, C. Minimally invasive gynaecological surgery / C. Wood, P. Maher // Aust fam Phisician. 1992. - Vol. 21, № 6. - P. 722-782.

295. Wullstein, C. Laparoscopic compared with conventional treatment of acute adhesive small bowel obstruction / C. Wullstein, E. Gross // The British Journal of Surgery. 2003. - Vol. 90 № 9. - P. 1147-1151.

296. Yagmurlu, A. Reduction of surgery-induced peritoneal adhesions by continuous release of streptokinase from a drug delivery system / A. Yagmurlu, M. Barlas,

297. Gursel, I. H. Gokcora // European Surgical Research. 2003. - Vol. 35, № 1. -P. 46-49.

298. Yao, Y. L. Association between the expression of mast cells chymase and intraheritoneal adhesion formation in mice / Y. L. Yao, T. Ishihara, S. Takai et al. // Journal of Surgical Research. 2000. - Vol. 92. - №1. - P. 40-44.

299. Yilmazlar, T. Efficacy of tenoxicam on intra-abdominal adhesion prevention in a rat model / T. Yilmazlar, E. Kaya, E. Gurpinar, H. Emiroglu // The Journal of International Medical Research. 1996. - Vol. 24, № 4. - P. 352-357.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопический адгезиолизис в лечении спаечной болезни брюшной полости

Автореферат диссертации по медицине на тему Лапароскопический адгезиолизис в лечении спаечной болезни брюшной полости

Оглавление диссертации Коршунов, Сергей Николаевич :: 2008 :: Саратов

Введение диссертации по теме "Хирургия", Коршунов, Сергей Николаевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Лапароскопический адгезиолизис в лечении спаечной болезни брюшной полости"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Коршунов, Сергей Николаевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций