Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Система комплексной интраоперационной профилактики спаечной болезни брюшины (клинико-экспериментальное исследование)

004604566

На правах рукописи

1\ш

СУФИЯРОВ ИЛЬДАР ФАНУСОВИЧ

СИСТЕМА КОМПЛЕКСНОЙ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШИНЫ (экспериментально - клиническое исследование) 14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинскцх наук

2 О МАЙ 2010

УФА ■ 2010

004604566

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Хасанов Анвар Гиниятович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хуиафин Саубан Нурлыгаянович доктор медицинских наук, профессор Прудков Михаил Иосифович доктор медицинских наук, профессор Бебуришвили Андрей Георгиевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет». Защита диссертации состоится « _2010 года

В «/и>> часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.002 при ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», по адресу: 450000, Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», по адресу: 450000, Уфа, ул. Пушкина, 96.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

С.В. Федоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Спаечная болезнь брюшины (СББ) длительное время продолжает оставаться сложной и до конца не решенной медицинской проблемой (Гатауллин Н.Г., 1978; Ганцев Ш.Х., 1982; Хунафин С.Н., 1986; Женчевский P.A., 1989; Федоров В.Д. и др., 2004). Значимость ее также растет в связи с увеличением числа и объема операций на органах брюшной полости (Матвеев H.JI. и др., 2007; Бурлев В.А. и др., 2009).

Основными клиническими проявлениями СББ являются хронический абдоминальный болевой синдром, спаечная кишечная непроходимость, трубно-перитонеальное бесплодие у женщин репродуктивного возраста.

По данным литературы, у 55-70% пациентов после абдоминального хирургического вмешательства развивается спаечный процесс в брюшной полости, который может привести к такому грозному осложнению, как острая спаечная кишечная непроходимость (Кригер А.Г. и др., 2005; Menzies D. et al., 2006). Послеоперационная летальность при неблагоприятном течении острой спаечной кишечной непроходимости достигает 16-25% (Ермолов A.C. и др., 2005).

Тяжелые осложнения, которые развиваются вследствие образования спаек, послужили стимулом для поиска новых методов предупреждения их возникновения. Тем не менее этиология и патогенез развития брюшинных спаек до сих пор недостаточно изучены, а большинство из предлагаемых противоспаечных методов и средств профилактики не находят применения в клинической практике из-за низкой эффективности или сложности применения. Наиболее сложной задачей в клинике является профилактика рецидива спаечной болезни брюшины, которая достигает 60-70% (Плечев В.В. и др., 2008). Поэтому разработка надежных методов профилактики развития спаечной болезни брюшины остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии (Шавалеев P.P. и др., 2005; Воробьев A.A. и др., 2007; Ellis Н., 2005).

Наиболее эффективным методом профилактики спаечной болезни

брюшины является использование миниинвазивных хирургических технологий, а также лекарственных средств, позволяющих предупреждать развитие брюшинных спаек в послеоперационном периоде (Тимербулатов В.М. и др., 2004; Бебуришвили А.Г. и др., 2007).

Существует необходимость определения в предоперационном периоде специфичных маркеров для выявления пациентов, предрасположенных к развитию спаечной болезни брюшины, и дальнейшего проведения профилактических интраоперационных мероприятий (Чекмазов И.А., 2008).

Все выше изложенное явилось основанием к проведению экспериментально-клинических исследований, направленных на разработку комплексных интраоперационных методов профилактики спаечной болезни брюшины.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных, оперированных на органах брюшной полости, путем прогнозирования спаечного процесса в брюшной полости и разработки интраоперационных мероприятий, направленных на предупреждение развития спаечной болезни брюшины.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ историй болезни больных спаечной болезнью брюшины за период 1997-2008 гг. в ГКБ № 8 г. Уфы.

2. Изучить у больных спаечной болезнью брюшины содержание фракций гликозаминогликанов в сыворотке крови в раннем послеоперационном периоде.

3. Изучить полиморфизм генов цитокинов (интерлейкина-1 [}, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-а) у больных спаечной болезнью брюшины и дать оценку клинико-генетическим ассоциациям в прогнозировании риска заболевания.

4. Обосновать в эксперименте применение биодеградируемого биополимера на основе окисленной гиалуроновой кислоты с 5-аминосалициловой кислотой (5-АСК) для профилактики спаечной болезни брюшины.

5. Оценить в эксперименте эффективность использования ферментного препарата «Коллагеназа КК» для профилактики спаечной болезни брюшины.

6. Изучить в эксперименте действие препарата «Циклофосфан» на процесс спайкообразования в брюшной полости.

7. Изучить в эксперименте степень выраженности спаечного процесса в брюшной полости при применении серозопластики тонкой кишки.

8. Дать оценку клинической эффективности применения интраоперационных способов профилактики спаечной болезни брюшины.

Научная новизна исследования

Впервые на основании изучения изменения уровня фракций сывороточных гликозаминогликанов в раннем послеоперационном периоде доказана их прогностическая значимость в развитии спаечной болезни брюшины.

Впервые изучена взаимосвязь частоты аллелей генотипов и гаплотипов генов, кодирующих цитокины, с развитием спаечной болезни брюшины. Показано, что полиморфные варианты генов цитокинов (интерлейкина-1р, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-а) участвуют в формировании генетической предрасположенности к развитию спаечной болезни брюшины.

Впервые в эксперименте обоснована возможность применения препарата «Коллагеназа КК» и биополимера окисленной гиалуроновой кислоты с 5-ЛСК для профилактики брюшинных спаек (патент РФ на изобретение №2191782 от 27.10.02г., патент РФ на изобретение №2233164 от 27.07.04г., патент РФ на изобретение №2282454 от 27.08.200бг., патент РФ на изобретение № 2310469 от 20.11.07г.).

Впервые в эксперименте изучено влияние препарата «Циклофосфан» на развитие спаечного процесса в брюшной полости. Доказана эффективность интраонерационного применения препарата «Циклофосфан» с целью предупреждения рецидива спаечной болезни брюшины (решение Роспатента о выдаче патента РФ на изобретение №014809).

Разработан новый способ серозопластики для профилактики спаечной болезни брюшины, позволяющий создавать из висцерального листка брюшины противоспаечный барьер (патент РФ на изобретение №2275865 от 10.05.2006г., патент РФ на изобретение №2286722 от 11.10.2006г.).

Практическая значимость

1. Выявлена прогностическая значимость исследования фракций уровня гликозаминогликанов в крови при развитии послеоперационного спаечного процесса.

2. На основании полученных результатов показана целесообразность определения полиморфных вариантов генов фактора некроза опухоли-а, интерлейкина-1р, интерлейкина-6 в качестве маркеров риска развития спаечной болезни брюшины у оперируемых больных.

3. Создана унифицированная модель развития спаечного процесса в брюшной полости, позволяющая проследить этапы морфогенеза спаечной болезни в эксперименте.

4. Разработан новый биодеградируемый биополимер на основе окисленной гиалуроновой кислоты с 5-АСК, позволяющий создавать противоспаечный барьер в области травмированной брюшины.

5. Разработан комплексный метод профилактики брюшинных спаек с применением препаратов «Циклофосфан» и «Коллагеназа КК» на основе данных морфогенеза спаечной болезни брюшины.

6. Предложенные методы серозопластики тонкой кишки позволяют предупредить развитие рецидива спаечной болезни брюшины в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В раннем послеоперационном периоде определение повышенного содержания уровня фракций гликозаминогликанов в сыворотке крови позволяет выявить предрасположенность к развитию спаечной болезни брюшины у оперируемых больных.

2. Генетическими маркерами развития спаечной болезни брюшины являются полиморфные варианты генов фактора некроза опухоли-а, интерлейкина-1р, интерлейкина-6.

3. Применение биодеградируемого биополимера на основе окисленной гиалуроновой кислоты с 5-АСК позволяет создавать эффективный противосиаечный барьер в области десерозированной брюшины.

4. Использование препарата «Коллагеназа КК» предупреждает развитие спаечного процесса в зоне травмы серозной оболочки органов малого таза.

5. Интраоперационный способ сегментарной и лоскутной серозопластики является надежным способом профилактики спайкообразования при локальных травматических повреждениях серозной оболочки тонкой кишки.

6. Для профилактики рецидива спаечной болезни может использоваться интраперитонеально препарат «Циклофосфан».

Реализация результатов работы

Тема диссертационной работы входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Научная работа в 2006 году получила первое место на конкурсе молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета. В 2007 году получен грант правительства Республики Башкортостан на проведение научного исследования в рамках конкурса молодых ученых и молодежных научных коллективов. Работа, представленная на конкурс на лучший научный и инновационный проект студентов и молодых ученых российских и зарубежных вузов (в рамках Московской медицинской академии им. Сеченова), в 2007 году удостоена третьего места в номинации «Клиническая практика».

Итоговые результаты диссертационного исследования, посвященные вопросам профилактики спаечной болезни брюшины, используются в образовательном процессе при чтении лекций, проведении практических занятий и научно-практических конференций для студентов, интернов, клинических ординаторов, аспирантов, хирургов на кафедре хирургических болезней ГОУ ВПО БГМУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции «Хирургия - 2002» (г. Москва, 2002г.); VIII - XI Всероссийских съездах по эндоскопической хирургии (г. Москва, 2005 - 2008 гг.); 11 и 13-м Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (г.Москва, 2007г., 2009г.); VII Международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Наука о человеке» (г. Томск, 2006г.); II съезде колопроктологов России с международным участием (г. Уфа, 2007г.); выездном Пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии РАМН (г. Курск, 2007г.); 12-й и 13-й Российской гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2006г., 2007г.); Республиканской научно-практической конференции молодых ученых Республики Башкортостан (г. Уфа, 2004 - 2008гг.); заседании ассоциации хирургов Республики Башкортостан (2006 - 2009г.), расширенном межкафедральном совещании и проблемной комиссии «Хирургические болезни» (г. Уфа, 2007г., 2008г.), заседании кафедры хирургических болезней; общеклинической конференции МЛПУ ГКБ № 8 г. Уфы по проблеме «Спаечная болезнь брюшины» (2006 -2009гг.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 44 печатные работы, из них 9 в изданиях, входящих в перечень ВАК Минобразования РФ. Издана 1 монография. По теме диссертации получены 6 патентов РФ на изобретения, 1 патент РФ на полезную модель, 1 положительное решение РФ на изобретите, 2 рационализаторских предложения.

Автор выражает благодарность за помощь в проведении исследований профессорам Р.З.Латыпову, Ф.А.Каюмову, Т.И. Мустафину, Н.А.Муфазаловой, Т.В. Викторовой, к. хим. н. И.Ю. Понеделышной, к.м.н. С.С.Нигматзянову, к.м.н. С.Х.Бакирову, к.м.н. А.Ф.Бадретдинову, Д.О.Каримову, студентам педиатрического факультета ГОУ ВПО «БГМУ».

Структура и объем работы

Работа состоит из введения, девяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Материалы исследования изложены на 262 страницах машинописного текста. Указатель литературы включает 388 источников, из них 271 - отечественных и 117 -зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами и 82 рисунками, включающими диаграммы, макро- и микрофотографии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследований

Клинические исследования выполнены в 4 этапа. На первом этапе проведен ретроспективный анализ результатов лечения 638 больных спаечной болезнью брюшины, поступивших в городскую клиническую больницу № 8 г. Уфы (главный врач - к.м.н. Р.Ф. Магафуров) в период с 1997 по 2008 годы. Критерием включения больных в исследование являлся верифицированный объективными и инструментальными методами диагноз спаечная болезнь брюшины. В исследование не включались больные с перенесенными онкологическими заболеваниями. На данном этапе проанализированы клинические варианты течения спаечной болезни брюшины, при этом учитывались наличие сопутствующих заболеваний и ранее перенесешше абдоминальные операции.

На втором этапе исследования проводилось определение содержания гликозаминогликанов и их фракций в сыворотке крови 67 оперированных больных в раннем послеоперационном периоде. Все больные были разделены на две группы.

1 группа (основная) - пациенты с клиническими проявлениями спаечной болезни брюшины (35 человек).

П группа (контрольная) - пациенты без клинических признаков спаечной болезни брюшины (32 человека).

Исследование выполнено в лаборатории фармакологии и токсикологии Института нефтехимии и катализа (директор чл.-корр. РАН Джемилев У. М.).

В сыворотке крови после протеолиза методом колоночной ионообменной хроматографии выделяли фракции гликозаминогликанов (ГАГ): гиалуроновую кислоту (ГК), хондроитинсульфаты (ХС), гепарансульфаты (ГС). Затем методом спектроскопии определялось общее содержание ГАГ и их фракций.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и возрасту

Возраст, Оперированные пациенты

лет Основная группа (СББ) Контрольная группа (без СББ) Всего

Муж Жен Муж Жен Абс. %

До 30 4 8 3 7 22 32,8

31-49 7 12 4 11 34 50,7

Старше 50 1 3 2 5 И 16,5

Итого... 12 23 9 23 67 100,0

35 32

На третьем этапе проведены молекулярпо-генетические исследования полиморфизма генов цитокиновой сети у больных спаечной болезнью брюшины. Работа выполнена на кафедре биологии БГМУ (зав. кафедрой д.м.н., профессор Викторова Т.В.).

Объектом исследования служили 300 пациентов, находившихся на лечении в ГКБ №8 г. Уфы в период с 2005 по 2008 гг. Основную группу составили 104 пациента с клиническими проявлениями СБЕ. Контрольная группа представлена 196 пациентами без признаков спаечного процесса в брюшной полости.

В основной группе распределение больных по полу было следующим: 39

мужчин (37,5%) и 65 женщин (62,5%). В контрольной группе мужчин было 74 (37,8%), женщин 122 (62,2%).

Материалом для молекулярно-генетического анализа служили образцы ДНК, выделенные из лимфоцитов периферической венозной крови. Анализ полиморфных локусов генов фактора некроза опухоли (Т№-а), интерлейкина-1(3 (1Ь-1Р), интерлейкина-6 (1Ь-6) проводили методом полимеразной цепной реакции синтеза ДНК (ПЦР) на термоциклере «Терцик» фирмы «ДНК-Технология» в автоматическом режиме.

На четвертом этапе клинического исследования изучены результаты интраоперационной профилактики спаечной болезни брюшины у 310 больных, поступивших в хирургические отделения городской клинической больницы №8 в период с 2003 по 2008 гг. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных спаечной болезнью брюшины по полу и возрасту

Возраст, лет Мужчины абс. Женщины абс. Всего

абс. %

До 20 4 12 16 5,2

21-30 13 25 38 12,2

31-40 16 52 68 22,0

41-50 24 61 85 27,4

51-60 11 52 63 20,3

61-70 8 21 29 9,4

Старше 70 - 11 11 3,5

Всего... 76 234 310 100,0

Из таблицы 2 следует, что среди оперированных больных подавляющее большинство - 234 человека (75,4%) - составили женщины. Мужчин было 76 человек (24,6%). Соотношение женщин и мужчин составило 3,1:1.

В табл. 3 представлены методы интраоперационной профилактики

спаечной болезни брюшины.

Таблица 3

Интраоперационные методы профилактики спаечной болезни брюшины

Программа интраоперационных мероприятий Метод Количество пациентов, абс.

профилактики СББ основная группа контрольная группа итого

Противоспаечный Серозопластика 40 35 75

барьер

Миниинвазивные Лапароскопический 50 65 115

технологии адгезиолизис

Иммуносупрессия «Циклофосфан» 15 15 30

Ферментный препарат «Коллагеназа КК» 45 45 90

Всего 150 160 310

Диагноз спаечная болезнь брюшины ставился на основании учета анамнеза, клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования (пневмоперитонеография, абдоминальная ультрасонография), а также визуально при повторных оперативных вмешательствах, видеолапароскопии.

Ультразвуковое исследование проводилось аппаратом «Toshiba» с датчиком конвекции (3,5 мГц) в режиме двухмерной визуализации и двойном допплеровском режиме. При ультразвуковом исследовании обращали внимание на размеры, расположение, содержимое кишечника. При эхографии последовательно определялось состояние брюшной полости (наличие свободной жидкости в латеральных каналах брюшной полости, газов и жидкости в петлях кишечника, спаечного процесса, состояние перистальтики).

Диагностическая и лечебная лапароскопия проводилась эндоскопическим оборудованием фирмы KARL STORZ (Германия). По показаниям для ранней диагностики и профилактики брюшинных спаек в течение первых 5-6 суток

после операции проводилась динамическая лапароскопия. Раннюю контрольную лапароскопию производили под внутривенным наркозом.

Рентгенологические исследования производили при помощи рентгенологических аппаратов Codic 21 HF (Корея), SIEMENS Multix Pro (Германия).

Экспериментальное исследование выполнено на 150 белых крысах линии «Вистар» массой 180-200 г. и 105 беспородных кроликах массой 3,0-3,5 кг (табл.4).

Таблица 4

Распределение экспериментальных животных в серии опытов

Объект Методы исследований Кол-во животных

Крысы Моделирование послеоперационного спаечного процесса. 30

Крысы Применение препарата «Коллагеназа КК» для интраоперационной профилактики спаек 60

Крысы Применение биополимера окисленной гиалуроновой кислоты для профилактики брюшинных спаек 60

Кролики Изучение влияния препарата «Циклофосфан» на развитие внутрибрюшинной адгезии 60

Кролики Разработка методов серозопластщи тонкой кишки 45

Операции и все манипуляции с лабораторными животными проводились с использованием общего обезболивания, а эвтаназия - путем передозировки средств для наркоза, с учетом положений, регламентируемых приложением №8 «Правил гуманного обращения с лабораторными животными» и «Санитарных правил по устройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических клиник (вивариев) (№1045-73), «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приложение к приказу МЗ СССР № 755 от 12.08.77 г.).

Выраженность спаечного процесса оценивалась макроскопически по формуле, предложенной А.А. Воробьевым и А.Г. Бебуришвили (2001г.):

УСП = (Х* Т) + 2,ще

У СП - уровень спаечного процесса;

X - количество спаек по местам локализации;

У - морфологический тип сращений (тяжевые спайки оценивались равным 1; пленчатые - 1,5; плоскостные - 2);

Z - площадь спаек (если спайка прикреплялась к органу на расстоянии до 0,5 см, то Ъ равно 1; если от 0,5 до 1 см - 2; от 1 до 2 см - 3).

В первой серии опытов разрабатывалась оптимальная модель развития брюшинных спаек на 30 белых крысах - самцах линии «Вистар». Все животные были разделены на три группы (по 10 крыс в каждой) в зависимости от вида операционной травмы, вызывающей развитие брюшинных спаек.

Во второй серии опытов изучали влияние препарата "Коллагеназа КК" на процесс формирования послеоперационных спаек. Проведены исследования на 60 белых крысах-самках линии «Вистар», которые были разделены на две группы (по 30 крыс в каждой). В контрольной группе моделировался спаечный процесс в брюшной полости. Животным второй группы (основной) производилось нанесение жидкого ферментного препарата "Коллагеназа КК" на области травмированной париетальной и висцеральной брюшины по разработанной нами модели индуцирования спаечного процесса.

В третьей серии опытов производилось изучение противоспаечных барьерных свойств биополимера из окисленной гиалуроновой кислоты с 5-АСК. В лаборатории конструирования биологически активных веществ Института нефтехимии и катализа РАН г. Уфа разработан новый биополимер на основе модифицированной гиалуроновой кислоты с 5-аминосалициловой кислотой (ГК с 5- АСК). Для удлинения сроков биодеградируемости биополимера было произведено окисление полученной модифицированной гиалуроновой кислоты карбоксильной группой (рис. 1).

Рис.1. Фрагмент химической формулы окисленной модифицированной гиалуроновой кислоты с 5 - АСК.

Проведены исследования на 60 половозрелых крысах-самцах линии «Вистар» (две группы но 30 животных). Во время операции производили наложение биополимера ГК с 5-АСК на десерозированную париетальную брюшину, стенку тонкой кишки, а также изучали морфологические изменения при регенерации травмированной серозной оболочки тонкой кишки и париетальной брюшины.

В четвертой серии эксперимента изучалось влияние иммунносупрессии, вызванной препаратом «Циклофосфан», на развитие послеоперационных брюшинных спаек. Исследования проведены на 60 беспородных кроликах (две группы).

В I группе (контрольная группа) у 30 кроликов формировалась стандартная модель развития брюшинных спаек.

Во II группе (основная группа) на 30 кроликах моделировали развитие спаечного процесса в брюшной полости, которое завершалось интраперитонсальным применением цитостатического препарата «Циклофосфан» из расчета 30 мг\кг, с последующим послойным наложением швов на переднюю брюшную стенку.

В пятой серии на экспериментальных животных изучалось влияние

методов еерозопластики тонкой кишки на степень развития спаечного процесса в брюшной полости. Проведены экспериментальные исследования на 45 беспородных кроликах, разделенных на три группы. В 1-й опытной группе (15 животных) создавалась модель «лоскутной» еерозопластики кишки, во 2-й опытной группе (15 животных) использована методика «сегментарной» еерозопластики кишки. У 15 экспериментальных животных (контрольная группа) профилактику брюшинных спаек не производили.

Гистологические и гистохимические исследования выполнялись на кафедре гистологии БГМУ (д.м.н., профессор Мурзабаев Х.Х.).

Количество лейкоцитов определяли в венозной крови стандартным гематологическим методом (Предтеченский В.Е. и соавт., 1950). Лейкоцитарную формулу считали под микроскопом с иммерсией (окулярх15, объектив х90) в окрашенных по Романовскому-Гимзе мазках крови. При этом вычисляли процент лимфоцитов и гранулоцитов (нейтрофилов). Функциональное состояние фагоцитов оценивали по фагоцитарной активности и интенсивности кислородзависимого метаболизма - тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест).

Статистическая обработка результатов исследования

Анализ данных проводился с использованием методов математической статистики в пакетах ЗРББ 11.5 и 51аи$иса 6.0 (Реброва О.Ю., 2002). Для всех количественных показателей вычислялись среднее и стандартное отклонение, минимум, максимум, стандартная ошибка среднего, а также выполнялась проверка на нормальное распределение сравниваемых показателей с использованием теста Колмогорова-Смирнова. Для сравнения двух независимых групп применялся критерий Стьюдента. В остальных случаях применялся непараметрический критерий Манна-Уитни. В работе под М±5 понимается среднее±среднеквадратическое отклонение.

Определение частот генотипов (РО и аллелей (рО проводили по стандартной формуле (Животовский Л., 1991): РрГ^/Ы, где Г^ - число 1-х

генотипов (аллелей), N - объем выборки (число проанализированных хромосом). Частоты генотипов и аллелей, а также стандартную ошибку и доверительный интервал выражали в процентах (%). Разницу в распределении частот аллелей и генотипов между группами рассчитывали с использованием критерия %2 с поправкой Йетса на непрерывность.

Силу ассоциаций маркеров с риском развития оценивали по значениям показателя отношения шансов (odds ratio, OR) по формуле (Schlesselman J., 1982):

„„ axd

OR=--, где

bxc

а и b - число лиц с наличием и отсутствием маркера среди больных;

cud- число лиц с наличием и отсутствием маркера среди здоровых.

В случае, когда один из параметров был равен 0, показатель OR вычислялся по формуле: [(2a+l)*(2d+l)]/[(2b+l)*(2c+l)].

0R>1 рассматривали как положительную ассоциацию заболевания с аллелем, генотипом или гаплотипом («фактор риска»),

0R<1 - как отрицательную ассоциацию («фактор устойчивости»),

OR=l - как отсутствие ассоциации.

Границы 95% доверительного интервала для отношения шансов определяли по формулам: верхняя граница: exp [In (OR) + нижняя граница: exp [In (OR) - 1.96Vl/a+l/b+l/c+l/d].

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни больных спаечной болезнью брюшины, находившихся на лечении в хирургических отделениях МЛПУ ГКБ № 8 г. Уфы за период 1997 - 2008 гг.

За 12 лет было пролечено 638 больных с клиническими проявлениями СББ, из них мужчин было 245 (38%), женщин - 393 (62%).

В структуре больных СББ преобладают лица молодого и среднего возраста, как среди мужчин, так и женщин. Число больных до 60 лет составило 525 человек (82%). С увеличением возраста отмечается снижение числа больных с проявлениями СББ.

Выявлено резкое увеличение числа больных в летние и осенние месяцы, что связано, по-видимому, с изменением характера питания (употребление свежих овощей и фруктов, содержащих грубую клетчатку) и с повышенной физической активностью населения в этот период.

Все больные в анамнезе перенесли различные оперативные вмешательства на органах брюшной полости через лапаротомный доступ. Выявлено, что в 52,3% случаев развитию спаечного процесса в брюшной полости способствовало однократное оперативное вмешательство, тогда как последующие операции, как правило, были связаны с рецидивами заболевания.

Сроки возникновения симптомокомплекса СББ по историям болезни удалось установить у 462 больных. Почти у половины больных - 217 (47%) проявления СББ наблюдались в течение года после предшествующей абдоминальной операции. Высокая частота формирования СББ сохраняется также в течение 2-х лет после операции - у 97(21%) пациентов. Установлена тенденция к снижению формирования СББ с увеличением срока, прошедшего с момента последней операции.

Определение гликозаминогликанов сыворотки крови как способ прогнозирования спаечной болезни брюшины

Изучение уровня фракций гликозаминогликанов в сыворотке крови до операции и в раннем послеоперационном периоде производилось у пациентов, перенесших ранее операции на органах брюшной полости (резекция желудка по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни).

Средний возраст пациентов 44,09±10,37 года. Интервал между первой и второй лапаротомиями составил 59,2±11,4 месяца. Выявлена однородность

сравниваемых групп по полу (%2=0,295, р=0,587) и по возрасту (1=0,343, р=0,733).

Для пациентов без признаков спаечного процесса в брюшной полости характерным оказалось нарастание содержания ГАГ и их фракций в сыворотке крови на 5-е сутки с последующим снижением на 7-е сутки после операции (табл. 5).

Таблица 5

Изменение уровня гликозаминогликанов в крови больных без признаков спаечного процесса в брюшной полости (М±8, п=32) *

Показатели, мкмоль\л Сроки исследования сыворотки крови после операции

цо операции 3-й сутки 5-е сутки 7-е сутки

ГАГ 26,06±4,8 64,7+7,97 (р<0,0001) 84,59+5,76 (р<0,0001) 57,09+3,8 (р<0,0001)

ГК 15,03±2,7 42,02+5,18 (р<0,0001) 55,78±3,79 (р<0,0001) 34,19±2,3 (р<0,0001)

ХС 4,01±1,05 8,9+1,1 (р<0,0001) 10,97+0,74 (р<0,0001) 10,23+0,7 (р<0,0001)

ГС 7,02+1,6 13,67+1,69 • (р<0,0001) 17,84±1,22 (р<0,0001) 12,66±0,81 (р<0,0001)

Примечание: * - сравнение полученных результатов с исходными данными

проводилась по I - критерию с поправкой Бонферрони.

Выявлено колебание ГАГ в крови от 26,06±4,8 до 57,09±3,8 мкмоль\л в различные сроки от момента операции (отмечено статистически достоверное увеличение ГАГ, р<0,0001). Обнаружено преимущественное содержание в крови больных первой фракции ГАГ, т.е. гиалуроновой кислоты.

Увеличение содержания общего уровня ГАГ в сыворотке крови на 7-е

сутки в сравнении с исходными (до операции) данными составило:

(| 57,09 - 26,061) х 100% = 119%.

В послеоперационном периоде у больных в ходе клинического и инструментального методов обследования спаечный процесс в брюшной полости не выявлен.

При исследовании показателей обмена гликозаминогликанов у больных спаечной болезнью брюшины выявлено достоверное (р<0,0001) повышение уровня всех фракций ГАГ в сыворотке крови в раннем послеоперационном периоде, с максимальными значениями показателей на 7-е сутки после операции (табл. 6).

Таблица 6

Изменение уровня гликозаминогликанов в крови больных спаечной болезнью в различные сроки после оперативного лечения (М±6, п=35)

Показатели, мкмоль\л Сроки исследования сыворотки крови после операции,сут

до операции 3-й сутки 5-е сутки 7-е сутки

ГАГ 31,01+3,07 83,29+3,19 (р<0,0001) 101,72±4,05 (р<0,0001) 111,99+4,45 (р<0,0001)

ГК 17,92±1,78 45,84±1,75 (р<0,0001) 57,93+2,31 (р<0,0001) 62,6712,51 (р<0,0001)

ХС 5,53±0,55 16,62±0,62 (р<0,0001) 20,3+0,8 (р<0,0001) 22,36Ю,89 (р<0,0001)

ГС 7,54±0,73 20,82+0,92 (р<0,0001) 23,4810,93 (р<0,0001) 26,9511,06 (р<0,0001)

Выявлено суммарное повышение уровня ГАГ в сыворотке крови больных СББ от 31,01+3,07 до 111,99±4,45 мкмоль\л в раннем послеоперационном периоде.

Увеличение содержания уровня ГАГ в сыворотке крови больных

спаечной болезнью брюшины на 7-е сутки в сравнении с исходными (до операции) данными составило:

(| 111,99-31,011) х 100% = 261%.

Содержание ГАГ в крови пациентов СББ в анамнезе на 7-е сутки после операции (111,99±4,45 мкмоль\л) было существенно выше по сравнению с показателями ГАГ у пациентов без признаков спаечного процесса в брюшной полости (57,09±3,8 мкмоль\л).

При сравнении средних показателей суммарного содержания ГАГ и их фракций в сыворотке крови у больных СББ с показателями группы без признаков спаечного процесса (рис.2) обнаружено достоверное их повышение на 7-е сутки после операции (р<0.05).

-нг-

I ^ I

до операции 5 сутки

3 сутки 7 сутки

- Среднее О ±СКО Щ ±1,96'СКО

До операции 5 сутки

3 сутки 7 сутки

- Среднее О ±СКО ±1,96*СКО

Больные СББ Пациенты без спаечного процесса

Рис.2. Содержание уровня гликозаминогликанов в сыворотке крови больных после операции на органах брюшной полости.

Полученные данные свидетельствуют о более высоком уровне обмена ГАГ в соединительной ткани у людей, предрасположенных к развитию спаечной болезни брюшины. Полученные результаты дают основание для использования количественного определения ГАГ в сыворотке крови в качестве

одного из дополнительных критериев для диагностики риска развития СББ.

Молекулярно-генетический анализ полиморфизма генов цитокинов у больных спаечной болезнью брюшины

В табл. 7 представлено распределение по частоте генотипов и аллелей полиморфного локуса -3080>А гена ТОТ-а среди больных СББ и в контрольной группе.

Таблица 7

Частота генотипов и аллелей полиморфного локуса -3080>А гена Т№-а

в группах больных спаечной болезнью брюшины и здоровых индивидов

Генотипы и аллели Больные Здоровые * Р (Ж (95%С1)

Н ; ^

81 ; 77,9 127 ;64,8 4,876 0,028 1,914(1,106-3,311)

вА 19; 18,3 64 ; 32,7 6,324 0,013 0,462 (0,258-0,824)

АА 4; 3,8 5 ; 2,6 0,073 0,787 1,529 (0,401-5,819)

N 104 196 - - -

в 181 ; 87 318; 81,1 2,967 0,085 1,56 (0,969-2,514)

А 27 ; 13 74; 18,9 2,967 0,085 0,642 (0,398-1,034)

Примечание: ЭД - число 1-х генотипов (аллелей); р; - частота ¡-х генотипов (аллелей)

При сравнении частоты генотипов полиморфного локуса -3080>А гена ТОТ-а в группе больных СББ по сравнению с контрольной группой достоверно чаще встречался генотип ОС (77,9% и 64,8% соответственно; /2=4,876; р=0,028). Напротив, генотип вА достоверно чаще встречался в группе здоровых индивидов - 32,7%, тогда как его частота в группе больных СББ составила 18,3% (/2=6,324; р=0,013). Частота аллеля в полиморфного локуса -308С>А гена Т№-а в группе больных СББ не имела достоверных отличий от контрольной группы (87,0% и 81,1% соответственно; /2=2,967; р=0,085). Различия не наблюдались по частоте аллеля А в контрольной группе и в группе больных СББ (18,9% и 13,0% соответственно; /2=2,967; р=0,085). По частоте

генотипа АА достоверных различий не обнаружено (%2=0,073; р=0,787).

В результате исследования было выявлено, что маркером риска развития СББ является генотип СО (ОК=1,914; 95% С1 1,106-3,311). Напротив, маркером устойчивости является генотип вА (0я=0,462; 95% С10,258-0,824).

Анализ распределения аллелей и генотипов полиморфного локуса -511С>Т гена 1Ь-1|3 в группе больных СББ и группе здоровых индивидов показал статистически достоверные различия по генотипу СС (29,1% и 44,7% соответственно; #=4,691; р=0,031; 011=0,51; 95% С10,287-0,907).

Распределение аллелей и генотипов полиморфного локуса -511С>Т гена 1Ь-1р среди больных СББ и лиц группы контроля представлено в табл. 8.

Таблица 8

Частоты генотипов и аллелей полиморфного локуса -511С>Т гена 1Ь-1р у

больных спаечной болезнью брюшины и здоровых индивидов

Генотипы и аллели Больные Здоровые it. р OR (95%CI)

Ni ; pi

СС 30; 29,1 46; 44,7 4,691 0,031 0,51 (0,287-0,907)

СТ 51; 49,5 45 ; 43,7 0,488 0,485 1,265 (0,731-2,188)

ТТ 22; 21,4 12; 11,7 2,853 0,091 2,06 (0,959-4,425)

N 103 103 - - -

С 111 ;53,9 137; 66,5 6,331 -0,013 0,589 (0,395-0,877)

Т 95; 46,1 69; 33,5 6,331 0,013 1,7 (1,141-2,532)

Частота аллеля Т в группе больных СББ составила 46,1%, а в группе здоровых индивидов 33,5% 00=6,331; р=0,013; 011=1,700; 95% С1 1,141-2,532). Частота аллеля С в группе больных СББ - 53,9% против контрольной группы -66,5% (х2=6,331; р=0,013; 011=0,589; 95% С10,395-0,877).

Сравнительный анализ общей выборки больных СББ и лиц группы контроля показал статистически. достоверные различия по генотипу СС полиморфного локуса -174С>С гена 1Ь~6 (21,4% и 9,6% соответственно;

Х2=4,599; р=0,032).

Распределение аллелей и генотипов полиморфного локуса -174С>С гена 1Ь-6 среди больных СББ и лиц группы контроля представлено в табл. 9.

Таблица 9

Частота генотипов и аллелей полиморфного локуса -1740>С гена 1Ь-6 у

больных спаечной болезнью брюшины и здоровых индивидов

Генотипы и аллели Больные Здоровые ** Р (Ж (95%С1)

^ ; р,

39 ; 37,9 44; 42,3 0,261 0,610 0,831 (0,477-1,451)

ее 42; 40,8 50; 48,1 0,841 0,360 0,744 (0,429-1,29)

СС 22; 21,4 10; 9,6 4,599 0,032 2,554 (1,142-5,708)

N 103 104 - - -

в 120; 58,3 138; 66,3 2,553 0,110 0,708 (0,475-1,056)

С 86; 41,7 70; 33,7 2,553 0,110 1,413 (0,948-2,107)

По другим аллелям и генотипам в частоте развития спаечного процесса среди больных СББ и группы контроля достоверных различий не обнаружено.

Таким образом, маркером повышенной устойчивости к развитию СББ является генотип СС полиморфного локуса -1740>С гена 1Ь-6 (СЖ=0,510; 95% С10,287-0,907).

Использование препарата «Коллагеназа КК» для профилактики спаечной болезни брюшины

Для обоснования возможности применения ферментного препарата «Коллагеназа КК» в профилактике спаечной болезни брюшины проведены экспериментальные исследования на 60 половозрелых крысах-самках линии "Вистар".

Результаты макроскопической оценки спаечного процесса представлены в табл. 10.

Таблица 10

Уровень спаечного процесса у животных при использовании препарата «Коллагеназа КК» (М±6, п=60)

Группа Частота и характер спаечного процесса

кол-во спаек (баллы) X тип спаек (баллы) У площадь спаек (баллы) Ъ сумма баллов УСП

Контрольная (п=30) 4,53±0,86 7,56±1,57 9,23±2,8 44,68±15,44

Опытная (п=30) 0,77±1,1 0,9±1,3 0,93±1,46 3,05±5,1*

Примечания: *- различия между полученными результатами в опытной и контрольной группах статистически значимы (р < 0,0001).

При оценке интенсивности спаечного процесса выявлено наличие спаек в контрольной группе у всех 30 животных (100%), а в опытной группе выявлен спаечный процесс у 11 (40%) животных. Анализ полученных данных показал, что применение ферментного препарата «Коллагеназа КК» позволяет достоверно (р < 0,0001) снизить риск образования послеоперационных спаек в брюшной полости в раннем послеоперационном периоде.

Результаты профилактики внутрибрюшинной адгезии препаратом «Коллагеназа КК» в клинической практике "

Полученные положительные результаты при экспериментальных исследованиях позволили разработать способы профилактики СББ и внедрить их в хирургическую практику. Возможность использования препарата «Коллагеназа КК» для профилактики СББ при операциях па органах брюшной полости обоснована экспериментальными исследованиями. Разработаны показания и противопоказания к применению «Коллагеназа КК».

Показаниями к использованию препарата «Коллагеназа КК» являются:

-деструктивные воспалительные процессы в брюшной полости без нарушения целостности серозной оболочки органов;

-предоперационная подготовка больных СББ при повторных лапаротомиях.

Противопоказаниями к использованию препарата «Коллагеназа КК» являются:

-деструктивные воспалительные процессы в брюшной полости с нарушением целостности серозной оболочки органов;

-операции с резекцией органов и наложением анастомозов.

Применение биополимера из окисленной гиалуроиовой кислоты с 5-АСК в качестве противоспаечного барьера для профилактики СББ

Проведены исследования на 60 половозрелых крысах-самцах линии "Вистар" массой 180-200 г (две группы - контрольная и опытная, по 30 животных в каждой).

В опытной группе животных образование спаек вокруг места наложения биополимера ГК с 5-АСК отмечено в 9 случаях (30%), что существенно реже в сравнении с контрольной группой - 30 случаев (100%).

Степень выраженности спаечного процесса представлено в табл. 11.

Таблица 11

Уровень спаечного процесса у животных при использовании биополимера из окисленной гиалуроновой кислоты с 5-АСК (М±8, п=60) *

Группа Частота и характер спаечного процесса

Кол-во спаек (баллы) X Тип спаек (баллы) Y Площадь спаек (баллы) Z Сумма баллов УСП

Контрольная (п=30) 4,53±0,86 7,56±1,57 9,53+2,55 44,98±15,14

Опытная (п=30) 0,43+0,72 0,46±0,7б 0,43±0,72 1,16±2,09*

Примечание: * - сравнение выполнялось с использованием критерия Манна-Уитни,

** - различия между полученными результатами в опытной и контрольной группах статистически значимы (р < 0,0001).

Применение препарата «Циклофосфан» для профилактики развития рецидива спаечной болезни брюшины

Проведены исследования по моделированию спаечного процесса у 60 беспородных кроликах-самцах (две группы - контрольная и опытная, по 30 животных в каждой). Выраженность спаечного процесса при внутрибрюшном использовании препарата «Циклофосфан» в контрольной и опытной группах животных представлено в табл. 12.

Таблица 12

Характеристика спаечного процесса при применении препарата «Циклофосфан» (М±8, п=60)

Группа Частота и характер спаечного процесса

кол-во спаек (баллы) X тип спаек (баллы) У площадь спаек (баллы) Ъ сумма баллов УСП

Контрольная (п=30) 4,43±0,81 7,55+1,5 8,92+2,6 43,41±14,49

Опытная (п=30) 0,17+0,46 0,16±0,46 0,17+0,46 0,4±1,22*

Примечания: * - различия между полученными результатами в опытной и контрольной группах статистически значимы (р < 0,0001).

При макроскопической оценке спаек выявлено наличие спаечного процесса в контрольной группе у 30 животных (100%), а в опытной группе у 6 кроликов (20%).

Анализ полученных данных выявил, что применение цитостатического препарата «Циклофосфан» из расчета 30мг\кг позволяет существенно снизить риск образования послеоперационных спаек в брюшной полости.

Динамика показателей лейкоцитарной формулы крови животных при применении препарата «Циклофосфан

Цитостатическое воздействие препарата «Циклофосфан» проявляется в подавлении лейкоцитов всех типов (рис. 3). В опытной группе животных развивается выраженная лейкопения на 7-е сутки после операции. Параллельно

с указанными изменениями в опытной группе происходит усиление фагоцитарной активности нейтрофилов, на 7-е сутки по НСТ - тесту наблюдается резкий рост числа активированных нейтрофилов.

ю

До операции 14 сутки

7 сутки

Группа 1

-о-Медиана □ 25%-75% М1п-Мах

10

До операции 14 сутки

7 сутки

Группа 2

о- Медиана О 25%-75% Щ М1п-Мэх

Рис. 3. Динамика лейкоцитов периферической крови контрольной (группа 1) и опытной (группа 2) групп животных.

На 14-е сутки в периферической крови животных опытной группы наблюдается лейкоцитоз за счет повышения общего количества как нейтрофилов, так и лимфоцитов. Отмечается резкое снижение числа активных нейтрофилов в процентном отношении и по индексу активации НСТ - теста. Параллельно повышается уровень фагоцитоза, свидетельствующий об активности макрофагальной системы.

Увеличение фагоцитарной активности сегментоядерных нейтрофилов, при относительно меньшем увеличении их количества по сравнению с контрольной группой, вероятно, объясняется способностью препарата «Циклофосфан» стимулировать механизмы перекисного окисление липидов.

Серозопластика в профилактике развития спаечной болезни брюшины

В эксперименте разработаны способы серозопластики поврежденных

участков кишки висцеральным лоскутом брюшины. Результаты экспериментальных исследований на животных (три группы: контрольная, опытная 1 и опытная 2, по 15 кроликов в каждой) представлены в табл. 13.

Таблица 13

Характеристика спаечного процесса при серозопластике кишки (М±8, п=45)

Группа Частота и характер спаечного процесса

кол-во спаек (баллы) X тип спаек (баллы) У площадь спаек (баллы) Ъ сумма баллов УСП

Контрольная (п=15) 4,27+0,79 7,3±1,48 8,1±2,34 40,23±14,36

Опытная 1 (п=15) 0,27±0,59 0,33±0,74 0,27±0,59 0,76±1,89*

Опытная 2 (п=15) 0,2±0,56 0,23±0,62 0,2±0,56 0,56+1,63**

Примечание: * - р<0,0001 при сравнении 1-й и 2-й групп,

** - р<0,0001 при сравнении 1-й и 3-й групп.

При оценке интенсивности спаечного процесса выявлено наличие спаек в контрольной группе у всех 15 животных, в первой опытной группе («лоскутная» серозопластика) выявлен спаечный процесс в брюшной полости у двух животных, во второй опытной группе («сегментарная» серозопластика) у одного животного. Анализ полученных данных показал, что применение серозопластики тонкой кишки позволяет достоверно (р<0,0001) снизить риск образования послеоперационных спаек в брюшной полости.

Использование собственной висцеральной брюшины для закрытия дефектов мезотелия кишечника обладает рядом преимуществ:

1. Отсутствие реакции на чужеродную ткань.

2. Создание благоприятных условий для регенерации мезотелия брюшины.

Методика серозопластики кишки способствует восстановлению целостности серозного покрова органа благодаря временному отграничению раневой поверхности и созданию благоприятных условий для ускоренной

регенерации клеток мезотелия. На первом этапе (первые часы после операции) фиксированный лоскут брюшины закрывает поврежденный участок серозной оболочки кишки. На следующем этапе созданная защитная оболочка препятствует экссудации со стороны поврежденной стенки кишки в свободную брюшную полость, при этом создаются благоприятные условия для регенерации тканей.

Применение миниинвазивных хирургических технологий для профилактики спаечной болезни брюшины

Проведен анализ развития послеоперационных спаек у оперируемых больных в зависимости от вида доступа в брюшную полость. Все больные разделены на 2 группы. В основной группе (50 человек) проводился лапароскопический адгезиолизис. В контрольной группе (65 человек) разъединение спаек проводилось лапаротомным доступом.

Лапароскопический адгезиолизис уже сам по себе является профилактикой спайкообразования, так как позволяет обойтись без широкой лапаротомии, дает возможность манипулировать точно в нужном месте, не повреждая другие органы, практически без кровотечения, т.е. выполнять операцию миниинвазивно.

Предложена полезная модель «Хирургический световод-осветитель» (патент РФ № 59957 от 10.01.2007г.), направленная на улучшение освещенности операционного поля и повышение ресурса использования световода.

Методы интраоперационной профилактики спаечной болезни брюшины

После выполнения основных этапов операции по рассечению спаек в основной группе больных применялся комплекс интраоперационных методов профилактики СББ:

1. Наложение программируемого пневмоперитонеума 5-6 мм рт. ст. на 5-6

дней.

2. Введение 0,5% р-ра новокаина в брыжейку кишки.

3. Использование препарата «Циклофосфан».

4. Использование препарата «Колагеназа КК».

5. Электростимуляция моторики кишечника в раннем послеоперационном периоде.

В основной группе больных интраоперационных осложнений в виде кровотечений или перфораций стенки кишки не наблюдалось. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больные рано активизировались и в среднем находились в стационаре 5,8±1,4 койко-дня.

Для оценки эффективности лечения спаечной болезни брюшины нами изучены ближайшие и отдаленные результаты в контрольной и основной клинических группах больных. Анализ ближайших результатов проводился на основании состояния больного в послеоперационном периоде, наличия или отсутствия жалоб на боли в животе, послеоперационных осложнений, времени пребывания на больничной койке после операции (табл. 14).

В контрольной группе наблюдалось 22 послеоперационных осложнения. В 5 случаях развились кишечные свищи, потребовавшие релапаротомии. В 11 случаях развились признаки ранней спаечной кишечной непроходимости, купировавшейся консервативными мероприятиями. Одно осложнение связано с нагноением операционной раны, в 7 случаях образовались лигатурные свищи.

В основной группе в раннем послеоперационном периоде осложнений не выявлено. Летальных исходов в обеих группах не было.

Как правило, лапароскопические операции лишены недостатков, присущих широкой лапаротомии: значительно менее выражен болевой синдром в послеоперационном периоде, что позволяет в ближайшие часы после лапароскопии активизировать больных, не требуется назначение наркотических анальгетиков, крайне редки гнойно-воспалительные осложнения операционных ран. Чувство дискомфорта, связанное с наложением пневмоперитонеума и

выражающееся в умеренно выраженных болях в подреберье, с иррадиацией в надключичные области, обычно самостоятельно проходило на вторые сутки и не требовало специального лечения.

Таблица 14

Показатели качества лечения при открытом и лапароскопическом адгезиолизисе (М±8, п=115)

Показатели I группа п=65 Пгруппа п=50

Средняя продолжительность операции, мин 55+18 35±11

Средний послеоперационный койко- день 12,1 ±2,3 5,8±1,4

Ранние послеоперационные осложнения, % 6,23±0,2 1,24+0,03

Послеоперационная летальность 0 0

Наиболее объективное представление об эффективности оперативного лечения спаечной болезни дает анализ отдаленных результатов, проведенный нами за период от 1 года до 4 лет. Методом опроса и анкетирования изучены результаты лечения больных контрольной и основной групп (табл. 15).

Таблица 15

Отдаленные результаты профилактики спаечной болезни брюшины

Группа Хороший Удовлетворительный Плохой Всего

Основная 23 (46%) 15 (30%) 12 (24%) 50 (100%)

Контрольная 6 (10%) 25 (38%) 34 (52%) 65 (100%)

Хороший результат получен у 23 больных основной группы, и у 6 пациентов контрольной группы. У данных больных отсутствовали боли в животе и не было признаков кишечных расстройств. Улучшение после перенесенной операции, т.е. уменьшение и редкое возникновение болей в животе и функциональных расстройств кишечника отмечено у 15 пациентов из оперированных лапароскопически и у 25 - оперированных лапаротомным

доступом. Эти результаты признаны удовлетворительными. Неудовлетворительный результат, когда больные не чувствуют улучшения после операции, их продолжают беспокоить приступы болей в животе, с характерными расстройствами стула, отрыжкой или рвотой после приема пищи, когда имели место госпитализации в стационары с приступами спаечных болей, отмечен у 34 больных контрольной группы и у 12 основной группы.

Снижение абсолютного риска развития рецидива спаечной болезни брюшины (САР) составило:

САР = (| 0,24 - 0,521) х 100% = 28%.

Снижение относительного риска развития рецидива СББ (СОР) составило:

СОР = ([ 0,24 - 0,521): 0,52 х 100% = 53%.

Отдаленные результаты комплексной интраоперацнонной профилактики спаечной болезни брюшины

Методом опроса и анкетирования изучены отдаленные результаты профилактики СББ у 150 больных после применения комплексных интраоперационных мероприятий и у 160 больных контрольной группы.

Оценку проводили по трехбалльной шкале на основании клинических и инструментальных методов обследования за период от 6 месяцев до 4-х лет (табл.16).

Хороший результат лечения и профилактики СББ констатирован при отсутствии жалоб больных со стороны брюшной полости, не выявленных ограничений в диете и физической нагрузке, отсутствии болей и вздутия живота в различные сроки после еды, не выявляются висцеро-париетальные спайки на пневмоперитонеоцэаммах и при полипозиционном УЗИ органов брюшной полости.

Удовлетворительный результат оценивался при наличии периодически повторяющихся болях в животе, не связанны с приемом пищи, при умеренном

ограничении физической нагрузки из-за болевого синдрома, при выявлении единичных спаек на пневмоперитонеограммах и УЗИ органов брюшной полости.

Результат расценивался как плохой при сохранении клинического симптомокомплекса болезни, ограничении физической нагрузки из-за болевого синдрома, выраженном спаечном процессе на пневмоперитонеограммах и УЗИ органов брюшной полости.

Таблица 16

Отдаленные результаты комплексной интраоперационной профилактики

спаечной болезни брюшины

Группа Хороший Удовлетворительный Плохой Всего

Основная 78 (52%) 39 (26%) 33 (22%) 150 (100%)

Контрольная 15 (9%) 58 (36%) 87 (55%) 160 (100%)

Хороший результат получен в основной группе у 78 пациентов, в контрольной группе - у 15. Улучшение после перенесенной операции, т.е. уменьшение и редкое возникновение болей в животе и функциональных расстройств кишечника, отмечено у 39 пациентов при применении комплекса мер по профилактики СББ и у 58 - оперированных лапаротомным доступом. Эти результаты признаны удовлетворительными. Плохой результат отмечен у 87 больных контрольной группы и у 33 больных основных групп.

Снижение абсолютного риска развития рецидива спаечной болезни брюшины (САР) составило:

САР = (| 0,22 - 0,541) х 100% = 32%.

Снижение относительного риска развития рецидива СББ (СОР) составило:

СОР = (| 0,22 - 0,541): 0,54 х 100% = 59%.

ВЫВОДЫ

1. При анализе историй болезни больных спаечной болезнью брюшины в ГКБ № 8 г. Уфы за период 1997 - 2008 гг. отмечен сезонный пик обострения заболевания в летние и осенние месяцы. У 47% больных спаечной болезнью брюшины заболевание развилось в течение года после операции на органах брюшной полости.

2. У больных спаечной болезнью брюшины меняется гликозаминогликановый статус организма, выражающийся в достоверном (р<0,0001) повышении содержания уровня гликозаминогликанов в сыворотке крови в раннем послеоперационном периоде.

3. Генетическими маркерами предрасположенности к развитию спаечной болезни брюшины являются генотип вй полиморфного локуса -308С>А гена "ШР-а (ОК= 1,914), аллель Т полиморфного локуса -511С>Т гена 11.-10 (011=1,700) и генотип СС полиморфного локуса -П4С>С гена 1Ь-6 (ОЯ=2,554). Маркерами устойчивости к развитию спаечной болезни брюшины являются генотип вА полиморфного локуса -3080>А гена Т№-а (0я=0,462), генотип СС и аллель С полиморфного локуса -511С>Т (соответственно 011=0,510 и 011=0,589).

4. Применение разработанного биодеградируемого биополимера в эксперименте в качестве противоспаечного барьера во время операции является патогенетическим методом профилактики спаечной болезни брюшины.

5. Интраоперационное введение препарата «Коллагеназа КК» в брюшную полость эффективно для профилактики спайкообразования за счет избирательного деструктивного воздействия на коллаген формирующихся брюшинных спаек в раннем послеоперационном периоде.

6. Интраперитонеальное введение цитостатического препарата «Циклофосфан» предупреждает развитие рецидива спаечной болезни брюшины в раннем послеоперационном периоде путем подавления гиперпродукции соединительной ткани в ответ на операционную травму.

7. Серозопластика создает физиологический противоспаечный барьер на десерозированном участке кишки, что позволяет достоверно (р < 0,0001) снизить риск развития спаечной болезни брюшины.

8. В результате применения комплексного подхода при интраоперационной профилактике спаечной болезни брюшины получены хорошие и удовлетворительные результаты в течение 4-летнего периода наблюдения у 78% больных в послеоперационном периоде.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления риска патологического спайкообразования в качестве диагностического метода необходимо включить в план биохимического обследования больных, подлежащих оперативному вмешательству на органах брюшной полости, определение в сыворотке крови суммарных гликозаминогликанов и их фракций (гиалуроновой кислоты, хондроитинсульфатов, гепарансульфатов).

2. При обнаружении генетических маркеров риска полиморфных локусов генов ТЫБ-а, 1Ь-ф, 1Ь-6 можно прогнозировать повышенный риск развития спаечной болезни брюшины.

3. Применение нового биополимера на основе окисленной гиалуроновой кислоты в комплексе с 5-аминосалициловой кислотой создает благоприятные условия для регенерации мезотелия, защищает поврежденные поверхности, ускоряет репаративные процессы в ране и уменьшает воспалительную реакцию брюшины в эксперименте.

4. Для серозопластики небольших участков кишки применяется лоскутный способ, при травмировании обширных участков кишки -сегментарный способ профилактики спаечной болезни брюшины.

5. Для успешного лапароскопического лечения спаечной болезни брюшины требуется качественная предоперационная подготовка с использованием протеолитических ферментов, а также полноценная

интраоперационная профилактика развития послеоперационных спаек.

6. Разработанные и предложенные в эксперименте методики серозопластики тонкой кишки малотравматичны и могут применяться для профилактики спаечной болезни брюшины.

Публикации в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ:

1. Суфияров, И.Ф. Экспериментальное обоснование применения пленки на основе модифицированной гиалуроновой кислоты для профилактики образования послеоперационных перитонеальных спаек / И.Ф. Суфияров // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2007. - Т. 144, № 8. -С.238-240.

2. Хасанов, А.Г. Видеолапароскопия в комплексном лечении спаечной болезни брюшины / А.Г. Хасанов, А.Ф. Бадретдинов, И.Ф. Суфияров // Эндоскопическая хирургия. - 2008. - Т. 14, № 1. - С. 22-24.

3. Способ хирургического лечения и профилактики послеоперационных перитонеальных спаек / А.Г. Хасанов, И.Ф. Суфияров, С.С. Нигматзянов, Р.М.Матигуллин // Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 2008. - № 3. - С. 43-45.

4. Хасанов, А.Г. Хирургические барьеры в профилактике послеоперационных спаек / А.Г. Хасанов, А.Ф..Бадретдинов, И.Ф. Суфияров // Анналы хирургии. - 2008. - № 2. - С. 22-24.

5. Применение модифицированной гиалуроновой кислоты для профилактики послеоперационных спаек / И.Ф. Суфияров, А.Г. Хасанов, Р.Ш.Сакаев, Р.Х. Шайхинуров // Казанский медицинский журнал. - 2008. -Т.89, № 3. - С. 355-356.

6. Хасанов, А.Г. Лапароскопическое лечение послеоперационных перитонеальных спаек / А.Г. Хасанов, А.Ф. Бадретдинов, И.Ф. Суфияров // Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 2008. - № 8. - С. 49-51.

7. Суфияров, И.Ф. Экспериментально-морфологическое обоснование

применения циклофосфамида для профилактики послеоперационных перитонеальных спаек / И.Ф. Суфияров, P.M. Шафиков, М.Т. Юлдашев // Пермский медицинский журнал. - 2008. - Т. 25, № 3. - С. 128-132.

8. Хасанов, А.Г. Способ перитонизации тонкой кишки для профилактики развития перитонеальных спаек / А.Г. Хасанов, Ф.С. Каюмов, И.Ф. Суфияров // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - Т. 167, № 5. - С. 34-36.

9. Противоспаечные барьеры в абдоминальной хирургии / И.Ф.Суфияров, P.M. Шафиков, С.С. Нигматзянов, С.Х. Бакиров // Казанский медицинский журнал. - 2008. - Т. 89, № 5. - С. 697-700.

Список работ, отражающих основные научные результаты диссертации:

10. Суфияров, И.Ф. Определение гликозаминогликанов в крови больных в различные сроки после операции на органах брюшной полости / И.Ф.Суфияров, А.Г. Хасанов // Медицинская наука - 2002: материалы конференции молодых ученых Республики Башкортостан. - Уфа, 2002. - С. 77.

11. Суфияров, И.Ф. Применение модифицированной гиалуроновой кислоты для профилактики развития послеоперационных спаек брюшной полости / И.Ф. Суфияров, А.Г. Хасанов // Материалы I конкурса научных работ молодых ученых и аспирантов УНЦ РАН и АН РБ. - Уфа, 2003. - С. 48.

12. Роль наследственных факторов в развитии послеоперационных спаек в органах брюшной полости / И.Ф. Суфияров, А.Г. Хасанов, Т.В. Викторова, И.Х. Ахметов // Научный прорыв 2004: сборник научных трудов конференции ученных РБ, посвященный Году окружающей среды, Дню Республики. - Уфа, 2004. - С. 87-88.

13. Суфияров, И.Ф. Применение биополимера гиалуроновой кислоты для профилактики послеоперационных перитонеальных спаек в органах брюшной полости / И.Ф. Суфияров, А.Г, Хасанов, JI.A. Шейда // Здравоохранение Башкортостана. - 2004. - № 3 - С. 146.

14. Суфияров, И.Ф. Лапароскопический адгезиолизис в лечении

спаечной болезни / И.Ф. Суфияров, П.П. Андреев, Л.Р. Фатхисламова // Вопросы теоретической и практической медицины: сборник материалов 70-й юбилейной итоговой республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Уфа, 2005. - С. 125-126.

15. Хасанов, А.Г. Применение модифицированной гиалуроновой кислоты для профилактики развития спаек в органах малого таза / А.Г. Хасанов, И.Ф.Суфияров, Л.А. Шейда// Эндоскопическая хирургия. - 2005. - № 1. - С.14.

16. Суфияров, И.Ф. Опыт применения видеолапароскопии в диагностике и лечении острой спаечной кишечной непроходимости / И.Ф. Суфияров, П.П. Андреев, Л.Р. Фатхисламова // Вопросы теоретической и практической медицины: сборник материалов 70-й юбилейной итоговой республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Уфа, 2005. - С. 124.

17. Разработка и применение имплантатов на основе гликозаминогликаиов и комплексов метиленового синего в хирургии: монография / А.Г. Хасанов, И.Ф. Суфияров, Н.Г. Сибагатуллин [и др.]. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2005. - 214 с.

18. Суфияров, И.Ф. Диагностика и лечение спаечной болезни брюшины / И.Ф. Суфияров, З.Ф. Агзамова // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2006. - № 2 (49): спец. выпуск: материалы 1 международной (X Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции. - С. 186.

19. Суфияров, И.Ф. Современные принципы лечения больных со спаечной болезнью брюшины / И.Ф. Суфияров, З.Ф. Агзамова // Науки о человеке: материалы VII Международного конгресса молодых ученых и специалистов (18-19 мая 2006 г., Томск). - Томск, 2006. - С. 65-66.

20. Суфияров, И.Ф. Опыт применения пленки на основе гиалуроновой кислоты для профилактики послеоперационных спаек в эксперименте/ И.Ф.Суфияров, З.Ф. Агзамова // Вестник Российского государственного

медицинского университета. - 2006. - № 2 (49): спец. выпуск: материалы 1 международной (X Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции. - С. 185-186.

21. Суфияров, И.Ф. Методы перитонизации тонкой кишки для профилактики спаечной болезни брюшины / И.Ф. Суфияров, P.M. Шафиков // Вестник РГМУ. - 2007. - № 2 (55): материалы II Международной (XI Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции -С. 144.

22. Хасанов, А.Г. Возможности применения видеолапароскопии в ранней диагностике и лечении острой спаечной кишечной непроходимости / А.Г.Хасанов, И.Ф. Суфияров // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - Т. 12, №2. - С. 134.

23. Суфияров, И.Ф. Эндовидеохирургия в комплексном лечении больных со спаечной болезнью брюшины / И.Ф. Суфияров, И.Х. Ахметов, А.Ф.Бадретдинов // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - Т. 12, № 2. - С. 136.

24. Хасанов, А.Г. Разработка и применение биополимера на основе гиалуроновой кислоты в экспериментальной хирургии / А.Г.Хасанов, И.Ф.Суфияров // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - Т. XVI, № 5: прил. № 28: материалы двенадцатой Российской гастроэнтерологической недели (16-18 октября 2006 г., Москва). -С.115.

25.Суфияров, И.Ф. Видеолапароскопия в диагностике и лечении острой спаечной кишечной непроходимости / Й.Ф. Суфияров, А.Г. Хасанов, Р.Х.Бураншин II Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - Т. XVI, № 5: прил. № 28: материалы двенадцатой Российской гастроэнтерологической недели (16-18 октября 2006 г., Москва). -С. 149.

26. Хасанов, А.Г. Видеолапароскопия в лечении спаечной болезни брюшины / А.Г. Хасанов, И.Ф. Суфияров, М.М. Мурасов // Российский

журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - Т. XVI, №5: прил. № 28: материалы двенадцатой Российской гастроэнтерологической недели (16-18 октября 2006 г., Москва). - С. 150.

27. Суфияров, И.Ф. Лапароскопия в комплексном лечении спаечной болезни брюшины / И.Ф. Суфияров, А.Г. Хасанов // Материалы 11-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии (18-20 апреля 2007г., Москва). -М„ 2007. - С. 500.

28. Лапароскопия в комплексном лечении спаечной болезни брюшины / А.Г.Хасанов, И.Ф.Суфняров, А.Ш.Богоманов, А.Ф.Бадретдинов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2007. - Т. 2, № 6. - С. 129-131.

29. Суфияров, И.Ф. Способ профилактики и лечения спаечной болезни брюшины / И.Ф. Суфияров, P.M. Матигуллин, И.М. Бакиев // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - Т. 13, № 1. - С. 77.

30. Суфияров, И.Ф. Тактические принципы лечения острой спаечной кишечной непроходимости / И.Ф. Суфияров, Р.Х. Мухамадиев, И.Х. Ахметов // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - Т. 13, № 1. - С. 144-145.

31. Суфияров, И.Ф. Новый способ интраоперационной профилактики послеоперационных спаек / И.Ф. Суфияров // Эндоскопическая хирургия. -2007.-Т. 13, №1 .-С. 147.

32. Суфияров, И.Ф. Современные принципы лечения острой спаечной кишечной непроходимости / И.Ф. Суфияров, А.Г. Хасанов // Актуальные вопросы неотложной хирургии: материалы Пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции (17-18 октября 2007 г., Курск). - Курск, 2007. - С.90

33. Суфияров, И.Ф. Применение нового биополимера на основе гиалуроновой кислоты для профилактики послеоперационных спаек / И.Ф.Суфняров, А.Г. Хасанов // Актуальные вопросы неотложной хирургии: материалы Пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия»

межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции (17-18 октября 2007 г., Курск). - Курск, 2007. -С. 162.

34. Суфияров, И.Ф. Профилактика перитонеальных спаек в раннем послеоперационном периоде / И.Ф. Суфияров, М.Б. Галин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - Т. XVII, № 5: прил. № 30: материалы тринадцатой Российской гастроэнтерологической недели (22-24 октября 2007 г., Москва). - С. 167.

35. Суфияров, И.Ф. Разработка и применение биополимера гиалуроновой кислоты в хирургии / И.Ф. Суфияров, P.M. Шафиков // Вестник РГМУ. - 2007. - № 2 (55): материалы II Международной (XI Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции - С. 131.

36. Суфияров, И.Ф. Способ перитонизации кишки для профилактики и лечения послеоперационных спаек / И.Ф. Суфияров, И.Х. Ахметов // Актуальные вопросы колопроктологии: материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. - Уфа, 2007. - С. 630.

37. Суфияров, И.Ф. Современные принципы профилактики спаечной болезни брюшины / И.Ф. Суфияров, А.Х. Валеева, И.Р. Мусин // Вопросы теоретической и практической медицины: материалы 72-й итоговой респ. науч. конф. студентов и молодых ученых/ Башк. гос. мед. ун-т, Мин-во образования Респ. Башкортостан. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2007. - С. 256-259.

38. Хасанов, А.Г. Разработка и применение биополимера на основе гиалуроновой кислоты в экспериментальной хирургии / А.Г. Хасанов, И.Ф.Суфияров // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - Т. XVII, № 5: прил. № 30: материалы тринадцатой Российской гастроэнтерологической недели (22-24 октября 2007 г., Москва). -С. 131.

39. Хасанов, А.Г. Видеолапароскопия в диагностике и лечении острой спаечной кишечной непроходимости / А.Г. Хасанов, И.Ф. Суфияров,

Р.Х.Бураншин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - T. XVII, № 5: прил. № 30: материалы тринадцатой Российской гастроэнтерологической недели (22-24 октября 2007 г., Москва). -С. 170.

40. Хасанов, А.Г. Способ перитонизации тонкой кишки для профилактики послеоперационных спаек в абдоминальной хирургии / А.Г.Хасанов, И.Ф. Суфияров, Ф.А. Каюмов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2007. - Т. 2, № 1. - С. 23-26.

41. Суфияров, И.Ф. Экспериментальное обоснование применения, циклофосфамида для профилактики развития спаечной болезни брюшины / И.Ф.Суфияров, Р.З.Латыпов, Р.М.Шафиков // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - № 3. - С. 118-119.

42. Суфияров, И.Ф. Анализ хирургического лечения больных с острой кишечной непроходимостью в условиях городского стационара / И.Ф.Суфияров, Д.Ф. Арсланбаева, Р.Ф. Карамова // Вопросы теоретической и практической медицины: материалы 73-й итоговой республиканской научной конференции студентов и молодых ученых. - Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава», 2008. - T. I. - С. 17-18.

43. Влияние иммуносупрессии, индуцированной циклофосфамидом, на развитие послеоперационных брюшинных спаек / И.Ф. Суфияров, Р.З.Латыпов, [C.B. Сибиряк], P.M. Шафиков // Медицинский вестник Башкортостана. - 2009. - Г. 4, № 4. - С. 64-67.

44. Разработка и применение биополимеров на основе окисленной гиалуроновой кислоты в хирургии / А.Г. Хасанов, И.Ф. Суфияров, Ф.А.Каюмов, И.Ю. Понеделькина // Медицинский вестник Башкортостана. -2009.-Т. 4, №6.-С. 100-103.

Патенты РФ

1. Способ получения модифицированной гиалуроновой кислоты: патент РФ на изобретение №2191782 от 27.10.02г. / В.М.Тимербулатов,

A.Г.Хасанов, Ф.А.Каюмов, М.С.Кунафин, О.В.Мрих, И.Ф.Суфияров, И.Ю.Понеделькина, У.М.Джемилов, С.А.Башкатов, Р.Р.Фаязов.

2. Способ профилактики развития послеоперационных спаек брюшной полости: патент РФ на изобретение №2233164 от 27.07.04г. /

B.М.Тимербулатов, А.Г.Хасанов, М.С.Кунафин, И.Ф.Суфияров, И.Ю.Понеделысина, Р.Р.Фаязов.

3. Средство для лечения послеоперационных спаек в органах брюшной полости: патент РФ на изобретение №2282454 от 27.08.2006г. / А.Г.Хасанов, И.Ф.Суфияров, А.Ф.Бадретдинов, И.Х.Ахметов, Р.Э.Шамсиев

4. Способ лоскутной перитонизации для профилактики послеоперационных спаек в абдоминальной хирургии: патент РФ на изобретение №2275865 от 10.05.2006г. / А.Г.Хасанов, И.Ф.Суфияров, А.Ф.Бадретдинов, Р.М.Матигуллин, С.С.Нигматзянов, А.М.Меншиков, Р.З.Латыпов.

5. Способ сегментарной перитонизации для профилактики развития послеоперационных спаек в органах брюшной полости: патент РФ на изобретение №2286722 от 11.10.2006г. / А.Г.Хасанов, И.Ф.Суфияров, И.Х.Ахметов, Р.Э.Шамсиев, С.С.Нигматзянов, Р.З.Латыпов.

6. Способ лечения рецидивных послеоперационных спаек в органах брюшной полости: патент РФ на изобретение № 2310469 от 20.11.07г. / И.Ф.Суфияров, А.Г.Хасанов.

7. Хирургический световод-осветитель: патент РФ на полезную модель № 59957 от 10.01.2007г. / А.Г.Хасанов, И.Ф.Суфияров, А.Ф.Бадретдинов, Р.М.Матигуллин, С.С.Нигматзянов, Р.Ш.Сакаев, И.М.Бакиев,

C.Х.Бакиров.

СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В РАБОТЕ

5-АСК - 5-аминосалициловая кислота

IL- интерлейкин OR - отношение шансов TNF - фактор некроза опухоли ГАГ - гликозаминогликаны

ГК - гиалуроновая кислота

ГС - гепарансульфаты

ОКН - острая кишечная непроходимость

ОСКН - острая спаечная кишечная непроходимость

ПБ - париетальная брюшина

ПОВГ - послеоперационная вентральная грыжа живота

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СББ - спаечная болезнь брюшины

УЗИ - ультразвуковое исследование

УСП - уровень спаечного процесса

ХС - хондроитинсульфаты

ЦФ - Циклофосфан

СУФИЯРОВ ИЛЬДАР ФАНУСОВИЧ

СИСТЕМА КОМПЛЕКСНОЙ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШИНЫ (экспериментально-клиническое исследование) 14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 07.12.2009 Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. п.л. 2,8 п.л. Уч.-изд.л 3,2 Заказ № 152 тираж 100 экз. 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»

Актуальность исследования. Спаечная болезнь брюшины (СББ) длительное время продолжает оставаться сложной и до конца не решенной медицинской проблемой (Гатауллин Н.Г., 1978; Ганцев Ш.Х., 1982; Хунафин С.Н., 1986; Женчевский P.A., 1989; Федоров В.Д. и др., 2004). Значимость ее также растет в связи с увеличением числа и объема операций на органах брюшной полости (Матвеев H.JI. и др., 2007; Бурлев В.А. и др., 2009).

Основными клиническими проявлениями СББ являются хронический абдоминальный болевой синдром, спаечная кишечная непроходимость, трубно-перитонеальное бесплодие у женщин репродуктивного возраста.

По данным литературы, у 55-70% пациентов после абдоминального хирургического вмешательства развивается спаечный процесс в брюшной полости, который может привести к такому грозному осложнению, как острая спаечная кишечная непроходимость (Кригер А.Г. и др., 2005; Menzies D. et al., 2006). Послеоперационная летальность при неблагоприятном течении острой спаечной кишечной непроходимости достигает 16-25% (Ермолов A.C. и др., 2005).

Тяжелые осложнения, которые развиваются вследствие образования спаек, послужили стимулом для поиска новых методов предупреждения их возникновения. Тем не менее этиология и патогенез развития брюшинных спаек до сих пор недостаточно изучены, а большинство из предлагаемых противоспаечных методов и средств профилактики не находят применения в клинической практике из-за низкой эффективности или сложности применения. Наиболее сложной задачей в клинике является профилактика рецидива спаечной болезни брюшины, которая достигает 60-70% (Плечев В.В. и др., 2008). Поэтому разработка надежных методов профилактики развития спаечной болезни брюшины остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии (Шавалеев P.P. и др., 2005; Воробьев A.A. и др., 2007; Ellis Н., 2005).

Наиболее эффективным методом профилактики спаечной болезни брюшины является использование миниинвазивных хирургических технологий, а также лекарственных средств, позволяющих предупреждать развитие брюшинных спаек в послеоперационном периоде (Тимербулатов В.М. и др., 2004; Бебуришвили А.Г. и др., 2007).

Существует необходимость определения в предоперационном периоде специфичных маркеров для выявления пациентов, предрасположенных к развитию спаечной болезни брюшины, и дальнейшего проведения профилактических интраоперационных мероприятий (Чекмазов И.А., 2008).

Все выше изложенное явилось основанием к проведению экспериментально-клинических исследований, направленных на разработку комплексных интраоперационных методов профилактики спаечной болезни брюшины.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных, оперированных на органах брюшной полости, путем прогнозирования спаечного процесса в брюшной полости и разработки интраоперационных мероприятий, направленных на предупреждение развития спаечной болезни брюшины.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ историй болезни больных спаечной болезнью брюшины за период 1997-2008 гг. в ГКБ № 8 г. Уфы.

2. Изучить у больных спаечной болезнью брюшины содержание фракций гликозаминогликанов в сыворотке крови в раннем послеоперационном периоде.

3. Изучить полиморфизм генов цитокинов (интерлейкина-1(3, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли- а) у больных спаечной болезнью брюшины и дать оценку клинико-генетическим ассоциациям в прогнозировании риска заболевания.

4. Обосновать в эксперименте применение биодеградируемого биополимера на основе окисленной гиалуроновой кислоты с 5-аминосалициловой кислотой (5-АСК) для профилактики спаечной болезни брюшины.

5. Оценить в эксперименте эффективность использования ферментного препарата «Коллагеназа КЕС» для профилактики спаечной болезни брюшины.

6. Изучить в эксперименте действие препарата «Циклофосфан» на процесс спайкообразования в брюшной полости.

7. Изучить в эксперименте степень выраженности спаечного процесса в брюшной полости при применении серозопластики тонкой кишки.

8. Дать оценку клинической эффективности применения интраоперационных способов профилактики спаечной болезни брюшины.

Научная новизна исследования

Впервые на основании изучения изменения уровня фракций сывороточных гликозаминогликанов в раннем послеоперационном периоде доказана их прогностическая значимость в развитии спаечной болезни брюшины.

Впервые изучена взаимосвязь частоты аллелей генотипов и гаплотипов генов, кодирующих цитокины, с развитием спаечной болезни брюшины. Показано, что полиморфные варианты генов цитокинов (интерлейкина-1 (3, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли- а) участвуют в формировании генетической предрасположенности к развитию спаечной болезни брюшины.

Впервые в эксперименте обоснована возможность применения препарата «Коллагеназа КК» и биополимера окисленной гиалуроновой кислоты с 5-АСК для профилактики брюшинных спаек (патент РФ на изобретение №2191782 от 27.10.02г., патент РФ на изобретение №2233164 от 27.07.04г., патент РФ на изобретение №2282454 от 27.08.2006г., патент РФ на изобретение № 2310469 от 20.11.07г.).

Впервые в эксперименте изучено влияние препарата «Циклофосфан» на развитие спаечного процесса в брюшной полости. Доказана эффективность интраоперационного применения препарата «Циклофосфан» с целью предупреждения рецидива спаечной болезни брюшины (решение Роспатента о выдаче патента РФ на изобретение №014809).

Разработан новый способ серозопластики для профилактики спаечной болезни брюшины, позволяющий создавать из висцерального листка брюшины противоспаечный барьер (патент РФ на изобретение №2275865 от 10.05.2006г., патент РФ на изобретение №2286722 от 11.10.2006г.).

Практическая значимость

1. Выявлена прогностическая значимость исследования фракций уровня гликозаминогликанов в крови при развитии послеоперационного спаечного процесса.

2. На основании полученных результатов показана целесообразность определения полиморфных вариантов генов фактора некроза опухоли- а, интерлейкина-1р, интерлейкина-6 в качестве маркеров риска развития спаечной болезни брюшины у оперируемых больных.

3. Создана унифицированная модель развития спаечного процесса в брюшной полости, позволяющая проследить этапы морфогенеза спаечной болезни в эксперименте.

4. Разработан новый биодеградируемый биополимер на основе окисленной гиалуроновой кислоты с 5-АСК, позволяющий создавать противоспаечный барьер в области травмированной брюшины.

5. Разработан комплексный метод профилактики брюшинных спаек с применением препаратов «Циклофосфан» и «Коллагеназа КК» на основе данных морфогенеза спаечной болезни брюшины.

6. Предложенные методы серозопластики тонкой кишки позволяют предупредить развитие рецидива спаечной болезни брюшины в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В раннем послеоперационном периоде определение повышенного содержания уровня фракций гликозаминогликанов в сыворотке крови позволяет выявить предрасположенность, к развитию спаечной болезни брюшины у оперируемых больных.

2. Генетическими маркерами развития спаечной болезни брюшины являются полиморфные варианты генов цитокинов фактора некроза опухоли-а, интерлейкина-1р, интерлейкина-6.

3. Применение биодеградируемого биополимера на основе окисленной гиалуроновой кислоты с 5-АСК позволяет создавать эффективный противоспаечный барьер в области десерозированной брюшины.

4. Использование препарата «Коллагеназа КК» предупреждает развитие спаечного процесса в зоне травмы серозной оболочки органов малого таза.

5. Интраоперационный способ сегментарной и лоскутной серозопластики является надежным способом профилактики спайкообразования при локальных травматических повреждениях серозной оболочки тонкой кишки.

6. Для профилактики рецидива спаечной болезни может использоваться интраперитонеально препарат «Циклофосфан».

Реализация результатов работы

Тема диссертационной работы входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Научная работа в 2006 году получила первое место на конкурсе молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета. В 2007 году получен грант правительства Республики Башкортостан на проведение научного исследования в рамках конкурса молодых ученых и молодежных научных коллективов. Работа, представленная на конкурс на лучший научный и инновационный проект студентов и молодых ученых, российских и зарубежных вузов (в рамках Московской медицинской академии им. Сеченова), в 2007 году удостоена третьего места в номинации «Клиническая практика».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции «Хирургия - 2002» (г. Москва, 2002г.); VIII - XI Всероссийских съездах по эндоскопической хирургии (г. Москва, 2005 - 2008 гг.); 11 и 13-м Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (г. Москва, 2007г., 2009г.); VII Международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Наука о человеке» (г. Томск, 2006г.); II съезде колопроктологов России с международным участием (г. Уфа, 2007г.); выездном Пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии РАМН (г. Курск, 2007г.); 12-й и 13-й Российской гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2006г., 2007г.); Республиканской научно-практической конференции молодых ученых Республики Башкортостан (г. Уфа, 2004 - 2008гг.); заседании ассоциации хирургов Республики Башкортостан (2006 - 2009г.), расширенном межкафедральном совещании и проблемной комиссии «Хирургические болезни» (г. Уфа, 2007г., 2008г.), заседании кафедры хирургических болезней; общеклинической конференции МЛПУ ГКБ № 8 г. Уфы по проблеме «Спаечная болезнь брюшины» (2006 -2009гг.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 44 печатные работы, из них 9 в изданиях, входящих в перечень ВАК Минобразования РФ. Издана 1 монография. По теме диссертации получены 6 патентов РФ на изобретения, 1 патент РФ на полезную модель, 1 положительное решение Роспатента на изобретение, 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем работы

Работа состоит из введения, девяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Материалы исследования изложены на 262 страницах машинописного текста. Указатель литературы включает 388 источников, из них 271 - отечественных и 117 -зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами и 82 рисунками, включающими диаграммы, макро- и микрофотографии.

ВЫВОДЫ

1. При анализе историй болезни больных спаечной болезнью брюшины в ГКБ № 8 г. Уфы за период 1997 - 2008 гг. отмечен сезонный пик обострения заболевания в летние и осенние месяцы. У 47% больных спаечной болезнью брюшины заболевание развилось в течение года после операции на органах брюшной полости.

2. У больных спаечной болезнью брюшины меняется гликозаминогликановый статус организма, выражающийся в достоверном (р<0,0001) повышении содержания уровня гликозаминогликанов в сыворотке крови в раннем послеоперационном периоде.

3. Генетическими маркерами предрасположенности к развитию спаечной болезни брюшины являются генотип GG полиморфного локуса -308G>A гена TNF-a (OR= 1,914), аллель Т полиморфного локуса -511С>Т гена IL-lß (OR=1,700) и генотип СС полиморфного локуса -174G>C гена IL-6 (OR=2,554). Маркерами устойчивости к развитию спаечной болезни брюшины являются генотип GA полиморфного локуса -308G>A гена TNF-a (OR=0,462), генотип СС и аллель С полиморфного локуса -511С>Т (соответственно OR=0,510 и OR=0,589).

4. Применение разработанного биодеградируемого биополимера в эксперименте в качестве противоспаечного барьера во время операции является патогенетическим методом профилактики спаечной болезни брюшины.

5. Интраоперационное введение препарата «Коллагеназа КК» в брюшную полость эффективно для профилактики спайкообразования за счет избирательного деструктивного воздействия на коллаген формирующихся брюшинных спаек в раннем послеоперационном периоде.

6. Интраперитонеальное введение цитостатического препарата «Циклофосфан» предупреждает развитие рецидива спаечной болезни брюшины в раннем послеоперационном периоде путем подавления гиперпродукции соединительной ткани в ответ на операционную травму.

7. Серозопластика создает физиологический противоспаечный барьер на десерозированном участке кишки, что позволяет достоверно (р < 0,0001) снизить риск развития спаечной болезни брюшины.

8. В результате применения комплексного подхода при интраоперационной профилактике спаечной болезни брюшины получены хорошие и удовлетворительные результаты в течение 4-летнего периода наблюдения у 78% больных в послеоперационном периоде.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления риска патологического спайкообразования в качестве диагностического метода необходимо включить в план биохимического обследования больных, подлежащих оперативному вмешательству на органах брюшной полости, определение в сыворотке крови суммарных гликозаминогликанов и их фракций (гиалуроновой кислоты, хондроитинсульфатов, гепарансульфатов).

2. При обнаружении генетических маркеров риска полиморфных локусов генов ТОТ-а, 1Ь-1|3, 1Ь-6 можно прогнозировать повышенный риск развития спаечной болезни брюшины.

3. Применение нового биополимера на основе окисленной гиалуроновой кислоты в комплексе с 5-аминосалициловой кислотой создает благоприятные условия для регенерации мезотелия, защищает поврежденные поверхности, ускоряет репаративные процессы в ране и уменьшает воспалительную реакцию брюшины в эксперименте.

4. Для серозопластики небольших участков кишки применяется лоскутный способ, при травмировании обширных участков кишки -сегментарный способ профилактики спаечной болезни брюшины.

5. Для успешного лапароскопического лечения спаечной болезни брюшины требуется качественная предоперационная подготовка с использованием протеолитических ферментов, а также полноценная интраоперационная профилактика развития послеоперационных спаек.

6. Разработанные и предложенные в эксперименте методики серозопластики тонкой кишки малотравматичны и могут применяться для профилактики спаечной болезни брюшины.