Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Урологические осложнения при трансплантации почки

РГ6 од

7 О 5 г МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ • " (..'/;!? Ь!ШЛЕКНОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. М. Ф. ВЛАДИМИРСКОГО

На правах рукописи

ПЕРЛ И Н ДМИТРИИ ВЛАДИСЛАВОВИЧ

Урологические осложнения прн трансплантации почки

14.00.40 — Урология. 14.00.27 — Хирургия.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1934

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М. Ф. Владимирского.

Научный руководитель — доктор медицинских наук

Фнлипцев П. Я.

Научный консультант — доктор медицинских наук, проф.

Трапезникова М. Ф.

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент Академии медицинских наук, доктор медицинских паук профессор

Даренков А. Ф.

Доктор медицинских наук, профессор

Белору сов О. С.

Ведущая организация — Научно-исследовательский институт Трансплантации Органов и Искусственных Органов МЗ РФ.

Защита состоится..........<?..3.в-.^-Часов на заседании

диссертационного совета (К. 084. 02. 01) Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского (129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2, кор. 15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского

Автореферат разослан.......-.94...........

Ученый секретарь диссертационного совета доктор Медицинских наук

Сухоносенко В. М.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: Урологические осложнения при пересадке почки до сего времени остаются причиной длительной госпитализации, потерь трансплантатов, а порой представляют угрозу и для жизни самого больного. Урологические осложнения наблюдаются у 4—30% реципиентов и являются непосредственной причиной смерти от 1 до 50% боль-пых (Ос^еЛюГ с. о. N. с соавт., 1992). Все это говорит о том, что в настоящее время остается открытым ряд вопросов, связанных с профилактикой, диагностикой и лечением осложнении этого рода. Это не может не сказаться на результатах трансплантации почки.

Результаты лечения урологических осложнении прямо связаны с временем их обнаружения. В то же время клинические проявления урологических осложнений нередко не ярко выражены нсспецпфичны и могут сильно запаздывать от момента их возникновения. Применение целого ряда инструментальных методов диагностики, широко используемых в урологической практике (экскреторная урографня, радиоизотопное сканирование и ретроградная уретеропнелография) часто не эффективно у больных после пересадки почки в связи с нестабильностью функции трансплантата и труднодоступнос-тыо устья мочеточника (ОесигИпв м. с соавт., 1992). В этих условиях большое значение приобретает ультразвуковая диагностика и антегралная пнелоуретерогржЬия. практически пе зависящие от функции трансплантата (г>ге1когп К. с соавт., 1992).

До настоящего времени остается открытым вопрос о методах хирургических вмешательств, показанных при лечении табличных урологических осложнений. В качестве реконструктивных операции разные авторы применяют такие вмешательства. как повторная уретеронистостомня, пиелоуретеро-:томия, урстероуретеростомня. ппелоцпетостомия п уретеро-чллнкоетомни 1! др. (л^тЬегя V. с соавт., 1999). Чрпзкожиые методы, уверенно применяемые в общеурологпческой практике. имеют еще большее значение для лечения осложнении у "юльных после Переса тки почки (СатЪеке э. и. с соавт., 1987). V таким вмешательствам относятся: чрезкожная пункцнонная нгфростпмнп, бужчррванис стриктур мочеточника, проведете стента. лреипроЕЗНие мочевых затеков. Основными пре-гмушествами чрезк^жинх методов являются малая травма-гпчп^сть п меньший риск развития ннбекшга, что им-еет осо-

•"тл^пг« для с уремией ц иммупосупрессией

Ма'.а!оп Т. „А. Б. с СОЭЗТ., 1990).

Вместе с тем в работах, посвященных урологическим осложнениям после пересадки почки не разработаны четкие рекомендации по применению различных методов их диагностики; четко не определены показания и противопоказания к выполнению повторной уретероцпстостомин и пиелоуретеросто-мпп; не обозначено место чрезкожпых операций при лечении этой категории больных.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: Целью нашего исследования было обоснование целесообразности применения различных средств диагностики, а также некоторых методов открытых и чрезкожпых оперативных вмешательств прн лечении урологических осложнений трансплантации почки; оценка эффективности прн пересадке почки мочеточниковопу-зырного анастомоза, разработанного в МОНИКИ, как меры профилактики ряда осложнений и сравнение полученных данных с результатами использования нами ранее традиционных методов.

Основные задачи исследования сводились к следующему:

1. Разработать оптимальную схему применения инструментальных исследовании для диагностики урологических осложнений после пересадки почки.

2. Разработать показания п противопоказания к применению открытых и чрезкожпых операций па трансплантате при лечении урологических осложнений трансплантации почки. ' - - '

3. Провести сравнительную оценку эффективности применения разных видов чрезкожпых н открытых оперативных методов ппп лечении урологических осложнений.

4. Расширить возможности методов чрезкожпых оперативных вмешательств на трансплантате.

5. Провести сравнительную оценку результатов применения при пересадке почки традиционного метода мочеточни-ковопузыпнот"о анастомоза и анастомоза, разработанного в МОНИКИ. '

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Разработан алгоритм оптимального применения инструментальных средств в диагностике урологических осложнений. Модифицированы некоторые методы чрезкожпых оперативных вмешательств на трансплантате под рентгенологическим и ультразвуковым контролем с внесением ряда новых элементов, что позволило значительно

расширить тюзможпостп применения этих методов при лечении урологических осложнении при трансплантации почки. Модифицирован метод пиелоуретеростомин и доказана эффективность его применения прн лечении мочеточнпковых осложнении трансплантации гточкн. Разработаны показания и противопоказания к выполнению конкретных видов чрезкож-ных и открытых оперативных вмешательств на трансплантате. Определены некоторые механизмы возникновения урологических осложнении и разработаны мероприятия по их профилактике. Впервые на большом клиническом материале проведена комплексная опенка применения при пересадке почки мочеточниковопузнрного анастомоза, разработанного в МОНИКИ по сравнению с ранее применяемой методикой.

П Р А KT И Ч F, С К А Я ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ: Разработанный алгоритм применения инструментальных средств способствует более ранней и достоверной диагностике урологических осложнении при минимальной затрате времени н технических спелотв. Модификация методов п расширение показаний к использованию чрезкожных оперативных вмешательств на трансплантате под рентгенологическим и ультразвуковым контролем позволяет значительно сократить потери трансплантатов летальность и продолжительность госпитализации больных. Модификация пнелоуретеростомни и ее применение :'он лечении мочето'И'пковых осложнении при трансплантации почки позволяет снизить тпапматгтчность корригирующей операции н предотвратить развитие повторных осложнении. При-чоис""^ мпипточниковопузырного анастомоза. разработанного в МОНИКИ, позволило уменьшить как общее количество урологических осложнений. так и число наиболее опасных осложнений раннего послеоперационного периода, что позволяет r к,лт,^чном итоге ул^'чипттт, результаты тпапеплпнтатшн ноч-т.-т. "По печх'льтлтям нссотовання подготовлены и утверждены .Министерством зчпяроохпяиеиия Российской Фсепяпни методические рокоуппдя'чт #Уоо™*-нчрскис осложнения прн трансплантации поч^н;» ("Москва. 1994).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Материалы диссертации доложены на совместно.'! заседании сотрудников отделения хронического гемодиализ;: и трансплантации почки и урологической клиники МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского (24 марта 1304 г., Москва).

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ: По

томе диссертации опубликовано и подписано к печати б научных работ, в том числе 4 — в центральной печати, 2 — в сборниках. I

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ: Методы диагностики лечения и профилактики урологических осложнении при пересадке ночки внедрены в практическую деятельность отделения хронического гемодиализа и трансплантации почки и урологической клиники МОНИКИ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен па 148 страницах, содержит 35 таблиц, 89 фотографии и рисунков. Список литературы состоит из 287 источников, в том числе 36 отечественных и 251 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: В исследование включены результаты 939 аллотрансплаптацнн трупной почки (с января 1983 по декабрь 1993 гг.). Из них 583 операции выполнены с формированием мочеточниковопузырного анастомоза по методике, разработанной в МОНИКИ, п 35(5 операций — с использованием традиционного анастомоза по методике Мебель-Шумакова. Урологические осложнения наблюла чись у 57 больных, что составило 6,1%. В первой группе (ЛТТП с формированием анастомоза, разработанного в МОНИКИ) уро,логические осложнения возникли у 33 боль-пых (5,7%). в контрольной группе (анастомоз Мебель-Шумакова) — у 21 пациентов (6,7%). Распределение по различным видам осложнений в каждой группе приведены в таблице 1.

С диагностической иолыо выполнено около 2000 ультра-зпукопых исследовании, 65 нистографнй. включая микцпон-пыс. 30 антеградных ппелоуретерографпй.

При лечении урологических осложнений после трансплантации почки выполнено 20 вторичных уретсроннстостомий, 6 ртгелоурстеросточпй. 30 чрезкожных пефростомни, 9 операции чречкожчого бужнрованпя стриктур н проведения моче-то"н"ковнх стентов.

По гпшим данным, урологические осложнения после пересадки почки в целом сопровождаются потерей транспланта-

та в 10,3% случаев, а летальность, связанная с ними, составляет 7,0%. В качестве основных критериев эффективности различных методов лечения мы изучали относительное количество утерянных трансплантатов, летальность, среднюю продолжительность госпитализации. Цифровой материал исследования обработан статистическими методами с использованием критериев достоверности Стыодеита.

'Г а б л п ц а 1. Распределение урологических осложнений при трансплантации почки по группам.

Общее количество операций п=93У Количество осложнений

Вид осложнения абс. 0'

Свищ анастомоза 13 1,4

Стеноз анастомоза 1 0,1

Некроз мочеточника 12 1 1 ,о

Обструкция мочеточника 22 2,3

Конкременты 4 0,4

Тампонада пузыря 5 0,5

Итого 57 6Л

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: Возникновение большинства урологических осложнений связано с объективными анатомическими и функциональными особенностями кровоснабжения мочеточника трансплантата, а также морфологическими и физиологическими особенностями стенки мочевого пузыря больных после длительной анурип, с уремией п [¡ммуносупрессией. Однако, ряд осложнений связан с техппче-;кимп ошибками при выполнении трансплантации почки пли тефрэктомин у донора.

Урологические осложнения пересадки почки наиболее ра-июнальпо разделить на две большие группы: осложнения, :вязанные с мочеточником трансплантата, и осложнения, свя-?аиные с мочеточпиковопузырным анастомозом. К первой -руппе (66,6% всех осложнений) относятся некроз мочеточпи-

ка и обструкция мочеточника, в том числе конкрементами. Во вторую группу (33,3%) входят: свищи и стенозы анастомоза, а также тампонада мочевого пузыря.

Результаты лечения урологических осложнении трансплантации почки во многом зависят от сроков их обнаружения. Раняя диагностика урологических осложнении особенно необходима для предупреждения инфекции, которая, как правило, ответственна за большинство потерь трансплантатов п смертей больных. В то же время клинические проявления урологических осложнении нередко не ярко выражены, неспецифичны и могут сильно запаздывать.

По нашим данным, более чем у четверти больных урологические осложнения после пересадки почки выявляются при плановом обследовании, т. к. длительное время не сопровождаются какой-либо симптоматикой. Такие осложнения, однако, могут быстро привести к потере функции трансплантата. Среди инструментальных методов центральное место в диагностике урологических осложнении трансплантации ночки принадлежит ультразвуковому исследованию (УЗИ). Почти 2/3 (64,2%) всех осложнении обнаруживаются с помощью УЗИ. Результаты УЗИ не зависят от функции трансплантата. УЗИ оказалось эффективным в диагностике 91,4% осложнении. По нашему опыту, до 60% случаев обструкции мочеточника выявляется случайно при плановом УЗИ, еще до снижения функции трансплантата и каких-либо внешних проявлений.

Большое значение мы придаем функциональному ультразвуковому исследованию, позволяющему дифференцировать органический стеноз мочеточника и пузырно-мочеточниковып рефлюкс в трансплантат. Последний, по нашим данным, наблюдался у 9,8% пациентов после пересадки почки.

Под контролем УЗИ можно определить, пунктировать даже небольшое объемное образование около трансплантата, которое может оказаться гематомой, абсцессом лимфоцеле или мочевым затеком. Мы выполнили 30 таких пункций, в том чи-ле для дифференциальной диагностики урологических осложнений — 14. Для большей достоверности исследования мы прибегаем к определению в исследуемой жидкости концентрации креатинина и электролитов.

Цистография, как правило, применяется в раннем послеоперационном периоде при диагностике свищей мочеточнико-вонузырного анастомоза (информативно в 90% случаев), а также выполняется больным с признаками рефлюкса в транс-

Нлантат, обнаруженными с помощью У31Т. В целом исследование оказалось необходимым у 42% больных.

Антеградная пнелоуретерография оказалась необходимой в диагностике осложнений оолес чем у трети больных (3/,0%). Метод позволяет с .максимальной достоверностью выявить такие осложнения, как стриктура и некроз мочеточника (выявлены у 19 из 1У обследованных). Кроме того, антеградная пнелоуретерография позволяет определить локализацию и протяженнос1ь изменений мочеточника, что необходимо для выбора тактики лечения. Исследование выполняется пшраоперацпонно, при выполнении чрезкожнон пефростомпп.

Показания к выполнению других методов инструментальных исследовании у больных после пересадки почки более ограничены в связи с их инвазивностыо или недостаточной информативностью. Несмотря па довольно широкие возможности различных методов исследования, правильный диагноз у 13,6% больных, по нашим данным, был поставлен только во время оперативного вмешательства.

Принципы лечения урологических осложнений неразрывно связаны с причиной их возникновения и условиями развития. Осложнения, связанные с мочеточниковопузырным анастомозом, составляют довольно весомую часть всех урологических осложнении н наблюдаются в раннем послеоперационном периоде. К ним относятся: свищ, стеноз анастомоза, к этой же группе мы отнесли тампонаду мочевого пузыря сгустками крови, возникающую из-за погрешностей хирургической техники пр выполнении уретероцнстостомпн. Наиболее существенное влияние на результаты трансплантации оказывают свищи анастомоза, потерн трансплантатов в результате возникновения которых, по нашим данным, составляют 38,7%, а смертность достигает 7,7%. Такие неутешительные результаты связаны с частым присоединением инфекционных осложнений на фоне высоких начальных доз иммупосупресснвных препаратов и пониженной репаративной способности тканей у больных с длительной уремией. Отсутствие отграниченности процесса в раннем послеоперационном периоде создает дополнительный риск возникновения аррозивных кровотечений из сосудистых анастомозов.

Немаловажную роль играет своевременность и адекватность корригирующего вмешательства. Так, например, не утеряно ни одного (пз трех) трансплантата при проведении корригирующей операции не позднее 24 часов с момента обнаружения недостаточности мочеточннковопузырного анастомоза.

В тоже время не удалось сохранить ни одного (из двух) трансплантата у больных, которым операция по поводу свища мочеточнпковопузырпого анастомоза была выполнена позднее 72 часов от обнаружения осложнения.

Использование при повторной уретероцистостомни инту-бпрующего мочеточник дренажа или стента обязательно с целыо профилактики возникновения недостаточности анастомоза. Так, при повторном формировании анастомоза на дренаже или стенте (у 4 больных) не отмечено потерь трансплантатов и смертности, в то время как при отсутствии в аналогичных случаях мочеточникового дренажа, утеряны из-за повторных осложнений 3 из 4 трансплантатов.

Самым частым проявлением недостаточности мочеточнпковопузырпого анастомоза, является мочевой свищ. Предпосылками этого осложнения являются часто наблюдаемые трофические изменения слизистой и мышечного слоя мочевого пузыря у больных с длительной анурией или олнгурпей. Отрицательную роль в этом играет длительная уремия п высокие дозы пммуносупрссспвных препаратов, снижающие репа-ратпвную способность тканей. Определенное значение имеет полиурия, нередко наблюдающаяся в первые сутки после трансплантации.

При создании мочеточнпковопузырпого анастомоза но Мебель-Шумакову, наиболее широко используемого в отделениях трансплантации, мочеточнк фиксируется к слизистой пузыря через все слои. Такие швы могут сдавить кровеносные сосуды стенки мочеточника и привести к ишемии его терминального отдела. Естественный отек мочеточника после пересадки может привести к дальнейшему ухудшению его кровоснабжения. Критическое кровоснабжение мочеточника трансплантата может способствовать возникновению свища анастомоза в раннем послеоперационном периоде. Эти негативные моменты отсутствуют при формировании анастомоза по методике, разработанной в МОНИКИ, особенностью которого является отсутствие швов мочеточника со слизистой пузыря. Таким образом, уменьшается степень отека мочеточника и создаются более благоприятные условия его кровоснабжения и адаптации анастомоза к возможной полиурпи.

При сравнении двух групп реципиентов трансплантации почки с уретероцистостомиен по Мебель-Шумакову (356 операций) и методу, разработанному в МОНИКИ (583 операции), мы получили следующие результаты (табл. 2).

Применение при пересадке почки анастомоза, разработанного в /МОНИКИ, позволило снизить как общее число урологических осложнений (с 6,7% — в контрольной группе — до 5,7%), так и относительное количество таких серьезных ранних урологических осложнении, как свищ мочсточннково-пузырного анастомоза (с 2,2 до 0,9%) и некроз мочеточника (с 1,7 до 1,0%), наиболее часто приводящих к потере трансплантата, а иногда и смерти больного. Исходя из анализа результатов лечения свищей мочсточннковоиузыриого анастомоза, можно сформулировать несколько основных положении по их ведению:

|Т а б л и ц а 2. Сравнение урологических осложнении после трансплантации почки при применении двух различных методов уретсроцистостомин.

Вид осложнения Анастомоз Мебель-Шумакоза (А) п = 356 Анастомоз, применяемый в МОНИКИ (Б) п = 583

абс. % абс. %

-вищ анастомоза 8 2,2 5 0,9

"теноз анастомоза 1 0,3 — —

1екроз мочеточника 6 1,7 6 1.0

)бструкция мочеточника 7 1,9 15 2.6

конкременты 2 0,6 2 0,3

ампонада пузыря — — 5 0,9

Итого 24 6,7 33 5,7

1) Не следует придерживаться консервативной тактики ¡еденнн больных в течение более 24 часов после обнаружения к'ложнепия при отсутствии значительной положительной дн-1амикп.

2) В первые сутки рекомендуется обеспечить адекватное (ренпрование пузыря и предиузырного пространства.

3) При отсутствии успеха от кратковременного консерва-ивного лечения пли при наличии экстренных показаний, свя-

занных с тяжестью осложнения или состояния больного показано открытое оперативное лечение — вторичная уретероцис-тостомия.

4) Перед повторным выполнением мочеточннковоиузыр-пого анастомоза неооходимо убедиться в адекватности кровоснабжения терминальной части мочеточника. В сомнительных случаях следует выполнить резекцию мочеточника в пределах наличия достоверных признаков его кровоснабжения.

5) При повторном выполнении мочетониковопузырного анастомоза, последний следует формировать на ннтубирую-щем дренаже или стенте.

6) Применение при пересадке почки мочеточниковопу-зырного анастомоза, разработанного в МОНИКИ, способствует профилактике наиболее опасных осложнений раннего послеоперационного периода, таких как свищи анастомоза.

Вторая, самая многочисленная группа урологических осложнений — осложнения, связанные с мочеточником трансплантата. Большую часть мочеточниковых осложнении составляют некроз мочеточника или его стриктура. Эти изменения развиваются, как правило, в днстальной части мочеточника и обусловлены ишемией его терминальной части.

Анализ результатов лечения мочеточниковых осложненш достаточно убедительно свидетельствует в пользу чрезкож-ных методов. Так, при лечении мочеточниковых осложнений ( применением чрезкожной нефростомии, относительное коли чество утерянных трансплантатов и летальность в 3 раза, г средняя продолжительность госпитализации — в 2 раза ниже чем без применения этого вмешательства (табл. 3).

Таблица 3. Результаты коррекции мочеточниковых осложнений после пересадки почки с применением н бе: чрезкожной нефростомии.

Метод коррекции Кол-во больных Утеряно трансплант. Смертность Средние сроки госпитализ. (суток)

абс. % абс. %

С применением чрез-

кожной нефростомии 23 2 8,7 1 4,3 65,1 ±7,8

Без применения чрез-

кожной нефростомии и 4 28,6 2 14,3 112,8±20,4

При лечении мочеточпиковых осложнении только с помощью чрезкожных вмешательств не отмечено потерь трансплантата и летальных неходов (среди 13 пациентов), а средняя продолжительность госпитализации также оказалась наименьшей. В тоже время исключительно открытое оперативное лечение мочеточпиковых осложнении (т. е. без помощи чрезкожных вмешательств) наиболее часто приводит к потере трансплантата — в каждом третьем случае, сопровождается относительно высокой летальностью (2 из 12 больных) и максимальной средней продолжительностью госпитализации (табл. 4).

Т а б л и ц а 4. Результаты коррекции мочеточпиковых осложнении с применением разных методов.

Утеряно

Метод Кол-во тргнелт.амт.

коррекции случае! абс.

Ошрытыд оперативный 12 .4

Чрезкожный 13 —

Комби нирозаниый 13 2

Смертность абс. Средние сроки гсспитализ. (суток)

2 112,8+20,4

— 53,1 ±6,7

1 84,2±12,8

В большинстве случаев лечение мочеточпиковых осложнении выполняется в два этапа. Задача первого состоит в разгрузке мочевых путей для сохранения функции трансплантата и дренирования мочи. Целыо второго этапа является восстановление мочевого тракта трансплантата. С этой точки зрения, лечение практически всех осложнений, связанных с мочеточником трансплантата, следует начинать с выполнения чрез кожной нефросгомин. Это вмешательство выполняется экстренно при наличии одного из двух следующих основных показаний. Первое — нарушение оттока мочи из верхних отделов мочевого тракта трансплантата в результате обструкции мочеточника. Второе — возникновение мочевого свища или затека, исходящего из мочеточника (или лоханки) трансплантата, как правило, связанного с некрозом его стенки. При наличии мочевого затека значительных размеров, одновременно с чрезкожноп исфростомиеп выполняется чрезкожпое дренирование затека.

Однако, выполнение чрезкожноп иефростомнн может встретиться с серьезными трудностями при полном отсутствии расширения чашечно-лоханочнои системы почки, что может иметь место при некрозе мочеточника с наружным мочевым свищем. Применение при пункции специальных технических приемов, описанных выше, не всегда приводит к успеху. В таких случаях приходится прибегать к открытой ревизии.

Целью следующего этапа лечения мочеточнпковых осложнении является восстановление постоянного мочевого тракта трансплантата. Этот этап может выполняться одномоментно пли отсроченно по отношению к чрезкожпон пефростомпи. У больных со стриктурой мочеточника при удовлетворительном общем состоянии, относительно стабильной функции трансплантата и наличии минимальной проходимости контраста в мочевой пузырь, попытка чрезкожного бужирования мочеточника выполняется сразу. Вслучае успеха, через мочеточник в мочевой пузырь проводится внутренне-наружный стент, изготовляемый индивидуально па основе измерений, выполненных при ультразвуковом пли рентгенологическом исследованиях. При неудаче, попытка повторяется через 7—14 диен — после уменьшения отека и стихания воспалительных явлений. Чрез-кожное лечение стриктур мочеточника проведено 9 больным.

При лечении некроза мочеточника попытка проведения внутренне-наружного стента проводится отсроченно, после рентгенологического подтверждения ликвидации мочевого свища или затека. Чрезкожное лечение некроза мочеточника проведено 4 больным.

Спустя 1—3 недели после проведения, внутренне-наружный стент под контролем ЭОПа переводится во внутренний стент, который удерживается 12—16 недель, после чего удаляется с помощью цистоскопа. Такие сроки сохранения стента позволяют избежать повторного образования стриктуры. Все время пребывания в мочевом тракте внутреннего стента, периодически осуществляется ультразвуковой контроль его положения и функции, проводятся курсы антибактериальной терапнн.

Прн полном отсутствии проходимости контраста в мочевой пузырь или повторной неудачной попытке чрезкожного проведения стеита при лечении стриктуры или некроза моче-

точиика показано открытое оперативное вмешательство. При таком комбинированном лечении (проведено у 13 больных) нефростома облегчает выполнение операции и служит защитой анастомоза после операции. Наиболее радикальным открытым вмешательством при лечении мочеточниковых осложнении является ипелоуретеростомия с собственным мочеточником трансплантата. Операция выполняется трансперитоне-тльным доступом, что позволяет избежать травматичного выделения необходимых структур в рубновых тканях. Собственна!! мочеточник анастомознруется с лоханкой трансплантата ккоиец в бок» пли «конец в конец», проксимальный конец его юревязывается без удаления собственной почки, что зпачите-тьно уменьшает объем операции. В случае необходимости кчЬрэктомня может быть произведена позднее. Анастомоз формируется обязательно на пптгбирующем дренаже или :тсите, проведенных в собственный мочеточник трансплантант, которые удаляются, как п нефростома, после рентгеноло-чшеского контроля, не ранее, чем через 3—4 недели.

Успех ппелоурстерастомии обеспечивается благодаря апболее благоприятному кровоснабжению мочеточника рс-■пппеита и лоханки трансплантата. В тоже время продолжающаяся ишемия мочеточника трансплантата является главой причиной повторных осложнений после выполнения вто-ч1чпой уретероцистостомнн. Так, при лечении мочеточнико-ых осложнений с помощью повторной уретероцистостомнн торичпая недостаточность анастомоза развилась у 7 из 12 ольных, кроме того, у 3 больных отмечено возникновение тепоза в области анастомоза. Эти осложнения привели к но-ере трасплантата у 5 и смерти 3 (из 12) больных. В тоже ремя применение ппелоуретеростомии в аналогичных ентуа-иях, ни разу не привело к летальному исходу, и осложни-ось недостаточностью анастомоза у 1 больного (из 6), прн-едшей к потере трансплантата (табл. 5).

Наконец, при отсутствии пригодного собственного моче-тчппкл реципиента и достаточной для уретероцистостомнн чтнеспособноп части мочеточника трансплантата, последней "пыткой спасения трансплантата может оказаться выполнено плелоцпстостомпп с формированием лоскута Боарн (вы-элнена у одного больного).

Таблица 5. Исходы лечения мочеточниковых осложнении с помощью вторичных уретероцистостомнн н пне-лоуретеростомни.

Вид операции Кол-во Утеряно трансплантатов Смертность

больных абс. абс.

Уретероцистостомия 12 5 3

Пиелоуретеростомия 6 1 —

ВЫВОДЫ:

1) Клинические проявления наиболее опасных урологи чеекпх осложнении после пересадки ночки нередко не ярке выражены, неспецифичны и часто запаздывают от моментг возникновения. В связи с этнм центральное место в диагностике принадлежит УЗИ, с помощью которого обнаруживаете большая половина всех урологических осложнений.

2) Наиболее целесообразной тактикой лечения осложнений, связанных с мочеточннковопузырным анастомозом, является раннее (в течение 24 часов) оперативное вмешательст во. При повторном выполнении мочеточниковопузырногс анастомоза обязательно использование ннтубпрующего мочеточник дренажа или стента, что служит профилактикой воз гпкповенпя вторичных мочевых свищей и стенозов.

3) Применение при трансплантации почки мочеточниково-пузьфного анастомоза, разработанного в МОНИКИ, способствует уменьшению общего количества урологических осложнении, особенно наиболее опасных осложнений в раннем послеоперационном периоде.

4) Наиболее эффективным экстренным вмешательством ,;рп лечеппн всех мочеточниковых осложнений пересадки почки является чрезкожная нефростомня.

5) Наиболее эффективным и наименее травматичным методом окончательного восстановления мочевого пути транс-

плантата являются чрезкожные операции: чрезкожное бужи-роваппе стриктур, проведение мочеточникового стента.

6) При невозможности окончательного восстановления мочевого пути чрезкожнымн методами, наиболее радикальной операцией при коррекции стриктуры и некроза мочеточника является пнелоуретсростомия с собственным мочеточником реципиента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. С целью ранней диагностики урологических осложнений показано проведение планового ультразвукового контроля за трансплантатом с первых послеоперационных суток не реже 1 раза в неделю в течение раннего послеоперационного периода. Подобные исследования необходимо выполнять не реже 1 раза в месяц — в течение первого года после пересадки почки.

2. При лечении свищей мочеточниковоиузырпого анастомоза г. случае неэффективности консервативных мероприятий, оперативное лечение должно выполняться не позднее, "ем через 24 часа от момента обнаружения осложнения. Операцией выбора является повторная уретероипстостомия на мо-■гсточ пиковом дренаже.

3. Лечение урологических осложнении, связанных с мочеточником трансплантата, следует начинать с выполнения чрезкожиои нефростомии. Показаниями к ее выполнению служат: нарушение оттока мочи из верхних отделов мочевого тракта трансплантата в результате обструкции, а также экст-равазания мочи в результате некроза стенки мочеточника.

4. В случае успеха вторым этапом рекомендуется выполнять чрезкожное бужирозание стриктуры и проведение внутренне-наружного стента с последующим переводом его во внутренний.

5. В случае невозможности технически выполнить чрез-кожке? лечение, оперлипои выбора при лечении стриктур и гегфл'л мочеточника является пнелоуретсростомия с собственным мочеточником реципиента. Операцию целесообразно зупопить тр.'шспсрггтонсалыгым доступом, без удаления собственной почки.

Спмсок научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Урологические осложнения при трансплантации почки || Методические рекомендации. Утверждены МЗ РФ (соавторы: Трапезникова М. Ф., Филипцев П. Я-).

2. Лечение урологических осложнении после трансплантации почки с номощыо чрезкожных вмешательств || Информационное письмо для трансплантологов, урологов, хирургов. Подписано к печати (соавторы: Уренков С. Б., Кулачков С. М.).

3. Лечение мочевых евншей после трансплантации почки || Врач, подписано к печати 1994, №> 5. (соавторы: Филипцев Г1. Я.; Уренков С. Б., Кулачков С. М.).

4. Лечение урологических осложнений после трансплантации ночки с номощыо чрезкожных методов || Вестник хирургии, подписано к печати 1994, № 5. (соавторы: Трапезникова М. Ф., Филипцев П. Я., Уренков С. Б.).

5. Сравнительная оценка двух методов мочеточниковопу-зирного анастомоза при трансплантации почки || Хирургия, подписано к печати 1994, № 7. (соавторы: Филипцев П. Я., Сокольский А. С., Уренков С. Б.).

6. Лечение стриктур мочеточника после трансплантации почки || Урология и нефрология, подписано к печати 1994, Л1> 3. (соавторы: Трапезникова М. Ф., Филипцев П. Я., Уренков С. Б., Кулачков С. М.).

23 ТМО з. 350