Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Трансплантация почки у больных с урологическими заболеваниями

На правах рукописи

Янковой Андрей Григорьевич

г

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ У БОЛЬНЫХ С УРОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.40 - Урология 14.00.41 - Трансплантология и искусственные органы

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского.

Научные консультанты: Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Трапезникова Маргарита Федоровна доктор медицинских наук,

профессор Ватазин Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гориловский Леонид Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Тарабарко Николай Васильевич

доктор медицинских наук Каабак Михаил Михайлович

Ведущая организация:

ФГУНИИ Урологии РОСЗДРАВА

Защита диссертации состоится «__»_2005 года в 12.00 час.

на заседании Диссертационного Совета Д 208.049.01 при МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, по адресу: г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, корп. 15, конференц-зал.

С диссертацией молено ознакомиться в научно-медицинской библиотеке МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Автореферат разослан « »_2005л

Ученый секретарь Диссертационного Совета дм.п., профессор

Астахов П.В.

Mtédí

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

На протяжении последних лет число больных хронической почечной недостаточностью (ХИН) неуклонно возрастает и составляет 60-65 человек на 1 млн. населения в общей популяции. В целом, количество больных, страдающих терминальной стадией ХПН (ТХПН), достигает 3 млн человек. К сожалению, примерно только 1 из 5 больных получает должное лечение. Обеспеченность заместительной почечной терапией в мире колеблется от 18 до 100%. Вместе с тем обшее число больных, получающих заместительную почечную терапию, весьма значительно Так, в настоящее время в мире по поводу ТХПН заместительную почечную терапию получают более 700 000 больных. При этом примерно 600 000 получают лечение гемодиализом и 100 000 пациентов получают перитонеальный диализ.(ЕЯА - ГОТА., 2000).

Пересадка почки наряду с гемо- н перитонеальным диализом, является одним из самых эффективных методов лечения больных с ТХПН, а существенное улучшение результатов операции привело к расширению показаний к трансплантации почки.

На сегодняшний день в мире выполняется около 28000 трансплантаций почки в год Общее число реципиентов с трансплантированной почкой в Европе достигло в 2003 году 96 человек на 1 млн. населения, что составляет примерно треть всех больных с ХПН. В развитых странах трёхлетняя выживаемость трансплантата составляет не менее 75%, а самих реципиентов -до 88% (Мойсюк Я.Г., 2003; ERA-EDTA., 2004).

Если 25-30 лет назад пересадка почки производилась в основном при хроническом гломеруонефрите, то в последнее время она выполняется при хроническом пиелонефрите, поликистозе почек, мочекаменной болезни, а некоторые хирурги производят трансплантацию почки и при системных заболеваниях: амилоидозе, системной красной волчанке, узелковым периартериите, цистинозе (Филипцев ПЛ., 1990; Перлин Д В., 1994; ERA-EDTA., 2002).

Несмотря на успехи, достигнутые в области трансплантации почки, веб еще остаётся ряд вопросов, от правильности решения которых зависит ближайшие и отдаленные результаты этой операции.

Одним из таких нерешенных вопросов является трансплантация почки при урологических заболеваниях, осложненных ТХПН. По данным литературы ТХПН при урологических заболеваниях встречается в 25-30% от всех больных, поступающих на лечение гемодиализом и трансплантацию почки (Шраер Т.Н., 19%, Kloaterhalfen Н А., 1998, HalpemM, 1999) I РОС националi>.

БИБЛИОТЕКА

Частота возникновения ТХПН у больных с различными урологическими заболеваниями колеблется в довольно широких пределах и имеет свои особенности, а именно Продолжительность латентной стадии ХПН при аномалиях мочевой системы зависит от степени нарушения уродинамики и тяжести мочевой инфекции Пиелонефрит у таких больных отличается своеобразным малосимптомным течением Клинические проявления ХПН урологического геяеза во многом зависят от особенностей течения основного урологического заболевания Поскольку основное урологическое заболевание, осложнённое ХПН, характеризуется неравномерным поражением почек, склонностью к более или менее продолжительным ремиссиям, особенно после восстановления пассажа мочи, то ХПН у данной категории больных проявляется в более пожилом возрасте на фоне выраженных функциональных изменений со стороны сердца, легких, печени, желудочно-кишечного тракта (Розенггаль Р.Л., 1989; Lye W С., 2002)

Наиболее частой причиной, приводящей к ХПН у урологических больных, является пиелонефрит На втором месте стоит мочекаменная болезнь Не редкими причинами ХПН являются врожденные изменения в почках, мочевых путях, инфравезикальная обструкция. Причем, если при приобретенных урологических заболеваниях ХПН развивается к 30-40 годам, то при врождённых заболеваниях ХПН развивается уже к 25 годам (Лопатин H.A., Дарения А.Ф., Козлов В А, 1981; Kaufman Н.М., 2001).

Многие центры трансплантации, как в нашей стране, так и за рубежом считают трансплантацию почки при урологических заболеваниях не перспективной из-за возникающих осложнений в посттрансплантационном периоде (Лопатки н Н.А, 1994; Белорусов О.С., Горяйнов В. А., 1994; Thaysen JH., 1998; Toronyi Е, 2004).

Некоторые хирурги полагают, что пересадка почки при ТХПН, развившейся у урологических больных, особенно при врождённых урологических заболеваниях, вообще противопоказана. Это связано с тем, что трансплантация почки при урологических заболеваниях имеет ряд неблагоприятных особенностей. А именно, длительная предоперационная подготовка, проведение большого числа гемодиализов, истощающих больных, высокий процент инфекционных осложнений и связанная с этим, как правило, нерациональная антибиотикотерапия, частое сочетание врождённой урологической патологии с другими пороками развития, - всё это и многое другое обусловливает частые неудовлетворительные результаты трансплантации почки у больных с урологическими заболеваниями (Ярмолинский И.С., 1983; Филипцев ПЛ., Перлин ДВ, Уренков С Б, 1994, Уренков С Б., 1999, Dreikom К_, 1992; Dunn S., 2001).

Особое значение имеют особенности послеоперационного ведения этой категории больных Именно в посттрансплантационном периоде происходит наибольшее число осложнений, приводящих к неудовлетворительным результатам трансплантации почки у больных с урологическими заболеваниями. (Bell Y.H.,1999,HampersC L., 1998).

Большой интерес представляет трансплантация почки у больных с первичными опухолями собственных почек. Существуют разноречивые мнения о возможности трансплантации почки у этой категории больных (Лопаггкин H.A., Мазо Е.Б., Ярмолинский И С, 1993; Pom L, 1998; Catena F, 2001)

Повышение эффективности лечения урологических больных с ТХПН во многом связано с внедрением в клиническую практику результатов углублен ног о изучения структурно-функционального состояния почек и мочевых путей. Большой вклад в решение этой проблемы внесли В И Шумаков, Н А Лопаткин, М.Ф. Трапезникова А.Г Пугачев, О.С Белорусов,, Я.Г. Майскис., КВ.Тзрабарко., Е. Tanaghe, DP. Serrano, R. Srraplro.

Вместе с тем урологические осложнения после трансплантации почки до сих пор остаются одной из основных причин ухудшения результатов операции (Шумаков В.И., 1983, Белорусов О С, 1992; Трапезникова М Ф., Перлин Д.В, 1994;. Уренков С- Б., 1999;. Shapiro R-, 1997).

Мочевые свищи, стенозы и несостоятельность вновь созданных анастомозов, наблюдающиеся по литературным данным у 4 - 30 % реципиентов, остаются наиболее частыми осложнениями и являются непосредственной причиной смерти до 50 % больных (Белорусов О.С., Еникеев МЭ., 2000;. Oosterhof G R., 1992;. Кабак ММ., 2003). Многие авторы связывают это с дистрофическими процессами в стенке мочевого пузыря, обусловленные тем, что он длительное время не функционирует (Еникеев МЭ., Ганзен TÜ, Каабак ММ 2000).

В этой связи разработка комплекса мероприятий, направленных на адекватную предоперационную подготовку больных в плане коррекции нарушений, связанных с предшествующими урологическими заболеваниями, изучение особенностей техники операции, а также послеоперационного периода позволит улучшить результаты трансплантации почки у больных с урологическими заболеваниями и, в конечном итоге, достигнуть биологической, медицинской, социальной и трудовой реабилитации этой категории больных

Проведенный нами анализ показал, что в отечественной и зарубежной литературе имеется незначительное число работ, посвященных комплексному изучению этой проблемы Данные их противоречивы, обобщающих сведений нет Отсутствуют чёткие показания и противопоказания к пересадке почки, методы подготовки больных, ведение

послеоперационного периода у больных с урологическими заболеваниями, что и явилось основанием для выполнения настоящей работы Цель исследования

Целью исследования явилось теоретическое и практическое обоснование целесообразности и возможности трансплантации почки у больных с урологическими заболеваниями путем разработки комплекса мероприятий, направленных на коррекцию адаптационно-компенсаторных нарушений в пред- и поспрансплантационном периоде

Задачи исследования

1 Определить распространенность и частоту развития почечной недостаточности у больных с урологическими заболеваниями в общей структуре этиологических причин хронической почечной недостаточности, а также изучить результаты трансплантации почки у этой категории больных;

2 Разработать комплекс предоперационных мероприятий, направленных на создание оптимальной и благоприятной клинической ситуации для трансплантации почки в зависимости от характера урологических заболеваний;

3. Разработать алгоритм принятия решения о нефрэстомии в пред- и посттрансплантационном периоде, а также изучить целесообразность и возможность проведения нефрэктомии и трансплантации почки как единой операции у больных с урологическими заболеваниями;

4 Изучить особенности хирургической техники и разработать новые хирургические приемы при трансплантации почки у урологических больных, включая больных с врождёнными заболеваниями мочеполовой системы, а также разработать комплекс хирургических мероприятий, направленных на профилактику и лечение урологических осложнений после трансплантации почки,

5. Разработать комплекс лечебных мероприятий при развитии гнойно-септических осложнений у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности урологической этиологии, находящихся на лечении гемодиализом и перитонеальным диализом, а также в посттрансплантационном периоде;

6 Изучить структурно-морфологическое состояние мочевого пузыря и результаты трансплантации почки у больных, находящихся в ренопривном состоянии;

7 Изучить распространенность и результаты трансплантации почки у больных со злокачественными опухолями собственных почек, разработать алгоритм лечебной тактики при опухолях почек в пред- и посттрансплантационном периодах,

8 Разработать единый алгоритм обследования, предоперационной подготовки, хирургических подходов и послеоперационного ведения больных с урологическими заболеваниями до и после трансплантации почки

Научная новизна работы

Работа открывает новое научное направление в контексте решения проблемы аллотраисплантации трупной почки у урологических больных

Разработано новое направление в комплексном лечении больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности урологической этиологии, основанное на индивидуальном подходе к каждой группе больных.

В проведенном научном исследовании изучена распространенность и результаты трансплантации почки при урологических заболеваниях Разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения и обследования урологических больных, готовящихся к трансплантации трупной почки

На основе анализа результатов трансплантации почки при урологических заболеваниях разработан комплекс лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от этиологии урологических заболеваний, что позволило индивидуализировать предоперационную подготовку и последующую хирургическую тактику

В работе изучены результаты нефрэктомяи не только в качестве этапа предоперационной подготовки, но и определены возможности трансплантации почки и нефрэктомии как единой операции.

Анализ многолетнего опыта и оценка результатов трансплантации почки у больных с урологическими заболеваниями позволили разработать и научно обосновать целый ряд практических хирургических приемов и мер профилактики урологических осложнений после аплотрансплантации трупной почки

Показано, что в комплексном лечении гнойно-септических процессов как в пред-, так и в послеоперационном периоде особую роль играют современные методы экстракорпоральной гемокоррекции. Впервые при хронической почечной недостаточности у урологических больных изучены результаты применения бифильтрационного каскадного обменного плазмаферез и автоматизированного перитонеального диализа Предложен алгоритм выбора метода детоксикации в зависимости от ведущих проявлений синдрома полиорганной недостаточности

Изучено морфологическое состояние нижних мочевых путей у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности урологической этиологии, длительное время находящихся в ренопривном состоянии или анурии Это позволило научно обосновать применение особых хирургических приемов при трансплантации почки у урологических

больных, включая особенности наложения неоуретероцнстоанастомоза погружным методом с использованием пластических материалов.

Изучена возможность трансплантации почки у больных с онкологическими заболеваниями, а также частота возникновения онкологических заболеваний после трансплантации почт Показано, что после нефрэкгомии собственных почек по поводу опухоли трансплантация почки возможна через 6-12 месяцев при отсутствии метастазов

Изучение этих весьма серьезных и до конца не решенных проблем трансплантации почки у урологических больных я составило научную новизну исследования

Практическая иениост* работы

С целью практической реализации проведенных исследований определены распространенность и частота развития почечной недостаточности у больных с урологическими заболеваниями в общей структуре хронической почечной недостаточности, а также изучены результаты трансплантации почки у этой категории больных.

В работе разработан комплекс предоперационных мероприятий, направленных на создание оптимальной клинической ситуации для трансплантации почки в зависимости от характера урологических заболеваний. Разработан практический алгоритм принятия решения о нефрэкгомии в пред- и посттрансплантационном периоде, а также определена целесообразность и возможность проведения нефрэкгомии и трансплантации почки как единой операции у больных с урологическими заболеваниями.

Изучены особенности хирургической техники и разработаны новые хирургические приемы при трансплантации почки у урологических больных, включая больных с врожденными заболеваниями мочеполовой системы.

Проведенные научные исследования позволили разработать комплекс лечебных мероприятий при развитии гнойно-септических осложнений у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности урологической этиологии, находящихся на лечении гемодиализом и перитонеальный диализом, а также в посттрансплантационном периоде.

С целью определения практических рекомендаций изучено структурно-морфологическое состояние мочевого пузыря и результаты трансплантации почки у больных, находящихся в ренопривном состоянии.

Анализ результатов позволил разработать комплекс хирургических мероприятий, направленных на профилактику и лечение урологических осложнений после трансплантации почки;

Отдельным практическим результатом работы является обоснование возможности трансплантации почки у больных со злокачественными опухолями собственных почек,

Наконец, разработан единый алгоритм обследования, предоперационной подготовки, хирургических подходов и послеоперационного ведения больных с урологическими заболеваниями до и после трансплантации почки

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные в диссертации методики и полученные результаты внедрены в практическую деятельность отделения хронического гемодиализа с пересадкой почки отдела оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, отделения урологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, а также в ГУ Российской детской клинической больнице Росздрава, ЦРБ г. Королева, ГУ Волгоградского областного уро-нефролопггеского центра.

Материалы научных исследований используются в педагогической деятельности на кафедре «Эфферентная медицина и клиническая и оперативная нефрология» ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Пубшкашш результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 29 работ в отечественной и 4 в зарубежной печати, опубликована глава в монографии, получен патент на изобретение

Апвобаиия работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на-

• V Европейском конгрессе органного донорства, 7-10 октября 1991 года, Нидерланды.

• I Международном конгрессе по трансплантации в развивающихся странах, 29 апреля -3 мая 1992 года, Сингапур

• XXX Международном нефрологическом конгрессе ГОТА, 12-15 сентября 1993 года, Англия.

• XIII Международном Конгрессе нефрологов, 2-6 июня 1995г., Мадрид, Испания.

• IX Конференции Московского общества гемафереза, 22 сентября 2001 г, г Москва.

• I Объединённом Конгрессе «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза», 29-31 мая, 2002 г., Москва

• Совместной научно-практической конференции отделений урологии, хронического гемодиализа с пересадкой почки МОНИКИ им М Ф. Владимирского и курса "Эфферентной медицины и клинической нефрологии" кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ 14.01 2005

• Научно-практической конференции посвященной 40-летию первой трансплантации почки, 14-15 апреля, 2005 г., г Москва.

Объём и структура работы

Диссертационная работа изложена на 328страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 67 рисунками и 32 таблицами. Указатель литературы включает 314 источников, в числе которых 112 работ отечественных и 202 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных

Основу клинического материала составили больные, находившиеся на лечении в отделении хронического гемодиализа с пересадкой почки МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с 1992 по 2003 гг. Анализу подвергнуты результаты лечения 960 больных, страдающих терминальной стадией ХПН, вызванной различной этиологией, получавших программный гемодиализ, 124 больных, находящихся на ПАГЩ и 1122 реципиентов почечных трансплантатов.

К группе нефрологических больных относили хронический гломерупонефриг - 55,5%. К урологическим больным (44,5%) были отнесены хронический пиелонефрит (13,5%), поликистоз почек (8,1%), мочекаменная болезнь (13,5%), обструкговная уропатия (2,0%), рефлюкс-нефропатия (4,98%), опухоли почек (1,7%).

Распределение больных по полу и возрасту в двух указанных группах больных было следующим Среди нефрологических больных ТХПН развивается в возрасте от 20 до 40 лет, что составило 67,94%. Мужчин было в три раза больше, чем женщин. Среди урологических больных возраст сдвигается в сторону увеличения и колеблется от 30 до 60 лет - 68% Соотношение мужчин и женщин составило 1,5 :1.

Средний возраст нефрологических больных составил 31,7+9,3, урологических больных - 40,9+9,7лет. Самого старшего возраста были больные с поликистозом почек 45,7+8,7лет Наиболее молодые - с рефлкжс-нефропатией - 24,5 + 2,5лет

Исследования показали, что ХПН у нефрологических бальных развивается чаше в молодом возрасте - от 20 до 40 лет (67,9%), Среди урологических больных эта граница смещена к 50 годам (68%). Урологические больные в среднем на 9 лет старше, чем нефрологические - 40+9,7 и 31,7+9,3 лет соответственно.

Время развития ХПН при урологических заболеваниях в два раза превышает таковое у нефрологических больных (11,42 и 6,8 лет соответственно). Это объясняется тем, что течение урологических заболеваний происходит медленно, многие годы, на смену ремиссии часто приходит обострение, постепенно истощая больных.

Многие урологические больные до поступления на лечение систематическим гемодиализом перенесли оперативные вмешательства на мочевыводяших путях Нередко, послеоперационный период протекал с осложнениями в виде нагноения раны, что вызывало развитие рубцово-скперотической ткани вокруг почки и нередко делало крайне затруднительным выполнение нефроуретерэктомии, повышая процент интераоперациониых осложнеяий.( табл. 1).

Таблица.!.

Количество операций на ночках и мочевыводящих путях, перенесенные до начала

лечения гемодиализом.

Заболевания Количество больных Количество перенесенных операций Количество операций на одного больного

Диффузный гломерулонефрит 1224 • -

Хронический Пиелонефрит 290 -

Поликистоз почек 194 50 0,26

Мочекаменная болезнь 297 602 2,03

Обструктивная Уропатия 62 193 3,12

Рефлюкс-нефропа тия 108 69 0,64

Опухоли почек 37 7 0,2

Наиболее часто тромбирование шунтов и фистул происходит при мочекаменной болезни - 46,38% Одной из главных причин тромбоза венозного колена шунтов и фистул мы считаем неразвитые периферические вены из- за частых венепункций, резкое сужение их просвета, плохой венозный отток крови.

91,2% урологических больных, имели очаг хронической инфекции Так, у 81,4% нефрологических больных в мочевыводяших путях не отмечено роста микроорганизмов против 8,8% у урологических больных. Наиболее часто отмечается рост палочки протея (24%) и кишечной палочки (16%) При этом у больных с мочекаменной болезни и обструктивной уропапгией рост микрофлоры отмечен во всех случаях Отсутствие инфекции зафиксировано при хроническом пиелонефрите у 78% больных, при рефлюкс-нефропатии у 79%, опухолях почек у 100% больных. При поликистозе почек инфицированность составила 44%, мочекаменной болезни 48%, обструктивной уропатии - 50%.

Из 281 больного у 95 нами была выполнена нефрэктомия, что составило 33,8%. Из них до трансплантации почки нефрэктомия была выполнена у 69 (24,5%) больных, у 5 (1,77%) больных во время трансплантации почки и 21 (7,47%) больного после. У урологических больных в 38,4% случаев выполнена поэтапная нефрэктомия, односторонняя нефрэктомия - в 43,3% случаев, одномоментная билатеральная нефрэктомия - в 183% случаев Напротив, у нефрологических больных поэтапная нефрэктомия выполнена в 22,3% случаев, а одномоментная билатеральная нефрэктомия - в 77,7% случаев ( табл.2)

Таблица 2.

Количественное соотношение нефрэктомий у обследуемых бальных

Нозология Кол-во больных Трансплантации почки Всего % нефрэктомий в каждой группе % нефрэктомий от всех больных

До Во «рем* После

Хронический гломеруло- нефрит 156 9 13 22 14,1 7,8

Хронический пиелонефрит 37 9 - 4 13 35,1 4,6

Поликистоз почек 23 13 3 3 19 82,6 6,7

Мочекаменная болезнь 38 21 - - 21 55,2 7,4

Обструктивная уропатия 8 5 1 - 6 75,0 2,1

Рефлюкс-нефропатия 14 7 1 1 9 64,2 3,2

Опухоли почек 5 5 - - 5 100 1,7

ВСЕГО 281 69 5 21 95 - 33,8

% нефрэкгомии - 72,6 5,26 22,1 100 - 33,8

% нефрэкгомии от всех больных - 24,5 1,77 7,47 33,8

Исходя из вышеизложенного, выявлены следующие факторы риска в группе урологических больных при выполнении трансплантации почки возраст; длительность развития заболевания; гнойно-септические осложнения; инфицированность мочевых путей; большое количество предшествующих оперативных вмешательств, неадекватность сосудистого доступа, частые тромбозы фистул Все это делает их группой высокой степени риска для выполнения трансплантации почки по сравнению в нефрологическими Характеристика методов исследования.

Для установления диагноза, определения тактики лечения и выбора показаний к трансплантации почки всем больным производилось клиническое обследование,

включающее проведение при необходимости всего комплекса рентгеноурологнческих исследований по стандартным методикам, ультрасонографня в реальном масштабе времени, оценка лабораторных и функциональных показателей, выполнялись посевы мочи на бактериурию с идентификацией возбудителя и определением степени обсемененности по стандартным методикам.

Для выяснения функциональной способности мочевого пузыря производилось урофлоуметрическое исследование по стандартной методике на аппарате «ДИЗА» с определением скорости мочеиспускания, объёмной скорости мочеиспускания, достижения максимальной объёмной скорости мочеиспускания.

Для оценки функции пересаженной почки использовались тс же функциональные и лабораторные показатели, что и до пересадки почки Для оценки выживаемости трансплантата применен метод расчета актуриальной выживаемости

Изучение параметров ЮЦС, концентрацию электролитов, осмолярность плазмы и кислородную емкость крови осуществляли с помощью полианюшзатора "Stat Profil 5" фирмы "Nova biomedical" (США).

Для лабораторной оценки тяжести эцдотоксикоза проводили определение показателей общей токсичности крови Исследовали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), концентрацию средних молекул скрининговым методом, время гибели парамеций, концентрацию В2-микроглобулина.

Показатели центральной гемодинамики изучали комплексом методик тетраполярной реографин по Kubicek W.G Количественная оценка кровотока при полиреографии проводилась на основе метрологического обеспечения прибора Р2-04 Регистрация реосигнала осуществлялась на 6-каналыюм регистраторе Н-338.

Программный бикарбонатный гемодиализ проводился нами на аппаратах фирм "Gambro", "Ahm" и Fresenius". Перитонеальный диализ осуществлялся с применением систем мешков типа "twinge" (двух контейнерная система) фирм «Baxter» и «Fresenius» (Stay-Safe).

В случаях сепсиса мы применяли разработанный проф. Ватазиным А.В и соавт бифипьтрационный каскадный обменный плазмаферез (авторское свидетельство на изобретение N 1659058 от 1 03 91 г ), при котором помимо фильтрационного плазмафереза осуществляется отмывание и оксигенация эритроцитов.

Для осуществления бифильтрационного касакадного обменного плазмафереза в единую систему были объединены аппарат PFM 10-1 фирмы «Gambro» (Швеция), на котором осуществлялся фильтрационный плазмаферез, и гемофильтрационный блок 4008

фирмы «Fresenius». Использовали сочетание гемофильтра «F60S» и плазмофильтра «Р 2» фирмы «Fresenius»

Обменный плазмаферез сочетали с экстракорпоральным лазерным облучением аутохрови. Для экстракорпорального лазерного облучения крови использовали лазерный излучатель «Узор»

Нефрэктомия выполнялась по стандартной методике из бокового люмботомического разреза по Федорову.

Трансплантацию почки производили ортотопически по стандартной методике с использованием почек, изъятых у доноров, которым был поставлен диагноз биологической смерти. Трансплантация донорской почки производилась при отрицательной перекрестной пробе и совместимости по лейкоцитарным антигенам системы HLA- А, В, и Dr.

В различное время использовались 5 основных протоколов иммуносупрессии. высокие дозы кортикостероидов (КС) с азатиоприном (Аза) использовались у 184 реципиентов; высокие дозы циклоспорина А (ЦсА) (10 - 17 мг/кг/сут) в сочетании с КС применялись у 381 больных; ЦсА в дозе 6 мг/кг/сут с КС и Аза - у 283 больных, ЦсА в дозе 2 - 4 мг/кг/сут в сочетании с КС, Аза и кетоконазолом (Кето)100 мг/сут, который назначался с целью сохранения терапевтической концентрации ЦсА при снижении его дозы, - у 366 больных; ЦсА 4 мг/кг с КС, Кето и мофетила микофенолатом (ММФ) - у 62 реципиентов

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ «Biostat» и «SPSS» Показатели, подчиняющиеся нормальному распределению, были представлены в виде М ± SEM (среднее Значение ± стандартная ошибка среднего); показатели с распределением, отличающимся от нормального, описывались при помощи медианы и диапазона колебаний. Статистический межгрупповой анализ данных проводился с помощью двухстороннего критерия Стьюдента, внутригрупповой - с применением парного критерию Стьюдеига. Для оценки достоверности различия качественных признаков использовался точный критерий Фишера и %2 - критерий. Сравнение кривых выживаемости проводилось с помощью логрангового критерия В качестве критического уровня достоверности различий был принят уровень 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из 37 больных с хроническим пиелонефритом у 13 были поставлены показания к удалению почек (35,1%), причем у 9 - до трансплантации (24,3%), у 4 - после трансплантации почки (6,8%) Только у одного больного билатеральная нефрэктомия была выполнена по поводу злокачественной гипертснзии У остальных 8 больных нефрэктомия выполнялась по поводу хронической инфекции При этом у 4 из них наблюдалась выраженная гипергензия, которая хорошо поддавалась коррекции гемодиализом и гипотензивной терапии У 5-ти

после удаления одной из почек бактериурия исчезла, в связи с чем решено нефрэктомию со второй стороны не производить Этим же больным в дальнейшем с успехом была выполнена трансплантация почки.

Наш опыт трансплантации почки у больных с хроническим пиелонефритом позволил нам разработать алгоритм ведения этих больных в предтрансплантационном периоде (рис.1.)

Хронический пиелонефрит

Терминальная стадия хронической почечной недостаточности

Наличие инфекции

Отсутствие инфекции

Этиотропнлж пцбщтшиатервпмя

Отсутствие эффекта

Стойкий положительный эффект

Иефрмашишя

_I_

Трансплантация почки

Рис.1. Алгоритм предтранспланпнщшяшой подготовки больных с хроническим пиелонефритом

У больных с хроническим пиелонефритом в терминальной стадии ХПН инфекционный процесс, как правило, регрессирует Почка полностью замещается соединительной тканью и уменьшается в размерах и к тому времени не представляет опасности как источник хронической инфекции Поэтому производить нефрэктомию в этом случае не имеет смысла, если нет гипертензии.

У больных с рефлюкс-нефропатией отсутствие инфекции зафиксировано в 79%, случаев, что сопоставимо с хроническим пиелонефритом. Однако наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса несколько меняет тактику подготовки больных к трансплантации почки. Отсутствие инфекции в самих погибших почках может компенсироваться наличием латентной инфекции в рефлкжсирующих мочеточниках Поэтому, удаление таких почек всегда сочетается с уретерэктомией с целью ликвидации дополнительного резервуара мочи.

В связи с вышеизложенным наша тактика в отношений рефлкжс-нефропатии следующая В случае наличия бактериурии, при отсутствии эффекта от бактериальной терапии - выполняется нефроуретерэктомия. При отсутствии бактериурии выполняется трансплантация бее удаления собственных почек. Данной тактике лечения применена у 14 больных о рефлюкс-нефропатней В 6 случаях выполнялась одномоментная и в одном случае поэтапная нефрэкгомия. (рис.2)

Рис.2. Алгоритм лечебной тактики у больные с рефлюкс-нефропатией при подготовке к трансплантации почки.

У 7 больных с неудаленными собственными почками выполнена трансплантация почки Ни в одном случае осложнений, связанных с инфекционным процессом не было Таким образом, данные исследования позволяет предположить, что у больных с рефлюкс-нефропатией, при наличии стерильного ПМР, выполнение нефроуретерэктомии не является строго обязательной процедурой. Необходимость этой операции возникает в случае резистентной инфекции и при наличии гипертензии. Окончательное решение следует принимать после исследования функции мочевого пузыря и неоднократного исследования мочи на бактериальную флору

Иная тактика подготовки к трансплантации почки у больных с обструктивной уропатией, приводящей к развитию гидронефроза

В связи с тем, что собственные почки больных являются очагом хронической инфекции, для ликвидации этого очага, а также для профилактики гнойно-септических осложнений после трансплантации почки, нами производилась нефроуретерэктомия Удаление мочеточников являлось необходимой процедурой, так как во всех случаях имелся пузырно-лоханочный рефлюкс, изменения мочеточников, наличие инфекции в самих почках. При оставлении мочеточников образуется дополнительная инфицированная полость, где может собираться моча. При выполнении нефроуретерэктомии не только у больных с обструктивной уропатией, но и с мочекаменной болезнью, основные трудности были связаны с выделением почки, подходу к сосудистой ножке. Причиной этого было не только наличие хронической инфекции в пораженных почек, вызывающее воспаление в окружающих тканях, но и множество предшествующих операций, выполненных на почках, и, как следствие этого развитие склеротическо-спаячного процесса в паранефральной клетчатке. В этой связи удаление почек мы производили в два этапа, так как одновременная билатеральная нефроуретерэктомия, вследствие резорбции часто инфицированной обширной раневой поверхности может отрицательно сказаться на больном. Из 8 больных у 5 выполнена нефроуретерэктомия (62,5%).

Особую сложность представляют больные, перенесшие кишечную пластику мочеточника, когда удаление отрезка кишки при выполнении нефроуретерэктомии крайне затруднено или не возможно из-за резко выраженного спаечного процесса.

У ряда тяжелых больных, по-видимому, можно ограничиваться нефрэктомией, не удаляя мочеточника и отрезка кишки. Вместе с тем надо быть готовым к развитию тяжелого воспалительного процесса после пересадки почки, что требует поведения антнбнотжопрофилактикн и строгого контроля течения послеоперационного периода

Актуриальная выживаемость трансплантата у больных с обструктивной уропатией в ТХПН с билатеральной нефрэктомией и без неб практически одинакова и составила 78% и 74% соответственно (рис 3).

У больных с мочекаменной болезнью в количестве 36 пациентов нефрэктомия была выполнена у 21 больного (55,2%). Исследования показали, что у всех этих больных имеется хроническая мочевая инфекция. Наиболее часто высевался золотистый стафилококк и палочка сине-зеленого гноя. При назначении антибактериальных препаратов у 32 больных бактериурия стала носить транзиторный характер. У остальных больных антибактериальная терапия была не аффективна. Причинами этому, по-видимому, могу! быть препятствие оттоку мочи наличием конкрементов в почках, поддерживающих патологически воспалительный процесс, а также развитие резко выраженной рубцово-склеротической

ткани, затрудняющей выполнение нефрэктомии, проникновение антибактериальных препаратов в почку и ликвидацию воспалительного процесса

%

90

85

80

75

70

65

■больные без

билатеральной | нефрэктомии п=3

■больные с билатеральной нефрэгтоииеи п=5

3

6

6

12

мает» I

Рис.3. Аюпуриальная выживаемость трансплантата у больных с обструкгтвной уропаяшей.

Тяжелое состояние больных, травматичность операций диктовали необходимость выполнение нефрэктомии в два этапа, что и было выполнено у 21 больного

Учитывая вышесказанное, воспалительная активность в собственных не удалённых до трансплантации почках при МКБ может привести к развитию сепсиса и гибели больного Поэтому мы считаем, что, несмотря на тяжесть состояния, высокий риск операции, у всех без исключения больных с этим заболеванием необходимо производить нефрэктомию до трансплантации почки.

Из 23 больных с поликистозом почек, у 13 произведено удаление почек (51,16%) Показанием к нефрэктомии было значительное увеличение в размерах почек, которые у 6 больных занимали всю подвздошную область Кроме того, больных беспокоили постоянные ноющие боли в поясничной области, макрогематурия во время и после проведения гемодиализа, частое повышение температуры тела Во время удаления поликистозных почек найдены нагноившиеся кисты Вес удаленных почек составил от 2,5 до 3,5 кг Почки удалялись поочередно с интервалом 1-1,5 месяца. Ни в одном случае билатеральная нефрэктомия не была произведена одномоментно. Показанием к удалению одной почки явилось то, что после односторонней нефрэктомии у всех 10 больных боли исчезли, ознобы ликвидировались Сначала удалялась почка больших размеров или та, которая причиняла боль После удаления одной из почек, состояние ряда больных значительно улучшилось Поэтому, в связи с тем, что данная операция небезопасна для больного, а оставшаяся почка была небольших размеров и не причиняет беспокойство больному, вторую почку не удаляли.

Однако при этом существует реальная опасность активизации пиелонефрита в оставшейся почке после трансплантации, что может привести к самым нежелательным последствиям Мы наблюдали данное осложнение у одного больного на 15 сутки после пересадки почки и были вынуждены по жизненным показаниям произвести удаление поликистозной почки.

Кроме того, даже при длительно хорошо функционирующем трансплантате оставленные поликистозные почки могут дать активацию пиелонефрита, что приводит к ухудшение работы трансплантата Данное осложнение наблюдалось нами даже через 5 лет после пересадки почки, что привело к септическому состоянию больного, сердечно-сосудистой недостаточности и к его гибели

Наш опыт выполнения трансплантации почки у больных с поликистозом позволил нам разработать алгоритм предтрансплантационной подготовки этой категории урологических больных.(рис. 4).

✓ ПОЛИКИСТОЗ ПОЧЕК

Резкое уве.игчепне размеров почек, арешпегвующее выполиеияо переащки почки я аоррщ/юатую область Постоянные бшшш области мшятш ой ночки Наличие конкремента а разрыаы кист Частые атаки ниелонеф рита Рецидиеир ующая гематурия

Рис. 4. Алгоритм предтрансплантационной тактики ведения больных с поликистоюм почек.

Таким образом, наши данные показывают, что удаление поликистозных почек следует производить при значительном увеличении последних, при наличии гематурии, болей и активном воспалительном процессе При отсутствии вышеперечисленных

признаков, почки можно не удалять Подход к ведению больных и удалению поликистозных почек должен быть строго дифференцированным

У больных с опухолями почек нефрэктомия проводилась в 100% случаев Вопрос о нефрэктомии у больных с данным заболеванием всеми авторами решается однозначно -удаление первично пораженной почки перед трансплантацией. До недавнего времени считалось, что наличие опухолевого процесса в организме больного, является прямым к трансплантации почки Наша клиника располагает наблюдением за 5 больными с первичными опухолями почек Четырем больным произведена пересадка почки и один пациент находился на лечении гемодиализом.(табл. 3).

Таблица 3.

Клиническая характеристика больных со мокичестеенными

опухолями собственных почек

№ п/п Возраст Диагноз Время от нефрэктомии до трансплантации почки Исход

1. 42 Мезснхи мальная саркома 7 месяцев Жив по настоящее время

2 23 Аденокарцинома 5 месяцев Жив по настоящее время

3. 35 Аденокарцинома 4 месяца Умер в послеоперационном периоде (метастазы в печень, мозг)

4 52 Аденокарцинома 3,5 месяца Умер через 4 месяца после трансплантации почки (метастазы в мозг).

В трех случаях у больных диагностирована аденокарциома, в двух - мезенхимапьная саркома Трансплантация почки была выполнена у двух больных через девять месяцев после нефрэктомии Первый больной жив в течение семи лет, второй - в течение двух лет При контрольном обследовании у больных метастазов не выявлено. Функция трансплантата удовлетворительная.

У двух других больных трансплантация выполнена через 3 и 3,5 месяца. Оба больные погибли. На аутопсии у первого больного выявлено метастатическое поражение печени, поджелудочной железы У второго больного - метастатическое поражение головного мозга

У больного, находящегося на лечении гемодиализом, через четыре месяца после удаления раковой почки обнаружено раковое поражение печени. Трансплантация почки этЛиу больному не выполнялась Больной умер от раковой интоксикации.

Анализируя собственные данные и данные литературы, мы полагаем, что промежуток между удалением собственных почек и трансплантацией почки должен быть не менее 6 месяцев, для того, выявить возникновение метастазов. По прошествии этого времени, необходимо вновь тщательное обследование больного на наличие метастазов и, только при их отсутствии, выполнять трансплантацию почки. Нефрэктомию у этих больных следует выполнять в 100% случаев, так как иммунодепрессивная терапия после трансплантации почки способствует диссеминации раковых клеток.

Наш клинический опыт позволил нам определить следующий алгоритм лечебных действий при опухолях собственных почек (рис.5)

Рис. 5. Алгоритм хирургической тактики яри опухолях почек.

При анализе актуриальной выживаемости трансплантата в отдельных группах урологических больных существенной разницы не отмечено. В первые три месяца выживаемость трансплантата составила 92%, за год - 85% Основные причины гибели трансплантатов были. острая реакция отторжения трансплантата. Поэтому сбалансированность иммунодепрессивмой терапии и тщательный контроль состояния реципиента, включая мониторинг хронической инфекции, являются основными факторами успешной трансплантации почки.

Был проведен сравнительный анализ кривых выживаемости реципиентов при различных протоколах иммуносупрессии Наилучшей была выживаемость больных при использовании небольших доз ЦсА с Кето, преднизолона и Аза, и той же схемы, но с заменой Ада на ММФ На фоне применения ММФ выживаемость в ранние сроки после ТГТ оказалась наиболее высокой (рис 6).

30% -1---Г—1-1-1-1-1-1-1-1-1-Г——1-'-1-1-1-1-1-

О 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Время после траютнкпа+м почт, пег

Рис. Л. Кривые выживаемости реципиентов при разных схемах иммуносупрессии.

Нами проанализирован характер течения артериального давления при выполнении нефрэктомии у урологических и нефрологических больных. У всех был подъем артериального давления в первые сутки на 7-10% от исходного уровня Именно этот период наиболее опасен из-за возможности развития кровотечения, нарастания отека мозга, кровоизлияния в мозг. Тенденция к снижению артериального давления у урологических больных была более быстрой, чем у нефрологических Стойкое снижение артериального давления происходило на 6-8 день после операции у урологических и на 10-12 день у нефрологических больных Аюуриальная выживаемость трансплантата у больных с артериальной гипертензией показала, что впервые 6 месяцев этот показатель составил 73% Годовая выживаемость - 57% Основные причины гибели трансплантата - острая реакция отторжения трансплантата, разрыв трансплантата Ни в одном случае гибель трансплантата не была связана с оставлением собственных почек в организме больного.

Нефрэктомия во время пересадки почки выполнена у 5 больных (5,28%) Все больные были с урологическими заболеваниями, что составило 4% от урологических больных и 1,77% от всех больных. Причины удаления почек во время операции трансплантации почки были следующие: опасность развития осложнений после нефрэктомии, которые могут резко увеличить время ожидания трансплантации почки, выявление во время трансплантации резко измененных собственных почек, мочеточников.

Ни в одном случае увеличение времени операции у этих больных не сказалось на результате Осложнений, связанных с самим оперативным вмешательством, не было.

После трансплантации почки у 21 больного выполнена нефрэктомия (9,9%). У нефрологических больных нефрэктомия выполнена в 13 случаях, у урологических в 8 случаях У нефрологических больных основной причиной удаления почек является злокачественная гипертензия. У урологических - инфекция в почках.

Основным показанием к нефрэктомии являлся возврат или сохранение высокого артериального давления По поводу тяжёлой гипертензии нефрэктомии подверглись 15 больных (7,1%): 13 с гломерулонефритом, 1 с пиелонефритом, 1 с рефлюкс-нефропатней У 9 из 15 больных получены непосредственные хорошие результаты Снижение артериального давления происходило в течении 1-2-х месяцев. Для дифференцирования причин артериальной гипертензии у 3-х больных была выполнена артериографня трансплантата. При этом во Всех случаях выявлен стеноз артерии трансплантата. При выявлении последнего необходима его хирургическая коррекция Таким образом, наличие тяжёлой злокачественно протекающей гипертензии после трансплантации почки, некорригируемой медикаментозно, при хорошо «работающем» трансплантате и отсутствии стеноза артериального анастомоза трансплантата является показанием к выполнению билатеральной нефрэктомии

Показанием к нефрэктомии после пересадки почки, также являлись наличие инфекции в оставленных собственных почках и опасность «наведенного» пиелонефрита в пересаженной почке Опасность удаления почек во время атак пиелонефрита особенно высока, так как большее дозы иммунодепрессантов способствуют генерализации процесса, развитию сепсиса. При этом даже отмена иммунодепрессантов не выводит больного из тяжелого состояния.

Особенно тяжёлое послеоперационное течение отмечалось после удаления почек у больных с поликистозом. Особенность состоит в том, что операция очень травматична, рана представляет собой гнойную полость, происходит резорбция гнойного отделяемого В результате чего резко ухудшается состояние больного, работа пересаженной почки Из 3 больных у 1 больного наступила смерть в результате гнойной интоксикации

Высокая летальность (до 40%) свидетельствует о том, что нефрэктомия после пересадки почки представляет собой высокую степень риска для больного с трансплантированной почкой Больные должны быть максимально подготовлены к трансплантации, необходимо санировать все возможные очаги инфекции В случае оставления почек в организме больного необходимо бьггь уверенным, что собственные почки после пересадки трупной почки не дадут осложнений и не приведут к гибели трансплантата и больного.

Значительная часть урологических больных имеет многочисленные оперативные вмешательства, как на самих почках, так и на мочевых путях Особенно это относится к больным с мочекаменной болезнью и гидронефрозом Часть из них имеет по две и три трансплантации почки В результате чего, в подвздошных областях развивается рубцово-спаечный процесс. Подвздошные сосуды настолько интимно спаяны с окружающими тканями, что выполнение трансплантации почки не представляется возможным.

В связи с данной проблемой нами было предложено выполнение трансплантации почки на общие подвздошные сосуды ближе к бифуркации аорты, где рубцовый процесс менее выражен При резком несоответствии диаметра наружной и внутренней подвздошных артерий с артерией трансплантата пересадка почки выполнялась на общую подвздошную артерию. Как правило, такие операции выполняются у детей Такая операция была выполнена у ребенка 8-ми лет.

При резко выраженном рубцово-спаечном процессе трансплантацию почки на подвздошные сосуды выполнять крайне сложно, а порой и невозможно Таких случаях нами было предложено использовать для трансплантации почки селезёночную артерию и собственную вену почки Невозможность использования собственной артерии поражённой почки объясняется тем, что, как правило, артерия частично облитерированна, проходимость её нарушена. Диаметр артерии почки мал и не соответствует диаметру артерии трансплантата. Этот спленоренальный анастомоз нередко используют во время резекции почечной артерии в связи с её дисплазией или облитерацией. При этом селезёнка не удаляется Кровообращение осуществляется за счёт дополнительных артерий, которые отходят от левой желудочной артерии.

Данная операция должна выполняться в исключительных случаях, только у больных с резко выраженным рубцово-спаечным процессом в подвздошных областях, как результат неоднократных оперативных вмешательств на мочеточниках, мочевом пузыре, повторных трансплантациях почек, нагноении в подвздошной области. Всё это характерно для урологических больных Операция может быть единственно возможной у этой категории больных.

Одной из наиболее распространенных проблем постгрансплантационного периода, как у нефрологических, так и у урологических больных являются урологические осложнения, (табл 4)

Одной из причин возникновения урологических осложнений является нарушение функции мочевого пузыря в результате длительного периода анурии у больных в ТХПН Кроме того, у ренопривных больных контакт мочевых путей с мочой полностью прекращается При этом в мочевом пузыре возникают дистрофические процессы

Таблица 4

Частота урологических осложнений у нефрологических и урологических больных

Мя/н Осложнения Нефрологические больные Урологические больные

1. Экстравазация мочи 2,2% 2,27%

2. Кровотечение 1,4% 1,7%

3. Некроз мочеточника 3,3% 3,6%

4 Осложнения вследствие атрофии мышечного слоя мочевого пузыря 1,8% 2,6%

5. Окклюзия мочеточника 0,7% 1,9%

6 Несостоятельность мочеточникопузырного анастомоза 1,9% 2,3%

7. Тампонада мочевого пузыря. 1,0% 13%

8. Осложнения вследствие дефектов при изъятии органа (почки). 2,8% 3,5%

Особенно это актуально у урологических больных, у которых кроме изменения мочевого пузыря, связанного с отсутствием мочи, имелись многочисленные реконструктивные операции на мочеточнике и мочевом пузыре. При этом часто возникают рубцовые изменения в паравезикальной клетчатке, явления хронического воспаления в мочевом пузыре В результате этого стенка мочевого пузыря может резко утолщаться, появляется трабекулярность слизистой оболочки мочевого пузыря Поэтому профилактика урологических осложнений, связанных с формированием уретероцистоанастомоза, имеет огромное значение у больных с патологией мочевого пузыря В первую очередь, это относится к урологическим больным

Нами было проанализировано два варианта уретероцистоанастомоза при выполнении трансплантации почки с 1992 по 2003 годы у 1224 больных С 1992 по 1996 г г выполнено 356 трансплантаций почки с формированием уретероцистоанастомоза по Браун-Мебель-Шумакову С 1997 по 2003 годы выполнено 868 операции трансплантации почки с формированием уретероцистоанастомоза по разработанной в МОНИКИ методике

погружным методом. В группе больных с анастомозом по принятой в нашей клинике методике количество мочевых свищей (0,9%) было в два раза ниже, чем в группе больных с классическим анастомозом (2,2%) Относительно большее количество обструктивньгх осложнений в основном за счёт стриктуры мочеточника после выполнения пузырно-мочеточникового анастомоза по новой методике, вероятно, объясняется контактом мочи непосредственно с адвенгицией мочеточника трансплантата и мышечного слоя мочевого пузыря. В результате такого контакта может развиваться асептическое воспаление, а затем склероз терминального отдела внутрипузырной части мочеточника, а также фиброз стенки мочевого пузыря в области анастомоза (табл.5)

Таблица 5.

Частота осложнений при формировании неоуретероцистоанастомта двумя

методами.

Виды осложнений Неоуретероцистоанастомоз по Браун-Мебель-Шумахову п=356 Неоуретероцистоанастом оз погружным методом п=868

Кол-во % Кол-во %

Свищ анастомоза 8 2,2 7 0,9

Стеноз анастомоза 1 0,3 - -

Некроз мочеточника 6 1,7 8 1,0

Обструкция мочеточника 6 1,9 22 2,6

Конкременты трансплантата 2 0,6 2 0,3

Тампонада пузыря - - 7 0,9

Всего 24 6,7 46 5,7

В ходе работы мы предложили способ профилактики несостоятельности уретероцистоанастомоза Способ заключается в укреплении мочепузырного анастомоза современным гетеропластическим материалом «Тахокомб». Применение этого способа наиболее целесообразно у больных с олигоанурией и у больных в ренопривном состоянии, у которых мочевой пузурь длительно не функционирует Нами было проведено 24 аллотрансплантации почек с использованием «Тахокомба». При динамическом наблюдении в сроки от 2,5 до 36 месяцев ни у одного из этих пациентов мы не выявили несостоятельности уретероцистоанастомоза. Не отмечено также стенозов пузырно-мочеточникового соустья, что наблюдается чаше в отдалённом постгрансплантационном периоде Таким образом, следует заключить, что применение «Тахокомба» с целью профилактики несостоятельности мочеточниково-пузырных анастомозов у урологических больных, безусловно, оправдано

Для выявления характера морфологических изменений в мочевом пузыре было выполнено гистологическое исследование его стенки, взятой во время операции (табл 6) Исследование было выполнено у 25 больных В 4-х случаях исследование выполнено при нормальной функции мочевого пузыря Количество мочи за сутки было до 1000,0 мл У И больных было ренопривное состояние, у 8 больных - олиго-анурия Двое больных имели инфравезикальную обструкцию - склероз шейки мочевого пузыря.

Таблица 6.

Данные гистологического исследования мочевого пузыря

Характер гистологических изменений Кол-во больных

Атрофия гладко-мышечной ткани стенки мочевого пузыря, склероз, гиалиноз, периваскулярные скопления лейкоцитов И

Атрофия стенки мочевого пузыря, склероз, липоматоз, лимфогистиоцигарная инфильтрация 8

Умеренный склероз мышечной ткани 4

Гипертрофия мышечного слоя мочевого пузыря, явления дегенерации мышечных волокон в виде вакуолизации, участки некроза мышечных волокон 2

У всех больных была выявлена различной степени выраженности атрофия гладкомышечной ткани стенки мочевого пузыря, сочетающаяся со склерозом, гиалинозом, липоматозом стромы У двух больных выявлена гипертрофия мышечных волокон с явлениями дистрофии и некроза Отмечены также выраженные изменения в сосудистой системе мышечного слоя мочевого пузыря' наблюдалась облитерация капилляров, отдельные артериолы и венулы принимали извитую форму, определялись периваскулярные скопления лимфогистиоцитарных инфильтрате». У больных с длительно существующей инфравезикальной обструкцией морфологические изменения детрузора также претерпевали изменения: гипертрофия, атрофия и замещение волокон фиброзной тканью Определяется та или иная степень разрастания соединительной ткани между мышечными волокнами.

Репаративные возможности морфологически неполноценных тканей мочевого пузыря больного и мочеточника донорской почки значительно снижены Кроме того, следует принимать во внимание, что при создании пузырно-мочеточникового анастомоза требуется определенная мобилизация мочевого пузыря, что сопровождается дополнительной денервацией и нарушением крово- и лимфообращения его стенки В результате хирургических манипуляций возникают ещё более выраженные ишемические повреждения анастомозирующих тканей, результатом которых может стать как несостоятельность анастомоза ближайшем постгрансплантациониом периоде, так и развитие Рубцовых изменений уретеровезикального анастомоза в более поздние сроки в виде стеноза

В связи с выше изложенным нами было предложена обязательная установка стента в донорский мочеточник во время операции трансплантации почки совместно с аппликацией «Тахокомба» особенно у больных с длительно нефункционируюшем мочевым пузырем Данная мера была предпринята для профилактики возможного возникновения мочевого свшца в области создания уретероцистоанастомоза и возможного некроза донорского мочеточника, особенно в его дистальиой части.

У 54 больных был установлен стент в донорский мочеточник при формировании уретероцистоанастомоза. Последний выполнялся по классической антирефлюксной методике Брауна-Мебеля-Шумакова и по методике, принятой в МОНИКИ, (табл. 7)

Таблица 7.

Количество урологических осложнений яри установке _мочеточникового стента и без него._

Вид осложнения Уретероцистоанастом оз без стента п=1170 Уретероцисгоанаст омоз с установкой стента п=54

Кол-во % Кол-во %

Осложнения вследствие дефектов изъятия почек 32 2,8 - 0

Экстравазация мочи. 25 2,2 - 0

Кровотечение 16 1.4 - 0

Некроз мочеточника 38 3,3 - 0

Окклюзия мочеточника 8 0,7 1 1,85

Осложнения вследствие атрофии мышечного слоя мочевого пузыря. 21 1,8 - 0

Несостоятельность мочеточникового анастомоза 22 1,9 - 0

Тампонада мочевого пузыря 11 1,02 - 0

Из 54 больных 35 (64,8%) являлись урологическими больными. 15 (27,7%) из -54 находились в ренопривном состоянии, у 28 (51,8%) отмечалась стойкая олигоанурия. Время ожидания трансплантата составило от 3-х до 26 месяцев. Процент урологических осложнений с установкой стента был значительно ниже (1,85%), чем без него 15,12%). Кроме того, необходимо отметить значительное количество осложнений вследствие атрофии мышечного слоя мочевого пузыря у 21 больного. Причём, эти осложнения возникли у больных без применения стента. У больных с установкой стента этих осложнений не отмечено Из этих больных 64,8% являлись урологическими, где функция мочевого пузыря нарушена за счет атрофия мышечного слоя. Необходимо отметить, что у 8 больных, у которых установлен стент во время операции, стенка мочевого пузыря укреплялась Тахокомбом Ни у одного больного не было отмечено урологических осложнений.

Исходя их вышеизложенного можно сделать вывод, что урологические осложнения представляют собой серьёзную проблему, непосредственно влияющую на результаты трансплантации почки, как у нефрологических, так и у урологических больных Без сомнения данные осложнения связаны в большей степени с техническими проблемами, возникающими во время трансплантации почек, нарушением кровоснабжения мочеточника трансплантата и морфологическими изменениями в стенке мочевого пузыря Морфологические исследования показали, что уретероцистостомия при трансплантации почки выполняется путем создания анастомоза между мочеточником и морфологически неполноценным мочевым пузырем реципиента. Поэтому одним из немаловажных моментов в профилактике урологических осложнений во время трансплантации почки является профилактическое укрепление мышц мочевого пузыря и линии уретероцистоанастомоза гетеропластическим материалом, установкой стента в донорский мочеточник во время формирования уретероцистоанастомоза.

Гнойно-септические осложнения у больных с ТХПН нередко становятся непосредственной причиной смерти. Мы проанализировали характер гнойно-септических осложнений, развивающихся в пред- и посттрансплантационном периоде в зависимости от этиологии ХПН, вида заместительной почечной терапии, и схемы иммуносупрессии.

Ретроспективный анализ показал, что на программном гемодиализе гнойно-септические процессы были отмечены 116 больных (12,083%) Наиболее частым осложнением являлось нагноение сосудистых доступов (артериовенозные шунты, фистулы, катетеры), которые имели место у 64 больных, что составило 55,17% Гнойно-воспалительные процессы в легких наблюдались в 19 случаях (16,4%), абсцессы мягких тканей в 18 случаях (15,5%). Наиболее тяжелым гнойным осложнением у рассматриваемой группы больных был ангиогенный сепсис, развившийся у 15 (12,93%) Пациентов

Диализный перитонит диагностирован у 16 (21,6%) больных, получавших постоянный амбулаторный перитонеальный диализ Частота возникновения перитонита составила 1 случай на 31+1,6 диализо-месяца У 12 (16,2%) больных развилось нагноение в области стояния перитонеального катетера

Особое место по тяжести течения и особенностям комплексного лечения занимают гнойно-септические осложнения у больных после аллотрансплантации почки Эти осложнения отмечены у 142 пациентов (13,05%) Из них с раневой инфекцией было 38 больных (36,5%). Число случаев бактериальной инфекции и, в первую очередь, легочной и мочевой колебалось в пределах от 0,9% до 8,4% и от 3,9% до 13,5% соответственно При

этом после первичных операций, сопровождавшихся применением стандартной схемы иммуносупрессии, сепсис наблюдался в 8,4% случаев, при повторных операциях - в 16,8%

Известно, что развитие гнойно-септических осложнений после аллотрансплантации почки зависит от множества факторов, среди которых особое значение, имеют следующие Прежде всего, трансплантация почки является достаточно травматичным и продолжительным вмешательством, донорская почка может быть контаминирована при эксплантации, катетеризация центральных вен, мочевого пузыря, установка стента, дренирование раны создают дополнительные предпосылки для развития инфекции Помимо этого исходная уремия в значительной степени изменяет иммунный статус пациентов, а проведение иммуносупрессивной терапии создает условия для снижения противоинфекционной защиты Нельзя не отметить, что расширение показаний к трансплантации почки у пожилых больных и больных сахарным диабетом также повышает риск развития инфекционных осложнений

Проведение амбулаторного перитонеального диализа у урологических больных, имеющих хронический очаг инфекции, сопряжено с более высоким риском возникновения инфекционных осложнений, среди которых особого внимания заслуживают диализный перитонит.

Мы проанализировали результаты проведения постоянного амбулаторного перитонеального диализа у 124 больных, среди которых было 23 пациента с урологическими заболеваниями.

Диализный перитонит - наиболее серьезная проблема у больных, получающих ПАПД Частота диализных перитонитов в среднем колеблется в диапазоне 1 случай на 3638 диализо-месяцев В группе больных с хроническими урологическими заболеваниями частота диализного перитонита составила 1 случай на 31±1,6 диализо-месяиа. Таким образом, у больных с хроническими урологическими заболеваниями диализный перитонит представляет собой еще большую проблему по сравнению с больными, страдающими хроническими нефрологическнми заболеваниями В этой связи особое значение приобретают своевременная диагностика перитонита, этиотропная антибиоикотерапия и интенсификация программы перитонеального диализа.

Мы изучили чувствительность микрофлоры диализ ирукмцего раствора к антибиотикам в двух группах больных, а именно, у урологических больных и у больных с ТХГТН, обусловленную другими заболеваниями. В результате наших исследований выявлено, что возбудителями диализных перитонитов, в основном являются грамм-положительные микроорганизмы, такие как- Staph, epidermidis, Staph aureus, Strept vindans (60-67%), несколько реже возбудителями столь тяжелого осложнения ПАПД выступают

Грамм-отрицательные бактерии Escherichia coli, Pseudomonas species, Enterobacter species, Klebsiella species ( 30-35%) К наиболее редким микробным агентам, вызывающими диализный перитонит, можно отнести анаэробные бактерии и грибы. На основании проведенного мониторинга чувствительности получены следующие данные Наибольшая чувствительность микроорганизмов, вызывающих диализный перитонит, сохранена к современным антибактериальным препаратам

У урологических больных даже при применении гликопептидов, а по данным литературы именно эта группа препаратов является наиболее эффективной, чаще встречаются резистентные штаммы

На наш взгляд, это обусловлено тем, что урологические больные, имеющие хронический очаг инфекции, еще в додиализиой стадии, как правило, получали массивную антибиотикотерапию Именно поэтому лечение диализного перитонита у урологических больных представляет значительные трудности, а комплекс лечебных мероприятий не может быть ограничен общепринятыми мероприятиями Во всех случаях развития диализного перитонита у урологических больных помимо общепринятых мероприятий (интраперигонеальное введение антибиотиков, гепарина) мы переходили на автоматизирванный перитоиеальный диализ в режиме PD Plus, проводили фильтрационный обменный плазмаферез с экстракорпоральным лазерным облучением крови (патент на изобретшие № 2104071 от 1002.98 г.), а при неэффективности указанных методов осуществляли лапароскопическую санацию брюшной полости

Большинство больных поступали в клинику уже с явлениями гипергидратации на фоне неадекватной программы перитонеального диализа, одной из основных задач являлась необходимость быстрой коррекции объемов жидкостных сред организма Применение автоматизированного перитонеального диализа при диализном перитоните у урологических больных удается добиться нормализации распределения водных секторов организма

Развитие перитонита у больных, получающих ПАПД, усугубляет тяжесть эндотоксикоза за счет присоединения к уремической еще и гнойной интоксикации Все это обусловливает прогрессирование не только скрытой, но явной миокардиальной недостаточности.

Следует также учесть, что у урологических больных наличие хронического очага гнойной интоксикации существенно утяжеляет выраженность токсической миокардиопатии В этой связи мы изучили показатели центральной гемодинамики при переводе больных на автоматизированный перитоиеальный диализ в случаях развития тяжелого диализного перитонита После полного дренажа диализата из брюшной полости улучшение показателей центральной гемодинамики происходит в среднем в 1,18 раза (на 18,23% от исходного).

Таким образом, интенсификация программы перитонеалыгого диализа у урологических больных с диализным перитонитом является патогенетически

обоснованной и позволяет достаточно быстро добиться адекватности заместительной почечной терапии.

При неэффективности общепринятой консервативной терапии в комплекс лечебных мероприятий включали фильтрационный обменный плазмаферез (ФОП) в сочетании с экстракорпоральным лазерным облучением аутокрови (ЭКЛОК).

Исследования проведены у 18 больных, которым было выполнено 54 сеанса экстракорпорального лазерного облучения крови (ЭКЛОК) Динамическое наблюдение за состоянием иммунной системы показало, что проведение ФОП в сочетании с ЭКЛОК способствует более выраженному положительному эффекту по сравнению с больными, получавшими традиционное лечение.

Уже после первого сеанса ЭКЛОК в сочетании с ФОП количество циркулирующих Е-РОК общих и Е-РОК активных лимфоцитов возрастало соотвествено на 45,2+3,0% и 47,7+1,5% Эта тенденция сохранялась и после второго сеанса, а также к 3-5 суткам после процедуры, (рис.6 и7).

та

10 10 1*

о

До ЭКЛОК * ООП Ч»р*> сутки пася« Пред вторим 7-0 сутки 12-14 сутки

ЭКЛОК»#ОП сваи сон (З-б

Ч1И)

____ТУЧИ» -»-Групп« ср»иоиия |_____

Рис 6. Динамика Е-РОК общих при проведении ЭКЛОК в сочетании с ФОП в основная группе и группе сравнения.

При исследовании фагоцитарной активности нейгрофилов отмечена отчетливая положительная динамика применили ЭКЛОК в сочетании с ФОП (13,1+1,5%) После первого сеанса ЭКЛОК в сочетаниис ФОП фагоцитоз возрастал на 59,4+1,% и составлял 323,1+2,8% После второго сеанса ЭКЛОК с ФОП фагоцитоз снизился до 21,8+2,2%, через 3-5 суток составлял 27,0+3,5%, а к 7-9 суткам - 28,9+2,9%.

При безуспешности консервативных мероприятий мы применяли лапароскопическую санацию брюшной полости. Это оправдано тем, что повторные релапаротомии ведут к контаминации брюшной полости, таят угрозу повреждения кишечника, весьма травматичны, повреждают брюшину, что в дальнейшем делает продолжение программы перитонеального диализа проблематичным.

Ч-* I

[__________^^^^^^^__________

Рис. 7. Диамика Е-РОК активных при проведении ЭКЛОК в сочетании с ФОП в основная группе и в группе сравнения.

Эти доводы побудили нас искать малоинвазивиые способы санации брюшной полости при диализном перитоните Мы применили лапароскопическую технику с целью лечения диализного перитонита, не поддающегося общепринятой консервативной терапии, у 8 урологических больных Применение этой методики позволило нам не только визуально оценивать тяжесть воспалительного процесса в брюшной полости, но и объективно судить об эффективности проводимого лечения, а также оценивать прогноз заболевания и возможность продолжения программы перитонеального диализа Лапароскопия позволяет также оценить распространенность процесса, определить наличие отграниченных спайками участков брюшной полости, где скапливается диализирукицая жидкость, и оценить целесообразность продолжения программы перитонеального диализа еще до получения результатов биопсии брюшины.

Нами проанализирован характер гнойных осложнений у 970 пациентов на программном гемодиализе в период с 1992 по 2002 гг Из 145 больных с урологическими заболеваниями гнойные осложнения были отмечены у 18 больных (12,4%). Наиболее частым осложнением являлось нагноение сосудистых доступов (артериовенозные шунты, фистулы, катетеры). Эти осложнения отмечены 9 больных, что составило 50,0%. Гнойно-

воспалительные процессы в легких наблюдались в 3 случаях (16,7%), абсцессы мягких тканей в 2 случаях (11,1%) При этом сепсис развился у 10 больных, что составило 55,6%. Основными возбудителями гнойно-септических процессов, выделенными из проб крови и раневого отделяемого, явились стафилококк и синегнойная палочка. Понятно, что наибольшие сложности возникали при лечении сепсиса. Как правило, сепсис был ангиогенным. Вместе с тем нельзя игнорировать тот факт, что все урологические больные еще до начала программного гемодиализа имели хронический очаг гнойной инфекции В комплексном лечении сепсиса у урологических больных, получающих гемодиализ, мы также применяли фильтрационный обменный плазмаферез в сочетании с экстракорпоральным лазерным облучением крови и бифильтрационный каскадный обменный плазмаферез, разработанный проф. Ватазяным A.B.

Детоксикационную эффективность БиФКОП оценивали по динамике таких общепринятых показателей тяжести эндотоксикоза, как концентрация СМ, токсичность крови и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ).(табл 8)

Таблица 8.

Динамика средних молекул в крови больных при проведении бифилыпрационного каскадного обменного плазмафереза (М±т _

ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЛИНА ВОЛНЫ

Е254 Е280

До БиФКОП 0,50+0,012 0,43+0,013

После БиФКОП 0,28+0,020* 0,21+0,024*

Коэффициент просеивания 1,25+0,060 1,04+0,017

ДоФОП 0,45+0,043 0,41+0,050

После ФОП 0,32+0,026* 0,30+0,025*

Коэффициент просеивания 0,79+0,068 0,74+0,038

* - Р<0,05 по сравнению с исходными значениям. После БиФКОП концентрация СМ снизилась на 42,8+1,4% (Е254) и на 51,3+4,1%

(Е280)

В качестве одного из критериев эффективности БиФКОП при сепсисе мы исследовали динамику токсичности крови, которую определяли парамеиийным тестом. В целом, токсичность крови после БиФКОП}овОв11^МЙ$М^?№ЭД<0,05) (таблица 9).

Т ВИЫНвИКА

!

1 СИчч'"' |

1 о» **___j

Токсичность крови после БиФКОП снизилась на 52,7+/-6,4% (Р<0,05) Через сутки после БиФКОП лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) снизился с 3,1+0.5 до 2,1+0,8 (Р>0,05).

Для выяснения иммунокоррегируюшего действия разработанных нами методов ЭКД мы изучали комплекс иммунологических реакций, отражающих нарушения в основных звеньях иммунной системы

Таблиц а 9.

Динамика токсичности крови при проведении

ВИД ПРОЦЕДУРЫ Время гибели парамеций, (мин) 1

До БиФКОП После БиФКОП

Фильтрационный обменный плазмаферез 20,1+/-2,9 29,0+/-3,1*

Бифильтрационный каскадный 18.5+/-3.4 29.4+/-3.3*

обменный плазмаферез

- Р<0,05 по сравнению с исходными значениями

Для БиФКОП показательной была динамика циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) Полученные данные свидетельствуют, что концентрация ЦИК перед включением в комплекс лечебных мероприятий ЭКД была более чем в 2 раза выше по сравнению с физиологической нормой В то же время у умерших больных уровень ЦИК был нормальным, составляя 0,025+0,080 усл.ед.(3% ПЭГ) и 0,07510,017 усл.ед (4% ПЭГ) Это, на наш взгляд, является результатом истощения комплексообразуюших антител в крови больных вследствие гиперпродукции детрита бактерий и элементов деградации тканей организма В этой ситуации иммунная система уже не обеспечивает клиренса продуктов распада, что (в комплексе с указанными особенностями) является прямым показанием к применению ЭКД и искусственной стимуляции иммунитета. После БиФКОП концентрация иммунных комплексов снизилась на 50,1+0,8% (высокомолекулярные ЦИК) и на 50,214,5% (низкомолекулярные ЦИК). Таким образом, обменный плазмаферез является эффективным методом экстракорпоральной детоксикации При угрожающих проявлениях синдрома эндогенной интоксикации у урологических больных с ангиогенным сепсисом предпочтение, на наш взгляд, следует отдавать бифильтрационному каскадному обменному плазмаферезу

Гнойно-септические осложнения после аллотрансплантации трупной почки являются крайне серьезной проблемой, влияющей на судьбу трансплантата и реципиента

Нами проанализированы результаты 1122 трансплантаций почек, выполненных в отделении хронического гемодиализа с пересадкой почки, в МОНИКИ, в период с 1989 по 2002 годы, (табл.10).

Гнойно-септические осложнения развились у 122 (9,98%) больных У больных с хроническим пиелонефритом - 18,9%; с поликистозом почек - 11,5%, с аномалиями развития мочевых путей -10,7%.

Таблица 10.

Частота возникновения гнойно-септических осложнений в зависимости

от исходного заболевания.

Нозологическая форма Кол-во больных Кол-во больных с гнойно-септическими осложнениями %

Хронический гломеруловефрит 895 76(6,77%) 8,49

Хронический пиелонефрит 137 26(2,31%) 18,9%

Аномалия развития мочевых путей 28 3 (0,26%) 10,7%

Поликистоз 26 3 (0,26%) 11,5%

Синдром Альпорта 6 1 (0,089%) 16,7%

Ренопрквное состояние 8 1(0,089%) 12,5%

Прочие заболевания 22 2 (0,17%) 9,09%

ИТОГО 1122 112 9,98%

Наиболее часто гнойно-септические осложнения развивались у урологических больных. Вместе с тем процент осложнений от общего числа оперированных больных невысок. Безусловно, больные с хроническими урологическими заболеваниями представляют собой группу риска в плане развития гнойных осложнений. Это обусловлено наличием хронического очага гнойной инфекции, что на фоне иммуносупрессии с одной стороны приводит к обострению основного заболевания (гнойный пиелонефрит, нагноение кист почек и др), с другой - способствует развитию гнойных осложнений со стороны раны в связи с исходными нарушениями обшей противоинфекционной защиты организма

С целью подтверждения этих заключений мы провели исследование состояния иммунной системы у 25 больных ТХПН, включенных в «лист ожидания» и получающих программный гемодиализ (I группа). Помимо этого состояние противоинфекционной защиты

было изучено у 27 больных, перенесших трансплантацию почки (II группа) У больных 2 группы послеоперационный период осложнился нагноением операционной раны(табл И) Проведенные исследования подтвердили несостоятельность поглотительной и бактерицидной функций лейкоцитов, о чем свидетельствуют достоверное снижение индекса фагоцитоза, показателя фагоцитоза и завершенности фагоцитоза.

Таблица 11.

Фагоцитарная активности лейкоцитов у больных на программном гемодиализе (I группа) и перенесших трансплантацию почки (II группа).

Показатель Физиологическ ая Норма Группы больных

¡группа II группа

Лейкоциты х1(? 6,8±0,3 5,7Ш* 9,Ш,4*

Индекс фагоцитоза (ед) 4,9*0,2 2,6*0,2 1,5*0,1*

Показатель фагоцитоза (%) 52,5±6,6 36,8*1,4* 27,4±1,4*

Показатель завершенности фагоц итоза (ед) 3,Ш,2 0,92*0,05*

* - Р<0,01

Характерно, что в обеих группах был достоверно (Р<0,05) снижен уровень противобактериальных антител к стафилококку и кишечной палочке, что свидетельствует об относительном истощении не только клеточного, но и гуморального иммунитета Это еще раз подтверждает наличие очага хронической инфекции у урологических больных Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что у урологических больных, страдающих хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении программным гемодиализом и после трансплантации почки имеет место снижение некоторых показателей иммунологической реактивности организма, т е формируется приобретенный иммунодефицит (табл 12).

Для анализа причин послеоперационных гнойно-септических осложнений мы также разделили всех реципиентов почечных трансплантатов на группы в зависимости от применяемой схемы иммуносупрессии. Стандартная схема включала в себя циклоспорин, преднизолон и азатиоприн Многокомпонентная включала циклоспорин, преднизолон, азатиоприн, низорал, антилимфоцитарный глобулин(АТГ)

Таблица 12.

Титр антител у урологических больных до и после трансплантации почки

Показатель Физиологическая норма Группы бальных

1группа П группа

Уровень антите л (титр) Патогенный стафилококк 1.64Ш12 1:176*39 1:150*28*

Кишечная палочка \ЛШ7 1:232±37* 1:119*35*

Протей 1:42*17 1:154±27* 1:75±19

Синегнойная палочка 1:2Ш 1:93*14• 1:41±12

Затем, азатиоприн был заменен на селсепт При стандартной схеме раневая инфекция возникала в 7,9% случаев, При многокомпонентной, с использованием азатиоприна - 3,2%, а при замене азатиоприна на селсепт снижение раневой инфекции отмечено до 2,1% Безусловно, не только совершенствование иммуносупрессивной терапии привело к таким результатам Большое значение имеет активное комплексное лечение гнойно-септических осложнений с применением всего спектра методик хирургической детоксикации и гемокоррекции По мере совершенствования схемы иммуносупрессии частота гнойных осложнений существенно снизилась, особенно у больных, получавших селлсепт

Таким образом, урологические больные, страдающие терминальной стадией хронической почечной недостаточности, безусловно, представляют собой группу риска в плане развития гнойно-септических осложнений, как на стадии проведения гемо- или перигонеального диализа, так в посттрансплантационном периоде Это диктует необходимость применения особых методов лечения этих осложнений с использованием экстракорпоральной гемокоррекции и малоинвазивной хирургической видеотехники

Трансплантация почки у больных с урологическими заболеваниями, безусловно, представляет собой особую и весьма сложную проблему трансплантологии

Наш опыт трансплантации почки при урологических заболеваниях позволил нам сформулировать алгоритм лечебной тактики в пред- и посттрансплантационном периодах в зависимости от урологической этиологии терминальной стадии хронической почечной недостаточности (рис 8.).

Терминальная стадия хронической почечной недостаточности

урологической этиологии - * ~~

+ * * *

Резкое По- Нали- Раз- Час- Ре-

увели- сто- чие рывы тые ниди

чение ян- конкре- кист атаки вн-

ров почек ные боли ментов пиело неф-пита рую-щая гема-

_____— — -------- ^

Идентичное пораженке Преимущественное по-

обеих почек ражение с одной стороны

* +

Поэтапная билатераль- Односторонняя нефрзк-

ная нефрэктомия томия

Отсутствие инфекции и других осложнений со стороны второй почки

Рефлюкс-нефропатия * -

Посев мочи

Бактериурии

нет

Бактериурия есть

Этиотропиая антибиоггикотерапия

Исчезновение бветериу-

Лечекие без эффекта

Нефроурегерэк-томия (поэтапная или одномоментная)

Мочекаменная болезнь

Оценка тяжести состояния больного

Одно- По-

мо- этап-

мент- ная

ная бинеф

бинеф рэкто-

рэкто- мия

мия

Опухоль почки

< > 1

Одно- Д»у

сторон хсто

кяя рон-

няя

+ *

Хи- Про

мио- и грам

луче- мны

вая 4 й

тера- гемо

пия диа-

лиз

Наблюдение в течение 5-6 месяцев

Отсут- Нали-

ствие чие

мета- мета-

стазов стазов

Поэтапная бинеф РЯ*-терэк-томия

1

Эпи Хи-

цит- рурги-

с-о- ческая

сто- кор-

мкя рекция

об-

струк-

ции

Аллотрансплантация трупной почки

Рис.8. Алгоритм лечебной тактики при терминальной стадии хронической почечной недостаточности урологической этиологии.

ЗУ

выводы

1 В общей структуре этиологичесикх причин хронической почечной недостаточности урологические заболевания составляют от 29% до 44,5% Результаты трансплантации почки при урологических заболеваниях хуже, чем при ХПН другой этиологии, что обусловлено наличием хронической инфекции, неоднократно перенесенными операциями на мочевыводящих путях и связанными с этим техническими сложностями при выполнении пересадки почки, необходимостью проведения комплексной предгрансплантациошой подготовки, а также длительным периодом нахождения на гемодиализе

2 Для улучшения результатов трансплантации почки при урологических заболеваниях необходимо проведение полного комплекса предоперационных мероприятий, направленных на создание оптимальной и благоприятной клинической ситуации для трансплантации почки в зависимости от характера урологических заболеваний.

3. Показания к нефрэктомии в пред, во-время, и посттрансплантационном периоде возникают у 24,5%; 1,8%; 7,5% больных соответственно. Принятие решения о нефрэктомии должно строиться по строгому алгоритму в зависимости от этиологии ХПН, тяжести основного заболевания, наличия и активности хронической инфекции, а также выраженности артериальной гипертензии.

4 Выполнение трансплантации почки у больных с урологическими заболеваниями диктует необходимость применения в 0,3% случаев нестандартных хирургических приемов при формировании сосудистых анастомозов с общей подвздошной артерией и, как исключение, с селезёночной артерией Формирование мочеточниковопузырного соустья включает обязательное стентирование донорского мочеточника, а также использование гетеропластических материалов, что является мерой профилактики урологических осложнений в посттрансплантационном периоде.

5 В комплексном лечении гнойно-септических осложнений в пред- и посттрансплантационном периоде при ХПН урологической этиологии должны применяться современные способы экстракорпоральной гемокоррекции н детоксикации, а также методы видеоэндоскопической малоинвазивной хирургии.

6 У больных с длительной олигоанурией изменения в мочевом пузыре проявляющиеся лимфогистиоцитарной инфильтрацией, склеротическими изменениями мышечного и подслизистого слоев мочевого пузыря, развитием атрофических изменений с элементами хронического воспаления может быть причиной урологических осложнений в посттрансплантационном периоде и должно учитываться при формировании неоурутероцистоанастомоза

7. Проведение успешной трансплантации почки при опухолях собственных почек возможно при соблюдении строгого лечебно-диагностического алгоритма, включающего нефрэктомию (бинефрэктомию), перевод на программный гемодиализ, тщательное обследование в предтрансплантационном периоде для исключения метастазов

8 При подготовки больных с урологическими заболеваниями ТХПН к трансплантации почки необходимо придерживаться специального единого алгоритма обследования до и после трансплантации почки в зависимости от этиологии ХПН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. Урологическим больным в терминальной стадии ХПН, осложненной неуправляемой гипертензией, до выполнения трансплантации почки показана одномоментная билатеральная нефрэктомия Наличие у больного недостаточности кровообращения, энцефалопатии и других нарушений адаптационно-компенсаторных механизмов делает целесообразным поэтапное удаление собственных почек.

2 Показанием к предтрансллантационной нефрэктомии у больных с мочекаменной болезнью, обструктивной уролатией, поликистозом почек является наличие хронической инфекции и пиурии, гематурии, артериальной гипертензии, а также большие размеры поликистозных почек, делающие выполнение трансплантации почки технически невозможным При отсутствии этих осложнений выполнение нефрэктомии не является обязательным. После нефрэктомии по поводу злокачественной опухоли трансплантация почки возможна через 6-12 месяцев при отсутствии генерализации процесса

3. Удаление собственных почек в ходе трансплантации почки является следствием неадекватного урологического обследования больного, у которого на операции выявлены большие почки, инфицированная почка, резко измененный мочеточник, что диктует необходимость их удаления для профилактики осложнений в послеоперационном периоде (уросепсис, острый пиелонефрит трансплантата и др.) В то же время одномоментное выполнение нефрэктомии и трансплантации почки возможно при не осложненном течении урологического заболевания и удовлетворительном состоянии больного

4 Нефрэктомия в пострансплантационном периоде у урологических больных -абсолютно вынужденная мера, свидетельствующая об ошибочной тактике и недооценке изменений в собственных почках при подготовке больных к трансплантации Удаление собственных почек в посттрансплантационном периоде показано при любых проявлениях и обострениях хронической мочевой инфекции, а также в случаях возврата артериальной гипертензии при исключении острой реакции отторжения трансплантата, стеноза артерии трансплантата и острого пиелонефрита трансплантата.

5 У больных с рефлюкс-нефропатией при наличии «стерильного» пузырно-мочеточникового рефлкжса выполнение нефроуретерэктомии необязательная процедура. Необходимость в этой операции возникает в случае резистентной инфекции и при наличии гипертензии Окончательное решение следует принимать после исследования функции мочевого пузыря в отношении нарушения пассажа мочи и после неоднократного исследования мочи на наличие бактериальной флоры.

6. Удаление поликистозных почек следует производить при резком увеличении последних, что мешает выполнению трансплантации почки, а также при наличии гематурии, болей, активном воспалительном процессе в поликистозных почках.

7. В комплекс профилактических мероприятий урологических осложнений посттрансплантационного периода должны включаться применение гетеропластического материалаТахокомб" при формировании уретероцистоанасгомоза и установка стента в донорский мочеточник трансплантата

8. При развитии гнойно-септических осложнений в пред- и посттрансплантационном периоде необходимо использовать бифильтрационный каскадный обменный плазмаферез, лазерное и ультрафиолетовое облучение аутокрови, комбинация гемофильтрации с методами физического воздействия на кровь, а также целый спектр малоинвазивных вмешательств при диализном перитоните.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Калькулбзный пиелонефрит в трансплантированной почке // Урология и нефрология. -1991,- № 4. -С. 57-58. (Ярмолинский И С., ЯнковойА.Г., Мартов А.Г.).

2 Оперативное лечение обструктивной анурии трансплантированной почки // Урология и нефрология.-1991.-№3 -С. 64-65 (Ярмолинский.Н.С., Янковой АГ., Быстрова И.Д.)

3. Успешная трансплантация почки у больного с комбинированным поражением мочевого тракта. // Урология и нефрология. -1991- № I. -С 27-29. (Ярмолинский И С., Янковой А.Г., Быстрова И. Д.).

4. Diagnosis and treatment of artetial hypertension in patients whosustained hemodialysis or allortansplantation of the kidney // 5-th Congress European Society for Organ Transplantation Maastricht. Tfae Netheriands. Abstract-I991.-P 152 {Янковой А.Г., Фомин А.Ю. ).

5. Функция мочевого пузыря у больных с билатеральной нефрэкгомией. // Материалы 12-ой Объединенной конференции трансплантологов. -1992. -Рига.-С. 78—80 (Ярмолинский И.С., Янковой А.Г.).

6. Место нефрэктомии в подготовке больных с ТС ХПН к трансплантации трупной почки. // Врач -1993 -№.12 -С 52-56 (Фнлипцев П Я, Янковой А.Г., Сокольский А.С ).

7. Climcoanatomical appraisal of donor kidneys unfit foi transplantation II First international congress on transplantation in developing countries May, Abstract, -Singapur - 1992 -P.47. (Янковой AS., Быстрова И.Д., Владимирова H.B).

8. Transplantation of the kidney m patients with primary malignancies.// 30ft EDTA ERA Congress Abstract Israel-1993 -P 87 ( Филипцев П.Я, Сокольский A.C., Янковой А.Г., Быстрова ИД.)

9 Activity of remrin-angyotensm-aldosteron and sympatoadrenal system diring hemodyalysis // XI 1-th International Congress of Nefrology. Israel. Jerusalem Abstract - 1993.-P 65 (Янковой А.Г., Быстрова И.Д..).

10. Transplantation of the kidney on the spleen artery.// The THIRD INTERNATIONAL CONGRESS the middle east society organ transplantation Abstract.Tunis. -1992 -P.\56.(Янковой А.Г., Быстрова И.Д.).

11 Mechanisms of arterial hypertension development in hemodialisis patients with CRF.// XI11-th International Congress of Nefrology. Madrid. Spain. Abstract. -1995 -P.205.( Ярмолинский НС., Янковой Л.Г., Быстрова И.Д.).

12. Risk factors in bilateral nephrectomy as method for preparation for kidney transplantation.// IV African Congress of Nephrology and Renal Transplantation. Tunis. Tunusia. Abstract -1995 -P 2S6.(Янковой А.Г., Быстрова И.Д., Фомин А.Ю..).

13. Оценка адекватности перитонеального диализа у больных при острой почечной недостаточности у хирургических больных // Труды девятой конференции Московского общества гемафереза. -М., -2001- С.62. (Ватазин А.В., Янковой А.Г, Суслов В П.)

14. Исследование объемов циркулирующей крови и внеклеточной жидкости при иеритонеалъном диализе у больных с острой почечной недостаточностью // Труды девятой конференции Московского общества гемафереза. -М., -2001 - С 63 (. Ватазин AJB., Янковой А.Г., Кошелев Р.В., Фомин А М.).

15 Влияние перитонеального диализа на центральную и печеночную гемолдинамику при острой почечной недостаточности // Труды девятой конференции Московского общества гемафереза -М ,-2001.- С.64 (Ватазин А.В, Круглое Е.Е, Фомин A.M., ЯнковойА.Г)

16 Гемодинамические критерии эффективности перитонеального диализа при острой почечной недостаточности // Материалы первого объединенного конгресса «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза» Москва Май - 2002 -С.-93-94 (Ватазин А В., Шумский В И., Янковой А.Г., Смоляков А.А.)

17 Нефрэктомия при подготовке больных, страдающих мочекаменной болезнью, к трансплантации трупной почки // Первый объединенный конгресс «Актуальные

проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза» Москва Май-2002 -С -15 (Ватазин А В, Янкоюй А.Г).

18. Малоинвазивная хирургия в лечении урологических осложнений трансплантации почки // В кн Комплексное лечение хирургических заболеваний у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности Москва.-2002-302с (Ватазин А.В, Шумский В И, Астахов П В,Круглое Е.Е, Янковой А.Г)

19 Перитонеальный диализ у больных с урологическими заболеваниями// Труды одиннадцатой конференция Московского общества гемафереза - Москва - 2003 -С -73. (Ватазин А.В, Янкоюй А.Г., Кошелев Р.В, Мартынюк А П, Смоляков А.А.)

20 Лечение инфекции подкожного туннеля перитонеального катетера.// Сборник трудов Международной нефрологической конференции «Белые ночи», XI ежегодного СПб нефрологического семинара и У Балтийской нефрологической конференции. - 17-23 июня - 2003.- С.57.( Ватазин A.B., Янковой АГ.,Смоляков A.A.).

21 Раневая инфекция после трансплантации почки // Актуальные вопросы гнойной хирургии Видное Московская область - 2004.-С 14-15.( Прокопенко Е.И., Буднюсова Н Е, Ватазин A.B., Янковой А.Г)

22. Успешное применение бактериофагов для лечения осложнений у больныхс почечным аллотрансплантатом.// Урология - 2005.-№ 1 -С 35 ( Ватазин. A.B., Прокопенко Е.И., Будникова Н. Е, Янковой А.Г)

23 Влияние непрямой гемофильтрации на уровень эндогенной интоксикации у больных перитонитом // VI-Международная конференция "Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии" Сборник материалов Москва,- 2004 -С 77-78 ( Фомин А М, Ватазин А В , Янковой А.Г.,Черемис А Н., Строителева Е.М.)

24 Исследование баланса водных секторов при перитонеальном диализе у больных ОПН.// Всероссийская научно-практическая конференция с Международным участием Ижевск.-2004. -С. 45-46.(Вагазин A.B., Фомин А.М, Черемис АН., Строителева ЕМ., Янковой А.Г.).

25 Раневая инфекция после трансплантации почки // Материалы областной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию образования Московской области, «Актуальные вопросы гнойной хирургии». - 2004 - С 14-15 (Прокопенко Е И, Будникова Н.Е, Щербакова Е О, Ватазин А В , Янковой А.Г, Пасов С.А, Агафонова С.Г.).

26 Продленная низкопоточная вено-венозная гемофилырация при перитоните // Анестезиология и реанимация -2005 1 -С. 3-7 (Ватазик А В., Фомин А М., Янковой А.Г, Кошелев Р.В, Черемис А.Н., Строителева Е.М.)

27 Служба гемодиализа в Московской области Состояние проблемы и перспективы развития // Альманах клинической медицины Москва -2005 -С 45-47 ( Суслов В.П, С Е Круглое , Янковой Л.Г, Валов A.JI, Детиненко И.Н)

28 Трас плантация трупной почки при некоторых урологических заболеваниях // Клиническая трансплантация органов Материалы конференции. Москва -2005 -С.55-56 {Янковой АГ, Смоляков А А., Мартынюк А.П, Лосев Г.Ю).

29 Профилактика урологических осложнений после трансплантации трупной почки.// Клиническая трансплантация органов Материалы конференции Москва.-2005.-С.121-123 ( Ватазин А.В , Янковой АГ, Смоляков А А., Маргынюк А.П.).

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Патент на изобретение № 2177737 "Способ имплантации катетера для перитонеального диализа" Бюл. №1 от 10.01 2002 (Ватазин А.В, Кошелев, Р.В., Астахов П.В., Янковой АГ, Фомин А.М..).

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 05.08.05 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 2,75 Печать авторефератов (095) 730-47-74,778-45-60

РНБ Русский фонд

2006-4 11891

Актуальность проблемы. На протяжении последних лет число больных хронической почечной недостаточностью (ХПН) неуклонно возрастает и составляет 60-65 человек на 1 млн. населения в общей популяции. В целом, количество больных, страдающих терминальной стадией ХИН (ТХПН), достигает 3 млн. человек. К сожалению, примерно только 1 из 5 больных получает должное лечение. Обеспеченность заместительной почечной терапией в мире колеблется от 18 до 100%. Вместе с тем общее число больных, получающих заместительную почечную терапию, весьма значительно. Так, в настоящее время в мире по поводу ТХПН заместительную почечную терапию получают более 700 000 больных. При этом примерно 600 000 получают лечение гемодиализом и 100 000 пациентов получают перитонеальный диализ. [4; 17; 73; 93; 125; 314].

Пересадка почки наряду с гемо- и псритонеальным диализом, является одним из самых эффективных методов лечения больных с ТХПН, а существенное улучшение результатов операции привело к расширению показаний к трансплантации почки.

На сегодняшний день в мире выполняется около 28000 трансплантаций почки в год. Общее число реципиентов с трансплантированной почкой в Европе достигло в 2003 году 96 человек на 1 млн. населения, что составляет примерно треть всех больных с ХПН. В развитых странах трёхлетняя выживаемость трансплантата составляет не менее 75%, а самих реципиентов - до 88%. [64; 166].

Если 25-30 лет назад пересадка почки производилась в основном при хроническом гломерулонефрите, то в последнее время она выполняется при хроническом пиелонефрите, поликистозе почек, мочекаменной болезни, а некоторые хирурги производят трансплантацию почки и при системных заболеваниях: амилоидозе, системной красной волчанке, узелковым периартериите, цистинозе. [100; 76; 184].

Несмотря на успехи, достигнутые в области трансплантации почки, всё ещё остаётся ряд вопросов, от правильности решения которых зависит ближайшие и отдалённые результаты этой операции.

Одним из таких нерешённых вопросов является трансплантация почки при урологических заболеваниях, осложнённых ТХПН. По данным литературы ТХПН при урологических заболеваниях встречается в 25-30% от всех больных, поступающих на лечение гемодиализом и трансплантацию почки. [102; 190; 210].

Частота возникновения ТХПН у больных с различными урологическими заболеваниями колеблется в довольно широких пределах и имеет свои особенности, а именно. Продолжительность латентной стадии ХПН при аномалиях мочевой системы зависит от степени нарушения уродинамики и тяжести мочевой инфекции. Пиелонефрит у таких больных отличается своеобразным ма-лосимптомным течением. Клинические проявления ХПН урологического ге-неза во многом зависят от особенностей течения основного урологического заболевания. Поскольку основное урологическое заболевание, осложнённое ХПН, характеризуется неравномерным поражением почек, склонностью к более или менее продолжительным ремиссиям, особенно после восстановления пассажа мочи, то ХПН у данной категории больных проявляется в более пожилом возрасте на фоне выраженных функциональных изменений со стороны сердца, лёгких, печени, желудочно-кишечного тракта. [87; 221].

Наиболее частой причиной, приводящей к ХПН у урологических больных, является пиелонефрит. На втором месте стоит мочекаменная болезнь. Не редкими причинами ХПН являются врождённые изменения в почках, мочевых путях, инфравезикальная обструкция. Причём, если при приобретённых урологических заболеваниях ХПН развивается к 30-40 годам, то при врождённых заболеваниях ХПН развивается уже к 25 годам. [51; 207].

Многие центры трансплантации, как в нашей стране, так и за рубежом считают трансплантацию почки при урологических заболеваниях не перспективной из-за возникающих осложнений в посттрансплантационном периоде.[6; 59; 296; 301].

Некоторые хирурги полагают, что пересадка почки при ТХПН, развившейся у урологических больных, особенно при врождённых урологических заболеваниях, вообще противопоказана. Это связано с тем, что трансплантация почки при урологических заболеваниях имеет ряд неблагоприятных особенностей. А именно, длительная предоперационная подготовка, проведение большого числа гемодиализов, истощающих больных, высокий процент инфекционных осложнений и связанная с этим, как правило, нерациональная антибиотикотерапия, частое сочетание врождённой урологической патологии с другими пороками развития, - всё это и многое другое обусловливает частые неудовлетворительные результаты трансплантации почки у больных с урологическими заболеваниями. [76; 95; 97; 100; 162; 165].

Особое значение имеют особенности послеоперационного ведения этой категории больных. Именно в посттрансплантационном периоде происходит наибольшее число осложнений, приводящих к неудовлетворительным результатам трансплантации почки у больных с урологическими заболеваниями.^^; 183].

Большой интерес представляет трансплантация почки у больных с первичными опухолями собственных почек. Существуют разноречивые мнения о возможности трансплантации почки у этой категории больных. [145; 262].

Повышение эффективности лечения урологических больных с ТХПН во многом связано с внедрением в клиническую практику результатов углубленного изучения структурно-функционального состояния ночек и мочевых путей. Большой вклад в решение этой проблемы внесли В. И. Шумаков, Н.А. Ло-паткин, А.Г Пугачев, О.С. Белорусов, М.Ф. Трапезникова, Е. Tanaghe, DP. Serrano, R. Srraplro [ 5; 52; 92; 107; 280; 282; 295].

Вместе с тем урологические осложнения после трансплантации почки до сих пор остаются одной из основных причин ухудшения результатов операции.^; 92; 97; 107; 282].

Мочевые свищи, стенозы и несостоятельность вновь созданных анастомозов, наблюдающиеся по литературным данным у 4 - 30 % реципиентов, остаются наиболее частыми осложнениями и являются непосредственной причиной смерти до 50 % больных.[253]. Многие авторы связывают это с дистрофическими процессами в стенке мочевого пузыря, обусловленные тем, что он длительное время не функционирует. [37; 39; 247].

В этой связи разработка комплекса мероприятий, направленных на адекватную предоперационную подготовку больных в плане коррекции нарушений, связанных с предшествующими урологическими заболеваниями, изучение особенностей техники операции, а также послеоперационного периода позволит улучшить результаты трансплантации почки у больных с урологическими заболеваютями и, в конечном итоге, достигнуть биологической, медицинской, социальной и трудовой реабилитации этой категории больных.

Проведенный нами анализ показал, что в отечественной и зарубежной литературе имеется незначительное число работ, посвященных комплексному изучению этой проблемы. Данные их противоречивы, обобщающих сведений нет. Отсутствуют чёткие показания и противопоказания к пересадке почки, методы подготовки больных, ведение послеоперационного периода у больных с урологическими заболеваниями, что и явилось основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования. Целью исследования явилось теоретическое и практическое обоснование целесообразности и возможности трансплантации почки при урологических заболеваниях путем разработки комплекса мероприятий, направленных на коррекцию адаптационно-компенсаторных нарушений в пред- и посттрансплантационном периоде.

Задачи исследования. Для реализации цели исследования нами были поставлены следующие задачи:

1. определить распространенность и частоту развития почечной недостаточности у больных с урологическими заболеваниями в общей структуре этиологических причин хронической почечной недостаточности, а также изучить результаты трансплантации почки у этой категории больных;

2. разработать комплекс предоперационных мероприятий, направленных на создание оптимальной и благоприятной клинической ситуации для трансплантации почки в зависимости от характера урологических заболеваний;

3. разработать алгоритм принятия решения о нефрэктомии в пред- и посттрансплантационном периоде, а также изучить целесообразность и возможность проведения нефрэктомии и трансплантации почки как единой операции у больных с урологическими заболеваниями;

4. изучить особенности хирургической техники и разработать новые хирургические приемы при трансплантации почки у урологических больных, включая больных с врождёнными заболеваниями мочеполовой системы, а также разработать комплекс хирургических мероприятий, направленных на профилактику и лечение урологических осложнений после трансплантации почки;

5. разработать комплекс лечебных мероприятий при развитии гнойно-септических осложнений у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности урологической этиологии, находящихся на лечении гемодиализом и перитонеальным диализом, а также в посттрансплантационном периоде;

6. изучить структурно-морфологическое состояние мочевого пузыря и результаты трансплантации почки у больных, находящихся в ренопривном состоянии;

7. изучить распространённость и результаты трансплантации почки у больных со злокачественными опухолями собственных почек, разработать алгоритм лечебной тактики при опухолях почек в пред - и пострансплантацион-ном периодах;

8. разработать единый алгоритм обследования, предоперационной подготовки, хирургических подходов и послеоперационного ведения больных с урологическими заболеваниями до и после трансплантации почки.

Научная новизна. Работа открывает новое научное направление в контексте решения проблемы аллотрансплантации трупной почки у урологических больных.

Разработано новое направление в комплексном лечении больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности урологической этиологии, основанное на индивидуальном подходе к каждой группе больных.

В проведенном научном исследовании изучена распространённость и результаты трансплантации почки при урологических заболеваниях. Разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения и обследования урологических больных, готовящихся к трансплантации трупной почки.

На основе анализа результатов трансплантации почки при урологических заболеваниях разработан комплекс лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от этиологии урологических заболеваний, что позволило индивидуализировать предоперационную подготовку и последующую хирургическую тактику.

В работе изучены результаты нефрэктомии не только в качестве этапа предоперационной подготовки, но и определены возможности трансплантации почки и нефрэктомии как единой операции.

Анализ многолетнего опыта и оценка результатов трансплантации почки у больных с урологическими заболеваниями позволили разработать и научно обосновать целый ряд практических хирургических приемов и мер профилактики урологических осложнений после аллотрансплантации трупной почки.

Показано, что в комплексном лечении гнойно-септических процессов как в пред-, так и в послеоперационном периоде особую роль играют современные методы экстракорпоральной гемокоррекции. Впервые при хронической почечной недостаточности у урологичеежих больных изучены результаты применения бифильтрационного каскадного обменного плазмафереза и автоматизированного перитонеального диализа. Предложен алгоритм выбора метода детоксикации в зависимости от ведущих проявлений синдрома полиорганной недостаточности.

Изучено морфологическое состояние нижних мочевых путей у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности урологической этиологии, длительное время находящихся в ренопривном состоянии или анурии. Это позволило научно обосновать применение особых хирургических приемов при трансплантации почки у урологических больных, включая особенности наложения неоуретероцистоанастомоза погружным методом с использованием пластических материалов.

Изучена возможность трансплантации почки у больных с онкологическими заболеваниями, а также частота возникновения онкологических заболеваний после трансплантации почки. Показано, что после нефрэктомии собственных почек по поводу опухоли трансплантация почки возможна через 6-12 месяцев при отсутствии метастазов.

Изучение этих весьма серьезных и до конца не решенных проблем трансплантации почки у урологических больных и составило научную новизну исследования.

Практическая ценность. С целью практической реализации проведенных исследований определены распространенность и частота развития почечной недостаточности у больных с урологическими заболеваниями в общей структуре хронической почечной недостаточности, а также изучены результаты трансплантации почки у этой категории больных.

В работе разработан комплекс предоперационных мероприятий, направленных на создание оптимальной клинической ситуации для трансплантации почки в зависимости от характера урологических заболеваний. Разработан практический алгоритм принятия решения о нефрэктомии в пред- и по-стгрансплантационном периоде, а также определена целесообразность и возможность проведения нефрэктомии и трансплантации почки как единой операции у больных с урологическими заболеваниями.

Изучены особенности хирургической техники и разработаны новые хирургические приемы при трансплантации почки у урологических больных, включая больных с врождёнными заболеваниями мочеполовой системы.

Проведенные научные исследования позволили разработать комплекс лечебных мероприятий при развитии гнойно-септических осложнений у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности урологической этиологии, находящихся на лечении гемодиализом и перитонеальным диализом, а также в посттрансплантационном периоде.

С целью определения практических рекомендаций изучено структурно-морфологическое состояние мочевого пузыря и результаты трансплантации почки у больных, находящихся в ренопривном состоянии.

Анализ результатов позволил разработать комплекс хирургических мероприятий, направленных на профилактику и лечение урологических осложнений после трансплантации почки;

Отдельным практическим результатом работы является обоснование возможности трансплантации почки у больных со злокачественными опухолями собственных почек;

Наконец, разработан единый алгоритм обследования, предоперационной подготовки, хирургических подходов и послеоперационного ведения больных с урологическими заболеваниями до и после трансплантации почки

Внедрение результатов работы в практику. Разработанные в диссертации методики и полученные результаты внедрены в практическую деятельность отделения хронического гемодиализа с пересадкой почки отдела оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, отделения урологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, а также в ГУ Российской детской клинической больнице Росздрава, ЦРБ г. Королёва, ГУ Волгоградского областного уро-нефрологического центра.

Материалы научных исследований используются в педагогической деятельности на курсе «Эфферентная медицина и клиническая нефрология» кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 29 работ в отечественной и 4 в зарубежной печати, опубликована глава в монографии, получен патент на изобретение.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

• V Европейском конгрессе органного донорства, 7-10 октября 1991 года., Нидерланды.

• I Международном конгрессе по трансплантации в развивающихся странах, 29 апреля - 3 мая 1992 года, Сингапур.

• XXX Международном нефрологическом конгрессе EDTA, 12-15 сентября 1993 года, Англия.

• ХШ Международном Конгрессе нефрологов, 2-6 июня 1995г., Мадрид, Испания.

• IX Конференции Московского общества гемафереза, 22 сентября 2001г., г. Москва.

• I Объединённом Конгрессе «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза», 29-31 мая, 2002 г., Москва.

• Совместной научно-практической конференции отделений урологии, хронического гемодилиза с пересадкой почки МОНИКИ им. М. Ф.Влади мирского и курса "Эфферентной медицины и клинической нефрологии" кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ 14.01.2005.

Объём и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 320 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 67 рисунками и 32 таблицами. Указатель литературы включает 314 источников, в числе которых 112 работ отечественных и 202 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. В общей структуре этиологичесикх причин хронической почечной недостаточности урологические заболевания составляют от 29% до 44,5%. Результаты трансплантации почки при урологических заболеваниях хуже, чем при ХПН другой этиологии, что обусловлено наличием хронической инфекции, неоднократно перенесенными операциями на мочевыводящих путях и связанными с этим техническими сложностями при выполнении пересадки почки, необходимостью проведения комплексной предтрансплантационной подготовки, а также длительным периодом нахождения на гемодиализе.

2. Для улучшения результатов трансплантации почки при урологических заболеваниях необходимо проведение полного комплекса предоперационных мероприятий, направленных на создание оптимальной и благоприятной клинической ситуации для трансплантации почки в зависимости от характера урологических заболеваний.

3. Показания к нефрэктомии в предтрансплантационном периоде возникают у 24,5% больных, при наличии злокачественной гипертензии п инфекционного процесса в почках. После выполнения трансплантации почки — у 7,5% больных, при сохранении выраженной артериальной гепертензии и активизации инфекции в почках. В 1,8% случаев нефрэктомия может быть вынужденно выполнена во время трансплантации почки в случае выявления патологически изменённого собственного мочеточника, как мера профилактики развития артериальной гипертензии после трансплантации и при необходимости создания уретеро-уретеро анастомоза с собственным мочеточником. Принятие решения о нефрэктомии должно строиться по строгому алгоритму в зависимости от этиологии ХПН, тяжести основного заболевания, наличия и активности хронической инфекции, а также выраженности артериальной гипертензии.

4. Выполнение трансплантации почки у больных с урологическими заболеваниями диктует необходимость применения в 0,3% случаев нестандартных хирургических приемов при формировании сосудистых анастомозов с общей подвздошной артерией и,как исключение, с селезёночной артерией. Формирование мочеточниковопузырного соустья, включает обязательное стентирование донорского мочеточника, а также использование гетеропласти-ческих материалов, что является мерой профилактики урологических осложнений в посттрансплантационном периоде.

5. В комплексном лечении гнойно-септических осложнений в пред- и посттрансплантационном периоде при ХПН урологической этиологии должны применяться современные способы экстракорпоральной гемокоррекции и де-токсикации, а также методы видеоэндоскопической малоинвазивной хирургии.

6. У больных с длительной олигоанурией изменения в мочевом пузыре проявляющиеся лимфогпстиоцитарпой инфильтрацией, склеротическими изменениями мышечного и подслизистого слоёв мочевого пузыря, развитием атрофических изменений с элементами хронического воспаления может быть причиной урологических осложнений в посттрансплантационном периоде и должно учитываться при формировании неоурутероцистоанастомоза.

7. Проведение успешной трансплантации почки при опухолях собственных почек возможно при соблюдении строгого лечебно-диагностического алгоритма, включающего нефрэктомию (бинефрэктомию), перевод на программный гемодиализ, тщательное обследование в предтрансплантационном периоде для исключения метастазов.

8. Основной причиной нефрэктомии у реципиентов с урологическими заболеваниями является инфекционный процесс в собственных почках. Поэтому, необходимо придерживаться специального единого алгоритма обследования до трансплантации почки, направленного на выявление инфекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Урологическим больным в терминальной стадии ХПН, осложнённой неуправляемой гипертензией, до выполнения трансплантации почки показана одномоментная билатеральная нефрэктомия. Наличие у больного недостаточности кровообращения, энцефалопатии и других нарушений адаптационно-компенсаторных механизмов делает целесообразным поэтапное удаление собственных почек.

2. Показанием к предгрансплантационной нефрэктомии у больных с мочекаменной болезнью, обструктивной уропатией, поликистозом почек является наличие хронической инфекции и пиурии, гематурии, артериальной гипертензии, а также большие размеры поликистозных почек, делающие выполнение трансплантации почки технически невозможным. При отсутствии этих осложнений выполнение нефрэктомии не является обязательным. После нефрэктомии по поводу злокачественной опухоли трансплантация почки возможна через 6-12 месяцев при отсутствии генерализации процесса.

3. Удаление собственных почек в ходе трансплантации почки является следствием неадекватного урологического обследования больного, у которого на операции выявлены большие почки, инфицированная почка, резко изменённый мочеточник, что диктует необходимость их удаления для профилактики осложнений в послеоперационном периоде (уросепсис, острый пиелонефрит трансплантата и др.). В то же время одномоментное выполнение нефрэктомии и трансплантации почки возможно при не осложненном течении урологического заболевания и удовлетворительном состоянии больного.

4. Нефрэктомия в пострансплантационном периоде у урологических больных - абсолютно вынужденная мера, свидетельствующая об ошибочной тактике и недооценке изменений в собственных почках при подготовке больных к трансплантации. Удаление собственных почек в посттрансплантационном периоде показано при любых проявлениях и обострениях хронической мочевой инфекции, а также в случаях возврата артериальной гипертензии при исключении острой реакции отторжения трансплантата, стеноза артерии трансплантата и острого пиелонефрита трансплантата.

5. У больных с рефлюкс-нефропатией при наличии «стерильного» пу-зырпо-мочеточникового рефлюкса выполнение нефроуретерэктомии необязательная процедура. Необходимость в этой операции возникает в случае резистентной инфекции и при наличии гипертензии. Окончательное решение следует принимать после исследования функции мочевого пузыря в отношении нарушения пассажа мочи и после неоднократного исследования мочи на наличие бактериальной флоры.

6. Удаление поликистозных почек следует производить при резком увеличении последних, что мешает выполнению трансплантации почки, а также при наличии гематурии, болей, активном воспалительном процессе в поликистозных почках.

7. В комплекс профилактических мероприятий урологических осложнений посттрансплантационного периода должны включаться применение гете-ропластического материала'Тахокомб" при формировании уретероцистоанастомоза и установка стента в донорский мочеточник трансплантата.

8. При развитии гнойно-септических осложнений в пред- и посттрансплантационном периоде необходимо использовать бифильтрационный каскадный обменный плазмаферез, лазерное и ультрафиолетовое облучение аутокро-ви, комбинация гемофильтрации с методами физического воздействия на кровь, а также целый спектр малойнвазивных вмешательств при диализном перитоните.