Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Селективная адсорбция эндотоксина при гнойно-септических осложнениях у пациентов с урологическими заболеваниями до и после трансплантации почки

оиэ

На правах рукопи.

КРСТИЧ Миролюб

СЕЛЕКТИВНАЯ АДСОРБЦИЯ ЭНДОТОКСИНА ПРИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ У ПАЦИЕНТОВ С УРОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ДО И ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ

(14.01.23 - урология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14 МДр 2013

Москва 2013

005050666

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждений Московской

области

«Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Ватазин Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

Ведущий научный сотрудник урологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского доктор медицинских наук, профессор

Базаев Владимир Викторович

Ведущий научный сотрудник

отдела клинической трансплантологии

ФГБУ "ФНЦ Т и ИО им. академика В.И. Шумакова"

доктор медицинских наук,

Шаршаткин Алексей Вячеславович

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения РФ.

Защита диссертации состоится ОЗ 2013 г. в 1 ?. на заседании

диссертационного совета (Д 208.049.01) при ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (129110г. Москва, ул. Щепкина 61/2 корп. 15, конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ МО «МОНИКИ

им. М.Ф. Владимирского»

Автореферат разослан 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

П.В. Астахов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гнойно-септические осложнения и уросепсис у пациентов с урологическими заболеваниями, страдающих терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН), являются весьма сложной и многопрофильной проблемой. Это во многом обусловлено не только необходимостью проведения адекватной заместительной почечной терапии, но и трудностями дифференциальной диагностики с сопутствующими заболеваниями и их осложнениями (Гусев Е.Ю. и соавт., 2008; 2009; Журавлев В.В., Руднов В.В., 2000).

В общей структуре этиологических причин ТХПН урологические заболевания составляют от 29 до 44,5% (Шилов Е.М. и соавт., 2010; Янковой А.Г., 2005). Наиболее частой причиной, приводящей к хронической почечной недостаточности (ХПН) у пациентов с урологическими заболеваниями, является пиелонефрит, второе место занимает мочекаменная болезнь. Нередкими причинами ХПН являются врождённые изменения в почках, мочевых путях, инфравезикальная обструкция (Храйчик Д.Е. и соавт., 2007; Шилов Е.М. и соавт., 2010; Янковой А.Г., 2005). Любое из этих заболеваний может стать причиной развития гнойно-септического осложнения, уросепсиса, летальность при которых составляет от 20 до 60% (Лопаткин H.A., Перепанова Т.С., 2006; Marx G., Reinhart К., 2008; От Р.К., Raizada А., 2009). При этом отмечается рост как числа пациентов, так и стоимости лечения (Рафальский В.В., 2006; Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., 2006; 2010; 2011). Огромную роль в подготовке пациентов с урологическими заболеваниями к трансплантации почки (ТП) играет ликвидация всех очагов возможной инфекции, так как в постгрансплантационном периоде применяются большие дозы иммунодепрессан-тов, которые снижают реактивность организма и увеличивают риск развития гнойно-септических осложнений даже при наличии небольших дремлющих очагов инфекции (Мойсюк Я.Г. и соавт., 2003; Bernabeu-Wittel M. и соавт., 2002; Di Landro D. и соавт., 2000).

Самым специфичным и грозным осложнением иммуносупрессивной терапии после ТП является сепсис, летальность при котором достигает 70-76% (Волынчик Е.П. и соавт., 1999; 2010; Готье C.B. и соавт., 2010; Прокопенко Е.И. и соавт., 2010; Розенталь Р.И. и соавт., 1972; Шумаков В.И. и соавт., 2005; Abbott К.С. и соавт., 2001). В структуре причин возникновения гнойно-сепических осложнений и уросепсиса у данной категории пациентов особое значение имеют повышение вирулентности условно-патогенных

возбудителей, активизация эндогенной микрофлоры, вирусных и микст-инфекций (Го-тье C.B. и соавт., 2010; Прокопенко Е.И. и соавт., 2010; Хубутия М.Ш. и соавт., 2011; Шилов Е.М., Милованов Ю.С., 2010; Hohenfellner M., Richard A.S., 2007). Попытки расширения спектра применяемых антибиотиков не дают ожидаемых результатов. Это, с одной стороны, обусловлено толерантностью ко многим классам антибактериальных препаратов, сформированной за долгие годы болезни у пациентов ТХПН, с другой - высокой частотой устойчивости внебольничных штаммов микроорганизмов, вызывающих инфекционно-воспалительные заболевания мочевых путей, к широко применяемым препаратам: аминогликозидам, аминопенициллинам, цефалоспоринам, в том числе III и IV поколения (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2010; Рафальский В.В., 2006; Grabe M. и соавт., 2010).

Серьезной проблемой во всем мире является резистентность грамотрицательных бактерий, особенно продуцирующих бета-лакгамазы расширенного спектра действия. В настоящее время в России распространенность фактора резистентности к бета-лактамным антибиотикам широкого спектра действия составляет от 52 до 71%, что в несколько раз больше, чем в Европе (Grabe M. и соавт., 2010; Gupta К. и соавт., 2011). Надежда на «...появление в ближайшем будущем новых антибиотиков, удовлетворяющих всем требованиям, является маловероятной» (Вагенлехнер Ф.М.Е., Набер К.Г., 2009). В последние годы появились сообщения об успешном применении селективной адсорбции эндотоксина (САЭ) грамотрицательных бактерий при сепсисе различной этиологии.

Имеющиеся в мировой литературе публикации позволяют констатировать высокую эффективность САЭ и отсутствие побочных нежелательных явлений при хирургическом сепсисе. (Ватазин A.B. и соавт., 2011; Хубутия М.Ш. и соавт., 2011; Хорошилов С.Е. и соавт., 2009; Kushi H. и соавт., 2005; Ohki S. и соавт.,2008; Ronco С. и соавт., 2005). Анализ современной отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что применение САЭ позволяет не только успешно бороться с возникающими септическими осложнениями, но и добиться достоверного повышения показателей ранней и поздней выживаемости (Ватазин A.B. и соавт., 2011; Фомин A.M. и соавт., 2009; Casella G. и соавт., 2006; Ronco С. и соавт., 2005; Tani Т. и соавт., 2001; Tojimbara Т. и соавт., 2004; Ueno Т. и соавт., 2005).

Вместе с тем, вопросам применения САЭ при гнойно-септических осложнениях до и после трансплантации почки посвящены единичные исследования, что и явилось ос-

нованием для выполнения настоящей работы.

Цель исследованиях улучшение результатов лечения гнойно-септических осложнений и уросепсиса до и после трансплантации почки.

Задачи исследования:

1) разработать показания к применению селективной адсорбции эндотоксина при гнойно-септических осложнениях у пациентов с урологическими заболеваниями до и после трансплантации почки;

2) выработать рациональную методику проведения селективной адсорбции при развитии системной воспалительной реакции до и после трансплантации почки;

3) разработать клинические и лабораторные критерии эффективности САЭ, определить их прогностическую значимость при гнойно-септических осложнениях и уросепсисе у больных, получающих диализ и перенесших трансплантацию почки;

4) оценить эффективность применения селективной адсорбции в комплексе лечебных мероприятий при гнойно-септических осложнениях до и после трансплантации почки.

Научная новизна исследования.

Впервые в отечественной практике проведен анализ патогенетической обоснованности и эффективности применения САЭ грамотрицательных бактерий при гнойно-септических осложнениях до и после трансплантации почки у больных, страдающих ТХПН. Проведена аналитическая оценка результатов применения общепринятых методов комплексного лечения гнойно-септических осложнений, уросепсиса, а также уросепсиса, осложненного полиорганной недостаточностью и септическим шоком.

Впервые оптимизирован метод проведения процедуры САЭ грамотрицательных бактерий при гнойно-септических осложнениях и уросепсисе до и после трансплантации почки. С помощью анализа комплекса лабораторных и клинических показателей определены наиболее значимые критерии эффективности адсорбции эндотоксина грамотрицательных бактерий при гнойно-септических осложнениях, проанализирована их прогностическая значимость.

На основе разработанных клинико-лабораторных критериев эффективности адсорбции эндотоксина грамотрицательных бактерий впервые изучены роль САЭ в комплексе лечебных мероприятий гнойно-септических осложнений и уросепсиса, а также его влияние на патогенез септического шока до и после трансплантации почки.

Научно-практическая значимость. Проведенное исследование позволило оптимизировать методику проведения САЭ у пациентов с гнойно-септическими осложнениями и уросепсисом до и после трансплантации почки, включая показания и противопоказания, а также технические параметры процедуры. При этом разработанные критерии эффективности адсорбции эндотоксина позволяют своевременно оценивают адекватность проводимого лечения и прогнозировать тактику комплексной терапии.

Внедрение САЭ в клиническую практику позволило повысить выживаемость пациентов с присоединившимися гнойно-септическими осложнениями, развившимися как до, так и после трансплантации.

Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность отдела трансплантологии, нефрологии и хирургической гемокоррекции ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, а также в ряде лечебно-профилактических учреждений Московской области: в отделении анестезиологии и реанимации МУЗ «Люберецкая районная больница № 1», МУЗ «Люберецкая районная больница № 2». Разработанный комплекс критериев эффективности адсорбции эндотоксина используется в циклах лекций и практических занятий на кафедре трансплантологии, нефрологии и искусственных органов ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

Апробация диссертации. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: VII международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (М., 2010); научно-практической конференции Центрального Федерального округа РФ «Актуальные вопросы заместительной почечной терапии, гемафереза и трансплантационной координации» (М., 2010); VIII международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (М., 2012); XII съезде Российского общества урологов (М., 2012); VI Всероссийском съезде трансплантологов (М., 2012); совместной научно-практической конференции отделения урологии, отдела трансплантологии, нефрологии и хирургической гемокоррекции ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедры урологии и кафедры трансплантологии нефрологии и искусственных органов ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (14.12.2012 г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, из них 5 -статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 рисунками и 19 таблицами; состоит из введения,

обзора литературы, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 176 ссылок, из них 65 - отечественные и 111 — иностранные источники.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Характеристика больных и методы исследования. Нами проведено открытое одноцентровое исследование, в которое были включены 184 пациента с урологическими заболеваниями, ТХПН, гнойно-септическими осложнениями и сепсисом урологической этиологии. Диагноз сепсиса устанавливался в соответствии с современной классификацией на основе наличия очага инфекции и двух или более признаков системной воспалительной реакции.

Были сформированы две группы пациентов. Основная группа была составлена проспективно, в нее включены 104 пациента, находившиеся на лечении в хирургическом отделении трансплантологии и диализа и хирургическом отделении гемокоррекции и диализа ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», а также в стационарах Московской области в 2008-2012 гг. Группа сравнения была сформирована ретроспективно и состояла из 80 пациентов.

В каждой из групп были выделены две подгруппы в зависимости от вида заместительной почечной терапии: в первую подгруппу вошли пациенты, находившиеся на ге-мо- или перитонеальном диализе: в основной группе их было 50, в группе сравнения — 40. Вторую подгруппу составили реципиенты с ренальным трансплантатом (РТ): в основной - 54 пациента, в группе сравнения - 40. Среди больных первой подгруппы как в основной, так и группе сравнения, причинами развития гнойно-септических осложнений были мочекаменная болезнь, аномалии развития мочевой системы, поликис-тоз почек, хронический некалькулезный пиелонефрит. Медиана срока на диализе составила 10,5 месяцев (8; 44) в основной и 12 месяцев (9; 40,5) - в группе сравнения. Большинство больных получали гемодиализ: 40 больных - в основной и 29 - в группе сравнения. Остальные пациенты получали перитонеальный диализ: соответственно 14 и 11 больных. У всех пациентов второй группы также были отмечены признаки выраженной системной воспалительной реакции.

Исходная тяжесть состояния больных, выраженная в баллах APACHE II, в основной группе составила 20,6±4,2; в группе сравнения - 19,8±4,1; различий между группами не отмечалось (р=0,359).

У всех больных была выявлена грамотрицательная и смешанная флора, причем грамотрицательные бактерии в посевах крови были обнаружены у 28 пациентов (30%): у 16 пациентов (30%) из основной и у 12 (30%) - из группы сравнения. Бактериальные возбудители в моче обнаружены у 90 пациентов (96%): у 52 (97%) - из основной и у 38 (95%) - из группы сравнения.

У больных второй подгруппы - как в основной, так и в группе сравнения - причинами развития урологических бактериальных инфекционных осложнений были необ-структивный и (реже) обструктивный пиелонефрит трансплантата, экстравазация мочи, поликистоз собственных почек, апостематоз трансплантата, острый гнойный простатит. Медиана срока после трансплантации составил 5 месяцев(3; 25) - в основной и 7 (4;29) -в группе сравнения. В связи с комплексной иммуносупрессией лечение сеписа у этих пациентов представляло собой сложную задачу.

У всех больных была отмечена системная воспалительная реакция, выражавшаяся в гипертермии (в ряде случаев с гектическим характером), лейкоцитозе, палочкоядерном сдвиге и др. У ряда пациентов отмечено развитие септического шока. Во всех наблюдениях применяли стандартный трехкомпонентный протокол иммуносупрессии: игибитор кальциневрина — такролимус или циклоспорин А (концентрацию препаратов контроли-ровалиь лабораторно), микофенолаты и преднизолон. Основным источником поступления почек были трупные доноры.

Исходная тяжесть состояния пациентов, выраженная в баллах APACHE II, в основной группе составила 18,6±4,7; в группе сравнения 19,2±4,5; различий между группами не отмечено (р=0,5413). Грамположительные бактерии, выявленные в четверти посевов, находились в различных ассоциациях с грамотрицательными возбудителями. Наиболее часто встречаемыми грамотрицательными бактериями были Klebsiella spp., Е. coli, P. aeruginosa, Enterobacter spp.; грамположительными Enterococcus spp. и Staphylococcus aureus.

Длительное применение антибиотиков способствовало формированию выраженной резистентности бактериальных возбудителей как к антибиотикам «первого ряда» -цефалоспоринов и фторхинолонов, - так и к карбапенемам, что значительно затрудняло лечение этих пациентов. Сравниваемые группы больных оказались сопоставимыми по полу, возрасту, характеру заболеваний, осложнившихся течением уросепсиса, исходной тяжести состояния и видовому составу микрофлоры.

С целью комплексной оценки влияния САЭ на клиническое состояние пациентов и их летальность мы сопоставили результаты лечения пациентов первых подгрупп двух групп - основной и сравнения - и такое же сравнение мы провели с пациентами двух вторых подгрупп. У пациентов группы сравнения применялся аналогичный комплекс лечебных мероприятий (антибактериальная терапия, при необходимости — оперативное лечение, интенсивная терапия), за исключением сорбции эндотоксина.

В соответствии с поставленными задачами использовались следующие методики исследования: мониторинг состояния больных основной группы по комплексной шкале оценки тяжести состояния пациентов и прогноза течения заболевания APACHE II до первой процедуры САЭ, на первые и пятые сутки после второй процедуры, что соответствовало первым, третьим и восьмым суткам лечения у пациентов группы сравнения. Для оценки эффективности процедуры были исследованы концентрации провоспали-тельных цитокинов: интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-8 (ИЛ-8), фактора некроза опухоли-a (ФНО-а), концентрации циркулирующего эндотоксина и прокальцитонина до первой процедуры, на первые и пятые сутки после второй процедуры. У пациентов группы сравнения данные лабораторные показатели оценивались ретроспективно, поэтому не так системно, что не позволяло достоверно сравнить обе группы по указанным лабораторным параметрам. Выживаемость и летальность оценивали на 28-е сутки после проведения сорбции эндотоксина, что соответствовало 31-м суткам лечения у пациентов группы сравнения, у которых САЭ не применялась. Следует отметить, что в отличие от анализа летальности, при анализе выживаемости учитывался фактор времени.

Процедура адсорбции эндотоксина проводилась на колонках Toraymyxin РМХ-20 компании Тогау (Япония), представляющих собой адсорбент волокнистой структуры, изготовленный из полимиксина Б, связанного ковалентно с а-хлороацетоамидеметлированным полистереном и полипропиленовым сопряженным волокном. Полимиксин Б известен своей способностью нейтрализовать различную биологическую активность эндотоксина связыванием липида А, который является активным центром эндотоксина. Однако попадание полимиксина Б в кровь провоцирует нефро-токсичность и нейротоксичность. PMX-F был разработан для адсорбции эндотоксина из

крови без освобождения полимиксина Б, для чего в качестве лиганда применялся кова-лентно иммобилизированный полимиксин Б. Способность к поглощению эндтоксина достаточно высока, так как волокно в картридже при малом диаметре (30-40 цт) и высокой пористости имеет большую площадь поверхности.

Перед началом процедуры САЭ вводили болюсную дозу гепарина - 3000 ЕД. Постоянная подача гепарина продолжалась через инфузомат из расчета 20 ЕД на 1 кг массы тела больного. Дозу гепарина рассчитывали таким образом, чтобы поддерживать время активированного свертывания на уровне 150-180 с. Мы старались придерживаться скорости кровотока 100 мл/мин, время процедуры составляло 2 часа. У каждого пациента было проведено по две процедуры с перерывом 24 часа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая эффективность селективной адсорбции эндотоксина у пациентов, находящихся на программном диализе

Общая динамика состояния пациентов основной группы, находящихся на программном или перитонеальном диализе, после САЭ была статистически значима: р=0,011. Риск летального исхода, вычисленный исходя из количества баллов по шкале APACHE II, исходно составил 32,2%, на первые сутки после процедуры САЭ - 23,5%, на пятые - 21%. На первые и на пятые сутки динамика по отношению к исходному уровню была статистически значима. При этом динамика между первыми и пятыми сутками была не столь выражена: необходимый уровень статистической значимости не достигнут. Таким образом, общая положительная динамика после проведения САЭ была весьма выраженной, что сопровождалось снижением риска смертельного исхода. Отметим, что здесь и далее при множественных (трехкратных) сравнениях проводилась коррекция уровня статистической значимости - поправка Бонферрони: р<0,05 (значимыми считали р<0,0167).

В группе сравнения также была достигнута положительная динамика, однако менее выраженная, чем в основной группе: необходимый уровень статистической значимости достигнут только к пятым суткам лечения. Риск летального исхода у пациентов группы сравнения исходно составлял 32,2%, на первые сутки - 29,1%, на пятые - 26,2%.

Сравнительные результаты лечения больных обеих групп представлены в табл. 1.

Таблица I

. Различия в динамике состояния пациентов

Группа Этап Суммарно

До САЭ/1 сутки лечения после

1 сутки после САЭ/3 сутки лечения 5 сутки после САЭ/8 сутки лечения

Основная 18,6±4,7 16,4±4,2 14,64±4,1 4,01 (3,51;4,49)

Сравнения 19,2±4,1 18,4±4,1 17,09±3,4 2,33 (1,99;2,69)

Р 0,52 0,0254 0,0032 <0,0001

Видно, что исходные различия между группами отсутствовали. При этом уже на первые сутки в основной группе отмечено статистически значимое и более выраженное улучшение состояние пациентов. На пятые сутки после САЭ (что соответствовало 8-м суткам лечения в группе сравнения) разница между группами стала еще более очевидной: в основной группе отмечено значительное снижение индекса по шкале APACHE II, что свидетельствовало о снижении риска летального исхода. При этом следует отметить, что даже у впоследствии умерших пациентов основной группы отмечена положительная динамика на пятые стуки по сравнению с исходным этапом, причем эта динамика сравнима с динамикой у выживших пациентов группы сравнения.

Таким образом, включение САЭ в комплекс лечебных мероприятий способствует снижению риска летального исхода при условии адекватной хирургической санации гнойного очага.

Клиническая эффективность селективной адсорбции эндотоксина после трансплантации почки

В результате включения САЭ в комплекс лечебных мероприятий у пациентов основной группы отмечена выраженная положительная динамика (APACHE И) как на первые, так и на пятые сутки. При этом динамика между первыми и пятыми сутками также была статистически значима. Риск летального исхода исходно составлял 38,9%, на первые и на пятые сутки - 29,1 и 23,5% соответственно.

Общая динамика состояния пациентов группы сравнения была также положительной. В целом, у пациентов этой группы отмечена статистически значимая динамика на пятые сутки. Динамика между исходным этапом и третьими сутками, а также третьими и восьмыми сутками была статистически незначима. Исходная тяжесть состояния у этих больных составляла 38,9%, на третьи сутки - 32,2%, на восьмые - 29,1%. Таким обра-

зом, в результате применения САЭ у пациентов основной группы индекс APACHE II (риск летального исхода) снизился более выражено. Различия в количестве баллов по APACHE II между группами по всех этапах лечения представлены в табл. 2.

Таблица 2

Различия в динамике состояния пациентов по шкале APACHE II после трансплантации почки (п=94)_

Группа Этап Суммарно

До САЭ/1 сутки лечения после

1 сутки после САЭ/3 сутки лечения 5 сутки после САЭ/8 сутки лечения

Основная 21,1±4,3 18,4±4,1 16,04±4,2 4,81 (4,21;5,39)

Сравнения 20,6±4,1 19,1 ±4,0 18,024,2 2,31 (1,91 А7)

Р 0,5711 0,4152 0,0155 <0,0001

Как следует из табл. 2, исходные статистически значимые различия в тяжести состояния пациентов между группами отсутствовали. При этом на пятые сутки у пациентов основной группы было достигнуто более выраженное снижение индекса APACHE II, чем в группе сравнения. Суммарная динамика (между исходным этапом и пятыми сутками) также значимо различалась.

У пациентов основной группы, при лечении которых применялась САЭ, суммарная динамика была наиболее выраженной. Даже у впоследствии умерших пациентов зафиксировано улучшение состояния после проведения сеансов сорбции. Данный факт также можно признать клинически значимым эффектом от процедуры, поскольку даже временное улучшение состояния у больного может позволить выполнить необходимое оперативное вмешательство, например, трансплантат-эктомию с целью полной отмены им-муносупрессии.

Таким образом, САЭ является высокоэффективной и патогенетически обоснованной процедурой, которая, селективно устраняя основной начальный фактор патогенеза гнойно-септического осложнения, уросепсиса, позволяет значительно улучшить состояние пациентов. Это наиболее актуально у пациентов после трансплантации почки, поскольку применение широко распространенных неселективных методик экстракорпоральной гемокоррекции и детоксикации - плазмафереза и особенно гемофильтрации -сопряжено с выраженными сложностями обеспечения в крови постоянной концентра-

ции компонентов иммуносупрессии. Неконтролируемое уменьшение концентрации в крови компонентов иммуносупрессии может спровоцировать острое отторжение или активизацию хронической трансплантационной нефропатии. При этом САЭ следует применять в дополнение к общепринятым методам лечения сепсиса. Приведенные выше данные свидетельствуют об информативности шкалы APACHE II в качестве клинического критерия эффективности процедуры, что позволяет в случае неудачи своевременно направить поиск врача на выявление несанированного очага инфекции, причин прогрессирования основного заболевания или наличия его нераспознанных осложнений.

Сравнительный анализ летальности и выживаемости в группах Данные по летальности в сравниваемых группах представлены в табл. 3.

Таблица 3

Общая летальность

Группа Выжили Умерли Всего

Основная 80 24 104

Сравнения 50 30 80

Итого 130 54 184

Общая летальность в основной группе составила 23%, в группе сравнения — 37,5%. Таким образом, в результате применения САЭ летальность снизилась на 14,5%, что, на наш взгляд, является весомым аргументом, подтверждающим эффективность метода. При этом различия между группами оказались статистически значимыми: р=0,033. Относительный риск составил: 0,615 (0,392; 0.966). Выживаемость пациентов представлена на рис. 1.

Breslow-p= 0,002 Log rank - р=0,018

— основная группа

- - группа сравнения + цензурирование

20

Сутки лечения

Рис. 1. Выживаемость пациентов с урологическими заболеваниями

Из рис. 1 следует также, что значительная часть больных группы сравнения умирали в первые сутки от начала лечения, в то время как применение САЭ позволяет пролонгировать интенсивную терапию. . ■

У ряда пациентов прогрессирующее течение сепсиса привело к развитию синдрома полиорганной недостаточности. Все больные обеих групп, у которых она развилась, умерли, т.е. при развитии этого осложнения селективная адсорбция не уменьшала летальность. Однако в основной группе отмечено меньшее статистически значимое (р=0,01) число пациентов, у которых выявлено прогрессирование сепсиса с дальнейшим формированием полиорганной недостаточности, при том что исходные различия в тяжести их состояния отсутствовали. Таким образом, при развитии гнойно-септических осложнений и уросепсиса у реципиентов с ренальным трансплантатом или у пациентов на программной диализе снижение летальности при применении сорбции эндотоксина происходит лишь в том случае, когда она используется до развития полиорганной недостаточности. При этом САЭ снижает риск развития полиорганной недостаточности практически вдвое: отношение рисков 0,522 (0,315; 0,864).

Лабораторные критерии эффективности селективной адсорбции эндотоксина С целью оценки эффективности САЭ мы, помимо клинических параметров, изучили также динамику концентрации провоспалительных цитокинов, эндотоксина и про-кальцитонина. Данные исследования были проведены только у пациентов основной группы, поскольку группа сравнения была сформирована ретроспективно. Динамика изученных параметров у реципиентов основной группы, получающих гемо- или перито-неальный диализ, представлена в табл. 4.

Таблица 4

Динамика лабораторных показателей у больных, получающих гемо-или перитонеальный диализ

Показатель Исход Этап

До САЭ/1 сутки лечения После

1 сутки после САЭ/3 сутки лечения 5 сутки после САЭ/8 сутки лечения

ИЛ-6, пг/мл Выжившие 668 (403; 932) 543 (397; 689) 429 (294; 563)

Умершие 635 (432; 838) 538 (382; 695) 555 (488; 622)

ИЛ-8, пг/мл Выжившие 66 (48; 82) 50 (37; 63) 36 (26; 46)

Умершие 64 (38; 89) 54 (47; 60) 38 (27; 48)

ФНО-а, пг/мл Выжившие 10(7; 13) 6(4; 8) 6(3; 8)

Умершие 10 (9; 12) 8(7; 10) 10(9; 11)

ЭТ, пг/мл Выжившие 61 (44; 77) 22 (14;29) 26 (18; 34)

Умершие 65 (50; 80) 24(17; 30) 46 (34; 58)

Концентрация ИЛ-6 на исходном этапе у пациентов при гнойно-септических осложнениях и уросепсисе, находящихся на гемо- и перитонеальном диализе, не обладает прогностической ценностью, тогда как на пятые сутки концентрация ИЛ-6 может быть критерием эффективности сорбции эндотоксина. Динамика концентрации ИЛ-8 была выраженной, однако ее значимые различия у выживших и умерших больных отсутствовали. Обнаружено также, что несмотря на то, что исходная концентрация ФНО-а не обладает прогностической ценностью, динамика его концентрации может быть использована в качестве критерия эффективности сорбции эндотоксина.

Проведенное нами исследование позволило установить, что САЭ приводит к редукции системной воспалительной реакции, что находит отражение в снижении концентрации провоспалительных цитокинов. Отсутствие динамики этих показателей после проведения САЭ является плохим прогностическим признаком и должно нацеливать на поиск причин прогрессирования гнойно-септических осложнений. В то же время динамика концентрации эндотоксина отражает непосредственный эффект от процедуры селективной сорбции: мы отметили закономерное снижение его концентрации на первые сутки после САЭ. Этот критерий также обладает прогностической ценностью: если на пятые сутки отмечен рост концентрации эндотоксина, то следует признать проводимую терапию недостаточно эффективной, проанализировать динамику состояния больного и, возможно, провести дополнительный сеанс сорбции. Динамика исследованных параметров у реципиентов ренального трансплантата представлена в табл. 5.

Таблица 5

Динамика лабораторных показателей у реципиентов ренального трансплантата

Показатель Исход - Этап

До САЭ/1 сутки лечения после Т1 зансплантации

1 сутки после САЭ/3 сутки лечения 5 сутки после САЭ/8 сутки лечения

ИЛ-6, пг/мл Выжившие 1133 (760; 1506) 662 (371; 953) 458 (279; 638)

Умершие 1428 (1069; 1788) 583 (213; 954) 673 (550, 796)

ИЛ-8, пг/мл Выжившие 126 (64; 188) 81 (37; 125) 46 (19; 72)

Умершие 114 (59; 169) 91 (49; 134) 41 (13; 70)

ФНО-а, пг/мл Выжившие 16 (5; 26) 12(3; 20) 6 (2; 10)

Умершие 16(6; 26) 12 (4; 20) 11(8;14)

ЭТ, пг/мл Выжившие 90(49; 131) 54 (35; 73) 39(21; 58)

Умершие 101 (83; 120) 48 (33; 64) 54 (43; 65)

Из табл. 5 видно, что наиболее информативными критериями эффективности САЭ могут служить ИЛ-6 и ФНО-а. После трансплантации почки у больных - как у выживших, так и у умерших -отмечено значимое различие концентрации ИЛ-6 (рис. 2). В связи с этим концентрация ИЛ-6 может служить не только критерием эффективности сорбции эндотоксина, но и прогностическим критерием течения сепсиса на начальном этапе.

— основная группа

- - группа сравнения + цензурирование

Этап лечения

Рис.2. Концентрация ИЛ-6 (данные представлены как среднее ± стандартное отклонение)

Сорбция эндотоксина оказала значимое влияние на концентрацию ИЛ-8, однако мы не отметили различий в концентрации ИЛ-8 у выживших и умерших ни на одном из этапов лечения. В связи с этим мы не можем рекомендовать ИЛ-8 в качестве критерия эффективности сорбции эндотоксина. Динамика концентрации прокальцитонина представлена в табл. 6 и 7.

Таблица 6

Динамика прокальцитонина до и после САЭ

Концентрация прокальцитонина, нг/мл Исход До САЭ/1 сутки лечения После САЭ

1 сутки после САЭ/3 сутки лечения 5 сутки после САЭ/8 сутки лечения

<0,5 Выжившие 4 11 17

Умершие 0 1 0

0,5-2 Выжившие 10 9 17

Умершие 2 5 3

2-10 Выжившие 19 13 3

Умершие 5 1 4

>10 Выжившие 10 10 6

Умершие 0 0 0

Таблица 7

Динамика прокальцитонина до и после трансплантации почки

Этап

после

Концентрация прокальцитонина, нг/мл Исход До САЭ/1 сутки лечения 1 сутки после САЭ/3 сутки лечения 5 сутки после САЭ/8 сутки лечения

<0,5 Выжившие 2 9 10

Умершие 0 2 0

0,5-2 Выжившие 5 8 13

Умершие 2 3 4

2-10 Выжившие 21 14 10

Умершие 9 8 7

>10 Выжившие 9 6 4

Умершие 6 4 6

Как видно из таблиц, на исходном этапе концентрация прокальцитонина у подав-

ляющего большинства больных была больше 0,5 нг/мл. В процессе лечения отмечено снижение числа больных с высокой концентрацией прокальцитонина и увеличение их числа с его низким содержанием, что свидетельствовало о редукции активности генерализованного бактериального гнойно-септического процесса.

Таким образом, концентрация прокальцитонина наглядно отражает тот факт, что селективная сорбция эндотоксина приводит в выраженной редукции активности системного инфекционного процесса при гнойно-септических осложнениях, уросепсисе у пациентов как находящихся на программном диализе, так и после трансплантации поч-

выводы

1. Показанием для проведения селективной адсорбции эндотоксина является развернутая клиническая картина системной воспалительной реакции с лабораторно подтвержденным грамотрицательным и смешанным сепсисом, сопровождающаяся повышением концентрации в крови прокальцитонина, ИЛ-6, ФНО-а и эндотоксина.

2. Селективную адсорбцию эндотоксина необходимо включать в комплекс лечебных мероприятий при гнойно-септических осложнениях, уросепсисе, при начальных клинико-лабораторных проявлениях недостаточности адаптационных механизмов компенсации системной воспалительной реакции, проводить ее не менее двух раз с перфузией до одного объёма циркулирующей крови и интервалом в одни сутки. У больных, перенесших трансплантацию почки, количество повторных процедур должно регламентироваться динамикой лабораторных проявлений уросепсиса.

3. Наиболее информативными критериями эффективности селективной адсорбции эндотоксина при уросепсисе являются динамика прогноза по шкале APACHE II, динамика концентраций эндотоксина, ИЛ-6, ФНО-а, a также прокальцитонина. Указанные параметры обладают прогностической значимостью для оценки динамики компенсации адаптационно-компенсаторных нарушений.

4. Селективная адсорбция эндотоксина грамотрицательных бактерий является эффективной и патогенетически обоснованной процедурой в комплексе лечебных мероприятий при гнойно-септических осложнениях и уросепсисе до и после трансплантации почки. Применение этого метода позволяет повысить выживаемость пациентов с уросепсисом на гемо- и перитонеальном диализе на 14%, после трансплантации почки -на 13,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Абсолютным показанием к проведению селективной адсорбции эндотоксина следует считать лабораторно подтвержденный грамнегативный и смешанный сепсис. Вместе с тем селективную адсорбцию эндотоксина следует проводить на самом раннем этапе развития уросепсиса, ориентируясь преимущественно на клиническую картину, концентрацию эндотоксина и содержание прокальцитонина - доступные и быстро реализуемые показатели тяжести системной воспалительной реакции.

2. Оценивать эффективность селективной адсорбции следует по динамике шкалы APACHE II, концентрации ИЛ-6, фактору некроза опухоли, концентрации прокальцитонина и эндотоксина. При отсутствии положительной динамики прокальцитонина или эндотоксина, а также при увеличении их концентрации следует провести дополнительную процедуру селективной адсорбции эндотоксина. Это особенно важно у больных после трансплантации почки, у которых клиническая картина сепсиса весьма нивелирована на фоне проводимой иммуносупрессии.

3. Общее количество процедур селективной адсорбции эндотоксина не может быть регламентировано: оно зависит от многочисленных факторов, влияющих течение уросепсиса, включая возникновение новых гнойных очагов, хирургических осложнений, острого отторжения трансплантата и др.

4. При недостаточной эффективности процедуры на первые или пятые сутки следует изменить антибактериальную терапию, повторно выполнить посевы крови и других биологических сред, провести поиск нераспознанных осложнений и причин прогресси-рования основного заболевания.

5. Развитие полиорганной недостаточности снижает прогностическую эффективность селективной адсорбции эндотоксина, но позволяет пролонгировать интенсивную терапию на фоне применения соответствующих фильтрационных методов экстракорпоральной гемокоррекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ватазин A.B., Фомин A.M., Крстич М., Зулькарнаев А.Б., Смоляков А.А, Кошелев Р.В., Синютин A.A., Мартынюк А.П. Динамика концентрации воспалительных цито-кинов при селективной сорбции эндотоксина у больных после трансплантации почки при уросептических состояниях // Вестник трансплантологии и искусственных органов. Приложение. / Материалы Всероссийской конференции «Инфекции в трансплантологии». - Москва 3-4 декабря. - 2009. - T.XI. - С.31.

2. Ватазин A.B., Фомин A.M., Крстич М., Зулькарнаев А.Б., Смоляков А.А, Кошелев Р.В., Синютин A.A., Мартынюк А.П. Селективная гемосорбция у больных с хронической почечной недостаточностью и урологическим сепсисом. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. Приложение. / Материалы Всероссийской конференции «Инфекции в трансплантологии». — Москва 3-4 декабря. — 2009. - T.XI. -С.58.

3. Ватазин A.B., Фомин A.M., Крстич М., Зулькарнаев А.Б., Смоляков А.А, Кошелев Р.В, Синютин A.A., Мартынюк А.П. Лечение уросепсиса у больных хронической почечной недостаточностью урологической этиологии // Вестник трансплантологии и искусственных органов. Приложение. / Материалы V Всероссийского съезда трансплантологов. - Москва 8-10 октября. - 2010. - T.XII. - С.229-230.

4. Ватазин A.B., Фомин A.M., Крстич М., Зулькарнаев А.Б., Смоляков А.А, Кошелев Р.В., Синютин A.A., Мартынюк А.П. Селективная адсорбция эндотоксина как метод лечения уросепсиса у больных хронической почечной недостаточностью печатный // Материалы VII Всероссийского съезда нефрологов. - Москва 19-22 октября 2010. -С.185-186.

5. Крстич М., Ватазин A.B., Прокопенко Е.И. Основные патогенетические механизмы инфекции мочевых путей и уросепсиса после аллогенной трансплантации почки // Вестник Трансплантологии и искусственных органов. -2011. - Т. 13. -№3. - С.87-93.

6. Ватазин A.B.,. Зулькарнаев А.Б, Крстич М., Фомин А.М..Влияние селективной адсорбции эндотоксина на летальность // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы нефрологии, диализа, хирургической коррекции и гемодиализа». — Москва. — 2011. — С.10.

7. Зулькарнаев А.Б., Крстич М., Смоляков A.A., Фомин A.M., Ватазин A.B., Патюков К.А. Клинические критерии эффективности селективной адсорбции эндотоксина // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы нефрологии, диализа, хирургической коррекции и гемодиализа». - Москва. -2011.-С.35.

8. Крстич М., Ватазин A.B., Зулькарнаев А.Б., Кантария P.O., Смоляков A.A., Марты-кюк А.П., Синютин А.А.Селекгивная адсорбция при уросепсисе на фоне иммуносу-прессии // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы нефрологии, диализа, хирургической коррекции и гемодиализа». - Москва. -2011.-С46.

9. Крстич М., Ватазин A.B., Зулькарнаев А.Б., Кантария P.O., Смоляков A.A., Марты-кюк А.П., Синютин A.A. Сорбционные методы лечения уросепсисе у больных терминальной стадии хронической почечной недостаточностью // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы нефрологии, диализа, хирургической коррекции и гемодиализа». - Москва. — 2011. - С.45.

10. Ватазин A.B., Зулькарнаев А.Б., Крстич М., Смоляков A.A., Мартынюк А.П., Синютин A.A., Кантария P.O., Патюков К.А., Цалман А.Я.Селективная адсорбция при уро-сеписе: факторы неэффективности // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы нефрологии, диализа, хирургической коррекции и гемодиализа». - Москва. - 2011. - С.47.

11. Крстич М., Ватазин A.B., Зулькарнаев А.Б., Синютин A.A., Смоляков А.А, Мартынюк А.П., Кантария P.O., Современный взгляд на проблемы уросепсиса после алло-генной трансплантации почки // Материалы 3-й научной конференции «Московская трансплантология». - Москва. - 2011. — С.ЗО-31.

12. Крстич М., Ватазин A.B., Зулькарнаев А.Б. Уросепсис у больных хронической почечной недостаточности: поиск решения проблемы // Материалы VIII конференция РДО (при поддержке ERA-EDTA) «Неделя Нефрологии в Москве». - Москва 26-30 ноября 2011.-С.87.

13. Крстич М., Ватазин A.B., Янковой А.Г., Прокопенко Е.И. Уросепсис до и после ал-логенной трансплантации почки. Патогенетические аспекты // Врач. -2011.-№11,-С.53-56.

14. Ватазин A.B., Зулькарнаев А.Б., Крстич M., Астахов П.В., Фомин А.М.. Шкалы комплексной оценки тяжести состояния больных как критерии эффективности селективной адсорбции эндотоксина // Альманах клинической медицины. -2011. - №25. — С.48-53.

15. Ватазин A.B., Зулькарнаев А.Б., Крстич М. Лечение грамотрицательного сепсиса у реципиентов почечного аллотрансплантата // Материалы II конгресса нефрологов новых независимых государств. - Алматы, Казахстан 25-27 апреля 2012. — С.121-122.

16. Ватазин A.B., Русанова Е.В., Зулькарнаев А.Б., Палиенко A.B., Крстич М. Бактериальные инфекции у реципиентов почечного аллотрансплантата // Вестник трансплантологии и искусственных органов. -2012.-Т.14. -№3. -С.54-59.

17. Крстич М., Ватазин A.B., Зулькарнаев А.Б. Уросепсис у больных хронической почечной недостаточностью: возможности современных сорбционих методов в комплексной терапии // Академический журнал Западной Сибири. / Материалы II научно-практической конференции с международным участием «Медицина: новое в теории и клинической практике». - Шарджа (ОАЭ) 29 апреля - 1 мая. - 2012. - №1. -С.11-12.

18. Крстич М. Прокопенко Е.И., Ватазин A.B., Зулькарнаев А.Б. Особенности патогенеза уросепсиса после аллогенной трансплантации почки: современный взгляд // Академический журнал Западной Сибири. / Материалы II научно-практической конференции с международным участием «Медицина: новое в теории и клинической практике». - Шарджа (ОАЭ) 29 апреля -1 мая. - 2012. - №1. - С.30-31.

19. Ватазин A.B., Зулькарнаев А.Б., Крстич М. Септические бактериальные осложнения после трансплантации почки // Академический журнал Западной Сибири. / Материалы II научно-практической конференции с международным участием «Медицина: новое в теории и клинической практике». - Шарджа (ОАЭ) 29 апреля - 1 мая. - 2012. — №1. — С.17-18.

20. Зулькарнаев А.Б., Ватазин A.B., Крстич М. Влияние селективной адсорбции эндотоксина на концентрацию прокальцитонина при уросепсисе после трансплантации почки // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. Приложение /

Материалы XIV Международного конгресса МАКМАХ по антимикробной терапии. - Москва 23-25 мая. - 2012. - Т. 14. - №2. - С.27.

21. Янковой А.Г., Прокопенко Е.И., Смоляков A.A., Крстич М.Инфекционные осложнения у реципиентов ренального трансплантата // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. Приложение. / Материалы XIV Международного конгресса МАКМАХ по антимикробной терапии. - Москва 23-25 мая. - 2012. - Т.14. - №2. -С.48.

22. Ватазин A.B., Зулькарнаев А.Б., Крстич М. Бактериальные инфекционные осложнения после трансплантации почки и функция трансплантата // Материалы VIII международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». - Москва 31 мая - 01 июня 2012. - С.66-67.

23. Зулькарнаев А.Б., Ватазин A.B., Крстич М. Селективная сорбция цитокинов и эндотоксина при сепсисе у реципиентов почечного трансплантата // Материалы VIII международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». - Москва 31 мая - 01 июня 2012. - С.73-74.

24. Крстич М., Зулькарнаев А.Б., Ватазин A.B. Возможности современных сорбционных методов в лечении уросепсиса у больных хронической почечной недостаточность // Материалы VIII международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». - Москва 31 мая - 01 июня 2012. -С.92-93.

25. Крстич М., Зулькарнаев А.Б., Ватазин A.B. Применение сорбционных методик в лечении уросепсиса у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих заместительную диализную терапию.// Материалы VIII международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». - Москва 31 мая - 01 июня 2012. - С.93-94.

26. Крстич М., Ветчинникова О.Н., Астахов П.В., Зулькарнаев А.Б. Уросепсис у больных с хронической почечной недостаточностью: факторы риска, особенности клинического течения и лечебной тактики // Альманах клинической медицины. - 2012. -№26. -С.28-34.

27. Крстич М., Зулькарнаев А.Б. Уросепсис у больных хронической почечной недостаточностью с урологическими заболеваниями: поиск решения проблемы // Материалы XII съезда Российского общества урологов. — Москва 12-21 сентября 2012. - С.139.

28. Крстич М., Прокопенко Е.И., Ватазин A.B., Зулькарнаев А.Б. Инфекционно-воспалительные осложнения после пересадки почки // Материалы XII съезда Российского общества урологов. - Москва 12-21 сентября 2012. - С.138.

29. Крстич М., Ветчинникова О.Н., Зулькарнаев А.Б. Особенности при антибактериальной терапии уросепсиса больных с почечной недостаточностью, с урологическими заболеваниями получающих заместительную диализную терапию // Материалы XII съезда Российского общества урологов. - Москва 12-21 сентября 2012. - С.138-139.

30. Ватазин A.B., Русанова Е.В., Зулькарнаев А.Б., Палиенко A.B., Крстич М., Бактериальные инфекции после трансплантации почки // Вестник трансплантологии и искусственных органов. Приложение / Материалы VI всероссийского съезда трансплантологов. - Москва 24-27 сентября. - 2012. - Т.14. - С.91.

31. Крстич М., Прокопенко Е.И., Ватазин A.B., Зулькарнаев А.Б. Особенности патогенеза инфекционно-воспалительных урологических осложнений после трансплантации почки // Вестник трансплантологии и искусственных органов. Приложение / Материалы VI всероссийского съезда трансплантологов. - Москва 24-27 сентября. - 2012. -Т.14.-С.94.

32. Крстич М., Зулькарнаев А.Б., Селективные экстракорпоральные методы лечения при септических осложнениях после трансплантации почки //Вестник трансплантологии и искусственных органов. Приложение / Материалы VI всероссийского съезда трансплантологов. - Москва 24-27 сентября. - 2012. - Т. 14. — С.336.

33. Ватазин A.B., Зулькарнаев А.Б., Крстич М. Современные возможности комплексного лечения бактериального сепсиса после трансплантации почки // Тезисы докладов юбилейной XX конференции Московского общества гемафереза «Актуальные вопросы гемафереза». - Дубна 27-28 сентября 2012. - С.30-31.

34. Крстич М., Зулькарнаев А.Б., Ватазин A.B. Адсорбция эндотоксина грамнегативных бактерий у больных, получающих заместительную диализную терапию при уросеп-сисе // Тезисы докладов юбилейной XX конференции Московского общества гемафереза «Актуальные вопросы гемафереза». - Дубна 27-28 сентября 2012. - С.85-86.

35. Ватазин A.B., Зулькарнаев А.Б., Крстич М., Смоляков A.A. Селективная экстракорпоральная сорбция'эндотоксина при грамотрицательном сепсисе у больных после трансплантации почки // Учебное пособие. - М.:МОНИКИ. - 2012. - 24с.

Список сокращений

APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) -шкала острых и хронических расстройств ИЛ-6 - интерлейкин-6 ИЛ-8 - интерлейкин-8 САЭ - селективная адсорбция эндотоксина

ТХПН - терминальная стадия хронической почечной недостаточности

ФНО-а - фактор некроза опухоли-а

ХПН - хроническая почечная недостаточность

Подписано в печать: 20.02.2013г. Тираж: 100 экз. Заказ №25 Объем: 2,0 усл.п.л. Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва ул. Новослободская, д.20,стр.4 8(495)971-77-88. www.reglet.ru

Актуальность проблемы.

В начале XXI столетия гнойно-септические осложнения л уросепсис по-прежнему остаётся одной из самых актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к росту заболеваемости'и стабильнр высокой летальности, которая - достигает 90 %. Эволюция взглядов на природу сепсиса в ходе десятилетий во многом являлась отражением развития фундаментальных общебиологических представлений реакции организма на данное повреждение. По мере изучения аспектов- и расшифровки механизмов антиинфекционной защиты и накопления новых данных о взаимодействии инфекта и макроорганизма происходила постепенная трансформация понимания этого патологического процесса: от ведущей и единственной роли инфекционного начала к признанию определяющего значения реактивности организма человека [37,48,49,50]. ходе многоцентрового эпидемиологического когортного проспективного исследования, охватившего 14 364 пациента, 28 отделений реанимации и интенсивной терапии Европы, Израиля и Канады, установлено, что на пациентов с сепсисом приходится 17,4% случаев от всех пациентов, прошедших через интенсивный этап лечения; при этом в 63,2% случаев он стал осложнением госпитальных инфекций [49,50]. Гнойно-септические осложнения, уросепсис у пациентов с урологическими заболеваниями страдающих терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН), являются весьма сложной и многопрофильной проблемой. Это вр многом обусловлено не только необходимостью проведения адекватной заместительной почечной терапйи, но и трудностями дифференциальной диагностики с сопутствующими заболеваниями и их осложнениями [20,22,26].

В общей структуре этиологических причин ХПН урологические заболевания составляют от 29% до 44,5%. [57, 65]. Наиболее частой причиной, приводящей к ХПН у пациентов с урологическими заболеваниями, является пиелонефрит. На втором месте стоит мочекаменная болезнь. Не редкими причинами ХПН являются врождённые изменения в почках, мочевых путях, инфравезикальная обструкция [46, 57,65,]. Любое из этих заболеваний может стать причиной развития уросепсиса, летальность при котором колеблется от 20 до 60% [43,130,141]. т

При этом отмечается как рост количества пациентов, так и стоимости лечения. [42,48,49,50].

Огромную роль в подготовке пациентов к трансплантации почки (ТП) играет ликвидация всех очагов возможной инфекции, так как в посттрансплантационном периоде применяются большие дозы иммунодепрес сайтов, снижающих реактивность организма и увеличивающих риск развития гнойно-септических осложнений даже при наличии небольших дремлющих очагов инфекции [36,76,89].

Самым специфичным и грозным осложнением иммуносупрессивной терапии после ТП является сепсис, летальность при котором достигает 7076% [11,12,27,40,45,58,66,67]. Сепсис оказывает непосредственное влияние на функцию почечного трансплантата [13,14,26,108].

При назначении иммуносупрессивной терапии любой гнойный очаг в организме реципиента, особенно собственные почки больного, поражённые пиелонефритом, являются потенциальным источником бактериемии и развития гематогенного пиелонефрита трансплантированной почки [28,34,53,58,101,113,128,114,164].

В структуре причин возникновения гнойно-септических осложнений и уросепсиса у данной категории пациентов особое значение имею/т повышение вирулентности условно-патогенных возбудителей, активизация эндогенной микрофлоры, вирусных и микст-инфекций [27,40,52,57,107].

Попытки расширения спектра применяемых антибиотиков не дают ожидаемых результатов. Это обусловлено с одной стороны сформированной у пациентов ХПН урологической этиологии за долгие годы болезни толерантностью ко многим классам антибактериальных препаратов, с другой г высокой частотой устойчивости внебольничных штаммов микроорганизмов, вызывающих инфекционно-воспалительные заболевания мочевых путей, к широко применяемым препаратам, например, аминогликозидам, аминопенициллинам, цефалоспоринам (в том числе III и IV поколения) [41,42,99].

Резистентность грамотрицательных бактерий является значительной проблемой во всем мире, особенно это касается энтеробактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия. В настоящее время в России распространенность фактора резистентности бета-лактамазы расширенного спектра составляет от 52% до 71%; что в несколько раз больше, чем в Европе [99, 101].

Надежда на «. появление в ближайшем будущем новых антибиотиков, удовлетворяющим всем требованиям, является маловероятной.» [2] .

В последние годы появились сообщения об успешном применении селективной адсорбции эндотоксина грамотрицательных бактерий. Имеющиеся в литературе публикации позволяют констатировать высокую эффективность и отсутствие побочных нежелательных явлений при использовании селективной адсорбции при сепсисет [10, 47, 52, 56,124,140,150].

Анализ современной отечественной и зарубежной литературы, свидетельствует, что применение в комплекс лечебных мероприятий селективной адсорбции эндотоксина, позволяет не только успешно бороться с возникающими септическими осложнениями, но и достоверно повышать показатели ранней и поздней выживаемости. [10,55,81,150,167,168,169]. г

Вместе с тем вопросам применения селективной адсорбции эндотоксина грамотрицательных бактерий у пациентов, страдающих ХПН с урологическими заболеваниями, до - и после ТП посвящены единичные исследования, что и явилось основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения гнойносептических осложнений (в частности, уросепсиса) до- и * после трансплантации почки.

Задачи исследования:

1) разработать показания к применению селективной адсорбции эндотоксина при гнойно-септических осложнениях у пациентов с урологическими заболеваниями до- и после трансплантации почки;

2) выработать рациональную методику проведения селективной адсорбции при развитии системной воспалительной реакции до - и посл'е трансплантации почки;

3) разработать клинические и лабораторные критерии эффективности селективной асорбции эндотоксина/ а также их прогностическую значимость при гнойно-септических осложнениях и уросепсисе у пациентов на диализе и перенесших трансплантацию почки;

4) оценить эффективность применения селективной адсорбции в комплексе лечебных мероприятий при гнойно-септичёских осложнениях до- и после трансплантации почки.

Научная новизна. г

Впервые в отечественной практике проведен анализ патогенетической обоснованности и эффективности применения селективной адсорбции эндотоксина грамотрицательных бактерий при гноино-септических осложнениях у пациентов с урологическими заболеваниями, страдающих ТХПН, до- и после трансплантации почки.

Проведена аналитическая оценка результатов применения общепринятых методов комплексного лечения гнойно-септических осложнении и уросепсиса, а также уросепсиса, осложненного полиорганной недостаточностью и септическим шоком. г

Впервые оптимизирован метод проведения адсорбции эндотоксина грамотрицательных бактерий при гнойно-септических осложнениях и уросепсисе до- и после трансплантации почки. т

Путем многофакторного анализа комплекса лабораторных и клинических показателей определены наиболее значимые критерии эффективности адсорбции эндотоксина грамотрицательных бактерий при гнойно-септических осложнениях у пациентов ХПН с 'урологическими заболеваниями.

Впервые на основе разработанных клинико-лабораторных критериев эффективности адсорбции эндотоксина грамотрицательных бактерий изучена роль метода в комплексе лечебных мероприятий гнойно-септических осложненях, уросепсиса и его влияние на патогенез септического шока при уросепсисе до-и после ТП. '

Научно-практическая значимость.

Проведенное исследование позволило оптимизировать методику проведения адсорбции эндотоксина при гнойно-септических осложнениях и уросепсисе до- и после ТП, включая показания и противопоказания, а также технические параметры.

Комплекс разработанных клинико-диагностических критериев эффективности адсорбции эндотоксина способствовал определению конкретных показаний и противопоказаний к применению метода при гнойно-септических осложнений, уросепсисе до и после ТП. При эток разработанные критерии эффективности адсорбции эндотоксина позволяют своевременно оценивают адекватность проводимого лечения и прогнозировать тактику комплексной терапии.

Внедрение селективной адсорбции эндотоксина в клиническую практику позволило повысить выживаемость пациентов при гнойно-септических осложнений, развившемся до ТП, на 14%, при после трансплантации почки - на 13,5%.

Положения, выносимые на защиту.

• • Адсорбция эндотоксина грамотрицательных бактерии является эффективной и патогенетической обоснованной процедурой при гнойно-септических осложнениях у пациентов хронической почечной недостаточностью с урологическими заболеваниями до ti после ТП.

• Концентрация эндотоксина, прокальцитонина, провоспатилительных цитокинов, а также динамика баллов по шкале APACHE II являются достоверным клинико-лабораторными критериями эффективности адсорбции эндотоксина грамотрицательных бактерий при гнойно-септических осложнениях, уросепсисе до- и после ТП.

• Своевременное применение адсорбции эндотоксина позволяет улучшить результаты лечения пациентов ХПН с урологическими заболеваниями при гнойно-септических осложнениях, уросепсисе до- и после ТП.

Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность отдела трансплантологии, нефрологии и хирургической гемокоррекции ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, в ряде лечебно-профилактических учреждений Московской области: в отделении анестезиологии и реанимации МУЗ « Люберецкая районная больница № 1 », МУЗ « Люберецкая районная больница № 2 >>, а так же в учебном процессе кафедры трансплантологии нефрологии и искусственных органов ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

Апробация диссертации. Основные положения • и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на:

• научно-практической конференции Центрального Федерального округа РФ «Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа» - Москва, 2009 год.

• VII международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» <г. Москва, 2010 год.

• научно-практической конференции Центрального Федерального округа i

РФ «Актуальные вопросы заместительной почечной терапии, гемафереза и трансплантационной координации - г. Москва, 2010 год. ,

• VIII международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» -г. Москва, 2012 год.

• XII Съезде Российского общества урологов - г , Москва, 2012 год.

• VI Всероссийском съезде трансплантологов - г . Москва, 2012 год.

• Совместной научно-практической конференции отделения урологии, отдела трансплантологии, нефрологии и хирургической гемокоррекции ГБУЗ МО МОНИКИ им.М.Ф. Владимирского, кафедры урологии и кафедры трансплантологии нефрологии и искусственных органов • ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им.М.Ф.' Владимирского - 14.12.2012, г. Москва.

Работа выполнена в отделе трансплантологии, нефрологии и хирургической гемокоррекции ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского (руководитель - Заслуженный деятель науки РФ, профессор АЗ. Ватазин) и на кафедре трансплантологии нефрологии и искусственных органов ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им.М.Ф. Владимирского. (

Публикации. По теме диссертации опубликована 35 печатная работа, из них - 5 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.' Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 рисунками, и -19 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 176 ссылок, из них - 65 отечественные и 111 иностранные источники.

$ ВКЛЮЧЕНИЕ

Необходимость совершенствования терапии - инфекционных бактериальных осложнений у пациенюв с урологическими заболеваниями терминальной стадией хронической почечной недостаточностии путем внедрения новых мою юв экстракорпоральной гемокоррекции и детоксикации и оптимизации алюршма их применения при гнойно-септических осложнений, сепсисе урологической этиологии, септической полиортанпой недостаточности и септическом шоке, не вызывает сомнений. Летальноеп, при данных осложнений среди данной категории пациентов остается стабильно чрезвычайно высокой в течение последних десятилетий во многом благодаря наличию стойкого комплексного иммунодефицита. Прогрессировать гнойно-септических осложнений зачастую приводи! к развитию синдрома полиорганной недостаточности, при котором летальное! !> прпб тижается к абсочюпюй.

Наиболее частой причиной гнойно-септических осложнений у пациентов с уроло1 ическими забо 1еваниями является грамотрицательная флора. Известно, чю одним из осно131п>1х начальных медиаторов воспаления при грамотрипателыюм и смешанном сепсисе является эндотоксин, который обладает крайне широким спектром биологического действия. В настоящее время эндотоксин рассматривается как фактор, необходимый для физиологичного развития и становления иммунной системы, а татЬке последующего адекватного иммунного ответа. Однако при развитии сепсиса эндотоксин прямо или опосредованно приводит к необратимым и часто несовместимым с жизнью повреждениям органов и систем. Существуют физиологические системы инактивации эндотоксина. Вместе с тем при развтпии тяжелою т нойно-сеп т ичеекою заболевания физиологические системы инактивации эндотоксина быстро теряют свой потенциал. Возникает необходимость в ею экстракорпоральной элиминации. В связи с эТим на сегодняшний день применение методик экстракорпоральной детоксикации при сепсисе яBj^e i ся n:\Toi ene i ически обоснованным и весьма востребованным.

Эволюция представлений о naioienese сепсиса привела к тому, что сегодня основные перспективы в улучшении результатов лечения связаны с комбинированным и комплексным применением различных методик, которые должны одновременно воздействовать на разные звенья патогенеза сепсиса.

Безусловным чос жжением медицинской пауки последних лет стала разработка выеокоеелекжвных сорбенюв, что вновь сделало применение сорбционных м с ¡ о и i к при течении сепсиса актуальным. По сравнению с фильтрационными способами' жстракорпоральной детоксикации высокоселективные сорбционные методики имеют ряд »преимуществ, а именно: воздействие на пусковое звено патогенеза сепсиса в отличие* от фильтрационных методик, кот да возможна лишь коррекция уже развившихся изменений томеостаза; i емодштамическая толерантность - селективная адсорбция проводи гея па бо iee низкой скорости . поток« крови в экстракорпоральном копире, чем, скажем, гемофильтрация, что делает процедуру менее зависимо!! 1)1 системного артериального давления; постоянство гомеостаза во вр£мя процедуры не меняется электролитный состав крови, не выводятся лекарственные вещества; меньшее время процедуры, следовательно использование меньших количеств антикоагулянтов; возможность за короткое время провести коррекцию конкретных нарушения гомеостаза.

В последние i оды все чаще в зарубежной 'литературе появляются сообщения о клиническом применении селективной адсорбции ондотоксина на картриджах «loraymyxin PMV20R» при сепсисе. Колонка «Toraymyxin PMX-20R» представляет собой селективный сорбент на основе полис гериновых волокон с ковалентно связанным полимиксином-Б* Полимиксин-Б швее ген своей способностью нейтрализовать биологическую активность эндотоксина путем связывания его структурной части- липида А, юз который одинаков \ всеч i рамоiрпцательных бактерий. '

Однако в настоящее время oicvrcTByioi адекватные критерии эффективности процедуры селективной адсорбции эндотоксина, а также не достаточно изучена роль метода в комплексе лечебных мероприятий при уросепсттсе. Это требует более глубокого исследования клинических аспектов применения сорбции эндотоксина, что побудили нас к настоящему исследованию.

Всею проапали ;ироианы рез}дыаты лечения '184 пГациентов с ур0Л01 ическттмп заболеваниями. иа\о тившихся на лечении в клиниках хирургическою профи 1я 1БУ-! МО МОИИКИ им. М.Ф.Владимирского,'а также в лечебно-профилактических учреждений Московской области в период с 2008 по 2012 т.г. У всех пациентов с урологическими заболеваниями был диагностированы гнойно-септические осложнения и сепсис урологической ЭГИ0Л01 ии па основании общепринятых критериев диагностики сепсиса, предложенных ACCP/SCCM в 1992 году.

Мы применили селекшвиую сорбцию эндотоксина у 104 пациентов с урологическими забо юванпями терминальной стадией хронической почечной недостаточности. )hi нацисты составили основную группу. Больные были разделены на две клинические подгруппы в зависимости с/т вида заместительной почечной терапии. В 1 подгруппу включено 50 пациентов, находящихся на протраммном диализе: 34 мужчины и 20 женщин, средний возраст составил 40,5 (35,5; 55)1. Средний срок" пребывания на заместитель}той почечной терапии, основным видом которой в данной подгруппе также был гемодиализ, составил 10,5 (8; 44)1 месяцев.Во вторую подгрупп} включено 54 пациентов с урологическими заболеваниями после трансплантации почки: 32 мужчины и 18 женщин, среднйй возраст составил 49,5 (34.5; 60 )' .ici. Больные включались в исследование на разных сроках послеоперационной) периода, в среднем - 5 (3;25)' месяца. До ТП

1 Мечиапа и пптеркпарппып.т ратах большинство паштетов находились на программной гемодиализе в течение, I в среднем, о 1 1 о 1а ю полу юра лек

Для комплексной оценки сорбции эндотоксина ретроспективно была сформирована группа сравнения, общей численностью 80 человек, в которой аналогичным обраюм выделены 2 подгруппы. В первую подгруппу включено 40 пациентов с урологическими заболеваниями с гнойно-септическими осложнениями, которые, в основной массе, находились на программном гемодиализе. Средний срок пребывания на диализе составил год. Средний возраст нацистов во ¡порой подгруппе составил 44 (36; 58)1. Во 2 подгруппу включено -10 нацистов с урологическими заболеваниями после ТП. Средний возраст составил пациентов составил 42,5 (30; 54)' лет, основную массу которых составили мужчины. Средний срок после операции составил 7 (4;29) 1 месяцев. Основной вид предшествующей заместительной почечной терапии программных гемодиализ.

У всех пациентов с урологическими заболеваниями обеих групп был диагностирован грамнег а г ивный сепсис, причем грамотрицательные бактерии 13 посевах крови были обнаружены' у 30% (28) пациентов с урологическими заболеваниями, по гу чающих программный диализ и у 38% (34) паштетов с урологическими заболеваниями' после ТП. При" этом I бактерии, ставшие причиной I нойно-сспгических осложнении, уросепсиса обладали выраженной поливалентной резистентностью к антибактериальным препаратам.

Основной причиной развития гнойно-септических осложнений у пациентов с урологическими заболеваниями, находящихся на программном гемодиализе, сбыла мочекаменная болезнь, хронический калькулезный пиелонефрит. Несколько реже различные аномалии мочевой системы и поликисюз ночек, а также хронический необструктивный пиелонефрит.

1 Мешана н шперкпарппып.ш рл',ма\

Основной причиной ыпныч ос.южнений у данной'категории больных после 'III 61.и осфый пие юнсфриi iрансплантата необструктивной и обструктивной природы. Несколько реже причинами развития септического состояния были уро I01 ичсские осложнениями, сопровождающиеся экстравазацией мочи. У ряда пациентов с урологическими заболеваниями причиной развития гнойно-сепiического осложнения и уросепсиса стал инфекционных процесс в забрюшинной клетчатке при поликистозе собственных почек.

Нами установлено, чю сре m пациентов, находящихся на программном диализе. 01мечае1ся poci кошчеспза случаев гнойно-септических осложнений, уросепсиса вязы с увеличением 'срока нахрждения на замес1игег1ыюй почечной icpaiiini. При пом у реципиентов почечного трансплантат наоборот, количество инфекционных осложнений значительно снижается с гретьему месяцу после трансплантации, вновь отмечается рост в третьем квартале послеоперационного периода. В более поздние сроки число случаев гнойно-септические осложнения у реципиентов почечното транспланiaia остается невысоким и стабильным.

Мы также установили, чю у пациентов с урологическими заболеваниями на протраммном шалпзе что не имеется характерные сроки возникновения воспали i ельиыч \ роло1 пческих заболеваний, тогда как? что у i реципиентов точечно! о iраенплан гата (акая характерные связь имеются.

Тяжесть состояния, выраженная в баллах комплексной шкалы APACHE: II, пациентов после TII в основной группе составила 18,6±4,7; в группе сравнения 19,2±4.5. 1 яжесть состояния пациентов на программном диализе составила в основной группе 20,614,2; в группе сравнения 19,8±4.

Таким образом, сравниваемые труппы пациентов сопоставимы по полу, возрасту, характеру заболеваний, осложнившихся течением уросепсиса, сроку возникновения инфекционпо! о процесса, исходной тяжести состояния.

Проведенные исследования подтердили тзысокую клиническую эффективность селективной адсорбции эндотоксина при гнойно-септических осложнений и уроеепсисе. 1 ак в основной группе мы отметили выраженное снижение ни ickcob по шка le ЛР\('Ш II. У пациентов'с урологическими заболеваниями, находящихся па протраммном диализе, клинически выраженная и ciai иедичеекн значимая динамика но сравнению с исходный уровнем отмечена как на первые, гак и на пятые сутки. Суммарная дщтмика была положительная и составила более 4 баллов.

В группе сравнения динамика была менее выражена: статистически значимая динамика отмечена только на пятые стуки.

При сравнении клинической динамики в группах установлено, что статистически значимые разтичия между группами на исходном этапе отсутствовали. Мри лом. в рел плате включения селективной сорбции эндотоксина и комплекс течебных мероприятий при данных осложнениях у пациентов основной фупны отмечена более выраженная положительна!я динамика, которая с гат ис i и чес к и значимо отличалась от динамики в труппе сравнения как на первые, так и на пятые сутки. Суммарная динамика также в основной группе также была более выражена.

Следует отметить, чго даже у умерших впоследствии пациентов основной т руттпы отмечена положительная динамика на пятые стуки по сравнению с исходным этапом, причем эта динамика сравнима с динамикой у выживших пациен тотз т ру ппы сравнения.

Динамика состояния, выраженная в баллах по шкале APACHE II в группе пациентов с у ролог пчеекимп заболеваниями после ТП в целом напоминала динамику у пациентов с урологическими заболеваниями^ находящихся на программном диализе.

В основной труппе oí мечена статистически значимая динамика как на первые, так и на пятые сутки. В группе сравнения значимая динамика отмечена лишь на пятые сутки. Исходные различия в тяжести состояния между основной группой и труппой сравнения отсутствовали. При этом на пятые с} п:н раиичпя к тиннчееко! о состояния, а также выраженность суммарной динамики меж ту труппами стали статистически .значимыми.

Даже у умерших впоследствии нацистов основной группы зафиксировано улучшение состояния после проведения сеансов сорбции, чего не наблюдалось у пациентов груши.! сравнения, где сорбция не проводилась.

1акой выраженпып по южшельный клинический эффект от

- ~ I проведения сороции )пдоюксина, ое;условно, делает эту процедуру крайне перспективной и воетребованной у реципиентов ренальиого трансплантата, поскольку применение широко распространенных неселективных методик экстракорпоральной гемокоррекции и детоксикации - плазмафереза и, особенно, гемофильтрации сопряжено с выраженными сложностями обеспечения в крови постоянной концентрации компонентов имму 1 юсу п ресс I ш.

В резу шипе анашза кпшпчсскою состояния пациентов мы можем заключить, чю если нос 1С 2-х процедур селективной адсорбции эндотоксина I на первые сутки и на ня1ые су пси наолюдается снижение ттндексов по шкале АРАСПП П. то нрово шмая терапия является адекватной. С высокой долей уверенное1и можно судить о том, что активность основного заболевания снижается. При отсутствии положительной динамики отмечается прогрессирование основного заболевания или имеются его нераспознанные осложнения, 13 связи с чем необходимо в короткие сроки подвергнуть коррекции проводимую терапию.

Важно!'! задачей пашей рабоп.1 была разработка не только клинических, но и лабораюрных кршериев )ффекливности селективной адсорбции I эндотоксина при т нопно-ееш ических осложнениях у пациентов с урологическими заболеваниями до- и после трансплантации почки.

С этой целью мы изучили динамику концентрации эндотоксина, как основного и начального инициатора системной воспалительной реакции, а также определяли концентрации провоспалительных цитокинов как основных ее )ффекторов.

В качестве обшей оценки течения генерализованного инфекционного процесса мы опречеляли коїтнеіпраниіо основного на сегодняшний день биомаркера бактериально! о сепсиса прокальци юнина.

Данные исс іедования бы ш проведены юлько у пациентов основной группы, поскольку і рунна сравнения сформирована ретроспективно и г данные параметры у ти\ нацистов исследовались не системно, что не позволяет трамоіно сравнить эти труппы по выбранным показателям. *

Поскольку в ряде случаев после проведения изолированной селективной адсорбции эндотоксина мы не отметили выраженного улучшения состояния пациентов. Ото потребовало более глубоко анализа полученных чанных, для чем о каждая ті з групп была разделена на подгруппы выживших и умерших нацистов.

Ачеква і носи, и пнформа і ивносі ь выбранных критериев эффективности была про іемопсірирована при анализе результатов лечения г пациентов с у ро іоі ическими заболеваниями при гнойно-септических осложнениях, іде в качестве метода экстракорпоральной детоксийации , применялась селективная адсорбция эндотоксина

Так, установлено, ИЛ-6 и ФНОа могут служить информативными критериями эффективности сорбции эндоюксина. При этом у пациентов с урологическими заболеваниями после ТП отмечено значимое различие кониешраппи ИЛ-6 у выживших и у умерших пациентов. В связи с этим, концентрация ИЛ-6 може і с іулчить не юлько критерием эффективности сорбции эндотоксина, но и прої носіическим критерием исхода на начальном этапе. Оорбпия эндотоксина оказала значимое влияние на концентрацию ИЛ-8, однако, мы не отметили различий в концентрации ИЛ-8 у выжийших и, умерших ни на одном из этапов лечения. В связи с этим мы не можем рекомендовать ИЛ-8 в качестве критерия эффективности сорбуии эндотоксина. Данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

В целом, сорбция эндотоксина опосредовано приводит к редукции системной воспалительной реакции, что тташло отражение в снижении коттцетп ранни провос пал и тельных ци юкинов.

У всех нацистов с \ ро ют ическими заболеваниями до - и после транспчан тацни ночки бы и развернутая картина т нойно-сетического осложнения и уросенсиса. что отражалось в высокой концентрации прокальциюпина тз крови. Общая тинамттка прокальциюнина у выживших пациенюв была статистически значима. Динамика у умерших пациентов как основной группы, так и труппы сравнения была несколько иной -статистически значимой динамика не отмечено. Таким образом, концентрация прокальциюнина натлядно отражает факт того, что селективная сорбция эн тоюксина приводит в выраженной редукции активности системною ин(])екпио1тою процесса при данных осложнений. При лом отсутствие епи/кеиия концентрации прокальцитонина на пятые сутки Н0С1С СС1еК1НВНОП сорбции является неблагоприятны^! прот ноет ическим нри знаком.

У всех нацией ютз с у ролот ическими заболеваниями отмечено значительное повышение концентрации эндотоксина в крови без значимых различия между выжившими и умершими больными. Динамика концентрации эндотоксина первые сутки была схожая - у всех пациентов отмечено снижение коттцетп рации эндоюксина. У выживших пациентов на пятые су тки эта теп тениия сохрани чась. тогда как на пятые сутки у мерших пациентов оIмечен рост концентрации эндоюксина. Таким образом, мы можем заключит!,, что пшамикл концентрации эндотоксина отражает непосредственный эффект 01 процедуры селективной сорбции. При ЭТОМ ЭТОХ критерий также обладает прогностической ценностью: если на пятые сутки отмечен рост концентрации эндотоксина то следует признать проводимую терапию недостаточно эффективной, проанализировать динамику состояния больного и, возможно, провеет дополнительный сеанс селективной адсорбции

Важнейшими показа ¡елями эффективности методики являются выживаемость и легальность. Легальность среди пациентов ^ с урологическими заболеваниями, получающих программный диализ, в основной группе составила 14%, в группе сравнения - 30%. Таким образом, летальное и, снизилась на 16%. Кривые выживаемости у пациентов на программном шашзе значшелыю отличались ог кривых выживаемости регшпиенюв почечного т рапеплап i а г а - мы отметили статистически г значимг,те различия между основной и группой сравнения на протяжении всего апалп зируемо1 о перио та.

Летальность среди нацистов с урологическими заболеваниями после

ТП в основной группе составила 31,5%, в группе сравнения - 45%. Таким образом, летальность в группе пациентов после ТП снизилась на 13,5%). При сравнении долей выживших и умерших пациентов в основной группе и группе сравнения с учеюв фактора времени, i.e. при анализе выживаемости, мы 01мс1и ти различия, наиболее выраженные и статистически значимые на начальных напах лечения. Не смог ря на статистическую спорность г полученных резу тыаюв. мы склонны рассматривать выявленные различия как клинически значимые.

При анашзе общей летальности и выживаемости мы установили следующее. Общая летальность в основной группе составила 23%, в группе сравнения 37.5%. Таким образом, в результате применения сорбции эндотоксина, лаагьноегь снизилась на 14,5%, что является клинически весьма выраженным и значительным резу штатом. При этом различия между группами были аагисшчесюи значимы: р~0,033. Относительный риск

I + сосгави г: 0.615 (O.V)2; 0.966) Выживаемость в группах также различалась в группе с высокой степенью ста 1 цсшческой значимости.

Течение гнойно-септических осложнений у пациентов с-урологическими заболеваниями TXTIH особенно среди пациентов после ТП имеет более злокачественный характер вследствие постоянной

1 Отношение рис ков и ()S(Vh TorsepiuejiMiun пшервлт иммуносупрессии и множества метаболических нарушений, свойственных. пациентам мой катет ории. г)ю привело к тому, что все больные обеих групп, у которых отмечено развитие полиорганной недостаточности, умерли. Тем не менее в основной группе отмечено статистически значимо меньшее количество пациентов. у которых отмечалось гтрогрессирование сепсиса с дальнейшим формированием иол порт анной недостаточности при том, что исходные различия в тяжести состояния нацистов отсутствовали. Таким образом, (з отличие 01 06111011 поичляции пациентов с урологическими г заболеваниями с гнойно-септических остожниями, при развитии уросепсиса у пациентов на программной диализе, или у реципиентов почечного-трансплантата, снижение летальности при применении сорбции эндотоксина происходит лишь в том случае, когда она была применена до развития полиоргапиой недостаточности. При этом селективная сорбция эндотоксина, за счет непосредственного удаления основного начального фактора патоюнеза т рамофпнате п.нот о сепсиса, препятствует прогрессированию системной воепа ти 1 едыюл реакции с дальнейшим формированием полиорганной недостаточности. Ус танов 1ено, то селективная сорбция снижает риск развития полиоргапиой недостаточности практически в два раза - отношение рисков 0,522 (0.315; 0,864)'.

Таким образом, селективная адсорбция эндотоксина является эффективной процедурой при гнойно-септических осложнениях у пациентов с урологическими заболеваниями терминальной стадией хронической почечной нетосгточности, получающих программный диализ, а также у реципиентов почечною |рапспдаша1а. В случае прогрессировать основною заболевания применение сстекчивной адсорбции способствует улучшению состояния даже тех пациентов, которые впоследствии умерли. Применение метода позволяем продотировать интенсивную терапию и надеяться на успех лечения даже в тех случаях, когда имеются тяжелые-осложнения и прогрессировать основного Заболевания.