Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Урологические осложнения лучевой терапии злокачественных новообразований органов таза

ЛШНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР Научно-исследовательский институт урологии

На правах рукописи

УДК 610.6—ООО—06.616.849

КЛН Яков Дмитриевич

УРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ОРГАНОВ ТАЗА

(14.00.40 — урология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 198«

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко.

Официальные оппоненты:

проф. Матвеев Б. II. проф. Степанов В. Н. проф. Касаткин Ю. Н.

Ведущее учреждение, дающее отзыв о научно-практической значимости диссертации— Моники им. М. Ф. Владимирского.

Защита состоится «

1989 г. в_

ч.

на заседании Специализированного совета (Д 084.46.01) при НИИ урологии МЗ РСФСР (Москва, 3-я Парковая ул., д. 51).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «__

1989 г.

Уче И ыи се ^р ета р ь Спецййлизцрованного совета '7йшдидат, эдадицннских наук

Т. С. Перепанова

Актуальность проблемы

Терапия злокачественных новообразований органов таза является одной из наиболее важных и сложных проблем современной онкологии. При лечении этих заболевании наряду с хирургическими методами широко применяют и лучевую терапию. Последняя, несмотря на достигнутые успехи, часто способствует развитию урологических осложнений, намного отягощающих течение болезни. Данные литературы свидетельствуют, что лучевые реакции и повреждения органов мочевой системы наблюдаются у 30—60% больных, которым проводится облучение но поводу злокачественных новообразований органов таза (Бардычеп М. С., 1985; Glanzman, 1980; Pellerin, 1983 и др.).

Даже усовершенствование технических средств, использование новых источников облучения, а также современные способы дозиметрии и варианты фракционирования доз не исключают возможность развития в 10—15% случаев тяжелых лучевых повреждений органов мочевой системы, нередко требующих хирургической коррекции (Ларионова Т. А., 1988; Kaupilla, 1976; Goodman, 1982; Balek, 1985; Fossa, 1985).

Постлучевые урологические осложнения возникают преимущественно при лечении рака женских внутренних половых органов и мочевого пузыря. Это объясняется значительной лучевой нагрузкой, которая создается в относительно небольшом объеме тканей малого таза при внутривлагалищном или внутриматочном облучении, а также восприимчивостью стенки мочевого пузыря при его непосредственном облучении. Реже такие осложнения имеют место при онкологических заболеваниях прямой кишки.

Хорошие шансы излечения опухолей органов таза обеспечивают высокие дозы облучения, но при этом ткани, не вовлеченные в раковый процесс, получают дозу, близкую к толерантной. По имеющимся данным слизистая мочевого пузыря хорошо переносит дозу 70—75 Гр. Тяжелые осложнения со стороны мочевого пузыря возникают в 1—2% случаев. В таком же проценте поражаются мочеточники, но после получения дозы 80—85 Гр. Однако в ряде случаев ввиду технических погрешностей облучения, а также индивидуальной чувствительности организма, частота урологических осложнений возрастает.

Развивающиеся изменения в органах мочевой системы имеют тенденцию прогрессировать на протяжении длительного периода времени и нередко проявляют себя клинически

только в отдаленные сроки, когда имеются необратимые нарушения. К сожалению, применяемые методы лечения постлучевых урологических осложнений не являются достаточно эффективными и многие больные, излеченные от онкологических заболеваний, жестоко страдают от побочных последствий лучевой терапии. Это указывает на необходимость разработки новых методов лечения и профилактики постлучевых урологических осложнений.

Цель и задачи исследования

Целью данной работы явилось изучение факторов, влияющих на частоту и тяжесть урологических осложнений при лучевой терапии злокачественных новообразований органов таза и разработка на этой основе методов их диагностики, лечения и профилактики.

Основные задачи исследования

1. Изучить анатомо-функциональное состояние мочевой системы при проведении лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований органов таза.

2. Определить комплекс факторов, предрасполагающих к развитию постлучевых урологических осложнений.

3. Выявить особенности клинического течения урологических осложнений, возникающих при облучении опухолей органов таза различной локализации.

4. Разработать современный комплекс исследований, необходимых для ранней диагностики постлучевых урологических осложнений.

5. Внедрить новые методы лечения лучевых повреждений органов мочевой системы.

6. Разработать методы профилактики развития острых лучевых реакций и их перехода в поздние лучевые повреждения.

Научная новизна

Впервые определены факторы, способствующие развитию постлучевых урологических осложнений, и их связь с патогенетическими механизмами развития последних. К ним относятся нарушения микроциркуляции, а также реологических свойств крови, при которых изменяется проницаемость сосудистой стенки. В первую очередь это происходит при таких заболеваниях как артериальная гипертония и сахарный диабет. Способствуют возрастанию частоты постлучевых урологических осложнений воспалительные заболевания органов

Таза, наличие инфекции мочевых путей и нарушения уроди-намики.

Установлено, что частота развития поздних лучевых повреждений мочевого пузыря значительно возрастает у больных, у которых имели место ранние лучевые реакции.

Выявлено, что обструкция мочеточников в целом ряде случаев обусловлена не сдавленней опухолевым инфильтратом, а развитием лучевого фиброза жировой тазовой клетчатки.

Для ликвидации острых лучевых циститов успешно применен иммобилизированный трипсин на порошкообразной целлюлозной матрице (дальцекс-трипсин), лечебное воздействие которого основывается па адгезии со слизистой оболочкой мочевого пузыря.

Для лечения поздних лучевых циститов использовано излучение неодимового ИАГ-лазера, не вызывающего в последующем прогрессировать склеротических процессов в стенке мочевого пузыря и предотвращающего дальнейшее его сморщивание.

Для остановки кровотечения у больных с постлучевым геморрагическим циститом впервые использован комплексный аппликационный метод гемостаза, при котором имеется рациональная комбинация фармакологических препаратов с учетом механизма их действия.

Практическая ценность

Определены основные факторы, способствующие развитию постлучевых урологических осложнений. К ним в первую очередь относятся воспалительные процессы в полости малого таза, инфекция мочевых путей, артериальная гипертония, сахарный диабет и ожирение. Это дает возможность проводить лечение, направленное на их коррекцию еще до начала лучевой терапии, а также выбирать индивидуальные режимы облучения.

Внедрено в клиническую практику лечение больных с ранними лучевыми циститами дальцекс-трипсином.

Теоретически обоснована и с успехом использована методика лазерного воздействия при лечении больных с постлучевыми циститами.

Использован комплексный аппликационный метод гемостаза для остановки кровотечения у больных с постлучевым геморрагическим циститом.

Применен метод послеоперационной электроанестезии у больных, оперированных по поводу опухолей органов таза, которым ранее проводилась лучевая терапия.

Доказана необходимость проведения профилактических мероприятий для предотвращения прогрессирования и развития постлучевых урологических осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Необходимость учета факторов, предрасполагающих к возникновению урологических осложнений при проведении лучевой терапии больным, страдающим онкологическими заболеваниями органов таза. К ним относятся сосудистые нарушения, анатомические предрасполагающие факторы, например, коническое суженное влагалище, передозировка лучистой энергии вследствие смещения внутриполостных источников облучения, воспалительные процессы полости малого таза и инфекция мочевых путей.

2. Целесообразность лечения больных, страдающих острым лучевым циститом путем внутрипузырного введения дальцекс-трипсина.

3. Метод лечения больных с поздними лучевыми циститами, путем использования неодимового ИАГ-лазера, а также комбинации неодимового ИАГ-лазера и дальцекс-трипсина.

4. Выполнение трансуретралыюй демукузации больным, страдающим инкрустирующими циститами, не поддающимися консервативной терапии.

5. Лечение постлучевых геморрагических циститов комплексным аппликационным методом гемостаза.

6. Проведение профилактических мероприятий, направленных на предотвращение острых лучевых реакций, а также их дальнейшего прогрессирования и трансформации в поздние лучевые осложнения у больных с онкологическими заболеваниями органов таза.

Настоящая работа выполнена в соответствии с научной программой проблемной комиссии 40.02 «Опухолевые заболевания почек и мочевых путей» Научного Совета АМН СССР по уроиефрологии: тема № 239122а, № Государственной регистрации 01.84.0004866.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на: 1) 873-м и 879-м заседаниях Московского общества урологов; 2) VII Пленуме Всесоюзного научного общества урологов, Казань, 1986; 3) Пленуме Правления Всероссийского общества урологов

(Челябинск, 1987); 4) IX областной научно-практической конференции урологов (Тула, 1987); 5) VIII Всероссийском съезде урологов (Свердловск, 1988); 6) Международном симпозиуме но лазерной хирургии и медицине (Самарканд, 1988); 7) Объединенной научно-практической конференции кафедры онкологии ММСИ им. Н. А. Семашко и ЦКБ № 4МПС (Москва, февраль 1989); 8) Координационном совете НИИ урологии МЗ РСФСР (апрель 1989).

По теме диссертации опубликовано 19 работ. Получено 2 авторских свидетельства на изобретения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 233листах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 268 публикаций: отечественных — 92 и иностранных—176 авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 40 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу работы положен анализ анатомо-функциональ-ного состояния мочевой системы у 1187 больных с опухолями органов таза различных локализаций: рак шейки и тела матки, рак влагалища, рак мочевого пузыря и рак прямой кишки, которым проводилось лучевое или комбинированное лечение. Облучение пациентов проводилось на различных у-аппаратах и линейном ускорителе бетатроне (25 МэВ).

Больным выполняли комплексное урологическое обследование в динамике. При этом использованы современные рент-генорадиологические, эндоскопические и лабораторные методы исследования, включая оценку показателей уродинамики и иммунологического статуса.

Полученные данные свидетельствуют, что более чем у половины больных (52,8%) до начала лучевой терапии имелись изменения со стороны органов мочевой системы, различной степени выраженности.

Результаты и их обсуждение

Острые лучевые реакции и повреждения органов

мочевой системы

С целью выявления частоты развития и особенностей те-

чения острых лучевых реакций со стороны органов мочевой системы нами проведен анализ 724 наблюдений над больными, которым лучевая терапия проводилась в клинике. При этом острые лучевые реакции со стороны мочевых органов отмечены у 237 (32,7±2,2%) из 724 больных. У 205 (86,5± ±2,2%) из этих пациентов наблюдали острый лучевой цистит различной степени выраженности и у 32 (13,6±2,2%) отмечена реакция со стороны мочеточников. Кроме того, в 21(8,9± 1,8%) наблюдении имелось сочетание острого лучевого цистита с изменениями со стороны верхних мочевых путей, проявившимися острым пиелонефритом.

Различные сопутствующие заболевания отмечены у 497 (68,6± 1,4%) больных, которым проводилось облучение. Если в целом частота острых лучевых реакций составляла 32,7±2,2%, то при наличии сопутствующих заболеваний она возросла до 41,4±2,2%. Основными патологическими процессами, предрасполагавшими к развитию ранних лучевых реакций, являлись: воспалительные процессы полости малого таза, инфекция мочевых путей, а также заболевания, при которых нарушается проницаемость сосудистой стенки и оеологические свойства крови.

Как показывают имеющиеся данные, ранние лучевые реакции чаще возникают у больных раком мочевого пузыря и протекают значительно тяжелее, чем у больных раком женских половых органов и раком прямой кишки. Это обусловлено следующими причинами: 1) при раке мочевого пузыря более чем у половины больных имелся сопутствующий бактериальный цистит до начала облучения; 2) более чем в 50% наблюдений облучали оперированный мочевой пузырь; 3) почти у 10% пациентов проводились повторные курсы лучевой терапии.

Выраженность острых лучевых циститов оценивалась согласно классификации ВОЗ (1982) по 6-баллыюй системе. Их тяжесть варьировала от реактивного катарального цистита с быстро исчезающей поллакиурией и дизурией до возникновения деструктивных изменений в слизистой оболочке мочевого пузыря с замещением ее неспецифической грануляционной тканью с фибринозно-гнойпыми наложениями и образованием лучевых язв (табл. № 1).

Следует отметить, что если при острых лучевых циститах, возникших при облучении по поводу рака мочевого пузыря, преобладала дизурия в сочетании с затруднением акта мочеиспускания, то при облучении больных раком шейки и тела

матки на первый план выходили симптомы бактериального цистита.

Острые лучевые реакции со стороны верхних мочевых путей, как правило, носили транзиторпып характер, и при этом состояние больных страдало незначительно.

Поздние постлучевые урологические осложнения

При поздних лучевых повреждениях в отличие от ранних реакций, изменения наблюдаются во всех слоях стенки мочевого пузыря, мочеточников и паравезикальной клетчатке. При этом дегенеративные нарушения обусловлены прогрессирующим эпдартериитом, который вовлекает в патологический процесс преимущественно артериолы и капилляры. Мышечный слой артериол замещается соединительной тканью и в нем прогрессируют склеротические изменения.

Поздние лучевые реакции и повреждения мочевого пузыря отмечены у 256 (21,6±1,2%) из 1187 больных, которым проводилась лучевая терапия по поводу опухолей органов таза. Как и острые лучевые реакции поздние лучевые поражения чаще всего имели место у больных раком мочевого пузыря, реже — у больных раком прямой кишки. Почти у 62% пациентов, у которых возникли постлучевые циститы, проводилось комбинированное лечение.

Лучевые изменения в мочевом пузыре более чем у половины больных (133—51,9±3,1%) из 256 характеризовались явлениями катарально-атрофического лучевого цистита. При этом у 37 (14,4+2,2%) больных при наличии изменений в мочевом пузыре, выявленных эндоскопически, отсутствовали нарушения мочеиспускания. Тяжелые лучевые повреждения мочевого пузыря в виде геморрагического, инкрустирующего и язвенного лучевого цистита и сморщенного мочевого пузыря отмечены у 123 (48,1±3,1%) больных (табл. 2).

Характер возникающих изменений в мочевом пузыре в определенной степени зависил от методики облучения. Так, у 60% пациентов с развившимся язвенным и инкрустирующим лучевым циститом проводилась лучевая терапия по поводу рака женских внутренних половых органов с использованием внутриполостного компонента облучения. При этом страдает наименее кровоснабжаемая зона задней стенки мочевого пузыря, расположенная выше межмочеточниковой складки.

Геморрагический цистит чаще наблюдали у больных раком мочевого пузыря (63,8%), при этом также имелась тен-

Таблица 1. Выраженность острого лучевого цистита в зависимости от характера заболевания

Выраженность острого лучевого цистита в баллах

Диагноз 1 катаральный 2 очаговый катарально-пленчатый о диффузно-пленчатый 4 эрозивный 5 язвенный 6 некротический Всего

Рак шейки матки 36(47,44=5,7%) 23(30,3+5,3%) 7(9,2±3,3%) 6(7,9+3,1%) 2 (2,6 ±1,8%) — 74

Рак тела МЕ^КИ 9(30,0+8,5%) 6(20,0+7,4%) 5(16,6+6,9%) 6(16,6+6,9%) 2(6,7±4,6%) 2(6,7+4,6%) 29

Рек 11,ч£га- лища 1(25,0±25,0%) — 1(25,0+25,0%) 2(50,0+28,9%) — — 4

Рак мочевого пузыря 27(33,3+5,2%) 18(22,2+4,6%) 16(19Д±4,3%) 13(16,1+4,4%) 41(4,9+2,4%) 3(3,7+2,1%) 81

Рак прямом кишки 9(52,9+12,5%) 4(23,5+10,6%) 2(11,8 + 8,1%) 1(5,9±5,й%) 1'(5,9±5,9%) 17

Итого: 82 (39,4 ±3,4%) 51(24,5±3,0%) 29(14,4±2,4%) 28(13,5+2,4%) 9 (4,3 ±1,4%) 6(13,9±1,3%) 205

Таблица 2. Виды лучевого цистита у больных с опухолями органов таза

Характер лучевого цистита

Диагноз катаралыю-атрофический лучевой цистит иикрусти-рующий цистит язвенный цистит геморрагический цистит сморщенный мочевой пузырь Всего

Рак шейки матки 51 53,1 ±5,1)% 12 12,5=3=3,4 % Г7 17,8±3,9%. 8 8,3±2,8% 8 8,3±2,8% 96

Рак тела матки 18 40,9±7,4% 8 18,2±5,8% 9 20,4 ±0,1% 5 11,4±4,8% 4 9Д ±4,3% 4'4

Рак влагалища О 50,0±28,9% 1 25,0±25,0% 1 25,0 ±25,0'% — — 4

Рак мочевого пузыря 56 53,9±4,9% 9 8,7±2,3% 4 3,8±1,9% 23 22,1 ±4,1)% 12 11,5=5=3,1 % 104

Рак прямой кишки 6 75,0±Г5,4°/е 1 12,5±12,5% 1 12,5± 12,5% — — 8

Итого: 133 51,9±3,1 % 31 12,1 ±2,0% 32 12,5±2,1 % 36 14,1 ±2,2% 24 9,4 ±Ь,8% 256

денция к сморщиванию мочевого пузыря. Уменьшение емкости мочевого пузыря отмечено в основном при наличии инфекции мочевых путей до начала лечения, а также после перенесенных операций и повторных курсов лучевой терапии.

Уродинамические исследования, выполненные у больных с постлучевым циститом, выявили компенсацию мочеиспускания, несмотря на наличие гипотонии и гипорефлексии де-трузора. Основным компенсаторным механизмом у этих больных являлось повышение внутрибрюшного давления во время акта мочеиспускания. В свою очередь нарушения уроди-намики нижних мочевых путей, обусловленные опущением и выпадением половых органов и сопутствующим цистоцеле несомненно предрасполагают к развитию лучевого цистита. Сочетание недостаточности мышц тазового дна, зияние половой щели и нарушение вследствие облучения бактерицидных свойств слизистой гениталий и мочевых путей способствует миграции флоры в направлении мочевого пузыря. Вышеописанные анатомические изменения наблюдали у 73 (44,0±3,9%) женщин из 166, страдавших хроническим лучевым циститом.

Частичная или полная постлучевая обструкция мочеточников диагностирована у 86 пациентов после лучевого или комбинированного лечения (табл. 3). Частота постлучевой обструкции мочеточников оказалась выше у больных, которым проводилось комбинированное лечение (55 из 86 пациентов— 64,5±5,2%). Частота обструкции мочеточников после проведения сочетанной лучевой терапии коррелировала со стадией рака шейки и тела матки и возрастала при большей распространенности процесса.

Таблица 3. Лучевая обструкция мочеточников у больных с опухолями органов таза

Метод лечения

Диагноз лучевая терапия комбинированное лечение Не« го

Рак шспки матки Рак тела матки Рак влагалища Рак мочевого пузыря Рак прямой кишки 9(25,0+7,2%) 8(32,0+9,5%) 1(100%) 13(61,9+10,9%) 27(75,0 + 7,2%) 17!(68,0±9,5%) 8 (38,1 + 10,9%) 3(100%) 36 25 1(100%,) 21 3(100%)

Всего: 31 (36,0±5,2%) 55 (64,0+5,2%) 86

ю

У большинства больных с постлучевой обструкцией мочеточников имело место бессимптомное течение заболевания на протяжении длительного периода времени. Диагноз устанавливали только при появлении гидропефротической трансформации и прогрессирующих явлениях почечной недостаточности. Период времени с момента окончания лучевой терапии до выявления обструкции мочеточников колебался от 14 мес. до 30 лет и составил в среднем 4,7 года. Более чем у половины больных (46—53,5±5,4%) с постлучевой обструкцией мочеточников имела место умеренная пиелоэктазия. Протяженность стриктур мочеточников варьировала от 2—3 см до 4—6 см и более и возрастала при проведении комбинированного лечения.

Лечение постлучевых урологических осложнений

Лечение лучевых реакций и повреждений органов мочевой системы является чрезвычайно сложной проблемой, ввиду недостаточной эффективности применяемых методов терапии. Общие принципы лечения заключаются в проведении мероприятий, направленных на снятие болевого синдрома, повышение резистентности организма и улучшение трофики стенки мочевого пузыря, устранение инфекции мочевых путей, коррекцию нарушений уродинамики. При нерезко выраженных симптомах раздражения мочевого пузыря в большинстве случаев оказалось достаточным назначения спазмолитических препаратов с антихолинэргическим механизмом действия и уроантисептиков. Хорошие результаты с целью купирования болевого синдрома получены при использовании нестероидного гормона вольтарепа. Для улучшения результатов местного лечения лучевых циститов нами использован иммобили-зированный трипсин на порошкообразной целлюлозной матрице (дальцекс-трипсип). Ранее проведенными исследованиями установлено выраженное противовоспалительное и бактериостатическое действие этого препарата. Преимуществом дальцекс-трипсина по сравнению с нативпым трипсином и другими протеолитическими ферментами является способность к адгезии на слизистой оболочке без потери своей активности в течение длительного времени, тогда как натив-пый препарат в полости мочевого пузыря распадается в течение 1—2 мин. Препарат вводился в мочевой пузырь в виде взвеси, приготовленной из 0,5 г порошка и 30,0 мл раствора фурациллипа 1 :5000 2—4 раза с интервалом в 48 часов. Лечение дальцекс-трипсипом проведено 44 больным с выраженными симптомами острого лучевого цистита. Анализ полу-

чепных результатов показал, что эффективность его оказалась значительно выше, чем других лекарственных препаратов, используемых для введения в мочевой пузырь, в частности, дибунола, как у больных раком смежных органов, так и мочевого пузыря.

Учитывая прогрессирующие дегенеративные изменения в стенке мочевого пузыря у больных с поздними лучевыми циститами для лечения этих пациентов впервые был применен неодимовый ИАГ-лазер. Метод основан на противовоспалительном действии лазерного излучения, способности активизировать восстановление трофики поврежденных тканей, а также характерном для лазеротерапии изменении реологических свойств крови, улучшении микроцнркуляции, коррекции иммунологических нарушений и выраженном аналитическом эффекте. Непосредственный лечебный эффект неоди-мого ИАГ- лазера обусловлен проникновением лазерного излучения в стенку мочевого пузыря на глубину 2—4 мм с денатурацией белков пораженных тканей, что ведет к отложению здорового коллагена. При этом не повреждаются эластические волокна мышечного слоя стенки мочевого пузыря, а происходит замена пораженных участков соединительной тканью. Сохранение эластических волокон обеспечивает возможность восстановления функции мочевого пузыря после лазерной терапии без уменьшения его емкости. Ослабление дизурии обусловлено тем, что: 1) лазерное воздействие в связи с глубоким проникновением луча в стенку мочевого пузыря приводит к частичной денервации мочепузыр-ного треугольника; 2) так как учащенное мочеиспускание в значительной степени обусловлено присоединением бактериального цистита, то устранение с помощью лазерного облучения воспалительного компонента способствует увеличению емкости мочевого пузыря.

Лазерное воздействие было проведено 42 больным ката-ралыю-атрофическим лучевым циститом и сморщенным мочевым пузырем и оказалось эффективным у 40 (95,2%) из них.

Неодимовый ИАГ-лазер также использован для лечения 10 больных язвенным постлучевым циститом, в том числе 6, у которых другие лечебные мероприятия оказались неэффективными. Мощность лазерного излучения при лечении язв превышала таковую при терапии катаральио-атрофиче-ских циститов, но была меньше, чем при фотокоагуляции опухолей мочевого пузыря и составляла 20—25 ватт.

Лазерное облучение при язве мочевого пузыря приводило к полному разрушению ее внутренней выстилки с дальнейшей реэпителизацией поверхности.

Одновременно с эндовезикальным применением неодимо-вого ИЛГ-лазера 18 больным с постлучевыми циститами проводилось лазерное воздействие на кожу надлобковой области с помощью портативной полупроводниковой терапевтической установки «Узор», в импульсном режиме излучения с частотой 50—1500 Гц и длиной волны 0,87 мкм. Лечение проводилось с целыо получения более стойкого терапевтического эффекта.

Одной из наиболее сложных проблем является лечение геморрагического цистита. Кровотечения возникали спустя 2—6 лет после окончания лучегой терапии. Среди этих пациентов 13 проводилась сочетанная лучевая терапия по поводу рака шейки матки или тела и 23 — по поводу рака мочевого пузыря. У 11 больных раком мочевого пузыря выраженная макрогематурия возникла после проведения повтор-1ых курсов лучевой терапии.

Для остановки кровотечения у больных с постлучевыми циститами нами использован способ комплексного аппликационного метода гемостаза (КАМГ), разработанный в клинике (Акимов А. А., 1983). Известны многие препараты, эбладающие местным гемостатическим действием, но не все эни обладают выраженными адгезивными свойствами, например, некоторые из них при сильных профузных кровоте-1сииях отторгаются от кровоточащей поверхности, пе успев жазать гемостатического воздействия, смываются током кро-зи и мочи. Существенный недостаток большинства гемоста-гических препаратов местного действия — это отсутствие :трогой патогенетической направленности их аптигеморраги-¡еской активности. Эти препараты эффективны лишь при юрмалыюй функции системы гемостаза. При ее нарушениях, шсто имеющих место у онкологических больных после прове-хенной лучевой терапии, возможно усугубление геморраги-1еской реакции.

КАМГ — метод, сущность которого заключается в наибо-1ее рациональной комбинации фармакологических препаратов с учетом механизма их действия и максимального суммарного эффекта при сочетанно-последователыюм режиме применения. Использовали комбинацию препаратов для зппликации в зоне капиллярно-паренхиматозного кровоте-геиия. Вначале на кровоточащую поверхность (слизистую

мочевого пузыря) наносили 1 % раствор фибриногена — 100 мл, время аппликации 1 мин, а затем раствор содержа щий 2500 ед. тромбина, 2 г хлористого кальция, 2 г желатина 3 г е-аминокапроновой кислоты, 0,02 г питуитрина и 0,01 i адреналина, растворенных в 100 мл дистиллированной воды Растворы вводили по катетеру в мочевой пузырь на 1 мин

Лечение методом КАМГ проведено 11 больным, причел у 8 из них сумели остановить кровотечение. Терапия не былг эффективной в 3 наблюдениях. У этих больных имелось соче тание рецидива опухоли мочевого пузыря с выраженными i результате повторных курсов лучевой терапии постлучевым1 изменениями.

Полученные данные убедительно показали отсутствж существенного влияния КАМГ на коагулогические показател1 крови. Остановка кровотечения с помощью предлагаемой метода обеспечивает быстрое тромбирование в месте воздей ствия и не влияет на систему гемостаза в общем кровотоке т. е. при его применении не создается условий для развитш тромбозов и геморрагий, а опасность возникновения ослож нений значительно меньше, чем при внутрипузырном введе нии формалина, используемого для этой же цели.

В целом, применяемые нами консервативные методы ле чения постлучевых циститов оказались достаточно эффектив ными. Исключения составили случаи инкрустирующего и яз венного цистита, осложнившегося камнеобразованием, а так же геморрагического цистита, протекавшего с профузным? кровотечениями.

Различные оперативные вмешательства были выполнень 30 больным, причем у 9 (30,0±5.4%) произведена транс уретральная резекция и у 10 выполнено суправезикально! отведение мочи.

В 10 наблюдениях при конкрементах, фиксированных н; слизистой, выполнены оперативные вмешательства на вскры том мочевом пузыре. Этим больным невозможно было про извести цистолитотрипсию ввиду малой емкости мочевоп пузыря, или обширные солевые отложения не представлялоа возможным удалить конкремент трансуретральным путем После удаления фиксированных конкрементов производила кюретаж ложа, где располагались последние.

Малая емкость мочевого пузыря и наличие воспалитель ного процесса в шейке обуславливает резко выраженную ди зурию, что осложняет обезболивание в послеоперационног периоде. Для обеспечения более адекватного обезболивания

¡ольным которым ранее проводилась лучевая терапия, нами [рименен метод электроанестезии с введением проводящего лектрода в полость мочевого пузыря. Два других электро-,а в виде стерильных нихромовых проволок вводились в под-ожную клетчатку операционной раны. В послеоперационном ериоде проводилось электрообезболивапие токами Леможа, дин канал — 400 мА, другой канал — 300 мА (авторское видетельство № 1435261 от 8.07.88 г.).

Электроанелгезия после оперативных вмешательств на ючевом пузыре проводилась 26 больным, которым ранее ыпелняли лучевую терапию. 27 из них была произведена езекция мочевого пузыря с оставлением надлобкового дре-ажа и 9 — резекция мочевого пузыря или цистолитотомия с шиванием мочевого пузыря наглухо. Результатом электро-нестезии явилось отсутствие или ослабление позывов на мо-еиспускание в ближайшем послеоперационном периоде 28 (77,7±6,9%) из 36 пациентов.

Лечение постлучевой обструкции мочеточников

Лечение постлучевой обструкции мочеточников — пробле-а предельно сложная. Подход к ее решению зависит от мпо-IX факторов, основными из которых являются: общее со-'ояние больного, прогноз основного заболевания, возможет рецидив опухоли, острое или хроническое течение про-;сса, одно- или двустороннее поражение мочеточников.

Обструкцию мочеточников следует начинать лечить на на-1льпых этапах ее возникновения, а не выжидать до тех пор, >ка состояние больного не позволит произвести какую-либо !копструктивную операцию и можно выполнить только не-эостомию или органосохрапяющую операцию.

В то же время абсолютное большинство случаев гидро->етера, развившегося в первые несколько месяцев после вершения лучевой терапии не требуют немедленной хирур-ческой коррекции, так как дилатация в последующем исче-ет.

Консервативное лечение проведено 46 (53,5+5,4%) боль-ш с умеренным расширением чашечпо-лохапочной системы >и изолированном повреждении мочеточника или в сочета-и с лучевым циститом. Схема лечения аналогична таковой и ретроперитонеальном фиброзе с назначением малых доз рмонов и рассасывающей терапии.

Хирургическое лечение больных с лучевой обструкцией 1четочников представляет значительные трудности. Малове-

роятно достигнуть полной реабилитации этих пациентов, та как органосохраняющие операции в связи со значительно протяженностью суженных участков мочеточников и фибро: пыми изменениями клетчатки крайне затруднены.

Оперативные вмешательства, выполняемые при постлуч! вой обструкции мочеточников, можно условно разделить и 3 группы: нефрэктомия, дренирование верхних мочевых п; тей и различные способы пластики мочеточников. Выбор тс или иной операции зависит от функционального состоянк почек, локализации и протяженности обструктивного проце са в мочеточнике и возможности выделить его из рубцовь сращений.

Различные хирургические вмешательства выполнены 5 (33,7%) больным с постлучевыми стриктурами мочеточнико 11 пациентов с бессимптомным и малосимптомным течение заболевания от операции отказались. Произведены следур щие операции: нефростомия—10, нефрэктомия—12, урет рокутанеостомия — 2, операция по Боари— 5. Последи? в 3 случаях сочеталась с пластикой пузырно-влагалищно! свища.

Изменения в мочеточниках и жировой тазовой клетчатк а равно функциональное состояние почек, позволили выпо нить реконструктивно-пластические операции лишь у (24,1%) из 29 больных, которым ранее проводилась лучев; терапия. Это обусловлено тем, что приходиться использова облученный тазовый отдел мочеточника. В связи с этим та же нецелесообразно выполнение уретероцистоанастомоза д^ лечения постлучевых стриктур мочеточников. Операци Боари возможно осуществить только в тех случаях, ког, отсутствуют выраженные склеротические изменения в стен мочевого пузыря, что позволяет сформировать из нее лоск без значительного уменьшения емкости.

Отведение мочи выполнено 12 (41,4%) больным.

Хотелось бы отметить, что лечение лучевой обструкц: мочеточников, также как и лучевых повреждений мочево пузыря, является комплексным и зависит от стадии процес и изменений со стороны верхних мочевых путей. В тех с.г чаях, когда нарастают явления почечной недостаточное: выполнение пластических операций становится нецелесос разным.

Несмотря на все попытки разработать эффективные л тоды предотвращения постлучевых урологических ослож1 ний, как-то: индивидуальное планирование лучевой тераш

>дбор доз и режимов фракционирования, полностью избе-ать их возникновения не представляется возможным. Для 1епки достигнутого биологического действия используется ■личина ВДФ, которая позволяет на любом этапе облучения дить о биологическом значении подведенных доз. Однако, ) нашим данным, корреляция между числом и степенью вы-1женности лучевых реакций со стороны мочевого пузыря и Фригирозанпон величиной ВДФ была не достоверна. Хотя большинства больных с осложнениями значение фактора ЦФ превышало 100 ед., но при наличии воспалительных задеваний органов мочевой системы и повышенной радиочув-вительности лучевые циститы развивались и при значениях ЦФ 60—80 ед., что подтверждает трудность прогнозирова-[я осложнений со стороны мочевого пузыря, особенно при 1Личии сопутствующих заболеваний.

Несмотря на то, что до начала лучевой терапии очень ожно предсказать частоту и характер возможных осложнит, имеющиеся данные свидетельствуют, что развиваю-иеся местные лучевые повреждения органов мочевой снсте-,1 имеют тенденцию к прогрессированию, что диктует целе-образность превентивного подхода к этим больным. Диаг-стика урологических осложнений, а равно и лечение боль-ix, должно быть возможно более ранним и радикальным. В комплекс профилактических мероприятий, проводимых начала лучевой терапии, входят: 1) ликвидация инфекции >чевых путей; 2) коррекция нарушений уродинамики, име-цихся после оперативных вмешательств; 3) санация воспа-тельных процессов полости малого таза; 4) коррекция име-цегося иммунодефицита. Исходя из этих положений, лучевую терапию не следует чииать ранее, чем через 2—3 нед. после операции. Динами-ское наблюдение за больными, которым ранее проводилась чевая терапия по поводу опухолей органов таза требует язательного контроля за функцией мочевой системы. Наряду с индивидуальным планированием лучевой тера-и с целыо предотвращения острых лучевых реакций принялось введение в мочевой пузырь лекарственных веществ, ладающих способностью создавать защитный слой, предот-ащающий повреждение эпителия слизистой оболочки моче-го пузыря.

С этой целыо нами использован днбупол и мы добились енынения частоты постлучевых циститов, по сравнению с нтрольной группой па 15%.

Таким образом, основным направлением профилактик] развития постлучевых урологических осложнений являете стремление предотвратить нарушения кровообращения в стен ке мочевого пузыря, мочеточниках и жировой газовой клет чатке. Особого внимания требуют больные с острыми луче выми реакциями, у которых проведение профилактически: мероприятий в значительной степени позволяет уменьшит частоту возникновения поздних лучевых повреждений.

ВЫВОДЫ

1. При проведении лучевой терапии больным с опухолям] органов таза в 52,3% наблюдений в период облучения и не посредственно после его окончания выявлялись изменени! функционального состояния органов мочевой системы.

2. Факторами, предрасполагающими к развитию постлу чевых урологических осложнении, являются: инфекция моче вых путей, воспалительные процессы органов таза, нарушени: уродинамики нижних мочевых путей, а также сопутствующш заболевания, при которых имеются нарушения микроцирку ляции (артериальная гипертония, сахарный диабет, ожире ние). Частота развития поздних лучевых осложнений возра стает на 15% у пациентов, у которых имели место ранни! лучевые реакции.

3. Как ранние, так и поздние лучевые поражения мочевоп пузыря значительно чаще развиваются при дистанционно! гамма-терапии больных раком мочевого пузыря. При это» превалирует картина геморрагического цистита и сморщен ного пузыря. У больных раком женских внутренних половы: органов поздние лучевые осложнения и повреждения мочево го пузыря заключаются в развитии инкрустирующего и язвен ного цистита с локализацией процесса в области межмочеточ пиковой складки, что обусловлено наличием внутриполост ного компонента облучения.

4. Постлучевая обструкция мочеточников возникает поел* комбинированного лечения больных с опухолями органо) таза. В этих случаях протяженность стриктур больше, чеп если проводится только лучевая терапия. Формирован» постлучевой обструкции обусловлено как непосредственный развитием деструктивных изменений в стенке мочеточника так и склерозом жировой тазовой клетчатки.

5. Препарат дальцекс-трипсин, применяемый в виде ин-гилляций в мочевой пузырь, является высокоэффективным ля лечения лучевых циститов.

6. Применение лазорно-фотокоагуляции с помощью пеоди-:ового ИЛГ-лазера позволяет купировать воспалительный роцесс в мочевом пузыре, предотвратить его дальнейшее морщивание, а также ликвидировать имеющиеся постлуче-ые язвы. Эффективность лечения повышается при исполь-овании совместно с препаратами дальцекс-трипсина.

7. Комплексный аппликационный метод гемостаза являет-я эффективным способом остановки кровотечения у больных

постлучевым геморрагическим циститом. При этом отсутст-ует опасность возникновения осложнений, существующая при рименении других методов лечения.

8. При лечении постлучевых урологических осложнений ледует обращать внимание не только на устранение симпто-юв заболевания, но и последующее проведение терапии, на-равленной на предотвращение прогрессировання трофиче-ких расстройств в стенке мочевого пузыря и мочеточниках.

9. В основе профилактики постлучевых урологических ос-ожнений наряду с индивидуальным выбором метода облуче-ия и уменьшением СОД при наличии сопутствующх заболе-аний, лежит их раннее выявление, что требует изучения со-тояния органов мочевой системы при диспансерном наблюде-ии за больными, которым проводилась лучевая терапия по оводу опухолей органов таза; устранение инфекции мочевых утей до начала лучевой терапии, нормализация эвакуатор-ой функции мочевого пузыря у больных, перенесших опера-ивные вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе динамического наблюдения за больными, ко-зрым проводилось лучевое или комбинированное лечение по эводу злокачественных новообразований органов таза, необ-эдим контроль за состоянием органов мочевой системы.

2. При наличии сопутствующих заболеваний, вызывающих эвышение радиочувствительности тканей суммарная доза Злученпя должна быть уменьшена па 5—10% от обычно пла-ируемой.

3. При возникновении острых лучевых циститов целесооб разно введение в мочевой пузырь препарата дальцекс-трип сина.

4. Применение лазерной фотокоагуляции неодимовь« ИАГ-лазером у больных катарально-атрофическим и язвен ним лучевым циститом и сморщенным мочевым пузырем.

5. Использование комплексного аппликационного метод; гемостаза для остановки кровотечения у больных с гемор рагическим циститом.

6. При наличии постлучевой обструкции мочеточников i отсутствие рецидива новообразования проведение консерва тивной терапии по схеме аналогичной таковой при идиопати ческем ретроперитонеальном фиброзе.

7. Выполнение трансуретралыюй демукузации стенки мо чевого пузыря у больных с инкрустирующим постлучевым ци ститом.

8. Применение метода местной электроанестезии после one ративных вмешательств у больных, которым ранее проводи лось облучение области малого таза.

9. Введение лекарственных препаратов в мочевой пузыр: больных раком шейки и тела матки непосредственно пере; сеансами облучения.

Внедрение. Полученные результаты исследований по диаг ностнке и лечению постлучевых урологических осложнена внедрены в работу урологических и радиологических отделе ний ЦКБ № 4 МПС им. Н. А. Семашко, ГКБ № 50, ГКБ № 6: г. Москвы.

Материалы диссертации опубликованы в изданных методи ческих рекомендациях. Получены 2 авторских свидетелгств; па изобретения. Материалы диссертации используются npi чтении лекций и проведении занятий с субордипаторами п слу шагелями ФПК в Московском медицинском стоматологиче ском институте им. Н. А. Семашко.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

. О лечении больных с экскреторной анурией /,/ Урол. и нефрол.—1981.— № 6,—С. 24—27.

Лучение реакции и повреждения мочепыделителыюй системы // МРЖ: раздел XIX,—1985—№ 9—С. !>—6 (в соавт.).

I. Лучевая обструкция мочеточников //МРЖ: раздел XIX.—1986.—№ 2.— С. 17—20 (в соавт.).

. Особенности течения острого пиелонефрита при опухолях органов таза // VII Пленум Всесоюзн. научн. общ-ва урол. — Казань, 1986.— С. 146—147.

'. Использование иммобилизированных ферментов для лечения инфицированных ран у урологических больных//VII 'Пленум Всесоюзн. научн. общ-ва урол.—Казань.—1986.—С. 162—163. (в соавт.).

i. Значение урологического обследования в диспансеризации больных раком женских половых органов [,/ Пленум Правления Всеросс. общ-ва урол,—Челябинск, 1987—С. 30—31.

. Осложнения со стороны мочевых путей после лучевой и комбинированной терапии больных раком мочевого пузыря//Урол.— и нефрол.— 1987,—№ 3,—С. 42—'46.

. Состояние иммунной реактивности у онкологических больных, оперированных в условиях комбинированной медикаментозной электроанестезии /'/ Анестезиология и реаниматология.— 1987.—№ 4.—С. 21—24 (в соавт.).

. Применение гелий-неонового лазера и нммобилизнровапного трипсина для лечения лучевых циститов//IX-я области, научно-практ. конф. урол.: Тез. докл.— Тула, 1987'.— С. 1'89—197 (в соавт.).

Профилактика урологических осложнений при лучевой терапии рака женских половых органов и мочевого пузыря/I/Сов. мед.—1987.— С. ¡1114—1.23 (в соавт.).

. Камни мочевого пузыря у женщин. /./ Акуш. и гинекол.—1988.—С. 66— 67 (в соавт.).

. Профилактика и лечение ранних лучевых реакции мочевого пузыря у больных раком шейки и тела матки // Вопр. онкол.—1988.— С. 713— 717 (в соавт.).

'. Диагностика, профилактика и лечение лучевых циститов: Методические рекомендации,— М., 4988.—14 с. (в соавт.).

Новые методы лечения лучевых циститов у женщин //VIII Вссрос. съезд урол. — М., 1988,—С. 77—77.

. Лечение острых лучевых циститов препаратами иммобилпзированного трипсина//Мед. радиол,—1988,—С. 29—32 (в соавт.).

|. Лучевые циститы у больных раком мочевого пузыря // Пленум Всесоюзн. научн. общ-ва урологов.— Вильнюс, 1988.—С.

. Применение гелий-неонового лазера для лечения циститов // Применение лазеров в хирургии и медицине.—М., 1988.—С. 414—415.

18. Лучевые реакции и повреждения мочевого пузыря//Урологические осложнения при лечении онкологических заболеваний органов таза.— М., 1938.—Гл. IV,—С. 112—134.

19. Обструкция мочеточников после лучевой терапии у онкологических больных /,/ Урол. и нефрол.—1989.—С. 3111—34. (в соавт.).

Авторские свидетельства на изобретение:

1. Способ анестезиологического обеспечения: авт. свид. № 1399947 от 1.02.88 г. (в соавт.).

2. Способ послеоперационного обезболивания: авт. свид. № 1435261 от 8.07.88 г. (в соавт.).

Кандидатская диссертация на тему «Функциональное состояние кснтра-латеральной почки при одностороннем нефроуретеролитиазе, гидронефрозе и уретерогидронефрозе» защищена в 1979 г. в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М. Ф. Владимирского по специальности 14.00.40 — урология.