Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лимфологические методы в комплексном лечении новообразований органов малого таза и профилактика осложнений хирургических вмешательств

На правах рукописи

ТАГИРОВА Айша Гаджиевна

ЛИМФОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

21 НОЯ 2013

005539//и

Москва - 2013

005539270

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета (заведующий кафедрой - член-корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ярема И.В.) ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Минздрава России.

Научный консультант:

ЯРЕМА Иван Васильевич доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой госпитальная хирургия лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Официальные онпоненты:

ЛОБАКОВ Александр Иванович, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения общей хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

КЛИМОВ Алексей Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки.

СЕЛЬЧУК Владимир Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России.

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Защита состоится « ^Л. 2013 г. в 14:00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127437, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан « » •/•/_2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Ярема Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема злокачественных опухолей органов малого таза обусловлена повышением роста их заболеваемости. В последние годы по данным ВОЗ наметилась тенденция к некоторой стабилизации заболеваемости раком шейки матки, но наблюдается рост рака других локализаций -эндометрия, мочевого пузыря и прямой кишки [Сельчук В.Ю. 2007; Kohne С.Н. 2010].

Неизменно в течение ряда лет у каждого третьего онкологического больного с опухолями малого таза к моменту установления диагноза процесс носит местно- и регионарно распространенный характер, а в 20% случаев выявляются отдаленные метастазы [Меркулов И.А. 2012; Occelli В., Zafrani Y. 2004].

Вопросы лечения местно-распространенных форм злокачественных опухолей малого таза весьма актуальны, что обусловлено наличием соседних анатомических структур, особенностями их роста и распространения, связанными со своеобразными путями лимфо- и кровотока [Тюляндин С.А. 2007; Фролова Е.Л. 2009].

При злокачественных опухолях органов малого таза 5-летняя выживаемость составляет от 15 до 75%, конечно в зависимости от стадии процесса и локализации опухоли. Около 65% больных злокачественными новообразованиями малого таза в IV стадии умирает в течение первого года после установления диагноза, а 5-летняя выживаемость составляет от 2,0 до 12% в зависимости от локализации первичной опухоли [Давыдов М.И. 2008; Barber M.D., Duckett J. 2005].

Основная роль в лечении опухолей органов малого таза отводится хирургическому лечению или лучевой терапии, как самостоятельному методу. Оперативные вмешательства в том или ином варианте применяется у 45-50% больных злокачественными опухолями органов малого таза, но несмотря на использование различных операций, разработку новых режимов лучевой и химиотерапии, результаты лечения не вполне удовлетворяют [Кулаков В.И., Манухин

И.Б. 2007; Echtle D„ Mueller E. 2006].

Хирургическое лечение больных с местно-распространенными опухолями органов малого таза при проведении комбинированных и расширенных операций, как правило, сопровождается большим количеством осложнений: спаечная кишечная непроходимость, кровотечения, тромбоэмболии, абсцессы, лим-фокисты, послеоперационные грыжи и т.д. [Ярема И.В. 2012; Cheong Y.C. 2001].

Послеоперационные спайки являются причиной болей в животе у 10-15% пациентов, оперированных на органах малого таза, от 20-75% случаев бесплодия у женщин обусловлено послеоперационным адгезивным процессом малого таза. Со спайками брюшины связано от 40 до 75% всей кишечной непроходимости. При этом адгезивный процесс зачастую приводит к значительным техническим трудностям при выполнении повторных операций на органах брюшной полости, увеличивая при этом количество хирургических осложнений [Лу-чевич О.Э. 2011; Турлай Д.М. 2011; Adegbehingbe В.О. 2008].

Очевиден повышенный интерес к изучению связей лимфатического русла малого таза в связи с практической необходимостью знаний этой проблемы для нужд клинической хирургии, а проблема послеоперационных осложнений, связанных с нарушением лимфодренажной системы, является одной из сложных и далеко не решенных проблем в хирургии, гинекологии и онкологии [Выренков Ю.Е. 2009].

Распространенность дисплазий соединительной ткани среди населения значительно выше, чем можно было бы предположить, малые недифференцированные формы составляют почти 70%, при этом распознаваемость ее не превышает 2,5% [Ильина И.Ю., Самсонова О.В. 2013; Jeon M.J., Chung S.M. 2008].

Свыше 5% всех случаев лапаротомий в отдалённом периоде осложняются развитием послеоперационных вентральных грыж, а после выполнения алло-герниопластики в 12% случаев пациенты отмечают хронический болевой синдром в области операции [Богданов Д.Ю. 2012].

В научной литературе приводятся лишь отрывочные сведения по эндо-

лимфатической химиотерапии опухолей малого таза. Пациенты с распространенными опухолями органов малого таза, как правило, лечатся у одного специалиста, при этом не в полной мере можно рассчитывать на оптимальную тактику ведения пациентов [Ярема И.В. 2005; Krengli М., Bailare А. 2006].

Таким образом, несмотря на современные методы обследования и лечения, не найдено оптимального алгоритма ведения больных с опухолями органов малого таза. Все это диктует необходимость поиска новых, эффективных подходов к лечению злокачественных новообразований органов малого таза и профилактике различных послеоперационных осложнений у таких пациентов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является внедрение в клиническую практику комплексной системы новых и усовершенствованных методик лимфоло-гического лечения больных со злокачественными опухолями органов малого таза, а также разработка оптимальных мер профилактики осложнений после оперативных вмешательств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Всесторонне изучить причины неудовлетворительных результатов лечения, а также частоту встречаемости и причины развития ранних и поздних осложнений при хирургическом лечении различных злокачественных опухолей органов малого таза.

2. Изучить особенности и оценить результаты применения эндолимфатиче-ской химиотерапии, определить динамику регрессии опухоли в ходе лечения, оценить непосредственные и отдалённые результаты лечения опухолей шейки и тела матки, мочевого пузыря, прямой кишки, простаты и яичников.

3. Установить наиболее значимые клинические маркеры дисплазии соединительной ткани и разработать алгоритм ведения больных с новообразованиями малого таза в зависимости от их уровня, с оценкой результатов применения синтетических материалов при укреплении апоневроза у оперированных пациентов с целью уменьшения риска развития вентральных грыж.

4.Обосновать, разработать и применить локальную внутрибрюшную про-

лонгированную иммуносупрессию в послеоперационном периоде для профилактики спаечной болезни у больных оперированным на органах малого таза.

5. Изучить роль лимфодренажной системы у больных с новообразованиями органов малого таза в развитии послеоперационных лимфатических осложнений, выявить причины, приводящие к развитию послеоперационных лимфатических осложнений при вмешательствах, предпринятых по поводу новообразований органов малого таза и разработать методы профилактики и лечения послеоперационных осложнений лимфатического генеза с проведением сравнительного клинического анализа непосредственных результатов.

6. Оценить эффективность предлагаемых мер по лечению злокачественных опухолей органов малого таза и мер по профилактике послеоперационных осложнений у данной группы пациентов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Применена методика эндолимфатической химиотерапии для лечения злокачественных новообразований у больных с опухолями органов малого таза.

Выявлены группы риска среди больных с опухолями органов малого таза склонных к развитию тех или иных послеоперационных осложнений как в раннем, так и в отдаленном периодах и разработаны меры по их профилактике.

Применена и дана клиническая оценка противоспаечному действию антиметаболита пиримидинового ряда 5-фторурацила, и доказана его профилактическая эффективность в отдаленные сроки после оперативных вмешательств. Установлено, что методика локальной пролонгированной внутрибрюшной им-муносупрессии сокращает частоту послеоперационных осложнений, связанных со спайкообразованием, снижает риск повторных госпитализаций, улучшает качество жизни оперированных больных.

На основании оценки результатов специальных методов обследования, включая определение гормонального статуса пациентов, биохимических маркеров распада коллагена, в том числе определение уровня С-концевых телопеп-тидов, оксипролина, гликозаминогликанов и ДПИД выработаны оптимальные методы диагностики и лечения онкологических больных с новообразованиями

малого таза.

Дано анатомо-топографическое обоснование роли лимфатической системы малого таза, которая имеет выраженные индивидуальные различия, в развитии послеоперационных осложнений у больных, оперированных на органах малого таза и разработаны меры по профилактике данных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Вскрыты причины неудовлетворительных результатов лечения злокачественных новообразований органов малого таза.

Разработана методика проведения эндолимфатической химиотерапии у больных со злокачественными опухолями органов малого таза, позволяющая получить более выраженный химиотерапевтический эффект.

Выработан дифференцированный подход к комплексной коррекции дис-плазии соединительной ткани и нарушенных процессов метаболизма коллагена у больных оперированных на органах малого таза, что значительно улучшает результаты лечения.

Разработан, обоснован и применен способ локальной пролонгированной иммуносупрессии, который препятствует спайкообразованию и позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных, оперированных на органах малого таза.

Разработана методика лимфоангиосберегающих и лимфоангиостатических операций, а также принципы лимфостатической терапии в комплексном лечении оперированных больных со злокачественными опухолями малого таза, позволяющая предупредить и снизить количество послеоперационных лимфатических осложнений.

Использование аппарата Liga Sure при оперировании больных со злокачественными новообразованиями органов малого таза позволяет избежать послеоперационных кровотечений на фоне тромбопрофилактики.

Внедрение предложенных методов позволит добиться значительных результатов в лечении злокачественных новообразований малого таза и профилактике возникновения послеоперационных осложнений и улучшить ближай-

шие и отдаленные результаты лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Выявленные причины возникновения лимфатических послеоперационных осложнений позволили разработать методы лимфоангиосберегающих и лимфоангиостатических операций, а также выработать принципы лимфостати-ческой терапии, что способствует достижению стойкого клинического эффекта, сокращая количество послеоперационных осложнений и сроки стационарного лечения.

2. Локальная пролонгированная иммуносупрессия 5-фторурацилом является высокоэффективным методом профилактики спаечной болезни у онкологических больных, оперированных на органах малого таза, и не влияет на число осложнений, связанных с послеоперационным заживлением.

3. Эндолимфатическая химиотерапия позволяет получить хороший лечебный эффект и снизить дозу химиопрепарата, что имеет большое значение у соматически отягощенных больных; эндолимфатическая антибиотикотерапия позволяет снизить число гнойно-воспалительных осложнений в 2,5 раза, что позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре.

4. Наиболее значимыми биохимическими маркерами распада коллагена являются С-концевые телопептиды и оксипролин в крови, ДПИД (пирилинкс Д) в моче. Разработанная схема сочетанной терапии, позволила уменьшить степень распада коллагена, а использование сетчатых трансплантатов при ушивании лапаротомной раны почти полностью исключает риск развития послеоперационных вентральных грыж.

5. Для исключения послеоперационных кровотечений, особенно при проведении тромбопрофилактики необходим более тщательный гемостаз и использование при оперировании техники заваривания сосудов Liga Sure.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

1. II Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине», Махачкала, 2003г.

2. Научно-практической конференции «Новые технологии в Дагестане», Махачкала, 2004г.

3. I конгрессе Российского общества онкоурологов, Москва, 2006г.

4. Международном конгрессе по онкохирургии. Краснодар, 2008 г.

5. Научно-практической конференции «Новейшие технологии в клиническую медицину», Москва, 2009 г.

5. IV Съезде лимфологов 15-17 сентября 2011 г., Москва.

6. V совместной научно-практической конференции ДЗ г. Москвы, управления здравоохранения BAO, ГКБ № 54, кафедр госпитальной хирургии л/ф и медицины катастроф МГМСУ, Москва, 2011 г.

7. IV Съезде лимфологов 15-17 сентября 2011 г., Москва.

6. Итоговой конференции НИМСИ, Москва, февраль 2012 г.

7. Научно-практической конференции к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова. Москва, 18-19 мая 2012 г.

8. VI совместной научно-практической конференции ДЗ г. Москвы, управления здравоохранения BAO, ГКБ № 54, кафедр госпитальной хирургии л/ф и медицины катастроф ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, сентябрь 2012 г.

9. Научно-практической конференции, посвященной 45-летию лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, 2013 г.

10. Апробация диссертации состоялась на заседании кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета и кафедры производственной и клинической трансфузиологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, 27 июня 2013 года.

СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ В РАБОТЕ Личное участие соискателя в разработке проблемы составляет более 80% и основано на непосредственном выполнении хирургических вмешательств на органах малого таза (матка, придатки, прямая кишка, мочевой пузырь и простата) у онкологических больных; внедрении в клиническую практику разрабо-

тайных рекомендаций; проведении эндолимфатической химиотерапии и медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ Разработанная схема лечения новообразований органов малого таза, а также алгоритм профилактики послеоперационных осложнений, применяются в работе отделений онкологии и онкогинекологии ГКБ №40 Департамента здравоохранения г. Москвы и Республиканском онкологическом диспансере г. Махачкалы. Полученные результаты работы используются для преподавания студентам, ординаторам, аспирантам кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ По теме диссертации опубликовано 38 научных статей, из них 10 публикаций в журналах, которые включены в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук», из них 2 монографии.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа выполнена на 256 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, 6 глав собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 9 диаграммами, 33 таблицами, 42 рисунками. Указатель литературы включает 340 источников, в том числе 151 отечественный автор и 189 иностранных.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (зав. кафедрой - член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич).

Гистологические исследования проводились на кафедре патологической анатомии (зав. кафедрой, доктор' медицинских наук, профессор Зайратьянц

Олег Вадимович) ГБОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В процессе работы обследовано и пролечено 1120 пациентов, со злокачественными заболеваниями органов малого таза, находившихся в онкологических отделениях ГКБ №40 ДЗМ г.Москвы и Республиканского онкологического диспансера г.Махачкалы с 2002 по 2012 гг. Все больные были разделены на 2 группы: Группа I (основная группа) - 560 человек, составили пациенты со злокачественными новообразованиями органов малого таза, которым применена эндолимфатическая химиотерапия и в раннем послеоперационном периоде и проведены, разработанные меры по профилактике послеоперационных осложнений. Группа II (группа сравнения) - 560 человек, которым проводилось стандартное лечение злокачественных опухолей органов малого таза.

Всем больным проводилось клиническое обследование: сбор анамнеза, оценка объективного статуса, многофункциональное клинико-диагностическое обследование, включающее использование как лабораторных методов, так и инструментальных методик: ультразвуковое обследование органов малого таза, электрокардиография, цистоскопия, гистероскопия, ректоскопия и другие.

Пациенты были распределены на группы по возрасту. Основная масса больных была в возрасте от 60 до 80 лет- 751 человек (67%). Средний возраст пролеченных больных составил 66±1,14 года (диаграмма 1).

Диаграмма 1 Распределение больных по полу и возрасту.

После выполнения планового цитологического или гистологического исследований диагноз был верифицирован и больные распределены по нозологическим формам (таблица 1).

Нозология Группы

1 группа 2 группа всего

Рак простаты 53 45 98

Рак эндометрия 128 148 276

Рак яичников 93 91 184

Рак мочевого пузыря 39 35 74

Рак прямой кишки 91 88 179

Рак шейки матки 156 153 309

Всего 560 560 1120

Таким образом, более основную массу пролеченных больных (585 человек) составили пациентки с раком шейки матки и раком эндометрия.

Верификация основного диагноза проводилась с учётом данных объективных методов исследования и оперативных вмешательств.

В нашей работе мы придерживались международной классификации ТЫМ. Все пациенты при обследовании не имели отдаленных метастазов (таблица 2). Таблица 2 Классификация опухолей органов малого таза по ТМЫ

Стадия Локализация Стадия опухолевого процесса Рецидив Всего

Т1 Т2 ТЗ Т4

N0 N1 N2-3 N0 N1 N2-3 N0 N1 N2-3 N0 N1 N2-3

Эндометрий 114 3 - 104 6 - 34 3 - 7 5 - - 276

Яичник 65 3 - 55 9 - 43 10 - - - - 3 184

Простата 12 2 - 28 6 - 21 15 - 3 7 - - 98

Прямая кишка 23 11 1 28 15 5 35 19 8 7 16 8 3 179

Мочевой пузырь 16 - - 24 1 - 17 1 - 2 1 - 12 74

Шейка матки 57 10 - 79 21 - 68 31 - 2 21 - 20 309

Всего 87 29 1 313 56 5 220 79 8 19 48 8 38 1120

Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов нами выявлено у 234 (21%) пациентов. Виды оперативных вмешательств, выполненные пациентам обеих групп, представлены в таблице 3.

Таблица 3. Оперативные вмешательства (лапаротомический доступ)

________ Группы Операции 1 группа 2 группа

Экстирпация матки +резекция большого сальника 173 И 162 13

Надвлагалищная ампутация матки с придатками и резекция большого сальника 63 67

Операция Вертгейма 23 24

БПЭ (брюшно-промежностная экстирпация) 39 36

БАР (брюшно-анальная резекция) 16 18

Передняя резекция прямой кишки 17 19

Операция Гартмана 14 17

Цистэктомия 14 13

Резекция мочевого пузыря 23 24

Простатэктомия 21 19

Комбинированные операции 12 14

Всего 426 432

Большинство проведенных операций выполнялось при раке эндометрия, яичника и прямой кишки 688 (80,2%), реже по поводу рака мочевого пузыря, простаты и шейки матки - 170 (19,8%). Объём первичных оперативных вмешательств во всех группах расширялся в первую очередь за счёт лимфаденэктомии при наличии регионарных метастазов. Большинство проведенных оперативных вмешательств на органах малого таза выполнено через нижне-срединный лапаро-томный доступ.

Несмотря на все проводимые методы лечения в течение 5 лет от основного заболевания умерло 143 (27,6%) человека (наблюдалось 519 больных). Таким образом, пятилетняя выживаемость во 2 группе составила 72,4±0,9%.

В послеоперационном периоде осложнения, различные по виду и степени выраженности, установлены у 146 (33,8%) больных из 432 оперированных в группе сравнения (таблица 4).

Таблица 4 Осложнения после операций на органах малого таза

Осложнения после операций Число (п-432)

Кровотечение 15

Тромбоэмболия легочной артерии 7

Нагноение п\о раны 15

Анастомозит 4

Перитонит 5

Несостоятельность анастомоза 8

Острая язва желудка 2

Язвенный колит 1

Лимфорея, лимфокисты, серомы 56

Свищ 1

Лимфостаз 7

Спаечная болезнь (кишечная непроходимость) 53 (9)

Абсцесс 4

Пиелонефрит 1

Недержание мочи (стойкое) 2

Эвентрация 1

Вентральная грыжа 16

Импотенция (удаление простаты) 13

Стриктура уретры 1

Всего 212

Среди осложнений наиболее часто встречались осложнения со стороны лимфатической системы (длительная лимфорея, серомы, лимфокисты, лимфо-стаз) - 14,58 % (63 человека). Наиболее сложным и грозным, к счастью достаточно редким осложнением был перитонит (5 человек). Острые язвы желудка отмечали у 2 пациентов. Спаечной непроходимостью закончилось 9 случаев спаечной болезни. Некоторые осложнения встречались у одних и тех же пациентов, без осложнений послеоперационный период протекал у 286 больных (66,2±0,8%).

Осложненное течение послеоперационного периода отмечено за весь проанализированный интервал времени у всех больных, при этом послеоперационная летальность во 2 группе составила 4,2% (18 человек).

Таким образом, неудовлетворительные результаты лечения связаны с собственно онкологическим процессом (стадией и дифференцировкой опухоли) и осложнениями от проводимого лечения, как ранних, так и поздних, что подчеркивает необходимость разработки мер по профилактике в первую очередь послеоперационных осложнений.

Идея эндолимфатического и лимфотропного применения химиопрепара-тов исходит из предпосылки о селективном воздействии химиопрепаратов на лимфогенные метастазы. Наличие анатомической связи развитой сети лимфатических сосудов и лимфатических узлов области таза и органов брюшной полости является обоснованием достижения там нужной концентрации лекарственных препаратов при их эндолимфатическом введении в лимфатический сосуд на стопе.

Эндолимфатичсская химиотерапия

Эндолимфатическая химиотерапия проведена в 1 группе у 34 человек с раком шейки матки, у 13 с раком яичника, у 12 с раком эндометрия, у 10 с раком прямой кишки, у 8 с раком простаты и у 3 больных с раком мочевого пузыря (всего 81 человек).

Эндолимфатическое введение проводили со скоростью 10 мл/ч с интервалом между вливаниями 24 часа, всего на курс от 3 до 7. Использовался 5-фторурацил в дозировке 50 мг. В группе сравнения разовая доза Фторурацила вводилась из расчёта 10-15 мг на 1 кг массы тела больного (то есть 0,50-0,751,0 г) в день.

При анализе результатов комплексного лечения больных раком органов малого таза 5-фторурацилом нами отмечена менее выражена лейко- и тромбо-пения, увеличено процентное содержание лимфоцитов, менее выражено гепато-и нефротоксичное действие препаратов, также отмечена лучшая переносимость химиотерапии, с более благоприятным качеством жизни (таблица 5).

Таблица 5 Сравнительная характеристика осложнений химиотерапии

Виды осложнений 1-я группа (ХТ-238 человек) 2-я группа (ХТ-137 и ЭЛХТ-81 человек)

п % п %

Нейтропения 87 36,55 41 19,71

Тромбоцитопения 58 24,37 34 16,35

Анемия 63 26,47 35 18,82

Мукозит 91 38,23 40 19,23

Гнойно-воспалительные осложнения (у неоперированных) 18 7,56 9 4,33

Анализ эффективности эндолимфатической химиотерапии проводился при клиническом обследовании и на основании изучения активности в крови ферментов, таких как лактатдегидрогеназа лимфоцитов, малатдегидрогеназа и сукцинат-дегидрогеназа, изменения которых специфичны у онкологических больных.

Наиболее наглядно эффект от проводимой терапии представлен при лечении рака шейки матки, где в основной группе проведено сочетание лучевой терапии и эндолимфатической химиотерапии.

На рисунках 1 и 2 представлены 2 больные с одинаковой стадией онко-процесса, гистологической структурой опухоли и идентичными размерами новообразования после 1 этапа лечения ДГТ СОД 20 Грей, во втором случае лучевая терапия комбинирована с эндолимфатической химиотерапией.

Рис.1 Рак шейки матки после ДГТ СОД 20 Грей Рис.2 Рак шейки матки после ДГТ СОД 20 Грей и ЭЛХТ

Эндолимфатический способ введения химиопрепарата позволяет добиться снижения опухолевой массы, подтвержденного клиническими, инструментальными и лабораторными данными, причем положительная динамика отслеживалась спустя 6 месяцев после проведенного курса лечения. Также отсутствовали все побочные эффекты химиотерапии, что существенно улучшало качество жизни.

В результате исследования выявлено, что эндолимфатическая химиотерапия вызывает достоверное по сравнению с контролем уменьшение объема паренхимы опухоли (47,84% и 57,82%), увеличение объема стромы (50,02% и 40,89%) и некроза (2,14% и 1,29%); ведёт к уменьшению митотической активности в опухоли и увеличению количества патологических митозов.

Операбельность и степень лекарственного патоморфоза опухолей также была достоверно выше в группе больных, получавших эндолимфатическую химиотерапию.

Сравнительная частота рецидивов первичной опухоли и генерализация онкопроцесса после первичного лечения у больных 1 и 2 группы в целом, в процентном соотношении, представлена на диаграммах 2 и 3.

40 35 30 25 20 15 10 5 0

Диаграмма 2 Сравнительные данные по рецидиву опухолей малого таза

1— -л--

1......................................... /........................ - к .........----- -----------

! и__у в!!: 1 ¿ттщ ¡11111® _ 11 • П^ 1

рак простаты рак шейки рак рак яичника рак прямой рак мочевого

60 50 40 30 20 10 0

Диаграмма 3 Сравнительные данные по генерализации онкопроцесса опухолей малого

таза

Исходя из данных диаграмм мы можем сказать, что рецидив по первичному очагу чаще встречается у больных 2 группы на 1,05% - 10,3%, в зависимости от органной принадлежности опухоли.

Генерализация онкопроцесса у пациентов группы сравнения также встречалась чаще, в среднем на 4,7%, чем в основной группе.

В зависимости от локализации первичной опухоли 5-летняя выживаемость в основной группе составила: при раке прямой кишки 51,1% (в группе сравнения 43,2%), при раке женских гениталий — 56,35% (в группе сравнения 50,12%), при раке простаты- 67,3% (65,8% во 2 группе), при раке мочевого пузыря- 73% (71,3% во 2 группе).

Разница показателей общей выживаемости в зависимости от характера лечения указывает, что при местно-распространенных опухолях органов малого таза должно проводиться комплексное лечение (с химиотерапией как стандартная, так и эндолимфатической, особенно у соматически отягощенных пациентов).

Профилактика гнойно-воспалительных осложнений при помощи эндолим-фатической антибактериальной терапии

Эндолимфатическая антибактериальная терапия роцефином (250 мг) выполнялась в основной группе 41 пациенту на 1-3 сутки от момента операции, длительностью пять дней - 27 больным и 7 дней - 14 пациентам. У 27 пациентов профилактически и у 14 с лечебной целью, у больных с воспалительными осложнениями после оперативного лечения. Больным группы сравнения данный антибиотик вводился в/в или в/м в дозировках 500 мг или 1,0 гр.

Определение белка и белковых фракций в сыворотке крови при поступлении не показало значительных изменений белкового состава крови. Содержание общего белка было в пределах нормы и составляло 71,12±0,43 г/%.

По наличию или отсутствию лейкоцитоза мы не ориентировались, так как некоторые больные получали лучевую и химиотерапию на дооперационном этапе.

Нами отмечено сравнительное снижение развития гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений (таблица 6). Во 2 группе отмечено 38 гнойно-воспалительных осложнений, в 1 группе - в 14 случаях выявлены те или иные воспалительные реакции в послеоперационном периоде.

Таблица 6 Сравнительная характеристика гнойно-воспалительных осложнений после операций на органах малого таза___

Осложнения после операций 2 группа 1 группа

(п-432) (п-426)

Нагноение п\о раны 15 6

Анастомозит 4 2

Перитонит 5 1

Несостоятельность анастомоза 8 3

Абсцесс 4 2

Пиелонефрит 1 -

Эвентрация 1 -

Всего 38 14

Т.е. профилактическое применение эндолимфатической антибиотикотера-пии имеет более выраженный эффект, чем в\в введение препарата, у больных

оперированных на органах малого таза.

Больные (15 человек), с гнойной раной, леченные традиционным методом, выписаны из стационара с гранулирующей раной, требующей дальнейшего амбулаторного лечения; общая продолжительность их лечения в стационаре составила 14 дней.

Продолжительность же лечения в стационаре аналогичных больных (6 человек), леченных при помощи эндолимфатической антибактериальной терапии, составила 11 койко-дней. Таким образом, при применении эндолимфатической лекарственной терапии срок лечения оперированных больных в среднем на 3 койко-дня меньше, чем при традиционном методе, что является экономически выгодным.

Профилактика осложнений со стороны лимфатической системы

Наличие развитой сети лимфатических сосудов в области малого таза послужило анатомической подоплекой 63 лимфатических осложнений при операциях на органах малого таза у пациентов 2 группы.

Среди лимфатических осложнений в группе сравнения мы наблюдали следующие: при повреждении лимфатических сосудов передней брюшной полости развилась серома у 17 человек. При повреждениях лимфатических сосудов клетчатки малого таза лимфокиста возникла у 15, лимфорея - у 24, лимфо-стаз — у 7 больных.

Основной причиной их развития явилось повреждение лимфатических сосудов и удаление лимфатических узлов, расположенных по ходу подвздошных сосудов, в области ишиоректальной и обтураторных ямок, а также вдоль пупартовой связки.

Внутрибрюшные лимфатические осложнения сопровождались симптомами нарушения функций соседних органов (3), нагноения (4), сильными болями (6), повышением температуры (28), отеком нижних конечностей (15) и др.

Развитие лимфатических осложнений после операций на органах малого таза обусловленно выраженными изменениями топографической анатомии лимфатической системы малого таза в связи с опухолевым процессом, случай-

ным лигированием магистральных лимфососудов и отсутствием лигирования поврежденных сосудов. Степень выраженности лимфатических осложнений зависела от: объема операции, трудностей в визуализации мест повреждения коллекторных лимфатических сосудов и от степени снижения реологии самой лимфы. При длительном поступлении лимфы в полости оседает фибрин и образуется соединительная капсула, из которой формируется стенка лимфатической кисты. Окончательное формирование лимфатических кист происходило на 21-28 день после операции (рис.3).

Рис. 3. Вид лимфатической кисты изнутри при лимфодистоскопии.

Лечение лимфатических осложнений проводилось консервативно, либо хирургическим способом.

Программа профилактики послеоперационных лимфатических осложнений строилась нами на основании данных анализа и оценки результатов анатомических, экспериментальных и клинических исследований, и выражалась в дренировании забрюшинного пространства через круглые связки матки (52), дренировании забрюшинного пространства через нижний угол послеоперационной раны (136), дренировании ретроперитонеального пространства через культю влагалища (35), в тампонном дренировании забрюшинного пространства (62), отказе от сплошной перитонизации (152), отказе вообще от перитониза-ции (76), лимфоангиосберегающей методике оперирования (179), кормлении молоком (жирной пищей) (236), лигировании лимфатических сосудов после

лимфодисссекции (196), использовании аппарата 1л§а8иге при оперировании (139), особая осторожность соблюдалась при обработке тканей, находящихся рядом с мочеточниками, подвздошными артериями и венами во избежание их попадания в зажим и эластичном бинтовании нижних конечностей (432).

Лимфоистечение у них остановлено прошиванием поврежденных лимфо-сосудов на протяжении, но это привело к развитию лимфостаза на нижних конечностях. Для идеальной визуализации лимфатического коллектора в основной группе мы использовали флюоресцентную лимфографию (рис. 4).

Рис. 4 Методика флюоресцентной лимфографии

При наличии лимфостаза лимфатические сосуды на конечности не кон-трастируются. Проведение мер профилактики послеоперационных лимфатических осложнений позволило снизить их возникновение с 63 в группе сравнения до 24 в основной группе (таблица 7).

Таблица 7 Сравнительные результаты лечения больных с лимфатическими осложнениями

НОЗОЛОГИЯ 2 ГРУППА 1 ГРУППА

Лимфокисты 15 6

Лимфостаз 7 4

Лимфорея 24 8

Серома 17 6

Итого 63 24

Таким образом, в основной группе при проведении профилактических мер осложнения развились более чем в 2,5 раза реже, нежели в группе без осуществления профилактики. Также доказано профилактическое воздействие аппарата LigaSure на раневую поверхность, вызывающее микрокоагуляцию лимфатических сосудов и их облитерацию, что способствует значительному снижению послеоперационной лимфореи.

Учитывая повышенный риск развития тромбоэмболий у оперированных пациентов при наличии злокачественных опухолей органов малого таза (7 человек в нашем случае), мы не можем отказаться от профилактических мероприятий. Соответственно при активной профилактике тромбообразования мы получаем высокий риск послеоперационных кровотечений, которые требуют повторных экстренных хирургических вмешательств. Остановка выраженных кровотечений в послеоперационном периоде останавливалось посредством ре-лапаротомии, перевязки кровоточащих сосудов, а при распаде опухоли (чаще шейки матки) проводилась путём перевязки внутренних подвзвдошных артерий.

Для выполнения более тщательного гемостаза на фоне тромбопрофилак-тики нами использован аппарат Liga Sure при оперировании у 139 больных и получен 1 случай (0,7%) послеоперационного кровотечения (на 1 случай тромбоэмболии среди 520 пациентов основной группы). В группе сравнения было 15 случаев кровотечения (3,47%) и 7 случаев тромбоэмболии лёгочной артерии.

Профилактика спаечной болезни

Целью экспериментальной работы явилось изучение влияния локальной внутрибрюшной пролонгированной иммуносупресии 5-фторурацилом (5-FU) на течение спаечного процесса в брюшной полости у кроликов.

Для этого нами в течение года был проведен эксперимент на 30 кроликах, среди которых выделено 5 групп:

-I-III (опытные группы) по 5 кроликов в каждой;

-IV группа (контрольная) -10 кроликов;

-V группа (интактный контроль) - 5 кроликов, что более четко отражено в

таблице 8.

Таблица 8 Распределение по группам экспериментальных животных.

Количество животных Характеристика проведенных вмешательств по группам

I группа Оперированные животные (вызывался спаечный процесс + вводился р-р 5 - Би только в день операции)

II группа Оперированные животные (вызывался спаечный процесс + вводился р-р 5 - Ии в течение 1-3 суток)

III группа Оперированные животные (вызывался спаечный процесс + вводился р-р 5 - Би в течение 1-5 суток)

IV группа Оперированные животные (вызывался спаечный процесс, р-р 5 - Р1] не вводился)

V группа Интактный контроль

Животным I-IV групп под эфирным наркозом проводилась срединная ла-паротомия, засыпался тальк до 5 грамм и рана брюшной стенки ушивалась наглухо.

Животным I, II и III -ей опытных групп внутрибрюшинно вводилось 5 мл 5% раствора глюкозы с 5-FU из расчета 6.25 мг/кг: во 1-й группе - только в день операции; в И-й группе - в день операции и на 1-3 сутки после операции, в III группе - в день операции и на 1-5-е сутки после операции. Оперированные животные IV группа были оставлены для контроля и им 5- FU не вводился.

В послеоперационном периоде был отмечен летальный исход в IV (контрольной) группе: 2 кролика (4 и 9 сутки) и в 1-й опытной группе (11 сутки). При аутопсии была установлена причина смерти - спаечная кишечная непроходимость, перитонит. Через 14 суток после операции у выживших кроликов под эфирным наркозом производилась релапаротомия с целью оценки спаечного процесса в соответствии с классификацией Diamond М. D.,1987. Кроме того, учитывалась рубцовая деформация брыжейки тонкой кишки, неоангиогенез. В контрольной группе обнаружен спаечный процесс у всех животных (100%), разной степени выраженности с деформацией брыжейки тонкой кишки (рис.5).

■ ■ ь.

Рис.5 Спаечный процесс в брюшной полости кролика

В 1-й (опытной) группе спаечный процесс разной степени выраженности с деформацией брыжейки тонкой кишки развился у всех выживших (100%). В II-й опытной группе отмечены единичные межкишечные спайки у 3-х (30%) кроликов и деформация брыжейки тонкой кишки у 2 (20%).

В Ш-й опытной группе был выявлен незначительный спаечный процесс (рис. 6) - спайка между тонкой кишкой и передней брюшной стенкой у одного кролика, и межкишечная спайка - у другого.

Рис. 6. Отсутствие спаечного процесса у животного III опытной группы Таким образом после проведения локальной внутрибрюшной иммуно-

супрессии статистически достоверно снижается спайкообразование во II и III опытных экспериментальных группах в сравнении с контрольной и I опытной группой.

У 248 пациентов 1 группы (основной) мы использовали метод локальной внутрибрюшной пролонгированной иммуносупрессии.

Осложнения, связанные с заживлением послеоперационной раны и консолидацией швов анастомозов статистически существенно не отличались в основной и контрольной группах, что позволяет сделать заключение о сохранении репарационного потенциала тканей при использовании метода локальной внутрибрюшной пролонгированной иммуносупрессии.

В группе сравнения признаки спаечной болезни различной степени выраженности имелись у 83 пациентов, а в основной группе у 28 больных. Оперированы по даному поводу 9 человек 2 группы и 3 пациента 1 группы.

Объективно определить эффективность локальной внутрибрюшной пролонгированной иммуносупрессии в целях профилактики адгезивных процессов стало возможным путем проведения повторных оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза.

У 30 пациентов I (основной) группы и у 47 пациентов П группы были выполнены повторные оперативные вмешательства в сроки от 6 месяцев до 5 лет (табл. 9).

Таблица 9. Распределение пациентов по повторным операциям

Операция I группа II группа

Надвлагалищная ампутация матки 2 1

Резекция печени, гемигепатэктомия 1 2

Акватермодеструкция или радиочастотная абляция МТ8 в печени 8 11

Герниопластика 4 14

Холецистэктомия 2 1

Наложение колостомы, резекция опухоли 5 6

Кишечная непроходимость 3 9

Реконструктивно-восстановительная операция на толстой кишке 5 3

Всего 30 47

При выполнении повторных оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза оценивался количественный и качественный характер спайко-образования, для оценки которого мы использовали разработанную нами бальную шкалу объективных и инструментальных показателей на основе классификации: Diamond М. D. (1987), B.C. Анцупова (2006).

Выраженность адгезивных процессов оценивалась исходя из: менее 6 баллов расценивалась как отсутствие спаечного процесса; 7-12 баллов - незначительно выраженный; 13-24 баллов - умеренно выраженный; 25-37 баллов -значительно выраженный спаечный процесс.

При выполнении повторных оперативных вмешательств выявлено отсутствие спаечного процесса у 16 (53,3%) больных, незначительно выраженный спаечный процесс у 6 (20,0%), умеренно выраженный у 4 (13,3%), выраженный спаечный процесс у 4 (13,3%) пациентов 1 группы (диаграмма 4).

13,30%

Диаграмма 4 Распределение повторно оперированных пациентов основной группы по степени выраженности спаечного процесса брюшной полости (п = 30)

В группе сравнения не было спаек у 6 (12,7%), незначительно выраженное спайкообразование выявлено у 8 (17%), умеренно выраженный спаечный процесс у 19 (40,4%), выраженный у 14 (29,8%) пациентов (диаграмма 5).

□Отсутствие спаечного процесса

^Незначительно выраженный

□Умеренно выражений □Выраженный

Диаграмма 5 Распределение повторно оперированных пациентов группы сравнения по степени выраженности спаечного процесса брюшной полости (п = 47).

На представленных диаграммах можно проследить распределение пациентов основных групп и группы сравнения. Большинство пациентов первой группы имело отсутствие адгезивных процессов в брюшной полости, в отличие от группы сравнения, где выраженный спаечный процесс преобладал и был выявлен в 2,5 раза чаще.

После оперативного лечения у пациентов I группы (с ЛВПИ) уровень лимфоцитов на 4-7 сутки послеоперационного периода не отличался от уровня лимфоцитов в группе сравнения. Уровень лейкоцитов был несколько снижен.

Профилактика развития вентральных грыж С целью уточнения характера метаболизма коллагена у оперированных, при наличии недифференцированной дисплазии соединительной ткани и при её отсутствии, мы определяли следующие биохимические показатели: -С-концевые телопептиды, -оксипролин в сыворотке крови, -оксипролин в суточной моче, -гликозаминогликаны, -пирилинкс -Д (ДПИД)) в утренней порции мочи.

Чаще всего у больных с дисплазией соединительной ткани при развитии грыж отмечается повышение уровней С-концевых телопептидов, оксипролина в крови и ДПИД в моче. Учитывая это, можно выделить группу риска среди больных, у которых имеется предрасположенность к повышенному коллагено-разрушению, что может приводить к развитию вентральных грыж.

Полученные при обследовании данные позволили разработать тактику ведения пациентов с опухолями органов малого таза в сочетании с дисплазией соединительной ткани, а также женщин с патологией соединительной ткани в сочетании с гормональными нарушениями.

Определение уровня эстрадиола в крови, количество С-концевых телопеп-тидов, оксипролина в крови, пирилинкса Д в моче помогает выбрать адекватное лечение, направленное не только на коррекцию гормональных нарушений, но и на улучшение процессов метаболизма коллагена.

При отсутствии диагноза РАК ЯИЧНИКА или РАК ЭНДОМЕТРИЯ женщинам с патологией соединительной ткани и/или при наличии гормональных нарушений рекомендуется дополнительно исследовать гормональный статус (определение уровней эстрадиола, свободного тестостерона, 17-ОН-прогестерона) для проведения при необходимости заместительной гормональной терапии («фемостон 1/10», «ливиал», «дивигель» с учетом противопоказаний), антиандрогенной терапии («дексаметазон»).

Таким образом, 29 пациенткам (из 38) 1 группы с маловыраженными признаками дисплазии соединительной ткани проведена заместительная гормональная терапия. Пациенткам от 51 до 56 лет-фемостон 1\10, у женщин после гистерэктомии-17бета эстрадиола 1 мг в сутки.

Этим же и всем остальным оперированным пациенткам в качестве метаболической терапии, направленной на улучшение синтеза коллагена, применялась следующая схема: магниевая соль в качестве регулятора синтеза коллагена - магнерот по 1 таблетке 3 раза в день 3 месяца; аскорбиновая кислота по 1 таблетке 3 раза в день 3 месяца; рибоксин по 1 таблетке 3 раза в день 3 месяца; ве-нотонические препараты при необходимости (при варикозном расширении вен нижних конечностей и малого таза) - детралекс по 1 таблетке 2 раза в день 3 недели. Проводили 3 курса в год с перерывами по 3-4 недели.

Применение синтетических материалов при хирургических вмешательствах проведено нами на фоне умеренно-выраженной или выраженной дисплазии соединительной ткани с наличием высокого уровня маркеров распада коллагена

у 47 пациентов.

В основной группе проведено дополнительное укрепление апоневроза во время ушивания лапаротомной раны. В 40,42% случаев (19 оперативных вмешательств) были оперированы пациенты мужского пола и в 59,57% случаев -женского (28 операций). Нами применялись имплантаты, которые в ходе выполнения операции имплантировались в подапоневротическое пространство.

В послеоперационном периоде нами было зарегистрировано 3 осложнения в виде формирования сером, что составило 6,38% от общего числа операций, из них 2 случая связаны с применением обычных полипропиленовых сеток. На 7-е сутки раннего послеоперационного периода в каждой подгруппе превалировали пациенты с полным отсутствием болевого синдрома - 27 пациентов в целом (57,45% от общего числа операций). При контрольном осмотре на 30-е сутки послеоперационного периода болевой синдром полностью отсутствовал в 100% случаев у пациентов с безфиксационным укреплением апоневроза сеткой Рапе1епе™ РгоОпр™, в 86,67% случаев у пациентов с укреплением апоневроза стандартной полипропиленовой сеткой, которая увеличивает травматизацию тканей и нервных волокон в зоне имплантации.

В I группе за весь период наблюдения при выполнении укрепления апоневроза вентральных грыж зафиксировано не было, без укрепления апоневроза вентральные грыжи выявлены у 5 человек. Во II группе количество вентральных грыж наблюдалось у 16 пациентов.

Таким образом, применение при хирургическом лечении новообразований органов малого таза, с целью профилактики послеоперационных вентральных грыж консервативной терапии направленную на коррекцию дисплазии соединительной ткани и сетчатых имплантатов для укрепления апоневроза у пациентов с выраженной дисплазией соединительной ткани обеспечивает повышение клинической эффективности в 3 раза (1,17 % против 3,70%).

В результате внедрения мер по профилактике частота осложнений после комплексного и комбинированного лечения при местно-распространенных опухолях органов малого таза снизилась (таб. 10); соответственно, послеопера-

ционная летальность уменьшилась с 4,2% (18 человек) до 1,2 % (5 человек).

Таблица 10 Осложнения после операций на органах малого таза

Осложнения после операций 2 группа (п-432) 1 группа (п-426)

Кровотечение 15 (3,47%) 1 (0,24%)

Тромбоэмболия легочной артерии 7(1,62%) 1 (0,24%)

Нагноение п\о раны 15(3,74%) 6(1,14%)

Анастомозит 4 (0,93%) 2 (0,48%)

Перитонит 5(1,16%) 1 (0,24%)

Несостоятельность анастомоза 8(1,85%) 3 (0,70%)

Острая язва желудка 2 (0,46%) 1 (0,24%)

Язвенный колит 1 (0,23%) 2 (0,48%)

Лимфорея, лимфокисты 56 (12,96%) 20 (4,70%)

Свищ 1 (0,23%) 0 (0%)

Лимфостаз 7(1,62%) 4 (0,94%)

Спаечная болезнь (кишечная непроходимость) 53(9)(12,26%) 17(3)(3,99%)

Абсцесс 4 (0,93%) 2(1,4%)

Пиелонефрит 1 (0,23%) 0 (0%)

Недержание мочи (стойкое) 2 (0,46%) 3 (2,1%)

Эвентрация 1 (0,23%) 0 (0%)

Вентральная грыжа 16(3,70%) 5 (3,5%)

Импотенция (удаление простаты) 13 (3,0%) 10(7,0%)

Стриктура уретры 1 (0,23%) 1 (0,7%)

Всего 212 (49,07%) 79(18,55%)

Так как некоторые осложнения встречались у одних и тех же пациентов, то в целом без осложнений послеоперационный период протекал у 286 больных (66,2±0,8%) группы сравнения и у 357 пациентов основной группы (83,8 ±0,7%).

Продолжительность койко-дня у оперированных больных в основной группе составила 10,3 + 0,76, а в группе сравнения 14,7+ 0,61.

Таким образом, примененные нами методы лечения и профилактики позволили повысить эффективность лечения оперированных больных с новообразованиями органов малого таза, путем снижения частоты рецидивов и гене-

рализаций , в целом снизив расход медикаментов, частоту послеоперационных осложнений, летальность и уменьшить сроки пребывания больных в стационаре.

ВЫВОДЫ

1. К неудовлетворительным результатам лечения больных с злокачественными новообразованиями органов малого таза приводят рецидивы опухоли, продолженный рост опухоли, генерализация онкопроцесса и ряд осложнений, причинами которых является отсутствие комплексного подхода к их профилактике. В структуре осложнений оперативного лечения злокачественных опухолей органов малого таза лимфоррея и лимфокисты встречаются у 12,96% больных, спаечная болезнь у 12,26%, гнойно-воспалительные осложнения у 8,80%, кровотечения - 3,5%, послеоперационные вентральные грыжи - 3,7% и тромбоэмболии у 1,62% больных.

2. Эндолимфатическая химиотерапия уничтожая злокачественные клетки непосредственно в лимфатической системе, позволяет добиться более полной регрессии опухоли снижая количество рецидивов при раке шейки матки на 10,3%, раке мочевого пузыря на 5,2% и раке простаты на - 6,38%, раке прямой кишки на 3,72%, не вызывая серьёзных побочных эффектов, а также позволяет повысить уровень пятилетней выживаемости с 72,4±0,96%, до 79,8±1,01%.

3. Наиболее значимые клинические маркеры дисплазии соединительной ткани и биохимические показатели распада коллагена это оксипролин и пири-линкс Д, при повышении которых целесообразно применение метаболической терапии и методики бесфиксационной аллогерниопластики во время первичного хирургического вмешательства у пациентов с опухолями органов малого таза, что позволяет полностью исключить развитие вентральных грыж.

4. На основании экспериментального исследования обоснована и применена внутрибрюшная пролонгированная иммуносупрессия 5 -фторурацилом, которая доказывает, что данная методика является эффективным методом профилактики спаечной болезни при воздействии на брюшную полость, сроком не менее 3-х дней после операции.

5. Разработанные методы профилактики лимфатических осложнений, причинами которых являются: пересечение и некачественное лигирование лимфатических сосудов, обусловленное выраженными изменениями топографических особенностей лимфатической системы малого таза, а также лигирование магистральных коллекторных лимфатических сосудов, приводят к снижению их количества у оперированных больных с новообразованиями органов малого таза.

6. Предлагаемые меры по профилактике послеоперационных осложнений у пациентов с злокачественными опухолями органов малого таза позволили сократить число повторных операций, снизить число послеоперационных осложнений с 49,1% до 18,6%, при этом послеоперационная летальность уменьшилась с 4,2% до 1,2 % и снизить время пребывания пациентов в стационаре в среднем на 4,5+0,42 койко-дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основным препаратом для эндолимфатической химиотерапии следует считать 5-фторурацил, разовая доза - 250 мг (5,0 мл), раствор перед введением в лимфатический сосуд необходимо разводить в 10 мл 0.9% раствора ЫаС1, курс 5 введений, которые необходимо проводить ежедневно, один раз в сутки.

2. Для получения максимальной эффективности от локальной пролонгированной иммуносупрессии после выполнения всех этапов операции считаем обязательным дренировать все пространства брюшной полости, максимально удалить все сгустки крови и нити фибрина из брюшной полости и полости малого таза и проводить процедуру при содержании в крови пациента лейкоцитов не менее 3,5 х 109/л, лимфоцитов более 19 %, и тромбоцитов не менее 180х109/л, экспозиция раствора в брюшной полости должна составлять от 6 до 18 часов, в течение 3-5 дней, ежедневно.

3. Определение размеров имплантата при выполнении укрепления апоневроза по бесфиксационной методике при лапаротомии следует проводить по принятому в герниологии принципу - как минимум на 5 см в стороны от ушитой раны. Данную операцию следует выполнять у пациентов с уровнем окси-

пролина- более 500 ммоль/сут., пирилинкса Д- у женщин более 7,5 нмоль/ммоль креатинина, мужчин более 5,5 нмоль/ммоль креатинина.

4. При наличии признаков дисплазии соединительной ткани женщинам от 51 до 56 лет, при отсутствии диагноза рак эндометрия или рак яичника, показано применение фемостона 1\10, у женщин после гистерэктомии- 17бета эст-радиола 1 мг в сутки, мужчинам- в качестве метаболической терапии, направленной на улучшение синтеза коллагена показано применение препаратов магнерот, рибоксин и аскорбиновая кислота по 1 табл. 3 раза в день- 3 месяца, а также детралекс по 1 табл. х 2 раза в день 3 недели, 3 курса в год с перерывами по 2-3 недели.

5. Интраоперационная визуализация лимфатических сосудов полости малого таза должна осуществляться с помощью цветной лимфографии, при перевязке коллекторных лимфатических сосудов необходимо создание лимфовенозных анастомозов, лигирование лимфатических сосудов после лимфодиссекции должно осуществляться при помощи аппарата 1л£а8иге, в послеоперационном периоде целесообразно дренирование забрюшинного пространства через круглые связки матки, через нижний угол послеоперационной раны, через культю влагалища и кормление пациентов молоком (жирной пищей).

6. Для профилактики гнойно-воспалительных осложнений в малом тазу необходимо стандартную антибиотикопрофилактику роцефином 2 гр. в\в за 30 минут до операции дополнять проведением эндолимфатической антибиотико-терапии аналогичным препаратом в дозе 250 мг, однократно, в течение 5-7 дней.

7. Профилактика тромбоэмболии низкомолекулярными гепаринами приводит к увеличению количества повторных хирургических вмешательств по поводу послеоперационного кровотечения, поэтому во время выполнения операций на органах малого таза целесообразно выполнение более тщательного гемостаза и оперирование при помощи 1^а8иге.

Список опубликованных работ по теме диссертации Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Гасанов, Н.Г. Проблема злокачественных опухолей яичников в республике Дагестан. /Н.Г.Гасанов, А.Г. Тагирова //Тезисы докладов 59-й научной конференции молодых ученых, студентов. Махачкала, 1998г. стр.141-142

2. Тагирова, А.Г. Злокачественные опухоли репродуктивной системы у женщин Дагестана./ А.Г.Тагирова //Тезисы докладов 56-й научной конференции молодых ученых и студентов. - Махачкала-2002. -с.295-297.

3. Тагирова, А.Г. Эпидемиология злокачественных опухолей яичников в Республике Дагестан. / А.Г.Тагирова // Материалы онкологической научно-практической конференции «Совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи онкологическим больным на современном этапе». Тюменский медицинский журнал. Тобольск-2003.

4. Тагирова, А.Г. Заболеваемость раком яичников в Республике Дагестан. /А.Г.Тагирова// Материалы III республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине». - Махачкала-2004. - с. 98-99.

5. Нуров, А.У. Клиническая характеристика больных раком яичников. /А.У.Нуров, А.Г.Тагирова // Проблемы клинической онкологии. Материалы научно-практической конференции. - Махачкала, 2005. с.56-60.

6. Тагирова, А.Г. Заболеваемость и смертность от рака яичников в Да-гестане./А.Г.Тагирова //Проблемы клинической онкологии. Материалы научно- практической конференции. - Махачкала, 2005. с.61-64.

7. Гасанов, Н.Г. Рак почки: диагностика, хирургическое лечение. / Н.Г. Га-санов, Г.Д.Гасанов, А.Г. Тагирова //Материалы II конгресса РООУ. М. 2007. Стр 118-119.

8. Тагирова, А.Г. Заболеваемость злокачественными опухолями яичников в сельской местности республики Дагестан./А.Г.Тагирова //Тезисы докладов 58-й научной конференции молодых ученных и студентов. Махачкала 2007. Стр 242-244.

9. Тагирова, А.Г. Заболеваемость и смертность от рака легкого в Республике Дагестан. В кн. Проблемы в пульмонологии./ А.Г.Тагирова, Н.Г. Гасанов// Материалы III научно-практической конференции. Махачкала,2008г. Стр. 155158.

10. Гасанов, Н.Г. Комбинированные, расширенные и сочетанные операции при раке почки. /Н.Г. Гасанов, Г.Д.Гасанов, А.Г. Тагирова // VII съезд онкологов России. М.2009. Том 1. стр 92.

11. Гасанов, Н.Г. Опыт применения радикальной цистэктомии при раке мочевого пузыря. /Н.Г. Гасанов, Г.Д.Гасанов, В.Ф. Брежнев, А.Г. Тагирова // Материалы V конгресса РООУ. М. 2010. Стр 133-134.

12. Гасанов, Н.Г. Хирургическое лечение рака почки с тромбозом нижней полой вены и ее ветвей. / Н.Г. Гасанов, В.Ф. Брежнев, А.Г. Тагирова // Всероссийская конференция хирургов и 17 сьезд хирургов Дагестана. Махачкала 2010.

13. Гасанов, Н.Г. Поздняя диагностика злокачественных опухолей органов брюшной полости. /Н.Г.Гасанов, А.Г.Тагирова, З.Н. Махмудова, Г.Д. Гасанов // Сборник научных трудов Всероссийской конференции хирургов и VII съезд хирургов Дагестана. Махачкала 2010. Стр 179-180.

14. Ярема, В.И. Роль флюоресцентной лимфографии в диагностике лимфэ-демы и в возможности катетеризации лимфатических сосудов на нижней конечности. / В.И. Ярема, В.Ф.Брежнев, Н.Г.Гасанов, А.Г.Тагирова, И.С. Сен-ченко // IV Съезд лимфологов 15-17 сентября 2011, Москва. Стр 178.

15. Ярема, И.В. Возможности эндолимфатической химиотерапии у онкологических больных. / И.В. Ярема, A.A. Акопян, Н.Г. Гасанов, А.Г. Тагирова // -Хирург, 2011, -№ 8, стр. 59-63.

16. Турлай, Д.М. Экспериментальная оценка эффективности профилактики спайкообразования после внутрибрюшного введения 5-фторурацила / Д.М. Турлай, Н.Г.Гасанов, А.Г. Тагирова // Мат. итоговой конференции НИМСИ «От науки к практике», Дентал-ревю, февраль 2012. - С. 338.

17. Ярема, В.И. Экспериментальная оценка эффективности внутри-брюшного введения цитостатиков для профилактики спайкообразования /В.И.Ярема, Д.М.Турлай, П.В.Сметанкин, Н.Г.Гасанов, А.Г. Тагирова // Медицина критических состояний. - 2012. - № 1. С. 33-37.

18. Тагирова, А.Г. Хирургическая анатомия сигмовидной кишки. /А.Г.Тагирова, Г.Д. Гасанов // Сборник научных работ VI Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана», посвященная 80-летию ДГМА Махачкала, 2012 стр.155-158.

19. Терещенко, А.Г. Опыт применения радикальной простатэктомии при раке предстательной железы. / А.Г. Терещенко, А.Г.Тагирова //Сборник научных работ VI Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана», посвященная 80-летию ДГМА Махачкала, 2012 стр. 158-160.

20. Гасанов, Г.Д. Первично-множественность злокачественных новообразований при раке толстой кишки. /Г.Д.Гасанов, А.Г. Тагирова // Сборник научных работ VI Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана», посвященная 80-летию ДГМА Махачкала, 2012 стр. 160161.

21. Турлай, Д.М. Классификация и современные методы профилактики спаечных процессов органов брюшной полости. /Д.М.Турлай, В.И.Ярема, Н.Г. Гасанов, А.Г. Тагирова, П.В. Сметанкин// -Хирург, № 3, 2012, стр. 1023.

22. Тагирова, А.Г. Ближайшие и отдаленные результаты после операции Гартмана./ А.Г.Тагирова, Г.Д.Гасанов // Сборник научных работ VI Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана»,посвященная 80-летию ДГМА. Махачкала, 2012 стр. 161-163.

23. Тагирова, А.Г. Рак желудка и метастаз Крукенберга. / А.Г.Тагирова, Г.Д.Гасанов, В.Ф. Брежнев //Сборник научных работ VI Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана», посвященная 80-летию ДГМА Махачкала, 2012 стр. 163-165.

24. Тагирова, А.Г. Гастроеюноанастамозы в хирургической практике. /А.Г.Тагирова, Г.Д. Гасанов // Сборник научных работ VI Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана», посвященная 80-летию ДГМА Махачкала, 2012 стр. 165-167.

25. Гасанов, Н.Г. Наш опыт лечения рака прямой кишки. / Н.Г. Гасанов, В.Ф.Брежнев, А.Г.Тагирова, Г.Д.Гасанов // В сборнике работ «Материалы Первого Конгресса Общества специалистов по онкологической колопроктоло-гии». Москва, 1-2 ноября 2012, С.9.

26. Брежнев, В.Ф. Новые способы профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений при комбинированном лечении рака нижней губы./ В.Ф.Брежнев, Н.Г.Гасанов, А.Г.Тагирова, М.З.Залимханов, А.Г. Терещенко // В сборнике научных работ Всероссийской конференции хирургов, посвященная 10-летию медицинского центра им. Р.П.Аскерханова. Махачкала, 2012 стр. 48-51.

27. Гасанов, Н.Г. Профилактика и лечение послеоперационного спаечного процесса при радикальных операциях на толстой кишке. / Гасанов Н.Г., Брежнев В.Ф., Тагирова А.Г., Турлай Д.М. Монография. 2012,114 стр.

28. Ильина, И.Ю. Клинические проявления дисплазии соединительной ткани / И.Ю. Ильина, О.В. Самсонова, А.Г. Тагирова // Материалы 6 совместной научно-практической конференции / Под ред. профессора В.И. Нахаева. - М., 2012.-С. 104-105.

29. Конопля, А.Г. Методика и экспериментальная оценка эффективности внутрибрюшного введения 5-фторурацила для профилактики спайкообразова-ния / А.Г. Конопля, Д.М. Турлай, В.А. Еремеев, А.Г. Тагирова, О.В. Самсонова, Ю.Д. Удалов, Н.П. Панова //Материалы 6 совместной научно-практической конференции / Под ред. профессора В.И. Нахаева. -М., 2012. - С. 131-132.

30. Фролова, E.JI. Результаты комплексного лечения анастомозитов./ E.JI. Фролова, В.И. Ярема, А.Г. Тагирова, М.Ю. Кукош, Ю.Д. Удалов // Материалы 6 совместной научно-практической конференции / Под ред. профессора В.И. Нахаева. - М., 2012. - С. 126-128.

31. Брежнев, В.Ф. Профилактика осложнений после операций при раке губы. / В.Ф. Брежнев, А.Г.Тагирова, М.В. Кузьмицкий // Материалы б совместной научно-практической конференции / Под ред. профессора В.И. Нахаева. - М.,

2012.-С. 88-91.

32. Брежнев, В.Ф. Эндолимфатическая лекарственная терапия в лечении и профилактике гнойно-воспалительных осложнений после замещения дефектов губы по Брунсу. /В.Ф.Брежнев, А.Г.Тагирова, Н.Г.Гасанов, К.А.Терещенко Монография. 2013,112 стр.

33. Ярема, И.В. Хронический эндометрит: современный взгляд на диагностику и лечение /И.В. Ярема, А.И. Марченко, М.Н. Фомина, H.A. Шешу-кова, А.Г. Тагирова//- Хирург - 2013, - №4, стр. 75-87.

34. Турлай, Д.М. Оценка эффективности профилактики спайкообразования / Д.М. Турлай, А.Н. Быковщенко, А.Г. Тагирова //Сборник научных работ научно-практической конференции к 45-летию лечебного факультета/ Москва 2013, стр.13.

35. Заричанский, В.А. Случай второй злокачественной опухоли у больного с анапластической эпендимомой 4-го желудочка головного мозга. /В.А. Заричанский, А.Г. Притыко, В.И. Ярема, А.Ф. Лапеев, Ю.Д. Удалов, В.Н. Чеканов, А.Г. Тагирова //Медицинский вестник МВД -2013, - №4, стр.19-23.

36. Тагирова, А.Г. Лимфологические методы в комплексном лечении новообразований органов малого таза и профилактика осложнений хирургических вмешательств / А.Г. Тагирова, Ю.Д. Удалов, А.Н. Быковщенко, В.Н. Чеканов, З.Н. Тотоева, Д.Л. Валкин, H.A. Иванов, H.A. Хананян//- Хирург - 2013, - №8, стр. 50-64.

37. Фролова, Е.Л. Поздние лучевые повреждения после проведения соче-танной лучевой терапии: лечение и профилактика /Е.Л. Фролова, М.А. Кукош, С.Ф. Семко, Ю.Д. Удалов, А.Г. Тагирова, В.Н. Чеканов //- Хирург

2013, - №8, -стр. 75-79.

38. Ярема, И.В. Множественные абсцессы брюшной полости как следствие воспалительных заболеваний органов малого таза / И.В. Ярема, А.И. Марченко, Л.Д. Школьник, М.Н. Фомина, О.В. Данилевская, В.М. Фомина, Е.А. Попутчикова, B.C. Фомин, Д.В. Николаев, А.Г. Таги-рова, //- Хирург - 2013, - №9, стр. 72-77.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 333. Тираж 100 экз.