Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Урологические осложнения у больных раком шейки матки

на правах рукописи

ГОРОДЕЦКИЙ Евгений Анатольевич

УРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ

специальность: 14.00.14-онкология 14.00.40. - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте онкологии им. проф. Н.Н.Петрова Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских, профессор

С.Я.Максимов

Научный консультант: доктор медицинских наук

А.И.Горелов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Ф.Урманчеева

доктор медицинских наук, профессор А.В. Кукушкин

Ведущее научное учреждение Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П.Павлова Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита диссертации состоится «_»_2004 г.

в 13 часов на заседании Специализированного Совета Д208.052.01 в НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова Министерства здравоохранения и социального развития РФ (189646, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, д. 68)

Автореферат разослан «_» августа 2004 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Ученый секретарь Специализированного Совета,

доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН В.В.Худолей

Актуальность темы:

Рак шейки матки (РШМ), несмотря на успехи в его ранней диагностике и лечении, продолжает входить в число наиболее часто встречающихся новообразований, занимая пятое место в структуре онкологической заболеваемости в мире (WHO, 1997). Согласно данным Международного Агентства по Изучению Рака (IARC, 2003), ежегодно в мире выявляется более 470000 случаев РШМ. Среди женской популяции в мире злокачественные новообразования шейки матки занимают третье место после рака молочной железы и опухолей кожи (IARC, 2001). В США РШМ также является третьей по распространенности локализацией среди опухолей женских гениталий (American Cancer Society, 1995). В России РШМ занимает второе место в структуре онкогинекологической заболеваемости (В.В.Двойрин, В.М.Аксель, Н.Н.Трапезников, 1996; Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник Л.В., 1988). В Санкт-Петербурге, как и в большинстве экономически развитых стран, опухоли этой локализации занимают третье место среди опухолей женской репродуктивной системы (В.М.Мерабишвили, 1996, 2001).

Заболеваемость РШМ в Ленинграде - Санкт-Петербурге снижалась с 1980 по 1990 г. в связи с организацией цитологического скрининга и, следовательно, улучшением качества диагностики предраковых заболеваний. Однако после 1990 г. по настоящее время, по данным В.М.Мерабишвили, показатель заболеваемости неуклонно растет. Это связано, в первую очередь, с ухудшением общего экономического положения в стране, что повлекло за собой перебои в работе первичного звена в диагностике предрака и рака шейки матки, а также снижением социального статуса населения. Последний тезис связан с известным фактом, что количество заболеваний; передающихся половым путем - а РШМ ассоциирован с папилломавирусной (HPV) инфекцией, резко возрастает в странах, «неблагополучных» в экономическом отношении, по сравнению с экономически «стабильными» странами. В связи с этим, важность усовершенствования методов лечения РШМ не вызывает сомнений.

В лечении РШМ в настоящее время используются, в основном, два метода - хирургический и лучевой, а также их комбинация. Применение третьего традиционного метода в онкологии - химиотерапии для лечения больных РШМ в настоящее время является спорным и находится в стадии разработки.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

Лечение инвазивных форм РШМ является сложным в техническом отношении, длительным, и, как следствие, влечет за собой довольно большое количество осложнений. В 80-е годы в литературе наблюдалось некоторое оживление в обсуждении этого вопроса, связанное с широким внедрением в клиническую практику операции Вертгейма-Мейгса и разработкой методов ее сочетания с лучевой терапией, однако впоследствии статьи на эту актуальную для клиницистов тему стали появляться все реже и реже, а на первый план вышли работы, касающиеся совершенствования методов лечения РШМ. Вместе с тем, количество осложнений, связанных с лечением больных РШМ или распространенностью опухолевого процесса у них, не уменьшается. Опубликованных литературных данных о количестве осложнений среди больных РШМ довольно мало. Согласно разрозненным сведениям, количество осложнений, связанных с лечением, может достигать 60-70% (Bannura G., 1995).

Исключая общие для различных видов хирургического вмешательства послеоперационные осложнения, такие, как парезы кишечника, кишечная непроходимость, нагноения послеоперационных ран и т.д.; для лучевой терапии -лучевые ректиты и циститы; наиболее характерными для РШМ являются два вида осложнений: лимфатические кисты, связанные с подвздошной лимфаде-нэктомией и составляющие примерно 15% от всех осложнений (В.В.Олейник, 1997) и урологические осложнения, от которых страдают вплоть до одной трети больных РШМ (Jones G.R., Woodhouse C.R., Hendry W.F., 1984). Они связаны как с проведенным оперативным и лучевым лечением РШМ, так и с распространенностью опухолевого процесса.

Основным методом хирургического лечения больных РШМ Ib - II, а часто и III (pTNM) стадий, является операция Вертгейма-Мейгса (по терминологии ряда западных авторов - радикальная гистерэктомия) которая, без преувеличения, является наиболее сложной операцией в онкогинекологии. Поэтому количество осложнений, связанных с хирургическим вмешательством, при РШМ значительно превосходит этот показатель среди больных опухолями женских гениталий других локализаций.

Как уже упоминалось выше, наиболее частым осложнением расширенных операций является развитие лимфатических кист в подвздошных областях, часто требующих повторного хирургического вмешательства.

В связи с техникой выполнения операции, включающей выделение мочеточников от уровня бифуркации подвздошных сосудов до мочевого пузыря и отсепаровки мочевого пузыря от шейки матки, существует риск ранения мочеточников и мочевого пузыря, а также его дисфункции в послеоперационном периоде вследствие пересечения тазовых нервов. Так, по некоторым литературным данным, количество повреждений мочеточников при операции Вертгейма доходит до 8% (Rolf M., Bang T. et al., 1996). Для уменьшения риска подобных осложнений в ряде клиник перед операцией производится катетеризация мочеточников.

Японские авторы Tsursaki Т., Hoshino К. et al. (1994) отмечают наличие гидронефроза той или иной степени выраженности у 68,1% женщин, подвергнутых радикальной гистерэктомии, причем у 59,1% в течение года отмечено его исчезновение как при проведении специального лечения (мочеточниковый стент, нефростомия), так и без него. У 9% больных по прошествии года явления гидронефроза сохранялись в связи с рубцово-спаечным процессом.

Valente S., 1988, Kindermann G., Debus-Thiede G. (1988) в числе наиболее частых осложнений отмечают дисфункции мочевого пузыря, сдавление мочеточников вследствие воспаления и рубцового процесса (до 20%), повреждение мочевого пузыря или мочеточников.

Большинство авторов отмечает увеличение количества урологических осложнений при комбинированном лечении (Ralph G., Tamussino К., Lichteneg-ger W., 1988), т.е. при применении пред- или послеоперационной лучевой терапии.

Лучевая терапия не только увеличивает риск развития урологических осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде, но и, будучи примененной как самостоятельный метод лечения РШМ, влечет за собой ряд побочных эфсректов. Так, Buglione M., Toninelli M. et al. (2002), отмечают стеноз мочеточников у 10-15% больных, леченных при помощи сочетанной лучевой терапии.

Jones G.R., Woodhouse C.R., Hendry W.F. (1984), проанализировав опыт наблюдения и лечения более 1000 больных РШМ, отмечают наличие урологических проблем у 28% из них, причем у 7% осложнения квалифицированы как серьезные. У 4% больных отмечено образование мочеточниково - влагалищных свищей, потребовавших хирургической коррекции. Примерно в 3% случаев уро-

логические осложнения были связаны с распространенностью опухолевого процесса.

Приведенные данные свидетельствуют об актуальности настоящего исследования.

Цель исследования:

Провести детальный анализ частоты и причин урологических осложнений у больных РШМ, их влияния на прогноз заболевания, а также разработать практические рекомендации по их профилактике и лечению.

Для достижения поставленной цели были решены следующие конкретные задачи:

1. Изучена частота и структура осложнений заболевания и лечения у больных РШМ

2. Уточнена частота и виды урологических осложнений среди общего числа осложнений, возникающих при различных вариантах лечения больных раком шейки матки в зависимости от степени распространения процесса

3. Оценен риск возникновения урологических осложнений у больных РШМ различными стадиями в зависимости от метода лечения

4. Оценено влияние урологических осложнений на прогноз больных РШМ

5. Разработаны практические рекомендации по профилактике и лечению урологических осложнений у больных РШМ.

Научная новизна:

В результате проводимого исследования впервые на большом материале были:

• Оценены характер и роль урологических осложнений в лечении больных РШМ

• Уточнено количество осложнений, связанных с распространенностью опухолевого процесса и скорректированы показания к различным видам лечения больных РШМ

• Разработаны практические рекомендации по профилактике, ранней диагностике, и лечению урологических осложнений у больных РШМ

Практическая ценность работы состоит в том, что на основе анализа большого ретроспективного материала одной из ведущих онкологических клиник страны, установлена ведущая роль осложнений со стороны органов мочевывыделительной системы в структуре осложнений заболевания и лечения у больных раком шейки матки, выявлены некоторые факторы риска возникновения этих осложнений, оценено их влияние на качество жизни и прогноз больных раком шейки матки и на этой основе даны практические рекомендации по профилактике урологических осложнений в указанной группе больных.

Апробация диссертации произведена на совместном заседании онкогине-кологического отделения, отделения общей онкологии и урологии НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова, кафедры онкологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. И.П.Павлова, кафедры онкологии Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии и на Юбилейной конференции, посвященной 85-летию ЦНИРРИ (1-3 октября 2003 г., Санкт-Петербург). Материалы диссертации отражены в 5 научных печатных работах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Рак шейки матки является заболеванием, характеризующимся высоким риском осложнений заболевания и лечения. Вероятность возникновения осложнений и их структура зависят от метода лечения и стадии РШМ.

2. Подавляющим большинством осложнений у больных РШМ являются осложнения со стороны органов мочевыделительной системы, которые не оказывают достоверного влияния на 5-летнюю общую и безрецидивную выживаемость этих больных, но значительно ухудшают качество их жизни. Количество урологических осложнений можно уменьшить путем планирования лечения на основании тщательного урологического обследования, а также при помощи выполнения ряда профилактических мероприятий до, во время и после лечения.

3. Наличие метаболических нарушений у больных РШМ, а также урологических заболеваний в анамнезе увеличивает риск возникновения осложнений со стороны органов мочевыводящего тракта.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, раздела «Материал и методы», 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Объем работы составляет 113 страниц. Указатель литературы содержит 113 отечественных и зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Материалом для исследования в настоящей работе послужили ретроспективные данные (истории болезни, протоколы операций, амбулаторные карты, журналы прослеживания) о 626 больных первичным PLUM I-IV клинических стадий в возрасте от 20 до 80 лет, получавших хирургическое и комбинированное лечение в онкогинекологическом отделении НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова с 1990 по 2002 г. Средний возраст больных составил 49.2±13,3 лет. Количество больных репродуктивного возраста (до 50 лет) составило 364 (58.2% от общего числа наблюдений).

I клиническая стадия заболевания была выявлена у 184 (29.3%) больных, при этом 9.7% (61 случай) наблюдений приходилось на микроинвазивный рак (стадия !а). Необходимо учитывать, что при обнаружении опухоли Ib стадии и выше, лечебная тактика включает в себя радикальную гистерэктомию по Верт-гейму-Мейгсу, являющуюся наиболее технически сложной и чреватой осложнениями операцией в онкогинекологии, и, в большинстве случаев, адъювантную или неоадъювантную лучевую терапию, также вызывающую довольно большое количество побочных эффектов. II стадия РШМ выявлена у 223 (35.6%), a ill и IV - у 176 (28%) и 43 (8.8%) больных соответственно.

В целом 80% опухолей приходится на плоскоклеточный рак, 5.9% - на низкодифференцированный, в 9.7% случаев определен железистый рак (аде-нокарцинома и железисто-плоскоклеточный) и в 0.7% - редкие формы (аденоа-кантома и мезонефроидная аденокарцинома). В 23 случаях (3.7%) восстано-

вить гистологический тип опухоли по ретроспективному материалу не представилось возможным.

При анализе осложнений, возникающих у больных РШМ в ходе заболевания или в процессе лечения, необходимо учитывать применяемые виды лечения, имеющие отличительные черты при оценке структуры побочных эффектов.

Только хирургическое лечение получили 86 (13.7%) пациенток, среди них все больные микроинвазивным РШМ, у которых максимальный объем оперативного вмешательства, в большинстве случаев, не превышал экстирпации матки с верхней третью влагалища (операция Фора). 288 (46%) больным проведено комбинированное лечение - операция + химио- или химиолучевая терапия. Сочетанное лучевое лечение с добавлением цисплатина в качестве радиосенсибилизатора или без него получили 243 (38.%) пациенток. Девяти (0.14%) больным проводилось паллиативная химиотерапия, причем в 4 случаях была предпринята попытка хирургического вмешательства, закончившаяся ци-торедукцией. Операция Вертгейма выполнена у 53% больных.

При сборе ретроспективного клинического материала использовалась анкета (кодификатор) учитывающая характеристики осложнения, такие, как область поражения, предшествующее лечение, интервал между началом и окончанием лечения и осложнением, его длительность, способы лечения и исход. Также оценивался ряд факторов, характеризующих особенности организма и анамнез жизни. К ним относилось наличие эндокринно-обменных нарушений, таких, как сахарный диабет, ожирение, гипертоническая болезнь; возраст, заболевания мочевыделительной системы в анамнезе, предшествующие операции на органах малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства.

В ряде случаев проводился пересмотр гистологических препаратов, а также уточнение данных гистологического исследования по материалам архива патологоанатомической лаборатории НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова (руководитель - профессор Д.Е.Мацко). Опухоли шейки матки исследовались при использовании препаратов, окрашенных гематоксилином-эозином, в ряде случаев - муцикармином. Также использовалась ШИК-реакция для выявления секреции слизи клетками эндоцервикса.

При определении влияния изучаемых факторов на прогноз у больных РШМ использовалась оценка 5-летней общей и безрецидивной выживаемости по методу Kaplan-Meyer. Кроме того, при изучении совместного вклада нескольких признаков, выживаемость рассчитывалась по методу временной регрессии Кокса, позволяющему выбрать параметры, оказывающие наибольшее влияние на выживаемость и оценить их значимость. Данные методы расчета выживаемости, совместно с актуариальным методом (life-table), признаны в мировой научной практике стандартными и входят в состав большинства известных пакетов прикладных статистических программ для компьютеров (SPSS, Statistics и т.д.).

Для ряда факторов проводился расчет показателей относительного риска по Mantel-Haensel (RR) [Mantel N.. Haensel., 1959] согласно способу, принятому при эпидемиологических исследованиях по методу «случай-контроль». Для определения достоверности различий признаков в рассматриваемых группах использовались критерии х2 или Фишера.

Результаты и обсуждение.

Структура осложнений заболевания и лечения у больных РШМ. Структура осложнений заболевания и лечения в рассматриваемой группе больных РШМ приведена в таблице 1. Необходимо отметить, что приведенное в таблице количество побочных явлений превышает общее число больных с осложнениями, поскольку у ряда пациенток отмечались 2 и более осложнений одновременно. В исследовании не учитывались общехирургические осложнения, такие, как нагноение послеоперационной раны, серомы и гематомы в области шва, послеоперационные грыжи, эвентрации и т. д., не имеющие прямого отношения к диагнозу и объему оперативного вмешательства.

Таблица 1. Распределение осложнений заболевания и лечения у больных РШМ.

Вид осложнения Количество осложнений %

Сдавление мочеточника(ов) (рубцовое или опухолевым инфильтратом) 81 35,4

Прорастание мочевого пузыря 19 8,3

Прорастание прямой кишки - 5 2,2

Кровотечение из опухоли 8 3,5

Дисфункция мочевого пузыря 6 2,6

Пересечение или перевязка мочеточника 3 1,3

Повреждение мочевого пузыря 1 0,4

Пузырно-влагалищный свищ 5 2,2

Мочеточнико-влагапищный свищ 4 1.7

Лимфокиста 26 11.4

Послеоперационная гематома 2 0,9

Послеоперационный инфильтрат 5 2,2

Кишечная непроходимость 5 2,2

Лучевой цистит 31 13,5

Лучевой ректит 18 7.9

Острый пиелонефрит 10 4,4

Всего 229 100

Количество больных РШМ с осложнениями довольно велико - 156 (24,9%) и составляет примерно четвертую часть от общей численности группы.

При рассмотрении вопроса о влиянии стадии заболевания раком шейки матки на количество осложнений у этой категории больных, представляется очевидным, что число побочных явлений должно возрастать в связи с распространенностью опухолевого процесса, т.е. увеличением стадии заболевания., На практике подобная зависимость оказалась не столь однозначной, что наглядно иллюстрирует таблица 2.

Таблица 2. Распределение больных РШМ с осложнениями по стадиям заболевания.

Стадия заболевания Количество больных с осложнениями Количество больных без осложнений Всего

1а 4 (6,6%) 57 (93,4%) 61 (100%)

Ib 30 (24,4%) 93 (75,6%) 123 (100%)

IIa 13(23,2%) 43 (76,8%) 56(100%)

IIb 36(21,2%) 131 (78,8%) 167(100%)

Illa 24 (34,3%) 46 (65,7%) 70 (100%)

lllb 26 (24,5%) 80 (75,5%) 106 (100%)

IV 22 (51,2%) 21 (48,8%) 43 (100%)

Всего 156 (24,9%) 470 (75.1%) 626 (100%)

Увеличение количества осложнений действительно отмечается у больных с ^ стадией и выше. Именно начиная с ^ стадии больным РШМ выполняется операция Вертгейма, а также, в большинстве случаев, присоединяется лучевой компонент лечения. Больным II стадией заболевания проводилась предоперационная лучевая или химиолучевая терапия, что увеличивало риск послеоперационных осложнений вследствие Рубцовых изменений инфильтрированной параметральной клетчатки. Это же является причиной повышенного риска сдавления мочеточников и развития гидронефроза.

Больным П^ стадией РШМ, т.е. с распространением опухоли на нижнюю треть влагалища, оперативное лечение, как правило, не проводилось, и осложнения у них связаны, в основном, с сочетанной лучевой терапией, а также распространенностью опухолевого процесса (Тза).

Распространение опухоли у большинства больных ШЬ стадией РШМ определялась по системе TNM как Т^^Мо, то есть третья стадия устанавливалась в результате гистологического исследования послеоперационных препаратов в связи с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах.

При IV стадии заболевания большинство осложнений были связаны с распространенностью опухолевого процесса.

Распределение осложнений у больных РШМ имеет свои возрастные особенности, связанные, прежде всего, с особенностями лечения. Так, в возрастной группе до 50 лет осложнения встречались в 28.3% случаев, тогда как среди пациенток старше 60 лет они отмечены в 18,9% наблюдений (различия достоверны). У женщин молодого и среднего возраста отмечается более агрессивное течение заболевания, что вынуждает клиницистов стремиться к проведению максимально радикального лечения. В основном, эти больные не отягощены сопутствующей соматической патологией и залогом успешного лечения у них является выполнение максимального объема оперативного вмешательства.

У больных пожилого возраста, ввиду сопутствующей патологии, а также меньшего риска метастазирования и менее агрессивного течения заболевания, стремление к максимальному объему операции не является столь актуальным, и часто основной упор делается на лучевую терапию.

Среди больных репродуктивного возраста, побочные явления, связанные с хирургическим вмешательством, такие, как лимфокисты, послеоперационные инфильтраты, послеоперационные атонии мочевого пузыря, интраоперацион-ные повреждения соседних органов, рубцовые послеоперационные сдавления мочеточников и т.д. наблюдались у 12% больных; осложнения лучевого и комбинированного лечения, в первую очередь, лучевые циститы и ректиты, - у 5,2%; патология, связанная с распространенностью опухолевого процесса - к ней относятся сдавление мочеточников опухолевым инфильтратом, прорастание злокачественным новообразованием мочевого пузыря, прямой кишки, кровотечение из опухоли и т.д. - у 16% больных. В возрастной группе старше 60 лет (137 больных), распределение причин осложнений между хирургическим, лучевым лечением, и вторичной патологией за счет распространенности опухолевого процесса составили 8, 10 и 13,1% соответственно. В целом, в рассматриваемой группе количество побочных явлений, связанных с хирургическим лечением, составило 30.1%, лучевой терапией - 22.7% и с распространенностью опухолевого процесса - 47.2%.

Наибольшее количество осложнений связано с инфильтрацией параметриев и сдавлением мочеточников опухолевым инфильтратом, что

вызывает возникновение гидроуретеронефроза той или иной степени, зачастую без клинических проявлений, выявляемого по УЗИ.

Приведенные результаты, и, особенно, данные таблицы 1, ставят вопрос о выделении осложнений, связанных с поражением органов мочевыделитель-ной системы, в отдельную группу.

Соотношение урологических и неурологических осложнений и распределение их в зависимости от стадии РШМ демонстрирует таблица 3.

Таблица 3. Распределение осложнений, связанных и не связанных с урологической патологией у больных РШМ в зависимости от стадии*.

Стадия заболевания Осложнения (количество больных) Всего

нет урологические Неурологические

1а 57 (93,5%) 1 (1,6%) 3 (4,9%) 61 (100%)

Ib 93 (75,6%) 15 (12,2%) 15(12,2%) 123(100%)

На 43 (76,8%) 9(16,1%) 4(7,1%) 56 (100%)

llb 131 (78,4%) 29(17,4%) 7 (4,2%) 167(100%)

Illa 46(65,7%) 12(17,1%) 12(17,1%) 70 (100%)

lllb 80 (75,5%) 22 (20,8%) 4(3,7%) 106 (100%)

IV 21(48,8%) 22(51,2%) - 43 (100%)

Всего 470 (75,1%) 111 (17,7%) 45 (7,2%) 626 (100%)

Поскольку у ряда больных отмечались 2 и более осложнений, отнесение их к той или иной группе достаточно условно, и подразумевает преобладающий вид нежелательных явлений.

Обращает на себя внимание высокий процент урологических осложнений — 17,7% по сравнению с неурологическими — 7,2%.

В таблицах 4 и 5 представлена структура осложнений заболевания и лечения больных РШМ, связанных и не связанных с вторичной урологической патологией.

Таблица 4. Структура осложнений заболевания и лечения больных РШМ, связанных с поражением мочевыделительной системы.

Осложнение Количество осложнений (%)

Сдавление мочеточника (ов) 81 (50,6%)

Цистит 31 (19,4%)

Прорастание мочевого пузыря опухолью 19(11,9%)

Острый пиелонефрит 10(6,3%)

Пузырно-влагалищный или - мочеточнико-влагалищный свищ 9 (5,6%)

Длительная (более месяца) дисфункция мочевого пузыря 6 (3,8%)

Пересечение или перевязка мочеточника 3(1,9)

Повреждение мочевого пузыря 1 (0,6%)

Всего 160 (100%)

Таблица 5. Структура осложнений заболевания и лечения больных РШМ, не связанных с урологической патологией.

Осложнение. Количество осложнений (%)

Лимфо киста 26 (37,7%)

Кровотечение 8(11,6%)

Кишечная непроходимость 5 (7,2%)

Лучевой ректит 18(26,1%)

Послеоперационный инфильтрат или гематома 7 (10,1%)

Прорастание прямой кишки 5(7,2)

Всего 69 (100%)

Из приведенных в таблицах результатов видно, что осложнения со стороны органов мочевыделительной системы являются наиболее частым видом осложнений у больных РШМ.

Урологические осложнения у больных раком шейки матки: факторы риска и прогноз.

Среди факторов риска развития осложнений в первую очередь выделяют метод лечения больных РШМ. Структура осложнений хирургического лечения (Olejek A. et al., 1998; Webb M.J., 1997; Fujikowa К. et al., 2001) отличается от распределения побочных эффектов при лучевой терапии. Многие авторы отмечают, что наибольшее количество урологических осложнений характерно для комбинированного лечения, т.е. для сочетания операции и лучевой терапии.

Говоря о факторах риска развития урологических осложнений, нельзя рассматривать метод лечения без оценки распространенности опухолевого процесса, т.е. учета стадии заболевания.

Отмеченные выше возрастные особенности распределения осложнений у больных раком шейки матки наводят на мысль проанализировать этот вопрос применительно к осложнениям со стороны органов мочевыделительной системы.

Кроме того, некоторые авторы рассматривают и другие факторы, влияющие на развитие тех или иных осложнений. Так, Переверзев А.С., 2000, отмечает повышение риска образования свищей у больных с эндокринно-обменными нарушениями, такими, как сахарный диабет, ожирение, гипертоническая болезнь.

Нам также представляется разумным оценить влияние заболеваний мочевыделительной системы в анамнезе на риск возникновения урологических осложнений.

В таблице 6 приведено распределение по стадиям больных РШМ с урологическими осложнениями.

Таблица 6. Распределение больных РШМ с урологическими осложнениями по стадиям заболевания.

СТАДИЯ Всего

1а lb На lib Ilia lllb IV

Количество 1 14 9 29 2 31 25 111

больных 0.9% 12,6% 8,1% 26,1% 1,8% 27,9% 22,5% 100%

Наибольшее количество осложнений со стороны мочевыделительной системы наблюдается для 11b и IIIb стадий, IIb стадия характеризуется инфильтрацией параметриев, что является дополнительным фактором риска развития урологических осложнений вследствие близости мочеточников.

Стадия IIIb диагностировалась у больных РШМ после операции в результате обнаружения метастазов в регионарных лимфатических узлах и в системе TNM определялась, как T1-2N1M0. В связи с этим, сказанное выше относится и к больным РШМ IIIb стадией с распространенностью опухоли Тг.

При рассмотрении распределения по стадиям заболевания больных РШМ с урологическими осложнениями в зависимости от метода лечения, в случае сочетанной лучевой терапии тенденция сохраняется, причем процентные соотношения количества осложнений еще больше увеличиваются в сторону IIb и IIIb стадий.

Среди больных, получавших только хирургическое лечение, урологические осложнения наблюдались у четверых пациенток из 86 и были связаны с операцией.

При комбинированном лечении в структуре осложнений наблюдается та же тенденция, что и при лучевой терапии, при этом появляется дополнительный пик осложнений при стадии Ib, начиная с которой, как этап лечения выполняется травматичная для больной операция Вертгейма-Мейгса, что влечет за собой увеличение вероятности послеоперационных осложнений. Кроме того, больные Ib стадией РШМ составляют наиболее многочисленную группу пациенток. В структуре урологических осложнений после комбинированного лечения преобладали следующие: сдавление мочеточника(ов) опухолевым или воспалительным инфильтратом - 15 (39,5%), лучевой цистит - 13 (34,2%), острый пиелонефрит - 6 (15,8%).

Возрастная структура больных, имеющих осложнения заболевания и лечения, мало чем отличается от возрастного распределения больных РШМ.

Для оценки влияния возраста на возникновение урологических осложнений рассмотрим их структуру в возрастных группах (таблица 7).

Таблица 7. Виды урологических осложнений у больных РШМ в возрастных группах*.

Осложнение^ ^^^ /о В возр. группах Возрастная группа, лет Всего

До 30 31-40 41-50 51-60 61-70 Старше 70

Сдавление мочеточника 9 64,3% 17 54,8% 33 54,1% 9 37,5% 10 47,6% 3 33,3% 81

Перевязка мочеточника - - - 1 4,2% - - 1

Рассечение мочеточника 1 7,1% - - - 1 4,8% - 2

Пузырно- влагалищный или мочеточнико-влагалищный свищ 1 7,1% 2 6,5% 4 6,6% 2 8,3% - - 9

Инфильтрация - или прорастание мочевого пузыря опухолью - 5 16,1% 7 11,5% 4 16,7% 3 14,3% - 19

Лучевой цистит 1 7,1% 5 16,1% 11 18% 5 20,8% 5 23,8% 4 44,4% 31

Острый пиелонефрит - 2 6,5% 3 4,9% 2 8,3% 1 4,8% 2 22,2% 10

Дисфункция мочевого пузыря 1 7,1% - 3 4,9% 1 4,2% 1 4,8% - 6

Повреждение мочевого пузыря 1 7,1% - - - - - 1

Всего в возрастных фуппах 14 100% 31 100% 61 100% 24 100% 21 100% 9 100% 160

* Число осложнений отличается от общего количества больных, т к. у некоторых пациенток отмечалось 2 и более осложнений.

Обращает на себя внимание увеличение с возрастом доли лучевых осложнений (лучевой цистит), указывающее на преобладающую роль лучевой терапии в лечении пожилых больных, у которых сопутствующая соматическая патология зачастую не позволяет произвести хирургическое вмешательство в полном объеме, а, в ряде случаев, вынуждает вообще отказаться от него. С другой стороны, отмечается тенденция к снижению количества послеоперационных и постлучевых рубцовых сдавлений мочеточников и гидронефрозов. Однозначно объяснить этот факт трудно, можно предположить, что это связано с использованием более щадящих режимов облучения и менее агрессивного хирургического вмешательства у людей пожилого возраста.

К факторам риска развития осложнений лечения, в частности, урологических, некоторые авторы относят и эндокринно-обменные нарушения, такие, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ожирение. Метаболическая патология часто вызывает изменения стенок сосудов, нарушение кровоснабжения, а, в ряде случаев, и иннервации внутренних органов. Помимо этих показателей к возможным факторам риска нами были отнесены заболевания мочевыдели-тельной системы в анамнезе, среди которых подавляющее большинство составляли мочекаменная болезнь, хронический цистит и пиелонефрит.

В таблице 8 приведены расчетные показатели относительного риска по Mantel-Haensel для группы пациенток с урологическими осложнениями. Значение RR большее, чем 1, указывает на увеличение вероятности возникновения осложнения, т.е. изучаемый признак является фактором риска.

Таблица 8. Показатели относительного риска (RR) развития урологических: осложнений для исследуемых факторов.

ФАКТОР

Ожирение Гипертоническая болезнь Сахарный диабет Заболевания мочевыдели-тельной системы в анамнезе

Я!* 0,83 1.12 1,26 1,75

Видно, что ожирение не вызывает увеличения риска развития урологических осложнений. При наличии гипертонической болезни и, что несколько более

выражено, при сахарном диабете, возникает риск увеличения количества осложнений на органах мочевыделительной системы. Наиболее выраженным фактором риска изучаемой группы осложнений является наличие в анамнезе урологических заболеваний.

Влияние урологических осложнений на качество жизни и прогноз больных раком шейки матки.

Для изучения влияния урологических осложнений на качество лечения, мы сравнили общую и безрецидивную выживаемости в группах больных РШМ, имевших или не имевших подобные осложнения (таблица 9).

Таблица 9. Пятилетняя общая и безрецидивная выживаемость больных раком шейки матки с урологическими осложнениями и без них.

Всего Больные без урологических осложнений Больные с урологическими осложнениями

5-летняя выживаемость (%) 63,5 63,9 62,7

5-летняяя безрецидивная выживаемость (%) 58,6 58,7 58,4

Достоверного влияния на 5-летнюю общую и безрецидивную выживаемость больных РШМ осложнения со стороны органов мочевыделительной системы не оказывают. При сравнении выживаемости по стадиям заболевания достоверных различий также не выявлено. Необходимо отметить, что ни в одном летальном случае среди больных РШМ в качестве причины смерти не указаны осложнения со стороны мочевыделительной системы, тогда как следствием таких осложнений, как кровотечение или острая кишечная непроходимость являлся, в том числе, и летальный исход.

Важным при изучении роли урологических осложнений у больных РШМ является вопрос о качестве жизни этих пациенток. В это понятие можно включить сроки нахождения в стационаре, необходимость повторных оперативных

вмешательств, длительность лечения осложнения, количество больных с остаточными явлениями в течение длительного срока после лечения осложнения.

Из 90 повторных операций в рассматриваемой группе больных, 53 (58.9%) были выполнены по поводу урологических осложнений, среди них 49 нефростомий, 2 пиелостомии, 2 нефрэктомии.

Основное количество повторных операций, выполненных больным РШМ/ имевшим неурологические осложнения, состояло из вскрытия и дренирования лимфатических кист после подвздошной лимфаденэктомии - 26 случаев. Пять пациенток были прооперированы по поводу острой кишечной непроходимости в послеоперационном периоде. У троих больных повторное хирургическое вмешательство связано с кровотечением после операции, такое же количество оперировано в экстренном порядке в связи с кровотечением из опухоли.

Увеличение длительности лечения связано, в первую очередь, с осложнениями со стороны органов мочевыделительной системы (таблица 10).

Таблица 10. Средняя длительность лечения осложнений до исчезновения симптоматики у больных РШМ.

Средняя длительность осложнения, дни

Средняя длительность осложнений (всех) 20,6

Средняя длительность урологических осложнений 22,9

Средняя длительность неурологических осложнений 10,3

Длительное нахождение в стационаре, безусловно, ухудшает качество жизни пациенток, причем в случае урологических осложнений этот срок в два раза больше, чем при неурологических. Кроме того, увеличение продолжительности госпитализации нежелательно и в экономическом аспекте.

Для иллюстрации влияния урологических осложнений на качество жизни больных РШМ в таблице 11 сравнивается количество длительных (более месяца) осложнений в обеих группах.

Таблица. 11. Количество осложнений, длившихся месяц и более после лечения у больных РШМ.

ОСЛОЖНЕНИЯ

урологические неурологические

Количество осложнений 56 11

% от общего числа осложнений 35% 15,9%

Необходимо отметить, что симптоматика длительных осложнений, не связанных с урологической патологией, таких, как лучевые реакции, в основном в виде ректитов, послеоперационные изменения, в том числе и отеки нижних конечностей, связанные с Рубцовыми сращениями после повторных операций по поводу лимфокист, как правило, купировались в течение 1-2 месяцев. Из наиболее длительных осложнений можно отметить 4 случая формирования ко-лостом у больных РШМ по поводу острой кишечной непроходимости и перитонита, из которых у двух стомы были закрыты в сроки до полугода.

Среди больных с урологическими осложнениями, у 49 нефростомы сохранялись в течение нескольких месяцев, причем 12 из них выбыли из-под наблюдения и о сроках лечения осложнения неизвестно. У пяти больных в течение длительного времени отмечалось затрудненное мочеиспускание; причем две из них были выписаны под наблюдение уролога по месту жительства с явлениями дисфункции продолжительностью более полутора-двух месяцев (после окончания комбинированного лечения).

У ряда больных, являвшихся на контрольные осмотры после лечения РШМ, в сроки до года сохранялись эхографические признаки гидронефроза без выраженной клинической симптоматики.

Резюмируя сказанное выше, можно отметить, что урологические осложнения, не снижая выживаемость больных РШМ после радикального лечения, тем не менее представляют собой существенный фактор ухудшения качества жизни этих больных.

Профилактика и лечение урологических осложнений у больных РШМ.

Поскольку урологические осложнения составляют три четверти от общего числа осложнений заболевания и лечения у больных раком шейки матки, во-

прос о снижении их количества, прежде всего, путем ряда профилактических мероприятий, имеет довольно важное значение. Подобные профилактические действия могут быть как общего характера, так и зависеть от применяемого метода лечения.

Анализ опыта лечения больных PШM в НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова позволил сформулировать ряд принципов, направленных на снижения количества урологических осложнений у этих пациенток.

Поскольку обменные и сосудистые нарушения, такие, как сахарный диабет и гипертоническая болезнь, повышают риск возникновения осложнений со стороны органов мочевыделительной системы, следует естественный вывод о необходимости их коррекции, контроля уровня сахара в крови и компенсации диабета, а также, нормализации артериального давления в предоперационном периоде.

Необходимым для определения тактики лечения и возможности операционных осложнений является своевременная диагностика такого урологического осложнения заболевания, как врастание опухоли шейки матки в стенку мочевого пузыря, что, в большинстве случаев, заставляет отказаться от операции Вертгейма и проводить сочетанную лучевую терапию. При этом, прорастание опухолью мочевого пузыря во много раз увеличивает риск образования пу-зырно-влагалищных и пузырно-маточных свищей. Лишь в небольшом проценте случаев больным с подобным осложнением удается выполнить радикальную операцию с резекцией мочевого пузыря или переднюю экзентерацию таза с его удалением.

Одним из необходимых условий профилактики урологических осложнений во время операции Вертгейма-Мейгса является тщательное прослеживание хода мочеточников, поскольку, вследствие анатомических особенностей, существует ряд этапов операции, при которых риск повреждения мочеточников максимален.

При выполнении операции с целью своевременного обнаружения возможного повреждения мочевого пузыря при его отсепаровке от шейки матки и верхней трети влагалища, обязательно необходим визуальный контроль цвета мочи для выявления гематурии. При обнаружении крови в моче, мочевой пузырь наполняют раствором фурацилина, что дает возможность обнаружить и своевременно ушить дефект мочевого пузыря. Подобную процедуру во всех

случаях необходимо производить после удаления препарата перед перитони-зацией, что значительно снижает вероятность послеоперационных осложнений, связанных с нераспознанными во время операции дефектами мочевого пузыря и дистальных отделов мочеточников.

Одним из ведущих расстройств у больных РШМ в раннем послеоперационном периоде является затруднение мочеиспускания. Учитывая, что в подавляющем большинстве случаев после радикальной гистерэктомии у больных раком шейки матки задержка мочи протекает на фоне ослабления или отсутствия позыва на мочеиспускание, наиболее вероятной ее причиной является интрао-перационная денервация мочевого пузыря. Подобное осложнение представляет собой серьезную проблему, требующую длительного дренирования мочевого пузыря, а также принятия мер профилактики мочевой инфекции.

В НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова с этой целью больным после операции Вертгейма производится катетеризация мочевого пузыря на срок до 7 дней после оперативного вмешательства. С целью профилактики инфекции необходимо назначать уросептики непосредственно после операции, а также промывать катетер и мочевой пузырь раствором фурацилина не менее 2-3 раз в день.

После удаления катетера на 7-й день проводится контроль восстановления сократительной функции детрузора. С этой целью утром и вечером после мочеиспускания определяется объем остаточной мочи. Профилактические мероприятия прекращаются при ее количестве менее 40-50 мл. Если за указанный срок мочеиспускание не восстанавливается, то моча эвакуируется катетером 35 раз в сутки. Кроме того, с целью тренировки мочевого пузыря и формирования позыва к мочеиспусканию, производится наполнение пузыря раствором фурацилина. При этом, эффект достигается быстрее, если к фурацилину добавить небольшое количество раствора новокаина. Как правило, нормальное мочеиспускание, при выполнении описанных выше мер, восстанавливается в течение 2-3 недель. С целью ускорения эффекта можно рекомендовать добавление антихолинэстеразных препаратов, таких, как прозерин или убретид.

Среди исследуемого контингента больных, послеоперационное нарушение мочеиспускания наблюдалось примерно у 20% больных, причем длительно (более месяца) задержка мочеиспускания отмечена у 6 больных.

Одним из частых побочных эффектов радикальной гистерэктомии является образование лимфатических кист в подвздошных областях после удаления тазовых лимфатических узлов. Помимо опасности нагноения, лимфокисты представляют собой серьезную угрозу возникновения урологических осложнений вследствие сдавления мочеточников или непосредственно кистой, или в результате рубцового процесса после ее консервативного лечения. Поэтому с целью профилактики их возникновения в подвздошные области забрюшинно подводятся вакуумные дренажи, обеспечивающие отток лимфы из зоны операции.

Лечение больных РШМ, в большинстве случаев, не обходится одним лишь хирургическим компонентом. Основная масса пациенток получает, также, лучевую терапию. Наиболее серьезным урологическим осложнением после лучевой терапии опухолей малого таза является лучевой цистит. Наибольшую дозу облучения мочевой пузырь получает при внутриполостном облучении, что требует особой тщательности при расчете дозной нагрузки. По данным литературы, нормальная слизистая мочевого пузыря переносит дозу в 70-75 Гр с риском развития осложнений в 5-10% и тяжелых осложнений в 1-2% наблюдений. Кроме того, существует опасность постлучевого рубцового повреждения мочеточников, образования стриктур. К мерам безопасности, что является прерогативой специалистов-радиологов, относится как максимально точный расчет дозной нагрузки, так и применение фигурных полей и защитных блоков при проведении сочетанной лучевой терапии.

В сложных случаях, при повышенном риске повреждения мочеточников во время операции, опасность можно уменьшить путем катетеризации мочеточников до начала лечения. Особенно актуален такой подход, если пациентка уже перенесла оперативные вмешательства на органах малого таза и/или мо-чевыделительной системы. Также существенную помощь в уточнении топографии мочеточников и оценке вероятности возникновения урологических осложнений дает выполнение в предоперационном периоде экскреторной урографии.

В предыдущие десятилетия довольно остро стояла проблема раннего выявления урологических осложнений после оперативного вмешательства. В исследуемой группе больных, благодаря соблюдению, в большинстве случаев, описанных выше профилактических мер, проблема нераспознанной травмы мочевыводящих путей практически сведена к нулю. Однако, в одном случае все

же отмечено попадание мочеточника в перитонизационный шов, что потребовало повторного вмешательства в раннем послеоперационном периоде. Ин-траоперационная травма мочеточника (в 2-х случаях) и мочевого пузыря (1 больная) была своевременно обнаружена и дефекты ушиты во время операции.

Необходимость урологического обследования и наблюдения в процессе лечения подтверждается тем, что у 81 (12,9%) больной РШМ выявлены признаки гидроуретеронефроза, что повлекло за собой, как отмечалось выше, необходимость отведения мочи путем нефро- или пиелостомии в 51 случае. Двум больным пришлось выполнить нефрэктомию. Дополнительным аргументом является возникновение у 31 больной в процессе комбинированного лечения цистита, у 10 пациенток исходом осложнений на органах мочевыделительной системы стал острый пиелонефрит. Одна больная скончалась от острой почечной недостаточности.

У 9 (5,6% осложнений, 1,4% больных исследуемой группы) в результате комбинированного лечения сформировались мочеполовые свищи: в 5 случаях - пузырно-влагалищные и в 4 -мочеточнико-влагалищные.

Основным способом лечения мочеполовых свищей является хирургический. Так, Д.В.Кан, 1988, указывает лишь на 2% результативности при консервативном лечении пузырно-влагалищных свищей. Существуют сведения об успешном закрытии свищей у ряда пациенток при помощи тщательного промывания антисептическими растворами мочевого пузыря, фиксации на 20-40 дней постоянного катетера и обязательной санации влагалища. Имеются отдельные сведения о закрытии малых пузырно-влагалищных свищей путем фульгурации (прижигания искрой переменного тока высокой частоты - ЬЯ.МоПпа е1 а1., 1989) или электрокоагуляции (МШ.БШувку е1 а1., 1994). Б.К.Ьапд и соавт., (1971) сообщают о закрытии мочеточниково-влагалищных свищей в сроки от 6 до 7 недель путем смены мочеточниковых катетеров увеличивающегося диаметра. Однако ведущей тактикой являются методы открытой хирургии.

Вопрос о сроках оперативного закрытия свищей остается дискутабель-ным. Большинство пузырно-влагалищных свищей возникает в течение 3-х лет после лечения, хотя известны случаи образования постлучевых свищей через 14 и даже через 20 лет. Д.В.Кан считает, что больных необходимо оперировать после исчезновения интерстициального фиброза и восстановления сосудистой

циркуляции в мочевом пузыре. Требуется 1-2 года демаркации фиброзной ткани, хотя это и не является общим правилом. А.С.Переверзев (2000) вообще осторожно пишет о том, что сроки ушивания свищей должны быть «оптимальными» при соблюдении ряда условий (сформировавшийся свищ, отсутствие инфекции и т.д.) Способы оперативного вмешательства при формировании моче-точниково- или пузырно-влагалищных свищей известны и не входят в задачу настоящего исследования. Известны способы восстановления целостности мочеточника по Мандельштаму, Боари и т.д. Довольно много операций предложено для ушивания пузырно-влагалищных свищей влагалищным (W.Latzko, 1942, S.Raz, 1995), чрезпузырным (А.С.Переверзев, 2000), трансабдоминальным М^ввга^ et al., 1999; VJ.O'Conor et a!., 1973) доступами.

Довольно опасными с точки зрения урологических осложнений являются операции по поводу рецидивов рака шейки матки или при поражении мочевого пузыря или дистальных отделов мочеточников опухолевым процессом. Таким больным выполнены 4 передние экзентерации таза с удалением мочевого пузыря и выводом мочеточников на переднюю брюшную стенку (в 2-х случаях) или формированием кишечного резервуара.

Хирургическая тактика при интраоперационном ранении мочевыводящих путей была стандартной. Мочевой пузырь ушивался двухрядным кетгутовым швом. При повреждении мочеточника его дефект ушивался узловыми кетгуто-выми или викриловыми швами.

В двух случаях, при вовлечении в опухолевый процесс дистальных отделов мочеточников или опухолевой инфильтрации мочевого пузыря производилась его резекция с пересадкой мочеточника в неповрежденный участок пузыря.

В заключение необходимо подчеркнуть, что рассмотренный материал касается больных, леченных в онкогинекологическом отделении НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова, с чем связаны некоторые особенности настоящего исследования. Прежде всего, большая часть больных (около 60 %) получали хирургическое и комбинированное лечение. В связи с этим, и структура осложнений отличается от таковой при лучевой или химиотерапии. В основном, сведения о больных касаются осложнений, возникающих во время лечения или непосредственно после него. Прослеживание больных, согласно существующей традиции, касается выживаемости и определения срока возникновения рециди-

ва РШМ. Имеются отдельные сведения об обращениях пациенток, находящихся в ремиссии по поводу основного заболевания, к урологу по месту жительства или их госпитализации в урологические стационары по поводу отдаленных осложнений, таких, как стриктуры уретры после внутриполостной лучевой терапии ( в основном, стадия Illa, при которой, как правило, проводится лучевое лечение) или длительно существующие лучевые циститы.

Несмотря на это, мы считаем, что проведенное исследование поможет снизить количество наиболее частых осложнений у больных раком шейки матки - осложнений со стороны органов мочевыделительной системы, и улучшить качество жизни этой категории онкогинекологических больных.

ВЫВОДЫ

1. Больные раком шейки матки, являющимся одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний женской репродуктивной системы, имеют высокий риск развития осложнений как самого заболевания, так и лечения, которые наблюдались у одной четвертой (24.9%) части больных.

2. Наиболее часто встречающимися осложнениями (75% от общего числа побочных явлений) являются осложнения со стороны органов мочевыдели-тельной системы.

3. Вероятность возникновения осложнений и их структура зависят от метода лечения и стадии заболевания. Наибольшее количество осложнений встречается при местнораспространенном инфильтративном процессе -стадии IIb и lllb.

4. Распределение осложнений у больных раком шейки матки, в том числе и урологических, имеет возрастные особенности, связанные, в основном, с планированием лечения в возрастных группах.

5. Факторами риска, увеличивающими вероятность возникновения урологических осложнений у больных РШМ, являются нарушения функции сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь), эндокринно-метаболические - сахарный диабет, а также заболевания мочевыделитель-ной системы в анамнезе.

6. Урологические осложнения достоверно не снижают общей и безрецидивной 5-летней выживаемости, но ухудшают качество жизни больных раком

шейки матки. Так же, они являются одним из основных факторов, продлевающих сроки госпитализации этой группы больных.

7. Снижению риска возникновения урологических осложнений способствует коррекция соматической патологии до начала лечения: зндокринно-обменных нарушений, артериальной гипертензии.

8. Тщательное урологическое обследование является необходимым компонентом планирования лечения.

9. Больным РШМ, подлежащим хирургическому (или комбинированному) лечению, необходимо проводить ряд профилактических мероприятий, способствующих снижению риска возникновения интра- и ранних послеоперационных урологических осложнений (см. «Практические рекомендации»).

10. Учитывая, что лучевой компонент лечения является фактором, вызывающим большое количество осложнений со стороны органов мочевыдели-тельной системы, тщательное планирование дозной нагрузки на нижние отделы мочевыводящего тракта является фактором, снижающим риск возникновения урологических осложнений.

11. Рак шейки матки является заболеванием, характеризующимся высоким риском развития урологических осложнений, что обусловливает участие в планировании, и, при необходимости, проведении лечения, специалиста-уролога.

Практические рекомендации.

(форма внедрения)

Учитывая ведущую роль урологических осложнений в общей структуре осложнений заболевания и лечения у больных РШМ, меры, направленные на их профилактику и лечение являются важнейшей задачей в плане улучшения качества жизни этой категории больных.

В первую очередь, к лечению больных раком шейки матки должен быть привлечен специалист-уролог. Адекватное планирование лечения больной возможно лишь после обследования органов мочевыводящей системы наряду с тщательным гинекологическим осмотром. Цистоскопия позволяет определить

степень возможного вовлечения в процесс мочевого пузыря. При подозрении на опухолевую инфильтрацию параметриев, рекомендуется выполнить экскреторную урографию для выявления сдавления мочеточников и наличия ретен-ционных изменений в верхних отделах мочевыделительного тракта.

При наличии инфильтрации окружающих шейку матки тканей и, в связи с этим, нецелесообразности выполнения операции как первого этапа лечения, необходимо повторное гинекологическое и урологическое обследование после проведения предоперационного курса лучевой или химиолучевой терапии в дозе 20-30 Гр. Это позволяет оценить эффект облучения и окончательно решить вопрос об операбельности опухоли в зависимости от наличия или исчезновения указанных выше инфильтративных изменений. При их сохранении решение принимается в пользу сочетанной лучевой терапии.

Учитывая повышение риска возникновения осложнений, в том числе, урологических, при наличии сахарного диабета и гипертонической болезни, необходима тщательная их коррекция как в пред-, так и в раннем послеоперационном периоде.

Для своевременной диагностики интраоперационных повреждений органов мочевыделительной системы, помимо тщательного выполнения хирургических манипуляций, необходим визуальный контроль цвета мочи с целью выявления макрогематурии. После удаления препарата, мочевой пузырь наполняют раствором фурацилина, что дает возможность своевременно обнаружить и ушить дефект мочевого пузыря.

При повреждении мочеточника производится либо ушивание мочеточника кетгутовыми или викриловыми швами, либо, при обширной травме, выполняется наложение уретероуретеро- или уретероцистоанастомоза.

Учитывая высокую вероятность послеоперационной дисфункции мочевого пузыря, выражающейся в полной или частичной задержке мочеиспускания, больным РШМ, перенесшим операцию Вертгейма, производится катетеризация мочевого пузыря на срок до 7 дней после хирургического вмешательства. С целью профилактики восходящей инфекции, непосредственно после операции показано назначение уросептиков, а также промывание мочевого пузыря раствором фурацилина не менее 2-3 раз в день.

После удаления катетера для контроля сократительной функции детру-зора не менее, чем 2 раза в сутки определяется объем остаточной мочи (в

норме не более 30-50 мл). При сохранении дисфункции, производится эвакуация мочи катетером 3-5 раз в сутки. При этом полезной является тренировка мочевого пузыря путем его наполнения раствором фурацилина с добавлением небольшого количества новокаина, а также применение знтихолинзстеразных препаратов (прозерин, убретид) с целью стимуляции его сократительной функции.

Профилактика лучевых осложнений, наиболее частыми из которых являются плохо поддающиеся лечению и ухудшающие качество жизни пациенток в течение длительного времени лучевые циститы, заключается в адекватном планировании и выполнении лучевой терапии, и является прерогативой специалиста-радиолога. Использование современных методов расчета лучевой нагрузки и учет максимально допустимых доз на органы мочевыделительной системы, прежде всего, на мочевой пузырь, позволяют значительно снизить количество урологических осложнений у больных раком шейки матки, получавших комбинированное лечение или сочетанную лучевую терапии. Учитывая возможность длительного сохранения урологических осложнений, таких, как гидроуретеронефроз, позднего их формирования вследствие рубцово-спаечного процесса, а также вероятность возникновения отсроченных лучевых реакций, больные РШМ нуждаются в наблюдении не только онкогине-колога, но и уролога в течение первых 2-3 лет после завершения радикального лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Косников А.Г., Максимов С.Я., Городецкий Е.А. Урологические осложнения у больных раком шейки матки. // Российский онкологический журнал.

- 2002. -№6. - с. 135-137.

2. Городецкий ЕА, Косников А.Г., Максимов С.Я. Урологическая патология в структуре осложнений у больных раком шейки матки. // Российский биомедицинский журнал. - 2003. - т.4. - с. 134 - 136.

3. Городецкий Е А.. Максимов С.Я., Косников А.Г. Факторы риска развития урологических осложнений у больных раком шейки матки. // там же. - т.4.

- с.137 - 140. (совм. с С.Я.Максимовым, А.Г.Косниковым).

4. Городецкий Е.А.. Максимов С.Я., Косников А.Г. Риск развития урологических осложнений у больных раком шейки матки. // в сб. «Современные технологии в клинической медицине». - СПб. - 2003. - с. 193.

5. Канаев С.В., Баранов С.Б., Максимов С.Я., Гусейнов К.Д., Городецкий ЕА Комбинированное лечение больных раком шейки матки 1Ьг-Ш стадий. // Вопросы онкологии. - т. 50. - № 5 - с. 612-614. - (в печати).

Подписано в печать 16.08.2004. Формат 6Qx84^/|6. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 330.

Отпечатано в издательстве «Нестор»

195251, Санкт-Петербург, ул. Политехническая, 29

о*

- А

V7«»

Актуальность темы:

Рак шейки матки (PLUM), несмотря на успехи в его ранней диагностике и лечении, продолжает входить в число наиболее часто встречающихся новообразований, занимая пятое место в структуре онкологической заболеваемости в мире (WHO, 1997). Согласно данным Международного Агентства по Изучению Рака (IARC, 2003), ежегодно в мире выявляется более 470000 случаев РШМ. Среди женской популяции в мире злокачественные новообразования шейки матки занимают третье место после рака молочной железы и опухолей кожи (IARC, 2001). В США РШМ также является третьей по распространенности локализацией среди опухолей женских гениталий (American Cancer Society, 1995). В России РШМ занимает второе место в структуре онкогинекологической заболеваемости (В.В.Двойрин, В.М.Аксель, Н.Н.Трапезников, 1996; Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник Л.В., 1988). В Санкт-Петербурге, как и в большинстве экономически развитых стран, опухоли этой локализации занимают третье место среди опухолей женской репродуктивной системы (В.М.Мерабишвили, 1996, 2001).

Заболеваемость РШМ в Ленинграде - Санкт-Петербурге снижалась с 1980 по 1990 г. в связи с организацией цитологического скрининга и, следовательно, улучшением качества диагностики предраковых заболеваний. Однако после 1990 г. по настоящее время, по данным В.М.Мерабишвили, показатель заболеваемости неуклонно растет. Это связано, в первую очередь, с ухудшением общего экономического положения в стране, что повлекло за собой перебои в работе первичного звена в диагностике предрака и рака шейки матки, а также снижением социального статуса населения. Последний тезис связан с известным фактом, что количество заболеваний, передающихся половым путем - а РШМ ассоциирован с папилломавирусной (HPV) инфекцией, резко возрастает в странах, «неблагополучных» в экономическом отношении, по сравнению с экономически «стабильными» странами. В связи с этим, важность усовершенствования методов лечения РШМ не вызывает сомнений.

В лечении РШМ в настоящее время используются, в основном, два метода - хирургический и лучевой, а также их комбинация. Применение третьего традиционного метода в онкологии - химиотерапии для лечения больных РШМ в настоящее время является спорным и находится в стадии разработки.

Лечение инвазивных форм РШМ является сложным в техническом отношении, длительным, и, как следствие, влечет за собой довольно большое количество осложнений. В 80-е годы в литературе наблюдалось некоторое " оживление" в обсуждении этого вопроса, связанное с широким внедрением в клиническую практику операции Вертгейма-Мейгса и разработкой методов ее сочетания с лучевой терапией, однако в последствии статьи на эту актуальную для клиницистов тему стали появляться все реже и реже, а на первый план вышли работы, касающиеся совершенствования методов лечения РШМ. Вместе с тем, количество осложнений, связанных с лечением больных РШМ или распространенностью опухолевого процесса не уменьшается. Опубликованных литературных данных о количестве осложнений среди больных РШМ довольно мало. Согласно разрозненным сведениям, количество осложнений, связанных с лечением, может достигать 60-70% (Bannura G., 1995).

Исключая общие для различных видов хирургического вмешательства послеоперационные осложнения, такие, как парезы кишечника, кишечная непроходимость, нагноения послеоперационных ран и т.д.; для лучевой терапии - лучевые ректиты и циститы; наиболее характерными для РШМ являются два вида осложнений: лимфатические кисты, связанные с подвздошной лимфаденэктомией и составляющие примерно 15% от всех осложнений (В.В.Олейник, 1997) и урологические осложнения, от которых страдают до одной трети больных РШМ (Jones G.R., Woodhouse C.R., Hendry W.F., 1984). Они связаны как с проведенным оперативным и лучевым лечением РШМ, так и с распространенностью опухолевого процесса.

Основным методом хирургического лечения больных РШМ lb - II, а часто и III (pTNM) стадий, является операция Вертгейма-Мейгса (по терминологии ряда западных авторов -радикальная гистерэктомия) которая, без преувеличения, является наиболее сложной операцией в онкогинекологии. Поэтому количество осложнений, связанных с хирургическим вмешательством, при РШМ значительно превосходит этот показатель среди больных опухолями женских гениталий других локализаций.

Как уже упоминалось выше, наиболее частым осложнением расширенных операций является развитие лимфатических кист в подвздошных областях, часто требующих повторного хирургического вмешательства.

В связи с техникой выполнения операции, включающей выделение мочеточников от уровня бифуркации подвздошных сосудов до мочевого пузыря и отсепаровки мочевого пузыря от шейки матки, существует риск ранения мочеточников и мочевого пузыря, а также его дисфункции в послеоперационном периоде вследствие пересечения тазовых нервов. Так, по некоторым литературным данным, количество повреждений мочеточников при операции Вертгейма доходит до 8% (Rolf М., Bang Т. et al., 1996). Для уменьшения риска подобных осложнений в ряде клиник перед операцией производится катетеризация мочеточников.

Японские авторы Tsursaki Т., Hoshino К. et а!., 1994, отмечают наличие гидронефроза той или иной степени выраженности у 68,1% женщин, подвергнутых радикальной гистерэктомии, причем у 59,1% в течение года отмечено его исчезновение как при проведении специального лечения (мочеточниковый стент, нефростомия), так и без него. У 9% больных по прошествии года явления гидронефроза сохранялись в связи с рубцово-спаечным процессом.

Valente S., 1988, Kindermann G., Debus-Thiede G., 1988 в числе наиболее частых осложнений отмечают дисфункции мочевого пузыря, сдавление мочеточников вследствие воспаления и рубцового процесса (до 20%), повреждение мочевого пузыря или мочеточников.

Большинство авторов отмечает увеличение количества урологических осложнений при комбинированном лечении (Ralph G., Tamussino К., Lichtenegger W., 1988), т.е. при применении пред- или послеоперационной лучевой терапии.

Лучевая терапия не только увеличивает риск развития урологических осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде, но и, будучи примененной как самостоятельный метод лечения РШМ, влечет за собой ряд побочных эффектов. Так, Buglione М., Toninelli М. et al.,2002, отмечают стеноз мочеточников у 10-15% больных, леченных при помощи сочетанной лучевой терапии.

Jones G.R., Woodhouse C.R., Hendry W.F., 1984, проанализировав опыт наблюдения и лечения более 1000 больных РШМ, отмечают наличие урологических проблем у 28% из них, причем у 7% осложнения квалифицированы как серьезные. У 4% больных отмечено образование мочеточниково - влагалищных свищей, потребовавших хирургической коррекции. Примерно в 3% случаев урологические осложнения были связаны с распространенностью опухолевого процесса.

Приведенные данные свидетельствуют об актуальности настоящего исследования.

Цель исследования:

Провести детальный анализ частоты и причин урологических осложнений у больных РШМ, их влияния на прогноз заболевания, а также разработать практические рекомендации по их профилактике и лечению.

Для достижения поставленной цели были решены следующие конкретные задачи:

1. Изучена частота и структура осложнений заболевания и лечения у больных РШМ

2. Уточнена частота и виды урологических осложнений среди общего числа осложнений, возникающих при различных вариантах лечения больных раком шейки матки в зависимости от степени распространения процесса

3. Оценен риск возникновения урологических осложнений у больных РШМ различными стадиями в зависимости от метода лечения

4. Оценено влияние урологических осложнений на прогноз больных РШМ

5. Разработаны практические рекомендации по профилактике и лечению урологических осложнений у больных РШМ

Научная новизна:

В результате проводимого исследования впервые на большом материале были:

• Оценены характер и роль урологических осложнений в лечении больных РШМ

• Уточнено количество осложнений, связанных с распространенностью опухолевого процесса и скорректированы показания к различным видам лечения больных РШМ

• Разработаны практические рекомендации по профилактике, ранней диагностике, и лечению урологических осложнений у больных РШМ

Практическая ценность работы состоит в том, что на основе анализа большого ретроспективного материала одной из ведущих онкологических клиник страны, установлена ведущая роль осложнений со стороны органов мочевывыделительной системы в структуре осложнений заболевания и лечения у больных раком шейки матки, выявлены некоторые факторы риска возникновения этих осложнений, оценено их влияние на качество жизни и прогноз больных раком шейки матки и на этой основе даны практические рекомендации по профилактике урологических осложнений в указанной группе больных.

Апробация диссертации произведена на совместном заседании онкогинекологического отделения, отделения общей онкологии и урологии НИИ онкологии им. проф.

H.Н.Петрова, кафедры онкологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. И.П.Павлова, кафедры онкологии Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии и на Юбилейной конференции, посвященной 85-летию ЦНИРРИ (1-3 октября 2003 г., Санкт-Петербург). Материалы диссертации отражены в 5 научных печатных работах.

Основные положения, выносимые на защиту:

I. Рак шейки матки является заболеванием, характеризующимся высоким риском осложнений заболевания и лечения. Вероятность возникновения осложнений и их структура зависят от метода лечения и стадии РШМ.

2. Подавляющим большинством осложнений у больных РШМ являются осложнения со стороны органов мочевыделительной системы, которые не оказывают достоверного влияния на 5-летнюю общую и безрецидивную выживаемость этих больных, но значительно ухудшают качество их жизни. Количество урологических осложнений можно уменьшить путем планирования лечения на основании тщательного урологического обследования, а также при помощи выполнения ряда профилактических мероприятий до, во время и после лечения.

3. Наличие метаболических нарушений у больных РШМ, а также урологических заболеваний в анамнезе увеличивает риск возникновения осложнений со стороны органов мочевыводящего тракта.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, раздела «Материал и методы», 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

ВЫВОДЫ

1. Больные раком шейки матки, являющимся одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний женской репродуктивной системы, имеют высокий риск развития осложнений как самого заболевания, так и лечения, которые наблюдались у одной четвертой (24.9%) части больных.

2. Наиболее часто встречающимися осложнениями (75% от общего числа побочных явлений) являются осложнения со стороны органов мочевыделительной системы.

3. Вероятность возникновения осложнений и их структура зависят от метода лечения и стадии заболевания. Наибольшее количество осложнений встречается при местнораспространенном инфильтративном процессе -стадии lib и lllb.

4. Распределение осложнений у больных раком шейки матки, в том числе и урологических, имеет возрастные особенности, связанные, в основном, с планированием лечения в возрастных группах.

5. Факторами риска, увеличивающими вероятность возникновения урологических осложнений у больных РШМ, являются нарушения функции сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь), эндокринно-метаболические - сахарный диабет, а также заболевания мочевыделительной системы в анамнезе.

6. Урологические осложнения достоверно не снижают общей и безрецидивной 5-летней выживаемости, но ухудшают качество жизни больных раком шейки матки. Так же, они являются одним из основных факторов, продлевающих сроки госпитализации этой группы больных.

7. Снижению риска возникновения урологических осложнений способствует коррекция соматической патологии до начала лечения: эндокринно-обменных нарушений, артериальной гипертензии.

Практические рекомендации.

Учитывая ведущую роль урологических осложнений в общей структуре осложнений заболевания и лечения у больных РШМ, меры, направленные на их профилактику и лечение являются важнейшей задачей в плане улучшения качества жизни этой категории больных.

В первую очередь, к лечению больных раком шейки матки должен быть привлечен специалист-уролог. Адекватное планирование лечения больной возможно лишь после обследования органов мочевыводящей системы наряду с тщательным гинекологическим осмотром. Цистоскопия позволяет определить степень возможного вовлечения в процесс мочевого пузыря. При подозрении на опухолевую инфильтрацию параметриев, рекомендуется выполнить экскреторную урографию для выявления сдавления мочеточников и наличия ретенционных изменений в верхних отделах мочевыделительного тракта.

При наличии инфильтрации окружающих шейку матки тканей и, в связи с этим, нецелесообразности выполнения операции как первого этапа лечения, необходимо повторное гинекологическое и урологическое обследование после проведения предоперационного курса лучевой или химиолучевой терапии в дозе 20-30 Гр. Это позволяет оценить эффект облучения и окончательно решить вопрос об операбельности опухоли в зависимости от наличия или исчезновения указанных выше инфильтративных изменений. При их сохранении решение принимается в пользу сочетанной лучевой терапии.

Учитывая повышение риска возникновения осложнений, в том числе, урологических, при наличии сахарного диабета и гипертонической болезни, необходима тщательная их коррекция как в пред-, так и в раннем послеоперационном периоде.

Для своевременной диагностики интраоперационных повреждений органов мочевыделительной системы, помимо тщательного выполнения хирургических манипуляций, необходим визуальный контроль цвета мочи с целью выявления макрогематурии. После удаления препарата, мочевой пузырь наполняют раствором фурацилина, что дает возможность своевременно обнаружить и ушить дефект мочевого пузыря.

При повреждении мочеточника производится либо ушивание мочеточника кетгутовыми или викриловыми швами, либо, при обширной травме, выполняется наложение уретероуретеро- или уретероцистоанастомоза.

Учитывая высокую вероятность послеоперационной дисфункции мочевого пузыря, выражающейся в полной или частичной задержке мочеиспускания, больным РШМ, перенесшим операцию Вертгейма, производится катетеризация мочевого пузыря на срок до 7 дней после хирургического вмешательства. С целью профилактики восходящей инфекции, непосредственно после операции показано назначение уросептиков, а также промывание мочевого пузыря раствором фурацилина не менее 2-3 раз в день.

После удаления катетера для контроля сократительной функции детрузора не менее, чем 2 раза в сутки определяется объем остаточной мочи (в норме не более 30-50 мл). При сохранении дисфункции, производится эвакуация мочи катетером 3-5 раз в сутки. При этом полезной является тренировка мочевого пузыря путем его наполнения раствором фурацилина с добавлением небольшого количества новокаина, а также применение антихолинэстеразных препаратов (прозерин, убретид) с целью стимуляции его сократительной функции.

Профилактика лучевых осложнений, наиболее частыми из которых являются плохо поддающиеся лечению и ухудшающие качество жизни пациенток в течение длительного времени лучевые циститы, заключается в адекватном планировании и выполнении лучевой терапии, и является прерогативой специалиста-радиолога. Использование современных методов расчета лучевой нагрузки и учет максимально допустимых доз на органы мочевыделительной системы, прежде всего, на мочевой пузырь, позволяют значительно снизить количество урологических осложнений у больных раком шейки матки, получавших комбинированное лечение или сочетанную лучевую терапию.

Учитывая возможность длительного сохранения урологических осложнений, таких, как гидроуретеронефроз, позднего их формирования вследствие рубцово-спаечного процесса, а также вероятность возникновения отсроченных лучевых реакций, больные РШМ нуждаются в наблюдении не только онкогинеколога, но и уролога в течение первых 2-3 лет после завершения радикального лечения.

I !