Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Урологические оперативные вмешательства и эрозивно-язвенные поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

На правах рукописи

04201460318

Мисякова Оксана Анатольевна

УРОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА И ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.23. - Урология 14.01.28. -Гастроэнтерология

Научный руководитель:

д.м.н. Яровой Сергей Константинович

Москва 2014 год

Оглавление

Введение..............................................................................6

Глава1.Обзор литературы....................................................13

1.1. Эпидемиология стресс-индуцированных болезней слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта........................15

1.2. Особенности клинического течения стресс-индуцированных болезней слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.........................................................................................18

1.3. Патогенез стресс-индуцированных болезней слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.......................................19

1.4. Факторы риска развития стресс-индуцированных болезней слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта..........23

1.5. Профилактика стресс-индуцированных болезней слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.......................25

1.6. Клинические рекомендации по выбору метода противоязвенной профилактики..............................................................................42

1.7. Экономическая оценка профилактики стресс-индуцированных болезней слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта......................................................................................43

1.8. Заключение.....................................................................46

Глава 2 Материалы и методы исследования.........................48

2.1. Анализ распространенности возникновения стрессовых язв у урологических пациентов по данным ГКУБ № 47 за период 2004 - 2010 гг., оценка риска развития язвенных кровотечений на фоне проведения основных видов оперативного лечения заболеваний органов мочеполовой системы......................................................................................48

2.2. Оценка клинической эффективности медикаментозной профилактики возникновения стрессовых язв в раннем послеоперационном периоде......................................................................................50

2.3. Анализ клинической эффективности медикаментозной профилактики возникновения стрессовых язв лекарственными препаратами.................................................................................53

2.4. Клинико-экономический анализ различных методик противоязвенной профилактики в условиях урологического стационара при существующей практики проведения эзофагогастродуоденоскопии на этапе предоперационной подготовки........................................................53

2.4.1. Оценка стоимости противоязвенной проофилактики...............54

2.4.2. Сравнительный клинико-экономический анализ различных схем противоязвенной профилактики.....................................................55

Глава 3 Медикаментозная стрессовых язв больных...............................

профилактика возникновения у урологических

............................................57

3.1. Результаты исследования распространенности возникновения стрессовых язв у урологических пациентов по данным ГКУБ № 47 в 20042010 гг. Риск развития стрессовых язв при различных оперативных вмешательствах...........................................................................57

3.2. Клиническая эффективность медикаментозной профилактики возникновения стрессовых язв в раннем послеоперационном периоде.......................................................................................66

3.2.1.Анализ эффективности противоязвенной профилактики у урологических больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в анамнезе......................................................................................66

3.2.2. Анализ эффективности противоязвенной профилактики у урологических больных без язвенного анамнеза...................................79

3.2.3. Общая оценка эффективности противоязвенной профилактики у урологических больных.................................................................85

4

3.3. Сравнительный анализ клинической эффективности медикаментозной профилактики возникновения стрессовых язв различными лекарственными препаратами..........................................................88

Глава 4 Клинико-экономический анализ различных вариантов профилактики возникновения стрессовых язв у урологических

больных............................................................................105

4.1. Оценка стоимости противоязвенной профилактики в зависимости от препарата...................................................................................105

4.2. Сравнительный клинико-экономический анализ различных схем противоязвенной профилактики при выполнении онкоурологических операций................................................................................. 107

Заключение.......................................................................112

Выводы.............................................................................121

Практические рекомендации..............................................123

Список литературы............................................................125

ВВЕДЕНИЕ Актуальность

Оперативное вмешательство любого объема является сильным

стрессом, который создает предпосылки для формирования эрозий и язв

органов пищеварения. Стресс-индуцированная болезнь слизистой оболочки

наблюдается у 70-90% пациентов, находящихся в критическом состоянии

[Peura D.A., 1986; Лазебник Л.Б. и соавт., 2011], а среди больных, которым

проводили эзофагогастродуоденоскопию, стрессовые язвы и эрозии

выявляли в 100% случаев,, причем в 50% случаев обнаруживали

эндоскопические признаки недавнего кровотечения [Cibert J. et al., 1968;

Gralnek I.M., 2010]. Особенно неблагоприятно сочетание значительной

операционной травмы и кровопотери, а также системных расстройств

гемодинамики при обширных операциях на органах грудной и брюшной

полостей. В данной ситуации наряду с обострением предсуществующей

язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки нередко

наблюдается развитие язв и эрозий у лиц с ранее условно здоровым

желудочно-кишечным трактом, так называемых стрессовых язв и эрозий

[Цыганков В.К., 1998, Котаев А.Ю., 2007, Верхулецкий И.Е., и соавт., 2008].

В условиях нарушенной гемодинамики и гемокоагуляции дефекты

слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки демонстрируют

склонность к быстрому распространению как по периметру, так и вглубь

стенки органа, что закономерно сопровождается высоким риском

желудочно-кишечных кровотечений [Silen W., 1980, Metz D.C., 2005;

б

Яицкий Н.А. и соавт., 2002; Евсеев М.А., 2009; Yoon Jae Kim et al, 2010]. По данным Дегтярева И.И и соавт., (1995) риск клинически значимых кровотечений у пациентов со стрессовыми язвами, находящихся в отделении интенсивной терапии, составляет 1,5%. Также показано, что желудочно-кишечные кровотечения многократно увеличивали риск смерти больных: с 5-21% до 42-48% для пациентов в зависимости от объема оперативного вмешательства [Дегтярева И.И и соавт., 1995, Цыганков В.К., 1998, Messori A.,et al., 2000].

Ситуация усугубляется применением в послеоперационном периоде высоких доз ненаркотических анальгетиков, имеющих доказанную собственную гастротоксичность [Katzung B.G. et al, 2009; Simren M., Dore J., 2012].

Проблема стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки для урологии долгое время не была первостепенной. Однако с развитием оперативной техники, появлением новых методов лечения, позволяющих расширить объем оперативного вмешательства, актуальность вышеупомянутой проблемы стала расти. Кроме того, немаловажную роль сыграло развитие рыночных отношений и формирование современной системы финансирования лечебно-диагностического процесса, при которой не предусмотрена оплата лечения осложнений.

Несмотря на то, что современная нормативная документация, регламентирующая оказание урологической помощи не обязывает назначать противоязвенные препараты в до- и послеоперационном периоде, на

7

сегодняшний день противоязвенная профилактика проводится практически во всех лечебно-профилактических учреждениях, выполняющих значительные по объему операции по поводу мочекаменной болезни, аномалий развития и новообразований органов мочеполовой системы, а также реконструктивные вмешательства с применением сегментов кишечника. Однако схемы профилактики существенно различаются и иногда не вполне обоснованы.

Вышеизложенное определило цель нашего исследования.

Цель исследования

Оптимизация противоязвенной профилактики при проведении оперативных вмешательств на органах мочеполовой системы.

Задачи исследования

1. Провести анализ распространенности стрессовых язв у урологических пациентов за период 2006-2011 гг.

2. Оценить риск возникновения стрессовых язв у больных с

I

заболеваниями органов мочеполовой системы, подвергнутых различным видам оперативного лечения.

3. На основе анализа определить клиническую эффективность основных существующих в урологической практике подходов к медикаментозной профилактике возникновения стрессовых язв в раннем послеоперационном периоде.

4. Оценить адекватность существующего подхода к проведению эзофагогастродуоденоскопии на этапе предоперационной подготовки.

5. Провести клинико-экономический анализ профилактики возникновения послеоперационных стрессовых язв в условиях урологического стационара.

Научная новизна

1. Определены особенности распределения стрессовых язв при урологических заболеваниях и основных видах урологических оперативных вмешательств.

2. Проведена градация оперативных вмешательств на органах мочеполовой системы по риску возникновения стрессовых язв.

3. Определены конкретные группы препаратов для противоязвенной профилактики при проведении различных урологических оперативных вмешательств.

4. Результаты проведенного клинико-экономического анализа позволили определить пути оптимизации расходов лечебно-профилактических учреждений на проведение противоязвенной профилактики.

Практическая значимость

1. Разработана методика выбора препарата для противоязвенной профилактики с учетом сопутствующих заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и вида урологической операции.

9

2. Оценены расходы на профилактику послеоперационных стрессовых язв в зависимости от вида оперативного лечения и сопутствующих заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, что важно для формирования бюджета лечебно-профилактических учреждений.

3. Разработан комплекс мероприятий по оптимизации финансовых затрат на проведение противоязвенной профилактики в урологическом стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Вероятность возникновения стрессовых язв после оперативного лечения урологических заболеваний зависит от степени травматичности операции, а также от наличия сопутствующих заболеваний. В урологической практике наибольший риск развития стрессовых язв сопровождает радикальную цистэктомию, радикальную простатэктомию, радикальную нефрэктомию.

2. Эффективность противоязвенной профилактики при урологических операциях тем ниже, чем выше риск развития стрессовых язв. Противоязвенная профилактика наиболее эффективна при операциях со средним риском язвенных осложнений (открытые и эндоскопические операции на почке и лоханочно-мочеточниковом сегменте, эндоскопические операции на простате, мочевом пузыре, уретре) и менее эффективна при

операциях с высоким риском развития стрессовых язв (радикальная цистэктомия, радикальная простатэктомия, радикальная нефрэктомия).

3. Противоязвенная профилактика в 2,5 раза более эффективно снижает риск возникновения стрессовых язв у больных с предсуществующей язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, находящейся на момент урологической операции в стадии ремиссии по сравнению с пациентами с отсутствием гастродуоденальных заболеваний, причем независимо от вида оперативного вмешательства на органах мочеполовой системы.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в практику городской клинической больницы №57 Департамента Здравоохранения г. Москвы и городской клинической больницы №15 Департамента Здравоохранения г. Москвы.

Связь с планом НИР ФГБУ «НИИ Урологии» Минздрава России

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России, № гос. регистрации 01201166047.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работы в медицинских журналах и сборниках, в том числе 6 - в рецензируемых

журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

11

Апробация работы

Результаты диссертационной работы доложены на научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология». Москва. 27-28 марта 2012 года, на XII Съезде Российского общества урологов. Москва. 1821 сентября 2012 года. Координационном Совете ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России от 13.11.13.

Объем и структура диссертации Диссертация представлена на 138 страницах машинописного текста, содержит 12 рисунков и 24 таблицы. По структуре диссертация выполнена по классическому варианту и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалы и методов исследования, главы с описанием результатов с исследований по медикаментозной профилактике язвенных осложнений, главы, посвященной клинико-экономическому анализу различных вариантов медикаментозной профилактики язвенных осложнений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 100 источник, в том числе 46 отечественных авторов и 54 зарубежных авторов.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Как и любой метод лечения, хирургическое вмешательство, помимо положительного эффекта, обладает рядом недостатков в виде сопровождающих его осложнений. Среди них можно выделить как специфические для конкретного вида оперативного пособия, так и неспецифические, риск которых имеется в случае любой операции, например, местные гнойные осложнения. Наибольшее клиническое значение имеют те осложнения, которые сопряжены с неблагоприятным прогнозом для пациента. Кроме того, подобные осложнения имеют тенденцию значительно увеличивать общую стоимость лечения, что делает их профилактику важной и с экономической точки зрения. К подобным неспецифическим осложнениям в полной мере относятся послеоперационные кровотечения из желудочно-кишечного тракта, нередко возникающие на фоне отсутствия какой-либо его патологии перед операцией.

Проблема острых кровотечений из желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде известна давно. Одни из первых публикаций с описанием случаев эрозивных дефектов слизистой гастродуоденальной зоны, вызвавших кровотечение после операции, были сделаны Eiselberg и Billroth ещё в 19-м веке [Hubert J.P. et al., 1980]. Позже аналогичные осложнения были также описаны у пациентов с другими критическими состояниями: ожоговой болезнью, сепсисом, черепно-мозговой травмой и др. Важно отметить, что упомянутые эрозивные дефекты слизистой не имели

отношения к язвенной болезни и их развитие было острым, поэтому они были выделены в отдельный синдром, получивший название стрессовых язв.

Стрессовые язвы являются формой стресс-индуцированной болезни слизистой оболочки (СИБС). Стресс-индуцированные болезни слизистой оболочки также включают в себя стресс-индуцированное повреждение -состояние, являющееся по своей сути острым эрозивным гастритом и характеризующееся поверхностным повреждением слизистой оболочки [Peura D.A., 1986]. Стрессовые язвы и стресс-индуцированное повреждение различаются ассоциированным с ними риском кровотечения.

Проведённый литературный поиск в крупнейшей базе данных медицинской информации Medline не выявил работ, в которых бы целенаправленно проводилось изучение проблемы послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений в урологии. Обнаружено лишь несколько публикаций 70-80-хх гг. XX века, соответствующих данной теме [Cibert J.et al., 1968; Peura D.A., 1986].

Однако анализ найденной информации о стрессовых язвах показал, что данная проблема характерна для многих хирургических дисциплин, более того, для всех областей, в которых пациент сталкивается с сильным физиологическим стрессом для организма, и напрямую связана со стресс-индуцированными болезнями слизистой оболочки. Таким образом, имеющиеся сведения о патогенезе, клиническом течении и профилактике стресс-индуцированной болезни слизистой оболочки можно в полной мере

экстраполировать на урологических пациентов, которым требуется хирургическое лечение.

1.1. Эпидемиология стресс-индуцированной болезни слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта

Точной и детальной информации о частоте встречаемости стрессовых язв у хирургических пациентов, в том числе, урологических, нет. Данные, приводимые иностранными авторами, свидетельствуют о том, что стресс-индуцированная болезнь слизистой оболочки наблюдается у 70-90% пациентов, находящихся в критическом состоянии [Peura D.A., 1986]. Результаты же, полученные с применение эзофагогастродуод