Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комплексное лечение эрозивно-язвенных кровотечений у больных многопрофильного стационара

На правах рукописи

ДЕРЯЕВА ОЛЬГА ГЕННАДЬЕВНА

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4 ДЕК 2014

ВОРОНЕЖ-2014

005556171

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Чередников Евгений Федорович

Официальные оппоненты:

Шапкин Юрий Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общей хирургии, заведующий.

Баткаев Альберт Рястямович - доктор медицинских наук, Казенное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежский областной клинический центр медицины катастроф», заместитель главного врача.

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «24» «декабря» 2014 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10, http://www.vsmaburdenko.ru/.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан « Y(f » « АСО Л- » 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Глухов Александр Анатольевич

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Одной из актуальных и наиболее сложных проблем неотложной хирургии являются острые гастродуоденальные кровотечения. Наиболее частой причиной их является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Помимо язвенной болезни гастродуоденальные кровотечения могут быть следствием эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, осложняющих течение неотложных состояний различного профиля, среди которых следует отметить травму, тяжелую нейрохирургическую патологию, оперативные вмешательства и др. [Л.Ф.Тверитнева, 2009; А.И. Жданов и соавт., 2014; А. П. Уханов и соавт., 2014; М. В. БеппуЛу, 2002].

Летальность среди больных с неотложными состояниями, осложненными эрозивно-язвенным гастродуоденальным кровотечением, сохраняется на высоком уровне и составляет от 30 до 90 % [ В.А. Кубышкин, К.В. Шишин, 2004; В.Н. Эктов и соавт., 2014; Вее]ап и. й а1., 2001].

Как показали исследования, патогенез острых эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при неотложных состояниях является полифакторным, в его основе лежат нарушения гемостаза вследствие травматического шока, хирургической агрессии, тяжелой интоксикации, синдрома полиорганной недостаточности [Ю.Г. Шапкин и соавт., 2014; Вее]ап и. е1 а1., 2001].

Проблема лечения гастродуоденальных кровотечений в многопрофильном стационаре неотложной помощи, где сосредоточены больные с различным профилем заболеваний и повреждений, требует создания единой программы лечения, направленной на снижение летальности у больных с неотложными состояниями [В.Г. Залесова, 2007; Л.Ф. Тверитнева, 2009; Е.Ф. Чередников и соавт., 2012].

Важным в исходе заболевания является то, насколько удается эндоскопически остановить кровотечение и предотвратить вероятность

3

рецидива геморрагии, достигнув максимально стойкого гемостаза [Е.Н.Любых и соавт., 2003; В.К. Гостищев и соавт., 2005; Е.Ф. Передников и соавт., 2010; А.И. Жданов, Ю.А. Пархисенко и соавт., 2014, Ю.Г. Шапкин и соав., 2014].

Цель исследования

Определить пути улучшения результатов лечения эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных с неотложной патологией и заболеваниями различного генеза в условиях многопрофильного стационара.

Задачи исследования

1. Провести анализ частоты, причин и результатов лечения гастродуоденальных кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных с неотложной патологией различного генеза в условиях работы клинической многопрофильной больницы.

2. Разработать способ эндоскопического гемостаза путем комбинированного применения биологически активных гранулированных сорбентов для лечения эрозивно-язвенных кровотечений и оценить его эффективность при различных типах гастродуоденальных кровотечений.

3. Дать оценку клиническому применению усовершенствованных методов местного гемостаза в сочетании с комплексом консервативного лечения гастродуоденальных кровотечений у больных с неотложной патологией и заболеваниями различного профиля по динамике случаев рецидивов геморрагий и числу экстренных операций.

4. Оценить результаты разработанной программы лечения эрозивно-язвенных кровотечений по динамике показателя летальности и длительности пребывания больных в многопрофильном стационаре неотложной помощи.

Новизна научных исследований

Проведено изучение причин гастродуоденальных кровотечений у больных, поступающих в различные отделения многопрофильного стационара неотложной помощи.

Предложен мультидисциплинарный подход к лечению больных с неотложной патологией, осложненной эрозивно-язвенным гастродуоденальным кровотечением.

Впервые применен комплекс гранулированных сорбентов для лечения эрозивно-язвенных кровотечений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с неотложными состояниями различного генеза (патент РФ на изобретение № 2532492).

Предложена новая комбинация биологически активных дренирующих сорбентов для эндоскопического лечения желудочно-кишечных кровотечений у больных в критических состояниях.

Разработан и внедрен в клинику метод эндоскопического гемостаза при эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечениях путем сочетанного применения биологически активных гранулированных сорбентов (рац. предложение № 1410).

Успешно применен анилодиовин для местного лечения эрозивно-язвенных поражений, осложненных геморрагией (рац. предложение № 1411).

Разработаны показания для практического применения гемостатических технологий.

Практическая значимость работы

Последовательное использование гранулированных сорбентов диовина и диотевина и их комбинации с другими сорбентами для эндоскопического гемостаза у больных с эрозивно-язвенными источниками гастродуоденагтьного кровотечения показало их высокую эффективность.

Применение способа местного лечения эрозивно-язвенных процессов пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки анилодиовином позволило улучшить результаты лечения больных с неотложными состояниями.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных с неотложными состояниями, находящихся в многопрофильном стационаре, эрозивно-язвеные источники геморрагии составляют 84,7% от всех гастродуоденальных кровотечений. За период с 2006 г. по 2010 г. число больных с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями увеличилось в 1,4 раза.

2. Возникновение эрозивно-язвенных кровотечений у больных в критическом состоянии утяжеляет общее состояние больных и требует проведения у этой категории больных неотложных лечебных мероприятий.

3. Повышение эффективности лечения эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных с неотложными состояниями может быть обеспечено с помощью усовершенствования эндоскопических методик, комбинированного использования анилодиовина, диовина, диотевина для достижения эндоскопического гемостаза с последующим местным лечением, а также применения ингибиторов протонной помпы и средств комплексной терапии.

Внедрение основных положений работы в практику

Результаты исследований внедрены в работу Воронежского городского специализированного центра по лечению больных с желудочно-кишечными кровотечениями.

Разработанные способы эндоскопического лечения эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных гастродуоденальным кровотечением, путем комбинированного сочетания диовина и диотевина (получен патент РФ на изобретение «Способ эндоскопического лечения гастродуоденальных язв» № 2532492), применение

6

анилодиовина, аниловина (рац. предложение № 1410, 1411 от 24.02.2014), используется в эндоскопическом и хирургических отделениях БУЗ ВО «ВГКБСМП №1».

Разработанный комплекс консервативных мероприятий при эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечениях включен в методические рекомендации по лечению больных с гастродуоденальными кровотечениями(2014).

Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедры факультетской хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на: научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы» (Воронеж, 2010); заседаниях областного научно-практического общества хирургов (Воронеж, 2011, 2013); научно-практической конференции «Традиции и модернизация в службе крови: приоритеты - качество и безопасность» (Воронеж, 2012); межрегиональной научно-практической конференции «Аетуальные вопросы хирургии» (Воронеж, 2012); IX молодежном инновационном форуме (Воронеж, 2014).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, из которых 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Изданы методические рекомендации для хирургов, эндоскопистов, гастроэнтерологов и врачей многопрофильного стационара. Получен патент РФ на изобретение «Способ эндоскопического лечения гастродуоденальных язв» (№ 2532492).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы включает 149 источников, в том числе 95 отечественных и 54 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 10 таблицами и 7 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы исследования

В исследование были включены 105 больных с неотложными состояниями различного профиля, у которых во время пребывания в стационаре были признаки острого гастродуоденального кровотечения. Это были больные с нарушением мозгового кровообращения, тяжелой изолированной или сочетанной травмой, нейрохирургической патологией и др. К моменту появления первых признаков кровотечения больные находились в следующих отделениях: общехирургическое отделение - 9 чел., кардиологическое отделение - 54 чел., нейрососудистое отделение с неврологией - 10 чел., реанимация - 5 чел., урологическое отделение - 9 чел., терапевтическое и пульмонологическое отделения - 9 чел., травматология - 9 чел.. Среди них мужчин было в 2,2 раза больше, чем женщин (72 и 33 соответственно). Возраст больных колебался от 18 до 87 лет и составил в среднем 56,2 ±1,7 года. Лиц старше 60 лет (пожилого и преклонного возраста согласно рекомендациям ВОЗ) было 41 (39 %) человек. Анализ возрастного состава рассматриваемых больных показал, что большинство пациентов (61 %) находятся в наиболее трудоспособном возрасте (от 18 до 60 лет). Это говорит о социальной значимости рассматриваемой проблемы.

В зависимости от характера источника кровотечения больные распределились следующим образом:

■язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - 9 (8,6 %)чел.,

8

■острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки - 66 (62,8 %)чел., ■острые эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки - 17 (16,2 %)чел., ■разрывно-геморрагический синдром (Меллори-Вейсса) - 6 (5,7 %)чел., ■аррозированный сосуд пищевода и желудка - 7 (6,7 %).

Таким образом, среди причин возникновения гастродуоденапьных кровотечений у больных многопрофильного стационара с неотложной патологией различного генеза эрозивно-язвенные источники составили 85,7%.

Говоря о язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта следует отметить, что у 24 (22,9 %) чел. язвы локализовались в двенадцатиперстной кишке, а у 33 (31,4 %) чел. они располагались в желудке. Размеры язвенных дефектов колебались от 0,2 до 3,0 см в диаметре. Множественные язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке наблюдались у 12 (11,4%) чел., сочетанное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдались у 6 (5,7%) чел.

Согласно эндоскопической классификации кровотечений (Y.Forresst, 1987) на момент проведения экстренной ФГДС больные распределились следующим образом: FIA, FIB - 9 (8,6 %)чел., FIC - 6 (5,7 %) чел. (из них 9 больных основной группы, 6 - группы сравнения), FIIA - 28 (26,7 %) чел., FIIB - 36 (34,3 %) чел. (из них 32 больных основной группы, 32 - группы сравнения), FIIC - 26 (24,7 %) чел. (из них 13 больных основной группы, 13- группы сравнения).

По классификации А.И. Горбашко (1985) легкая степень кровопотери наблюдалась у 41 (39,1 %) чел., средняя степень - у 52 (49,5 %) чел., тяжелая степень тяжести кровотечения была у 12 (11,4 %) больных.

Все больные в зависимости от применяемого комплекса лечебных мероприятий были разделены на две равнозначные группы: основную (54 чел.) и группу сравнения (51 чел.).

В лечении больных основной группы были использованы индивидуальные методы комбинированного эндоскопического гемостаза с последующим местным лечением биологически активными гранулированными сорбентами нового поколения.

1) У больных с продолжающимся кровотечением (FIA, FIB, FIC) эндоскопический гемостаз осуществляли вначале обкалыванием кровоточащего дефекта é-аминокапроновой кислотой до создания плотного инфильтрата с помощью инъекционной иглы в подслизистый слой по диаметру кровоточащего дефекта из двух-четырех точек. Раствор аминокапроновой кислоты можно сочетать с предварительным введением 1-4мл 0,001% раствора адреналина вместе с 1-3 мл 70% раствора медицинского спирта также в подслизистый слой у основания сосуда. Созданный таким образом плотный инфильтрат в подслизистом слое сдавливает сосуд, прекращая тем самым кровотечение. Для осуществления надежного, окончательного гемостаза из острых эрозий и острых язв на область дефекта инсуффлировали анилодиовин, наделенный гемостатическими, антибактериальными и анальгезирующими свойствами, в количестве 0,5 г (рац. предложение № 1411). Инъекция е-аминокапроновой кислоты создает в области кровоточащего дефекта плотный инфильтрат и сдавливает пораженную стенку кровоточащего сосуда в окружающих тканях, раствор адреналина вызывает сосудосуживающий дефект, а медицинский спирт - дегидратацию тканей. Это приводит к образованию тромба в пораженной стенке кровоточащего сосуда. Для защиты образовавшегося тромба от действия соляной кислоты и пепсина производится нанесение анилодиовина. Сразу после его инсуффляции сорбент набухает и превращается в области дефекта в слой эластичного геля, надежно предохраняющего от воздействия желудочного и дуоденального содержимого. Все это в конечном итоге помогает осуществить окончательный гемостаз.

2) У больных с вероятной угрозой возобновления кровотечения (FIIA, FIIB) на область дефекта эндоскопически наносили анилодиовин в количестве 0,5 г с целью профилактики рецидива кровотечения. Если на повторной фиброгастродуоденоскопии на язвенном дефекте появлялся фибрин, то у больных с большими язвенными дефектами (1,0 см в диаметре и более) производили сочетанную инсуффляцию биологически активных дренирующих сорбентов: в начале на дно язвы наносился диотевин 0,2 г, а затем на весь

10

язвенный дефект - диовин 0,4 г (патент РФ на изобретение №2532492). У больных же с язвенными дефектами меньше 1,0 см в диаметре местное лечение проводили инсуффляциями одного анилодиовина.

3) У больных основной группы с состоявшимся кровотечением и невысоким риском рецидива геморрагии (FIIC) был также применен усовершенствованный метод местного гемостаза: первая лечебная эндоскопия заключалась в однократной инсуффляции полигемостата 0,2 г с последующим нанесением аниловина 0,4 г. На 3-4 сутки во время второй и последующих лечебных эндоскопий на язвенные дефекты инсуффлировали анилодиовин 0,5 г до полного их заживления (рац. предложение № 1410).

В группе сравнения использовали общеизвестные методы эндоскопического гемостаза (моно- и биполярная диатермокоагуляция, обкалывание источника кровотечения сосудосуживающими препаратами, é-аминокапроновой кислотой и др.) без применения биологически активных дренирующих сорбентов.

В остальном лечение больных основной группы и группы сравнения было одинаковым. Используя при этом мультидисциплинарный подход к лечению пациентов, в комплексную терапию были включены ингибиторы протонной помпы, инфузионно-трансфузионная, общая гемостатическая, патогенетическая и симптоматическая терапии.

Больные основной группы и группы сравнения были сопоставлены по полу, возрасту, размерам кровоточащих дефектов, тяжести состояния, степени тяжести кровотечения, сопутствующим заболеваниям, продолжительности наблюдений.

Распределение больных по группам и характеру осложнения представлено в таблице 1.

Всем больным при появлении первых признаков гастродуоденального кровотечения производилось эндоскопическое исследование. Выполнялись и другие инструментальные методы обследования: ЭКГ, Ro-графия грудной

клетки, компьютерная томография головного мозга и эхоэнцефалография (по показаниям).

Из лабораторных методов обследования использовались общий развернутый анализ крови и общий анализ мочи, состояние свертывающей системы крови, биохимическое исследование на белок и белковые фракции, мочевину и креатинин, трансаминазы и электролиты. Проводились морфологические и бактериологические исследования биопсийного материала области дефектов, РЬ-метрия.

Таблица 1

Распределение больных с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями по группам и характеру осложнения

Группы больных Характер осложнения Всего

Продолжающееся кровотечение (FIA, FIB, FIC) Высокая степень рецидива кровотечения (FIIA, FIIB) Стабильно остановившееся кровотечение (FIIC)

Основная группа 9 32 13 54

Группа сравнения 6 32 13 51

Итого 15 64 26 105

Статистическая обработка результатов выполнена на персональном компьютере (процессор Intel® Core™i3) с операционной системой Microsoft Windows® 7 с использованием программы Microsoft Excel 2010 и системы статистического анализа данных Statistica 10.0 (StatSoft). Определялись параметры описательной статистики (среднее арифметическое - М,

стандартная ошибка среднего - ш, среднеквадратическое отклонение - о), критерии Стьюдента (1:), Колмогорова-Смирнова, и критерия Манна-Уитни. Различия значений показателей считались значимыми при доверительной вероятности 0,95 и более (р < 0,05).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В многопрофильном стационаре городской клинической больницы скорой медицинской помощи (БУЗ ВО «ВГК БСМП № 1») г. Воронежа под нашим наблюдением в период с 2006 по 2010 гг. находилось 564 больных с неотложной патологией различного профиля, у которых в период пребывания в стационаре были выявлены признаки гастродуоденального кровотечения. Это были больные с тяжелой изолированной или сочетанной травмой, нейрохирургической патологией, нарушением мозгового кровообращения и др. Среди причин возникновения у них гастродуоденального кровотечения эрозивно-язвенные источники составили 84,7 %.

За этот пятилетний период ежегодное число больных со стресс-поражениями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, осложняющих течение неотложных состояний различного генеза, увеличивается. Так, если в 2006 г. количество таких больных составляло 97 чел., то в 2010 г. их число увеличилось до 138 чел., то есть в 1,4 раза.

Возникновение кровотечения у этой категории больных еще больше усугубляет их критическое состояние. Проведенное исследование показало, что общеизвестные методы эндогемостаза не решили проблему рецидивов кровотечения: у 16,7 % больных после эндоскопической остановки кровотечения был отмечен рецидив геморрагии. Этим больным предпринимались попытки повторных эндоскопических остановок кровотечения. Но часть из них была прооперирована на высоте кровотечения. Так, из 564 больных у 90 (16 %) чел. была произведена паллиативная операция - прошивание кровоточащего сосуда.

Проведенное исследование убедительно свидетельствует о важности проблемы и необходимости направления усилений, как на совершенствование методов эндоскопического гемостаза, так и на повышение эффективности консервативного лечения эрозивно-язвенных кровотечений желудочно-кишечного тракта. Этому и посвящено наше исследование.

Диссертационная работа основана на анализе результатов клинических наблюдений, обследования и лечения 105 больных, страдающих эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями на фоне неотложных состояний различного генеза в условиях многопрофильного стационара. 54 больных (основная группа) были подвергнуты лечению по разработанной тактике с местным применением в том числе биологически активных дренирующих сорбентов. Учитывая этиологические и патогенетические особенности больных многопрофильного стационара с неотложными состояниями - травма, нейротравма, агрессивные факторы, вызванные операцией и т.п., осложняющиеся желудочно-кишечным кровотечением, мы должны были выбрать для местного эндоскопического гемостаза такой биологически активный дренирующий сорбент, который обладал бы поликомпонентным действием: гемостатическим, анальгезирующим, антибактериальным, цитопротекторным. Наш выбор пал на новый биологически активный гранулированный сорбент анилодиовин, который обладает всеми названными многокомпонентными свойствами.

Группу сравнения составили 51 больной, лечение которых проводилось с применением известных традиционных методов.

В группе больных, у которых при фиброгастроскопии были признаки стабильно остановившегося кровотечения (БИС) - 26 (24,7%) больных, нами отмечено, что в основной группе (13 больных) значительно раньше наступало улучшение общего состояния больных, нормализовывалась гемодинамика, улучшались гематологические показатели. Эндоскопические исследования показали, что после местного лечения анилодиовином у всех больных основной группы происходило качественное и быстрое заживление дефектов. Сроки

14

заживления их составили 9,3 + 0,35 дня (р<0,05). В группе сравнения сроки заживления дефектов составили 13,1 ±0,72 дней (р<0,05).

Учитывая, что одним из этиологических факторов возникновения гастродуоденальных язв является HP-инфекция, в своей работе мы исследовали эрозивно-язвенные дефекты у 24 больных на наличие бактерий Helicobacter pylori (HP).

В нашем исследовании было установлено, что из 24 обследованных больных хеликобактерии были выявлены у 16 (66 %) больных. Всем этим больным в комплексном лечении была назначена эрадикационная тройная терапия или терапия первой линии. Эти больные были поделены на 2 группы: 9 больных с выявленной хеликобактерией составили основную группу, которым во время лечебной эндоскопии наносили на эрозивно-язвенные дефекты анилодиовин, обладающий в том числе и антибактериальным действием. 7 больных с выявленной HP-инфекцией составили группу сравнения. Они в комплексном лечении получали тройную антихеликобактерную терапию без эндоскопического лечения анилодиовином.

При контольных исследованиях на 8-9 день лечения в основной группе после местного лечения анилодиовином бактерия Helicobacter pylori не была выявлена ни у одного из 9 больных. В то время как в группе сравнения у 2 больных повторно была выявлена бактерия Helicobacter pylori. Этим больным лечение было продолжено квадротерапией.

Проведенные клинические исследования в этой группе больных обратили наше внимание еще на три особенности местного лечения анилодиовином. Первое. Болевой синдром исчезал у всех больных в течение первых суток после эндоскопического лечения этим сорбентом. Второе. Заживление острых язв и эрозий в основной группе происходило путем эпителизации дефектов без образования рубца. Третье. Ни у одного больного основной группы не было отмечено рецидива или возобновления кровотечения. При этом в группе сравнения из 13 больных со стабильно остановившемся кровотечением (F IIC) рецидив кровотечения был отмечен у одного пациента, которому

15

потребовалось неотложное оперативное вмешательство. Летальных исходов в обеих группах отмечено не было.

В группе с нестабильно остановившимся кровотечением и высоким риском его возобновления (F IIA, F ИВ) было 64 (60,9 %) больным. У них при фиброгастродуоденоскопии были выявлены тромбированные сосуды или сгустки на дефектах.

В основной группе (32 больных) согласно разработанного протокола лечения на фоне общей гемостатической терапии проводилась эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения путем инсуффляции анилодиовина.

В группе сравнения (32 больных) проводилась гемостатическая терапия без эндоскопической профилактики геморрагии.

Как показали клинические наблюдения, у 2 из 32 больных основной группы с FUA, FIIB был отмечен рецидив кровотечения: у одной больной Д., 63 лет, с острой язвой желудка на фоне приема аспирина (лечилась в кардиологическом отделении по поводу ишемической болезни сердца после перенесенного инфаркта миокарда); у второй больной К., 75 лет, с острым нарушением мозгового кровообращения в бассейне средней мозговой артерии и злокачественным образованием в правой височно-теменной области длительный прием кардиомагнила вызвал образование множественных острых кровоточащих язв в желудке и двенадцатиперстной кишке. У этих двух больных повторное кровотечение было остановлено в результате использования комплекса лечебных мероприятий с применением новых усовершенствованных методов эндоскопического гемостаза. У второй больной К. через 6 дней после остановки кровотечения стала нарастать неврологическая симптоматика. При этом клиники гастродуоденального кровотечения не было, гемодинамика оставалась стабильной. Совместно с невропатологами и нейрохирургами больной проводилась консервативная и симптоматическая терапия. Несмотря на проводимое лечение больная умерла от основного неврологического заболевания.

В группах сравнения из 32 больных с кровотечением типа FIIA, FIIB рецидив кровотечения был отмечен у 5 пациентов. Все больные были прооперированы на высоте кровотечения, из них умерло 3 человека.

В группе больных с продолжающимся гастродуоденальном кровотечением (FIA, FIB, FIC) было 15 (14,3 %) больных. В основной группе (9 больных) эндоскопический гемостаз осуществлялся с использованием комбинации предложенных эндоскопических методов с комплексным участием биологически активных гранулированных сорбентов. В группе сравнения (6 больных) использованы традиционные способы эндоскопического гемостаза без гранулированных сорбентов.

При наблюдении за больными основной группы было отмечено, что первичный гемостаз был достигнут у всех 9 больных, ни у кого не было за все время лечения признаков рецидива кровотечения. Летальных исходов в основной группе больных не было.

У больных группы сравнения с кровотечением типа FIA, FIB, FIC первичный гемостаз также был достигнут у всех, но рецидив кровотечения наблюдался у одного больного на 3 сутки после эндогемостаза. Кровотечение у него удалось остановить без операции эндоскопическими методами. Летальных исходов в этой группе не отмечалось.

Сравнительная эффективность лечения гастродуоденальных кровотечений, осложняющих течение неотложных состояний у больных многопрофильного стационара в основной группе и группе сравнения представлена в таблице 2.

Как видно из таблицы 2, окончательный гемостаз в основной группе больных с использованием разработанной программы лечения был достигнут у 52 из 54 (96,3 %) больных. Рецидив кровотечения в основной группе наблюдался у 2 (3,7 %) больных. Экстренных операций в этой группе не было. Умер в основной группе один больной от основного заболевания, не связанного с гастродуоденальным кровотечением.

В группе сравнения окончательный гемостаз был отмечен у 44 из 51 (86,3 %) больных. Рецидив кровотечения наблюдался у 7 из 51 (13,7 %) больных.

17

Экстренная операция понадобилась 6 из 51 (11,8 %) больных. Летальность в группе сравнения составила 5,9 % (3 из 51 больного).

Таблица 2

Сравнительная эффективность лечения больных с неотложной патологией, осложненной гастродуоденальным кровотечением, в основной группе и группе сравнения (в %)

\ Показатель эффективности членения Группа \ больных \ Окончательный гемостаз Рецидив кровотечения Экстренная операция Летальность Сроки пребывания в стационаре (койко-день)

Основная группа 96,3 3,7 1,9 6,8±0,32'

Группа сравнения 86,3 13,7 11,8 5,9 11,8+0,70"

♦Различия в сравниваемых группах достоверны при р <0,05.

Подводя итог полученным данным можно заключить, что разработанная программа лечения эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных с неотложной патологией различного генеза с применением индивидуальных методов комбинированного эндоскопического гемостаза с последующим местным лечением биологически активными гранулированными сорбентами нового поколения позволяет повысить надежность гемостаза, сократить частоту рецидивов кровотечения, уменьшить число экстренных операций и снизить летальность.

Выводы

1. Эрозивно-язвенные кровотечения являются наиболее частой причиной (84,7%), обусловливающей возникновение гастродуоденальных геморрагий у больных с неотложной патологией различного генеза многопрофильного стационара. За период с 2006 по 2010 гг. число таких больных в клиническом многопрофильном стационаре увеличилось в 1,4 раза.

2. Разработанный метод эндоскопического гемостаза путем комбинированного применения биологически активных гранулированных сорбентов позволил повысить надежность гемостаза у больных с продолжающимся кровотечением (FIA, FIB, FIC), а также угрозой возобновления кровотечения (FUA, FIIB) и добиться окончательной остановки кровотечения в 96,3 % случаев.

3. Применение эндоскопической инсуффляции анилодиовина у больных с эрозивно-язвенными кровотечениями типа FIIC приводит к гемостатическому эффекту, к снижению болевого синдрома, ликвидации одной из причин хронизации язвенного процесса - обсеменение хеликобактериями и возможности стимуляции процесса регенерации.

4. Использование усовершенствованных методов местного гемостаза в сочетании с комплексом консервативного лечения гастродуоденальных кровотечений дали возможность снизить частоту рецидивов кровотечения в 3,7 раза и уменьшить необходимость проведения экстренных хирургических вмешательств на 11,8 %.

5. Применение в клинической практике многопрофильного стационара разработанной программы с мультидисциплинарным подходом к лечению эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных с неотложной патологией различного генеза позволило снизить общую летальность в 3,1 раза и сократить сроки госпитализации в 1,7 раза.

Практические рекомендации

1. В условиях работы многопрофильного стационара все больные с неотложными состояниями различного генеза подлежат активному обследованию и наблюдению.

2. Для своевременного выявления у них источника гастродуоденального кровотечения необходимо проводить экстренную эзофагогастродуоденоскопию, которая в многопрофильном стационаре должна иметь круглосуточный характер с обязательным эндоскопическим мониторингом.

3. Выбор метода эндоскопического гемостаза должен соответствовать типу кровотечения. У больных с продолжающимся кровотечением (FIA, FIB, FIC по классификации Forrest) эндогемостаз следует осуществлять в начале диатермокоагуляцией или обкалыванием кровоточащего дефекта сосудосуживающими препаратами, а затем инсуффлировать на него гранулированный сорбент анилодиовин в количестве 0,5 г.

4. У больных с вероятной угрозой возобновления кровотечения (FUA, FIIB) на область дефекта в первый день необходимо инсуффлировать анилодиовин в количестве 0,5 г с целью профилактики рецидива геморрагии. Если при повторной фиброгастродуоденоскопии через 2-3 дня на язве появился фибрин, то у больных с язвенными дефектами более 1,0 см в диаметре следует производить комбинированную инсуффляцию сорбентов: вначале на дно язвы наносится диотевин в количестве 0,2 г, а затем на весь язвенный дефект -диовин в количестве 0,4 г.

5. Комплекс консервативного лечения у больных с неотложной патологией, осложненной эрозивно-язвенным гастродуоденальным кровотечением, должен базироваться на мультидисциплинарном подходе к оказанию специализированной помощи и включать гемостатические средства, ингибиторы протонной помпы, препараты патогенетической направленности с учетом характера неотложного состояния, медикаментозную эрадикационную

терапию, при наличии абсолютных показаний - хирургическое вмешательство традиционным доступом.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1. Лечение больных с гастродуоденальными кровотечениями по материалам центра / Е.Ф. Чередников, О.Г. Деряева, A.B. Попов, М.А.Кашурникова // Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы: сборник научно-практических работ. - Воронеж, 2011. - С.316-317.

2. Эффективность применения аминокапроновой кислоты и дренирующего сорбента при активном язвенном гастродуоденальном кровотечении / Е.Ф. Чередников, A.A. Бондаренко, А.А.Купцов, A.B. Попов, М.А. Кашурникова, О.Г. Деряева // Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы: сборник научно-практических работ. - Воронеж, 2011. - С.314-315.

3. Экспериментальное обоснование способа лечения гастро-дуоденальных язв / Е.Ф. Чередников, A.B. Попов, О.Г.Деряева, В.В.Адианов, И.Ф. Овчинников // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 80-летию профессора В.И. Булынина. - Воронеж, 2012. - С.72-74.

4. Лабораторная диагностика нарушений системы гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях / Е.Ф. Чередников, A.B. Попов, О.Г.Деряева, М.А Кашурникова, В.В. Адианов, И.Ф. Овчинников // Традиции и модернизация в службе крови: приоритеты - качество и безопасность: сборник научно-практических работ. - Воронеж, 2012. - С. 675-680.

5. Лечение больных с пшцеводно-желудочными кровотечениями в условиях работы специализированного центра / Е.Ф.Чередников, A.B. Попов, О.Г. Деряева, М.А. Кашурникова, В.В. Адианов, И.Ф.Овчинников // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - Т5, №4. -С. 699-704.

6. Исследование комбинированного применения диотевина и диовина при местном лечении моделированных пептических язв / A.B. Попов, Е.Ф.

21

Чередников, О.Г. Деряева, И.Ф. Овчинников, Арт.В. Попов // Вестник новых медицинских технологий. - 2013.- Т. 13, № 2.- С. 426-430.

7. Современные направления профилактики и лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями в условиях центра / Е.Ф.Чередников, О.Г. Деряева, В.В. Адианов, И.Ф. Овчинников, Арт.В.Попов// Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2014. - Т. 3, № 2. - С. 426-430.

8. Деряева О.Г. Комплексное лечение эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных в условиях многопрофильного стационара / О.Г. Деряева, Е.Ф. Чередников // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2014. - Т. 13, №3.-С. 725-730.

9. Деряева О.Г. Роль неотложного эндоскопического мониторинга в профилактике и лечении больных с эрозивно-язвенными поражениями в многопрофильном стационаре. / О.Г. Деряева, А.В.Попов // Молодежный Инновационный Вестник: научно-практический журнал. - 2014. - Т. III, № 2. -С. 199.

10. Диагностика и лечение больных с гастродуоденальными кровотечениями в специализированном центре: методические рекомендации / Е.Ф. Чередников,

A.B. Чернов, Е.НЛюбых, Г.В.Полубкова, Е.Е.Чередников, О.В.Стрыгин,

B.Ю.Зейтленок, Н.П. Буточникова, О.Г.Деряева, М.А.Кашурникова, И.Ф. Овчинников. - Воронеж, 2014. - 32 с.

Патент и рационализаторские предложения

1. Патент на изобретение № 2532492, Российская Федерация. «Способ эндоскопического лечения гастродуоденальных язв». - Е.Ф. Чередников, A.B. Попов, О.Г. Деряева, М.А. Кашурникова, В.В. Адианов, И.Ф. Овчинников, Арт. В. Попов; - Воронеж, гос. мед. академия им. H.H. Бурденко. - № 2013103598; заявл. 28.01.2013; опубл. бюл. № 31.

2. Рац. предложение. Министерство здравоохранения РФ. № 1410. Способ эндоскопического лечения гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением, путем сочетанного применения биологических активных гранулированных сорбентов / О.Г. Деряева, Е.Ф. Чередников, С.В.Баранников, Арт. В. Попов; опубл.24.02.2014.

3. Рацпредложение. Министерство здравоохранения РФ. № 1411. Способ местного лечения эрозивно-язвенных поражений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки / О.Г. Деряева, Е.Ф. Чередников; опубл. 24.02.2014.

ДЕРЯЕВА ОЛЬГА ГЕННАДЬЕВНА

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 10.11.2014г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1079. Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

н р -