Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Медикаментозная профилактика эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при урологических оперативных вмешательствах

На правах рукописи УДК............................

МИСЯКОВА ОКСАНА АНАТОЛЬЕВНА

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 МАП

Москва - 2014

005548990

005548990

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации и городской клинической урологической больнице №47 Департамента здравоохранения г. Москвы

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Яровой Сергей Константинович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии и хирургической андрологии Российской Медицинской Академии последипломного образования Синякова Любовь Александровна.

Доктор медицинских наук, доцент кафедры урологии и андрологии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В.Ломоносова Ходырева Любовь Алексеевна

Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «10» июня 2014 г. в 13 часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.056.01 при ФГБУ НИИ урологии Минздрава России

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ НИИ урологии Минздрава России, Москва, 3-я Парковая ул., д. 51.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д 208.056.01

ФГБУ НИИ урологии Минздрава России Доктор медицинских наук, профессор Т.С. Перепанова

Актуальпость

Оперативное вмешательство любого объема является сильным стрессом, который создает предпосылки для формирования эрозий и язв органов пищеварения. Стресс-индуцированная болезнь слизистой оболочки наблюдается у 70-90% пациентов, находящихся в критическом состоянии [Peura D.A., 1986; Лазебник Л.Б. и соавт., 2011], а среди больных, которым проводили эзофагогастродуоденоскопию, стрессовые язвы и эрозии выявляли в 100% случаев,, причем в 50% случаев обнаруживали эндоскопические признаки недавнего кровотечения [Cibert J. et al., 1968; Gralnek I.M., 2010]. Особенно неблагоприятно сочетание значительной операционной травмы и кровопотери, а также системных расстройств гемодинамики при обширных операциях на органах грудной и брюшной полостей. В данной ситуации наряду с обострением иредсуществующей язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки нередко наблюдается развитие язв и эрозий у лиц с ранее условно здоровым желудочно-кишечным трактом, так называемых стрессовых язв и эрозий [Цыганков В.К., 1998, Котаев А.Ю., 2007, Верхулецкий И.Е., и соавт., 2008]. В условиях нарушенной гемодинамики и гемокоагуляции дефекты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки демонстрируют склонность к быстрому распространению как по периметру, так и вглубь стенки органа, что закономерно сопровождается высоким риском желудочно-кишечных кровотечений [Silen W., 1980, Metz D.C., 2005; Яицкий Н.А. и соавт., 2002; Евсеев М.А., 2009; Yoon Jae Kim et al, 2010]. По данным Дегтярева И.И и соавт., (1995) риск клинически значимых кровотечений у пациентов со стрессовыми язвами, находящихся в отделении интенсивной терапии, составляет 1,5%. Также доказано, что желудочно-кишечные кровотечения многократно увеличивали риск смерти больных: с 5-21% до 42-48% для пациентов в зависимости от объема оперативного вмешательства [Дегтярева И.И и соавт., 1995, Цыганков В.К., 1998, Messori A.,et al., 2000].

Ситуация усугубляется применением в послеоперационном периоде высоких доз ненаркотических анальгетиков, имеющих доказанную собственную гастротоксичность [Katzung В.G. et al, 2009; Simren M., Dore J., 2012].

Проблема стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки для урологии долгое время не была первостепенной. Однако с развитием оперативной техники,

з

; S /

появлением новых методов лечения, позволяющих расширить объем оперативного вмешательства, актуальность вышеупомянутой проблемы стала расти. Кроме того, немаловажную роль сыграло развитие рыночных отношений и формирование современной системы финансирования лечебно-диагностического процесса, при которой не предусмотрена оплата лечения осложнений.

Несмотря на то, что современная нормативная документация, регламентирующая оказание урологической помощи не обязывает назначать противоязвенные препараты в до- и послеоперационном периоде, на сегодняшний день противоязвенная профилактика проводится практически во всех лечебно-профилактических учреждениях, выполняющих значительные по объему операции по поводу мочекаменной болезни, аномалий развития и новообразований органов мочеполовой системы, а также реконструктивные вмешательства с применением сегментов кишечника. Однако схемы профилактики существенно различаются и иногда не вполне обоснованы.

Вышеизложенное определило цель нашего исследования.

Цель исследования

Оптимизация противоязвенной профилактики при проведении оперативных вмешательств на органах мочеполовой системы.

Задачи исследования

1. Провести анализ распространенности язвенных осложнений у урологических пациентов за период 2006-2011 гг.

2. Оценить риск развития язвенных осложнений у больных с заболеваниями органов мочеполовой системы, подвергнутых различным видам оперативного лечения.

3. Определить клиническую эффективность основных существующих в урологической практике подходов к медикаментозной профилактике язвенных осложнений в раннем послеоперационном периоде.

4. Оценить адекватность существующего подхода к проведению эзофагогастродуоденоскопии на этапе предоперационной подготовки.

5. Провести клинико-экономический анализ профилактики послеоперационных язвенных осложнений в условиях урологического стационара.

Научная новизна

1. Определены особенности распределения язвенных осложнений при урологических заболеваниях и основных видах урологических оперативных вмешательств.

2. Проведена градация оперативных вмешательств на органах мочеполовой системы по риску язвенных осложнений.

3. Определены конкретные группы препаратов для противоязвенной профилактики при проведении различных урологических оперативных вмешательств.

4. Результаты проведенного клинико-экономического анализа позволили определить пути оптимизации расходов лечебно-профилактических учреждений на проведение противоязвенной профилактики.

Практическая значимость

1. Разработана методика выбора препарата для противоязвенной профилактики с учетом сопутствующих заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и вида урологической операции.

2. Оценены расходы на профилактику послеоперационных язвенных осложнений в зависимости от вида оперативного лечения и сопутствующих заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, что важно для формирования бюджета лечебно-профилактических учреждений.

3. Разработан комплекс мероприятий по оптимизации финансовых затрат на проведение противоязвенной профилактики в урологическом стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Вероятность развития язвенных осложнений после оперативного лечения урологических заболеваний зависит от степени травматичности операции, а также от наличия сопутствующих заболеваний. В урологической практике наибольший риск развития язвенных осложнений сопровождает радикальную цистэктомшо, радикальную простатэктомию, радикальную нефрэктомию.

2. Эффективность противоязвенной профилактики при урологических операциях тем ниже, чем выше риск развития язвенных осложнений. Противоязвенная профилактика наиболее эффективна при операциях со средним риском язвенных осложнений (открытые и эндоскопические операции на почке и лоханочно-мочеточниковом сегменте, эндоскопические операции на простате, мочевом пузыре, уретре) и менее эффективна при операциях с высоким риском развития этих осложнений (радикальная цистэктомия, радикальная простатэктомия, радикальная нефрэктомия).

3. Противоязвенная профилактика в 2,5 раза более эффективно снижает риск язвенных осложнений у больных с предсуществующей язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, находящейся на момент урологической операции в стадии ремиссии по сравнению с пациентами с отсутствием гастродуоденальных заболеваний, причем независимо от вида оперативного вмешательства на органах мочеполовой системы.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в практику городской клинической больницы №57 Департамента Здравоохранения г. Москвы и городской клинической больницы №15 Департамента Здравоохранения г. Москвы.

Связь с планом НИР ФГБУ «НИИ Урологии» Минздрава России

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России, № гос. регистрации 01201166047.

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работы в медицинских журналах и сборниках, в том числе 6 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Апробация работы

Результаты диссертационной работы доложены на научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология». Москва. 27-28 марта 2012 года, на XII Съезде Российского общества урологов. Москва. 18-21 сентября 2012 года. Координационном Совете ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России от 13.11.13.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена на 138 страницах машинописного текста, содержит 12 рисунков и 28 таблиц. По структуре диссертация выполнена по классическому варианту и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалы и методов исследования, главы с описанием результатов с исследований по медикаментозной профилактике язвенных осложнений, главы, посвященной клинико-экономическому анализу различных вариантов медикаментозной профилактики язвенных осложнений, заключения, выводов, практических рекомендации и списка литературы, который содержит 100 источник, в том числе 46 отечественных авторов и 54 зарубежных авторов.

Содержание работы Общая характеристика работы

Распространенность язвенных осложнений и эффективность их профилактики у урологических пациентов изучалась ретроспективно по данным медицинской документации в городской клинической урологической больнице №47 Департамента здравоохранения г. Москвы. В исследование были включены больные, получившие оперативное лечение в период с 2004 по 2010 гг., всего проанализировано 8346 случаев оперативного лечения.

Определялась частота язвенных осложнений, зафиксированных в медицинской документации, для всех видов оперативных вмешательств и отдельно для различных видов операций:

• эндоскопические операции на мочевом пузыре, простате, уретре (неонкологические) - 2362 операции

• эндоскопические операции на мочевом пузыре, простате, уретре (онкологические)- 1006 операций

• открытые операции на простате и уретре - 535 операций

• неэфрэктомия, резекция почки (неонкологическая) - 274 операции

• операции на почке (онкологические) - 401 операция

• радикальная простатэктомия - 337 операций

• операции по поводу мочекаменной болезни и стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента (открытые) - 708 операций

• операции по поводу мочекаменной болезни и стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента (эндоскопические) - 1322 операции

• цисгэктомия - 57 операции

• операции на органах мошонки и половом члене - 1344 операции.

Язвенные осложнения, возникшие в послеоперационном периоде у больных с язвенной болезнью желудка в анамнезе, расценивались как обострение заболевания. Если язва в послеоперационном периоде развивалась у больного без язвенной болезни желудка в анамнезе, она расценивалась как острая стрессовая язва у больного без заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Отдельно анализировалась частота развития язвенных кровотечений при разных видах оперативных вмешательств. Также анализировалось распределение осложнений по видам оперативных вмешательств.

Для оценки эффективности проводимой противоязвенной профилактики ретроспективно по данным медицинской документации определялось число осложнений, развившихся на фоне проведения медикаментозной профилактики и без нее при различных урологических операциях. Далее рассчитывалось отношение шансов (ОШ) развития осложнений при проведении профилактики и в ее отсутствии при оперативных вмешательствах различной степени тяжести у больных, имевших и не имевших язвенной болезни желудка в анамнезе.

Аналогичный анализ проводился в отношении отдельных противоязвенных препаратов, наиболее широко используемых для профилактики язвенных осложнений:

•антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов Н-го поколения - ранитидин (таблетки, 150 мг в таблетке) и Ill-го поколения - фамотидин (инъекционная форма -квамател, 20 мг в/в)

• блокаторы протонной помпы - омепразол (капсулы, 20 мг в капсуле и его инъекционная форма ультоп - 40 мг в/в), пантопразол (инъекционная форма контролок, 40 мг в/в).

Статистическая обработка результатов

Для определения статистических показателей определяли частоты развития осложнений, 95% доверительные интервалы (ДИ) для частотных показателей. Для определения статистической значимости различий в частоте осложнений при различных видах оперативных вмешательств использовали критерия Стьюдента (t) для частотных показателей (в сравнении с наименьшей частотой осложнений). Статистически значимыми считались различия при вероятности ошибки менее 5% (р< 0,05).

Для оценки экономической эффективности проводимого лечения использовались следующие методы анализа: затраты/эффективность, минимизация затрат.

Результаты исследований Распространенность послеоперационных эрозивио-язвепных поражении верхнего отдела желудочно-кншечного тракта у пациентов урологического профиля

Всего за исследуемый период у включенных в исследование больных имело место 876 случаев язвенных осложнений после 8346 урологических операций: распространенность осложнений составила 10,5 на 100 операций (10,5%).

Анализ структуры язвенных осложнений в зависимости от вида проведенных урологических операций, показал, что наибольшее их количество приходилось на эндоскопические операции на органах мочеполовой системы, радикальную простатэктомию и в меньшей степени на нефрэктомию, резекцию почки и операции по поводу мочекаменной болезни (табл. 1). Однако, если учитывать частоту выполнети разных операций, то распределение язвенных осложнений существенно меняется.

Таблица 1. Распределение частоты развития язвенных осложнений в зависимости от вида оперативного вмешательства.___

Вид оперативного вмешагельтства Доля язвенных осложнений в общей структуре осложнений Доля данного вида операции в общей структуре операций Частота развития осложнений (%)

Эндоскопические операции 42% 40,4% 13,6%

Радикальная простатэктомия 20,7% 4% 53,7%

Нефрэкгомия или резекция почки 13% 6,8% 18,2%

Операции по поводу мочекаменной болезни 13,5% 24,3% 13,1%

Открытые операции на простате и уретре 6,3% 7,5% 10,3%

Радикальная цистэктомия 3,9% 0,7% 59,6%

Андрологические операции 0,9% 16,1% 0,3%

Наибольшая частота этих осложнений выявилась при радикальной цистэктомии и радикальной простатэктомии (59,6% и 53,7% соответственно), наименьшая частота (0,3%) - при гидрологических операциях. При этом частота развития язвенных осложнений после нефрэктомии, выполненной по онкологическим показаниям оказалась выше (18,2%), чем после нефрэктомии, произведенной по другим показаниям (15,3%) и при других видах операций.

Эти данные позволили разделить все урологические операции на 3 группы в зависимости от степени риска развития язвенных осложнений: операции высокого риска (радикальные цистэктомия, простатэктомия и нефрэктомия), операции низкого риска (андрологические операции на мошонке и половом члена) и операции с промежуточной степенью риска (другие типы операций).

При дальнейшем анализе язвенные осложнения были разделены на две группы, учитывая различное фоновое состояние слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки:

1) обострения ранее существовавшей язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,

2) стрессовые язвы у пациентов, ранее не страдавших язвенной болезнью.

Для оценки степени риска развития язвенных осложнений было рассчитано

соотношение абсолютного числа обострений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и стрессовых язв на фоне оперативных вмешательств. Чем изучаемое соотношение выше, тем меньше относительный риск развития стрессовых язв по сравнению с обострением предсуществующей язвенной болезни. Самые низкие значения этого показателя выявлены при цистэктомии и при открытых операциях на простате - 1,6, а также при радикальной простатэктомии -1,9. Несколько выше этот показатель был при нефрэктомии по онкологическим показаниям (2,8), и, особенно, по неонкологическим показаниям (4,3). Эндоскопические вмешательства по поводу мочекаменной болезни несут наименьший относительный риск развития стрессовых язв (7,3). Эндоскопические операции на простате и уретре также сопровождаются невысоким процентом развития стрессовых язв по сравнению с обострениями язвенной болезни (4,5-4,9) (рис. 1).

Операция на «вшом» и валовом члене Цистэкгомия

Эндоекопическоелечекие Шъ и стриктур ШС

Открытые операций по позсду Жа -.'< стриктур ШС

Радикальная гростагэктомия Операция на почке онкологические

Незфрэкгоми?.. резекция почк* неонкологическая

Открытые операции «а простате и уветре

Эндоскопические вмешательства на простате мочевом пузыре, уретре онкологические

Эндоскопические Б-'иецзательстеа на простате, мочезом пузыре, уретре неонкологиче сше

-............-■................................. 1

1

Рисунок 1. Соотношение абсолютного числа обострений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и острых стрессовых язв в зависимости от вида операции.

Таким образом, онкологические операции на простате и мочевом пузыре сопровождаются большим относительным риском развития стрессовых язв, чем операции на почках соответствующего объема.

Общая оценка эффективности противоязвенной профилактики в зависимости от вида урологического оперативного вмешательства У больных с сопутствующей язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки проведение противоязвенной профилактики достоверно уменьшает риск язвенных осложнений при всех видах оперативных вмешательств от 2 до 12 раз. Наибольшую эффективность противоязвенной терапии выявлена при открытых вмешательствах по поводу мочекаменной болезни и стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента (снижение риска в 19,5 раз) и при эндоскопических вмешательствах на почках, мочевом пузыре и простате (снижение риска в 10-11,6). При открытых операциях относительная эффективность противоязвенной профилактики оказалась несколько меньше: при чреспузырной аденомэктомии - снижение риска язвенных осложнений в 7,5 раз,

при нефрэктомии (по онкологическим и неонкологическим показаниям) - в 5,8-6,7 раз соответственнно, при радикальной простатэктомии и цистэктомии - в 2 раза.

Таблица 2. Распределение язвенных осложнений у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ) и без язвенного анамнеза при различных урологических вмешательствах в отсутствие профилакти!М и при ее проведении._

Вид операции ЯБЖ в анамнезе Без язвенного анамнеза

Профилактика Без профилактики Профилактика Без профилактики

Эндоскопические операции на мочевом пузыре, простате, уретре неонкологические 10,6% 52,3%* 1,0 2,4

Эндоскопические операции на мочевом пузыре, простате, уретре онкологические 10,5% 82,7%** 2,0% 3,2%

Открытые операции на простате и уретре 11,1% 61,2%*** 3,0% 6,5%*

Нефрэктомия, резекция почки неонкологическая 16,7% 76,3%*** 2,9% 4,8%

Операции на почке онкологические 9,5% 65,3%*** 3,6% 31,4%*

Радикальная простатэктомия 16,3% 65,4%** 30,9% 12,9%

Радикальная цистэктомия 33,3% 62,5%* 33,3% 71,4%

Открытые операции по поводу МКБ и стриктур ЛМС 3,0% 42,6%*** 1.5% 9,0%*

Эндоскопические операции по поводу МКБ и стриктур ЛМС 2,7% 15,9%** 0,4% 0,2%

Операции на органах мошонки и половом члене 0% 11,8%* 0% 0,07%

Всего 9,6% 46,4%*** 5,5% 2,2%

Примечание. Достоверность разницы результатов: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001.

У пациентов без язвенной болезни в анамнезе противоязвенная

профилактика оказала достоверный положительный эффект лишь при открытых

операциях на простате и уретре, а также при нефрэктомии по онкологическим

показаниям, уменьшая вероятность развития стрессовых язв в 2,3-9 раз (табл. 2).

ю

Таким образом, что в целом противоязвенная профилактика оказалась более эффективной у больных с пред существующей язвенной болезнью и двенадцатиперстной кишки, чем у больных без язвенного анамнеза.

Далее было проанализировано, как меняется распределение язвенных осложнений при урологических операциях различной тяжести в зависимости от факта проведения противоязвенной профилактики. Независимо от проведения противоязвенной профилактики наибольшая доля язвенных осложнений приходится на высокотравматичные оперативные вмешательства по онкологическим показаниям (табл. 3). Однако на фоне противоязвенной профилактики на долю указанных оперативных вмешательств приходится существенно больший процент. В частности, среди больных, получавших профилактику, 42% язвенных осложнений пришлось на цистэктомию и 37% - на простатэктомию. В то время как при отсутствии профилактики на долю радикальной цистэктомии и радикальной простатэктомии пришлось соответственно 26% и 23% выявлешшх язвенных осложнений. Эти данные свидетельствуют, что применяемая противоязвенная терапия оказывается более эффективной при малотравматичных оперативных вмешательствах и операциях средней инвазивности, тогда как при высокотравматичных операциях ее эффективность существенно ниже.

Таблица 3. Сравнение долевого распределения язвенных осложнений у урологических больных без язвенного анамнеза после различных операций._

Виды операций Без профилактики С профилактикой Р

Радикальная цистэктмоия 26% 42% Н.д.

Радикальная простатэктомия 23% 37% Н.д.

Нефрэктомия и резекция почки 20% 12% Н.д.

Открытые операции на простате и уретре 6% 3% <0,05

Эндоскопические операции на простате и уретре 12% 3% <0,01

Органосохраняющие операции на почке при мочекаменной болезни и лоханочно-мочеточниковом сегменте 9% 3% <0,01

Примечание: н.д. - различия статистически недостоверны.

Оценка риска тяжелых желудочно-кишечных кровотечений у пациентов урологического профиля в зависимости от внда операции и проведения противоязвенной профилактики

Наиболее серьезным последствием обострения язвенной болезни и развития острых стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки является желудочно-кишечное кровотечение, нередко несущее угрозу жизни пациента. Тяжелое желудочно-кишечное кровотечение, то есть сопровождающееся острой постгеморрагической анемией, ДВС-синдромом, геморрагическим шоком и т.д., было зарегистрировано в 34 случаях. В 2 случаях оно привело к гибели больного. При анализе распределения кровотечений по видам урологических оперативных вмешательств выявили, что наибольшее абсолютное число этих осложнений (44,1%) развилось после выполнения радикальной простатэктомии, 14,7% язвенных кровотечений развилось после радикальной цистэктомии, 11,8% - после открытых операций на простате и уретре, аналогичное число кровотечений - после нефрэктомии и резекции почки по онкологическим показаниям, 8,8% - после открытых оперативных вмешательств по поводу мочекаменной болезни и стриктур верхних мочевых путей. При менее инвазивных операциях язвенные кровотечения были отмечены у единичных больных.

При расчете частоты желудочно-кишечных кровотечений в процентах от количества прооперированных больных наибольшее значение исследуемого показателя было отмечено в группе пациентов, перенесших радикальную цистэктомию — 14,7%, значительно меньше - при радикальной простатэктомии и открытых неонкологических операциях на простате и уретре - 8,2% и 7,3% соответственно.

Таким образом, значительные по объему онкоурологические операции, в частности радикальные цистэктомия и простатэктомия, сопровождаются не только повышенным риском язвенных осложнений, но и существенно большей тяжестью последних. И напротив, менее инвазивные вмешательства, особенно эндоскопические, сопровождаются не только меньшим риском язвенных осложнений, но и сами эти осложнения имеют тенденцию к более доброкачественному течению.

Анализ эффективности противоязвенной профилактики продемонстрировал в отношении предупреждения достоверное уменьшение частоты желудочно-кишечных кровотечений в послеоперационном периоде у больных, перенесших радиальную простатэктомию, открытые операции на почке по поводу мочекаменной болезни и при реконструкции лоханочно-мочеточникового сегмента, а также при открытых операциях на предстательной железе и уретре (табл. 4).

Анализ долевого распределения случаев желудочно-кишечного кровотечения при различных видах урологических операций показал, что на фоне проведения противоязвенной профилактики 90% всех желудочно-кишечных кровотечений произошли после проведения трех оперативных вмешательств -радикальной простатэктомии (55%), радикальной цистэктомии (20%), нефрэктомии и резекции почки по онкологическим показаниям (15%) (табл. 4). В группе больных, которым не проводилась противоязвенная профилактика, наблюдается практически равномерное распределение выявленных случаев кровотечения по видам оперативных вмешательств.

Таблица 4. Частота развития желудочно-кишечных кровотечений в послеоперационном периоде в зависимости от проведения противоязвенной профилактики и вида оперативного вмешательства.__

Вид операций Частота кровотечений Р

С Без

профилактикой профилактики

Радикальная простатэктомия 11/281 4/57 <0,05

(3,9%) (7,0%)

Радикальная цистэктомия 4/42 1/15 Н.Д.

(9,5%) (6,7%)

Нефрэктомия и резекция почки (по 3/294 1/107 Н.Д.

онкологическим показаниям) (1,0%) (0,9%)

Нефрэктомия и резекция почки 0/132 1/142 Н.Д.

(неонкологические) (0%) (0,7%)

Открытые операции на простате и 1/270 3/265 <0,05

уретре (0,4%) (1,1%)

Открытые операции по поводу МКБ и 1/458 2/250 <0,05

стриктуры ЛМС (0,2%) (0,8%)

Эндоскопические операции на простате 0/369 1/2011 Н.Д.

и уретре неонкологические (0%) (0,001%)

Эндоскопические операции на простате 0/289 1/717 Н.Д.

и уретре онкологические (0%) (0,01%)

Всего 20 14

Примечание. Н.Д. - различия между группами статистически недостоверны.

Таким образом, противоязвенная профилактика в меньшей степени снижает риск тяжелых желудочно-кишечных кровотечений после высокотравматичных операций, выполненных по онкологическим показаниям (радикальная простатэктомия, радикальная цистэктомия, нефрэктомия) по сравнению с менее инвазивными оперативными вмешательствами.

Оценка целесообразности предоперационного выполнения эзофагогастродуоденоскопии пациентам урологического профиля

Была оценена целесообразность предоперационной

эзофагогастродуоденоскопии в целях уменьшения риска развития язвенных осложнений за счет отсева пациентов с малосимптомными формами поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Попытки тотального проведения эзофагогастродуоденоскопии на предоперационном этапе уменьшали вероятность развития послеоперационных язвенных осложнений незначительно (с 9,6% до 8,1%, различия недостоверны). Однако при высокотравматичных операциях у пациентов, имевших сопутствующую язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и перенесших эзофагогастродуоденоскопию, частота развития язвенных осложнений оказалась достоверно ниже, за исключением группы радикальной простатэктомии (табл. 5).

Таблица 5. Сравнение частоты развития язвенных осложнений в общей популяции урологических больных с пациентов, у которых выполнялась эзофагогастродуоденоскопия.______

Вся популяция больных Больные, перенесшие ЭГДС Р

Цистэктомия 33,3±2,9% 24,2±1,3% <0,05

Радикальная простатэктомия 16,3±1,3 20,3±2.4 Н.д.

Нефрэктомия, резекция почки 9,5±0,8 4,5±0,4 <0,01

Открытые операции на простате и уретре 11,1±0,9 5,3±0,6 <0,01

Эти данные свидетельствуют о необходимости проведения эзофагогастродуденоскопии у больных с язвенным анамнезом при подготовке к высокотравматичным операциям, даже при отсутствии клинической симптоматики.

Исследование эффективности отдельных препаратов в режиме противоязвенной профилактики

Прн проведении операций с низким и средним риском развития язвенных осложнений все препараты (ранитидин, фамотидин, омепразол, пантопразол) показали высокую эффективность, предотвращая развития стрессовых язв и обострений язвенной болезни в 91-99% случаев. При операциях с высоким риском развития язвенных осложнений (радикальная цистэктомия и радикальная простатэктомия) эффективность противоязвенной профилактики оказалась ниже, чем при других типах операций, для всех изученных препаратов, колеблясь от 46,6% до 88,1%.

Достоверно худшие результаты получены при использовании парентеральной формы фамотидина (эффективность 46,6% при радикальной цистэктомии и 70,7% при радикальной простатэктомии) по сравнению с парентеральными формами омепразола и пантопразола. Фамотидин оказался также наименее эффективным для предотвращений желудочно-кишечных кровотечений в послеоперационном периоде. Половина (50%) кровотечений, развившихся у пациентов, получавших противоязвенную профилактику, отмечена на фоне введения парентеральной формы фамотидина; тогда как по 10% - у пациентов, получавших пероральные и парентеральные формы омепразола, пантопразола. Оставшиеся 20% кровотечений развились у пациентов, получавших ранитидин per

OS.

Экономическая оценка противоязвенной профилактики

Затраты на пятисуточный курс противоязвенной профилактики парентеральными лекарственными формами составили: 844,7 руб при применении фамотидина (квамател, 20 мг 2 раз/сут в/в), 1167,5 руб при назначении омепразола (ультоп, 40 мг 1 раз/сут в/в), 1711,15 руб - при применении пантопразола (контролок, 40 мг 1 раз/сут в/в). Затраты на использовании пероральных форм омепразола (капсулы 20 мг 2 раза/сут) и ранитидина (таблетки 150 мг 2 раза/сут) затраты пятисуточный курс составили соответственно 49,6 руб. и 12,28 руб.

Так как достоверные различия эффективности различных препаратов, назначенных в качестве противоязвенной профилактики были отмечены у

пациентов, перенесших радикальную простатэктомия и радикальную цистэктомию, сравнительный экономический анализ проводился только в этих группах.

Таблица 6. Сравнительный анализ противоязвенной профилактики пантопразолом и фамотидином при проведении радикальной простатэктомии методом «затраты/эффективность».____

Показатель Пантопразол (Контролок) Фамотидин (Квамател)

Стоимость одной дозы, руб. 342,23 84,47

Стоимость курса профилактики (5 сут), руб 1711,15 844,7

Вероятность развития язвенных осложнений, % 11,1 29,3

СЕК, руб. 1924,8 1194,77

СЕКтсг, руб. 4011,32

При анализе методом «затраты/эффективность» в группе больных, перенесших радикальную простатэктомию, приращение затрат (СЕКтсг) при использовании пантопразола по сравнению с фамотидином составляет 4011,11 руб (табл. 6).

При цистэктомии клиническая эффективность противоязвенной профилактики фамотидином оказалась неприемлемо низкой (46,7%), что делает ее экономическую оценку нецелесообразной. Рассчитанный методом «затраты/эффективность» показатель приращения затрат при использовании пантопразола по сравнению с фамотидином составляет 991,47 руб (табл. 7).

Таблица 7. Сравнительный анализ эффективности противоязвенной профилактики пантопразолом и фамотидином при проведении радикальной цистэктомии методом «затраты/эффективность».____

Показатель Пантопаразол (Контролок) Фамотидин (Квамател)

Стоимость одной дозы, руб. 342,23 84,47

Стоимость курса профилактики (5 сут), руб 1711,15 844,7

Вероятность развития язвенных осложнений, % 20,0 53,3

СЕЯ, руб. 2138,94 1808,78

СЕШпсг, руб 991,47

Сумма 991,47-4011,11 руб, необходимая для предотвращения одного дополнительного язвенного осложнения при использовании более эффективных и более дорогостоящих лекарственных препаратов, представляется вполне приемлемой, так эти затраты не соизмеримы на интенсивную терапию последствий

острых стрессовых язв, которые, по оценкам ряда зарубежных исследователей, составляют до 7373 долл США на одного пациента [Cook D.J. et al, 2001; Mostafa G. et al, 2002].

ВЫВОДЫ

1. Язвенные осложнения после проведения урологических операций по данным ГКУБ №47 за период 2004-2010 гг в среднем встречаются у 10,5% пациентов.

2. Определены 3 группы урологических операций: с высоким риском (радикальные простатэктомия, цистэктомия, нефрэктомия - в среднем 53,7%), средним риском (открытые и эндоскопические операции на почке и лоханочно-мочеточниковом сегменте, эндоскопические операции на простате, мочевом пузыре, уретре - в среднем 22%) и низким риском (андрологические операции на половом члене и мошонке — в среднем 0,3%).

3. Разработанная схема противоязвенной профилактики позволяет избежать развития эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у 98,7-99,8% пациентов, перенесших вмешательства со средним и низким риском язвенных осложнений (открытые и эндоскопические операции на почке и лоханочно-мочеточниковом сегменте, эндоскопические операции на простате, мочевом пузыре, уретре; операции на половом члене и мошонке) и у 66,7-73,9% пациентов, перенесших вмешательства с высоким риском развития этих осложнений (радикальные простатэктомия, цистэктомия, нефрэктомия).

4. Существующую практику проведения эзофагогастродуоденоскопии на этапе предоперационного обследования всем пациентам, страдающим язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, независимо от стадии, а также при предъявлении жалоб, характерных для заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, следует признать оправданной.

5. При выполнении радикальной простатэктомии и радикальной цистэктомии противоязвенная профилактика пантопразолом продемонстрировала экономические преимущества перед фамотидином.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение эзофагогастродуоденоекопии на предоперационном этапе целесообразно больным с сопутствующей язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки независимо от стадии, а также пациентам, предъявляющим жалобы, характерные для заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Тотальное выполнение эзофагогастродуоденоекопии неоправдано.

2. Противоязвенная профилактика показана вне зависимости от наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при операциях, сопровождающихся высоким риском язвенных осложнений: При радикальной простатэктомии - пантопразол (контролок) 40 мг внутривенно 1 раз/сут.

При цистэктомии - омепразол (ультоп) 40 мг вну тривенно 1 раз/сут При радикальной нефрэктомии - фамотидин (квамател) 20 мг внутривенно 2 раза/сут.

3. Противоязвенная профилактика показана при наличии сопутствующей язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии или хронического пиперацидного гастрита в стадии ремиссии в случае проведения следующих оперативных вмешательств: открытые и эндоскопические операции по поводу мочекаменной болезни и стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента, нефрэктомия и резекция почки по неонкологическим показаниям, эндоскопические операции на простате, мочевом пузыре, уретре, операции на мошонке и половом члене. Препаратами выбора являются ранитидин 150 мг per os 2 раза в сутки или омепразол 20 мг per os 2 раза в сутки.

4. Противоязвенная профилактика показана вне зависимости от объема оперативного лечения и наличия сопутствующих заболеваний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки в случае развития следующих осложнений:

• кровотечения, приведшего к острой постгеморрагической анемии;

• острой почечной недостаточности вне зависимости от ее формы и этиологии;

• бактериотоксического шока.

Препаратами выбора являются парентеральные формы фамотидина 20 мг в/в 2 раза/сут, омепразола 40 мг в/в 1 раз/сут, пантопразола 40 мг 1 раз/сут.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Максимов В.А., Яровой С.К., Странадко М.В., Мисякова O.A. Структура урологических заболеваний в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов. // Экспериментальная и клиническая урология. 2011. №4. С.12-15.

2. Яровой С.К., Прохоров A.B., Мисякова O.A. Опыт применения клинико-экономического анализа в реальной практике монопрофильного урологического стационара. // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. 2011. Том 4. №4. С.44.

3. Максимов В.А., Лазебник Л.Б., Яровой С.К., Мисякова O.A. Послеоперационные поражения органов желудочно-кишечного тракта -актуальная проблема современной урологии. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011. №12. С.55-60.

4. Максимов В.А., Яровой С.К., Странадко М.В., Мисякова O.A., Прохоров A.B. Особенности оказания урологической помощи ВИЧ-ипфицироваппым пациентам. // Врач. 2011. №14. С.68-71.

5. Максимов В.А., Яровой С.К., Мисякова O.A., Странадко М.В. Оценка риска развития язвенных осложнений у больных урологического профиля. // Научно-практическая конференция «Фундаментальная и практическая урология». Москва. 27-28 марта 2012 года. Материалы конференции. С.98-99.

6. Максимов В.А., Яровой С.К., Странадко М.В., Мисякова O.A. Эмпирическая антибактериальная профилактика в урологии. // Экспериментальная и клиническая урология. 2012. №1. С.76-84.

7. Максимов В.А., Яровой С.К., Мисякова O.A., Москалева Н.Г. Эффективность противоязвенной профилактики при оперативных вмешательствах па органах мочеполовой системы. // Врач. 2012. №10. С.69-73.

8. Максимов В.А., Яровой С.К., Прохоров A.B., Мисякова O.A., Москалева Н.Г. Экстренная урологическая помощь при приапизме (результаты ретроспективного анализа). // Врач. 2012. №6. С.45-47.

9. Яровой С.К., Мисякова O.A., Москалева Н.Г., Максимов В.А. Противоязвенная профилактика при оперативных вмешательствах на органах мочеполовой системы. II Экспериментальная и клиническая урология. 2012. №4. С.81-85.

10. Максимов В.А., Яровой С.К., Странадко М.В., Прохоров A.B., Мисякова O.A. Особенности антибактериальной терапии острого эпидидимоорхита на фоне ВИЧ-инфекции. // XII Съезд Российского общества урологов. Москва. 18-21 сентября 2012 года. Материалы. С.145.

11. Яровой С.К., Мисякова O.A., Гурбанов Ш.Ш., Москалева Н.Г. Протнпоязвепная профилактика в урологической практике. // Экспериментальная н клиническая гастроэнтерология. 2013. №5. С.53-61.

12. Яровой С.К., Мисякова O.A. Медикаментозная профилактика эрозпвно-язвенных поражений верхпего отдела желудочио-кпшечпого тракта при оперативных вмешательствах на органах мочеполовой системы: ретроспективный анализ эффективности лекарственных препаратов. // Экспериментальная и клипическая гастроэнтерология. 2014. №5. С.32-35.