Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ, ЛЕПТОСПИРОЗОМ И ТУЛЯРЕМИЕЙ

На правах рукописи

Клочков Игорь Николаевич

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ, ЛЕПТОСПИРОЗОМ И ТУЛЯРЕМИЕЙ

14.00.27-Хирургия 14.00.10 - Инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ДЕН 2008

Рязань 2008

003457850

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Пучков Константин Викторович доктор медицинских наук Мартынов Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Федосеев Андрей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Суздальцев Алексей Александрович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « Ж часов на

заседании Диссертационного совета/Д.208.084.04 ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34).

Автореферат разослан

_2008 года

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д. 208.084^

доктор медицинских наук, профессор "2._ М.А.Бутов

Список сокращений ВО ЖКТ — верхние отделы желудочно-кишечного тракта ГЛПС - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом ДТТТС — двенадцатиперстная кишка ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение ИМВП - инфекция мочевыводящих путей ИТШ - инфекционно-токсический шок Лс — лептоспироз МЦР - микроциркуляторное русло ОПН - острая почечная недостаточность ОППН - острая печеночно-почечная недостаточность СОЖ - слизистая оболочка желудка Тл — туляремия

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия ЭЯП — эрозивно-язвенная патология H.pylori - Helicobacter pylori

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), лептоспироз (Лс) и туляремия (Тл) являются распространенными и тяжелыми зоонозными заболеваниями, представляющими угрозу жизни больным (Пупкевич-Диамант Я.С. и др., 1987; Лебедев В.В., 1999; Березовская З.В. и др., 1994; Утенкова Е.О. и др., 2004; Хунафина Д.Х. и др., 2004; В.А. Фигурнов В.А. и др., 2006). Тяжесть течения и прогноз при этих инфекциях, преимущественно при ГЛПС и лептоспирозе, связаны с осложнениями, в число которых входят инфекционно-токсический шок (ИТШ), острая почечная недостаточность (ОПН) и печеночно-почечная недостаточность (ОППН), геморрагический синдром, характеризующийся кровоизлияниями в жизненно важные органы, желудочно-кишечными кровотечениями, которые могут стать причинами летальных исходов (Каньшина Н.Ф. и др., 1976; Рогцупкин В.И., 1982; Сиротин Б.З., 1995; Баркаган З.С., 1998; Фигурнов В.А. и др., 1988; Рабинович В.И., 2002; Theilen H.J. et al., 2002; Arokianathan D. et al., 2005).

В литературе достаточно хорошо освещены вопросы этиопатогенеза, патологической анатомии, методов диагностики и лечения острых зоонозных заболеваний, в том числе ГЛПС, лептоспироза и туляремии (Рощупкин В.И., 1982; Комнова З.Д., 1990; Мельник Г.В., 2000,2001; Enria D.A., 2004; Maes P. et al., 2004). Однако патологии слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ВО ЖКТ), возникающей при данных инфекциях, уделяется недостаточно внимания. Не описана частота и сроки возникновения эрозивно-язвенных поражений и их структура, а так же морфологические изменения слизистой оболочки желудка, характерные для каждого из этих заболеваний. Известен факт высокой фоновой инфицированности населения Helicobacter pylori (H.pylori) (Аруин Л.И., 1990; Маев И.В. 2005, 2006), однако его значение в

развитии и течении эрозивно-язвенной патологии (ЭЯП) ВО ЖКТ у инфекционных больных остается не изученным.

У больных лептоспирозом, ГЛПС и туляремией, нередкими симптомами являются тошнота, рвота, боли в эпигастрии и правом подреберье каждый из которых рассматривается в отдельности и объясняется общей интоксикацией, нарушениями пигментного и азотистого обменов, миалгией (Лесников А.Л., 1982; Рощупкин В.И., 1982; Сиротин Б.З., 1995; Дранкин Д.И., 1988; Сахаутдинов В.Г. и др., 2001; Валиулина Р.З. и др., 2004). Не исключается, что эти симптомы могут быть обусловлены эрозивно-язвенной патологией слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которая возникает в рамках основного заболевания.

Основным методом диагностики эрозивно-язвенной патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта является эндоскопическое обследование - фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Однако у инфекционных больных ФЭГДС проводится только по экстренным показаниям в случае развития такого осложнения, как желудочно-кишечное кровотечение. В этих случаях, на фоне тяжелого течения инфекции «как бы» внезапно, возникает симптоматика кровотечения, проявляющаяся кровавой рвотой, меленой, коллаптоидным состоянием. В то же время более ранним клиническим проявлениям поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта не уделяется должного внимания, равно как и методам их эндоскопической диагностики.

Подобный подход не обеспечивает раннего выявления изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта на этапе до развития серьезных осложнений, которые могут потребовать коррекции лечения, вплоть до хирургического вмешательства.

Очевидно, что ранняя ФЭГДС, проведенная в первые сутки госпитализации в плановом порядке позволит своевременно, до развития

осложнений, диагностировать патологические изменения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, их ассоциированность с Н. pylori и назначить адекватную противоязвенную, эрадикационную, а при необходимости и гемостатическую терапию, тем самым, предупредив развитие осложнений в виде желудочно-кишечного кровотечения.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось изучить характер и частоту возникновения эрозивно-язвенной патологии слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта по данным эндоскопического обследования у больных ГЛПС, лептоспирозом и туляремией. Задачи исследования:

1. По данным эндоскопического обследования установить частоту острой эрозивно-язвенной патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ГЛПС, лептоспирозом, туляремией и ИМВП (группа клинического сравнения) и ее взаимосвязь с ведущими клинико-лабораторными данными в динамике инфекционного заболевания.

2. Дать морфологическую характеристику слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с выявленными эрозивно-язвенными изменениями.

3. Оценить частоту обсеменения слизистой оболочки желудка Hipylori у больных с эрозивно-язвенной патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

4. Разработать практические рекомендации по ранней диагностике патологии слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ее лечению с целью уменьшения риска развития возможных осложнений у больных ГЛПС, лептоспирозом, туляремией и ИМВП.

Научная новизна

Впервые у больных ГЛПС, лептоспирозом, туляремией:

• проведено эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта в инфекционном стационаре в плановом порядке, на ранних стадиях госпитализации;

• дана детальная оценка острых эрозий и язв слизистой оболочки ВО ЖКТ с определением: частоты возникновения и распространенности; соответствия тяжести течения и срокам основного заболевания, а так же определены варианты ее клинического течения;

• изучены морфологические изменения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ при ЭЯП у больных названными заболеваниями;

• определена частота выявления хеликобактериоза у больных ГЛПС, лептоспирозом и туляремией с острыми эрозиями и язвами ВО ЖКТ;

• доказана необходимость проведения ФЭГДС на ранних этапах госпитализации больных ГЛПС, лептоспирозом и туляремией с целью своевременной диагностики ЭЯП верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Практическая значимость работы

• для прогнозирования риска развития острых эрозий и язв ВО ЖКТ необходимо ориентироваться на общепринятые критерии тяжести течения и сроки основного заболевания в каждой нозогической группе больных;

• учитывая неспецифичность клинической симптоматики острой эрозивно-язвенной патологии ВО ЖКТ, нередко бессимптомное ее течение, ФЭГДС следует проводить всем больным ГЛПС, лептоспирозом и туляремией на ранних сроках госпитализации и включить эндоскопическое исследование в стандарт обследования больных изучаемыми инфекционными заболеваниями;

• в комплексном лечении больных (в особенности тяжелыми формами), необходимо использовать принцип «защиты» слизистой оболочки ВО ЖКТ уже в первые часы госпитализации;

• при обнаружении эрозивно-язвенной патологии слизистой оболочки ВО ЖКТ следует назначать лечение в соответствие со стандартом лечения язвенной болезни, в том числе проводить эрадикационную терапию у пациентов с хеликобактериозом.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных ГЛПС лептоспирозом и туляремией закономерно выявляются эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, частота возникновения которых зависит от нозологии и тяжести течения основного заболевания.

2. Эндоскопическое и морфологическое исследования позволяют оценить характер поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта и его специфику.

3. Отмечается высокая частота эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, не ассоциированных с Н. pylori. Частота выявления пилорического хелюсобактериоза у больных с острыми эрозиями и язвами верхних отделов желудочно-кишечного тракта не зависит от нозологической формы изучаемых инфекционных заболеваний.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы эндоскопического кабинета, инфекционного отделения ГУЗ «Рязанская клиническая больница им. Н.А.Семашко», в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней ГОУ ВПО РязГМУ .

Апробация работы

Основные результаты работы представлены на:

- Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004);

- I Всероссийской конференции патологоанатомов «Актуальные вопросы патологической анатомии» (Орел, 2005);

- заседании Областного общества инфекционистов ( Рязань, 2005);

- II съезде Российского общества патологоанатомов (Москва, 2006);

- VII Российском съезде инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (Нижний Новгород, 2006);

- ежегодном Областном семинаре эндоскопистов (Рязань, 2007);

- III Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии на Дальнем Востоке» (Хабаровск, 2008);

- Международном Евро-Азиатском Конгрессе по инфекционным болезням (Витебск, 2008);

- межкафедральном совещании кафедр общей хирургии; инфекционных болезней; пропедевтики внутренних болезней; факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 4 в региональной, 8 в центральной печати, в том числе 2 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 80

рисунками. Библиографический указатель включает 116 отечественных и 76 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В работе использованы данные фиброэзофагогастродуоденоскопий, гастробиопсий, а также клинико-лабораторные данные 174 больных, обоего пола в возрасте от 15 до 78 лет проходивших лечение в инфекционном отделении ГУЗ Рязанской клинической больницы им. H.A. Семашко и ГУЗ Областной клинической больнице, за период с апреля 2004 г. по сентябрь 2007 г.

В зависимости от нозологической формы заболевания были выделены 4 группы больных: 1 группу составили 65 больных ГЛПС, во вторую включены 29 пациентов с лептоспирозом, третью - 48 больных различными формами туляремии и в четвертую группу вошли 32 пациента с неуточненной инфекцией мочевыводящих путей (ИМВП), которая сформировалась как группа клинического сравнения.

Диагноз основного заболевания устанавливался на основании типичных клинических, эпидемиологических и лабораторных данных и подтверждался результатами серологических (РНИФ, РМАиЛ, РА, РНГА, РТНГА) анализов крови в динамике (увеличение титра антител в 4 и более раз).

Преобладали больные с тяжелым (39%) и среднетяжелым (38%) течением заболевания. У 23% больных диагностировано легкое течение заболевания. Двое больных с тяжелым течением ГЛПС и анурией умерли при явлениях прогрессирующей почечной и сердечно-сосудистой недостаточности.

При поступлении все больные обследовались в соответствии со «Стандартами ведения больных» проводились: общеклинические, биохимические, серологические исследования и дополнительно ФЭГДС.

Лечение проводилось в соответствии со стандартами терапии основного заболевания, язвенной болезни и пилорического хеликобактериоза у Н. pylori положительных пациентов. Этиотропная терапия больным ГЛПС не проводилась из-за госпитализации больных позднее 5 суток.

Эндоскопическое обследование проводилось в течение 1-7 суток от момента поступления в стационар волоконным эндоскопом «PENTAX FG-29Н» по стандартной методике с забором материала на цитоморфологическое исследование и диагностику хеликобактериоза. Биопсийный материал фиксировали в нейтральном забуференном формалине и жидкости Карнуа, серийные парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, азур - эозином по Романовскому - Гимзе. Параллельно с гистологическим исследованием проводилось цитологическое исследование мазков отпечатков окрашенных азур -эозином по Романовскому.

Для выявления Н. pylori применяли биохимический метод (быстрый уреазный тест), морфологический (цитологический и гистологический), полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Результат учитывался по суммарному показателю.

Исследования выполнялись в эндоскопическом кабинете ГУЗ РКБ им. Н.А. Семашко, в лаборатории кафедры патологической анатомии, лаборатории ПЦР диагностики РязГМУ и в лаборатории патологоанатомического отделения ГУЗ РКБ им. Н.А. Семашко.

Статистическая обработка материала проводилась на портативном мультимедийном компьютере Acpire 3610 с использованием статистического раздела электронной таблицы Microsoft Office Excel 2003 for Windows XP и программы Biostatistica.

то

Для фотографирования микропрепарашв использовался светооптический микроскоп «Микмед - 5» с фотокамерой «Nikon colorpix 4500».

Результаты собственных исследований

В результате проведенных исследований установлено, что у больных ГЛПС, лептоспирозом, ИМВП и туляремией закономерно выявляются эрозивно-язвенные повреждения слизистой оболочки ВО ЖКТ. При ГЛПС они составили 80+4,961%, при лептоспирозе 62+9,172%, при ИМВП 44+8,915% и при туляремии 54+7,193%. Установлено, что эрозивно-язвенная патология достоверно чаще регистрируется при ГЛПС, чем при туляремии и ИМВП (р<0,004 и р< 0,001 соответственно). Достоверных различий по частоте регистрации эрозивно-язвенной патологии между другими заболеваниями выявлено не было (р> 0,05) (рис.1).

I ц [Ц IV И Гастриты

ГЛПС Лшгоспироз Туляремия ИМВП РI -п>0,05; РI -т<0,004; Р ] -г\<0,001; Р п -т>0,05; Р |НУ>0,05; Р ш-пов,05.

Рис 1. Патология ВО ЖКТ в зависимости от нозологии Вероятно, в основе полученных различий лежат особенности патогенеза и течения изучаемых инфекционных заболеваний. В частности, ГЛПС является вирусной инфекцией, которая в отличие от бактериальных инфекций, хуже контролируется этиотропными препаратами.

Установлено, что внутри каждой нозологической группы больных эрозивно-язвенные поражения ВО ЖКТ достоверно чаще регистрируются при тяжелом, чем при легком течении основного заболевания (94+4,265% и 46+14,387% при ГЛПС; 90+10% и 0% при лептоспирозе; 91 + 6,244% и 17±16,789% при туляремии; 100% и 7+7,07 при ИМВП).

При ГЛПС, лептоспирозе и ИМВП они были взаимосвязаны с почечным синдромом и уровнем азотемии (табл. 1), как одним из основных и наиболее стабильных показателей почечной недостаточности и, соответственно, тяжести течения основного заболевания.

Вероятно, выявленная взаимосвязь ЭЯП с почечным синдромом обусловлена системными нарушениями микроциркуляции, которые лежат в основе, как почечного синдрома, так и ЭЯП ВО ЖКТ.

Таблица 1

Показатели азотистого обмена у больных ГЛПС, лептоспирозом и ИМВП с ЭЯП ВО ЖКТ (М+ш)

Креатинин (мкмоль/л сыв.крови) Р Мочевина (ммоль/л сыв.крови) Р

Эрозии и язвы Гастриты Эрозии и язвы Гастриты

ГЛПС 223+24,8 116+17,23 <0,05 13,05+1,02 7,0151,04 <0,02

Лс 144+13,6 99+5,14 <0,02 13,47+2,15 7,46+0,83 <0,05

ИМВП 160+31,46 85+4,84 <0,001 11,07+2,03 5,9+0,96 <0,02

Все эрозивные поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ визуально имели острый характер. Констатированы небольшие, по размерам дефекты слизистой оболочки, от точеных до 0,5см. в диаметре, округлой или овальной формы, небольшой глубины и слабо выраженными перифокальными воспалительными изменениями (отек, гиперемия). На поверхности эрозий определялся солянокислый гематин (стигмы

кровотечения давностью не более 24-48 часов). Выявлялись как одиночные изолированные, затрагивающие один отдел, так и множественные сочетанные, затрагивающие два или три анатомических образования.

Учитывая высокую частоту выявления эрозивно-язвенной патологии ВО ЖКТ и ее взаимосвязь с тяжестью течения основного заболевания внутри каждой группы, было сочтено возможным для дальнейшего анализа, объединить всех больных в одну группу, не зависимо от нозологической формы.

Эрозивно-язвенная патология выявлена у 110 (63%) из 174 больных ГЛПС, лептоспирозом, туляремией и ИМВП. При тяжелом течении инфекционного заболевания эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки ВО ЖКТ выявлены у 93+3,094% больных, что достоверно больше (р< 0,001), чем при среднетяжелом (58+6,121%) и легком (22+6,549%) течении заболевания (рис. 2).

Ср.тяжелое

Р1-11.1-ш,и-ш <0,001.

Рис 2. Патология ВО ЖКТ в зависимости от тяжести основного заболевания

На основании полученных результатов исследования можно полагать, что тяжесть течения инфекции вне зависимости от се этиологии является одним из факторов, определяющим развитие острой ЭЯП ВО ЖКТ. Следовательно, для определения группы риска больных по эрозивно-язвенной патологии ВО ЖКТ, необходимо ориентироваться на традиционные клинико-лабораторные критерии тяжести состояния пациентов внутри каждой нозологической группы. У больных, изучаемыми заболеваниями, особенно с тяжелым течением инфекции, необходимо расширить показания для проведения ФГДС и ввести эндоскопическое обследование в стандарт обследования больных.

Анализировались варианты течения острой эрозивно-язвенной патологии ВО ЖКТ в целом не зависимо от этиологии, которые не отличаются от вариантов ее течения внутри каждой группы (табл. 2).

Таблица 2

Варианты течения патологии ВО ЖКТ у больных ГЛПС, лептоспирозом, туляремией и ИМВП

С абдоминальным синдромом Без абдоминального синдрома

Эрозии и язвы п(М+ш) Гастриты п(М+ш) Эрозии и азвы п(М+т) Гастриты п(М+ш)

ГЛПС 30(77+6,83%)* 9 (23+6,83%) 22 (85+7,14%)* 4(15+7,14%)

Лс 12(67+11,4%)* 6(33+11,4%) 6(55+15,73%)* 5(45+15,73%)

Тл 3(75+25%)* 1(25+25%) 23(52+7,53%)* 21(48+7,53%)

ИМВП 7(37+11,38%)* 12(63+11,38%) 7(54+1439%)* 6(46+14,39%)

ВСЕГО 52(65+5,32%)* 28(35+5,32%) 58(62+5,01%)* 36(38+5,01%)

*Р>0,05

У 52 (65+5,322%) из 80 больных с абдоминальным синдромом была выявлена эрозивно-язвенная патология верхних отделов ЖКТ. В то же время у 58(62+5,006%) из 94 пациентов без абдоминального синдрома так же выявлены эрозивно-язвенные изменения ВО ЖКТ. Эрозивно-язвенная патология ВО ЖКТ одинаково часто протекала как развитием

абдоминального синдрома, так и без него (р>0,05), что отражает особенности клинического течения острых эрозивно-язвенных поражений ВОЖКТ.

Таким образом, неспецифичность клинической симптоматики острой эрознвно-язвенной патологии ВО ЖКТ и ее «маскировка» симптомами основного заболевания не позволяет ориентироваться только на ее клиническую диагностику. Полученные данные подчеркивают решающее значение ФГДС в диагностике патологии ВО ЖКТ у обследованных больных.

Выявленные эрозивно-язвенные поражения верхних отделов ЖКТ регистрировались на 2-17 день с максимальным количеством случаев на 78 сутки от начала заболевания, гастриты в те же сроки регистрировались реже (рис.3). Признаки кровотечения из острых эрозий желудка и язв луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК) выявлены у 26 (24%) больного и по временным параметрам совпадали с пиком регистрации эрозивно-язвенных поражений (рис.4).

У 24 больных клинических проявлений развившегося кровотечения, благодаря своевременно проведенной гемостатической и противоязвенной терапии отмечено не было. Одна больная с тяжелым течением ГЛПС и анурией, не смотря на проводимое лечение, умерла в постгеморрагическом периоде при нарастании почечной и сердечно-сосудистой недостаточности. Кровотечение, развившееся из острых эрозий желудка, не было профузным и само по себе не представляло угрозы для жизни больной. При аутопсии кровопотеря оценена в 200 мл. У 1 больной в ранние сроки заболевания возникло желудочно-кишечное кровотечение, что потребовало первичной госпитализации в хирургический стационар для проведения гемостатической терапии. Кровотечение было остановлено консервативным лечением и больная переведена в инфекционное отделение.

] - " ■ Гастриты

| —— Эрлзвенные ; поражения

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Дни болезни

Рис. 3. Распределение выявленной патологии ВО ЖКТ в зависимости от дня болезни.

Эр.язвенные I поражения ♦ И" " 'Кровотечения;

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

День болезни

Рис. 4. Распределение эрозивно-язвенной патологии и кровотечений по дням болезни

Установленные изменения по характеру и срокам возникновения аналогичны острым стрессовым поражениям слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, возникающим после получения травмы, ожогов или панений. Ппи этом патология ЖКТ на Лоне стпееса объясняется

X 4 ----- - • ...... .... X---" "1......

преобладанием факторов агрессии над защитными свойствами слизистой ЖКТ.Полученные результаты согласуются с результатами исследований при других патологических состояниях, в которых показана высокая частота кровотечений при острой эрозивно-язвенной патологии ВО ЖКТ.

Практически важным является своевременная эндоскопическая диагностика патологии ВО ЖКТ с целью выявления признаков кровотечения до возникновения их клинических проявлений у больных ГЛПС, лептоспирозом и туляремией.

При оценке общей структуры эрозивно-язвенной патологии ВО ЖКТ у обследованных больных, изолированные (57+4,72%) и сочетанные (43+4,72%) изменения наблюдались практически с одинаковой частотой (рХ>,05).

Эрозивно-язвенная патология чаще локализовалась в антральном отделе (67: 81+4,306%) чем в других отделах желудка (16:19+4,306%), чаще чем в пищеводе и луковице ДНК (27: 25+4,147%) (р< 0,001), что вероятно связано с особенностями кровоснабжения слизистой оболочки ВО ЖКТ и согласуется с данным литературы по локализации эрозивных повреждений слизистой оболочки ВО ЖКТ при других патологических состояниях.

Пилорический хеликобакгериоз у всех обследованных лиц с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ выявлен в 40% случаев (рис. 5).

Частота ассоциированности эрозивно-язвенных поражений с Н.ру1оп при различных заболеваниях существенно не различалась и составила

57+13,37% при ИМВП, 44+32,039% при лептоспирозе, 42+9,871% при туляремии и 33+ 6,52% при ГЛПС (р>0,05) (рис. 6).

I II ш rv

ИМВП* Лептоспироз* Туляремия* ГЛПС*

*р>0,05

Рис. 6. Контаминация СОЖ Н. pylori у больных с эрозивно-язвенной патологией ВО ЖКТ

Рис. 5. Инфицированность СОЖ H.pyIori при эрозивно-язвенной патологии ВО ЖКТ у всех обследованных лиц

й H.pyIori -В H-pytori +

IS

При морфологической диагностике выявлялись как спиральные, так кокковые и распадающиеся формы бактерии. Кроме Н. pylori у 13% больных выявлены грибы рода Candida. В случаях наличия Н. р. воспалительный инфильтрат имеет полиморфноклеточный состав а, кроме того, образуются крупные лимфоидные фолликулы в собственной пластинке и в подслизистом слое, что может свидетельствовать о предшествующей инфицированности Н. pylori.

Несомненно, контаминация H.pylori слизистой оболочки желудка (СОЖ) имеет определенное значение в развитии острой эрозивно-язвенной патологии ВО ЖКТ у больных ГЛПС, лептоспирозом, туляремией. Однако, учитывая относительно невысокую частоту ассоциированности ЭЖ1 ВО ЖКТ с Н. pylori, присутствие в ряде случаев грибов рода Candida, вполне вероятно, что у больных изучаемыми инфекционными заболеваниями, наличие Н. pylori следует рассматривать как инфекцию, активизирующуюся в условиях общей и местной иммуносупрессии, которая занимает существенное место в патогенезе, как инфекционных заболеваний, так и эрозивных поражений слизистой оболочки ВО ЖКТ, что совпадает с мнением других исследователей, изучающих Н. pylori инфекцию.

При морфологическом исследовании у больных каждой нозологической группы выявлялись острые эрозии слизистой оболочки с пигментом на поверхности. В дне эрозий и в собственной пластинке слизистой оболочки воспалительная инфильтрация, состоящая из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, встречаются тучные клетки. В некоторых случаях воспалительная инфильтрация в строме сочеталась с разрушением клеток эпителия желёз и формированием крипт-абсцессов. В некоторых случаях отмечалось большое количество апоптозных тел и одновременно дисплазия эпителия желез.

Изменения сосудов микроциркуляторного русла (МЦР) заключались в полнокровии, утолщении стенок капилляров, расширением их просвета, стазом кровотока в них, сладжированием, микротромбозами, кровоизлияниями от очаговых до инфильтрирующих поверхностные отделы слизистой оболочки и строму.

Наиболее выраженные изменения, такие как секвестрация крови, в МЦР, полнокровие капилляров, парез, стаз на вершинах желез, ямок, микротромбозы и кровоизлияния, набухание стенок сосудов, а так же отек, набухание волокнистых элементов стромы с их разволокиепием наблюдались при ГЛГТС.

Кроме того, при туляремии наблюдалось образование характерных лимфо-макрофагальных гранулём.

Обнаруженные изменения в слизистой желудка согласуются с классическим описанием морфологических изменений при острых эрозивных повреждениях слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта и могут быть охарактеризованы как различные стадии острого эрозивного геморрагического гастрита.

Можно полагать, что острые эрозии ГДСО у больных ГЛПС, лептоспирозом и туляремией являются неспецифической реакцией и морфологическим эквивалентом глубоких расстройства гомсостаза, реализующихся через изменения обмена веществ, иммунореактивности и процессов микроциркуляции. Таким образом, более уместно говорить не об эрозивных дефектах, как таковых, а скорее об эрозивных состояниях гастродуоденальной области. Иначе говоря, острые эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки ВО ЖКТ являются своеобразным «зеркалом», отражающим степень выраженности изменений метаболизма, иммунореактивности и микроциркуляции при различных патологических состояниях. В связи с этим в условиях «инфекционного стресса» можно рассматривать верхние отделы ЖКТ как «орган-мишень» и уделять

повышенное внимание состоянию слизистой оболочке пищевода, желудка и ДПК.

ВЫВОДЫ

1. У больных ГЛПС, лептоспирозом, туляремией и ИМВП выявляется острая эрозивно-язвенная патология слизистой оболочки ВО ЖКТ, в том числе и с признаками кровотечения с частотой 80 - 62 - 54 -44% соответственно, которая встречается достоверно чаще при тяжелом (93%), чем при среднетяжелом (58%)и легком (22%) течении инфекционного заболевания. У больных ГЛПС, лептоспирозом и ИМВП частота эрозивно-язвенной патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта была взаимосвязана с почечным синдромом и уровнем азотемии.

2. Эрозивно-язвенная патология слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного выявляется преимущественно на 7 - 8 сутки болезни и чаще локализуется в антральном отделе желудка.

3. У обследованных пациентов выявляются два варианта клинического течения патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта - с развитием абдоминального синдрома и без абдоминального синдрома. Острые эрозии и язвы одинаково часто диагностируются как у больных с абдоминальным синдромом (65%) так и у больных без абдоминального синдрома (62%).

4. Морфологические изменения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ при ЭЖ1 характеризуются признаками нарушения микроциркуляции и изменениями сосудов МЦР (стаз, парез, кровоизлияния различной выраженности и протяженности) и соответствуют различным стадиям острого геморрагического эрозивного гастрита, кроме того, при туляремии отмечается формирование характерных лимфо-макрофагальных гранулем.

5. У больных ГЛПС, лептоспирозом, туляремией и ИМВП высока частота эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки ВО ЖКТ, не ассоциированных с Н. Pylori. Пилорический хеликоб!актериоз при эрозивно-язвенной патологии слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявлялся с одинаковой частотой у пациентов каждой нозологической группы.

6. Раннее эндоскопическое обследование больных названными инфекционными заболеваниями позволяет своевременно выявить, морфологически верифицировать патологию ЖКТ и назначить адекватную терапию, направленную на уменьшение вероятности развития осложнений в виде желудочного кровотечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с подозрением на острые зоонозные заболевания, такие как ГЛПС, лептоспироз и туляремию плановое клиническое исследование необходимо дополнять эндоскопическим обследованием в первые сутки госпитализации для выявления эрозивно-язвенной патологии ВО ЖКТ патологию верхних отделов ЖКТ.

2. При обнаружении эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ необходимо назначение стандартной противоязвенной терапии.

3. При наличии угрозы кровотечения лечение необходимо дополнить гемостатическими препаратами.

4. Стандарт обследования больных с подозрением на ГЛПС, лептоспироз и туляремию необходимо дополнить проведением эндоскопического обследования верхних отделов ЖКТ с целью ранней диагностики эрозивно-язвенных поражений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эндоскопическая характеристика поражений верхних отделов ЖКТ у больных тяжелыми формами лептоспироза // Узловые вопросы борьбы с инфекцией: материалы Рос. науч.-практ. конф. - СПб.: BMA,2004. - С .118-119,- (Соавт.: В.А. Мартынов).

2. Клинико-морфологические особенности верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных лептоспирозом // Актуальные вопросы патологической анатомии: материалы 1-й Рос. науч.-практ. конф. - Орел, 2005. - С.64-65.- (Совм. с: Н.М. Крупное).

3. Ранняя эндоскопическая диагностика поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных лептоспирозом и ГЛПС // Влияние природных и антропогенных факторов на социоэкосистемы: межрегион, сб. науч. тр., посвящ. 10-летию экологического факультета.-Рязань, 2005.- Вып.З,- С. 212-214,- (Соавт.: В.А. Мартынов).

4. Роль Helicobacter pylori в генезе эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных лептоспирозом и ГЛПС // Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии: сб. науч. тр. - Рязань; М., 2005. - Вып. 2. - С. 32-35.- (Соавт.: К.В. Пучков, В. А. Мартынов, Н.М. Крупное).

5. Клинико-морфологические особенности поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных туляремией // II Съезд Рос. о-ва патологоанатомов (Москва, 11-14 апреля 2006г.): тр. - М., 2006.-T.I.- С. 204 - 206,- (Соавт.: В.А. Мартынов, Г.П. Казанцева).

6. Клинико-эндоскопическая характеристика поражений верхних отделов ЖКТ у больных лептоспирозом, ГЛПС и туляремией // Клинико-патофизиологические проблемы медицины: межрегион, сб. науч. тр.-Рязань, 2006,- С. 107 - 110. - (Соавт.: В.А. Мартынов).

7. Helicobacter pylori ассоциированные эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных

лептоспирозом, ГЛПС и туляремией // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: VII Рос. съезд инфекционистов: сб. тез.-Нижний Новгород, 2006.- С. 251.

8. Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // Материалы ежегодной науч. конф. Рязан. Гос. мед. ун-та им. акад. И.П.Павлова.- Рязань, 2007,- Ч.1.- С. 129 -130,- (Соавт.: В.А. Мартынов).

9. Абдоминальный синдром и патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, лептоспирозом и туляремией //Дальневосточный журнал инфекционной патологии. 2008. - № 12. - С. 213 - 214,- (Соавт.: В.А. Мартынов).

10. Изменения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // Материалы Междунар. Евро-Азиатского Конгр. по инфекционным болезням. - Витебск, 2008. - С. 147.- (Соавт.: В.А. Мартынов).

11. Ранняя эндоскопическая диагностика острой эрозивно-язвенной патологии верхних отделов ЖКТ у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом П Эндоскопическая хирургия,- 2008. -№ 2. - С. 32-36.- (Соавт.: В.А. Мартынов, КЗ. Пучков, Г.П. Казанцева).

12. Ранняя эндоскопическая диагностика острой эрозивно-язвенной патологии верхних отделов ЖКТ у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, лептоспирозом и туляремией // Московский хирургический журнал.- 2008. - № 3. - С. 12-18.- (Соавт.: В.А. Мартынов, К.В. Пучков, Л.Ю. Сорокина, Г.П. Казанцева).

Усл. печ. л. 1,25. Уч.-изд. л. 1,25. Тираж 100 экз. Заказ3¿>0

\ Участок оперативной полиграфии Рязоблстатуправления 390013, Рязань, ул. Типанова, 4.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), лептоспи-роз и туляремия являются распространенными и тяжелыми зоонозными заболеваниями, представляющими угрозу жизни больным [40, 41, 54, 67, 70, 97, 118]. Тяжесть течения и прогноз при этих инфекциях, преимущественно при ГЛПС и лептоспирозе, связаны с осложнениями, в число которых входят инфекционно-токсический шок (ИТШ), острая почечная недостаточность (ОПН) и печеночно-почечная недостаточность (ОППН), геморрагический синдром, характеризующийся кровоизлияниями в жизненно важные органы, желудочно-кишечными кровотечениями, которые могут стать причинами летальных исходов [12, 22, 75, 78, 81, 83, 90, 91, 129, 138, 141, 161].

В литературе достаточно хорошо освещены вопросы этиопатогенеза, патологической анатомии, методов диагностики и лечения острых зоонозных заболеваний, в том числе ГЛПС, лептоспироза и туляремии [46, 62, 63, 133, 144]. Однако патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ВО ЖКТ), возникающей при данных инфекциях, уделяется недостаточно внимания. Не описана частота и сроки возникновения эрозивно-язвенных поражений и их структура, а так же морфологические изменения слизистой оболочки желудка, характерные для каждого из этих заболеваний. Известен факт высокой фоновой инфицированности населения Helicobacter pylori (H.pylori), однако его значение в развитии и течении эрозивно-язвенной патологии ВО ЖКТ у инфекционных больных остается не изученным[6, 59, 60].

У больных лептоспирозом, ГЛПС и туляремией, нередкими симптомами являются тошнота, рвота, боли в эпигастрии и правом подреберье каждый из которых рассматривается в отдельности и объясняется общей интоксикацией, нарушениями пигментного и азотистого обменов, миалгией [32, 33, 55, 69, 81, 90]. Не исключается, что эти симптомы могут быть обусловлены эрозивно-язвенной патологией (ЭЯП) верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которая возникает в рамках основного заболевания.

Основным методом диагностики эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта является эндоскопическое обследование - фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Однако у инфекционных больных ФЭГДС проводится только по экстренным показаниям в случае развития такого осложнения, как желудочно-кишечное кровотечение. В этих случаях, на фоне тяжелого течения инфекции «как бы» внезапно, возникает симптоматика кровотечения, проявляющаяся кровавой рвотой, меленой, коллаптоидным состоянием. В то же время более ранним клиническим проявлениям поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта не уделяется должного внимания, равно как и методам их эндоскопической диагностики.

Подобный подход не обеспечивает раннего выявления поражений желудочно-кишечного тракта на этапе до развития серьезных осложнений, которые могут потребовать коррекции лечения, вплоть до хирургического вмешательства.

Очевидно, что ранняя ФЭГДС, проведенная в первые сутки госпитализации в плановом порядке позволит своевременно, до развития осложнений, диагностировать поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, их ассоциированность с Н. pylori и назначить адекватную противоязвенную, эрадикационную, а при необходимости и гемостати-ческую терапию, тем самым, предупредив развитие осложнений в виде желудочно-кишечного кровотечения.

Целью настоящего исследования явилось изучить характер и частоту возникновения эрозивно-язвенной патологии слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта по данным эндоскопического обследования у больных ГЛПС, лептоспирозом и туляремией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. По данным эндоскопического обследования установить частоту острой эрозивно-язвенной патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ГЛПС, лептоспирозом, туляремией и неуточненной инфекцией мочевыводягцих путей (ИМВП) (группа клинического сравнения) и ее взаимосвязь с ведущими клинико-лабораторными данными в динамике инфекционного заболевания.

2. Дать морфологическую характеристику слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с выявленными эрозивно-язвенными изменениями.

3. Оценить частоту обсеменения слизистой оболочки желудка H.pylori у больных с эрозивно-язвенной патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

4. Разработать практические рекомендации по ранней диагностике патологии слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ее лечению с целью уменьшения риска развития возможных осложнений у больных ГЛПС, лептоспирозом, туляремией и ИМВП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые у больных ГЛПС, лептоспирозом, туляремией:

• проведено эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта в инфекционном стационаре в плановом порядке, на ранних стадиях госпитализации;

• дана детальная оценка острых эрозий и язв слизистой оболочки ВО ЖЕСТ с определением: частоты возникновения и распространенности; соответствия тяжести течения и срокам основного заболевания, а так же определены варианты ее клинического течения;

• изучены морфологические изменения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ при ЭЯП у больных названными заболеваниями;

• определена частота выявления хеликобактериоза у больных ГЛПС, лептоспирозом и туляремией с острыми эрозиями и язвами ВО ЖКТ;

• доказана необходимость проведения ФЭГДС на ранних этапах госпитализации больных ГЛПС, лептоспирозом и туляремией с целью своевременной диагностики ЭЯП верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных ГЛПС лептоспирозом и туляремией закономерно выявляются эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, частота возникновения которых зависит от нозологии и тяжести течения основного заболевания.

2. Эндоскопическое и морфологическое исследования позволяют оценить характер поражения слизистой оболочки ВО ЖКТ и его специфику.

3. Отмечается высокая частота эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки ВО ЖКТ, не ассоциированных с Н. pylori. Частота выявления пилорического хеликобактериоза при эрозивно-язвенной патологии не зависит от нозологической формы изучаемых инфекционных заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

• для определения факторов риска развития ЭЯП ВО ЖКТ необходимо ориентироваться на общепринятые критерии тяжести течения и сроки основного заболевания в каждой нозологической группе больных;

• учитывая неспецифичность клинической симптоматики эрозивно-язвенной патологии, нередко бессимптомное ее течение, ФЭГДС следует проводить всем больным ГЛПС, лептоспирозом и туляремией на ранних сроках госпитализации и включить эндоскопическое исследование в стандарт обследования больных изучаемыми инфекционными заболеваниями;

• в комплексном лечении больных (в особенности тяжелыми формами), необходимо использовать принцип «защиты» слизистой оболочки ВО ЖКТ уже в первые часы госпитализации;

• при обнаружении эрозивно-язвенной патологии слизистой оболочки ВО ЖКТ следует назначать лечение в соответствие со стандартом лечения язвенной болезни, в том числе проводить эрадикационную терапию у пациентов с хеликобактериозом.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы представлены на:

- Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004);

- I Всероссийской конференции патологоанатомов «Актуальные вопросы патологической анатомии» (Орел, 2005);

- заседании Областного общества инфекционистов, г. Рязань, 2005;

- П съезде Российского общества патологоанатомов, г.Москва 2006;

- VII Российском съезде инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней», г. Нижний Новгород, 2006;

- ежегодном Областном семинаре эндоскопистов, г. Рязань, 2007;

- Ш Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии на Дальнем Востоке», г. Хабаровск, 2008г

- Международном Евро-Азиатском Конгрессе по инфекционным болезням, г. Витебск, 2008г.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации опубликованы в 11 научных работах в местной, межрегиональной и центральной печати.

Результаты исследования внедрены в практику работы эндоскопического кабинета, инфекционного отделения ГУЗ «Рязанская клиническая больница им. Н.А.Семашко», в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней ГОУ ВПО РязГМУ .

Выводы

1. У больных ГЛПС, лептоспирозом, туляремией и ИМВП выявляется острая эрозивно-язвенная патология слизистой оболочки ВО ЖКТ, в том числе и с признаками кровотечения с частотой 80 — 62 — 54 — 44% соответственно, которая встречается достоверно чаще при тяжелом (93%), чем при среднетяжелом (58%)и легком (22%) течении инфекционного заболевания. У больных ГЛПС, лептоспирозом и ИМВП частота эрозивно-язвенной патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта была взаимосвязана с почечным синдромом и уровнем азотемии.

2. Эрозивно-язвенная патология слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного выявляется преимущественно на 7 — 8 сутки болезни и чаще локализуется в антральном отделе желудка.

3. У обследованных пациентов выявляются два варианта клинического течения патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта — с развитием абдоминального синдрома и без абдоминального синдрома. Острые эрозии и язвы одинаково часто диагностируются как у больных с абдоминальным синдромом (65%) так и у больных без абдоминального синдрома (62%).

4. Морфологические изменения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ при ЭЯП характеризуются признаками нарушения микроциркуляции и изменениями сосудов МЦР (стаз, парез, кровоизлияния различной выраженности и протяженности) и соответствуют различным стадиям острого геморрагического эрозивного гастрита, кроме того, при туляремии отмечается формирование характерных лимфо-макрофагальных гранулем.

5. У больных ГЛПС, лептоспирозом, туляремией и ИМВП высока частота эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки ВО ЖКТ, не ассоциированных с Н. Pylori. Пилорический хеликобактериоз при эрозивно-язвенной патологии слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявлялся с одинаковой частотой у пациентов каждой нозологической группы.

6. Раннее эндоскопическое обследование больных названными инфекционными заболеваниями позволяет своевременно выявить, морфологически верифицировать патологию ЖКТ и назначить адекватную терапию, направленную на уменьшение вероятности развития осложнении в виде желудочного кровотечения.

Практические рекомендации

1. Всем больным с подозрением на острые зоонозные заболевания, такие как ГЛПС, лептоспироз и туляремию плановое клиническое исследование необходимо дополнять эндоскопическим обследованием в первые сутки госпитализации для выявления эрозивно-язвенной патологии ВО ЖКТ патологию верхних отделов ЖКТ.

2. При обнаружении эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ необходимо назначение стандартной противоязвенной терапии.

3. При наличии угрозы кровотечения лечение необходимо дополнить гемостатическими препаратами.

4. Стандарт обследования больных с подозрением на ГЛПС, лептоспироз и туляремию необходимо дополнить проведением эндоскопического обследования верхних отделов ЖКТ с целью ранней диагностики эрозивно-язвенных поражений.

162