Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Патогенетическое обоснование путей прогноза, профилактики и устранения острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у тяжелообожженных

у Г

На правах рукописи

ВИНОГРАДОВ Юрий Михайлович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПУТЕЙ ПРОГНОЗА, ПРОФИЛАКТИКИ И УСТРАНЕНИЯ ОСТРЫХ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ

14.01.17 - хирургия 14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ФЕВ 2015

Санкт-Петербург - 2015

005558739

005558739

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук Эргашев Олег Николаевич

доктор медицинских наук профессор Зиновьев Евгений Владимирович

Официальные оппоненты:

Кабанов Максим Юрьевич - доктор медицинских наук профессор, начальник Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Госпиталь для ветеранов войн» Войцицкий Анатолий Николаевич - доктор медицинских наук профессор кафедры нормальной физиологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет нмени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова» Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

Защита состоится «__»_2015 года в_часов на заседании диссертационного совета по защите Д 208.090.05 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8) и на сайте www.spb-gmu.ru

Автореферат диссертации разослан «_»___2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

М.О. Мясникова

Актуальность темы исследования. Частота возникновения острых эрозий и язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта у тяжелообожженных колеблется от 24 до 90% (Гельфанд Б.Р., 2004; Кадыров Р.Н., 2006; Маев И.В. и соавт., 2010; Анищенко Л.Г. и соавт., 2011). Острые эрозивно-язвенные поражения верхних отделов ЖКТ в 20-25% осложняются кровотечениями (Кубышкин В.А. и соавт., 2004; Курыгин A.A. и соавт., 2004; Жерлов Г.К. и соавт., 2006; Багненко С.Ф. и соавт., 2009; Камилов У.Р. и соавт., 2011). Летальность от желудочно-кишечных кровотечений у больных с тяжелой ожоговой травмой превышает 38% и может достигать 80% (Скрябин О.Н. и соавт., 1995; Ермолов A.C. и соавт., 2012).

Прогнозирование развития острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у тяжелообожженных путём изучения факторов риска, способствующих их развитию, имеет важное практическое медико-социальное значение, направленное на снижение летальности при данной патологии (Шубладзе Д.К., 2010; Joynt G., 2004). Создание прогностических вариантов развития гастродуоденальных кровотечений при ожоговой болезни может способствовать их ранней профилактике и своевременной диагностике (Шубладзе Д.К., 2010; Garnett W.R., 2003).

В настоящее время методом выбора при лечении кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при ожогах считается консервативный, так как хирургические вмешательства на органах брюшной полости значительно ухудшают и без того тяжелое состояние таких пострадавших, увеличивая послеоперационную летальность (Ермолов A.C. и соавт., 2004; Garnett W.R., 2003). Что касается оптимального объема хирургического вмешательства при лечении острых эрозий и язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта у тяжелообожженных, то единой общепризнанной точки зрения на этот счет пока не выработано (Багненко С.Ф. и соавт., 2009).

Единых взглядов исследователей по вопросам патогенетического обоснования путей прогноза, профилактики и устранения острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у тяжелообожженных в настоящее время нет, что послужило поводом для настоящего исследования. Практическое решение этих задач актуально для практического здравоохранения и медицинской науки.

Степень разработанности темы исследования. Существует множество данных о закономерностях развития острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у тяжелообожженных, которые представлены во многих публикациях, но это, в свою очередь, свидетельствует об отсутствии единой точки зрения на лечение таких пострадавших. Острые эрозивно-язвенные поражения верхних отде-

лов желудочно-кишечного тракта и их осложнения в большинстве случаев диагностируется с опозданием, а их клинические признаки маскируются тяжестью ожоговой травмы (Гаврищук Я.В. и соавт., 2007; Ефименко Н.В. и соавт., 2009; Анищенко Л.Г. и соавт., 2011). Предложенные и известные схемы терапии острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта можно признать скорее симптоматическими, не несущими патогенетической направленности.

Существует ряд научно-исследовательских работ, проведенных отечественными и зарубежными учеными, по прогнозированию различных патологических процессов, протекающих в организме человека, однако единой шкалы оценки вероятности развития острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у тяжело-обожженных не разработано. Учитывая данный факт, не вызывает сомнения необходимость создания системы раннего математического прогнозирования развития острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у тяжелообожженных, на основании которой можно было разработать алгоритм оказания медицинской помощи таким пострадавшим.

Цель исследования: улучшить результаты лечения и профилактики острых эрозивно-язвенных поражении верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пострадавших с тяжелой ожоговой травмой за счет использования математического прогнозирования, ранней патогенетической терапии и миниинвазивных хирургических вмешательств.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и факторы возникновения острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у тяжелообожженных.

2. Проанализировать эффективность традиционных методов лечения кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у тяжелообожженных, способы хирургического гемостаза и их эффективность.

3. Оценить качество оказания медицинской помощи тяжелообожженным с острыми эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта в медицинских организациях разного ранга с различным уровнем специализации в абдоминальной хирургии.

4. Изучить частоту развития острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта в экспериментальных условиях на модели тяжелого ожога у крыс.

5. Оценить эффективность комплексной консервативной терапии острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта в эксперименте на модели обширного глубокого ожога.

6. Разработать критерии прогноза развития острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у тяжелообожженных на основе математического моделирования.

7. Разработать алгоритм оказания медицинской помощи тяжелообожженным с острыми эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, с учетом использования методов математического прогнозирования, ранней патогенетической терапии и миниинвазивных хирургических вмешательств.

Научная новизна исследования. Впервые с патофизиологических позиций проведена комплексная оценка особенностей течения типовых патологических процессов, способствующих развитию острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у тяжелообожженных. Показано, что выполнение фиброэзофагогастродуоде-носкопии при кровотечении из острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у тяжелообожженных позволяет достоверно снизить частоту выполнения традиционных хирургических вмешательств, снизить частоту случаев осложнений хирургического вмешательства, показатель летальности. В эксперименте обоснована эффективность совместного применения комплекса лекарственных препаратов (антиоксидантов, гемостатиков и антисекреторных средств), которые в 90% случаев сопровождаются достижением устойчивого гемостаза и заживлением острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у таких пострадавших. Впервые определены основные факторы риска, связанные с ожоговой болезнью, учет которых позволит прогнозировать развитие острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у таких пострадавших.

Теоретическая и практическая значимость работы. Проанализированы особенности клинической картины, лабораторной и инструментальной диагностики острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пострадавших с тяжелой ожоговой травмой с учетом условий оказания медицинской помощи таким пострадавшим в лечебно-профилактических учреждениях разного ранга. Установлено, что тяжелообожженных, у которых ожоговая болезнь осложнилась развитием острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, можно отнести к группе людей с высоким риском развития острого желудочно-кишечного кровотечения. Доказано, что методом выбора при лечении острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у тяжелообожженных являются эндоскопические миниинвазивные органосохраняющие операции, которые демонстрируют эффективность над традиционными хирургическими способами лечения. Экспериментально обоснована целесообразность применения комплексного консервативного лечения пострадавших

с тяжелой ожоговой травмой, у которых ожоговая болезнь осложнилась развитием острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, целенаправленно влияющего на патофизиологические механизмы язвообразования и осложнений этого заболевания. Предложен алгоритм обследования и лечения тяжелообожженных, у которых ожоговая болезнь осложнилась развитием острых эрозий и язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта, с использованием методов математического прогнозирования осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, в связи с чем, лечебный процесс и превентивную патогенетическую терапию целесообразно осуществлять индивидуально с учетом результатов прогноза.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для тяжелообожженных в 53% случаев характерно развитие острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, из них в 63% наблюдений отмечается неустойчивый гемостаз.

2. Традиционное хирургическое лечение острых желудочно-кишечных кровотечений у тяжелообожженных сопровождается неудовлетворительными результатами в 23% клинических наблюдений и высокой летальностью, которая достигает 51,8%. Эндоскопические методики позволяют достичь устойчивого гемостаза у 82,3% тяжелообожженных.

3. Оказание медицинской помощи тяжелообожженным с острыми эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта в ожоговом отделении головного лечебно-профилактического учреждения региона сопровождается снижением показателя летальности на 19,2%.

4. В экспериментальных условиях при воспроизведении тяжелого ожога у крыс развитие острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта наблюдается в 98,5% наблюдений.

5. Среди методов консервативной терапии острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта на модели тяжелого ожога наиболее эффективна комбинация антиоксидант-ных, гемостатических и антисекреторных препаратов (рексод, витамины С и Е, транексамовая кислота и омепразол).

6. Математическое моделирование позволяет с высокой точностью прогнозировать вероятность развития острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у тяжелообожженных.

7. Предложенный алгоритм оказания медицинской помощи существенно повышает результаты лечения острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у тяжелообожженных.

Апробацпя п публикация материалов исследования. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ, 1 методическое пособие. Основные материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции с международным участием «Современные аспекты лечения термической травмы» (Санкт-Петербург, 2011); Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений» (Санкт-Петербург, 2011); XIX межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2013); Всероссийской с международным участием научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Санкт-Петербург, 2013); ЬХХУ Научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины - 2014» (Санкт-Петербург, 2014); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Ожоги и медицина катастроф» (Уфа, 2014). Выдано удостоверение на рационализаторское предложение №13071/3 от 27.09.2012 г., принятое Военно-медицинской академией к использованию «Способ экспериментальной оценки эффективности средств патогенетической терапии острых эрозив-но-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у тяжелообожженных».

Реализация результатов исследования. Результаты исследования используются в практической деятельности ожогового отделения Ленинградской областной клинической больницы (Ленинградская область, Всеволожский район, пг. Токсово, ул. Буланова, 18к2), хирургических и травматологических подразделений ряда медицинских организаций Ленинградской области (ГБУЗ ЛО «Всеволожская КМБ» - Ленинградская область, Всеволожский район, г. Всеволожск, Колтушское шоссе, 20; ГБУЗ ЛО «Токсовская РБ» - Ленинградская область, Всеволожский район, пг. Токсово, ул. Буланова, 18).

Теоретические и практические результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах хирургического профиля ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России (СПб, ул. Льва Толстого, 6-8), ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический университет» Минздрава России (СПб, ул. Литовская, 2), ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России (СПб, ул. Академика Лебедева, 6).

Личный вклад автора в исследование заключается в сборе источников литературы по теме исследования, их аналитическом обзоре (100%); составлении программы исследования (97%); разработке карты обработки медицинских документов с набором необходимых параметров (100%); формировании базы данных о больных (100%); статистической

обработке результатов (95%). Диссертант лично участвовал в экспериментальной части исследования на животных. Выполнял обследование и лечение большинства больных, данные о которых включены в раздел исследования, выполненный проспективно (95%).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы и приложения. Работа содержит 45 таблиц, 15 рисунков, 1 схему. Указатель литературы включает 149 отечественных и 96 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клинические исследования основаны на результатах анализа данных обследования и лечения 254 пострадавших с тяжелой ожоговой травмой, из которых у 134 развились остые эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, лечившихся в ожоговом отделении ЛОКБ и МО ЛО в 2001-2013 гг. Среди них выделены группы клинических наблюдений (таблица 1).

Ретроспективно (до 2008 года), путем разработки медицинских документов проанализированы результаты лечения 45 пострадавших от тяжелой ожоговой травмы, у которых ожоговая болезнь осложнилась развитием острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, госпитализированных и завершивших лечение в ожо-гово отделении ГБУЗ ЛОКБ в 2001-2008 гг., а также 44 пациента с тяжелой ожоговой травмой, у которых ожоговая болезнь осложнилась развитием острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, доставленных и лечившихся в МО ЛО в 2001-2008 гг. Проспективно, в 2009-2013 гг., при непосредственном участии в оказании медицинской помощи, проанализирован опыт лечения 45 пострадавших с тяжелой ожоговой травмой, у которых ожоговая болезнь осложнилась развитием острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта заверших свое лечение в ожоговом отделении ГБУЗ ЛОКБ.

Таблица 1 - Основные группы клинических наблюдений, включенных в исследование

Число наблюдений,

Группы пострадавших от тяжелой ожоговой в которых ОЭЯП ВО

травмы, госпитализированных ЖКТ

есть нет

ретроспективные наблюдения 45 40

в ожоговое отделение ГБУЗ ЛОКБ в 2001 - 2008 гг.

в хирургические отделения МО ЛО в 2001 - 2008 гг. 44 40

проспективные исследования 45 40

в ожоговое отделение ГБУЗ ЛОКБ в 2009 - 2013 гг.

Всего 134 120

Итого 254

Среди обожженных с развившимися острыми эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, лечившихся в ожоговом отделении ГБУЗ ЛОКБ, тяжесть состояния (по шкале APACHE II) была крайне высока и находилась в интервале от 20 до 29 баллов - 23,3-29,0% (±26,2%), что говорит о высоком риске летальности. В хирургических отделениях МО ЛО, тяжесть состояния, определялась по той же методике, была незначительно выше, и находилось в интервале от 25 до 34 баллов - 15,9-43,2% (±29,5%).

У большинства пациентов, лечившихся в ожоговом отделении ГБУЗ ЛОКБ, ожоговая травма характеризовалась значительной тяжестью, при этом величина показателя ИТП в диапазоне от 71 до 130 и более 130 баллов констатирована, соответственно, в 31 (69%) и 12 (27%) наблюдениях. У пациентов, лечившихся в МО ЛО, ожоговая травма также характеризовалась значительной тяжестью, при этом ИТП в 32 (73%) и 11 (2%) случаев также колебался в диапазоне от 71 до 130 и более 130 баллов, соответственно.

В большинстве случаев ОЭЯП локализовались в желудке - в 63% в ЛОКБ и 64% в МО ЛО, в ДПК - в 25,6 и 20,5% соответственно, а также определялись как в желудке, так и в ДПК - в 11,1 и 15,9% соответственно.

Для оценки источника, темпа кровотечения и характера кровопоте-ри по степени из ОЭЯП ЖКТ использовалась шкала Forrest (таблица 2).

Таблица 2 - Оценка риска кровотечения из ОЭЯП ВО ЖКТ у тяжело-обожженных

Наименование Число наблюдений (%)

ЛОКБ, в годах МО JIO

2001-2008 2009-2013

Forrest I - продолжающееся кровотече-

ние

Forrest la - продолжающееся струйное

кровотечение 1 (2,2) - _

Forrest lb - подтекание крови из язвы

или из-под сгустка Forrest II - состоявшееся кровотечение 5(11,1) 6(13,3) 8 (18,2)

Forrest На - видимый сосуд в дне язвы Forrest lib - язва прикрытая плотным 14(31,1) 13(28,9) 8(18,2)

сгустком крови Forrest Не - гематин в дне язвы Forrest III - язва без признаков 9(20) 8 (17,8) 9(20) 9(20) 11 (25) 10(22,7)

кровотечения 8 (17,8) 8(17,8) 7(15,9)

Всего 45(100) 45 (100) 44(100)

Таблица 3 - Частота назначения противоязвенных средств тяжело-обожженным с ОЭЯП ВО ЖКТ

Антисекреторные препараты Число наблюдений (%)

ЛОКБ, в годах МО ЛО

2001-2008 2009-2013

1. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: I поколение - циметидин; II поколение - ранитидин (зантак); III поколение - фамотидин (квамател): 2. Блокаторы протонной помпы: • омепразол (лосек, омез); • лансопразол (ланзап, ланзоптол): • пантопразол (контралок): • рабепразол (париет); • эзомепразол (нексиум) 10(22,2) 1 (2,2) 3 (6,7) 6(13,3) 35 (77,7) 25 (55,5) I (2,2) 3 (6,7) 5(11,1) I (2,2) 19(42,2) 19(42,2) 26 (57,8) 26 (57,8) 27(61,4) 13(29,6) 11 (25) 3 (6,8) 17(38,6) 14(31,8) 3 (6,8)

Всего 45(100) | 45(100) | 44(100) |

Для лечения ОЭЯП ВО ЖКТ применялся эффективный комплекс противоязвенной терапии, включающий антисекреторные препараты -блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и блокаторы протонной помпы. В ГБУЗ ЛОКБ акцент был сделан на применение блокаторов протонной

помпы в 61 (67,7%) наблюдениях, а к МО ЛО на применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов в 27 (61,4%) случаях (таблица 3).

С целью консервативной остановки кровотечения из острых эро-зивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ у тяжелообожженных использовались различные гемостатичесие препараты: СЗП, викасол, ди-цинон, е-аминокапроновая кислота, транексам и гордокс (таблица 4).

Таблица 4 - Частота назначения гемостатических препаратов тяжело-обожженным с ОЭЯП ВО ЖКТ

Лекарственные препараты Число наблюдений (%)

ЛОКБ, в годах МО ЛО

2001-2008 2009-2013

свежезамороженная плазма препараты витамина К (викасол) этамзилат натрий (диципон) е-аминокапроновая кислота транексамовая кислота (транексам) апротмнин (гордокс. контрикал) 6(13,3) 7(15,6) 8(17,8) 11 (24,4) 12 (26,7) I (2,2) 5(11,1) 6(13,3) 8 (17,8) 9(20) 17(37,8) 11 (25) 15(34,1) 11 (25) 7(15,9)

Всего 45(100) 45(100) 44(100)

Таблица 5 - Хирургические вмешательства, применяемые для остановки кровотечения из ОЭЯП ВО ЖКТ у тяжелообожженных

Хирургические вмешательства Число наблюдений (%)

ЛОКБ, в годах МО ЛО

2001-2008 2009-2013

прошивание кровоточащей язвы резекция желудка стволовая ваготомия с пнлоропла-стикой эндоскопические остановка кровотечения 45 (100) 45 (100) 1 (2,3) 3 (6,8) 40 (90,9)

Всего 45 (100) 45 (100) 44(100)

Пострадавшим от тяжелой ожоговой травмы течение ОБ, у которых осложнилось развитием ОЭЯП ВО ЖКТ с целью гемостаза выполнялись различные хирургические вмешательства. В ожоговом отделении ГБУЗ ЛОКБ в 90 (100%) случаев применялись эндоскопические методы остановки кровотечения, в МО ЛО в 40 (90,9%) наблюдениях акцент также был сделан на эндоскопический гемостаз, а в 4 (9,1%) тяжелообожженным выполнялись традиционные методы остановки кровотечения (таблица 5).

Эксперименты выполнены в клинике экспериментальных животных №1 и НИЛ (клинической патофизиологии) ВМедА им. С.М. Кирова

в 2012-2013 гг. В опытах использовали 64 нелинейных белых крысы обоего пола массой 240-280 г. Исследование включало несколько этапов: воспроизведение термического ожога по оригинальной методике, применяемой в ВМедА им. С.М. Кирова; воспроизводились ОЭЯП желудка - им-мобилизационной стрессовой язвы по методу ВгосИ И.А. (1971) и спирт-преднизолоновой язвы путем введения 80% этилового спирта 0,06 мл/кг внутрижелудочно и преднизолона 20 мг/кг внутримышечно однократно; комплексной терапии животных с ОЭЯП желудка при ОБ. С этой целью применялись: антиоксидантные препараты (рекомбинанат-ная супероксиддисмутаза человека (рексод), витамины С и Е), гемостати-ческие препараты (пара-аминометилбензойная кислота (амбен), транекса-мовая кислота (транексам), антисекреторные средства (омепразол (лосек)-для оценки эффективности терапии оценивался интегральный показатель - ЯИ, ед., а на его основе - ПЯА, % по формулам (Алиев А.Д., 1973); для оценки интенсивности процессов перекисного окисления в тканях желудка крыс проводили оценку вторичных и промежуточных продуктов этих реакций - МДА (по методу М. исЫуаша, М. МюЬага (1978) в модификации В.Б. Гаврилова) и ДК (измеряли спектрофотометрически по методу И.Д. Стальной).

Данные исследований обрабатывались методами вариационной статистики. Оценивали среднее арифметическое (М) и стандартную ошибку (т). Достоверность различий с «нулевой гипотезой» оценивали по критерию Пирсона (*2), а средних показателей - по критерию Стью-дента (I). Результаты считались достоверными при вероятности ошибки р<0,05

Результаты исследований

Результаты клинических ретроспективных исследоватш

В ходе оценки источника, темпа кровотечения и характера кровопо-тери по степени из ОЭЯП ВО ЖКТ у тяжелообожженных по шкале Forrest, было установлено, что в ГБУЗ ЛОКБ у 29 (64,4%) пострадавших преобладал неустойчивый гемостаз, а в 16 (35,6%) наблюдениях устойчивый. В МО ЛО неустойчивый гемостаз определялся в 27 (61,4%) случаях а устойчивый в 17 (38,6%) наблюдениях (р<0,05).

На фоне применения пострадавшим от тяжелой ожоговой травмой с развившимися ОЭЯП ВО ЖКТ противоязвенной терапии в ГБУЗ ЛОКБ заживление ОЭЯП ЖКТ определялось у 39 (87,3%) пострадавших и всего в 6 (12,7%) наблюдениях рецидив. В МО ЛО, напротив, заживление ОЭЯП ЖКТ определялось у 30 (68,5%) тяжелообожженных, а рецидив определялся в 14 (31,5%) случаях (р<0,05).

После применения гемостатической терапии тяжелообожженным у которых ОБ осложнилась развитием ОЭЯП ВО ЖКТ устойчивый гемостаз

в ГБУЗ ЛОКБ определялся в 30 (66,7%) случаях, неустойчивый -у 15 (33,3%) пострадавших. В МО ЛО устойчивый гемостаз определялся лишь в 9 (21%) наблюдениях, а неустойчивый у 35 (79%) тяжело-обожженных (р<0,05).

По эффективности применения хирургических вмешательств у тя-желообожженных с ОЭЯП ВО ЖКТ в ГБУЗ ЛОКБ гемостаз был, достигнут у 38 (84,4%) пострадавших, а у 7 (15,6%) человек отмечался рецидив. В МО ЛО гемостаз определялся в 34 (77%) наблюдениях, в 10 (23%) случаях отмечался рецидив (р<0,05).

Результаты экспериментальных исследований Установлено, что медикаментозный комплекс в зависимости от модели воспроизведения острой язвы привел к заживлению ОЭЯП желудка в 91,1 и 88,5 % случаев (таблица 6).

Таблица 6 - Эффективность медикаментозной терапии ОЭЯП желудка у крыс на фоне тяжелого ожогового поражения

Схема лечения обширного ожога и ОЭЯП ВО ЖКТ Величина анализируемых параметров при ОБ и воспроизведении язв

Язвенный индекс, ед. Противоязвенная активность. %

стрессом спиртом и преднизо-лопом стрессом спиртом и предпизо-лоном

контроль (интактные животные) - - - -

контроль(без лечения) 35,6 33,1 - -

(0,9% ЫаС1) 36,1 34,4 - 1,5 -3 ,0

амбен 19.5 22,0 45,3 33,6

рексод + витамины С и Е 13,81 11,б' 61,з' 65,о'

транексам 11,8 12,5 1 66,9 48,0

рексод + транексам + витамины С и Е ю,з' 10,9' 1 71,1 67, Г

омепразол 1 9.6 > ос 1 73,1 73,2

рексод + транексам + омепразол + витамины СиЕ 1.3 3,2 3,8 1.2 91,1 1.3.3 88,5

1 - достоверно (р<0.05) по сравнению с контролем (без лечения);2 - достоверно (р<0,05) по сравнению с комплексом низкомолекулярных и ферментным аптиок-сидантами: ' - достоверно (р<0.05) по сравнению с транспекамовой кислотой

Оценивая интенсивность процессов перекисного окисления липи-дов в тканях желудка на примере МДА и ДК установлено, что их уровень при использовании предложенного нами комплекса лекарственных препаратов снизился на 62 и 56% соответсвенно (р<0,05) (таблица 7).

Таблица 7 - Содержание продуктов ПОЛ в гомогенатах желудка крыс фоне тяжелого ожогового поражения

Схема лечения обширного ожога и ОЭЯП ВО жкт Средняя величина анализируемых параметров (М ± т) при ОБ

МДА. имоль/г ткани ДК, нмоль/г ткани

стрессовой язве спирт-преднизолоно-вой язве стрессовой язве спирт-преднизо-лоновой язве

интактные животные 0,029 ± 0,03 0,028+ 0,02 0,52 ± 0,04 0,45 ± 0,03

контроль (без лечения) 0,076 ± 0,02' 0,084+ 0,02' 1,62 ±0,2' 0,98 ±0,1'

(0,9% №С1) 0,079 ± 0,03' 0,087+ 0,04' 1,63 ±0,3" 0,99 ±0,1'

витамины С и Е, рек-сод 0,039 ± 0,022 0,061 ±0,042 0,82+ 0,12 0,71 ±0,12

транексам 0,036± 0,022 0,057+ 0,042 0,78 ± 0,22 0,69+ 0,12

омепразол . 0,043+ 0,042 0,065 ± 0,062 0,79 ±0,12 0,71 +0,22

витамины С и Е, рск-сод. транексам, омепразол 0,031 ± 0,03'"5 0,030 ± 0,03 15 0,56 + 0,115 0,52 +0,115

- достоверно по отношению к интактным животным (р < 0,05); 2 - достоверно по отношению к контрольной группе, без лечения (р < 0,05);3 - достоверно по сравнению с введением комплекса антиоксидаитов, (р < 0,05); 4 - достоверно по сравнению с введением транснекама (р < 0,05); 5 - достоверно по сравнению с введением омепразола (р < 0,05)

Результаты клинических проспективных исследовании

На фоне применения блокаторов протонной помпы заживление ОЭЯП ВО ЖКТ определялось в 96% наблюдений и только в 4% отмечался рецидив. На фоне применения блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов заживления ОЭЯП ВО ЖКТ диагностировано в 89% случаев, а рецидив -11% (р<0,05).

Использование транексамовой кислоты среди других гемостатиких препаратов в ожоговом отделении ЛОКБ было наиболее частым и составляло порядка 37,8% наблюдений. Эффективность транексамовой кислоти, по сравнению с другими гемостатическими препаратами была значительно выше и позволила достигнуть устойчивого гемостаза в 37,8% случаев (р<0,05).

Среди эндоскопических методов гемостаза превалируют клипиро-вание (37,8%), обкалывание источника кровотечения (35,6%), а также АПК (26,6%). По эффективности клипирование источника кровотечения по сравнению с другими методами эндоскопического гемостаза было наиболее выраженным и в 37,8% наблюдений привило к окончательной остановки кровотечения из ОЭЯП ВО ЖКТ у пострадавших от тяжелой ожоговой травмы (р<0,05) (рисунок 1).

Чаетптат устойчивое!и

40% т 35°/о -30% -25% -20% -15% -10% -5% -0%

11,1%

0,0%

20,0%

Обкалывание Клипирование

источника источника

кровотечения кровотечения адреналином

■

»,6%

АПК

ЕЭ Устойчивый ШЗ Неустойчивый

Методы достижения

юпкгтапта

Рисунок 1 - Эффективность применения эндоскопического гемостаза у тяжелообожженных с ОЭЯП ВО ЖКТ.

Для создания эффективной системы прогноза развития острых эро-зивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пострадавших от обширных ожогов из разнообразия признаков, характеризующих тяжесть ожоговой травмы, возрастных особенностей и предсуще-ствующего состояния пострадавших, нами выбраны 10 наиболее информативных критериев прогноза (таблица 8).

\

Таблица 8 - Критерии прогноза вероятности равзптпя ОЭЯП ВО ЖКТ у тяжелообожженных

№ Критерии

1 Отсрочка поступления и начала ИТТ> 12 часов

2 Общая площадь ожога > 40%

Площадь глубокого ожога > 10%

4 ИТП

Ь Концентрация алкоголя в плазме

6 ТХП ДП

7 ИВЛ > 48 часов

8 Сопутствующее заболевание: Язвенная болезнь в анамнезе > 5 лег

9 Дефицит оснований ВЕ Ь (а) < - 6,0

10 Молекулы средней массы

На основании этих критериев была создана шкала прогноза развития ОЭЯП ВО ЖКТ у пострадавших от тяжелой ожоговой травмы (рисунок 2).

Индекс прогноза Индекс прогноза Индекс прогноза

<-15 у.е. от- 15 до + 15 у.е. >+ 15 у.е.

В 85% ОЭЯП ЖКТ не Прогноз В 85% ОЭЯП ЖКТ —>

разовьются неопределенный разовьются

Рисунок 2 - Шкала прогноза развития ОЭЯП ВО ЖКТ у тяжелообожженных.

Расчет заключается в суммации предложенных критериев, а сумма соответствует ИП. Значения ИП рассчитывался при доверительном интервале от-15 до +15 у.е. При ИП большем или равном +15 у.е. с вероятностью более 85 % можно ожидать развития ОЭЯП ВО ЖКТ. Если ИП меньше пли равно -15 у.е., то с такой же вероятностью осложнения в виде ОЭЯП ВО ЖКТ не разовьются. При величине ИП от -15 до +15 у.е. прогноз оставался неопределенным.

ВЫВОДЫ

1. Частота возникновения острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у тяжелообожженных достигает 53%. Одним из основных факторов развития острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта является тяжесть ожогового поражения. В 63% наблюдений у тяжелообожженных с острыми эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта отмечается неустойчивый гемостаз.

2. Традиционно в лечении кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у тяжелообожженных применяют хирургические и эндоскопические способы гемостаза, в зависимости от специализации и оснащенности лечебного учреждения (9,1% и 95,5% случаев соответственно). С целью ранней диагностики и хирургического лечения острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта и их осложнений у тяжелообожженных при поступлении в стационар необходимо выполнять фиброэзофагогастродуоденоско-пию, которая в 82,3% наблюдений позволяет их верифицировать и достигнуть устойчивого гемостаза.

3. Наиболее эффективное оказание медицинской помощи пострадавшим с тяжелой ожоговой травмой, у которых ожоговая болезнь, осложнилась развитием острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, возможно в специализированном ожоговом отделении головного лечебно-профилактического учреждения региона, что сопровождается снижением риска летального исхода на 19,2%.

4. Частота развития острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта при обширных глубоких ожогах у крыс достигает 98,5%.

5. Наиболее эффективным в лечении и профилактике острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта в эксперименте следует признать применение комплекса лекарственных препаратов, содержащего антиоксидантные (витамины С и Е, рексод), гемостатические (транексам) и антисекреторные препараты (омепразол), использование которых сопровождается устойчивым гемостазом и заживлением в 90% наблюдений.

6. На основе математического моделирования разработаны критерии прогноза развития острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у тяжелообожженных. Доказано, что наиболее информативными являются: отсрочка поступления и начала ИТТ позже 12 часов, ИТП более 130 ед„ что связано с общей площадью ожогового поражения более 40% п.т. и площадью глубокого ожога более 10%, концентрация алкоголя в плазме более 2%о, наличие термохимнче-

ского поражения дыхательных путей и применение ИВЛ более 48 часов, присутствие язвенной болезни в анамнезе более 5 лет, а также дефицит оснований и определение молекул средней массы.

7. Разработан алгоритм оказания медицинской помощи тяжело-обожженным с острыми эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, предусматривающий использование методов математического прогнозирования, патогенетической терапии и ранних миниинвазивных вмешательств таких состояний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Госпитализация пострадавших от ожогов должна осуществляться бригадами скорой медицинской помощи и санитарной авиацией в специализированные подразделения многопрофильных медицинских учреждений, где при поступлении рекомендуется с использованием шкалы математического прогнозирования определить вероятность развития у этих тяжелообожженных острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

2. Пострадавшие с тяжелыми ожогами, сопровождающиеся шоком, а также пострадавшие с ожогами в сочетании с ингаляционной травмой верхних дыхательных путей транспортируются специализированными анестезиолого-реанимационными бригадами и бригадами санитарной авиации (вертолетами) в ожоговый центр с целью возможности оказания медицинской помощи в пути следования, сокращения времени поступления, начала интенсивной и реанимационной терапии.

3. В первые часы с момента поступления тяжелообожженных в стационар необходимо выполнять эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, во время которой врачом-эндоскопистом должна быть предусмотрена возможность выполнения не только диагностических манипуляций, но и лечебных процедур.

4. С момента поступления тяжелообожженных в стационар необходимо использовать шкалу прогноза развития острых эрозивно-язвенных верхних отделов поражений желудочно-кишечного трака, по результатам которой применять тактику лечения согласно алгоритму (схема 1).

Определение критериев прогноза развития ОЭЯП ВО ЖКТ (отсрочка поступления н начала ЮТ позже 12 часов, осшая плошазь ожога > 40%п.т. и плошал, глубокого ожога

> 10%, ШП более 130 ед., концентрация алкоголя в плазме более 2'У развитие ТХПДПн продолжительность 1ШЛ более 48 часов, наличие язвенной болезни в анамнезе более 5 лег. Из лабораторных данных определение дефицита оснований ВЕ Ь (а) < - 6,0, и содержание молек\'л средней массы)

Расчет индекса прогноза развития ОЭЯП ВО ЖКТ

При неэффективности консервативной терапии н возникновении острого

жю; из оэяп во жкт

необходимо применение эндоскопического гемостаза:

- при язвенном дефекте -обкалывание источника

кровотечения склерозпруюшими нлн сосудосуживающими вешепвамн (96% спирт, адреналин) н клнппровалне сосудов в язвенном дефекте

- при эрозивного дефекте -

арогоноплазменная коагуляция

Если ИП < -15 v.e. Если ИП от-15 до - 15 у.е. Если ИП>-15 v.e.

ОЭЯП ВО ЖКТ в 85% прогноз неопределенный, с ОЭЯП ВО ЖКТ в 85%

случаев не разовьются вероятностью развития случаев разовьются

ОЭЯП ВО ЖКТ

Комплексное лечение показало при наличии осложнений

С профилактической точки зрения должна назначаться специфическая противоязвеная терапия, включающая

антнсекреторные препараты (омепразол (лосек) в дозе по 40 мг на 100млМаС10.9%вв2рсут).

Комплексное лечение, включающее антиоксиданты (рексод в дозе 24-32 ж

- витамин С 500 мг на 500 мл 5% глюкозы в в 1р сут и витамин Е в дозе

400 эт в м 1 р сут), гемостатики (транексам в дозе по 750 мг на 200 мл N'aCl 0,9% в в 3 р сут) и антисекреторные препараты (омепразол (лосек) в дозе по 40 от на 100 in NaCl 0,9% в в 2 р cyt).

Схема 1 - Алгоритм оказания медицинской помощи тяжелообожженным с острыми эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-

кишечного тракта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Окунев, А.Ю. Патогенетическое обоснование путей профилактики и лечения кровотечений из острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кншечного тракта у тяжело-обожженных / А.Ю. Окунев, О.Н. Эргашев, Ю.М. Виноградов, Е.В. Зиновьев, Т.О. Лагвилава, Н.С. Романенков // Фундаментальные исследования. - 2012, №7 (2). - С. 449-455.

2. Эргашев, О.Н. Патогенетические основы развития острых эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта у пострадавших от обширных ожогов / О.Н. Эргашев, Ю.М. Виноградов, Е.В. Зиновьев // Фундаментальные исследования. - 2012, JV»10 (2) -С. 409-413.

3. Зиновьев, Е.В. Экспериментальная оценка эффективности терапии острых эрозивно-язвенных поражений желудка при обширных глубоких ожогах / Е.В. Зиновьев, О.Н. Эргашев, Ю.М. Виноградов // Фундаментальные исследования. - 2014, №4 (3). - С. 514-518.

4. Романенков, Н.С. Эрозивные поражения желудочно-кишечного тракта у тяжелообожженных / Н.С. Романенков, Ю.М. Виноградов // Матер. Всерос. конф. с междунар. участ. Современные аспекты лечения термической травмы. - 2011. - С.63-64.

5. Эргашев, О.Н. Эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у тяжелообожженных. Пути повышения качества оказания медицинской помощи / О.Н. Эргашев, Н.С. Романенко, Е.В. Зиновьев, Ю.М. Виноградов // Матер. Всерос. конф. с междунар. участ. Современные аспекты лечения термической травмы - 2011 -С.71-72.

6. Эргашев, О.Н. Возможности прогноза, профилактики и устранения острых эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта у тяжелообожженных / О.Н. Эргашев, Е.В. Зиновьев, Ю.М. Виноградов // Матер. Всерос. конф. с междунар. участ. Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений. - 2011. - С. 191-192.

7. Эргашев, О.Н. Профилактика и патогенетическое обоснование терапии кровотечений из острых эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта у тяжелообожженных / О.Н. Эргашев, Ю.М. Виноградов, Е.В. Зиновьев // Матер, межрег. научно-практ. конф. с междунар. участ. Хирургическое лечение ожогов и их последствий. - 2012. - 108 с.

8. Виноградов, Ю.М. Обоснование схем терапии острых эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта при обширных глубоких ожогах / Ю.М. Виноградов // Матер. XIX межгородской конференции молодых ученых. Актуальные проблемы патофизиологии - 2013 -С. 19-20.

9. Виноградов, Ю.М. Применение и обоснование схем терапии острых эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта у тяже-лообожженных / Ю.М. Виноградов // Матер. II Всерос. конф. с междунар. участ. студ. и молод, ученых в рамках «Дней молодежной медицинской науки», посвященной 125-летию со дня рождения чл.-корр. АМН СССР профессора Ф.М. Лазаренко. - 2013. - С. 116-117.

10. Виноградов, Ю.М. Возможности профилактики, диагностики и лечения острых эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта у пострадавших с тяжелой ожоговой травмой / Ю.М. Виноградов // Матер. ЬХХУ Научно-практ. конф. Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины. - 2014. - 29 с.

11. Виноградов, Ю.М. Результаты комплексной терапии острых эро-зивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта в эксперименте / Ю.М. Виноградов // Матер. Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участ. Ожоги и медицина катастроф. - 2014. С. 114-115.

Список сокращений и условных обозначений

АПК ГБУЗ

- аргоноплазменная коагуляция

- Государственное бюджетное учреждение здравоохране-

ния

ДК ДПК

- диеновый конъюгат

- двенадцатиперстная кишка

- верхние отделы желудочно-кишечного тракта

- искусственная вентиляция лёгких

- индекс прогноза

- индекс тяжести поражения

- инфузионно-трансфузионная терапия

- медицинские организации Ленинградской области

- Ленинградская областная клиническая больница

- малоновый диальдегид

- ожоговая болезнь

- острые эрозивно-язвенные поражения

- поверхность тела

- перекисное окисление лепидов

- противоязвенная активность

- свежезамороженная плазма

- термохимическое поражение дыхательных путей

- условные единицы

- язвенный индекс

- «Acute Physiology and Chronic Health Evaluation»

ВО ЖКТ

ИВЛ ИП ИТП ИТТ

МОЛО

ЛОКБ

МДА

ОБ

ОЭЯП

п.т.

ПОЛ ПЯА СЗП

ТХП ДП

у.е. ЯИ

APACHE

Подписано н печать 19.01.15. Лиг. л. 1,0 Уч-изд. л. 1.85. Усл. печ. л. 1,5 Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 1052/14 197022, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6-8 Издательство С116ГМУ