Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Управляемая бета-1-адреноблокада в профилактике и лечении тахикардии и артериальной гипертензии при операциях на открытом сердце

И Г 5 ОД О 1} МАР ДОо

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи

ПОПЛАВСКИЙ Игорь Владимирович

УПРАВЛЯЕМАЯ Р-1-АДРЕНОБЛОКАДА В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ТАХИКАРДИИ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ.

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в отделе анестезиологии Научного центра хирургии РАМН.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук Н.А.Трекова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук И.Д.Козлов доктор медицинских наук М.Г.Лепилин

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.

Защита состоится \й?.." 1996 г. в 15 час. на заседании

Специализированного Ученого Совета Д.001.29.01 Научного центра хирургии РАМН ( 119874, Москва, Абрикосовский пер., дом 2 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН.

Автореферат разослан "¿.3..." .^.^^йг.'.^ЭЭб г.

Ученый секретарь

Специализированного Ученого Совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.Б.Свирщевский

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Периоперационный период является значительным стрессовым фактором для всех систем организма, причем, наибольшее воздействие испытывает сердечно-сосудистая система ( Rüssel W.J. et al., 1981; Murthy S. et al„ 1986; Reves JG. et a!., 1990). Стрессорная стимуляция во время эндотрахеальной интубации, разреза кожи, срединной стернотомии и других манипуляций за счет активации симпато-адреналовой системы приводит к возрастанию числа сердечных сокращений и увеличению артериального давления. Эти эффекты, наряду с повышением работы сердца, ведут к резкому возрастанию потребности миокарда в кислороде. В этих условиях у больных со скомпрометированным коронарным кровотоком значительно возрастает риск возникновения ишемии миокарда. У пациентов с пороками сердца, особенно при наличии гипертрофии миокарда, возникновение тахикардии и артериальной гипертензии также может усугублять дисфункцию сердца и вызывать нарушение его производительности (Rao T.L.K, et al., 1983; Slogoff S. et al., 1985; Thomson I.R. et al., 1985).

Для коррекции артериальной гипертензии и тахикардии в периоперационном периоде у кардиохирургических больных в основном используются препараты трех групп : нитраты, антагонисты ионов кальция и ß-адреноблокаторы.

В настоящее время при операциях на сердце накоплен большой опыт применения нитратов и антагонистов ионов кальция, а также неизбирательных p-адреноблокаторов ( Аншелевич Ю.В., 1980; Бунятян A.A. и др., 1984, 1989; Дарбинян и др., 1986; Рейнгардене Д.И., 1986; Chiarello М. et al., 1976; Kaplan J.A. et al., 1976; Hood D.D. et al., 1983). Однако, препараты этих групп наряду с несомненными достоинствами не лишены существенных недостатков, в частности, неизбирательному внутривенному р-адренобло-

катору пропранололу свойственны плохая управляемость (период полувыведения колеблется от 2-х до 5-и часов) и риск таких серьезных побочных эффектов, как гипотензия, брадикардия, бронхоспазм (Рынков А.Э. и др., 1994; Frishman W.H., 1985; Merin R.G.,1972).

В связи с этим, появление нового ß-1-адреноблокатора ультракороткого действия эсмолола (Brevibloc HCl, "Du Pont Pharma") с периодом полураспада 9 минут открывает новые возможности а регуляции ритма сердца и артериального давления у кардиологических больных.

В то же время широкий круг вопросов, связанных с использованием селективных ß-1-адреноблокаторов ультракороткого действия у кардиохирургических больных во время анестезии и операции остается малоосвещенным. Прежде всего это касается вопросов безопасности и эффективности интраоперационного применения эсмолола. Не нашла полного отражения в литературе оценка его влияния на центральную гемодинамику, на малый круг кровообращения и вентиляцию. Остаются дискутабельными вопросы об оптимальных дозах и способах применения эсмолола в периоперационком периоде.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Изучение, обоснование и внедрение в клиническую практику кардиоанестезиологии метода управляемой ß-1-адреноблокады с помощью нового селективного ß-1-адреноб локатора ультракороткого действия - эсмолола.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ!

1. Определить влияние ß-1 -адреноблокады с помощью эсмолола на гемодинамику большого и малого кругов кровообращения и. механику дыхания.

2. Оценить эффективность и безопасность интраоперационного использования эсмолола для предупреждения и лечения тахикардии и артериальной гипертензии у больных ИБС и пороками сердца.

-33. Разработать методику болюсного и инфузионного введения эсмолола на различных этапах анестезиологического пособия и операции у кардиохирургических больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ: В представленой работе впервые произведена комплексная оценка влияния селе!стивной р-1-адреноблокады с помощью эсмолола на гемодинамику большого и малого круга в условиях атаралгезии и тотальной внутривенной анестезии у больных при реконструктивных операциях на сердце.

Про ведена сравнительная оценка эффективности и безопасности Р-1-адреноблокады у больных с клапанными пороками сердца и пациентов с ИБС в зависимости от производительности сердца, уровня волемми, предшествующей терапии Р-блокаторами и других факторов.

На основании изучения влияния эсмолола на механику дыхания и сосудистый тонус подтверждена его селективность в отношении р-1-адрено-рецепторов в используемых дозах у кардиохирургических больных в условиях атаралгезии и тотальной внутривенной анестезии.

Научно обоснованы оптимальные лечебные и профилактические дозы эсмолола, применяемые во время интубации трахеи и на травматичных этапах операции у кардиохирургических больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ: Разработанные методики болюсного и инфузионного введения нового ультракороткого селективного р-1-адреноблокатора эсмолола на различных этапах анестезии при операциях на сердце значительно расширяют возможности анестезиолога в лечении и профилактике тахикардии и артериальной гипертензии у кардиологических больных, что способствует повышению безопасности кардиохирургических вмешательств.

Результаты проведенных исследований позволяют обоснованно рекомендовать использование (¡-блокады с помощью эсмолола для стабилизации сердечного ритма и артериального давления в

послеоперационном периоде у кардиохирургических больных. Эсмолол может применяться также в анестезиологической практике при других видах хирургических вмешательств для профилактики и лечения гипердинамического синдрома.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ: Разработанный комплекс методик лечебного и профилактического использования p-1-адреноблокады на основе эсмолола внедрен в практику анестезиологического обеспечения реконструктивных операций на сердце в НЦХ РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Данные, полученные в ходе исследования были доложены на IV Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, май 1994 г.) и на 9-м ежегодном собрании Европейской ассоциации кардиоторакальных анестезиологов (Турку, Финляндия, 1-4 июля 1994 г.).

Основные положения и выводы диссертационной работы доложены и обсуждены на объединенной научной конференции отделений НЦХ РАМН.

ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ: Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственнных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя отечественной (28) и зарубежной (122) литературы. Диссертация изложена на {^страницах машинописного текста и содержит ^таблиц и^ рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Настоящее исследование основано на клиническом анализе результатов применения эсмолола у 151 кардиохирургического больного во время операций на открытом сердце, выполненных в отделе хирургии сердца НЦХ РАМН. Среди обследованных больных 99 (65,56 %) были мужчины, 52 (34,44 %) - женщины. Возраст оперируемых колебался от 10 до 63 лет, масса тела - от 26 до 108 кг.

Большую группу (82 человека) составили пациенты с ишемической болезнью сердца, которые относились к 3-4 функциональному классу по классификации NYHA. Следующую по величине группу (53 пациента) составили больные с пороком митрального клапана 1-4 группы по классификации Б.В.Петровского, 2-4 стадии нарушения кровообращения по А.Н.Бакулеву, Е.А.Дамир. В остальную группу вошли больные с ревматическим аортальным пороком сердца (16 человек). В соответствии с характером патологии, больным была произведена либо реваскуляризация миокарда с помощью аутовенозного аортокоронарного или маммаро-коронарного шунтирования, либо радикальная коррекция порока.

Оперативное вмешательство осуществляли в условиях 2-х методик общей комбинированной анестезии: атаральгезии (Бунятян A.A. и др., 1983) или тотальной внутривенной анестезии (Трекова H.A. и др., 1983). Премедикация больным включала препараты бензодиазепинового ряда, антигистаминные средства, аналгетики и атропин.

Введение в анестезию по методу атаральгезии больных осуществляли диазеламом (О,14-0,16 мг/кг) или мидазоламом (О,18-0,21 мг/кг) в сочетании с фентанилом (0,005-0,006 мг/кг) на фоне ингаляции кислорода. Для миоплегии использовался ардуан в дозе 0,1-0,12 мг/кг. После интубации трахеи для поддержания анестезии использовали непрерывную инфузию с помощью автоматического шприца "Perfusor"(cfcPr) фентанила в дозе 0,0080,01 мг/кг/ч, диазепама- 0,05-0,09 мг/кг/ч, ардуана- 0,03-0,04 мг/кг/ч. На травматичных этапах операции дополнительно болюсно вводили фентанил в дозе 0,2-0,3 мг, по показаниям- дроперидол (2,5-5,0 мг). ИВЛ проводили смесью закиси азота с кислородом в соотношении 1:1 или кислородно-воздушной смесью в режиме нормо- или умеренной гипер-вентиляции.

При тотальной внутривенной анестезии индукция включала последовательное введение 10-15 мг диазепама (флунитрозепам 1-2 мг), кетамина в дозе 1,25-1,5 мг/кг, ардуана 4-8 мг и фентанила 0,2-0,3 мг.

Поддержание анестезии осуществляли постоянной инфузией кетамина - 0,91,2 мг/кг/ч, диазепама - 0,05-0,09 мг/кг/ч, ардуана - 0,03-0,04 мг/кг/ч, введением фентанила в дозе 0,004-0,005 мг/кг/ч. При необходимости на травматичных этапах операции дополнительно вводили фентанил в дозе 0,20,3 мг. Основной этап операции проводили в условиях искусственного кровообращения (ИК) и холодовой фармакологической кардиоплегии по методике принятой в НЦХ РАМН.

Эсмолол вводили болюсным или инфузионным методом во время вводной анестезии, а также на различных этапах хирургического вмешательства. Показанием для введения эсмолола во время операции служило увеличение частоты сердечных сокращений до 100 и более уд. в 1 минуту при нормальном или повышенном уровне АД, которое не купировалось предварительным углублением уровня аналгезии. Для оценки влияния эсмолола на сосудистый тонус 19 больным эсмолол вводили во время ИК. Во время вводной анестезии эсмолол вводили для профилактики гипердинамической реакции на этапе ларингоскопии и интубации трахеи. С целью определения оптимально эффективной дозы эсмолола для профилактики и лечения гипердинамического синдрома нами было проведено сравнительное исследование применения препарата в различных дозах: от 0,39±0,06 мг/кг до 1,51+0,07 мг/кг.

Эффективность и безопасность применения селективной ß-1 -адрено-блокады на основе эсмолола оценивали на основании анализа клинической картины, гемодинамики большого и малого круга кровообращения, данных кислотно-основного состояния, газов крови, функции внешнего дыхания, ЭКГ. Для этого всем больным при поступлении в операционную под местной анестезией осуществляли канюляцию а. radialis, а после интубации трахеи -пункцию v.jugularis interna с последующей катетеризацией легочной артерии термодилюционным катетером Swan-Ganz. С помощью отечественного монитора МХ-03-04 обеспечивали регистрацию следующих параметров

гемодинамики: частоты сердечных сокращений (ЧСС), систолического (АДс), среднего (АДср) и диастолического (АДд) давления, давления в легочной артерии (ЛАД), давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК), центрального венозного давления (ЦВД) или давления в правом предсердии (ДПП), а также ЭКГ в трех стандартных отведениях, ЭЭГ, центральной и периферической температуры. Термодилюционным методом определяли минутный объем сердца (МОС). На основании полученных данных с помощью персонального компьютера по общепринятым формулам дополнительно вычисляли: ударный объем (УО), общее периферическое сопротивление (ОПС), легочное сосудистое сопротивление (ЯСС), внутрилегочное венозное шунтирование (Qs/Qt).

Динамический контроль функции внешнего дыхания производили с помощью микропроцессорных газоанализаторов "Multicap" и "Capnomac" "ULTIMA"("Datex", Финляндия), датчик которых включали в контур аппарата искусственной вентиляции легких непосредственно у места соединения интубационной трубки. С помощью этих аппаратов определяли минутный объем дыхания (МОД), дыхательный объем (ДО), фракцию ингалируемого кислорода (Fi02), экстракцию кислорода из дыхательной смеси, концентрацию СО2 на выдохе (ЕТ COj). С целью определения возможности влияния эсмолола на ¡3-2-рецепторы бронхов во время операции было проведено исследование механики дыхания у 12 больных. С помощью газоанализатора Capnomac Ultima (Datex) изучали растяжимость (compliance) легочной ткани, объем выдоха за 1 секунду ( V1.0 ), сопротивление на вдохе.

Контроль кислотно-основного состояния и газового состава артериальной и смешанной'венозной крови производили на приборах ABL-3 "Radiometer" и OSM-3 "Hemoximeter" (Дания).

У 8 больных для определения объемов полостей сердца была использована чрезпищеводиая эхокардиография.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Проведенный анализ ЧСС и гемодинамики показал, что эсмолол в дозе 100 мг при болюсном введении независимо от степени тахикардии оказывал быстро наступающий отрицательный хронотропный эффект у 96% больных (урежение ЧСС более чем на 10 уд. в 1 мин.) уже на первой минуте, вызывая максимальное урежение ЧСС на 20- 33 % к 5-й минуте после введения с постепенным ослаблением действия препарата к 20-й минуте (Табл. 1, Рис. 1). Это свидетельствует о высокой эффективности и управляемости р-бло-кирующего эффекта эсмолола в отношении хронотропной функции сердца.

□ 3-7 уд. в 1 мин.

'Уряжсми* ЧСС «а:

30%

В11-20 уд- * I ими. □ 21-30 уд. ш 1 мим. ■ >30 уд. I 1 МИШ.

22%

Рисунок 1: Структура изменения ЧСС на 1-й минуте после введения 100 мг эсмолола (п=50).

Статистически значимое изменение ДЦ касалось только систолического компонента: АДсист. снизилось на 1-й и 5-й минутах на 9,8% и 10,3%, соответственно (р<0,05). Причем сравнительный поэтапный анализ динамики ЧСС и АД выявил более высокую эффективность эсмолола в отношении ЧСС, чем АД: максимальное изменение их на 5-й минуте соответственно составляли 23,2% и 10,3%.

Таблича 1.

Динамика основных показателей кровообращения большого круга в течении 20 минут после введения 100 мг эсмолола (М±8), п=50.

Время после введения эсмолола

Показатель Исходный этап 1 МИН. 5 мин. 10 мин. 15 мин. 20 мин.

ЧСС. 107,8± 87,2+ 82,7+ 86,9+ 92,5± 94,5+

(уд. в 1 мин.) 9,06 10,91 * 10,85 * 11,1 * 11,7 * 11,53 *

АДсист. 122,5+ 110,5± 109,9+ 113,4+ 117,3± 120,5±

(мм рт.ст.) 15,83 19,37 * 20,49 * 18,39 * 19,49 17,89

АДср. 87,5± 83,3+ 82,2± 85,7+ 87,3± 89,3+

(мм рт.ст.) 13,07 15,76 15,77 15,3 16,26 14,04

АДдиаст. 69,0± 66,4+ 66,3± 69,1 + 70,7+ 71,0+

(мм рт.ст.) 10,72 12,55 14,02 13,51 14,62 13,02

ЦВД 7,1 ± 7,36+ 7,39+ 7,5+ 7,44± 7,5±

(мм .ст.Г 2,24 2,33 2,49 3,34 2,34 2,37

мое 6.24+ 5,36+ 5,08± 5,34+ 5,56+ 5,85+

(л/мин.) 1,57 1,35* 1,14* 1,31 * 1,38 * 1,38

СИ 3,4+ 2,93+ 2,77± 2,93+ 3,05+ 3,19+

л/(минхм2) 0,89 0,73 * 0,62 * 0,71 * 0,74* 0,76

УО 58,56+ 62,57± 62,36± 61,89± 61,46+ 63,04+

(мл) 16,00 16,05 15,22 15,48 16,75 15,92

ОПС 1117,8± 1212,4+ 1244,9+ 1245,9± 1216,3± 1187,4+

(ДИНХСМ"5Х 413,8 422,1 406,1 402,7 410,8 384,1

сек"1)

* - достоверно по отношению к исходному этапу (р<0,05).

Наши данные показали достоверное изменение МОС и СИ на 1-15 минутах действия р-адреноблокатора с максимальным снижением этих параметров на 5-й минуте действия соответственно на 18,6 и 18,5 % от исходного значения (р<0,05). Наблюдаемое в период действия эсмолола кратковременное и обратимое снижение МОС и СИ до нижней границы нормы было обусловлено преимущественно снижением числа сердечных сокращений, поскольку не сопровождалось падением УО, а также изменением преднагрузки как правого, так и левого желудочков при наличии выявленной отчетливой корреляции с динамикой ЧСС. Основной причиной наблюдавшегося снижения АДсист. является снижение МОС, поскольку эсмолол не оказывал существенного вазоактивного действия, что следует из отсутствия достоверной динамики общего периферического сопротивления и диастолического АД. Проведенная серия исследования динамики АД во время ПК также не выявила активного воздействия эсмолола на сосудистый тонус.

Наряду с коррекцией гипердинамического синдрома для клинициста более трудную задачу представляет необходимость купировать тахикардию и/или гипертензию на фоне низкой производительности сердца. В таблице 2 представлены результаты сравнительного изучения эффективности и безопасности применения эсмолола у больных с разной производительностью сердца. Они показали, что урежение ЧСС в группах больных с СИ менее и более 2,5 л/(минхм2) носило одинаковый характер в качественном и количественном отношении. Что же касается динамики МОС и СИ, то оказалось, что у больных с СИ>2,5 л/(минхм2) снижение МОС и СИ на 5-й минуте составило 19,9 % и 19,7 % от исходных даннных (р<0,05), а в группе пациентов с низкой производительностью сердца (СИ-1,9-2,5 л/(минхм2)) изменения СИ и МОС были не существенны Более того, УО в группе с нормальной насосной функцией не изменился, а в группе с низким МОС и СИ вырос с 39,66 мл до 47,88 мл (р<0,05), чему способствовало улучшение

условий для работы сердца после коррекции тахикардии: удлинение диастолы, увеличение наполнения желудочков. Наши данные совпадают с выводами, приведенными в работах некоторых авторов (Беленков Ю.Н., 1994; Лопатин Ю.М. с соавт., 1992) о возможном положительном гемодинамическом эффекте [3-адреноблокаторов при лечении тахикардии у больных с низким МОС.

Таблица 2.

Изменение гемодинамики у больных с разной производительностью сердца на 5-й минуте после введения 100 мг эсмолола (М±5)._

СИ >2,5 лДминхм2) (п=39) СИ < 2,5 л/(минхм2) (п=11)

Показатели исходный этап 5 мин. после введения исходный этап 5 мин. после введения

Ч.С.С. уд. в 1 мин. 107,7+7,37 83,7+11,79* 108,0+14,01 79,3±5,66 *

АД сист. мм рт.ст. 122.2+15,86 112,1+21,75* 123,3±16,49 102,1±13,18*

МОС л/мин. 6,79+1,26 5,45+0,96 * 4,28+0,74 3,76+0,68

СИ л/(минхм2) 3,72±0,73 2,98+0,52 » 2,25±0,21 ** 2,03+0,32 **

УО мл 63,82+13,17 66,69+13,71 39,66±8,96 47,88±9,96*

ОПС ДИНХСМ"5Х сек"1 992,6±308,2 1155,4+357,7 * 1561,5±447,9 ** 1562,3+424,2

* - достоверно внутри группы по отношению к исходному этапу

(р<0,05).

*» - достоверно между двумя группами на данном этапе (р<0,05).

Таким образом, результаты исследования продемонстрировали целесообразность применения эсмолола не только при гипердинамической реакции, сопровождающейся повышением МОС и СИ, но и у больных со сниженной производительностью сердца (СИ- 1,9-2,5 лДминхм2)).

В пользу этого заключения свидетельствует также отсутствие достоверных изменений параметров, характеризующих объемы и размеры левого желудочка, которые определяли с помощью чрезпищеводной эхокардиографии у 8-и больных. Эти данные свидетельствуют о том, что эсмолол в дозе до 1,5 мг/кг не оказывает существенного отрицательного воздействия на сократительную способность миокарда.

Важными в клиническом отношении представляются полученные данные об отсутствии активного воздействия эсмолола на гемодинамику малого круга. Как следует из табл. 3 не выявлено достоверных изменений ЛАД, ДЗЛК и ЛСС в течении 20 минут после введения эсмолола по сравнению с исходным периодом.

К положительным свойствам эсмолола следует отнести и тот факт, что при ß-блокаде с помощью эсмолола не происходило снижение оксигенации артериальной крови (Табл.3). В условиях отмеченной стабильности легочно-сосудистого тонуса после введения эсмолола не наблюдается клинически значимых колебаний вентиляционно-перфузионного соотношения и величины внутрялегочного венозного шунтирования.

Наконец, с целью выяснения сохранения кардиоселективности препарата, не являющейся абсолютной (Машковский М.Д., 1993), в условиях анестезии проведен анализ результатов изучения механики дыхания у 12 больных при введении 100 мг эсмолола. С помощью газоанализатора Capnomac Ultima (Datex) изучали растяжимость (compliance), обьем выдоха за 1 секунду ( V1.0 ) и сопротивление на вдохе. В ходе проведенного исследования не было получено достоверных изменений ни одного из изучаемых параметров в ответ на болюсное введение 100 мг эсмолола. Это

дает основание говорить об отсутствии влияния эсмолола в применяемых дозах на р-2-адренорецепторный аппарат бронхов и о возможности безопасного применения эсмолола, в отличие от пропранолола, у больных с обструктивными заболеваниями легких.

I основных показателей кровообращения малого круга и артериальной оксигенации после введения 100 мг эсмолола (М±5).

Время после введения эсмолола

Показатель Исход- 1 мин. 5 мин. 10 мин. 15 мин. 20 мин.

ный этап

ЛАДср. 18,3+ 17,3+ 17,9+ 17,1+ 16,9± 17,05±

(мм рт.ст.) 8,74 6,36 8,07 5,45 5,38 5,59

ДЗЛК 12,5+ 11,9+ 12,5± 11,3+ 11,3± 11,6+

(мм рт.ст.) 6,41 4,69 7,05 4,29 4,18 4,55

лее 73,5+ 82,1 + 88,1± 87,3+ 83,4+ 82,2+

(динхсек"5х 41,2 51,2 52,8 56,9 58,3 55,0

см"1)

Сй/СЛ 10,5± 10,4+ 9,9+ 9,8± 10,2± 10,4+

(%) 4,62 4,8 4,56 4,61 4,6 4.62

Ра02 162,49± 158,22+ 160,98+ 165,19± 167,91± 165,25±

(мм рт.ст.) 42,67 37,14 33,61 35,52 35,26 41,76

После получения убедительных данных о высокой эффективности и относительной безопасности эсмолола в дозе до 1,4+0,03 мг/кг значительная часть нашего исследования была посвящена конкретным научнопрактическим вопросам методики применения нового (3-адренобло-

катора в практике кардиознестезиологим.

В вопросе подбора оптимально действующих доз эсмолола по данным литературы не существует единого мнения. Применяемые для купирования и профилактики тахикардии и гипертензии дозы колеблются в очень широких пределах: от 50 мкг/кг/мин до 300 мг/кг/мин при инфузионном введении и от

-1450 мг до 200 мг при болюсном ( Ellenboden К.А. et al., 1987; Kaplan J.A., 1988; Morganroth J. et al., 1985 ).

С целью определения оптимальной эффективной дозы эсмолола для профилактики и лечения гипердинамического синдрома нами было проведено сравнительное исследование динамики ЧСС, АД и МОС в 4-х группах больных, которым препарат вводили в различных дозах. Больные в первой группе (п=9) получали болюсную дозу эсмолола, составляющую 0,39 ±0,06 мг/кг (20-30 мг); 2-я группа (п=8) - 0,65±0,04 мг/кг (35-50 мг); 3-я группа (п=10) - 1,16+0,04 мг/кг (60-75 мг) и 4-я группа (п=11) - 1,51±0,07 мг/кг (80-100 мг).

Проведенный анализ представленных в табл. 4 результатов исследования показал, что эсмолол является высокоэфективным избирательным средством в отношении воздействия на хронотропные эффекты ß-1-адренорецепторов и вызывает снижение исходной частоты в течении 1-5-й минут на 17,92-23,36% при всех используемых дозах, то есть от 20 до 100 мг.

При анализе влияния величины дозы вводимого эсмолола на АДсист. было выяснено, что в 1-й (доза-0,36±0,06 мг/кг) и во 2-й (доза-0,65+0,04 мг/кг) группах больных снижение артериального давления практически не происходило. При увеличении дозы эсмолола до 1,2-1,5 мг/кг снижение АДсист. к 5-й минуте составляло соответственно 10,78% и 13,03% от исходной величины (р<0,05).

Аналогичные изменения отмечались при изучении зависимости динамики МОС и СИ от вводимых доз эсмолола. При использовании первых трех доз достоверных изменений производительности сердца не выявлено. Статистически значимое снижение МОС и СИ к 5-й минуте отмечалось после введения эсмолола в дозе 1,51 ±0,07 мг/кг: в этой группе СИ на 5-й минуте снизился с 3,81±0,79 л/(минхм2) до 2,99+0,44 л/(минхм2) (р<0,05).

Влияние величины болюсной дозы эсмолола на гемодинамическую реакцию (M±S).

Доза мг/кг 0.39 ±0,06 мг/кг (п=9) 0,65 ±0.04 мг/кг (п-8) 1,16 ±0,04 МГ/КГ (п=>10) 1.51 ±0.07 мг/кг (п=11)

Этап Показатель Исходный 1-я мин. 5-я мин. 10-я мин. Исходный 1-я мин. 5-я мин. 10-я мин. Исходный 1-я мин. 5-я мин. 10-я МИН. Исходный 1-я мин. 5-я мин. 10-я мин.

ЧСС УД- е 1 мин. 115,12 ±11,32 104,00 ±12,65 94.50± 10,42 * 96,75± 9,53 110.57 ±5.50 96.86± 8,21 88.28± 6.52 88,00± 6,03 104,90 ±3,81 62,20± 8.39 82.40± 8,56 • 84,60± 8.96 « 109,73 ±9,20 90.36± 16,24 84,09± 14,33 88,09± 16.74 «

АДсис. мм рт. ст. 111.50 ±20,05 109.26 ±17,02 106.12 ±16,18 111.75 ±12.68 119,43 ±10,19 115,14 ±9,62 113,00 ±8,76 114.86 ±7,58 120,63 ±7.27 107,87 ±14,41 107,62 ±10,40 112.87 ±12,64 117,66 ±17,43 104.00 ±25.74 102,33 ±29,03 * 105.66 ±24.21

мое л/мим. 5,60± 0.65 5,55± 0.77 5.62± 0.79 5,56± 0,68 5.44± 0,57 5,32± 0,50 5,24± 0,38 5,38± 0,54 5,42± 0,78 4.99± 0.92 4,87± 0,79 4.89± 0.71 6.69± 1,39 5.83± 1,51 5,27± 0,87 5,52± 0.96 »

СИ лхмин/ «2 3.11± 0.41 3.07± 0,29 3.14± 0,32 3,08± 0,31 3,00± 0,25 2,94± 0,23 2,89± 0.17 2.97± 0,25 2,74± 0,39 2.51± 0,46 2.46± 0,40 2.49± 0.3В 3,81 ± 0,79 3,31± 0,82 2,99± 0,44 • 3.13± 0.51

* - достоверно по отношению к исходному этапу ( р<0,05).

Выявленный дозозависимый эффект эсмолола на АД имеет практическое значение при выборе оптимальных доз эсмолола для конкретных условий. Так, больным, которым требуется снижение только ЧСС, с минимальным воздействием на АД и МОС, оптимальная болюсная доза препарата вариирует от 0,39±0,06 мг/кг до 0,65±0,04 мг/кг (20-50 мг для взрослого больного). В случаях наличия выраженного гипердинамического синдрома, то есть когда тахикардия сопровождается гипертензией и повышением работы сердца, применение эсмолола целесообразно в дозах от 1,16±0,04 мг/кг до 1,51+0,07 мг/кг (60-120 мг) для взрослого больного.

Изучая эффективность р-1-адреноблокады эсмололом у больных с клапанной и коронарной патологией, мы не обнаружили сколько-нибудь существенной разницы в реакции ЧСС, АД и МОС при использовании одинаковых доз, что свидетельствует об эффективности и безопасности применения эсмолола как у больных ИБС, так и пороками сердца.

При оценке эффективности (3-блокады с помощью эсмолола у коронарных больных, получавших и не получавших до операции неселективный (З-блокатор пропранолол, были выявлены некоторые различия. У больных, леченных пропранололом, эффект эсмолола на ЧСС был выражен несколько меньше: на 5-10 минутах наблюдения частота ритма у них уредилась на 16,812,2%, в то время как у пациентов без предшествующей терапии пропранололом на 24,3-20,3% (р<0,05). Изменения других параметров были аналогичными. Видимо после приема пропранолола, имеющего длительный период полураспада, часть р-1-адренорецепторов сердца оставалась блокированной и не была подвержена дополнительному воздействию другого р-адреноблокатора. Полученные данные необходимо учитывать при выборе оптимальных доз для этих пациентов.

Решая вопрос о профилактических показаниях к применению эсмолола во время анестезии и операции у кардиохирургических больных для стабилизации гемодинамики, мы учитывали уже широко представленные в

литературе данные о том, что симпатическая стимуляция, проявляющаяся гипертензией и тахикардией, наиболее присуща следующим периодам: интубации трахеи, разрезу кожи, стернотомии, разведению грудины, работе на перикарде и на восходящем отделе дуги аорты (Siedlescky G., 1975; Derbyshire D.R. et al., 1983; Amado W.A., 1993).

исходи, зтап

интуб. трахеи

через 5 мии.

—I— контр, группа —Ф— 0,4 иг/кг —Д— 0,65 мг/кг —X— 1,2 мг/кг

Рисунок 2: Изменение показателя ЯРР во время ларингоскопии и интубации трахеи у больных, получавших и не получавших эсмолол.

Для выяснения эффективности профилактического применения р-ад-реноблокады для предупреждения нежелательных гемодинамических реакций на ларингоскопию и интубацию трахеи было проведено исследование гемодинамики во время вводного наркоза у 4-х групп больных ИБС, не получивших и получивших за 2 минуты до ларингоскопии эсмолол в дозах от 0,4 мг/кг до 1,2 мг/кг. Результаты анализа ритма сердца и АД, представленные в виде так называемого показателя "rate-pressure product" (RPP=4CCxAfl), который косвенно отражает динамику потребления кислорода миокардом, показаны на рис. 2. Они свидетельствуют, что в контрольной группе патентов, не получавших эсмолол, имело место

достоверное возрастание RPP на 19-22%, отражающее развитие гипердинамической реакции при ларингоскопии и интубации трахеи. В 3-х группах больных с введенным эсмололом значение RPP в эти моменты было достоверно ниже, чем в контрольной группе. Это убедительно доказывает, что эсмолол может оказывать не только лечебное, но и профилактическое действие.

Более того, сравнительный анализ ЧСС и АД при использовании различных доз эсмолола во время ларингоскопии и интубации трахеи показал, что наибольшая стабильность гемодинамики с отсутствием негативного влияния на ЧСС и АД в ходе исследования была получена в группе больных, получавших эсмолол в дозе 0,4 мг/кг (Табл. 5К Это согласуется с уже выявленной ранее закономерностью в отношении дозозаиисимости эффекта эсмолола. Поэтому в качестве профилактики гипертензионного синдрома при ларингоскопии и интубации трахеи у больных с исходно нормальными ЧСС и АД целесообразно использовать болюсное введение эсмолола в дозе 0,4 мг/кг. При наличии у больного исходно высоких значений АД или/и тахикардии доза эсмолола должна быть увеличена.

Эффективность профилактического введения эсмолола на фоне хирургических манипуляций показана при сравнительном анализе АД и ЧСС во время работы хирурга на корне аорты. На фоне болюсного введения эсмолола АДсист. стабильно удерживалось в этот период на уровне 105-110 мм рт. ст., а ЧСС- 83-87 уд. в 1 мин., в то время как в контрольной группе оно повышалось до 130-135 мм рт. ст., а ЧСС увеличивалось до 96-97 уд. в 1 мин. Подобные результаты были получены и при использовании болюсного введения эсмолола на других травматичных этапах.

К

Влияние различных доз эсмолола на гемодинамику при ларингоскопии и интубации трахеи (M±S).

Д< UV эсмо.тпл

Группа Ки|[ rpti.li.tl.OÏ ip. (n=9) 0,4 чг/кг (п=9) 0,65 мг/кг (п=8) 1,2 мг/кг (п=8)

д.. После ЛарИН- Hepet До После ларип- череч До После Дарич- череч До После ларин- череч

Illliu- ¡.»од- ЮеКО- 3-5 ввод- ВВОД- госко- 3-5 1Я»и- ввод- юеко- 3-5 ВВОД- ввод- госко- 3-5

ПОЦ ной иич мин. ном 11011 11ИЯ МИН. IIOII lloii пия мин. НОЙ Нон пии мин.

Пок.ш- 1ШСС- allee- и П11С.1С алее- ¡шес- H после анее- анес- и после utiee- iiitee- и После

le.ll. 1'СШП TC ШИ „1, rjii. трахеи ннт\Г> ТГаХСН те ШИ те ШИ ИНТуб. трахеи ИИТуП. трахеи ТеЧИН теши ИНТуб. тр.(Чей ИЛПи, Трахеи тсчии Теши интуГ>. трахеи интуб. трахеи

'¡СС 74.371 70.12+ 81.5(1± 86.Ш 83.331 75.51 74.66± 80,661 87.66± 78.831 72!О(1± 75.83± 89.831 71.831 69.33+ 69.831

>j.» 1 П.Ml 9.5« ».31 6.89 * 17.97 18.29 17.38 12.92 13.66 14.82 13.64* 11.73 5,23 7.73 * 5.28 * 6.34 *

Ш1Н. + + ** **

AJcnc 133.871 127,00+ 144.751 139.62+ 131.«+ 113.661 120.661 127.66+ 134.001 114.50± 118.161 116.331 149 661 124.331 118.161 123.001

мм 9.32 12.21 14 72 6.61 17.43 19.94 17.22 17.96 25.48 2(196 20.02 12.97 11.34 22.61 • 26.68 « 22.31 *

рТ.сТ. + + ** .** **

RPP 9954.41 8852.81 11794.8± 12130.6+ 10798. 8230.3± 8865.3± 10211.8 11977.61 91У5.81 8670.51 8900 6± 13462.2 9056.01 8297.01 8665.8+

1697.4 1229.9 1679.Й « + 1110.3 • + 1842.5 1705.7* 1472.1 • ±1493.9 + 4058.4 2881.5 2724.1 2164.4 ** +1451,0 2474.5* 2453.9* 2240.7*

ш

»- достоверно внутри группы по отношению к исходному этапу (р<0,05)

+ - достоверно внутри группы по отношению ко 2-му этапу (р<0,05)

•• - достоверно по отношению к контрольной группе на данном этапе(р<0,05)

Таким образом, наш опыт свидетельствует о том, что болюсный способ введения эсмолола высоко эффективен в лечебном и профилактическом аспекте и практически безопасен. Кроме того, выявленный дозозависимый эффект эсмолола на различные параметры гемодинамики позволяет говорить о его управляемости и при болюсном использовании. Это имеет важное значение для анестезиолога, поскольку по ходу анестезии и операции могут возникнуть неотложные ситуации, . V; требующие быстрого купирования нарушений ритма и АД.

Анализ полученных данных относительно инфузионного способа интраоперационного введения эсмолола в целом соответствует положительным результатам, представленным в литературе. Результаты исследования показали, что эсмолол при инфузионном введении со скоростью 100 м кг/кг/мин без нагрузочной дозы также оказывает профилактическое действие на гемодинамику во время интубации трахеи (Табл. 6). Продолжение инфузии эсмолола в течении всего предперфузионного периода сопровождалось стабилизацией гемодинами-ческих показателей и отсутствием изменений на ЭКГ вплоть до начала ИК. Инфузия эсмолола применялась также и после болюсного введения для поддержания полученного положительного эффекта.

Кроме того, наши данные свидетельствуют о том, что инфузия эсмолола со скоростью 100 мкг/кг/мин даже без нагрузочной дозы, начатая профилактически до начала хирургической стимуляции позволяет предупредить развитие гипердинамической реакции во время операции на сердце и уменьшает опасность ишемии миокарда.

Следует подчеркнуть также хорошую переносимость препарата больными, о чем свидетельствует единственный случай появления покраснения и кожной сыпи без гемодинамических проявлений. Среди побочных реакций эсмолола, обусловленных избыточной блокадой (З-адрено-

рецепторов следует отметить лишь снижение АДсист. ниже 80 мм рт. ст., которое мы зарегистрировали у 7 из 151 пациента, из которых лишь в 2-х случаях для повышения АД использованы минимальные дозы симпатомиметиков.

Таблица 6: Изменения гемодинамики у больных ИБС в _предперфузионном периоде во время инфузии эсмолола (М±5)._

Этапы: ЧСС уд. в 1 мин. АДсист. мм рт.ст. МОС л/мин. ЯРР

Исходный 82,0+20,17 126,0+20,29 10499,0± 2171,8

Интубация трахеи 73,14+13,04 124,14+16,98 9020,6+ 1596,9

Кожный разрез 64,28+17,17 119,43+17,57 4,86+1,49 7592,1± 2050,6 *

Стернотомия 66,28+15,42 122,71+15,43 4,8+1,31 8098,7+ 1988,4*

Перикардо-томия 65,57+18,54 121,74+17,48 4,7+1,25 7748,0+ 2241,9 *

Канюляция аорты 72,14+12,59 115,43±11,28 4,36+1,07 8366,1+ 1903,4

» - разница достоверна по отношению к исходному этапу (р<0,05).

Таким образом, анализ представленных результатов свидетельствует об эффективности, безопасности и управляемости нового коротко действующего селективного р-1-адреноблокатора эсмолола. Он выгодно отличается от используемого ранее Р-блокатора пропранолола отсутствием выраженного депрессивного влияния на миокард, периферической вазоконстрикции и бронхоспазма. Это позволяет, нам обоснованно

рекомендовать использование селективной Р-1-адреноблокады на основе болюсного и инфузионного введения эсмолола в схеме анестезиологического обеспечения кардиохирургических вмешательств.

8ЫР0ДЫ.

1. Адренергическая блокада с помощью ультракороткого р-1-адрено-блокатора эсмолола является эффективным, безопасным и управляемым средством лечения и предупреждения тахикардии и артериальной гипертензии, возникающих во время анестезии и операции у кардиохирургических больных.

2. Эсмолол в дозе 1,4+0,03 мг/кг при болюсном введении оказывает отрицательный хронотропный эффект (с урежением ЧСС более, чем на 10 уд. в 1 мин.) в 96 % наблюдений. Максимальное урежение ЧСС на 19,1 % (р<0,05) наступает к 5-й минуте после введения, с постепенным ослаблением эффекта к 20-й минуте. Одновременное снижение МОС на 18,6 % (р<0,05) на 5-й минуте при неизменном ударном объеме обусловленно преимущественно урежением числа сердечных сокращений и является основной причиной снижения систолического артериального давления на 10,3% (р<0,05).

3. Сравнительный анализ гемодинамики выявил дозозависимый эффект действия эсмолола при болюсном введении в отношении ЧСС, АД и МОС. В дозе 0,4-0,6 мг/кг эсмолол достоверно снижает ЧСС с минимальным воздейстием на АД и МОС. В дозе 1,2-1,5 мг/кг отрицательный хронотропный эффект эсмолола сопровождается достоверным снижением МОС и АД..

4. В дозе 0,6-1,4 мг/кг эсмолол не оказывает заметного влияния на общее периферическое сопротивление и механику дыхания, что подтверждает селективность р-1-адремоблокады эсмололом в названных дозах в условиях общей анестезии.

-235. Профилактическое применений постоянной инфузии эсмолола со скоростью 100 мкг/кг/мин позволяет у больных ИБС стабилизировать в предперфузионный период частоту ритма сердца, артериальное давление и предупреждает нежелательное повышение потребления кислорода миокардом.

6. Профилактическое применение (5-адреноблокатора эсмолола в дозе 0,4-0,65 мг/кг во время вводной анестезии позволяет предотвратить учащение ритма и повышение АД во время ларингоскопии и интубации трахеи у кардиохирургических больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Болюсное введение эсмолола в дозе 0,4-1,5 мг/кг показано при необходимости быстрого и кратковременного купирования гипердинамической реакции, свпзанной с ларингоскопией и интубацией трахеи, а также другими травматичными этапами операции.

2. Для стабилизации гемодинамики в течении предперфузионного периода, у больных с ИБС, а также для сохранения эффекта, полученного при болюсном введении, целесообразно применение эсмолола в виде инфузии в дозе 100 мкг/кг/мин.

3. Учитывая дозозависимый эффект эсмолола, для лечения тахикардии с минимальным воздействием на АД и МОС, особенно у больных с выраженной дисфункцией левого желудочка, оптимальная болюсная доза препарата составляет 0,4-0,6 мг/кг. Для купирования тахикардии и артериальной гипертензии на фоне высокой производительности сердца показано применение более высоких доз эсмолола (1,2-1,5 мг/кг).

4. При выборе болюсной дозы эсмолола у больных ИБС следует учитывать, что степень снижения ЧСС и АД выше у больных с ИБС, ранее не леченных р-адреноблокаторами.

S. В качестве профилактики гипердинамического синдрома при ларингоскопии и интубации трахеи у больных с нормальными значениями ЧСС и АД следует использовать эсмолол в дозе 0,4 мг/кг. При наличии у больного исходно высокого АД и тахикардии доза эсмолола должна быть увеличена до 0,6-1,2 мг/кг.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение нового ультракороткого ß-адреноблокатора эсмолола в анестезиологической практике. Анестезиология и реаниматология, 1993, N.3. (Соавт. Бунятян A.A., Трекова H.A., Флеров Е.В., Шитиков И.И.).

2. Опыт применения ß-блокатора нового поколения эсмолола в кардиоанестезиологии. В кн.: Материалы IY Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, 1994. (Соавт. Бунятян A.A., Трекова H.A., Кожевников В.А., Флеров Е.В.).

3. Esmolol in cardiosurgery: different aspects of use. 9-th Annual meeting of EACTA., 1994, Turku, Finland (Bunatian A., Trecova N., Shiticov I.).