Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Комплексная оценка эффективности фармакотерапии в клинике внутренних болезней на примере артериальной гипертензии

На правах рукописи

Хамова Юлия Александровна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ НА ПРИМЕРЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.25 - фармакология и клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Самара, 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский Государственный медицинский университет» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Косарев Владислав Васильевич; доктор медицинских наук, профессор Лотков Вячеслав Семенович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Симерзин Василий Васильевич; доктор медицинских наук, доцент Карышева Светлана Степановна.

Ведущая организация: ГОУ ВПО

«Оренбургская Государственная Медицинская Академия».

Защита диссертации состоится «Л/ » С^Лг^пЛЖ^005 года, в 13 часов на заседании диссертационного совет^ К.208.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский Государственный медицинский университет» (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Самарский Государственный медицинский университет» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « 2р » Ы^Ьииг 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Н.О.Захарова

\ЪН<оЧ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

В настоящее время в клинике внутренних болезней большое внимание уделяется проблеме лечения пациентов с сочетанной патологией. Особое значение придается ведению больных с хроническими заболеваниями, требующими длительной медикаментозной терапии. К таким заболеваниям можно отнести артериальную гипертензию, которая, по данным различных эпидемиологических исследований, обнаруживается у 20-30% взрослого населения (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2000; Крюков H.H. и соавт., 2003).

Согласно сведениям Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации, заболеваемость артериальной гипертензией в России в 2003 году составляла 4905,1 на 100 тысяч населения, что соответствует 6,9 миллионам больных с данной патологией. В большинстве случаев артериальная гипертензия носит характер именно сочетанной патологии, причем преобладает сочетание ее с различными формами ишемической болезни сердца (Лупанов В.П., 2002), сахарным диабетом 2 типа (МаКолкин В. И., 2002), хроническими бронхообструктивными заболеваниями (Задионченко B.C. и соавт., 2003). Кроме того, несмотря на разделение клиники внутренних болезней на ряд более узких направлений - кардиология, пульмонология, гастроэнтерология, - 90 % больных артериальной гипертензией наблюдаются участковыми терапевтами, врачами общей практики, семейными врачами (Крюков H.H., Павлов В.В., Кузьмин А.З., Кузнецов С.И., 2003).

Артериальная гипертензия занимает первое место в мире среди всех причин острых нарушений мозгового кровообращения (World Health Organization, 1999), а также вносит существенный вклад в формирование ИБС - как хронических, так и острых форм (Braunwald Е, 1997; Лупанов В.П., 2002; Кузнецов Г.П., 2002). Учитывая вышесказанное,

эффективное лечение артериальной гипертензии является важной задачей.

Согласно данным доказательной медицины, рациональная медикаментозная гипотензивная терапия позволяет предотвратить возникновение сердечно-сосудистых осложнений и смертность от них (Моисеев C.B., 2000; Чазова И.Е., 2003). Однако реальная практика лечения артериальной гипертензии во всем мире, по разным причинам, существенно отличается от рекомендуемой терапии (Рудакова A.B., Хвещук П.Ф., 2002; Конради А.О.. Полуничева Е.В., 2004). В связи с этим чрезвычайно актуальным является проведение исследований типичной практики фармакотерапии артериальной гипертензии в клинике внутренних болезней, в том числе при ее сочетании с наиболее распространенной патологией внутренних органов, а также последующая оценка эффективности проведенной терапии для решения вопроса о необходимости дальнейшей её коррекции.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является комплексная оценка эффективности фармакотерапии в клинике внутренних болезней на примере артериальной гипертензии.

Задачи исследования.

1. Изучить распространенность артериальной гипертензии в г. Самаре и частоту сочетания ее с сахарным диабетом 2 типа, различными формами ишемической болезни сердца, хронической бронхообструктивной патологией.

2. Провести фармакоэпидемиологическое исследование артериальной гипертензии в г. Самаре.

3. Выполнить клинико-эпидемиологическое исследование артериальной гипертензии с позиций доказательной медицины.

4. Оценить клиническую эффективность проводимой фармакотерапии артериальной гипертензии с использованием

промежуточных (достижение целевого артериального давления) и конечных (частота возникновения прогрессирующей стенокардии, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения) критериев эффективности лечения.

5. Разработать модель оценки вероятности наступления сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертензией и различными сопутствующими заболеваниями: сахарным диабетом 2 типа, различными формами ишемической болезни сердца, хронической бронхообструктивной патологией.

6. Установить экономическую эффективность проводимой фармакотерапии артериальной гипертензии с помощью фармакоэкономического анализа.

7. Предложить методику анализа типичной практики фармакотерапии в клинике внутренних болезней на примере артериальной гипертензии.

Научная новизна исследования.

Изучена распространенность артериальной гипертензии и частоты ее сочетания с сахарным диабетом 2 типа, различными формами ишемической болезни сердца, хронической бронхообструктивной патологией. Впервые проведено фармакоэпидемиологическое исследование артериальной гипертензии, охватывающее всю популяцию больных с артериальной гипертензией из льготной категории граждан в г. Самаре. Проведено клинико-эпидемиологическое исследование артериальной гипертензии с позиций доказательной медицины. Впервые изучена клиническая и экономическая эффективность типичной практики лечения артериальной гипертензии в г. Самаре на примере льготной категории граждан. Проведен фармакоэкономический анализ терапии артериальной гипертензии. Получена модель оценки вероятностей наступления сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертензией и различными сопутствующими

заболеваниями: сахарным диабетом 2 типа, различными формами ишемической болезни сердца, хронической бронхообструктивной патологией. На основании результатов исследования разработана методика анализа типичной практики фармакотерапии на амбулаторном этапе.

Практическая значимость работы.

1. По данным проведенного фармакоэпидемиологического исследования получена картина типичной практики лечения артериальной гипертензии в лечебных учреждениях города.

2. Разработанная модель оценки вероятностей наступления сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертензией позволяет практическим врачам прогнозировать вероятность наступления определенного кардиоваскулярного осложнения у пациентов с артериальной гипертензией и сопутствующими заболеваниями: сахарным диабетом 2 типа, различными формами ишемической болезни сердца, хронической бронхообструктивной патологией.

3. Предложенная методика комплексной оценки эффективности фармакотерапии в клинике внутренних болезней на амбулаторном этапе на примере артериальной гипертензии может применяться в работе клинических фармакологов амбулаторно-поликлинических учреждений и многопрофильных стационаров для анализа эффективности медикаментозного лечения заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность артериальной гипертензии в г. Самаре находится на стабильном уровне без тенденции к снижению; в структуре заболеваемости артериальной гипертензией преобладают пациенты с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

2. У большинства пациентов артериальная гипертензия сочетается с такими сопутствующими

заболеваниями, как ишемическая болезнь сердца и хроническая сердечная недостаточность (38,1% больных), сахарный диабет 2 типа (23,4%), хронические бронхообструктивные заболевания (7,3%). Лишь у 1,5% пациентов с артериальной гипертензией отсутствуют ассоциированные клинические состояния. Значительно число больных артериальной гипертензией, которые имеют в анамнезе осложнения: инфаркт миокарда (11,1%) или инсульт (12,6%).

3. На частоту возникновения кардиоваскулярных осложнений у пациентов с артериальной гипертензией влияет такой фактор, как рациональность проводимой фармакотерапии, а также доля Клофелина и резерпин-содержащих комбинированных препаратов в объёме полученной терапии.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанные клинические рекомендации по лечению артериальной гипертензии применяются в лечебных учреждениях г. Самары (ММУ МСЧ №4, ММУ МСЧ №7, МУ ГБ №7). Материалы работы легли в основу методических рекомендаций для врачей общей практики г. Самары.

Методика комплексной оценки фармакотерапии в клинике внутренних болезней на примере артериальной гипертензии включена в программу обучения и курс лекций по клинической фармакологии на кафедре профессиональных болезней и клинической фармакологии СамГМУ при подготовке студентов старших курсов, врачей-интернов и врачей, обучающихся на сертификационных курсах по специальности «Врач-клинический фармаколог» и проходящих тематическое усовершенствование по клинической фармакологии.

Апробация материалов диссертации.

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, в том числе в центральной печати, а также учебно-методическое пособие.

Материалы диссертации обсуждались и докладывались на V научной конференции молодых ученых «Региональная медицинская наука: тенденции и перспективы развития: «Аспирантские чтения-2004» (Самара, 2004), на П Всероссийском съезде врачей общей практики (Чебоксары, 2004), на 10-м Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2004).

Апробация работы проведена на совместном методическом совещании кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии, кафедры внутренних болезней и кафедры фармакологии Самарского Государственного Медицинского Университета.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 14 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, изложенных в 2 главах, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 216 наименований работ, из них 102 отечественных автора и 113 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование включало несколько последовательных этапов.

На первом этапе изучалась эпидемиология артериальной гипертензии в г. Самаре по обращаемости взрослого населения; материалы для исследования составили данные формы №12 - годовых отчетов 35-ти лечебно-профилактических учреждений здравоохранения г. Самары «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебных учреждений».

Дизайн исследования - одномоментное ретроспективное, изучаемый период - 5 лет (с 1999 по 2003 год).

Следующий этап - фармакоэпидемиологическое исследование артериальной гипертензии в г. Самаре. Материалы исследования составили данные

автоматизированной информационной системы "Льготный рецепт" за период с 1999 по 2003 год.

Дизайн исследования - одномоментное ретроспективное, методология - «обзор использования лекарственных средств» (drug utilization review study), (Lee D., Bergman U., 1994). Изучаемую группу составили пациенты с артериальной гипертензией, имеющие право на льготное лекарственное обеспечение (48 205 человек).

Особенности фармакотерапии данных пациентов заключаются в наличии действующего на территории г. Самары "Формулярного перечня лекарственных средств Самарской области" (далее - Перечень) (Приложение к приказу ДЗАСО № 257 от 10.07.2003). Для фармакоэпидемиологического исследования из первого раздела Перечня нами были выбраны лекарственные средства, применяемые в качестве гипотензивных на амбулаторном этапе лечения - 28 наименований лекарственных средств, относящихся к основным гипотензивным средствам. Анализ проводился по международным непатентованным названиям с использованием автоматизированной информационной системы "Льготный рецепт" («Автоматизированная информационная система для учета и анализа льготных рецептов», Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 980472 от 4.08.98). Был проведен анализ назначений вышеуказанных гипотензивных средств во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях города за 5 лет. Критериями включения данных о лечении пациента в исследование служили: наличие диагноза артериальной гипертензии, принадлежность к группам населения, пользующимся 100%-ной или 50%-ной льготой (согласно Приказу Департамента здравоохранения

Администрации Самарской области № 336 от 17.10.2003 года), код льготы - любой.

Клинико-эпидемиологическое исследование

артериальной гипертензии с позиций доказательной медицины включало в себя изучение 1024 амбулаторных карт пациентов с артериальной гипертензией, находящихся под диспансерным наблюдением в лечебно-профилактических учреждениях г. Самары в 2003 году. По этим материалам изучалась также распространенность сочетанной патологии: артериальной гипертензии на фоне ишемической болезни сердца (ИБС), сахарного диабета (СД) 2 типа и хронической бронхообструктивной патологии. Нами также проводилась стратификация риска больных с артериальной гипертензией согласно рекомендациям ВОЗ от 1999 года.

Анализ клинической эффективности фармакотерапии артериальной гипертензии на амбулаторном этапе был проведен в соответствии с требованиями доказательной медицины (Флетчер Р. и соавт., 1998; Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000) и включал в себя изучение промежуточных и конечных точек лечения 530 пациентов с артериальной гипертензией. Использовалась методология обсервационного исследования (Реброва О.Ю., 2003).

Клиническая эффективность фармакотерапии артериальной гипертензии изучалась на примере льготного населения, закрепленного за поликлиникой МСЧ №7. Данная поликлиника является типичной для г. Самары по укомплектованности кадрами, соотношению врачей общей практики и узких специалистов, численности прикрепленного населения и его структуре по полу и возрасту, а также по числу граждан, пользующихся льготами на амбулаторном этапе лечения.

В 2003 году в поликлинике МСЧ №7 количество пациентов, страдающих артериальной гипертензией и пользующихся льготами на лекарственное обеспечение, составляло 1770 человек. Для исследования из этого количества

методом случайной выборки было отобрано 530 пациентов (30% от общего количества больных), относящихся к разным терапевтическим участкам; из них женщин 334 (63,0%), мужчин 196 (37,0%).

Изучаемые пациенты были разделены на 7 групп в зависимости от клинической картины артериальной гипертензии и особенностей сопутствующей патологии, значимой для выбора фармакотерапии (таблица №1).

Таблица №1

Распределение изучаемых пациентов по полу и возрасту

(п = 530)

Изучаемая группа Мужчин Женщин Средний возраст, Х± s

Абс. % Абс. %

Группа 1 62 30,7 140 69,3 56,1 ± 1,07

Группа 2 8 25,8 23 73,2 52,8 ±2,95

Группа 3 44 35,5 80 64,5 53,2 ± 2,04

Группа 4 35 59,3 24 40,7 55,9 ±3,19

Группа 5 45 67,2 22 32,8 57,3 ±2,12

Группа 6 23 59,0 16 41,0 54,9 ±2,99

Группа 7 2 25,0 6 75,0 51,1 ± 1,13

Группа 1: пациенты с ИБС (стабильной стенокардией напряжения различных функциональных классов) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Группа 2: пациенты с ИБС (стабильной стенокардией напряжения различных функциональных классов) без ХСН.

Группа 3: пациенты с ИБС (стабильной стенокардией напряжения различных функциональных классов), независимо от наличия или отсутствия ХСН, и сопутствующим фактором риска - С Д 2 типа.

Группа 4: пациенты с перенесенным до 1999 года инфарктом миокарда (ИМ).

Группа 5: пациенты с перенесенным до 1999 года острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК).

Группа 6: пациенты с ИБС (стабильной стенокардией напряжения различных функциональных классов), независимо от наличия ХСН, и сопутствующим обструктивным заболеванием легких (ХОБЛ) - бронхиальной астмой, хроническим обструктивным бронхитом, эмфиземой легких.

Группа 7: пациенты без ассоциированных клинических состояний (АКС).

В сформированных группах оценивали частоту назначения рациональной и нерациональной фармакотерапии, а также клиническую эффективность проводимого лечения при назначении рациональной и нерациональной фармакотерапии.

Рациональность назначаемой терапии определяли согласно последним рекомендациям ВОЗ и МОАГ (1999 год), ВНОК (2001 год), ОНК - VIII (2003 год). Критериями оценки эффективности фармакотерапии служили: достижение целевого уровня артериального давления (АД) (промежуточная точка), частота развития сердечно-сосудистых событий -прогрессирующей стенокардии, ИМ, ОНМК (истинная точка).

Исходным считалось АД, зафиксированное лечащим врачом в амбулаторной карте ранее 1999 года. Достигнутым считалось АД, зафиксированное лечащим врачом в амбулаторной карте на фоне гипотензивной терапии.

Возникновение сердечно-сосудистых событий устанавливали по записям в амбулаторной карте и выписке из стационара. Для статистической обработки данных применяли

методы параметрической и непараметрической статистики. Влияние нерациональной терапии на частоту возникновения сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертензией анализировали при помощи ^критерия Стьюдента. Для оценки влияния Клофелина и резерпин-содержащих комбинированных препаратов (Адельфана и Кристепина) на частоту возникновения кардиоваскулярных осложнений применяли непараметрический критерий хи-квадрат (х2). Для количественной оценки риска возникновения сердечнососудистых событий в изучамых группах при использовании Клофелина, Адельфана и Кристепина в объёме менее 40% и более 40% всех назначенных гипотензивных средств рассчитывали значения абсолютного риска (АР), относительного риска (ОР), изменения абсолютного риска (ИАР) и отношения шансов (ОШ).

Комплексная оценка вероятности возникновения сердечно-сосудистого осложнения у пациента с артериальной гипертензией и сопутствующей патологией проводилась с помощью многофакторного линейного регрессионного анализа с последующим построением регрессионных моделей для изучаемых групп пациентов (Петри А., Сэбин К., 2003).

Мы рассчитывали вероятность наступления сердечнососудистых осложнений у включенных в исследование пациентов (п = 530) в зависимости от комплекса факторов, которые, по современным данным, являются наиболее значимыми для прогноза у пациентов с артериальной гипертензией: возраста пациентов, достигнутого систолического и диастолического АД, степени индивидуального риска (согласно риск-стратификации больных артериальной гипертензией) и процента нерациональной терапии в лечении пациента. Сердечно-сосудистыми осложнениями считали: прогрессирующую стенокардию, инфаркт миокарда и осгрое нарушение мозгового кровообращения.

Анализ экономической эффективности

фармакотерапии проводился по методике «затраты -

эффективность» (cost-effectiveness analysis). В качестве «эффекта» рассматривались данные о развившихся кардиоваскулярных осложнениях у включенных в исследование пациентов, в качестве «затрат» - стоимость гипотензивных льготных медикаментов, входящих в Перечень. Стоимость определяли как цену препарата, поставленного ОАО «Фармбокс» лечебно-профилактическому учреждению. Использовали приём «единого временного среза» - все цены были взяты по состоянию на 01.01.2003г. Для каждой сформированной нами группы рассчитывали среднюю стоимость 12-месячного курса гипотензивной терапии рациональным и нерациональным для данной группы препаратом. Так как в Перечне присутствуют как оригинальные препараты, так и дженерики, стоимость которых существенно различается, то в ходе расчета стоимости курса рациональной терапии мы отдельно рассчитывали стоимость курса лечения оригинальным и генерическим препаратами. Расчет для нерациональной терапии проводили, исходя из наиболее часто встречающихся вариантов фактического лечения в соответствующих группах по данным амбулаторных карт.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Microsoft Excel 2002 и пакета прикладных программ STATISTIKA фирмы StatSoft Inc.

Результаты исследования и их обсуждение

Изучение эпидемиологии артериальной гипертензии в г. Самаре показало, что количество больных артериальной гипертензией, обратившихся в лечебные учреждения, составляет от 4,6% до 4,9% взрослого населения города. Между тем большинство авторов указывает, что распространенность артериальной гипертензии во взрослой популяции составляет 20-30% (Белоусов Ю.Б. и соавт., 2004; Крюков Н.Н. и соавт., 2003). Очевидно, что данные об официальной обращаемости не отражают истинную эпидемиологию артериальной гипертензии, и значительное число пациентов не наблюдается врачом, и,

следовательно, не получает рациональной гипотензивной терапии. Обращает на себя внимание стабильность такого показателя, как число впервые выявленных больных: каждый год регистрируется более 4000 новых случаев артериальной гипертензии.

Фармакоэпидемиология артериальной гипертензии в г. Самаре за период с 1999 по 2003 год анализировалась у пациентов с артериальной гипертензией, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение (48 205 человек).

Выбор льготной категории населения в качестве объекта изучения обусловлен следующими причинами. В г. Самаре в 2003 году льготами при медикаментозной терапии пользовались более 16% от взрослого населения города, а в среднем за изучаемый период количество льготного населения граждан среди взрослых составляло 15,9% (Гусарова Г.И., Котельников Г.П., 2003). С 1998 года в г. Самаре используется автоматизированная система персонифицированного назначения и отпуска льготных медикаментов «Льготный рецепт» (Чертухина О.Б., 2004); ее применение позволило повысить достоверность данных, на которых основано настоящее исследование. Следует отметить, что для обеспечения льготных категорий граждан лекарственными средствами ежегодно выделяются значительные суммы (Гусарова Г. И., Котельников Г. П., 2003). Так, в 2003 году на льготное лекарственное обеспечение в г. Самаре было выделено 211,6 миллионов рублей. Учитывая вышеперечисленные данные, чрезвычайно актуальной является оценка адекватного использования выделяемых денежных средств, что сводится к анализу проводимой фармакотерапии именно у данной категории граждан. Поскольку размер сформированной выборки достаточный (48 205 человек) и в ней присутствуют пациенты различных возрастных групп, с разнообразной сопутствующей патологией, закрепленные за имеющимися в г. Самаре амбулаторно-поликлиническими учреждениями, можно утверждать о репрезентативности полученных данных в

отношении фармакоэпидемиологии гипотензивных средств для г. Самары.

В ходе анализа назначений гипотензивных препаратов, включенных в Перечень, представилось возможным разделить их на 6 классов согласно общепринятой классификации (Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Пересыпко М.К., 2000) с целью дальнейшего сравнения рекомендуемых и применяемых на практике гипотензивных средств: препараты центрального действия, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, адреноблокаторы, диуретики, комбинированные препараты. Входящие в первый раздел Перечня гипотензивные препараты распределились на классы следующим образом.

1. Препараты центрального действия: Клонидин (Клофелин), Моксонидин (Физиотенз), Метилдопа (Допегит)

2. Ингибиторы АПФ: Периндоприл (Престариум), Каптоприл (Каптоприл, Капотен), Лизиноприл (Лизорил, Диротон), Моэксиприл (Моэкс), Эналаприл (Эналаприл, Энап, Энам, Ренитек, Энвас), Фозиноприл (Моноприл).

3. Антагонисты кальция: Амлодипин (Норваск, Нормодипин), Верапамил (Верепамил, Верапамил гидрохлорид, Изоптин, Изоптин БЯ, Изоптин Верогалид), Нифедипин (Нифедипин, Кордафен, Кордафлекс, Коринфар, Адалат СЛ)

4. Адреноблокаторы: Атенолол (Атенолол), Метопролол (Метопролол, Эгилок), Бетаксолол (Локрен), Пропранолол (Пропранолол, Обзидан), Доксазозин (Кардура, Тонокардин), Карведилол (Дилатренд)

5. Диуретики: Гидрохлортиазид (Гипотиазид), Ацетазоламид (Диакарб), Индапамид (Индапамид, Акрипамид, Арифон, Арифон ретард), Спиронолактон (Верошпирон), Фуросемид (Фуросемид, Лазикс)

6. Комбинированные препараты: Клопамид + Резерпин + Дигидроэргокристин (Кристепин), Дигидралазин сульфат + Резерпин (Адельфан), Атенолол + Хлорталидон (Тенорик), Периндоприл + Индапамид (Нолипрел), Эналаприл + Гидрохлортиазид (Ко-Ренитек).

При анализе назначений вышеуказанных препаратов льготным категориям граждан на амбулаторном этапе за период 1999 - 2003 год была получена следующая картина реальной практики фармакотерапии артериальной гипертензии (таблица №2).

Таблица №2

Структура назначений основных классов гипотензивных средств в г. Самаре в динамике с 1999 по 2003 год

(% назначений в общем объеме выписанных гипотензивных средств)

Класс препарата 1999 год 2000 год 2001 год 2002 год 2003 год

Препараты центрального действия 45,3 44,2 12,0 13,4 5,8

Ингибиторы АПФ 23,8 28,0 44,2 39,0 44,3

Антагонисты кальция 4,9 6,0 10,7 15,4 18,7

Бета-блокаторы 5,7 4,3 4,3 5,7 5,9

Диуретики 9,5 8,5 12,8 11,0 12,9

Комбинированные препараты 10,6 8,8 20,0 15,3 12,4

В 1999 и 2000 году среди всех классов гипотензивных средств лидировали препараты центрального действия.

Обращает на себя внимание следующий факт: несмотря на то, что данный класс представляют 3 лекарственных средства -альфа 2-агонисты клонидин (Клофелин) и метилдофа (Допегит) и агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин (Физиотенз), - метилдофа и моксонидин в каждом изучаемом году составили менее 0,1% всех назначений, и фактически из этого класса выписывался только Клофелин.

Ингибиторы АПФ с 2001 года стали занимать первое место среди всех гипотензивных препаратов. Из входящих в Перечень ингибиторов АПФ наиболее часто назначался эналаприл (в среднем 68,1%) и каптоприл (в среднем 26,4%), значительно реже - периндоприл (в среднем 4,9%). Фозиноприл и лизиноприл в каждом году составили менее чем 0,2% от объема выписанных ингибиторов АПФ.

Назначение препаратов из класса антагонистов кальция возрастало с каждым годом и в целом за исследуемый период увеличилось в 3 раза. Следует отметить, что амлодипин использовался крайне редко; до 2001 года применялся преимущественно нифедипин, а с 2002 года - верапамил (51,3% и 48,5% соответственно).

Назначение бета-адреноблокаторов существенно не изменялось на протяжении 5 лет. Наиболее часто назначаемым бета-блокатором до 2001 года был пропранолол, а с 2002 года -атенолол (50,4% и 42,0% соответственно).

Среди диуретиков на протяжении 5 лет лидером являлся индапамид (в среднем 63,9%), вторым по частоте назначения был фуросемид (20,0%).

Класс комбинированных препаратов содержит две принципиально разные группы препаратов. Первая группа представлена резерпин-содержащими комбинациями Адельфаном и Кристепином, которые в настоящее время однозначно расцениваются как не подходящие для длительного лечения артериальной гипертензии (Бойцов С.А., 2004). Вторую

группу составляют комбинации с доказанной эффективностью (ЖС-УП, 2003): диуретик + бета-адреноблокатор (Тенорик), диуретик + ингибитор АПФ (Нолипрел, Ко-Ренитек). Однако на долю препаратов второй группы в каждом году приходилось менее 3,6% выписанных гипотензивных средств. Поэтому, приводя динамику назначений класса "Комбинированные препараты", мы фактически демонстрируем назначение Адельфана и Кристепина.

Для изучения эпидемиологии артериальной гипертензии нами было проанализировано 1024 амбулаторные карты пациентов с артериальной гипертензией, находящихся под диспансерным наблюдением в лечебно-профилактических учреждениях г. Самары в 2003 году. Согласно риск-стратификации больных с артериальной гипертензией, предложенной экспертами ВОЗ, нами были выделены группы пациентов, имеющих различную степень риска кардиоваскулярных осложнений (таблица №3).

Таблица №3

Распределение больных с артериальной гипертензией по группам абсолютного риска (п=1024)

Уровень риска Мужчин Женщин

Абс. % Средний возраст, ± в Абс. % Средний возраст, ± б

Низкий 0 0 54,0 ±1,47 16 1,6 52,1 ± 1,53

Средний 23 2,2 56,0 ±3,36 125 12,2 54,4 ± 1,97

Высокий 51 5,0 61,0 ±2,23 169 16,5 58,7 ±3,19

Очень высокий 202 19,7 64,1 ±4,97 438 42,8 63,4 ± 4,26

Как оказалось, среди пациентов с артериальной гипертензией преобладают пациенты с высоким риском осложнений (21,5% всех изученных больных) и очень высоким риском (62,5%). Значительно меньше пациентов со средним риском (14,4%), а низкий риск развития осложнений имеет всего лишь 1,6% страдающих артериальной гипертензией.

По данным нашего исследования, артериальная гипертензия в подавляющем большинстве случаев (в 89,9%) носит характер сочетанной патологии. Наиболее распространено наличие одновременно артериальной гипертензии и ИБС (60,6% пациентов). У 22,4% больных имеется артериальная гипертензия на фоне СД 2 типа, а у 6,9% - на фоне хронических бронхообструктивных заболеваний.

Оценка клинической эффективности заключалась в изучении достижения промежуточных и конечных целей лечения артериальной гипертензии.

Важнейшая промежуточная цель лечения артериальной гипертензии - достижение целевых уровней АД. У всех пациентов, включенных в исследование, наблюдался гипотензивный эффект на фоне назначенной терапии. Однако целевые уровни АД не были достигнуты. Наиболее близкие к целевым уровни АД наблюдались в группе пациентов с артериальной гипертензией без ассоциированных клинических состояний (АДс средн. ± s = 149,9 ± 2,01 мм рт. ст., АДц средн. ± s = 107,7 ± 0,98 мм рт. ст.). Следует отметить, что в группе пациентов с сопутствующим СД 2 типа достигнутое АД было существенно выше целевого: АДс средн. ± s = 153,8±2,09 мм рт. ст., АДц средн. ± s = 117,0±2,22 мм рт. ст. при рекомендуемых менее 130 и 85 мм рт.ст. несмотря на то, что для них достижение целевого АД еще более важно, чем для остальной популяции больных с артериальной гипертензией (Остроумова О.Д., Ватутина A.M., Зыкова A.A., 2002; Маколкин В.И., 2002). Отсутствие достижения ближайшей цели лечения, безусловно, является причиной значительного количества

кардиоваскулярных осложнений у этой категории пациентов (53,02% пациентов в группе с сопутствующим СД 2 типа).

Для оценки клинической эффективности лечения больных с артериальной гипертензией нами изучалась частота возникновения прогрессирующей стенокардии, инфаркта миокарда или инсульта (истинных конечных точек) на фоне проводимой гипотензивной терапии.

В целом эффективность лечения артериальной гипертензии следует признать неудовлетворительной, поскольку из 530 пациентов, включенных в исследование, сердечнососудистые события возникли у 281 человека (у 53,0% пациентов). Особенно высокой была частота возникновения сердечно-сосудистых событий у больных с СД 2 типа - 68,5% больных, входящих в группу, с ИМ в анамнезе - 79,7%, и с ОНМК в анамнезе - 67,2%.

Наиболее частым сердечно-сосудистым событием была прогрессирующая стенокардия (76,9% всех пациентов с развившимися за изучаемый период осложнениями). Значительно реже у пациентов развивались инфаркт миокарда и инсульт (13,5% и 9,6% больных соответственно). Наибольшее количество инфарктов миокарда наблюдалось в группах с ИМ в анамнезе и в группе с перенесенным ОНМК - 27,6% и 13,3% соответственно. Наибольшее количество инсультов также наблюдалось в группах с ОНМК в анамнезе и в группе с ИМ в анамнезе - 31,2% и 10,7% соответственно. В группе больных с артериальной гипертензией без АКС случаев инфаркта миокарда и инсульта не было.

Нами изучалось влияние нерациональной терапии на частоту возникновения сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертензией с применением ^критерия Стьюдента.

Данные дескриптивной статистики представлены в таблице №4.

С помощью ^критерия была отвергнута нулевая гипотеза об отсутствии влияния на сердечно-сосудистые осложнения

нерациональной терапии. Статистическая значимость (р) была 0,05 или менее во всех группах, кроме группы больных с инфарктом миокарда в анамнезе (таблица №4).

Таблица №4

Значения ^критерия в изучаемых группах (двусторонний вариант)

Группа V 4 крнт Р

Группа 1 (ИБС, ХСН) 200 3,340 6,301 0,001

Группа 2 (ИБС) 29 2,045 2,221 0,05

Группа 3 (ИБС, СД 2 типа) 120 1,980 1,990 0,05

Группа 4 (ИМ в анамнезе) 57 2,002 0,009 0,05

Группа 5 (ОНМК в анамнезе) 65 3,449 3,600 0,001

Группа 6 (ХОБЛ) 37 2,431 2,549 0,02

Группа 7 (без АКС) 6 3,707 3,750 0,01

По-видимому, в группе пациентов с перенесенным инфарктом миокарда в большей степени, чем в остальных группах, на возникновение кардиоваскулярных осложнений, помимо нерациональной терапии, повлияли другие, не изучаемые нами факторы, например, фармакотерапия инфаркта миокарда. Гипотензивная терапия данной группы пациентов требует более детального исследования, так как именно в этой группе нами было выявлено самое высокое количество

сердечно-сосудистых событий (число пациентов с событиями 79,7%).

В настоящее время альфаг-агонисты центрального действия расцениваются как не подходящие для длительного лечения артериальной гипертензии, поскольку характеризуются непродолжительностью гипотензивного эффекта, наличием синдрома отмены в виде «рикошетной гипертензии», отсутствием доказательных данных о влиянии на конечные точки лечения (Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К., 2000). То же относится и к комбинированным препаратам, содержащим резерпин (Арутюнов Г.П., Розанов A.B., 2003). Однако, как показал анализ литературы и собственное фармакоэпидемиологическое исследование, в регионах Российской Федерации представитель альфаг-агонистов клонидин и резерпин-содержащие комбинированные препараты по-прежнему входят в число наиболее распространенных гипотензивных средств. Учитывая вышесказанное, мы сочли целесообразным выяснить, имеется ли связь между количеством Клофелина и резерпин-содержащих комбинированных препаратов (Адельфана и Кристепина) в составе полученной терапии и развитием осложнений у пациентов с артериальной гипертензией.

С использованием непараметрического критерия х1 и его аналога для малых выборок - точного критерия Фишера - были получены данные о риске возникновения сердечно-сосудистых событий при использовании Клофелина, Адельфана и Кристепина в объёме менее 40% и более 40% всех назначенных гипотензивных средств. Различие в частоте возникновения событий оказалось статистически значимым во всех изучаемых группах - р<0,05. Полученные данные подтверждают нецелесообразность применения вышеуказанных препаратов при лечении артериальной гипертензии.

Определение значений абсолютного риска, относительного риска, изменения абсолютного риска и отношения шансов в изучаемых группах показало, что

абсолютный риск возникновения сердечно-сосудистого события при применении Клофелина и резерпин-содержащих комбинаций в объеме более 40% всей фармакотерапии был выше, чем при применении их в объеме менее 40% во всех изучаемых группах. Причем наибольший риск при применении Клофелина и резерпин-содержащих комбинаций в объеме более 40% всей фармакотерапии выявлен для группы пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких (абсолютный риск 0,6), с СД 2 типа (абсолютный риск 0,7), для группы с перенесенным инсультом (абсолютный риск 0,8) и перенесенным ИМ (абсолютный риск 0,9). Эти данные демонстрируют значимость для прогноза такого фактора риска, как СД 2 типа, такой сопутствующей патологии, как ХОБЛ, а также значимость перенесенных ранее сердечно-сосудистых событий.

Вероятность наступления сердечно-сосудистых осложнений рассчитывали при помощи многофакторного линейного регрессионного анализа с последующим построением регрессионных моделей для изучаемых групп пациентов (Петри А., Сэбин К., 2003).

Значения вероятностей возникновения тех или иных кардиоваскулярных осложнений в изучаемых группах представлены в таблице №5.

Наиболее высокие значения вероятностей развития ИМ или инсульта установлены нами для пациентов с уже имеющимися осложнениями (группы 4 и 5), а также с сопутствующими СД 2 типа, ИБС и ХСН (группы 3 и 1). Значения вероятности возникновения прогрессирующей стенокардии оказались наиболее высокими при наличии ИБС и СД 2 типа, а также при сопутствующей ХОБЛ (группы 3 и 6).

Проведенный многофакторный линейный регрессионный анализ позволяет прогнозировать вероятность наступления сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертензией в зависимости от конкретных значений наиболее значимых факторов.

Таблица №5

Вероятности возникновения у пациентов

с артериальной гипертензией инфаркта миокарда или инсульта р (уО, прогрессирующей стенокардии р (у:) или отсутствия кардиоваскулярных осложнений р (уз)

Группа Р(УО Р(Уг) Р(Уз)

Группа 1 (ИБС, ХСН) 0,31 од 0,59

Группа 2 (ИБС) 0,1 0,06 0,84

Группа 3 (ИБС, СД 2 типа) 0,42 0,24 0,34

Группа 4 (ИМ в анамнезе) 0,66 0,14 0,2

Группа 5 (ОНМК в анамнезе) 0,57 0,1 0,33

Группа 6 (ХОБЛ) 0,18 0,18 0,64

Группа 7 (без АКС) ОД од 0,8

Нами изучалась экономическая эффективность

проводимой лекарственной терапии артериальной гипертензии у льготных категорий граждан. Необходимость экономической оценки эффективности лечения различных заболеваний обусловлено также появлением новых дорогостоящих медицинских технологий и лекарственных препаратов, повышением стоимости медицинских услуг (Гиляревский С.Р., Орлов В. А., 1997). Данные, полученные в ходе фармакоэкономического анализа, продемонстрировали, что наиболее высока стоимость курса гипотензивной терапии для

пациентов с сопутствующей ИБС и ХСН, а также с СД 2 типа. В итоге общие расходы на ведение больного с артериальной гипертензией при нерациональной терапии оказываются выше, так как на фоне неблагоприятного исхода заболевания у больного затрачивается больше денежных средств.

Таким образом, проведенное исследование позволило получить данные по эпидемиологии артериальной гипертензии, картину типичной практики фармакотерапии в лечебных учреждениях г. Самары, а также оценить клиническую и экономическую эффективности лечения в соответствии с требованиями доказательной медицины.

ВЫВОДЫ

1. Комплексная оценка эффективности фармакотерапии артериальной гипертензии на амбулаторном этапе заключается в последовательном проведении следующих этапов: изучение распространенности и структуры заболеваемости артериальной гипертензией, фармакоэпидемиологического исследования, анализа клинической и экономической эффективности лечения.

2. Распространенность артериальной гипертензии в Самаре находится на стабильном уровне без тенденции к снижению. Артериальная гипертензия сочетается с ишемической болезнью сердца в 55% случаев, с сахарным диабетом 2 типа в 23,4% случаев, с хронической бронхообструктивной патологией в 7,3% случаев.

3. В структуре заболеваемости артериальной гипертензией преобладают пациенты с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (21,48% и 62,50% больных соответственно). Высокие степени риска обусловлены наличием у пациентов с артериальной гипертензией преимущественно таких сопутствующих заболеваний, как ишемическая болезнь сердца и хроническая

сердечная недостаточность (38,1% больных) и сахарный диабет 2 типа (23,4%). Лишь 1,5% пациентов с артериальной гипертензией не имеют ассоциированных клинических состояний и относятся в группу со средним риском осложнений.

4. Фармакоэпидемиологическое исследование продемонстрировало по-прежнему неоправданно широкое использование резерпин-содержащих комбинаций и клонидина, лидирующие позиции ингибиторов АПФ, недостаточное применение диуретиков и бета-блокаторов, а также фиксированных низкодозовых комбинаций.

5. Целевые уровни артериального давления не были достигнуты ни в одной из изучаемых группах пациентов. Наиболее близкие к целевым уровни артериального давления наблюдались в группе больных с артериальной гипертензией без ассоциированных клинических состояний (АДс средн. ± э = 149,9 ± 2,01 мм рт.ст., АДд средн. ± в = 107,7 ± 0,98 мм рт.ст.).

6. Кардиоваскулярные осложнения возникли у 53,0% пациентов; наибольшее количество осложнений наблюдалось у больных с перенесенным инфарктом миокарда (79,7% пациентов в своей группе), с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа (68,5% пациентов в своей группе) и с перенесенным инсультом (67,2% пациентов в своей группе). В группе больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких осложнения возникли у 35,9% больных.

7. При применении Клофелина и резерпин-содержащих комбинаций в объеме более 40% всей фармакотерапии максимальный риск наступления кардиоваскулярных осложнений выявлен для пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких (абсолютный риск 0,6), с сахарным диабетом 2 типа (абсолютный риск 0,7), для пациентов с перенесенным инсультом (абсолютный риск 0,8) и пациентов с перенесенным инфарктом миокарда (абсолютный риск 0,9).

8. Проведенный многофакторный линейный регрессионный анализ продемонстрировал, что наиболее высока

вероятность развития инфаркта миокарда или инсульта у пациентов с уже имеющимися осложнениями (0,66 и 0,57 при наличии в анамнезе инфаркта миокарда и инсульта соответственно), а также с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью (0,42 и 0,31 соответственно). Вероятность возникновения у пациентов с артериальной гипертензией прогрессирующей стенокардии оказалась наиболее высокой при наличии ишемической болезни сердца (0,08) и сахарного диабета 2 типа (0,24), а также при сопутствующей хронической бронхообструктивной патологии (0,18).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности фармакотерапии артериальной гипертензии на амбулаторном этапе необходимо применять риск-стратификацию, рекомендованную ВОЗ, поскольку без определения степени индивидуального риска подобрать рациональную фармакотерапию пациенту с артериальной гипертензией не представляется возможным.

2. С целью уменьшения риска развития осложнений у пациентов с артериальной гипертензией рекомендуется уменьшить применение Югофелина и резерпин-содержащих комбинированных препаратов.

3. При назначении гипотензивной терапии следует стремиться к достижению целевых уровней артериального давления, особенно у пациентов с сопутствующими ИБС, СД 2 типа и осложнениями (ИМ или инсульт) в анамнезе.

4. В ходе анализа эффективности лечения артериальной гипертензии целесообразно применять разработанную методику анализа типичной практики фармакотерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Анализ фармакотерапии артериальной гипертензии у льготных категорий населения г. Самары в 2003 году // II Всероссийский съезд врачей общей (семейной) практики Российской Федерации (Чебоксары, 28-30 сентября 2004 г.). -Чебоксары, 2004. - С.219-220.

2. Диуретики в лечении артериальной гипертензии: анализ типичной практики в Самаре // IX Всероссийский конгресс «Экология и здоровье человека» (5-7 октября 2004 г.).

- Самара, 2004. - С.290-292.

3. Анализ фармакотерапии артериальной гипертензии у льготных категорий населения г. Самары в 1999 -2003 гг. // Региональная медицинская наука: тенденции и перспективы развития. Аспирантские чтения-2004: Сборник материалов докладов V научной конференции молодых ученых.

- Самара: ООО «Офорт», ГОУ ВПО «СамГМУ», 2004. - С. 153156.

4. Проблемы рациональной фармакотерапии артериальной гипертензии в г. Самаре // Самарский медицинский журнал. - 2004. - № 5-6 (21-22). - С.31-34.

5. Бета-блокаторы в лечении артериальной гипертензии // Фармация и медицина. - 2005. - №3 (218). - С.52-56.

6. Исследования в клинической фармакологии: проблемы оптимальной методологии // Фармация и медицина. -2005.-№4(219).-С.59-60.

7. Артериальная гипертензия: клинико-эпидемиологическое исследование в г. Самаре // Самарский медицинский журнал. - 2005. - №1-2. - С.51-53.

8. Фармакоэпидемиологическое исследование антигипертензивных препаратов в г. Самаре // Клиническая фармакология и терапия. - 2005. - №3. - С.76-78. (Соавтор: Лотков B.C.)

9. Доказательная фармакотерапия артериальной гипертензии // Учебно-методическое пособие. - Самара, 2005. -64с. - (Соавтор: Лотков B.C.)

ЛР № 7 - 0040. Сер. ПД от 31 июля 2000г. Подписано в печать 15.08.2005. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Объем усл. печ. л. 2. Тираж 100 экз. Заказ № 297 Изд-во «МИАЦ», 443095, г. Самара, ул. Ташкентская, 159. Отпечатано с оригинал - макета в Самарском областном медицинском информационно-аналитическом центре 443095, г. Самара, ул. Ташкентская, 159.

»14951

РНБ Русский фонд

2006-4 13864

Актуальность темы.

В настоящее время в клинике внутренних болезней большое внимание уделяется проблеме лечения пациентов с сочетанной патологией. Особое значение придается ведению больных с хроническими заболеваниями, требующими длительной медикаментозной терапии. К таким заболеваниям можно отнести артериальную гипертензию, которая, по данным различных эпидемиологических исследований, обнаруживается у 20-30% взрослого населения (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2000; Крюков Н.Н. и соавт., 2003).

Согласно сведениям Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации, заболеваемость артериальной гипертензией в России в 2003 году составляла 4905,1 на 100 тысяч населения, что соответствует 6,9 миллионам больных с данной патологией. В большинстве случаев артериальная гипертензия носит характер именно сочетанной патологии, причем преобладает сочетание ее с различными формами ишемической болезни сердца (Лупанов В.П., 2002), сахарным диабетом 2 типа (Маколкин В.И., 2002), хроническими бронхообструктивными заболеваниями (Задионченко B.C. и соавт., 2003). Кроме того, несмотря на разделение клиники внутренних болезней на ряд более узких направлений - кардиология, пульмонология, гастроэнтерология, - 90 % больных артериальной гипертензией наблюдаются участковыми терапевтами, врачами общей практики, семейными врачами (Крюков Н.Н., Павлов В.В., Кузьмин А.З., Кузнецов С.И., 2003).

Артериальная гипертензия занимает первое место в мире среди всех причин острых нарушений мозгового кровообращения (World Health Organization, 1999), а также вносит существенный вклад в формирование ИБС -как хронических, так и острых форм (Braunwald Е, 1997; Лупанов В.П., 2002; Кузнецов Г.П., 2002). Учитывая вышесказанное, эффективное лечение артериальной гипертензии является важной задачей.

Согласно данным доказательной медицины, рациональная медикаментозная гипотензивная терапия позволяет предотвратить возникновение сердечно-сосудистых осложнений и смертность от них (Моисеев С.В., 2000; Чазова И.Е., 2003). Однако реальная практика лечения артериальной гипертензии во всем мире, по разным причинам, существенно отличается от рекомендуемой терапии (Рудакова А.В., Хвещук П.Ф., 2002; Конради А.О., Полуничева Е.В., 2004). В связи с этим чрезвычайно актуальным является проведение исследований типичной практики фармакотерапии артериальной гипертензии в клинике внутренних болезней, в том числе при ее сочетании с наиболее распространенной патологией внутренних органов, а также последующая оценка эффективности проведенной терапии для решения вопроса о необходимости дальнейшей её коррекции.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является комплексная оценка эффективности фармакотерапии в клинике внутренних болезней на примере артериальной гипертензии.

Задачи исследования.

1. Изучить распространенность артериальной гипертензии в г. Самаре и частоту сочетания ее с сахарным диабетом 2 типа, различными формами ишемической болезни сердца, хронической бронхообструктивной патологией.

2. Провести фармакоэпидемиологическое исследование артериальной гипертензии в г. Самаре.

3. Выполнить клинико-эпидемиологическое исследование артериальной гипертензии с позиций доказательной медицины.

4. Оценить клиническую эффективность проводимой фармакотерапии артериальной гипертензии с использованием промежуточных (достижение целевого артериального давления) и конечных (частота возникновения прогрессирующей стенокардии, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения) критериев эффективности лечения.

5. Разработать модель оценки вероятности наступления сердечнососудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертензией и различными сопутствующими заболеваниями: сахарным диабетом 2 типа, различными формами ишемической болезни сердца, хронической бронхообструктивной патологией.

6. Установить экономическую эффективность проводимой фармакотерапии артериальной гипертензии с помощью фармакоэкономичес-кого анализа.

7. Предложить методику анализа типичной практики фармакотерапии в клинике внутренних болезней на примере артериальной гипертензии.

Научная новизна исследования.

Изучена распространенность артериальной гипертензии и частоты ее сочетания с сахарным диабетом 2 типа, различными формами ишемической болезни сердца, хронической бронхообструктивной патологией. Впервые проведено фармакоэпидемиологическое исследование артериальной гипертензии, охватывающее всю популяцию больных с артериальной гипертензией из льготной категории граждан, со сравнительным анализом существующих рекомендаций по лечению артериальной гипертензии и типичной практики лечения артериальной гипертензии в г. Самаре. Проведено клинико-эпидемиологическое исследование артериальной гипертензии с позиций доказательной медицины. Впервые изучена клиническая и экономическая эффективность типичной практики лечения артериальной гипертензии в г. Самаре на примере льготной категории граждан. Проведен фармакоэкономический анализ терапии артериальной гипертензии. Получена модель оценки вероятностей наступления сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертензией и различными сопутствующими заболеваниями: сахарным диабетом 2 типа, различными формами ишемической болезни сердца, хронической бронхообструктивной патологией. На основании результатов исследования разработана методика анализа типичной практики фармакотерапии на амбулаторном этапе.

Практическая значимость работы.

1. По данным проведенного фармакоэпидемиологического исследования получена картина типичной практики лечения артериальной гипертензии в лечебных учреждениях города.

2. Разработанная модель оценки вероятностей наступления сердечнососудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертензией позволяет практическим врачам прогнозировать вероятность наступления определенного кардиоваскулярного осложнения у пациентов с артериальной гипертензией и сопутствующими заболеваниями: сахарным диабетом 2 типа, различными формами ишемической болезни сердца, хронической бронхообструктивной патологией.

3. Предложенная методика комплексной оценки эффективности фармакотерапии в клинике внутренних болезней на амбулаторном этапе на примере артериальной гипертензии может применяться в работе клинических фармакологов амбулаторно-поликлинических учреждений и многопрофильных стационаров для анализа эффективности медикаментозного лечения заболевания.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 14 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, изложенных в 2 главах, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список

ВЫВОДЫ

1. Рациональные подходы к комплексному анализу эффективности фармакотерапии артериальной гипертензии на амбулаторном этапе заключаются в последовательном проведении следующих этапов: изучение распространенности и структуры заболеваемости артериальной гипертензией, фармакоэпидемиологического исследования, анализа клинической и экономической эффективности лечения.

2. Распространенность артериальной гипертензии в г. Самаре находится на стабильном уровне без тенденции к снижению. Артериальная гипертензия сочетается с ишемической болезнью сердца в 55% случаев, с сахарным диабетом 2 типа в 23,4% случаев, с хронической бронхообструктивной патологией в 7,3% случаев.

3. В структуре заболеваемости артериальной гипертензией преобладают пациенты с высоким и очень высоким риском сердечнососудистых осложнений (21,48% и 62,50% больных соответственно). Высокие степени риска обусловлены наличием у пациентов с артериальной гипертензией преимущественно таких сопутствующих заболеваний, как ишемическая болезнь сердца и хроническая сердечная недостаточность (38,1% больных) и сахарный диабет 2 типа (23,4%), а также наличием осложнений: перенесенных инфаркта миокарда (11,1%) или инсульта (12,6%). Лишь 1,5% пациентов с артериальной гипертензией не имеют ассоциированных клинических состояний и относятся к группе со средним риском осложнений.

4. Фармакоэпидемиологическое исследование продемонстрировало по-прежнему неоправданно широкое использование резерпин-содержащих комбинаций и клонидина, лидирующие позиции ингибиторов АПФ, недостаточное использование диуретиков и бета-блокаторов, а также фиксированных низкодозовых комбинаций.

5. Целевые уровни артериального давления не были достигнуты ни в одной из изучаемых группах пациентов. Наиболее близкие к целевым уровни артериального давления наблюдались в группе больных с артериальной гипертензией без ассоциированных клинических состояний (АДс средн. ± s = 149,9 ± 2,01 мм рт.ст., АДд средн. ± s = 107,7 ± 0,98 мм рт.ст.).

6. Кардиоваскулярные осложнения возникли у 53,0% пациентов; наибольшее количество осложнений наблюдалось у больных с перенесенным инфарктом миокарда (79,7% пациентов в своей группе), с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа (68,5% пациентов в своей группе) и с перенесенным инсультом (67,2% пациентов в своей группе). В группе больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких осложнения возникли у 35,9% больных.

7. При применении Клофелина и резерпин-содержащих комбинаций в объеме более 40% всей фармакотерапии максимальный риск наступления кардиоваскулярных осложнений выявлен для пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких (абсолютный риск 0,6), с сахарным диабетом 2 типа (абсолютный риск 0,7), для пациентов с перенесенным инсультом (абсолютный риск 0,8) и пациентов с перенесенным инфарктом миокарда (абсолютный риск 0,9).

8. Проведенный многофакторный линейный регрессионный анализ продемонстрировал, что вероятность возникновения у пациентов с артериальной гипертензией инфаркта миокарда или инсульта составляет 0,2 при сочетании артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, 0,42 при сочетании с сахарным диабетом 2 типа и 0,18 при сочетании с хронической бронхообструктивной патологией. Вероятность возникновения у пациентов с артериальной гипертензией прогрессирующей стенокардии составляет 0,08 при сочетании артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, 0,24 при сочетании с сахарным диабетом 2 типа и 0,18 при сочетании с хронической бронхообструктивной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности фармакотерапии артериальной гипертензии на амбулаторном этапе необходимо применять риск-стратификацию, рекомендованную ВОЗ, поскольку без определения степени индивидуального риска подобрать рациональную фармакотерапию пациенту с артериальной гипертензией не представляется возможным.

2. Целесообразно применять патогенетическую классификацию гипотензивных средств, поскольку она позволяет учесть особенности патогенеза артериальной гипертензии у конкретного пациента, а, следовательно, способствует выбору рационального препарата.

3. С целью уменьшения риска развития осложнений у пациентов с артериальной гипертензией следует уменьшить применение Клофелина и резерпин-содержащих комбинированных препаратов.

4. Для анализа эффективности лечения артериальной гипертензии на амбулаторном этапе целесообразно применять разработанную методику анализа типичной практики фармакотерапии.

145