Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Операции "малых" доступов и оптимизация тактики хирургического лечения новообразований надпочечников

Сергийко Сергей Владимирович

ОПЕРАЦИИ «МАЛЫХ» ДОСТУПОВ И ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 5 НОЯ 2010

Челябинск -

2010

004613850

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» на кафедре общей хирургии имени П.М. Тарасова

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор Привалов Валерий Алексеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Заривчацкий Михаил Федорович

Доктор медицинских наук Краснов Леонид Михайлович

Доктор медицинских наук профессор Яйцев Сергей Васильевич

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится_ 7 У /V/ _2010 г. в

на заседании специализированного совета Д208.117.01 ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 454048, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Автореферат разослан_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Долгушина Валентина Федоровна

Актуальность проблемы

Новый этап развития хирургии надпочечников связан с внедрением эндовидеохирургической техники [Gagner M. et al., 1992]. Лапароскопическая адреналэктомия в России была впервые выполнена Н.А. Майстренко и Ю.Н. Сухопарой в 1995 году. Безусловно, эндовидеохирургическая методика адреналэктомии позволила решить многие задачи, прежде всего - значительно снизить операционную травму и уменьшить количество осложнений [Майстренко Н.А. с соавт.,1997; Калинин А.П. с соавт., 2008; Fernandez-Cruz L., 1999]. В то же время, высокая стоимость оборудования, необходимость специальных навыков оперирования, расходных материалов и другие ограничения не позволяют считать ее эффективным и широкодоступным методом хирургического лечения патологии надпочечных желез [Ипполитов Л.И. с соавт., 1997; Duh Q.Y. et al., 1996; Winfíeld H.N. et al., 1997; Safarik L., et al., 2002]. Возможности использования других малоинвазивных методик, в частности - операций из «малых» доступов в хирургии надпочечников не достаточно изучены. Разработка новых эффективных способов хирургических вмешательств на надпочечниках, сохранивших принцип малоинвазивности и лишенных недостатков эндовидеохирургических методик, представляется необходимой.

Значительно снизить вероятность гемодинамических нарушений, особенно при феохромоцитоме, позволяет адекватная предоперационная подготовка и малотравматичный доступ. Большинство исследователей считают такую подготовку необходимой [Борисов А.Е. с соавт., 2003; Бельцевич Д.Г., 2007; Ромащенко П.Н., 2007; Заривчацкий М.Ф. с соавт., 2008; Колеватов А.П. с соавт., 2009], однако тактика и объективные критерии оценки эффективности такой подготовки не разработаны. Возможности неинвазивных методов оценки параметров кровообращения для объективизации эффективности предоперационной подготовки мало изучены [Нечай А.И. с соавт., 1988; Краснов Л.М., 1993; Дедов И.И. с соавт., 2005].

Долгое время опухоли надпочечников считались редким заболеванием. С активным внедрением в практическую медицину современных методов диагностики с высокой разрешающей способностью количество выявляемых новообразований надпочечников значительно возросло. Некоторые авторы, с учетом последнего обстоятельства, в отношении увеличения выявляемых новообразований надпочечников используют термин «эндокринологический СПИД» [Ветшев П.С. с соавт., 2005]. В то же время, в международной классификации болезней (МКБ 10) случайно обнаруженные опухоли надпочечников не выделены в отдельную нозологическую группу.

Остаются спорными вопросы, касающиеся хирургической тактики при небольших случайно обнаруженных опухолях надпочечников. С одной стороны, отсутствие жалоб и клинических проявлений, с другой - необходимость травматичной операции для их удаления являются веским аргументом сторонников динамического наблюдения за этой категорией больных. Онкологическая настороженность и способность таких опухолей вырабатывать пре- и (или) постгормоны [Гончаров Н.П. с соавт., 1996], опосредованно негативно влияющих на гомеостаз, оправдывают активную хирургическую тактику.

Артериальная гипертензия в настоящее время является одной из актуальных проблем медицины. По данным ВОЗ (1998) частота артериальной гипертензии в общей популяции составляет до 30 % [Шустов С.Б. с соавт., 1997; Биринова Е.И. с

соавт., 2008]. Около 6 % симптоматических артериальных гипертоний связаны с заболеваниями желез внутренней секреции [Калинин А.П. с соавт., 2002; Довганюк B.C., 2004; Романчишен А.Ф. с соавт., 2009].

Гиперфункция надпочечников способствует дезрегуляции сердечнососудистой системы с формированием характерных структурно-функциональных изменений сердца. Вместе с тем, до настоящего времени остаются недостаточно изученными изменения сердечно-сосудистой системы, развивающиеся при гиперфункции надпочечников [Барсуков A.B. с соавт., 2008; Баранов B.JI., 2008; Matsumura К. et al., 2006].

Исследования, направленные на оптимизацию тактики и разработку новых малоинвазивных способов лечения заболеваний надпочечников позволят улучшить результаты лечения этой категории больных.

Вышеуказанные соображения определили выбор темы настоящего исследования, которое выполнено в плане научно-практического направления кафедры общей хирургии им. П.М. Тарасова Челябинской государственной медицинской академии.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с новообразованиями надпочечников на основе комплексного подхода и выбора оптимальной лечебной тактики, разработка и внедрение новых способов малоинвазивной хирургии надпочечников.

Задачи исследования

1. На основании ретроспективного анализа изучить структуру и распространенность новообразований надпочечников в Челябинской области.

2. Изучить клинико-морфологические особенности, опасности и риск гормонально-неактивных «немых» новообразований надпочечников и обосновать показания к их хирургическому лечению.

3. Изучить состояние гемодинамики и структурно-функциональные изменения миокарда у больных с новообразованиями надпочечников.

4. Определить объективные критерии для оценки адекватности предоперационной подготовки и ведения предоперационного периода у больных с феохромоцитомой.

5. Разработать новые технологии минимально инвазивных операций на надпочечниках из «малых» доступов.

6. Создать комплект инструментов для адреналэкгомии из «малых» доступов.

7. Оценить клиническую эффективность и результаты хирургических вмешательств из «малых» доступов при новообразованиях надпочечников.

8. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с новообразованиями надпочечников с использованием различных хирургических технологий и сформулировать показания к их применению.

Научная новизна исследования

Впервые изучена распространенность и структура новообразований надпочечников в Челябинской области.

На основании результатов клинико-морфологических исследований выделены группы риска среди больных с гормонально-неактивными новообразованиями надпочечных желез, определяющие тактику их лечения.

Получены новые данные о состоянии гемодинамики и структурно-функциональных изменений миокарда у больных с новообразованиями

надпочечников и установлена их зависимость от типа гормональной активности опухоли, длительности заболевания, характера гипертензионного синдрома.

Впервые, на основании гемодинамических исследований выделены критерии синдрома артериальной гипертензии надпочечникового генеза.

С учетом комплексной оценки параметров кровообращения доказан положительный эффект предоперационной а-адрено блокады на состояние гемодинамики у больных феохромоцитомой и определены объективные критерии оценки ее эффективности.

Анатомически обоснованы и разработаны новые малоинвазивные доступы и технология хирургических вмешательств на надпочечниках, а так же инструменты для их выполнения.

Разработаны показания и противопоказания для использования «малых» доступов в хирургии надпочечников и уточнены показания к традиционным «широким» доступам. Доказана эффективность, безопасность, минимальная инвазивность и экономическая целесообразность операций на надпочечниках из «малых» доступов.

Практическая значимость

Научно-практическое значение исследования определяется его прикладным характером. На основе полученных данных по изучению структурно-функциональных особенностей сердца и системной гемодинамики при патологии надпочечников определены диагностические возможности метода ЭхоКГ, биоимпедансной реовазографии и суточного мониторирования артериального давления и определена их роль в обследовании больных с артериальной гипертензией надпочечникового происхождения.

Установлены объективные критерии оценки качества предоперационной подготовки больных с катехоламинпродуцирующими опухолями на основании динамики показателей современных методов оценки параметров кровообращения (ЭхоКГ, мониторинга артериального давления и биоимпедансной реовазографии).

На основе топографо-анатомических исследований обоснованы, разработаны и внедрены в клиническую практику новые малоинвазивные доступы к надпочечникам: передний трансабдоминальный и задний внебрюшшшый.

Впервые в хирургии надпочечников использованы комбинированные (видеоассистированные) вмешательства, сочетающие одновременно технику «малых» доступов с видеоскопической поддержкой.

Разработан и создан совместно с медицинской компанией «SAN» оригинальный комплект инструментов для операций на надпочечниках из минидостула. В процессе клинической апробации «малых» доступов разработана технология новых хирургических приемов «дистанционного» оперирования на надпочечниках. Доказана высокая эффективность, безопасность «малых» доступов в хирургии надпочечников и конкурентоспособность их с эндовидеоскопическими вмешательствами.

Полученные в результате исследования данные позволяют оптимизировать тактику обследования и лечения больных с заболеваниями надпочечников и совершенствовать технику оперативных вмешательств.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Пространственные взаимоотношения и характеристики операционной раны, сформированной при помощи оригинального комплекта инструментов «мини-

ассистент» и технологии «малых» доступов, позволяют безопасно и эффективно выполнять хирургические вмешательства на надпочечниках. Индивидуальный подход и математическое моделирование глубины операционной раны с учетом особенностей телосложения пациента с высокой точностью дают возможность прогнозировать выполнение операций на надпочечниках из «малых» доступов.

2. Выявленные особенности изменений гемодинамики и ремоделирования миокарда на основе современных методов исследования зависят от типа секреторной активности новообразований надпочечника, длительности заболевания и должны учитываться при выборе тактики лечения пациентов с новообразованиями надпочечников.

3. Предоперационная подготовка больных с феохромоцитомой с использованием селективных а-адреноблокаторов приводит к улучшению и стабилизации показателей гемодинамики. Для объективной оценки эффективности предоперационной подготовки необходимо использовать неинвазивный биоимпедансный мониторинг гемодинамики, оценивающий не только характер и степень артериальной гипертензии, но и состояние сосудистого тонуса с анализом иноторопной, волемической и вазотонической функций кровообращения.

4. Оптимизация тактики лечения больных с новообразованиями надпочечников заключается в использовании комплексной оценки параметров кровообращения на этапе обследования и предоперационной подготовки, индивидуального, дифференцированного подхода к выбору способа хирургического лечения и применения оригинальной технологии операций из «малых» доступов.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы Челябинского областного центра эндокринной хирургии на базе МУЗ ЧГКБ№1, используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии Челябинской государственной медицинской академии. На основании результатов исследования опубликовано учебное пособие для врачей «Малые» доступы в хирургии надпочечников», рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России.

Апробация работы

Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на IX, X, XI, XII Российских симпозиумах по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Липецк, 1998; Казань, 1999; Челябинск, 2000; Смоленск, 2002), XIII, XIV, XV, XVI, XVII Российских симпозиумах по хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2003; Ярославль, 2004; Рязань 2005; Саранск, 2007; Пермь, 2008; Ижевск, 2009), IV съезде эндокринологов (Санкт-Петербург, 2001), V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006), III Российской межрегиональной конференции посвященной 60-летнему юбилею ЧГМА (Челябинск, 2002), 4-ой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии» (Пермь, 2002), XX съезде хирургов Украины (Тернополь, 2002), Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология — достижения и перспективы», посвященной 80-летию со дня рождения проф. Д.Я. Шурыгина (Санкт-Петербург, 2003), Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия минидоступа» (Екатеринбург, 2005), I съезде кардиологов Уральского Федерального Округа «Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье»» (Челябинск,

2006), Первом Российско-Украинском симпозиуме по эндокринной хирургии с международным участием «Современные аспекты лечения эндокринной патологии» (Киев, 2006), Международном научном симпозиуме «Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии» (Санкт-Петербург, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликована 41 работа, среди них — глава в монографии « Доступы к надпочечникам» и учебно-методическое пособие для врачей ««Малые» доступы в хирургии надпочечников». Получены 2 патента на полезную модель (Зажим-диссектор для сосудов, хирургический зажим для фиксации паренхиматозной ткани).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 354 страницах машинописного текста на русском языке. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 7 глав собственных исследований, выводов, заключения, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 473 источника, в том числе 222 работ отечественных и 251 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 58 рисунками, 58 таблицей.

Основное содержание работы Материал и методы исследования. Работа выполнена на кафедре общей хирургии Челябинской государственной медицинской академии в областном центре хирургической эндокринологии на базе Челябинской городской клинической больницы № 1. За период с 1986 по 2009 годы в клинике проведено хирургическое лечение 298 больным с различными новообразованиями надпочечников.

Рис. 1. Возрастная характеристика пациентов с заболеваниями надпочечников

Динамическое наблюдение в сроки от 6 месяцев до 15 лет осуществлялось за 27 пациентами с небольшими гормонально-неактивными опухолями надпочечников, 12 из которых впоследствии были оперированы из-за увеличения

размеров новообразований и они включены в группу оперированных больных. Самому младшему пациенту было 10 месяцев, старшему 82 года (рис. 1). Средний возраст оперированных больных составил 43,3±5,4 года. Соотношение мужчин и женщин (индекс Ленц-Бауэра) составило 1:2,3.

Подавляющее большинство больных было трудоспособного возраста. Наиболее часто заболевание встречалось у женщин в возрасте 41-50 лет. Критерии включения. В исследование были включены больные с гормонально-активными и гормонально-неактивными новообразованиями надпочечников, хирургическая операция при которых является методом выбора.

Критерии невключения в исследование:

1. Местнораспространенные нерезектабельные опухоли надпочечников;

2. Заведомо вненадпочечниковые опухоли забрюшинного пространства;

3. Одномоментные двухсторонние адреналэктомии.

В 150 (50,4 %) случаях операции выполнялись по поводу так называемых гормонально-неактивных опухолей надпочечников (ГНОН) (рис. 2).

апьдостерома 24(8%)

ГНОН 150(50%)

Рис. 2. Клиническая характеристика новообразований надпочечников по типу гормональной секреции

Гормонально-неактивными считали опухоли без клинических проявлений гиперфункции надпочечников при нормальных лабораторных показателях основных гормонов надпочечников. Больные с различными гормонально-активными опухолями в структуре хирургической патологии надпочечников составили чуть меньше половины - 148 (49,6 %) от общего числа прооперированных пациентов. В зависимости от способа адреналэктомии все больные были разделены на основную группу и две группы сравнения (таб. 1). Основную группу составили 118 пациентов, операции на надпочечниках у которых выполнялись через разработанные в клинике «малые» доступы. В первой группе сравнения 163 пациента оперированы с использованием модифицированного торакофренолапаротомного доступа [Крижановский В.А. с соавт., 1979], вторую группу сравнения составили 9 пациентов после лапароскопической адреналэктомии.

Таблица 1

Распределение больных основной группы и групп сравнения _ по нозологическим формам _

Нозология Первая группа сравнения абс (%) Основная группа абс (%) Вторая группа сравнения абс (%)

ГНОН 87 (53,4 %) 59 (50 %) 4 (44,4 %)

Феохромоцитома 32 (19,7 %) 39 (33 %) 4 (44,4 %)

СИК 29(17,8%) 14(11,9%) -

Альдостерома 15 (9,2 %) 6(5,1%) 1(11,2%)

Всего: 163 (100%) 118(100%) 9(100%)

Средний возраст пациентов оперированных из минидоступа (основная группа) составил — 46,7±3,5 года, в первой группе сравнения (торакофренолапаротомный доступ) - 48,3±2,3 года, во второй группе сравнения (лапароскопическая адреналэктомия) - 49,8± 12,1 года. Сравнивали основные показатели отражающие степень операционной агрессии и травматичность операции (объем кровопотери, продолжительность операции, выраженность болевого синдрома, потребность в инфузионной терапии, течение раннего послеоперационного периода, длительность пребывания в реанимационном отделении, продолжительность стационарного лечения и др.). Для выполнения оперативных вмешательств на надпочечниках из «малых» доступов был усовершенствован базовый набор инструментов мини-ассистент для операций на желчном пузыре, предложенный М.И. Прудковым [Прудков М.И., 1993]. Разработаны новые модели специальных хирургических инструментов (патенты на полезную модель № 37308 от 04.02.2004 «Зажим-диссектор для сосудов» и № 37309 от 04.02.2004 «Хирургический зажим для фиксации железистой и паренхиматозной ткани»), в последствие изготовленные и выпускаемые медицинской компанией «SAN» в г. Екатеринбурге. Созданный набор инструментов мини-ассистент для адреналэктомии апробирован и внедрен в клинике общей хирургии Челябинской государственной медицинской академии на базе МУЗ ЧГКБ №1 при операциях у пациентов с новообразованиями надпочечников.

Топографо-анатомические исследования. Для изучения возможности использования «малых» доступов в хирургическом лечении заболеваний надпочечников нами было проведено анатомо-топографическое исследование основных параметров хирургического доступа в условиях патолого-анатомического отделения МУЗ ЧГКБ № 1 на 9 трупах людей в возрасте от 50 до 70 лет различного типа телосложения (3-долихоморфного (астеники), 3-мезоморфного (нормостеники), 3-брахиморфного (гиперстеники) [Шевкуненко В.Н., Геселевич A.M., 1935]. Оценка пространственных условий в операционной ране проведена при переднем траясабдоминальном минидоступе и задне-поясничном внебрюшинном минидоступе к левому и правому надпочечникам. Поочередно при помощи комплекта инструментов мини-ассистент осуществлялся внутрибрюшной доступ к правому, а затем к левому надпочечнику. Далее, в положении трупа на животе, в углу между XII ребром и наружным краем мышцы разгибающей позвоночник при помощи того же комплекта инструментов поочередно, осуществлялся внебрюшинный доступ к правому и левому надпочечникам. После формирования стабильного операционного пространства исследовались параметры доступов. Для объективной оценки качества операционного доступа по А.Ю. Созон-Ярошевичу

(1954) оценивали следующие параметры: угол наклонения (а) оси операционного действия (А); глубину раны (Н); угол операционного действия (Р); длину раны (Ь) и зону доступности^) (рис. 3).

А - ось операционного действия. Ь — длина рапы. Н - глубина доступа. Б — зона доступности, (соответствует площади дна раны).

а - угол наклонения оси операционного действия - угол, образованный направлением оси от глаз хирурга к наиболее важному объекту

вмешательства и плоскостью наружной апертуры раны.

Р — угол операционного действия — угол, под которым возможно перемещение инструмента в ране.

Рис. 3. Схема измерения объективных параметров в операционной ране

Измерения параметров доступа на трупах и антропометрических показателей у пациентов (рост, окружность грудной клетки на уровне 10 ребра, межреберный угол и др.) производили с помощью сантиметровой ленты, линейки и медицинского угломера системы Н.Т. Беднова (1954).

Для создания многомерной модели возможной глубины операционной раны были использованы результаты антропометрических исследований 29 пациентов и с помощью программного комплекса 8Р88-11 [Бююль А., Цёфель П., 2002] произведены соответствующие расчёты совместно с профессором кафедры электропривода и автоматизации промышленных установок Южно-Уральского Государственного Университета доктором технических наук профессором Ю.С. Усыниным. В основе расчётов использован метод стандартной многомерной линейной регрессии, который позволяет путем анализа степени взаимосвязи между всеми компонентами модели (вес, рост, окружность грудной клетки и другие) выбрать из их числа наиболее важные, влияющие на искомую величину, которой в нашем случае являлась прогнозируемая глубина раны. Вычисления проводились по формуле Н = Но + 2 В1 XI, где Н - прогнозируемая глубина раны, Но — постоянная величина, В1 — коэффициент регрессии (постоянная величина, найденная в ходе статистического анализа), XI — анатомо-топографические параметры тела (вес, рост и др.). Созданная математическая модель прогнозирования глубины раны являлась основой для определения технических возможностей выполнения малоинвазивного вмешательства у конкретного пациента.

Гемодинамические исследования. Исследование параметров кровообращения проводилось пациентам после определения типа гормональной секреции опухоли надпочечника перед операцией. Кроме общепринятых методов исследования сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, измерение АД и частоты пульса) проводились современные неинвазивные методы с использованием эхокардиографии (ЭхоКГ),

суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и биоимпедансной реовазографии по технологии «Кентавр» (таб. 2).

Таблица 2

Дополнительные методы исследования сердечно-сосудистой системы

....."......Метод Нозология ЭКГ Измерение АД, пульса ЭхоКГ СМАД Реовазография «Кентавр»

Феохромоцитома 83 83 32 30 17

Кортикостерома 41 41 14 - 9

Альдостерома 24 24 21 - 4

гнон 165 165 48 - 30

Гипертоническая болезнь - - 64 34 -

Здоровые пациенты - - 30 - 15

Всего: 313 313 209 64 75

Эхокардиография (ЭхоКГ). Основную группу составили 115 больных (средний возраст — 48,4±2,1 лет) с различными новообразованиями надпочечников оперированных в клинике с 1995 по 2009 годы. Длительность артериальной гипертонии составляла от 1 до 10 лет. Контрольные группы составили 64 пациента в возрасте 49±2,4 лет с гипертонической болезнью (ГБ) и 30 здоровых людей, сопоставимых по возрасту. Пациенты контрольных групп обследованы в отделении функциональной диагностики МУЗ ЧГКБ №1.

Критерии включения в исследование:

1. Больные с новообразованиями надпочечников с синдромом гиперфункции коры или мозгового слоя надпочечников;

2. Больные с новообразованиями надпочечников без клиники гормональной активности с наличием артериальной гипертензии и без нее;

3. Гипертонический анамнез не более 10 лет.

Критерии невключения в исследование:

1. Симптоматические артериальные гипертензии вненадпочечникового происхождения;

2. ИБС, ментальные расстройства, затрудняющие продуктивный контакт с людьми, сахарный диабет, пороки сердца, хронический алкоголизм и наркомания, сопутствующие острые и хронические заболевания в активной фазе с органной недостаточностью выше 1 степени;

3. Ультразвуковая эхонегативность сердца.

Исследование больных проводили согласно рекомендациям по профилактике, лечению и диагностике артериальной гипертензии Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), второго пересмотра от 2004 года. Комплексное ультразвуковое исследование сердца осуществляли на аппарате "Siemens G-50". Всем пациентам проводили двухмерную эхокардиографию с помощью секторального датчика с применением основных эхокардиографических позиций.

Суточный мониторинг артериального давления (СМАД) до и после предоперационной подготовки для оценки ее эффективности проведен у 30 больных феохромоцитомой. Группу сравнения для исходных показателей СМАД больных феохромоцитомой составили 34 пациента с гипертонической болезнью II-III ст. Исследование проводили при помощи портативного регистратора АВРМ 01

Meditech (Венгрия). Суточный профиль АД оценивали по следующим нормативам: достаточное снижение АД - «dipper» (10-20 %), недостаточное снижение АД - «поп-dipper» (менее 10 %), парадоксальная ночная гипертония - «night-peaker» (менее 0), избыточное снижение — «over-dipper» (более 20 %).

Биоимпедансный мониторинг параметров гемодинамики. С 2007 по 2010 г проведена оценка исходных параметров кровообращения у 60 пациентов с опухолями надпочечников по методике биоимпедансной реовазографии с применением монитора МАРГ 10-01 «Микролюкс» (сертификат соответствия № РОСС. RU. АЮ 45.В00211) [Астахов A.A., 1996]. 17 (28,3%) пациентов были с феохромоцитомой, 9 (15,0%) пациентов с кортикостеромой, 4 (20,0%) — с альдостеромой и 30 (50,0 %) пациентов с гормонально-неактивными опухолями надпочечников без артериальной гипертензии. Разделение пациентов по группам произведено после морфологического подтверждения диагноза. Контрольную группу составили 15 здоровых людей.

Для оценки влияния предоперационной подготовки на кровообращение дополнительно изучена динамика показателей биоимпедансной реовазографии у больных феохромоцитомой до и после достижения клинического эффекта медикаментозной подготовки. Измерения проводились в положении больного лежа после 5 минутной адаптации к горизонтальному положению. Проводилась регистрация параметров кровообращения в режиме каждого удара сердца. Фиксировались все последовательные данные за каждый кардиоинтервал в объеме 500 ударов и рассчитывались их средние значения. В этом режиме проводился расчет ударного объема (УО), сократительного индекса, фракции выброса (ФВ), систолического индекса (СИ), симпатического сосудистого тонуса (S), амплитуды пульсации периферических сосудов (АФПГ), индекса общего периферического сопротивления (иОПСС), конечного диастолического индекса (КДИ), сатурации тканей кислородом. Импедансометрически фиксировалось систолическое (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД), частота сердечных сокращений (ЧСС).

Статистические методы исследования. Математический и статистический анализ производили на персональном компьютере (IBM PC Pentium IV) с помощью программного комплекса SPSS-11 [Бююль А., Цёфель П., 2002] и пакета прикладных программ Mikrosoft Word, Excel (версия 2007) и «Биостат». Использовались традиционные параметрические методы вариационной статистики с вычислением средних величин, ошибки средней, среднеквадратичного отклонения. О достоверности различных показателей судили по критериям Стьюдента (t), при анализе качественных показателей — по точному критерию Фишера (использовался односторонний его вариант).

Результаты исследования и их обсуждение

Исследования показали, что структура новообразований надпочечников представлена в 50,4% опухолями без клинических проявлений гормональной активности. Новообразования с гиперфункцией коркового или мозгового слоев надпочечника составляли чуть меньше половины (49,6 %) от всех новообразований этого органа. Среди гормонально-активных опухолей наибольшую часть составили феохромоцитомы (56,1 %), меньше — кортикостеромы (27,7 %) и альдосггеромы (16,2 %). Установлено, что частота распространенности новообразований надпочечников в Челябинской области составляет 4,14 случаев на 1000 тыс. населения в год. Среди них феохромоцитомы встречаются с частотой - 1,2 случая,

кортикостеромы — 0,57, альдостеромы - 0,33 случаев на 1000 тыс. человек в год. Клинически «немые» гормонально-неактивные новообразования надпочечников встречаются с частотой 2,08 случаев в год на 1000 тыс. человек. Соотношение мужчин и женщин (индекс Ленц-Бауэра) составило 1:2,3.

Появление компьютерной и магнитно-резонансной томографии в конце 90-х годов привело к резкому увеличению (более чем в 4 раза) количества выявляемых и оперированных пациентов с новообразованиями этих желез (рис. 4).

1986-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009

ЕЭ гормонально-активные ш гормонально-неактивные

Рис. 4. Динамика структуры оперированных больных с новообразованиями надпочечников за анализируемый период времени

Уже в конце 90-х годов прошлого столетия и начале 2000-х годов количество случайно обнаруженных новообразований надпочечников (инциденталом) возросло более чем в 25 раз. Онкологическая настороженность, возрастающая с увеличением размеров опухоли, а также возможность скрытого (на уровне пре- или постгормонов) негативного влияния этих опухолей на гомеостаз, являются веским аргументом сторонников активной хирургической тактики. В то же время, возможности проведения такой гормональной диагностики в большинстве регионов России ограничены. С другой стороны, в последние годы появляется все больше публикаций о более «сдержанной» тактике в отношении случайно обнаруженных новообразований надпочечников. Сторонники этой точки зрения мотивируют ее высокой травматичностью и опасностью операционных и послеоперационных осложнений, а также невысоким онкологическим риском и отсутствием ожидаемого эффекта от адреналэктомии у больных с артериальной гипертензией, расцениваемой до операции как проявление скрытой гормональной активности опухоли надпочечника. В этой связи перед клиницистом возникают вопросы:

1. Являются ли случайно обнаруженные опухоли потенциально опасными для здоровья пациента?

2. Как минимизировать риск и травматичность хирургического вмешательства у этих пациентов?

3. Как дифференцировать синдром артериальной гипертензии надпочечникового генеза от гипертонической болезни?

Ответам на эти вопросы способствовало изучение онкологических и клинических рисков гормонально-неактивных объемных образований надпочечников и разработка новых малотравматичных способов лечения.

Для обсуждения вопросов онкологической настороженности были изучены особенности морфологического строения гормонально-неактивных опухолей надпочечников у 150 больных. Размеры удаленных гормонально-неактивных новообразований надпочечников (ГНОН) колебались от 2 до 23 см в диаметре, средний размер составил 5,56±2,31см. Большинство клинически «немых» опухолей надпочечников представлено новообразованиями, исходящими из коркового слоя надпочечника — 107 (71,3 %). Среди них светлоклеточные адренокортикальные аденомы выявлены у 81 (54,0 %), смешанного строения — 12 (8,0 %), темноклеточные аденомы - 7 (4,7 %). Адренокортикальный рак надпочечника гистологически верифицирован у - 7 (4,7 %) пациентов. Доброкачественные опухоли, исходящие из мозгового слоя, составили 4 (3 %) случая. Среди них бессимптомные феохромоцитомы выявлены у 5 (3,3 %), ганглионеврома - у 1 (0,6 %). Другие поражения надпочечников верифицированы у 29 (19,3 %) пациентов. Среди них кисты (6,0 %), псевдокисты (6,0 %), гемангиомы (1,3 %) и др.

Таким образом, злокачественные опухоли надпочечников имели место у 16 (10,7 %) пациентов: первичные у 9 (6,0 %), метастатические поражения надпочечников - у 7 (4,7 %) больных. Их следует относить к категории онкологического риска. Размеры злокачественных новообразований, как правило, превышали 6 см (средний размер 12,4±4,8 см).

Динамическое наблюдение в сроки от 6 месяцев до 15 лет проведено нами за 27 пациентами с небольшими гормонально-неактивными опухолями надпочечников без признаков злокачественного роста. Более половины наблюдавшихся (17) составили пациенты пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, повышающей риск хирургического вмешательства. За время наблюдения в сроки от 6 до 36 месяцев у 12 (7,3 %) пациентов выставлены показания к оперативному лечению из-за: увеличения размеров опухоли (8), изменения структуры опухоли (2), появления признаков гормональной активности (2). По нашим данным, рост опухоли надпочечника происходит в течение первых 2-3 лет наблюдения, признаки гиперфункции надпочечников проявляются, как правило, в течение первых 1,5-2 лет. Среди удаленных опухолей лишь у 1 пациентки верифицирована феохромоцитома надпочечника. Злокачественных опухолей не выявлено.

Хирургическая анатомия и моделирование «малых» доступов к надпочечникам

С целью уменьшения травматичности вмешательств на надпочечниках нами разработаны новые малоинвазивные доступы к надпочечникам. Базовой моделью для адреналэктомии из «малых» доступов послужил комплект инструментов «мини-ассистент» (медицинской компании SAN г. Екатеринбург) предназначенный для хирургии желчно-каменной болезни.

Для оценки пространственных взаимоотношений в операционной ране проведены секционные исследования, которые показали, что большинство основных параметров прямого трансабдоминального и заднего внебрюшинного минидоступов к надпочечникам, согласно теории А.Ю. Созон-Ярошевича (1954) далеки от идеальных. Так, глубина операционной раны для трансабдоминального минидоступа при всех типах телосложения превышала длину рабочей части инструментов (11 см) предназначенных для холецистэктомии. Не достаточной была и длина ретракторов

для создания стабильного операционного пространства, что суживало рану, уменьшало зону доступности, угол операционного действия и угол наклона оси операционного действия. При этом обнаружение правого надпочечника не вызываю больших затруднений благодаря хорошим анатомическим ориентирам (нижняя полая вена и край печени) подпеченочного пространства. Наибольшие трудности возникали при выделении левой надпочечной железы через трансабдоминальный минидоступ из-за наличия большого количества анатомических препятствий (селезеночный изгиб толстой кишки, большой сальник, желудок, селезенка, поджелудочная железа), требовавших их мобилизации. Попытки манипулировать на надпочечной железе с удержанием ее окончатым зажимом для желчного пузыря приводили к фрагментации ткани надпочечника.

Отмеченные в процессе анатомических исследований недостатки заставили нас искать пути оптимизации хирургических вмешательств на надпочечниках из «малых» доступов. В этой связи возникла необходимость в модернизации хирургических инструментов и оперативной техники. Первоначально требовалось создать более глубокое стабильное операционное пространство с хорошей зоной доступности. Для этого в базовый комплект «мини-ассистент» было дополнительно введено 2 удлиненных (13 см и 15 см) зеркала-ретрактора. Для облегчения манипуляций на надпочечной железе был разработан зажим-фиксатор, позволяющий удерживать и перемещать надпочечник в ране, не повреждая его капсулу. Конструктивной особенностью зажима-фиксатора ткани надпочечника являлось оптимально подобранное сочетание жесткости, геометрии и размеров рабочей поверхности инструмента. Внесенные конструктивные изменения позволили мягко и надежно удерживать, перемещать надпочечную железу во время операции не раздавливая ее. Для обеспечения безопасной манипуляции на сосудах надпочечника были внесены конструктивные изменения и в зажим-диссектор. Дополнительно подверглись конструктивным изменениям и другие специальные инструменты из комплекта «мини-ассистент» для операций на почках и мочеточниках. Таким образом, был создан новый комплект инструментов «мини-ассистент» для хирургических вмешательств на надпочечниках и забрюшшшом пространстве. Все инструменты совместно разработаны и изготовлены медицинской компанией «SAN» г. Екатеринбург (патенты № 37308 и 37309).

На основании выявленных особенностей и топографо-анатомической взаимосвязи надпочечников с типом телосложения пациента возникла необходимость в создании несложного теста для прогнозирования глубины операционной раны. С этой целью нами разработана математическая модель, которая позволяет довольно просто прогнозировать глубину раны в зависимости от индивидуальных особенностей телосложения пациентов. Для создания оптимальной математической модели был использован метод стандартной многомерной линейной регрессии, который позволяет, путем анализа степени взаимосвязи между всеми компонентами модели, выбрать из них наиболее сильно влияющие на конечный результат.

В общем виде уравнение стандартной линейной регрессии выглядит следующим образом:

Y = Yo + £Bi Xi, где

Y - зависимая переменная (в нашем случае (Н) - прогнозируемая глубина

раны),

Y0 - постоянная величина, константа (Н0),

ЕИ - коэффициенты регрессии (постоянные величины, которые определяют в ходе статистического анализа),

XI - независимые переменные (анатомо-топографические параметры тела: вес, рост, длина окружности грудной клетки, межреберный угол и др.).

В исследуемой группе пациентов, оперированных с использованием малошвазивных трансабдоминальных методик, антропометрические исследования проведены у 29 пациентов. Каждому из пациентов был присвоен свой условный номер и для каждого из них приведены соответствующие данные глубины раны Н (зависимая переменная) и значения независимых переменных:

Х1 - вес тела пациента (кг);

Х2 - рост (см);

Х3 - окружность грудной клетки (см);

Х4 - вертикальная диагональ (расстояние от мечевидного отростка до пупка

(см);

Х5 - горизонтальная диагональ четырехугольника (см);

Хб -расстояние от пупка до точки пересечения среднеключичных линий с реберными дугами (см);

Рис. 5. Схема определения топографо-анатомических параметров (переменных Х3_7), измеряемых перед операцией

Так как уровень значимости различных независимых переменных оказался неодинаков, то для упрощения модели мы оставили в ней только наиболее значимые достоверные факторы: окружность грудной клетки Х3 и величину межреберного угла Х7 Для удобства в повседневной работе проще пользоваться выражениями, записанными в абсолютных величинах, а уравнение регрессии тогда будет выглядеть следующим образом:

Н = Но + В3 Х3 + В7 Х7 = 6,147 + 0,179 Х3 + 0,04087 Х,: где

Но - коэффициент расчета, равный - 6,147 (постоянная величина характерная для всех пациентов);

I!: - коэффициент регрессии для каждой переменной величины, в частности для окружности грудной клетки В3 - он равен 0,179 (единицы измерения сантиметры), для межреберного угла В7 -0,04087, (единицы измерения см/град);

XI - переменные, т. е. антропометрические данные пациента (окружность грудной клетки в см - Х3, межреберный угол в град. — Х7.).

Таким образом, используя методы статистического анализа, было доказано, что глубину операционной раны при планировании хирургической операции на

надпочечнике из трансабдоминального доступа можно прогнозировать с помощью математической модели, представляющей собой уравнение множественной линейной регрессии. Наиболее значимыми прогностическими факторами, определяющими глубину раны, являются окружность грудной клетки и величина межреберного угла. Значимость остальных факторов оказалась значительно слабее. Предельная величина (размер глубины раны) Н для «комфортного» оперирования была установлена опытным путем и составляла <15 см.

Пример. У пациента с длинной окружности грудной клетки равной 81 см и размером межреберного угла 100° возможно рассчитать предполагаемую глубину операционной раны (Н) до надпочечника, используя расчетные коэффициенты математической модели. Подставляя абсолютные величины в формулу Н = Нс + В3х81 см + В7*100°,

(Н<, = -6,147, В, = 0,179, В7 = 0,04087)

получаем Н= -6,147 + (0,179x81 см) + (0,04087x100°) = 12,43 см.

Таким образом, величина предполагаемой глубины операционной раны у больного (Н) равна 12,43 см. Этому пациенту возможно выполнение адреналэктомии из минидоступа, что и было подтверждено во время операции.

На следующем этапе нашего исследования была разработана хирургическая техника операций из «малых» доступов и изучены возможности их практического применения. В процессе клинической разработки у 25 пациентов были исследованы интраоперациошше характеристики доступа к надпочечникам и факторы на них влияющие, а так же отмечены его положительные и отрицательные стороны (таб. 3).

Таблица 3

Характеристики трансабдоминального минидоступа к надпочечникам

Положительные

Правый надпочечник Левый надпочечник

Достаточное операционное пространство Достаточное операционное пространство

Небольшая глубина раны 9-15 см Небольшая глубина раны 9-15 см

Достаточные углы операционного действия Достаточные углы операционного действия

Центральная вена легко доступна Центральная вена легко доступна

Простая операционная укладка Простая операционная укладка

Отрицательные

Вскрытие брюшной полости Вскрытие брюшной полости

Мобилизация толстой кишки

Трудности обнаружения надпочечника у гиперстеников

При измерении параметров операционного доступа в процессе клинической апробации и практического применения трансабдоминального минидоступа к надпочечнику отмечено заметное улучшение показателей доступа в сравнении с анатомическими исследованиями. Валик, используемый при операциях, позволяет на 1 -2 см уменьшить глубину раны. Заметно увеличились угол операционного действия и угол наклона оси операционного действия, что достигнуто благодаря использованию технических приемов низведения надпочечников.

В результате клинической апробации разработана методика адреналэктомии из трансабдоминального минидоступа и сформированы клинико-анатомические критерии отбора пациентов для подобных операций:

- отсутствие косвенных признаков злокачественного роста,

- размер опухоли надпочечника не более 8 см,

- глубина расположения надпочечника не более 15 см.

Недостатки трансабдоминального минидоступа к левому надпочечнику послужили поводом для разработки другого малого доступа, лишенного этих недостатков. Основой для клинической разработки заднего минидоступа к левому надпочечнику, послужили ранее проведенные нами, анатомические исследования.

В процессе клинической разработки доступа отмечены его положительные и отрицательные стороны (таб. 4).

Таблица 4

Характеристики заднего поясничного внебрюшинного минидоступа

_ к левому надпочечнику_

_Положительные_

_Удовлетворительное операционное пространство_

_Небольшая глубина раны_

_Достаточные углы операционного действия_

_Не вскрывается брюшная полость_

_Не мобилизуются органы брюшной полости_

_Отрицательные_

_Сложная укладка на операционном столе_

_Центральная вена надпочечника труднодоступна_

Ограниченная зона доступности при долихоморфном и брахиморфном _телосложении_

Показанием к применению данного доступа являются небольшие (до 5 см в диаметре) доброкачественные гормонально-неактивные опухоли левого надпочечника у лиц нормостенического телосложения.

Для повышения эффективности и безопасности хирургического вмешательства в сложных клинических ситуациях разработан способ комбинированных операций, сочетающий в себе одновременное использование технологий «малого» доступа и лапароскопической адреналэктомии. Основной этап операции выполняется через трансабдоминальный минидоступ, а при необходимости, на этапе мобилизации центральной вены надпочечника и нижней полой вены используют эндовидеоскопическую поддержку. Использование данной методики позволяет сочетать технические приемы лапароскопической адреналэктомии с технологией «малых» доступов, что значительно расширяет возможности хирурга и облегчает выполнение основного этапа операции, особенно при интимном сращении опухоли надпочечника с нижней полой веной.

Таким образом, проведенные анатомические и клинические исследования, усовершенствованные инструменты, разработанная математическая модель и технология операций из «малых» доступов позволили создать новый способ хирургического лечения заболеваний надпочечников.

Для ответа на вопрос о взаимосвязи артериальной гипертензии и опухоли надпочечника возникла необходимость выделения гемодинамических критериев синдрома артериальной гипертензии надпочечникового происхождения. Почти у

30 % населения развитых стран регистрируется повышенное артериальное давление. Среди них больные с симптоматической артериальной гипертензией составляют 2535 %. Артериальная гипертензии надпочечникового происхождения составляет 2030 % среди всех симптоматических артериальных гипертонии [Калинин А.П., 2000; Богатырев О.П., 2001; Ветшев П.С., 2002]. Гиперфункция мозгового или коркового слоев надпочечника сопровождается синдромом катехоламиновой, минералкортикоидной или глюкокортикоидной артериальной гипертензии. Наиболее частым симптомом у 64 (43 %) пациентов с гормонально-неактивными опухолями надпочечников (ГНОН) было повышение артериального давления. Клинические проявления надпочечникового синдрома артериальной гипертензии вариабельны и связаны с типом гормональной секреции опухоли. В этой связи, изучение структурно-функциональных особенностей миокарда у больных с патологией надпочечников и возможностей эхокардиографии (ЭхоКГ) в алгоритме дифференциальной диагностики синдрома артериальной гипертензии надпочечникового происхождения представляется необходимым.

При сравнительном анализе показателей (ЭхоКГ) больных феохромоцитомой и пациентов контрольных групп выявлены достоверные различия (рис. 6а). Как видно из диаграмм, гипертрофия миокарда правого желудочка сердца при феохромоцитоме более выражена, чем у больных с гипертонической болезнью (ГБ), но при этом меньше размеры левого предсердия (РЛП) и давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК). У больных феохромоцитомой обращает на себя внимание выраженный гилеркинетический компонент по сравнению с гипертонической болезнью, а гипертрофия миокарда левого желудочка менее выражена, что вероятно объясняется пароксизмальным характером катехоламиновой стимуляции миокарда при феохромоцитоме.

Изменения сердца при гиперкортицизме характеризуются концентрической гипертрофией миокарда левого желудочка с достоверным увеличением относительной толщины стенок левого желудочка (ОТС) по сравнению с больными гипертонической болезнью и здоровыми людьми (рис. 66).

У больных с гиперкортицизмом достоверно больше индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и относительная толщина стенок левого желудочка (ОТС), (ТЗСЛЖ) и (ТМПЖ) в сравнении с пациентами, страдающими гипертонической болезнью, а так же увеличены размеры левого предсердия (РЛП) с тенденцией к гипокинезии межжелудочковой перегородки (ЭксМЖП). В прогностическом плаце подобные изменения миокарда наиболее неблагоприятны. У пациентов с гипертонической болезнью в отличие от больных гиперкортицизмом межжелудочковая перегородка гиперкинетична и увеличен просвет корня аорты (ПКА).

дзлк

иммлж

ТЖ'ПЖ

ЭксЗС

| феохромоцитома § гипертоническая

болезнь | здоровые

кортикостерома

гипертоническая

болезнь

альдостерома гипертоническая болезнь здоровые

Щ здоровые

Рис. 6. Диаграмма достоверных различий показателей эхокардиографии у больных (а) - феохромоцитомой, (б) - кортикостеромой, (в) — альдостеромой в сравнении с показателями больных с гипертонической болезнью и здоровых людей

При гиперальдостеронизме ремоделирование миокарда характеризуется гипертрофией обоих желудочков с увеличением размеров полостей левых отделов сердца, отмечается увеличение показателей индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и относительной толщины стенок левого желудочка (ОТС) по сравнению со здоровыми людьми (рис. 6в).

При сравнении с гипертонической болезнью у больных с гиперальдостеронизмом гипертрофия миокарда правого желудочка более выражена, что может косвенно свидетельствовать о наличии легочной гипертензии. При гиперальдостеронизме существенно увеличен ударный объем левого желудочка (УО), более низкое давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЖ), имеется тенденция к гипокинезии межжелудочковой перегородки (МЖЩ

Для оценки достоверности различий структурно-функциональных изменений сердца, выявленных при эхокардиографическом обследовании, проведено сравнение полученных данных у больных с кортикостеромой, альдостеромой и феохромоцитомой (рис. 7).

У больных гиперальдостеронизмом отмечается более выраженная гипертрофия миокарда правого желудочка и увеличение полости левого желудочка (КСРПЛЖ) в сравнении с другими новообразованиями надпочечников. В то же время при феохромоцитоме и гиперкортицизме имеется более высокое давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК), что косвенно свидетельствует о нарушении функции левого желудочка сердца. При кортикостероме гипертрофия миокарда правого желудочка менее выражена, чем при феохромоцитоме и альдостероме, вероятно это связано с более высоким артериальным давлением, в малом круге кровообращения имеющимся при альдостерон - и катехоламинпродуцирующих опухолях надпочечников. В то же время, при кортизолпродуцирующих опухолях надпочечников в отличие от альдостеромы и феохромоцитомы гипертрофия миокарда левого желудочка приобретает концентрический характер и имеет более неблагоприятный прогноз. При феохромоцитоме в отличие от других опухолей надпочечников более выражена гиперкинезия сердечной мышцы.

КСРПЛЖ

I феохромоцитома П кортикостерома Н альдостерома Рис. 7. Диаграмма достоверных различий показателей эхокардиографии у больных феохромоцитомой, гиперальдостеронизмом и гиперкортицизмом

На основании результатов проведенных ЭхоКГ исследований выделены особенности ремоделирования миокарда при катехоламиновой, глюкокортикоидной, минералкортикоидной артериальной гипертензии, отличающие ее от гипертонической болезни (ГБ). Определены диагностические возможности метода эхокардиографии (ЭхоКГ) и его роль в обследовании больных с подозрением на симптоматическую артериальную гипертензию надпочечникового происхождения.

Для симптоматической артериальной гипертензии надпочечникового генеза характерны:

1. Выраженная концентрическая гипертрофия левого желудочка и гипертрофия миокарда правого желудочка сердца, не характерные для ГБ;

2. В тоже время, расширение полостей сердца (размеров левого предсердия -РЛП и просвета корня аорты — ПКА) менее выражено и появляется значительно

позже;

3. Определяется гиперкинезия задней стенки левого желудочка при относительной гипокинезии межжелудочковой перегородки сердца.

Для комплексной оценки глобального гемодинамического статуса у больных с новообразованиями надпочечников помимо структурно-функциональных изменений сердца дополнительно изучены инотропная, волемическая и вазотоническая функция кровообращения по данным биоимпедансной реовазографии (рис. 8).

При сравнении показателей гемодинамики методом биоимпедансной реовазографии при феохромоцитоме в межкризовый период (рис. 8а) в отличие от здоровых людей имелась умеренная систолическая (САД) (р=0,01) и диастолическая (ДАД) артериальная гипертензия (р=0,05) с выраженной тахикардией (р=0,005). Показатели ударного объема сердца (УО) достоверно снижены (р=0,05) при сохраненной фракции сердечного выброса (ФВ). Значительно снижена (р=0,001) амплитуда пульсации периферических сосудов (АФПГ) больных. Обращает на себя внимание повышенная постнагрузка (р=0,001) на фоне высокого индекса общего периферического сопротивления сосудов (иОПСС). Высокая постнагрузка на фоне некоронарогенной миокардиодистрофии может привести к развитию острой левожелудочковой недостаточности, что является фактором высокого риска

внезапной сердечной смерти. Подобные нарушения гемодинамики при феохромоцитоме требуют медикаментозной коррекции при подготовке пациента к хирургическому лечению.

(а) (б) (в)

| феохромоцитома Щ кортикостерома ||§ альдостерома ] здоровые [£] здоровые Ц здоровые

Рис. 8. Диаграмма достоверных различий показателей биоимпедансной реовазографии у больных (а) - феохромоцитомой, (б) - кортикостеромой, (в) -альдостеромой и здоровых людей

У пациентов с кортикостеромой (рис. 86) в отличие от здоровых людей отмечается умеренная систолическая (САД) (р=0,005) и диастолическая (ДАД) (р=0,02) артериальная гипертензия с умеренной тахикардией (р=0,05), снижение фракции выброса (ФВ) (р=0,04) на фоне нормальных показателей ударного объёма (УО) и сердечного индекса (СИ). Достоверно снижены (р=0,03) показатели сатурации кислорода (Sat 02) и существенно выше (р=0,02) показатели базисного сопротивления грудной клетки (Z0), что указывает на перегрузку жидкостью ткани легких. Данные изменения указывают на тяжелые гемодинамические нарушения у больных с гиперкортицизмом. Анестезиологический риск у пациентов этой группы наиболее высок.

При альдостероме (рис. 8в) в отличие от здоровых людей имеется систолическая (САД) (р=0,001) и диастолическая (ДАД) (р=0,02) артериальная гипертензия с тахикардией (р=0,04). Снижены показатели (р=0,03) ударного объёма сердца (УО) на фоне увеличения амплитуды пульсации периферических сосудов (АФПГ) (р=0,02) со снижением (р=0,02) их симпатического тонуса (S). Подобные изменения указывают на тяжелое течение артериальной гипертензии при альдостероме и значительные нарушения периферической гемодинамики.

Сравнивая между собой различные формы симптоматической артериальной гипертензии при патологии надпочечников, получены следующие результаты. Показатели систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления при различной патологии надпочечников во многом схожи. Частота сердечных сокращений (ЧСС) у больных альдостеромой (88±5,2 уд/мин) несколько выше (р=0,04), чем у больных с гиперкортицизмом (74,7±4,3 уд/мин) и достоверно не отличается от больных феохромоцитомой в межкризовый период (82,6±13,2 уд/мин) (рис. 9).

САД

Я феохромоцитома [~] кортикостерома Щ альдостерома

Рис. 9. Диаграмма достоверных различий показателей биоимпедансной реовазографии у больных феохромоцитомой, кортикостеромой и альдостеромой

Ударный объём сердца (УО) достоверно (р=0,03) ныше всего у пациентов с кортикостеромой - 84±6,2 мл/уд и не отличается у больных с феохромоцитомой -67,7±10,6 мл/уд и альдостеромой - 68,3±3,8 мл/уд. Фракция выброса (ФВ) и сердечный индекс (СИ) не имеют достоверных различий в сравниваемых группах. Самые низкие показатели (р=0,001) амплитуды пульсации периферических сосудов (АФТТГ) отмечены у пациентов с феохромоцитомой — 24,3±5,2 п.е. Они были не изменены при кортикостероме — 49,5±12,1 п.е. и повышены (р=0,01) при гиперальдостеронизме - 70,5±8,5 п.е. Сатурация кислорода (Sat 02) самая низкая (р=0,03) у пациентов с кортикостеромой - 95,7±0,4 % , при этом показатели кислородного обеспечения тканей (ИДК) одинаково снижены во всех группах. Самый высокий (р=0,001) индекс общего периферического сопротивления сосудов (иОПСС) отмечен у больных с феохромоцитомой — 2572,7±205,1 дин.с.см^хм2 и он достоверно не различался при гиперкортицизме — 1486,3±67,5 дин.с.см"5хм2 и гиперальдостеронизме — 511±41,5 дин.с.см"5хм2. Показатели базисного сопротивления грудной клетки (Zo) повышены во всех сравниваемых группах, с наиболее высокими показателями (р=0,05) при кортикостероме - 41±3,6 Ом.

Таким образом, были получены достоверные различия в показателях системной гемодинамики у пациентов с катехоламиновой, минералкоргикоидной и глюкокортикоидной гиперфункцией надпочечников.

Выявленные особенности структурно-функциональных изменений сердца и параметров кровообращения у больных с гормонально-активными новообразованиями надпочечников позволили использовать их для дифференциальной диагностики синдрома артериальной гипертензии у больных с гормонально-неактивными новообразованиями надпочечников. Наиболее частым симптомом у 64 (43 %) пациентов с гормонально-неактивными опухолями надпочечников (ГНОН) было повышение артериального давления. В этой связи проведен ретроспективный анализ показателей эхокардиографии (ЭхоКГ) и показателей биоимпедансной реовазографии у пациентов с гормонально-неактивными новообразованиями надпочечников (ГНОН) с учетом динамики артериального давления в послеоперационном периоде.

При отсутствии эффекта от адреналэктомии у 36 (56,3 %) больных считали, что артериальная гипертензия имеет эссенциальное происхождение, то есть, имеется сочетание гормонально-неактивной опухоли надпочечника (ГНОН) и гипертонической болезни (ГБ). О синдромальном (надпочечниковом) генезе артериальной гилертензии у 28 (43,7 %) больных с так называемыми гормонально-неактивными опухолями надпочечников свидетельствовала нормализация артериального давления или более мягкое течение артериальной гипертензии после адреналэктомии.

При сравнительном ретроспективном анализе показателей эхокардиографии (ЭхоКГ) у больных с гормонально-неактивными новообразованиями надпочечников с синдромом артериальной гипертензии (ГНОН с АГ) и эссенциальной гипертонией (ГБ) отмечено, что при гипертонической болезни достоверно увеличены: экскурсия межжелудочковой перегородки (ЭксМЖП) (р=0,01); давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) (р=0,01). Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и относительная толщина стенок левого желудочка (ОТС) у этих групп пациентов достоверных различий не имели (рис. 106). Подобные изменения могут свидетельствовать о более выраженном нарушении функции, левого желудочка у больных с гипертонической болезнью (ГБ), нежели у пациентов с гормонально-неактивными опухолями надпочечников с синдромом артериальной гипертензии (ГНОН с АГ).

(а)

(б)

Щ ГНОН без АГ Н ГНОН с АГ

И гипертоническая болезнь Д гипертоническая болезнь

§3 Здоровые Д здоровые

Рис. 10. Показатели эхокардиографии при гормонально-неактивных новообразованиях надпочечников в зависимости от наличия артериальной гипертензии

Показатели индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) у больных с гормонально-неактивными новообразованиями надпочечников без артериальной гипертензии (ГНОН без АГ) (рис. 10а) были достоверно выше, чем у здоровых людей (р=0,007), что может свидетельствовать о наличии скрытого негативного влияния этих опухолей на миокард.

Показатели ЭхоКГ у больных гормонально-неактивными опухолями надпочечников с синдромом артериальной гипертензии (ГНОН с АГ) сходны с эссенциальной артериальной гипергензией (ГБ), при этом нарушение функции левого желудочка сердца более выражены при гипертонической болезни (ГБ).

Течение артериальной гипертонии после операции у больных с гормонально-неактивными опухолями надпочечников различалось. Из 28 пациентов с синдромом артериальной гипертензии надпочечникового генеза, подтвержденным данными ЭхоКГ, в послеоперационном периоде нормализация артериального давления наступила у 22 (78,6 %) или синдром артериальной гипертензии после операции приобретал более «мягкое», чувствительное к гипотензивной терапии течение - у 6 (21,4%).

Среди 36 пациентов с гормонально-неактивными опухолями надпочечников (ГНОН), артериальную гипертензию у которых мы расценивали как сочеталную патологию, явного положительного эффекта от оперативного лечения не было. В то же время, у 5 (13,9 %) из них эффективность гипотензивной терапии значительно улучшилась.

При оценке показателей биоимпедансной реовазографии у 13 пациентов с гормонально-неактивными опухолями надпочечников без артериальной гипертензии отмечено лишь снижение (р=0,03) индекса общего периферического сопротивления сосудов (иОПСС) по сравнению со здоровыми людьми, других достоверных различий не выявлено. Схожие со здоровыми, показатели гемодинамики указывают па отсутствие негативного влияния этих опухолей на инотропную, волемическую и вазотоническую функции кровообращения.

В то же время, при ретроспективном анализе исходных показателей биоимпедансной реовазографии у 17 пациентов с гормонально-неактивными опухолями надпочечников с артериальной гипертензией и с положительным эффектом от адреналэктомии выявлены отличия некоторых показателей гемодинамики от здоровых людей. У 10 (58,8 %) больных отмечалась систолическая и диастолическая артериальная гипертензия с тахикардией, были снижены ударный объем сердца (УО), ипдекс кислородного обеспечения тканей (ИДК) и амплитуда пульсации периферических сосудов (АФПГ), а также повышено общее периферическое сопротивления сосудов (иОПСС). При морфологическом исследовании удаленных новообразований надпочечников у 3 из них подтверждена феохромоцитома, в 7 случаях имели место адренокортикальные аденомы надпочечников. У 5 (29,4 %) пациентов показатели кровообращения были схожи с кортикостеромой. У двух других пациенток на фоне систолической артериальной гипертензии имелось лишь повышение индекса общего периферического сопротивления (иОПСС). Морфологически у всех больных имели место адренокортикальные аденомы надпочечников.

Таким образом, артериальная гипертензия, отмечавшаяся у 64 пациентов с гормонально-неактивными новообразованиями надпочечников, имела надпочечниковое происхождение лишь у 28 (43,8 %) больных, в остальных 36 (56,2 %) случаях имелось сочетание гипертонической болезни (ГБ) и гормонально-неактивной опухоли надпочечника.

На основании комплексного обследования с изучением особенностей клинического течения у 165 пациентов с гормонально-неактивными новообразованиями надпочечников, морфологического строения у 150 и результатов динамического наблюдения за 27 из них нами выделены III группы риска, определяющие потенциальную опасность гормонально-неактивных опухолей надпочечников для жизни и здоровья пациентов.

• Группа «низкого риска»-26 (15,8 %)

Гормонально-неактивные новообразования надпочечников (до 4 см), являются доброкачественными и не представляют опасности для жизни и здоровья пациента. В этой группе пациентов оправдана консервативно-выжидательная тактика с комплексным динамическим обследованием.

• Группа «умеренного риска» - 90 (54,5 %)

Доброкачественные новообразования надпочечников с различными неспецифическими клиническими проявлениями. У этой группе пациентов имеются показания к хирургическому лечению, при наличии соматических противопоказаний возможна консервативно-выжидательная тактика-

• Группа «высокого клинического риска» - 49 (29,7 %)

Пациенты с симптоматической артериальной гипертензией надпочечникового происхождения; с «немыми» феохромоцитомами; первичными злокачественными новообразованиями надпочечников; с метастатическими поражениями надпочечников.

В этой группе пациентов имеются абсолютные показания к хирургическому лечению независимо от размеров новообразования надпочечника.

Для дальнейшего изучения особенностей синдрома катехоламиновой артериальной гипертензии исследованы показатели суточного мониторинга артериального давления СМАД у 30 больных феохромоцитомой. Все они имели классическую клинику феохромоцитомы с наличием гемодинамических кризов. Пароксизмальная форма артериальной гипертензии отмечалась у 18 (60%) из них, смешанная форма артериальной гипертензии - у 12 (40 %) (рис. 11).

ПФеохромоцитома п=30 Ш ГБ N=34

Рис. 11. Показатели суточного профиля артериального давления у больных феохромоцитомой и гипертонической болезнью

Нормальное снижение систолического артериального давления в ночное время (Dipper по САД), характерное для здоровых людей, отмечено лишь в 20 % случаев у больных с феохромоцитомой и в 53 % у пациентов страдающих гипертонической болезнью. Нормальное снижение диастолического артериального давления в ночное время (Dipper по ДАД) имело место у больных феохромоцитомой в 23 % случаях, при гипертонической болезни - в 44,1 %. Недостаточное (Non-

dipper) или избыточное (Over-dipper) снижение ночного артериального давления достоверно чаще отмечено у больных с гипертонической болезнью — 23,5 % и 32,5 % случаев соответственно. Наибольшую группу среди больных с феохромоцитомой составили 63 % нациенты с ночными пароксизмами артериальной гипертензии (Night-peaker). Подобные изменения свидетельствуют о постоянно высоком тонусе как сердечной мышцы с недостаточным расслаблением ее во время ночного сна, так и высоком сосудистом сопротивлении на фоне повышенного артериального давления. Это подтверждают ранее проведенные исследования структурно-функциональных характеристик сердца и параметров кровообращения у больных феохромоцитомой. Подобные изменения миокарда и нарушения гемодинамики при феохромоцитоме требуют основательной медикаментозной коррекции при подготовке пациента к хирургическому лечению. Существующие критерии оценки эффективности предоперационной подготовки в подавляющем большинстве субъективны и основаны на оценке ее клинических эффектов. В этой связи изучение влияния предоперационной подготовки на параметры кровообращения с использованием объективных современных методов исследования представляется интересным и необходимым.

Мы исследовали динамику показателей СМАД у 30 больных и биоимпедансной реовазографии у 17 больных феохромоцитомой до и после достижения клинического эффекта предоперационной медикаментозной подготовки (рис. 12). Клиническую оценку адекватности адренергической блокады во время предоперационной подготовки проводили на основании субъективных ощущений пациентов и данных аутометрии артериального давления (АД) с учетом частоты и выраженности гипертензивных кризов.

Суточная доза доксазозина (кардуры) колебалась от 2 до 16 мг/еут (средняя доза 6±2 мг/сут), продолжительность стабилизации артериального давления от 7 до 21 суток (среднее время 12±3,8 суток).

Dipper Dipper Non- Non- Over- Over- Night- Night-no САД no ДАД dipper no dipper no dipper no dipper no peaker peaker САД ДАД САД ДАД по САД по ДАД

Шдо подготовки п=30

3 после подготовки п=30

Рис. 12. Динамика показателей суточного профиля артериального давления у больных феохромоцитомой после медикаментозной а-адреноблокады

После предоперационной подготовки установлено, что количество пациентов категории (Dipper) с нормальными показателями снижения систолического (САД) и диастолического (ДАД) в ночное время, характерными для здоровых людей, увеличилось в 2 раза ( по САД - с 20 % до 43,3 %, р=0,02; по ДАД - с 23 % до 40 %, р=0,04). Количество пациентов с недостаточным (Non-dipper) снижением ночного артериального давления достоверно не изменилось. В то время как категория больных (Over-dipper) с избыточным снижением ночного систолического (САД) и диастолического (ДАД) увеличилось в 5 раз (с 6,7 % до 33 %, р=0,008). Наибольшую группу среди больных с феохромоцитомой 19 (63 %) составляли (Night-peaker) пациенты с устойчивым ночным повышением артериального давления. После медикаментозной а-адреноблокады количество пациентов с устойчивым ночным повышением артериального давления снизилось более чем в три раза (с 63,3 % до 16,7 % по САД, р=0,02 и с 63,3 % до 20 % по ДАД, р=0,03). При сравнительном анализе установлено, что практически все показатели суточного мониторинга артериального давления (СМАД) после предоперационной подготовки имели положительную динамику, за исключением возросшего количества пациентов с избыточным ночным снижением артериального давления (Over-dipper), что вероятно обусловлено побочным эффектом а-адреноблокаторов. Следующим этапом нашего исследования явился анализ показателей биоимпедансной реовазографии у больных феохромоцитомой и влияния предоперационной подготовки на изменение параметров кровообращения (таб. 7).

Таблица 7

Динамика показателей биоимпедансной реовазографии

у больных феохромоцитомой после предоперационной подготовки

Показатель* До подготовки (п = 17) После подготовки (п =17) Pi,2**

САД (мм рт. ст.) 145,4±12,9 113,25±14,72 0,01

ДАД (мм рт. ст.) 97,4 ±9,9 79,12±7,12 0,02

АФПГ (перф. ед.) 24,3±5,2 81,12±5,6 0,001

иОПСС (дин.с.см"5хм2) 2572,7±205,1 1774,17±216,24 0,01

Zq (Ом) 38,57±3,5 31,56±4,48 0,04

* - расшифровка аббревиатур приведена в тексте, ** - отличия достоверны при р<0,05

При сравнительном анализе показателей гемодинамики у больных феохромоцитомой до и после предоперационной а-адреноблокады выявлено достоверное снижение показателей систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) до целевого уровня, соответственно - 113,25±14,72 (р=0,01) и 79,12±7,12 мм рт. ст. (р=0,02). Ударный объем левого желудочка (УО) не достоверно возрастал, а показатели фракции выброса (ФВ) не изменились. В то же время, значительно снизился (р=0,01) индекс общего периферического сопротивления сосудов (иОПСС) с 2572,7±205,1 до 1774,17±216,24 дин.с.см"5хм2 и существенно увеличилась амплитуда фотоплетизмографии (АФПГ) с 24,3±5,2 до 81,12±59,6 перф.ед. (р=0,001). Уменьшилось базисное сопротивление грудной клетки^о) с 38,57±3,5 до 31,56±4,48 Ом (р=0,04).

Таким образом, наиболее значимыми объективными показателями для оценки эффективности предоперационной подготовки у больных феохромоцитомой являются систолическое артериальное давление (САД), диастолическое

артериальное давление (ДАД), индекс общего периферического сопротивления (иОПСС) и амплитуда фотоплетизмографии (АФПГ). Нормализация этих показателей у больных феохромоцитомой свидетельствует о достижении эффекта а-адреноблокады и является критерием оценки ее эффективности. Достигнутые изменения параметров кровообращения после а-адреноблокады в целом свидетельствуют об улучшении функциональной работы сердца, уменьшении постнагрузки за счет снижения тонуса периферических сосудов, что снижает риск развития острой левожелудочковой недостаточности.

Сравнительная оценка результатов хирургического лечения проведена нами в 3 группах пациентов, оперированных различными способами. В основной группе из 118 пациентов адреналэктомии выполнены с использованием различных вариантов «малых» доступов к надпочечникам и видеоассистированных вмешательств (таб. 8).

Таблица 8

Сравнительная характеристика «малых» доступов для адреналэктомии

у больных новообразованиями надпочечников в основной группе

Характер патологии надпочечников Варианты «малого» доступа

Трансабдоминальный передний Вкебрюшин-ный боковой Поясничный задний Видео-ассистированный (трансабдоминальный)

Число операций 97 (100 %) 5 (100 %) 9 (100 %) 7(100%)

Длина разреза 5,1±0,4 см

Объем кровопотери 50-100 мл

Расширение доступа 6 (4,8 %) 2 (40 %) 1 (11,1 %) 0

Интра- и послеоперационные осложнения 2 (1,7 %) 0 0 0

Послеоперационная летальность 0 0 0 0

Трансабдоминальный минидоступ к надпочечникам использовался нами наиболее часто у 97 (82 %) больных. Он обладает минимальной травматичностью, обеспечивает хорошую зону операционной доступности, что дает возможность при необходимости выполнять симультанные вмешательства на близлежащих органах. Центральная вена надпочечника, как справа, так и слева при трансабдоминальном доступе легко доступна, что позволяет использовать его для удаления хромаффинных опухолей. Не требуется сложной укладки больного на операционном столе, что облегчает проведение наркоза и операции. Альтернативные внебрюшинные «малые» доступы к левому надпочечнику по своим характеристикам оказались менее эффективными и технически более сложными, что послужило причиной ограниченного их применения. Технические затруднения, потребовавшие конверсии доступа, возникли при заднем поясничном минидоступе у - 1 (11,1 %). Конверсия трансабдоминального минидоступа потребовалась у 6 (4,8 %) пациентов при удалении опухолей надпочечников более 8 см в диаметре. Кровотечения, возникшие у 2 (1,7 %) пациентов на этапе освоения и клинической апробации доступа, явились следствием технических ошибок.

Таким образом, передний транебдоминальный мшшдоступ является оптимальным «малым» доступом для адреналэктомии при большинстве новообразований надпочечников.

Показаниями к его применению являются:

доброкачественные гормонально-активные и гормонально-неактивные опухоли надпочечников размерами не более 8 см.

Ограничением к применению доступа можно считать: злокачественные новообразования надпочечников; опухоли надпочечников свыше 8 см в диаметре; гиперстенический тип телосложения;

расчетная глубина расположения надпочечников более 15 см.

Внебрюшинные боковой и поясничные доступы показаны лишь при доброкачественных новообразованиях левого надпочечника до 5 см в диаметре у нормостеников. Противопоказано применения внебрюшинных «малых» доступов при феохромоцитоме из-за труднодоступности центральной надпочечниковой вены. Ограничены возможности применения внебрюшинных «малых» доступов у больных с гиперкортицизмом из-за выраженного развития забрюшинной клетчатки, затрудняющей поиск надпочечника

Для оптимизации показаний к выбору способа адреналэктомии у больных с новообразованиями надпочечников проведен сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных в сравниваемых группах (таб. 9).

Длина разреза при традиционной торакофренолапаротомии колебалась от 15 до 30 см и составила в среднем 22,3±3,1 см. При «малых» доступах длина разреза была значительно меньше, варьировала от 4 см до 6 см и в среднем составила 5,1±0,4 см. Сопоставимой с этим была длина основного разреза при лапароскопической адреналэктомии (5 см), через который удалялся надпочечник. Но следует отметить, что дополнительно приходилось выполнять еще 3-4 разреза от 0,5 до 1,0 см для введения троакаров. При этом необходимо отметить, что оценка инвазивности операции основывалась лишь на объеме местных механических повреждений тканей без учета негативного влияния пневмоперитонеума на гемодинамику и газообмен.

Таблица 9

Сравнительная характеристика показателей способов адреналэктомии

у больных основной и контрольных групп

—^^ Способ -^адреналэктомии Сравниваемые --------_ показатели «Малые» доступы (п=118) (1) Торакофре нолапаротомия (п=163) (2) Лапароскопическая (п=9) (3)

Длина разреза (см) 5,1±0,4 22,3±3,1* 5,1±0,6

Д лительность операции (мин) 87,0±15,0 93,1±14,4 190,0±33,2*

Объем кровопотери (мл) <100 200-500 <100

Интраоперационные осложнения абс. (%) 1 (0,8 %) 6 (3,6 %) 2(11,1 %)

Расширение доступа абс. (%) 8 (6,8 %) 0 3 (33,3 %)

* - различия достоверны при р<0,05

Продолжительность адреналэктомии при традиционной

торакофренолапаротомии и с использованием минидоступов была почти одинаковой и составила - 93,1±14,4 и 87,0±15,0 мин соответственно.

Длительность лапароскопической адреналэктомии была вдвое больше и составляла - 190±33,2 мин, вероятно, это связано с отсутствием достаточного клинического опыта проведения лапароскопических операций. В то же время, научные публикации, анализирующие эту проблему, приводят примерно схожие данные - 160,4±11 мин [Бондаренко В.О. с соавт., 2004; Семенов Д. Ю. с соавт., 2004].

Объем кровопотери во время адреналэктомии с использованием технологии «малых» доступов и лапароскопии не превышал 100 мл. В группе больных оперированных с использованием торакофренолапаротомического доступа кровопотеря была значительно больше и составляла около 500 мл.

В основной группе больных во время операции возникло - 1 (0,8 %) непрогнозируемое осложнение, которое явилось следствием технической ошибки на этапе освоения методики операции. Количество интраоперационных осложнений в группе больных оперированных традиционным доступом было большим - 6 (3,6 %), однако все они возникали при выполнении технически трудных адреналэктомии и чаще всего были прогнозируемые. 2(11,1 %) интраоперационных осложнения в виде диффузного кровотечения из ткани надпочечника возникли при выполнении лапароскопической адреналэктомии. По данным литературы частота интраоперационных осложнений лапароскопических адреналэктомий в ведущих клиниках России колеблется от 1,4% до 4,7% [Майстренко H.A. с соавт., 2001; Казарян A.M. с соавт., 2003; Бондаренко В.О. с соавт., 2004].

Таким образом, наиболее частыми интраоперационными осложнениями при выполнении адреналэктомий являются кровотечения из поврежденной нижней полой вены, почечной и центральной вены надпочечника, а также из его паренхимы. Технология операций из «малых» доступов включает в себя использование специальных инструментов и бережной прецизионной техники дистанционного оперирования, которая в большинстве случаев позволяет избежать подобных осложнений. Конверсия операционного доступа в основной группе больных поведена у 8 (6,8 %) пациентов, в том числе с целью устранения осложнений лишь — у 1 больного. Во второй группе сравнения, при лапароскопической адреналэктомии необходимость в изменении способа адреналэктомии возникла в 3 (33,3 %) случаях, в том числе для устранения осложнений - у 2 больных.

Течение послеоперационного периода в сравниваемых группах оценивали по времени пребывания больного в реанимационном отделении, наличию и длительности пареза кишечника, состоянию гемодинамики, выраженности болевого синдрома, длительности стационарного лечения, наличию послеоперационных осложнений (таб. 10).

Средняя продолжительность пребывания больных основной и второй контрольных групп в реанимационном отделении после малоинвазивных адреналэктомий была около 1,0±0,2 суток. У пациентов первой контрольной группы, перенесших традиционную адренапэкгомию, это время было значительно больше и составило - 2,8±0,6 суток.

Таблица 10

Сравнительная характеристика показателей течения раннего послеоперационного периода у больных основной и контрольных групп

Способ ^^""-»-ддоеналэктомии Сравниваемые^--^, показатели «Малые» доступы (п=118) (1) Торакофре-нолапаротомия (п=163) (2) Лапароскопическая (п=9) (3)

Число дней в реанимации (сутки) 1,0±0,2 2,8±0,6* 1,0±0,2

Длительность пареза кишечника (сутки) <суток 1-3 < суток

Объем инфузионной терапии (мл/сутки) 850±165,8 1950±417,7* 970±200

Наркотические анальгетики (мл/на курс лечения) 0 1,8±0,6 0

Число дней в стационаре (сутки) 7,3±0,5 12,3±0,8* 7,2±0,4

Послеоперационные осложнения абс. (%) 1 (0,8 %) 14 (8,6 %) 0

Послеоперационная летальность абс. (%) 0 3 (1,8 %) 0

* - различия достоверны при р<0,05

Послеоперационный парез кишечника, длившийся от 1 до 3 дней после традиционной адреналэктомии, при использовании малоинвазивных способов адреналэктомии не превышал 1 суток.

Выраженность волемических нарушений при использовании малоинвазивных способов адреналэктомии была минимальной. Вследствие этого, потребность в заместительной инфузиошюй терапии у больных основной и второй контрольных групп была незначительной, а объем суточной инфузии не превышал 970±200 мл. При использовании традиционного торакофренолапаротомного доступа для адреналэктомии у пациентов первой контрольной группы объем инфузиоиной терапии был значительно выше и составил 1950±417,7 мл/сутки (р<0,05).

Интенсивность болевого синдрома после малоинвазивных операций была незначительной, наркотические анальгетики им не назначались. Потребность в назначении наркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома в средней суммарной дозе - 1,8±0,6 мл/курс лечения возникала у больных, перенесших адреналэктомию через торакофренолапаротомный доступ.

Количество и характер послеоперационных осложнений у пациентов основной и первой контрольных групп существенно отличались. После адреналэктомии из «малых» доступов было отмечено - 1(0,8 %) осложнение в виде раннего вторичного кровотечения из сосудов ложа надпочечника явившееся следствием технической ошибки в период освоения методики операции. У пациентов первой контрольной группы после адреналэктомии через торакофренолапаротомный доступ было отмечено 14 (8,6 %) осложнений. Среди них раневые гнойно-септические осложнения составили 5 (35,7%) случаев,

легочно-сердечные осложнения возникли у 7 (50,0 %) пациентов и послеоперационные грыжи - у 2 (14,3 %) больных.

Таким образом, минимизация операционной травмы, достигаемая при использовании технологии «малых» доступов, способствует уменьшению количества интра - и послеоперационных осложнений более чем в 7 раз. Послеоперационная летальность в группе больных оперированных традиционным доступом составила 1,8%. Среди больных, оперированных с использованием малоинвазивных технологий, летальных исходов не было. Длительность стационарного лечения после операций из «малых» доступов и лапароскопических вмешательств была вдвое короче (7,3±0,5 суток), чем при торакофренолапаротомном доступе, где она составляла 12,3±0,8 суток.

Оценивая результаты хирургического лечения больных с новообразованиями надпочечников с позиций экономической эффективности, очевидны преимущества операций «малых» доступов перед другими способами адреналэктомий. Стоимость комплекта инструментов «мини-ассистент» для адреналэктомии в 10 раз дешевле телевидеоскопического комплекса и инструментов для эндоскопической адреналэктомии. Он не требует сервисного обслуживания и дополнительных расходных материалов, таких, как газ, клипсы, контейнеры, необходимых для лапароскопической хирургии. Стабильное хирургическое пространство, формируемое комплектом «мини-ассистент», позволяет выполнять адреналэктомию с участием 2 хирургов, в то время как лапароскопическая и традиционная адреналэктомии требуют участия 3 хирургов. Для выполнения адреналэктомии из минидоступа достаточно обладать опытом традиционных хирургических вмешательств на надпочечниках и навыками операций из «малых» доступов. Необходимость дистанционного оперирования, ограниченный перечень технических приемов, отсутствие тактильных ощущений и непрямой визуальный контроль при видеоскопических операциях требуют дополнительной подготовки хирурга для приобретения специальных мануальных навыков.

Результаты хирургического лечения больных с новообразованиями надпочечников с использованием технологии «малых» доступов свидетельствуют об эффективности и безопасности этих вмешательств при соблюдении принципа дифференцированного индивидуального подхода к выбору способа операции.

Таким образом, технология операций из «малых» доступов объединяет в себе преимущества малоинвазивных вмешательств с достоинствами традиционных хирургических доступов и на сегодняшний день может считаться «операцией выбора» для лечения подавляющего большинства новообразований надпочечников.

Выводы

1. Распространенность феохромоцитом в Челябинской области составляет 1,2 случая, кортикостером - 0,57, альдостером - 0,33 случаев на 1000 тыс. населения. Клинически «немые» гормонально-неактивные новообразования надпочечников встречаются с частотой 2,08 случаев на 1000 тыс. человек.

2. Среди новообразований надпочечников опухоли без клинических проявлений гормональной активности составляют 50,4 %. Опухоли с гиперфункцией коркового или мозгового слоев надпочечника составляют чуть меньше половины (49,6 %) и относятся к феохромоцитомам (28,0 %), кортикостеромам (14,0 %) и альдостеромам (8,0 %).

3. Гормонально-неактивные опухоли надпочечников представляют собой не однородную группу заболеваний. Большую часть из них составляют

адренокортикальные аденомы без клинических проявлений гормональной активности (71,3%), субклинически или скрыто протекающие феохромоцитомы (3,3 %), а также образования неадреналовой природы (19,3 %) (кисты, псевдокисты, неврогенные опухоли и др.).

4. Среди гормонально-неактивных объемных образований надпочечников следует выделять группу пациентов (29,7%) «высокого клинического риска», включающую пациентов с симптоматической артериальной гипертензией надпочечникового происхождения (17,0 %), с «немыми» феохромоцитомами (3,0 %), первичными злокачественными новообразованиями (5,5 %), метастатическими поражениями надпочечников (4,2 %), у которых показания к хирургическому лечению, несомненно, обоснованы.

5. Индивидуальный подход и прогнозирование параметров операционной раны с использованием разработанной математической модели, учитывающей антропометрические особенности пациента (окружность грудной клетки и величину межреберного угла), позволяют рассчитать глубину операционной раны для выбора адекватного хирургического доступа к надпочечнику. Комплект инструментов «мини-ассистент» и оригинальная технология «малых» доступов обеспечивают безопасность и эффективность хирургических вмешательств на надпочечниках.

6. Изменения сердечно-сосудистой системы и параметров кровообращения у больных с новообразованиями надпочечников зависят от типа секреторной активности опухоли и отличаются от здоровых людей и пациентов, страдающих гипертонической болезнью.

7. Предоперационная подготовка больных с феохромоцитомой с использованием селективных а-адреноблокаторов приводит к улучшению показателей гемодинамики. Объективными показателями для оценки эффективности предоперационной подготовки у больных феохромоцитомой являются систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление, индекс общего периферического сопротивления и амплитуда фотоплетизмографии. Нормализация этих показателей у больных феохромоцитомой свидетельствует о достижении эффекта а-адреноблокады и является критерием ее эффективности.

8. Передний трансабдоминальный минидоступ является наиболее оптимальным малоинвазивным доступом для адреналэкгомии при большинстве новообразований надпочечников. Он обладает минимальной травматичностью, обеспечивает хорошую зону операционной доступности, дает возможность при необходимости выполнять симультанные вмешательства на близлежащих органах и позволяет снизить общее количество операционных осложнений более чем в 7 раз. Задний поясничный внебрюшинный доступ предпочтителен для левосторонней адреналэкгомии при объемных образованиях до 5 см в диаметре.

9. Технология операций из «малых» доступов объединяет в себе преимущества малоинвазивных вмешательств с достоинствами традиционных хирургических доступов и на сегодняшний день является альтернативой эндовидеохирургии.

Практические рекомендации

1. Для выбора способа хирургического лечения новообразований надпочечников необходимо учитывать антропометрические данные пациента, размеры и локализацию новообразования надпочечника, тип секреторной активности опухоли и соматический статус пациента.

2. Показанием к переднему трансабдоминальному минидоступу для адреналэктомии являются объемные образования надпочечника не более 8 см в диаметре при отсутствии признаков злокачественного роста и прогнозируемой глубине операционной раны не более 15 см. Задний поясничный внебрюшинный доступ предпочтителен для левосторонней адреналэктомии при гормонально-неактивных новообразованиях до 5 см в диаметре у нормостеников. В остальных случаях следует использовать модифицированный торакофренолапаротомный доступ.

3. При возникновении технических трудностей или осложнений во время адреналэктомии из «малых» доступов целесообразно использовать приемы комбинированных (видеоассистированных) вмешательств, сочетающих одновременно технику «малых» доступов с видеоскопической поддержкой или конверсию в широкий традиционный доступ.

4. Мониторинг параметров кровообращения с использованием биоимпедансной реовазографии с исследованием структурно-функционального состояния сердца методом эхокардиографии (ЭхоКГ) и суточное мониторирование артериального давления должны включаться в алгоритм обследования пациентов с новообразованиями надпочечников как для диагностики синдрома артериальной гипертензии надпочечпикового происхождения, так и для уточнения функциональных резервов сердечно-сосудистой системы перед операцией и контроля предоперационной подготовки.

5. Для объективной оценки эффективности предоперационной подготовки больных феохромоцитомой необходимо учитывать не только уровень снижения артериального давления, но и состояние сосудистого тонуса с анализом иноторопной, волемической и вазотонической функций кровообращения.

6. Критериями эффективности предоперационной подготовки больных феохромоцитомой следует считать снижения показателей систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) до целевого уровня, снижения индекса общего периферического сопротивления сосудов (иОПСС), существенного увеличения амплитуды фотоплетизмографии (АФПГ) и уменьшения базисного сопротивления грудной клетки (Z0).

7. При определении тактики лечения больных с гормонально-неактивными опухолями надпочечников необходимо помнить, что большая часть из них являются доброкачественными адренокортикальными аденомами. Группу повышенного клинического риска составляют лишь 29,7 % больных.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Сергийко, C.B. Некоторые аспекты предоперационной подготовки и анестезии у больных феохромоцитомой / C.B.Сергийко, В.А.Привалов, О.В.Селиверстов, Е.С.Рытвинский // Пятый российский симпозиум по хирургической эндокринологии. - Ульяновск, 1996. - С.24-28.

2. Сергийко, C.B. Ретроспективная оценка эффективности лечения болезни Иценко-Кушинга / С.В.Сергийко, В.А.Привалов, Т.Н.Вайчулис // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы седьмого (девятого) Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии. - Липецк, 1998. - С.193-194.

3. Сергийко, C.B. Изменение гемодинамики у больных феохромоцитомой и негормональными новообразованиями надпочечников по данным ЭХО-кардиограммы / С.В.Сергийко, В.А.Привалов, Н.НЛалько И Современные аспекты

хирургической эндокринологии: материалы восьмого (десятого) Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии. - М., 1999. - С.284-288.

4. Сергийко, C.B. Новые перспективы малоинвазивной хирургии надпочечников / С.В.Сергийко // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы восьмого (десятого) Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии. -М„ 1999. - С.288-290.

5. Сергийко, C.B. Клинико-диагностические особенности и хирургическая тактика при гиперальдостеронизме / С.В.Сергийко, В.А.Привалов //Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы девятого симпозиума по хирургической эндокринологии. - Челябинск, 2000. - С.406-410.

6. Сергийко, C.B. Технические аспекты малых доступов в хирургии надпочечников / С.В.Сергийко, Ю.Ю.Перевезенцев // Актуальные вопросы клинической медицины: сб. работ врачей гор. клинической больницы №1 и ученых гос. мед. акад. г. Челябинска. - Челябинск, 2000. - С.77.

7. Сергийко, C.B. Операции из малых доступов в лечении болезни Иценко-Кушинга / С.В.Сергийко, Ю.Ю.Перевезенцев В.А.Привалов // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы девятого симпозиума по хирургической эндокринологии. - Челябинск, 2000. -С.411-416.

8. Сергийко, C.B. Современные технологии и новые подходы в хирургии надпочечников / С.В.Сергийко, Ю.Ю.Перевезенцев, В.А.Привалов //Актуальные проблемы современной эндокринологии. — СПб., 2001. - С.509.

9. Сергийко, C.B. Минидоступная адреналэкпшия - альтернативный подход в хирургии надпочечников / С.В.Сергийко, Ю.Ю.Перевезенцев, В.А.Привалов // Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине: материалы III рос. межрегион, конф., посвягц. 60-летнему юбилею ЧелГМА. — Челябинск, 2002.-С.113-115.

10. Сергийко, C.B. Малоинвазивная хирургия надпочечников / С.В.Сергийко, Ю.Ю.Перевезенцев // Актуальные вопросы эндокринологии: тезисы докл. 4-й Всерос. науч.-пракг. конф. - Пермь, 2002. — С.210.

11. Сергийко, C.B. Операции «малых доступов» - альтернатива эндовидеоскопической адреналэктомии / С.В.Сергийко, Ю.Ю.Перевезенцев,

B.А.Привалов // Современные аспекты хирургической эндокринологии. — Смоленск, 2002. - С.88-92.

12. Сергийко, C.B. Мини-доступ в хирургии надпочечников. Возможности и перспективы. / С.В.Сергийко, В.А.Привалов // Материалы XX съезда хирургов Украины. - Тернополь, 2002. - С.524-525.

13. Перевезенцев, Ю.Ю. Прогнозирование выбора оптимального доступа к надпочечнику в зависимости от анатомо-топографичсских особенностей пациента / Ю.Ю.Перевезенцев, С.В.Сергийко, В.А.Привалов //Всероссийская науч.-практ. конф. «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы», посвящ. 80-летию со дня рождения Д.Я. Шурыгина: тез. конф. - СПб., 2003. - С.239.

14. Сергийко, C.B. «Малые» доступы в хирургии надпочечников /

C.В.Сергийко, В.А.Привалов, Ю.Ю.Перевезенцев // Актуальные вопросы хирургической эндокринологии: материалы 11(13) Рос. симпозиума с междунар. участием по хирургической эндокринологии. - СПб., 2003. — Т.2. - С.80-84.

15. Сергийко, C.B. Прогнозирование и планирование мини-доступной операции в хирургии надпочечников / С.В.Сергийко, Ю.Ю.Перевезенцев В.А.Привалов // Актуальные вопросы эндокринной хирургии, хирургической

гепатологии и трансфузионной медицины: сб. науч. тр., посвящ. 60-летию М.Ф.Заривчацкого. - Пермь, 2003. - С.95-101.

16. Привалов, В.А Малые доступы в хирургии надпочечников /

B.А.Привалов, С.В.Сергийко, Ю.Ю.Перевезенцев // Доступы к надпочечникам: руководство для врачей / под. ред. А.П.Калинина. - М., 2003. — С.104-115.

17. Сергийко, C.B. Сравнительная характеристика способов открытой малоинвазивной хирургии надпочечников / С.В.Сергийко // Материалы двенадцатого (четырнадцатого) Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии с междунар. участием. - Ярославль, 2004. - С.243-246.

18. Привалов, В.А. Эволюция хирургических доступов к надпочечникам / В.А.Привалов, С.В.Сергийко, Ю.Ю.Перевезенцев // Проблемы эндокринологии. - 2004. - Т.50, №4. - С.48-51.

19. Сергийко, C.B. Оптимизация тактики и совершенствование способов малоинвазивной хирургии надпочечников / С.В.Сергийко II Омский науч. вестн. -2004. -№1(26). - С.107-113.

20. Сергийко, C.B. Пятилетний опыт операций «малых» доступов в хирургии надпочечников / С.В.Сергийко // Труды научной секции, посвящ. 60-летию ЧелГМА. - Челябинск, 2004. - С.65-68.

21. Сергийко, C.B. «Малые» доступы в хирургическом лечении заболеваний надпочечников / В.А.Привалов // Хирургия минидоступа: материалы Уральской межрегион, науч.-практ. конф. - Екатеринбург, 2005. — С. 110-111.

22. Сергийко, C.B. Роль альфа-адреноблокаторов в лечении феохромоцитом /

C.В.Сергийко, В.А.Привалов, С.А.Лукьянов, А.В.Орляхин //Материалы XV Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии с междунар. участием. - Рязань, 2005. — С.307-310.

23. Сергийко, C.B. Клинико-анатомические особенности и тактика при гормонально неактивных опухолях надпочечников / С.В.Сергийко, В.А.Привалов, С.А.Лукьянов, А.В.Орляхин // Материалы XV Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием. — Рязань, 2005. — С.310-314.

24. Сергийко, C.B. Структурно-функциональное состояние сердца при опухолях надпочечников / С.В.Сергийко, К.В.Добрынина // Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье»: материалы I съезда кардиологов Уральского Федерального Округа. - Челябинск, 2006. - С. 56-58.

25. Сергийко, C.B. Катехоламиновые артериальные гипертензии, особенности клинического течения и тактика / С.В.Сергийко, В.А.Привалов, К.В.Добрынина // Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье»: материалы I съезда кардиологов Уральского Федерального Округа. -Челябинск, 2006. - С. 172-174.

26. Сергийко, C.B. Комплексный подход и малые доступы в лечении феохромоцитомы / С.В.Сергийко, В.А.Привалов С.А.Лукьянов К.В.Добрьпшна // Современные аспекты лечения эндокринной патологии: материалы Первого Российско-Украинского симпозиума по эндокринной хирургии с междунар. участием. - Киев, 2006. - С. 127-129.

27. Сергийко, C.B. Диагностические возможности ЭхоКГ при артериальной гипертензии и гормонально-неактивных опухолях надпочечников / С.В.Сергийко, В.А.Привалов, К.В.Добрынина А.С.Пащенко // Материалы V Всерос. конгр. эндокринологов. - М., 2006. - С.450.

28. Сергийко, C.B. Современный подход и «малые» доступы в хирургии хромаффинных опухолей надпочечников / С.В.Сергийко, В.А.Привалов //Анналы хирургии. - 2007. -№3. - С.54-57.

29. Сергийко, C.B. «Малые» доступы в хирургии надпочечников: учеб. пособие I С.В.Сергийко, В.А.Привалов, Ю.Ю.Перевезенцев. - Челябинск, 2007. -33с.

30. Сергийко, C.B. Операции «малых» доступов и комбинированные вмешательства - новое направление малоинвазивной хирургии надпочечников / С.В.Сергийко, В.А.Привалов, С.А.Лукьянов //Материалы междунар. науч. симпозиума «Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии». — СПб., 2008. -С. 100-103.

31. Сергийко, C.B. Клинически «немые» опухоли надпочечников: оптимизация тактики и спорные вопросы хирургического лечения / С.В.Сергийко,

B.А.Привалов, С.А.Лукьянов // Материалы XVII Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии с междунар. участием. — Пермь, 2008. — С.199-202.

32. Сергийко, C.B. Опухоли надпочечников и структурно-функциональное состояние сердца / С.В.Сергийко, В.А.Привалов,

C.АЛукьянов, Н.Н.Палько // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2008. - Т.9, №6. - С.83-88.

33. Сергийко, C.B. Хирургическая тактика при случайно выявленных опухолях надпочечников / С.В.Сергийко, В.А.Привалов, С.А.Лукьянов // Анналы хирургии. - 2009. - №1. - С.49-53.

34. Сергийко, C.B. Структурно-функциональные изменения сердца при гиперфункции надпочечников / С.В.Сергийко, В.А.Привалов, С.А.Лукьянов, Н.Н.Палько // Вести. Южно-Уральского гос. ун-та. - 2009. - №20(153). - С.71-75. — (Образование, здравоохранение, физическая культура)

35. Сергийко, C.B. Комплексная оценка параметров кровообращения у больных феохромоцитомой на этапе предоперационной подготовки / С.В.Сергийко,

B.А.Привалов, С.А.Лукьянов, А.А.Астахов, А.С.Залухлый // Материалы XVIII Рос. симпозиума с междунар. участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии». - Ижевск, 2009. — С.234-238

36. Сергийко, C.B. Влияние предоперационной подготовки иа показатели гемодинамики у больных феохромоцитомой и способы их оценки /

C.В.Сергийко, В.А.Привалов, С.А.Лукьянов // Вести. Южно-Уральского гос. ун-та. - 2009. - №39(1172). - С.112-115. - (Образование, здравоохранение, физическая культура)

37. Сергийко, C.B. Влияние предоперационной подготовки на изменения гемодинамики у больных с феохромоцитомой / С.В.Сергийко, В.А.Привалов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2010. - Т.169, Х»1 - С.80-84.

38. Сергийко, C.B. Сравнительные результаты лечения новообразований надпочечников с использованием различных хирургических технологий / С.В.Сергийко // Вестн. Южно-Уральского гос. ун-та. - 2010. -№24(200). - С.83-87. - (Образование, здравоохранение, физическая культура).

39. Сергийко, C.B. Возможности биоимпедансной реовазографии в оценке гемодинамики при новообразованиях надпочечников / С.В.Сергийко, В.А.Привалов, А.А.Астахов, С.А.Лукьянов // Вестн. Южно-Уральского гос. унта. - 2010. - №24(200). - С.67-71. - (Образование, здравоохранение, физическая культура)

40. Пат. № 37308. Зажим-диссектор для сосудов / С.В.Сергийко, В.А.Привалов, Ю.Ю.Перевезенцев // Бюллетень открытий и изобретений. - Заявка № 2004102893. Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 20 апреля 2004 года

41. Пат. №37309. Хирургический зажим для фиксации железистой и паренхиматозной ткани / С.В.Сергийко, В.А.Привалов, Ю.Ю.Перевезенцев // Бюллетень открытий и изобретений. - Заявка № 2004102894. Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 20 апреля 2004 года.

Формат 60x84 '/,6. Бумага ВХИ 80 гр. Объем 2,4 усл. п л Тираж 100 экз. Заказ №1893

Изготовлено в полном соответствии с качеством предоставленных оригиналов заказчиком в ООО «РЕКПОЛ», 454048, г. Челябинск, пр. Ленина, 77, тел.(351) 265-41-09, 265-49-84