Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Управление лекарственным обеспечением льготных категорий граждан на территориальном уровне (на примере Хабаровского края)

На правах рукописи

с /

КАЗАКОВА ЕЛЕНА ВАСИЛЬЕВНА

УПРАВЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫМ ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ЛЬГОТНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ УРОВНЕ (на примере Хабаровского крап)

14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск - 2007

003061514

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Капитоненко Николай Алексеевич

Официальные оппоненты. доктор медицинских наук

Киселев Сергей Николаевич

доктор медицинских наук Юдин Сергей Васильевич

Ведущая организация ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится*/ '*'-»'/'> г^-1- 2007 года в /Л- часов на заседании диссертационного Совета К 208 026 01 при ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский >ниверстет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 680000, г Хабаровск, ул Муравьева-Амурского, 35

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан » 2007 год

п

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

о/

Н А Мельникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Процесс социально-экономических реформ в России повлек за собой принципиальные изменения в сфере охраны здоровья социальной защиты и социального страхования (Решетников А В , 2001, Данишев-ский Д М , 2000, Шейман И М , 2001, Вишневский А Г, Андреев Е Н , 2001 ,Фиге-рас Ж и соавт, 2002 Скляр ТМ , 2004)

Произошла децентрализация, расширение самостоятельности и ответственности в системе регионального льготного лекарственного обеспечения

Сформированные в субъектах Российской Федерации модели льготного и бесплатного лекарственного обеспечения не обеспечивали принцип равной доступности медикаментов для наиболее уязвимых категорий населения (Вштькен А Е , 1996)

Потребление лекарственных препаратов в России на душу населения остается чрезвычайно низким и составляет в среднем 42 доллара США Причем из всех стран «большой восьмерки» в России самый высокий уровень личных затрат граждан на покупку лекарств Около 70% россиян из-за отсутствия средств не могут обеспечить себя полноценной лекарственной помощью fía амбулаторно-иоликлиническом этапе (Юргель Н В , 2005)

Создание нового подхода к лекарственному обеспечению граждан было продиктовано необходимостью отработать механизмы реализации заявленных государством обязательств, обеспечить эффективный контроль за рациональным назначением и отпуском лекарств (Кузьменко М М и соавт, 1994, Кузь-менко ММ, 1997, Вялков А И , 2001, Кононова С В и соавт ,2006)

С 1 января 2005 года введен в действие Федеральный закон от 22 августа 2004 года №122-ФЗ, который гарантирует доступность бесплатного лекарственного обеспечения на уровне первичной амбулаторно-поликлинической помощи отдельным категориям граждан

В тоже время, реализация закона обозначила серьезные проблемы в механизмах его функционирования, принятия дополнительных мер организационного нормативно-правового регулирования с целью обеспечения доступности для населения лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения

Все это обусловило настоятельную необходимость научного обоснования комплекса мероприятий по совершенствовашпо модели льготного лекарственного обеспечения (JTO) на территориальном уровне

Цель исследования, научное обоснование системы управления льготным лекарственным обеспечением как основы повышения качества медицинской помощи населению и эффективности использования ресурсов здравоохранения на региональном уровне Задачи исследования

1 Изучить потребность субъекта РФ в объемах лекарственных средств на основе анализа демографической ситуации, заболеваемости населения и дан-

ных о составе населения имеющих право на льготное лекарственное обслуживание

2 Изучить потребление лекарственных средств декретированной категорией граждан

3 Провести анализ системы экспертизы обоснованности, выписанных лекарственных средств льготной категории граждан

4 Изучить удовлетворенность населения и специалистов в льготном лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях

5 Разработать оптимальную модель управления льготным лекарственным обеспечением на территориальном уровне, с целью эффективного использования финансовых ресурсов и обеспечения доступности и качества медицинской помощи

Научная новизна диссертационного исследования В исследовании впервые на основе комплексного подхода дан анализ современной территориальной модели льготного лекарственного обеспечения, выявлены факторы, влияющие на ее формирование Определен уровень оказания медикаментозной помощи льготным категориям граждан Хабаровского края Впервые полученные данные стали основой разработки и научного обоснования перспективной модели льготного лекарственного обеспечения на территории субъекта РФ

Практическая значимость исследования Полученные данные значительно восполняют дефицит представлений об объемах затрат на льготное ЛО и рациональности использования медикаментов Полученные результаты представляют собой информационную базу для федерального и регионального уровня управления льготным лекарственным обеспечением, могут быть использованы при планировании и разработки практических мероприятий, многопрофильных программ различного уровня

Материалы исследования могут быть использованы для-

1 Подготовки проектов решений, утверждающих право на оказание бесплатной медикаментозной медицинской помощи декретированной группе населения на территории Хабаровского края

2 Координации управления деятельностью лечебно-профилактических учреждений, службы клинической фармакологии и клинико-экспертной работы

3 Усовершенствования механизма централизованного функционирования региональной системы льготного лекарственного обеспечения

Внедрение результатов исследования- предложена, введена форма регистра и разработано положение по применению и заполнению учетной формы «Регистра граждан имеющих право на получение государственной социальной помощи (ДЛО) за счет средств федерального бюджета в ЛПУ г Хабаровска» (акт внедрения),

- внедрена и функционирует методика медико-экономического контроля за рациональным назначением JTC отдельных категорий граждан, которая используется Хабаровским краевым фондом обязательного медицинского страхования (ХК ФОМС), МУЗ Детская городская клиническая поликлиника №3 (акт внедрения),

- по результатам исследования, ХК ФОМС и Управлением здравоохранения при администрации г Хабаровска введена форма финансово-отчетной документации и алгоритм проведения вневедомственной экспертизы (акт внедрения),

- результата исследования использованы при разработке Управлением здравоохранения администрации г Хабаровска положения о поэтапной методике организации формулярной системы и алгоритма определения потребности в условиях лимитирования бюджета (акт внедрения),

- ХК ФОМС и Управлению здравоохранения при администрации г Хабаровска предложена концепция территориальной системы JIO, в том числе и ДЛО в медицинских учреждениях края в системе ОМС (акт внедрения),

- результаты исследования используются на до- и последипломном уровнях на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, фармакологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (акт внедрения)

Апробация работы и публикации Результаты проведенного исследования доложены и обсуждены на VII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2000 год), российской научно-практической конференции Рациональное использование лекарств» (Пермь, 2000 год), VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,2001 год), региональной учебно-методической конференции «Посвященной 50-летию подготовительного отделения народов Севера и 70-ю ДВГМУ» (Хабаровск, 2001 год), межрегиональной научно-практической конференции «Ведомственное здравоохранение проблемы и перспективы» (Хабаровск, 2001 год), IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002 год), научно-практическая конференция «Организация поликлинического обучения на кафедрах Университета Методические аспекты и пути их усовершенствования» (Хабаровск, ДВГМУ, 2006 год)

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ

Положения, выносимые на защиту

1 Анализ демографических показателей, уровня заболеваемости и инвалидности населения на территории Хабаровского края, для научного обоснования формирования регионального рынка ДЛО

2 Сравнительный анализ реализации системы ДЛО отдельных категорий граждан и состояние нормативно-правовой базы для оценки качества и доступности лекарственной помощи на территории Хабаровского края и в других субъектах ДФО

3 Уровень удовлетворенности льготных категорий населения и медицинских работников территориальной системой льготного лекарственного обеспечения

4 Экспертный анализ обоснованности назначения лекарственных средств, для оценки рационального использования бюджетных ресурсов

5 Методические подходы к разработке перспективной модели управления системой льготного лекарственного обеспечения на территории Хабаровского края

Объем и структура работы Диссертация изложена на 194 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 244 источника, из них 196 отечественных, 48 иностранных авторов, иллюстрирована 22 таблицами, 31 рисунком и 8 приложениями

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность выполняемого исследования, показана цель и задачи проведенного исследования, научная новизна, практическая значимость работы и положения, выносимые на защиту

В первой главе, по данным официальных источников информации, отечественной и зарубежной литературы, представлен аналитический обзор научных исследований по проблеме управления лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан в условиях реформирования системы здравоохранения РФ и ее перспективы

Двухлетний опыт реформирования в соответствии с Федеральным законом от 22 08 2004 года №122-ФЗ показал недостатки в системе ДЛО нарушения солидарного принципа и дисбаланс ответственности участников программы, несовершенство информационного взаимодействия, управления при формировании заявок медицинскими учреждениями, товарных запасов аптечными организациями Отсутствует объективная информация о территориальной потребности в лекарственных средствах и эффективная система контроля качества при проведении фармакотерапии

Вторая глава посвящена методике организации, характеристике базы исследования Работа выполнялась поэтапно в соответствии с программой (Рис I) и охватывала период с 2004 по 2007 гг

В соответствии с поставленными в данном исследовании целью и задачами были использованы следующие методы информационно-аналитический, статистический (показатель динамики, корреляционно-регрессионный анализ, расчет линейного коэффициента корреляции) социологический, экономический, экспертный, проектирование процессов (логарифмическое уравнение, линейное уравнение, метод формальной экстраполяции, метод определения доверительного интервала в вариантном прогнозировании)

Материалы исследования изучение затрат и объемы бюджетного финансирования на потребление лекарственных средств, система экспертизы и обоснованности выписанных лекарственных средств декретированной категорий граждан произведена по данным государственного статистического отчета медицинского отдела и отдела лекарственного обеспечения ХК ФОМС Данные статистической обработки и отчеты МИАЦ и ХК ФОМС (приложение №1 и 2 па основании Приказа МЗ и CP РФ от 22 11 2004г №255 за 2005-2006 гг, статистические отчеты МИАЦиХК ФОМС за 2005-2006 гг, ф№1 утвержденная Постановлением Росстата от 01 08 05 г №53), форма ведомственного статистического наблюдения «Сведения медицинского учреждения о рецептах на JTC, выписанных отдельным категориям граждан в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Хабаровского края от 06 04 2006 года №105 «Об утверждении форм ведомственного статисттгческого наблюдения за реализацией мер социальной поддержки отдельных категорий населения Хабаровского края по обеспечению лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения» Проведен анализ фармакотерапии по амбулаторным картам ф 112/у Проанализирована выписка рецептов установленного образца (ф №148-1/у-04(л) и ф №148-1/у-06 (л)) па отпущенные медикаменты по территориальной программе ДЛО

Изучена удовлетворенность населения и специалистов в льготном лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поли-клинических условиях по данным социотогического опроса с использованием КИУ пациента и КИУ специалиста (врача)

Обработка материалов производилась математико-статистическим методом на ПЭВМ с использованием «пакета» прикладных программ «Statistika» и « MS Excel»

В третьей главе, проведен медико-демографический анализ структуры заболеваемости и инвалидности отдельных категорий населения, который позволил определить уровень потенциальных потребителей НСУ за счет федерального и регионального бюджета

На территории Хабаровского края сложилась неблагоприятная демографическая ситуация сокращение общей численности населения на 3,58 %, естественная убыль за данный временной интервал на 52,4 тыс человек, естественный прирост -3,9 на 1000 населения в 2006 году, регрессивный тип развития населения в сторону его «постарения», сверхсмертность трудоспособной части населения, миграционный отток, высокий уровень безработицы (27,3 тыс человек), низкая продолжительность жизни (62,2 года), высокая численность населения с денежными доходами ниже прожиточного минлмума к общей численности населения (22,2% в 2005-2006 гг)

Уровень общей заболеваемости взрослого и детского населения в Хабаровском крае имеет уровень выше среднего по РФ, по всем классам заболевания

Повышение уровня инвалидизации, рост болезней системы кровообращения, злокачественных новообразований и болезней костно-мышечного аппарата отмечается среди декретированной категории населения (Табл 1)

Таблица 1

Число инвалидов состоящих на учете в ЛПУ Хабаровского края

Временной интервал Взрослые пациенты 18 лет и старше Из них впервые признанные Дети в возрасте от 0 до 17 лет

всего I группа II группа III группа

2004 год 71914 9450 48115 14349 10643 5212

2005 год 76039 9961 50503 15575 13500 5191

2006 год 81440 9962 51914 19564 10704 5294

Анализ медико-демографической ситуации, уровня заболеваемости и инвалидности среди отдельных категорий населения позволил определить территориальную емкость рынка для формирования потребности и необходимого уровня финансового обеспечения территориальной системы ДЛО

На территории Хабаровского края льготы на лекарственное обеспечение при амбулаторно-поликлиническом лечении имели в 2005 году 16,2% от общего количества населения края, в 2006 году 14,4% Из них право на федеральный НСУ имели на 01 01 2005 года 91,760 тыс человек и на 01 01 2006 года 73,849 тыс человек, а на 01 12 2006 года 77,917 тыс человек При этом темп прироста количества лиц, включенных в федеральный регистр, составил в 2005 году 10,1% и в 2006 году 5,2%

Наибольшее количество пациентов, имеющих право на получение государственных гарантий, проживает в г Хабаровске - 47,5% (37011 человек) и в г Комсомольск-на-Амуре - 14% (10908 человек)

Право на получение набора социальных услуг в части лекарственного обеспечения в натуральном виде в 2006 году сохранили 73%) пациентов

За время реализации программы ДЛО монетизацией льготы воспользовалось почти 27% пациентов, преимущественно из которых граждане с отсутствием возникновения страховых случаев и сельские жители, имеющие ограниченный доступ к медицинской и лекарственной помощи

Структурный анализ федеральной категории льготополучателей показал, что наибольшую долю среди них в целом по Хабаровскому краю составила группа инвалидов по заболеванию что составило 80,3% (60,549 тыс человек) в 2005 году и 82,5% (52,013 тыс человек) в 2006 году (Рис 2)

Суммарный прирост на 2007 год составит 1408 человек или 1,8% соответственно Предположительная численность федеральной категории льготополучателей составит в 2007 году 78 721 человек

Рис 1. Программа, методы, материалы исследования

Рис, 2, Численность лир по Хабаровскому краю по основным категориям федеральной льготы, получивших Лекарственные средства и 2005-2006 году.

Количество рецептов, по которым был Осуществлен отпуск лекарственных средств в 2005 в целом на территории Хабаровского края составил 1 174 990 штук, а в 2006 году уже I 361 232 рецепта, при общем сокращении численности льготников (Рис. 3).

180000 150000 140000 120000 100000 80000 ЁОООО 10000 20000 О

161531

Й13Б0 129635 /

шв! '1347! 11СК7 ■^¡лГ

' " |

75 ТП ^ • - - " 150650 10ГЭ76 й!Г;

Ш 53155

♦-----

ИМ

о #

- рецепты 2005 г. -#- рецепты 2006 г.

Рис, 3. Динамика количества обслуженных рецептов в сис теме ДЛО на территории Хабаровского края.

Средняя стоимость одного рецепта, отпускаемого но программе ДЛО, за отчетный период неуклонно возрастала. В течение 2005 года увеличивается стоимость рецепта с 207.4 рублей в начале года до 196.3 рублей в декабре. В 2006 году с 556.3 рублей в январе до 703,3 рублей по состоянию па конец декабря (Рис: 4).

700 600 500 400 300 200 то о

36Í1 65СЕ №0 ■

584.5 WL. Ktl____--■— ш— ш i:*"

""Ч--I " 436.3

К шГ S-'flTS^ —* -

3659

2¡J7¡ И2Э

----1-1-1--1-г----1----1--[-т--т--1

с

TI

а

а О)

CL

та £

с

г а

а

из i

а

@

а

Ё с

о. о

- средняя стоимость рецепта, 2005 г. средняя стоимость рецепта, 2006 г.

ю

с

Рис. 4. Динамика средней стоимости рецепта в системе ДЛО на территории

Хабаровского края.

Стоимост ь рецепта определяется ценой и выбором лекарственного препарата. При этом | выписке и отпуске преобладают в основном импортные препараты (Рис. 5).

Рассмотрение ценовой сегментации рынка льготного обеспечения лекарствами свидетельствует о росте реализации дорогостоящих препаратов, Доля препаратов. средняя стоимость которых находилась в диапазоне до 5 долл. снизилась и составила - 46,2%, но при этом тенденция увеличения отмечена в других ценовых сегментах: сегмент от 5 до $ долл. имеет Тпр 841%, от 100 до 1000 долл. имеет Тпр 250%, у препаратов стоимостью выше 1000 долл. - Тпр составил 315%. При этом темп Прироста общего количества выписанных ЛС по территориальной Программе ДЛО составил 158%, 11аибойьшую долго в стоимостном объеме реализации лекарственных препаратов но итогам 2006 года заняли противоопухолевые ЛС. их доля возросла На 185 %.

2005 г.

2006 г.

Рис. 5, Соотношение стоимостных объемов реализации отечественных и импортных препаратов в программе ДЛО. %.

Рост реализации дорогостоящих ЛС в рамках реализации территориальной программы ДЛО на протяжении изучаемого периода свидетельствовал об увеличении объемов финансирования, что было не учтено и привело к серьезному кризису функционирования программы.

С использованием фармацевтического метода оценки эффективности функционирования системы ДЛО проведён анализ потребления ЛС в 2005 -2006 году. ! 1о данным исследования в Хабаровском крае большой удельный вес но экономическим затратам имели лизиноприл, вннпоцетин. амлодииин, антипсихотические ЛС и препараты для лечения онкогематолопш, При этом более 5% финансовых средств от всего бюджета ДЛО края занимают предук-тал и кавийтон - препараты, которые не входят в рекомендуемые Минздра исон-развитием стандарты оказания медицинской помощи и имеющие невысокий уровень доказательной базы своей клинической эффективности.

Проведение контрольно-экспертной работы территориальной программы ДЛО в ЛПУ Хабаровского края позволил выявить: нерациональные схемы фармакотерапии N74 (10.7%) случаев, нерациональное взаимодействие лекарственных средств 8 14 случаев (7.4%) н нерациональное назначение с учетом жалоб, данных объективного осмотра и выставленного диагноза 165 случаев (1.5%). Отсутствуют данные объективного осмотра на момент обращении пациента за медицинской помочило и выпиской льготных ЛС - в 104 амбулаторных картах (2.6%).

Сохраняются нарушения нормативно-правовых актов, определяющих порядок взаимодействия между всеми участниками системы ДЛО. Гак отсутствует факт регистрации выписки льготных медикаментов - 583 (14,4%), данные функционирования КЭК лечебно-профилактического учреждения в 312 случаях. Мри проведении контроль но-надзорных и организационно-технических мероприятий нами определено, что объем нерационально проведенной фармакотерапии за счет бюджетного финансирования составил 2,5 млн. рублей, что и явилось основной причиной неакцепта.

По состоянию на 01.01.2006 года представлено к оплате ЛС на сумму 445,382 млн. рублей, принято к оплате 443,454 млн, рублей, неакцепт составил 1.923 млн рублен. На 01.01.2007 года выставлен счет в 2 раза больше и составил 868. млн. рублей. Принято к оплате 859.7 млн. рублей, неакцепт возрос в 5 раз и составил 8.3 млн. рублей. Из представленной к сумме счета на 01.0! .2007 года дефицит программы составил 538 млн. рублей (Рис. 6).

■ оплачено О дефицит

Рис. 6. Финансовое обеспечение ДЛО Хабаровского края в 2006 году.

Сравнительный анализ потребления ЛС декретированной категорией населения Хабаровского края в сравнении с субъектами ДФО показал, что в 2005 году уполномоченной фармацевтической организацией ЗАО «РОСТА» в округ поставлено ЛС на сумму 1744,3 млн рублей В 2006 году по данным субъектов РФ ДФО ЗАО «РОСТА» и компанией «ПРОТЕК» ЛС было уже поставлено на сумму в три раза выше - 3901 5 млн рублей при также общем сокращении численности федеральных льготополучателей

Динамика выписки рецептов абсолютно в течение 2005- 2006 гг не изменилась (по федеральной категории 81%, по региональной категории 19% Количество льготных рецептов на отсроченном обслуживании в эти годы сохранялось постоят гым

Наибольшее количество отказов на приобретение ЛС в декретированной группе пациентов регистрируется в республике Саха (Якутия) и Хабаровском крае -74%

Согласно произведенных расчетов, в 2005 году на одного льготника федерального уровня выписано в среднем 11 рецептов (в 2006 году-16), а регионального 2,6 в 2005 году и в 2006 году 3,0 Отсроченное обслуживание на 100 выписанных рецептов в 2005 году федеральным и территориальным льготникам составило 0,036 и 0,054 соответственно В 2006 году среди федеральной категории граждан эта цифра увеличивается практически в 10,5 раз и составила 0,52 У региональной категории повышение незначительно 0,08, что свидетельствует о преобладании уровня отказов среди федеральных льготополучателей

Количество проведенных экспертиз от общего количества выписанных рецептов по субъектам ДФО недостаточно в 2005 году 0,005% и в 2006 году 0,01%

В четвертой главе для всестороннего изучения медицинских и социальных аспектов жизни граждан, имеющих право на бесплатное лекарственное обеспечение, нами определен уровень удовлетворенности населения Хабаровского края территориальной программой ДЛО

При опросе выявлено, что в полном объеме удовлетворены бесплатным лекарственным обеспечением 80,8% опрошенных пациентов, 10,5% не удовлетво-ретгы, 8,7% удовлетворены частично

Среднее количество препаратов рецептурного отпуска, выписываемых на одном врачебном приеме 3-4 рецепта Средства из семейного бюджета на приобретение медикаментов тратят 100% респондентов, из них 35,6% тратят четверть семейного бюджета, а 6,2% опрошенных заявили, что дополнительно тратят более 50% семейного бюджета в месяц

Отсутствие льготного лекарственного препарата становилось причиной для отказа от проведения фармакотерапии в 15,5%) случаев

Эффективность получаемого лечения в рамках реализации программы ДЛО оценили удовлетворительно 81,3% респондентов, неэффективность фармакотерапии отметили 8,7%)

К недостаткам функционирования территориальной программы ДЛО были отнесены проблемы очередей к врачу (86,6% опрошенных), необходимость самостоятельного приобретения ЛС при отсутствии необходимых медикаментов в аптеке, отсроченное обслуживание рецептов (5 дней - 33,4% случаев, 10 дней и более 5,9% соответственно) и неудобное расположение аптек отметили 28,7% респондентов

Полученные результаты интервьюирования специалистов здравоохранения как участников реализации территориальной программы ДЛО показали, что отсутствует единый технологический проект (протокол), при назначении ЛС руководствуются часто не показаниями, а желанием пациента на получение препаратов в рамках реализации программы социальных гарантий (32%) Следовательно, не формулируется цель предстоящего лечения, не объясняются этапы и промежуточные результаты, обеспечивающие ее достижение и положительный клинический результат, что приводит к перерасходу бюджетного финансирования Существующий уровень организационно-методического обеспечения службы 68,4% респондентов оценили как удовлетворителыгый

В пятой главе используя методы математического моделирования и статистического анализа сформированы основы для составления базовых заявок и получены статистические характеристики территориальной Программы ДЛО для принятия управленческих решений

Для формирования базовой заявки по региону на первом этапе было необходимо определить численность отдельных категорий граждан, имеющих право на получение НСУ за счет федерального бюджета, те количество льготников начала предыдущего периода и количество льготников начала планируемого периода (Табл 2)

Сокращение численности населения практически на 30 тыс человек, воспользовавшихся правом монетизации льготы позволила обеспечить поисковый прогноз на 2007 год, только руководствуясь данными статистического анализа за 2006 год

Таблица 2

Динамика численности населения и среднего количества выписываемых

рецептов на 1 пациента в 2005-2006 году

01 01 2005 год 01 12 2005 год Абс изм Гр (%) 01 01 2006 гол 01 12 2006 год Абс изм Тр (%)

Численность федерал ь ны\ льготников 91,76 тысяч 102 13 тысяч 10,37 1113 73,849 тысяч 77 917 тысяч 4,07 105,51

Среднее количество рецептов па 1 пациента 0 56 шт 1 18 шт 0 61 209 1 1,04 шт 1 22 шт 0 18 117,55

• Тр —темп роста

Анализ количества выписанных рецептов федеральным льготникам показал, что итоговая сумма абсолютного изменения количества рецептов (Д) составила 3785,64 шт, средний темп роста (Тр)-104,02%, итоговая сумма средней стоимости рецепта (р ) 637,5 рублей, абсолютное итоговое изменение средней стоимости рецепта составило (Д) 6,26 рублей соответственно Средний темп роста стоимости рецепта (Тр) 100,94 рублей

Анализ дашгых дшамтеского ряда колтества выписанных рецептов показал положительную динамику Средний абсолютный прирост составил 3786 рецептов в месяц, что составляет 4,02% Характеризуя тенденцию ряда можно сказать, что ряд имеет тенденцию роста с замедленным ускорением Количество выписанных рецептов за год 1361232 Среднее количество выписанных рецептов за месяц 113436 шт Среднее квадратическое отклонение (а) -15653,07 Коэффициент вариации - 0,13, что говорит об однородности совокупности, средняя является типичной Максимальное количество рецептов приходится на май

- 131860 шт, минимальное на январь 76772 рецепта Размах вариации 55088 шт Так как показатель асспметрии (Аб) менее -1 , то это указывает на высокую степень отрицательного смещения данных от нормального распределения

Анализ динамического ряда средней стоимости рецепта также имеет положительную динамику Средний абсолютный прирост 6,26 руб , что составило 0,94% Характеризуя тенденцию ряда можно сказать что ряд имеет тенденцию роста с замедленным ускорением Средняя стоимость рецепта 637,5 руб Минимальное значение стоимости рецепта приходится на февраль 556,3 руб , максимальное на декабрь - 703,3 руб Среднее квадратическое отклонение (о)

- 48,5 Коэффициент вариации 0,077, что говорит также об однородности совокупности Показатель асспметрии (Ав) находится в пределах от -1 до +1 , что характеризует симметрию множества данных

Прогноз на 2007 год по общей динамике выписанных рецептов, исходя из характера динамики количества выписанных рецептов в 2006 году с использованием логарифмтгческого уравнения тренда позволил определить пессимистический прогноз, который составил 1 498 154 рецепта Оптимистический прогноз составил 2 081463,982 рецепта и I 686 532 рецепта являются вел!гчиной вероятного прогноза Используя метод формальной экстраполяции была проведена корректировка стоимости рецепта на средне-месячный коэффициент роста (Кр,г) В соответствии с оптимистическим прогнозом сумма бюджетного финансирования по нашим расчетам должна составить 1 млрд 326 млн 933 тыс 290 рублей, по вероятному прогнозу 1 млрд 075 млн 164 тыс 011 рублей и по пессимистическому прогнозу 1 млрд 067 млн 715 тыс 361 руб Соответственно на ожидаемое количество рецептов необходимый объем бюджетного финансирования составит 1 млрд 239 млн 744 тыс рублей ± 138 млн 681тыс рублей

При формировании заявок ЛПУ на дополнительное лекарственное обеспечение поквартально, возникает необходимость определения индекса сезоннос-

ти, который позволяет спрогнозировать необходимый объем финансирования на квартал

На основании данных общая сумма рецептов 2006 году составила 1361 232 шт, которая поделена на 12 месяцев и позволило нам получить среднее количество выписанных рецептов (у)=113436 штук и спрогнозировать выписку рецептов на 2007 год по общему тренду (Рис 7), при этом это позволяет нам рассчитать также индекс сезонности и спрогнозировать объемы финансирования помесячно для территориальной программы ДЛО

-прогноз 2007 -2006

Рис 7 Прогноз выписки рецептов на 2007 год по общему тренду

На основе динамических рядов были построены ряды по методу скользящей средней Так как ряды имеют тенденцию роста с замедленным ускорением, для рядов было выбрано логарифмическое уравнение тренда

На основе данных уравнений построен прогноз колштества выписываемых рецептов и стоимости рецепта на 2007 год, а также определена ошибка прогноза (Рис 8)

Прогнозируемая величина количества рецептов составляет 1892651 рецептов Прогнозируемая средняя стоимость рецепта 870,78 руб (Рис 9)

Ошибка прогноза показывает по количеству выписанных рецептов 95% прогнозируемых значений или менее должны попадать в пределы двух стандартных ошибок (1747 рец), по средней стоимости рецептов 95% прогнозируемых значений или менее в пределы также двух ошибок, что составит 10,6 руб Скользящее среднее кол-во рецептов

у = 49169|п(х) + 15141 Р! = 0 659

- Фактический

Прогноз

- Логарифмическая (Прогноз)

Рис 8 Количество выписанных рецептов с использованием скользящей

средней

Скользящее среднее стоимость рецепта

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

у = 282 9ln(x) + 50 27 R! = 0 758

- Фактический

- Прогноз

- Логарифмическая (Прогноз)

Рис 9 Стоимость рецептов с использованием скользящей средней

Таким образом, прогнозное значение с вероятностью 95% финансирования составит I млрд 654 млн 185,3 16+_12558873,12 руб (Рис 10)

фактическое и прогнозируемое финансирование (метод скользящей средней)

200000000 150000000 >• 100000000 50000000 о

Рис 10 Прогнозируемое финансирование с использованием метода скользящей средней

- финансирование 200S

-прогнозируемое

финансирование 2007 прогоз с учетом сезонности

6 7 8 9 10 11 12 месяц

Контент — анализ территориальной нормативной базы показал, что органы управления здравоохранением руководствуются только разработанными VI утвержденными федеральными нормативно-правовыми актами Механизмы взаимодействия органов управления и организаций, участвующих в системе ДЛО региона если и представлены, то фрагментарно Структура и содержание норматтных территориальных актов не в полной мере определяют правовые, экономические и организационные основы обеспечения ЛС и ИМИ населения субъекта РФ

Значительную напряженность в работе врачей, создают постоянные изменения вносимые Министерством здравоохранения и СР РФ в Перечень ЛС, поставляемых в рамках ДЛО Это усложняет работу территориальной системы, пересматривается работа с программой, производится ее перепрограммирование, что повышает вероятность ошибок при реализации льгот и оформлении рецептов для приобретения льготных ЛС

Проведенный анализ состояния территориальной системы ДЛО населения Хабаровского края позволил нам выявить проблемы, которые подтвердили необходимость разработки концепции усовершенствования системы организации ЛО в системе ОМС и разработки научно-обоснованных рекомендаций по ее оптимизации Предложенная система строится на гармонизации федеральной и региональной законодательной и нормативной базы в сфере здравоохранения и ЛО

Основные составляющие системы управления I - определение регламента действий субъектов лекарственного обеспечения и механизмы их взаимодействия, II- формулярная система- как фактор рационализации лекарственного обеспечения в системе ОМС и бюджетного финансирования Алгоритм составления заявки, III — мониторинг состояния дополнительного лекарственного обеспечения в субъекте РФ (Рис 11)

Объединить работу территориальной системы ДЛО по нашему мнению способен координационный совет, организация и функции которого налги также предложены (Рис 12)

Коортннационнып совет по леклрствеипому обеспечению

С rp j к гу рл координационного совета Возглавляет зам министра территориальном системы управления здравоохранением Хабаровского края

В совет входят

-органы управления здравоохранением -ХК ФОМС -орыны сон ззщиты -территориальное отделение 11Ф -органы управления XX ГУЛ «Фармация» и другие фармацевтические органниции

Функции коорднп.шпопно! О совег,!

-координация видов и объемов льготного лекарственного обеспечения выполняемых ЛПУ на территории Хабаровского края -коорлинацня действии всех муниципальных образовании по выполнению протраммы государственных гарантии

-координация финансовых потоков и контроль за их использованием -координация и управление ресурсами здравоохранения при рациональном составлении заявки на медикаменты с учетом структуры заболеваемости на территории Хабаровского края -координация кадровой политики муниципальных образовании обеспечение специалистами клиническими фармакологами и единая Централизованная структура функционирования службы клинической фару( оологии

-создание единой У!едико-инфорУ!ационнои системы -содействие развитию лекарственного аргсования

Рис. 12 Структура координационного совета

Алгоритм определения потребности и проведение фармакоэкономичес-кого анализа при формировании заявки состоит из двух блоков экономического и нормативного анализа (Pite 13)

Для автоматизации процесса фармакоэкономического анализа разработан и предложен программный комплекс, который построен на основе ассортимента JTC с учетом федеральных стандартов оказания медицинской помощи и на основании Перечня JTC для отдельных категорий граждан в соответствии с Приказом МЗ и CP РФ №665 от 18 09 2006 год, а также нормативно-стоимостного анализа и лимитированной суммы на функционирование территориальной системы ДЛО

Программа управления состоит из нескольких блоков карта персонифицированного учета - ABC и VEN-анализ - лимиты по ЛПУ - контроль за соответствием назначений по ЛПУ в рамках лимитирования бюджета - программа анализа - справочники Исходная информация в программный комплекс вводится с первичных документов, утвержденных приказами МЗ и CP РФ (№665 от 18 09 2006 г, приказ МЗ и CP РФ от 22 11 2004 г№255, Приказы МЗ и CP РФ «Об утверждении стандарта оказания медицинской помощи при различных заболеваниях в амбулаторно-поликлинических условиях»)

Рис 11. Концепция модели организации ЛО в условиях ОМС

Рис 13 Алгоритм формирования заявки ЛПУ края

Нами предлагаются унифицированные формы медицинской документации для проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, алгоритм проведения и организации экспертизы (Рис 14), а также предложена модификация формулы Дьяченко С В (2005 год) для определения категорий неадекватной фармакотерапии

При к и М $ \ и' фокскш о кр »я от 07 03 2006 г N»67 «05 >тверл- книн но юления о внешт иных вра i i\-tki псрт i\ \ ш tpoясного края»

Норм )TIIRM»-llp IRORMt lokvmt " ' ы pt i 1 1-MCHTnpyiOMUIt «тик К

-Приказ Mi и( P ?0) от 29 12 2004 г Л 128 «Об \твер к амии порядк i предостнч 1сния наборе! с01шлл1 hl ix \ сп\ г о г 1сппп1м к ihi 0-риям грIкд

ФЗ от J7 07 99 г V J7S Ф 1 < О юс> i фст-венной соци иьной помощи > -ФЗ от 22 07 г S_>4S7 I Основы j жоио-д 1тельствл Российской очр uit ? юровья гр 1 кцн» сг 20 ст 30 ФЗ от 12 01 9-> г \ 5-ФЗ (<0 вегерппч» - ФЗ от 22 08 04 г \_] 22-ФЗ «О монстизшин

ЛЬГОТ»

-Прик u NH и С Р от IS 09 06 г N Ы^ «Об утверждении fiepe шя иск фственныч срелств отпу скаемыч по рецепт im вр »ч i при ок п 1иии дополнительной пек ipci венной помощи отаепьш im категориям гр i кпп имеющим прibo па попучение гос\ прст-ВеПНОЙ СОЦИ L! Ы1 о и помощи» -Пост жовление Пр чвитепьств i X ю кр от 29 01 07 г «О лекарственном обеспечении от ic пьш i\ категорий i pj к чан в \ ю фов-ском крк»

-Прик 13 МЗ и СР РФ от 22 I I 0) г N 2 "О «О поряаке окшния перви шой мппко санитарном ПОМОЩИ гр ) ! Т. )Н i\t имеющим пр 1во н 1 попу ich не н юор 1 с они п ьнич \ с-п\ г»

-от 22 1 I 04 г \ Zyl «О внесении юноше НИЙ В Прик 13 \1nHj ф IBCOlip 13витня России

от 21 04 1999 г V12S ФЗ от 22 06 9S г N S6 < О пек фетвенныч средствах»

В]) iM-uimpr

Р к'ог 1 ос) ществ ыегся с использованием формы ) ст шов-лен по го образц> «С чем 1 проведения вневедомственной экс иертизы HO Р 1ЦИОН ИЬНОму Н 13Н I !ению и ИСПОЛЬЗОВаННЮ

1С »

Оценка оформ 1ения и пр ibhhj выписывания рецепту рны бланков формы VI 48-1 у-04 (л) и 4.148 1/у-0б (п)

1 Регистр отдельных категорий гра кдан длимого ЛП> имеющих право на попу чение I (СУ за с 1ет федерального бюд кета

2 Журнал персонифицированного учета отдельных категории гр Ч/Кдтн имеющих право на попу гение ПСУ за счет федер пьно! о бюд кета

1 Ведение паспорта врачебного у'Петка гра кдан имеющих право пню ivчение 1за квтртп 2007 года формi V010-п > у гвер кден i приказом МЗ и СР от 22 11 2004 год i Л.255

Onuik I уровня к I кства те юнмя

Норм ггнвно-пр 1 во вые доку менты |н I т 1-\кнтир\ кнцие мониторнш раииоппыю-I о назна иння 1С

-Приказ Минздрава РФ от 21 08 99 г \_328 «О р щион мъном назначении ЛС пр )вилах выписывания рецептов на них и порядке ич отп\ ск т аптечными у чрел 1ениями (орг ши-зациями)»

-Прик « N13 и СР РФ Л 297 от 02 12 04 г <.0 мониторинге мероприятий по предоставлению мер госу дарственной соци шьной по^-дер кки отдельным категориям граждан в соответствии с ФЗ от 22 08 04 г Л» 122-ФЗ» -Прик 13 ФФОМС Л 1.87 от 29 12 04 г «О поря цке финансирования р кчочов н 1 реализацию мер соци шьной поддер кки отдеаь-ныч категорий гр 1>кд1н по обеспечению лек фстиенными ереаствами»

-Приказ ФФОМС N«100 от 17 12 98 г «О порядке проведения территориальными фонтами ОМС контрольных проверок цеае-вого ртионеш кого использования средств ОМС в медицинских учреждениях функ ционир\ ющих в системе ОМС» -Федеральные ст )нц 1рты о к п шня медицинской помощи

-Спр 1ВОЧНИК 1С по ДЛО 2007 года -Приказ МЗ \лб кр от 14 01 По г Ч'74 «Об утверждении пою I енпя о контроле ка (ест-В1 медицинской помощи»

Общее зитш'кшк

Рис 14 Концепция модели организации вневедомственной экспертизы территориальной системы ДЛО

г = ККб) I £ Дел I

где Кб - сумма всех баллов категорий неадекватной терапии Исл - кол-во рецептов выписанных на (клинический случай) Шкала оценки: 0-0,1 -отлично 0,2-0,3 - хорошо 0.3-0,4 - удовлетворительно > 0,4 - неудовлетворительно Таким образом, объем выделяемых бюджетных средств на территориальную программу ДЛО возможно использовать более эффективно, используя предлагаемую систему управления территориальной программой ДЛО, включающую методы математического и статистического моделирования и анализа, а также проводя ее непрерывный мониторинг посредством организованной контрольно-экспертной работы

Б заключении обобщены основные результаты исследования, выделены положения совершенствования управления территориальной системой дополнительного лекарственного обеспечения и разработаны практические рекомендации для организаторов здравоохранения, что не позволит нарушать принцип солидарности при реализации территориальной программы ДЛО, обеспечит юридическую ответственность всех участников, поможет сформировать в условиях лимитирования бюджета оптимальную заявку на необходимые ЛС соблюдая принцип равнодоступности фармакотерапии и обоснованности выписки медикаментов для федеральных льготополуча-телей, проживающих в разных муниципальных образованиях и их эффективного лечения

ВЫВОДЫ

1 Результаты проведенного анализа реализации Федерального закона №122-ФЗ показали на необходимость подушевого финансирования территориальных программ ДЛО с учетом структуры заболеваемости и степени тяжести заболевания по основной, конкурирующей и сопутствующей патологии среди отдельных категорий граждан на основе паспорта персонифицированного учета медицинского учреждения, стандартов оказания медицинской помощи в соответствии с регламентированным перечнем ЛС, использования их рав-ноэффективной замены с учетом ценодоступности и исходя из четко установленного объема выделенных финансовых средств Анализ декретированных категорий населения Хабаровского края показал, что в структуре лиц, имеющих право на получение государственной помощи в виде набора социальных услуг, наибольшее число составляет категория «инвалиды»- 60,549 тыс человек, что составило 80,3% в 2005 году и 52,013 тыс человек (82,5%) в 2006 году

соответственно Суммарный прирост на 2007 год по основной категории льго-тополучателей составит 1408 человек или 1,8% соответственно Предположительная численность федеральной категории льготников составит в 2007 году 78721 человек

2 Проведенный анализ реализации программы ДЛО в субъектах ДФО РФ показал, что сокращается количество федеральной категории льготников при увеличении объемов финансирования и выписки лекарственных препаратов Количество льготных рецептов на отсроченном обслуживании сохраняется высоким в течение 2005 (84%)-2006 (96%) гг 90% от всех отсроченных рецептов в округе приходилось на Приморский и Хабаровский край, Сахалинскую область и Республику Саха (Якутия) Наибольшее количество отказов на приобретение лекарственных средств, в декретированной группе пациентов регистрируется в Республике Саха (Якутия) и Хабаровском крае - 74% От набора социальных услуг с заменой денежной компенсацией на территории Хабаровского края отказалось 27% льготополучателей, что отразилось на дефиците бюджетного финансирования в 2006 году, привело к социальному напряженто и необходимости лимитирования территориальной программы ДЛО в 2007 году

3 Анализ количества выписанных рецептов федеральным льготникам показал, что итоговая сумма абсолютного изменения колштества рецептов (Д) составила 3785,64 шт, средний темп роста (7>)-104,02%, итоговая сумма средней стоимости рецепта (р ) 637,5 рублей, абсолютное итоговое изменение средней стоимости рецепта составило (Д) 6,26 рублей соответственно, а средний темп роста стоимости рецепта ( Тр) 100,94 рублей

4 Количество проведенных экспертиз, по организации и обслуживанию дополнительного лекарственного обеспечения, в том числе проверенных рецептов недостаточно В 2005 году выполнено 282 экспертизы по субъектам РФ ДФО, что составило от общего количества обслуженных льготных рецептов 0,005% В 2006 году количество проведенных экспертиз составило 1296 или 0,019% к количеству обслуженных рецептов соответственно

5 Используя фармацевтический метод оценки эффективности функционирования системы ДЛО получен анализ потребления ЛС В крае большой удельный вес по экономическим затратам в 2005 году имели препараты лизи-ноприл, впнпоцетин, амлодипин В 2006 году при расширении ассортимента используемых ЛС первые позиции по экономтптеским затратам занимают антипсихотические ЛС и препараты для лечения онкогематологии, что определяет необходимость выделения целевого финансирования лекарств для данной категории пациентов (8,58%) и создание института уполномоченных врачей

6 Проведенное социологическое исследование показало недостаточный уровень удовлетворенности территориальной системой ДЛО, среди декретированной категории населения - 81% и по мнению врачей участников террито-

риальной Программы дополнительного лекарственного обеспечения - 68,4% При этом наиболее важными направлениями в работе по мнению респондентов, являются изменения в организационно — методическом обеспечении и создание условий для бесперебойного функционирования Программы, соответствующее информационное обеспечение и переподготовка кадров

7 Вероятный прогноз с использованием логарифмического уравнения тренда на 2007 год по общей динамике выписанных рецептов составит 1 млн 687 тыс рецептов, исходя из характера динамики их количества выписанных рецептов в 2006 году Соответственно на ожидаемый объем количества рецептов необходимый объем бюджетного финансирования составит 1 млрд 239 млн 744 тыс рублей ±138 млн 681 тыс рублей

Прогнозное значение с вероятностью 95% финансирования при использовании метода скользящей средней составит 1 млрд 654 млн 185,316+ 12558873,12 руб

8 Разработана программа персонифицированного учета для оптимизации льготного лекарственного обеспечения Предложен алгоритм формирования заявки ЛПУ для ДЛО реализации адресной помощи прикрепленного контингента льготополучателей Модифицирована формула математического анализа и шкала для определения оценки неадекватности фармакотерапии с целью оптимизации работы вневедомственных экспертов Разработан алгоритм проведения вневедомственной экспертизы, образцы, алгоритм ведения и заполнения учетных форм Предложена концепция усовершенствованной территориальной модели ДЛО Предложен механизм ее реализации, основанный на создании единой системы координации и управления обращением дополнительного лекарственного обеспечения

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Использование методов прогнозирования на основе определения уравнения тренда, метода формальной экстраполяции, определения доверительного интервала в вариантном прогнозировании и метода скользящей средней демонстрирует объемы возможных бюджетных затрат на ДЛО, что способствует расширению информационной базы по оценке эффективности и рациональности использования медикаментов у отдельных категорий граждан на территории Хабаровского края, принятия и реализации управленческих решений

2 Полученные результаты представляют собой информационную базу федерального и регионального уровня, что может быть использовано при планировании и разработке практических мероприятий, многопрофильных программ лекарственного обеспечения (лекарственное страхование, формирование нормированного страхового запаса)

3 Предложенная концепция территориальной программы ДЛО позволяет объединить усилия специалистов различных подразделений для достижения

общей цели, а именно построения эффективной системы управления территориальной программой ДЛО, исключить нецелевое использование имеющегося ресурса

4 В перспективные планы органов управления здравоохранением необходимо внести вопросы разработки и принятия нормативно-правовых документов, которые определят правовые, экономические и организационные основы обеспечения ЛС и ИМИ населения на территории Хабаровского края, при разграничении полномочий между органами государственной власти и местного самоуправления

5 Предложенная методика организации маркетинговых исследований и менеджмента территориальной Программы ДЛО позволяет получить объективную информацию, обеспечивать, и контролировать адресную помощь, рациональность использования бюджетных средств, формировать заявку ЛПУ на получение лекарственных препаратов с достаточным их ассортиментом в аптечных учреждениях и формированием необходимого запаса медикаментов

6 Разработанная концепция территориальной Программы ДЛО существенно повышает эффективность системы управления качеством, включая автоматизацию процессов экспертной оценки, медицинской документации, в том числе и финансово-кредитной, статистической отчетности

7 Использование алгоритма проведения экспертизы и методика определения категорий неадекватной фармакотерапии позволяет включить ЛПУ в систему финансовых взаиморасчетов на основе критериев качества оказания медикаментозной помощи

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Казакова, Е.В Законодательное регулирование территориальной системы дополнительного лекарственного обеспечения [Текст] / Е В Казакова // Власть и управление на Востоке России - 2006 -№4(37) - С 142-146

2 Казакова, ЕВ К проблемам льготного лекарственного обеспечения на территории Хабаровского края [Текст] /ЕВ Казакова В П Пяк, О Н Золочев-ская // Межрегион науч -практ конф «Ведомственное здравоохранение проблемы и перспективы» - Хабаровск, 2001 - С 17-18

3 Суленманов С Ш Комплексный подход в системе лекарственного обеспечения населения Хабаровского края [Текст] / С Ш Сулейманов, Н А Капи-тоненко Е В Казакова // Проблемы фармакологии и фармации на Дальнем Востоке - Хабаровск, 1997 - С 14-16

4 Казакова, Е.В Маркетинг ассортимента лекарственных средств муниципальных аптечных учреждений для лечения острых респираторных вирусных инфекций в амбулаторно-поликлинической практике [Текст] /ЕВ Казакова // Медицина Дальнего Востока - 2006 - № 2 - С 2-5

5 Казакова, Е В Объективная оценка муниципальной системы ДЛО льготных категорий граждан в г Хабаровске и современные тенденции ее реформирования [Текст] / Е В Казакова, Н А Капитоненко, ГД Репина // Организация поликлинического обучения на кафедрах университета Методические аспекты и пути их усовершенствования - Хабаровск Изд-во ДВГМУ, 2006 - С 19-21

6 Сулейманов С Ш Основные этапы реформирования и перспективы профилактической медицины [Текст] / С Ш Сулейманов, Е В Казакова, О Н Зо-лочевская // Актуал вопр профилакпгческой медицины на Дальнем Востоке - Хабаровск, 1999 - С 24

7 Сулейманов С Ш Оценка расходов на лечение в краевом онкодиспансере [Текст] / С Ш Сулейманов, Н А Капитоненко Н А , Е В Казакова // Тез докл VIII Рос нац конгр «Человек и лекарство» -М,2001 - С 664

8 Сулейманов С Ш Разработка и внедрение стандартов качества лечения, как основополагающего звена формулярной системы [Текст] / С Ш Сулейманов, Е В Казакова, В П Пяк // Тез докл VI Рос нац конгр «Человек и лекарство» - М , 1999 - С 508

9 Сулейманов С Ш Формирование службы клинической фармакологии и тенденции реформирования лекарственного обеспечения Хабаровского края [Текст] / С Ш Сулейманов, Е В Казакова // Тез докл V Рос нац конгр «Человек и лекарство» - М , 1998 - С 208

10 Сулейманов СШ Экономические проблемы и пути оптимизации лекарственного обеспечения региона [Текст] / С Ш Сулейманов, Н А Капитоненко, Е В. Казакова // Тез докл VII Рос нац конгр «Человек и лекарство» -М ,2000 - С 581

11 Казакова, Е В Этапы совершенствования системы ДЛО на территориальном уровне [Текст] /ЕВ Казакова, Н А Капитоненко // Дальневост мед журн - 2006 - № 4 - С 66-69

12 Шепелева ЕН К вопросу о работе врачей клинических фармакологов по рационализашги фармакотерапии [Текст] / Е Н Шепелева, С Ш Сулейманов, Е В Казакова, [и др ] // Тез докл IX Рос нац конгр «Человек и лекарство» - М , 2002 -С 781

13 Сулейманов С Ш Тенденции реформирования и перспективы развития лекарственного обеспечения региона Дальнего Востока [Текст] / С Ш Сулейманов, В Г Дьяченко, Н А Капитоненко, Е.В. Казакова // Тез докл V Рос нац конгр «Человек и лекарство» - М ,1998 - С 712-713

14 Сулейманов С Ш Проблемы рационального использования лекарств в амбулаторной практике врача педиатра [Текст] / С Ш Сулейманов, Е В, Казакова, Е В Слободенюк, О Н Золочевская // Тез докл Рос науч -практ конф «Рациональное использование лекарств» - Пермь , 2000 - С 14

КАЗАКОВА ]"ЛПГА ВАСИЛЬЕВ! 1А

УПРЛВЛГНШ ЛЬК\РС 1В1 иным ОГ>1 С ПЕЧГ НИГМ ЛЬГОТНЫХ КЛГРГОРИИ 1 Р\ЖДА11 НА II РРШОРИАЛЫЮМ УРОВНГ (на пример!- Хабаровскою края)

14 00 33 - общественное ! троны, п здравоохранение АВТОРГФГРАТ

Шсссрынни и \ еопек шне у ченон е гененп наши ииа мс шиппеких наук

По ишеапо в печать 30 07 2007 Форма! 60x84/16 магапнечая 1чрдж 100 экз Уем иеч т 1 53 Зака! Ля [П ипеи.екий центр ГОУ ВПО ДВГМУ 680000 г Хабаровск >л Муравьева-Амурскою 35

Актуальность проблемы. Процесс социально-экономических реформ в России повлек за собой принципиальные изменения в сфере охраны здоровья, социальной защиты и социального страхования (Шевченко Ю.Л., 2000; Онищенко Г.Г. и соавт.,2001; Решетников А.В., 2001; Шейман И.М., 2001; Фигерас Ж. и соавт., 2002; Скляр Т.М., 2004; Ишаев В.И., 1998; Leibenslein Н, 1991; Clewer A., Perkins D., 1999; Palmer S., Byford S., Rafteri J. 1999; Torger-son D., Rafteri J. 1999; Palmer S., Torgerson D., 1999).

Охрана здоровья, занимая центральное место в структуре жизненно важных интересов личности, общества и государства, является одним из системообразующих факторов Российской Федерации (Пархоменко Д.В., 2003).

Отражением социального неблагополучия в обществе за годы реформ, в том числе на территории Хабаровского края стали негативные тенденции в состоянии здоровья населения. Снижение рождаемости, рост смертности, . естественная убыль населения, рост наркомании, токсикомании и алкоголизма среди всех слоев населения, беспрецедентный рост социально-значимых инфекций (сифилис, туберкулез, СПИД и пр.), рост безработицы, снижение уровня нравственного воспитания молодежи и связанное с этим увеличение контингентов лиц, подверженных девиантному поведению, а также слабая социальная защищенность, снижение доступности высокоэффективных средств лечения, недостаточное финансирование здравоохранения и медицинской науки (Минакир П.А., 1983; Моргачев В.Н., 1987; Лившиц А.Я. и соавт., 1994; Щербакова Л. 1995; Гранберг А.Г., 1995,2000; Ишаев В.И., 1998; Шевченко Ю.Л., 2000; Онищенко Г.Г. и соавт.,2001; Пригорнев В.Б. и соавт., 2003; Галеса С.А., 2004;Кораблев В.Н. с соавт.,2004). Существенное влияние на эти процессы продолжают оказывать трудности проводимых в России экономических преобразований, значительная дифференциация денежных доходов населения. Экономический спад резко отразился на здоровье населения за счет затяжного психоэмоционального стресса, уменьшения расходов населения на укрепление здоровья (правильное питание, спорт), а также доступности медицинской помощи (Вишневский А.Г. 1998 г., Данишевский Д.М. 2000 г., Вишневский А., Андреев Е., 2001).

Российское здравоохранение осваивает законодательно закрепленную федеративную систему здравоохранения: федеральную, региональную, муниципальную, реализация которой требует хорошо продуманной стратегии и политики на уровне субъекта федерации с четкими целями, задачами, формами и методами управления процессами регионального развития (Щепин О.П. с соавт.,1999; Гранберг А.Г.,1995, 2001). Децентрализация, расширение самостоятельности и ответственности в региональной системе льготного лекарственного обеспечения - характерная черта времени для всех субъектов РФ. Эти процессы нередко протекают бессистемно, стихийно, зачастую с полярными подходами в реформировании льготного лекарственного обеспечения. В РФ страдает стратегия региональной политики в области лекарственного обеспечения (Апазов А.Д., 1996, Романов П., 1999).

Потребление лекарственных препаратов в России на душу населения остается чрезвычайно низким и составляет в среднем 42 доллара США. Причем из всех стран «большой восьмерки» в России самый высокий уровень личных затрат граждан на покупку лекарств. Около 70% россиян из-за отсутствия средств не могут обеспечить себя полноценной лекарственной помощью на амбулаторно-поликлиническом этапе (Юргель Н., 2005 г.).

Недоукомплектованность специалистами, дисгармония в информационном обеспечении взаимодействия субъектов системы ДЛО, несовершенство нормативно-правовой базы, отсутствие программы обучения субъектов системы льготного лекарственного обеспечения и низкий мониторинг качества при отсутствии единых показателей и критериев, которые позволяют оценить существующее положение и осуществлять краткосрочные и долгосрочные прогнозы продиктовали необходимость совершенствования территориальной системы ДЛО (Кузьменко М.М. и соавт., 1994; Кузьменко М.М., 1997; Вялков А.И., 2001; Кононова С.В. и соавт., 2006).

Действовавшие в субъектах Российской Федерации модели льготного и бесплатного лекарственного обеспечения не обеспечивали принцип равной доступности медикаментов для наиболее, уязвимых категорий населения. Создание нового подхода к лекарственному обеспечению граждан, было продиктовано необходимостью отработать, механизмы реализации заявленных государством обязательств, обеспечить эффективный контроль, за рациональным назначением и отпуском лекарств.

С 1 января 2005 года реализуется Федеральный закон от 22 августа 2004 года №122-ФЗ, который гарантирует доступность бесплатного лекарственного обеспечения на уровне первичной амбулаторно-поликлинической помощи отдельным категориям граждан. Новый порядок дополнительного лекарственного обеспечения предусматривает механизмы интеграции существующих в регионах инфраструктур и систем. Однако последующая реализация закона выявила серьезные дефекты нормативно-правового характера. Массовый выход льготников из программы обернулся нарушением страхового принципа в реализации государственных гарантий льготного лекарственного обеспечения населения. Программа стала несолидарной и неуправляемой. Преимущественно в ней остались пациенты с хронической патологией, нуждающиеся в проведении постоянной базисной фармакотерапии. Резко возросли долги фондов ОМС перед фармацевтическими организациями. В первом квартале 2007 года программа ДЛО оказалась под угрозой срыва. Новая система ДЛО в своей основе имеет единый стержень, интегрированный во все субъекты РФ. При этом в дополнение к федеральной программе на территориальном уровне должны быть реализованы и собственные программы, расширяющие контингент лиц или перечень лекарственных средств, разрешенных к отпуску за счет регионального бюджета (Телыюва Е.А., 2006).

В тоже время, на территориальном уровне — органами исполнительной власти субъектов РФ не выработана единая политика, что приводит к разнообразию управленческих структур и выполняемых ими функций, а также их подчиненности. Это мешает выработке единой политики в организации лекарственного обеспечения населения (Вилькен А.Е., 1996).

В отличие от действующей модели распределительной системы, необходимо сформировать систему контроля за рациональным назначением лекарственных средств (Апазов А.Д., 1996).

Реализация ФЗ №122-ФЗ от 22.08.2004 года обозначила серьезные проблемы в механизмах его функционирования, принятия дополнительных мер организационного, нормативно-правового регулирования с целью обеспечения доступности для населения лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения. Это определяет актуальность поиска новых методов работы, научного обоснования комплекса мероприятий по совершенствованию модели льготного лекарственного обеспечения, что позволит обеспечить государственные гарантии населению качественной и доступной медицинской помощи.

Цель исследования. Научное обоснование системы управления льготным лекарственным обеспечением как основы повышения качества медицинской помощи населению и эффективности использования ресурсов здравоохранения на региональном уровне.

Задачи исследования:

1. Изучить потребность субъекта РФ в объемах лекарственных средств на основе анализа демографической ситуации, заболеваемости населения и данных о составе населения имеющих право на льготное лекарственное обслуживание.

2. Изучить потребление лекарственных средств декретированной категорией граждан.

3. Провести анализ системы экспертизы обоснованности, выписанных лекарственных средств льготной категории граждан.

4. Изучить удовлетворенность населения и специалистов в льготном лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи в амбулатор-но-поликлинических условиях.

5. Разработать оптимальную модель управления льготным лекарственным обеспечением на территориальном уровне, с целью эффективного использования финансовых ресурсов и обеспечения доступности и качества медицинской помощи.

Новизна исследования.

Впервые на основе комплексного подхода дан анализ современной территориальной модели льготного лекарственного обеспечения, выявлены факторы, влияющие на ее формирование. Определен уровень оказания медикаментозной помощи льготным категориям граждан Хабаровского края. Впервые полученные данные стали основой разработки и научного обоснования перспективной модели льготного лекарственного обеспечения на территории субъекта РФ.

Практическая значимость исследования.

Полученные данные значительно восполняют дефицит представлений об объемах затрат на льготное J10 и рациональности использования медикаментов. Полученные результаты представляют собой информационную базу для федерального и регионального уровня управления льготным лекарственным обеспечением, могут быть использованы при планировании и разработки практических мероприятий, многопрофильных программ различного уровня.

Материалы исследования могут быть использованы для:

1.Подготовки проектов решений, утверждающих право на оказание бесплатной медикаментозной медицинской помощи декретированной группе населения на территории Хабаровского края.

2.Координации управления деятельностью лечебно-профилактических учреждений, службы клинической фармакологии и клинико-экспертной работы.

3.Усовершенствования механизма централизованного функционирования региональной системы льготного лекарственного обеспечения.

Внедрение результатов исследования:

- предложена и введена форма регистра и разработано положение по применению и заполнению учетной формы «Регистра граждан имеющих право на получение государственной социальной помощи (ДЛО) за счет средств федерального бюджета в ЛПУ г. Хабаровска»;

- внедрена методика медико-экономического контроля за рациональным назначением ЛС отдельных категорий граждан;

- введена форма финансово-отчетной документации при проведении вневедомственной экспертизы и алгоритм ее проведения;

- результаты исследования использованы при разработке Управлением здравоохранения администрации г. Хабаровска положения о поэтапной методике организации формулярной системы и алгоритма определения потребности в условиях лимитирования бюджета;

- ХК ФОМС и Управлению здравоохранения при администрации г. Хабаровска предложена концепция территориальной системы ЛО, в том числе и ДЛО в медицинских учреждениях края в системе ОМС;

- результаты исследования используются на до- и последипломном уровнях на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, фармакологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Положения, выносимые на защиту:

1.Анализ демографических показателей, уровня заболеваемости и инвалидности населения на территории Хабаровского края, для научного обоснования формирования регионального рынка ДЛО.

2.Сравнительный анализ реализации системы ДЛО отдельных категорий граждан и состояние нормативно-правовой базы для оценки качества и доступности лекарственной помощи на территории Хабаровского края и в других субъектах ДФО.

3.Уровень удовлетворенности льготных категорий населения и медицинских работников территориальной системой льготного лекарственного обеспечения.

4.Экспертный анализ обоснованности назначения лекарственных средств, для оценки рационального использования бюджетных ресурсов.

5. Методические подходы к разработке перспективной модели управления системой льготного лекарственного обеспечения на территории Хабаровского края.

Апробация работы и публикации.

Результаты проведенного исследования доложены и обсуждены: на VII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2000 год); российской научно-практической конференции «Рациональное использование лекарств» (Пермь, 2000 год); VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,2001 год); региональной учебно-методической конференции, посвященной 50-летию подготовительного отделения народов Севера и 70-ю ДВГМУ (Хабаровск, 2001 год); межрегиональной научно-практической конференции «Ведомственное здравоохранение проблемы и перспективы» (Хабаровск, 2001 год); IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002 год); научно-практической конференции «Организация поликлинического обучения на кафедрах Университета. Методические аспекты и пути их усовершенствования» (Хабаровск, ДВГМУ, 2006 год).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 244 источника, из них 196 отечественных, 48 иностранных авторов, иллюстрирована 22 таблицами, 31 рисунком.

Выводы:

1. Результаты проведённого анализа реализации Федерального закона №122-ФЗ показали на необходимость подушевого финансирования территориальных программ ДЛО с учетом структуры заболеваемости и степени тяжести заболевания по основной, конкурирующей и сопутствующей патологии среди отдельных категорий граждан на основе паспорта персонифицированного учета медицинского учреждения, стандартов оказания медицинской помощи в соответствии с регламентированным перечнем ЛС, использования их равноэффективной замены с учетом ценодоступности и исходя из четко установленного объема выделенных финансовых средств.

Анализ декретированных категорий населения Хабаровского края показал, что в структуре лиц, имеющих право на получение государственной помощи в виде набора социальных услуг, наибольшее число составляет категория «инвалиды»- 60,-549 тыс. человек, что составило 80,3% в,2005 году и 52,013'тыс. человек (82,5%) в 2006тоду соответственно: Суммарный прирост на 2007 год поосновной-категории-льготополучателей'составит 1408 человек или 1,8% соответственно. Предположительная численность федеральной категории.'льготников, составит в 2007 году 78721 человек.

2. Проведенный анализ реализации программы, ДЛО в субъектах ДФО' РФ показал, что сокращается количество федеральной категории* льготников^ при увеличении объемов финансирования м выписки1 лекарственных препаратов. Количество льготных рецептов на отсроченном обслуживании сохраняется высоким в течение 2005 (84%)-2006 (96%) гг. 90% от всех отсроченных рецептов, вюкруге.приходилось на Приморский.и Хабаровский край, Сахалинскую область.и. Республику Саха (Якутия).

Наибольшее количество отказов на приобретение лекарственных средств; в декретированной^ группе пациентов регистрируется-; в-Республике Саха.(Якутия) и Хабаровском крае - 74%.

От набора социальных услуг с заменой денежной', компенсацией- на, территории Хабаровского края отказалось 27% льготополучателей, что отразилось на дефиците-бюджетного финансирования в 2006 -году, привело к социальному напряжению'и необходимости' лимитированиям территориальной программьт ДЛО вг2007 году.

3. Анализ количества выписанных рецептов федеральным льготникам показал, что итоговая сумма абсолютного изменения количества рецептовс(А)« составила 3785,64 шт., средний темп роста (Тр)-104,02%, итоговая, сумма средней стоимости рецепта (р) 637,5 рублей, абсолютное итоговое изменение средней стоимости рецепта составило (А) 6,26 рублей соответственно, а, средний темп роста стоимости рецепта (Тр) 100,94 рублей.

4. Количество проведенных экспертиз, по организации и обслуживанию дополнительного лекарственного обеспечения, в том числе проверенных рецептов недостаточно. В' 2005 году выполнено 282 экспертизы по субъектам РФ ДФО, что составило от общего количества, обслуженных льготных рецептов 0,005%. В 2006 году количество проведенных экспертиз составило 1296 или 0,019%) к количеству обслуженных рецептов соответственно.

5. Используя фармацевтический метод оценки эффективности функционирования системы ДЛО получен анализ потребления ЛС. В крае большой удельный вес по экономическим затратам в 2005 году имели препараты лизиноприл, винпоцетин, амлодипин. В 2006 году при расширении ассортимента используемых ЛС первые позиции по экономическим затратам занимают антипсихотические Л С и препараты для лечения онкогематологии, что определяет необходимость выделения целевого финансирования лекарств для данной категории пациентов (8,58%) и создание института уполномоченных врачей.

6. Проведенное социологическое исследование показало недостаточный уровень удовлетворенности территориальной системой ДЛО, среди декретированной категории населения - 81%) и по мнению врачей участников территориальной Программы дополнительного лекарственного обеспечения — 68,4%. При этом наиболее важными направлениями в работе по мнению респондентов, являются изменения в организационно — методическом обеспечении и создание условий для бесперебойного функционирования Программы, соответствующее информационное обеспечение и переподготовка кадров.

7. Вероятный прогноз с использованием логарифмического уравнения тренда на 2007 год по общей динамике выписанных рецептов составит 1млн. 687 тыс. рецептов, исходя из характера динамики их количества выписанных рецептов в 2006 году. Соответственно на ожидаемый объем количества рецептов необходимый объем бюджетного финансирования составит 1 млрд. 239 млн. 744 тыс. рублей ±138 млн. 681 тыс. рублей.

Прогнозное значение с вероятностью 95% финансирования при использовании метода скользящей средней составит 1 млрд. 654 млн. 185,316+ 12558873,12 руб.

8. Разработана программа персонифицированного учета для оптимизации льготного лекарственного обеспечения. Предложен алгоритм формирования заявки ЛПУ для ДЛО реализации адресной помощи прикрепленного контингента льготополучателей.

Модифицирована формула математического анализа и шкала для определения оценки неадекватности фармакотерапии с целью оптимизации работы вневедомственных экспертов.

Разработан алгоритм проведения вневедомственной экспертизы, образцы, алгоритм ведения и заполнения учетных форм.

Предложена концепция усовершенствованной территориальной модели ДЛО. Предложен механизм ее реализации, основанный на создании единой системы координации и управления обращением дополнительного лекарственного обеспечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Одной из важнейших составляющих лечебно-диагностического процесса является лекарственное обеспечение.

На медикаменты приходится в среднем по субъектам РФ почти 25% затрат на лечение, и расходы на лекарственное обеспечение пациентов постоянно увеличиваются.

Рост затрат связан не только с заменой устаревших, малоэффективных методов фармакотерапии более эффективными, что само по себе важно, но и с отсутствием эффективного государственного регулирования фармацевтического рынка, нерационального использования бюджетных средств и средств фондов обязательного медицинского страхования на дополнительное лекарственное обеспечение.

Расходы государственных источников финансирования и личных средств граждан на данные цели возрастали непропорционально. В связи с принятием поправок к Федеральному закону от 17.07.1999 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи» в 2005-2006 году отмечен резкий рост расходов из государственных источников финансирования. Дополнительное лекарственное обеспечение является частью гарантий, установленных статьей 6,2 Федерального закона от 17 июля 1999 года №178-ФЗ.

ДЛО - один из наиболее масштабных проектов, крупных программ в условиях реформирования системы здравоохранения - единый механизм в решении социальных вопросов и целевого использования государственных финансовых средств. На реализацию прав граждан на получение социальной поддержки в случае болезни из средств бюджетов всех уровней выделяются финансовые средства на оплату расходов, связанных с приобретением лекарственных средств.

В Дальневосточном федеральном округе количество граждан имеющих право на льготный отпуск лекарственных препаратов уменьшилось с 848915 человек в 2005 году до 760370 пациентов в 2006 году. Из них в 2005 году 430084 пациент (51%) получал льготы за счет федерального бюджета, а в

2006 году число федеральных льготополучателей снизилось и составило 332871 человек (43,8%).

При сокращении федеральной категории льготников увеличивается объем финансирования и выписки лекарственных препаратов. В 2005 году уполномоченной фармацевтической организацией ЗАО «РОСТА» в округ поставлено лекарственных средств на сумму 1744,3 млн. рублей, а в 2006 году по данным субъектов РФ округа лекарственных препаратов поставлено было на сумму 3901,5 млн. рублей, повышение уровня расходов составило 2157,2 млн. рублей (38%).

За 2005 год в округе было выписано федеральной категории льготополучателей 4735633 рецепт, в 2006 году выписано на территориях субъектов РФ ДФО 5347113 рецептов, что больше, чем в предстоящий год на 611480 рецептов (6%).

Количество льготных рецептов на отсроченном обслуживании сохранялось на высоком уровне и составило в течение 2005 года 84%, а в 2006 году уже 96%.

90% от всех отсроченных рецептов в округе приходилось на Приморский и Хабаровский край, Сахалинскую область и Республику Саха (Якутия).

Наибольшее количество отказов на приобретение лекарственных средств, в декретированной группе пациентов регистрируется в Республике Саха (Якутия) и Хабаровском крае - 74%. Отказывают в обслуживании рецептов в основном федеральной категории льготников - 503 рецепта (89%). Для региональных категорий льготников отказ в обслуживании рецептов составил - 65 штук (11%).

Согласно, произведенных расчетов, в 2005 году на одного льготника федерального уровня выписано в среднем 11 рецептов (в 2006 году -16), а территориального -2,6 (в 2006 году -3,0). Отсроченное обслуживание на 100 выписанных рецептов в 2005 году федеральным и территориальным льготникам - 0,036 и 0,054 соответственно. В 2006 году среди федеральной категории граждан 0,52 и региональной категории 0,08 соответственно, что на порядок выше среди федеральных льготников, имеющих право на НСУ.

Повысить экономическую эффективность программы льготного лекарственного обеспечения можно только при правильном прогнозировании финансовых затрат и единой концепции в организации и планировании ДЛО в субъектах РФ ДФО.

Новая модель управления, планирования и финансирования территориальной программы ДЛО не должна носить директивного характера, а призвана использоваться в качестве научного ориентира, с помощью которого органы управления системой здравоохранения и должны составить маркетинговый проект дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан наиболее целесообразный, социально и экономически оправданный.

В территориальной нормативно-правовой базе до проведения комплексной оценки рациональности использования бюджетных средств в мае-июне 2006 года и в условиях дефицита бюджета не были представлены комплексно функции и механизмы взаимодействия органов и организаций участвующих, в системе ДЛО отдельных категорий граждан, а если и представлены, то фрагментарно.

Контент - анализ показал, что структура и содержание нормативных актов не всегда в полной мере определяют правовые, экономические и организационные основы обеспечения ЛС и ИМН населения, не уточняются региональные особенности структуры заболеваемости, не учитывается уровень потребности среди пациентов, имеющих право па получение НСУ.

Право на получение набора социальных услуг в части лекарственного обеспечения в натуральном виде в 2006 году сохранили менее 73% пациентов.

За время реализации программы ДЛО монетизацией льготы воспользовалось 27% пациентов, преимущественно из которых граждане с отсутствием возникновения страховых случаев и сельские жители, имеющие ограниченный доступ к медицинской и лекарственной помощи.

В структуре лиц, имеющих право на получение государственной помощи в виде набора социальных услуг, наибольшее число в целом по Хабаровскому краю составляет: категория «инвалиды»- 60,549 тыс. человек, что составило 80,3% в 2005 году и 52,013 тыс. человек (82,5%) в 2006 году.

Количество рецептов, по которым был осуществлен отпуск лекарственных средств в 2005, в целом на территории Хабаровского края составил 1179990 штук, а в 2006 году уже 1361232 рецепта, увеличение на 181242 штуки (7%о), при общем сокращении численности льготников на 24,2 тыс. человек (13,4%).

Средняя стоимость одного рецепта, отпускаемого по программе ДЛО, за отчетный период неуклонно возрастала. В течение 2005 года увеличивается стоимость рецепта с 207,4 рублей в начале года до 496,3 рублей в декабре, что составило увеличение на 41%. В 2006 году с 556,3 рублей до 703,3 рублей по состоянию на конец декабря также с увеличением на 12%.

Используя фармацевтический метод оценки эффективности функционирования системы ДЛО получен анализ потребления ЛС в 2005-2006 гг. В Хабаровском крае большой удельный вес по экономическим затратам в 2005 году имел лизиноприл, винпоцетин, амлодипин. Рейтинг торговых наименований данных соединений показал, что в структуре затрат по Хабаровскому краю превалируют ЛС импортного производства. При этом более 5% финансовых средств от всего бюджета ДЛО края занимают предуктал и кавинтон -препараты, которые не входят в рекомендуемые Минздравсоцразвитием стандарты оказания медицинской помощи. В 2006 году при расширении ассортимента используемых ЛС первые позиции по экономическим затратам занимают антипсихотические ЛС и препараты для лечения онкогематологии, что определяет необходимость их целевого финансирования для данной категории пациентов.

При функционировании территориальной Программы ДЛО на стадии формирования заявки ЛПУ должен обязательно учитываться фактор ценовой конкуренции, возможность использования равноэффективных препаратов (оригинальных и воспроизведенных соединений).

При сложившейся неблагоприятной демографической ситуации на территории Хабаровского края (естественный прирост -3,9 на 1000 населения; сверхсмертность трудоспособной части населения, миграционный отток, высокий уровень безработицы, низкая продолжительность жизни) не срабатывает в полном объеме принцип солидарной ответственности: здоровый платит за больного.

Уровень общей заболеваемости взрослого и детского населения в Хабаровском крае имеет уровень выше среднего по России, по всем классам заболевания.

Отсутствует анализ динамики уровня инвалидизации и формирования потенциальных потребителей НСУ за счет федерального бюджета.

Мониторинг формирования заявок ЛПУ показал, что на территории Хабаровского края составление заявки носит субъективный характер.

Заявки на льготное лекарственное обеспечение составляются без учета структуры заболеваемости и динамики формирующийся потребности, без учета мнения лечащих врачей, узких специалистов, клинических фармакологов и заведующих отделений.

В основу формирования заявки не включены стандарты оказания медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе, используемые ЛПУ стационар-замещающие технологии. В новой модели управления территориальной программой ДЛО нами разработан алгоритм определения потребности и проведение фармакоэкономического анализа, что позволяет решать вопросы рационального использования бюджетных средств.

Для контроля реализации Федерального закона от 22.08.2004 №122-ФЗ совместно со специалистами ХК ФОМС проведены проверки в ЛПУ на территории Хабаровского края и выявлены основные причины неакцепта: а) отсутствие права на получение НСУ у пациента ; б) отсутствие права выписки рецептов врачом или фельдшером на предоставление ДЛО ; в) отсутствие выписанного ЛС в Перечне ; г) нарушения правил установленного отпуска ЛС и др.

Это обуславливает необходимость включить ЛПУ в систему финансовых взаиморасчетов по территориальной программе ДЛО. Требуется установить штрафные санкции за необоснованное нерациональное назначение и выписку ЛС, разработать и ввести критерии качества работы врача при назначении фармакотерапии, организовать территориальный институт уполномоченных врачей и проведение межрайонных терапевтических конференций по вопросам рационального назначения, клинической эффективности и переносимости ЛС, используемых в системе ДЛО.

Ввести аттестацию врачей первичного звена участвующих в реализации программы ДЛО.

Для всестороннего изучения медицинских и социальных аспектов жизни граждан, имеющих право на бесплатное лекарственное обеспечение, нами было проведено анкетирование 670 человек. При проведении социологического опроса распределение льготников выглядело следующим образом: инвалидами 1-й, 2-й и 3-й группы явились 73,1% льготников. Из них пациенты, страдающие артериальной гипертензией составили 38,2%, на долю ишемической болезни сердца приходится 21,8%, больные сахарным диабетом, составляют 7,8%, бронхиальной астмой — 5,9%. На долю участников Великой Отечественной Войны приходится 18,8% от общего числа опрошенных льготников. Прочие категории льготников, к которым относятся подвергшиеся воздействию радиации, родители и жены погибших военнослужащих, почетные доноры России и СССР и т.д., составили 8,1%. При опросе выявлено, что в полном объеме, удовлетворены бесплатным лекарственным обеспечением только 80,8% опрошенных пациентов, 10,5% не удовлетворены, а 8,7% удовлетворены частично.

Критерий обращений в ЛПУ за приобретением бесплатных препаратов показал: 92,6% получают лекарственные средства один раз в месяц. Среднее количество препаратов рецептурного отпуска, выписываемых на одном врачебном приеме 3-4 рецепта, что не исключает риск полипрагмазии. Оценка расходования средств из семейного бюджета на приобретение медикаментов показала, что 57,6% пациентов дополнительно тратят 10% из семейного бюджета в месяц, 35,6% тратят четверть семейного бюджета, а 6,2% опрошенных заявили, что дополнительно тратят более 50% семейного бюджета в месяц на приобретение лекарственных средств за свой счет.

Отсутствие льготного лекарственного препарата становилось причиной для отказа от проведения фармакотерапии в 15,5% случаев, что приводило к развитию декомпенсации хронических заболеваний и необходимости проведения стационарного лечения.

Эффективность получаемого лечения в рамках реализации программы ДЛО оценили удовлетворительно 81,4% респондентов, неэффективность фармакотерапии 8,7%.

Среди недостатков функционирования территориальной программы ДЛО остаются проблемы очереди к врачу (86,6% опрошенных), необходимость самостоятельного приобретения ЛС при отсутствии необходимых медикаментов в аптеке. Продолжительность ожидания льготного лекарственного средства 5 дней составила 33,4% случаев, 10 дней - 5,9%. Неудобное расположение аптек отметили 28,7% респондентов.

Полученные результаты опроса специалистов здравоохранения как участников реализации территориальной программы ДЛО позволили сделать вывод, что среди пациентов, регулярно обращающихся за назначением фармакотерапии с использованием льготных медикаментов, большинство составляют инвалиды I, II и III группы (65%) и участники Великой Отечественной Войны (23%).

Отсутствие единого технологического проекта (протокола) не позволяет интенсифицировать работу лечащего врача, не позволяет определить контрольные (реперные) точки, с целью измерения и осуществления текущего контроля за качеством лечения пациента. Используются только, так называемые индикаторы качества процесса (клинические, лабораторные и инструментальные показатели, с возможными их отклонениями). Нерациональность использования средств определена необоснованностью оформления рецепта на приобретение льготных лекарственных препаратов (24%) и назначениями, при которых руководствуются не показаниями, а только желанием пациента на получение препаратов в рамках реализации программы социальных гарантий (32%>). Следовательно, не формулируется цель предстоящего лечения, не объясняются этапы и промежуточные результаты, обеспечивающие ее достижение.

Уровень организационно-методического обеспечения территориальной Программы ДЛО 68,4% врачей оценили удовлетворительно.

Таким образом, практика реализации дополнительного лекарственного обеспечения в 2005-2006 годах в субъектах РФ ДФО подтверждает необходимость введения в рамках программы государственных гарантий следующих механизмов регулирования расходов:

1) определение для субъектов РФ объема финансовых средств федерального бюджета, предназначенных для оплаты ДЛО через фонды ОМС в соответствии с количеством граждан-получателей соответствующей части НСУ

2) учета структуры их заболеваемости и уровня обращаемости в ЛПУ. Средства федерального бюджета, предназначенные па реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными препаратами в объеме финансирования проекта Программы государственных гарантий призваны обеспечивать исходя из четко установленного объема финансовых средств федерального бюджета на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, в соответствии со стандартами медицинской помощи, что установлено пунктом 1 статьи 6,5 и пунктом 1 статьи 6,2 Федерального закона от 17.07.1999 года №178-ФЗ.

Сформировать основу для осуществления вневедомственного контроля качества реализации ДЛО со стороны страховых медицинских организаций и обеспечения защиты прав застрахованных.

Повысить заинтересованность специалистов участвующих в оказании медицинской помощи с учетом принципов равноэффективной замены и це-нодоступности. Обеспечить целевое финансирование из бюджетов пациентов с онкогематологической патологией.

Создать оптимальную модель управления льготным лекарственным обеспечением на территориальном уровне, с целью эффективного использования финансовых ресурсов и обеспечения доступности и качества медицинской помощи.

Используя методы математического моделирования и статистического анализа, нами сформированы основы для составления базовых заявок и получены статистические характеристики территориальной Программы ДЛО.

Анализ количества выписанных рецептов федеральным льготникам показал, что итоговая сумма абсолютного изменения количества рецептов (А) составила 3785,64 шт., средний темп роста (7>) - 104,02%, итоговая сумма средней стоимости рецепта (р) 637,5 рублей, абсолютное итоговое изменение средней стоимости рецепта составило (Д) 6,26 рублей соответственно, а средний темп роста стоимости рецепта (Тр) 100,94 рублей.

Прогноз на 2007 год по общей динамике выписанных рецептов, исходя из характера динамики количества выписанных рецептов в 2006 году, с использование логарифмического уравнения тренда позволяет определить пессимистический прогноз, который составил 1498154 рецепта. Оптимистический прогноз составил 2081463,982 рецепта и 1686532 рецептов является величиной вероятного прогноза. Использование метода формальной экстраполяции, т.е. коррекция стоимости рецепта на среднемесячный коэффициент роста (Кр 12) и, прогнозируем в соответствии с оптимистическим прогнозом, что сумма бюджетного финансирования должна составить 1326933290 рублей, по вероятному прогнозу 1075164011 рублей и по пессимистическому прогнозу 1067715361 рубль. Соответственно на ожидаемый объем количества рецептов необходимый объем бюджетного финансирования составит 1млрд 239 млн. 744 тыс. рубля ±138 млн. 681 тыс. рублей.

В рамках лимитирования бюджета необходимо определение индекса сезонности, который позволяет спрогнозировать необходимый объем финансирования более точно на каждый предстоящий квартал 2007 года.

Прогнозное значение с вероятностью 95% финансирования при использовании метода скользящей средней составит 1 млрд. 654 млн. 185, 316 ± 12 558873,12 руб.

Структурный анализ федеральной категории льготополучателей показал, что наибольшую долю среди них составила группа инвалидов по заболеванию (количество на 01.01.2007 г. составило 61561 пациент). Суммарный прирост на 2007 год составил 1408 человек или 1,8% соответственно. Таким образом, предположительная численность федеральной категории льготополучателей составит в 2007 году 78720,67 человек.