Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование оптимизации обеспечения необходимыми лекарственными препаратами отдельных категорий граждан, имеющих право на меры социальной поддержки, в муниципальном учреждении здравоохранения.

На правах рукописи

НАГИБИН ОЛЕГ АЛЕКСАНДРОВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ НЕОБХОДИМЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ, В МУНИЦИПАЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

1 7 НОЯ 2011

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2011

005000753

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития

России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Александрова Оксана Юрьевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хальфин Руслан Альбертович доктор медицинских наук, профессор Дубынина Елена Ивановна Ведущая организация

ФГУ ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития России

<зо

часов на

Защита состоится » /Л 2011 г. в заседании Диссертационного совета Д.208.040.02 в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. НИЦ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан «. 0% И 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Манерова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Реализация программы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) как части набора социальных услуг, предоставляемых отдельным категориям граждан, осуществляется в Российской Федерации с 2005 года в соответствии с Федеральным законом «О государственной социальной помощи» от 17.07.99 г. № 178-ФЗ (в ред. Федерального закона от 22.08.04 г. №122-ФЗ). С 2009 года данная программа называется программой обеспечения необходимыми лекарственными препаратами (ОНЛП). В соответствии с программой ДЛО (ОНЛП) осуществляется бесплатное обеспечение лекарственными препаратами наиболее социально уязвимых групп населения (инвалидов, ветеранов войн, ликвидаторов аварии на ЧАЭС и др.).

Законодательно установлено осуществление ДЛО (ОНЛП) по принципу социального страхования. Данный принцип предполагает социальное страхование всех граждан, входящих в законодательно закрепленные льготные категории, однако потребление социальных услуг не всеми этими гражданами, а только теми, которые имеют потребность в лекарственных средствах в связи с заболеванием. При этом за гражданами законодательно была закреплена возможность оформить отказ от набора социальных услуг в виде дополнительного лекарственного обеспечения, и получить вместо ДЛО (ОНЛП) ежемесячную денежную выплату.

Так как, законодательно был предусмотрен выход из программы с заменой льготного лекарственного обеспечения ежемесячными денежными выплатами (ЕДВ), с 2006 года ежегодно происходит снижение числа граждан льготных категорий, получающих ДЛО (ОНЛП), и рост количества граждан, получающих ежемесячную денежную выплату. Вместе с тем, ДЛО (ОНЛП) продолжали и продолжают получать преимущественно граждане, страдающие тяжелыми заболеваниями, требующими постоянного дорогостоящего медикаментозного лечения. Поскольку в программе остались наиболее активные потребители лекарственных препаратов, требующие постоянной и дорогостоящей медикаментозной терапии, произошел резкий рост средней стоимости льготного рецепта. Таким образом, резервов для выравнивания финансовых рисков в ДЛО (ОНЛП) практически не осталось.

Помимо мер социальной поддержки в области лекарственного обеспечения, предоставляемых определенным федеральным законом отдельным категориям граждан за счет средств федерального бюджета (федеральные льготники), меры социальной поддержки в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении предоставляются и другим группам населения, но уже за счет средств бюджетов субъектов РФ. Перечень «региональных льготников» устанавливается нормативно-правовыми актами субъекта РФ.

Таким образом, нормативно-правовое регулирование мер социальной поддержки по лекарственному обеспечению льготных категорий граждан осуществляется на федеральном уровне - для «федеральных льготников», и на региональном уровне - для «региональных льготников». Однако указанные граждане проживают в конкретных субъектах РФ, конкретных муниципальных образованиях, и, зачастую, являются и «федеральными», и «региональными» льготниками одновременно.

Именно медицинские организации первичного звена - муниципальной системы здравоохранения сталкиваются с наибольшими трудностями при практической реализации федерального и регионального законодательства в области льготного лекарственного обеспечения граждан. Несовершенство нормативно-правового регулирования и экономические трудности зачастую приводят к невозможности в полной мере реализовать право граждан, закрепленное в законах. С другой стороны, несовершенство правовых и организационных механизмов льготного лекарственного обеспечения приводит к неэффективности огромных средств, вкладываемых государством в меры социальной поддержки населения.

Таким образом, на сегодняшний день назрела необходимость разработки единого организационно-правового механизма реализации прав отдельных категорий граждан на меры социальной поддержки в области лекарственного обеспечения на федеральном и региональном уровнях. Разработка данного организационно-правового механизма возможна только на основе научного анализа проблем, возникающих в процессе реализации прав граждан на уровне первичного звена - муниципальной организации здравоохранения.

Между тем, до настоящего времени комплексного изучения организационно-правовых проблем реализации прав отдельных категорий граждан на меры социальной поддержки в области лекарственного обеспечения, с научным обоснованием и разработкой организационно-правовых мероприятий по оптимизации обеспечения необходимыми лекарственными препаратами отдельных категорий граждан, имеющих право на меры социальной поддержки, на муниципальном уровне, не проводилось, что требует настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования: научное обоснование организационно-правовых мероприятий по оптимизации обеспечения необходимыми лекарственными препаратами отдельных категорий граждан, имеющих право на меры социальной поддержки.

Задачи:

1. Провести анализ мировых тенденций в обеспечении населения различных стран лекарственной помощью по данным литературы.

2. Провести анализ нормативно-правового регулирования предоставления дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными

препаратами по рецептам врача, на федеральном и региональном уровнях с выявлением проблем в этом регулировании.

3. Выявить экономические, правовые и организационные проблемы реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения (обеспечения необходимыми лекарственными препаратами) в муниципальном учреждении здравоохранения.

4. Проанализировать влияние программы дополнительного лекарственного обеспечения (обеспечения необходимыми лекарственными препаратами) на заболеваемость, потребность в госпитализации, инвалидизацию и временную утрату трудоспособности граждан, по наиболее затратным в ДЛО (ОНЛП) нозологиям.

5. Разработать организационно-правовые мероприятия по оптимизации обеспечения необходимыми лекарственными препаратами отдельных категорий граждан, имеющих право на меры социальной поддержки.

Научная новизна исследования

В проведенном исследовании впервые:

- проведен комплексный анализ нормативно-правового регулирования предоставления дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными препаратами по рецептам врача, с выявлением проблем в этом регулировании на федеральном уровне и уровне субъекта РФ;

- выявлены организационные, правовые и экономические проблемы реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения (обеспечения необходимыми лекарственными препаратами) в муниципальном учреждении здравоохранения;

проанализировано влияние программы дополнительного лекарственного обеспечения (обеспечения необходимыми лекарственными препаратами) на заболеваемость, потребность в госпитализации, инвалидизацию и временную утрату трудоспособности граждан, по наиболее затратным в ДЛО (ОНЛП) нозологиям;

- разработаны организационно-правовые мероприятия по оптимизации обеспечения необходимыми лекарственными препаратами отдельных категорий граждан, имеющих право на меры социальной поддержки.

Теоретическое и практическое значение работы

Теоретическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что в работе проведен комплексный анализ нормативно-правового регулирования предоставления дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными препаратами по рецептам врача, с выявлением проблем в этом регулировании на федеральном уровне и уровне субъекта РФ.

Практическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что положения и выводы диссертации могут быть использованы

федеральными органами государственной власти (законодательной и исполнительной) при формировании правовой базы, регулирующей предоставление дополнительной бесплатной медицинской помощи, а также региональными органами законодательной и исполнительной власти для регулирования лекарственное обеспечение населения на территории субъектов РФ.

Разработанные в диссертационном исследовании предложения-формулировки по изменению норм законов субъектов РФ, регулирующих на региональном уровне предоставление мер социальной поддержки в области лекарственного обеспечении, могут быть использованы органами законодательной власти субъектов РФ для внесения в законы субъектов РФ в целях исключения дублирования мер социальной поддержки в области лекарственного обеспечения для федеральных льготников.

Для практического применения могут быть использованы разработанные в диссертационном исследовании предложения по порядку ведения единого регистра граждан, имеющих право на меры социальной поддержки в области лекарственного обеспечения, на территории субъекта РФ. Данный порядок может быть включен в нормативно-правовые акты субъектов РФ - Регламенты льготного медицинского обеспечения населения.

Реализация данных предложений позволит экономически более эффективно расходовать средства бюджетов всех уровней на лекарственное обеспечение льготных категорий граждан в интересах этих граждан.

Апробация результатов исследования

Представленные в диссертационной работе материалы докладывались и обсуждались на конференции кафедры основ законодательства в здравоохранении Факультета управления и экономики здравоохранения ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова, на межкафедральной конференции Факультета управления и экономики здравоохранения ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова.

Материалы исследования были представлены на:

- Всероссийской научно-практической конференции «Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения» (Москва, 7-8 июня 2011 г.);

- III Общероссийском конгрессе «Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников» (Москва, 19 мая 2011 г.).

- Всероссийской . научно-практической конференции «Медицинское право и биоэтика - гаранты обеспечения прав граждан на охрану здоровья» (с международным участием), Казань, 3—4 июня 2011 г.

Результаты выполненного исследования нашли отражение в опубликованных по теме диссертации 8 научных работах, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах, и их внедрения в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.02.03 - «Общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведённого исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 3 и 6 паспорта «общественное здоровье и здравоохранение».

Основные положения, выносимые на защиту

1 .Нормативно-правовое регулирование предоставления дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными препаратами по рецептам врача, несовершенно как на федеральном уровне, так и на уровне субъекта РФ, что приводит к экономическим, правовым и организационным проблемам реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения (обеспечения необходимыми лекарственными препаратами) в муниципальном учреждении здравоохранения.

2.Дпя оптимизации обеспечения необходимыми лекарственными препаратами отдельных категорий граждан, имеющих право на меры социальной поддержки необходимо проведение следующие организационно-правовых мероприятий. Во-первых, необходимо изъять введенное в федеральное законодательство право граждан на замену набора социальных услуг в виде ОНЛП на ежемесячную денежную выплату. Во-вторых, исключить дублирование мер социальной поддержки для граждан, имеющих данное право в соответствии с федеральным законом, в региональном законодательстве. В-третьих, ввести единый персонифицированный учет всех граждан с фиксацией всех имеющихся у данного гражданина льгот, закрепленных за ним как федеральным, так и региональным законодательством. В-четвертых, сформировать формуляры лекарственного обеспечения больных с каждой нозологией, входящей в перечень заболеваний, при которых в соответствии с региональным законодательством граждане имеют право на бесплатное получение лекарственных средств по рецепту врача на территории субъекта РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения.

Общий объем диссертации составляет 167 страниц машинописного текста, включает в себя 19 таблиц, 4 схемы, 15 рисунков, 1 приложение. Список использованной литературы содержит 122 источника, в том числе 27 зарубежных, 35 нормативно-правовых актов.

Работа выполнена в рамках комплексной темы ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова "Совершенствование образовательных технологий додипломного и последипломного медицинского и фармацевтического образования». Номер государственной регистрации темы: 01201168237.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, изложены научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 «Мировые тенденции в обеспечении населения различных стран лекарственной помощью (обзор литературы)» проанализированы способы предоставления лекарственной помощи населению в различных странах.

Анализ литературных источников показал, что во всех странах государство предоставляет гарантии лекарственного обеспечения отдельным категориям населения. Проблемами льготного лекарственного обеспечения для государства являются рост стоимости лекарств, увеличение количества льготников, дефицит бюджетных средств. Механизмами сдерживания затрат государства на медикаменты, не снижая эффективности терапии, могут быть добровольное лекарственное страхование и сооплата пациентом лекарственных средств.

В главе 2 «Методика и организация исследования» представлены программа, материалы и методы исследования. Решение поставленных в диссертационном исследовании задач осуществлялось путем выполнения комплексного многопланового исследования, которое проводилось последовательно в четыре этапа.

На первом этапе исследования проведен анализ мировых тенденций в обеспечении населения различных стран лекарственной помощью по данным литературы.

Объектами исследования на первом этапе исследования являлись: международные документы, литературные источники.

Предметом исследования - положения, определяющие регулирование лекарственного обеспечения населения.

На втором этапе проведен анализ нормативно-правовых актов, регулирующих предоставление дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными

препаратами по рецептам врача. На данном этапе были выявлены проблемы правового регулирования программы ДЛО (ОНЛП).

Объектами исследования на втором этапе исследования являлись законы и подзаконные нормативно-правовые акты Российской Федерации, регулирующие предоставление дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными препаратами по рецептам врача на федеральном уровне, а также законы и подзаконные нормативно-правовые акты субъектов РФ, регулирующие лекарственное обеспечение населения на уровне субъекта РФ.

Предметом исследования - положения, определяющие регулирование дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными препаратами по рецептам врача.

На первых двух этапах в процессе исследования были использованы общенаучные методы (синтез, анализ, индукция, дедукция, обобщение, сравнение, логический метод и т.д.) и специально-юридический метод -аналитический правовой.

Аналитический правовой метод - метод изучения действующего права с целью его всестороннего теоретического осмысления и эффективного практического использования (Российская юридическая энциклопедия. - М.: Издательский дом ИНФРА-М, 1999. - X, 1110 е.). С применением аналитического правового метода исследуются правовые явления и правовые категории - законодательство, юридические нормы, права и обязанности субъектов, юридическая ответственность и т.п. - исследуются и систематизируются с точки зрения присущих им логических связей, юридических черт и соотношений. Подобный анализ осуществляется путем изучения источников права, проработки текстов законов и иных нормативно-правовых актов, судебной практики и т.д. В дальнейшем он находит выражение в классификации юридических норм и фактов, толковании юридических положений, выработке на их основе обобщений и определений.

С использованием аналитического правового метода в диссертационном исследовании проработаны тексты законов и подзаконных нормативно-правовых актов, регулирующих льготное лекарственное обеспечение, с целью их всестороннего теоретического осмысления и эффективного практического использования.

На основе проведенного анализа организационно-правовых проблем регулирования дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными препаратами по рецептам врача, на данном этапе исследования разработаны предложения по изменению правового регулирования на федеральном и региональном уровнях.

На третьем этапе исследования проведен анализ деятельности муниципального учреждения здравоохранения по реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения (обеспечения необходимыми лекарственными препаратами).

Объектом исследования на данном этапе была медицинская организация муниципальной системы здравоохранения (МУЗ «Городская поликлиника №2» г. Рязань), к которой по территориальному принципу для медицинского обслуживания прикреплено население, в том числе граждане, относящиеся к отдельным категориям граждан, имеющих право на меры социальной поддержки в области лекарственного обеспечения.

Предметом исследования в этой связи была деятельность данной медицинской организации по реализации программы ДЛО (ОНЛП). Анализу подвергались годовые отчеты о деятельности МУЗ «Городская поликлиника №2» г. Рязань в программе ДЛО (ОНЛП).

В результате проведенного анализа выявлены организационные, правовые и экономические проблемы в деятельности медицинской организации по реализации прав граждан на меры социальной поддержки в области лекарственного обеспечения.

На четвертом этапе исследования проведен анализ влияния дополнительного лекарственного обеспечения (обеспечения необходимыми лекарственными препаратами) потребность в госпитализации, инвалидизацию, временную утрату трудоспособности граждан.

Введение программы ДЛО (ОНЛП) должно было предоставить населению (льготным категориям граждан) возможность эффективного лечения современными лекарственными препаратами. Предполагалось, что доступность и бесплатность данных препаратов для лечения заболеваний в амбулаторно-поликлинических условиях приведет к снижению уровня госпитализации, инвалидизации, смертности населения, а также к снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

Поскольку на общероссийском уровне комплексного анализа уровня госпитализации, инвалидизации, а также временной утраты трудоспособности отдельных категорий граждан, имеющих право на на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача, не проводится, мы провели анализ вышеуказанных показателей на уровне первичного звена - муниципального учреждения здравоохранения, к которому по территориальному принципу для медицинского обслуживания прикреплено население, в том числе граждане, относящиеся к отдельным категориям граждан, имеющих право на меры социальной поддержки в области лекарственного обеспечения-.

Мы провели такой анализ в МУЗ «Городская поликлиника №2» г. Рязани по наиболее затратным в ДЛО (ОНЛП) нозологиями.

Наиболее затратными в ДЛО (ОНЛП) нозологиями являются 3 заболевания - ишемическая болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет (СД) и бронхиальная астма (БА). Доля выписанных и обслуженных рецептов по данным трем нозологиями была от 29,4 % в 2005 году до 52,2% в 2010 году.

Объектом исследования на данном этапе были годовые отчеты специалистов поликлиники - пульмонолога, эндокринолога, кардиолога.

Предметом исследования - показатели заболеваемости, инвалидизации, временной нетрудоспособности, госпитализации пациентов, имеющих право на меры социальной поддержки в области лекарственного обеспечения.

На данном этапе исследования использовался метод выкопировки данных из годовых отчетов специалистов поликлиники - пульмонолога, эндокринолога, кардиолога; статистический метод.

Мы провели анализ с количественной оценкой динамики заболеваемости, инвалидизации, потребности в госпитализации больных с вышеуказанными наиболее затратными нозологиями (БА, СД, ИБС), а также временной утраты трудоспособности по данным заболеваниям с 1999 по 2010 гг. по Рязанской области и МУЗ «Городская поликлиника №2» г. Рязань. Анализ проведен с целью определения: медицинской эффективности дополнительного лекарственного обеспечения граждан с указанными заболеваниями (снижение потребности в госпитализации), социальной эффективности (снижение инвалидизации), экономической эффективности (снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности).

В главе 3 «Анализ нормативно-правового регулирования предоставления дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача» проведен анализ нормативно-правового регулирования программы ДЛО (ОНЛП).

Проведенный анализ показал, что нормативно-правовое регулирование льготного лекарственного обеспечения граждан осуществляется на федеральном уровне, а также уровне субъектов Российской Федерации.

Проблемами правового регулирования, приводящими к организационным и экономическим проблемам при реализации прав граждан на меры социальной поддержки в области лекарственного обеспечения, являются следующие.

1. Введенное в федеральное законодательство право граждан на замену набора социальных услуг в виде ОНЛП на ежемесячную денежную выплату. Данное право нарушает принцип социального страхования.

2. Дублирование мер социальной поддержки для граждан, имеющих право на меры социальной поддержки в области лекарственного обеспечения в соответствии с федеральным законом, в региональном законодательстве. Дублирование в нормативно-правовых актах прав граждан приводит к недостаточности ресурсов на их реализацию.

Несовершенство нормативно-правового регулирования приводит к дисбалансу в финансировании мер социальной поддержки.

Поэтому, на наш взгляд, необходимо следующее.

Во-первых, изъять введенное в федеральное законодательство право граждан на замену набора социальных услуг в виде ОНЛП на ежемесячную денежную выплату.

Во-вторых, необходимо исключить дублирование мер социальной поддержки для граждан, имеющих данное право в соответствии с федеральным законом, в региональном законодательстве.

Первая проблема может быть решена только на федеральном уровне, а решение второй возможно на региональном уровне. Субъекты РФ принимают региональные нормативно-правовые акты (чаще всего законы субъектов РФ), в которых проводится попытка устранения вышеуказанного нами дублирования мер социальной поддержки для федеральных льготников.

Мы провели анализ законов субъектов РФ, регулирующих на региональном уровне предоставление мер социальной поддержки в области лекарственного обеспечения. Всего проанализировано 23 закона субъектов РФ.

В законах субъектов РФ при определении мер социальной поддержки в области лекарственного обеспечения, гарантированных на уровне субъекта РФ, определяются категории граждан, которым данные меры предоставляются за счет регионального бюджета. Формулировки, используемые в региональных законах, часто являются, на наш взгляд, не корректными, поскольку ограничивают определенный круг граждан в правах на территории субъекта РФ, что недопустимо.

Поэтому, на наш взгляд, корректной является следующая формулировка. «Право на льготное обеспечение лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения по рецептам врачей (фельдшеров) при амбулаторном лечении, предусмотренное настоящим

законом..... (указать субъект РФ) за счет средств регионального бюджета,

имеют граждане, проживающие на территории.....(указать субъект РФ), при

отсутствии у них права на бесплатное обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения в соответствии с нормативными правовыми'актами Российской Федерации.

При таких формулировках законы субъектов РФ не ограничивают права федеральных льготников, а гарантируют дополнительные права (меры социальной поддержки в области лекарственного обеспечения) тем гражданам, которые проживают на территории субъекта РФ, но не имеют права на меры социальной поддержки в области лекарственного обеспечения в соответствии с федеральным законодательством.

В целях устранения дублирования мер социальной поддержки для федеральных льготников на уровне субъекта РФ нами разработаны предложения по внесению изменений в Закон Рязанской области «О лекарственном обеспечении населения Рязанской области» от 24.04.2008 N 49-03. Данные предложения приняты и поставлены в план законотворческой деятельности Рязанской Областной Думы на 2012 г.

В главе 4 «Экономические, правовые и организационные проблемы реализации программы ДНО (ОНЛП) в муниципальном учреждении здравоохранения» проведен анализ деятельности по лекарственному

обеспечению льготных категорий граждан муниципального учреждения здравоохранения, к которому по территориальному принципу для медицинского обслуживания прикреплено население, в том числе, относящееся к отдельным категориям, имеющим право на меры социальной поддержки в области лекарственного обеспечения.

При практически неизменной численности прикрепленного к поликлинике по территориальному принципу населения (около 46 тыс. человек) число прикрепленных к поликлинике льготных категорий граждан сократилось с 9 093 в 2005 г. до 1 300 человек в 2010 г.. Число граждан, воспользовавшихся правом льгот на лекарственные средства по программе ДЛО (ОНЛП) сократилось с 8 722 в 2005 г. до 1 227 в 2010 г..

Такое уменьшение количества населения, имеющего право на ДЛО (ОНЛП), объясняется законодательно закрепленной возможностью оформить отказ от набора социальных услуг в виде дополнительного лекарственного обеспечения, и получить вместо этого ежемесячную денежную выплату. Таким образом, вышедшие из программы ДЛО (ОНЛП) предпочли ежемесячную денежную выплату вместо лекарств.

При этом граждане, оставшиеся в программе ДЛО (ОНЛП), - это, в основном, тяжелые больные, как правило, имеющее сочетайную патологию и требующие дорогостоящего лечения. Поэтому, несмотря на то, что число граждан, воспользовавшихся правом льгот на лекарственные средства по программе ДЛО (ОНЛП) сократилось с 2005 по 2010 гг. с 9 093 до 1 300 человек (в 7 раз), количество выписанных рецептов сократилось с 85 552 до 28 124 (в 3 раза), средняя стоимость одного рецепта увеличилась за указанный период с 230,44 рублей до 530,9 рублей. Максимальная средняя стоимость рецепта была в 2008 году - 807,7 рубля.

Финансирование программ ДЛО (ОНЛП) за период 2005-2010 гг. характеризовалось резкими перепадами по объемам (рис.1).

Состояние с финансированием ДЛО (ОНЛП) в 2005 году позволило Минздравсоцразвития России расширить объем гарантий для граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи. На 2006 год был расширен Перечень лекарственных средств по программе ДЛО (ОНЛП) на 27% . В связи с этим, финансирование программы ДЛО (ОНЛП) в 2006 году резко выросло. В 2006 году финансирование ДЛО (ОНЛП) льготников, прикрепленных к МУЗ «Городская поликлиника №2 г. Рязани» возросло до 35 856 036 руб., что превысило объем финансирования в 2005 году в 3,3 раза (в 2005 г. объем финансировании был 10 884 374 руб.).

Однако с 2007 года наблюдается снижение объемов финансирования, а в 2008 году - резкое снижение финансирования ДЛО (ОНЛП) из федерального бюджета (в 2008 году финансирование программы ДЛО (ОНЛП) по МУЗ «Городская поликлиника №2» г. Рязань снизилось до 6 902 116 руб).

Уменьшение денежных средств в 2007, и особенно в 2008 гг. было связано с финансовым кризисом в системе ДЛО (ОНЛП), что было следствием двух факторов.

Во-первых, отсутствием регулирования объемов выписки лекарственных средств, т.е., по сути, отсутствием ограничений на выписку лекарственных препаратов.

Во-вторых, выходом из программы ДЛО (ОНЛП) значительного количества граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг в виде дополнительного лекарственного обеспечения. Был нарушен принцип солидарности, который предполагался при разработке программы.

36 000 000 31000 000 26 ООО ООО 21 ООО 000 16000 000 11000 000 6000 000

i ооо ooo-l-А ' -■ -■■-'-■-'

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Рис. 1. Финансирование программы ДЛО (ОНЛП) (за исключением 7 нозологий) и региональной программы льготного лекарственного обеспечения, в рублях в МУЗ «Городская поликлиника №2» в год, в рублях Отказывались от программы, прежде всего те льготники, которым либо не требовались лекарственные средства, либо эти потребности были достаточно скромны, и соизмеримы с ежемесячной денежной компенсацией. Те же, кто оставался, требовал достаточно дорогостоящих препаратов. Все это наглядно демонстрирует средняя стоимость одного рецепта в 2006 - 537,3 руб., 2007 - 709,5 руб., 2008 - 807,7 руб. Тем не менее, подушевой расчет финансирования программы ДЛО (ОНЛП) приравнивался к ежемесячной денежной компенсации.

В процессе нарастания кризиса федеральные органы власти и субъекты РФ предпринимали ряд мер по снижению напряжения в системе ДЛО (ОНЛП): на федеральном уровне был сокращен Перечень лекарственных средств, регионы стали устанавливать лимиты на объемы заявок от ЛПУ на лекарственные средства. Таким образом, несмотря на декларируемое в начале действия программы ДЛО (ОНЛП) отсутствие ограничений на выписку льготным категориям граждан лекарственных средств, на практике, с 2007

года уже фактически применялись ограничения объемов заявок ЛПУ на медикаменты для программы ДЛО (ОНЛП).

Указанные меры помогли выйти системе ДЛО (ОНЛП) из финансового кризиса. В 2009 году объем финансирования программы ДЛО (ОНЛП) вырос в 2,7 раза, финансирование ДЛО (ОНЛП) льготников, прикрепленных к МУЗ «Городская поликлиника №2» г. Рязань возросло до 16 504 355 руб., в 2010 г. объем финансирования составил 14 932 142 рублей.

В связи с критической ситуацией, сложившейся в финансировании программы ДЛО (ОНЛП) в 2007 году, субъекты РФ начали в 2008 году принимать законы субъектов РФ о лекарственном обеспечении граждан -жителей этих регионов. В Рязанской области в 2008 году, был принят Закон Рязанской области «О лекарственном обеспечении населения Рязанской области» от 24.04.2008 N 49-03, который установил дополнительные меры социальной поддержки отдельных категорий граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Рязанской области, в части бесплатного лекарственного обеспечения.

Принятие Закона Рязанской области «О лекарственном обеспечении населения Рязанской области» от 24.04.2008 N 49-03 позволило, в какой-то мере, за счет областного бюджета продолжить лекарственное обеспечение пациентов, отказавшихся от ДЛО (ОНЛП), но имеющих заболевание согласно перечню заболеваний, определенному Законом Рязанской области. Граждане, страдающие данными заболеваниями, имеют право на бесплатное лекарственное обеспечение независимо от наличия группы инвалидности или отказа от социального пакета льгот. Финансирование расходов по лекарственному обеспечению граждан осуществляется за счет средств областного бюджета.

Число региональных льготников, обслуживаемых в поликлинике, в 2005 , 2006, 2007 гг. было соответственно 683, 690, 690 человек. После принятия вышеуказанного Закона Рязанской области количество их резко возросло и составило 2 457, 3 579, 4 193 человек соответственно в 2008, 2009, 2010 гг.

Финансирование из бюджета Рязанской области на цели лекарственного обеспечения льготных категорий граждан (региональных льготников) возросло в 2008 году в 3 раза (с 1 285 148 рублей в 2007 году до 3 907 000 рублей в 2008 году) (рис. 1). В 2008 году значительно увеличилось количество выписанных региональным льготникам и обслуженных рецептов (в 2007 году 3 364 рецепта, в 2008 году - 8 336 рецептов). Стоимость одного рецепта регионального льготника имеет устойчивую тенденцию к росту с 2005 года.

В 2007 году был издан Приказ МЗ CP РФ от 9 марта 2007 г. № 159 «О мерах по обеспечению отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами», который дал начало программе «7 высокозатратных нозологий» (ВЗН). В соответствии с данной программой наиболее затратные с точки зрения лекарственного обеспечения заболевания

были выведены из программы ДЛО (ОНЛП), основанной на принципе социального страхования, и переведены на непосредственное финансирование из федерального бюджета РФ. С 2008 года граждане, страдающие злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, имеют право на бесплатное лекарственное обеспечение по перечню лекарственных средств, утверждаемому Правительством Российской Федерации. Таким способом государство пыталось решить проблему нехватки денежных средств в программе ДЛО (ОНЛП), которая остро встала в 2007 году. Отдельное финансирование из федерального бюджета лекарственных препаратов по программе «7 нозологий» значительно снизило финансовую напряженность в программе ДЛО.

В МУЗ «Городская поликлиника №2» г. Рязань по состоянию на 2010 г. на 46106 человек прикрепленного населения число федеральных льготников по программе ДЛО составляет 1300человек, по программе «7 нозологий» - 21 человек, число «региональных льготников» - 4193 человека. Таким образом, в городской поликлинике получают медицинскую помощь по территориальному принципу и лекарственное обеспечение льготники федерального и регионального уровня одновременно.

Регистры льготников по федеральной программе ДЛО (ОНЛП) дополнительного и федеральной программе 7 высокозатратных нозологий являются федеральными. Ведением данных регистров занимаются специалисты Минздравсоцразвития - по 7 высокозатратным нозологиям, и Министерство здравоохранения Рязанской области - по программе ДЛО (ОНЛП).

Единственный регистр льготных категорий граждан в области лекарственного обеспечения, который формируется медицинской организацией - поликлиникой, в которой непосредственно оказывается медицинская помощь, - регистр региональных льготников по лекарственному обеспечению в соответствии с Законом Рязанской области «О лекарственном обеспечении населения Рязанской области» от 24.04.2008 № 49-03. Регистр представлен перечнем больных, страдающих хроническими заболеваниям, указанными в Законе Рязанской области от 24.04.2008 г. № 49-03 (всего 31 нозология).

Таким образом, в поликлинике при оказании медицинской помощи с льготным лекарственным обеспечением используется три различных регистра льготников.

На уровне медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь и реализующей право отдельных категорий граждан на льготы в области лекарственного обеспечения, существует проблема идентификации (разграничения) льготных категорий граждан, имеющих право на различные льготы, предоставляемые в области лекарственного обеспечения на

основании федерального законодательства (ОНЛ П, программа «7 высокозатратных нозологии») и регионального законодательства.

Федеральные льготники, проживающие в Рязанской области, имеющие заболевание в соответствии с перечнем нозологии, определенных Законом Рязанской области, понимают, что без лекарственного обеспечения они не останутся. Поэтому они отказываются от ДЛО (ОНЛП), получают ежемесячную денежную выплату, но при этом пользуются правом на льготное лекарственное обеспечение, закрепленным в Законе Рязанской области.

С другой стороны, пациенты, которые страдают заболеваниями, указанными в Законе Рязанской области № 49-03, но не имеют группы инвалидности, получают льготные лекарственные средства исключительно как региональные льготники. Основное отличие региональной льготы от федеральной - невозможность ее замены денежной компенсацией. Поэтому порой именно региональная льгота дает возможность получить необходимое лекарственное средство больному.

Выписка рецептов региональным льготникам вследствие ограниченных финансовых возможностей регионального бюджета лимитирована суммой в 699 рубля 26 копеек на одного регионального льготника в год. Данная сумма утверждена Постановлением Правительства Рязанской области № 311 от 11.11.2009 г и остается неизменной в настоящее время. Использование этих небольших средств из областного бюджета на обеспечение федеральных льготников еще более усугубляет проблему лекарственного обеспечения лиц, не имеющих право на набор социальных услуг из федерального бюджета.

В 2010 году число граждан - региональных льготников в МУЗ «Городская поликлиника № 2» г. Рязань, было 4 193 человек. Эти больные обращаются за медицинской помощью по поводу имеющегося у них заболевания, при котором в соответствии с Законом Рязанской области, им полагается бесплатное лекарственное обеспечение. Многие из них относятся к отдельным категориям граждан, имеющим право на меры социальной поддержки в виде ДЛО (ОНЛП), но отказались от набора социальных услуг в виде ДЛО (ОНЛП) и получают ежемесячную денежную выплату. Таким образом, данные граждане пользуются несовершенством законодательства и дублированием правовых норм, при этом средства бюджетов федерального и регионального уровня расходуются неэффективно в целях лекарственного обеспечения льготных категорий граждан.

Идентифицировать таких граждан при обращении за медицинской помощью возможно только путем их анкетирования или путем поднятия реестров федеральных льготников. Однако предотвратить подобное поведение граждан льготных категорий в условиях существующего законодательства (законодательно закрепленного права на замену мер социальной поддержки денежной выплатой) невозможно.

Непосредственно для медицинской организации данная проблема оборачивается недостаточностью финансирования лекарственного

обеспечения прикрепленных к поликлинике льготников, и соответственно для граждан возникает проблема невозможности получить положенные по закону бесплатно лекарственные препараты.

Еще одной проблемой в настоящее время является то, что региональные льготники, имеющие заболевание в соответствии с перечнем заболеваний, при которых в соответствии с законом Рязанской области граждане имеют право на бесплатное получение лекарственных средств по рецепту врача на территории Рязанской области, имеют право на обеспечение всеми лекарственными средствами, включенными в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) в соответствии с территориальной программой госгарантий. По всем сопутствующим нозологиям, а не только основному заболеванию. Т.е. отсутствуют четкие формуляры лекарственного обеспечения именно «льготных» заболеваний. Это приводит к смешению лекарственного обеспечения «льготных» и «нельготных» заболеваний со значительным превышением количества выписываемых препаратов над необходимыми для лечения «льготных» заболеваний.

Таким образом, экономическими, правовыми и организационными проблемами реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения (обеспечения необходимыми лекарственными препаратами) в муниципальном учреждении здравоохранения являются:

- низкий уровень финансирования программы;

- дублирование мер социальной поддержки в области лекарственного обеспечения федерального и регионального уровней одному гражданину в связи с отсутствием единого персонифицированного учета граждан, имеющих право на меры социальной поддержки, с фиксацией всех имеющихся у данного гражданина льгот, закрепленных за ним как федеральным, так и региональным законодательством;

- отсутствие формуляров лекарственного обеспечения больных с каждой нозологией, входящей в перечень заболеваний, при которых в соответствии с региональными законами граждане имеют право на бесплатное получение лекарственных средств по рецепту врача на территории субъекта РФ.

Все вышеизложенное приводит к необходимости разработки предложений по оптимизации лекарственного обеспечения льготных категорий граждан, как на федеральном, так и региональном уровнях.

На наш взгляд, необходимо:

- во-первых, ввести единый персонифицированный учет всех граждан с фиксацией всех имеющихся у данного гражданина льгот, закрепленных за ним как федеральным, так и региональным законодательством,

- во-вторых, сформировать формуляры лекарственного обеспечения больных с каждой нозологией, входящей в перечень заболеваний, при которых в соответствии с законом Рязанской области граждане имеют право на бесплатное получение лекарственных средств по рецепту врача на территории Рязанской области. Данные формуляры должны содержать

лекарственные препараты, входящие в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), но необходимые для лечения только «льготного» заболевания.

Реализация данных предложений позволит экономически более эффективно расходовать средства бюджетов всех уровней на лекарственное обеспечение льготных категорий граждан в интересах этих граждан.

На основе материалов диссертационного исследования мы разработали предложения по порядку формирования единого реестра граждан, имеющих право на меры социальной поддержки на территории субъекта РФ. Данный порядок включен в общий Регламент льготного медицинского обеспечения населения Рязанской области, ежегодно утверждаемый Правительством Рязанской области.

В главе 5 «Анализ влияния программы ДЛО (ОНЛП) на потребность в госпиталгаагцш, инвалидюацию и временную утрату трудоспособности отдельных категорий граждан по наиболее затратным в программе ДЛО (ОНЛП) нозологиям» мы провели анализ вышеуказанных показателей среди населения, прикрепленного к МУЗ «Городская поликлиника №2» г. Рязань по наиболее затратным в ДЛО (ОНЛП) нозологиям - бронхиальной астме (БА), сахарному диабету (СД), ишемической болезни сердца (ИБС).

Проведенный анализ показал, что реализация программы ДЛО (ОНЛП) не влияет на динамику показателей общей и первичной заболеваемости БА, СД, ИБС. На данные показатели влияет организация оказания медицинской помощи населению (улучшение или ухудшение диагностики, что связано с наличием или отсутствием в штате высококвалифицированных врачей-специалистов; активное проведение профилактических мероприятий),

С введением в действие программы ДЛО (ОНЛП) в 2005 году произошло резкое снижение % подлежащих госпитализации больных с диагнозом БА, СД, ИБС (с диагнозом БА абсолютная убыль составила 3,4%; с диагнозом СД абсолютная убыль составила 10,5%; с диагнозом ИБС абсолютная убыль составила 0,9%). Однако далее, с 2007 года, с ухудшением лекарственного обеспечения по программе ДЛО, показатели подлежащих госпитализации больных с диагнозом БА, СД, ИБС росли. При этом, по всем исследуемым нозологиям, после введения программы ДЛО определились тенденции к большему, по сравнению с предыдущим периодом, росту показателя. При выравнивании показателей с 2005 г. по 2010 г. отмечается тенденция к росту % подлежащих госпитализации больных: с диагнозом БА, в среднем на 7,5% ежегодно; с диагнозом СД, в среднем на 4,6% ежегодно; с диагнозом ИБС, в среднем на 14,6% ежегодно.

В 2005 и 2006 гг. произошло резкое увеличение числа лиц, впервые признанных инвалидами в возрасте 18 лет и более на 10000 населения по всем исследуемым нозологиям (как по Рязанской области в целом, так и среди прикрепленного населения к МУЗ «Городская поликлиника №2») (рис.2). Данный подъем связан с тем, что для получения льготного лекарственного обеспечения по программе ДЛО (с 2005 года началась реализация

программы) больные БА, СД, ИБС должны были оформить инвалидность, поскольку ДЛО не связано с конкретными заболеваниями, а связано именно с наличием инвалидности. Поэтому больные с данными заболеваниями, которые ранее инвалидность не оформляли, сделали это как раз в 2005 и 2006 гг.

Впервые признанные инвалидами с диагнозом бронхиальная астма на 10000 населения

впервые признанные инвалидами с диагнозом сахарный диабет на 10000 населения

Впервые признанные инвалидами с диагнозом ишемическая болезнь сердца на 10000 населения

1999 2000 2001 2002 2003 2004 200S 2006 2007 2008 2009 2010 й МУЗ "Городская поликлиника N«2" ■ Рязанская область

Рис.2. Численность впервые признанных инвалидами с диагнозами БА, СД, ИБС.

В дальнейшем определилась тенденция к снижению всех показателей как по Рязанской области, так и среди прикрепленного к поликлинике населения. Численность лиц, впервые признанных инвалидами с диагнозом БА, СД, ИБС по Рязанской области снижалась быстрее по сравнению с периодом до введения программы ДЛО (средний темп убыли по БА до и после введения программы ДЛО составила 6,3% и 14,9% соответственно, по СД до и после введения программы ДЛО средний темп убыли был по 3,5% и 13,2% соответственно. А установленные нами тенденции при анализе динамики численности лиц, впервые признанных инвалидами с диагнозом ИБС до введения программы ДЛО показала ежегодный прирост показателя на 0,7%, а после введения программы показатель стал убывать со средним темпом 12% ежегодно.

Среди прикрепленного к МУЗ «Городская поликлиника №2» г. Рязань населения динамика численности лиц, впервые признанных инвалидами с диагнозами СД и ИБС до введения программы ДЛО имела тенденцию к росту, а с диагнозом БА к снижению. После введения программы везде наблюдалась тенденция к снижению.

Средний темп снижения численности лиц, впервые признанных инвалидами с диагнозом БА до и после введения программы ДЛО был 2,2% и 12,7% соответственно. Численность лиц, впервые признанных инвалидами с диагнозом СД до введения программы ДЛО имела тенденцию к росту (по 0,3% ежегодно), а после введения программы ДЛО к снижению (по 11,2% ежегодно). Численность лиц, впервые признанных инвалидами с диагнозом ИБС до введения программы ДЛО имела тенденцию к росту (по 4,8% ежегодно), а после введения программы к снижению (по 10,5% ежегодно).

На основании проведенного анализа мы не можем говорить в целом о снижении показателей временной утраты трудоспособности после введения программы ДЛО (ОНСП).

В «Заключении» диссертационной работы обобщаются итоги проведенного исследования, решившего поставленные задачи.

ВЫВОДЫ

1. Во всех странах государство предоставляет гарантии лекарственного обеспечения отдельным категориям населения. Проблемами льготного лекарственного обеспечения для государства являются рост стоимости лекарств, увеличение количества льготников, дефицит бюджетных средств. Механизмами сдерживания затрат государства на медикаменты, не снижая эффективности терапии, могут быть добровольное лекарственное страхование и сооплата пациентом лекарственных средств.

2. Анализ нормативно-правового регулирования предоставления дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными препаратами по рецептам врача, выявил следующие проблемы в этом регулировании.

А. Введенное в федеральное законодательство право граждан на замену набора социальных услуг в виде ОНЛП на ежемесячную денежную выплату. Данное право нарушает принцип социального страхования.

Б. Дублирование мер социальной поддержки для граждан, имеющих право на меры социальной поддержки в области лекарственного обеспечения в соответствии с федеральным законом, в региональном законодательстве. Дублирование в нормативно-правовых актах прав граждан приводит к недостаточности ресурсов на их реализацию.

3. Экономическими, правовыми и организационными проблемами реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения (обеспечения необходимыми лекарственными препаратами) в муниципальном учреждении здравоохранения являются:

- низкий уровень финансирования программы;

- дублирование мер социальной поддержки в области лекарственного обеспечения федерального и регионального уровней одному гражданину в связи с отсутствием единого персонифицированного учета граждан, имеющих право на меры социальной поддержки, с фиксацией всех имеющихся у данного гражданина льгот, закрепленных за ним как федеральным, так и региональным законодательством;

- отсутствие формуляров лекарственного обеспечения больных с каждой нозологией, входящей в перечень заболеваний, при которых в соответствии с региональными законами граждане имеют право на бесплатное получение лекарственных средств по рецепту врача на территории субъекта РФ.

4. Реализация программы ДЛО (ОНЛП) не влияет на динамику показателей общей и первичной заболеваемости наиболее затратными в программе нозологиями - БА, СД, ИБС.

5. С введением в действие программы ДЛО (ОНЛП) в 2005 году произошло резкое снижение % подлежащих госпитализации больных с диагнозом БА, СД, ИБС (с диагнозом БА абсолютная убыль составила 3,4%; с диагнозом СД абсолютная убыль составила 10,5%; с диагнозом ИБС абсолютная убыль составила 0,9%). Однако далее, с 2007 года, с ухудшением лекарственного обеспечения по программе ДЛО, показатели подлежащих госпитализации больных с диагнозом БА, СД, ИБС росли. При этом, по всем исследуемым нозологиям, после введения программы ДЛО определились тенденции к большему, по сравнению с предыдущим периодом, росту показателя (тенденция к росту % подлежащих госпитализации больных с диагнозом БА в среднем на 7,5%; с диагнозом СД в среднем на 4,6%; с диагнозом ИБС в среднем на 14,6% ежегодно).

6. В 2005 и 2006 гг. произошло резкое увеличение числа лиц, впервые признанных инвалидами в возрасте 18 лет и более на 10000 населения по всем исследуемым нозологиям (как по Рязанской области в целом, так и среди прикрепленного населения к МУЗ «Городская поликлиника №2»), Данный подъем связан с тем, что для получения льготного лекарственного обеспечения по программе ДЛО (с 2005 года началась реализация

программы) больные БА, СД, ИБС должны были оформить инвалидность, что они и сделали в 2005 и 2006 гг.

В дальнейшем определилась тенденция к снижению всех показателей, как по Рязанской области, так и среди прикрепленного к поликлинике населения. Численность лиц, впервые признанных инвалидами, с диагнозом БА, СД, ИБС по Рязанской области снижалась быстрее по сравнению с периодом до введения программы ДЛО (средний темп убыли по БА после введения программы ДЛО составил 14,9%; по СД 13,2%; по ИБС 12% ежегодно). После введения программы, по всем исследуемым нозологиям среди прикрепленного к МУЗ «Городская поликлиника №2» г. Рязань населения, также наблюдалась тенденция к снижению численности лиц, впервые признанных инвалидами. Средний темп убыли по БА после введения программы ДЛО составил 12,7%; по СД - 11,2%; по ИБС - 10,5% ежегодно).

7. На основании проведенного анализа мы не можем говорить в целом о снижении показателей временной утраты трудоспособности после введения программы ДЛО (ОНСП).

8. Организационно-правовые мероприятия по оптимизации обеспечения необходимыми лекарственными препаратами отдельных категорий граждан, имеющих право на меры социальной поддержки должны быть следующими:

Во-первых, необходимо изъять введенное в федеральное законодательство право граждан на замену набора социальных услуг в виде ОНЛП на ежемесячную денежную выплату.

Во- вторых, необходимо исключить дублирование мер социальной поддержки для граждан, имеющих данное право в соответствии с федеральным законом, в региональном законодательстве.

В-третьих, ввести единый персонифицированный учет всех граждан с фиксацией всех имеющихся у данного гражданина льгот, закрепленных за ним как федеральным, так и региональным законодательством.

В-четвертых, необходимо сформировать формуляры лекарственного обеспечения больных с каждой нозологией, входящей в перечень заболеваний, при которых в соответствии с региональным законодательством граждане имеют право на бесплатное получение лекарственных средств по рецепту врача на территории субъекта РФ. Данные формуляры должны содержать лекарственные препараты, входящие в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), но необходимые для лечения только «льготного» заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные в диссертационном исследовании предложения могут быть использованы федеральными органами государственной власти (законодательной и исполнительной) при формировании правовой базы, регулирующей, предоставление дополнительной бесплатной медицинской помощи, а также региональными органами законодательной и

исполнительной власти для регулирования лекарственное обеспечение населения на территории субъектов РФ.

2. Разработанные в диссертационном исследовании предложения-формулировки по изменению норм законов субъектов РФ, регулирующих на региональном уровне предоставление мер социальной поддержки в области лекарственного обеспечении, могут быть использованы органами законодательной власти субъектов РФ для внесения в законы субъектов РФ в целях исключения дублирования мер социальной поддержки в области лекарственного обеспечения для федеральных льготников.

3. Для практического применения могут быть использованы разработанные в диссертационном исследовании предложения по порядку ведения единого регистра граждан, имеющих право на меры социальной поддержки в области лекарственного обеспечения, на территории субъекта РФ. Данный порядок может быть включен в нормативно-правовые акты субъектов РФ - Регламенты льготного медицинского обеспечения населения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Александрова О.Ю., Нагибин O.A., Кременков А.Р. Нормативно-правовое регулирование предоставления дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача // Медицинское право. 2011. -№5.-С.11-20.

2. Александрова О.Ю., Нагибин O.A., Шаталов O.A. Экономические, правовые и организационные проблемы реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения в муниципальном учреждении здравоохранения // Экономика здравоохранения.- 2011.- Л» 1-2. - С. 58-68.

3. Нагибин O.A., Александрова О.Ю., Рамненок Т.В. Проблемы дополнительного лекарственного обеспечения льготных категорий граждан // Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников: Сборник тезисов III Общероссийского конгресса. Москва, 19 мая 2011 г. - М„ 2011. С. 130-132.

4. Нагибин O.A., Александрова О.Ю. Возможность отказа от набора социальных услуг - как одна из причин нестабильности программы дополнительного лекарственного обеспечения // Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения: Тезисы Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 7-8 июня 2011 г.). М.: Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 2011. С. 245-246.

5. Нагибин O.A., Александрова О.Ю. Мониторинг обеспеченности льготных категорий граждан лекарственными средствами в муниципальном учреждении здравоохранения // Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения: Тезисы Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 7-8 июня 2011 г.). М.: Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 2011.С. 247-249.

6. Нагибин O.A., Александрова О.Ю., Шаталов O.A. Проблемы правового регулирования дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан II Медицинское право и биоэтика - гаранты обеспечения прав граждан на охрану здоровья: сб. науч. ст. Всерос. науч.-практ. конф. (с международным участием), Казань, 3—4 июня 2011 г. / Нац. ассоциация мед. права России; Казан, гос. мед. ун-т; сост.: М.Ю.Абросимова, И.Г.Багаутдинова; под ред. Ю.Д.Сергеева, А.С.Созинова. — Казань: Казан, гос. мед. ун-т, 2011. — С.176-179.

7. Нагибин O.A. Правовые и экономические проблемы льготного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан в Российской Федерации // Материалы за 7-а международна научна практична конференция, «Найновыте постижения на европейската наука», - 2011. Том 29. Лекарство. София. «Бял ГРАД-БГ» ООД. С.39-41.

8. Александрова О.Ю., Нагибин O.A., Боярский С.Г. Проблемы правового регулирования обеспечения необходимыми лекарственными препаратами отдельных категорий граждан, имеющих право на меры социальной поддержки // Экономика здравоохранения.- 2011.- № 5-6. - С. 80-90.

Отпечатано в ООО «Экспресс» 390000, г. Рязань, ул. Соборная, д. 52. Тираж 100 экз. Подписано в печать 19.10.2011

Актуальность

Возможность доступа населения к современным лекарственным препаратам является одним из основных компонентов эффективности оказания медицинской помощи.

В соответствии с программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год (Постановление Правительства РФ от 4 октября 2010 г. № 782) при. оказании медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации необходимыми лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания; для детей-инвалидов [102].

В соответствии с вышеуказанной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством РФ, территориальная программа включает в себя:

- перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи (в случае создания службы неотложной медицинской помощи);

- перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.

Таким образом, в соответствии с программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи всем гражданам предоставляются лекарственные средства из перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи (в случае создания службы неотложной медицинской помощи).

Лекарственные препараты при лечении в амбулаторных условиях по общему правилу граждане должны приобретать за свои средства.

Вместе с тем, в настоящее время отдельным категориям граждан предоставляются государственные гарантии лекарственного обеспечения и при лечении в амбулаторных условиях. Т.е. определенным категориям граждан при лечении в амбулаторных условиях лекарственные препараты предоставляются бесплатно.

Подобные государственные гарантии могут предоставляться в соответствии с Федеральным законом в качестве программы дополнительного лекарственного обеспечения - составляющей части набора социальных услуг отдельным категориям, граждан, так. и в соответствии с законодательством субъектов РФ для предоставления дополнительных гарантий лекарственного обеспечения на уровне региона.

Реализация программы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) как части набора социальных услуг, предоставляемых отдельным категориям граждан, осуществляется в Российской Федерации с 2005 года в соответствии с Федеральным законом «О государственной социальной помощи» от 17.07.99 г. № 178-ФЗ (в ред. Федерального закона от 22.08.04 г. №122-ФЗ). С 2008 года данная программа называется программой обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС), а с 2011 -обеспечения необходимыми лекарственными препаратами (ОНЛП) [90].

В соответствии с программой ДЛО (ОНЛП) осуществляется бесплатное обеспечение лекарственными препаратами наиболее социально уязвимых групп населения (инвалидов, ветеранов войн и др.).

Предполагалось, что введение программы ДЛО (ОНЛП) предоставит населению (льготным категориям граждан) возможность современного и эффективного лечения, что приведет к снижению уровня госпитализации, инвалидизации и смертности населения. По данным литературы в результате введения программы ДЛО (ОНЛП) в некоторых регионах уровень госпитализации снизился на 25 % [24].

Законодательно установлено осуществление, ДЛО (ОНЛП) по принципу социального страхования. Данный принцип предполагает социальное страхование всех граждан, входящих в законодательно закрепленные льготные категории, однако потребление социальных услуг не всеми этими гражданами, а только теми, которые имеют потребность в лекарственных средствах в связи с заболеванием. При этом за гражданами законодательно была закреплена возможность оформить отказ от набора социальных услуг в виде дополнительного лекарственного обеспечения, и получить вместо ДЛО (ОНЛП) ежемесячную денежную выплату [12, 13, 18].

С 2006 года ежегодно происходит снижение числа граждан льготных категорий, получающих ДЛО (ОНЛП), и рост количества граждан, получающих ежемесячную денежную выплату. Это объясняется следующим.

Программа ДЛО (ОНЛП) к 2006 году позволила значительно улучшить лекарственное обеспечение льготных категорий граждан. Однако с первых дней реализации программы по объективным причинам (несовершенство технологии выписки рецептов, отсутствие четкой регламентации действий участников программы и т.д.) граждане льготных категорий испытывали значительные трудности при получении положенных им по закону лекарственных препаратов: очереди в поликлиниках и аптечных учреждениях, отсутствие необходимых препаратов в аптеках, длительное ожидание выписанных лекарств. Это привело к неприятию нововведения значительной частью населения. Так как, законодательно был предусмотрен выход из программы с заменой льготного лекарственного обеспечения ежемесячными денежными выплатами (ЕДВ), в 2006 году 46% граждан льготных категорий России воспользовались этой возможностью [6, 48].

Вместе с тем, ДЛО (ОНЛП) продолжали и продолжают получать преимущественно граждане, страдающие тяжелыми заболеваниями, требующими постоянного дорогостоящего медикаментозного лечения. Поскольку в программе остались наиболее активные потребители лекарственных препаратов, требующие постоянной и дорогостоящей медикаментозной терапии, произошел резкий рост средней стоимости льготного рецепта [22].

Таким образом, резервов для выравнивания финансовых рисков в ДЛО (ОНЛП) практически не осталось.

Помимо мер социальной поддержки в области лекарственного обеспечения, предоставляемых определенным федеральным, законом отдельным категориям граждан за счет средств федерального бюджета (федеральные льготники), меры социальной поддержки в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении предоставляются и другим группам населения, но уже за счет средств бюджетов субъектов РФ. Перечень «региональных льготников» устанавливается нормативно-правовыми актами субъекта РФ.

Таким образом, нормативно-правовое регулирование мер социальной поддержки по лекарственному обеспечению льготных категорий граждан осуществляется на федеральном уровне — для «федеральных льготников», и на региональном уровне — для «региональных льготников».

Однако указанные граждане проживают в конкретных субъектах РФ, конкретных муниципальных образованиях, и, зачастую, являются и «федеральными», и «региональными» льготниками.

Как мы уже указывали, предполагалось, что введение программы ДЛО (ОНЛП) предоставит населению (льготным категориям граждан) возможность современного и эффективного лечения, что приведет к снижению уровня госпитализации, инвалидизации и смертности населения, а также к снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

Поскольку на общероссийском уровне комплексного анализа уровня госпитализации, инвалидизации, а также временной утраты трудоспособности отдельных категорий граждан, имеющих право на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача, не проводится, актуальность представляет анализ вышеуказанных показателей на уровне первичного звена - муниципального учреждения здравоохранения, к которому по территориальному принципу для медицинского обслуживания прикреплено население, в том числе граждане, относящиеся к отдельным категориям граждан, имеющих право на меры социальной поддержки в области лекарственного обеспечения.

Именно медицинские организации первичного звена -муниципальной системы здравоохранения сталкиваются с наибольшими трудностями при практической реализации федерального и регионального законодательства в области льготного лекарственного обеспечения граждан.

Несовершенство нормативно-правового регулирования и экономические трудности зачастую приводят к невозможности в полной мере реализовать право граждан, закрепленное в законах. С другой стороны, несовершенство правовых и организационных механизмов льготного лекарственного обеспечения приводит к неэффективности огромных средств, вкладываемых государством в меры социальной поддержки населения.

Таким образом, на сегодняшний день назрела необходимость разработки единого организационно-правового механизма реализации прав отдельных категорий граждан на меры социальной поддержки в области лекарственного обеспечения на федеральном и региональном уровнях. Разработка данного организационно-правового механизма возможна только на основе научного анализа проблем, возникающих в процессе реализации прав граждан на уровне первичного звена — муниципальной организации здравоохранения.

Между тем, до настоящего времени комплексного изучения организационно-правовых проблем реализации прав отдельных категорий граждан на меры социальной поддержки в области лекарственного обеспечения, с научным обоснованием и разработкой организационно-правовых мероприятий по оптимизации обеспечения необходимыми лекарственными препаратами отдельных категорий граждан, имеющих право на меры социальной поддержки, на муниципальном уровне, не проводилось, что требует настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования: научное обоснование организационно-правовых мероприятий по оптимизации обеспечения необходимыми лекарственными препаратами отдельных категорий граждан, имеющих право на меры социальной поддержки.

Задачи:

1. Провести анализ мировых тенденций в обеспечении населения различных стран лекарственной помощью по данным литературы.

2. Провести анализ нормативно-правового регулирования предоставления дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными препаратами по рецептам врача, на федеральном и региональном уровнях с выявлением проблем в этом регулировании.

3. Выявить экономические, правовые и организационные проблемы реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения обеспечения необходимыми лекарственными препаратами) в муниципальном учреждении здравоохранения.

4. Проанализировать влияние программы дополнительного лекарственного обеспечения (обеспечения необходимыми лекарственными препаратами) на заболеваемость, потребность в госпитализации, инвалидизацию и временную утрату трудоспособности граждан, по наиболее затратным в ДЛО (ОНЛП) нозологиям.

5. Разработать организационно-правовые мероприятия по оптимизации обеспечения необходимыми лекарственными препаратами отдельных категорий граждан, имеющих право на меры социальной поддержки.

Научная новизна исследования

В проведенном исследовании впервые: проведен комплексный анализ нормативно-правового регулирования предоставления дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными препаратами по рецептам врача, с выявлением проблем в этом регулировании на федеральном уровне и уровне субъекта РФ;

- выявлены организационные, правовые и экономические проблемы реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения (обеспечения необходимыми лекарственными препаратами) в муниципальном учреждении здравоохранения; проанализировано влияние программы дополнительного лекарственного обеспечения (обеспечения необходимыми лекарственными препаратами) на заболеваемость, потребность в госпитализации, инвалидизацию и временную утрату трудоспособности граждан, по наиболее затратным в ДЛО (ОНЛП) нозологиям; разработаны организационно-правовые мероприятия по оптимизации обеспечения необходимыми лекарственными препаратами отдельных категорий граждан, имеющих право на меры социальной поддержки.

Теоретическое и практическое значение работы

Теоретическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что в работе проведен комплексный анализ нормативно-правового регулирования предоставления дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными препаратами по рецептам врача, с выявлением проблем в этом регулировании на федеральном уровне и уровне субъекта РФ.

Практическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что положения и выводы диссертации могут быть использованы федеральными органами государственной власти (законодательной и исполнительной) при формировании правовой базы, регулирующей предоставление дополнительной бесплатной медицинской помощи, а также региональными органами законодательной и исполнительной власти для регулирования лекарственное обеспечение населения на территории субъектов РФ.

Разработанные в диссертационном исследовании предложения-формулировки по изменению норм законов субъектов РФ, регулирующих на региональном уровне предоставление мер социальной поддержки в области лекарственного обеспечении, могут быть использованы органами законодательной власти субъектов РФ для внесения в законы субъектов РФ в целях исключения дублирования мер социальной поддержки в. области лекарственного обеспечения для федеральных льготников.

Для практического применения могут быть использованы разработанные в диссертационном исследовании предложения по порядку ведения единого регистра граждан, имеющих право на меры социальной поддержки в области лекарственного обеспечения, на территории субъекта РФ. Данный порядок может быть включен в нормативно-правовые акты субъектов РФ - Регламенты льготного медицинского обеспечения населения.

Реализация разработанных в диссертационном исследовании предложений позволит экономически более эффективно расходовать средства бюджетов всех уровней на лекарственное обеспечение льготных категорий граждан в интересах этих граждан.

Апробация результатов исследования

Представленные в диссертационной работе материалы докладывались и обсуждались на конференции кафедры основ законодательства в здравоохранении Факультета управления и экономики здравоохранения ГЪОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова, на межкафедральной конференции Факультета управления и экономики здравоохранения ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова.

Материалы исследования были представлены на:

Всероссийской научно-практической конференции «Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения» (Москва, 7-8 июня 2011 г.);

III Общероссийском конгрессе «Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников» (Москва, 19 мая 2011 г.).

- Всероссийской научно-практической конференции «Медицинское право и биоэтика - гаранты обеспечения прав граждан на охрану здоровья» (с международным участием), Казань, 3—4 июня 2011 г.

Результаты выполненного исследования нашли отражение в опубликованных по теме диссертации 8 научных работах, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Нормативно-правовое регулирование предоставления дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными препаратами по рецептам врача, несовершенно как на федеральном уровне, так и на уровне субъекта РФ, что приводит к экономическим, правовым и организационным проблемам льготного лекарственного обеспечения граждан в муниципальном учреждении здравоохранения.

2. Для оптимизации обеспечения необходимыми лекарственными препаратами отдельных категорий граждан, имеющих право на меры социальной поддержки необходимо проведение следующих организационно-правовых мероприятий.

Во-первых, необходимо изъять введенное в федеральное законодательство право граждан на замену набора социальных услуг в виде ОНЛП на ежемесячную денежную выплату.

Во-вторых, исключить дублирование мер социальной поддержки для граждан, имеющих данное право в соответствии с федеральным законом, в региональном законодательстве.

В-третьих, ввести единый персонифицированный учет всех граждан с фиксацией всех имеющихся у данного гражданина льгот, закрепленных за ним как федеральным, так и региональным законодательством.

В-четвертых, сформировать формуляры лекарственного обеспечения больных с каждой нозологией, входящей в перечень заболеваний, при которых в соответствии с региональным законодательством граждане имеют право на бесплатное получение лекарственных средств по рецепту врача на территории субъекта РФ.

ВЫВОДЫ

1. Во всех странах государство предоставляет гарантии лекарственного обеспечения отдельным категориям населения. Проблемами льготного лекарственного обеспечения для государства являются рост стоимости лекарств, увеличение количества льготников, дефицит бюджетных средств. Механизмами сдерживания затрат государства на медикаменты, не снижая эффективности терапии, могут быть добровольное лекарственное страхование и сооплата пациентом лекарственных средств.

2. Анализ нормативно-правового регулирования предоставления дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными препаратами по рецептам врача, выявил следующие проблемы в'этом регулировании.

А. Введенное в федеральное законодательство право граждан на замену набора социальных услуг в виде ОНЛП на ежемесячную денежную выплату. Данное право нарушает принцип социального страхования.

Б. Дублирование мер социальной поддержки для граждан, имеющих право на меры социальной поддержки в области лекарственного обеспечения* в соответствии с федеральным законом, в региональном законодательстве. Дублирование в нормативно-правовых актах прав граждан приводит к недостаточности ресурсов на их реализацию.

3. Экономическими, правовыми и организационными проблемами реализации программы, дополнительного лекарственного обеспечения-(обеспечения необходимыми лекарственными препаратами) в муниципальном учреждении здравоохранения являются:

- низкий уровень финансирования программы;

- дублирование мер социальной поддержки в области лекарственного обеспечения федерального и регионального уровней одному гражданину в связи с отсутствием единого персонифицированного учета граждан, имеющих право на меры социальной поддержки, с фиксацией всех имеющихся у данного гражданина льгот, закрепленных за ним как федеральным, так и региональным законодательством;

- отсутствие формуляров лекарственного обеспечения больных с каждой нозологией, входящей в перечень заболеваний, при которых в соответствии с региональными законами граждане имеют право на бесплатное получение лекарственных средств по рецепту врача на территории субъекта РФ.

4. Реализация программы ДЛО (ОНЛП) не влияет на динамику показателей общей и первичной заболеваемости наиболее затратными в программе нозологиями - БА, СД, ИБС.

5. С введением в действие программы ДЛО (ОНЛП) в 2005 году произошло резкое снижение % подлежащих госпитализации больных с диагнозом Б А, СД, ИБС (с диагнозом Б А абсолютная убыль составила 3,4%; с диагнозом СД абсолютная убыль составила 10,5%; с диагнозом ИБС абсолютная убыль составила 0,9%). Однако далее, с 2007 года, с ухудшением лекарственного обеспечения по программе ДЛО, показатели подлежащих госпитализации больных с диагнозом БА, СД, ИБС росли. При этом, по всем исследуемым нозологиям, после введения программы ДЛО определились тенденции к большему, по сравнению с предыдущим периодом, росту показателя (тенденция к росту % подлежащих госпитализации больных с диагнозом БА в среднем на 7,5%; с диагнозом СД в среднем на 4,6%; с диагнозом ИБС в среднем на 14,6% ежегодно).

6. В 2005 и 2006 гг. произошло резкое увеличение числа лиц, впервые признанных инвалидами в возрасте 18 лет и более-на 10000 населения по всем исследуемым нозологиям (как по Рязанской области в целом, так и среди прикрепленного населения^ к МУЗ «Городская поликлиника №2»). Данный подъем связан с тем, что для получения льготного лекарственного обеспечения по программе ДЛО (с 2005 года началась реализация программы) больные БА, СД, ИБС должны были оформить инвалидность, что они и сделали как раз в 2005 и 2006 гг.

В дальнейшем определилась тенденция к снижению всех показателей как по Рязанской области, так и среди прикрепленного к поликлинике населения. Численность лиц, впервые признанных инвалидами с диагнозом БА, СД, ИБС по Рязанской области снижалась быстрее по сравнению с периодом до введения программы ДЛО (средний темп убыли по БА после введения программы ДЛО составил 14,9%; по СД 13,2%; по ИБС 12% ежегодно). После введения программы, по всем исследуемым нозологиям среди прикрепленного к МУЗ «Городская поликлиника №2 г. Рязани» населения, также наблюдалась тенденция к снижению численности лиц, впервые признанных инвалидами. Средний темп убыли по БА после введения программы ДЛО составил 12,7%; по СД - 11,2%; по ИБС - 10,5% ежегодно).

7. На основании проведенного анализа мы не можем говорить в -целом о снижении показателей временной утраты трудоспособности после введения программы ДЛО (ОНСП).

8. Организационно-правовые мероприятия по оптимизации обеспечения необходимыми лекарственными препаратами отдельных категорий граждан, имеющих право на меры социальной поддержки должны быть следующими:

Во-первых, необходимо изъять введенное в федеральное законодательство право граждан на замену набора социальных услуг в виде ОНЛП на ежемесячную денежную выплату.

Во- вторых, необходимо исключить дублирование мер социальной поддержки для« граждан, имеющих данное право в соответствии с федеральным законом, в региональном законодательстве.

В-третьих, ввести единый персонифицированный учет всех граждан с фиксацией всех имеющихся у данного гражданина льгот, закрепленных за ним как федеральным, так и региональным законодательством.

В-четвертых, необходимо сформировать формуляры лекарственного обеспечения больных с каждой нозологией, входящей в перечень заболеваний, при которых в соответствии с региональным законодательством граждане имеют право на бесплатное получение лекарственных средств по рецепту врача на территории субъекта РФ. Данные формуляры должны содержать лекарственные препараты, входящие в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), но необходимые для лечения только «льготного» заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные в диссертационном исследовании предложения могут быть использованы федеральными органами государственной власти (законодательной и исполнительной) при формировании правовой базы, регулирующей, предоставление дополнительной бесплатной медицинской помощи, а также региональными органами законодательной и исполнительной власти для регулирования лекарственное обеспечение населения на территории субъектов РФ.

2. Разработанные в диссертационном исследовании предложения-формулировки по изменению норм законов субъектов РФ, регулирующих на региональном уровне предоставление мер социальной поддержки в области лекарственного обеспечении, могут быть использованы органами, законодательной власти субъектов РФ для внесения в законы субъектов РФ в целях исключения дублирования мер социальной поддержки в области лекарственного обеспечения для федеральных льготников.

3. Для практического применения могут быть использованы разработанные в диссертационном исследовании предложения по порядку ведения единого регистра граждан, имеющих право на меры социальной поддержки в области лекарственного обеспечения, на территории субъекта РФ. Данный порядок может быть включен в нормативно-правовые акты субъектов РФ - Регламенты льготного медицинского обеспечения населения.