Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Управление лечебно-диагностическим процессом при бронхиальной астме в муниципальном районе

На правах рукописи

Разворотнев Алексей Владимирович

УПРАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ В МУНИЦИПАЛЬНОМ РАЙОНЕ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 МАЙ 2013

Воронеж - 2013

005058759

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Бурлачук Виктор Тимофеевич

Официальные оппоненты: Шуршуков Юрий Юрьевич

доктор медицинских наук Управление здравоохранения Липецкой области, заместитель начальника управления по прогнозированию и информатизации здравоохранения

Прозорова Галина Гаральдовна

доктор медицинских наук государственное учреждение здравоохранения «Липецкая городская больница скорой медицинской помощи №1», заместитель главного врача по медицинской части

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 31 мая 2013 года в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.04 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

Автореферат разослан « ¿S » ClMjß¿f 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета ' Е.В. Енькова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Бронхиальная астма (БА) является серьезной глобальной проблемой здравоохранения. Люди всех возрастов во всем мире страдают этим хроническим заболеванием дыхательных путей, которое при недостаточно эффективном лечении может значительно ограничивать повседневную жизнь пациентов и даже приводить к смерти («Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики астмы (GINA), 2007)».

Статистические данные свидетельствуют о неуклонном росте распространенности заболевания на фоне ухудшения качества окружающей среды (Биличенко Т.Н. и соавт., 2003; Мизерницкий Ю.Л. и соавт., 2005; Перков-ская А.Ф. и соавт., 2011; Pattenden S. et al., 2006). В мире этим заболеванием страдает 150 млн. человек и, несмотря на достижения в его лечении, прирост больных составляет 20-50% каждые десять лет (GINA, 2007). Сохраняется тенденция роста смертности и инвалидности. Экономический ущерб от болезни связан не только с расходами на оказание помощи, но и с потерей работоспособности, возникновением в связи с этим социальных и семейных проблем (Neffen H. et al., 2005).

Многочисленные исследования (Лещенко И.В., 1999, 2001; Брезгина C.B., 2000; Федосеев Г.Б. и соавт., 2003; Lugogo N.L., 2006) указывают на большую распространённость БА в городах в сравнении с сельской местностью, что, видимо, связано с загрязнением атмосферного воздуха в мегаполисах. Однако существуют и данные, свидетельствующие о достоверном росте заболеваемости БА у сельского населения, особенно проживающего в регионах с высокой интенсивностью сельскохозяйственного производства (Radon К., 2002; Kolstad H.A. et al., 2002). Ухудшение экологических показателей в сельской местности в значительной степени связано с применением пестицидов и минеральных удобрений (Гаджиева Т.А., 2007; Абдуллаева Э.К. и соавт., 2007).

В то же время эксперты GINA (2007) констатируют, что, несмотря на неустанные попытки улучшить качество медицинской помощи больным БА, предпринятые за последние десять лет, большинство больных так и не ощутили на себе прогресса в области противоастматической терапии, а многие по-прежнему лишены даже минимальной медицинской помощи.

Задачей будущих лет является работа с врачами и учреждениями первичной медицинской помощи, а также руководителями здравоохранения в различных странах, направленная на создание, внедрение и оценку программ помощи больным БА, соответствующих региональным потребностям (Федосеев Г.Б., 2002; Бельтюков Е.А. и соавт., 2007; Наумова В.В., 2009).

В связи с этим актуальным представляется создание регистров больных БА, которые позволят оптимизировать управление лечебно-диагностическим процессом при данном заболевании, повысить не только клиническую эффективность терапии, но и снизить финансовое бремя БА на здравоохранение и общество в целом.

Цель и задачи исследования

Цель диссертационной работы - повышение эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных БА различной степени тяжести на уровне муниципального района на основе динамического контроля с использованием компьютерного регистра.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1) исследовать особенности управления лечебно-диагностическим процессом у больных БА на уровне муниципального района в системе первичной медико-санитарной помощи;

2) выявить основные факторы, влияющие на уровень контроля заболевания у больных БА и построить прогностические модели, позволяющие оптимизировать управление лечебно-диагностическим процессом при БА в общей врачебной практике (семейной медицине);

3) оценить эффективность коррекции режимов терапии в соответствии с рекомендациями GINA (2007) в системе первичной медико-санитарной помощи у больных БА, проживающих в Аннинском районе Воронежской области;

4) исследовать влияние вакцинации против гриппа на уровень контроля заболевания у больных БА на уровне муниципального района.

Научная новизна исследования заключается в том, что автором впервые получены следующие результаты:

1. разработана, апробирована и внедрена система мониторинга и составлен регистр больных БА в муниципальном образовании;

2. проведен анализ контроля над заболеванием у больных БА на уровне муниципального района с использованием компьютерного регистра в зависимости от степени тяжести и проводимой терапии в течение 1 года наблюдения;

3. с использованием системного подхода выявлены основные факторы, определяющие эффективность первичной медико-санитарной помощи, оказываемой больным БА врачами общей практики (семейными врачами);

4. показана клиническая и фармако-экономическая эффективность вакцинации против гриппа у больных БА средней тяжести, проживающих в сельской местности;

5. разработаны научно обоснованные рекомендации для повышения уровня контроля БА в системе первичной медико-санитарной помощи на уровне муниципального района.

Практическая значимость

В работе показаны основные направления совершенствования лечебного процесса при БА на уровне муниципального образования на основе внедрения и оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий с применением компьютерной программы «Система мониторинга пациентов с бронхиальной астмой». Показана значимость мониторинга эффективности

терапии с помощью теста по контролю над БА в сельской местности у больных средней тяжести. Внедрение компьютерной программы «Система мониторинга пациентов с бронхиальной астмой» позволяет на уровне первичной медико-санитарной помощи дифференцированно корректировать терапию БА с учетом многофакторности лечебно-диагностического процесса. Продемонстрирована эффективность управления лечебно-диагностическим процессом на уровне врача общей практики (семейного врача) на основе сбора и анализа данных по диагностике, лечению и лекарственному обеспечению больных БА.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение универсального персонифицированного компьютерного регистра больных БА в работе врачей общей практики (семейных врачей) позволяет повысить уровень контроля заболевания и эффективность первичной медико-санитарной помощи больным с данной патологией в сельской местности.

2. Основными факторами, влияющим на уровень контроля БА в муниципальном районе, является сезонная вакцинация против гриппа, использование иГКС, комбинированных препаратов (иГКС+р2-агонисты пролонгированного действия) для базисной терапии, правильность техники ингаляции и суточная доза иГКС, обучение пациентов в рамках образовательной программы «Астма-школы», использование небулайзерной терапии для терапии обострений БА.

3. Использование для сезонной вакцинации против гриппа вакцины «Ин-флювак» привело к достоверному увеличению больных с контролируемым и частично контролируемым течением заболевания, снижению экстренных и плановых госпитализаций, вызовов скорой медицинской помощи и амбулаторных визитов пациентов к врачу общей практики (семейному врачу).

Методы исследования

Для решения поставленных задач в работе использовались статистический, информационно-аналитический методы, моделирование. Обработка собранных материалов исследования проводилась на персональном компьютере ШМ PC с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office и специализированной статистической программы Statgraphics Plus 5.1.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Внедрение. Компьютерная программа «Система мониторинга пациентов с БА» внедрена в работу МБУЗ «Аннинская ЦРБ», МБУЗ ГО г. Воронеж «Городская поликлиника № 1», методические рекомендации по ведению

5

больных БА в общей врачебной практике (семейной медицине) внедрены в научно-педагогический процесс кафедр поликлинической терапии и общей врачебной практики лечебного факультета, общей врачебной практики (семейной медицины) института дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на межкафедральном совещании кафедр общей врачебной практики (семейной медицины) ИДПО и кафедры поликлинической терапии и общей врачебной практики лечебного факультета ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России (2011-2012), Воронежского областного общества врачей общей врачебной практики (семейной медицины) (20112012).

Личный вклад автора состоит в участии на всех этапах процесса исследования: им изучены и систематизированы материалы по оценке проблемной ситуации с управлением лечебно-диагностическим процессом при БА (аналитический обзор литературы), разработан дизайн исследования, составлена программа, методологические подходы к ее осуществлению, апробирована и внедрена компьютерная программа «Система мониторинга пациентов с БА» на уровне муниципального района, проведена аналитическая и статистическая обработка полученных результатов, подготовлены публикации и материалы для практического внедрения.

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 7 печатных работах, в том числе в 5 публикациях в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 202 наименований, приложения, изложена на 124 страницах, содержит 21 таблицу и 38 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность проблемы оптимизации оказания первичной медико-санитарной помощи больным БА на уровне муниципального района, сформулированы цели и задачи исследования, их научная новизна, практическая значимость полученных результатов, приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

В первой главе приведены современные данные о состоянии здоровья сельских жителей в контексте социально-экономических преобразований, показано состояние организации и перспективы развития пульмонологической помощи населению, проанализированы социальный и экономический ущерб от БА, показаны современные возможности контроля заболевания.

Во второй главе представлена программа, методы и этапы исследования (рис. 1).

Рис. 1. Программа, методы и этапы исследования

В исследование был включен 181 больной, находившийся на диспансерном наблюдении у врачей общей практики (семейных врачей) МУЗ «Аннинская ЦРБ» (главный врач - A.B. Разворотнев). Исследование состояло из 4-х этапов (рис. 1).

На первом этапе была проведены:

- аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме, нормативно-правовой базы, регламентирующей оказание первичной медико-санитарной помощи больным БА,

- разработка и апробация компьютерной программы «Система мониторинга пациентов с бронхиальной астмой» (свидетельство о гос. регистрации программы для ЭВМ № 2012613689), предназначенной для автоматизации управления руководителями лечебно-профилактических учреждений деятельностью врача общей практики (семейного врача) (ВОП (СВ)), врача-терапевта, врача-пульмонолога на основе сбора и анализа данных по диагностике, лечению и лекарственному обеспечению больных БА.

На втором этапе осуществлялось создание базы данных (БД) - регистра больных компьютерной программы «Система мониторинга пациентов с бронхиальной астмой» путем внесения данных из амбулаторных карт пациентов, разработка и апробация алгоритмов тактики ВОП (СВ) при оказании помощи больным БА, обучение врачей первичного звена диагностике и терапии согласно критериям GINA (2007). С 2009 г. по 2010 г. врачами общей практики (семейными врачами) МУЗ «Аннинская ЦРБ» совместно с сотрудниками кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИДПО ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития РФ» было проведено формирование базы данных компьютерной программы «Система мониторинга пациентов с бронхиальной астмой», проживающих в Аннинском районе.

На третьем этапе изучалась эффективность наблюдения и ведения пациентов с БА на уровне муниципального района с использованием регистра больных компьютерной программы «Система мониторинга пациентов с БА».

На четвертом этапе для решения проблемы повышения эффективности терапии БА на уровне муниципального района были проведены следующие мероприятия и поэтапно оценена их эффективность.

1. Проведение обучения ВОП (СВ) в рамках краткосрочного ТУ «Актуальные вопросы диагностики и терапии хронических обструктивных заболеваний легких в общей врачебной практике (семейной медицине)».

2. Внедрение теста по контролю над астмой (ACT) в работу ВОП (СВ).

3. Коррекция терапии ВОП (СВ) в соответствии с международными рекомендациями GINA (2007).

4. Проведение сезонной вакцинации против гриппа и оценка ее эффективности.

Обработка собранных материалов исследования проводилась на персональном компьютере IBM PC с использованием пакета прикладных программ

Microsoft Office и специализированной статистической программы Statgraphics Plus 5.1.

В третьей главе представлены результаты системного анализа эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных бронхиальной астмой в муниципальном районе.

На момент начала исследования при оценке уровня достижения контроля БА по критериям GINA (2007) контролируемое течение заболевания определено у 18 (10,40%) пациентов, частично контролируемое - у 22 (12,72%) больных, не достигли контроля Б А 133 (76,88%) человека. Среднее значение суммы баллов по данным ACT составило 18,09±0,26 балла, минимальное - 12, максимальное - 25 баллов.

Далее мы проанализировали количество визитов к ВОП (СВ), частоту вызовов СМП, консультаций врача-пульмонолога, госпитализаций в стационар по поводу Б А (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика больных БА в зависимости от медико-экономических пока-

зателей, М±ш

Показатели Контролируемая БА, п= 18 Частично контролируемая БА, п=22 Неконтролируемая БА, п=133 F-отношение Р

Вызовы СМП 0,0 0,0 0,97±0,09 10,48 0,0000

Количество амбулаторных визитов к ВОП (СВ) в мес. 1,61±0,35 1,54±0,32 2,74±0,13 50,31 0,0000

Количество плановых госпитализаций по поводу БОД в год 0,0 0,22±12 0,41±0,05 4,13 0,0176

Количество экстренных госпитализаций, связанных с обострением БА в год 0,0 0,04±0,16 0,73±0,06 14,07 0,0000

Количество консультаций пульмонолога в год 0,89±0,14 0,77±0,12 0,51±0,05 4,70 0,0103

Пациенты, контролировавшие свое заболевание согласно критериям СТ-ЫА (2007), а также больные с частичным контролем БА, за анализируемый период не прибегали к вызовам бригады СМП по поводу ухудшения течения астмы, в то время как больные с неконтролируемой астмой вызывали СМП в среднем 0,97±0,09 раза в мес. (Б=10,48; р=0,0000). В отношении количества плановых и экстренных госпитализаций установлена следующая закономерность: лица, имевшие полный контроль БА, не госпитализировались в течение последнего года в стационары по поводу обострений БА, пациенты с частично контролируемым течением БА имели в среднем за последний год 0,04±16 экстренных и 0,22±0,12 плановых госпитализаций, с неконтролируемым течением - 0,73±0,06 и 0,41±0,05 раза в год (Р=14,07, р=0,0000 и Р=4,13,

р=0,0176 соответственно). Схожая закономерность установлена и в отношении количества визитов к ВОП (СВ) и к врачу-пульмонологу областной консультативной поликлиники, которое была статистически значимо выше в группе больных БА с частично и неконтролируемым течением заболевания (F=50,31; р=0,0000 и F=4,70; р=0,0103 соответственно).

Корреляционный анализ социально-демографических, медико-экономических показателей и уровня контроля над заболеванием, определяемый с использованием ACT, позволил выявить следующие закономерности. Достоверные корреляционные связи были выявлены: 1) между уровнем контроля над заболеванием и полом (i=-0,3127, р=0,0002); 2) между уровнем контроля над заболеванием и возрастом пациентов (г=0,4036, р=0,0000); 3) количеством вызовов СМП и возрастом больных БА (г=0,3654, р=0,0000); 4) возрастом и количеством амбулаторных визитов к ВОП (СВ) (г=0,5202, р=0,0000); 5) возрастом и количеством экстренных связанных с обострением БА в год (г=0,6030, р=0,0000); 6) возрастом и количеством плановых госпитализаций по поводу БОД (г=0,4405, р=0,0000); 7) полом и количеством вызовов СМП (г=0,4036, р=0,0000); 8) образованием и количеством экстренных госпитализаций (г=0,3006, р=0,0012); 9) семейным положением и количеством экстренных госпитализаций (г=0,4332, р=0,0000); 10) сезонной вакцинацией против гриппа и полом больных БА (г=-0,3551, р=0,0054).

В табл. 2 представлены результаты корреляционного анализа особенностей фармакотерапии больных БА, медико-экономических показателей и уровня контроля БА. Прием иГКС имел сильные корреляционные связи со средним баллом теста ACT (г=0,7112, р=0,0000), обратная достоверная зависимость средней силы была обнаружена между приемом иГКС и количеством вызовов СМП (г=-0,6241, р=0,0000), умеренная обратная корреляция -с количеством экстренных госпитализаций (г=-0,3487, р=0,0000), количеством амбулаторных визитов к ВОП (СВ) (-0,4661, р=0,0000), количеством плановых госпитализаций по поводу БОД (г=-0,4321, р=0,0000), обратная средней силы - с количеством консультаций пульмонолога (г=-0,5221, р=0,0000).

При этом суточная доза иГКС, варьировавшая от 500 до 1000 мкг бекло-метазона дипропионата или его эквивалента, имела достоверную корреляционную прямую умеренную взаимосвязь с баллом ACT (г=0,3871, р=0,0000), средней силы - с количеством консультаций пульмонолога (г=0,5321, р=0,0000).

Обратная достоверная зависимость средней силы была обнаружена между приемом иГКС и количеством вызовов СМП (г=-0,3512, р=0,0000), количеством экстренных госпитализаций (г=-0,3487, р=0,0000), количеством консультаций пульмонолога (г=-0,5221, р=0,0000).

В отношении связи регулярности приема иГКС необходимо отметить следующее. Средней силы прямая корреляционная зависимость выявлена между регулярностью приема иГКС и средним баллом теста ACT (г=0,6512, р=0,0000), количеством консультаций пульмонолога и регулярностью инга-

ляций иГКС (г=0,6289, р=0,0000). Обнаружены обратные взаимосвязи средней силы между регулярностью приема иГКС и количеством вызовов СМП (г=-0,5443, р=0,0000), умеренная обратная корреляция с частотой экстренных госпитализаций (г=-0,3011, р=0,0000), количеством амбулаторных визитов к ВОП (СВ) (г= -0,3321, р=0,0000), умеренная обратная корреляция с количеством плановых госпитализаций по поводу БОД (г= -0,5519, р=0,0000).

Таблица 2

Результаты корреляционного анализа медико-экономических показателей,

уровня контроля заболевания и особенностей фармакотерапии БА

Показател и I ACT Вызовы СМП Кол-во амб. визитов к ВОП (СВ) Кол-во экстр, госпитали заци, связанны У г. Кол-во плановых госпитали заций по Кол-во консульта ций пульмоно лога в год

Прием иГКС 0,7112 -0.6241 -0.4661 -0.3487 -0,4321 -0,5221

0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000

Суточная доза иГКС 0.3871 -0,3512 -0,3008 -0,4128 -0,2991 0.5321

0,0000 0,0000 0,0001 0,0000 0,0032 0,0000

Регулярность приема иГКС 0,6512 -0.5443 -0,3321 -0.3011 -0.5519 0,6289

0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000

Наличие осложнений от терапии иГКС 0,1671 0,0981 0,2192 -0,1771 -0,1009 -0,1276

0,1776 0,5432 0,0921 0,2661 0,3662 0,1008

Техника ингаляции 0,3453 -0,4102 0,1992 -0,4991 -0,3886 0,3981

0,0000 0,0000 0,1087 0,0000 0,0000 0,0000

Прием комбинированны х препаратов 0,5539 -0.4745 -0,0665 -0.5112 -0.3882 0,4881

0,0000 0,0000 0,7723 0,0000 0,0000 0,0000

Небулайзерная терапия обострений 0.3871 -0,6775 0,1882 -0.5991 -0.5009 0,4278

0,0000 0,0000 0,1331 0,0000 0,0000 0,0000

Обучение в астма-школе 0.4267 -0,4387 0,3098 -0.5542 -0,6621 0,7211

0,0000 0,0000 0,0001 0,0000 0,0000 0,0000

Вакцинация против гриппа 0,7008 -0,5772 0,2982 -0.4542 -0,4112 0,1278

0,0000 0,0000 0,0176 0,0000 0,0011 0,1772

Примечание: в верхней строке представлены коэффициенты корреляции, в нижней-уровень значимости, подчеркиванием выделены статистически значимые связи с коэффици-

ентом корреляции более 0,3 В отношении связи регулярности приема иГКС необходимо отметить следующее. Средней силы прямая корреляционная зависимость выявлена между регулярностью приема иГКС и средним баллом теста ACT (г=0,6512, р=0,0000), количеством консультаций пульмонолога и регулярностью ингаляций иГКС (г=0,б289, р=0,0000). Обнаружены обратные взаимосвязи сред-

ней силы между регулярностью приема иГКС и количеством вызовов СМП (г=-0,5443, р=0,0000), умеренная обратная корреляция с частотой экстренных госпитализаций (г=-0,3011, р=0,0000), количеством амбулаторных визитов к ВОП (СВ) (г= -0,3321, р=0,0000), умеренная обратная корреляция с количеством плановых госпитализаций по поводу БОД (г= -0,5519, р=0,0000).

У больных БА, использовавших иГКС для базисной терапии БА, за период наблюдения системных осложнений выявлено не было. У 3 пациентов была зафиксирована дисфония, у 1 - кандидоз языка. Наличие местных осложнений от терапии иГКС (дисфония, кандидоз) достоверных корреля-циооных связей с уровнем контроля БА по тесту ACT, количеством вызовов СМП, экстренных госпитализаций, количеством амбулаторных визитов к ВОП (СВ), количеством плановых госпитализаций по поводу БОД, количеством консультаций пульмонолога не имело.

Правильность техники ингаляции оценивалась врачами общей практики (семейными врачами) по соблюдению пациентом всех этапов применения ингаляционного устройства. Достоверные прямые умеренные корреляционные связи были выявлены между техникой ингаляции и средним баллом теста ACT (г=0,3453, р=0,0000), количеством консультаций пульмонолога и техникой ингаляции (г=0,3981, р=0,0000). Обнаружены обратные умеренные взаимосвязи между техникой ингаляции и количеством вызовов СМП (г=-0,4102, р=0,0000), экстренных госпитализаций (г=-0,4991, р=0,0000), количеством плановых госпитализаций по поводу БОД (г= -0,3886, р=0,0000).

Использование для базисной терапии БА комбинированных препаратов имело прямую корреляционную связь средней силы со средним баллом ACT (г=0,5539, р=0,0000), умеренную прямую корреляцию с количеством консультаций пульмонолога и техникой ингаляции (г=0,4881, р=0,0000), обратную умеренную корреляцию с количеством вызовов СМП (г=-0,4745, р=0,0000), средней силы корреляцию с частотой экстренных госпитализаций (г=-0,5112, р=0,0000) и умеренную обратную связь с количеством плановых госпитализаций по поводу БОД (г= -0,3882, р=0,0000).

Использование небулайзеров в домашних условиях для введения во время обострения растворов иГКС и бронхолитиков умеренно коррелировало со средним баллом ACT (г=0,3887, р=0,0000), количеством консультаций пульмонолога (г=0,4278, р=0,0000), средней силы обратная корреляция выявлена с количеством вызовов СМП (г=-0,6775, р=0,0000), экстренных госпитализаций (г=-0,5991, р=0,0000), количеством плановых госпитализаций по поводу БОД (г= -0,5009, р=0,0000).

Аналогичные корреляционные связи были установлены и для образовательных программ, так обучение в «Астма-школе» имело умеренную прямую корреляционную взаимосвязь с ACT (г=0,4267, р=0,0000), а также количеством амбулаторных визитов к ВОП (СВ) (г=0,3098, р=0,0000) и сильную прямую связь с количеством консультаций пульмонолога (г=0,7221, р=0,0000), умеренную обратную зависимость с частотой вызовов СМП (г=-

0,4387, р=0,0000), средней силы обратную корреляцию с частотой экстренных (г=-0,5542, р=0,0000) и плановых госпитализаций (г= -0,6621, р=0,0000).

В отношении взаимосвязи контроля БА, медико-экономических показателей и вакцинации против гриппа установлено, что сезонная вакцинация против гриппа имела достоверную сильную прямую корреляционную связь с данными теста по контролю над БА (г= 0,7008, р=0,0000), прямую слабую достоверную зависимость с количеством визитов к ВОП (СВ) (г=0,2982, р=0,0176), обратную умеренную зависимость с частотой вызовов СМП (г=-0,5772, р=0,0000), экстренных и плановых госпитализаций (г=-0,4542, р=0,0000 и г=-0,4112, р=0,0011 соответственно).

Таким образом, использование корреляционного анализа позволило выявить основные статистически значимые связи между социально-демографическими, медико-экономическими показателями и уровня контроля над заболеванием на уровне муниципального района Воронежской области.

Для решения задачи оценки влияния независимых переменных (факторов) на конечный результат (признак) мы применили однофакторный дисперсионный анализ, основной задачей которого является разделение дисперсии на части или компоненты, обусловленные влиянием контролируемых факторов, и остаточную дисперсию, объясняемую неконтролируемыми факторами или случайными событиями.

Однофакторный дисперсионный анализ влияния основных социально-демографических показателей на уровень контроля БА выявил следующие закономерности. На уровень контроля над БА, количество вызовов СМП в год достоверно влияли пол и возраст пациентов, на количество визитов к ВОП (СВ) только возраст пациентов, на количество экстренных госпитализаций - возраст, образование и семейное положение. На количество плановых госпитализаций и количество консультаций пульмонолога в год достоверно влиял только пол пациентов.

Применение однофакторного дисперсионного анализа позволило выявить основные зависимости между уровнем контроля БА, медико-экономическими показателями и особенностями терапии БА в Аннинском муниципальном районе. Основными факторами, влияющим на уровень контроля над БА в муниципальном районе, является сезонная вакцинация против гриппа, использование иГКС, комбинированных препаратов (иГКС+р2-агонисты пролонгированного действия) для базисной терапии, правильность техники ингаляции и суточная доз иГКС, обучение пациентов в рамках образовательной программы «Астма-школы», использование небулайзерной терапии для терапии обострений БА.

На рис. 2 представлена зависимость уровня контроля БА от сезонной вакцинации против гриппа. У пациентов, вакцинированных против гриппа, уровень контроля БА (средний балл ACT) был достоверно выше, чем у лиц, отказавшихся от вакцинации или имевших медицинские противопоказания и составил 19,8±0,4 и 17,4±0,3 соответственно.

Для определения основных подходов к повышению уровня контроля над заболеванием у больных БА необходимо с помощью пошаговой множественной регрессии построить прогностические модели, позволяющие монитори-ровать клиническое течение заболевания с использованием компьютерной программы «Система мониторинга пациентов с БА».

21 20 19 18 17 16

Рис. 2. Средние значения балла ACT и их 95%-доверительные интервалы в зависимости от вакцинации против гриппа (0 — без вакцинации, 1 — проведена сезонная вакцинация против гриппа)

В табл. 3 представлены характеристики прогностической модели уровня контроля над БА (ACT).

R-квадрат равна 61,1304 %, скорректированная относительно степеней свободы величина R-квадрат равна 60,5644%. Стандартная ошибка равна 50,4754, и ее можно использовать в задании границ предсказания для новых наблюдений. Средняя абсолютная ошибка, представляющая собой среднюю величину остатков, составляет 37,6784. Статистика Дурбина-Уотсона (Durbin-Watson) равна 1,94455. Таким образом, построенная модель является статистически значимой на 99,99% доверительном уровне и имеет вид:

ACT = 24,434 - 0,0672748 * Возраст - 1,72615 * Пол - 0,87602 * Плановые госпитализации - 0,414709 * Экстр, госпитализации - 0,340425 * Амб. визиты к ВОП (СВ) - 0,61832 * вызовы СМП.

Таблица 3

Анализ дисперсий регрессионной модели у ровня контроля над БА

Источник Сумма квадратов Ст.св. Средний квадрат F- отношение Уровень значимости

Модель 874,231 6 145,705 18,95 0,0000

Остатки 1337,98 174 7,68954

Итого (коррект.) 2212,21 180

Исходя из значения величины Ы-квадрат построенная нами пошаговая регрессионная модель (рис. 3) описывает 60,56% дисперсии независимой пе-реме

Рис. 3. Оценки прогностической модели ACT у больных БА (по оси абсцисс - предсказания, по оси ординат - наблюдения)

Далее используя аппарат дискриминантного анализа, мы оценили взаимосвязь уровня контроля персистирующей БА средней тяжести, определяемой с помощью теста по контролю над БА, с медико-экономическими показателями. В качестве классифицирующего фактора был выбран контроль БА по данным ACT (1 - первая группа - контролируемая БА, 2 группа - частично контролируемая БА, 3 - третья группа - неконтролируемая БА), в качестве независимых переменных исследовались средняя доза иГКС, вакцинация против гриппа, обучение в «Астма-школе», пол, возраст.

Таблица 4

Результаты дискриминантного анализа для параметра «контроль БА»

Дискр. функции Собств. значение Процент дисперсии Канон, корреляции 1- Уилкса х2 ст. св. Р

1 24,2625 100,00 0,98001 0,03965 442,417 4 0,0000

В табл. 4 приведены характеристики дискриминантной функции Р1, которую можно применить для решения задачи обоснования необходимости проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий на уроавне муниципального района - коррекции средней дозы иГКС, проведения вакцинации против гриппа и обучения по программе «Астма-школы» у больных БА средней тяжести с неконтролируемым течением заболевания.

После процедуры стандартизации каноническая дискриминантная функция имеет следующий вид: Р1= 0,480464 * Возраст + 0,0856973 * Обучения в Астма-школе - 0,099595* Пол + 0,65299 * Вакцинация.

Судя по величинам стандартизированных коэффициентов канонической дискриминантной функции, наибольший вклад в дискриминацию межгруппового фактора «контроль БА» внесли вакцинация и обучение в «Астма-школе», затем - возраст и пол пациентов. Судя по знакам коэффициентов этих переменных, вклады обучения в «Астма-школе», вакцинации и возраста в дискриминацию больных БА по уровню контроля над заболеванием были однонаправленными.

Таким образом, вышеперечисленные показатели внесли совместный вклад в дискриминацию больных по уровню контроля БА. При этом уровень контроля над заболеванием был достоверно выше у пациентов женского пола, прошедших обучение в «Астма-школе» и сезонную вакцинацию против гриппа. Таким образом, исследовательская гипотеза о влиянии средней дозы иГКС, вакцинации против гриппа, обучения в «Астма-школе», пола, возраста получила эмпирическую поддержку. Использование многофакторного регрессионного и дискриминантного анализов позволило построить модели, позволяющие прогнозировать уровень контроля заболевания у больных БА на уровне муниципального района в зависимости от социально-демографических факторов и медико-экономических показателей.

В четвертой главе представлены результаты анализа влияния коррекции терапии в соответствии с рекомендациями вША (2007) и сезонной вакцинации против гриппа на контроль БА.

76,88 "1 * "1

58,38 ■ 2

:|

10,4 16,18 12,72 1

ш -1

О)

до коррекции после коррекции терапии

Рис. 4. Уровень контроля заболевания у больных БА до и после обучения ВОП (СБ) в соответствии с рекомендациями США (2007) (1- контролируемаяI, 2 - частично-контролируемая, 3 - неконтролируемая БА)

(* -р<0,005)

После проведения обучения ВОП (СВ) в рамках краткосрочного ТУ «Актуальные вопросы диагностики и терапии хронических обструктивных

заболеваний легких в общей врачебной практике (семейной медицине)» на базе МУЗ «Аннинская ЦРБ» ими была пересмотрена терапия в соответствии с критериями GINA (2007) и проведены индивидуальные занятия по программе «Астма-школы». При оценке уровня достижения контроля над Б А по критериям GINA (2007) контролируемое течение заболевания было определено у 18 (10,40%) пациентов, частично контролируемое - у 22 (12,72%) больных, не достигли контроля над БА 133 (76,88%) человека (рис. 4).

Анализ уровня контроля над заболеванием через 12 мес. после коррекции терапии в соответствии с критериями GINA (2007) показал достоверное увеличение больных с контролируемым и частично контролируемым течением заболевания.

Уровень полного контроля БА был достигнут у 28 (16,18%) пациентов, частично контролируемое течение заболевания выявлено у 44 (25,43%) больных, неконтролируемое - у 101 (58,38%) (%2= 13,88, р=0,0010).

Среднее значение показателя ACT составило 18,36±0,25 балла на этапе включения в исследование, через 12 мес. после коррекции ВОП (СВ) терапии в соответствии с рекомендациями GINA (2007) 19,61±0,27 балла (F=ll 11 р=0,0010).

Далее мы проанализировали динамику количества вызовов СМП, амбулаторных визитов к ВОП (СВ), количества экстренных госпитализаций, связанных с обострением БА в год, количества плановых госпитализаций по поводу болезней органов дыхания (БОД) в год у больных БА после коррекции ВОП (СВ) терапии в соответствии с рекомендациями GINA (2007). Данные дисперсионного анализа представлены в табл. 5.

Таблица 5

Динамика основных медико-экономических показателей у больных БА до и после коррекции терапии в соответствии с рекомендациями ОПЧА (2007), ____(М±т)______

Показатели До коррекции терапии После коррекции терапии F Р

Количество вызовов СМП 0,72±0,09 0,47±0,06 5,35 0,0214

Количество амбулаторных визитов к ВОП (СВ) 2,13±0,14 1,54±0,11 11,03 0,0010

Количество экстренных госпитализаций, связанных с обострением БА в год 0,59±0,06 0,33±0,05 10,81 0,0014

Количество плановых госпитализаций по поводу БОД в год 0,36±0,14 0,22±0,14 4,93 0,0389

Эффективность образовательной программы для врачей первичного звена состоит в том, что наряду с увеличением уровня контроля БА у больных, проживающих на территории Аннинского района, произошло достоверное снижение количества вызовов СМП с 0,72±0,09 до 0,47±0,06 в год (F=5,35, р=0,0214), амбулаторных визитов к ВОП (СВ) с 2,13±0,14 до 1,54±0,11 в год (F=ll,03, р=0,0010), количества экстренных госпитализаций, связанных с обострением БА в год с 0,59±0,06 до 0,33±0,05 в год (F=10,81, р=0,0014), количества плановых госпитализаций по поводу БОД с 0,36±0,14 до 0,22±0,14 в год (F=10,81, р=0,0389).

Анализ эффективности сезонной вакцинации против гриппа субъединичной вакциной проводили в 2 группах больных Б А (п=141), имевших неконтролируемое и частично контролируемое течение заболевания. Первую группу составили 96 больных (5 (5,21%) с частично контролируемым течением заболевания и 91 (94,79%) с неконтролируемым), давших согласие на вакцинацию против гриппа. Вторую группу составили пациенты (3 (6,67%) с частично контролируемым течением заболевания и 42 (93,33%) с неконтролируемым), имеющие противопоказания или отказавшиеся от проведения вакцинации (рис. 5).

1 группа: 96 больным (51 мужчина и 45 женщин, средний возраст -58,69±1,48 года) проводили вакцинацию против гриппа на фоне традиционной терапии основного заболевания. Использовали противогриппозную вакцину Инфлювак (Solvay Pharma) по общепринятой схеме.

2 группу составили 45 больных (27 мужчин и 18 женщин, средний возраст 60,62±1,93 года) неконтролируемой БА, имевших противопоказания или отказавшихся от вакцинации против гриппа.

Таблица 6

Динамика контроля Б А в первой и второй группах сравнения до и через 12

мес. наблюдения (М±т)

ACT, баллы до вакцинации через 12 мес. наблюдения F Р

Первая группа 16,94±0,21 19,89±0,37 46,97 0,0000

Вторая группа 16,73+0,35 17,60±0,42 2,43 0,1225

Анализ динамики показателя ACT в первой и второй группах сравнения позволил выявить следующие закономерности. В первой группе средний балл ACT увеличился с 16,94±0,21до 19,89±0,37, во второй группе статистически значимых изменений ACT не выявлено (табл. 6). До вакцинации Ин-флюваком средняя частота вызовов СМП составила 0,97±0,14 раза в год, после 12 мес. наблюдения - 0,39±0,07 в год (табл. 7). В первой группе до вакцинации Инфлюваком средняя частота амбулаторных визитов к ВОП (СВ) составила 2,69±0,17 раза в год, после 12 мес. наблюдения - 1,89±0,11 в год. Различия до вакцинации и через 12 мес. после статистически значимы (F= 15,34,

р—0,0001). Во второй группе достоверных различий по частоте амбулаторных визитов в течение 12 мес. наблюдения не выявлено (Б= 1,53 , р=0,2191).

Таблица 7

Динамика частоты вызовов СМП в первой и второй группах сравнения до и _через 12 мес. наблюдения (М±т)_

Вызовы СМП до вакцинации через 12 мес. наблюдения Б Р

Первая группа 0,97±0,14 0,39±0,07 13,56 0,0003

Вторая группа 0,95±0,18 0,84+0,14 0,24 0,6287

Таблица 8

Динамика частоты экстренных госпитализаций, связанных с обострением БА в первой и второй группах сравнения до и через 12 мес. наблюдения (М±т)

Экстренные госпитализации по поводу обострений БА до вакцинации через 12 мес. наблюдения Б Р

Первая группа 0,63±0,09 0,41±0,06 4,29 0,0396

Вторая группа 0,71±0,13 0,51+0,11 1,45 0,2312

0,67 0,57 0,47 0,37 0,27 0,17

Рис. 5. Средние значения частоты плановых госпитализаций, связанных с обострением заболеваний органов дыхания и их 95%-доверительные интервалы у больных первой (А) и второй (Б) групп до (0) и через 12 мес. (1) после вакцинации

Анализируя изменение частоты экстренных госпитализаций, связанных с обострением БА в год, необходимо отметить достоверное снижение этого показателя у пациентов первой группы с 0,63±0,09 до 0,41 ±0,06, и отсутствие значимой динамики - во второй группе больных БА, что представлено в табл. 8.

В первой группе до вакцинации Инфлюваком средняя частота плановых госпитализаций составила 0,30±0,05 раза в год, после 12 мес. наблюдения -0,08±0,02 в год. Различия до вакцинации и через 12 мес. после статистически значимы (Б= 13,82, р=0,0001). Во второй группе достоверных различий по

частоте амбулаторных визитов в течение 12 мес. наблюдения не выявлено (F= 1,01, р=0,3170) (рис. 5).

Таким образом, исследование клинической эффективности вакцинации больных БА показало высокую фармакоэкономическую эффективность и безопасность применения вакцины Инфлювак, заключающуюся в достоверном повышении уровня контроля над заболеванием, снижении экстренных и плановых госпитализаций, вызовов СМП и амбулаторных визитов пациентов к врачу общей практики (семейному врачу).

В пятой главе проводится подробный анализ собственных данных, обсуждение полученных результатов, представлена система мероприятий по оптимизации оказания первичной медико-санитарной помощи больным БА на уровне муниципального района:

1. Обучение ВОП (СВ) в рамках ТУ «Актуальные вопросы диагностики и терапии хронических обструктивных заболеваний легких в общей врачебной практике (семейной медицине)».

2. Внедрение теста по контролю над астмой (ACT) в работу ВОП (СВ), обучение специалистов интерпретации данных ACT.

3. Внедрение в деятельность ВОП (СВ) компьютерной программы «Система мониторинга пациентов с БА».

4. Коррекция терапии ВОП (СВ) в соответствии с международными рекомендациями GINA (2007).

5. Включение вакцинопрофилактики гриппа в план диспансерного ведения больного БА.

ВЫВОДЫ

1. Оценка контроля над заболеванием у больных БА на уровне муниципального района с использованием компьютерной программы «Система мониторинга пациентов с БА» выявила отсутствие полного контроля над заболеванием у 76,88% пациентов, частично контролируемое течение заболевания - у 12,72% больных.

2. Основными факторами, влияющим на уровень контроля над БА в муниципальном районе, является сезонная вакцинация против гриппа, использование иГКС, комбинированных препаратов (иГКС+р2-агонисты пролонгированного действия) для базисной терапии, правильность техники ингаляции и суточная доз иГКС, обучение пациентов в рамках образовательной программы «Астма-школы», использование небулайзерной терапии для терапии обострений БА.

3. Внедрение в общую врачебную практику (семейную медицину) на уровне муниципального района теста по контролю над БА и разработанных на его основе прогностических моделей способствует прогнозированию обострений БА, снижению количества амбулаторных визитов, экстренных и плановых госпитализаций пациентов.

4. Оптимизация терапии БА в соответствии с международными рекомендациями GINA (2007) способствует достоверному повышению уровня кон-

троля над заболеванием, снижению количества вызовов СМП, амбулаторных визитов к ВОП (СВ), количества экстренных госпитализаций, связанных с обострением БА в год, количества плановых госпитализаций по поводу болезней органов дыхания в год.

5. Анализ влияния сезонной вакцинации на эффективность контроля БА в муниципальном районе выявил достоверное увеличение доли больных с контролируемым и частично контролируемым течением заболевания, достоверное снижение количества экстренных и плановых госпитализаций, вызовов СМП и амбулаторных визитов пациентов к врачу общей практики (семейному врачу).

6. Внедрение компьютерной программы «Система мониторинга пациентов с БА» позволяет на уровне муниципального района оптимизировать лечебно-диагностический процесс у больных БА, оценивать эффективность терапии и проводить своевременную коррекцию лечения БА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется внедрение в систему здравоохранения субъектов федерации компьютерной программы «Система мониторинга пациентов с БА А» для анализа эффективности терапии, определения потребности в лекарственных средствах и планирования расходов здравоохранения на лечение больных БА.

2. Для повышения эффективности терапии врачами общей практики (семейными врачами) БА у пациентов, проживающих в сельской местности, необходимо проведение двухнедельных циклов тематического усовершенствования специалистов «Актуальные вопросы диагностики и терапии хронических обструктивных заболеваний легких в общей врачебной практике (семейной медицине)».

3. Материалы исследования могут быть использованы для совершенствования качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях при формировании региональной программы, составления и расчета программы государственных гарантий оказания медицинской помощи.

4. Вакцинопрофилактика гриппа должна быть включена в план диспансерного ведения больного БА, в рекомендации при амбулаторном посещении врача-пульмонолога или при выписке из стационара, в стандарты оказания медицинской помощи больному БА.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной

комиссией РФ

1. Оптимизация лечебно-профилактической помощи больным бронхиальной астмой, проживающим в сельской местности / A.B. Будневский, В.Т. Бурлачук, A.B. Разворотнев, JI.B. Трибунцева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах.-2012.-Т. 11,№ 1.-С.9-11.

2. Трибунцева JI.B. Системный подход к управлению терапией больных бронхиальной астмой / Л.В. Трибунцева, A.B. Будневский, A.B. Разворотнев // Врач-аспирант. - 2012. - № 1.2 (5). -С.338.-342.

3. Системный подход к управлению лечебно-диагностическим процессом при бронхиальной астме / Е.В. Каменюк, A.B. Будневский, A.B. Разворотнев, В.Т. Бурлачук, Л.В. Трибунцева // Вестник новых медицинских технологий. - 2012. - № 3. - С. 83-84.

4. Проблемно-ориентированная информационная система лечебно- профилактической помощи больным бронхиальной астмой / A.B. Будневский, В.Т. Бурлачук, A.B. Разворотнев, Л.В. Трибунцева // Инновационный вестник региона. - 2012. - № 2. http://www.v-itc.ru/investregion/2012/02/pdf72012-02-17.pdf

5. Анализ эффективности вакцинации больных бронхиальной астмой в муниципальном районе Воронежской области / A.B. Будневский, В.Т. Бурлачук, Л.В. Трибунцева, A.B. Разворотнев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2012. - Т. 11, №4. - С. 927-929.

Статьи, материалы конференций и съездов

6. Использование регистра больных в управлении лечебно-диагностическим процессом при бронхиальной астме в общей врачебной практике / A.B. Будневский, A.B. Разворотнев, В.Т. Бурлачук, Л.В. Трибунцева // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2011. - Т. 14, № 2. - С. 46-49.

7. Оптимизация лечения бронхиальной астмы: роль компьютерного регистра / A.B. Разворотнев, В.Т. Бурлачук, A.B. Будневский, Л.В. Трибунцева // Молодежный инновационный вестник. - 2012. - Т. 1, № 1. - С. 48-50.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ACT тест по контролю над астмой

GINA глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики

астмы

БА бронхиальная астма

БД база данных

БОД болезни органов дыхания

ВОП (СВ) врач общей практики (семейный врач)

иГКС ингаляционные глюкокортикостероиды

СМП скорая медицинская помощь

Подписано в печать 18.04.2013 Гарнитура TimesNewRoman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 102 «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10