Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Оптимизация проблемно-целевого обучения детей, страдающих бронхиальной астмой при их комплексном лечении и реабилитации

На правах рукописи

□ОЗОВ8528

ПИСКУНОВА Светлана Геннадьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОБЛЕМНО-ЦЕЛЕВОГО ОБУЧЕНИЯ

ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, ПРИ ИХ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.09 - педиатрия 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Ростов-на-Дону 2007

003068528

На правах рукописи

ПИСКУНОВА Светлана Геннадьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОБЛЕМНО-ЦЕЛЕВОГО ОБУЧЕНИЯ

ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, ПРИ ИХ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.09 - педиатрия 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Росгов-на-Дону 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ - доктор медицинских наук,

Чепурная Мария Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Элланский Юрий Геннадьевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Афонин Александр Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Пакус Игорь Альдорадович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Российская медицинская академия

постдипломного образования. Ректор академик РАМ Машетова Л. К.

Защита состоится 2007 г, в

10_ часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « ¡и ОЧ

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент В.А.Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Неудовлетворительная демографическая ситуация обостряет проблемы, связанные со все более ухудшающимся состоянием здоровья детей. Такое положение отмечается на протяжении последних лет во всех регионах России, что определяет необходимость поиска новых организационных форм и разработки эффективных реабилитационных мероприятий, направленных на снижение хронической заболеваемости у детей и детской инвалидности (Балаболкин И.И., 2005).

Однако, учитывая реальные экономические и социальные условия, сложившиеся в РФ, целесообразно внедрять в практику здравоохранения методы организации медицинской помощи, как можно менее экономически затратные, но вместе с тем достаточно эффективные, каким и является, на наш взгляд, проблемно-целевое обучение. Проблемно-целевое обучение ориентировано на решение проблемы, связанной со здоровьем, и активное участие в этом процессе ребенка и его родителей врач, больной ребенок и его родители становятся союзниками в лечении хронического заболевания.

В последнее время важным компонентом программ длительной медикаментозной терапии детей, больных бронхиальной астмой (БА), стали обучающие программы - астма-школы (Чучалин А.Г.С соавт., 2006). Проблемно-целевое обучение в астма-школе позволило повысить грамотность больных детей и их родителей в вопросах современной лекарственной терапии, обучить контролю над симптомами заболевания и самостоятельной коррекции лечения, применять лечение высокоэффективными препаратами наряду со специфической иммунотерапией и общеукрепляющим лечением, в значительной степени решить вопрос квалифицированной медицинской помощи детям с бронхиальной астмой, проживающим в сельских и отдаленных районах области, уменьшить число детей, поступающих на госпитализацию в тяжелом состоянии в период обострения

Общеизвестна и бесспорна точка зрения специалистов разных научных направлений относительно роли семьи и школы как основополагающих механизмов поддержки хронически больных детей. Вместе с тем, сегодня оба этих социальных института претерпевают экстраординарную ситуацию, связанную с изменением социальных условий, переходом от одних общественно-экономических отношений к качественно противоположным. Поскольку этот переход происходит не плавно, постепенно, а скачком, то, соответственно, осуществляется ускоренная ломка старых общественных отношений в условиях активного противодействия инерционных сил. Такая ситуация вызывает естественную в подобном случае растерянность населения, озабоченного поиском своего места в новой общественно-экономической структуре.

Трудности, с которыми сталкиваются семьи при наличии детей с БА, не всегда адекватно воспринимаются родителями. В связи с этим, может возникать такое явление, как недооценка проблем БА родителями ребенка, а потом и самим пациентом.

По результатам эпидемиологического исследования астмы в России, только 7% родителей считали БА у своего ребенка тяжелой (против 13,5%, выявленных при обследовании тяжелых форм); только 4,5% из родителей считали БА неконтролируемой (AIRCEE in RUSSIA, Final Report) (Ревякина B.A., 2004). Врачи, не всегда достаточно полно использующие оценку функции легких у пациентов и не контролирующие навыки пользования ингаляторами, пикфлоуметром, также вносят определенный негативный вклад в эту проблему. Так, оценка легочной функции проводилась хотя бы 1 раз в год всего у 47% детей и лишь у 45% детей пиковая скорость выдоха (ПСВ) оценивалась на приеме периодически Это может быть причиной недооценки тяжести астмы, снижения комплаентности. Пациенты нерегулярно наблюдаются у врачей, не имеют плана действий, им не назначаются контрольные визиты (AIRCEE in RUSSIA, Final Report).

Таким образом, в России до сих пор существует значительный разрыв между пониманием основных положений Национальной программы "Бронхиальная астма у детей. Тактика лечения и профилактика" и реальной клинической практикой. Это обстоятельство существенно препятствует реализации профилактических программ, касающихся БА. В связи с этим изучение путей оптимизации проблемно-целевого обучения детей и их семьи в астма-школе с учетом характеристик семьи, активным подключением школьного медицинского персонала, сверстников и родителей, уже столкнувшихся с проблемами БА, является актуальным Проведение исследований в экологически неблагоприятном районе, в котором распространенность и заболеваемость БА у детей выше, повышает важность выбранного направления работы.

Целью работы явилось разработать научное обоснование путей оптимизации проблемно-целевого обучения детей, больных БА, и их родителей в астма-школе для повышения эффективности лечебно-реабилитационных программ.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие

задачи:

1. Оценить эффективность раннего выявления детей, имеющих высокий риск развития БА, в экологически неблагоприятных районах с помощью автоматизированной системы для профилактических осмотров детей АСПОН-Д и своевременность выявления БА среди школьников г.Каменск-Шахтинский с помощью программы ISAAC.

2. Выявить ведущие медико-социальные факторы, влияющие на формирование и течение БА у детей в экологически неблагоприятных условиях проживания, обосновать меры их возможной коррекции с использованием образовательных мероприятий в астма-школе.

3. Изучить взаимосвязь между медико-социальными факторами и активностью родителей в образовательных и лечебно-реабилитационных мероприятиях в отношении детей с Б А.

4. Разработать предложения по оптимизации проблемно-целевого обучения в педиатрической астма-школе с учетом характеристик семьи, привлечением сверстников, также болеющих БА, но имеющих положительный опыт лечения, их родителей, школьного медицинского персонала, педагогов.

5. Оценить эффективность оптимизации проблемно-целевого обучения в педиатрической астма-школе по клиническим показателям, потреблению ресурсов здравоохранения, состоянию контроля над астмой, показателям психологического статуса больных детей.

Научная новизна исследования. В работе впервые была выполнена оценка эффективности раннего выявления детей, имеющих высокий риск развития БА, с помощью автоматизированной системы для профилактических осмотров детей АСПОН-Д, дано научное обоснование необходимости начала проблемно-целевого обучения в астма-школе уже при выявлении факторов риска, способствующих развитию БА у детей. В работе впервые изучена взаимосвязь медико-социальных факторов и медицинской активности семьи в образовательных мероприятиях в астма-школе. Разработаны критерии выявления для семей, нуждающихся в активном привлечении их к образовательным мероприятиям в педиатрической астма-школе, применения к ним заочных или индивидуальных форм обучения. Разработаны рекомендации по снижению актуальности социально-психологических и медицинских факторов, способствующих возникновению и развитию БА. В диссертации впервые были разработаны методы оценки врачами фазы реакции близких на постановку диагноза у ребенка, периода родительского кризиса, типа личности родителей, выявления мотивации к сотрудничеству с врачом при лечении ребенка, что важно для создания рекомендаций по тактике работы с семьей больного ребенка.

Практическая значимость. В работе обоснован комплекс мероприятий по раннему выявлению детей с факторами риска развития БА. Впервые была разработана анкета опроса родителей детей, болеющих БА и лист аттестации семьи, позволяющие определить фазы реакции близких на постановку диагноза у ребенка, период родительского кризиса, тип личности родителей, выявить мотивацию к сотрудничеству с врачом при лечении ребенка. В работе были разработаны новые пути оптимизации образовательных мероприятий в педиатрической астма-школе. Метод образования детей с дебютом БА в астма-школе с привлечением сверстников помог повысить самооценку детей, снизить у них уровень тревожности. Включение школьного медицинского персонала в программу реабилитации больных детей позволило повысить их социальную, медицинскую и психологическую защищенность в образовательных учреждениях. Учет психосоциальных факторов, особенностей взаимоотношений ребенка,

страдающего Б А, с членами семьи, психологического статуса родителей помог снизить клинические проявления хронического заболевания, потребление ресурсов здравоохранения, повысить контроль над астмой. В работе была разработана прогностическая модель для выявления семей с факторами медико-социального риска развития низкой медицинской активности в образовательных, лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эффективное лечение и реабилитацию детей, больных БА, невозможно обеспечить без активного включения в этот процесс самого пациента и членов его семьи Это требует повышения их информационной грамотности, формирования мотивации на проведение профилактических и лечебных мероприятий, обучения основам и методам самолечения и самоконтроля.

2. Образовательные мероприятия в астма-школе необходимо начинать и проводить после выявления факторов риска возникновения БА у детей.

3. В решении задач профилактики и реабилитации детей с БА ведущая роль принадлежит медико-организационным мероприятиям, учитывающим социально-медицинские, социально-гигиенические и социально-психологические характеристики семьи больного ребенка. В организации и проведении указанных мероприятий необходимо обеспечить участие медицинского персонала, педагогов образовательных учреждений, сверстников с БА и родителей больных детей. Важное значение имеет демонстрация положительных результатов профилактики и лечения.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты проведенного диссертационного исследования внедрены и используются в работе пульмонологического отделения областной детской больницы г.Ростова-на-Дону, Детской городской больницы гКаменск-Шахтинский Ростовской области.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения №1 РостГМУ, на I Всероссийской научно-практической конференции «Функциональное состояние и здоровье человека» (Ростов-на-Дону, 2006), на научно-практической конференции с международным участием "Развитие информационных технологий и проблемы управления здоровьем и здравоохранением" (Ижевск, 2006), на электронных конференциях сайта www.academtoour.net/elconf.html «Диагностика, терапия, профилактика социально значимых заболеваний человека (Москва, 2006), «Диагностика и лечение наиболее распространенных заболеваний человека» (Москва, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 статей.

Объем и структура работы. Диссертационное исследование изложено на страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литера-

туры. Структура исследования обусловлена поставленными

задачами. Работа иллюстрирована 61 таблицей, 14 рисунками. Список литературы содержит 208 источников, в том числе 67 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн работы включал четыре основных этапа:

1-й этап: характеристика выявляемости Б А среди детей школьного возраста, а также детского контингента, имеющего предрасположенность к БА, в зоне с развитой химической промышленностью (г.Каменск-Шахтинский Ростовской области).

2-й этап: у детей с верифицированной БА были изучены факторы, способствующие возникновению и развитию заболевания, установлены взаимосвязь между участием родителей в образовательных мероприятиях астма-школы и статусом семьи.

3-й этап: разработка путей оптимизации проблемно-целевого обучения в астма-школе с учетом выявленных особенностей существования семей больных детей.

4-й этап: проведение сравнительного анализа эффективности оптимизированной программы обучения в астма-школе, традиционного метода проблемно-целевого образования наряду со стандартным лечением и только базисной терапии без участия детей и их родителей в астма-школе.

Организация 1-го этапа работы. Характеристику своевременности выявляемости БА осуществляли с помощью программы ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood) среди школьников 1-х и 8-х классов школы. С помощью программы ISAAC среди детей г.Каменска в течение 2000-2005 г.г. было анкетировано 672 детей, из них 321 учащихся восьмых классов в возрасте 13-14 лет (47,8%) и 351 первоклассников (52,2%), отобранных согласно протокола программы методом случайной выборки.

Раннее выявление детей, имеющих высокий риск развития БА, осуществляли с помощью автоматизированной системы для профилактических осмотров детей АСПОН-Д. Так, было проведено сплошное обследование 924 детей в возрасте от 1 до 14 лет на базе Детской городской больницы с помощью автоматизированной системы для профилактических осмотров детей АСПОН-Д.

Организация 2-го этапа работы. Нами были изучены 6 групп факторов, влияющих на возникновение и развитие БА у детей: социально-гигиенические, санитарно-гигиенические, медико-биологические, медико-демографические, медицинские, социально-психологические. Исследование вели среди 91 детей с верифицированной БА, составивших основную группу: 53 мальчика (58,2%) и 38 девочек (41,8%). Распределение детей по возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1.

Распределение детей основной группы по возрасту и полу

Возраст, годы Мальчики Девочки Всего

абс. % абс. % абс. %

6-8 6 11,3 5 13,2 11 12,1

9-11 9 17,0 6 15,8 15 16,5

12-14 22 41,5 12 31,6 34 37,4

15-16 16 30,2 15 39,5 31 34,1

Всего 53 100,0 38 100,0 91 100,0

Наибольшее количество наблюдаемых детей имели возраст от 12 до 16 лет.

В контрольную группу были объединены условно здоровые дети тех же возрастно-половых характеристик.

Распределение детей основной группы по степени тяжести БА представлено в табл. 2.

Таблица 2.

Распределение детей основной группы по степени тяжести БА

Степень тяжести БА Абс.кол-во %

Легкая 58 63,7

Среднетяжелая 27 29,7

Тяжелая 6 6,6

Всего 91 100,0

Исследование факторов, способствующих возникновению и развитию БА проводили при участии родителей, педиатров городской поликлиники №1 г.Каменск-Шахгинский Ростовской области, медицинского персонала городских школ в г.Каменске, врачей Детской городской больницы г.Каменска и областной детской больницы г.Ростова-на-Дону. Основные методы, используемые при этом, - метод анкетирования и интервьюирования, ретроспективный сбор информации по историям болезни

Для выяснения значимости различных факторов, определяющих медицинскую активность родителей детей с БА в образовательных мероприятиях педиатрической астма-школы, был проведен статистический анализ с применением двух- и трехвходовых таблиц сопряженности и рассчетом критерия независимости у? Пирсона.

3-й этап работы заключался в разработке путей оптимизации проблемно-целевого обучения в астма-школе с учетом выявленных особенностей влияния медико-биологических, санитарно-гигиенических, со-

циально-гигиеничесхих, социально- психологических, медико-

демографических факторов на развитие БА

Организация 4-го этапа работы. Для анализа эффективности использования образовательной антиастматической программы в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при БА среди пациентов основной группы были сформированы три клинические группы. 1-я основная группа (п=30) - занятия в астма-школе проводились с активным привлечением родителей, сверстников, медицинского персонала школ и дошкольных учреждений, при активной работе поликлинических врачей с семьей. 2-ю основную группу (п=29) составили дети, родители которых и они сами посещали занятия в астма-школе, организованные традиционно. Группу сравнения составили 32 ребенка, родители которых не захотели либо не смогли посещать педиатрическую астма-школу.

В 1-й основной группе занятия в астма-школе были организованы с учетом разработанных нами рекомендаций.

Во 2-й основной группе занятия в астма-школе велись традиционно. При этом использовали аналог американской образовательной программы ACT, адаптированный к российским условиям. Цикл обучения состоял из 8 занятий, в числе которых 4 - только с родителями и 4 - с детьми. Заключительная часть каждого занятия с детьми проводилась совместно с родителями. Обучение проводилось в течение 1 мес в вечернее время 2 раза в неделю. Длительность занятий не превышала 1,5-2 ч. Оповещение семей осуществляли через участковых врачей-педиатров и районных аллергологов. Группы детей формировались с учетом возраста: 610 лет, 11-12, 13-16 лет, причем в каждую группу включали не более 12 семей.

Форма проведения занятий - мини-лекция, во время которой использовали в качестве демонстрационного материала плакаты, макеты, образцы лекарственных препаратов. Затем занятие продолжали в форме беседы, демонстрировали фрагменты фильма «Бронхиальная астма у детей». Параллельно дети осваивали навыки пользования ингаляционной техникой (ингаляторами, спейсерами), учились пользоваться пикфлуомег-рами, вести дневники самоконтроля.

Эффективность образовательных мероприятий оценивали с помощью результатов анкетирования и опроса родителей и детей. Анкеты заполняли как дети, так и родители. При этом контролировали дневники самонаблюдения, амбулаторные карты.

Динамику течения заболевания (частота обострений, вызовы "скорой помощи", экстренные госпитализации, пропуски школы), уровень самоконтроля (использование пикфлоуметрии, базисной лекарственной терапии), функциональной активности (занятия физкультурой) и параметров самооценки оценивали в исходном состоянии и через 1 год после окончания занятий в астма-школе, а у пациентов группы сравнения - через 1 год после выхода из стационара.

У детей после 12 лет для оценки контроля над астмой использовали опросник ACT (Asthma Control Test). Для самооценки состояния использовали шкалу Пирса-Харриса, модифицированную (ШПХМ) (Гордеев В.И., 1995). С целью оценки тревожности ребенка в возрасте до 9 лет использовали опросник Лаврентьева Г. П., Титаренко Т. М. (1995). Для сбора, хранения и обработки информации специально была разработана формализованная карта клинико-социального исследования ребенка с БА, которая в последующем была трансформирована в электронную базу данных. Для анкетирования родителей была создана специальная анкета, лист аттестации семьи для последующего его заполнения врачом

Все статистические процедуры проводили с использованием пакета прикладных программ "Statistica 6.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании полученных результатов было выявлено, что поздней постановке диагноза БА способствует недостаточное выявление симптомов бронхиальной астмы на догоспитальном этапе. Традиционными методами, облегчающими диагностику БА, являются анкетирование, определение гиперреактивности бронхов различными способами и аллерго-логическое обследование. Тем не менее, по нашим данным, только у 45% детей на догоспитальном этапе проведено аллергологическое обследование и у 2,2% детей - выполнены бронхопровокационные пробы. Ни один из обследованных нами детей ранее анкетными опросами не охватывался.

После установления диагноза только половина детей была поставлена на диспансерный учет, четверть же не состояла на учете.

Несомненно, одним из аргументов, объясняющих такое положение, может быть неадекватная оценка состояния здоровья ребенка, в том числе и со стороны родителей. Об этом свидетельствовала оценка большинством родителей здоровья своих детей как хорошего (24,2%) и удовлетворительного (52,7%). Часть родителей отказывалась от выполнения рекомендаций по разным причинам, кроме того, 7,7% посчитали их выполнение необязательным, а 18,7% родителей относились к лечению с недоверием. Отметим, что такая оценка имела место в то время, когда у большинства детей был поставлен диагноз БА средней и тяжелой степени, а у 74,7% деггей длительность ремиссии была менее 6 месяцев.

Вышеизложенное позволяет предположить, что большинство родителей были недостаточно осведомлены о характере и особенностях заболевания. Это также подтверждается тем, что часть родителей (26,4%) обращалась за помощью к различного рода представителям неофициальной медицины. Большинство родителей при этом считали, что был дос-

тигнут положительный эффект, но, несмотря на это, за дальнейшей помощью при очередном обострении заболевания обращались в стационар, что позволяло подвергнуть сомнению факт удачного лечения у представителей неофициальной медицины.

В то же время мероприятия, направленные на улучшение положения ребенка - соблюдение диеты, изоляция от домашних животных, эли-минационные мероприятия в быту - проводили лишь половина родителей, хотя обострение заболевания провоцировались, в том числе и этими факторами.

Недостаточно информированы о БА были не только родители, но и учителя, школьный медицинский персонал. Следовательно, родители, учителя, воспитатели, школьный медицинский персонал, то есть все, кто общается с детьми больными БА, нуждаются в получении подробных знаний об астме, особенно в практическом аспекте. Что касается больных детей и их родителей, то функцию их обучения решает астма-школа. Учителя, школьный медицинский персонал, воспитатели дошкольных учреждений, другие педагогические работники оказываются неохваченными обучением и это требует соответствующей коррекции. Один из путей оптимизации проблемно-целевого обучения видится в привлечении медицинских специалистов к проведению занятий на рабочих местах (школах, районных отделах образования и т.д.) с педагогами, воспитателями, школьным медицинским персоналом и др.

Разработанный нами опросник для родителей был направлен на выявление фазы реакции близких на постановку диагноза у ребенка, периода родительского кризиса, типа личности родителей, выявление мотивации к сотрудничеству с врачом при лечении ребенка. Определение особенностей семьи больного ребенка посредством анкетирования необходимо для принятия тактически разных подходов к обучению окружения детей с БА в астма-школе.

По результатам работы был сделан вывод, что матери, не участвовавшие в образовательных мероприятиях астма-школы, были разведены, перегружены на работе, около половины имели высшее образование, лишь частично участвовали в воспитании ребенка. Отцы с низким участием в лечении ребенка были в возрасте 19-35 лет, перегружены на работе, злоупотребляли алкоголем, создавали конфликтную обстановку в семье, частично участвовали либо устранялись от воспитания детей, не обеспечивали материальный достаток и нормальные условия проживания для семьи. Таким образом, был ограничен контингент родителей, которых врачам необходимо применять настойчивость с целью их привлечения к лечению больных детей

Результаты дисперсионного анализа показали, что в целом наиболее сильное влияние на возникновение и развитие БА у детей оказали медико-биологические факторы. Так, коэффициент множественной детерминации для медико-биологических факторов, отражающий долю причин,

способствующих развитию БА, составил 21,3% (RI=0,213; р<0,001) (рис.1).

21,3 18,1 14,5 12,9 7.6 5,7

1 2 3 4 5 6 Порядковый номер факторов

Рис, I. Сила влияния факторов на возникновение и развитие БА у детей: медико-биологических (i), санитарно-гигиенических (2), социально-гигиенических (3), социально-психологических, медицинских (5). медико-демографических (б).

На втором месте по силе влияния на возникновение БА у детей находились санитарно-гигиенические (18,1%), третьем - социально-гигиенические (14,5%), четвертом - социально-психологические факторы (12,9%). Пятое и шестое место заняли медицинские факторы (7,6%) и медико-демографическая совокупность признаков (5,7%) (рис.1).

Нам видятся следующие пути оптимизации проблемно-целевого обучения в педиатрической астма-школе:

1. Проводить занятия с родителями и детьми, если у них после профилактических осмотров с использованием АСПОН-Д выявлена патология по профилям пульмонология, аллергология и иммунология для разъяснения факторов риска БА, триггеров заболевания, формирования настороженности в отношении развития БА, правильных мерах медицинской помощи при первых симптомах заболевания,

2. Медицинским специалистам проводить направленные занятия со школьным медицинским персоналом, медицинским персоналом дошкольных учреждений, с учителями и воспитателями по методам выявления семей больных БА детей с низкой медицинской активностью, низким контролем за воспитанием и лечением больного ребенка, разъяснять способы указания медицинской помощи больным детям, тактик)- кокгроля за их информированностью о болезни. Школьному медицинскому персоналу, получив сведения от участкового педиатра о наличии больных детей, необходимо связаться с классным руководителем больного ребенка и пояснить, что такой школьник должен быть освобожден от уборок класса, дежурств на входе в школу, где имеют место порывы холодного воздуха,

не должен подвергаться воздействию сквозняков, находился в изоляции от болеющих ОРВИ детей и т,д. В подростковом возрасте болеющие дети должны быть проконтролированы школьным медицинским персоналом, классными руководителями в отношении недопустимости курения, соблюдения мер лечения и профилактики.

3. Участковым врачам, школьному медицинского персоналу целесообразно проводить анкетирование родителей для заполнения листа аттестации семьи - определения фазы реакции близких на постановку диагноза у ребенка, периода родительского кризиса, типа личности родителей, выявления мотивации к сотрудничеству с врачом при лечении ребенка.

Согласно нашим наблюдениям, мы выделяем 4 фазы реакции родителей на постановку у ребенка диагноза бронхиальной астмы: -первая - растерянность, беспомощность, страх; -вторая - защитная реакция в виде отрицания ситуации; -третья - хроническая печаль; -четвертая - фаза зрелой адаптации.

Периодизация родительского кризиса включает следующую последовательность:

первый - реакция на формирование точного диагноза у ребенка;

второй - выработка и формирование поведения внутри семьи;

третий - выработка и формирование поведения семьи «на публике» при поступлении ребенка в дошкольные, школьные и другие общественные учреждения;

четвертый - внутрисемейные обострения при наступлении у ребенка подросткового возраста.

По результатам наблюдения среди родителей мы выделяем 4 типа личностей:

1 тип - активные, импульсивные, склонные к риску;

2 тип - пессимистичные, пассивные, замкнутые,

3 тип - высоко-дисциплинированные, гиперсоциальные, общительные;

4 тип - высоко-тревожные, суетливые, погружаются в проблему, нет связи с социумом.

4. При проведении занятий с родителями, дети которых переживают дебют Б А, либо при 1-й фазе реакции близкого окружения на болезнь ребенка, к занятиям привлекать родителей, у которых уже имеется многолетний опыт по ухаживанию за больными БА детьми. Родители, демонстрирующие свой опыт на занятиях, должны быть с третьим типом личности («ответственный, дисциплинированный, гиперсоциальный») при 4-й фазе реакции на болезнь ребенка («зрелой адаптацию)). Подбор родителей для проведения занятий необходимо проводить после их анкетирования с использованием разработанной нами анкеты. Демонстрация семей с положительным опытом позволит быстрее снизить страх, растерянность у близких, впервые столкнувшихся с проблемой.

5. При обучении в астма- школе детей в возрасте 3-10 лет с дебютом БА целесообразно привлекать старших подростков, также больных БА, но имеющих специализированную подготовку. На первом этапе добровольцев — учащихся 10-11-х классов, больных бронхиальной астмой в течение 5-10 лет, обучают работе с младшими сверстниками (сообщение сведений о бронхиальной астме и ее лечении). На втором этапе команды, состоящие из 3 или 4 человек - добровольцев, проводят 3 урока по 45 мин. с больными детьми младшего возраста. Занятия посвящаются повышению качества лечения бронхиальной астмы (используются элементы повествования, дискуссии, игры, видеозаписи, письменные задания и обсуждение, идет разрешение конфликтов со здоровыми сверстниками путем обсуждения, советов). На третьем этапе сверстники готовят небольшие обучающие представления для отработки правильной техники ингаляций, проведения пикфлоуметрии, приемам скорой помощи.

6. На поликлинических врачей-педиатров необходимо возложить задачу по активному привлечению семей больных детей с низкой медицинской активностью к обучению в астма-школе, если:

-родители продолжают курить; -конфликтная обстановка в семье; -низкий материальный достаток в семье; -плохие условия проживания; -злоупотребление родителей алкоголем; -низкая активность родителей в воспитании ребенка; -высокая загруженность родителей на работе; -имеет место вторая фаза реакции родителей на болезнь (негативизм, отрицание как защитная реакция на болезнь ребенка);

-после анкетирования выявлены первый и четвертый типы личностей родителей.

Если работа по привлечению родителей к занятиям в астма-школе не сопровождается успехом, необходимо переходить на заочные формы обучения, привлекать медицинский персонал школы, дошкольных учреждений к контролю за состоянием здоровья ребенка.

7. Если врачом после анкетирования выявлены 1-я и 2-я фазы реакции родителей на постановку у ребенка диагноза бронхиальной астмы или первый период родительского кризиса - ребенка нужно госпитализировать в стационар.

8. Если врачом выявлен второй тип личности родителей (пессимистичные, пассивные, замкнутые), необходимо активно подключать психолога или психиатра. Для контроля за состоянием ребенка установить контакт с другими родственниками - бабушкой, дедушкой.

9. Если врачом выявлены 3-й и 4-й периоды родительского кризиса, необходимо активное участие школьного медицинского персонала в судьбе больного ребенка в сотрудничестве с участковым педиатром (беседы, контроль за состоянием здоровья).

10. В случае систематического неучастия роди-

телей больных детей в образовательных занятиях в астма-школе медицинскому персоналу школы, дошкольных учреждений необходимо организовать мониторинг за состоянием здоровья детей.

Внедрение мер оптимизации проблемно-целевого обучения в астма-школе с привлечением школьного медицинского персонала, врачей и медицинских сестер дошкольных учреждений, сверстников больных детей, активизация влияния на родителей требуют обобщения опыта с различных сторон, как с клинической, так и с психологической.

Результаты анкетирования детей через 1 год наблюдения в клинических группах представлены в табл.3.

Методом повторного анкетирования установлено, что через 1 год после окончания занятий все пациенты 1-й основной группы стали понимать сущность своего заболевания, осознали необходимость длительного лечения, научились правильно пользоваться ингаляторами и пикфлоумет-рами, четко понимали правила поведения при обострениях, знали основные методы лечения БА, дисциплинированно посещали врача. Страх перед приемом ингаляционных глюкокортикостероидов среди больных основной группы оставался у 6,7% больных детей и встречался у пациентов, у которых исходно наблюдали осложнения стероидной терапии. Пациенты с БА 1-й основной группы умело использовали спейсеры - в 96,7%, небулайзеры - в 90% и Jet-системы - в 70%.

У больных 2-й основной группы результаты анкетирования были высокими, но несколько ниже, чем в 1-й основной группе. Понимание сущности болезни, правильное пользование ингаляторами, пикфлоумет-рами, знание основных методов лечения было отмечено практически у всех больных. Ниже был процент встречаемости умелого использования спейсеров, небулайзеров, Jet-систем, регулярного ведения дневника. У каждого пятого больного оставался страх перед приемом ингаляционных глюкокортикоидов.

Таблица 3.

Результаты анкетирования детей через 1 год наблюдения в клиниче-

Показатели 1-я основная группа, п=30 2-я основная группа, п=29 Группа сравнения, п=32

абс. % абс. % абс. %

Понимание сущности болезни 30 100,0 27 93,1 21 65,6

Осознание необходимости длительного лечения 30 100,0 26 89,7 25 78,1

Знание факторов риска тяжелой БА 28 93,3 25 86,2 19 59,4

Правильное пользование ингаляторами 30 100,0 28 96,6 15 46,9

Правильное пользование спейсерами 29 96,7 23 79,3 9 28,1

Правильное пользование небулайзерами 27 90,0 22 75,9 10 31,3

Умение пользоваться М-системами 21 70,0 16 55,2 2 6,3

Правильное пользование пикфлоуметрами 30 100,0 28 96,6 19 59,4

Страх перед приемом ингаляционных глюкокор-тикоидов 2 6,7 7 24,1 23 71,9

Регулярное ведение дневника пациента 26 86,7 22 75,9 11 34,4

Четкое понимание поведения при приступе 30 100,0 24 82,8 18 56,3

Поддержание принципов противоаллергического режима 29 96,7 26 89,7 25 78,1

Знание основных методов лечения БА 30 100,0 29 100,0 23 71,9

Дисциплинированное посещение врача 30 100,0 25 86,2 20 62,5

В группе сравнения у пациентов информированность о заболевании была низкой. Понимание сущности болезни было установлено в 65,6%, знание факторов риска тяжелой БА - в 59,4%, четко понимали тактику при обострении около половины больных, регулярно вели дневник лишь треть пациентов. При демонстрации правил пользования ингаляторами ошибки делали около половины детей, умение пользоваться спенсерами, небулайзерами, ^-системами продемонстрировало небольшое количество детей (соответственно, 28,1%, 31,3% и 6,3%).

Таким образом, информированность больных о заболевании, правила поведения при обострениях, в ходе лечения, дисциплинированность были выше у пациентов 1-й основной группы, где была оптимизирована образовательная программа в астма-школе.

Динамика ресурсов здравоохранения у больных 1 -й основной, 2-й основной групп и группы сравнения через 1 год наблюдения по сравнению с исходными данными при легкой и средней степени БА представлены на рис.2-3. Во всех трех клинических группах число плановых обращений в поликлинику возросло. Число обращений в поликлинику при обострениях, длительность амбулаторных обострений, частота госпитализаций в год на 1-го больного, длительность одного случая госпитализация в большей степени выраженности снизились в 1-й основной группе. Наименьшие показатели указанных данных имели место в группе сравнения

N1 -я оси гр а 2-я осн гр 0 Гр срав

—_____________________

Рис.2. Динамика ресурсов здравоохранения у больных 1-й основной, 2-й основной групп и группы сравнения через 1 год наблюдения по сравнению с исходными данными при легкой степени БА. ПО- число плановых обращений в поликлинику в год, 40 - число обращений в поликлинику при обострениях астмы в год, ДО - длительность амбулаторных обостре-

ний, ЧГ - частота госпитализаций в год на 1 больного, ДГ - длительность 1-й госпитализации

-13.3Н

Рис.3. Динамика ресурсов здравоохранения у больных 1-й основной, 2-Й основной групп и группы сравнения через 1 под наблюдения по сравнению с исходными данными при среднетяжелой БА. Обозначения те же,

что и на рис.2.

Таким образом, независимо от тяжести БА сокращение потребления ресурсов здравоохранения происходило в большей мере в 1-й основной группе, где больные получали комплексное лечение, а занятия в астма-школе проходили по наиболее оптимальному режиму

Оценка динамики клинических симптомов позволила выявить, что у больных 1-й основной группы через 1 год наблюдения число дневных симптомов БА в неделю снизилось на 87,2%, потребность в короткодействующих спазмолитиках уменьшилась на 73,2%, астматические состояния, ночные приступы удушья, вызовы скорой помощи, побочные эффекты от базисной терапии отсутствовали, все пациенты регулярно посещали аллерголога. Как следствие - удлинился период ремиссии, сократилось число пропущенных дней в школе, повысилась социальная а кти вно сть детей.

V больных !-й основной группы со среднетяжелой БА через 1 год после окончания обучения в астма-школе отсутствовали случаи астматического статуса, практически не было вызовов скорой помощи, число дневных симптомов снизилось на 33,3%, а ночных приступов удушья - на 76,3%; суточная лабильность бронхов снизилась, а пиковая скорость выдоха возросла до нормальных значений При этом, продолжительность ремиссии возросла в среднем с 1,7±0,2 мес. до 5,4±0,6 мес, все больные регулярно посещали аллерголога, количество пропущенных дней в школе снизилось в 4 раза, ограничения в физических нагрузках испытывали лишь отдельные дети, возросла социальная активность. Во 2-й основной

группе и группе сравнения хотя и были также установлены благоприятные сдвиги в клиническом состоянии больных, но они были выражены в меньшей степени.

Оценка клинической эффективности проблемно-целевого обучения у больных тяжелой БА показала, что число дневных и ночных симптомов снизилось в 2 раза, число астматических состояний уменьшилось на 82,1%, вызовов скорой помощи — на 74,7%, улучшились показатели пикфлоуметрии, удлинился период ремиссии с 0,74±0,001 до 3,6±0,002 мес,, все пациенты регулярно посещали аллерголога, сократилось число пропусков в школе. Наиболее выраженное сокращение негативных проявлений БА было отмечено у пациентов 1-й основной группы

Таким образом, наиболее выраженный регресс клинической симптоматики БА при всех степенях тяжести заболевания наблюдали среди больных детей, получавших базисное лечение, посещающих вместе с родителями образовательные мероприятия в аегма-школе с усилением значимости контролирующей роли медицинского персонала школы и дошкольных учреждений, с активным подключением сверстников к проведению занятий.

На следующем этапе осуществляли оценку контроля над астмой с помощью опросника ACT исходно и через 1 год наблюдения (рис.4-5). Исходно во всех клинических группах полный контроль над астмой наблюдали приблизительно у одной десятой доли больных. Так, полный контроль над астмой в 1-й основной группе отмечали у 9,5% больных, во 2-й основной группе - у 13,6% и в группе сравнения - у 9,1%.

»35!

9 S 13.6 (И ~ 19 -18,2 -18,2

—аяйгг™ У/Л \ , ■I

Полный Хороший Плохой ксжтроль над

астмой

■ 1 -я осн rp S 2-я оси гр О Гр срав

Рис. 4. Распределение больных клинических групп в зависимости от контроля над астмой (по результатам теста ACT) в исходном состоя-

нии.

Полный Хороший Плохой контроль

над астмой

■ 1 -я осн гр ■ 2-я осн гр а Гр срав

Рис. 5. Распределение больных клинических групп в зависимости gt контроля над астмой (по результатам теста ACT) через 1 год наблюдения.

Исходно хороший контроль над астмой имел каждый пятый больной в трех клинических группах. Хороший контроль над астмой отмечали в 1-й основной группе у 19% больных, во 2-й основной группе - у 18,2%, в группе сравнения - также у 18,2%. Чаще других в исходном состоянии наблюдали плохой контроль над астмой; в 1-Й основной группе - в 71,5%, во 2-й основной группе - а 68,2% и в группе сравнения - в 72,7% случаев.

Через I год наблюдения распределение больных клинических групп в зависимости от контроля над астмой было иным. Полный контроль над астмой чаще всего встречался з 1-й основной группе - в 76,2% случаев. Практически у всех остальных больных детей (19%) наблюдали хороший контроль над астмой. Во 2-й основной группе полный контроль над астмой отмечали только у половины больных - в 54,5% наблюдений В этой группе хороший контроль над астмой был отмечен у 31,8%, а плохой - у 13,7% детей. В группе сравнения полный контроль над астмой наблюдали в 18,2% случаев. По встречаемости среди больных детей, получавших только базисную терапию, превалировал хороший контроль над астмой - в 59,1% случаев, плохой контроль над астмой наблюдали у 22,7% пациентов.

Таким образом, оптимизация проблемно-целевого обучения а астма-школе сопровождалась повышением контроля над астмой.

Поскольку одна из сторон оптимизации проблемно-целевого обучения в астма-школе касалась проведения занятий в астма-школе с детьми при дебюте БА с привлечением сверстников, школьного медицинского персонала, то важным было изучить, как отразилось на самооценке детей

ощущение, что они не одиноки в своей беде, что вокруг заботятся о них. Самооценка детей с БА в различных клинических группах проводилась по принципу линейной аналоговой шкалы в диапазоне от 0 (худший вариант) до 100 (максимальный балл). Результаты исследования представлены в табл.4-5.

Таблица 4.

Показатели самооценки детей 1-й основной и 2-й основной групп по опроснику Пирса-Харриса__

Показатели 1-я основная группа, п=2б 2-я основная группа, п=26

исходно через 1 год исходно через 1 год

Поведение 76,5±1,5 80,3±2,1 75,7±1,5 76,7±1,7

Интеллектуальный и школьный статус 68,9±1,1 82,3±1,9* б9,4±1,8 75,6+1,9*

Физическая внешность 80,7±2,1 84,5±1,9 81,3±1,5 82,1±1,7

Тревожность 72,1 ±2,0 80,9±1,7* 70,9±1,6 74,3±1,4

Популярность 79,7±1,6 82,3±1,3 80,2±1,4 79,7±1,7

Счастье и удовлетворенность 71,2±1,6 81,2±2,0* 69,8±1,8 74,9±1,5

Здоровье б9,2±0,9 82,4±1,4* 68,4±1,4 7б,1±1,2*

Психо-социальный статус 6б,8±1,1 81,3±1,2* 67,1 ±1,4 74,3±1,7*

♦ - достоверные различия по сравнению с исходными показателями при р<0,05.

Таблица 5.

Показатели самооценки детей группы сравнения по опроснику Пирса-Харриса__

Показатели Группа сравнения,

п= 28

исходно через 1 год

Поведение 74,1 ±1,6 75,2±1,1

Интеллектуальный и школьный статус 67,1±1,7 70,6±1,4

Физическая внешность 78,8±1,9 79,2+1,5

Тревожность 70,8±1,3 71,2±1,2

Популярность 77,9±1,5 78,5+1,0

Счастье и удовлетворенность 70,5+1,8 67,4±1,4

Здоровье 70,0±2,0 73,9±1,8

Психо-социальный статус 65,2±1,6 61,3±1,5

Как видно из табл.4, в 1-й основной группе из 8 критериев самооценки показатели пяти шкал статистически достоверно отличались через 1 год наблюдения от исходных данных. Это относится к таким критериям

как «Интеллектуальный и школь- ный статус» (повышение на 19,4%), «Тревожность» (повышение на 12,2% ответов, характеризующих снижение тревожности), «Счастье и удовлетворенность» (повышение на 14%), «Здоровье» (повышение на 19,1%), «Психо-социальный статус» (повышение на 21,7%).

Среди больных 2-й основной группы через 1 год наблюдения достоверные изменения произошли по трем шкалам - «Интеллектуальный и школьный статус», «Здоровье», «Психо-социальный статус», но выраженность изменений была ниже, чем в 1-й основной группе. В группе сравнения изменений в самооценке детей не произошло ни по одной из шкал.

Таким образом, повышение значимости семьи, сверстников, медицинского персонала школы и дошкольных учреждений в образовательных мероприятиях способствовало выраженному повышению самооценки больных детей

Совместное обучение в "Астма-школе" детей и их родителей позволяло добиться лучшего взаимодействия с врачом, повысить качество лечения, избежать инвалидизации ребенка и уменьшить прямые и непрямые расходы на его лечение. Кроме медицинских знаний слушатели школ приобретали определенный психологический настрой, который позволял ребенку преодолеть "комплексы неполноценности", неуверенность в себе и своем будущем. Улучшался психологический климат в семье ребенка, создавались предпосылки для более полного развития его личности и раскрытия диапазона его возможностей для дальнейшего образования и профессиональной деятельности.

ВЫВОДЫ

1. Эффективность раннего выявления детей, имеющих высокий риск развития БА, с помощью автоматизированной системы для профилактических осмотров детей АСПОН-Д высокая, о чем свидетельствуют показатели диагностической чувствительности (81,8%), диагностической специфичности (89,3%), диагностической точности (89%), прогностической ценности положительного результата теста (56%). Оценка выявляемое™ БА среди школьников г.Каменск-Шахтинский Ростовской области по методу ISAAC свидетельствует о гиподиагностике этого заболевания (выявляемость БА - 5,4% при 3,6% положительных ответов среди школьников на вопрос о наличии у них заболевания).

2. В генезе БА у детей в зоне с развитой химической промышленностью ведущее значение имеют медико-биологические (R2=21,3%), санитарно-гигиенические (R2=18,l%), социально-гигиенические (R2=14,5%) и социально-психологические факторы (R2=12,9%) Доля влияния медицинских и медико-демографических факторов составляет соответственно 7,6% и 5,7%. При оптимизации программно-целевого обучения в педиатрической астма-школе эффективно снижается риск воздействия социально-психологических и медицинских факторов.

3. Наиболее значимыми медико-социальными факторами, ограничивающими активность родителей больных детей в образовательных мероприятиях педиатрической астма-школы явились: низкое участие матери в воспитании ребенка (х2=69,1), низкое участие отца в воспитании ребенка (х2=30,1), злоупотребление отца алкоголем (Х2=26,9), загруженность матери на работе (х2=26,6), неполная семья (Х2=25,9), высшее образование матери (х3=20,4), конфликтная обстановка в семье (х2=19,4), низкий материальный достаток в семье (х3=9,4), плохие условия проживания (х2=7,25), загруженность отца на работе (х2=5,03).

4. Научно обоснованы пути оптимизации образовательных мероприятий в педиатрической астма-школе, которые заключаются в следующем:

-рекомендуется проведение занятий в астма-школе после профилактических осмотров детского населения с помощью автоматизированной системы АСПОН-Д при выявлении патологии по профилям пульмонология, аллергология и иммунология в экологически неблагоприятных районах;

-совместными усилиями участкового педиатра, педиатров стационара, школьного медицинского персонала, педагогов и воспитателей необходимо выявлять и вести учет семей с факторами медико-социального риска с низким участием родителей в образовательных, лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятиях, повысить контроль за лечением больного ребенка;

-при проведении занятий в астма-школе использовать положительный демонстрационный опыт родителей детей с БА, а также старших сверстников, длительно болеющих Б А;

-при организации работы с родителями больных детей учитывать фазу их психо-социальной реакции на поставленный ребенку диагноз, период родительного кризиса, тип личности, уровень мотивации к сотрудничеству с врачом.

5 В группе детей с БА, где была реализована разработанная нами программа образовательных мероприятий в астма-школе доказано, что клинические проявления заболевания и потребление ресурсов здравоохранения снижаются с большей интенсивностью, чем в группе сравнения. В этой же группе информированность о правилах лечения, способах контроля и профилактики, дисциплинированность, контроле над астмой повышаются с большей эффективностью, интенсивнее повышается самооценка больных детей и снижается тревожность по сравнению с детьми, где лечение и занятия в астма-школе проходили традиционным способом либо терапия была только лекарственной без посещения детьми и их родителями мероприятий астма-школы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные в работе пути оптимизации проблемно-целевого образования детей, страдающих БА, рекомендуется внедрить в практику работы педиатрических астма-школ лечебно-профилактических учреждений Ростовской области и Российской Федерации.

2. Для выявления семей с факторами медико-социального риска по устранению родителей от помощи в образовательных, лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятиях целесообразно использовать разработанную прогностическую модель.

3. При изучении психо-социального статуса семей с детьми, болеющих БА, использовать разработанную нами анкету опроса родителей и лист аттестации семьи, позволяющие определить фазы реакции близких на постановку диагноза у ребенка, период родительского кризиса, тип личности родителей, выявить мотивацию к сотрудничеству с врачом при лечении ребенка.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Возможности донозологической диагностики бронхиальной астмы с помощью автоматизированной системы для профилактических осмотров детей АСПОН (соавт. Элланский Ю.Г.) // Известия ТРТУ. -2006. -№11. -С. 155.

2. Эффективность раннего выявления детей с высоким риском развития бронхиальной астмы с помощью автоматизированной системы для профилактических осмотров детей АСПОН-Д (соавторы Элланский Ю.Г., Омельченко В.П.) // Матер. научно-практической конференции с международным участием "Развитие информационных технологий и проблемы управления здоровьем и здравоохранением". -Ижевск -2006.-С. 189-190.

3. Пути оптимизации проблемно-целевого обучения детей, страдающих бронхиальной астмой, при их реабилитации (соавт. Элланский Ю.Г., Курбатова Э.В., Курбатов М.Г.) // Матер. I Всероссийская научно-практической конференции «Функциональное состояние и здоровье человека». -Ростов-на-Дону. -2006. -С.209-210.

4 Характеристика реакции родителей на первые проявления бронхиальной астмы у детей (соавт Элланский Ю.Г., Чепурная М.М.) Н Мат конф «Диагностика, терапия, профилактика социально значимых заболеваний человека». Москва:Изд-во РАЕ. Май 2006 -С 92. www academtoour net/elconf.html

5 Взаимосвязь между характеристиками семьи детей с бронхиальной астмой и активностью родителей в образовательных мероприятиях астма-шкояы (соавт. Элланский ЮГ., Чепурная М.М.) // Мат. конф «Диагностика, терапия, профилактика социально значимых заболеваний человека» Москва.Изд-во РАЕ Май 2006 -С 93-94 www academtoour net/elconf html

6 Пути оптимизации проблемно-целевого обучения в педиатрической астма-школе (соавт. Элланский ЮГ,, Чепурная М.М) // Мат. конф «Диагностика и лечение наиболее распространенных заболеваний человека» МоскваИзд-во РАЕ Апрель 2006 С 89-90 www.academtoour net/elconf html

7 Оценка факторов возникновения и развития бронхиальной астмы у детей города Каменска // Изв.Вузов Сев -Кавк.регион Естественные науки. 2006 №10 (в печати), ¿ff [S'A-

Неудовлетворительная демографическая ситуация обостряет проблемы, связанные со все более ухудшающимся состоянием здоровья детей. Такое положение отмечается на протяжении последних лет во всех регионах России, что определяет необходимость поиска новых организационных форм и разработки эффективных реабилитационных мероприятий, направленных на снижение хронической заболеваемости у детей и детской инвалидности (Балаболкип И.И., 2003).

Однако, учитывая реальные экономические и социальные условия, сложившиеся в РФ, целесообразно внедрять в практику здравоохранения методы организации медицинской помощи, как можно менее экономически затратные, но вместе с тем достаточно эффективные, каким и является, на наш взгляд, проблемно-целевое обучение. Проблемно-целевое обучение ориентировано на решение проблемы, связанной со здоровьем, и активное участие в этом процессе ребенка и его родителей: врач, больной ребенок и его родители становятся союзниками в лечении хронического заболевания.

В последнее время важным компонентом программ длительной медикаментозной терапии детей, больных бронхиальной астмой (БА), стали обучающие программы - астма-школы. Проблемно-целевое обучение в астма-школе позволило повысить грамотность больных детей и их родителей в вопросах современной лекарственной терапии, обучить контролю над симптомами заболевания и самостоятельной коррекции лечения, применять лечение высокоэффективными препаратами наряду со специфической иммунотерапией и общеукрепляющим лечением, в значительной степени решить вопрос квалифицированной медицинской помощи детям с бронхиальной астмой, проживающим в сельских и отдаленных районах области, уменьшить число детей, поступающих на госпитализацию в тяжелом состоянии в период обострения.

Общеизвестна и бесспорна точка зрения специалистов разных научных направлений относительно роли семьи и школы как основополагающих механизмов поддержки хронически больных детей. Вместе с тем, сегодня оба этих социальных института претерпевают экстраординарную ситуацию, связанную с изменением социальных условий, переходом от одних общественно-экономических отношений к качественно противоположным. Поскольку этот переход происходит не плавно, постепенно, а скачком, то, соответственно, осуществляется ускоренная ломка старых общественных отношений в условиях активного противодействия инерционных сил. Такая ситуация вызывает естественную в подобном случае растерянность населения, озабоченного поиском своего места в новой общественно-экономической структуре.

Трудности, с которыми сталкиваются семьи при наличии детей с БА, не всегда адекватно воспринимаются родителями. В связи с этим, может возникать такое явление, как недооценка проблем БА родителями ребенка, а потом и самим пациентом.

По результатам эпидемиологического исследования астмы в России, только 7% родителей считали БА у своего ребенка тяжелой (против 13,5%, выявленных при обследовании тяжелых форм); только 4,5% из родителей считали БА неконтролируемой (AIRCEE in RUSSIA, Final Report). Врачи, не всегда достаточно полно использующие оценку функции легких у пациентов и не контролирующие навыки пользования ингаляторами, пикфлоуметром, также вносят определенный негативный вклад в эту проблему. Так, оценка легочной функции проводилась хотя бы 1 раз в год всего у 47% детей и лишь у 45% детей пиковая скорость выдоха (ПСВ) оценивалась на приеме периодически. Это может быть причиной недооценки тяжести астмы, снижения комплаентности. Пациенты нерегулярно наблюдаются у врачей, не имеют плана действий, им не назначаются контрольные визиты (AIRCEE in RUSSIA, Final Report).

Таким образом, в России до сих пор существует значительный разрыв между пониманием основных положений Национальной программы "Бронхиалышя астма у детей. Тактика лечения и профилактика" и реальной клинической практикой. Это обстоятельство существенно препятствует реализации профилактических программ, касающихся БА. В связи с этим изучение путей оптимизации проблемно-целевого обучения детей и их семьи в астма-школе с учетом характеристик семьи, активным подключением школьного медицинского персонала, сверстников и родителей, уже столкнувшихся с проблемами БА, является актуальным. Проведение исследований в экологически неблагоприятном районе, в котором распространенность и заболеваемость БА у детей выше, повышает важность выбранного направления работы.

Цель работы

Целыо работы является научное обоснование путей оптимизации проблемно-целевого обучения детей, больных БА, и их родителей в астма-школе для повышения эффективности лечебно-реабилитационных программ.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность раннего выявления детей, имеющих высокий риск развития БА, в экологически неблагоприятных районах с помощью автоматизированной системы для профилактических осмотров детей АСПОН-Д и своевременность выявления БА среди школьников г.Каменск-Шахтинский с помощью программы 18ААС.

2. Выявить ведущие медико-социальные факторы, влияющие на формирование и течение БА у детей в экологически неблагоприятных условиях проживания, обосновать меры их возможной коррекции с использованием образовательных мероприятий в астма-школе.

3. Изучить взаимосвязь между медико-социальными факторами и активностью родителей в образовательных и лечебно-реабилитационных мероприятиях в отношении детей с БА.

4. Разработать предложения по оптимизации проблемно-целевого обучения в педиатрической астма-школе с учетом характеристик семьи, привлечением сверстников, также болеющих БА, но имеющих положительный опыт лечения, их родителей, школьного медицинского персонала, педагогов.

5. Оценить эффективность оптимизации проблемно-целевого обучения в педиатрической астма-школе по клиническим показателям, потреблению ресурсов здравоохранения, состоянию контроля над астмой, показателям психологического статуса больных детей.

Научная новизна исследования В работе впервые была выполнена оценка эффективности раннего выявления детей, имеющих высокий риск развития БА, с помощью автоматизированной системы для профилактических осмотров детей АСПОН-Д, дано научное обоснование необходимости начала проблемно-целевого обучения в астма-школе уже при выявлении факторов риска, способствующих развитию БА у детей. В работе впервые изучена взаимосвязь медико-социальных факторов и медицинской активности семьи в образовательных мероприятиях в астма-школе. Разработаны критерии выявления для семей, нуждающихся в активном привлечении их к образовательным мероприятиям в педиатрической астма-школе, применения к ним заочных или индивидуальных форм обучения. Разработаны рекомендации по снижению актуальности социально-психологических и медицинских факторов, способствующих возникновению и развитию БА. В диссертации впервые были разработаны методы оценки врачами фазы реакции близких па постановку диагноза у ребенка, периода родительского кризиса, типа личности родителей, выявления мотивации к сотрудничеству с врачом при лечении ребенка, что важно для создания рекомендаций по тактике работы с семьей больного ребенка.

Практическая значимость работы В работе обоснован комплекс мероприятий по раннему выявлению детей с факторами риска развития БА. Впервые была разработана анкета опроса родителей детей, болеющих БА, и лист аттестации семьи, позволяющие определить фазы реакции близких на постановку диагноза у ребенка, период родительского кризиса, тип личности родителей, выявить мотивацию к сотрудничеству с врачом при лечении ребенка. В работе были разработаны новые пути оптимизации образовательных мероприятий в педиатрической астма-школе. Метод образования детей с дебютом БА в астма-школе с привлечением сверстников помог повысить самооценку детей, снизить у них уровень тревожности. Включение школьного медицинского персонала в программу реабилитации больных детей позволило повысить их социальную, медицинскую и психологическую защищенность в образовательных учреждениях. Учет психосоциальных факторов, особенностей взаимоотношений ребенка, страдающего БА, с членами семьи, психологического статуса родителей помог снизить клинические проявления хронического заболевания, потребление ресурсов здравоохранения, повысить контроль над астмой. В работе была разработана прогностическая модель для выявления семей с факторами медико-социального риска развития низкой медицинской активности в образовательных, лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эффективное лечение и реабилитацию детей, больных БА, невозможно обеспечить без активного включения в этот процесс самого пациента и членов его семьи. Это требует повышения их информационной грамотности, формирования мотивации на проведение профилактических и лечебных мероприятий, обучения основам и методам самолечения и самоконтроля.

2. Образовательные мероприятия в астма-школе необходимо начинать и проводить после выявления факторов риска возникновения БА у детей.

3. В решении задач профилактики и реабилитации детей с БА ведущая роль принадлежит медико-организационным мероприятиям, учитывающим социально-медицинские, социально-гигиенические и социально-психологические характеристики семьи больного ребенка. В организации и проведении указанных мероприятий необходимо обеспечить участие медицинского персонала, педагогов образовательных учреждений, сверстников с БА и родителей больных детей. Важное значение имеет демонстрация положительных результатов профилактики и лечения.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенного диссертационного исследования внедрены и используются в работе пульмонологического отделения Детской областной больницы г.Ростова-на-Дону, Детской городской больницы г.Каменск-Шахтинский Ростовской области.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения №1 РостГМУ, на I Всероссийской научно-практической конференции «Функциональное состояние и здоровье человека» (Ростов-на-Дону, 2006), на научно-практической конференции с международным участием "Развитие информационных технологий и проблемы управления здоровьем и здравоохранением" (Ижевск, 2006), на электронных конференциях сайта www.academtoour.net/elconf.html «Диагностика, терапия, профилактика социально значимых заболеваний человека (Москва, 2006), «Диагностика и лечение наиболее распространенных заболеваний человека» (Москва, 2006).

Публикации

По результатам диссертации опубликовано 7 научных работ в отечественной печати.

10

ВЫВОДЫ

1. Эффективность раннего выявления детей, имеющих высокий риск развития БА, с помощью автоматизированной системы для профилактических осмотров детей АСПОН-Д вЕлсокая, о чем свидетельствуют показатели диагностической чувствительности (81,8%), диагностической специфичности (89,3%), диагностической точности (89%), прогностической ценности положительного результата теста (56%). Оценка выявляемое™ БА среди школьников г.Каменск-Шахтинский Ростовской области по методу ISAAC свидетельствует о гинодиагностике этого заболевания (выявляемость БА - 5,4% при 3,6% положительных ответов среди школьников на вопрос о наличии у них заболевания).

2. В генезе БА у детей в зоне с развитой химической промышленностыо ведущее значение имеют медико-биологические (R=21,3%), санитарно

2 2 гигиенические (R=18,l%), социально-гигиенические (R =14,5%) и социальнопсихологические факторы (R =12,9%). Доля влияния медицинских и медико-демографических факторов составляет соответственно 7,6% и 5,7%. При оптимизации программно-целевого обучения в педиатрической астма-школе эффективно снижается риск воздействия социально-психологических и медицинских факторов.

3. Наиболее значимыми медико-социальными факторами, ограничивающими активность родителей больных детей в образовательных мероприятиях педиатрической астма-школы явились: низкое участие матери в воспитании ребенка (х2=69,1), низкое участие отца в воспитании ребенка (х2=30,1), злоупотребление отца алкоголем (х =26,9), загруженность матери па работе

2 2 2 (X =26,6), неполная семья (х =25,9), высшее образование матери (х =20,4), копфликтная обстановка в семье (х =19,4), низкий материальный достаток в семье

2 2 (X =9,4), плохие условия проживания (х =7,25), загруженность отца на работе

Х-5,03).

4. Научно обоснованы пути оптимизации образовательных мероприятий в педиатрической астма-школе, которые заключаются в следующем:

-рекомендуется проведение занятий в астма-школе после профилактических осмотров детского населения с помощью автоматизированной системы АСПОН-Д при выявлении патологии по профилям пульмонология, аллергология и иммунология в экологически неблагоприятных районах;

-совместными усилиями участкового педиатра, педиатров стационара, школьного медицинского персонала, педагогов и воспитателей необходимо выявлять и вести учет семей с факторами медико-социального риска с низким участием родителей в образовательных, лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятиях, повысить контроль за лечением больного ребенка;

-при проведении занятий в астма-школе использовать положительный демонстрационный опыт родителей детей с БА, а также старших сверстников, длительно болеющих БА;

-при организации работы с родителями больных детей учитывать фазу их психо-социальной реакции на поставленный ребенку диагноз, период родительного кризиса, тип личности, уровень мотивации к сотрудничеству с врачом.

5. В группе детей с БА, где реализуется оптимизированная программа образовательных мероприятий в астма-школе, клинические проявления заболевания, потребление ресурсов здравоохранения снижаются с большей интенсивностью, информированность о правилах лечения, способах контроля и профилактики, дисциплинированность, контроль над астмой повышаются с большей выраженностью, интенсивнее повышается самооценка больных детей и снижается тревожность по сравнению с детьми, где лечение и занятия в астма-школе проходили традиционным способом либо терапия была только лекарственной без посещения детьми и их родителями мероприятий астма-школы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные в работе пути оптимизации проблемно-целевого образования детей, страдающих БА, рекомендуется внедрить в практику работы педиатрических астма-школ медицинских учреждений РФ.

2. Для выявления семей с факторами медико-социального риска по устранению родителей от помощи в образовательных, лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятиях целесообразно использовать разработанную прогностическую модель.

3. При изучении психо-социального статуса семей с детьми, болеющих БА, использовать разработанную нами анкету опроса родителей и лист аттестации семьи, позволяющие определить фазы реакции близких на постановку диагноза у ребенка, период родительского кризиса, тип личности родителей, выявить мотивацию к сотрудничеству с врачом при лечении ребенка.