Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-эпидемиологические особенности и факторы риска атопических заболеваний

На правахрукописи

ЛЮТИНА ЕЛЕНА ИВАНОВНА

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ФАКТОРЫ РИСКА АТОПИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.00.09 - педиатрия 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей МЗ и СР РФ

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Геппе Наталья Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Самсыгина Галина Андреевна доктор медицинских наук, профессор Таточенко Владимир Кириллович доктор медицинских наук, профессор Алексеева Вера Михайловна

диссертационного совета Д 208 040 10 при Московской медицинской академии им И М Сеченова (119992, Москва, ул Б Пироговская, 2, стр 3)

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Московской медицинской академии им И М Сеченова (1 17998, Москва, Нахимовский проспект, 49)

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов

Защита состоится «

»

2005 г. в_часов на заседании

Автореферат разослан «_»

2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Эрдес СИ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Атопические заболевания являются одними из самых распространенных хронических аллергических заболеваний, социально значимых как" для детей, так и для взрослых. За последние 20 лет распространенность атопии существенно возросла, особенно среди детей (Н.А.Геппе, 2002; С.Ю.Каганов, 2002; И.И. Балаболкин, 2003; Bumey P., 2000; Peroni D. et а!., 2003; Viegi G. et al., 2003).

Ведущая роль среди IgE-зависимых заболеваний, кроме аллергического ринита и атопического дерматита, принадлежит атопической бронхиальной астме, которая представляет серьезную социальную проблему в связи с большой распространенностью, тяжелым клиническим течением, а также ранней инвалидизацией и риском смерти.

Бронхиальная астма, по заключению экспертов ВОЗ, относится к числу наиболее часто встречающихся хронических болезней человека. Среди взрослого населения распространенность бронхиальной астмы превышает 5%, среди детей ее удельный вес более 10% (А.Г. Чучалин, 1998; И.И. Балаболкин, 1999; В.К. Таточенко, 2000; Л.М. Огородова, 2002). В регионах России с экологически неблагоприятной обстановкой распространенность астмы за последние 15 лет возросла в 3,1 раза (Н.С. Антонов, 2002). Аллергический ринит встречается у 15%-20% населения (И.С. Гущин, 2002, Н.И. Ильина, 2004; Corne J.M. et. al.,1998) атопический дерматит в разных возрастных группах - до 20% и более (В.Н. Гребенюк, 1999; Е.С. Феденко, Н.И Ильина, 2002; Ellis С, 2003) Таким образом, суммарная частота атопиче-ских заболеваний в популяции достигает 40%-50% (P.M. Хаитов, 2002).

В настоящее время в России, несмотря на многочисленные публикации, имеются лишь единичные сообщения о распространенности атопи-ческих заболеваний и влиянии на них многочисленных факторов риска, подтвержденные хорошо организованными эпидемиологическими исследованиями (Б.А.Черняк, 1999; И.Н. Дрожжев, 2002). В отдельных отечественных работах обсуждается степень взаимосвязи между социально-экономическими факторами, доступностью медицинской помощи, клиническим исходом и уровнем распространенности аллергических заболеваний (ИВ. Лещенко 1999; Е.Г. Кондюрина. 1999; Е.В. Просекова 2000; М.К. Ермакова, 2000).

Причины увеличения частоты атопических заболеваний среди детей недостаточно ясны и требуют дальнейшего изучения. В этой связи исследования по международной программе ISAAC, проведенные во многих регионах РФ и странах СНГ для оценки симптомов астмы и аллергии у детей, нуждаются в анализе, так как полученные результаты не всегда верно трактуются как показатели частоты ответов о симптомах аллергии (Е.Г. Кондюрина, 1999; Т.Н. Елкина, 2000; М.К. Ермакова, 2000, Т.А. Филатова, 2001,

Т.Г. Маланичева, 2001, С.Н. Буйнова, 2002). Это может привести к тому, что, существовавшая в России незначительная гиподиагностика атонических заболеваний, напротив, сменится неоправданной гипердиагностикой.

Оценка основных эпидемиологических показателей в совокупности (заболеваемость, распространенность, инвалидность, смертность) среди детей, подростков, взрослых с атопическими заболеваниями в России не представлена. Дискутабельным остается вопрос по исходам астмы и аллергии у детей и взрослых. Сведения о возможности и частоте перехода детской астмы во «взрослую» достаточно противоречивы.

Среди различных аспектов атопических заболеваний важное место отводится изучению многочисленных факторов риска (биологических, экологических, социальных), являющихся этиологически значимыми. Рекомендациями для дальнейших исследований остаются вопросы о влиянии ряда перинатальных факторов (степень доношенности, антропометрические показатели при рождении, возраст родителей, состав семьи, характер вскармливания), а также изучение связи между респираторной инфекцией и бронхиальной астмой (Lewis S. et. al., 1995; Burney P., 2000; Martinez F.D., 2002; Custovic A. et. al., 2003).

Таким образом, социальная значимость проблемы бронхиальной астмы, аллергического. ринита, атопического дерматита и материальный ущерб от этих заболеваний диктуют необходимость проведения популя-ционных клинико-эпидемиологических исследований. Знание причин астмы и аллергии, возрастной эволюции заболеваний позволит планировать программы, направленные на раннюю профилактику и устранение, по возможности, причинно-значимых факторов, что позволило бы существенно снизить частоту аллергических заболеваний.

Изучению клинико-эпидемиологических особенностей атопических заболеваний, а также влиянию на них некоторых факторов риска и посвящена данная работа.

Цель исследования.

Определить во всех возрастных группах населения г. Новокузнецка заболеваемость, распространенность, возрастную эволюцию и исходы атопических заболеваний, а также установить влияние некоторых факторов риска, их взаимосвязь на развитие бронхиальной астмы и аллергического ринита у детей.

Задачи исследования.

1.Оценить (по данным обращаемости) заболеваемость и распространенность бронхиальной астмы, аллергического ринита и атопического дерматита среди населения за четырнадцатилетний период.

2. Провести сравнительную оценку уровней заболеваемости и распространенности астмы, ринита и дерматита по районам города, имеющим разную степень антропогенного загрязнения.

3 Проанализировать истинные клинические исходы бронхиальной астмы (инвалидность и смертность), а также атопического дерматита (инвалидность)

4 Установить распространенность симптомов астмы, ринита и экземы в выборочном популяционном исследовании, проводимом по стандартизированной программе ISAAC (Международное исследование астмы и аллергии у детей)

5 Осуществить верификацию диагноза бронхиальной астмы среди детей, положительно ответивших на вопросы анкеты ISAAC

6 Выявить особенности клинического течения бронхиальной астмы и аллергического ринита у детей до 18 лет

7 Определить влияние ряда перинатальных факторов (гестационный возраст, антропометрические показатели при рождении, возраст родителей, состав семьи, характер вскармливания), а также респираторных инфекций на развитие бронхиальной астмы и аллергического ринита

8 Установить роль ранних предикторов, оказывающих влияние на развитие бронхиальной астмы у детей

Научная новизна

Впервые на модели крупного промышленного центра, каким является город Новокузнецк, с позиции доказательной медицины, проведено комплексное изучение и представлена полная панорама эпидемиологических и медико-демографических показателей трех атопических заболеваний (бронхиальная астма, аллергический ринит и атопический дерматит)

Впервые представлены многолетние данные по >ровню и структуре заболеваемости, динамике распространенности, а также инвалидности и смертности, основных атопических заболеваний среди всех возрастных групп населения

Детальный анализ динамики эпидемиологических показателей среди детей и подростков выявил зависимость роста первичной заболеваемости и распространенности бронхиальной астмы и аллергического ринита от организации медицинского обслуживания и внедрение в практическое здравоохранение национальных программ по их диагностике, лечению и профилактике

Среди детей до 18 лет, проживающих в районах города, с разным уровнем загрязнения атмосферного воздуха, не установлено взаимосвязи между степенью антропогенного загрязнения и показателями распространенности астмы и ринита Однако, среди взрослого населения такие различия оказались статистически значимыми самые высокие показатели общей заболеваемости астмой зарегистрированы в районе с максимальным уровнем загрязнения атмосферного воздуха

Впервые проведен всесторонний анализ результатов исследований с использованием программы ISAAC и продемонстрирована структура положительных ответов об астмаподобных симптомах, которые у большинства респондентов оказались несвязанными с бронхиальной астмой.

Показано, что распространенность бронхиальной астмы, установленная в ходе клинико-аллергологического обследования лиц, выявленных по анкете ISAAC, и данные официальной статистики несущественно отличаются и свидетельствуют об отсутствии значимой гиподиагностики бронхиальной астмы в регионе.

В исследовании случай-контроль не установлена взаимосвязь между рядом перинатальных факторов (возраст гестации менее 38 недель; масса тела менее 2 500 г, длина тела более 56 см, окружность головы более 37 см при рождении; возраст матери до 20 лет и старше 40 лет) и развитием бронхиальной астмы. Респираторные инфекции (особенно на первом году жизни) имели статистически значимую связь с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом.

Впервые в ретроспективном исследовании (у лиц женского пола) выявлены ранние предикторы бронхиальной астмы: сочетание аллерголо-гической отягошенности анамнеза и экземы на первом году жизни с повышенным уровнем общего IgE в сыворотке крови.

Практическая значимость.

Проведенный научный анализ клинико-эпидемиологических и медико-демографических показателей атонических заболеваний позволяет объективно планировать потребности в медицинской помощи, разрабатывать лечебные и профилактические программы, как на индивидуальном, так и популя-ционном уровнях, определять приоритетные направления развития детской аллергологии, а также сократить необоснованные экономические затраты.

Полученная в стандартизированном исследовании уточненная информация о динамике общей заболеваемости дает возможность проводить сравнительный анализ распространенности бронхиальной астмы в различных популяциях, а также сравнивать показатели заболеваемости в России и других странах.

Эпидемиологическое исследование с использованием анкеты ISAAC информативно только для оценки распространенности симптомов аллергических заболеваний. Для верификации диагноза необходим дополнительный этап клинико-аллергологического обследования, который целесообразнее проводить среди респондентов, указавших на наличие астма-подобных симптомов за последние 12 месяцев.

Результаты популяционного исследования случай - контроль позволили определить ряд клинических маркеров, информативных для более ранней диагностики атопических заболеваний, а также выделить прогностически значимые факторы риска развития бронхиальной астмы и аллер-

гического ринита Разработка и внедрение в группах высокого риска превентивных мероприятий, направленных на профилактику, позволят снизить заболеваемость в детском возрасте.

Внедрение результатов работы.

Результаты работы и клинические рекомендации внедрены в лечебную практику детской аллергопульмонологической службы г. Новокузнецка, а также используются в работе детских врачей-аллергологов муниципальной детской клинической больницы № 4, центральной городской больницы г. Междуреченска, детской городской больницы г. Прокопьевска Материалы исследования используются в учебном процессе при чтении лекций проведении семинаров на кафедре педиатрии с курсом неона-тологии и кафедре фтизиопульмонологии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на пленуме Межведомственного Научного совета по педиатрии РАМН и МЗ РФ (Иваново, июнь 2001); заседании Новокузнецкого научного общества педиатров (Новокузнецк, 2002), межрегиональной научно-практической конференции «Здоровый ребенок - здоровая нация» (Кемерово, февраль 2003), итоговой научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, октябрь 2003), II Всероссийском Конгрессе по детской аллергологии (Москва, декабрь 2003). IV Всемирном конгрессе по астме (Бангкок, февраль 2004), XXXIX научно-практической конференции с международным участием «Здоровье работающего населения», (Новокузнецк, май 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы заболеваний органов дыхания у детей» (Красноярск, сентябрь 2004) Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей 23 11 04 г.; на межкафедральной научной конференции кафедры детских болезней и кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Московской медицинской академии имени И М. Сеченова 03 12 04 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1 Одной из причин роста распространенности атонических заболеваний (по данным обращаемости) в популяции детей до 18 лет города Новокузнецка является использование критериев Национальных программ по диагностике, лечению и профилактики этих заболеваний, а также совершенствование деятельности службы здравоохранения, ее доступность

2 Рост распространенности бронхиальной астмы у детей до 18 лет Новокузнецка и превышение общероссийских показателей идет за счет увеличения нетяжелых вариантов болезни и не сопровождается ростом смертности

3. Результаты анкетирования по Международной программе «ISAAC» свидетельствуют о распространенности лишь симптомов аллергии в изучаемой популяции; для оценки распространенности аллергических заболеваний необходим дополнительный этап углубленного обследования.

4. Распространенность перинатальных факторов в исследовании случай-контроль (возраст гестации менее 38 недель; масса тела менее 2 500 г, длина тела более 56 см и окружность головы более 37 см при рождении; возраст матери до 20 лет и старше 40 лет) одинаково часто встречалась в группе больных астмой и ринитом, а также в группе контроля.

5. Ранним предиктором атопического фенотипа у девочек является сочетание наследственной предрасположенности к аллергии и экземы на первом году жизни с повышенным уровнем общего IgE в сыворотке крови.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 33 печатных работы, из них 20 в центральной печати, в т.ч. 10 - в рецензируемых журналах и 2 - в зарубежных изданиях.

Объем и структура диссертации.

Текстовая часть диссертации изложена на 283 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложений. Указатель литературы содержит 451 источник (277 отечественных и 174 зарубежных). Материалы диссертации иллюстрированы 80 таблицами и 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре педиатрии с курсом неонатологии (заведующий кафедрой д.м.н., профессор Манеров Ф К.) Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей.

Предметом изучения являлось состояние здоровья населения Новокузнецка (первичная и общая заболеваемость) за 14-летний период по трем атопическим заболеваниям (БА, АР, АД) и их исходы (инвалидность и смертность), а также причины и факторы риска возникновения атопиче-ских заболеваний.

Организация обсервационного эпидемиологического исследования, в зависимости от задач, представляла собой сочетание описательного аналитического исследования методом сплошного наблюдения - для изучения первичной заболеваемости и распространенности атопических заболеваний по данным обращаемости, а также клинических исходов (инвалидности и смертности от бронхиальной астмы и инвалидности по атопиче-скому дерматиту) за четырнадцатилетний период; и одномоментного, вы-

борочного исследования по международной программе «Стандартизированные эпидемиологические исследования аллергических заболеваний у детей».

Для решения вопроса о причинно-следственных связях и влиянии факторов риска на развитие бронхиальной астмы и аллергического ринита проводилось продольное ретроспективное исследование (случай - контроль)

1. Описательное аналитическое исследование

Описательное аналитическое исследование являлось первым этапом эпидемиологического исследования и включало анализ статистических данных Кустового медицинского информационно-аналитического центра г. Новокузнецка за четырнадцатилетний период (1990-2003 годы). Использовалась персонифицированная компьютерная база данных «Заболеваемость», «Инвалидизация», «Смертность». Объектом наблюдения были три возрастные группы населения (дети до 14 лет, подростки 15-17 лет и взрослые старше 18 лет). Единицей наблюдения являлся случай обращения населения в учреждения здравоохранения, социального обеспечения, учреждения Г'ОРЗАГСа за различными видами медицинской помощи и другими услугами В качестве уровня исследования выбран город Новокузнецк и шесть административно-территориальных районов проживания населения.

За основу исследования взягы следующие источники информации: -«статистический талон для регистрации уточненных заключительных диагнозов» (форма №025/у); «статистическая карта выбывшего из стационара» (форма №066/у). «акт освидетельствования МСЭК»; «медицинское свидетельство о смерти» (форма 106-2/у-98); «акт записи о смерти»; а также социально-демографические показатели численности и структуры населения за 14 лет.

На основе полученных данных в трех возрастных группах населения были рассчитаны показатели первичной заболеваемости (incidence) в промилле, общей заболеваемости (болезненности) или распространенности (prevalence) в процентах по трем aтопическим заболеваниям (БА, АР, АД), а также показатели инвалидности и смертности по БА Последние показатели рассчитывались на 10 000 и 100 000 населения соответствующего возраста.

Влияние загрязнения окружающей среды на распространенность астмы и аллергии изучалось в шести районах города, в том числе, условно чистом Но-воильинском и экологически неблагоприятном Кузнецком районах. Уровень и степень загрязнения атмосферного воздуха оценивались на основании данных Новокузнецкой гидрометеорологической обсерватории Федеральной службы России по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды. Изучались общераспространенные загрязнители воздуха, являющиеся компонентами фотохимического и индустриального смога. Использовался индекс

загрязнения атмосферы по пяти приоритетным примесям (ИЗА-5). Уровни первичной и общей заболеваемости (распространенности) астмы, ринита и дерматита сравнивали по районам города, имеющим разную степень антропогенного загрязнения.

2. Одномоментное (поперечное) исследование

Для объективизации и уточнения данных популяционно-статисти-ческого метода изучения A3 было проведено одномоментное, выборочное исследование по программе «Стандартизированные эпидемиологические исследования аллергических заболеваний у детей». Основой эпидемиологического исследования явилась русифицированная версия стандартизированной программы «Международное исследование астмы и аллергии у детей ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood)». Программа включала в себя протокол I фазы: оценку заявленной распространенности симптомов бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний у школьников 7-8 и 13-14 лет по данным анкетирования.

Для выполнения поставленных задач было запланировано анкетирование по три тысячи детей в двух возрастных группах. Работа проводилась точно в соответствии с требованиями программы «Стандартизированные эпидемиологические исследования аллергических заболеваний у детей», с соблюдением всех этапов, с октября 2000 г. по апрель 2001 г.

Основной инструмент программы ISAAC - вопросник, состоящий из трех тематических блоков: первый блок состоит из 8 вопросов и касается изучения симптомов астмы, два других раздела, по 6 и 7 пунктов анкеты каждый, посвящены проблеме аллергического ринига и атопического дерматита. Анкета составлена в двух вариантах и заполнялась самостоятельно восьмиклассниками и родителями первоклассников.

Для получения достоверных результатов использовался метод случайной выборки школ для участия в исследовании. Этим методом были отобраны 30 школ, как общеобразовательных, так и школ для детей с ограниченными способностями трех районов города Новокузнецка, в которых проведено сплошное анкетирование детей 1-х и 8-х классов.

На вопросы анкеты смогли ответить 5592 ребенка, что составило 93,2%. Из них правильно заполненных оказалось 5445. Заполненные с нарушением правил анкеты (2,6%) в исследование не вошли. Стандартизированная программа допускает участие в исследовании не менее 90% школьников из числа запланированных и не более 5% неверно заполненных анкет. Репрезентативность выборки заложена в программу и план исследования ISAAC, поэтому не требовала подтверждения.

Из 5445 анкетируемых детей школьники первых классов составили 2970, восьмиклассники-2475.

Основной целью программы ISAAC является выявление и изучение симптомов аллергических заболеваний путем субъективной оценки анкетируемых. Для объективизации полученных данных рамки программы были расширены введением дополнительного этапа обследования лиц, имевших респираторные симптомы (1242) с целью клинической верификации диагноза, которая проводилась по критериям Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997) и отчету о Международном консенсусе по диагностике и лечению ринита (1996).

В связи со сменой места жительства 123 детей и/или отказом их от дальнейшего сотрудничества в протокол клинического исследования были включены только 1119 из 1242 респондентов, положительно ответивших на вопрос анкеты о наличии респираторных симптомов «когда-нибудь», т.е. показатель отклика оказался высоким и составил 90,1%.

Этим детям был проведен дополнительный скрининг, состоящий из нескольких этапов. На первом этапе были выявлены 279 детей с ложнопо-ложительными ответами на вопросы анкеты и 535 школьников, утвердительные ответы которых, по результатам собеседования и анализу амбулаторных карт, удалось объяснить альтернативными диагнозами. Еше 98 детей имели врачебно-установленный диагноз БА.

Из оставшихся 207 детей была выделена группа «А» (106 детей) с симптомами затрудненного дыхания за последние 12 месяцев и сухим кашлем по ночам и группа «В» (101 ребенок) с затрудненным дыханием за последние 12 месяцев, в том числе, связанным с физической нагрузкой.

В обследование входило: анамнез, клинический осмотр педиатра и отоларинюлога, оценка функции внешнего дыхания (спирометрия, пик-флоуметрия), эзофагогастроскопия, исследование аллергологического статуса с помощью кожных тестов с аллергенами и определения уровня общего Ig Е в сыворотке крови.

Функцию внешнего дыхания исследовали стандартными методами в соответствии с рекомендациями, изложенными в Приложении к журналу «Пульмонология» (1993) «Стандартизация тестов исследования легочной функции», спироанализатором фирмы «CEST» (Япония), модель Microspiro HI-601 и спироанализатором фирмы «Shiller» Оценка функции внешнего дыхания проводилась как в исходном состоянии, так и после проведения провокационных тестов с физической нагрузкой, которые осуществлялись на вело-эргометре Cardio Plus фирмы Bremshey. Снижение при этом объема форсированного выдоха на 10% и более от донагрузочного значения, и/или появление бронхоспазма считали отклонением от нормы.

Мониторирование легочной функции проводилось с помощью индивидуального пикфлоуметра («Мини Райт») фирмы Clement Clarke Int., Великобритания, 2 раза в день в течение одной недели. Признаком БГР являлось снижение утреннего значения ПСВ относительно вечернего более чем на 20%.

Аллергологическое обследование включало кожные скарификационные пробы со стандартным набором из 39 аллергенов, определение общего ^ Е методом твердофазного иммуноферментного анализа при помощи тест-системы фирмы «Вектор-Бей», Новосибирск, Россия.

3. Ретроспективное (продольное) исследование

Популяционное исследование случай - контроль, которое относится к продольным ретроспективным, состояло в выделении основной и одновременно контрольной групп. За единицу наблюдения был взят больной ребенок с установленным диагнозом бронхиальной астмы и/или аллергического рини га и поллиноза, а также здоровый ребенок.

В первую основную группу (N1) отбирались дети и подростки Центрального района г. Новокузнецка с клинически-верифицированным диагнозом БА и АР. Контрольная группа (К1) создавалась путем случайного отбора среди детей и подростков, проживающих в районе обслуживания 5-ти поликлиник Центрального района города, но не имеющих диагноза астмы и ринита. Контрольная и основная группы формировались по одним и тем же критериям включения/исключения, кроме изучаемых заболеваний. В итоге участники контрольной группы соответствовали участникам основной группы по возрасту, полу и месту жительства. В дальнейшем ретроспективно определялась частота воздействия изучаемых факторов в обеих группах. С помощью полученных данных методом многомерной статистики изучалась причинно-следственная связь, и устанавливалась роль прогностических факторов риска на развитие БА и АР.

Данное исследование имело целью: во-первых, проверить гипотезу о влиянии перинатальных факторов, таких как возраст родителей, количество предыдущих беременностей, преждевременные роды, возраст гестации, оценку по шкале Апгар, антропометрические показатели новорожденного (масса и длина тела при рождении, окружность головы, груди), а также состав семьи, характер вскармливания, раннее прекращение кормления грудью, личный и семейный аллергоанамнез на развитие бронхиальной астмы, аллергического ринита и их тяжесть; во-вторых, изучить влияние респираторной инфекции на развитие БА.

Первую основную группу составили 827 детей с бронхиальной астмой, 174 с аллергическим ринитом и 193 с поллинозом. Контрольная группа (К1) состояла из здоровых детей аналогичного возраста и пола (п=166).

Дополнительно для изучения связи между астмой и недоношенностью, а также возрастом матери была отобрана вторая основная группа (N2) из 928 детей с установленным диагнозом БА, госпитализированных в пульмоаллергологическое отделение клинической больницы за 5-летний период, и аналогичная по возрасту и полу контрольная группа (К2), состоящая из 116 детей.

Источники информации - письменные данные из медицинской документации (выписка из родильного дома; медицинская карта стационарного больного, форма №073/у; данные анамнеза из амбулаторной карты (форма112), а также сведения, полученные при собеседовании с родителями.

4. Статистическая обработка данных

Использовались показатели абсолютной и относительной частоты, с ошибкой показателя (Р±т). Относительный риск воздействия оценивали по отношению шансов (OR). Рассчитывался достигнутый уровень значимости (р), при этом критический уровень значимости принимался равным 0,05. Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных и относительных частот, долей и отношений в двух независимых выборках использовался критерий хи-квадрат (х2) с поправкой Йетса. Доверительные интервалы (CI) строились для вероятности р = 95%. В работе применялся непараметрический метод ранговой корреляции по Спирмену. Статистическая оценка зависимости признаков осуществлялась методом многофакторного дисперсионного анализа. Непараметрическое сравнение средних в связанных выборках проводилось критерием Вилкоксона (W-критерий). Статистический анализ проводился с использованием пакетов прикладных программ STATISTICA 6.0 (Stat Soft Inc., Россия) и SPSS 11.0 (SPSS Lab., США).

Результаты собственных исследований

1. Анализ эпидемиологических и медико-демографических

показателей атопических заболеваний (за период 1990-2003гг.)

Анализ данных официальной статистики показывает, что в России доля лиц в общей популяции с установленным диагнозом бронхиальной астмы, по данным обращаемости в 2001 году, не превысила одного процента у детей (0,95%), у подростков составила чуть более одного процента (1,06%), у взрослых - немногим более половины процента (0,63%). В 2002 показатель распространенности астмы у лиц старше 18 лет увеличился лишь на сотые доли процента, составив 0,66%, что свидетельствует об отсутствии в российской популяции значительного роста числа больных с БА.

В Новокузнецке распространенность астмы, по данным обращаемости, превышала общероссийские показатели, начиная с 1997 года среди детей, с 2000 года среди подростков и не отличалась у взрослых (табл.1).

£ ' Таблица I

Темпы изменения показателей распространенности бронхиальной астмы в трех возраст ных группах населения г. Новокузнецка

Признаки 1990 1995 1997 2000 2001 2002 2003

Дети Город Показатель (Р± т%) 0,48±0,02 0.44±0,02 0,68±0,02 1Л2±0,03 1,33±0,04 1,61 ±0.04 1.78±0,04

Р 0,0905 0.0005 0.0005 0.0006 0,0005 0.0079

% изменения -8,3 54,5 64,7 18,7 21,1 10,6

РФ Показатель % 0.44 0.57 0.87 0.95 и/д и'л

Подростки Город 1 [оказагель (Р ± т%) 0,44±0,04 0,38±0,03 0,42±0,04 1,24±0,06 1,51±0,07 1.41 ±0,07 1,62±0,08

Р 0,2474 0,4506 0,0005 0,0057 0,3831 0,0458

% изменения -13,6 10,5 195,2 21,8 -6,6 14,9

РФ Показатель % 0,54 0,70 0,96 1,06 н/д н/д

Взрослые Город 11оказатель (Р± П1%) 0.36±0.0! 0.46±0.01 0.44±0.01 0.54±0.01 0.54±0.01 0.553-0.01 0 50±0.01

Р 0.0005 0.1459 0.0005 0.8890 0.5409 0.0012

% изменения 27,8 -4,3 22,7 - 1,8 -9,1

РФ Показатель % 0.42 0.48 0.58 0,63 0.66 н/д

(Р ± т%) - показать отностельной величины с ошибкой показателя, р - достигну! ын ) ровснь статна ической значимое! и. н/д - нет данных

При анализе данных о распространенности астмы в Новокузнецке за последние 14 лет следует отметить, что, несмотря на тенденцию незначительного роста общей заболеваемости, отмечался отчетливый скачок показателей более чем на 50%, начиная с 1997 года, когда была принята Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», которая заострила проблему аллергических заболеваний и улучшила качество диагностики БА у детей.

Рост показателей общей заболеваемости бронхиальной астмы у подростков пришелся на период передачи подростковой службы в педиатрическую сеть (1999-2000гг.). В эти годы темпы прироста показателей распространенности составили 195,2%.

Между тем, до принятия Национальной программы (90-96гг.) количество зарегистрированных больных с астмой оставалось стабильным, а показатели распространенности у детей, подростков, взрослых существенно не различались: 1990 год - 0,48%; 0.44%; 0,36%; 1995 год - 0,44%; 0,38%; 0,46%; соответственно (рис. 1).

Распространенность БА у взрослого населения за 14-летний период выросла лишь с 0,36% до 0,50%.

О -.-.-.-,---,---,-1->-.-,-.-,

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03

гол

• дети —• —подростки - * - взрослые

Рис. 1. Динамика показателей распространенности бронхиальной астмы в трех возрастных группах населения г. Новокузнецка за период 1990-2003 гг. (%)

О зависимости эпидемиологических показателей от доступности специализированной медицинской помощи свидетельствует тот факт, что даже в условиях одного города частота A3 может значительно отличаться по районам, при этом, не совпадая со степенью их загрязненности (табл. 2). Так, анализ показателей заболеваемости БА у детей, проведен-

ный в шести районах Новокузнецка, выявил следующие особенности: частота астмы в условно чистом Новоильинском районе (1,84±0,13%) статистически значимо была выше (OR - 1,31; 95% И 1,01 - 1,68; р - 0,0375), чем в условно грязном Кузнецком районе (1,39±0,14%).

Таблица 2

Показатели распространенности0 и первичной заболеваемости00 бронхиальной астмой в шести районах г. Новокузнецка

Район Дети Подростки Взрослые

Всего0 Впервые00 Всего0 Впервые00 Всею0 Впервые00

% % % %0

Центральный 2.0* 3,55* 1.52* 0.97 0 45* 0 17

Куйбышевский 2,98* 5,67* 3,20* 1,83 041* 0,16

Орджони кидзевски й 1,46* 3,26* 1,60* 1.00 0 57* 0.28

Кузнецкий 139" 2,95* 1 05* 0,88 0,85* 0.33

Заводской 0,84* 2.54* 0.80* 0.80 0 44* 0 II

Новоильинскнй 1 84** 2.93* 1,50* 1.06 048* 0 20

Всего 1.78* 3,49* 1 62* 1.20 0 50* 0 19

*р<0,05. **р==0 0375

Вместе с тем, доля лиц в детской и подростковой популяции, с зарегистрированным диагнозом астмы, оказалась самой высокой (р<0,05) в Куйбышевском районе Новокузнецка (2,98+0,15% и 3,20±0,26% соответственно), где расположена детская клиническая больница с аллергологи-ческим отделением, и регулярно ведется прием врача-аллерголога. В этом же районе у детей отмечены самые высокие показатели первичной заболеваемости (5,67±0,21%о).

С другой стороны, среди взрослых жителей самые высокие показатели зафиксированы в грязном Кузнецком районе, которые статистически значимо превышали как городскую распространенность астмы (OR - 1,72; 95% С1 1,53 -1.93; р - 0,0005), так и распространенность БА в условно чистом Новоильинском районе (OR - 1,78; 95% С1 1,50 - 2,12; р - 0.0005) и других районах города (р<0,05).

Распределение эпидемиологических показателей по полу (рис. 2) подтверждает данные о преобладании мальчиков над девочками среди больных с БА в группе детей до 14 лет в 1,7 раза: 2,23% против 1,30% (OR -1,73; 95% С1 1,55 - 1,92; р - 0,0005) и среди подростков почти в 2 раза: 2,15% против 1,10% ^ - 1,98; 95% С1 1.61 - 2,41; р - 0,0005).

Эта тенденция, начинаясь с первого года жизни, сохраняется во все возрастные периоды детства.

0-11 1 -2г 3-4 г 5-9л 10-141 15-17 18-29 30-39 40-49 50-69 >70

возраст

Рис. 2. Распространенность бронхиальной астмы (%) у жителей Новокузнецка в зависимости от пола и возраста

Среди взрослого населения показатели распространенности бронхиальной астмы в зависимости от пола и возраста выглядят следующим образом. В возрасте 18-19 лет показатель распространенности БА резко сокращается до 0.4%. а к 20-24 годам становится в 6 раз меньше, чем в возрасте 17 лет (0,21 % против 1,21 %).

Из этого можно сделать вывод, что у большинства больных с легким, малосимптомным течением заболевания клинические проявления астмы проходят, и они прекращают обращаться за медицинской помощью. Резко снизившийся показатель распространенности к этому возрасту отражает лишь долю лиц с тяжелой БА. Показатели распространенности астмы у женшин в два раза превышают таковые у мужчин: 0,65% против 0.30% (ОЯ - 2.17; 95% СГ 1,98 - 2,38: р - 0.0005).

Однако, детальное изучение заболевания у 805 детей и подростков с зарегистрированным диагнозом БА показало (табл. 3). что только среднетяжелый вариант астмы чаше встречался у мальчиков (ОЯ - 1,58; 95%С1 1,0-2.49; р -0.0452). Легкая бронхиальная астма (интермитируюший и персистирую-ший варианты) чаше диагностировалась у девочек (О Я - 1.54 95 %С 1.061,23; р - 0,0217). Тяжелое течение болезни одинаково часто встречалось в обеих группах (ОЯ - 0.78:95%С10.45-1.36: р - 0.4328).

Распределение больных с астмой в зависимости от степени тяжести показало (табл 3), что у подавляющего большинства детей наблюдалось легкое течение болезни - 74,3% (598/805), при этом доминировал персистирующий вариант - 81,8% (489/598) Средчетяжелая астма встречалась у 6-й части больных, тяжелая - у 9,44% (76/805)

Таблица 3

Распределение больных с бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести и пола

Степень Мальчики Девочки Всего

тяжести п= =545 п=260 п=805 Р*

Абс. ч. % Абс. ч. % Абс.ч. %

Легкая (всего) 391* 71,74 207* 79,62 598 74,28 0,0217

Сред нетяжелая 99* 18,17 32* 12,31 131 16,27 0,0452

Тяжелая 55 10 28 21 8,08 76 9,44 0,4328

Всего 545* 67.7 260* 32,3 805 100 0,0004

* р - Уа^ сопела! СЫ-арате

Показатели распространенности аллергического ринита за 14 лет выросли среди детей в 2,1 раза, среди подростков в 3,9 раза. Однако, среди взрослого населения этот показатель за последние годы неуклонно снижался и составил в 2003 году лишь 0,04% (табл 4)

Максимальные темпы прироста показателей распространенности аллергическою ринита приходятся (аналогично астме) у детей на 1997 год, у подростков - на 98 - 99 годы (рис 3)

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03

год

■дети —• — подростки - * - взрослые

Рис. 3 Динамика показателей распространенности аллергического ринита в трех возрастных группах населения г. Новокузнецка за период 1990-2003 гг. (в %)

Таблица 4

Темпы изменения показателей распространенности аллергического ринита в трех возрастных группах населения г, Новокузнецка

Признаки 1990 1995 1997 2000 2001 2002 2003

Дети Город Показатель (Р ± т%) 0,28±0,01 0,19±0,01 0,29±0,02 0,40±0,02 0,40±0,02 0,51 ±0,02 0,59±0,02

Р 0,0005 0,0005 0,0005 0,9261 0 0012 0,0190

% изменения -32,1 52,6 37,9 - 27,5 15,7

РФ Показатель % 0,19 0,24 0,35 0,35 н/д н/д

Подростки Город Показатель (Р ± Ш%) 0,16±0,02 0,20±0,03 0,18±0,02 0,5610,04 0,59±0,04 0,66±0.05 0,62±0,05

Р 0,3439 0,6990 0,0005 0,6958 0,3414 0,6377

% изменения 25,0 -10,0 211,0 1,8 11,9 -6,1

РФ Показатель % 0,33 0,39 0,47 0,48 н/д н/д

Взрослые Город Показат ель (Р ± т%) 0,13±0,01 0,15±0,01 0,09±0,01 0,05±0,01 0,06±0,01 0,05±0,01 0,04±0,01

Р 0,0033 0,0005 0,0005 0,0540 0,0215 0,3090

% изменения 15,4 -40,0 -44,0 20,0 -16,7 -20,0

РФ Показатель % 0,15 0,17 0,16 0,16 н/д н/д

(Р ± т%) - показатель относительной величины с ошибкой показателя, р -достигнутый уровень статистической значимости, н/д - нет данных

Распределение показателей первичной и общей заболеваемости АР у детей и подростков по возрасту и полу повторяют тенденции, выявленные у больных с астмой, однако имеют свои особенности (рис. 4).

Так, до 3-х лет наблюдаются лишь единичные случаи заболевания, свидетельству что старт ринита начинается позже астмы. Самые высокие показатели распространенности АР регистрируются к возрасту 10-14 лет (0,88%) как у мальчиков (1,07%), так и у девочек (0,69%), превышая последние в 1,5 раза

%

1,2

0,8 0,6 0,4 0,2

i_ I I I I

лП

0-1г 1 -2г 3-4 г 5-9л 10-14л 15-17 18-29 30-45 >45 л.

возраст

■ магъчики (мужчины) пдевочки (женщины)

Рис. 4. Распространенность аллергического ринита (%) у жителей Новокузнецка в зависимости от пола и возраста

Только в возрасте 4-х лет у мальчиков отмечается четырехкратное превышение показателей распространенности (0,80% против 0,21%). Всего в возрасте от 0 до 14 лет распространенность АР у мальчиков превышает показатели девочек в 1,7 раза: 0,75% против 0,43% (OR - 1,73; 95%С1 1,44 - 2,08; р - 0.0005) Темп выявления новых случаев заболевания АР становится максимальным с возраста 4-х лет.

Среди подростков темпы распространенности АР существенно не отличаются от детей, но различия между юношами и девушками исчезают: 0,58% против 0,66% ^ - 0,89; 95% а 0,65 - 1,20; р - 0,4679).

Среди взрослого населения показатели распространенности АР, начиная с 25 лет, как у мужчин, так и у женщин становятся минимальными (рис. 4). Ежегодно выявляются лишь единичные случаи заболевания.

Структура эпидемиологических показателей АР по районам города вновь подтверждает предположение о влиянии на уровень распространенности (особенно у детей и подростков) доступности специализированной медицинской помощи (табл. 5).

Таблица 5

Показатели распространенности0 и первичной заболеваемости00 аллергическим ринитом в шести районах г. Новокузнецка

Район Дети Подростки Взрослые

Всего0 Впервые00 Всею" Впервые00 Всего0 Впервые00

% %> % %0 % %>

Центральный 0,74 3,62 0,64* 0,69 0,0*; 0,47

Куйбышевский 1,39* 4,54* 1,26* 2,06 0,02 0,21

Орджоникидзевский 0 26* 1,63* 0,73* 2,35 003 0,19

Кузнецкий 0,15** 0,44* 004* 0,44 0,04 0,28

Заводской 0,21* 0,50* 0 16* - 0,06 0,32

НовоИЛЬИНСКИЙ 0,57** 0,82* 0 68* 0 88 0,05 0,40

Всего 0,59* 2,27* 0,62* 1,84 0,04 0,34

*р< 0 05 **р=0 0006

Как и при астме, наиболее высокие показатели общей и первичной заболеваемости АР зарегистрированы среди детей Куйбышевского района (где расположена клиническая больница) при этом они статистически значимо превышали показатели как по городу в целом (OR - 2,35, 95% И 1,97 - 2,81, р - 0,0005) и ^ - 2,00, 95% а 1,47 - 2,72, р - 0,0005), соответственно, так и по всем районам в отдельности, за исключением Центрального района, где распространенность ЛР не отличалась (OR - 1,25, 95% И 0,89 - 1,76, р - 0,2052) Сравнение чистых и грязных районов показало, что распространенность АР статистически значимо выше была в чистом Новоильинском районе, чем в грязном Кузнецком (OR - 3,87, 95% И 1,92 - 8,02, р - 0,0006) Первичная заболеваемость АР у детей в аналогичных районах города не различалась (OR - 1,86, 95% И 0,46 - 8,66, р -0,5146)

Среди взрослого населения Новокузнецка (независимо от степени антропогенного загрязнения) различий по районам города не получено, так как достигнутый уровень значимости при проверке статистических гипотез во всех случаях превысил 5% (табл 5)

Представленные данные свидетельствуют, что показатели распространенности АД в г Новокузнецке за четырнадцатилетний период во всех возрастных группах были подвержены значительным колебаниям (рис 5)

Рис. 5. Динамика показателей распространенности атопического дерматита в трех возрастных группах населения г. Новокузнецка за период 1990-2003 гг. (в %)

Так, удельный вес больных с АД имел тенденцию к сокращению только среди взрослого населения с 0,87% в 1990 году до 0,30% в 2003 г. Среди детей показатели распространенности варьировали в разные годы от 0,96% до 2.82%; у подростков - от 0,77% до 2,36%. На конец 2003 года детей с )становленным диагнозом АД было 1,54%, подростков - 1,03%. За анализируемый период обшее количество детей с АД снизилось в 1,9 раза (с 2331 до 1203), численность подростков почти не изменилась, у взрослых число больных с АД сократилось в 3,6 раза (10910 против 3937).

В структуре трех атопических заболеваний в РФ (по данным обращаемости) ведущее место у детей принадлежит атопическому дерматиту, у подростков и взрослых - астме. Суммарная частота аллергических заболеваний (БА. АР, АД) в 2001 году составляла 2,45% у детей; 2,38% у подростков и лишь 0,98% у взрослых.

В Новокузнецке за аналогичный период распространенность астмы, ринита и дерматита была выше, чем в РФ и составила 4,08% у детей и 4,46% у подростков. Среди взрослого населения процент 3-х аллергических заболеваний оказался самым низким - 0,76% (Рис. 6). При этом во всех возрастных группах (в отличие от общероссийских данных) лидирующим атопическим заболеванием была бронхиальная астма. Второе и третье место заняли атопический дерматит и аллергический ринит.

Дети (0-14 л.) Подростки (15-17 л.) Взрослые (> 18 л.)

О РФ ШНовокузнецк

Рис. 6. Сравнительная характеристика суммарной частоты 3-х атопических заболеваний (2001 г.)

Таким образом, изучение частоты основных атопических заболеваний в популяции (по данным обращаемости) показало, что распространенность Л3 в 10 и более раз ниже цифр, приводимых в литературных источниках.

Инвалидность и смертность (наряду с другими характеристиками) относятся к истинным клиническим исходам заболеваний. За 14 лет в г. Новокузнецке доля лиц старше 18 лет, признанных инвалидами по БА среди всех больных с астмой, колебалась от 7,5% до 4.1% Среди подростков цифры инвалидизации, особенно в последние 2 гона (когда освидетельствованием стало заниматься педиатрическое бюро МСЭК), стали существенно отличаться от предыд>щих лет. В 2003 году подростков с тяжелой астмой оказалось 5,4%, в огличие от 1% в 1993 г. Показатели инвалидности на 10 000 населения составили 2,9 у взрослых и 8.8 у подростков.

Данные инвалидности БА на 10 000 детского населения свидетельствуют, что среди детей Новокузнецка в 2003 году показатель был равен 4,96, что в 1,4 раза ниже общероссийских цифр (7.2) При этом среди мальчиков показатель в 1.8 раза был выше, чем среди девочек. 6,33 против 3,53 (рис.7). Однако, при сравнении показателей, статистически значимых различий по полу выявлено не было (ОЯ - 1,79. 95% С1 0.92 - 3.52. р - 0,0888). Аналогичные данные получены в группе подростков (ОЯ - 1,49, 95% С1 0.63-3,56: р - 0,4341) и взрослых (ОЯ - 1.38: 95%С1 0,96-1.99; р - 0.0824).

Рис. 7. Распределение показателей инвалидности бронхиальной астмы среди населения Новокузнецка по полу

Динамика представленных за 14 лет показателей инвалидности БА демонстрирует достаточно стабильные показатели у взрослых и существенный рост, начиная с 2002 года у подростков (рис 8) В данном случае речь идет о росте, связанном с изменившимися подходами к практике освидетельствования на инвалидность больных подростков в связи с передачей их в педиатрическую службу

Рис. 8. Динамика показателей инвалидности но БА (на 10 000) в двух возрастных группах населения Новокузнецка за период 1990-2003г.

Самые высокие показатели смертности (на 100 000 населения соответствующего возраста) зарегистрированы среди взрослого населения г. Новокузнецка (колебания цифр по годам от 9,5 до 4,0); затем идут подростки (2,95 -3,П). Среди детского населения смертность от БА самая низкая: от 0,72 до 0,83.

Среди умерших взрослых преобладают женщины. Однако, статистически это различие незначимо (OR - 1,37; 95% О 0,57 - 3,39; р - 0,5836). Показатель смертности у женщин равнялся 5,91; у мужчин - 4,31 на 100 000 населения Динамика смертности среди всех возрастных групп позволяет сделать вывод о снижении показателей за анализируемый период. Среди детей смертности от БА не было последние 8 лет, среди подростков - последние 4 года (рис. 9).

Рис. 9 Динамика показателей смертности от астмы (на 100.000) в трех возрастных группах населения г. Новокузнецка за период 1990-2003 гг.

Непараметрический метод ранговой корреляции по Спирмену выявил отрицательную линейную связь (^=-0,63; р=0,0166) между распространенностью бронхиальной астмы и смертностью. Таким образом, можно сделать вывод, что рост числа больных с астмой не приводит к росту смертности в этой группе, и рост показателей распространенности БА идет за счет легких вариантов болезни (рис.10).

Рис1О. Взаимосвязь показателей распространенности и смертности.

2. Клинико-эпидемиологическая характеристика атопических заболеваний у школьников (по данным программы ISAAC)

Изучение распространенности симптомов аллергических заболеваний среди школьников 1-х и 8-х классов по программе ISAAC выявило следующие особенности Так, на пункт анкеты о наличии «затрудненного хрипящего, свистящего дыхания, свистов в грудной клетке когда-нибудь» положительно ответили 1242 респондента, что составило 22,8±0,57% (табл 6) Вместе с тем, только половина респондентов 11,6±0,43% (633/5445) из ответивших положительно отмечали аналогичные симптомы за последние 12 месяцев (табл 6) Среди первоклассников и восьмиклассников статистически значимых различий (р > 0,05) не выявлено (10,7% и 12,7% соответственно) Таким образом, вторая половина обследованных 11,2±0,42% (609 детей) имела симптомы измененного дыхания только в анамнезе

Частота положительных ответов о наличии затрудненного дыхания «когда-нибудь» по районам города статистически значимо не отличалась (р > 0,05) и составила 22,0% в Центральном, 25,5% - в условно грязном Кузнецком и 24,2% в условно чистом Новоильинском районах

На пункт анкеты о том, «как часто, в среднем, Ваш сон был нарушен из-за затрудненного хрипящего свистящего дыхания за последние 12 месяцев» положительно ответили 163 (3,0±0,23%) респондента 92 первоклассника (3,1%) и 71 восьмиклассник (2,9%)

Таблица 6

Распространенность симптомов по анкете ISAAC

Симптомы 1 класс (п = 2970) 8 класс (п = 2475) Всего (п = 5445)

Мальчики (п = 1 480) Девочки (п = 1 490) Мальчики (п = 1 145) Девочки (п = 1 330)

абс. % ябс. % абс. % абс. % абс. (Р±ш)%

Симптомы БА «когда-нибудь» 340 23,0 306 20,5 287 25,1 309 23,2 1242 22,8±0,57

Симптомы БЛ за последние 12 месяцев 162 10,9 156 10,5 146 12.8 169 12,7 633 11,6±0,43

Хрипы при физической нагрузке 46 3,1 56 3,8 148 12,9 189 14,2 439 8,1 ±0,3 7

Затрудненное дыхание, 01ряничивающее речь 18 1.2 22 1,5 25 2,2 34 2,6 99 1,8± 0,18

Сухой кашель по ночам 132 8,9 124 8,3 151 13,2 188 14,1 595 10,9±0,42

Ранее установленный диагноз БА 46 3.1 36 2,4 59 5,2* 39 2,9* 180 3,3±0,24

Снмшомы АР «когда-нибудь» 356 24.1* 344 23.1** 460 40.2* 534 40.1** 1694 31,1±0,62

Симптомы АР за последние 12 месяцев 306 20,7 280 18,8 310 27,1 391 29,4 1287 23,6±0,57

Ранее установленный диагноз АР 42 2,8 32 2,1 31 2,7 30 2,3 135 2,5±0,21

Зудящая сыпь «когда-нибудь» 76 5,1 108 7,2 50 4,4 74 5,6 308 5,7±0,31

Зудящая сыпь за последние 12 месяцев 40 2,7 90 6,0 39 3,4 46 3,5 215 4,0±0,26

Ранее установленный диагноз АД 66 4,5 76 5,1 43 3,8 53 4,0 238 4,4±0,28

*р<0.05

С другой стороны, такие симптомы, согласно критериям тяжести БА у детей в соответствии с Национальной программой «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», могли иметь место только у больных с легкой БА (при положительном ответе на 2-й подпункт анкеты о нарушении сна менее одной ночи в неделю) и со среднетяжелой и тяжелой Б А (при положительном ответе на 3-й подпункт анкеты о нарушении сна более одной ночи в неделю). Из 163 детей на 2-й подпункт ответили утвердительно 127. на 3-й подпункт - 36. При дальнейшем анализе > 82 детей была выявлена ранее установленная БА. и их ответы признаны действительно положительными, а > оставшихся (81 ребенок) симптомы заболевания отсутствовали.

На пункт анкеты о наличии «затрудненного хрипящего свистящего дыхания, ограничивающего речь до одного или двух слов между вдохами за последние 12 месяцев», положительно ответили 99 (1,8±0.18%) школьников (табл. 6).

Вместе с тем, положительный ответ на этот вопрос свидетельствует об >г-рожающих жизни симптомах, которые могли иметь место только у детей с тяжелой, неконтролируемой БА. требующей неотложной, реанимационной помощи. Ретроспективный анализ полученных данных (несмотря на положительные ответы) таких пациентов, даже среди детей, с установленной ранее бронхиальной астмой, не выявил

На пункт анкеты о наличии «когда-нибудь бронхиальной астмы» утвердительно ответили 180 (3.30±.24%) школьников (табл. 6). При этом получены статистически значимые различия (р < 0,05) между ответами восьмиклассников и первоклассников (4,0% и 2.8% соответственно), а также между мальчиками и девочками старшей возрастной группы (5,2% и 2.9% соответственно). Статистически значимых различий в ответах на данный пункт анкеты у детей, проживающих в разных районах города, не выявлено.

Анализируя этот пункт анкеты, предполагалось, что его результаты не должны существенно отличаться от «статистической» частоты астмы в городе Новокузнецке, где (по данным обращаемости) распространенность врачебно-установленного диагноза на момент исследования в группе детей 7-8 и 13-14 лет составляла 2,0% и 1.8%. соответственно. Получив показатели, превышающие (особенно у старшеклассников) в 2 раза официальные данные, решено было их уточнить.

Сверив полученные результаты с персональной базой данных о детях, состоящих на диспансерном учете с БА - код диагноза МКБ-10 J45. J46. а также с данными детских врачей-аллергологов, были получены сведения, отличные от первоначатьных. Из 180 детей лишь 98, действительно, наблюдались аллергологом и имели записи о диагнозе БА в амбулаторной карте. Ответы 82 респондентов оказались ложноположительными, а 2 ответа - ложноотрицательными. Поэтому окончательные данные выглядят следующим образом (табл. 7).

Таблица 7

Уточненные данные о ранее установленном диагнозе астмы

1 класс (п = 2970) 8 класс (п = 2475) Всего (п = 5445)

Мальчики (п = 1 480) Девочки (п = 1 490) Мальчики (п=1 145) Девочки (п = 1 330)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. (Р±т)%

28 1.9 24 1,6 33 2,9* 13 1,0* 98 1,8±0,8

*р<0.05

Таким образом, более трети ответов (37%) родителей первоклассников и более половины (53%) ответов восьмиклассников оказались ложно-положительными. Полученный в ходе уточнения показатель распространенности ранее установленного диагноза БА (1,8%) среди выборочной совокупности школьников приблизился к статистическому (1,9%) как по возрасту, так и по полу.

На пункт анкеты о наличии «в грудной клетке хрипов во время или после физических упражнений, занятий физкультурой за последние 12 месяцев» положительно ответили 439 (8,1 ±0.37%) респондентов (табл. 6). Статистически значимо чаше (р < 0,05) утвердительно на этот вопрос отвечали мальчики и девочки 8-х классов (13,6%), чем родители первоклассников (3,4%).

На вопрос о наличии «сухого кашля по ночам за последние 12 месяцев, кроме кашля, связанного с простудой или инфекцией дыхательных путей» (табл. 6), утвердительных ответов было почти столько же, как и на основной пункт анкеты о затрудненном дыхании за последние 12 месяцев (10,9%±'0,42). Распространенность сухого кашля среди обследованных детей была достоверно чаще (р < 0,05) у восьмиклассников по сравнению с первоклассниками (13,7% и 8.6% соответственно). Внутри групп различий не выявлено.

Сухой кашель по ночам, нарушая сон, не может оставаться незамеченным как детьми, так и их родителями. Вместе с тем, утвердительные ответы на данный пункт анкеты (несмотря на уточнение вопроса «кроме кашля, связанного с простудой») были обусловлены в большей степени, как показал дальнейший клинический скрининг, с инфекционным характером заболевания (ОРВИ, бронхиты, коклюш, ЛОР-патология), и в меньшей - с атопией, гастро-эзофагальным рефлюксом и другими редкими причинами.

Анализ данных анкетирования, касающихся вопросов аллергического ринита, выявил следующие особенности (табл.6). На вопрос анкеты о наличии «когда-нибудь чихания, насморка или заложенного носа вне простуды или острого респираторного заболевания (ОРЗ)», положительно ответили 1694 (31,1 ±0,62%) респондента. Среди первоклассников частота этого признака регистрировалась в полтора раза чаще, чем у восьмиклассников (23,6% и 40.2% соответственно).

Вместе с тем, на уточняющий вопрос анкеты о наличии подобных симптомов за последние 12 месяцев позитивно ответили только 1287 (23,6 ± 0,57%) школьников.

Таким образом, 407 детей имели симптомы затрудненного носового дыхания только в анамнезе. По-прежнему, чаще (р < 0,05) на явления ринита указывали мальчики и девочки старших классов, чем первоклассники (28,3% против 19,7%), что явилось статистически значимым.

На пункт анкеты о наличии ранее установленного диагноза поллино-за, сезонного ринита, сенной лихорадки дали утвердительный ответ 135 респондентов, что составило 2,5±0,21% (табл. 6).Сверив полученные результаты с персональной базой данных о детях, состоящих на диспансерном учете с аллергическим ринитом, поллинозом (код диагноза МКБ - 10 J30.1 - J30.4), были получены сведения, отличные от первоначальных (табл. 8). Таким образом, более половины ответов (в основном восьмиклассников) оказались ложноположительными.

Таблица 8

Уточнены данные о ранее установленном диагнозе аллергического ринита, поллиноза

1 класс (п = 2970) 8 класс п = 2475) Всего (п = 5445)

Мальчики (п = 1 480) Девочки (п = 1 490) Мальчики (п = 1 145) Девочки (п = 1330)

Абс. % Абс. % Лбе. % Лбе. % Абс. (Р±т)%

9 0.6 7 0.5 16 1.4 II 0,8 43 0,8±0,12

При изучении раздела анкеты, касающегося симптомов дерматита, было выявлено следующее: на вопрос анкеты о наличии «когда-нибудь» зудящей сыпи, которая проявлялась и исчезала, по крайней мере, в течение 6 месяцев, утвердительный ответ дали 308 (5,7±0.31%) респондентов (табл. 6).

Подобные симптомы в последний год отмечались у 2/3 из ответивших положительно о наличии сыпи «когда-либо» (215 -4,0%). При этом, среди детей младшей и старшей возрастных групп статистически значимых различий не выявлено: 4,4% и 3,4% соответственно. О ранее установленном диагнозе АД сообщили 238 детей (4,4±0.28%). Из них первоклассники составили 4,8% (142), восьмиклассники - 3,9% (96). При этом статистически значимых различий в ответах по половому признаку не получено (табл. 6).

Учитывая возможность систематических и случайных ошибок анкетного метода изучения заболеваемости, рамки программы были расширены введением дополнительного этапа углубленного обследования.

Клинико-аллергологическое обследование, проведенное респондентам, положительно ответившим на вопрос анкеты о респираторных симптомах (1242). внесло существенные коррективы в окончательные результаты исследования, выявив различия в субъективной оценке симптомов и клинической интерпретации полученных результатов.

Клинически верифицировать диагноз БА вновь удалось лишь 28 (0,5%) из всех анкетированных (22 первоклассника и 6 - учащихся 8-х классов), при этом только среди тех, кто имел респираторные симптомы за последние 12 месяцев (633 ребенка). Тяжелых форм астмы выявлено не было, у 2-х детей (из социально-незащищенных семей) она отвечала критериям средней степени тяжести, у 26 (93%) - носила легкий персисти-рующий характер, из которых у 18 был кашлевой вариант. Диагноз БА сочетался с круглогодичным аллергическим ринитом в 5 случаях и с сезонным у 2 детей, у 1 ребенка - с атопическим дерматитом, у 5 школьников с БФН.

Из всех школьников, принявших участие в анкетировании (5445), клинически верифицированный диагноз БА имели 126 детей (98 установленный ранее и 28 в результате клинического скрининга), что составило 2,3%.

Наши данные свидетельствуют, что среди респондентов, указавших на респираторные симптомы «когда-нибудь», удельный вес врачебно-диагностированной астмы, установленной ранее и по результатам обследования, составил только 10,1% (126/1242), у 57,5% (714/1242) детей причина затрудненного дыхания была связана с другими заболеваниями: ОР-ВИ, бронхитами, заболеваниями ЛОР-органов, гастро-эзофагальным реф-люксом, коклюшем, острой пневмонией, врожденными пороками развития сердца и трахеобронхиального дерева.

Результаты эпидемиологического исследования выявили значительное расхождение между заявленной распространенностью астмаподобных симптомов, по данным анкетирования ISAAC (22,8%), с распространенностью диагноза БА (2,3%), выявленного и установленного при клиническом обследовании тех же лиц.

Показатели распространенности врачебно-верифицированной астмы, установленные в ходе клинико-аллергологического обследования лиц, выявленных по анкете «ISAAC» (2,3%) и данные официальной статистики (1,9%) среди этих же возрастных групп мало отличаются и не могут свидетельствован, о значимой гиподиагностике бронхиальной астмы в регионе.

Таким образом, реальная распространенность бронхиальной астмы в г. Новокузнецке среди выборочной популяции школьников 7-8 и 13-14 лет, выявленная в ходе эпидемиологического обследования и клинического скрининга составила 2,3±0.2% (95% CI 1,9 - 2,7). Истинное популяционное значение распространенности астмы у школьников 7-8 и 13-14 лет лежит в границах вычисленного 95% доверительного интервала и с учетом этой вероятности может быть от 1,9% до 2,7%.

3. Влияние факторов риска на развитие бронхиальной астмы и аллергического ринита

Атопия, является важным фенотипом бронхиальной астмы. В данном исследовании атопический фенотип астмы ринита и поллиноза, верифицированный кожными аллергопробами, был подтвержден большинству больных (91,4%).

Наследственную предрасположенность к атоническим заболеваниям имели более 3/4 больных с астмой. Уточненные данные о зависимости между семейной атопией и степенью тяжести астмы свидетельствуют, что на тяжелый вариант заболевания приходится самый большой процент наследственной предрасположенности (94,3%), на легкую и среднетяжелую астму - 73,1% и 77,1% соответственно.

Относительный риск семейной атопии и экземы был намного выше в группе больных БА, чем здоровых. Так, шансы иметь родственников с атопией были статистически выше в группе детей с БА (OR - 25,84; 95% CI 14,23 - 47,36; р - 0,0005). Дети с астмой также имели больше шансов иметь проявления атопического дерматита в анамнезе (OR - 10,88; 95% С1 6,19-19,25; р-0,0005).

Вместе с тем зависимости между уровнями IgE по степени тяжести и полу получено не было, т.к достигнутый уровень статистической значимости, рассчитанный двумя критериями (Wilcoxon 2-Sample Test и Krus-kal-Wallis Test) во всех случаях превысил 5% (табл. 9).

Таблица 9

Показатели общего IgE (нг/мл) в сыворотке крови в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы и пола

Степень тяжести Мальчики Девочки Всего р* р**

Mean п VIean п Mean п

Легкая инг. 808.13 36 622.00 13 758,75 49 0,2611 0,2564

Легкая перс. 800.46 150 719.12 56 741,23 206 0.3650 0.3643

Среднетяжелая 896, 90 70 656.15 20 843,40 90 0.0626 0,0619

Тяжелая 693,86 37 834.61 13 730,46 50 0.4643 0,4576

р* - Wilcoxon 2-Sample Test р** - Kruskai-Wallis Test

В группе больных с астмой была изучена взаимосвязь между уровнем общего IgE и данными аллергоанамнеза как в обшей группе, так и с учетом пола. Как следует из таблицы 10, наличие или отсутствие семейного и личного аллергоанамнеза не влияло на уровень общего иммуноглобулина Е, как в общей группе, так и в подгруппах между мальчиками и девочками.

Таблица 10

Зависимость показателей общего JgE (нг/мл) в сыворотке крови среди больных БА от экземы и атопии в анамнезе

Признак Мальчики Девочки Р Всего Р

Меап п Меап л Меап п

Наличие атопии в семейном анамнезе 770.9 74 695.9 28 0.5606 7503,3** 102 0.2803**

Отсутствие атопии в семейном анамнезе 613.2 28 703.5 8 0.7035 633,2** 36

Экзема до 1 года 773,5 50 746.8 19 0,9303 766,1* 69 0.1617*

Отсутствие экземы 603,4 32 587.5 12 0.7819 599,1* 44

р - ^Щсохоп 2-8ашр1е Тез!

Результаты многофакторного дисперсионного анализа выявили статистически значимую связь между такими факторами риска, как положительный семейный аллергоанамнез, наличие экземы и показатели общего ^Е, превышающие нормальные значения. Однако, эта связь зависела от пола: сочетание перечисленных факторов было значимым только для девочек (Р-4,85; р - 0,0365), для мальчиков такая связь не установлена (Р-0,45; р - 0,5046). Таким образом, отягощешюсть наследственного аллергоанамне-за и проявления экземы на первом году жизни, а также превышение нормальных уровней общего ^Е в сыворотке крови могут рассматриваться у девочек, как ранние маркеры атопического фенотипа.

Кроме генетической предрасположенности и влияния окружающей среды считается, что повышать риск развития астмы и ринита в раннем детстве могут внутриутробные и перинатальные факторы. К ним относятся: первые роды, гестационный возраст, недоношенность, низкий вес при рождении и большой рост, окружность головы более 37 см, оценка по Ап-гар, молодой (до 20 лет) и старше 40 лет возраст матери во время беременности, длительность кормления грудью, раннее введение прикорма и цельного молока, количество сибсов в семье, перенесенные респираторные инфекции на 1 году жизни, а также в возрасте трех, шести лет и старше.

В нашем исследовании средняя масса тела у детей в основной группе и в группе контроля не различалась (р - 0,8327) и составила 3 337,7±36,8 г и 3 304,7+40,4 г, что соответствует популяционной норме.

При анализе таблиц сопряженности антропометрических показателей при рождении относительная частота детей с весом менее 2 500 г (ОЯ -0,94; 95%С1 0,36 - 2,48; р - 1,0005) и более 4 000 г (ОЯ - 1,22; 95%С10,64 -2,34; р - 0,6237) в сравниваемых группах не различалась. Также не выявлено связи между астмой и длиной тела при рождении.

В представленной работе нельзя однозначно сказать о влиянии таких антропометрических данных при рождении, как окружность головы и груди. Хотя частота детей с окружностью головы более 37 см. в сравниваемых группах не различалась, проверка равенства средних показала, что окружность головы и груди статистически значимо выше (р - 0,0043 и р -0,0390) была в группе детей с астмой (34,54±0,09 против 34,01±0,13) и (33,59±0,11 против 32,88±0,19) соответственно. Вместе с тем, полученные показатели, как в основной, так и в группе контроля соответствуют уровню популяционной нормы.

Кроме оценки антропометрических данных было изучено влияние на астму и ринит таких показателей, как возраст гестации (менее 38 недель), оценка по Апгар, длительность грудного вскармливания, время введения цельного молока, возраст матери и отца (моложе 20 и старше 40 лет) к моменту рождения, от какой беременности родился ребенок, количество сиблингов, полная или нет семья.

Оказалось, что в группе «астматиков» семья чаще состояла из 2-х детей ^ - 1,75; 95%С1 1,11 -2,76; р - 0,0163) и реже из одного ребенка ^ - 0,60, 95%С1 0,38-0.95; р - 0,0284). Также чаше в группе больных БА и АР семья была неполной (OR- 1,95; 95%С1 1,17-3,27; р-0,0095).

Другие признаки: возраст гестации (менее 38 недель), оценка по шкале Апгар, возраст матери и отца при рождении (менее 20 лет и более 40 лет), время введения цельного молока, номер ребенка в семье, одинаково часто встречались как в основной группе больных БА и АР, так и в группе контроля, поэтому их нельзя отнести к факторам, причастным к развитию астмы и ринита.

Таким образом, в данном исследовании размер семьи влиял на развитие заболевания. Выявлена взаимосвязь, которая свидетельствует, что в семьях «астматиков» чаще было по два ребенка, однако при этом ж был учтен порядок рождаемости. Неполная семья, которая чаше выявлялась среди основной группы, вероятнее всего, не причинный фактор, а следствие, так как не изучалось, покинул отец семью до развития астмы у ребенка или после.

Гипотеза о влиянии грудного вскармливания на астму и аллергию не нашла подтверждения в настоящем исследовании, хотя длительность кормления грудью в группе детей с астмой и ринитом была на 1,5 месяца продолжительней, чем в группе контроля. Достигнутый уровень статистической значимости, рассчитанный разными критериями не позволяет однозначно ответить на этот вопрос: критерий Вилкоксона (р - 0,0440); критерий Краскел-Уоллиса (р - 0,3245); критерий Ван дер Вардена (р - 0,1821).

Методом дисперсионного анализа в основной группе была изучена связь между рядом перинатальных факторов и степенью тяжести бронхиальной астмы, однако такой зависимости установлено не было Для всех изучаемых факторов уровень «р» превысил 0,05: возраст гестации (0,7733); масса при рождении (0,3679); рост при рождении (0,8481); весо-ростовой коэффициент (0.3659); окружность головы (0,7983); окружность груди (0,7332); возраст матери (0,1097); возраст отца (0,4307); длительность грудного вскармливания (0,5106); время введения цельного молока (0,3516); оценка по Апгар (0,9351).

Хорошо известно, что респираторная инфекция являются триггером, способным вызывать обострение астмы, в большей степени, у детей. В проведенном исследовании дети с бронхиальной астмой и ринитом имели достоверно больше эпизодов простудных заболеваний на первом году жизни (OR - 1,74, 95%С1 1,13-2,69; р - 0,0119) и число обструктивных бронхитов (OR - 3.02; 95%С1 1,27-7,40; р - 0,0101) Не болевших на первом году жизни детей было больше в группе контроля (р - 0,0005). Таким образом, респираторные инфекции, особенно на первом году жизни и об-структивные бронхиты у детей старше года, являются признаками, статистически связанными с БА.

ВЫВОДЫ

1. По данным обращаемости за последние 14 лет (1990-2003 гг.) среди детей и подростков Новокузнецка отмечался огчегливый рост (р=0,0005) показателей распространенности бронхиальной астмы (с 0,48% до 1,78% и 0,44% до 1,62%), а также аллергического ринита (с 0,28% до 0,59% и 0,16% до 0.62%) и стабильные показатели по атопическому дерматиту (1,54% и 1,03%) соответственно.

2. Распространенность атопических заболеваний за четырнадцатилетний период среди взрослого населения Новокузнецка повысилась (р=0.0005) при астме (с 0,36% до 0.50%), имела тенденцию к снижению при рините (с 0,13% до 0,04%) и дерматите (с 0,87% до 0,30%).

3. Не установлено взаимосвязи между степенью антропогенного загрязнения и показателями распространенности астмы и ринита среди детей до 18 лет, проживающих в районах города, с разным уровнем зафязненмя атмосферного воздуха (р>0,05) Среди взрослого населения самые высокие показатели распространенности бронхиальной астмы зарегистрированы в районе с максимальным уровнем загрязнения атмосферного возд>ха (р = 0,0005).

4. Рост распространенности бронхиальной астмы идет за счет увеличения нетяжелых вариантов болезни и не сопровождается ростом смерт-

ности (rs=-0,63; p = 0,0166). Показатели инвалидности и смертности от бронхиальной астмы во всех возрастных группах статистически значимых различий по полу не имели (р>0,05).

5. Частота выявленных в ходе стандартизированного исследования по программе ISAAC ответов об астмаподобных симптомах в текущем году среди школьников 1-х и 8-х классов Новокузнецка составила 11,6%, о симптомах ринита и дерматита сообщили 23,6% и 4,0% респондентов соответственно.

6 Распространенность подтвержденного диагноза астмы, установленная в ходе анкетирования и дополнительного клинико-аллергологи-ческого скрининга среди школьников 7-8 и 13-14 лет г. Новокузнецка, составила 2,3±0,2% (95%С1 1,9-2,7). Популяционное значение частоты астмы с учетом 95% вероятности может быть от 1,9% до 2,7%.

7. Показатели распространенности бронхиальной астмы среди школьников 7-8 и 13-14 лет по данным обращаемости (1,9%) и результаты, установленные в ходе клинико-аллергологического обследования лиц, выявленных по анкете ISAAC среди этих же возрастных групп (2,3%), несущественно отличаются и не могут свидетельствовать о значимой гиподи-агностике бронхиальной астмы в регионе.

8. В структуре клинических вариантов (по критериям тяжести) у детей до 18 лет доминирующей является легкая астма, на долю которой приходится 74,3% (интермитирующая - 18,2% и персистирующая - 81,8%) Тяжелая астма составила 9,4%, при этом без статистически значимых различий между мальчиками и девочками (OR -1,28; 95%С1 0,73 - 2,24; р - 0,4328).

9. В исследовании случай-контроль распространенность перинатальных факторов (возраст гестации менее 38 недель; масса менее 2 500 г. и окружность головы более 37 сантиметров при рождении; возраст родителей до 20 и старше 40 лет) одинаково часто встречалась в группе больных астмой и ринитом, а также в группе контроля (р>0,05). Респираторные инфекции на первом году жизни и обструктивные бронхиты, являются признаками, статистически связанными с астмой и ринитом.

10. Сочетание наследственной предрасположенности к аллергии с экземой на первом году, жизни и повышенным уровнем общего IgE в сыворотке крови является статистически значимым критерием для девочек с бронхиальной астмой (F-критерий 4,85; р = 0,0365) и может рассматриваться как ранний диагностический предиктор атопического фенотипа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .В сфере управления здравоохранением полученные данные об эпидемиологических и медико-демографических показателях атопических заболеваний являются основой планирования потребности в медицинской помощи, разработки лечебных и профилактических программ, как на индивидуальном, так и популяционном уровнях, а также определения приоритетных направлений развития детской аллергологии.

2. Результаты эпидемиологического исследования могут применяться при изучении адекватности использования ресурсов, доступности медико-социальной помощи и оценке мероприятий в области охраны здоровья, обосновании необходимых объемов медицинских услуг, а также позволят сократить необоснованные экономические затраты.

3. Использование врачами критериев научно-практической программы «Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика», с современных позиций рассматривающей проблемы эпидемиологии и методологии ранней постановки диагноза, позволяет своевременно проводить диагностику и получать объективные показатели распространенности аллергических заболеваний, а также улучшать качество жизни детей, страдающих бронхиальной астмой.

4. Результаты вопросника ISAAC (без дополнительного клинического скрининга) свидетельствуют лишь о распространенности симптомов аллергии в изучаемой популяции, при этом с поправкой (ориентировочно 20%) на ложноположительные ответы, и не могу г приравниваться к частоте врачебно-установленного диагноза.

5 Использование вопросника ISAAC в клинико-эпидемиологических исследованиях, а также при проведении профилактических осмотров школьников, при условии, что распространенность бронхиальной астмы (по данным обращаемости) в регионе составляет более 1,5%, неэффективно, так как выявляемость новых случаев заболевания не превышает 0,5%.

6 Появление у девочек эпизодов свистящего дыхания в сочетании с атопическим фенотипом (наследственная предрасположенность к аллергии, экзема на первом году жизни и повышенный уровень общего IgE в сыворотке крови) должно рассматриваться как дебют бронхиальной астмы.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Казанцева М А , Манеров Ф К, Лютина Е И Изучение эффективности различных бронхолитических препаратов в терапии детей с бронхо-обструкгивным синдромом // Сборник трудов" ИКПГТ и ПЗ РАМН «Экология человека и медицина труда» Новокузнецк - 1995 - С 36

2 Курилова Т Н , Васильева Т В , Лютина Е И Роль реабилитационного центра в оздоровлении детей с патологией бронхолегочной системы // Сборник резюме 6 Национального конгресса по заболеваниям органов дыхания -Москва - 1996 -С 258

3 Манеров Ф К, Казанцева М А , Лютина Е И Структура бронхооб-структивного синдрома и изучение эффективности препаратов различных групп в лечении обструктивного бронхита у детей Южного Кузбасса // Педиатрия -1996 -№4-С 57-59

4 Казанцева М А , Манеров Ф К, Лютина Е И Структура бронхооб-структивного синдрома у детей Южного Кузбасса Контролируемое сравнительное исследование эффективности эуфиллина, В-агонистов и глюко-кортикостероидов в лечении обструктивного бронхита // Сборник научно-практических работ -Новокузнецк -1997 -С 17-20

5 Лютина Е И , Голосова Т Г Современные подходы к диагностике и лечению бронхиальной астмы у детей // Учебно-методическое пособие -Новокузнецк - 1998 - 25 с

6 Лютина Е И , Курилова Т Н , Манеров Ф К Эпидемиология бронхиальной астмы у детей г Новокузнецка по данным программы «ISAAC» / В кн 11 Национальный конгресс по болезням органов дыхания Сборник резюме 9 - 13 ноября,2001 года, Москва -С 350

7 Лютина Е И , Курилова Т Н, Дранишников А К Эпидемиологические аспекты бронхиальной астмы у детей г Новокузнецка по данным программы «ISAAC» // Сборник трудов «Современные концепции охраны здоровья и экология человека» - Новокузнецк - 2001 - С 196-197

8 Лютина Е И , Курилова Т Н, Манеров Ф К Бронхиальная астма у детей клинико-эпидемиологические аспекты // В кн 12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания Сборник резюме 11-15 ноября, 2002 года, Москва - С 402

9 Лютина ЕИ, Курилова ТН, Манеров Ф К Распространенность бронхиальной астмы у детей г Новокузнецка (по данным программы «ISAAC») // Труды межрегиональной научно-практической конференции «Здоровый ребенок - здоровая нация» 19-22 февраля, 2002 года, Кемерово -С 5 5-57

10 Лютина Е И , Курилова Т Н, Манеров Ф К, Кавылина А А Вопросы эпидемиологии аллергических заболеваний у детей г Новокузнецка// Материалы XXXVI научной конференции «Бессоновские чтения» Новокузнецк, 2002 года - С 102-104

11Манеров Ф.К., Лютина Е.И., Курилова Т.Н. Результаты выборочного эпидемиологического исследования бронхиальной астмы у детей г. Новокузнецка. // Труды Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровый ребенок - здоровая нация». 25 - 28 февраля, 2003 года, Кемерово. - С. 40 - 41.

12. Лютина Е.И., Курилова Т.Н., Манеров Ф.К., Федосова И.А., Кара-вашкина С.С. К вопросу о распространенности бронхиальной астмы у детей юга Кузбасса // Научно-практический журнал «Мать и Дитя в Кузбассе». - Кемерово, 2003 - № 1. - С. 42 - 44.

13. Лютина Г..И., Курилова Т.Н., Манеров Ф.К. Эпидемиология астмы в регионе Юго-Западной Сибири. // Журнал «Астма», 2003. - Том 4. - № !.

- С. 96 - 97.

14. Лютина Е.И., Курилова Т.Н.. Манеров Ф.К. Эффективность выявления бронхиальной астмы у детей с использованием программы «ISAAC». // Материалы итоговой научной конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири». 1 - 2 октября, 2003 года, Красноярск. - С. 269 - 271.

15. Лютина СИ., Курилова Т.Н, Манеров Ф.К. Распространенность бронхиальной астмы у детей на Юге Западной Сибири. // Материалы II Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». 15-17 октября, 2003 года, Москва. -С. 17.

16. Лютина Е.И., Курилова Т.Н.. Манеров Ф.К. Эффективность эпидемиологических исследований по программе «ISAAC». // В кн: 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. 10

- 14 ноября, 2003 года, Санкт-Г1етерб>рг. - С. 380.

17. Лютина Е.И., Курилова Т.Н., Манеров Ф.К. Данные эпидемиологического исследования бронхиальной астмы у детей г. Новокузнецк с ретроспективным анализом распространенности. // Педиатрия. - 2003. - № 5.-С. 20-24.

18. Лютина Е.И., Курилова Т.Н, Манеров Ф.К., Федосова И.А., Кара-вашкина С.С. К вопросу о распространенности бронхиальной астмы // Пульмонология. - 2003. - № 6. - С. 6 - 10.

19.Лютина Е.И., Курилова Т.Н, Манеров Ф.К. Роль программы «ISAAC» в оценке распространенности астмаподобных симптомов и диагноза бронхиальной астмы у детей. // Тезисы II Всероссийского конгресса по детской аллергологии. 10-11 декабря, 2003 года, Москва. - С. 118-119.

20. Lutina Ye. I., Kourilova T.N. Epidemiology of Asthma in the SouthWest Region of Siberia: Efficacy of ISAAC // 4 "' World Asthma Meeting, 1619 Feb 2004, Bangkok Thailand. Poster -151.

21. Лютина Е.И., Курилова Т.Н., Манеров Ф.К. Значение программы «ISAAC» для оценки распространенности симптомов астмы и аллергии у детей. // Аллергология. - 2004. - № 1. - С. 23 - 26.

22.Лютина Е.И., Курилова Т.Н., Климова И.И. Статистическая распространенность астмы и ринита. // Вопросы современной педиатрии. -2004. - Т 3. Приложение № 1. С. 260. Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». 10-12 февраля, 2004 года, Москва.

23. Лютина Е.И., Курилова Т.Н., Манеров Ф.К. Критерии программы ISAAC для оценки распространенности бронхиальной астмы у детей. // Сибирский медицинский журнал.- 2004. - № I. - С. 29 - 32.

24. Лютина Е.И., Курилова Т.Н., Манеров Ф.К., Федосова И.А., Кара-вашкина С.С. Распространенность бронхиальной астмы. // Здравоохранение Российской Федерации. - 2004. - № 2 - С. 35 - 37.

25. Лютина Е.И., Курилова Т.Н., Климова И.И. Современные представления об эпидемиологии бронхиальной астмы и аллергического ринита. // Сборник материалов XIV научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». 27-28 апреля, 2004 года, Новосибирск. - С. VI-126 - 127.

26. Лютина Е.И., Курилова Т.Н. К вопросу об эпидемиологии бронхиальной астмы и аллергического ринита. // В кн: Российское Респираторное Общество. 14-й Национальный Конгресс: Сборник тезисов. - Москва, 22 -26 июня 2004. - С. 444.

27. Lutina Е. I., Kourilova T.N., Manerov Ph.K. The Epidemiology of bronchial asthma in the South-West region of Siberia // Supplement Abstract book 3-rd Congress of European Region International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD); Russian Respiratory Society, 14-th National Congress on Lung Diseases. Moscow, June 22 -26,2004. - P. 194.

28. Лютина Е.И., Манеров Ф.К. К вопросу об эпидемиологии аллергических заболеваний. // Аллергология. - 2004. - № 4. - С. 55 - 57.

29. Лютина Е.И., Курилова Т.Н., Ковылина A.A., Погорелова М.И. Эпидемиологические особенности бронхиальной астмы у жителей г. Новокузнецка. // Материалы XXXIX научно-практической конференции с международным участием «Здоровье работающего населения». - Новокузнецк, 26-27 мая, 2004 г. - С. 110-113.

30. Лютина Е.И., Курилова Т.Н. Клинико-эпидемиологические аспекты аллергического ринита у жителей i. Новокузнецка // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница №1», Новокузнецк, 28 - 30 сентября, 2004. - С. 431 -435.

31. Лютина Е.И. Эпидемиологический паттерн аллергических заболеваний у детей г. Новокузнецка // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы заболеваний органов дыхания у детей», Красноярск, 16-17 сентября, 2004.

32. Лютина Е.И.Эпидемиология атопических заболеваний // Материалы 111 Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». 26 -28 октября, 2004 года, Москва. -С. 33-34.

33. Лютина Е.И., Курилова Т.Н., Манеров Ф.К., Виблая И.В. Эпидемиологический паттерн бронхиальной астмы. // Педиатрия. - 2005. - № 2.-С.54-56.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АД - атопический дерматит

A3 - аллергические заболевания

АР - аллергический ринит

БА - бронхиальная астма

БГР - бронхиальная гиперреактивность

ISAAC - Международное исследование астмы и аллергии у детей

IgE - иммуноглобулины Е

ПСВ - пиковая скорость выдоха

Подписано в печать 28 01 2005 г Уел печ л 2 5 Бумага ксероксная Печать на ризографе ЫЯ-ЫО Тираж 100 экз Заказ №657 Отпечатано в типографии Новок>знеикого института усовершенствования врачей 654005. г Новокузнецк, пр Строителей. 5

</> /

it ' y ■ . L

Атопические заболевания являются одними из самых распространенных хронических аллергических заболеваний, социально значимых как для детей, так и для взрослых. За последние 20 лет распространенность атопии существенно возросла, особенно среди детей (И.И. Балаболкин, 2003; Burney Р., 2000; Peroni D. et al., 2003). Аллергические заболевания входят в число ведущих форм патологии по различным показателям: распространенность, заболеваемость, смертность, экономические затраты на лечение (Н.А. Геппе, 2002; С.Ю. Каганов 2002). Теперь эта патология человека рассматривается как глобальная, охватившая все континенты (Patterson R., 1999; Ridley М., 2000; Viegi G. et al., 2003).

Ведущая роль среди IgE-зависимых заболеваний, кроме аллергического ринита и атопического дерматита, принадлежит атопической бронхиальной астме, которая представляет серьезную социальную проблему в связи с большой распространенностью, тяжелым клиническим течением, а также ранней инвалидизацией и риском смерти.

Бронхиальная астма, по заключению экспертов ВОЗ, относится к числу наиболее часто встречающихся хронических болезней человека. Среди взрослого населения распространенность бронхиальной астмы превышает 5%, а среди детей ее удельный вес более 10% (А.Г. Чучалин, 1998; И.И. Балаболкин, 1999; В.К. Таточенко, 2000; JI.M. Огородова, 2002, Л.С. Намазова, 2004). В регионах России с экологически неблагоприятной обстановкой распространенность астмы за последние 15 лет возросла в 3,1 раза (Н.С. Антонов, 2002). Аллергический ринит встречается у 15%-20% населения (И.С. Гущин, 2002, Н.И. Ильина, 2004; Corne J.M. et. al., 1998) атопический дерматит в разных возрастных группах до 20% и более (Томас В. МакГоверн, 1999; В.Н. Гребенюк, 1999; Е.С. Феденко, Н.И Ильина, 2002). Таким образом, суммарная частота атопических заболеваний в популяции достигает 40-50% (P.M. Хаитов, 2002).

Количество больных с астмой растет повсеместно, однако, причины этого явления и различия в показателях распространенности по регионам мира остаются до конца неизученными, поэтому бронхиальная астма рассматривается сегодня как одна из важнейших проблем, требующая координированных международных усилий.

В настоящее время в России, несмотря на многочисленные публикации, имеются лишь единичные сообщения о распространенности атопических заболеваний и влиянии на них многочисленных факторов риска, подтвержденные хорошо организованными эпидемиологическими исследованиями (Б.А.Черняк, 1999; И.Н. Дрожжев, 2002). В отдельных отечественных работах обсуждается степень взаимосвязи между социально-экономическими факторами, доступностью медицинской помощи, клиническим исходом и уровнем распространенности аллергических заболеваний (И.В.Лещенко 1999; Е.Г.Кондюрина, 1999; Е.В.Просекова 2000; М.К.Ермакова, 2000).

Причины увеличения частоты атопических заболеваний среди детей недостаточно ясны и требуют дальнейшего изучения. В этой связи исследования по международной программе ISAAC, проведенные во многих регионах РФ и странах СНГ для оценки симптомов астмы и аллергии у детей нуждаются в анализе, так как полученные результаты не всегда верно трактуются как показатели частоты ответов о симптомах аллергии (Е.Г.Кондюрина, 1999; Т.Н.Елкина, 2000; М.К.Ермакова, 2000, Т.А.Филатова, 2001, Т.Г. Маланиче-ва, 2001, С.Н.Буйнова, 2002). Это может привести к тому, что, существовавшая в России незначительная гиподиагностика атопических заболеваний, напротив, сменится неоправданной гипердиагностикой.

Оценка основных эпидемиологических показателей в совокупности (заболеваемость, распространенность, инвалидность, смертность) среди детей, подростков, взрослых с атопическими заболеваниями в России не представлена. Дискутабельным остается вопрос по исходам астмы и аллергии у детей и взрослых. Сведения о возможности и частоте перехода детской астмы во «взрослую» достаточно противоречивы.

В настоящее время в отчетных документах отсутствуют данные по РФ о смертности от бронхиальной астмы; в отдельных работах представлены лишь показатели по некоторым регионам (Д.С. Коростовцев, 2002; Л.М.Огородова, 2003), а также больничная летальность от БА (А.Г.Чучалин, 2003). Рост и вариабельность в показателях заболеваемости астмы не могут на современном этапе объяснить различий в смертности от этого заболевания. Вместе с тем, летальные исходы при тяжелой астме у детей и, особенно, подростков и взрослых не представляют редкость, достигая 1-3% (Н.Н. Розинова 1995; Г. Лолор-младший, Д.Тэшкин, 2000).

Среди различных аспектов атопических заболеваний важное место отводится изучению многочисленных факторов риска (биологических, экологических, социальных), являющихся этиологически значимыми. Рекомендациями для дальнейших исследований остаются вопросы о влиянии ряда перинатальных факторов (гестационный возраст, антропометрические показатели при рождении, возраст родителей, состав семьи, характер вскармливания), а также изучение связи между респираторными инфекциями и бронхиальной астмой (Lewis S. et. al., 1995; Burney P., 2000; Martinez F.D., 2002). Для этого необходимо проведение комплексных медико-социальных исследований, в которых учитывается влияние как можно большего числа факторов, их взаимосвязь, а также дается ранговая оценка каждого из них.

Таким образом, социальная значимость проблемы бронхиальной астмы, аллергического ринита, атопического дерматита и материальный ущерб от этих заболеваний диктуют необходимость проведения популяционных кли-нико-эпидемиологических исследований. Знание причин астмы и аллергии, возрастной эволюции заболеваний позволит планировать программы, направленные на более раннюю первичную профилактику и устранение, по возможности, причинно-значимых факторов, что позволило бы существенно снизить частоту аллергических заболеваний.

Изучению клинико-эпидемиологических особенностей атопических заболеваний, а также влиянию на них некоторых факторов риска посвящена данная работа.

Цель исследования

Определить во всех возрастных группах населения города Новокузнецка заболеваемость, распространенность, возрастную эволюцию и исходы атопических заболеваний, а также установить влияние некоторых факторов риска, их взаимосвязь на развитие бронхиальной астмы и аллергического ринита у детей.

Задачи исследования

1. Оценить (по данным обращаемости) первичную заболеваемость и распространенность бронхиальной астмы, аллергического ринита и атопиче-ского дерматита среди населения за четырнадцатилетний период.

2. Провести сравнительную оценку уровней первичной и общей заболеваемости (распространенности) астмы, ринита и дерматита по районам города, имеющим разную степень антропогенного загрязнения.

3. Проанализировать истинные клинические исходы бронхиальной астмы (инвалидность и смертность), а также атопического дерматита (инвалидность).

4. Установить распространенность симптомов астмы, ринита и экземы в выборочном популяционном исследовании, проводимом по стандартизированной программе ISAAC (Международное исследование астмы и аллергии у детей).

5. Осуществить методом клинико-аллергологического скрининга верификацию диагноза бронхиальной астмы среди детей, положительно ответивших на вопросы анкеты ISAAC.

6. Выявить особенности клинического течения бронхиальной астмы и аллергического ринита у детей до 18 лет.

7. Определить влияние ряда перинатальных факторов (гестационный возраст, антропометрические показатели при рождении, возраст родителей, состав семьи, характер вскармливания); а также респираторных инфекций на развитие бронхиальной астмы и аллергического ринита.

8. Установить роль ранних предикторов, оказывающих влияние на развитие бронхиальной астмы у детей.

Научная новизна

Впервые на модели крупного промышленного центра, каким является город Новокузнецк, с позиции доказательной медицины, проведено комплексное изучение и представлена полная панорама эпидемиологических и медико-демографических показателей трех атопических заболеваний (бронхиальная астма, аллергический ринит и атопический дерматит).

Впервые представлены многолетние данные по уровню и структуре заболеваемости, динамике распространенности, а также инвалидности и смертности, основных атопических заболеваний среди всех возрастных групп населения.

Детальный анализ динамики эпидемиологических показателей среди детей и подростков выявил зависимость роста первичной заболеваемости и распространенности бронхиальной астмы и аллергического ринита от организации медицинского обслуживания и внедрение в практическое здравоохранение национальных программ по их диагностике, лечению и профилактике.

Среди детей до 18 лет, проживающих в районах города, с разным уровнем загрязнения атмосферного воздуха, не установлено взаимосвязи между степенью антропогенного загрязнения и показателями распространенности астмы и ринита. Однако, среди взрослого населения такие различия оказались статистически значимыми: самые высокие показатели общей заболеваемости астмой зарегистрированы в районе с максимальным уровнем загрязнения атмосферного воздуха.

Впервые проведен всесторонний анализ результатов исследований с использованием программы ISAAC и продемонстрирована структура положительных ответов об астмаподобных симптомах, которые у большинства респондентов оказались несвязанными с бронхиальной астмой.

Показано, что распространенность бронхиальной астмы, установленная в ходе клшшко-аллерголошческого обследования лиц, выявленных по анкете ISAAC, и данные официальной статистики несущественно отличаются и не могут свидетельствовать о значимой гиподиагностике бронхиальной астмы в регионе.

В исследовании случай-контроль не установлена взаимосвязь между рядом перинатальных факторов (возраст гестации менее 38 недель; масса тела менее 2 500 г., длина тела более 56 см., окружность головы более 37 см. при рождении; возраст матери до 20 лет и старше 40 лет) и развитием бронхиальной астмы. Респираторные инфекции (особенно на первом году жизни) имели статистически значимую связь с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом.

Впервые в ретроспективном исследовании (у лиц женского пола) выявлены ранние предикторы бронхиальной астмы: сочетание аллергологической отягощенности анамнеза и экземы на первом году жизни с повышенным уровнем общего IgE в сыворотке крови.

Практическая значимость

Проведенный научный анализ клинико-эпидемиологических и медико-демографических показателей атопических заболеваний позволяет объективно планировать потребность в медицинской помощи, разрабатывать лечебные и профилактические программы, как на индивидуальном, так и популяционном уровнях, определять приоритетные направления развития детской аллергологии, а также сократить необоснованные экономические затраты.

Полученная в стандартизированном исследовании уточненная информация о динамике общей заболеваемости дает возможность проводить сравнительный анализ распространенности бронхиальной астмы в различных популяциях, а также сравнивать показатели заболеваемости в России и других странах.

Эпидемиологическое исследование с использованием анкеты ISAAC информативно только для оценки распространенности симптомов аллергических заболеваний. Для верификации диагноза необходим дополнительный этап клинико-аллергологического обследования, который целесообразнее проводить среди респондентов, указавших на наличие астмаподобных симптомов за последние 12 месяцев.

Результаты популяционного исследования случай - контроль позволили определить ряд клинических маркеров, информативных для более ранней диагностики атопических заболеваний, а также выделить прогностически значимые факторы риска развития бронхиальной астмы и аллергического ринита. Разработка и внедрение в группах высокого риска превентивных мероприятий, направленных на профилактику, позволят снизить заболеваемость в детском возрасте.

Внедрение результатов работы

Результаты работы и клинические рекомендации внедрены в лечебную практику детской аллергопульмонологической службы г. Новокузнецка, а также используются в работе детских врачей-аллергологов муниципальной детской клинической больницы №4, центральной городской больницы г. Междуреченска, детской городской больницы г. Прокопьевска. Материалы исследования используются в учебном процессе при чтении лекций, проведении семинаров на кафедре педиатрии с курсом неонатолопш и кафедре фтизиопульмонологии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей.

Апробацпн работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на пленуме Межведомственного Научного совета по педиатрии РАМН и МЗ РФ (Иваново, июнь 2001); заседании Новокузнецкого научного общества педиатров (Новокузнецк, 2002); межрегиональной научно-практической конференции «Здоровый ребенок — здоровая нация» (Кемерово, февраль 2003); итоговой научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, октябрь 2003); II Всероссийском Конгрессе по детской аллергологии (Москва, декабрь 2003); IV Всемирном конгрессе по астме (Бангкок, февраль 2004); XXXIX научно-практической конференции с международным участием «Здоровье работающего населения», (Новокузнецк, май 2004); научно-практической конференции «Актуальные вопросы заболеваний органов дыхания у детей» (Красноярск, сентябрь 2004). Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей 23.11.04 г.; на межкафедральной научной конференции кафедры детских болезней и кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова 03.12.04 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Одной из причин роста распространенности атопических заболеваний (по данным обращаемости) в популяции детей до 18 лет города Новокузнецка является использование критериев Национальных программ по диагностике, лечению и профилактики этих заболеваний, а также совершенствование деятельности службы здравоохранения, ее доступность.

2. Рост распространенности бронхиальной астмы у детей до 18 лет Новокузнецка и превышение общероссийских показателей идет за счет увеличения нетяжелых вариантов болезни и не сопровождается ростом смертности.

3. Результаты анкетирования по Международной программе ISAAC свидетельствуют о распространенности лишь симптомов аллергии в изучаемой популяции; для оценки распространенности аллергических заболеваний необходим дополнительный этап углубленного обследования.

4. Распространенность перинатальных факторов в исследовании случай-контроль (возраст гестации менее 38 недель; масса тела менее 2 500 г., длина тела более 56 см. и окружность головы более 37 см. при рождении; возраст матери до 20 лет и старше 40 лет) одинаково часто встречалась в группе больных астмой и ринитом, а также в группе контроля.

5. Ранним предиктором атопического фенотипа у девочек является сочетание наследственной предрасположенности к аллергии и экземы на первом году жизни с повышенным уровнем общего IgE в сыворотке крови.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 33 печатных работы, из них 20 в центральной печати, в т.ч. 10 в рецензируемых журналах и 2 в зарубежных изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертации изложена на 283 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложений. Указатель литературы содержит 451 источник (277 отечественных и 174 зарубежных). Материалы диссертации иллюстрированы 80 таблицами и 15 рисунками.

223 ВЫВОДЫ

1. По данным обращаемости за последние 14 лет (1990-2003 гг.) среди детей и подростков Новокузнецка отмечался отчетливый рост (р=0,0005) показателей распространенности бронхиальной астмы (с 0,48% до 1,78% и 0,44% до 1,62%), а также аллергического ринита (с 0,28% до 0,59% и 0,16% до 0,62%) и стабильные показатели по атопическому дерматиту (1,54% и 1,03%) соответственно.

2. Распространенность атопических заболеваний за четырнадцатилетний период среди взрослого населения Новокузнецка повысилась (р=0,0005) при астме (с 0,36% до 0,50%); имела тенденцию к снижению при рините (с 0,13% до 0,04%) и дерматите (с 0,87% до 0,30%).

3. Не установлено взаимосвязи между степенью антропогенного загрязнения и показателями распространенности астмы и ринита среди детей до 18 лет, проживающих в районах города, с разным уровнем загрязнения атмосферного воздуха (р>0,05). Среди взрослого населения самые высокие показатели распространенности бронхиальной астмы зарегистрированы в районе с максимальным уровнем загрязнения атмосферного воздуха (р=0,0005),

4. Рост распространенности бронхиальной астмы идет за счет увеличения нетяжелых вариантов болезни и не сопровождается ростом смертности (rs= -0,63; р=0,0166). Показатели инвалидности и смертности бронхиальной астмы во всех возрастных группах статистически значимых различий по полу не имели (р>0,05).

5. Частота выявленных в ходе стандартизированного исследования по программе ISAAC ответов об астмаподобных симптомах в текущем году, среди школьников 1-х и 8-х классов Новокузнецка, составила 11,6%, о симптомах ринита и дерматита сообщили 23,6% и 4,0% респондентов соответственно.

6. Распространенность подтвержденного диагноза астмы, установленная в ходе анкетирования и дополнительного клинико-аллергологического скрининга, среди школьников 7-8 и 13-14 лет в Новокузнецка, составила

2,3±0,2%> (95%CI 1,9-2,7). Популяционное значение частоты астмы с учетом 95% вероятности может быть от 1,9% до 2,7%.

7. Показатели распространенности бронхиальной астмы среди школьников 7-8 и 13-14 лет по данным обращаемости (1,9%) и результаты, установленные в ходе клинико-аллергологического обследования лиц, выявленных по анкете ISAAC среди этих же возрастных групп (2,3%), несущественно отличаются и не могут свидетельствовать о значимой гиподиагностике бронхиальной астмы в регионе.

8. В структуре клинических вариантов (по критериям тяжести) у детей до 18 лет доминирующей является легкая астма, на долю которой приходится 74,3% (итермитирующая - 18,2% и персистирующая - 81,8%). Тяжелая астма составила 9,4%, при этом без статистически значимых различий между мальчиками и девочками (OR - 1,28; 95%С1 0,73-2,24; р=0,4328).

9. В исследовании случай-контроль распространенность перинатальных факторов (возраст гестации менее 38 недель; масса менее 2 500 г. и окружность головы более 37 сантиметров при рождении; возраст родителей до 20 и старше 40 лет) одинаково часто встречалась в группе больных астмой и ринитом, а также в группе контроля (р>0,05). Респираторные инфекции на первом году жизни и обструктивные бронхиты, являются признаками, статистически связанными с астмой и ринитом.

10. Сочетание наследственной предрасположенности к аллергии с экземой на первом году жизни и повышенным уровнем общего IgE в сыворотке крови является статистически значимым критерием для девочек с бронхиальной астмой (F-критерий 4,85; р=0,0365) и может рассматриваться как ранний диагностический предиктор атопического фенотипа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В сфере управления здравоохранением полученные данные об эпидемиологических и медико-демографических показателях атопических заболеваний являются основой планирования потребности в медицинской помощи, разработки лечебных и профилактических программ, как на индивидуальном, так и популяционном уровнях, а также определения приоритетных направлений развития детской аллергологии.

2. Результаты эпидемиологического исследования могут применяться при изучении адекватности использования ресурсов, доступности медико-социальной помощи и оценке мероприятий в области охраны здоровья, обосновании необходимых объемов медицинских услуг, а также позволят сократить необоснованные экономические затраты.

3. Использование врачами критериев научно-практической программы «Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика», с современных позиций рассматривающей проблемы эпидемиологии и методологии ранней постановки диагноза, позволяет своевременно проводить диагностику и получать объективные показатели распространенности аллергических заболеваний, а также улучшать качество жизни детей, страдающих бронхиальной астмой.

4. Результаты вопросника ISAAC (без дополнительного клинического скрининга) свидетельствуют лишь о распространенности симптомов аллергии в изучаемой популяции, при этом с поправкой (ориентировочно 20%) на ложноположительные ответы, и не могут приравниваться к частоте врачебно-установленного диагноза.

5. Использование вопросника ISAAC в клинико-эпидемиологических исследованиях, а также при проведении профилактических осмотров школьников, при условии, что распространенность бронхиальной астмы (по данным обращаемости) в регионе составляет более 1,5%, неэффективно, так как выявляемость новых случаев заболевания не превышает 0,5%.

6. Появление у девочек эпизодов свистящего дыхания в сочетании с атопическим фенотипом (наследственная предрасположенность к аллергии, экзема на первом году жизни и повышенный уровень общего IgE в сыворотке крови) должно рассматриваться как дебют бронхиальной астмы.