Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Атопическая бронхиальная астма, вызванная клещом Dermatophagoides pteronyssinus, в условиях Таджикистана

?Г0 01

На правах рукописи

УДК 616.248.576.895.42

ТАХИРОВА ГУЛЬНОРА АБДУСАИДОВНА

АТОПИЧЕСКАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ВЫЗВАННАЯ КЛЕЩОМ Оегта^рЬа^беБ р1егопу58ти5, В УСЛОВИЯХ ТАДЖИКИСТАНА

(14.00.05 — внутренние болезни)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ДУШАНБЕ — 1996.

Работа выполнена в Таджикском Государственном Медицинском Университете им. Абуали Ибн Сино и в НИИ профилактической медицины.

Научные руководители: доктор медицинских наук> профессор

Ф. И. Одннаев

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник А. А. Умарова

Официальное оппоненты: доктор медицинских наук

Ш. Ш. Пачаджанова кандидат медицинских наук, доцент И. Я. Бобоходжаев

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия

им. И. М. Сеченова

Защита состоится « » 1996 г. в часов

на заседании Ученого Совета С ) при Таджикском

Государстгснном медицинском университете имени Абуали ибн Сино ло адресу: 734025, Душанбе, проспект Рудаки, 143.

С диссертгдией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « » 1996 г.

Ученый секретарь Совета

доктор медицинских наук, профессор

Ф. И. ОДИНАЕВ

Актуальность проблемы.В последние годы проблема аллергических заболеваний во всем мире и, в том числе в государствах Центральной Азии, остается одной из актуальных и наиболее важных в современной медицине. В структуре аллергических заболеваний бронхиальная астма занимает одно из ведущих мест и характеризуется утяжелением течения болезни, ростом количества больных. Поэтому изучение различных аспектов этого заболевания и, в частности, роли аллергического фактора в этиологии и патогенезе бронхиальной астмы является одной из важнейших задач современной медицины (А.А.Адо, 198В; В.В. Пыцкий и др. 1991; А.А.Назаров, 1994).

Среди множества разнообразных аллергенов д машнля пыль является одной из причин возникновения атонической бронхиальной астмы, ринита, нейродермита (А.Х.Канчурнн и др., 1983; М.Ф.Назоу//лаева,1990; Фан Куанг Доан, 1991; Ch.Fanta, 1989). Установлено, что основным аллергизирующим компонентом домашней пыли являются обитающие в ней мелкие клещи семейства Pyroglyphidae - Dermatophagoides pteronyussirius и Dermatophagoidfs-vfarinae (R.Voorchorst, 196-Í, 1967). Аллергия к клещам лолучила признание аллеогологов всего мира и приобрела статус одной из актуальных проблем здравоохранения.

Целенаправленное изучение клещей домашней пыли проводимое в некоторых регионах стран СНГ в Чузашской республике (Б.Д.Плетнев, 1982;), в Ленинграде, Литве (Е.В.ДуЗинина, 1982, Р.Л.Вайцекауекайте, 1982), в Москве (А.Х.Канчурнн, Т.М.Желтякова, 198G), в Казахстане (Ф.Ф.Ягоффаров, 1979; А.Д.Салыков. 1991), в Узбекистане (М.Ф.Назруллаева, 1990).

В Центральной Азии, в том числе и Таджикистане отмечают высокую частоту заболеваемости бронхиальной астмой. Так, по данным М.А.Юнусовой (1091) бронхиальная астма занимает ведущее место в структуре аллергических заболеваний в составляет 9,1 яа 10U0 населения по республике, а по данным О.И.Бобоходжаева, II.B.Бердяева (1903) заболеваемость только по городу Душанбе - 17,2 на 1000 населения.

В то же время работ направленных по изучению роли клещей домашней пыли в этиологии бронхиальной астмы у жителей республики отсутствуют, что делает актуальным изучение роли клеидей Derrn.atophagoides pteronyssinus, обитающих в домашней пыли в возникновении, развитии н течении бронхиальной астмы у больных Республики Таджикистан.

Приобретают особую значимость специфические методы лечения, основанные на выявлении этнологического фактора (аллергена; и направленные на полнее или частичное блокирование контакта с ними, а также снижение специфической чувствительности к аллергенам

(А.Г.Чучалин и др., 1985; Г.Б.Федосеев, A.B. Емельянова, 1991;W.Meister, 1986; K.Chung, F.Barnes, 1989; F.Hangrean, 1990).

В этом плане особую актуальность приобретает изучение региональных особенностей этиологии аллергических заболеваний, разработки действенных мер профилактики и борьбы с различными формами ал-лергозов.

Целью настоящих иссдедовонийей работы явилось изучили роли кл' да Dermatophagoides pteronyssinus в зтиологии и патогенетических механизмах атонической бронхиальной астмы у жителей Республики Таджикистан и на основании полученных данных разработать, апробировать и рекомендовать к внедрению научно-обоснованные методы специфического лечения и профилактики атонической бронхиальной астмы у больных сенсибилизированных к аллергену клеща Dermatophagoides pteronyssinus. Для реализации вышеуказанной цели поставлены следующие задачи: -проведение эпидемиологического анализа заболеваемости бронхиальной астмы в Таджикистане;

•изучение распространенности клещей рода Dermatophagoides pteronyssinus в домашней пыли больных атонической бронхиальной астмой и у здоровых жителей Республики Таджикистан;

-изучение этиологической роли клеща Dermatophagoides pteronyssinus при атонической бронхиальной астме.

-изучение клинико-патогенетических особенностей атопической формы бронхиальной астмы у больных сенсибилизированных к клещу Dermatophagoides pteronyssinus;

-разработка схемы и. изучение эффективности специфической иммунотерапии у больных атопической бронхиальной астмой, сенсибилизированных к клешу Dermatophagoides pteronyssinus.

Научная вовизеи. Впервые в Республике Таджикистан показано наличие в домашней пыли болькых атопической бронхиальной астмой клещей рода Dermptophagoide3 pteronyssinus . установлена их определенная роль в этиологии атопической бронхиальной астмы.

Выявлены клинихо-патогенетические особенности формирования и течения атопической бронхиальной астмы у больных сенсибилизи-ровванных к клещу Dermatophagoides pteronyssinus .

Впервые в Республике разработала и апробирована схема специфической иммунотерапии аллергеном клеща Dermatophagoides pteronyssinus больных атопической бронхиальной астмой.

Получен краевой аллерген из среды клеща Dermatophagoides pteronyssinus с целью использования in vitro в диагностике атонической бронхиальной астмы.

Практическая значимость работы. Проведенные исследования позволили показать, что одним из основных еллергизирующих компонентов домашней пыли у больных бронхиальной астмой жителей республики Таджикистан является клещ рода Dermotophagaides pteronyssinus.

Выявлены клинические особенности атонической бронхиальной астмы у больных сеяесибилизнроввяных к клещу Dernvatophagojdes pteronyssinus в Республике Таджикистан.

Предложена ускоренная схема специфической иммунотерапии больных атопической бронхиальной астмой сенсибилизированных к клещу Dermatophagoides pteroriyssjnus.

: Своевременное выявление наличия аллергии к клещу Dermatophagoides pteronyssinus позволило в ранние сроки устранить аллерген и провести курс специфической иммунотерапии.

Полученный краевой аллерген из среды клеща Dermatophagoides pteronyssinu?, обладающий высоко4 диагностической ценностью, может быть использован с целью специфический диагностики атопической бронхиальной астмы in vitro в Республике.

Внедрение полученных результатов. Ускоренная схема специфической иммунотерапии аллергеном клеща Bermntophago.des pteronyssinus больным атопической бронхиальной астмой сенсибилизированных к клещу Dermatophagoides ptei .nyssinvis внедрена и практику работы Республиканским аллергологическнм центром при РКБ им. А.М.Дьякова.

Теоретические положения и практические рекомендации диссертации включены в учебный курс для студентов педиатрического -i лечебного факультетов Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино.

Получено удостоверение на рацпредложение за No. 28 от 19.07.65 г. "Определение общего и специфического иммуноглобулина Е методом ИФА при атопической бронхиальной астме".

На защиту выносятся следующие положения: • в домашней пыли жителей Республики Таджикистан, в том числе и больных атопической бронхиальной астмой, выявлены клещи Dermatophagoides pteronyssinus, играющие определенную роль в этио-патогенетических механизмах атопической бронхиальной астмы:

- доказательством сенсибилизации к аллергену клеща Dermatophagoides pteronyssinus являются результаты аллергсло-гического обследования и определение специфических Ig Е - антител к аллергену клеща Dermatoph-goides pteronyssinus;

- атоническая бронхиальная астма, у жителей Республики Таджикистан, сенсибилизированных к клещу Dermatophagoides pteronyssinus

о

имеет свои клшшко-патогенетическле особенности; - ведущая роль аллергена клеща Dermatcphagoides pteronyssinus в атиопатогенетических механизмах атопической бронхиальной астмы диктует необходимость проведения специфической иммунотерапии.

Аиробоця.ч работы. Материалы работы доложены и обсуждены на Республиканских годичных конференциях Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибн Спно (1995,1996), заседании общества эпндемиологоь, терапевтов (1996), заседаний общества по техническому сотрудничеству с фирмой EPOS (Германия), на Ученом Совет Таджикского НИИ профилактической медицины (1996).

Публикация результатов исследовании. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, изданы методические рекомендации "Особенности аллергологического обследования и лечения больных бронхиальной астмой с аллергией к клещу Dermatophagoides pteronyssinus".

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций,. указателя литературы, из 143 отечественных и 140 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для изучения заболеваемости бронхиальной астмой проанализированы показатели заболеваемости бронхиальной астмой за период с 1984 по 1993 г. по материалам статистической отчетности МЗ Республики Таджикистан и управления здравоохранения Хукумата города Душанбе.

Анкетно-опросным методом за период 1994 - 1995г опрошено 24521 жителей Октябрьского района города Душанбе. Выявлено 1053 человек с аллергическими заболеваниями, в том числе 198, больных атопической бронхиальной астмой.

На наличие клещей домашней пыли обследовано 214 жилых помещений (96 благоустроенные квартиры, 118 глинобитные дома), а также ирсдедоване домашняя пыль жилищ 120 больных бронхналыюй астмой и 35 здоровых лиц (контроль).

Образцы пыли собирались один раз в месяц в течение всего периода наблюдений. Брались пробы из постельных принадлежностей (матрацы, одеяла, курпачи, наперники, подушки) и из мягкой мебели, ковров, паласов, пол, стен. Всего обработано 5302 образца ныли.

Для сбора пыли использовали электрощегку "Ветерок", ирисаособия дополнительно к основному фильтру бумажные фильтры из пористой фильтровальной бумаги, а также платяными щетками по методу Е.В.Дубининой, В.Д.Плетнева (1977).

Клещей извлекали из проб по общепринятой методике.

Идентификация клещей провод .лась по методическому пособию Е.В.Дубининой, В.Д,Плетнева (1977) и по специальным определительным таблицам Файла (1979).

С целью изучения сенсибилизации больных к выявленному в домашней пыли их жилищ клещу Dermatophago' les pteronyssinus, обследола-но 120 больных атонической бронхиальной ас .мой, 50 больных с ин фекционно-аллергической, в качестве контроля обследовано 35 здоровых лиц. Возраст обследованных колебался от 17 до 59 лет.

Диагностическая программа включала клиническое и аллергсло-гичсское обследование. Первое включало изучение клинической каоти ны заболевания, данных анамнеза, объективного обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования. Второе состояло из сбора аллергологического анамнеза (Î-20) больных, кожного тестирования (1320), проведения элиминационных и провокационных тестов (120), определения общего к специфического иммуноглобулина Е (224 и 72), постановки реакции лейкоцитолиза (512), прямого базофнльного теста (288) и реакции связывания комплемента (S2).

Кожное тестирование осуществлялось с использованием добора неинфекционных аллергенов по общепринятой методика (A.A. Лдо, А Польнер, 1963). Применяли два варианта кожного тестирования - ска-рификационный и внутрнкожный.

С диагностической и лечебной целью пепользовгли коммерческие аллергены домашней пыли, чистого клеща Dermatcphagoideo pteronyssinns, Derma tophagoides farinae производства ЦНЙНВС пм. И. Ei.Мечникова, с концентрацией 10000 PNU в 1мл. В спектр используемых аллергенов включен полученный "ам£ "краевой аллерген" приготовленный из среды клеща, найденного я домашней пыли жилки; больных страдающих бронхиальной астмой. "Краевой аллерген" использован in vitro. '

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с использованием достоверности Стьюдепта (Д.Ж.Гласс. Д.Ж.Стенли, 1976).

Накопленные к настоящему времени данные свидетельствуют о широком распространении бронхиальной аегмы в Республике. Показатель заболеваемости бронхиальной астмы в Республике за период 1984 -199J гг колеблется в пределах 0,4 до 1,3 на 1000 населения, средний уровень интервального ряда равен 0,7. Темп роста заболеваемости со-

ставил на 1993 год 156%. За аналогичный период по городу Душанбе показатель заболеваемости колебался от 1,6 до 2,0 на 1000 населения. Темп росга заболеваемости составил 111%, что по видимому связано с ухудшением социально-бытовых условий жизни населения.

Анкетно-опроснык. метод 24521 человек позволил впервые, наряду с другими аллергозами, выявить больных атонической бронхиальной астмой, которая составила 18,8% среди аллергических заболеваний в Октябрьском районе города Душанбе.

Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о высоком уровне распространенности бронхиальной астмы в Республике. При этом обращает внимание значительно низкая обращаемость больных бронхиальной астмой в прикрепленные лечебные учреждения.

Клещи домашней пыли являются причиной возникновения тяжелых оллергоэов человека и, прежде всего, атонической бронхиальной астмы.

Впервые в Республике проведено изучение содержание микроскопических клещей в пыли жилищ акарологическими методами.

С целью выявления клещей в домашней пыли обследования 214 квартир и домов позволило обнаружить клещи в SO из них, что составило 14,01%. В частных глинобитных домах клещи встречались в 4 раза чаще (20,3%), чем в домашней пыли благоустроенных квартир (6,25%).

Клещи выявлены в 177 образцах, собранных в благоустроенных квартирах - 19,03%, тогда как в частных домах втот процент равен 40,75, что указывает ни то, что данные дома являются хорошей средой для развития н размножения клещей.

Идентификация видовой принадлежности обнаруженных клещей показала, что в образцах домашней пыли обследованных квартир обитают преимущественно клещи семейства Pyroglypbidae на ддлю которых приходится 82,7%. ксе;с обнаруженных клещей. Основным видом этого семейства оказался Dermatophagoides pteronyssinus, который найден в (?ЭГ> пробах из 847 (81.40%) . Этот вид показал и самое большое число особей, оодержащи"ся в 1 г пыли. Dermatophagoides farinae определен лишь в 1,18% в образцах домашней пыли, собранной в частных домах. Вероятно в данных условиях, численность этого клеща не может достигнуть уровня, при котором они могли б ил играть заметную роль в качестве аллергена.

Имеются существенные различия в частоте обнаружения клещей в зависимости от места сбора образцов пыли. Так, постельные принадлежности (курпача, матрацы, одеяла, подушки) являются как-бы "экологической" нишей для клеща Dermatophagoides. Следует отметить, если в средней полосе России клещи в больших количествах находили в перьевых подушках, перинах , нам удалось выявить их в ватных подушках, одеялах, курпачах, что является краевой особенностью.

Для полного представления об этиологической значимости данного вида клеща Dermatophagoided píeronyssinus в патогенетических механизмах атопической броихналыюй астмы у жителей Республики Таджикистан проведены отбор и исследование образцов пыли жилищ 120 больных бронхиальной астмой.

Частота выявления клещей Dermaiophagoide3 pteronysshius в кларгч pax больных составила 75,0%. а в квартирах здоровых лиц - 8,57%. то есть в жилищах больных клещ встречался в восемь раз чаще.

Численность клещей Dermatophagoides pteronyssinus i¡ квартирах больных атонической бронхиальной астмой колебалась от 10 до 300 экземпляров ка 1 г пыли тогда как в пыли здоровых не превышала от i до 20 экземпляров на 1 г пылн. 3 зависимости от сезонных .пиков численность клещей значительно варьировала. Для климата географической зоны Таджикистана характерней особенностью пика развития клещей оказались конец сентябр51, октябрь, ноябрь, март, апрель.

Для более полного суждения об р-ггигенной роли домашней пыли, содержащей клещей и, учитывая преимущества красных аллергенов нами из 20 образцов домашней пыли, собранных из квартир йольных атопической бронхиальной астмой, приготовлено три серии аллергена по J.Casals, R.Palacios (1941) с последующим изучением его в каче^.'ве '"краевого аллергена".'

Антигенная активность "краевого аллер ена" определена iri vitro - в реакции лейкоцитолиза и прямого базофильного теста с сыворотками 35 больных атонической бронхиальной астмой и 35 здоровых лиц. Контрольным антигеном служил коммерческий аллерген домашней ныли (серия 28) и аллерген чистого клеща Dermatophngoides р' ironyssinus (серия 21) производства Московского НИИВС им. И.Л.Мечникова.

С краевым аллергеном положительные реакции лейкоцитолиза выявлены в 88,6%, а с коммерческим аллергеном клеща Dermatophagoider pteronyssinus процент положительных реакций составил 77,1%, чти указывает на высокий удельный вес клещевого компонента в домашней пыли больных атопической бронхиальной астмой. В контрольной группе также выявлены положительные реакции на краевой аллерген, по в более низком проценте - 11,4%.

Антигенные свойства "'краевого аллергена" подтверждены результатами прямого базофильного теста. В 88,6% наблюдалось совпадение положительных результатов прямого базофильного теста с положительной реакцией лейкоцитолиза, однако чувствительность последней оказалась несколько ниже. В контрольной группе базофильный тест с краевым аллергеном показал отрицательные результаты.

Специфические реакции лейкоцитолиза и пряной базофильпый тест дают возможность установить динамику иммуно-аллергпческих процес-

сов в организме больного и могут быть использованы для определения сенсибилизации к клещу Dermatophagoides pteronyssinus.

Таким образом, изучение содержания клещей в пыли жилищ больных атонической бронхиальной астмой позволило обнаружить наличие клеща Demi, ophagoides pteronyssinus достоверно больше (Р>0.001), чем в квартирах здоровых людей. Краевой аллерген в реакции лейкоцитолиза и прямом базофильном тесте, р сравнении с коммерческим аллергеном показал высокую чувствительность. <88,6%).

Для выявления сенсибилизации к клещу Dermatophagoides pteronyssinus 120 больным атонической бронхиальной астмой, 50 больным ннг'.зкционно-аллергической бронхиальной астмой и 35 здоровым лицам (контроле) проведены аллергологические тесты.

Скари'фикационные тесты. В группе больных атонической бронхиальной астмой отмечена высокая чувствительность на аллерген домашней пыли - 75,0%, на аллерген из чистого клеща Dermatophagoides pteronyssinus 54,1%. На аллерген Dermatophagoides farinae процент положительных реакций составил 1,66%.

В группе больных инфекционно- аллергической бронхиальной астмой положительные реакции на домашнюю пыль и на аллерген чистого клеща Dermatophagoides pteronyssinus составили 14,0% случаев.

У здоровых лиц нам не удалось выявить положительных реакций как на домашнюю пыль, так и на клещевые аллергены.

Следует отметить, что клещевой аллерген обладает очень сильной антигенной активностью и при разведении в 10 раз, по сравнению с исходным, у некоторых больных отмечены положительные результаты.

Внутрикожное тестирование было использовано нами у тих же больных для выявления у них сенсибилизации к домашней пыли и к дер-матофагоидным клещам.

Положительные результаты на аллерген из домашней пыли и чистого клеща Dermatophagoides pteronyssinus выявлены соответственно у 90 и 72 больных атонической бронхиальной астмой из общего числа обследованных больных (75 и 60%),

По интенсивности внутрикожной пробы с аллергеном клеща Dermatophagoides pteronyssinus - (гиперемия, папула) мы попытались судить о типе аллергической реакции. Интересно, что после внутри-кожного введение аллергена реакция развивалась двумя путями. Вначале у 72 больных атопической бронхиальной астмой в течении 10 - 20 минут появлялся волдырь окруженный гиперемией, который у 56 больных (77,8%) исчезал через 4 - 6 часов, а у 16 больных после некоторого ослабления первой реакции начинало развиваться резкое воспаление, достигающее максимума (диаметра 20 - 150 мм) через 5 - 6 часов и затихавшее на вторые сутки.

У большинства больных, по видимому, выявлялся только реагиновый тип кожной реакции (77,8%). У части больных кожная реакция лротекал a вначале по реагиновому типу, а затем появлялись признаки повреждения тканей (22,2%). В трех случаях у больных наблюдалась общая реакция при постановке проб с указанными аллергенами.

Эндоназальный провокационный тгст использован для изучения местной чувствительности респираторного тракта на аллерген клеща Derrnatophagoides pteronyssinus. При этом у больных атоплческоГ; бронхиальной астмой положительные реакции наблюдались в 80% случаев

(72 больных). Больные с инфекционно-аллер ической бронхиальной астмой в 12% реагировали на эндоназальное введение аллергена. У здоровых (контрольная группа) реакций на введение аллергене fie было.

При анализе г.ндоназальных проб оценивались время начала реакции со стороны слизистой (чихание, выделение из носа, гиперемия и отек слизистой носа). Различали ранние реакции (в первые 60 минут), промежуточные (в первые 8 часов) и поздние (спустя 8 и ^.»лее часов от момента экспозиции аллергена). Ранний реакции наблюдались у 49 больных (68,0%), их с большей долей вероятности можно отнести к реакциям I или реагинового типа. Промежуточные и поздние реакции наблюдались у 17 (23,7%) и у G (8,3%) больных они соответствуют реакциям II или цитотоксического типа.

Реакция лейкоцитолиза и прямой базофнльный тсст поставлено со 100 сыворотками больных атопической бронхиальной астмой, 30 сыро-ротками больных инфекционно-аллергнческой бронхиальной астмой и 10 сыворотками -здоровых. В постановке тестов ислользовался как коммерческий аллерген клеща, так и "краевой аллерген'".

Положительные результаты у больных атопической бронхиальной астмой с аллергеном чистого клеща Derrnatophagoides pteronyssinus были получены у 67,0% больных. Чувствительность к краевому пллер! я. у 31.îx больных оказалась выше 72,0%.

При исследовании сывороток с ннфекционно-аллергичсской бронхиолы ой acTMoi: процент положительных результатов как с чистым аллергеном клеща, так ч с краевым составил 3,3%.

Сыворотки здоровых лиц дали отрицательные результаты.

Аллергологическне тесты позволили в 72 случаях из 120 (G0%) определить сенсибилизацию к клещевому аллергену Derrnatophagoides pteronyssinus, а краевой аллерген подтвердил свок. антигенную активность.

Исследование иммуноглобулинов класса G,A,M, у 72 оолмп.т с «топической бронхиальной астмой, сенсибилизированных к клещу Derrnatophagoides pteronyssirius, показало, что имеет место позышенноз

содержание А (в среднем 154,9 МЕ/мл) и М (177,2 МЕ/мл) по сравнению с контролем. 1е С заметно снижен (163,2 МЕ/мл). Изменение уровня исследуемых, иммуноглобулинов обусловлены изменением гуморального иммунитета при сенсибилизации.

Дна! не гическим показателем атонии являеся выявление реагинов, относящиеся к иммуноглобулинам "Е". Исследованы 72 сыворотки больных с атопической брс .хнальной астмой, у которых установлена аллергия к клехцу Веггпа1орЬа£о1с1°з р1егопузБ1пиз, 30 с инфекционно-аллергической бронхиальной астмой и 10 сывороток здоровых людей (контроль).

С 1едний уровень колебания Е составил у больных атопической бронхнальнг^ астмой 678,9 МЕ/мл^ а у здоровых 55,9 МЕ/мл, следовательно содержание общего Е у вольных атопической 'бронхиальной астмой оказалось в 12 раз выше нормы. Средний уровень общего Е у больных ннфекционно-аллергической бронхиальной астмой по нашим дашшм составил 92,4 МЕ/мл. При этом 12 больных (40%) имели повышенное содержание ^ Е, однако оно не превышало трехкратного увеличения.

Параллельно сыворотки данных (72) больных исследованы на наличие специфического 1£ Е-антител к аллергену клеща С{!гта;орЬвдо1с1ез р^гспуавтия. Специфические 1ц Е-антитела в 100% случаев дали положительные результаты. Однако, интенсивность сенсибилизации к клещу Пеггта1;орЬайо1с1ез р1егопу5зтиэ у больных с атопической бронхиальной астмой была различной. Результаты проведенных исследований показали, что уровень общего Е и аллергоспецнфического Е-антител, в сыворс .'ке крови 72 больных атопической бронхиальной гстмой, является показателем степени сенсибилизации больного к клещу Dermatophagoide8 р1его-пугз1пиз.

Наряду с реагиновыми антителами исследованы сыворотки этих же больных па наличие антител других классов, протнвоклещевые ком-плементс.чязыгающие антитела. Поставлена реакция связывания комплемента с сыворотками 72 больных, сенсибилизированных к клещу Dernlatophagoideз р1егопу8з1пиэ н 10 сыворотками здоровых лиц, использовались аллергены чистого клещг. Вегта+,орЬа£о1йез р1егопуззтив и "краевой аллерген".

В 37 случаях из 72 (51,38%) антитела не был" обнаружены ни к одному аллергену, а 5 сывороток (6,94%) были антикомплементарнымн. Комплементсвязывающиг антитела обнаружены против аллергена чистого клеща Dermatophagoides р1егопузэтиз в 38,88%, а к "краевому аллергену" в 41,66% случаев. Протнвоклещевые комплементсчязы-вающие антитела относятся к иммуноглобулинам О и обуславливают

аллергические реакции П типа (Л.Р.Вайцелаускаите, 1982). Исходя из этого можно предположить, что в 28 из 7?, исследуемых сыворотках противоклещевыми антителами является О. ■

КЛИНИКО-ПА 'ЮГЕНЕТИЧЕСК11Е ОСОБЕННОСТИ А ТОП ИЧЕСКОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У БОЛЬНЫХ СЕНСИБИЛИЗИРОВАННЫХ К КЛЕЩУ Оегта (ор/1а&ой1са рЬсгопуззгппБ.

Из общего числа наблюдаемых больных с атопической бронхиальной астмой, сенсибилизированных к клотцу Т)егта(;орЬаеок\)8 р1егопуБзтиа, превалировали больные с легким течением заболевания 77,7%, средняя тяжесть течения болезни имела место у 22,3%, йольных.

Отягощенная наследственность отмечена у 33 больных атонической бронхиальной астмой, что составило -15,8%,

Больные были сенсибилизированы не только к аллергену клеща Бегта1ор1^о1<1ез р1егопуЕз1пиэ. У 29 обследованных (40,27%) имелась пищевая ал :ергия к цитрусовым, леду, какао, орехам. Встречалась и множественная сенсибилизация - до дву<., трех пищевых проду: тоз. Чувствительность к лекарственным препаратам среди 72 выявлена у 27 (37,5%) больных. Следует отметить, что наибольшую сенсибилизацию вызывали антибиотики - 55,5%. У 16 больных (22,2%) определена чувствительность только на аллерген клеща Всгт^орЬа^охйез ри?го-пуБэтиз.

Большинство больных связогвали начало заболевания с сыростью в доме - 36,11%. 34,72% не могли четко назвать причины заболевания. Появление заболевания после контакта с пылью отмечено в 20,83% случаях. Наиболее часто симптомы атопической бронхиальной астмы проявлялись у больных в спальных помещениях, где имелись большие скопления клещей и продуктов их жизнедеятельности (88,33% случаев).

Больше половины (58,3%) больных проживало в глинобитных домах, бараках, в которых основным предметом быта являлись паласы, ковры, курпачи, нередко очень старые. Ими пользовались в повседневном оби ходе для сидения.

Основным симптомом атопической бронхиальной астмы, по паип. I данньн^ был приступ удушья, который отмечался у всех 72 больных (100%). Довольно часто наблюдались поражение слизистых глаз и носа - аллергический конъюнктивит 51,38% всех случаев, а аллергический насморк составил 88,8%. Кашель отмечен у 15,27%, больных. Следует отметить, что в 19,44% случаях приступу удушья предшествовали мигрень, зуд в носу, чихание.

Клиника.атопической бронхиальной астмы проявлялась в основном в ночной время: ночью у 30 больных (41^8%) и вечером у 19 (26,4%).

Выраженная клиники сразу же после контакта с аллергеном наступала. у 54,16%. больных, а через 30 минут у 6,94% больных. Поздние реакции через 1 - 2 часа наблюдались у 20,83%, через 4 - 8 часои у 1.5.27% п у 2,78% больных поздние реакции отмечены на 2-3 сутки после контакта с о л '.ергеном.

Анализ характера течения болезни и приступа удушья в зависимости от типа аллергической реакции у больных позволил нам разделить их на "во группы.

В первую группу вошло 44. (61,2%) больных, а но вторую 28 (38,8%). У больных первой группы приступ удушья начинался через 10 - 40 г,;п-иут после контакта с аллергеном, развивался бурно и в 10,5% случаев купировался спонтанно, в 80,5% случаев приступ хорошо купировался антгч'истамииными препаратами. Элиминация наступала на 3 - 4 день, При определении общего иммуноглобулина Е средний показатель достигал 1089,7МЕ/мл, а комплементсвязывающие антитела у этих больных не были обнаружены.

Во второй группе у больных приступ удушья имел длительный латентный период между контактом с аллергеном и началом приступа удушья (4 - 12) часов и постепенное его развитие. Приступ спонтанно не купировался и антигистаминпые препараты были слабо эффективными. Элиминация наступала на 7-8 день. Содержание Е соответствовало 427,2 МЕ/мл. Во всех 28 сыворотках крови данных больных обнаружены комплементсвязывающие антитела к аллергену клеща Бег-т£>.1орЬа£о1с!ез pteronyssinus.

Следовательно, патогенез клещевой аллергии характеризуется у больных ытопической бронхиальной астмой сенсибилизированных к клещу Пегта^рИа^лс^Е pteronysзinus, различными типами аллергических реакций как реагиновые или немедленного типа, так и затяжные или ци-тотоксические.

Проведенные исследования позволили разработать дифференциально-диагностическую таблицу признаков двух I. .инико-патогенетических вариантов атонической бронхиальной астмы у больных (¡сенсибилизированных к клещу Бегта1 орЬайо:с]еа р{егопуБ8тиз (табл.1).

Обострение клинических симптомов обил дованных больных было связано с сезоном года, что совпадает с циклом развития клещей ПегтиЬор'па801с1ез р1егскув8шив.

Всем больным атонической бронхиальной астмой сенсибилизированных к клещу Оегтаtophugoid.es ргегепузэтиз провели ряд исследований вне обострения заболевания.

При легкой степени тяжести атонической бронхиальной астмы у больных сенсибилизированных к клещу Dermatophagoideз pteI•o-пуэчхпиз, перкуторно определялся ясный легочной звук, аускультативно

Таблица 1.

Дифференциально- диагностические признаки клинико-патогенетическпх вариантов АБА у больных сенсибилизированных к клещу Вегта1^аео1<1ез р1егопуззншз

1.

Признак

Клинико-патогенетический вариант - зависимый (п=44) ^Е-!^ - зависимый (п=28)

Характеристика приступа удушья: латентный период быстрота развитая спонтанное окончание эффект от аитгггпстамшшых препаратов Начало заболевания после 35 лет Спонтанные ремиссии Эффект элиминации

Вну»рпкожная реакция на аллерген клеща

6. Эндоназ. льный провокационный тест

7. Уровень общего 1йС

8. Комилсментсвлзывающие антитела к клещу

10-40 мин. 5- 8 мип. часто

у большинства редко

у 1/3 больных • через 3-4 дня типичная волдыриая

типичный в течение 1 часа

в среднем оольше (1089.7 МЕ/'мл) не обнаружены

4-12 час.

В течение часа

пе бывает

редко

часто

вет

через 7-8 дней после волдырной реакции отсроченная, иногда • обострение заболевания мс;кет быть двойкой или отсроченный ответ в среднем меньше

■„472.2 МЕ/кл) обнаружены

-I.

дыхание везикулярное. При средней степени тяжести у 20,8% больных перкуторно определялся легочной звук с коробочным оттенком, аускультативно - ослабленное везикулярное дыхание, а у 9,7% больных отмечалось жесткое дыхание и прослушивались сухие рассеянные хрипы.

Общий анализ крови показал, что у 29 из 72 больных отмечалась оозинофилия. Общий белок и .белковые фракции вне обострения показали повышения глобулиновых фракций в 51,17%, особенно альфа-глобулиновой фракции.

Изучение функции внешнего дыхания на спирографе позволило у 35% больных обнаружить сдвиги характерные для наличия обструк-тивных изменений в бронхолегочно"м аппарате.

Таким образом, нам удалось ^показать роль аллергена клеща Uerinatophagoides pteronyssinus в этиологии атопической бронхиальной астмы в условиях Таджикистана и ое клшшко-патогенетические особенности, нашедшие подтверждение результатами специфической иммунотерапии.

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ А ТОПИ ЧЕСКОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ л стой СЕНСИБИЛИЗИРОВАННЫХ К КЛЕЩУ Dermatophagoides pteronyssinus

По клиннко-патогенетическому вариантам больные, получавшие специфическую иммунотерапию, были отнесены - 27 больных к I группе (Ig-E зависимая) и 13 больных 'ко 2-ой группе (Ig-E - Ig-G зависимая).

Больные, получавшие спецнфи ;ескую иммунотерапию, имели резко положительные скарификационные пробы (++++)» резко положительные внутрикожиьхе пробы (+++), положительные реакции лейкоцито-лиза и прямого базофильного теста'(>30%), а также высокое содержание общего и специфического иммуноглобулина Е.

Лечению подвергались больные в период ремиссии и не получавшие кортикостероиды. Продолжительность наблюдения составила 1 год и 4 месяца. Для специфической иммунотерапии использовали аллерген чистого клеща Dermatophagoides pteronyssinus, содержащий 10000 PNU (серия 26) в разведении 10"7.

Инъекции проводились каждые .3 дня. Поддерживающая доза в разведении 1:10 по 0,5 мл раз в месяц в течении С месяцев.

Специфическая иммунотерапия проводилась в мае - нюне и январе -феврале месяцах.

В работе применена разработанная нами ускоренная схема специфической иммунотерапии, которая в Отличие от классической сокращена до 70 дней и проводится с начальным разведением 10".

УСКОРЕННАЯ СХЕМА СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ АЛЛЕРГЕНОМ КЛЕЩА Dermatophagoides р¿егопуаыпиз

Номер инъекпии

1 2

3

4

5

6

7

8 О 10 11 12 13 11 15 1С

рязпедение аллергена

доза

1:10000000

1:1000000

1:100000

1:10000

1:1000

1:100

0,2 0,4 0,8 0,2 0,4 0,8 0,2 0,4 0,8 0,2 0 А}

0,3 0,2 0,4 0.8 0,2

способ введения

и/хожяо в/кожно в/коясно в/кожнб. в/коясно до пороговой дози

Результаты специфического лечения оценивались сразу после лечения и через б месяцев по 4-бальной системе.

Отличный и хороший результаты получены у 50% больных (20), удовлетворительный у 32,5% 'и неудовлетворительны., у 12.5%. У боль-ных(5%) приступы удушья повторились после клинической ремиссии,

В процессе наблюдения оказалось, что в порвую очередь исчез; у сингтомы со стороны слизистых а именно: ричит и коньюкКтипит. В последующем исчезают бронхогенные реакции (сразу же после нескольких поддерживающих доз).

Эффективность гипосенсибилизации подтверждала показателями общего белка и белковые фракций. После проведенной терапии уменьшилось количество альфа-] и альфа-2 - глобулинов с 6,05 до 0,5% и и 1.2,02 до 11,2 соответственно, и основном за счет увеличения сльбуш' нов с 48,83?' до лечения и 51,19 после лечения в среднем.

При изучении сывороточных иммуноглобулинов класса 0,Л,М, оказалось, что А и Т^М не изменились, тогда как О возрос с 163,3 до 190,0 МЕ/мл.

При оценке результатов лейкоцитолиза резкополо^гатеиьчых и положительных реакций было 100% до лечекпя, после лечения положи-

тельные и резко положительные .реакции наблюдались у 20% больных (Р>0,001),

Прямой базофильный тест был резко положительным в 95,0% случаев до лечения, после лечения это число уменьшилось до 18,7%.

При оценке результатов общего Ig Е у 31 больного из 40 наблюдалось снижение средилх показателей с 638,8 МЕ/мл до лечения до 544,6 МЕ/мл после лечения. У 8 больных отмечалось незначительное повышение общего Ig Е после лечения до 501,0 МЕ/мл, а у одного больного цифры Ig Е остались без динамики - 150,0 МЕ/мл.

Проведенный нами анализ показал, что у 77,5% лиц при проведении специфической иммунотерапии отмечено достоверное снижение общего Ig Е после лечения, что свидетельствует о высокой специфической ак-тиь-îoctu аллергена и повышенной чувствительности 40 больных с клещевой сенсибилизацией к данному аллергену.

Интерес представляет и тот факт, что эффект специфической иммунотерапии с.;ис;!б,гл1'чи}>о£яшшх больных к аллергену клеща Dermatophagoides pteronyssirius зависит от клкнико-патогенетического варианта атонической бронхиальной астмы. Так, при Ig Е - зависимом варианте специфическая иммунотерапия дала отличные и хорошие результаты в 74% случаев (20 из 27). При Ig-E - IgG - зависимом варианте специфическая иммунотерапия в 46,1% случаев (6 из 13) была неэффективна.

Исследования показали значимость клеща Dermatophagoidea pteronyssinus в этиопатогекетических механизмах атонической бронхиальной астмы в условиях Республики Таджикистан, необходимость включения в комплекс обследования больных ахарологических, аллер-гологичееких методов, проведение шшминационных мероприятий и специфической иммунотерапии.

ВЫВОДЫ

1. Исследование состава домашней пыли у жителей Республики Таджикистан выявили наличие клещей семейства Pyroglyphidae, доминирующим видом среди них оказался клещ Dermatophagoidea pteronyssinus. Частота его обнаружения у жителей Республики, проживающих в глинобитных домах составила 20,3%, а в благоустроенных квартирах - 6,26%.

2. Эпидемиологическое обследование по изучению роли и удельного веса клещей Dermatophagoid.es pteronyssinus в этиологической структуре «топической, бронхиальной астмы позволили установить его определенную этиологическую роль у больных атонической бронхиальной астмой, жителей Республики Таджикистан. -

3. Доказательством роли клещей Сегта1;орЬа2о1йез pteгonyssЬus в этиологической структуре атопической бронхиальной астмы является и факт закономерного обнаружения в сыворотках крови больных специфических противоклещевых антител. Реагины (1е Е) у больных сенсибилизированных к клещу Бегта1;ор11а2о1с1ез р1еголуззтиз определялись в 100% случаев. Комплементсвязывающие антитела определялись в 38,8% у больных с затяжными приступами астмы.

4. Атопнческая бронхиальная астма, обусловленная сенсибилизацией к аллергену клеща Бегта1;ор11аео111ез р1егопуБз1пиз, имеет свои клинико-патогенетические особенности, сопровождаясь развитие:.. как реакции немедленного типа (80%), так и затяжными, поздними реакциями

'(20%).

5. При лечении больных, сенсибилизированных к клещу Вегта1ор1^о-1(1ез р1егопувЕтиз, необходимо обязательное устранение этиологической причины, проведение специфической иммунотерапии, эффективность которой доказана проведенной нами и предложенной для внедрения ускоренной схемы специфической иммунотерапии аллергеном клеща Вегта1;ор1^о1<1ез р1егопуБз1пиз (эффективность лечения составила 86,5% с достоверным снижением Е). Отбор больных для специфической иммунотерапии необходимо проводить с учетом кликико-патогенетического варианта атопической бронхиальной астмы.

6. Высокая антигенная активность и специфичность "краевого аллергена", полученного нами из среды клеща Бегша1орЬаео1йез р1егопу8зтиз, диктует необходимость использования для диагностики и лечепия больных атопической бронхиальной астмой "краевого аллергена", производство которого ьполне возможно в лабораторных условиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При первичном обращении больного с атопической бронхиальной астмой в лечебное учреждение необходимо проведение аллерголо-гнческого обследования по предлагаемой схеме, адаптированной к условиям Таджикистана.

2. Больным с атопической бронхиальной астмой с аллергией клещу Веппа1Ьр1^о1<1ез р1егопуззтиз необходимо вести дневник самоконтроля для уточнения клштко-патогепетнческого варианта бронхиальной астмы.

3. При выявление больного с клещевой аллергией необходимо:

-провести мероприятия, направленные на элиминацию аллергена;

-уборка квартиры пылесосом или влажная;

-регулярная обработка постельных принадлежностей, ковров, паласов; , , , ;

-в квартирах поддерживать оптимальную температуру воздуха и влажность.

4. После уточнения диагн ;аа и при отсутствии противопоказаний необходимо провести курс специфической иммунотерапии.

0. Внедрить осуществление клинико-лабораторного контроля за эффективностью специфической иммунотерапии (клеточные тесты, определение общего и специфического IgE).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тахирова Г.С., Умарова А."А., Одинаев Ф.И. Клещи - новый причинный агент бронхиальной астмы в условиях Таджикистана. //В кн.¡Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации. - Душанбе, 1995,С. 24-26.

2. Одикаев Ф.И., Тахирова Г.С., Умарова A.A. Некоторые аспекты этиологии бронхолегочных заболеваний аллергической природы. //У съезд терапевтов Казахстана. Алматы, 1995, 20-21 июня.

3. Тахирова Г.С., Умарова A.A., Одинаев Ф.И. Клещи рода Дермато-фагоидес г этиологии атонической бронхиальной астмы. //В кн.: Актуальные вопросы теоретической и практической медицины. Тезисы научной конференции ТГМУ, посвященные 80-летию со дня рождения профессора Я.И.Рахимова.Душанбе. 1946, 134 сентября. С. 148-149.

4. Тахирова Г.С., Умарова А.А ,Одинаев Ф.И. Клещи домашней пыли в Таджикистане. //'В кн.: Сборник научных трудов Таджикского НИИ профилактической медицины. Душапбе. 1996. С. 142-147.

б. Одинаев Ф.И.', Умарова A.A., Тахирова Г.С., Аскарова P.M. Гипо-сенспбилизирующар терапия больных атонической бронхиальной астмой, вызванной аллергией к клещу Dermatophagoides pteronysainus и к домашней пыли. //В кн.: Сборник научных трудов Таджикского НИИ • профилактичекой медицины. Душанбе., 1996, С. 65-60.

6. Тахирова Г.С. Особенности аллергологпческого обследдования и лечения больных бронхиальной астмой с аллергией к клещу Dermatophagoides pteronysainus. Методические рекомендации утверждены МЗ Республики Таджикистан 23 сентября 1996г.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ

1. "Определение общего и специфического Ig Е методом ИФА у больных атонической бронхиальной астмой" No 28 от 19.07.1995 (соавт. A.A. Умарова, Ф.И.Одинаев).