Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Управление качеством медицинской помощи во внебольничных организациях с разными формами собственности

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

РГБ ОД

Пташинский Роман Иванович 1 ^ И ЮЛ 2002

УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВО ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ С РАЗНЫМИ ФОРМАМИ СОБСТВЕННОСТИ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и ЗАО «Лечебный центр» г.Москвы.

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.З.Кучеренко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.О. Щепнн

доктор медицинских наук, профессор, Е.И.Дубыннна

Ведущее учреждение: Центральный научно-исследовательский

институт организации и информатизации здравоохранения Министерства

здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_»_2002г. в 11 часов на заседани

Диссертационного совета Д.208.040.04 Московской медицинской академии ил И.М. Сеченова (119992, Москва, ул. Б. Пироговская, 2, строение 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. СеченоЕ (г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, строение 3)

Автореферат разослан «14» мая 2002г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент В.Г. Петухов

Р-Г-г/ ? ) ? 7 П

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Проблема качества медицинской помощи приобрела особую значимость в последние годы в связи с социально-экономическими преобразованиями в стране, негативно отразившимися на состоянии здоровья населения. Введение системы медицинского страхования как составной части государственного социального страхования определило новый этап развития требований к качеству медицинской помощи.

В соответствии с законодательством РФ государственные органы, страховые медицинские организации (СМО) совместно с органами здравоохранения обязаны осуществлять контроль качества медицинской помощи (КМП) и защищать интересы застрахованных. Реформа здравоохранения привела к изменению финансово-хозяйственного механизма в лечебных учреждениях в условиях развивающихся рыночных отношений, что еще более усилило требования к КМП и способствовало разработке отдельных его положений и правовой базы по оценке качества медицинской продукции. Это обусловлено новыми тенденциями защиты прав граждан, а также разделением функций управления и финансирования между федеральными, муниципальными органами, дальнейшим развитием медико-социального страхования в рамках обязательного и добровольного медицинского страхования (ДМС).

В соответствии с существующими приказами МЗ РФ и ФФОМС от 24.10.96 г. №367/77 «О совершенствовании контроля КМП населению РФ» и с учетом изменений и дополнений от 21.01.97 г. №20/13 введен ведомственный и вневедомственный контроль КМП. В последние годы получила значительное развитие нормативная база по стандартизации в здравоохранении, что также способствует совершенствованию КМП. Эта проблема привлекает внимание исследователей в области общественного здоровья и управления здравоохранением. Так, вопросам управления качеством посвящены исследования А.Л. Линденбратена (1990, 1994), А.Г. Ластовецкого (1996, 1997, 2000), Зимина Е.П. (1997), Мартыненковой Э. (1997), Галановой Г.И. (1998) и др.

Однако, диссертационных работ по управлению качеством учреждениях внебольничной помощи с разными формами собственности ; последнего времени не проводилось, что явилось основанием для выполнен! нашего исследования.

Диссертация выполнялась на кафедре общественного здоровья здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова в соответстви с НИР «Организационно-экономические и социально-психологически технологии в охране общественного здоровья и управлешп здравоохранением» ( государственная регистрация № 01.200.110512).

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось изучение существующих систем управления качеством во внебольничных медицине

учреждениях, научное обоснование, разработка и внедрение систе управления КМП в организации амбулаторно-поликлинической помощи смешанной формы собственности ЗАО «Лечебный центр».

В соответствии с целью в работе были поставлены следующие задачи:

• провести критический анализ нормативно-правовой базы и литературных источников по вопросам управления КМП в период развития и становления системы добровольного и обязательного медицинского страхования ОМС;

• разработать комплексную методику сравнительного анализа систем управления КМП в организациях внебольничной помощи с разными формами собственности;

• исследовать проблемы управления КМП на подстанциях скорой и неотложной помощи г. Москвы, ЛПУ муниципального здравоохранения, организации ЗАО «Лечебный центр» с оценкой результатов в области качества медицинской помощи в них за последние пять лет;

• разработать модель целевого планирования процесса управления качеством медицинской помощи;

• определить пути совершенствования экономических механизмов управления качеством медицинской помощи.

Научная новизна. Проведен критический анализ состояния проблем управления КМП в учреждениях внебольничной помощи г.Москвы (поликлиники и подстанции скорой и неотложной медицинской помощи) муниципального здравоохранения и в медицинской организации негосударственной формы собственности амбулаторно-поликлинического профиля ЗАО «Лечебный центр».

Впервые показано, что в ЛПУ муниципального здравоохранения в управлении КМП преимущественно используется модель контроля, основанная на экспертной оценке оказанных медицинских услуг. Достижение основной цели учреждения - постоянное улучшение качества не обеспечено в полной мере ресурсами (финансами, квалифицированными кадрами и материально-техническими средствами). Организационно и функционально управление КМП осуществляется должностными лицами-клиницистами (заместителями главного врача по клинико-экспертной работе и заведующими отделениями), не имеющими специальной подготовки в области управления качеством.

Выявлено, что руководители учреждений муниципального здравоохранения не могут использовать материальное стимулирование, как фактор, способствующий непрерывному улучшению КМП.

Обобщен и представлен анализ проведенного эксперимента на трех подстанциях скорой и неотложной медицинской помощи г.Москвы по повышению качества работы и обоснованию необходимости финансирования деятельности скорой помощи из средств ОМС.

Впервые разработан алгоритм учета медицинских услуг с обеспечением ведения баз данных по структурным подразделениям, организации в целом, с учетом персональной нагрузки на исполнителя, медико-экономической отчетности и тотального контроля КМП.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования. Для достижения эффективного уровня КМП научно обоснована необходимость введения постоянного мониторинга, основанного на системном анализе показателей качества с учетом совершенствования организационно-

клинических технологий производства медицинских услуг, постоянно повышения профессионального уровня специалистов, для чего необходи предусматривать соответствующие средства в бюджете медицинско учреждения.

Разработана модель целевого планирования процесса управления КМГ амбулаторно-поликлинических условиях на примере ЗАО «Лечебный центр» в эксперименте на скорой и неотложной медицинской помощи. На осно внедренной системы качества доказана возможность развития реальнс конкурентноспособности медицинского учреждения по обеспечению населен* медицинскими услугами высокого качества.

Базами исследования являлись: ЗАО «Лечебный центр», муниципальных поликлиник (№№ 25, 31, 33, 48, 60, 84, 90, 96, 106, 124, 15¿ 164, 205, 211, 224) Комитета здравоохранения различных округов г. Москвы функционирующие в системах ОМС, платных услуг, ДМС; а также тр] подстанции скорой и неотложной медицинской помощи (№ 3, 7, 22). На этго базах на основании исследований разработана и внедрена экспериментальна* схема управления КМП с учетом влияния экономических факторов Апробирована, разработана и внедрена документированная система КМП н процессе эксперимента на скорой и неотложной помощи, а также в ЗАО «Лечебный центр» на основе учета медицинских услуг, производственных медицинских стандартов и комплекса специальных мероприятий. Материалы исследования используются в учебном процессе Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, Института повышения квалификации информационных работников объединения Росинформресурс при Министерстве науки и технологий РФ.

Материалы диссертации использованы при разработке производственных стандартов и документированных процессов системы качества ЗАО «Лечебный центр». Полученные в исследовании материалы и результаты представлены в 8 опубликованных работах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. С выходом Законов РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», «О Защите прав потребителей», «О государственной поддержке малого предпринимательства в РФ» изменились требования к качеству медицинских услуг, что существенным образом изменило технологию их производства и затраты на развитие системы качества в медицинской организации. Возникла необходимость в научно-практической оценке влияния клинико-организационных и экономических факторов на развитие и поддержание системы качества в медицинском учреждении.

2. Введенная с развитием системы ОМС ведомственная и вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи носит формальный характер и практически не оказывает влияния на результаты качества медицинской помощи. Для внедрения системы КМП в деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений и станций скорой и неотложной медицинской помощи и управления ею в условиях ОМС и ДМС необходимо развитие формализованных признаков оценки управления КМП.

3. Формирование системы управления КМП во внебольничных организациях с негосударственными формами собственности возможно на основе целевого планирования процесса управления, экономического стимулирования и разных форм аудита, обеспечивающих высокий уровень технологий производства медицинских и сервисных услуг.

4. Анализ деятельности ЗАО «Лечебный центр» позволяет утверждать, что при внедрении разработанной в исследовании модели целевого планирования процесса управления КМП любая медицинская организация амбулаторно-поликлинического профиля независимо от формы собственности может на конкурсной основе успешно развиваться на рынке медицинских услуг.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены на совещаниях в Комитете здравоохранения г. Москвы (04.10.96), МГ ФОМС (14.05.97), в Институте повышения квалификации информационных работников объединения Росинформресурс при

Министерстве науки и технологий РФ (23.09.99), в Московской медициною академии им. И.М. Сеченова (27.10.2001, 08.04.2002, 26.04.2002), Всероссийской конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранени (22-24.03.2001), на Второй международной научно-практической конференщ «Здоровье и образование в XXI веке» (12-14.04.2001), на кафед] общественного здоровья и здравоохранения С.-Петербургско] государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова I тематике «Проблемы городского здравоохранения» (15.07.2001), I Всероссийской конференции негосударственных медицинских учреждени (11-12.04.2002), на конференции в Центральном научно-исследовательско институте организации и информатизации здравоохранения Минздрав Российской Федерации (28-29.05.2002).

Объем и структуры работы

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состои1 из введения, обзора литературных и нормативных источников, главы ( описанием методики работы и трех глав собственных исследований заключения, выводов, предложений и приложений. Материалы научной исследования иллюстрируется 20 таблицами и 4 рисунками. Списо] использованной литературы содержит 246 отечественных и 53 зарубежны: источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы данного исследования сформулированы цель и задачи работы, её научная новизна и практическа значимость, а также положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Аналитический обзор литературы по обеспечены качества медицинской помощи» представлен анализ по данным официальны источников и материалов научных исследований по внедрению систем] качества в целях удовлетворения соответствующих потребностей население Медицинские услуги и фундаментальные требования к их качеству появились введением Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» (1991 г.),

учетом Закона РФ «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (1993 г.).

Анализ научной литературы позволяет сделать вывод о том, что, несмотря на изучаемые различные общетеоретические и практические аспекты качества, система управления КМП помощи к настоящему времени не получила достаточного развития в практике здравоохранения. Данная проблема еще более актуализировалась с появлением первых признаков конкуренции в условиях развития медицинских организаций с негосударственной формой собственности.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» излагаются методика и организация исследования. В главе освещены основные этапы проведенного исследования, программа которого представлена в таблице 1.

Таблица 1

Программа исследования

Этапы исследования Методы исследования и способы обработки информации Объект исследования Объем выборочной совокупности

1 2 3 4

I. Изучение публикаций по исследуемой проблеме, в т.ч. диссертационных работ 1. Библиографический 2. Лексический 3. Аналитический 4. Метод стандартных сопоставлений 5. Контент-анализ 1. Медицинская литература (монографии, журнальные статьи, методические рекомендации), авторефераты, диссертации. 2. Нормативная документация (приказы МЗ РФ, Законы РФ и др.), регулятивные указания. 1. Выборочное: 311 работ и публикаций 2. Сплошное: 10 диссертационных работ

II. Изучение основных проблем организации управления качеством в ЛИ У с разными формами собственности III. Исследование управления качеством в муниципальных ЛПУ и в ЗАО «Лечебный центр» 1. Аналитический 2. Статистический 1. Статистический 2. Социологический 3. Экспертный 4. Системного анализа 5. Аналитический 6. Логический 7. Непосредственного наблюдения 1. Результаты научных исследований, монографий, статей. 2. Основные положения нормативных документов. 1. Материалы и результаты исследования в ЛПУ и в ЗАО «Лечебный центр». 2. Материалы и результаты интервьюирования и анкетирования. 3. Личные наблюдения и экспедиция 1. Сплошное с анализом 152 выводов, содержащихся в диссертационных работах. 2. Регулятивные указания по ведению и управлению хозяйственным механизмом в здравоохранении. Сплошное во всех базовых в исследовании ЛПУ

IV. Анализ и оценка управления качеством медицинской помощи в медицинских организациях амбулаторно-поликлиничес-кого профиля с разными формами собственности с учетом стоимости медицинских услуг.

V. Разработать модель целевого планирования процесса управления и пути внедрения новых технологий КМП.

1. Экспертный

2.Медико-

Экономического анализа

3. Аналитический

4. Стоимостной анализ 5 .Непосредственного

наблюдения б.Организациокного эксперимента

1. Экспертный

2.Медико-

экономического анализа

3. Социально-гигиеническая экспертиза 4.0рганизационно-фушсциональное моделирование

1. Производство медицинских услуг

2. Андеррайтинг в системах ОМС, ДМС

3. Оценка системы «Цена-качество»

1. Отчетные экономические формы медицинской организации амбулаторно-поликлинического профиля (бизнес-план, баланс и т.д.)

2. Результаты внутреннего и внешнего аудита.

3. Оценки независимых экспертов в системе «цена-качество»

4. Принятие решений по оценке деятельности различных звеньев управления качеством

1. Выборочное I ЛПУ и в «Лечебный центр»

2. Выборочное ценовой полигике

1. Сплошное

В зависимости от решения конкретной задачи единицами наблюдения являлись:

- муниципальное лечебно-профилактическое учреждение;

- Закрытое акционерное общество «Лечебный центр»;

- гражданин (пациент), обратившийся за медицинской помощью;

- медицинский персонал, включая администрацию ЛПУ;

- случай обращения за медицинской помощью;

- медицинская услуга;

- система КМП и ее составляющие элементы.

Объектами исследования данной работы являлись элемент управления системой качества и факторами, влияющими на производст! медицинских услуг. Исходя из этого, предметом исследования бы; совокупность элементов управления производством и изучаемые их отношен! при оказании медицинской помощи.

В главе представлены методологические аспекты анали деятельности персонала медицинских учреждений и оценка развития систел качества в соответствии со схемой 1.

Схема 1

Схема анализа КМП на основе оценки выполнения медицинских услуг

Изучены формы учетно-отчетной документации, месячные, квартальные, годовые отчеты, счета ЖГУ, выставляемые СМО, счета экспертизы и т.д. Исследованы внутриучрежденческие документы, взаиморасчеты, количество обращений к конкретным специалистам и качество обслуживания пациентов, действующие реестры, тарифы и применяемые коэффициенты к тарифам при формировании счетов на медицинские услуги, начисления заработной платы. Проведен медико-экономический анализ финансово-экономических показателей и результатов КМП.

Экспертная оценка проводилась в различных отделениях с определением качества выполняемых услуг специалистами, заведующими отделениями по разработанному алгоритму:

• оценка проводимой политики в области качества (цели, задачи ЛПУ в области КМП и т.д.);

• определение критериев удовлетворенности пациента полученной медицинской помощью;

• определение требований к технологии оказания медицинской помощи.

Экспертизу соответствия КМП осуществляли прошедшие специальный инструктаж высококвалифицированные врачи, организаторы здравоохранения, с использованием математического анализа при групповых экспертных оценок (Н.И. Китаев, 1975).

Особая группа оценок формировалась по показателям финансирования медицинских учреждений из различных источников и по счету-фактуре, когда изучались в технологическом порядке: плановые показатели с учетом коэффициента корреляции, абсолютных величин затраченных средств, процент выполнения плана, количество обратившихся пациентов и выполненных медицинских услуг, финансирование СМО с учетом аванса и окончательного расчета, процентных величин выплат, коэффициента стоимости услуги, средней стоимости одного пролеченного пациента и ряда других оценочных показателей, влияющих на качество медицинских услуг.

В процессе исследования проведен стоимостный анализ медицинского обслуживания пациентов. Определение цен на медицинские услуги проводилось по согласованной методике, изложенной в информационном письме МГ ФОМС «Ценообразование в здравоохранении». На этом этапе в задачу ценообразования входил расчет детальных цен.

Технология андеррайтинга включает следующие блоки: постановку задач ценообразования, определение полноты исходной информации, выбор метода ценообразования, сбор первичных данных, определение издержек, калькуляцию цены в соответствии с выбранным методом ценообразования, оформление прейскуранта и фактический анализ затрат по счетам-фактуре и персональным счетам на пациента.

Определялись стратегические цели ЛПУ на основе качества медицинских услуг, получение прибыли, расширение сферы влияния в регионе, технологическое совершенство. Качество медицинской помощи оценивалось на

основе следующих критериев: уровень производства МУ, цены на медицинские услуги, соблюдение всех технологий оказания МУ (простых, сложных, смешанных), соблюдение сроков оказания медицинской помощи, обеспеченный сервис на приеме и при обслуживании.

Анализировалось использование в деятельности исследованных ЛПУ политики в области КМП, общего руководства КМП, наличие системы КМП, управления, обеспечения и улучшения КМП, инспекции и контроля КМП. Наличие и оценка общего руководства КМП осуществлялось с учетом следующих интересов:

• управления всеми процессами, удовлетворения запросов внутреннего и внешнего потребителя, «непрерывного улучшения всего с участием всех»;

• системы качества как совокупности организационной структуры, процессов, процедур, ресурсов, обеспечивающих осуществление общего руководства КМП;

• установления ключевых принципов и позиций, способствующих мобилизации медицинских специалистов на всех уровнях.

Изучались убытки. Явные убытки (осложнения, жалобы, компенсационные затраты на устранение проблем, потеря клиентов и др.). Скрытые убытки (потеря времени, повышение затрат, увеличение количества поступающих жалоб и заявлений, нарушение сроков выздоровления, необходимость дополнительных совещаний и поиск путей решения проблем управленческим аппаратом, рост числа пациентов неудовлетворенных КМП, неудовлетворенность медицинских специалистов конфликтными ситуациями, отвлечением от работы).

Анализировались понимание и использование в ЛПУ спирали КМП как модели взаимозависимых видов деятельности специалистов медицинского учреждения, влияющих на КМП на разных стадиях - от определения потребности до оценки их удовлетворения.

Оценивались критерии некачественной работы: потеря документов, не использование стандартов, инструкций, методик и т.д.

На основе данной методики исследована система КМП в муниципальных ЛПУ, на подстанциях скорой и неотложной медицинской помощи, в ЗАС «Лечебный центр». Такой подход к исследованию некоторых аспектов системь КМП на основе влияния экономических факторов позволил изучить ее развитие в условиях ЛПУ. Обозначенные методические подходы для решенш поставленных задач позволили достигнуть цель исследования.

В третьей главе «Сравнительный анализ системы качества < учреждениях внебольничной помощи с разными формами собственности < период становления медицинского страхования» исследование обозначений! проблемы проводилось по материалам периода перехода к ОМС. I исследовании предполагалось, что КМП обязательно должно сочетаться < умеренными ценами и соблюдением всех технологий оказания медицински? услуг, сроков оказания медицинской помощи, эффективным приемом I удовлетворительным уровнем сервисного обслуживания. Как показал; практика обследований ЛПУ и опроса пациентов в 16 ЛПУ г. Москвы так& позиция отмечается и руководителями ЛПУ.

В условиях ОМС цены на медицинские услуги во всех ЛПУ был1 установлены тарифной комиссией и представлены одинаковыми величинами Следовательно, рентабельность, авторитет медицинского учреждения зависе; только от показателей КМП, количества лицензированных медицинских услу: и использованных технологий.

Исходя из этого, все ЛПУ в области политики КМП опирались н Концепцию развития здравоохранения и медицинской науки в РФ (1997 г.) Однако конкретных разработок и целевых задач по совершенствованию КМП ЛПУ до последнего времени не было. Как следовало из анонимных опросо специалистов и руководителей ЛПУ, это обусловлено в первую очеред дефицитом медицинских кадров, подготовленных к развитию системы качеств в лечебном учреждении, и их служебной нагрузкой, что представлено таблице 2.

Таблица 2

Результаты опроса руководителей ЛПУ по некоторым вопросам развития системы качества (в абсолютных числах)

Перечень вопросов Количество, давших ответы на вопросы • Категория " ОТВеТОВ

-' Да- - Нет

Вы имеете представления о системе качества 44 38 6

Вы можете организовывать контроль качества 76 64 12

В Вашем ЛПУ имеются производственные стандарты 64 - 64

Вы знакомы со стратегическим планом по качеству 38 - 38

Вы обучались организации КМП 64 - 64

Обследование медицинских учреждений показало, что система качества, как совокупность организационной структуры процессов, процедур, ресурсов, обеспечивающая осуществление общего руководства КМП, в учреждениях государственного сектора не налажена. Установление ключевых принципов, способствующих мобилизации медицинских специалистов на повышение и поддержание КМП на всех уровнях, не осуществляется. Проблемы кадрового характера, отсутствие средств и условий не способствуют повышению КМП, обеспечению технического уровня, совершенствованию технологий медицинского обслуживания, совершенствованию знаний, процессов оказания медицинской помощи и в целом системы КМП.

Функции СМО ограничиваются общими подходами к оценке КМП, исходя из жалоб, заявлений и на этой основе осуществляют защиту прав застрахованных. В целом деятельность ведомственной и вневедомственной экспертизы не оказывает влияние на развитие системы КМП. Аналитическая работа по определению рациональности сложившейся структуры медицинской помощи с учетом менее затратных схем, рационального планирования и обеспечения ресурсосбережения СМО не осуществляется. Руководство ЛПУ занято преимущественно учетом количественных показателей и решением различных текущих проблем, улаживанием конфликтных ситуаций с пациентами и т.д. Таким образом, в исследованных ЛПУ муниципального управления система качества, как и система менеджмента качества, практически не культивируется.

В ЗАО «Лечебный центр» стратегическое планирование по разработанной нами схеме начинается с каждого специалиста и подразделения. На основе статистических показателей осуществляется регулярный обзор

достижений в сравнении с бизнес-планом, выбор наиболее оптимальны направлений гарантирующих КМП . Особое внимание уделяется технологии управления кадрами.

Статистический процесс является составной частью информационны технологий и заложен в основе функций контроля. Тотальный контрол качества (ТКК) в ЗАО «Лечебный центр» носит постоянный характер I поручен каждому специалисту на конкретном рабочем месте в соответствии ( существующими производственными стандартами. Результаты работы увязань с проводимой финансовой политикой учреждения, маркетингом I производством медицинских услуг пациентам на основе договорных отношений со СМО.

Начиная с 1991 года, в обследованных муниципальных ЛПУ из-за низкой заработанной платы имеет место отгок специалистов в различные отрасли! хозяйства. Эти колебания составили от 8-12% в 1991 г. до 1,5-2% в 1999 г. Потеря наиболее квалифицированных специалистов привела к росту жалоб пациентов и снижению КМП. На этом фоне в 1999 г. был проведен опрос руководителей и их заместителей медицинских учреждений, направленный на установление степени развития системы КМП. Данные опроса выявили, что руководящий состав муниципальных ЛПУ по-прежнему не имеет специальной подготовки в области управления системой качества.

ЗАО «Лечебный центр» осуществляет четыре вида аудита в системе управления, которые представлены на схеме 2.

Схема 2

Схема общих функций управления и видов аудита в целях осуществления планирования в области КМП

Введена новая оргштатная структура, в которой аппарат управления разделен на подразделения, обеспечивающие деятельность всех сфер под руководством исполнительного директора, и медицинские отделения, занимающиеся только лечебной работой под руководством главного врача. Такая оргштатная структура обеспечивает более эффективное управление производством медицинских услуг и позволяет:

• обеспечить монополию на определенные виды медицинских услуг;

• осуществлять продажу медицинских услуг только высокого качества в условиях максимального сервиса;

• обеспечивать рост бизнеса вне зависимости от фазы экономического цикла и состояния рынка медицинских услуг;

• способствовать получению максимальной прибыли путем заключения договорных обязательств о предоставлении потребителю медицинских услуг на основе самых современных технологий и технического оснащения, профессионального мастерства и уровня организации обслуживания пациентов;

• производить медицинские услуги в условиях системного управления КМП с обеспечением жесткого контроля уровня обследования, лечения и выполнения медицинских услуг каждым специалистом, т.е. работать в условиях, в которых не работают другие медицинские учреждения;

• подбирать талантливых менеджеров и специалистов, имеющих высокую подготовку, специализацию, опыт работы, прошедших профессионально-психологический отбор и желающих работать в условиях

научного поиска, практического совершенства и замещения вакансий;

1

• осуществлять оперативные изменения оргштатнои структуры в целях уменьшения управленческого аппарата;

• обеспечивать инвестиционные проекты по совершенствованию оснащенности учреждения, поощрения персонала за КМП.

Реализация системы КМП в ЗАО «Лечебный центр» обеспечивает постоянное увеличение числа обслуживаемых пациентов и снижение стоимости пролеченного больного, что представлено в таблице 3.

Таблица:

Показатели деятельности ЗАО «Лечебный центр» за 1996-2001г.г.

№ -п/п ;; Основные показатели | (в т.ч. в ¡расчете на законченный случаи) 1996г. 1997г. 1998г. 1999г. 2000г. 2001 г

1. Число обратившихся за помощью 8952 10892 12104 14919 17333 16873

2. Число посещений 10600 18435 20624 28074 40898 41013

3. Число пролеченных пациентов 1863 3260 3998 4573 8739 9376

4. Средняя длительность лечения (в днях) ,10 8 7 6,3 6 6,1

5. Число оказанных МУ на законченный случай 16 12 8 6 6 7,4

6. Число анализов на одного пациента 5,1 3,6 4,3 4,5 4,7 4,9

7. Общее число исследований ОФД 15868 25062 24797 23034 34274 35198

8. Общее число физиопроцедур 6251 27225 34930 44003 54569 64170

9. Общее число рентгенологических исследований 2051 3642 3745 5270 5753 5999

10. Стоимость пролеченного больного (в руб.) 987 1230 1500 1400 1279 1130

Результативность достигается системным планированием, которое направлено на развитие системы КМП.

О реальных достижениях в конкурентной борьбе могу! свидетельствовать сравнительные показатели ЗАО «Лечебный центр» и городской поликлиники № 220, выставленные в баллах независимыми экспертами, привлеченными журналом «Эксперт» по представленной методике (таблица 4). Таблица 4

Некоторые количественные показатели достижений ЗАО «Лечебный центр» и поликлиники № 220 (в баллах)

Сравниваемые лечебные учреждения ; амбулаторного;. тша/Г^Г^Л.-^ : Количество. Общий контингент Показатели . рабочих площздей, ' им Качество i ■ медицинского об- .; слузеивашш (в баллах) Медицинское оборудование (в баллах) : Отнош ния «ц качёсга (в бала

врачи мед. ссс-трьг ОМС дмс

Поликлиника №220 226 449 - - 9200 <8 <8 <1

ЗАО «Лечебный центр» 97 116,5 5232 28472 1210 26 12 45

Нами разработана модель целевого планирования процесса управления КМП, базирующаяся на технологии производства медицинских услуг (схема 3).

Схема 3

Модель целевого планирования процесса управления КМП

Формируется высшим

руководством ЗАО «Лечебный некто»

Политика ЗАО «Лечебный центр» в области КМП Система качества

Обеспечение Управление Улучшение качества

качества качеством

11. Утилизация отходов мед. деятельности

10. Техническое

обслуживание

Э.Нормативное обслуживание

8. Реализация медуслуг

7. Тотальный контооль качества

1. Маркетинг

2. Проектироване и разработка медуслуг

3. Материально-техническое обеспечение

4. Подготовка к разработке и внедрению технологий

5. Производство меду слуг

б. Контроль количественны х показателей меду слуг

В ЗАО «Лечебный центр» введена система поощрения сотрудников за внесенные предложения и аналитические решения. В 1999 г. были введены специальные технологии «Планирование приема пациентом», которые предоставляют пациенту возможность планировать желаемую встречу с медицинскими специалистами любого профиля. В целях удовлетворения пациентов ЗАО «Лечебный центр» перешел на семидневную рабочую неделю в две смены, а скорая и неотложная медицинская помощь обслуживает пациентов и стационар на дому круглосуточно.

Технология обучения персонала в целях совместной деятельности направлена на «сотрудничество ^ команде». Специалисты-руководители подготовлены к использованию управленческих приемов на основе «решетки менеджера».

Высокое качество медицинских услуг подтверждено персональным

I

сертификатом «Высокое качество», выданного органом по сертификации систем качества Госстандарта в 2000 г., и премией Правительства РФ в области качества продукции в 2001 г. Анализ независимых экспертов в системе

«цена-качество» позволил выставить ЗАО «Лечебный центр» высший балл равный 45, и присудить по этому критерию первое место.

Анализ деятельности ЗАО «Лечебный центр» показывает, что при аналогичных стартовых условиях, но при условии внедрения предлагаемой нами модели целевого планирования процесса управления качеством люба* медицинская организация амбулатор^о-поликлинического профиля независимс от формы собственности может на конкурсной основе успешно развиваться нг рынке медицинских услуг.

В четвертой главе представлены «Новые управленческие технологии < деятельности учреждений внебольничной помощи с разными формат собственности и обоснование их эффективности».

В ЗАО «Лечебный центр» по данным настоящего исследование проведено фундаментальное переосмысление бизнес-процессов цдз достижения существенных улучшений в таких ключевых для современног бизнеса показателях результативности, как затраты, качество, уровен обслуживания и оперативность, что способствовало усиленш результативности.

Проводя реинжениринг, управленческий аппарат ЗАО «Лечебный центр; в 2000 г. сократил общую численность сотрудников. При этом введен должность специалиста-менеджера по качеству, наведен порядок в ведени документации и выполнении приказов и указаний МЗ РФ, Комитет здравоохранения г.Москвы. Проведены научно-исследовательские работы системе «цена-качество» с внедрением новых клинико-организационны технологий и технологий сервисных услуг, что позволило занять приоритетны позиции на рынке медицинских услуг при жестком дефицит производственных площадей.

В течение трех последних лет ЗАО «Лечебный центр» осуществляе опросы по системе Пикера с учетом оценочных баллов, которые помогаю изучать удовлетворенность пациентов. Оценочные показатели опрос пациентов, выполненных в 2000 и 2001 годах, представлены в таблице 5.

Таблица 5

Показатели опроса пациентов (в оценочных балла») _________

Э» и/я; Наименование отделений, лабораторий Кая-»о : опрошенных 2000г./ 3001г. Средние балл ио 4-х бальной системе ":'■»-■>*? 2000г./ 2001г. ; рчеиь УДОВ. У. гооогл 2001г. Удовл. % * ' 2000г./ 2001г. . Не очень удовл.%'.. 2000г./ 2001г. Очень . не , удоал. % шш 2001г.

-1 : 2 ■■.^.•■■■■■¿Л ■■:: -М- « : Л 8 -

1. Организации ърпема :: пациентов . 870/2119 3.0/ 3,66 45/80 46,4/ 10 8,4/ 10 -

2. Обшей практика : 134/78 3,14/3,87 27/46 14/32 - -

3. /■■ Консуяыатавяо-яиагностичсское 536/ 737 3,20/ 3,90 59/87 22/ 13 - -

4:- ■ Гинекологии я хирургия . 56/ 376 3,75/3,95 72/84 18/ 10 - -

5, >к : Стоматологическое . 220/837 3,90/ 4,00 50/94 44/ 4,88 210,12 -

6. Функциональной и ультразвуковой диагностики '•>'• 124/374 3,87/ 3,99 99/ 100 - - -

7. ; Клиника—диагностическая лаборатория : х 378/614 4,00/ 4,00 89/87 10/ 12,5 0,9/0,5 -

8. Г- Физиотерапевтическое : 277/417 3,50/ 3,78 61/ 80 38,7/ 20 -

9, Скорой и неотложной меднщшской помопш: 156/ 137 3,20/ 3,80 42/75 42/ 20,0 14,2/ 2,8 1,5/ 1,4

Эффективная деятельность ЗАО «Лечебный центр» привела к

потребительскому спросу медицинских услуг, который коллектив не может удовлетворить из-за дефицита производственных площадей.

Организационные мероприятия ЗАО «Лечебный центр» спроектированы под потребности пациента, что определяет переход рыночной власти к потребителю и при договорном качестве производства медицинских услуг и сервисе, что создает коллективу ЗАО «Лечебный центр» определенный запас устойчивости и экономической эффективности.

Детальный пересмотр бизнес-процессов позволил:

• иметь монополию на определенные виды МУ и на этой основе обеспечить коммерческий успех при росте объемов реализации доли чистой прибыли более 35%;

• иметь высокую норму прибыли и темпы прироста заказов, сохраняя производство медицинских услуг с высоким качеством;

• создать условия максимального комфорта для пациентов;

• обеспечить эффективность команды управляющих и специалистов на

I

основе технологий управления кадрами;

• считать прибыль как основную цель любого предприятия.

При равных прочих условиях на рынке медицинских услуг ЗАО «Лечебный центр» осуществляет МУ, которые не производятся другими АПУ, а также традиционные медицинские услуги более высокого качества, услуги стационарного типа с лечением пациентов в стационаре на дому и услуги скорой и неотложной помощи, что используется в целях управления процессами для расширения ниши на {эынке медицинской продукции.

Достижение реальных результатов базируется на новых управленческих технологиях: по целям; по результатам; на основе потребностей и интересов; путем периодического аудита; активизации деятельности персонала; использования «гибких» технологий различного профиля, обеспечивающих выживание в будущем.

Жалобы, заявления, предложения, как указывалось в предыдущих разделах, регистрируются и разбираются Клинико-экспертной, Медицинской комиссиями, Комиссией по КМП с участием руководителей отделений, главных специалистов, юриста и независимых экспертов, привлекаемых из ведущих клиник ЛПУ города, НИИ, РГМУ, ММА им. И.М.Сеченова. Результаты разбора доводятся до сведения заявителя и сопровождаются управленческими решениями, направленными на предупреждение жалоб.

Показатели деятельности ЗАО «Лечебный центр» свидетельствуют о его достаточно устойчивом финансово-экономическом положении.

В пятой главе «Пути совершенствования экономических механизмов управления качеством медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях разных форм собственности» предлагаются разработанные в исследовании пути повышения КМП во внебольничных организациях с разными формами собственности. В целях достижения конкурентны? преимуществ, которое должны обеспечить любому ЛПУ экономическук эффективность, необходима разработка «видения», «миссии», «стратегии) лечебного учреждения, определение стратегических целей. В основ* корпоративной миссии ЗАО «Лечебный центр» заложена система оказанш медицинских услуг высокого качества, удержания и расширения ниши н:

рынке медицинской помощи за счет уникальных форм и методов обслуживания.

ЗАО «Лечебный центр» в своем штате помимо специалиста по качеству имеет специалистов, отвечающих за обеспечение системы качества, внедрение передовых технологий и развитие производства МУ, обеспечение оптимальной рентабельности при имеющемся наборе видов деятельности, определяемом следующими показателями: объемом продаж и нормой прибыли (размеры прибыли, норма прибыли на вложенный капитал или активы, отношение прибыли к акционерному капиталу, к объему продаж), темпами ежегодного прироста объема продаж МУ и др. Показатели, характеризующие финансовую устойчивость в 2001 г. ЗАО «Лечебный центр» представлены в таблице 6.

Таблица б

Показатели, характеризующие финансовую устойчивость в 2001 году

Наименование показателе» ■ На На , Отклоне- Норма-

начало конец тивная

года; года величина

Коэффициент автономии 0,8 0,9 + 0,1 >0,5

Коэффициент ЧМС в мобильных средствах предприятия 0,3 0,5 0,3 >0,5

Коэффициент маневренности 0,6 0,6 - 0,5

Коэффициент основного капитала в -собственном капитале 0,5 0,6 + 0,1

Коэффициент реального основного -; капитала в активах предприятия 0,62 0,7 +0,02 >0,5

Коэффициент накопления аммортизации 0,2 0,2 - <0,25

Финансовая деятельность ЗАО «Лечебный центр» направлена на: обеспечение необходимых денежных средств и на этой основе достижение стабильности и ликвидности; обеспечение рентабельной работы и получение максимально возможной прибыли; удовлетворение материальных и социальных потребностей сотрудников.

Рациональное управление финансами позволяет обеспечивать в первую очередь ликвидность ЗАО «Лечебный центр» на основе сбалансированной потребности и наличия денежных средств в обороте.

Коэффициент абсолютной ликвидности повысился в 2001 году п сравнению с 1999 годом на 0,7 (норматив >0,2), что говорит о возможностя

I

ЗАО «Лечебный центр» погасить все краткосрочные задолженности за сче имеющихся денежных средств.

Прогнозируемые платежные возможности организации при услови погашения краткосрочной деб^орской задолженности и реализаци имеющихся запасов (с учетом компенсации существующих затрат) отражав коэффициент покрытия. Он увеличился с 2,6 до 4,7, что значительн превышает нормативную величину (> 2). Соотношение чистой прибыли собственному капиталу равно 4.65, что свидетельствует об эффективное! используемого капитала, вложенного в предприятие. Кредитный рейтинг, ил общая платежеспособность ЗАО «Лечебный центр», представлен способность] покрыть свои обязательства (краткосрочные и долгосрочные) всеми активами.

В ЗАО «Лечебный центр» отмечается улучшение в использовании ег имущества. С каждого рубля средств, вложенных в активы, ЗАО «Лечебны центр» в отчетном году получило прибыли больше, чем в предыдущем (п балансовой прибыли увеличение составило- +16,1). Увеличилас рентабельность собственного капитала на 17,1%. Увеличилась такж рентабельность реализованных услуг, что представлено в таблице 7.

Таблица

Динамика финансовых показателей ЗАО «Лечебный центр»

в % 1997-2001 гг. в сравнении с 1997г. в деноминированных тыс. руб.

Показатели 1997г. : 1998г. 1999г. 2000г. 2001г.

Выручка от реализации Ь 100 134,1 177,4 367,9 608,6

Прибыль от реализации 100 196,0 165,0 476,0 575,3

Чистая прибыль 100 266,4 280,3 853,5 1027,4

Платежи в бюджет 100 168,0 192,0 356,0 383,5

Обеспечение устойчивости положения ЗАО «Лечебный центр» как цел глобальной политики осуществляется по следующим направлениям: расход на исследование и разработку новых продуктов; снижение издерже производства, усиление рыночной конкурентоспособности производимы медицинских услуг; размеры капиталовложений и их целевое направлена обеспечение трудовыми ресурсами, их оплата и обучение, подготовь менеджеров и специалистов различного профиля; решение вопросов КМП

социальных проблем. Показатели экономической деятельности подтверждают успешность построения организационных и других технологий управления КМП в ЗАО «Лечебный центр».

Деятельность муниципальных ЛПУ не затрагивает перечисленных вопросов - обоснованность управленческих решений в области хозяйственной деятельности. Однако, в остальном деятельность ЗАО «Лечебный центр» совпадает с деятельностью муниципальных учреждений. Это позволяет считать, что амбулаторно-поликлинические учреждения с государственной формой собственности могут быть конкурентными на рынке медицинских услуг при условии предоставления им хозяйственной самостоятельности и внедрения модели целевого планирования процесса управления качеством медицинской помощи.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Проблема управления качеством медицинской помощи, попытки решения которой возникли в России лишь после введения системы обязательного медицинского страхования, еще более актуализировалась в условиях развития в здравоохранении негосударственного сектора.

В медицинских организациях с негосударственной формой собственности уровень качества медицинской помощи является основой конкурентоспособности и выживаемости на рынке медицинских услуг.

2. Анализ результатов опубликованных научных работ показал, что

существующие подходы ведомственной экспертизы сводятся, в основном, к

оценке качества медицинской помощи, к анализу объемов обследования и

лечения после завершенного случая медицинского обслуживания, что снижает

I

роль экспертизы в управлении качеством лечебно-диагностического процесса на активных этапах его выполнения. Вневедомственная экспертиза, проводимая страховыми медицинскими организациями, осуществляется путем формального анализа счетов-фактур, Деятельность ведомственной и вневедомственной экспертизы не оказывает влияние на развитие системы качества медицинской помощи.

Аналитическая работа по определению рациональности сложившейс) структуры медицинской помощи с учетом менее затратных схем рационального планирования и 'обеспечения ресурсосбережения СМО н( осуществляется. Руководство ЛПУ занято преимущественно учетол количественных показателей и решением различных текущих проблем, в т.ч улаживанием конфликтных ситуаций с пациентами. В исследованных ЛГП муниципального здравоохранения система качества, как и систем менеджмента качества, практически не культивируется.

3. Опыт обследования муниципальных ЛПУ показал, что система КМ в этих учреждениях развита недостаточно и организована неэффективно, в то числе из-за профессиональной некомпетентности в этих вопросах первы руководителей, загруженности персонала по управлению лечебнс диагностическим процессом, отсутствия целевых договорных обязательств п качеству между медицинскими учреждениями и страховыми медицинским организациями, а также между ЛПУ и органами управления здравоохранение! Данные социологического исследования выявили, что 100% опрошенны руководителей муниципальных поликлиник г.Москвы не проходил подготовку по проблемам управления качеством медицинской помощи и I были знакомы со стратегическим планированием качества, почти 15% да! отрицательный ответ по умению организовывать контроль КМП.

4. Государственные лечебно-профилактические учреждени обслуживающие пациентов застрахованных по программе ОМС, не стремятся конкурентной борьбе на рынке медицинских услуг из-за существующе жесткого закрепления пациентов по территориальному принципу и отсутств у них права самостоятельно осуществлять хозяйственную деятельность б согласования с органами управления здравоохранения.

5. Систему управления качеством медицинской помощи в медицииск организациях с негосударственной формой собственности след} рассматривать как документированные общие правила и методы успешнс ведения бизнеса, основанные на руководстве лидера, имеющ< профессиональную подготовку в области КМП и направляющего уси

коллектива на полное удовлетворение запросов пациентов, выполнение медицинских услуг в соответствии с современными клинико-организационными технологиями, методиками, стандартами, обеспечение рентабельности организации и получение прибыли.

6. В условиях реконструкции системы здравоохранения и приоритета развития первичной медико-санитарной помощи повышается роль медицинских организаций амбулаторно-поликлинической, скорой и неотложной медицинской помощи в обеспечении качества медицинской помощи.

Эксперимент по вхождению подстанций скорой и неотложной медицинской помощи г.Москвы в систему ОМС показал, что только использование новых технологий управления медицинской помощи больным и пострадавшим скоропостижными бригадами, введение стимулирующей системы оплаты труда по конечному результату повысили уровень диагностики и выполнения неотложных процедур, ведения документации и в целом -качества оказанной помощи.

7. Независимо от формы собственности внебольничных учреждений эффективное управление КМП возможно на основе разработанной в настоящем исследовании модели целевого планирования процессом управления КМП, базирующуюся на оптимизации производства медицинских услуг, маркетинге, разных формах аудита, адекватном материально-техническом обеспечении, подготовке персонала по обеспечению КМП, тотальном контроле и развитии финансово-экономических механизмов управления.

8. Организационные мероприятия ЗАО «Лечебный центр» спроектированы под потребности пациента, что определяет переход «рыночной власти» к потребителю. При внедрении системы договорного качества производства медицинских услуг и сервиса у коллектива ЗАО «Лечебный центр» появляется существенный запас, устойчивости и экономической

I

эффективности.

Детальный пересмотр бизнес-процессов позволил: иметь монополию на определенные виды медицинских услуг и на этой основе обеспечить

коммерческий успех при росте Объемов реализации доли чистой прибыл более 35%.

Достижение реальных результатов ЗАО «Лечебный центр» базируете на новых управленческих технологиях по целям и результатам; периодичен проводимом аудите, использовании «гибких» клинико-организационны технологий различного профиля, ( активизации деятельности персонал; совершенствовании финансово-экономических механизмов управлени качеством медициной помощи.

9. Для формирования эффективной системы управления качеством муниципальных ЛПУ необходимо предоставить им право самостоятельног управления хозяйственной деятельностью с сохранением государственног заказа по обеспечению объемов и качества медицинской помощи в систем ОМС.

10. Политика непрерывного повышения качества медицинской помощи муниципальной системе здравоохранения может быть реализована на основ разработанной в настоящем исследовании модели целевого планирован! процесса управления качеством медицинской помощи.

11. В целях определения целесообразности выполнения весьма затратно и малоэффективной внутренней и внешней экспертизы КМП необходим проведение специальных исследований, основанных на концепци доказательств в медицине.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ластовецкий А.Г., Пташинский Р.И., Пацукова Д.В. Контроль качесп медицинской помощи - важнейший показатель защиты пр; застрахованных//Материалы Н-ой Международной научно-техническс конференции «Здоровье и образование в XXI веке», 12-14 апреля 2001 г.Москва.-2001.-М,- С.113-114.

2. Ластовецкий А.Г., Пташинский Р.И., Пацукова Д.В., Евтеева Jl.j Развитие учения о качестве/Материалы И-ой Международной научн технической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», 12-14 anpej 2001г. г.Москва.-2001.-М,- С.112.

3. Пташинский Р.И. Принцип обеспечения качества//Материалы П-ой Международной научно-технической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», 12-14 апреля 2001г. г.Москва.-2001.-М.-С.152.

4. Пташинский Р.И. Новые аспекты обеспечения качества/ЛИ научно-практическая конференция «Проблемы стандартизации в здравоохранении» г.Москва, 22-24 марта 2001г./ж. Проблемы стандартизации в здравоохранении,-2001.-№1.-С.94.

5. Евтеева Л.А., Ластовецкий А.Г., Пташинский Р.И. Анализ развития некоторых профильных стандартов (протоколов) диагностики и лечения//Проблемы городского здравоохранения. - Выпуск 6,- С.-П6.-2001,-С.230-233.

6. Ластовецкий А.Г., Пташинский Р.И. «IV научно-практическая конференция «Проблемы стандартизации в здравоохранении», г. Москва, 27-29 марта 2002г./ Ж. Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2002. - №3. -С.26.

7. Ластовецкий А.Г., Пташинский Р.И., Пацукова Д.В. Влияние системных факторов на качество медицинской помощи//Проблемы территориального здравоохранения./ Сборник научных трудов МЗ РФ, ЦНИИОИЗ МЗ РФ, вып.2-М.- 2002.-С.72-74.

8. Ластовецкий А.Г., Пташинский Р.И., Евтеева Л.А., Пацукова Д.В. Роль классификационных документов в становлении системы качества. //Проблемы территориального здравоохранения./ Сборник научных трудов МЗ РФ, ЦНИИОИЗ МЗ РФ, вып.2-М.- 2002.-С.56-58.

I

Актуальность исследования. Проблема качества медицинской помощи приобрела особую значимость в последние годы в связи с социально-экономическими преобразованиями в стране, негативно отразившимися на состоянии здоровья населения. Введение системы медицинского страхования как составной части государственного социального страхования определило новый этап развития требований к качеству медицинской помощи.

В соответствии с законодательством РФ государственные органы, страховые медицинские организации (СМО) совместно с органами здравоохранения обязаны осуществлять контроль качества медицинской помощи (КМП) и защищать интересы застрахованных. Реформа здравоохранения привела к изменению финансово-хозяйственного механизма в лечебных учреждениях в условиях развивающихся рыночных отношений, что еще более усилило требования к КМП и способствовало разработке отдельных его положений и правовой базы по оценке качества медицинской продукции. Это обусловлено новыми тенденциями защиты прав граждан, а также разделением функций управления и финансирования между федеральными, муниципальными органами, дальнейшим развитием медико-социального страхования в рамках обязательного и добровольного медицинского страхования (ДМС).

В соответствии с существующими приказами МЗ РФ и ФФОМС от 24.10.96 г. №367/77 «О совершенствовании контроля КМП населению РФ» и с учетом изменений и дополнений от 21.01.97 г. №20/13 введен ведомственный и вневедомственный контроль КМП. В последние годы получила значительное развитие нормативная база по стандартизации в здравоохранении, что также способствует совершенствованию КМП. Эта проблема привлекает внимание исследователей в области общественного здоровья и управления здравоохранением. Так, вопросам управления качеством посвящены исследования А.Л. Линденбратена (1990, 1994), А.Г.

Ластовецкого (1996, 1997, 2000), Зимина Е.П. (1997), Мартыненковой Э. (1997), Галановой Г.И. (1998) и др.

Однако, диссертационных работ по управлению качеством в учреждениях внебольничной помощи с разными формами собственности до последнего времени не проводилось, что явилось основанием для выполнения нашего исследования.

Диссертация выполнялась на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова в соответствии с НИР «Организационно-экономические и социально-психологические технологии в охране общественного здоровья и управлении здравоохранением» (государственная регистрация № 01.200.110512).

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось изучение существующих систем управления качеством во внебольничных медицинских учреждениях, научное обоснование, разработка и внедрение системы управления КМП в организации амбулаторно-поликлинической помощи смешанной формы собственности ЗАО «Лечебный центр».

В соответствии с целью в работе были поставлены следующие задачи:

• провести критический анализ нормативно-правовой базы и литературных источников по вопросам управления КМП в период развития и становления системы добровольного и обязательного медицинского страхования ОМС;

• разработать комплексную методику сравнительного анализа систем управления КМП в организациях внебольничной помощи с разными формами собственности;

• исследовать проблемы управления КМП на подстанциях скорой и неотложной помощи г. Москвы, ЛПУ муниципального здравоохранения, организации ЗАО «Лечебный центр» с оценкой результатов в области качества медицинской помощи в них за последние пять лет;

• разработать модель целевого планирования процесса управления качеством медицинской помощи;

• определить пути совершенствования экономических механизмов управления качеством медицинской помощи.

Научная новизна. Проведен критический анализ состояния проблем управления КМП в учреждениях внебольничной помощи г. Москвы (поликлиники и подстанции скорой и неотложной медицинской помощи) муниципального здравоохранения и в медицинской организации негосударственной формы собственности амбулаторно-поликлинического профиля ЗАО «Лечебный центр».

Впервые показано, что в ЛПУ муниципального здравоохранения в управлении КМП преимущественно используется модель контроля, основанная на экспертной оценке оказанных медицинских услуг. Достижение основной цели учреждения - постоянное улучшение качества не обеспечено в полной мере ресурсами (финансами, квалифицированными кадрами и материально-техническими средствами). Организационно и функционально управление КМП осуществляется должностными лицами-клиницистами (заместителями главного врача по клинико-экспертной работе и заведующими отделениями), не имеющими специальной подготовки в области управления качеством.

Выявлено, что руководители учреждений муниципального здравоохранения не могут использовать материальное стимулирование, как фактор, способствующий непрерывному улучшению КМП.

Обобщен и представлен анализ проведенного эксперимента на трех подстанциях скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы по повышению качества работы и обоснованию необходимости финансирования деятельности скорой помощи из средств ОМС.

Впервые разработан алгоритм учета медицинских услуг с обеспечением ведения баз данных по структурным подразделениям, организации в целом, с учетом персональной нагрузки на исполнителя, медико-экономической отчетности и тотального контроля КМП.

Практическая значимость. Для достижения эффективного уровня КМП научно обоснована необходимость введения постоянного мониторинга, основанного на системном анализе показателей качества с учетом совершенствования организационно-клинических технологий производства медицинских услуг, постоянного повышения профессионального уровня специалистов, для чего необходимо предусматривать соответствующие средства в бюджете медицинского учреждения.

Разработана модель целевого планирования процесса управления КМП в амбулаторно-поликлинических условиях на примере ЗАО «Лечебный центр» и в эксперименте на скорой и неотложной медицинской помощи. На основе внедренной системы качества доказана возможность развития реальной конкурентноспособности медицинского учреждения по обеспечению населения медицинскими услугами высокого качества.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на совещаниях в Комитете здравоохранения г. Москвы (04.10.96), МГ ФОМС (14.05.97), в Институте повышения квалификации информационных работников объединения Росинформресурс при Министерстве науки и технологий РФ (23.09.99), в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (27.10.2001, 08.04.2002, 26.04.2002), на Всероссийской конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении» (2224.03.2001), на Второй международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (12-14.04.2001), на кафедре общественного здоровья и здравоохранения С.-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова по тематике «Проблемы городского здравоохранения» (15.07.2001), на

Всероссийской конференции негосударственных медицинских учреждений (11-12.04.2002), на конференции в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Минздрава Российской Федерации (28-29.05.2002).

Внедрение результатов исследования. Базами исследования являлись; ЗАО «Лечебный центр», 15 муниципальных поликлиник (№№ 25, 31, 33, 48, 60, 84, 90, 96, 106, 124, 154, 164, 205, 211, 224) Комитета здравоохранения различных округов г. Москвы, функционирующие в системах ОМС, платных услуг, ДМС; а также три подстанции скорой и неотложной медицинской помощи (№ 3, 7, 22). На этих базах на основании исследований разработана и внедрена экспериментальная схема управления КМП с учетом влияния экономических факторов. Апробирована, разработана и внедрена документированная система КМП в процессе эксперимента на скорой и неотложной помощи, а также в ЗАО «Лечебный центр» на основе учета медицинских услуг, производственных медицинских стандартов и комплекса специальных мероприятий. Материалы исследования используются в учебном процессе Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, Института повышения квалификации информационных работников объединения Росинформресурс при Министерстве науки и технологий РФ.

Материалы диссертации использованы при разработке производственных стандартов и документированных процессов системы качества ЗАО «Лечебный центр». Полученные в исследовании материалы и результаты представлены в 8 опубликованных работах.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. С выходом Законов РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», «О Защите прав потребителей», «О государственной поддержке малого предпринимательства в РФ» изменились требования к качеству медицинских услуг, что существенным образом изменило технологию их производства и затраты на развитие системы качества в медицинской организации. Возникла необходимость в научно-практической оценке влияния клинико-организационных и экономических факторов на развитие и поддержание системы качества в медицинском учреждении.

2. Введенная с развитием системы ОМС ведомственная и вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи носит формальный характер и практически не оказывает влияния на результаты качества медицинской помощи. Для внедрения системы КМП в деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений и станций скорой и неотложной медицинской помощи и управления в условиях ОМС и ДМС необходимо развитие формализованных признаков оценки управления КМП.

3. Формирование системы управления КМП во внебольничных организациях с негосударственными формами собственности возможно на основе целевого планирования процесса управления, экономического стимулирования и разных форм аудита, обеспечивающих высокий уровень технологий производства медицинских и сервисных услуг.

4. Анализ деятельности ЗАО «Лечебный центр» позволяет утверждать, что при внедрении разработанной в исследовании модели целевого планирования процесса управления КМП любая медицинская организация амбулаторно-поликлинического профиля независимо от формы собственности может на конкурсной основе успешно развиваться на рынке медицинских услуг.

Выводы:

1. Проблема управления качеством медицинской помощи, попытки решения которой возникли в России лишь после введения системы обязательного медицинского страхования, еще более актуализировалась в условиях развития в здравоохранении негосударственного сектора.

В медицинских организациях с негосударственной формой собственности уровень качества медицинской помощи является основой конкурентоспособности и выживаемости на рынке медицинских услуг.

2. Анализ результатов опубликованных научных работ показал, что существующие подходы ведомственной экспертизы сводятся, в основном, к оценке качества медицинской помощи, к анализу объемов обследования и лечения после завершенного случая медицинского обслуживания, что снижает роль экспертизы в управлении качеством лечебно-диагностического процесса на активных этапах его выполнения. Вневедомственная экспертиза, проводимая страховыми медицинскими организациями, осуществляется путем формального анализа счетов-фактур. Деятельность ведомственной и вневедомственной экспертизы не оказывает влияние на развитие системы качества медицинской помощи.

Аналитическая работа по определению рациональности сложившейся структуры медицинской помощи с учетом менее затратных схем, рационального планирования и обеспечения ресурсосбережения СМО не осуществляется. Руководство ЛПУ занято преимущественно учетом количественных показателей и решением различных текущих проблем, в т.ч. улаживанием конфликтных ситуаций с пациентами. В исследованных ЛПУ муниципального здравоохранения система качества, как и система менеджмента качества, практически не культивируется.

3. Опыт обследования муниципальных ЛПУ показал, что система КМП в этих учреждениях развита недостаточно и организована неэффективно, в том числе из-за профессиональной некомпетентности в этих вопросах первых руководителей, загруженности персонала по управлению лечебно-диагностическим процессом, отсутствия целевых договорных обязательств по качеству между медицинскими учреждениями и страховыми медицинскими организациями, а также между ЛПУ и органами управления здравоохранением. Данные социологического исследования выявили, что 100% опрошенных руководителей муниципальных поликлиник г. Москвы не проходили подготовку по проблемам управления качеством медицинской помощи и не были знакомы со стратегическим планированием качества, почти 15% дали отрицательный ответ по умению организовывать контроль КМП.

4. Государственные лечебно-профилактические учреждения, обслуживающие пациентов застрахованных по программе ОМС, не стремятся к конкурентной борьбе на рынке медицинских услуг из-за существующего жесткого закрепления пациентов по территориальному принципу и отсутствия у них права самостоятельно осуществлять хозяйственную деятельность без согласования с органами управления здравоохранения.

5. Систему управления качеством медицинской помощи в медицинских организациях с негосударственной формой собственности следует рассматривать как документированные общие правила и методы успешного ведения бизнеса, основанные на руководстве лидера, имеющего профессиональную подготовку в области КМП и направляющего усилия коллектива на полное удовлетворение запросов пациентов, выполнение медицинских услуг в соответствии с современными клинико-организационными технологиями, методиками, стандартами, обеспечение рентабельности организации и получение прибыли.

6. В условиях реконструкции системы здравоохранения и приоритета развития первичной медико-санитарной помощи повышается роль медицинских организаций амбулаторно-поликлинической, скорой и неотложной медицинской помощи в обеспечении качества медицинской помощи.

Эксперимент по вхождению подстанций скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы в систему ОМС показал, что только использование новых технологий управления медицинской помощи больным и пострадавшим скоропостижными бригадами, введение стимулирующей системы оплаты труда по конечному результату повысили уровень диагностики и выполнения неотложных процедур, ведения документации и в целом - качества оказанной помощи.

7. Независимо от формы собственности внебольничных учреждений эффективное управление КМП возможно на основе разработанной в настоящем исследовании модели целевого планирования процессом управления КМП, базирующуюся на оптимизации производства медицинских услуг, маркетинге, разных формах аудита, адекватном материально-техническом обеспечении, подготовке персонала по обеспечению КМП, тотальном контроле и развитии финансово-экономических механизмов управления.

8. Организационные мероприятия ЗАО «Лечебный центр» спроектированы под потребности пациента, что определяет переход «рыночной власти» к потребителю. При внедрении системы договорного качества производства медицинских услуг и сервиса у коллектива ЗАО «Лечебный центр» появляется существенный запас, устойчивости и экономической эффективности.

Детальный пересмотр бизнес-процессов позволил: иметь монополию на определенные виды медицинских услуг и на этой основе обеспечить коммерческий успех при росте объемов реализации доли чистой прибыли более 35%.

Достижение реальных результатов ЗАО «Лечебный центр» базируется на новых управленческих технологиях по целям и результатам; периодически проводимом аудите, использовании «гибких» клинико-организационных технологий различного профиля, активизации деятельности персонала, совершенствовании финансово-экономических механизмов управления качеством медициной помощи.

Предложения и рекомендации

• Для формирования эффективной системы управления качеством в муниципальных ЛПУ необходимо предоставить им право самостоятельного управления хозяйственной деятельностью с сохранением государственного заказа по обеспечению объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС.

• Политика непрерывного повышения качества медицинской помощи в муниципальной системе здравоохранения может быть реализована на основе разработанной в настоящем исследовании модели целевого планирования процесса управления качеством медицинской помощи.

• В целях определения целесообразности выполнения весьма затратной и малоэффективной внутренней и внешней экспертизы КМП необходимо проведение специальных исследований, основанных на концепции доказательств в медицине.

Заключение

В последнее время в нашей стране начала возрастать значимость социальной политики, отличительной особенностью которой является развитие дифференциального подхода ориентированного на потребности конкретного человека, обеспечения определенного уровня его материального благополучия и поддержания социального статуса. Одним из важнейших направлений социальных реформ, формирования социальной политики является охрана здоровья на основе обеспечения КМП.

Меры медицинского характера, обеспечивающие каждого человека доступной и качественной медицинской помощью, стали одной из самых болевых точек. Состояние здоровья населения ухудшается, конституционное право граждан на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях не реализуется, рынок палатных услуг не приобрел цивилизованных форм. Среди медицинских работников сохраняется социальная напряженность. Они также не удовлетворены условиями и качеством оказания медицинской помощи. С одной стороны это обусловлено объективными причинами - дефициты финансирования здравоохранения, с другой - отсутствием управленческой стратегии эффективности организации качественной медицинской помощи и эффективного расходования средств.

Постановлением Правительства РФ от 05.11.97 №1387 «О Конституции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ» вводится новый механизм формирования финансовых средств ОМС за счет дополнительного направления 3,6% от суммы, начисленной на заработную плату. Вместе с тем обращает на себя внимание отсутствие стройной структуры здравоохранения в целом, наличие значительного управленческого аппарата в секторе системы ОМС и в медико-социальной сфере в целом, что ведет к снижению эффективности деятельности государственных, муниципальных ЛПУ. Кроме того, бюджетное здравоохранение в лице медицинских учреждений, несмотря на статус предприятий до сих пор не имеют реальной юридической самостоятельности и по сути не сопоставляет конкуренцию на рынке медицинских услуг. Более того, существующий в настоящее время порядок разделения медицинской помощи по видам здравоохранения, учреждениям и источникам финансирования не может обеспечить эффективное управление ресурсами. Приоритет амбулаторно-поликлинической помощи не получает развития в первую очередь из-за низкого финансирования первичного звена медицинской помощи и из-за отсутствия концепции перевода стационаров в ранг лечебных учреждений интенсивного звена. Кроме того, реструктуризация стационарной помощи и развития стационарозаменяющих технологий невозможны без развития системы КМП, которая, по сути, отсутствует в ЛПУ здравоохранения.

А это предлагает качество не только производство медицинских услуг, но и ведение всей хозяйственно-финансовой деятельности, рентабельность и самоокупаемость лечебного учреждения, его конкурентоспособности и т.д.

Кроме того, хотя трудности медицинских учреждений широкого освещаются в средствах массовой информации, однако фундаментальных путей поиска решений проблем качества и финансовой деятельности не осуществляется за редким исключением. Опыт деятельности ЗАО «Лечебный центр» доказывает, что ЛПУ здравоохранения могут успешно конкурировать на рынке медицинских услуг. Он показывает, что система финансового контроля со стороны Совета директоров, Правления, высокий уровень профессиональной подготовки специалистов, современное оборудование и технологии, внедрение системы КМП, обеспечивают гарантированное выживание. Сформированная система КМП в учреждении, применение нормативных актов, производственных стандартов в рамках документированной системы качества, позволило ЗАО «Лечебный центр» превратиться в конкурентоспособное учреждение, лидирующее в таком крупном мега полисе как Москва. Вместе с тем, применение финансово-хозяйственной схемы, системы качества и пересмотра бизнес-процессов не предусматривает быстрого, простого и безболезненного решения проблем. Напротив, завоевание устойчивости ЛПУ влечет за собой трудную, напряженную работу руководителей.