Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Фармакоэкономический анализ антибактериальной терапии внебольничной пневмонии

! I

! На правах рукописи

I

!

Варавина Елена Александровна

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

14.00.25. - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

»

кандидата медицинских наук.

ВЛАДИВОСТОК - 2004

I'aoord выполнена eo Владивостокском юс\ даре i венном медицинском уннверси reie, г Владивосток

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки Российской

Федерации, доктор медицинских наук, профессор Б.И. Гельцер

Научный консультант: доктор медицинских наук A.B. Калинин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Е.В. Елисеева

доктор медицинских наук Н.С. Журавская

Ведущая организация: Дальневосточный государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится __ 2004 г. в_часов на заседании Диссертационного совета К 208.007.02 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690950, г. Владивосток, пр. Острякова, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного с кандидат медицинских наук

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы.

Пневмония - одна из наиболее актуальных проблем пульмонологии. Распространенность пневмоний среди взрослою населения составляет 5-8 на 1000 человек. Пневмония находится в ряду ведуших причин смерти от инфекционных заболеваний, занимает шестое место среди причин общей смертности в развитых странах. В России этот показатель достигает 18 на 100000 населения (Чучалин А.Г., 1999). Немаловажным является изучение экономических аспектов лечения пневмонии. В последние два десятилетия серьезной проблемой в области политики здравоохранения в мире стала растущая стоимость медицинского обслуживания населения (Коржавых Э.А., 2000). Увеличению общих расходов на здравоохранение способствовали такие факторы, как старение населения, сопровождающееся повышением уровня хронической заболеваемости и инвалидности, появление новых видов лечения и технологий, а также растущие ожидания широких масс населения (Шевченко Ю.Л., 2000; Щепин О.Г1., Денисов И.Н., Стародубов В.И., 2000; Куценко Г.И., 2001).

Качественное оказание медицинской помощи населению стало невозможным без применения новых для отечественного здравоохранения технологий - стандартизации медицинских услуг, внедрения формулярной системы, маркетинговых исследований (Дремова Н.Б., 1999, 2000; Лазарева Е.В., 1999; Вялков А.И., 2000). Эти программы весьма актуальны сегодня в связи с необходимостью обеспечения государственных гарантий по оказанию

бесплатной медицинской

БИБЛИОТЕКА С Петербург 16 МС

ее доступности. При

гпаниров.шии здравоохранения в России в настоящее время олной из основных проблем является определение приоритетов для размещения ограниченных финансовых средств. В условиях ограниченных финансов внедрение ресурсосберегающих технологий оказания лечебной помощи становится задачей номер один (Вялков А.И., 2000; Вишняков Н.И., 2001).

Важнейшей составной частью лечения больных пневмонией является антибактериальная терапия (Страчунский JT.C., 2001). Ее адекватность и своевременное назначение определяет исход заболевания В то же время - это наиболее затратная часть терапии. Расходы клиник на лекарственные средства в среднем составляют 25% их бюджета, причем на долю антибактериальных препаратов приходится 50-60% (Авксентьева М.В., 1999; Van der Meer J., 1999). Оценка стоимости и эффективности различных программ антимикробной химиотерапии является одним из важнейших подходов к снижения затрат на лекарственные средства в пульмонологических стационарах (Чучалин А.Г., 2001).

Экономические показа гели антибактериальной терапии стали привлекать к себе пристальное внимание относительно недавно, что выдано постоянным ростом расходов на здравоохранение, хроническим денежным дефицитом, увеличением количества антибиотиков на рынке (Данильченко O.A., 2000; Калинин A.B., 2001; Гельцер Б.И., 2002). В последнее время за рубежом публикуется большое количество фармакожономических исследований антибактериальных препаратов (Barr J.G.. 1998; O'Neill С.А., 1997; Hogg G.M., 1998) Or классических клинических испытаний их ошичает го, что помимо оценки эффективности и безопасности лекарственных средств проводится оценка всех расходов, связанных с

¡ечением шнной инфекции, причем для выбора оптимального режима антибиотикотерапии эти показатели рассматриваются в неразрывной связи друг с другом (Розенсон О Л., 1999; Страчунский JI.C , 1999, 2002).

Экономический анализ терапии различных заболеваний в России только начинает внедряться. Стандартизация медицинских услуг, внедрение формулярной системы в здравоохранение и ЛПУ становятся одними из важнейших вопросов сеюдняшнего дня (Воробьев П.Л., 1999, 2002; Вялков А.И., 2001; Калинин A.B., 2001). Это побудило нас провести комплексное фармакоэкономичесое исследование проблемы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии.

Цель исследования: - оценка программ антибактериальной терапии с проведением сравнительного фармакоэкономического анализа эффективности лечения с учетом региональных особенностей.

Задачи исследования:

i

1. Изучение клинических особенностей внебольничной пневмонии среди различных фупп населения I. Владивостока с учетом воздействия эпидемиологических и медико-соииальных факторов риска

2. Проведение комплексного фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического исследования программ антибактериальной терапии внебольничной пневмонии и оценка их рациональности.

3. Определение уровня информативности различных клинических, цитологических и иммунологических критериев для использования их в фармакоэкономических исследованиях при внебольничной пневмонии.

4. Медико-экономическое обоснование системы организационных мероприятий по комплексной терапии внебольничной пневмонии на peí иональной административной территории.

Научная новизна.

Впервые проведен комплексный фармакоэпидем иологический анализ антибактериальной терапии внебольничной пневмонии с использованием количественных и качественных характеристик. На основе многофакторной модели проведен фармакоэкономический анализ «стоимости/эффективности» терапии с учетом различных клинических, цитологических и иммунологических критериев. Предложены наиболее рациональные и экономически эффективные схемы антибактериальной терапии для лечения внебольничной пневмонии.

Практическая значимость работы.

Исследование выполнялось в соответствии с региональной научной программой и планом научных исследований университета. Доказана необходимость проведения комплексного фармакоэкономического ■ исследования внебольничной пневмонии для оптимизации программ ее « антибактериальной терапии. Доказана возможность использования для анализа эффективности затрат ряда критериев - клинических, цитологических и иммунологических. Выбраны наиболее оптимальные антибактериальные препараты для терапии внебольничной пневмонии Полученные в результате выполненной работы данные были использованы при подготовке нормативных и организационно-методических документов, положены в

основу создания территориального формуляра и медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи населению.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее информативными монетарными методами фармакоэкономического анализа антибактериальной терапии внебольничной пневмонии являются анализ минимизации ¡атрат и анализ эффективности затрат.

2. Анализ эффективности затрат для изучения антибактериальной терапии внебольничной пневмонии может быть использован только при тщательном отборе критериев эффективности. В качестве критериев оценки эффективности могу г быть использованы как клинические, так и некоторые лабораторные показатели.

3. Разработанный на основе многофакторной модели способ расчета позволяет проводить фармакоэкономическую оценку эффективности терапии по совокупности критериев и оптимизировать программы терапии внебольничной пневмонии.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены и обсуждены на X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002), V Международной конференции МАКМАХ «Антимикробная терапия» (Москва, 2002), IV Всероссийском конгрессе «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия» (Москва, 2002), заседании кафедры пропедевтики

внутренних болезней ВГМУ (2001) Работа прошла апробацию на заседании проблемной комиссии по внулренним болезням ВГМУ(2004).

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность пульмонологических отделений Дальневосточного окружного медицинского центра" Министерства здравоохранения Российской Федерации, Главного госпиталя Краснознаменного Тихоокеанского флота, используются в работе Департамента здравоохранения Администрации Приморского края для составления территориальных формуляров, разработки стандарюв оказания медицинской помощи населению, внедрению системы стандартизации в здравоохранение и формулярной системы на территории края

Выбранные методы фармакоэкономического анализа использованы для составления территориального формулярного списка жизненно важных и необходимых лекарственных средств Приморского края.

Материалы диссертации используются в педагогическом процессе Результаты исследования включены в программу пик тор. повышения квалификации врачей на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения («Управление лекарственным обеспечением ЛГТУ с основами фармакоэкономики»), клинической фармакологии («Актуальные вопросы антибактериальной терапии»).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, ' выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего

170 работ отечественных и 94 работы зарубежных авторов. Объем диссертаций составляет 142 страницы машинописного текста, в том числе 35 таблиц и 9 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Основу настоящего исследования составили клинические наблюдения за 187 больными пнебольничной пневмонией, находившимися на стационарном лечении в клиниках Владивос!окскою государственного медицинского университета: Главном госпитале Тихоокеанскою флота, Краевой клинической больнице № 2 в 1999-2002 годах. При постановке диагноза использовалась классификация пневмоний, предложенная Н.С. Молчановым (1971) с дополнениями ВНИИ пульмонологии (О.В. Коровина, 1978), а также учитывали рекомендации VI Национального конгресса по болезням органов дыхания ("Москва, 1996).

Оценка степени тяжести заболевания проводилась на основании клинических критериев, разработанных профессором Л.И. Дворецким (1995), а также рекомендаций группы экспертов Американского торакального общества (American Thracic Society, 1993). При поступлении в стационар у 38 больных (20,3%) определялась тяжелая, у 44 (23,5%) - средняя степень и у 105 (56,2%) - легкая степень тяжести заболевания. Диагноз подтвержден данными рентгенографии у всех больных.

Среди обследованных больных преобладали мужчины (71,7%), женщин было (28,3%). Возраст обследованных больных находился в пределах

ог 18 ло 65 ier, средник возраст составит 54,9_ьЗ,7 года, преобладали липа молодого возраста от 15 до 30 лет. Подавляющее большинство больных (136 человек - 72,2%) были трудоспособного возраста Группа контроля включала 30 здоровых, некурящих добровольна в возрасте от 18 до 40 лет.

У всех больных проведен комплексный фармакоэкономический анализ антибаюериальнои терапии монетарными и немонетарными методами (Авксентьева М.В , 2000; Воробьев П.А., 2000). На первом этапе проведен количественный фармакоэпидемиологический анализ антимикробной терапии (Карпов О.И., 1999). Оценка рациональности антибактериальной терапии осуществлялась по критериям ВОЗ: целесообразность выбора препарата, адекватность дозировок, режима приема, лекарственной формы, путей введения. Нерациональным считалось лечение, при котором выбор, а также режим назначения препаратов не соответствовали современным стандартам. Достоверность результатов определялась с помощью компьютерного программного пакета, который давал возможность определить отношение шансов (OR), доверительные границы, вероятность ошибки (Р). Одним из показателей, который мы использовали для оценки целесообразности выбора антибактериального препарата, был NNT. Его рассчитывали с помощью формулы 1/ (Р - Рк), или 1/ OR, где Р - доля больных, ответивших на изучаемое лечение, Рк доля больных, ответивших на контрольное вмешательство (Moore А., 2000).

Для проведения экономического анализа антибактериальной терапии выбраны три классических монетарных метода оценки стоимости заболевания, минимизации издержек и эффективности затрат, как наиболее

достоверные и приемлемые для экономической оценки острых заболеваний (Воробьев П.А , 2000)

Расчет стоимости медицинских услуг проводили на основе фактических расходов учреждения независимо от источника финансирования, с учетом кредиторской задолженности и с корректировкой их на индексы цен и в соотнести и с ьсурсом рубля но отношению к свободно конвертируемой валюте. На основе полученных данных проведены фармакоэкономические расчеты. Рассчитана стоимость болезни, проведен анализ сведения к минимуму издержек (СМА), анализ затратной эффективности взаимоисключающих вмешательств (СЕА). Эффективность применения того или иною антибактериального препарата оценивали при

помощи различных клинических и лабораторных критериев. В качестве

I

лабораторных критериев были использованы интегративные 1 ематологические индексы, показатели состояния местной защиты, системы иммунитета.

Для объективной оценки выраженности интоксикационного синдрома использовали интегративные формализованные показатели -¡хейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) Я. Кальф-Калифа, индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК), лимфоцитарный индекс (Илф), гематологический показатель интоксикации (ГПИ).

Содержание в крови ЦИК исследовали классическим способом с помощью реакции преципитации в 3,5% растворе полиэтиленпшколя с молекулярной массой 6000 дальтон. Исследование функциональной активности нейтрофилов крови проводили с помощью спонтанной пробы нитросиним тетразолием (сНСТ-тест) по В. Park (1968) в модификации А.Н.

Маянского (1983) Для определения фчнкниональною резерва нешрофилиП испольювали индуцированный ИСТ-гест (иПСТ тесг) по RS. ВаесЬлег (1968)

Результа1Ы исследований обработаны с помощью ряда статистических и математических мешдов (Лаврова И.Г, Майстрах II.В., 1981) Обрабо1ка данных проводилась на компьютере типа Pentium-1-133 в операционных средах Windous 95 с помощью приложения Microsoft Excel 7,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Фармакоэпидемиологический анализ.

Значительный интерес, на наш взгля!, представляют результаты фармакоэпидемиологического анализа. Хорошо известно, что качество антибактериальной терапии далеко не всегда соогветствуе! научным рекомендациям, которые получают в результате хорошо контролируемых клинических испытаний. Программа оценки использования аншбиотиков позволяет выявить реальную картину их применения в регионе при пневмонии.

Из 187 больных, находившихся под нашим наблюдением, антибактериальную терапию получали 179 человек (95,7%). Оставшиеся 8 пациентов получали только патогенетические и симптоматические средства. Общее число назначений антибактериальных препаратов составило 215. Частота назначения основных групп антибактериальных препаратов при пневмонии представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Частота назначения основных групп антибак1ериальных препаратов при внебольничной пневмонии.

Препараты % больных % назначений

Пенициллины 76,5 66,5

из них: бензилпенициллин 51,9 45,1

ампициллин 18,2 15,8

ампиокс 4,2 3,7

карбенициллин 0,5 0,4

оксациллин 1,6 1,4

Цефалоспорины 13,4 11,6

из них: цефазолин 8,6 7,4

цефатоксим 4,8 4,2

Доксициклин 2,1 1,9

Гентамицин 15,0 13,0

Эритромицин 3,2 2,8

Фторхинолоны 2,1 1,9

из них: ципрофдоксацин 1,6 1,4

пефлоксацин 0,5 0,4

Линкомицип 2,7 2,3

Наиболее часто назначаемыми антибиотиками при пневмонии традиционно являлись пспицилпины (бензилпенициллин), цефатоспорины и амино! ликозиды. Достаточно часто в терапии внебольничной пневмонии

использовались комбинации нескольких антибиотиков (одновременные >ии последовательные) Соотношение чоно- и комбинированной антибактериальной терапии представлено на рисунке 1. Частота использования различных форм введения представлена на рисунке 2.

О 10 20 30 40 50 60 70

%

0 комбинированная 363

Q монотерапия 63,7

Рис. 1. Частота моно- и комбинированной терапии при внебольничной пневмонии.

¡Г

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

%

□ пероральное 6,5

Впарентеральное 93,5

Рис. 2. Частота назначения различных форм введения антибактериальных препаратов при внебольничных пневмониях (%).

Как видно из рисунка, парентеральный путь введения антибактериальных препаратов при ючении внебольничной пневмонии в условиях стационара преобладал (93,5%)

Оценка рациональности антибиотико!срапии пневмонии проводилась по следующим кршериям: целесообразность назначения антибиотика с учетом клинико-лабораторных данных больного, наличие данных лабораторного исследования по опредс юнию чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, соответствие назначенного антибиотика результатам лабораторного анализа определения чувствительности микроорганизмов; в случае эмпирического назначения - соответствие современным литературным данным (препара1 выбора, резерва, второго ряда); правильный выбор дозировки, кратности введения, периода лечения, способа введения, а также сочетания антибиотиков.

Результаты анализа рациональности назначения антибиотиков при пневмонии представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Рациональность назначения основных групп антибактериальных препаратов при пневмонии (%)

Препараты Число назначений Рациональность

Пенициллины 143 30,1

Цефалоспорины 25 36,0

Тетрациклин ы 4 75,0

Аминогликозиды 28 0

Макролиды 6 83,3

Фторхинолоны 4 25,0

Линкосомиды 5 0

Относительно рациональным можно счи1ать назначение при пневмонии макролидов (83,3%), и тетрапиклинов (75,0%) В целом при внебольничной пневмонии антибактериальные препараты назначались рационально лишь в че!вертой части всех случаев (28,8%). Изучена рациональность антибиотикотерапии при различных путях введения препаратов. Пероральные формы препаратов рационально назначались значительно чаще (72,7%), чем парентеральные формы (26,0%).

Данные анализа рациональности назначения антибиотиков по различным критериям представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Оценка рациональности аНтибйотикотерапии внебольничной пневмонии с учетом различных критериев (%)

Критерии Рациональность

Путь введения 38,1

Чувствительность 44,7

Целесообразность 77,2

Доза 85,1

Кратность введения 84,5

Токсичность 86,5

Полученные выше результаты анализа рациональности назначения антибактериальных средств при помощи компьютерного программного пакета подвергли изучению на дос говерность. Достоверность результатов определялась с помошыо расчета вероятности (Р) и отношения шансов ((Ж).

Шанс (риск) - отношение вероятности того, что событие произойдет к вероятности того, что событие не произойдет Отношения шансов - это

отношение шансов события в одной группе к шансам события в другой группе, или отношение шансов того, что событие проиюйдет, к шансам того, что событие не произойдет. Полученные результаты представлены ниже.

Анализ отношений шансов назначений антибактериальных препаратов при внебо гьничной пневмонии показывает, что наибольшая вероятность рационального назначения существует у макролидов (СЖ - 3,11, Р < 0,05) и тетрациклинов (СЖ 2,78, Р < 0,05) Шанс рационального использования таблетированных препаратов (2,91) при внебольничной пневмонии значительно превышает таковой для парентеральных препаратов (0,35). Шанс рационального назначения монотерапии (2,94) значительно превышает шанс назначения рациональной комбинированной антибактериальной терапии (0,34).

Таблица 4.

Шансы рационального назначения основных групп антибактериальных препаратов и показатель ]Ч1ЧТ при внебольничной пневмонии (абс. ед.)

Препараты (Ж 1Ш

Пенициллины 2,76 1,7

Цефалоспорины 1,33 1,5

Тетрациклины 2,78 1,7

Аминогликозиды о 2,1

Макролиды 3,11 1,4

Фторхинолоны 0,88 2,3

Линкосамиды 0 3,2

Так как >ШТ сегодня является популярным показателем эффективности лечебных мероприятий, который более понятен большинству

практических врачей, чем некоторые статистические параметры, мы рассчитали его для антибактериальных средств у больных с внеболышчной пневмонией. Лучшие показатели эффективности антибактериальной терапии были у макролидон (1,4) Полученные данные согласуются с данными анализа рациональности, проведенного нами, оценки отношения шансов и литературными данными. Гаким образом, можно сделать вывод, что расчет NN1 можно использовать для выбора клинически эффективною лекарственного средства в терапии внебольничных пневмоний.

Фармакоэкономический анализ.

Стоимость заболевания.

При анализе прямых расходов ортанов здравоохранения на лечение внебольничной пневмонии было установлеьо что в условиях стационара стоимость лечения одного случая составляет 7735,93 руб., а затраты на амбулаторную помощь - 1230,01 руб. Распределение прямых затрат на 1 средневзвешенный случай внебольничной пневмонии с учетом степени тяжести представлено в таблице 5.

Таблица 5.

Распределение прямых затрат на 1 средневзвешенный случай

внебольничной пневмонии с учетом степени тяжести (руб.)

Степень тяжести Затраты на госпитализаци ю Затраты на амбулаторную помощь Прямые расходы

Легкая степень 5905,92 826,71 6732,63

Средняя степень 8027,06 1284,32 9311,38

Тяжелая степень 9399,57 1691,92 11091.49

В соааве непрямых расходов нами ана шзировались две основные составляющие - выплаты по листкам не грудойюсобносги для работающего населения (2462,30 руб.) и предположительные потери валового национального продукта в дни заболевания (3274,90 руб.).

Таблица 6.

Распределение непрямых затрат на 1 средневзвешенный случай внебольничной пневмонии с учеюм (мепени тяжести (руб.)

Степень тяжести Выплаты по ВУТ Ущерб от ВУТ

Легкая с!епснь 2106,33 2800,98

Средняя степень 2862,83 3807,56

Тяжелая степень 3352,33 4458,60

Суммируя прямые и непрямые затраты мы получили стоимость одного средневзвешенного случая внебольничной ппевмопии 14703,14 руб.

Таблица 7.

Общие затраты на 1 средневзвешенный случай внебольничной пневмонии с учетом степени тяжести (руб.)

Степень тяжесги Прямые расходы Непрямые расходы Общие расходы

Легкая степень 6732,63 4907,31 11639,84

Средняя степень 9311,38 6670,39 15981,77

Тяжелая степень 11091,49 7810,93 18902,42

Распределение прямых и косвенных затрат на лечение внебольничной пневмонии в Приморском крае (60,98% и 39,02%) несколько

отличается от общероссииских данных (70,0% и 30,0%) Большая доля непрямых затрат может бы гь объяснена более высоким уровнем заработной платы в регионе и высокой себестоимостью выпускаемой продукции в анализируемый период времени.

Анализ методом Сведения к минимуму издержек.

При проведении аналшических монетарных методов фармакоэкономического анализа установлено, что метод сведения к минимуму издержек оказался более легким в Практическом применении, так как конечные результаты разных схем антибактериальной терапии совпадают, и для его использования не требовалось дополнительного лабораторного обследования пациентов. В анализе использовалась лишь конъюнктурная справка на имеющиеся на фармацевтическом рынке региона препараты (Калинин A.B., 2001).

Основой терапии внеболъничных пневмоний является этиотропная антибактериальная терапия. Проведение анализа минимизации затрат (СМА) для фармакоэкономической опенки антибактепия пьной терапии возможно, так как конечные результаты антимикробной терапии совпадают.

Наименьшие затраты на проведение антибактериальной терапии внебольничной пневмонии получены при использовании таблетированных препаратов (доксициклина 41,68 руб., ампициллина - 70,00 руб.). Очевидно, что стоимость терапии препаратами для парентерального введения во всех случаях значительно выше из-за дополнительных затрат на введение антибактериального средства.

Вместе с 1ем низкие итраш на антибактериальную терапию не всечда являются оптимальным критерием для выбора того или иного средства. Анализ прямых затрат по каждой группе пациентов, получавших различные антибактериальные препараты, позволяет дать более полную оценку. Наименьшие прямые расходы были получены при использовании в терапии внебольничной пневмонии тех же таблетированных препаратов (доксициклина - 8435,83 руб., ампициллина - 7182,50 руб). Эго лишний раз свидетельствует о нецелесообразности использования в лечении неосложненных внебольничных пневмоний инъекционных форм антибактериальных препаратов.

Анализ методом эффективности затрат.

Нами проведен фармакоэкономический анализ затратной эффективности взаимоисключающих вмешательств при внебольничной пневмонии. При проведении данного вида фармакоэкономического анализа возникла необходимость выбора критериев оценки эффективности. В литературе предлагается использовать е качестве критериев разнообразные клинические и лабораторные показатели (Воробьев П.А., 1999; Калинин A.B., 2001). Такие критерии носят название «суррогатных» критериев. Анализ целесообразности использования каждого конкретного показателя в качестве критерия оценки эффективности требует проведения отдельного исследования. В условиях невозможности проведения такого исследования рекомендуют использовать совокупное гь «суррогатных» критериев. Если общий вектор результатов нескольких исследований по разным показателям

совпалае! - критерии можно использовать для оценки эффективности терапии.

В своих исследованиях- мы оценивали эффективность антибактериальных препаратов при помощи клинических (койко-день) и лабораторных (цитологические маркеры местного воспаления, ЦИК, НСТ-тест, иммуноглобуллины, итеративные формализованные показатели интоксикации) критериев. Проведем анализ стоимости - эффективности по каждому критерию.

СЕА-анализ с учетом клинического критерия позволяет сделать предположение об эффективности использования для терапии внебольничной пневмонии ампициллина (-10,89).

Для проведения фармакоэкономического анализа методом эффективности затрах по критерию цитологических показателей местного клеточного иммунитета нами использованы результаты собственных исследований а также данные д.м.н. Панфилова Д.Н., предоставленные нам автором. Из изученных лекарственных средств для антибактериальной терапии внебольничйой пневмонии по пяти критериям изменения цитологических показателей индуцированной мокроты наиболее эффективным при минимальных затратах следует признать также ампициллин.

В целях диагностики ряда заболеваний в настоящее время широко используется оценка состояния неспецифического иммунитета. От своевременной опенки уровня интоксикации и определения неспецифической резистентности организма зависит адекватность назначаемой терапии и успех лечебных мероприятий. Особое внимание уделяется простым, доступным,

легко воспрошводимым на уровне любого лечебного учрежтения, не требующим дополни 1ельных затра! методам оценки эндогенною юксикоза и иммунной реактивности организма. К таким методам относится определение интеграт ивных формализованных показателей. Использование динамики лейкоцитарного индекса интоксикации, индекса сдвига лейкоцитов крови, гематологического показателя интоксикации в качестве критериев эффективности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии позволясч говорить о преимуществе ампициллина.

При ограниченном числе наблюдений нам не удалось доказать возможность использования в качеаве критериев оценки эффективности для фармакоэкономического анализа показателей лимфоцитарного индекса, циркулирующих иммунных комплексов, НСТ-теста.

В результате проведенного фармакоэкономического анализа методом «стоимости/эффективности» антибактериальной терапии нами получены многочисленные данные. Для их обобщения проведен анализ методом многофакторного моделирования. Полученные в результате расчетов коэффициенты стоимости/эффективности ранжировались по возрастанию с учетом смысловой значимости показателей (в ряде случаев по модулю). Рассчитывалась сумма рангов по каждому препарату и относительная величина одного ранга. Минимальным относительный показатель рангов оказался у ампициллина (1,44). Таким образом, на основе многофакторного анализа для терапии внебольничной пневмонии по результатам анализа эффективности затрат наиболее приемлемым можно признать ампициллин.

ВЫВОДЫ

1 В Приморском peí ионе в терапии внебольничной пневмонии приоритетно используются бензилпенициллин (80,0%), ампициллин (54,0%) и гентамицин (15,0%). Использование гентамицина в единичных случаях обусловлено социальными аспектами. Предпочтение отдается монотерапии (63,7%) и парентеральному пути введения препаратов (93,5%).

2. Антибактериатьные препараты при внебольничной пневмонии назначаются рационально лишь в одной трети случаев. Основные ошибки нри назначении антибактериачьньтх препаратов: неправильный выбор и сочетание препаратов, нерациональный путь введения, неправильный выбор дозы. Наиболее рационально назначались макролиды (83,3%) и тетрациклины (75,0%)

3. В лечении внебольничной пневмонии предпочтение следует отдавать' антибактериальной монотерапии. Рациональность парентерального введения антибактериальных средств не превышает 38,1%.

4. Анализ отношения шансов показал, что наибольшая вероятность рационального назначения существует у доксициклина (OR - 2,78) и бензилпенициллина (OR - 2,76). Результаты NNT - анализа указывают на наибольший клинический эффект в терапии внебольничной пневмонии при использовании макролидов.

' 5. Фактическая стоимость средневзвешенного случая внебольничной пневмонии в Приморском крае составляет 14703,14 руб. В струк1уре расходов составляющая прямых и непрямых затрат составила 60,98% и 39,02% соответственно Анализ минимизации затрат показал, что в терапии внебольничной пневмонии наиболее рациональным препаратом при минимальных издержках является ампициллин (7182,50 руб.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При разработке программ антибактериальной терапии внебольничной пневмонии необходимо оценивать не только клиническую эффективность препаратов, но и учитывать данные фармакоэкономическою анализа. В* качестве методов такого анализа рекомендуем использовать изучение стоимосш заболевания, минимизации из 1ержек, эффективности затрат в комплексе с оценкой рациональности антибактериальной терапии, расчетом шансов и NN1.

2. Для проведения анализа эффективности затрат рекомендовано использовать способ фармакоэкономической оценки эффективности терапии по совокупности критериев с использованием доступных в обычной клинической практике критериев: длительность госпитального лечения, цитологические показатели индуцированной мокроты, интегративные гематологические индексы.

3. С целью повышения рациональности использования антибиотиков необходимо ввести в действие программу лечения внебольничной пневмонии по «протоколу», внедрить формулярную систему в профильных стационарах. Для разработки стандартов (протоколов) лечения больных и соаавления формулярного списка необходимо использовать предложенные мет оды и критерии фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализа. Широкое внедрение формулярной системы определяет рациональное использование ограниченных финансовых ресурсов для эффективного лекарственного обеспечения стационаров.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Варавина F -V, Калинин AB., Гельцер Б.И., Данильченко O.A. Фармакоэкономическая оценка антибактериальной терапии иерсиниозов // Дальневосточный медицинский журнал. - 2000. - № 2. - С. 45-49.

2. Варавина Е.А., Калинин A.B., Гельцер Б.И., Данильченко O.A. Фармакоэкономический анализ антибактериальной терапии иерсиниозов // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2001. - № 3. - С. 35-37.

3. Варавина Е.А , Кондрашова Н.М., Калинин A.B., Данильченко O.A. Способ фармакоэкономической оценки эффективности терапии // Инфекционные болезни в практике терапевта: материалы науч.-практ. конф.с международным > частием. - Харьков, 2001. С. 114-115.

4. Варавина Е.А , Гельцер Б.И., Калинин A.B. О роли маркетинговых исследований в медицине // Инфекционные болезни в практике терапевта: материалы науч.-практ конф с международным участием. - Харьков, 2001. -С. 116-117.

5. Варавина H.A., Кондрашова U.M., Калинин A.B., Гельцер Б.И. Фармакоэкономический анализ эффективности различных путей введения антибиотиков при пневмонии Ц Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2001. - № 4. - С. 109.

6. Варавина Е А., Калинин A.B., Данильченко O.A. Методы фармакоэкономики // Фармакоэкономические исследования в здравоохранении. - Владивосток. Дальнаука, 2002. - С. 21-50.

ВАРАВИНА Клена Александровна ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

Автореферат

Подписано к печати 13 02 04 г Формат 60x84/16 Печать офсетная Тираж 100 экз. Заказ 799

Отпечатано в типографии ООО «Агентство «Соланд» г Владивосток, ул Светланская, 148 Телефон (4232)71-85-17

РЫБ Русский фонд

2006-4 20672

0 5ЛПРШ