Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационное моделирование объема и характера внебольничной помощи городскому населению в условиях медицинского страхования

ь8 ОД 2 Ч НОН 1П97

На правах рукописи

Щавелева Марина Викторовна

ОРГАНИЗАЦИОННОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ ОБЪЕМА И ХАРАКТЕРА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПОМОЩИ ГОРОДСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ В УСЛОВИЯХ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ.

(14.00.33. - Социальная гигиена и организация здравоохранения)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1997

Работа выполнена в Российской медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор О.М. Хромченко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А. Алексеев доктор медицинских наук, профессор В.З. Кучеренко

Ведущее учреждение: Российский Государственный медицинский Университе!

им. Н.И. Пирогова

Защита состоится « 9 » декабря 1997 года в 11 часов на заседали! Диссертационного Совета Д - 074.04.03 при Российской медицинско{ Академии последипломного образования (г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО Автореферат разослан «6» ноября 1997 г. Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор И.А. Мотынга

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Организация внебольничной помощи является основным звеном в системе лечебно-профилактического обслуживания населения России. Амбулаторно-полгаслинические учреждения осуществляют большой объем лечебной и профилактической работы по оказанию медицинской помощи прикрепленным контингентам населения.

Проблемы изучения объема и характера внебольничной помощи находятся в центре внимания как ученых, так и руководителей органов и учреждений здравоохранения (С.Я. Фрейдлин, 1939; Г.А. Попов, 1967; И.В. Пустовой, 1987; Ю.П. Лисицын, 1987; H.A. Кравченко, 1994; H.H. Михневич, 1994; О.П. Щепин, 1996; Т.Б. Дмитриева, 1997).

Современный этап развития здравоохранения в связи с изменением социально-экономической ситуации в стране привел к резкому уменьшению бюджета здравоохранения, переводу здравоохранения на обязательное медицинское страхование, что, в свою очередь, вызывает необходимость проведения дальнейших научных исследований по определению объема и характера внебольничной помощи в новых экономических условиях.

Этим вопросам посвящено данное исследование.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР кафедры управления, экономики и планирования здравоохранения РМА ПО «Теоретическое обоснование развития здравоохранения в новых экономических условиях».

Целью настоящего исследования является: на основе изучения организации внебольничной медицинской помощи взрослому населению в новых экономических условиях формирование организационной модели объема и характера амбулаторно-поликлинической помощи в зависимости от различных факторов.

Для реализации поставленной цели в исследовании решались следующие задачи:

• по данным литературы и официальных документов изучить динамику развития и путей совершенствования организации внебольничной помощи взрослому населению;

• на базе' крупной многопрофильной поликлиники г. Москвы провести выборочное изучение и оценку объема и характера внебольничной помощи в зависимости от влияния различных факторов;

• провести социологическое изучение мнений пациентов об удовлетворенности медицинской помощью, оказываемой в поликлинике;

• разработать организационную модель объема и характера внебольничной помощи городскому населению в современных условиях в зависимости от различных факторов.

Научная новизна данного исследования состоит в том, что в нем впервые проанализирован объем и характер внебольничной помощи населению крупного города в новых социально-экономических условиях, выявлено сложившееся в настоящее время распределение причин посещений населением территориальной поликлиники в зависимости от возраста, пола, а также состояния здоровья пациентов и на этой основе разработана организационная модель объема и характера внебольничной помощи взрослому населению.

Научно-практическая значимость работы. Материалы исследования легли в основу Методических рекомендаций Комитета здравоохранения Правительства Москвы «Объем и характер поликлинической помощи взрослому населению в условиях обязательного медицинского страхования».

Материалы настоящей работы нашли отражение в учебном процессе при подготовке организаторов здравоохранения на кафедре управления, экономики и планирования здравоохранения РМА ПО.

По материалам исследования опубликовано 6 печатных работ.

Апробация исследования.

Материалы исследования доложены и обсуждены:

• на межкафедральной конференции факультета организации национального и международного здравоохранения РМА ПО (08.05.1997);

• в Управлении здравоохранения Центрального административного округа г. Москвы (02.07.1997)

• на XXYÏÏI научно-практической конференции врачей Ульяновской- области «Новое, прогрессивное - в практику здравоохранения» (30.05.1993).

На защиту выносятся следующие основные положения диссертации:

1. Объем и характер внебольничной помощи населению в зависимости от влияния социально-экономических и медико-демографических факторов.

2. Анализ причин посещаемости населением территориальной поликлиники.

3. Разработанная и предложенная в данном исследовании модель объема и характера внебольничной помощи в зависимости от различных факторов.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на ш страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и предложений, приложений. Работа иллюстрирована 15 рисунками, 2 таблицами. Список литературы включает 204 источника (185 отечественных и 19 зарубежных авторов).

II. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Во введении обосновывается актуальность темы в новых экономических условиях, определены цели и задачи исследования, представлена научная новизна и практическая значимость работы, изложены положения, выносимые на защиту.

Первая глава включает обзор литературы и официальных документов по вопросам развития, состояния и путей совершенствования организации вне-

больничной помощи взрослому городскому населению. В главе анализируются научные исследования, посвященные изучению объема и характера внеболь-ничной помощи на различных этапах развития страны. Особое внимание уделено организации деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений в условиях обязательного медицинского страхования.

Вторая глава содержит описание базы и методов исследования. Исследование проводилось на базе поликлиники N7 Центрального административного округа г. Москвы. На момент проведения исследования поликлиникой обслуживалось 27650 человек населения, прикрепленного по территориальному принципу. Лечебно-диагностическая и профилактическая работа осуществлялась в поликлинике по 22 врачебным специальностям.

В процессе выполнения работы использованы следующие методы социально-гигиенических исследований:

1. Обзор литературы и официальных документов по проблемам организации поликлинической помощи взрослому городскому населению.

2. Метод системного подхода использовался нами на протяжении всего исследования. При помощи данного метода изучен объем поликлинической помощи пациентам на основе углубленного анализа обращаемости и посещаемости населения в зависимости от различных факторов; выявлены объем и долевое участие различных специалистов поликлиники в оказании внебольничной помощи населению; выборочно проанализировано использование прикрепленным населением внебольничной помощи в других медицинских учреждениях города, а также взаимодействие базовой поликлиники со стационарными учреждениями по оказанию медицинской помощи прикрепленному населению. При углубленном анализе объема внебольничной помощи в зависимости от различных факторов нами на протяжении всего исследования учитывались следующие медико-демографические факторы: возраст пациентов (трудоспособный и пенсионный), их пол, а также принадлежность к определенной группе здоровья (Г.З. Демченкова, 1987; Ю.П. Лисицын, 1992): I - здоровые; П - практически здоровые; Ш - лица с хроническими заболеваниями.

3. Методом социологического исследования проведено изучение мнения населения об удовлетворенности медицинской помощью, оказываемой в базовой поликлинике. Кроме того, при помощи этого метода изучены цели и причины обращаемости отдельных пациентов за платной медицинской помощью.

4. Статистические методы исследования использовались нами на всем протяжении работы. При этом произведены расчеты экстенсивных и интенсивных показателей, проведена оценка достоверности различий по критерию Стьюдента. Для обеспечения достоверности полученных результатов нами определен объем репрезентативной выборочной совокупности. Объем наблюдаемой выборочной совокупности составил 7350 человек.

5. Метод организационного моделирования использовался нами в процессе построения модели объема и характера внебольничной помощи взросло-

му городскому населению в зависимости от влияния социально-экономических и медико-демографических факторов.

В третьей главе представлены материалы изучения объема и характера внебольничной помощи взрослому городскому населению в современных условиях. При анализе выявлено, что в течение года в поликлинику обратилось только около половины обслуживаемого населения - 51,11 ±0,58%. Полученные данные являются отражением сложившейся в настоящее время тенденции к снижению количества лиц, обращающихся за медицинской помощью, в т.ч. и внебольничной, что обусловлено влиянием социально-экономической ситуации, сложившейся в стране в настоящее время (М.Н. Кузьменко, 1994;.О.П. Щепин, 1995,1996; В.К. Овчаров, 1996).

Изучение интенсивности числа обратившихся в течение года в поликлинику пациентов в зависимости от возраста выявило, что за данный период в поликлинику обратилось существенно больше лиц пенсионного возраста, чем трудоспособного - соответственно 57,96±1,06% и 48,26±0,69%, (р<0,001). Сравнение интенсивности числа обратившихся пациентов в зависимости от пола выявило, что численность обратившихся в поликлинику в течение года женщин была существенно выше численности обратившихся мужчин - соответственно 53,85±0,74% и 46,79+0,93%, (Р<0,001).

Ретроспективное наблюдение за числом лиц, обратившихся в поликлинику в течение 4-х лет, выявило, что за этот период в поликлинику обратилось 93,91±0,28% обслуживаемых ею жителей. Различия в интенсивности числа обратившихся за данный период женщин и мужчин сохраняются (соответственно 95,55±0,31% и 91,30±0,53%, (р<0,001)). При этом установлено, что различия в интенсивности числа обратившихся в поликлинику лиц пенсионного и трудоспособного возраста нивелировались - соответственно 94,67±0,48% и 93,5910,33, (р>0,05).

В ходе исследования установлено, что на 1000 человек населения в течение года имеет место 3809,5±31,8 обращений в поликлинику (3,8 обращения ш человека).

Анализ частоты обращений в поликлинику в зависимости от возраста установил, что лица старших возрастных групп обращаются в поликлинику суще ственно чаще, чем .население трудоспособного возраста: соответственнс 5367,4±57,9%о и 3031,5±34,8%о, (р<0,001). Исследование различий в частоте об ращений в поликлинику мужчин и женщин выявило, что женщины обращаютс; в поликлинику значительно чаще, чем мужчины: 4200,0±64,8 и 3099,7±48,2 об ращения на 1000 человек соответствующего пола, (р<0,001). Далее установлено что данные различия являются значимыми только в трудоспособном возрасте,: котором обращаемость мужчин и женщин составляет соответствен» 2596,3±49,1 и 3360,9±48,5 на 1000 человек, (р<0,001). В пенсионном возраст эти различия нивелируются: частота обращений мужчин в поликлинику состав ляет 5240,2±143,1%о, женщин - 5399,8±73,5, (р>0,05).

Исследование частоты обращений в поликлинику в зависимости от состояния здоровья выявило, что интенсивность обращений за поликлинической помощью закономерно возрастает по мере ухудшения состояния здоровья населения: с 1764,7+57,2%а обращений в 1-ой группе здоровья до 2064,2±42,4%о - во П-ой и 5251,3±49,9%о - в Ш-ей. Существенные различия в частоте обращений в поликлинику мужчин и женщин наблюдались нами в каждой из анализируемых групп здоровья. Дополнительный анализ частоты обращений в поликлинику диспансерных больных и инвалидов (относящихся к Ш-ей гр. здоровья) выявил, что частота обращений составила у них соответственно 6475,8±90,2%о и 8302,8±142,6%о.

Наряду с изучением частоты обращений населения за внебольничной помощью в данном исследовании изучены материалы частоты посещений населением поликлиники. Известно, что именно эти данные в основном характеризуют объем амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной населению.

Нами установлено, что частота посещений поликлиники составляет 6692,2±42,2 на 1000 человек (6,7 посещений на одного жителя в год). Необходимо отметить, что частота посещений в 80-е годы была больше на 1,5-2 посещения в год (по данным отчетов базового учреждения). Уменьшение объема внебольничной помощи, оказываемой населению в поликлинике, объясняется, с нашей точки зрения, снижением внимания населения к состоянию своего здоровья на фоне социально-экономической нестабильности в стране, а также сокращением объема профилактической работы поликлиники на фоне уменьшения бюджетного финансирования.

Данные о частоте посещений поликлиники в зависимости от возраста и пола пациентов представлены на рис. 1.

Трудоспособн. Пенсионный Все население

возраст возраст

Возраст

□ Мужчины ■ Женщины □ Оба пола

Рис. 1. Частота посещений поликлиники в зависимости от возраста и пола пациентов (на 1000 человек).

Как видно из рис. 1, описываемые выше тенденции частоты обращений в поликлинику в зависимости от возраста, пола и состояния здоровья населения в определенной мере сохраняются и при рассмотрении частоты посещений поликлиники. Так, анализ частоты посещений поликлиники в зависимости от возраста пациентов установил, что лица старших возрастных групп посещают поликлинику существенно чаще, чем население трудоспособного возраста: соответственно 7307,5±76,4%о и 6384,9±50,5%о, (р<0,001). Исследование различий в частоте посещений поликлиники мужчинами и женщинами выявило, что женщины посещают ее существенно чаще, чем мужчины: 7145,6+54,3 и 5868,1±66,3 посещений на 1000 человек соответствующего пола, (р<0,001). Далее установлено, что данные различия наблюдаются только в трудоспособном возрасте, в котором частота посещений поликлиники женщинами составляет 7038,5±70,2%о, мужчинами - 5521,3±71,4%о, (р<0,001). Вместе с тем в пенсионном возрасте частота посещений поликлиники мужчинами (7342,5±170,0%о) несколько превышает частоту посещений женщинами (7298,6±85,5%о). Подобная закономерность ' определяется Н.А. Кравченко (1994) как проявление «биологических ножниц» потребностей в амбулаторной помощи.

. Исследование частоты посещений поликлиники в зависимости от состояния здоровья населения выявило, что посещаемость поликлиники увеличивается по мере ухудшения здоровья. Данные о частоте посещений поликлиники в зависимости от состояния здоровья населения представлены на рис. 2.

9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0

I гр. здоровья П гр. здоровья Ш гр. здоровья Все население 0 Мужчины И Женщины □ Оба пола

Рис. 2. Частота посещений поликлиники в зависимости от состояния здоровья и пола пациентов (на 1000 человек).

Лица 1-ой группы здоровья посещают поликлинику с частотой 3865,6±85,1 посещений на 1000 человек; П-ой - 4588,2±64,2%о, Ш-ей -8506,6±63,5%о. Как видно из рис. 2, в каждой из перечисленных групп посещаемость поликлиники женщинами выше, чем мужчинами. Особенно выражены эти различия в 1-ой группе здоровья. Углубленный анализ частоты посещений поликлиники диспансерными больными и инвалидами установил, что в данных

группах пациентов отмечается наиболее высокий уровень посещаемости - соответственно 10039,8±111,9%о и 10576,6+161,0%о.

Следующий этап исследования посвящен определению объема внеболь-ничной помощи на дому, который, по нашим данным, составляет 1154,4±20,3%о (1,2 посещения на человека в год). Доля всех посещений больных на дому в общем числе посещений поликлиники составляет 17,25%. Исследование частоты посещений больных на дому в зависимости от различных медико-демографических факторов установило, что имеют место существенные различия в частоте посещений больных на дому в зависимости от возраста. Так, частота посещений на дому пациентов пенсионного возраста почти в 3 раза больше, чем трудоспособного возраста (соответственно 2018,3±40,2%о и 738,1±17,2%о, (р<0,001). Установлены различия в интенсивности посещений больных на дому в зависимости от пола. Так, частота посещений на дому женщин более чем в 2 раза превышает частоту посещений мужчин: 1474,9±24,7 и 60б,2±21,3 посещений на 1000 человек соответствующего пола, (р<0,001).

Изучение частоты посещений врачами больных на дому выявило существенные различия в уровнях посещаемости пациентов, относящихся к различным группам здоровья. Так, частота посещений на дому пациентов 1-ой группы здоровья составляет 806,7±38,5 посещения на 1000 человек, П-ой группы -650,0±24,2%а, Ш-ей - 1312,6±24,8%о. Таким образом, пациентам 1-ой и П-ой группы здоровья оказывается значительно меньший объем помощи на дому, чем пациентам Ш-ей группы здоровья.

В условиях обязательного медицинского страхования особое значение для организации правильного взаимодействия и взаиморасчетов между поликлиникой и страховыми компаниями имеет соотношение количества посещений с числом обращений в поликлинику (кратность числа посещений). По данным нашего исследования установлено, что на одно обращение в поликлинику в среднем приходится 1,76 посещений врача. Изучение дифференциации этого показателя в зависимости от медико-демографических факторов установило, что в трудоспособном возрасте на одно обращение в среднем приходится 2,11 посещения, в то время как в пенсионном - 1,36. Данное различие объясняется тем, что лица трудоспособного возраста при возникновении заболевания нуждаются в оформлении документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, которое требует дополнительных посещений поликлиники. В свою очередь, лица старших- возрастных групп чаще по различным причинам обращаются в поликлинику. Проведенный нами углубленный анализ материалов обращаемости и посещаемости выявил, что в пенсионном возрасте доля обращений с одним посещением в общем числе обращений составляет более половины (56,35%), а в трудоспособном возрасте - только 23,46%.

При сопоставлении кратности числа посещений у лиц разного пола выявлено, что данное соотношение у мужчин -1,89, у женщин - 1,70.

Исследование влияния состояния здоровья на показатель кратности числа посещений поликлиники установило, что величина данного показателя умень-

шается по мере ухудшения здоровья населения: с 2,19 в 1-ой группе здоровья до 1,62 в Ш-ей. У диспансерных больных и инвалидов величина данного показателя составляет соответственно 1,55 и 1,27 посещения на обращение.

В исследовании проведено изучение причин посещений населением поликлиники, при этом все посещения были разделены нами на следующие группы: по поводу заболеваний; с профилактической целью (включая и диспансерное наблюдение); по поводу оформления документов; прочие.

В ходе исследования установлено, что 81,04% всех посещений поликлиники приходится на заболевания. Второе место среди причин посещения поликлиники занимает оформление различных документов - 10,23%. Профилактические посещения занимают в структуре причин посещений поликлиники только 3-е место, составляя 7,98%. Следует отметить, что по литературным данным (Г.З.Демченкова,1987; Ю.П.Лисицын,1992), в конце 80-х годов из общего числа посещений поликлиники профилактические посещения составляли не менее 1/3. Общая тенденция к снижению доли профилактической работы в поликлинике объясняется, по нашему мнению, влиянием ряда факторов социально-экономического порядка: ухудшением социально-экономического положения в стране и, как следствие, уменьшением бюджетного финансирования здравоохранения.

При изучении причин посещений поликлиники в зависимости от возраста нами отмечено, что лица старших возрастных групп существенно чаще, чем население трудоспособного возраста, посещают поликлинику по поводу заболеваний (соответственно 5627,0±67,0%о и 5321,1±46,1%0, (р<0,001)). Кроме того, пенсионеры почти в 3 раза чаще посещают поликлинику по поводу оформления документов, чем население трудоспособного возраста (соответственно 1189,3±30,8%о и 432,0±13,1%о, (р<0,001)). Это объясняется тем, что пенсионеры вынуждены активнее оформлять документы, гарантирующие им определенные социальные льготы. В свою очередь, интенсивность профилактических посещений поликлиники оказалась существенно выше в трудоспособном возрасте, чем в пенсионном - соответственно 593,5±15,4%о и 416,1±18,2%о, (р<0,001).

При сопоставлении причин посещаемости поликлиники в зависимости от пола пациентов установлено, что женщины чаще мужчин посещают поликлинику в связи с заболеванием (соответственно 5863,9±49,2%о и 4621,4±58,7%о, (р<0,001)), а также по поводу оформления документов (соответственно 782,7±18,0%о и 505,2±19,5%о, (р<0,001)). Вместе с тем установлено, что мужчины существенно чаще женщин посещают поликлинику по профилактическим поводам - 696,4±22,8 и 445,4±13,6 посещения на 1000 мужчин и женщин, (р<0,001).

При исследовании причин посещений поликлиники в зависимости от состояния здоровья установлено, что интенсивность посещений поликлиники по поводу заболеваний закономерно возрастает от 1-ой группы здоровья (3262,1 ±77,9%о) ко П-ой (4238,5±61,8%о) и достигает своего максимального значения у лиц Ш-ей группы здоровья (6585,6±55,9%о). Анализ частоты посещений

поликлиники по профилактическим поводам пациентами, относящихся к различным группам здоровья, выявил, что у лиц 1-ой группы здоровья величина этого показателя была существенно выше, чем у лиц П-ой группы: соответственно 470,3±29,6%о и 274,5±15,7%о, (р<0,001). С нашей точки зрения, это объясняется тем, что в 1-ой группе здоровья высок удельный вес лиц, подлежащих обязательным профилактическим осмотрам. У лиц Ш-ей группы здоровья частота подобных посещений существенно выше, чем у лиц 1-ой и П-ой групп здоровья, и составляет 678,5±17,9%о. Причиной этого является наличие среди пациентов данной группы лиц, которые и в настоящее время подлежат обязательному диспансерному наблюдению (инвалиды, участники войны и пр.). Интенсивность посещений поликлиники по поводу оформления документов лицами I-ой и П-ой групп здоровья составляет соответственно 44,6±9,1%о и 20,7±4,3%о , то время как у лиц Ш-ей группы здоровья она закономерно резко увеличивается до 1165,9±22,9%о.

При изучении структуры посещаемости населения к различным специалистам поликлиники нами установлено, что основная доля посещений - 66,77% выполняется к участковым терапевтам и заведующему терапевтическим отделением. На посещения к специалистам хирургического отделения приходится 9,57%, невропатологов - 8,02%, прочих специалистов поликлиники - 15,61% посещений. Кроме того, нами установлено, что участковыми терапевтами обслуживается 91,78% всех вызовов врача на дом.

В нашем исследовании проведено изучение интенсивности посещения различных специалистов поликлиники в зависимости от возраста, пола и состояния здоровья населения. При этом установлено, что интенсивность посещений пациентами терапевтического отделения и прочих специалистов поликлиники возрастает по мере старения населения. Интенсивность посещений терапевтического отделения женщинами (5059,3±45,6%о) существенно выше, чем мужчинами (3541,2±51,5%о), (р<0,001). Вместе с тем интенсивность посещений прочих специалистов поликлиники мужчинами существенно выше, чем женщинами: соответственно 2723,9±45,2%о и 2086,6±29,3%о, (р<0,001). Интенсивность посещений как терапевтического отделения, так и прочих специалистов поликлиники закономерно увеличивается по мере ухудшения здоровья населения.

В процессе изучения объема и характера выполняемых в поликлинике параклинических исследований установлено, что на одного жителя в год выполняется более 2-х исследований (2346,4+25,0 на 1000 человек). При анализе объема и характера параклинических исследований в зависимости от влияния медико-демографических факторов установлено следующее. В трудоспособном возрасте интенсивность проводимых обследований (2014,3±28,3%о) значительно меньше, чем в пенсионном (2982,4+48,8%о), (р<0,001). Возраст пациентов также оказывает существенное влияние на структуру проводимых в поликлинике исследований. В трудоспособном возрасте в структуре выполняемых в поликлинике исследований первое место занимают лабораторные исследования -60,35%; второе - рентгенологические - 18,41%; третье - функционально-

диагностические - 14,29%; четвертое - аппаратно-инструментальные - 6,95%. В структуре выполняемых пациентам пенсионного возраста параклинических исследований первое место также занимают лабораторные исследования (42,23%); далее следуют фушсционально-диагаостические исследования (34,74%); третье место занимают рентгенологические исследования (15,72%); четвертое - аппаратно-инструментальные (7,31%)

В нашем исследовании установлены существенные различия в частоте выполняемых обследований женщин и мужчин: соответственно 2607,7±32,8%о и 2079,5±39,8%о, (р<0,001). Интенсивность проведения исследований увеличивается по мере ухудшения состояния здоровья населения. Так, в 1-ой группе здоровья она составляет 1161,4±46,4%о, во П-ой - 1218,7±33,1%0 и 2928,6±37,3%о - в Ш-ей.

В ходе исследования нами было проанализировано взаимодействие базовой поликлиники по оказанию помощи прикрепленному населению с рядом других лечебно-профилактических учреждений города.

Установлено, что интенсивность консультаций и параклинических исследований, осуществляемых в других ЛПУ города по направлению врачей базовой поликлиники, составляет соответственно 98,5±5,1 и 81,0±4,6 на 1000 человек населения. Нами не отмечено различий в частоте назначения консультаций и параклинических исследований женщинам и мужчинам. Кроме того, установлено, что консультации и параклинические исследования чаще назначаются населению трудоспособного возраста, чем лицам более старших возрастов: соответственно 104,5±6,5 и 83,5±8,2 консультации, (р<0,05), а также 87,7±1,9 и 67,6±2,4 исследования, (р<0,001) на 1000 человек соответствующего возраста. Данные различия, по нашему мнению, объясняются, прежде всего, возрастными особенностями патологии.

Анализ частоты назначения консультаций и параклинических исследований установил, что лицам 1-ой группы здоровья консультации назначаются значительно реже, чем остальному населению (26,2±6,9%о); а параклинические исследования не назначаются совсем. Частота назначения консультаций и параклинических исследований увеличивается по мере ухудшения состояния здоровья населения. Так, соответственно их частота во П-ой группе здоровья -27,9±5,00%о и 25,4±4,8%о, в Ш-ей - 156,4±8,6%о и 128,3±7,8%о.

Изучение интенсивности госпитализаций по направлению врачей поликлиники установило, что она составляет 8б,3±4,8 на 1000 человек. При этом лица старших возрастных групп госпитализируются чаще, чем лица трудоспособного возраста: соответственно 112,0±9,5 и 74,3±5,4 госпитализации на 1000 человек соответствующего возраста, (р<0,001). Сравнение частоты госпитализаций больных в зависимости от состояния здоровья установило, что частота госпитализаций лиц 1-ой группы здоровья закономерно небольшая - 5,2±3,1%о Госпитализации ограничиваются, главным образом, остро возникающими состояниями, а также травмами и отравлениями. У больных, отнесенных ко И-01

и Ш-ей группам здоровья, интенсивность госпитализаций по направлению врачей поликлиники составляет соответственно: 30,5±5,2%о и 133,7±8,1%о.

Четвертая глава данного исследования посвящена организационному моделированию объема и характера внебольничной помощи городскому населению в зависимости от влияния социально-экономических и медико-демографических факторов.

В первой части данной главы представлен материал изучения мнения населения о работе поликлиники и ее подразделений, а также данные о целях и причинах обращения ряда пациентов за платной медицинской помощью. По специально разработанной нами программе проведен социологический опрос 825 человек.

Изучение полученных данных установило, что около половины опрошенного населения (47,76%) оценивают работу поликлиники удовлетворительно. 19,03% населения высказывают неполное удовлетворение работой поликлиники, а 5,09% дают неудовлетворительную оценку. К сожалению, значительная часть орошенных нами лиц (28,12%) по различным причинам не смогли сформулировать своего отношения к работе поликлиники.

При анализе мнений населения относительно работы отдельных структурных подразделений и специалистов поликлиники наибольшая доля положительных ответов (56,37%) касалась работы участковых терапевтов. Следует отметить, что при оценке работы регистратуры был получен наименьший удельный вес положительных оценок - 44,73% и наибольший удельный вес отрицательных - 7,88%. Таким образом, негативное отношение к работе поликлиники нередко возникает еще «у ее порога» - в регистратуре, что должно быть постоянно в поле зрения руководителей поликлиники.

При анализе перечня недостатков, на которые в ходе интервью указывали респонденты установлено, что больше всего нареканий у населения вызывают очереди, существующие в поликлинике. Кроме того, ряд опрошенных лиц указал на невнимательное отношение врачей, далее следовали замечания по поводу невнимательного отношения среднего медицинского персонала.

При анализе материалов обращаемости населения за платными медицинскими услугами установлено, что доля лиц, обратившихся за платной медицинской помощью, составила 19,15%. В своих ответах женщины чаще, чем мужчины, указывали на то, что они обращались за подобного рода услугами. Анализ ответов респондентов выявил, что наибольшая доля обращений за платной медицинской помощью осуществлялась для проведения курса лечения - на эту цель указало около половины обратившихся (46,95%); 37,40% обратилось за платной медицинской помощью для получения консультации специалиста. Остальные респонденты указали на прочие цели обращения.

Ответы на вопрос о мотивации (причинах) обращения за платной медицинской помощью распределились следующим образом. Опрашиваемые чаще всего говорили об отсутствии данных услуг (36,64%), труднодоступности этих услуг (24,43%) или же их неудовлетворительном качестве (30,53%) в учрежде-

ниях здравоохранения, к которым они прикреплены для обслуживания. Прочие респонденты указывали на другие причины.

Анализ обращаемости за платными медицинскими услугами в зависимости от состояния дохода и возраста пациентов выявил, что предпочтение этим услугам отдают: - лица, оценившие свой доход как «очень хороший»; - лица трудоспособного возраста.

Информация об обследовании, диагностике и лечении пациента в учреждениях медицинского предпринимательства передавалась в базовую поликлинику менее, чем в 20% случаев. Таким образом, нами отмечена явная недостаточность взаимодействия учреждений различных форм собственно ста в организации внебольничного обслуживания населения.

Основа четвертой главы посвящена непосредственно организационному моделированию объема и характера внебольничной помощи взрослому городскому населению в зависимости от ряда факторов.

В процессе исследования были выделены основные факторы, влияющие на объем и характер потребляемой населением внебольничной помощи.

Рис. 3. Факторы, влияющие на объем и характер внебольничной помощи.

Как видно из рис.3, выделенные факторы подразделяются на социально-экономические и медико-демографические.

В свою очередь, социально-экономические факторы разделены нами на 3 группы:

■ социально-экономическая ситуация в стране;

■ организация ОМС;

■ создание рынка медицинских услуг.

Социально-экономическая ситуация, сложившаяся в стране к настоящему времени, привела к снижению обращаемости населения за медицин-

ской, в т.ч. и внебольничной, помощью. По нашим данным, только около половины обслуживаемого населения (51,11%) обратилось в течение года в базовую поликлинику. Кроме того, снижение бюджетного финансирования здравоохранения привело к уменьшению числа профилактических посещений амбулатор-но-поликлинических учреждений, что повлияло на снижение общей посещаемости. Так, по нашим данным, в течете года в поликлинику выполняется 6,7 посещений на человека в год, что на 1,5-2 посещения меньше, чем в 80-е годы.

Вторая группа социально-экономических факторов, выделенных нами, связана с организацией ОМС. Особо следует подчеркнуть, что в процессе внедрения ОМС коренным образом изменяется система финансирования амбула-торно-поликлинических учреждений и возникает потребность в правильной системе взаимодействия со страховыми компаниями, основанной на четком учете объема и характера оказываемой помощи. Вместе с тем необходимо отметить, что поскольку базовая программа ОМС не предусматривает профилактических осмотров значительной части взрослого населения, это ведет к снижению числа профилактических посещений поликлиники, а следовательно, и к уменьшению объемов оказываемой внебольничной помощи.

Третий из рассматриваемых нами социально-экономических факторов -это создание и функционирование рынка медицинских услуг. Вследствие чего следует ожидать некоторого, в настоящее время весьма незначительного, оттока граждан из территориальных поликлиник в учреждения системы медицинского предпринимательства.

Медико-демографические факторы, рассматриваемые нами, также разбиты на 3 группы: возраст, пол и состояние здоровья.

Модель объема и характера внебольничной помощи городскому населению в зависимости от медико-демографических факторов представлена на рис. 4. При этом объем медицинской помощи отражен в модели по числу посещений поликлиники, приходящихся на одного пациента в течение года.

Как видно из модели, с постарением населения увеличивается объем оказываемой ему внебольничной помощи. Среднее число посещений поликлиники составляет 6,7 на одного человека в год, однако этот показатель несколько ниже в трудоспособном возрасте - 6,4 и, соответственно, выше в пенсионном - 7,3.

Возраст пациентов оказывает влияние и на распределение причин посещений поликлиники. Так, в среднем из 6,7 посещений поликлиники на одного пациента в год 5,4 посещения выполняются по поводу заболевания; 0,5 посещения являются профилактическими и 0,7 посещения связаны с оформлением документов. Как видно из рис.4, особенно сильно отличается в зависимости от возраста пациента объем внебольничной помощи, связанной с оформлением документов: если в трудоспособном возрасте он составляет 0,4 посещения на человека в год, то в пенсионном - 1,2.

Большинство посещений в поликлинику (4,5 на одного пациента) приходятся на специалистов терапевтического отделения. В свою очередь, число посещений к прочим специалистам, работающим в поликлинике, составляет 2,2 на

одного пациента. В пенсионном возрасте наблюдаются более выраженные различия в числе посещений к терапевту и прочим специалистам поликлиники, чем в трудоспособном (рис.4).

Объем внебольничной помощи, оказываемой пациентам на дому, существенно различается в зависимости от возраста пациентов. Так, если в среднем этот показатель составляет 1,2 посещения на человека в год, то в трудоспособном возрасте он значительно меньше - 0,7, а в пенсионном возрасте объем этой помощи увеличивается до 2,0 посещений в год.

Моделирование установило существенные различия в объеме и характере поликлинической помощи в зависимости от пола пациентов. Так, если в течение года на одного мужчину приходится 5,9 посещений поликлиники, то на одну женщину - 7,2. Анализ посещаемости поликлиники по причинам лицами разного пола выявил, что мужчины имеют значительно меньше посещений, чем женщины, в связи с заболеванием - соответственно 4,6 и 5,9 посещений поликлиники на человека в год.

Сравнение объема посещаемости к терапевту на одного человека в год среди мужчин и женщин установило, что женщины чаще, чем мужчины, посещают специалистов терапевтического отделения соответственно 5,1 и 3,5 посещений на человека в год. В то время как посещаемость других специалистов поликлиники женщинами и мужчинами отличается меньше: соответственно 2,1 и 2,4 посещения на человека в год.

По нашим материалам установлено, что объем внебольничной помощи, оказываемой женщинам на дому, в 2,5 раза превышает аналогичный показатель у мужчин: соответственно 1,5 и 0,6 посещения на человека в год.

Состояние здоровья пациентов, безусловно, является одним из важнейших факторов, влияющих на объем и характер потребляемой населением внебольничной помощи. Эти данные также нашли отражение в предложенной модели. Так, нами установлена прямопропорциональная зависимость между состоянием здоровья пациентов и объемом внебольничной помощи (рис.4).

Существенными являются различия в частоте посещений поликлиники по различным причинам в зависимости от состояния здоровья населения. Так, наибольшее число посещений поликлиники выполняется по поводу заболеваний, при этом объем поликлинической помощи, оказанной в связи с заболеванием, увеличивается от 1-ой группы здоровья к Ш-ей. Наименьший объем профилактической помощи, оказываемой в поликлинике, отмечается у пациентов Н-ой группы здоровья - 0,3 посещения на одного человека в год. Пациентами 1-ой и Ш-ей 1рупп здоровья выполняется существенно больше профилактических посещений поликлиники - 0,5 и 0,7 посещения в год. Весьма значителен объем (1,1 посещения на человека в год) внебольничной помощи, оказываемой пациентам Ш-ей группы здоровья, по поводу оформления документов.

Дифференциация объема помощи, оказываемой специалистами поликлиники, в зависимости от состояния здоровья населения позволила выявить частоту посещаемости терапевтов и прочих специалистов поликлиники. Посещае

Рис.4. Организационная модель объема и характера внебольничной помощи в зависимости от влияния медико-демографических факторов.

мость терапевтов увеличивалась от 1-ой (3,2 посещения на человека в год) ко 11-ой группе здоровья (3,4) и достигала своего максимального значения в Ш-ей (5,5). Объем внебольничной помощи, оказанной другими специалистами поликлиники, существенно увеличивался по мере ухудшения здоровья населения.

Наиболее высокий объем оказанной на дому внебольничной помощи отмечался у лиц Ш-ей группы здоровья - 1,3 посещения в год на человека.

Модель, предложенная в нашем исследовании, может быть использована для уточнения объема и характера внебольничной помощи взрослому населению в условиях обязательного медицинского страхования и расчета стоимости услуг с дифференцированным учетом влияния на объем медицинской помощи социально-экономических и медико-демографических факторов.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Изучение объема и характера потребляемой взрослым населением внебольничной медицинской помощи выявило влияние на него следующих социально-экономических факторов: общей социально-экономической обстановки в стране, введения системы обязательного медицинского страхования, а также становления и развития рынка медицинских услуг.

2. В процессе исследования выявлено существенное влияние возраста пациентов на объем внебольничной помощи. Так, по нашим данным, с увеличением возраста пациентов увеличивается объем оказываемой в территориальной поликлинике внебольничной помощи: с 6,4 (трудоспособный возраст) до 7,3 (пенсионный возраст) посещений на человека в год.

3. Установлено различие в объеме потребляемой внебольничной помощи у пациентов разного пола. Так, в течение года количество посещений на одного человека составляет у мужчин - 5,9; у женщин - 7,2.

4. Изучение объема внебольничной помощи, оказанной в поликлинике в зависимости от состояния здоровья пациентов, выявило, что объем внебольничной помощи пациентам 1-ой группы здоровья составляет 3,9 посещений, П-ой -4,6 посещений, Ш-ей - 8,5 посещений на человека в год.

5. В ходе изучения объема выполняемых параклинических исследований установлено, что на одного жителя выполняется 2,3 параклинических исследования. Кроме того, нами установлены различия в объеме параклинических исследований в зависимости от пола, возраста и состояния здоровья пациентов. Так, объем параклинических исследований выше у женщин, чем у мужчин (соответственно 2,6 и 2,1 исследования). Данный показатель возрастает по мере увеличения возраста пациентов: от 2,0 исследований в трудоспособном возрасте до 3,0 - в пенсионном, - а также имеет зависимость от уровня здоровья: 1-ая и 11-ая группа здоровья - по 1,2 исследования, Ш-я группа - 3,0 исследования на человека в год.

6. Изучение причин посещаемости пациентами поликлиники выявило, что 81,04% от всех посещений связано с заболеванием; 10,23% посещений вы-

полняется по поводу оформления различных документов; и 8,19% посещений осуществляется с профилактической целью. Необходимо отметить, что доля профилактических посещений за последние годы существенно уменьшилась по сравнению с аналогичными данными 80-х годов.

7. При анализе долевого участия различных специалистов поликлиники в обслуживании населения установлено, что более половины всех посещений -66,77% обслуживаются специалистами терапевтического отделения. 9,57% посещений обслуживаются узкими специалистами поликлиники.

8. В ходе проведения выборочного социологического опроса населения выявлено благожелательное отношение значительной части респондентов (47,76%) к работе поликлиники, на базе которой проводилось исследование. Более половины опрошенных (56,37%) дали положительную оценку работе участкового терапевта. Следует отметить, что больше всего нареканий со стороны респондентов было высказано по поводу организации работы регистратуры -7,88%.

9. В исследовании установлено, что появление и развитие рынка медицинских услуг оказывает влияние на распределение объема потребления вне-больничной помощи населением крупного города. Так, социологический опрос пациентов выявил, что в течение года 19,15% респондентов обращалось за платными медицинскими услугами. Основные причины обращения за платной медицинской помощью распределились следующим образом: отсутствие данных услуг в поликлинике; неудовлетворенность качеством их оказания в поликлинике; недостаточная доступность.

10. На основе проведенного исследования нами разработана организационная модель объема и характера внебольничной помощи городскому населению с учетом влияния социально-экономических и медико-демографических факторов.

Работы, опубликованные по теме диссертации.

1. Первичная медицинская помощь в условиях складывающегося рынка медицинских услуг // Новое, прогрессивное - в практику здравоохранения: Тез. ХХУШ научно-пр. Конференции врачей Ульяновской области. - Ульяновск, .1993. - С.181-182 (соавт. Симонян К.Н.)

2. О значении изучения спроса на услуги системы здравоохранения. - М., 1993. - 12с. - Деп. В ГЦНМБ 30.04.1993. N23335

3. Учреждения медицинского предпринимательства в здравоохранении крупного города // Проблемы городского здравоохранения. - С.-Петербург, 1995. - Вып.1. - С. 14-16 (соавт. Лихачева Ф.Я.)

4. О некоторых особенностях организации первичной медицинской помощи населению в условиях обязательного медицинского страхования // Проблемы городского здравоохранения. - С.-Петербург, 1995. - Вып.1. - С. 18-19

5. Материалы изучения объема и характера внебольничной помощи в условиях обязательного медицинского страхования // Успехи теоретической и

клинической медицины: Первая научная сессия РМА ПО 21-24 ноября 1995г. -М., 1995. - С. 206 (соавт. Хромченко О.М.)

6. Изучение объема и характера внебольничной помощи населению в современных условиях // Вторая научная сессия РМА ПО. - М., 1997 (соавт. Хромченко О.М.)

Зак. 470 Тираж 100 Отпечатано ПП "Патент" Бережковская наб., 24, стр. 2