Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Особенности течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии у новобранцев, привитых вакциной "Пневмо-23"

На правах рукописи

СТЕПАНЧЕНКО Антон Васильевич

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У НОВОБРАНЦЕВ, ПРИВИТЫХ ВАКЦИНОЙ «ПНЕВМО-23»

14 00 43 - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Севастополь - 2008

003169383

Работа выполнена в 1472 Военно-морском клиническом госпитале имени академика Н И Пирогова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шепеленко

Алексей Федорович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Коньков

Александр Викторович Доктор медицинских наук, профессор Комаревцев

Владимир Николаевич

Ведущая организация: 3-й Центральный военный клинический госпиталь имени академика А А Вишневского

Защита состоится «\.р> октября 2008г в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215 009 02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г Москва, ул Малая Черкизовская, д 7)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат диссертации разослан < апреля 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность На сегодняшний день в центре внимания мировой медицины продолжают оставаться вопросы, связанные с таким распространенным заболеванием органов дыхания, каким является пневмония [Авдеев С Н , 2004, Зубков М Н, 2004, Чучалин А Г, 2003, Чучалин А Г и соавт, 2006] Это связано, прежде всего с тем, что заболеваемость пневмонией, экономические затраты на лечение этого заболевания, а также смертность и летальность от пневмонии весьма значительны по всему миру [Казанцев В А и соавт, 2002, Чучалин А Г и соавт, 2005, Синопальников А И , 2007, Bariffi F , 1995] Много неясного остается в вопросах этиологии, патогенеза, диагностики этого, казалось бы, хорошо изученного заболевания Также остаются не до конца решенными проблемы, касающиеся эффективной профилактики и лечения пневмонии в Вооруженных Силах РФ [Гучев И А и соавт, 2002, Жоголев СД и соавт. 2004 Мельниченко П И , 2002]

По данным многочисленных литературных источников заболеваемость ВП в Российской Федерации на сегодня составляет от 5 до 20 случаев на 1000 населения [Новиков Ю К , 2006, Чучалин А Г ,2003, Чучалин А Г и соавт, 2006,] По данным А Г Чучалина в нашей стране в 2002г было зарегистрировано 390,5 случаев внебольничной пневмонии на 100000 населения Число заболевших в современной России составляет до 1,5 млн человек в год Учитывая проблемы диагностики пневмонии в нашей стране, а также сравнивая заболеваемость ВП в различных странах, многие специалисты уверены, что реальная заболеваемость пневмонией в России может быть существенно выше приведенных данных [Дворецкий Л И , 2004, Чучалин А Г 2003, Щерба Ю В , 2003] К примеру, в США ежегодно внебольничной пневмонией заболевают от 4,8 до 5,6 млн человек, из которых порядка 1,3 млн госпитализируют, по поводу ВП осуществляется около 10 млн врачебных визитов в год В Финляндии заболеваемость ВП составляет 10,8 на 1000 населения, в Испании - 1,6-2,6%», в Великобритании - 4,7%о [Díaz A et al, 2003; Robinson A et а!, 2003, Ewig S , 1997]

Заболеваемость ВП различается в разных социальных группах Наиболее подвержены заболеванию дети до 5 лет и лица пожилого возраста старше 75 лет - в этих социальных группах показатели заболеваемость достигают 25-45%о [Верткин A J1 и соавт, 2002, Ноников В Е, 2004] Традиционно высокой остается заболеваемость ВП в ВС РФ среди военнослужащих по призыву (около 40%о). а самые высокие показатели (до 300%о) регистрируются среди военнослужащих-новобранцев в учебных частях и центрах [Жоголев СД, 1999, Жоголев СД и соавт, 2004. Мельниченко ПИ, 2003] Похожие показатели регистрируются и в армиях других стран Так, по данным, представленным Медицинским исследовательским центром ВМС США, внебольничная пневмония дает до 30% госпитализаций в структуре инфекционной патологии [Banerjee A et al, 2005]

Высокая заболеваемость ВП, значительная доля тяжелых форм пневмонии, особенно среди отдельных социальных групп, рост устойчивости возбудителей к антибиотикам неизбежно приводит к огромным экономическим затратам на лечение пневмонии [УшкаловаЕА и соавт, 2003, Цой А Н и соавт 2002, Lave J R. et al 1999] Так, в США в 1994г затраты на лечение пневмонии составили 9,7 млрд долларов, из них 92% пришлось на стационарное лечение, в 1998 году аналогичные затраты составили 8,4 млрд долларов, из них 90% - на лечение в стационаре Данных официальной статистики по затратам на лечение пневмонии в России до настоящего времени нет В Вооруженных силах РФ ежегодно тратится на лечение пневмонии около 120 млн рублей, причем затраты на лечение одного больного в стационаре составляют около 6212 рублей Необходимо отметить, что основная доля затрат на лечение пневмоний (до 70%) приходится на новобранцев [Мельниченко П И, 2002, Огарков П И и соавт, 2003, Раков АЛ и соавт, 2003]

В настоящее время много усилий исследователей и клиницистов посвящено профилактике ВП В частности, в Вооруженных Силах Российской Федерации широко

внедряется в практику вакцина «Пневмо-23» производства фирмы «Авентис Пастер», Франция В последнее время опубликовано значительное число работ, посвященных эффективности такой профилактики в плане снижения заболеваемости ВП среди военнослужащих- новобранцев [Жоголев С Д, 1999, Жоголев С Д и соавт 2004] В то же время влияние вакцинации на течение заболевания у привитых практически остается не изученным Существуют лишь отрывочные сведения о том, что профилактика с помощью данной вакцины ведет к менее тяжелому течению заболевания [Жоголев СД н соавт 2004 Мельниченко П И , 2002] Вместе с тем, изучение этой проблемы могло бы позволить выработать более обоснованные рекомендации по применению данной вакцины у призывников, в том числе с клинических и экономических позиций

Таким образом, целью исследования является изучение особенностей клинического течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии у новобранцев, привитых поливалентной пневмококковой вакциной «Пневмо-23» в интересах оптимизации лечебно-диагностического обеспечения данной категории больных в условиях пульмонологического стационара многопрофильного лечебного учреждения

Задачи исследования

1 Определение модифицирующего влияния профипактической вакцинации поливалентной пневмококковой вакциной «Пневмо-23» на клинико-диагностическую картину и исходы внебольничнои пневмонии у новобранцев

2 Исследование особенностей лечения и реабилитации привитых новобранцев, госпитализированных по поводу внебольничной пневмонии

3 Изучение структуры экономических затрат на стационарное лечение указанного континента больных, а также оценка экономического эффекта лечения внебольничной пневмонии у молодых военнослужащих, привитых вакциной «Пневмо-23»

4 Разработка рекомендаций, касающихся оптимизации диагностической, лечебной и организационной тактики ведения больных внебольничной пневмонией из числа новобранцев, привитых поливалентной пневмококковой вакциной «Пневмо-23», в условиях пульмонологического стационара многопрофильного лечебного учреждения

Научная новизна работы

1 На основе сравнительного комплексного клинико-инструментального обследования двух групп новобранцев, больных внебольничной пневмонией, изучены особенности клинического течения, исходов диагностики и лечения данного заболевания у привитых и не привитых пациентов

2 Исследована роль некоторых патогенетических факторов (эндогенная интоксикация, гемореологические нарушения, бронхиальная обструкция) в формировании основных клинических синдромов ВП у данной категории больных

3 Доказано положительное влияние применения вакцины «Пневмо-23» на течение и исходы внебольничной пневмонии у новобранцев

4 Представлены клинические доказательства целесообразности профилактического применения поливалентной пневмококковой вакцины «Пневмо-23» у военнослужащих-новобранцев

5 Обоснована необходимость дифференцированной диагностической, лечебной и организационной тактики ведения данного контингента больных в условиях пульмонологического отделения крупного многопрофильного госпиталя с учетом различной тяжести заболевания

Практическая значимость работы

1 Разработан алгоритм инициального обследования новобранцев, больных пневмонней в условиях пульмонологического стационара многопрофильного лечебного учреждения

2 Уточнены особенности этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии внебольничной пневмонии у новобранцев, привитых поливалентной пневмококковой вакциной «Пневмо-23»

3 Определены организационные особенности ведения новобранцев, больных внебольничной пневмонией, в условиях пульмонологического стационара многопрофильного лечебного учреждения

4 Доказана экономическая эффективность прививки молодых военнослужащих поливалентной пневмококковой вакциной «ПневмО'23» путем сравнительного исследования прямых затрат на стационарное лечение в условиях пульмонологического отделения крупного многопрофильного госпиталя привитых и не привитых новобранцев, больных ВП

Положения, выносимые на защиту

1 Внебольничная пневмония, развившаяся у новобранцев, привитых поливалентной пневмококковой вакциной «Пневмо-23», протекает преимущественно в нетяжелой форме, проявляется мелкоочаговой инфильтрацией, чаще в пределах одного сегмента нижнедолевой локализации, с редким развитием неотложных состояний (инфекционно-токсический шок, острая дыхательная недостаточность), с превалированием в клинической картине проявлений бронхитического синдрома

2 Антибактериальные препараты пенициллинового ряда в лечении внебольничной пневмонии у привитых новобранцев являются менее эффективными вследствие относительно редкого выделения Streptococcus Pneumoniae в качестве возбудителя заболевания Для стартовой эмпирической этиотропной терапии пневмонии у данной категории пациентов целесообразно использовать современные макролиды, цефалоспорины 3 поколения, либо респираторные фторхинолоны

3 Профилактическое применение вакцины «Пневмо-23» дает значительный клинический и экономический эффект при лечении внебольничной пневмонии, развившейся у привитых военнослужащих-новобранцев

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 1 в центральной

печати

Апробация работы

Результаты работы представлены на юбилейной международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины», посвященной 220-летию со дня основания 1472 Военно-морского госпиталя имени Н И Пирогова, Севастополь, 2003г, 3-й международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины Достижения, перспективы», Севастополь 2005г, 5-й международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины», Севастополь, 2007, XY1I Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания, Казань, 2007, научно-исторической конференции «Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки», посвященной 300-летию со дня открытия ГВКГ им Н Н Бурденко, Москва, 2007, 6-й юбилейной международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной и военно-морской медицины», посвященной 225-летию со дня основания 1472 Военно-морского госпиталя имени Н И Пирогова, Севастополь, 2008г

Реализация работы

Результаты исследования внедрены в практику 1472 ВМКГ, 1475 ВМГ, 110 поликлиники ЧФ, работу медицинской службы частей, кораблей и учреждений ЧФ, направленную на профилактику, диагностику и лечение внебольничных пневмоний, в учебный процесс на кафедре военно-полевой терапии ФВО ММА им И М Сеченова, г Москва, кафедре пульмонологии ГИУВ МО РФ, г Москва

Объем и структура работы

Диссертация построена по классическому принципу, состоит из введения 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендации и указателя литературы Текст диссертации изложен на 160 страницах, иллюстрирован 29 таблицами Библиографический раздел содержит 227 источников (162 отечественных и 65 иностранных авторов)

Работа выполнена в рамках перспективного плана научной работы 1472 ВМКГ имени Н И Пирогова, утвержденного начальником медицинской службы ЧФ РФ

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В условиях пульмонологического отделения 1472 Военно-морского клинического госпиталя имени Н И Пирогова в течение 2003-2005гг методом сплошной выборки были отобраны и обследованы 168 новобранцев (военнослужащих по призыву, прослуживших до 6 месяцев), привитых вакциной «Пневмо-23» производства фирмы Авентис Пастер (Франция) в течение недели после прибытия на ЧФ и, тем не менее, заболевших внебольничной пневмонией, направленных в госпиталь из военном поликлиники или медицинских пунктов воинских частей и кораблей - основная группа наблюдении Режим профилактики однократное подкожное введение 1 дозы вакцины «Пневмо 23» (0,5) Возраст пациентов основной группы колебался в интервале от 18 до 24 лет, составив в среднем 19,6±0,2 лет

В качестве сравнительной группы в пульмонологическом стационаре 1472 ВМКГ им Н И Пирогова за аналогичный период методом сплошной выборки были отобраны и обследованы 143 военнослужащих-новобранцев в возрасте от 18 до 24 лет (средний возраст 19,7±0,2 лет), больных внебольничной пневмонией, не подвергавшихся профилактической прививке вакциной «Пневмо-23»

Все обследованные военнослужащие до заболевания пневмонией были признаны годными к военной службе и не имели сопутствующих заболевании

Острое начало пневмонии отмечалось у 67,7% больных основной группы и у 69,2% в группе сравнения Острые респираторные заболевания предшествовали развитию пневмонии в основной группе в 49,4% случаев, в сравнительной группе - в 20,2% наблюдений (р<0,01)

На догоспнтальном этапе правильный и полный диагноз внебольничной пневмонии был установлен в 27,4% случаев в основной группе и в 29,5% - в сравнительной В приемном отделении госпиталя пневмония впервые была диагностирована соответственно в 16,0% и в 11,9% наблюдении

Имелись существенные различия в сроках стационарного лечения больных сопоставляемых выборок Так, средний срок стационарного лечения обследованных основной группы составил лишь 14,2±0,6 дней против 17,1±0,8 дней в сравнительной группе (р<0,01)

В целях контроля результатов ряда специальных лабораторных и функциональных исследований, выполненных у больных основной и сравнительной групп, использовалась контрольная группа добровольцев - 20 здоровых мужчин-военнослужащих в возрасте от 18 до 25 лет Результаты исследований, составивших контрольные показатели, приведены в соответствующих главах работы

В соответствии с задачами работы применялся комплекс методов исследования, в том числе эпидемиологическии, клинико-статистический, общеклинический, группа специальных клинико-лабораторных и инструментальных методов, а также методика экономических расчетов

Комплекс специальных методов, выполненный у пациентов основной и сравнительной выборок, включал, прежде всего, лучевое исследование органов грудной клетки (легких) методом рентгенографии, ультрасонографии, оценку состояния ФВД,

гемореологии и микроциркуляции, уровня эндогенной интоксикации Указанные исследования были выполнены в динамике в остром периоде (на 1-3 сутки после госпитализации) и в периоде разрешения внебольничной пневмонии (на 10-15 сутки соответственно) Избранная широта подхода к обследованию больных была продиктована особенно малой изученностью изменений особенностей течения ВП у новобранцев, привитых поливалентной пневмококковой вакциной «Пневмо-23»

Всем больным в первые часы после поступления в 1472 ВМКГ выполнялась рентгенография органов грудной клетки в двух или трех (прямые передняя и задняя, боковая на стороне поражения) проекциях Затем по показаниям при продолжении лихорадки или ухудшении состояния больного для контроля качества антибактериального лечения выполнялись еще два снимка (прямой или передний, или задний - в зависимости от находок на первичном обследовании, а также боковой) Дальнейший ход лучевого обследования определялся клиническими обстоятельствами При гладком клиническом течении (нормализация температуры и стабилизация общего состояния к 5 дню заболевания) рентгенография ОГК выполнялась еще раз на 10-14 день лечения (контроль эффективности лечения) и, при сохранении инфильтрации в легких, перед выпиской, как критерий излеченности Если же в первую неделю клинического течения пневмонии отмечалось ухудшение состояния (ремитирующая лихорадка, нарастание общей слабости, одышка и пр ), то в антибактериальную терапию этих пациентов вносились определенные коррективы, и, с целью контроля правильности изменений лечебной тактики рентгенография ОГК выполнялась и на 4-5 день лечения

Рентгенологическое исследование легких, придаточных пазух носа осуществлялось с использованием ретгенаппаратов ТУР-Д-800, ЭДР-750, 8-ЛЗ-Ф

Качество изображения на рентгенограммах органов грудной клетки (прямой и боковой снимки) вполне удовлетворяло потребностям клиницистов и лучевых диагностов При описании рентгенограмм были стандартные правила оформления заключения по лучевому исследованию органов дыхания

Для оценки состояния плевры, плевральных полостей, субплевральных отделов легких, диафрагмы проводилось ультразвуковое исследование грудной клетки на УЗ-сканере «Ь001Са200» С целью получения общей картины использовались датчики с низкой (3,5 МГц) частотой ультразвуковых колебаний, а затем, для прицельного изучения обзорно выявленных структур - более высокочастотные (5 0-7,5 МГц) В зависимости от локализации патологических изменении в грудной полости эхотомоскопия выполнялась из трансторакального и (или) трансабдоминального доступа С целью получения дополнительной диагностической информации применялись различные функциональные дыхательные пробы Во всех случаях эхотомоскопия гемитораксов являлась составной частью комплексного клинико-лабораторного и инструментального исследований и проводилась всегда в сопоставлении с другими видами лучевых визуализационных методик и по соответствующим клиническим показаниям

Исследования функции внешнего дыхания проводились с помощью спирографа микропроцессорного СМП-21/01 - «Р-Д» Измерялись объемные, скоростные и временные дыхательные параметры, а также процентные соотношения полученных результатов с должными величинами Заключение о типе и степени нарушений ФВД выносились в соответствии с критериями должных величин, уточненных П В Стручковым, РСВиницкой, ИАЛюкевичем (1996), предусматривающих выделение умеренной, значительной и резкой степеней этих нарушений

Исследование состояния гемореологии включало определение плазменной концентрации фибриногена, протромбинового индекса

Выраженность эндогенной интоксикации оценивали по уровню С - реактивного белка в плазме крови, а также, рассчитывался лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле Кальф-Калифа

(мислоцигы + юные + палочкоядерные +сегментоядерные)

(лимфоциты + моноциты +эозинофилы)

Отчетные данные по изучаемому цифровому информационному массиву были получены путем математического анализа и статистической обработки справочной и учетной информации спроектированных и построенных нами реляционных баз данных отдельно для основном и сравнительной групп обследованных (формат Microsoft Excel) куда вводились сведения m изучаемых историй болезни

Данные (в строгом соответствии с требованиями ГОСТ 8 207-76) обрабатывались с помощью статистической компьютерной программы «STATGRAFICS CENTURION» для Microsoft Excel Windows 2002 ХР Проверка нормальности распределения количественных признаков осуществлялась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса Описательная статистика, включающая количество наблюдений, выборочное среднсс, выборочное стандартное отклонение, стандартную ошибку выборочного среднею, частоту и долю (в %) от общего числа случаев в выборке была выполнена для большинства анализируемых показателей Для оценки статистической значимости различий использовались такой вариант дисперсионного анализа как вычисление двустороннего критерия Стьюдента Количественная оценка различий выяснялась при помощи вычисления доверительного интервала Возможность и сила связи между двумя количественными признаками одной совокупности обнаруживались путем вычислений критерия Пирсона для количественных и коэффициента ранговом корреляции Спирмена - для качественных показателей Выборочные параметры, приводимые далее в таблицах, имеют следующие обозначения M - выборочное среднее, s - выборочное стандартное отклонение, ni - стандартная ошибка выборочного среднего, п - объем анализируемой подгруппы, р - достигнутый уровень значимости Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%

Сводные данные об общем количестве специальных исследований, выполненных в терапевтическом стационаре, приведены в табл 1

Таблица 1

Сводные данные об общем объеме специальных исследований, выполненных у обследованных основной, сравнительной и контрольной групп в условиях пульмонологнческо! о стационара (п-331)__

Методы исследований Количество выполненных исследований

Исследование ФВД 484

Исследование концентрации С-рсактивного белка плазмы 454

Ультразвуковое исследование плевральной полости 112

ЭХО КГ 101

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате исследования было установлено, что в основной группе легкое течение пневмонии отмечалось у 85 больных (50,6%), средней тяжести - у 75 пациентов (44,6%), тяжелое - у 8 больных (4,8% наблюдений) В сравнительной группе ВП легкого течения была выявлена у 62 пациентов (43 4%) среднетяжелого течения диа! ностировалась у 57 больных (39,9%) случаев, тяжелого - у 24 новобранцев (16,8%) При этом различия между группами были статистически достоверными по частоте тяжелых (р<0 01) и локих пневмоний (р<0 05) Тяжесть общего состояния больных при поступлении в обеих Iруинах, ввиду отсутствия сколько-нибудь значимой сочетаннон

висцеральной патологии у молодых военнослужащих, в целом соответствовала тяжести течения пневмонии

Крупозная пневмония, гиперергическая в своей патогенетической основе и практически облигатно сопряженная с пневмококковой инфекцией, в группе привитых новобранцев диагностировалась почти вдвое реже, нежели в сравнительной выборке - в 6,5% против 11,9% наблюдений соответственно, р<0,01

Течение пневмоний, как в основной, так и в сравнительной группе в большинстве случаев было «плановым» и требовало традиционного ведения Однако у 9 пациентов (5,4%) основной выборки и 17 (11,9%) сравнительной встречались неотложные состояния, требующие использования ургентной диагностической и терапевтической тактики их ведения Так, инфекционно-токсический шок диагностирован в 1,2% наблюдений в основной выборке и в 3,5% случаев в группе не привитых новобранцев (р<0,05), острая дыхательная недостаточность соответственно - в 1,8% и 10,5% (р<0,01), симптомы менингизма - у 1,2% и 7,0% обследованных (р<0,05) Лечение больных с развитием указанных неотложных состояний проводилось в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, и лишь после их разрешения пациенты переводились в пульмонологическое отделение

В целом, спектр жалоб у больных внебольничной пневмонией сопоставляемых групп, характеризующих проявления основных клинических синдромов легочного воспаления, был сходным, создавая типичный групповой «портрет» очаговой пневмонии (Табл 2)

Вместе с тем, частота выявляемое™ и выраженность отдельных симптомов, присущих основным синдромам пневмонии, несколько отличались в двух группах

Таблица 2

Жалобы у новобранцев, больных внебольничной пневмонией_

Жалобы больных Обследуемые группы

Основная группа (п-168) Сравнительная группа (п-143)

Абс % Абс %

Боль в грудной клетке 25 14,9 44 30,8'

Кашель 151 89,9 122 85,3

Сухой кашель 49 29,1 39 27,3

Продуктивный кашель 102 60,7 83 58

Кровохарканье 7 4,2 17 11,9**

Лихорадка 168 100 131 91,6

Общая слабость 94 56 92 64,3

Одышка 2 1.2 9 6,3**

Озноб 51 30,4 42 29,4

Головная боль 44 26,2** 19 13,3

Артралгия 2 1,2 4 2,8*

Рвота 2 1,2 1 0.7

Головокружение 1 0,6 4 2,8

* -различи со сравнительной группой статистически достоверно, р<0 05

** - различие со сравнительной группой статистически достоверно, р<0,01

Так, в частности, жалобы на боли в грудной клетке, кровохаркание, одышку головокружение, боли в суставах чаще встречались в группе не привитых новобранцев, причем различия по частоте вышеуказанных жалоб были статистически значимыми (р<0,05-0,01) Напротив, не были выявлены существенные различия по таким жалобам как жалобы на кашель лихорадку, озноб В то же время, в основной группе достоверно чаще больных беспокоила головная боль (р<0,01)

Таким образом, данные полученные при анализе жалоб новобранцев, больных внебольничнои пневмонией, позволяют отметить менее тяжелый их характер в группе «профилактики»

При объективном исследовании новобранцев, заболевших внебольничнои пневмонией, наиболее часто выявлялись следующие симптомы повышение температуры тела, тахикардия, влажные и сухис хрипы, крепитация, притупление перкуторного легочного звука, усиление голосового дрожания и бронхофонии Реже отмечались такие признаки, как шум трения плевры и снижение артериального давления В группе не привитых вакциной «Пневмо-23» новобранцев чаще по сравнению с основной группой отмечались такие симптомы, как высокая и гиперпиретическая температура тела при поступлении, выраженная тахикардия (>110 в мин ), снижение артериального давления, а также чаще выслушивались крепитация и влажные хрипы в легких, усиление голосового дрожания и бронхофонии, шум трения плевры При перкуссии в этой группе отмечалась более высокая частота и массивность притупления перкуторно! о легочного звука Причем по таким показателям, как нормальная температура тела, выраженная тахикардия, гипотония, наличие крепитации, усиление голосового дрожания и бронхофонии, притупление перкуторного звука различия были достоверными

Рснтгсноло! ическос обследование пациентов с пневмонией являлось в нашем исследовании краеугольным камнем в постановке диагноза и во многом определяло прогноз и дальнейшую тактику ведения больного Рентгенография легких в 2-х или в 3-х проекциях была проведена всем пациентам при поступлении и на 10-14-й день после госпитализации, а также выполнялась дополнительно при необходимости в случаях отрицательной клинической динамики пневмонии или неэффективности проводимого лечения, а также при возникновении трудностей в диагностике и дифференциальной диашостике заболевания Результаты рентгенологического исследования новобранцев, больных внебольничной пневмонней изложены в табл 3

Таблица 3

Результаты рентгенологического исследования у новобранцев, больных внебольничной пневмонией

Признак Обследуемые группы

Основная группа (п-168) Группа сравнения (п-143) Р

Абс % Абс %

Количество пораженных сегментов - 1 сегмент - 2 се! мента - 3 сегмента и более -двусторонняя - мно! одолевая

106 63,1 74 51,7 >0,05

45 26.7 27 19,0 <0 05

13 7,7 32 22,4 <0,01

4 24 10 70 <0,01

9 5,4 14 9,8 <0,05

Локализация - справа - слева - двусторонняя

77 45,8 62 43,6 >0,05

87 52,0 71 49 6 >0 05

4 2,4 10 7,0 <0,01

Как следует из таблицы 3, в обеих группах несколько чаще, хотя и статистически недостоверно (р>0,05), отмечалась левосторонняя локализация пневмонии Инфильтрация легочной ткани в пределах одного или двух сегментов достоверно чаще встречалась в основной группе, причем в случае поражения двух сегментов легких различия были 10

достоверными (р <0,05) Напротив, полисегментарные, двусторонние и многодолевые поражения достоверно чаще отмечались в группе сравнения Следовательно, можно предположить, что проведение профилактических прививок личному составу молодого пополнения снижает частоту развития двусторонних, полисегментарных и многодолевых поражений легких, тем самым, способствуя снижению тяжести течения заболевания

Для внебольничной пневмонии у новобранцев были характерны такие гематологические признаки, как лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ и. в меньшей степени, признаки легкой анемии Причем если по таким показателям, как лейкоцитоз, повышение СОЭ и палочкоядерный сдвиг достоверных различий между группами выявлено не было, то гиперлейкоцитоз (>20х12''/л) и выраженный палочкоядерный сдвиг (>20%) достоверно чаще (р<0,001) регистрировались в группе сравнения, то есть у не привитых новобранцев Также существенно чаще в этой группе наблюдения выявлялась легкая анемия (р<0,01) Таким образом, можно утверждать, что в группе «профилактики» по данным лабораторных исследований меньше было случаев, протекавших с выраженной интоксикацией, о чем указывают изложенные выше соображения

Мокроту удалось собрать у большинства пациентов обеих групп (в 82,3% случаев в основной группе и в 80,2% - в группе сравнения) Слизистый характер мокроты отмечался с достоверно большей частотой в основной группе (р<0,01), а гнойный и кровянистый - в группе сравнения, причем различия по этим показателями также были достоверными (соответственно р<0,05 и р<0,01) Таким образом, можно утверждать, что в группе привитых новобранцев мокрота чаще имела слизистый характер, а в группе не привитых чаще выделялась гнойная и кровянистая мокрота, что также косвенно свидетельствует в пользу менее яркого течения внебольничной пневмонии у привитых новобранцев При бактериологическом исследовании мокроты всего положительных результатов выявлено в 45,2% исследований в основной группе и в 51,0% - в сравнительной Наиболее часто в обеих группах высевался пневмококк соответственно 63,1% и 68,1% положительных результатов На втором месте по частоте высевания была гемофильная палочка (в группе «профилактики» - в 5,3% случаев, в сравнительной - в 2,8%) Пневмококк вместе с гемофильной палочкой высевались соответственно в 3,9% и 18,1% случаев, пневмококк вместе с сапрофитными стрептококками - 2,6% и 2,8% случаев В целом, в группе привитых новобранцев пневмококк самостоятельно либо в сочетании с другими микробными агентами высевался в 69,9% случаев, а в сравнительной группе - в 89% случаев, (р<0,05) Гемофильная палочка высевалась соответственно - в 9,2% и 20,9% случаев (р<0,05) Таким образом, отмечались существенные различия по микробному спектру возбудителей между двумя группами в сторону преобладания пневмококка и 1емофильной палочки в сравнительной группе

" Как известно, в настоящее время в клинической практике отсутствует единый подход к определению тяжелой пневмонии и характеристике тяжести состояния таких больных Развитие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) было зафиксировано в 50,2% в основной группе и в 55,2% наблюдений в группе не привитых новобранцев, различия были недостоверными Также не были достоверными различия по ряду критериев ССВО, в частности по таким показателям как повышение температуры тела выше 38'С, лейкоцитоз, лейкопения, хотя значения этих показателей были, как правило, выше в сравнительной группе В то же время выявлены достоверные различия по таким критериям СВВО как ЧСС>90 в минуту (31,6% в основной группе и 55,9% - в сравнительной, р<0,01), тахипноэ>20 в минуту (4,7% и 42,7% соответственно, р<0,001) и наличию незрелых форм лейкоцитов в периферической крови>10% (24,0% и 51.8% соответственно, р<0,01)

Удельный вес ВП тяжелого течения в основной группе наблюдения был более чем в 3 раза ниже по сравнению со сравнительной выборкой (4,8% и 16,8% соответственно, р<0,01) Ряд критериев тяжелой пневмонии (гипотензия, дыхательная недостаточность,

ОПН, двухстороннее и многодолевое поражение легких) были достоверно менее выражены в группе военнослужащих, привитых вакциной «Пневмо-23» Это касается также признаков тяжелого СВВО (ЧСС>110, лейкоцитоз>20х 10'/л, число незрелых форм лейкоцитов в периферической крови>20%, наличие внелегочных очагов инфекции, нефропатии, менингизма), частота которых была достоверно ниже в группе «профилактики»

Таким образом можно сделать вывод, что ВП у новобранцев, привитых вакциной «Пневмо 23» протекает менее тяжело, чем в группе не привитых новобранцев у привитых новобранцев достоверно реже регистрируются случаи ВП тяжелого течения, заболевание реже протекает с развитием тяжелого СВВО, неотложных состояний, органных легочных и экстрапульмональных осложнений

В удовлетворительном состоянии в приемное отделение поступили 44,0% пациентов основной и 48,3% - из группы сравнения (>0,05) Состояние было расценено как тяжелое соответственно в 7,7% случаев в группе привитых новобранцев и в 14,7% в группе сравнения (р<0,01) Уместно отметить, что, вероятнее всего, это обусловлено положительным влиянием вакцинации на клинику течения пневмонии у новобранцев Ведь, практически все основные симптомы, характеризующие субъективные и объективные клинические проявления синдрома эндогенной (воспалительной) интоксикации - одного из наиболее ярких маркеров активности легочного воспаления -оказались более выраженными в сравнительной группе наблюдения, то есть у новобранцев, не привитых вакциной «Пневмо-23» Следует отметить, что при статистическом анализе (вычисление коэффициента ранговой корреляции Спирмена) выяснено, что имеет место достаточно сильная связь между степенью выраженности головной боли н озноба (основная группа п. - 0,63, сравнительная га - 0,71), интенсивностью субъективно ощущаемой слабости и головной болью (основная группа т., - 0,73, сравнительная - г, - 0,67), а также между уровнем лихорадки и степенью гипотонии (основная группа гь - 0,63, сравнительная г, - 0,68) Полученные данные позволяют высказать предположение, что оценка тяжести и продолжительности именно этих проявлений синдрома эндогенной интоксикации может быть использована для более корректного определения тяжести состояния пациента

Средняя продолжительность существования симптомов, вошедших в изучаемый синдром (на фоне лечения) оказалась различной Так, в основной группе озноб отмечался в течение 1,8±0,2 дней, в сравнительной же имел место в период 2,1±0,3 дней, лихорадка в группе профилактики отмечалась в среднем 2,3± 0,13 дней, в сравнительной же продолжалась 3,4±0,7 дней Выявлена сильная (г - 0,71) корреляционная связь между длительностью лихорадочного периода и продолжительностью ознобов Достаточно быстро (в основной группе в течение 1.2±0,2 дней, в сравнительной - за 1,4±0,3 дней) нормализовалось сниженное при поступлении артериальное давление

Так как эндогенная интоксикация является, по сути, закономерным следствием, как активности воспаления, так и несостоятельности естественных механизмов детоксикации, ее объективная оценка может служить достаточно чувствительным тестом определения, как уровня воспалительной альтерации, так и степени острой полиорганной недостаточности, сопровождающей ВП Оценка плазменной концентрации С- реактивного белка (СРВ), который рассматривается в качестве одного из ключевых биохимических маркеров эндотоксикоза при самых различных патологических состояниях и заболеваниях (Провоторов В М и соавт, 2001), в остром периоде ВП и на этапе разрешения основных клинических проявлений приведена в табл 4

Наряду с плазменной концентрацией СРБ, еще одним показателем уровня эндогенной интоксикации является лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа Средние показатели данного индекса у больных сопоставляемых выборок в остром периоде и периоде разрешения пневмонии представлены в табл 5

Таблица 4

Показатели плазменной концентрации СРБ в остром периоде и периоде _разрешения клинических проявлений ВП

Период обследования

Плазменная концентрация СРБ, мг/л

Основная группа (п=72)

Острый период

59,3*6,7**

Период разрешения

3,3*0,4*

Сравнительная группа(п=51)

36,8±4,8**

3,2*0,3*

Контрольная группа (п=20)

0,9±0,1

* - статистически достоверно по сравнению с контрольной группой (р < 0,05) ** - статистически достоверно по сравнению с периодом разрешения пневмонии (р < 0,01)

Таблица 5

Динамика индекса Кальф-Калифа (основная и сравнительная группы) в остром

Период обследования ЛИИ (условных единиц)

Основная группа(п=143) Сравнительная группа(п=100) Контрольная группа(п=20)

Острый период 3,0±0 4'1"'"' 1,4±0,2'/"/'" 0,5±0,02

Период разрешения 0,7±0,08* 0,7±0,07

* - различие достоверно (при р<0,05-0,01) по сравнению с контрольной группой

** - различие достоверно (при р<0,01) по сравнению с периодом разрешения пневмонии

*** - различия основной и сравнительной групп статистически достоверны (р<0,05)

Из таблиц 4 и 5 следует, что и плазменный уровень СРБ, и ЛИИ в остром периоде у больных обеих изучаемых выборок статистически значимо превышали аналогичные результаты, полученные в периоде разрешения пневмонии, а среднее значение индекса Кальф-Калифа в сравнительной группе достоверно превышало данный показатель в группе привитых пациентов В исследованиях, выполненных в динамике, оба показателя равномерно снижались, однако концентрация С- реактивного протеина в плазме так и не достигала нормы Следует отметить, что между исследуемыми параметрами степени эндогенной интоксикации (ЛИИ и СРБ) в обеих группах отмечалась средней степени корреляционная связь (гм„ =0,58, гср=0,53)

Выполняя задачу по сравнительной оценке клинико-диагностических аспектов пневмонии у новобранцев, мы, прежде всего, исследовали клиническую и рентгенологическую составляющие острого инфильтративного синдрома при ВП в сопоставляемых группах Подробные результаты наблюдений изложены в табл 21 и 22

При анализе полученного материала в сравниваемых группах удалось выявить ряд интересных закономерностей Например, такие облигатные феномены массивного воспалительного поражения неточной паренхимы, как крепитация, усиление голосового дрожания и бронхофонии, бронхиальное дыхание, а также притупление перкуторного звука выявлялись достоверно чаще в сравнительной группе наблюдения Такой феномен, как бронхиальное дыхание встречался достаточно редко и регистрировался (в период разгара) весьма непродолжительное время, а именно в основной группе 1,4±0,3 дня, в сравнительной -1,8±0,2 суток

Кроме того, такой косвенный интегральный клинический показатель поражения респираторной системы, как избыточное число дыханий в минуту также достоверно более часто (р<0,001) выявлялся в сравнительной группе наблюдения, наряду с более выраженными проявлениями синдрома воспалительной легочной инфильтрации в данной выборке Наряду с этим, корреляционный анализ отдельных клинических проявлений синдрома воспалительной инфильтрации легочной паренхимы позволил заключить, что имеется достаточно сильная связь (г-0,67) между наличием у пациентов основной группы бронхиального дыхания и усиления голосового дрожания Вычисление же коэффициента корреляции между такими признаками, как массивное притупление перкуторного легочного звука и усиление голосового дрожания не подтвердило статистически

достоверном связи между ними (г-0 21) Причина этого может быть связана с перкуторной тупостью, обусловленном избыточным количеством свободной жидкости в заинтересованном плевральной полости

Определенный интерес представляют особенности динамики разрешения легочного воспаления в сравниваемых группах Средние сроки разрешения инфильтрации в легких составили 12,5+0,2 дня в основной выборке и 14,3±0,3 дней в группе сравнения (р=0,05)

Традиционным стандарт клинико-инструментального обследования пациентов с наличием острых инфильтративных процессов в легких включает изучение показателей легочной вентиляции Не требует доказательств положение, что такие морфологические составляющие ОИС, как инфильтрация легочной паренхимы, плевральный выпот, а также сопровождающий эти патологические изменения болевой синдром приводят к уменьшению эластичности легочной ткани и «выключению» из дыхания части легкого В результате же патогенетически обусловленных инфильтративным процессом спастическою сокращения гладкой мускулатуры стенок и отечно-воспалительных изменений слизистом оболочки мелких бронхов возникают нарушения бронхиальной проводимости В наших наблюдениях у 101 пациентов основной и 69 сравнительной |руип при поступлении и в период разрешения заболевания оценивалась функция внешнего дыхания Исследования функции внешнего дыхания проводились с помощью спирографа микропроцессорное СМП-21/01 - «Р-Д» Измерялись объемные, скоростные и временные дыхательные параметры, а также процентные соотношение полученных результатов с должными величинами

В остром периоде нормальные показатели вентиляционной функции легких были зарегистрированы у 59,4% обследованных основной группы, нарушения по обструктивному типу - у 5,9%, рестриктивному - лишь у 12,8% пациентов и по смешанному типу - у 21,9% В сравнительной группе в остром периоде пневмонии нормальные показатели ФВД регистрировались несколько чаще, чем у привитых пациентов - в 61,0% наблюдений Вместе с тем, в структуре нарушений вентиляционной функции легких у не привитых новобранцев превалировали рестриктивные (14,4%) и смешанные (17,4%) изменения Изолированные обструктивные нарушения выявлялись лишь у 7,2% обследованных сравнительной группы Исследования вентиляционной функции лс1 ких, выполненные в периоде разрешения пневмонии, выявили нормализацию показателей внешнего дыхания в 91,0% случаев у привитых больных и в 92,1% случаев в группе сравнения Основные параметры вентиляционной функции легких у пациентов сравниваемых фуип приведены втабл 6

При обобщении полученных данных нам удалось сделать следующим вывод первые дни течения пневмонии, наряду с клиническими и рентгенологическими проявлениями острого инфильтративного синдрома, сопровождаются достаточно значимыми (умеренные нарушения ФВД составили не менее 20% наблюдений) отклонениями от нормы показателей вентиляционной функции легких Таким образом, раннее исследование ФВД позволяет оптимизировать тактику лечения ВП у новобранцев

С наступлением клинического выздоровления у пациентов обеих групп, перенесших ВП, отмечалась достоверная тенденция к нормализации средних значений всех вентиляционных показателей, причем усматривалась связь между клиническим, рентгенологическим разрешением острого легочного инфильтрата и восстановлением ранее нарушенных относительных величин, характеризующих статические и динамические легочные объемы

Бронхитичсскии синдром остается на сегодняшний день одним из важнейших в диагностике внебольничной пневмонии у новобранцев Степень выраженности этого синдрома оказалась различной в исследуемых нами группах Такой классический признак ВП, как влажные хрипы сохранялся у пациентов основной группы 6,2±0,5 дней, сравнительной - 5,9±0,4 дней Аускультативные феномены в легких чаще выявлялись в

Таблица 6

Состояние функции внешнего дыхания у обследованных основной и _сравнительной групп (М±т)_

Группы наблюдения Показатель

ФЖЕЛ (% к должной) ОФВ1 (%) Индекс Тиффно (%)

Острый 82,2±2,7 83,8±2,4 97,1 ±2,5

Основная период [79,6,85,0]*/" [81,4,86.2]" [94,6,99,6]

(11- 101) Период 86,4±2,2 85.8 ±2.7 97,6 ±2,5

разрешения [84,2,84,5] [83,2,88,5] [95,4,100,2]

Острый 78,5±1,4 79,9±4,4[75,6,8 92,5±2,2[90,3,9

Сравнитель- период [77,2,79,9]*/" 4,3]*/"'*" 4,7]*/"/*"

ная (п -69) Период 85,3±1,7 85,7±3,6 99,1 ±3.0

разрешения [84,0,86,5]**'*** [82,1,89,3]" [96,102,1]

Контрольная 92,8±6,3 90,4±4,7 104,6±5,7

(п - 20) [86,4, 9,1] [85,6,95,1] [98,9,110,4]

* -различие с периодом разрешения заболевания достоверно (р< 0,05), **- различие с контрольной группой достоверно (р< 0,05), ***- различие со сравнительной группой достоверно (р< 0,05),

тех случаях, когда воспалительная инфильтрация располагалась либо в нижней и верхней доле справа, либо в „ Ss.ni слева, то есть часто не удавалось выслушивать хрипы и крепитацию в средней доле справа и в язычковых сегментах слева В этих случаях окончательный диагноз удавалось установить только после рентгенологического обследования

Таким образом, при наличии у больных новобранцев появлений общей интоксикации, а также бронхитического синдрома даже при отсутствии аускультативных феноменов в легких целесообразно выполнять рентгенологическое исследование органов грудной полости

Боли в грудной клетке, связанные с дыханием, являются одним из наиболее часто встречающихся симптомов при ВП у новобранцев, а их выраженность и продолжительность в значительной мере определяют тяжесть клинической картины заболевания, а также влияют на тактику лечения пациентов Несомненно, что часто именно боли в груди причиняют больному наибольшие страдания, а также утяжеляют проявления респираторных жалоб, не дают возможности хорошо откашляться, тем самым, препятствуя эвакуации мокроты, а также вызывают дыхательный дискомфорт Жалобы на боли в грудной клетке нередко служат побудительным мотивом для обращения за медицинской помощью Поэтому, с нашей точки зрения, характер болевого синдрома, связанного с вовлечением в воспалительный процесс плевры, его выраженность, продолжительность вызывают для исследователя ВП у новобранцев существенный интерес Боли в грудной клетке при дыхании и кашле чаще беспокоили больных в группе сравнения В этой же выборке достоверно более часто отмечались интенсивные плевральные боли Следует отметить также, что и общая длительность болей в груди была несколько большей у не привитых новобранцев, хотя различие с основной группой было статистически не достоверным

На сегодняшний день общепризнано, что ведущей медицинской интроскопической методикой для первичного выявления и дифференциальной диагностики присутствия

избыточного количества жидкости в серозных полостях является УЗИ Основными показаниями к эхотомоскопическому обследованию соответствующих гемотораксов в наших наблюдениях явились торакоалгия, шум трения плевры, массивное притупление перкуторного звука, а также такие рентгенологические находки, как утолщение или подчекнутость париетальнои и (или) междолевой плевры, облитерация синусов, необычно высокое стояние купола диафрагмы, «слияние» тени инфильтрации с тенью органов эпигастрия (печень и др) Всего ультразвуковому исследованию грудной клетки подверглись 31 (18,3%) пациент основной и 49 (34,3%) пациентов сравнительной групп В результате в группе «профилактики» дополнительных признаков наличия жидкости в плевральной полости выявлено не было, а у 9 (6,3%) - из сравнительной группы обнаружены эхографические признаки плеврального выпота Объем свободной жидкости у всех пациентов оказался малым (до 300 мл) и поэтому плевральные пункции не проводились Таким образом, исследование плевральных симптомов показало достоверное их преобладание в группе не привитых новобранцев, что в целом свидетельствует о менее тяжелом течении внебольничной пневмонии у молодых военнослужащих, привитых вакциной «Пневмо-23»

Сроки разрешения легочной инфильтрации были достоверно меньшими в группе профилактики 12,0±0,2 дней против 14,3±0,3 дней (р<0,05)

Обстоятельства оказания медицинской помощи больным основной и сравнительной групп на догоспитальном этапе в целом были сходными Так, в обеих группах большая часть пациентов была направлена в пульмонологическое отделение врачами кораблей и частей (соответственно в 73,2% и 75,5% случаев), специалистами поликлиники было направлено в госпиталь 25,0% больных основной группы и 19,6% в группе сравнения В госпитале пневмония впервые была диагностирована в 54,2% и 62.2% случаев С диагнозом направления острый бронхит поступили 7,7% военнослужащих в группе «профилактики» и 13,3% в группе сравнения, 31,0% привитых новобранцев и 44,1% молодых военнослужащих из сравнительной группы поступили с диагнозом острое респираторное заболевание, соответственно - 8,9% и 4,8% с другими диагнозами и 6 6% пациентов из основной выборки поступили без диагноза направления

Антибактериальная терапия на догоспитальном этапе применялась в лечении 32,7% больных основной и 31,6% - сравнительной групп, причем антибиотики на догоспитальном этапе назначались и в тех случаях, когда диагноз ВП не предпола! алея При этом наиболее часто используемыми антибактериальными средствами были аминопенициллины (14,8% и 16,1%), препараты тетрациклинового ряда (16,1% и 16,7%), макролиды (1.3% и 2,1%), ранние фторхинолоны (0,6% и 0,7% наблюдений) Средние сроки госпитализации в группе привитых новобранцев, были достоверно меньше чем в группе сравнения - 2,2±0,1 и 3,0±0,1 дней (р<0,01) Вдвое чаще, чем в сравнительной группе (49,4% против 20,2% наблюдений, р<0,001) ВП у привитых новобранцев развивалась на фоне предшествующей острой респираторной вирусной инфекции, в начальном периоде маскирующей клинические проявления пневмонии

При анализе диагнозов направления, предварительного и окончательного клинических диагнозов выяснено, что полное их совпадение имело место лишь в 61,9% случаев в основной и в 49,7% - сравнительной группах (р<0,05)

Основу лечения пневмоний в обеих группах составила антибактериальная химиотерапия Вместе с тем, лечение больных было комплексным, с включением патогенетических и симптоматических средств, использованием методов физиотерапии и лечебной физической культуры (табл 7)

Планируемый режим антибактериальной терапии был следующим при ВП легко течения предпочтение отдавалось пероральным препаратам амоксициллин внутрь по 1,0 х 3 раза в сутки или азитромицин по 0,5 в сутки х 1 раз в день в течении 3-х дней или в/мышечному введению пенициллина по 1млн ЕД х 6 раз сутки При пневмонии среднетяжелого течения пенициллин в/м или в/в по 1 - 2 млн ЕД х 6 раз в сутки или

Таблица 7

Использование основных методов лечения и реабилитации больных основной и _сравнительной групп__

Методы лечения Частота применения методов Р

Основная группа (п- 168) Сравнительная группа (п- 143)

Абс % Абс %

Антибактериальная терапия 168 100 0 143 100.0 -

Противовоспалительная терапия 64 39,3 72 50,4 <0 05

-НПВС 58 34,5 53 37,1 >0,05

- кортикостероиды 8 4,8 19 13,3 <0,01

Оксигенотерапия 7 4.2 22 15,4 <0,01

Инфузионная терапия 62 36,9 61 42,6 >0,05

Противошоковая терапия 7 42 15 10,4 <0,01

Вазоконстрикторы 2 1.2 6 4,2 <0 05

Антикоагулянты 4 2,4 12 8,4 <0,01

Антиагреганты 6 3.6 13 9,1 <0,01

Отхаркивающие средства 151 89.9 122 85,3 >0,05

Бронхолитические средства 10 5,6 13 9,1 >0,05

Анальгетики 44 26,2 48 33.6 <0,05

Антигистаминные 18 10,7 26 18,1 <0,05

Пункции ППН 1 06 10 7 <0,01

Физиотерапия 146 86,9 135 94,4 >0,05

ЛФК 132 78,5 134 93,7 >0,05

цефтриаксон по 1,0-2,0 в/м ичи в/в 1 раз в сутки или цефотаксим по 1,0-2,0 в/м или в/в 3 раза в сутки в виде монотерапии или в комбинации с пероральным макролидом (азитромицин) или в отдельных случаях - нереспираторным фторхинолоном (ципрофлоксацин) При пневмонии тяжелого течения применялись цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон по 2,0 в/в и или цефотаксим по 2,0 в/м или в/в 3 раза в сутки), как правило, в комбинации с в/в макролидом - ровамицином - по 1,5 млн ЕД х 3 раза в сутки или в отдельных случаях с в/в нереспираторным фторхинолоном (ципрофлоксацин) Через 48-72 часа от момента начала этиотропного лечения оценивалась эффективность стартовой антимикробной терапии, а также принималось решение о целесообразности смены антибиотика, способах его введения о применении комбинированной антибактериальной терапии, а также о возможности и обоснованности использования ступенчатых схем лечения больного Основными критериями эффективности терапии в эти сроки были снижение температуры тела и проявлений интоксикации, отсутствие признаков дыхательной недостаточности Следует отметить, что в случае тяжелого течения заболевания, выраженной отрицательной клинико-рентгенологической динамики сроки принятия решения о модификации антибактериальной терапии иногда уменьшались до 24 часов, а при необходимости в условиях лечения больного в ОРИТ ТП и до 12 часов

Наиболее востребованными для лечения ВП у новобранцев обеих групп оказались антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины 3 поколения и макролиды При этом, как следует из таблицы 8, в процессе лечения внебольничной пневмонии у привитых новобранцев достоверно чаще применялись цефалоспорины 3-го поколения (р<0,05), макролиды (р<0,01), а также респираторные фторхинолоны (р<0,01), рифампицин (р<0,01), также чаще использовались комбинированная антибактериальная терапия (р<0,01)

Длительность антибактериальной терапии у пациентов обеих групп в основном определялась снижением температуры тела (<37.5"С), нормализацией общего состояния больною, положительной динамикой физикальных данных, нормализацией или

17

Таблица 8

Частота назначения основных классов антибиотиков у больных внебольничной _пневмонией основной и сравнительной групп_

Классы антибактериальных препаратов Частота применения антибиотиков

Основная группа (п- 168) Сравнительная группа (п- 143)

Абс % Абс %

Пенициллины 136 80,9 123 86,0

Цефалоспорины 1 поколения - - 4 2,8

Цефалоспорины 3 поколения 59 35,1 7 20,4

Карбопснемы - - 10 7,0

Фторхинолоны 7 4,2 4 2,8

- в т ч респираторные фторхинолоны 7 4,2 - -

Макролиды 28 16,7 7 4,9

Рифампмцин 6 3,6 - -

Комбинации антибиотиков 45 26,8 9 6,3

тенденцией к нормализации клинико-гематологических показателей, а также отсутствием отрицательном рентгенологической динамики В целом, средняя длительность использования антибактериальных средств при лечении привитых пациентов с пневмонией была несколько меньшей, чем в сравнительной группе и составила 6,7±0,11днеи против 7,9±0,17дней (р<0,05)

Системные стероиды применялись в лечении не привитых пациентов вдвое чаще -в 13,3% против 4,8% случаев в основной группе (р<0,001) Такое различие в частого использования гормональных препаратов при лечении больных пневмонией новобранцев объясняется более тяжелым течением заболевания у пациентов сравнительной когорты, большей частотой развития осложнений (ИТШ, экссудативный плеврит, бронхообструктнвных синдром)

В случаях тяжелого течения пневмонии, выраженного синдрома воспалительной интоксикации вплоть до развития инфекцнонно-токсического шока у 36,9% больных основной группы и 42,6% пациентов сравнительной выборки сразу после госпитализации с противошоковой, дезинтоксикационной, регидратирующей целью назначалась ннфузнонная терапия, включающая применение коллоидных растворов, изотонического раствора хлористого натрия, поляризующей смеси, альбумина, свежезамороженной плазмы

Симптоматическая терапия включала отхаркивающие средства, бронхолитики Недостаточная продукция и затрудненная экспекторация мокроты обусловливала использование отхаркивающих средств (бромгексин АЦЦ) у большинства пациентов обеих сопоставляемых выборок, которые применялись приблизительно с одинаковой частотой Следует также отмстить, что в сравнительной группе чаще применялись аналыстики (соответственно в 26,2 % и 33,6% наблюдений, р<0,05), антигистаминные препараты (10,7% и 18,!%, р<0,05), а также достоверно чаще выполнялись пункции [ айморовых пазух (соответственно 0,6% и 7%, р<0,001) Это можно объяснить более выраженным болевым синдромом при торакалгиях, а также большей частотой сопутствующих острых гнойных гайморитов в сравнительной группе

В фазу стабилизации и разрешения процесса в легких в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий включались различные физиотерапевтические процедуры Большая часть пациентов обеих выборок (86,9% в основной группе и 94,4% -в сравнительной) была охвачена различными методиками физического лечения В лечении не привитых новобранцев из всего спектра физиотерапии в абсолютном и относительном выражении превалировали лечебные ингаляции Оптимизация системы восстановительною лечения пациентов новобранцев, перенесших пневмонию нам 18

видится в более широком использовании позднего периода госпитального этапа их медицинской реабилитации, что позволяет сократить сроки пребывания пациентов в стационаре

Главным в диагностике внебольничной пневмонии у новобранцев был рентгенологический метод Все больные сопоставляемых групп обследовались с использованием различных методик лучевой диагностики как при- поступлении в госпиталь, так и в последующем в динамике заболевания В инструментальной диагностике состояния сердечно-сосудистой системы, с целью выявления кардиальных осложнений пневмонии (миокардиодистрофии, миокардита), безусловный приоритет принадлежал электрокардиографии Вместе с тем, в выявлении бронхообструктивного синдрома, плеврального выпота и сочетанной кардиологической патологии у больных ВП новобранцев вполне оправданным представляется более широкое использование методов спирографии, УЗИ- плевральной полости и эхокардиографии

Нередкое сочетание пневмонии с внелегочными очагами инфекции, а также необходимость дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, в частности с туберкулезом и с интерстициальными болезнями легких потребовала участия в их ведении в условиях пульмонологического стационара специалистов-консультантов различных специальностей, которое потребовалось в 59,5% случаев в основной группе и в 72% случаев - в сравнительной

Исходы лечения больных с пневмониями в сопоставляемых группах распределились следующим образом Полное клинико-рентгенологическое выздоровление отмечалось в основной группе в 88,0% случаев в сравнительной группе - у 81,8% Выздоровление с остаточными изменениями - у 12,0% и 18,2% реконвалесцентов соответственно (р<0,05) Чаще всего остаточные явления были связаны с формированием очагового пневмофиброза (3,0% и 9,1%), плевральных адгезий (у 5,0% и 9,1% больных сравниваемых групп), во всех случаях различия были достоверными (р<0 05) Средние сроки лечения больных сопоставляемых когорт в пульмонологическом стационаре составили соответственно 14,2±0,3 и 17,1+0,6 дней (р<0,05)

Оптимизация системы восстановительного лечения новобранцев, перенесших пневмонию, видится в более широком использовании позднего госпитального этапа их медицинской реабилитации, что позволяет переводить пациентов данной категории из пульмонологического стационара в реабилитационные палаты (нештатное реабилитационное отделение) для завершения всего комплекса медицинской реабилитации у пациентов данной категории в более ранние сроки даже с остаточными явлениями легочного воспаления При этом качество реабилитационных мероприятий, осуществляемых в позднем госпитальном периоде, безусловно, выше, чем на амбулаторно-поликлиническом этапе (преемственность лечения, осмотр профильными специалистами большие возможности для проведения физиотерапии, ЛФК, функциональных исследований)

Принимая во внимания, что стоимость пребывания на стационарной койке составляет свыше 3/4 общего бюджета затрат на лечение больных ВП новобранцев в условиях пульмонологического отделения, именно в сокращении сроков стационарного лечения за счет оптимизации комплексного видится возможность повышения экономической эффективности медицинского обеспечения данной категории пациентов При этом сокращение сроков пребывания больного основной группы в госпитале лишь на 1 койко-день даст экономический эффект на 7,04%, или 618 рублей, а в целом по группе -на 103824 рубля Учитывая, что разница в сроках лечения между двумя исследуемыми группами составляет в среднем 2,9 дня, экономический эффект составляет в данном случае 301090 рублей

Таким образом, удельный вес группы новобранцев, больных внебольничной пневмонией составил более половины (56,3%) от всех больных, находившихся на лечении в пульмонологических отделениях госпиталя по поводу ВП за многолетний период, или

до 10% из общего числа пациентов, госпитализированных в пульмонологическое отделение за 3 года В связи с этим, оптимизация системы организации лечебно-профилактического обеспечения данной категории пациентов, сокращения сроков их стационарного лечения без ущерба в .качестве медицинской помощи является актуальной медицинской и социально-экономической задачей Одним из важнейших путей в решении этой задачи нам представляется профилактическая вакцинация молодого пополнения поливалентной пневмококковой вакциной «Пневмо-23», которая позволит уменьшить частоту тяжелых пневмоний, а также сократить сроки пребывания военнослужащих в стационаре

ВЫВОДЫ

1 Внебольнмчная пневмония у новобранцев, привитых поливалентной пневмококковой вакциной «Пневмо-23», характеризуется нетяжелым течением с редким развитием неотложных состояний (не более чем в 9% случаев), превалированием в клинической картине бронхитического синдрома, более редким, нежели в группе сравнения, выделением из мокроты Streptococcus Pneumoniae.; полным клинико-рентгенологическим выздоровлением в подавляющем числе наблюдений (88,2%, в группе сравнения - 8).8%, р<0,05) Наиболее типовой моделью заболевания у данной категории пациентов является мелкоочаговая пневмония нетяжелого течения с локализацией в нижней доле левого легкого

2 В антибактериальной терапии пневмонии у привитых новобранцев чаще применяются антибиотики широкого спектра действия - макролиды, фторхинолоны, цефалоспорины 3 поколения, в сравнительной группе - препараты пенициллинового ряда В лечении пневмонии у не привитых новобранцев, в силу более тяжелого течения, шире используются системные стероиды, антикоагулянты, бронхолитики, дезинтоксикационная и противошоковая инфузионная терапия

3 Проведение профилактических прививок поливалентной полисахаридной пневмококковой вакциной «Пневмо-23» снижает расходы на лечение внебольничной пневмонии у новобранцев как за счет сокращения сроков их стационарного лечения, так и снижения числа случаев пневмонии тяжелого течения, требующих интенсивной терапии, в том числе в условиях реанимационного отделения При этом сокращение сроков пребывания больного основной группы в госпитале лишь на 1 койко-день дает экономический эффект на 7,1%, или 618 рублей, а с учетом разницы в сроках стационарного лечения в 2,9 дней в целом по группе - на 301090 рублей

4 Оптимизация всестороннего обследования больных внебольничной пневмонией новобранцев в начальном периоде их стационарного лечения с целью уточнения характера и распространенности легочной инфильтрации, раннего выявления сопутствующих заболеваний и осложнений, оценки результативности стартовой антибактериальной терапии позволяет произвести своевременную обоснованную коррекцию этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения имеющейся у них патологии, сократить сроки пребывания в госпитале без ущерба для качества диагностики и лечения

5 Оптимизация системы медицинской реабилитации новобранцев, перенесших пневмонию, представляется в более широком использовании позднего госпитального восстановительного периода с переводом реконвалесцентов из пульмонологического отделения в реабилитационные палаты (нештатное реабилитационное отделение) для завершения всего комплекса восстановительного лечения в более ранние сроки даже с остаточными явлениями легочного воспаления

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 По прибытии военнослужащих - новобранцев к месту службы целесообразно проведение профилактических прививок поливалентной полисахаридной пневмококковой вакцинои «Пневмо-23», так как в случае развития внебольничнои пневмонии у привитых

новобранцев она протекает преимущественно в легкой форме, сокращаются сроки их стационарного лечения в среднем на 2,9 дней, снижаются расходы на лечение одного больного на 1793 рублей

2 При оценке тяжести течения заболевания и выделения пневмоний тяжелого течения у новобранцев, помимо общепринятых критериев и верификации ургентных синдромов (острая дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность, инфекционно-токсический шок), целесообразно учитывать также критерии тяжелого синдрома системного воспалительного ответа

3 При поступлении в пульмонологический стационар многопрофильного лечебного учреждения новобранцев, больных внебольничной пневмонией, стандарт их инициального обследования должен быть дополнен подсчетом лейкоцитарного индекса интоксикации, определением плазменной концентрации С-реактивного белка, аминотрансферраз, мочевины, креатинина, калия, натрия, фибриногена, протромбинового индекса, рентгенографией околоносовых пазух Кроме того, по показаниям должны проводиться УЗИ органов грудной и брюшной полости, ЭХО КГ

4 Стартовую антибактериальную терапию внебольничных пневмоний нетяжелого течения у новобранцев, привитых вакциной «Пневмо-23», целесообразно начинать с применения «новых» пероральных макролидов (азитромицин, кларитромицин), а для лечения не привитых новобранцев использовать препараты пенициллинового ряда

5 Для завершения медицинской реабилитации реконвалесцентов из числа привитых новобранцев с остаточными явлениями внебольничной пневмонии, с учетом нетяжелого течения заболевания, целесообразен перевод на 10-11 день после начала госпитального лечения в реабилитационные палаты или нештатное реабилитационное отделение, что позволит сократить сроки пребывания таких пациентов в стационаре и снизить стоимость стационарного лечения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Опыт реабилитации больных пневмонией в пульмонологическом отделении 1472 ВМКГ // Материалы юбилейной международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины», посвященной 220-летию со дня основания 1472 Военно-морского госпиталя имени Н И Пирогова - Севастополь, 2003, С 202-204 (соавт Крюков Е В , Оленченко А А , Кириленко А В )

2 Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничных пневмоний у военнослужащих черноморского флота Материалы юбилейной международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины», посвященной 220-летию со дня основания 1472 Военно-морского госпиталя имени Н И Пирогова - Севастополь, 2003, С 204-206 (соавт Крюков Е В , Оленченко А А , Савинов АА)

3 Особенности эмпирической этиотропной терапии при внебольничной пневмонии у военнослужащих // Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины» - Севастополь, 2004 - С 348 -350 (соавт Савинов А В )

4 Алгоритм диагностики и лечения внебольничной пневмонии у военнослужащих // Материалы 3 международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины» - Севастополь, 2005 // Вестникъ морского врача - 2005 - № 2 -С 218 (соавт Савинов А В )

5 Особенности течения внебольничной пневмонии у новобранцев, привитых вакциной «Пневмо-23» // Материалы 3 международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины» - Севастополь, 2005 // Вестникъ морского врача - 2005 - № 2 -С 218-221 (соавт Савинов АВ)

6 Клинические аспекты дифференциальной диагностики двусторонней пневмонии и некоторых актуальных интерстициальных заболеваний легких // Материалы 4

международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины» - Севастополь, 2007 Вестникъ морского врача - 2006 - № 3 - С 130-131 (соавт Савинов А )

7 Особенности клинического течения внебольничной пневмонии у новобранцев // Материалы 5 международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины» - Севастополь, 2007 // Вестникъ морского врача - 2007 - № 4 -С 282-284 (соавт Шепеленко А Ф )

8 Синдром системного воспалительного ответа и неотложные состояния при внебольничной пневмонии у новобранцев привитых вакциной «Пневмо-23» \\ Материалы 5 международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины» - Севастополь, 2007 // Вестник морского врача - 2007, N 4 - С 296-297 (соавт Шепеленко А Ф )

9 Внебольничная пневмония, развившаяся у военнослужащих первого периода службы, привитых вакциной «Пневмо-23» особенности кчиники, диагностики и лечения // Тсзисы научно-исторической конференции «Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки», посвященной 300-летию со дня открытия ГВКГ им Н Н Бурденко - М , 2007 -С 148-150(соавт ШепсленкоАФ)

10 Особенности клнники, диагностики и лечения внебольничной пневмонии у военнослужащих-новобранцев, привитых вакциной «Пневмо-23» II Материалы ХУ11 Национального Конгресса по болезням органов дыхания - приложение к журналу «Пульмонология» за 2007г - С 68 (соавт Шепеленко А Ф )

11 Внебольничная пневмония у новобранцев, привитых вакциной «Пневмо-23» особенности клиники, диагностики и лечения // Военно-медицинский журнал - 2008, № 4 -С 31-36 (соавт Шепеленко А Ф , Воробец В Г)

СТЕПАНЧЕНКО Антон Васильевич

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У НОВОБРАНЦЕВ, ПРИВИТЫХ ВАКЦИНОЙ «ПНЕВМО-23»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 28 04 2008 Бумага «ЗуешСору» Ризография Тираж 100 экз Зак 766

Издано научно-методическим центром Главного военного клинического госпиталя имени академика Н Н Бурденко 105229, Москва, Госпитальная пл , 3

Отпечатано в типографии ГВКГ им Н Н Бурденко 105229, г Москва, Госпитальная пл , д. 3

Актуальность. На сегодняшний день в центре внимания мировой медицины продолжают оставаться вопросы, связанные с таким распространенным заболеванием органов дыхания, каким является пневмония [2, 47, 148, 149]. Это связано, прежде всего с тем, что заболеваемость пневмонией, экономические затраты на её лечение, а также смертность и летальность от пневмонии весьма значительны по всему миру [51, 55, 115, 168]. Много неясного остается в вопросах этиологии, патогенеза, диагностики этого, казалось бы, хорошо изученного заболевания. Также остаются не до конца решенными проблемы, касающиеся эффективной профилактики и лечения пневмонии в Вооруженных Силах РФ [27, 40, 68].

Воспаление легких известно с древнейших времен. Гиппократ и Гален, которые рассматривали пневмонию как общее заболевание организма, считали её одной из четырех наиболее распространенных болезней человека, известных в те времена [24, 104, 116]. В средние века представления античных мыслителей оказались забыты и пневмонию долгое время рассматривали как местный процесс в легочной ткани [51, 102, 105]. Новая эра в изучении пневмонии связана с открытием в 1886 г. A. Frenkel, а затем A. Wexelbaum Str. Pneumoniae в качестве возбудителя крупозной пневмонии [104, 106]. С этого времени начинается активный поиск средств этиотропной терапии, который длительное время оказывался безуспешным. В годы Великой Отечественной войны Н.С. Молчанов разработал классификацию пневмонии у раненых, расширил понимание патогенеза пневмонии. С изобретением антибиотиков в середине XX века начинается современная история пневмонии. Радикальное сокращение смертности, количества осложнений вследствие применения антибактериальных средств привело к ослаблению интереса ученых к проблеме пневмонии, которое продолжалось вплоть до конца 80-х — начала 90-х гг. прошлого века. С чем связан вновь появившийся интерес к изучению легочного вогспаления?

По данным многочисленных литературных источников заболеваемость ВП в Российской Федерации на сегодня составляет от 5 до 20 %о [77, 148, 149]. По данным А.Г. Чучалина в нашей стране в 2002г. было зарегистрировано 390,5 случаев внебольничной пневмонии на 100000 населения. Число заболевших в современной России составляет до 1,5 млн. человек в год [149]. Учитывая проблемы диагностики пневмонии в нашей стране, а также сравнивая заболеваемость ВП в различных странах, многие специалисты уверены, что реальная заболеваемость пневмонией в России может быть существенно выше приведенных данных [33, 148, 150]. К примеру, в США ежегодно внебольничной пневмонией заболевают от 4,8 до 5,6 млн. человек, из которых порядка 1,3 млн. госпитализируют; по поводу ВП осуществляется около 10 млн. врачебных визитов в год. В Финляндии заболеваемость ВП составляет 10,8 на 1000 населения, в Испании - 1,6-2,6%о, в Великобритании - 4,7%о [182, 224].

Заболеваемость ВП отличается в разных социальных группах. Наиболее подвержены заболеванию дети до 5 лет и лица пожилого возраста старше 75 лет - в этих когортах показатели заболеваемости достигают 25-45%о [84, 85 ]. Традиционно высокой остается заболеваемость ВП в ВС РФ среди военнослужащих по призыву (около 40%о), а самые высокие показатели (до 300%о) регистрируются среди военнослужащих-новобранцев в учебных частях и центрах [39, 40, 69]. Похожие показатели регистрируются и в армиях других стран. Так, по данным, представленным Медицинским исследовательским центром ВМС США, внебольничная пневмония дает до 30% госпитализаций в структуре инфекционной патологии [206].

Высокий уровень заболеваемости, значительная доля тяжелых форм пневмонии, особенно среди отдельных социальных групп, рост устойчивости возбудителей к антибиотикам неизбежно приводит к огромным экономическим затратам на лечение ВП [131, 146, 217]. Так, в США в 1994г. затраты на лечение пневмонии составили 9,7 млрд. долларов, из них 92% пришлось на стационарное лечение, в 1998 году аналогичные затраты составили 8,4 млрд. долларов, из них 90% - на лечение в стационаре. Данных официальной статистики по затратам на лечение пневмонии в России до настоящего времени нет. В Вооруженных силах РФ ежегодно тратится на лечение пневмонии около 120 млн. рублей, причем затраты на лечение одного больного в стационаре составляют около 6212 рублей. Необходимо отметить, что1 основная доля" затрат на лечение пневмоний (до 70%) приходится на новобранцев [68, 86, 98].

В настоящее время много усилий исследователей и клиницистов посвящено профилактике ВП. В частности, в Вооруженных Силах Российской Федерации широко внедряется в практику вакцина «Пневмо-23» производства фирмы «Авентис Пастер», Франция. В последнее время опубликовано значительное число работ, посвященных эффективности такой профилактики в плане снижения заболеваемости ВП среди военнослужащих-новобранцев [39, 41]. В то же время влияние вакцинации на течение ВП, развившейся у привитых военнослужащих практически остается не изученным. Существуют лишь,отрывочные сведения о том, что профилактика с помощью данной вакцины ведет к менее тяжелому течению заболевания. Вместе с тем, изучение этой проблемы могло бы позволить выработать более обоснованные рекомендации по применению данной вакцины у призывников, в том числе с клинических и экономических позиций [41, 68].

Таким образом, целью исследования является изучение особенностей клинического течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии у новобранцев, привитых поливалентной пневмококковой вакциной «Пневмо-23», в интересах оптимизации лечебно-диагностического обеспечения данной категории больных в условиях пульмонологического стационара многопрофильного лечебного учреждения.

Задачи исследования

1. Определение модифицирующего влияния профилактической вакцинации поливалентной пневмококковой вакциной «Пневмо-23» на клинико-диагностическую картину и исходы внебольничной пневмонии у новобранцев.

2. Исследование особенностей лечения и реабилитации привитых новобранцев, госпитализированных по поводу внебольничной пневмонии.

3. Изучение структуры экономических затрат на стационарное лечение указанного контингента больных, а также оценка экономического эффекта лечения внебольничной пневмонии у молодых военнослужащих, привитых вакциной «Пневмо-23».

4. Разработка рекомендаций, касающихся оптимизации диагностической, лечебной и организационной тактики ведения больных внебольничной пневмонией из числа новобранцев, привитых поливалентной пневмококковой вакциной «Пневмо-23», в условиях пульмонологического стационара многопрофильного лечебного учреждения.

Научная новизна работы

1. На основе сравнительного комплексного клинико-инструментального обследования двух групп новобранцев, больных внебольничной пневмонией, изучены особенности клинического течения, исходов, диагностики и лечения данного заболевания у привитых и не привитых пациентов.

2. Исследована роль некоторых патогенетических факторов (эндогенная интоксикация, гемореологические нарушения, бронхиальная обструкция) в формировании основных клинических синдромов ВП у данной категории больных.

3. Доказано положительное влияние применения вакцины «Пневмо-23» на течение и исходы внебольничной пневмонии у новобранцев.

4. Представлены клинические доказательства целесообразности профилактического применения поливалентной пневмококковой вакцины «Пневмо-23» у военнослужащих-новобранцев.

5. Обоснована необходимость , дифференцированной диагностической, лечебной и организационной тактики ведения данного контингента больных в условиях пульмонологического отделения крупного многопрофильного госпиталя с учетом различной тяжести заболевания.

Практическая значимость работы

1. Разработан алгоритм инициального обследования новобранцев, больных пневмонией в условиях пульмонологического стационара многопрофильного лечебного учреждения.

2. Уточнены особенности этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии внебольничной пневмонии у новобранцев, привитых поливалентной пневмококковой вакциной «Пневмо-23».

3. Определены организационные особенности ведения новобранцев, больных внебольничной пневмонией, в условиях пульмонологического стационара многопрофильного лечебного учреждения.

4. Доказана экономическая эффективность прививки молодых военнослужащих поливалентной пневмококковой вакциной «Пневмо-23» путем сравнительного исследования прямых затрат на стационарное лечение в условиях пульмонологического отделения крупного многопрофильного госпиталя привитых и не привитых новобранцев, больных ВП.

Положения., выносимые на защиту

1. Внебольничная пневмония, развившаяся у новобранцев, привитых поливалентной пневмококковой вакциной «Пневмо-23», протекает преимущественно в нетяжелой форме, проявляется мелкоочаговой инфильтрацией, чаще в пределах одного сегмента нижнедолевой локализации, с редким развитием неотложных состояний (инфекционно-токсический шок, острая дыхательная недостаточность), с превалированием в клинической картине проявлений бронхитического синдрома.

2. Антибактериальные препараты пенициллинового ряда в лечении внебольничной пневмонии у привитых новобранцев являются менее эффективными вследствие относительно редкого выделения Streptococcus Pneumoniae в качестве возбудителя заболевания. Для стартовой эмпирической этиотропной терапии пневмонии у данной категории пациентов целесообразно использовать современные макролиды, цефалоспорины 3 поколения, либо респираторные фторхинолоны.

3. Профилактическое применение вакцины «Пневмо-23» дает значительный клинический и экономический эффект при лечении внебольничной пневмонии, развившейся у привитых военнослужащих-новобранцев.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 1 в центральной печати.

Апробация работы

Результаты работы представлены на: юбилейной международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины», посвященной 220-летию со дня основания 1472 Военно-морского госпиталя имени Н.И. Пирогова, Севастополь, 2003г., 3-й международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины. Достижения, перспективы», Севастополь 2005г.; 5-й международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины», Севастополь, 2007; XYII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания, Казань, 2007; научно-исторической конференции «Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки», посвященной 300-летию со дня открытия ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, Москва, 2007, 6-й юбилейной международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной и военно-морской медицины», посвященной 225-летию со дня основания 1472 Военно-морского госпиталя имени Н.И. Пирогова, Севастополь, 2008г.

Реализация работы

Результаты исследования внедрены в практику 1472 ВМКГ, 1475 ВМГ, 110 поликлиники ЧФ, работу медицинской службы частей, кораблей и учреждений ЧФ, направленную на профилактику, диагностику и лечение внебольничных пневмоний; в учебный процесс на кафедре военно-полевой терапии ФВО ММА им. И.М. Сеченова, г. Москва, кафедре пульмонологии ГИУВ МО РФ, г. Москва.

Объем и структура работы

Диссертация построена по классическому принципу, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 160 страницах, иллюстрирован 29 таблицами. Библиографический раздел содержит 227 источников (162 отечественных и 65 иностранных авторов).

132 ВЫВОДЫ

1. Внебольничная пневмония у новобранцев, привитых поливалентной пневмококковой вакциной «Пневмо-23», характеризуется нетяжелым течением с редким развитием неотложных состояний (не более чем в 5% случаев), превалированием в клинической картине бронхитического синдрома; более редким, нежели в группе сравнения, выделением из мокроты Streptococcus Pneumoniae; полным клинико-рентгенологическим выздоровлением в подавляющем числе наблюдений (88,2%, в группе сравнения — 81,8%, р<0,05). Наиболее типовой моделью заболевания у данной категории пациентов является мелкоочаговая пневмония нетяжелого течения с локализацией в нижней доле левого легкого.

2. В антибактериальной терапии пневмонии у привитых новобранцев чаще применяются антибиотики широкого спектра действия - макролиды, фторхинолоны, цефалоспорины 3 поколения; в сравнительной группе -препараты пенициллинового ряда. В лечении пневмонии у не привитых новобранцев, в силу более тяжелого течения, шире используются системные стероиды, антикоагулянты, бронхолитики, дезинтоксикационная и противошоковая инфузионная терапия.

3. Проведение профилактических прививок поливалентной полисахаридной пневмококковой вакциной «Пневмо-23» снижает расходы на лечение внебольничной пневмонии у новобранцев как за счет сокращения сроков их стационарного лечения, так и снижения числа случаев пневмонии тяжелого течения, требующих интенсивной терапии, в том числе в условиях реанимационного отделения. При этом сокращение сроков пребывания больного основной группы в госпитале лишь на 1 койко-день даёт экономический эффект на 7,1%, или 618 рублей, а с учетом разницы в сроках стационарного лечения в 2,9 дней в целом по группе - на 301090 рублей.

4. Оптимизация всестороннего обследования больных внебольничной пневмонией новобранцев в начальном периоде их стационарного лечения с целью уточнения характера и распространенности легочной инфильтрации, раннего выявления сопутствующих заболеваний и осложнений, оценки результативности стартовой антибактериальной терапии позволяет произвести своевременную обоснованную коррекцию этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения имеющейся у них патологии, сократить сроки пребывания в госпитале без ущерба для качества диагностики и лечения.

5. Оптимизация системы медицинской реабилитации новобранцев, перенесших пневмонию, представляется в более широком использовании позднего госпитального восстановительного периода с переводом реконвалесцентов из пульмонологического отделения в реабилитационные палаты (нештатное реабилитационное отделение) для завершения всего комплекса восстановительного лечения в более ранние сроки даже с остаточными явлениями легочного воспаления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. По прибытии военнослужащих — новобранцев к месту службы целесообразно проведение профилактических прививок поливалентной полисахаридной пневмококковой вакциной «Пневмо-23», так как в случае развития внебольничной пневмонии у привитых новобранцев она протекает преимущественно в легкой форме, сокращаются сроки их стационарного лечения в среднем на 2,9 дней, снижаются расходы на лечение одного больного на 1793 рублей.

2. При оценке тяжести течения заболевания и выделения пневмоний тяжелого течения у новобранцев, помимо общепринятых критериев и верификации ургентных синдромов (острая дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность, инфекционно-токсический шок), целесообразно учитывать также критерии тяжелого синдрома системного воспалительного ответа.

3. При поступлении в пульмонологический стационар многопрофильного лечебного учреждения новобранцев, больных внебольничной пневмонией, стандарт их инициального обследования должен быть дополнен подсчетом лейкоцитарного индекса интоксикации, определением плазменной концентрации С-реактивного белка, аминотрансферраз, креатинина, калия, натрия, фибриногена, протромбинового индекса, рентгенографией околоносовых пазух. Кроме того, по показаниям должны проводиться УЗИ органов грудной и брюшной полости, ЭХО КГ.

4. Стартовую антибактериальную терапию внебольничных пневмоний нетяжелого течения у новобранцев, привитых вакциной «Пневмо-23», целесообразно начинать с применения «новых» пероральных макролидов (азитромицин, кларитромицин), а для лечения не привитых новобранцев использовать препараты пенициллинового ряда.

5. Для завершения медицинской реабилитации реконвалесцентов из числа привитых новобранцев с остаточными явлениями внебольничной пневмонии, с учетом нетяжелого течения заболевания, целесообразен перевод на 10-11 день после начала госпитального лечения в реабилитационные палаты или нештатное реабилитационное отделение, что позволит сократить сроки пребывания таких пациентов в стационаре и снизить стоимость стационарного лечения.