Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Сравнительная оценка эффективности лечения пациентов с внебольничной пневмонией в условиях стационара, дневного стационара и поликлиники

На правах рукописи

ии3056240 ЭШМАКОВА ЛИЛИЯ НАСИХОВНА

Сравнительная оценка эффективности лечения пациентов с внебольничной пневмонией в условиях стационара, дневного стационара и поликлиники

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск - 2007

003056240

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская -академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Вахрушев Яков Максимович доктор медицинских наук, профессор Молчанова Людмила Федоровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Корепанов Анатолий Максимович доктор медицинских наук, профессор Шешунов Игорь Вячеславович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Екатеринбург

Защита состоится «_» _ 2007 года в_часов_минут

на заседании диссертационного Совета К.208.029.02. при ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия».

Автореферат разослан «_» марта 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, доцент

Казакова И.А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения, пневмония остается актуальной проблемой современной медицины, что связано с высокой заболеваемостью и летальностью, а также большими прямыми и непрямыми затратами на лечение.

Заболеваемость пневмонией составляет 3,6 — 16,0 на 1000 взрослого населения, и этот показатель не имеет тенденции к снижению. Значительную часть заболевших (74,4%) составляют лица трудоспособного возраста (Крылов А.А., 1994). В структуре заболеваемости органов дыхания на долю пневмонии приходится более 60,0% случаев, что обеспечивает ей стабильное 1-е место (Чуча-лин А.Г., 2004). Несвоевременное начало лечения, нерациональный выбор антибактериальных препаратов (АБП) и организационной формы оказания медицинской помощи снижают эффективность терапии и ведут к неблагоприятным медико-социальным последствиям: затяжному течению, росту случаев тяжелых форм и осложнений заболевания, смерти. В индустриально развитых странах пневмония занимает 6-е место в общем перечне причин смерти и 1-е —в структуре смертности от внутрйбольничных инфекций (Авдеев С.Н., ЧучалинА.Г., 2001; Goldstein R.J. et al., 1997).

Большинство руководств по клинической практике рекомендует госпитализировать пациентов лишь при тяжелой пневмонии (Fine M.J. et al., 1997; Wood-head M., 1998). В странах Западной Европы и Северной Америки до 80,0% больных внебольничной пневмонией (ВП) лечатся в амбулаторных условиях. В РФ диагноз пневмонии длительное время являлся показанием для госпитализации. В то же время анализ деятельности лечебных учреждений свидетельствует, что в 20,0 - 50,0% случаев пациенты госпитализируются по относительным показаниям (Коваленко А.Н., 2001).

Поэтому в настоящее время особую актуальность приобретает адаптация современных международных рекомендаций по выбору места лечения пациентов с ВП к сложившимся условиям функционирования отечественного здравоохранения, что особенно важно при дефиците финансирования отрасли (Калинин-

екая A.A., Шляфер С.И., 2000; Островский А.Н., 2000). При этом все больший интерес представляют сталионарозамещающие формы, в частности дневной стационар (ДС), использование которого целесообразно при затруднении выполнения необходимого объема лечебно-диагностических мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях. Эффективность ДС как формы организации медицинской помощи при ряде заболеваний, в том числе ВП, отмечена рядом исследователей (Алексеев H.A. и соавт., 2000; Галкин P.A. и соавт., 2000; Староду-бов В.И., 2001). Однако имеющиеся в литературе данные о лечении в условиях ДС пациентов с ВП не носят комплексной оценки. Публикации, отражающие возможности ДС в лечении ВП по сравнению с традиционными формами организации медицинской помощи - стационаром и поликлиникой, отсутствуют.

В связи с этим сравнительный анализ эффективности лечения пациентов с ВП при различных формах организации медицинской помощи и разработка алгоритмов выбора оптимальной формы являются актуальными и перспективными, что и определило тему нашего исследования.

Цель исследования. Разработка рекомендаций по выбору оптимальной формы организации медицинской помощи пациентам с внеболыгачной пневмонией.

Задачи исследования:

1. Сравнительная оценка клинической эффективности лечения пациентов с внебольничной пневмонией в стационаре круглосуточного пребывания, дневном стационаре и поликлинике.

2. Анализ социальной и экономической эффективности лечения пациентов в стационаре круглосуточного пребывания, дневном стационаре и поликлинике. Определение социальной удовлетворенности пациентов организацией медицинской помощи в лечебных учреждениях.

3. Изучение условий жизни, медицинской активности, гигиенической грамотности и психологического статуса пациентов с внебольничной пневмонией.

4. Определение социально-гигиенических и медицинских факторов, влияющих на эффективность лечения пациентов в различных условиях.

5. Обоснование критериев выбора оптимальной формы организации медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией. Определение показаний для лечения пациентов в условиях дневного стационара.

Научная новизна. Впервые проведен комплексный сравнительный анализ эффективности лечения больных ВП при различных формах организации медицинской помощи: стационар, ДС, поликлиника. Исследовано состояние психоэмоционального статуса в зависимости от места лечения пациентов. Впервые на основе дискриминантного и множественного регрессионного анализа определена степень влияния клинических, медико-биологических и социальных факторов на течение и исходы ВП при лечении пациентов в различных условиях. Разработаны критерии выбора места лечения больных ВП и определены показания к направлению пациентов на лечение в ДС.

Практическая значимость. Применение разработанных рекомендаций по выбору оптимальной формы организации медицинской помощи пациентам с ВП в деятельности терапевтов обеспечит повышение качества лечения этой категории больных. Результаты изучения психоэмоционального статуса, образа жизни, медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов с ВП могут быть использованы врачами отделений профилактики при организации мероприятий профилактической и оздоровительной направленности. Лечение больных ВП в условиях ДС позволит получить социально-экономический эффект за счет снижения прямых и непрямых затрат и сокращения объемов дорогостоящей стационарной помощи.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на межрегиональных конференциях молодых исследователей «Аспирантские чтения» (Самара, 2002,2006), на симпозиуме «Развитие государственной медицины в России» (Москва, 2003), на VII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2006), на V Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2006), на I Международной

Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2006), на межвузовских научных конференциях молодых ученых и студентов (Ижевск, 2004,2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ и информационное письмо «Современная тактика ведения пациентов с внебольнич-ной пневмонией», утвержденное МЗ УР.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи больным ВП в дневных стационарах МУЗ П1 № 2, МУЗ ГП № 3 г. Ижевска и ФГУЗ «МСЧ МВД УР». Основные положения настоящего исследования используются в преподавании на кафедрах общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП и пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела Ижевской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Рациональная эмпирическая антибактериальная терапия нетяжелой вне-больничной пневмонии, базирующаяся на эпидемиологических, медико-биологических и клинических критериях, приводит к выздоровлению пациентов вне зависимости от формы организации медицинской помощи.

2. Дневной стационар как форма организации медицинской помощи больным внеболышчной пневмонией имеет ряд преимуществ в клиническом, социальном и экономическом аспектах по сравнению со стационаром круглосуточного пребывания и поликлиникой.

3. Медицинская активность, гигиеническая грамотность и социальный статус пациентов оказывают влияние на течение и исходы внебольничной пневмонии. Совокупность клинических и социальных факторов позволяет прогнозировать особенности течения заболевания и выбирать оптимальную форму организации медицинской помощи.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, приложений. Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста, содержит 65 таблиц, 21 рисунок. Библиография включает 194 отечественных и 55 зарубежных источников.

Материал и методы исследования

Для реализации цели и решения задач исследования были сформированы группы пациентов в возрасте 18-60 лет, перенесших ВП в 2001 - 2005 гг. В группу Д вошли 108 пациентов с ВП, получавших лечение в условиях функционирующего на базе МУЗ ГП № 3 г. Ижевска ДС, из них 38 - с легким течением ВП, 70 - со средней степенью тяжести заболевания. Параллельно были сформированы группы С и П, в которые вошли по 98 пациентов, получавших медицинскую помощь в условиях стационара круглосуточного пребывания (МУЗ ГТСБ № 8) и поликлиники (МУЗ МСЧ № 5). Группы были сопоставимы по полу, возрасту пациентов и степени тяжести заболевания. Обследование и лечение проводились на основе письменного информированного согласия пациентов с соблюдением принципов биомедицинской этики. Критериями исключения из исследования являлись: предшествующая началу наблюдения терапия АБП, длительность заболевания к моменту начала лечения более 7 дней, тяжелая сопутствующая патология.

Эмпирическая антибактериальная терапия (АБТ) пациентов проводилась согласно действующим рекомендациям по лечению ВП (Чучалин А.Г. и соавт., 2004). В большинстве случаев в этиотропном лечении использовался режим монотерапии. Применялись АБП следующих классов: пенициллины (амоксициллин 0,75 -1,0 г 3 раза в сутки; ампициллина натриевая соль 1,0 г 4 раза в сутки; амок-сициллин/клавунат - 0,375 - 0,625 г 3 раза в сутки), макролиды (эритромицин 0,25 - 0,75 г 4 раза в сутки и в режиме ступенчатой терапии; мидекамицин - 0,4 г 3 раза в сутки; азитромицин 0,5 г 1 раз в сутки в течение 3 дней), цефалоспорины (цефотаксим 1,0 -1,5 г 2 раза в сутки, цефтриаксон 1,0 г 1 раз в сутки). В качестве альтернативных АБП использовались фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки). Значимых различий в частоте назначения АБП того или иного класса в исследуемых группах не было. АБТ продолжалась не менее 7 дней с учетом клинических и эпидемиологических данных. Параллельно с этиотропным лечением проводилась патогенетическая и симптоматическая терапия пневмонии.

При обследовании пациентов изучались анамнестические и физикальные данные. Выполнялись клинический анализ крови с определением лейкоцитарного индекса интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу (ЛИИ), биохимическое исследование сыворотки крови с определением содержания общего белка и белковых фракций, С-реактивиого протеина (С-РП), серомукоида, сиаловых кислот (СК), фибриногена. Бактериологическое исследование мокроты проводилось у больных с продуктивным кашлем, при этом этиологически значимыми считались агенты, содержание которых в 1 мл мокроты составляло 106 и более. Рентгенография легких в прямой и боковой проекциях проводилась всем пациентам. При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) осуществлялась количественная оценка выраженности явных и скрытых нарушений по сравнению с должными показателями, анализировалась динамика под влиянием проводимой терапии. Вариабельность ритма сердца (ВРС) исследовалась в начале и по окончании лечения с использованием статистического анализа временной области и автокорреляционного анализа короткой (пятиминутной) последовательности электрокардиографических интервалов в покое и при модулированном дыхании (6 дыхательных циклов в минуту).

Социальная эффективность лечения оценивалась методом анонимного анкетирования больных с определением их удовлетворенности условиями оказания медицинской помощи. Дополнительные вопросы, адресованные пациентам ДС и стационара, позволили детализировать ряд физических и психологических причин дискомфорта в зависимости от места лечения. Психоэмоциональный статус изучался с помощью методики САН (самочувствие, активность, настроение), представляющей собой модифицированный тест дифференциальной самооценки функционального состояния. Методом социологического опроса проведено изучение условий и образа жизни пациентов, в том числе медицинской активности и гигиенической грамотности. Медицинская активность пациентов оценивалась по двум группам критериев: выполнение мероприятий по профилактике заболеваний и поведение в период настоящего заболевания.

Экономическая эффективность определялась путем анализа затрат на оказание медицинской помощи по статьям сметы, средней стоимости одного койко-дня (одного посещения - в поликлинике), длительности пребывания в госпитальных и стационарозамещающих условиях, кратности посещений поликлиники.

Полученные результаты заносились в базу данных, основанную на Microsoft® Office Access 2003, а впоследствии экспортировались в пакеты статистического анализа: Statistica 6.0 (StatSoft, Inc., 2001), Microsoft® Office Excel 2003 (Microsoft Corporation, 1985 - 2003). Статистический анализ включал методы описательной статистики, проверку гипотез с помощью параметрических и непараметрических методов, анализ выживаемости с применением множительных оценок Каплана-Мейера. Изучение связей между переменными проводилось с помощью методов простой линейной корреляции Пирсона, ранговой корреляции Спирмена, у-корреляции, множественного регрессионного анализа. Для прогнозирования течения и исходов ВП при различных формах оказания медицинской помощи проводился дискриминантный анализ.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст пациентов исследованных групп составил 38,5±1,1 лет в ДС, 39,9±1,2 - в стационаре, 37,2±1,2 - в поликлинике. Из сопутствующей патологии во всех группах превалировали заболевания органов дыхания (соответственно, у 25,0±1,8; 25,5±1,9; 19,4±1,6 из 100 пациентов) и кровообращения (у 10,2±0,9; 14,3±1,2; 8,2±0,8 из 100 больных). Из хронических болезней дыхательной системы чаще всего отмечен хронический необструктивный бронхит (у 16,7±1,3; 10,2+0,9; 15,3±1,3 из 100 обследованных). ХОБЛ и бронхиальной астмой страдали, соответственно, не более 10,2+0,9 и 4,1+0,4 из 100 пациентов. Группы не имели достоверных различий по частоте сопутствующей патологии.

Ведущими легочными симптомами у больных были кашель (более чем у 96,9±1,8 из 100 пациентов), отделение мокроты (у 75,0+4,2; 77,6±4,2; 73,5±4,5 из 100 больных), боли в грудной клетке (более чем у половины обследованных), одышка (у 27,8±4,3; 31,6+4,7; 28,6±4,6 из 100 больных), выслушиваемые в легких

хрипы (у 58,3±4,7; 5бД±5,0; 60,2±4,9 из 100 пациентов). Из внелегочных симптомов чаще вьювлялись лихорадка (у 74,1±4,2; 76,5±4,3; 77,6±4,2 из 100 пациентов), общая слабость (у 90,7±2,8; 92,9±2,6; 91,8±2,8 из 100 обследованных) и тахикардия (у 25,9±4,2; 27,6±4,5; 25,5±4,4 из 100 больных).

Проведенное лечение привело к купированию всех легочных и внелегочных симптомов у пациентов ДС. На момент окончания лечения у б,1±2,4 из 100 пациентов группы П сохранялся непродуктивный кашель, а у 8,2±2,8 из 100 лечившихся в условиях стационара - общая слабость, что достоверно отличает их от других групп (соответственно, р<0,05, р<0,01). Средние сроки купирования клинических симптомов представлены в табл. 1.

Таблица 1

Средние сроки купирования симптомов пневмонии (в днях)

Симптом Группа Д, М±ш Группа С, М±т Группа П, М+т

Отделение мокроты 9,8±0,8* 10,3±0,9* 12,3 ±0,8

Боли в грудной клетке 8,1±0,8 8,5±0,7 7,9+0,8

Одышка 7,5+1,0 7,3±1,1 7,1±1,2

Хрипы 8,7+0,7* 9,3+0,7* 11,2+0,6

Повышение температуры тела 4,4±0,3* 4,1±0,4** 5,3±0,5

Миалгии 3,2±0,7 3,8±0,8 3,6±0,8

Артралгии 3,9±0,8 4,0+0,9 3,8±0,8

Головные боли 5,6±0,6 7,5±0,7# 6,8±0,7

Тахикардия 7,2±0,9 8,3 ±1,1 7,8+1,0

Примечание: Достоверность различий по сравнению с группой П: * - р<0,05, ** - р<0,01; с группой Д: #- р<0,05.

В анализе выживаемости выявлено замедленное купирование кашля у пациентов поликлиники (р<0,05), слабости - у пациентов стационара (р<0,05).

При исследовании периферической крови в первые дни наблюдения увеличение СОЭ выявлено, соответственно, у 88,0±4,0; 92,9±3,5; 89,8±4,0 из 100 пациентов, нейтрофильный лейкоцитоз - у 48,1+5,3; 52,0±5,6; 44,9+5,5 из 100 больных, сдвиг влево лейкоцитарной формулы отмечен у 14,8±3,6; 18,4±4,1; 10,2±3,2 из 100 обследованных. Более чем у трети пациентов исследуемых групп наблюдалось увеличение ЛИИ (у 35,2±4,9; 41,8±5,4; 38,8±5,3 из 100 больных), отражающего степень эндотоксикоза. Достоверной разницы анализируемых показателей в группах на момент начала лечения не выявлено

После проведенной терапии отмечена положительная динамика показателей периферической крови с достоверным снижением частоты изменений во всех группах. Лейкоцитоз и сдвиг влево в лейкоцитарной формуле по окончании лечения не были выявлены ни у одного пациента. Увеличение СОЭ зафиксировано в 12,0±3,2; 15,3±3,8; 10,2+3,2 из 100 наблюдений, однако частота выявления этого симптома была достоверно ниже по сравнению с начальными показателями во всех группах (р<0,001).

У пациентов стационара и ДС (соответственно, у 89,8±3,2 и 88,9±3,1 из 100 обследованных) достоверно чаще нормализовался показатель ЛИИ по сравнению с аналогичным показателем в поликлинике (78,6±4,4 из 100 пациентов, р<0,05). ЛИИ у больных, получавших лечение в условиях поликлиники, имел более высокие значения (1,09г0,13), чем в других группах (стационар - 0,79+0,06, ДС -0,81±0,05; р<0,05).

Наиболее часто реагирующими биохимическими маркерами воспаления явились С-РП, фибриноген и СК: повышение их содержания в крови в первые дни наблюдения выявлено более чем у двух третей пациентов. Реже повышалось содержание серомукоида: уровень его в острую фазу заболевания возрос не более чем у 30,0±7,2 из 100 обследованных. Средние значения маркеров воспаления в начале лечения не имели значимых межгрупповых различий, однако достоверно отличались от показателей здоровых. По окончании лечения во всех группах произошло снижение уровней фибриногена, СК и С-РП (р<0,001), а также часто-

ты их отклонения от нормы. Уровни маркеров воспаления не всегда достигали нормальных значений: концентрация фибриногена к концу лечения достоверно превышала показатели здоровых во всех группах, а уровни СК, серомукоида, С-РП были достоверно выше нормы в группе П. Уровень серомукоида в группе П к концу лечения оставался более высоким по сравнению с группами Д (р<0,01) и С (р<0,05), а уровень СК - по сравнению с группой С (р<0,05).

Исследуемые группы не имели достоверных различий показателей протеи-нограммы ни до, ни после лечения, но значимо отличались от здоровых лиц по содержанию альбуминов, аг, а2- и у-глобулинов. В ходе лечения в группах Д и С произошло достоверное снижение сывороточной концентрации ар, о^- и у-глобулинов и повышение уровня альбуминов. В группе П отмечено статистически значимое снижение уровня аг и у-глобулинов, повышение концентрации альбуминов, однако снижение концентрации а2-глобулинов было недостоверно. Уровень аг-глобулинов по окончании лечения оставался достоверно повышенным по сравнению с аналогичным показателем здоровых лиц.

В большинстве случаев бактериологического исследования мокроты в изучаемых образцах роста патогенной флоры не выявлено. Редкое обнаружение пневмококка и гемофильной палочки мы объясняем требовательностью этих возбудителей к условиям культивирования. Таким образом, бактериологическое исследование мокроты в настоящих условиях не обладает существенной диагностической ценностью и не имеет решающего значения в выборе АБП.

У всех пациентов имело место рентгенологическое подтверждение диагноза пневмонии. Более чем у половины обследованных в воспалительный процесс был вовлечен один сегмент легкого. При этом чаще всего поражались заднебазаль-ные сегменты нижних долей легких. Чаще процесс поражал одно легкое. Двусторонняя локализация очагов встречалась в единичных случаях (не более чем у 5,1±2,2 из 100 больных). К окончанию лечения рентгенологически визуализируемых очагов инфильтрации у пациентов исследуемых групп не обнаружено. Однако у пациентов поликлиники достоверно чаще фиксировались остаточные изменения на рентгенограммах легких (у 39,8±4,9 из 100 обследованных, р<0,05).

Исследование ФВД в начале лечения выявило обструктивные нарушения у 38,8±4,9; 45,1±5,5; 34Д±7,1 из 100 больных, рестриктивные - в 27,6+4,5; 34,1+5,2; 29,5±6,9 из 100 наблюдений. При исследовании в динамике отмечено отставание восстановления респираторной функции от нормализации клинико-рентгенолошческих показателей. В ходе проведенного лечения выявлено снижение частоты нарушения ФВД, а также достоверное увеличение значений ряда показателей (ОФВ|/ФЖЕЛ, МОС25, МОС50) во всех группах, однако в группах Д и С уровень значимости различий был выше. В этих группах происходило также достоверное увеличение ОФВ1 и МОС75. Из нарушений ФВД при выписке пациентов преобладали обструктивные, отмеченные, соответственно, у 8,2±2,8; 8,5±3,1; 15,9±5,5 из 100 больных, причем в поликлинике достоверно чаще (р<0,05).

При тяжелом течении ВП показатели БОКИ, БОБО, СУШ1 были достоверно ниже, а показатели С! и ИН - достоверно выше, чем при течении легкой и средней степени тяжести. При проведении пробы с модулированным дыханием прирост БО№Ч в группе с тяжелым течением ВП также был достоверно более низким по сравнению с легким (3,5±0,5 мс и 7,1+0,9 мс, р<0,01) и среднетяжелым течением (3,5±0,5 мс и 5,5±0,6 мс, р<0,05).

В результате исследования ВРС обнаружено наличие достоверной связи средней силы между показателями временной области (ББЫМ, БОБО, СУЯЯ, С|) и тяжестью течения заболевания, а также выраженной связи между индексом риска летальности и показателями ВРС. Выявлена значимая средней силы корреляция между СУШ1 и ОФВ] (г=0,35; р<0,05), что отражает взаимосвязь обструктив-ных нарушений и ВРС.

Таким образом, у больных ВП по мере увеличения тяжести заболевания наблюдается снижение активности парасимпатического звена регуляции (снижение 508Ц) и усиление симпатической активности (снижение БВЫИ). Уменьшение амплитуды дыхательных волн (снижение С|) и нормированного показателя регуляции (СУШ1) свидетельствует о преимущественном поражении автономного контура регуляции сердечного ритма. В начале лечения группы не имели значи-

мых различий по показателям ВРС. По окончании лечения в группе Д произошли более рельефные изменения показателей, чем в группе С (табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателей ВРС

Показатель Группа Д, М±ш Группа С, М±ш

1 2 1 2

ББШ, мс 44,1±1,1 51,2±1,7 ЛЛ 43,8±1,2 48,5±1,6Л

ЗОББ, мс 34,2±1,5 42,1±1,9 лл 33,9±1,4 39,3±1,5 л

СУКИ, % 4,46±0,12 5,11±0,21* л 4,32+0,11 4,48+0,17

с, 0,28±0,03 0,19±0,02л 0,31+0,03 0,2410,02

ИН 151,0±23,0 93,0±15,0 л 162,0±25,0 105,0±19,0

Примечание: 1 - начало лечения, 2 — окончание лечения. Достоверность различий по сравнению с группой С: * - р<0,05; по сравнению с началом лечения: Л -р<0,05, лл-р<0,01.

Большинство пациентов поликлиники (79,0±5,2 из 100 опрошенных) и ДС (81,3±4,4 из 100 респондентов) положительно отнеслось к предложенному месту лечения, что достоверно отличает эти группы от стационара (45,0±6,0 из 100 опрошенных, р<0,001). Наиболее значимым для пациентов ДС фактором выбора места лечения стала возможность прохождения терапии без отрыва от семьи с сохранением привычного уклада жизни (81,8±2,6 из 100 респондентов). Режимом работы и внутренним распорядком учреждения были удовлетворены 88,8±3,5 из 100 опрошенных в ДС, что достоверно больше по сравнению как с поликлиникой, так и со стационаром (р<0,001). Пациенты стационара и ДС были одинаково довольны организацией обследования (соответственно, 73,8±4,9 и 81,1±4,7 из 100 респондентов) и лечебного процесса (83,8±4,1 и 87,0±4,0 из 100 опрошенных, р>0,05).

В поликлинике организация обследования и лечения удовлетворила чуть более половины респондентов (соответственно, 5б,5±6,3 и 58,0±6,3 из 100 опро-

шенных), что достоверно меньше по сравнению со стационаром (соответственно, р<0,01, р<0,001), а по первому признаку - и с ДС (р<0,05).

Пациенты стационара достоверно чаще отмечали физический и психоэмоциональный дискомфорт, связанный с пребыванием в больничных условиях. Чаще других выявлялись диспепсический синдром, нарушение сна. Эти жалобы значительно реже предъявляли пациенты ДС (р<0,001). Почти половина опрошенных в стационаре (42,0±5,9 из 100 больных) проявляла беспокойство и остро переживала разлуку с членами семьи. Кроме того, причинами психоэмоционального дискомфорта для многих пациентов стационара стали: изоляция от общества, нежелание заниматься активной деятельностью, трудности в установлении взаимоотношений с соседями по палате, на что указали, соответственно, 24,6±5,2; 26,1±5,3; 21,7±5,0 из 100 респондентов. Частота выявления показателей психоэмоционального дискомфорта у пациентов стационара была достоверно выше по сравнению с ДС.

Сокращение сроков стационарного лечения за счет последующего долечивания в условиях ДС или поликлиники считали для себя приемлемым 56,5±6,0 из 100 опрошенных в стационаре. Использование этой возможности позволило бы более эффективно использовать материальные ресурсы лечебных учреждений.

Изучение влияния условий пребывания пациентов во время лечения на психоэмоциональное состояние по методике САН выявило достоверные различия исследуемых групп по всем трем категориям - самочувствие, активность, настроение - в пользу ДС. При этом тест Манна-Уитни констатирует более выраженное влияние места лечения на категорию «активность» (р<0,001), менее выраженное, но достоверно значимое - на «самочувствие» (р<0,05), что представлено на рис.

Средняя стоимость лечения одного случая нетяжелой ВП в условиях стационара круглосуточного пребывания превысила аналогичный показатель в ДС в 3,4 раза. Разница в расходах на одного пациента составила 4366,8 руб.

ШШШшШШШШЗШ

Группа Д Группа С

Группа С

Самочувствие

Активность

Настроение

Рис. Сравнительна» характеристика исследуемых групп но категориям «Самочувствие», «Активность», «Настроение»

Уменьшение расходов произошло по всем статьям сметы, главным образом га счет статей «оплата труда и начисления на заработную плату» (в 4,4 раза) к «питание» (в 3,5 раза). Средняя стоимость лечения одного случая ВП в поликлинике составила 244,2 руб., что значительно меньше, чем в ДС (1839,0 руб.) и стационаре (6205,Я руб.). Объясняется эта отсутствием статьи «питание» и минимальными расходами по статье «медикаменты».

Средняя длительность лечения в ДС (14,7±0.2 дней) была достоверно ниже, чем в стационаре (17,6±0,4 дней) и поликлинике (17.3+0,3 дней, р<0,001). Средняя продолжительность временной нетрудоспособности в группе Д составила 18,0±0,2 дней, что также достоверно меньше, чем в при лечении в условиях ста-нионара (21,1+0,4 дней) и поликлиники (20,3+0,3 дней, р <0,00 Г).

Анализ медицинской активности выя и ил неудовлетворительнее выполнение пациентами мероприятий по профилактике заболеваний. Изучение поведения па-

циентов в период настоящего заболевания выявило задержку начала АБТ и нерегулярность приема АБП больными при лечении в поликлинике.

Уровень гигиенической грамотности оценивался по следующим критериям: отсутствие вредных привычек, оптимальная физическая активность, рациональное питание, соблюдение режима труда и отдыха, за выполнение каждого из которых присваивался 1 балл. Уровень гигиенической грамотности не превысил двух баллов более чем у половины опрошенных.

Для оценки влияния клинических, медико-биологических и социальных факторов на течение и исходы ВП применялся дискриминантный анализ. В качестве возможных аргументов дискриминирующей функции были использованы 11 показателей, без затруднения определяемых в амбулаторных условиях: возраст, пол, наличие сопутствующих заболеваний дыхательной системы (ЗДС), наличие других сопутствующих заболеваний (ДЗ), максимальная температура тела (ТТ), наличие хрипов в легких («Хрипы»), уровень лейкоцитов в крови («Лейкоцитоз»), объем поражения легочной ткани (JIT), уровень дохода на одного члена семьи («Доход»), день обращения за медицинской помощью (ДО), наличие вредных привычек (П).

Дискриминантный анализ выявил факторы, на основании которых можно прогнозировать исходы ВП (увеличение сроков лечения, сохранение клинических симптомов или остаточных изменений на рентгенограммах). Пациенты каждой группы были разделены на 2 подгруппы: ПГ I (продолжительность лечения меньше Qb, отсутствие клинических симптомов и остаточных изменений на рентгенограммах по окончании лечения) и ПГ II (сроки лечения большие или равные Qb, наличие остаточных клинических симптомов и изменений на рентгенограммах). Структура факторов в группе П оказалась отличной от групп Д и С (табл. 3). Функции классификации для каждой группы представлены в табл. 4.

Благоприятный нелетальный исход можно прогнозировать при St>S2, а неблагоприятный - при S2>S,. При проведении процедуры классификации на имеющемся массиве данных предсказывающая способность функций превысила 91,0%.

Таблица 3

Структуры факторов, влияющих на исходы ВП

Фактор Группа Д Группа С Группа П

ЗДС 0,70 0,58 0,53

дз 0,44 0,37 -

лт 0,50 0,56 0,25

до 0,55 0,55 -

«Возраст» - - 0,34

ТТ - - 0,12

«Доход» - - -0,53

Таблица 4

Функции классификации исходов ВП

Группа ПГI ПГ II

Группа Д Б, = -1,Э9(ЗДС) - 1,46(ДЗ) + 8,96(ЛТ) + 1,12(ДО)- 6,65 Бз - 6,11 (ЗДС) + 2,7б(ДЗ) + 13,61(ЛТ) + 2,14(ДО) - 21,78

Группа С Б, = -1,98(ЗДС) - 0,01(ДЗ) + 9,48(ЛТ) + 1,64(ДО) - 8,14 82 = 3,70(ЗДС) + 4,29(ДЗ) + 14,61(ЛТ) + 2,89(ДО) - 25,07

Группа П 5,= 1,08(Возраст) + 7,57(ЗДС) + 6,95(ТТ) + 5,56(ЛТ) + 5,64(«Доход») - 40,62 = 1,34(Возраст) + 18,0(ЗДС) + 10,37(ТТ) + 11,16(ЛТ) + 1,88(«Доход»)-63,79

При наличии общих факторов (заболевания дыхательной системы, объем поражения легочной ткани) в группе П приобретают значение другие параметры: уровень дохода на одного члена семьи, возраст и степень повышения температуры тела. В группах Д и С доход пациента не влияет на выбор АБП, что, вероятно, и обусловило отсутствие значимости фактора «Доход» в этих группах. Влияние возраста свидетельствует о том, что лечение в условиях поликлиники лиц старшего возраста сопровождается увеличением риска неблагоприятных исходов. В

группах Д и С большее прогностическое значение имеет своевременность обращения за медицинской помощью, влияющая на быстроту госпитализации и начало АБТ. В группе П, по-видимому, это фактор проявляется не настолько рельефно, чтобы быть идентифицированным в качестве аргумента дискриминантной функции.

В результате дискриминантного и множественного регрессионного анализа удалось выявить ряд факторов, на основании которых можно прогнозировать тяжесть течения ВП. Предикторами тяжести заболевания явились: максимальная температура тела, ОФВ! и CVRR. Предсказывающая способность дискриминантной функции достаточно высока, что подтверждается значением канонического коэффициента корреляции и высокой значимостью ^-теста, а также последующей процедурой классификации, где частота правильных предсказаний в среднем превышает 86,0%.

Дикриминантная функция имеет следующий вид:

D = -2,04(ОФВ,) - 1,28(CVRR) + 0,95(ТТ) - 26,31.

Функция классификации для легкой степени тяжести:

S, = Ю2,9(ОФВ|) + 39,72(CVRR) + 259,22(ТТ) - 5218,43.

Функция классификации для средней степени тяжести:

52 = 99,65(ОФВ,) + 37,96(CVRR) + 261,79(ТТ) - 5300,20.

Функция классификации для тяжелого течения:

53 = 94,5(ОФВ,) + 34,52(CVRR) + 263,34(ТТ) - 5335,98.

Уравнение множественной регрессии позволяет определять показатель, соответствующий шкале PORT (Fine M.J. et al., 1997).

F (баллы по шкале PORT) = -11,76(CVRR) - 20ДОФВ,) + 1,43(«Лейкоцитоз») +152,77.

Таким образом, тяжесть течения ВП и риск летальности можно прогнозировать не только на основании уже имеющихся критериев, например, согласно шкале PORT, но и с использованием небольшого числа параметров, определение которых возможно на догоспитальном этапе.

20 Выводы

1. Течение внебольничной пневмонии легкой и средней степени тяжести характеризуется наличием легочных симптомов у 96,9±1,8 из 100 больных, внелегоч-ных - у 90,7±2,8 из 100 пациентов. Лабораторный синдром воспаления зарегистрирован у 68,0±6,6 из 100 больных. Рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания выявлены у 27,6±4,5 из 100 обследованных, обструктивные — у 34,1±7,1 из 100 пациентов.

2. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии согласно имеющимся рекомендациям привела к выздоровлению всех пациентов при различных организационных формах оказания медицинской помощи. При сравнительной оценке медицинской, социальной и экономической эффективности выявлено наличие преимуществ лечения пациентов с внебольничной пневмонией в условиях дневного стационара.

3. Клиническая эффективность лечения в условиях стационара круглосуточного пребывания и дневного стационара сопоставима. Однако лечение в госпитальных условиях сопровождается пролонгированием ряда неспецифических симптомов (общая слабость, головная боль) и замедлением восстановления функции автономного контура регуляции ритма сердца, нарушения которой проявляются в снижении активности парасимпатического и повышении активности симпатического звеньев, уменьшении амплитуды дыхательных волн.

4. Лечение в амбулаторно-поликлинических условиях характеризуется сохранением кашля у 6,1±2,4 из .100 пациентов, достоверно большей длительностью лихорадочного периода, сроков купирования легочных симптомов и лабораторного воспалительного синдрома, более высокой частотой остаточных рентгенологических изменений и нарушений респираторной функции легких.

5. Выявлена высокая социальная эффективность лечения внебольничной пневмонии в дневном стационаре, которая проявляется удовлетворенностью организацией работы лечебного учреждения 97,5±1,6 из 100 больных, выбором в пользу данной организационной формы в случае заболевания в будущем 88,8±3,5 из 100 опрошенных. Лечение в дневном стационаре способно уменьшить негативное влия-

ние госпитального фактора на физическое и психоэмоциональное состояние пациентов в связи с исключением основных причин дискомфорта.

6. Медицинская активность и гигиеническая грамотность пациентов имеют низкий уровень и оказывают влияние на течение и исходы внебольничной пневмонии. Использование функций классификации, полученных в ходе дискриминантного и множественного регрессионного анализа, позволяет прогнозировать течение и исходы внебольничной пневмонии на основании клинических и социальных факторов и выбирать оптимальную форму оказания медицинской помощи: стационар, дневной стационар, поликлиника.

7. Лечение в амбулаторно-поликлинических условиях характеризуется наиболее низкими прямыми медицинскими затратами, что не исключает увеличение непрямых и немедицинских затрат. Средняя стоимость лечения одного случая внебольничной пневмонии в дневном стационаре составила 1839,0 рублей, что в 3,4 раза меньше аналогичного показателя в стационаре. Средняя продолжительность временной нетрудоспособности при лечении в дневном стационаре достоверно меньше (18,0+0,2 дней), чем при лечении в стационарных (21,1+0,4 дней) и амбулаторно-поликлинических условиях (20,3±0,3 дней).

Практические рекомендации

1. В качестве показаний для лечения внебольничной пневмонии в дневном стационаре могут быть рекомендованы: легкая и средняя степень тяжести заболевания, возраст пациентов до 60 лет, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний, а также заболеваний в фазе обострения и декомпенсации, желание пациента, низкий уровень дохода на одного члена семьи.

2. Для прогнозирования тяжести течения внебольничной пневмонии рекомендуется использовать оценку функции внешнего дыхания (показатель ОФВ|), состояние вариабельности ритма сердца (показатель СУКЛ), максимальную температуру тела и уровень лейкоцитов в крови. Снижение двух первых и увеличение двух последних показателей свидетельствуют о более тяжелом течении внебольничной пневмонии.

3. При выборе формы медицинской помощи следует ориентироваться на следующие факторы: наличие заболеваний дыхательной системы, наличие других сопутствующих заболеваний, объем поражения легочной ткани, день обращения за медицинской помощью, возраст пациента, повышение температуры тела и уровень дохода на одного члена семьи.

4. При всех формах организации медицинской помощи больным внебольнич-ной пневмонией особое внимание медицинских работников должно уделяться повышению уровня гигиенической грамотности и медицинской активности пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эшмакова, Л.Н. Бронхообструктивный синдром у больных пневмонией, находящихся на лечении в дневном стационаре / JI.H. Эшмакова // Аспирантские чтения - 2002: сб. тез. докл. межрегиональной конференции молодых исследователей, 25 сентября 2002 г. - Самара, 2002. - С. 196 -197.

2. Оценка эффективности стационарозамещающих форм организации медицинской помощи населению / Л.Ф. Молчанова [и др.] // Развитие государственной медицины в России: бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко: материалы симпозиума. - М., 2003.-С. 124-125.

3. Эшмакова, Л.Н. Характеристика больных внебольничной пневмонией в стационаре дневного и круглосуточного пребывания / Л.Н. Эшмакова // Материалы IV Межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов, 20 — 23 апреля 2004 г. - Ижевск, 2004. - С. 291 - 292.

4. Эшмакова, Л.Н. Оценка качества жизни пациентов с внебольничной пневмонией / Л.Н. Эшмакова // Актуальные вопросы биологии и медицины: материалы II Межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов, 25 - 28 апреля 2005 г. - Ижевск, 2005. - С. 108 -110.

5. Эшмакова, Л.Н. О возможности лечения больных внебольничной пневмонией с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом в дневном стационаре / Л.Н. Эшмакова // V Всероссийская университетская научно-

практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине: сб. материалов. - Тула, 2006. - С. 285.

6. Эшмакова, JI.H. Дневной стационар как альтернативная форма оказания медицинской помощи при внебольничной пневмонии / JI.H. Эшмакова // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: сб. тез. докл. VII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием, 20 апреля 2006 г. - Владивосток, 2006. - С. 185.

7. Эшмакова, Л.Н. Эффективность лечения внебольничной пневмонии в условиях дневного стационара / Л.Н. Эшмакова // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2006. - № 2 (49). - С. 75.

8. Эшмакова, Л.Н. Оценка качества медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией в условиях дневного стационара / Л.Н. Эшмакова // Совершенствование последипломного образования: материалы межрегиональной конференции, посвященной 15-летию факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки. - Ижевск, 2006. - С. 74 - 75.

9. Прогнозирование нелетальных исходов внебольничной пневмонии / Л.Н. Эшмакова [и др.] // Проблемы экспертизы в медицине. - 2006. - Т. 6, № 4. -С. 59-61.

10. Эшмакова, Л.Н. Нарушения автономного контура регуляции вариабельности сердечного ритма у больных внебольничной пневмонией / Л.Н. Эшмакова, C.B. Эшмаков // Актуальные вопросы кардиологии: сб. тез. докл. XIII научно-практической конференции с международным участием с симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока», 2-3 ноября, 2006 г. - Тюмень, 2006. - С. 191 -192.

11. Эшмакова, Л.Н. Вариабельность ритма сердца у больных внебольничной пневмонией / Л.Н. Эшмакова // Аспирантские чтения — 2006: труды межвузовской конференции молодых ученых.- Самара, 2006. - С. 62 - 63.

12. Современная тактика ведения пациентов с внебольничной пневмонией: информационное письмо / Я.М.Вахрушев [и др.]. - Ижевск, 2007. - 11 с.

Список сокращений

С1 - значение коэффициента автокорреляции после первого сдвига

СУШ* - коэффициент вариации ББИХ - стандартное отклонение

БОБО - стандартное отклонение разностей продолжительности соседних интервалов М1 АБГТ - антибактериальный препарат АБТ - антибактериальная терапия В11 - внебольничная пневмония ВРС - вариабельность ритма сердца ДС - дневной стационар ИН - индекс напряжения ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МОС25 - максимальная объемная скорость первой четверти форсированного выдоха

МОС5о - максимальная объемная скорость половины форсированного выдоха

МОС75 ~ максимальная объемная скорость 3/4 форсированного выдоха

ОФВ) - объем форсированного выдоха за одну секунду

СК - сиаловые кислоты

С-РП - С-реактивный протеин

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 15.03.2007. Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз. Заказ № 415.

Типография ГОУ ВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, г. Ижевск, ул. Университетская, 1, корп.4.

Актуальность проблемы

Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения, пневмония остается актуальной проблемой современной медицины, что связано с высокой заболеваемостью и летальностью, а также большими прямыми и непрямыми затратами на лечение.

Заболеваемость пневмонией составляет 3,6- 16,0 на 1000 взрослого населения, и этот показатель не имеет тенденции к снижению. Значительную часть заболевших (74,4%) составляют лица трудоспособного возраста (Крылов А.А., 1994). В структуре заболеваемости органов дыхания на долю пневмонии приходится более 60,0% случаев, что обеспечивает ей стабильное 1-е место (Чучалин А.Г., 2004). Несвоевременное начало лечения, нерациональный выбор антибактериальных препаратов (АБП) и организационной формы оказания медицинской помощи снижают эффективность терапии и ведут к неблагоприятным медико-социальным последствиям: затяжному течению, росту случаев тяжелых форм и осложнений заболевания, смерти. В индустриально развитых странах пневмония занимает 6-е место в общем перечне причин смерти и 1-е - в структуре смертности от внутрибольничных инфекций (Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., 2001; Goldstein R.J. et al., 1997).

Большинство руководств по клинической практике рекомендует госпитализировать пациентов лишь при тяжелой пневмонии (Fine M.J. et al., 1997; Woodhead M.A., 2002). В странах Западной Европы и Северной Америки до 80,0% больных внебольничной пневмонией (ВП) лечатся в амбулаторных условиях. В РФ диагноз пневмонии длительное время являлся показанием для госпитализации. В то же время анализ деятельности лечебных учреждений свидетельствует, что в 20,0 — 50,0% случаев пациенты госпитализируются по относительным показаниям (Коваленко А.Н., 2001).

Поэтому в настоящее время особую актуальность приобретает адаптация современных международных рекомендаций по выбору места лечения пациентов с ВП к сложившимся условиям функционирования отечественного здравоохранения, что особенно важно при дефиците финансирования отрасли (Калининская A.A., Шляфер С.И., 2000; Островский А.Н., 2000). При этом все больший интерес представляют стационарозамещающие формы, в частности дневной стационар (ДС), использование которого целесообразно при затруднении выполнения необходимого объема лечебно-диагностических мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях. Эффективность ДС как формы организации медицинской помощи при ряде заболеваний, в том числе ВП, отмечена рядом исследователей (Алексеев H.A. и соавт., 2000; Галкин P.A. и соавт., 2000; Стародубов В.И. и соавт., 2001). Однако имеющиеся в литературе данные о лечении в условиях ДС пациентов с ВП не носят комплексной оценки. Публикации, отражающие возможности ДС в лечении ВП по сравнению с традиционными формами организации медицинской помощи — стационаром и поликлиникой, отсутствуют.

В связи с этим сравнительный анализ эффективности лечения пациентов с ВП при различных формах организации медицинской помощи и разработка алгоритмов выбора оптимальной формы являются актуальными и перспективными, что и определило тему нашего исследования.

Цель исследования

Разработка рекомендаций по выбору оптимальной формы организации медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией.

Задачи исследования

1. Сравнительная оценка клинической эффективности лечения пациентов с внебольничной пневмонией в стационаре круглосуточного пребывания, дневном стационаре и поликлинике.

2. Анализ социальной и экономической эффективности лечения пациентов в стационаре круглосуточного пребывания, дневном стационаре и поликлинике. Определение социальной удовлетворенности пациентов организацией медицинской помощи в лечебных учреждениях.

3. Изучение условий жизни, медицинской активности, гигиенической грамотности и психологического статуса пациентов с внебольничной пневмонией.

4. Определение социально-гигиенических и медицинских факторов, влияющих на эффективность лечения пациентов в различных условиях.

5. Обоснование критериев выбора оптимальной формы организации медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией. Определение показаний для лечения пациентов в условиях дневного стационара.

Научная новизна

Впервые проведен комплексный сравнительный анализ эффективности лечения больных ВП при различных формах организации медицинской помощи: стационар, ДС, поликлиника. Исследовано состояние психоэмоционального статуса в зависимости от места лечения пациентов. Впервые на основе дискриминантного и множественного регрессионного анализа определена степень влияния клинических, медико-биологических и социальных факторов на течение и исходы ВП при лечении пациентов в различных условиях. Разработаны критерии выбора места лечения больных ВП и определены показания к направлению пациентов на лечение в ДС.

Практическая значимость

Применение разработанных рекомендаций по выбору оптимальной формы организации медицинской помощи пациентам с ВП в деятельности терапевтов обеспечит повышение качества лечения этой категории больных. Результаты изучения психоэмоционального статуса, образа жизни, медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов с ВП могут быть использованы врачами отделений профилактики при организации мероприятий профилактической и оздоровительной направленности. Лечение больных ВП в условиях ДС позволит получить социально-экономический эффект за счет снижения прямых и непрямых затрат и сокращения объемов дорогостоящей стационарной помощи.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Рациональная эмпирическая антибактериальная терапия нетяжелой внебольничной пневмонии, базирующаяся на эпидемиологических, медико-биологических и клинических критериях, приводит к выздоровлению пациентов вне зависимости от формы организации медицинской помощи.

2. Дневной стационар как форма организации медицинской помощи больным внебольничной пневмонией имеет ряд преимуществ в клиническом, социальном и экономическом аспектах по сравнению со стационаром круглосуточного пребывания и поликлиникой.

3. Медицинская активность, гигиеническая грамотность и социальный статус пациентов оказывают влияние на течение и исходы внебольничной пневмонии. Совокупность клинических и социальных факторов позволяет прогнозировать особенности течения заболевания и выбирать оптимальную форму организации медицинской помощи.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на межрегиональных конференциях молодых исследователей «Аспирантские чтения» (Самара, 2002, 2006), на симпозиуме «Развитие государственной медицины в России» (Москва, 2003), на VII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2006), на V Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2006), на I Международной Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2006), на межвузовских научных конференциях молодых ученых и студентов (Ижевск, 2004, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ и информационное письмо «Современная тактика ведения пациентов с внебольничной пневмонией», утвержденное МЗ УР.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи больным ВП в дневных стационарах МУЗ ГП № 2, МУЗ ГП № 3 г. Ижевска и ФГУЗ «МСЧ МВД УР». Основные положения настоящего исследования используются в преподавании на кафедрах общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и 1111 и пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела Ижевской государственной медицинской академии.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, приложений. Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста, содержит 65 таблиц, 21 рисунок. Библиография включает 194 отечественных и 55 зарубежных источников.

Выводы

1. Течение внебольничной пневмонии легкой и средней степени тяжести характеризуется наличием легочных симптомов у 96,9±1,8 из 100 больных, внелегочных - у 90,7±2,8 из 100 пациентов. Лабораторный синдром воспаления зарегистрирован у 68,0±6,6 из 100 больных. Рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания выявлены у 27,6±4,5 из 100 обследованных, обструктивные - у 34,1±7,1 из 100 пациентов.

2. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии согласно имеющимся рекомендациям привела к выздоровлению всех пациентов при различных организационных формах оказания медицинской помощи. При сравнительной оценке медицинской, социальной и экономической эффективности выявлено наличие преимуществ лечения пациентов с внебольничной пневмонией в условиях дневного стационара.

3. Клиническая эффективность лечения в условиях стационара круглосуточного пребывания и дневного стационара сопоставима. Однако лечение в госпитальных условиях сопровождается пролонгированием ряда неспецифических симптомов (общая слабость, головная боль) и замедлением восстановления функции автономного контура регуляции ритма сердца, нарушения которой проявляются в снижении активности парасимпатического и повышении активности симпатического звеньев, уменьшении амплитуды дыхательных волн.

4. Лечение в амбулаторно-поликлинических условиях характеризуется сохранением кашля у 6,1 ±2,4 из 100 пациентов, достоверно большей длительностью лихорадочного периода, сроков купирования легочных симптомов и лабораторного воспалительного синдрома, более высокой частотой остаточных рентгенологических изменений и нарушений респираторной функции легких.

5. Выявлена высокая социальная эффективность лечения внебольничной пневмонии в дневном стационаре, которая проявляется удовлетворенностью организацией работы лечебного учреждения 97,5±1,6 из 100 больных, выбором в пользу данной организационной формы в случае заболевания в будущем 88,8±3,5 из 100 опрошенных. Лечение в дневном стационаре способно уменьшить негативное влияние госпитального фактора на физическое и психоэмоциональное состояние пациентов в связи с исключением основных причин дискомфорта.

6. Медицинская активность и гигиеническая грамотность пациентов имеют низкий уровень и оказывают влияние на течение и исходы внебольничной пневмонии. Использование функций классификации, полученных в ходе дискриминантного и множественного регрессионного анализа, позволяет прогнозировать течение и исходы внебольничной пневмонии на основании клинических и социальных факторов и выбирать оптимальную форму оказания медицинской помощи: стационар, дневной стационар, поликлиника.

7. Лечение в амбулаторно-поликлинических условиях характеризуется наиболее низкими прямыми медицинскими затратами, что не исключает увеличение непрямых и немедицинских затрат. Средняя стоимость лечения одного случая внебольничной пневмонии в дневном стационаре составила 1839,0 рублей, что в 3,4 раза меньше аналогичного показателя в стационаре. Средняя продолжительность временной нетрудоспособности при лечении в дневном стационаре достоверно меньше (18,0±0,2 дней), чем при лечении в стационарных (21,1 ±0,4 дней) и амбулаторно-поликлинических условиях (20,3±0,3 дней).

Практические рекомендации

1. В качестве показаний для лечения внебольничной пневмонии в дневном стационаре могут быть рекомендованы: легкая и средняя степень тяжести заболевания, возраст пациентов до 60 лет, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний, а также заболеваний в фазе обострения и декомпенсации, желание пациента, низкий уровень дохода на одного члена семьи.

2. Для прогнозирования тяжести течения внебольничной пневмонии рекомендуется использовать оценку функции внешнего дыхания (показатель ОФВ]), состояние вариабельности ритма сердца (показатель СУМ*.), максимальную температуру тела и уровень лейкоцитов в крови. Снижение двух первых и увеличение двух последних показателей свидетельствуют о более тяжелом течении внебольничной пневмонии.

3. При выборе формы медицинской помощи следует ориентироваться на следующие факторы: наличие заболеваний дыхательной системы, наличие других сопутствующих заболеваний, объем поражения легочной ткани, день обращения за медицинской помощью, возраст пациента, повышение температуры тела и уровень дохода на одного члена семьи.

4. При всех формах организации медицинской помощи больным внебольничной пневмонией особое внимание медицинских работников должно уделяться повышению уровня гигиенической грамотности и медицинской активности пациентов.