Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Сравнительная оценка эффективности лечения пациентов с внебольничной пневмонией в условиях стационара, дневного стационара и поликлиники

ДИССЕРТАЦИЯ
Сравнительная оценка эффективности лечения пациентов с внебольничной пневмонией в условиях стационара, дневного стационара и поликлиники - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Сравнительная оценка эффективности лечения пациентов с внебольничной пневмонией в условиях стационара, дневного стационара и поликлиники - тема автореферата по медицине
Эшмакова, Лилия Насиховна 0 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.05
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная оценка эффективности лечения пациентов с внебольничной пневмонией в условиях стационара, дневного стационара и поликлиники

На правах рукописи

ии3056240 ЭШМАКОВА ЛИЛИЯ НАСИХОВНА

Сравнительная оценка эффективности лечения пациентов с внебольничной пневмонией в условиях стационара, дневного стационара и поликлиники

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск - 2007

003056240

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская -академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Вахрушев Яков Максимович доктор медицинских наук, профессор Молчанова Людмила Федоровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Корепанов Анатолий Максимович доктор медицинских наук, профессор Шешунов Игорь Вячеславович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Екатеринбург

Защита состоится «_» _ 2007 года в_часов_минут

на заседании диссертационного Совета К.208.029.02. при ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия».

Автореферат разослан «_» марта 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, доцент

Казакова И.А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения, пневмония остается актуальной проблемой современной медицины, что связано с высокой заболеваемостью и летальностью, а также большими прямыми и непрямыми затратами на лечение.

Заболеваемость пневмонией составляет 3,6 — 16,0 на 1000 взрослого населения, и этот показатель не имеет тенденции к снижению. Значительную часть заболевших (74,4%) составляют лица трудоспособного возраста (Крылов А.А., 1994). В структуре заболеваемости органов дыхания на долю пневмонии приходится более 60,0% случаев, что обеспечивает ей стабильное 1-е место (Чуча-лин А.Г., 2004). Несвоевременное начало лечения, нерациональный выбор антибактериальных препаратов (АБП) и организационной формы оказания медицинской помощи снижают эффективность терапии и ведут к неблагоприятным медико-социальным последствиям: затяжному течению, росту случаев тяжелых форм и осложнений заболевания, смерти. В индустриально развитых странах пневмония занимает 6-е место в общем перечне причин смерти и 1-е —в структуре смертности от внутрйбольничных инфекций (Авдеев С.Н., ЧучалинА.Г., 2001; Goldstein R.J. et al., 1997).

Большинство руководств по клинической практике рекомендует госпитализировать пациентов лишь при тяжелой пневмонии (Fine M.J. et al., 1997; Wood-head M., 1998). В странах Западной Европы и Северной Америки до 80,0% больных внебольничной пневмонией (ВП) лечатся в амбулаторных условиях. В РФ диагноз пневмонии длительное время являлся показанием для госпитализации. В то же время анализ деятельности лечебных учреждений свидетельствует, что в 20,0 - 50,0% случаев пациенты госпитализируются по относительным показаниям (Коваленко А.Н., 2001).

Поэтому в настоящее время особую актуальность приобретает адаптация современных международных рекомендаций по выбору места лечения пациентов с ВП к сложившимся условиям функционирования отечественного здравоохранения, что особенно важно при дефиците финансирования отрасли (Калинин-

екая A.A., Шляфер С.И., 2000; Островский А.Н., 2000). При этом все больший интерес представляют сталионарозамещающие формы, в частности дневной стационар (ДС), использование которого целесообразно при затруднении выполнения необходимого объема лечебно-диагностических мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях. Эффективность ДС как формы организации медицинской помощи при ряде заболеваний, в том числе ВП, отмечена рядом исследователей (Алексеев H.A. и соавт., 2000; Галкин P.A. и соавт., 2000; Староду-бов В.И., 2001). Однако имеющиеся в литературе данные о лечении в условиях ДС пациентов с ВП не носят комплексной оценки. Публикации, отражающие возможности ДС в лечении ВП по сравнению с традиционными формами организации медицинской помощи - стационаром и поликлиникой, отсутствуют.

В связи с этим сравнительный анализ эффективности лечения пациентов с ВП при различных формах организации медицинской помощи и разработка алгоритмов выбора оптимальной формы являются актуальными и перспективными, что и определило тему нашего исследования.

Цель исследования. Разработка рекомендаций по выбору оптимальной формы организации медицинской помощи пациентам с внеболыгачной пневмонией.

Задачи исследования:

1. Сравнительная оценка клинической эффективности лечения пациентов с внебольничной пневмонией в стационаре круглосуточного пребывания, дневном стационаре и поликлинике.

2. Анализ социальной и экономической эффективности лечения пациентов в стационаре круглосуточного пребывания, дневном стационаре и поликлинике. Определение социальной удовлетворенности пациентов организацией медицинской помощи в лечебных учреждениях.

3. Изучение условий жизни, медицинской активности, гигиенической грамотности и психологического статуса пациентов с внебольничной пневмонией.

4. Определение социально-гигиенических и медицинских факторов, влияющих на эффективность лечения пациентов в различных условиях.

5. Обоснование критериев выбора оптимальной формы организации медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией. Определение показаний для лечения пациентов в условиях дневного стационара.

Научная новизна. Впервые проведен комплексный сравнительный анализ эффективности лечения больных ВП при различных формах организации медицинской помощи: стационар, ДС, поликлиника. Исследовано состояние психоэмоционального статуса в зависимости от места лечения пациентов. Впервые на основе дискриминантного и множественного регрессионного анализа определена степень влияния клинических, медико-биологических и социальных факторов на течение и исходы ВП при лечении пациентов в различных условиях. Разработаны критерии выбора места лечения больных ВП и определены показания к направлению пациентов на лечение в ДС.

Практическая значимость. Применение разработанных рекомендаций по выбору оптимальной формы организации медицинской помощи пациентам с ВП в деятельности терапевтов обеспечит повышение качества лечения этой категории больных. Результаты изучения психоэмоционального статуса, образа жизни, медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов с ВП могут быть использованы врачами отделений профилактики при организации мероприятий профилактической и оздоровительной направленности. Лечение больных ВП в условиях ДС позволит получить социально-экономический эффект за счет снижения прямых и непрямых затрат и сокращения объемов дорогостоящей стационарной помощи.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на межрегиональных конференциях молодых исследователей «Аспирантские чтения» (Самара, 2002,2006), на симпозиуме «Развитие государственной медицины в России» (Москва, 2003), на VII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2006), на V Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2006), на I Международной

Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2006), на межвузовских научных конференциях молодых ученых и студентов (Ижевск, 2004,2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ и информационное письмо «Современная тактика ведения пациентов с внебольнич-ной пневмонией», утвержденное МЗ УР.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи больным ВП в дневных стационарах МУЗ П1 № 2, МУЗ ГП № 3 г. Ижевска и ФГУЗ «МСЧ МВД УР». Основные положения настоящего исследования используются в преподавании на кафедрах общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП и пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела Ижевской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Рациональная эмпирическая антибактериальная терапия нетяжелой вне-больничной пневмонии, базирующаяся на эпидемиологических, медико-биологических и клинических критериях, приводит к выздоровлению пациентов вне зависимости от формы организации медицинской помощи.

2. Дневной стационар как форма организации медицинской помощи больным внеболышчной пневмонией имеет ряд преимуществ в клиническом, социальном и экономическом аспектах по сравнению со стационаром круглосуточного пребывания и поликлиникой.

3. Медицинская активность, гигиеническая грамотность и социальный статус пациентов оказывают влияние на течение и исходы внебольничной пневмонии. Совокупность клинических и социальных факторов позволяет прогнозировать особенности течения заболевания и выбирать оптимальную форму организации медицинской помощи.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, приложений. Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста, содержит 65 таблиц, 21 рисунок. Библиография включает 194 отечественных и 55 зарубежных источников.

Материал и методы исследования

Для реализации цели и решения задач исследования были сформированы группы пациентов в возрасте 18-60 лет, перенесших ВП в 2001 - 2005 гг. В группу Д вошли 108 пациентов с ВП, получавших лечение в условиях функционирующего на базе МУЗ ГП № 3 г. Ижевска ДС, из них 38 - с легким течением ВП, 70 - со средней степенью тяжести заболевания. Параллельно были сформированы группы С и П, в которые вошли по 98 пациентов, получавших медицинскую помощь в условиях стационара круглосуточного пребывания (МУЗ ГТСБ № 8) и поликлиники (МУЗ МСЧ № 5). Группы были сопоставимы по полу, возрасту пациентов и степени тяжести заболевания. Обследование и лечение проводились на основе письменного информированного согласия пациентов с соблюдением принципов биомедицинской этики. Критериями исключения из исследования являлись: предшествующая началу наблюдения терапия АБП, длительность заболевания к моменту начала лечения более 7 дней, тяжелая сопутствующая патология.

Эмпирическая антибактериальная терапия (АБТ) пациентов проводилась согласно действующим рекомендациям по лечению ВП (Чучалин А.Г. и соавт., 2004). В большинстве случаев в этиотропном лечении использовался режим монотерапии. Применялись АБП следующих классов: пенициллины (амоксициллин 0,75 -1,0 г 3 раза в сутки; ампициллина натриевая соль 1,0 г 4 раза в сутки; амок-сициллин/клавунат - 0,375 - 0,625 г 3 раза в сутки), макролиды (эритромицин 0,25 - 0,75 г 4 раза в сутки и в режиме ступенчатой терапии; мидекамицин - 0,4 г 3 раза в сутки; азитромицин 0,5 г 1 раз в сутки в течение 3 дней), цефалоспорины (цефотаксим 1,0 -1,5 г 2 раза в сутки, цефтриаксон 1,0 г 1 раз в сутки). В качестве альтернативных АБП использовались фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки). Значимых различий в частоте назначения АБП того или иного класса в исследуемых группах не было. АБТ продолжалась не менее 7 дней с учетом клинических и эпидемиологических данных. Параллельно с этиотропным лечением проводилась патогенетическая и симптоматическая терапия пневмонии.

При обследовании пациентов изучались анамнестические и физикальные данные. Выполнялись клинический анализ крови с определением лейкоцитарного индекса интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу (ЛИИ), биохимическое исследование сыворотки крови с определением содержания общего белка и белковых фракций, С-реактивиого протеина (С-РП), серомукоида, сиаловых кислот (СК), фибриногена. Бактериологическое исследование мокроты проводилось у больных с продуктивным кашлем, при этом этиологически значимыми считались агенты, содержание которых в 1 мл мокроты составляло 106 и более. Рентгенография легких в прямой и боковой проекциях проводилась всем пациентам. При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) осуществлялась количественная оценка выраженности явных и скрытых нарушений по сравнению с должными показателями, анализировалась динамика под влиянием проводимой терапии. Вариабельность ритма сердца (ВРС) исследовалась в начале и по окончании лечения с использованием статистического анализа временной области и автокорреляционного анализа короткой (пятиминутной) последовательности электрокардиографических интервалов в покое и при модулированном дыхании (6 дыхательных циклов в минуту).

Социальная эффективность лечения оценивалась методом анонимного анкетирования больных с определением их удовлетворенности условиями оказания медицинской помощи. Дополнительные вопросы, адресованные пациентам ДС и стационара, позволили детализировать ряд физических и психологических причин дискомфорта в зависимости от места лечения. Психоэмоциональный статус изучался с помощью методики САН (самочувствие, активность, настроение), представляющей собой модифицированный тест дифференциальной самооценки функционального состояния. Методом социологического опроса проведено изучение условий и образа жизни пациентов, в том числе медицинской активности и гигиенической грамотности. Медицинская активность пациентов оценивалась по двум группам критериев: выполнение мероприятий по профилактике заболеваний и поведение в период настоящего заболевания.

Экономическая эффективность определялась путем анализа затрат на оказание медицинской помощи по статьям сметы, средней стоимости одного койко-дня (одного посещения - в поликлинике), длительности пребывания в госпитальных и стационарозамещающих условиях, кратности посещений поликлиники.

Полученные результаты заносились в базу данных, основанную на Microsoft® Office Access 2003, а впоследствии экспортировались в пакеты статистического анализа: Statistica 6.0 (StatSoft, Inc., 2001), Microsoft® Office Excel 2003 (Microsoft Corporation, 1985 - 2003). Статистический анализ включал методы описательной статистики, проверку гипотез с помощью параметрических и непараметрических методов, анализ выживаемости с применением множительных оценок Каплана-Мейера. Изучение связей между переменными проводилось с помощью методов простой линейной корреляции Пирсона, ранговой корреляции Спирмена, у-корреляции, множественного регрессионного анализа. Для прогнозирования течения и исходов ВП при различных формах оказания медицинской помощи проводился дискриминантный анализ.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст пациентов исследованных групп составил 38,5±1,1 лет в ДС, 39,9±1,2 - в стационаре, 37,2±1,2 - в поликлинике. Из сопутствующей патологии во всех группах превалировали заболевания органов дыхания (соответственно, у 25,0±1,8; 25,5±1,9; 19,4±1,6 из 100 пациентов) и кровообращения (у 10,2±0,9; 14,3±1,2; 8,2±0,8 из 100 больных). Из хронических болезней дыхательной системы чаще всего отмечен хронический необструктивный бронхит (у 16,7±1,3; 10,2+0,9; 15,3±1,3 из 100 обследованных). ХОБЛ и бронхиальной астмой страдали, соответственно, не более 10,2+0,9 и 4,1+0,4 из 100 пациентов. Группы не имели достоверных различий по частоте сопутствующей патологии.

Ведущими легочными симптомами у больных были кашель (более чем у 96,9±1,8 из 100 пациентов), отделение мокроты (у 75,0+4,2; 77,6±4,2; 73,5±4,5 из 100 больных), боли в грудной клетке (более чем у половины обследованных), одышка (у 27,8±4,3; 31,6+4,7; 28,6±4,6 из 100 больных), выслушиваемые в легких

хрипы (у 58,3±4,7; 5бД±5,0; 60,2±4,9 из 100 пациентов). Из внелегочных симптомов чаще вьювлялись лихорадка (у 74,1±4,2; 76,5±4,3; 77,6±4,2 из 100 пациентов), общая слабость (у 90,7±2,8; 92,9±2,6; 91,8±2,8 из 100 обследованных) и тахикардия (у 25,9±4,2; 27,6±4,5; 25,5±4,4 из 100 больных).

Проведенное лечение привело к купированию всех легочных и внелегочных симптомов у пациентов ДС. На момент окончания лечения у б,1±2,4 из 100 пациентов группы П сохранялся непродуктивный кашель, а у 8,2±2,8 из 100 лечившихся в условиях стационара - общая слабость, что достоверно отличает их от других групп (соответственно, р<0,05, р<0,01). Средние сроки купирования клинических симптомов представлены в табл. 1.

Таблица 1

Средние сроки купирования симптомов пневмонии (в днях)

Симптом Группа Д, М±ш Группа С, М±т Группа П, М+т

Отделение мокроты 9,8±0,8* 10,3±0,9* 12,3 ±0,8

Боли в грудной клетке 8,1±0,8 8,5±0,7 7,9+0,8

Одышка 7,5+1,0 7,3±1,1 7,1±1,2

Хрипы 8,7+0,7* 9,3+0,7* 11,2+0,6

Повышение температуры тела 4,4±0,3* 4,1±0,4** 5,3±0,5

Миалгии 3,2±0,7 3,8±0,8 3,6±0,8

Артралгии 3,9±0,8 4,0+0,9 3,8±0,8

Головные боли 5,6±0,6 7,5±0,7# 6,8±0,7

Тахикардия 7,2±0,9 8,3 ±1,1 7,8+1,0

Примечание: Достоверность различий по сравнению с группой П: * - р<0,05, ** - р<0,01; с группой Д: #- р<0,05.

В анализе выживаемости выявлено замедленное купирование кашля у пациентов поликлиники (р<0,05), слабости - у пациентов стационара (р<0,05).

При исследовании периферической крови в первые дни наблюдения увеличение СОЭ выявлено, соответственно, у 88,0±4,0; 92,9±3,5; 89,8±4,0 из 100 пациентов, нейтрофильный лейкоцитоз - у 48,1+5,3; 52,0±5,6; 44,9+5,5 из 100 больных, сдвиг влево лейкоцитарной формулы отмечен у 14,8±3,6; 18,4±4,1; 10,2±3,2 из 100 обследованных. Более чем у трети пациентов исследуемых групп наблюдалось увеличение ЛИИ (у 35,2±4,9; 41,8±5,4; 38,8±5,3 из 100 больных), отражающего степень эндотоксикоза. Достоверной разницы анализируемых показателей в группах на момент начала лечения не выявлено

После проведенной терапии отмечена положительная динамика показателей периферической крови с достоверным снижением частоты изменений во всех группах. Лейкоцитоз и сдвиг влево в лейкоцитарной формуле по окончании лечения не были выявлены ни у одного пациента. Увеличение СОЭ зафиксировано в 12,0±3,2; 15,3±3,8; 10,2+3,2 из 100 наблюдений, однако частота выявления этого симптома была достоверно ниже по сравнению с начальными показателями во всех группах (р<0,001).

У пациентов стационара и ДС (соответственно, у 89,8±3,2 и 88,9±3,1 из 100 обследованных) достоверно чаще нормализовался показатель ЛИИ по сравнению с аналогичным показателем в поликлинике (78,6±4,4 из 100 пациентов, р<0,05). ЛИИ у больных, получавших лечение в условиях поликлиники, имел более высокие значения (1,09г0,13), чем в других группах (стационар - 0,79+0,06, ДС -0,81±0,05; р<0,05).

Наиболее часто реагирующими биохимическими маркерами воспаления явились С-РП, фибриноген и СК: повышение их содержания в крови в первые дни наблюдения выявлено более чем у двух третей пациентов. Реже повышалось содержание серомукоида: уровень его в острую фазу заболевания возрос не более чем у 30,0±7,2 из 100 обследованных. Средние значения маркеров воспаления в начале лечения не имели значимых межгрупповых различий, однако достоверно отличались от показателей здоровых. По окончании лечения во всех группах произошло снижение уровней фибриногена, СК и С-РП (р<0,001), а также часто-

ты их отклонения от нормы. Уровни маркеров воспаления не всегда достигали нормальных значений: концентрация фибриногена к концу лечения достоверно превышала показатели здоровых во всех группах, а уровни СК, серомукоида, С-РП были достоверно выше нормы в группе П. Уровень серомукоида в группе П к концу лечения оставался более высоким по сравнению с группами Д (р<0,01) и С (р<0,05), а уровень СК - по сравнению с группой С (р<0,05).

Исследуемые группы не имели достоверных различий показателей протеи-нограммы ни до, ни после лечения, но значимо отличались от здоровых лиц по содержанию альбуминов, аг, а2- и у-глобулинов. В ходе лечения в группах Д и С произошло достоверное снижение сывороточной концентрации ар, о^- и у-глобулинов и повышение уровня альбуминов. В группе П отмечено статистически значимое снижение уровня аг и у-глобулинов, повышение концентрации альбуминов, однако снижение концентрации а2-глобулинов было недостоверно. Уровень аг-глобулинов по окончании лечения оставался достоверно повышенным по сравнению с аналогичным показателем здоровых лиц.

В большинстве случаев бактериологического исследования мокроты в изучаемых образцах роста патогенной флоры не выявлено. Редкое обнаружение пневмококка и гемофильной палочки мы объясняем требовательностью этих возбудителей к условиям культивирования. Таким образом, бактериологическое исследование мокроты в настоящих условиях не обладает существенной диагностической ценностью и не имеет решающего значения в выборе АБП.

У всех пациентов имело место рентгенологическое подтверждение диагноза пневмонии. Более чем у половины обследованных в воспалительный процесс был вовлечен один сегмент легкого. При этом чаще всего поражались заднебазаль-ные сегменты нижних долей легких. Чаще процесс поражал одно легкое. Двусторонняя локализация очагов встречалась в единичных случаях (не более чем у 5,1±2,2 из 100 больных). К окончанию лечения рентгенологически визуализируемых очагов инфильтрации у пациентов исследуемых групп не обнаружено. Однако у пациентов поликлиники достоверно чаще фиксировались остаточные изменения на рентгенограммах легких (у 39,8±4,9 из 100 обследованных, р<0,05).

Исследование ФВД в начале лечения выявило обструктивные нарушения у 38,8±4,9; 45,1±5,5; 34Д±7,1 из 100 больных, рестриктивные - в 27,6+4,5; 34,1+5,2; 29,5±6,9 из 100 наблюдений. При исследовании в динамике отмечено отставание восстановления респираторной функции от нормализации клинико-рентгенолошческих показателей. В ходе проведенного лечения выявлено снижение частоты нарушения ФВД, а также достоверное увеличение значений ряда показателей (ОФВ|/ФЖЕЛ, МОС25, МОС50) во всех группах, однако в группах Д и С уровень значимости различий был выше. В этих группах происходило также достоверное увеличение ОФВ1 и МОС75. Из нарушений ФВД при выписке пациентов преобладали обструктивные, отмеченные, соответственно, у 8,2±2,8; 8,5±3,1; 15,9±5,5 из 100 больных, причем в поликлинике достоверно чаще (р<0,05).

При тяжелом течении ВП показатели БОКИ, БОБО, СУШ1 были достоверно ниже, а показатели С! и ИН - достоверно выше, чем при течении легкой и средней степени тяжести. При проведении пробы с модулированным дыханием прирост БО№Ч в группе с тяжелым течением ВП также был достоверно более низким по сравнению с легким (3,5±0,5 мс и 7,1+0,9 мс, р<0,01) и среднетяжелым течением (3,5±0,5 мс и 5,5±0,6 мс, р<0,05).

В результате исследования ВРС обнаружено наличие достоверной связи средней силы между показателями временной области (ББЫМ, БОБО, СУЯЯ, С|) и тяжестью течения заболевания, а также выраженной связи между индексом риска летальности и показателями ВРС. Выявлена значимая средней силы корреляция между СУШ1 и ОФВ] (г=0,35; р<0,05), что отражает взаимосвязь обструктив-ных нарушений и ВРС.

Таким образом, у больных ВП по мере увеличения тяжести заболевания наблюдается снижение активности парасимпатического звена регуляции (снижение 508Ц) и усиление симпатической активности (снижение БВЫИ). Уменьшение амплитуды дыхательных волн (снижение С|) и нормированного показателя регуляции (СУШ1) свидетельствует о преимущественном поражении автономного контура регуляции сердечного ритма. В начале лечения группы не имели значи-

мых различий по показателям ВРС. По окончании лечения в группе Д произошли более рельефные изменения показателей, чем в группе С (табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателей ВРС

Показатель Группа Д, М±ш Группа С, М±ш

1 2 1 2

ББШ, мс 44,1±1,1 51,2±1,7 ЛЛ 43,8±1,2 48,5±1,6Л

ЗОББ, мс 34,2±1,5 42,1±1,9 лл 33,9±1,4 39,3±1,5 л

СУКИ, % 4,46±0,12 5,11±0,21* л 4,32+0,11 4,48+0,17

с, 0,28±0,03 0,19±0,02л 0,31+0,03 0,2410,02

ИН 151,0±23,0 93,0±15,0 л 162,0±25,0 105,0±19,0

Примечание: 1 - начало лечения, 2 — окончание лечения. Достоверность различий по сравнению с группой С: * - р<0,05; по сравнению с началом лечения: Л -р<0,05, лл-р<0,01.

Большинство пациентов поликлиники (79,0±5,2 из 100 опрошенных) и ДС (81,3±4,4 из 100 респондентов) положительно отнеслось к предложенному месту лечения, что достоверно отличает эти группы от стационара (45,0±6,0 из 100 опрошенных, р<0,001). Наиболее значимым для пациентов ДС фактором выбора места лечения стала возможность прохождения терапии без отрыва от семьи с сохранением привычного уклада жизни (81,8±2,6 из 100 респондентов). Режимом работы и внутренним распорядком учреждения были удовлетворены 88,8±3,5 из 100 опрошенных в ДС, что достоверно больше по сравнению как с поликлиникой, так и со стационаром (р<0,001). Пациенты стационара и ДС были одинаково довольны организацией обследования (соответственно, 73,8±4,9 и 81,1±4,7 из 100 респондентов) и лечебного процесса (83,8±4,1 и 87,0±4,0 из 100 опрошенных, р>0,05).

В поликлинике организация обследования и лечения удовлетворила чуть более половины респондентов (соответственно, 5б,5±6,3 и 58,0±6,3 из 100 опро-

шенных), что достоверно меньше по сравнению со стационаром (соответственно, р<0,01, р<0,001), а по первому признаку - и с ДС (р<0,05).

Пациенты стационара достоверно чаще отмечали физический и психоэмоциональный дискомфорт, связанный с пребыванием в больничных условиях. Чаще других выявлялись диспепсический синдром, нарушение сна. Эти жалобы значительно реже предъявляли пациенты ДС (р<0,001). Почти половина опрошенных в стационаре (42,0±5,9 из 100 больных) проявляла беспокойство и остро переживала разлуку с членами семьи. Кроме того, причинами психоэмоционального дискомфорта для многих пациентов стационара стали: изоляция от общества, нежелание заниматься активной деятельностью, трудности в установлении взаимоотношений с соседями по палате, на что указали, соответственно, 24,6±5,2; 26,1±5,3; 21,7±5,0 из 100 респондентов. Частота выявления показателей психоэмоционального дискомфорта у пациентов стационара была достоверно выше по сравнению с ДС.

Сокращение сроков стационарного лечения за счет последующего долечивания в условиях ДС или поликлиники считали для себя приемлемым 56,5±6,0 из 100 опрошенных в стационаре. Использование этой возможности позволило бы более эффективно использовать материальные ресурсы лечебных учреждений.

Изучение влияния условий пребывания пациентов во время лечения на психоэмоциональное состояние по методике САН выявило достоверные различия исследуемых групп по всем трем категориям - самочувствие, активность, настроение - в пользу ДС. При этом тест Манна-Уитни констатирует более выраженное влияние места лечения на категорию «активность» (р<0,001), менее выраженное, но достоверно значимое - на «самочувствие» (р<0,05), что представлено на рис.

Средняя стоимость лечения одного случая нетяжелой ВП в условиях стационара круглосуточного пребывания превысила аналогичный показатель в ДС в 3,4 раза. Разница в расходах на одного пациента составила 4366,8 руб.

ШШШшШШШШЗШ

Группа Д Группа С

Группа С

Самочувствие

Активность

Настроение

Рис. Сравнительна» характеристика исследуемых групп но категориям «Самочувствие», «Активность», «Настроение»

Уменьшение расходов произошло по всем статьям сметы, главным образом га счет статей «оплата труда и начисления на заработную плату» (в 4,4 раза) к «питание» (в 3,5 раза). Средняя стоимость лечения одного случая ВП в поликлинике составила 244,2 руб., что значительно меньше, чем в ДС (1839,0 руб.) и стационаре (6205,Я руб.). Объясняется эта отсутствием статьи «питание» и минимальными расходами по статье «медикаменты».

Средняя длительность лечения в ДС (14,7±0.2 дней) была достоверно ниже, чем в стационаре (17,6±0,4 дней) и поликлинике (17.3+0,3 дней, р<0,001). Средняя продолжительность временной нетрудоспособности в группе Д составила 18,0±0,2 дней, что также достоверно меньше, чем в при лечении в условиях ста-нионара (21,1+0,4 дней) и поликлиники (20,3+0,3 дней, р <0,00 Г).

Анализ медицинской активности выя и ил неудовлетворительнее выполнение пациентами мероприятий по профилактике заболеваний. Изучение поведения па-

циентов в период настоящего заболевания выявило задержку начала АБТ и нерегулярность приема АБП больными при лечении в поликлинике.

Уровень гигиенической грамотности оценивался по следующим критериям: отсутствие вредных привычек, оптимальная физическая активность, рациональное питание, соблюдение режима труда и отдыха, за выполнение каждого из которых присваивался 1 балл. Уровень гигиенической грамотности не превысил двух баллов более чем у половины опрошенных.

Для оценки влияния клинических, медико-биологических и социальных факторов на течение и исходы ВП применялся дискриминантный анализ. В качестве возможных аргументов дискриминирующей функции были использованы 11 показателей, без затруднения определяемых в амбулаторных условиях: возраст, пол, наличие сопутствующих заболеваний дыхательной системы (ЗДС), наличие других сопутствующих заболеваний (ДЗ), максимальная температура тела (ТТ), наличие хрипов в легких («Хрипы»), уровень лейкоцитов в крови («Лейкоцитоз»), объем поражения легочной ткани (JIT), уровень дохода на одного члена семьи («Доход»), день обращения за медицинской помощью (ДО), наличие вредных привычек (П).

Дискриминантный анализ выявил факторы, на основании которых можно прогнозировать исходы ВП (увеличение сроков лечения, сохранение клинических симптомов или остаточных изменений на рентгенограммах). Пациенты каждой группы были разделены на 2 подгруппы: ПГ I (продолжительность лечения меньше Qb, отсутствие клинических симптомов и остаточных изменений на рентгенограммах по окончании лечения) и ПГ II (сроки лечения большие или равные Qb, наличие остаточных клинических симптомов и изменений на рентгенограммах). Структура факторов в группе П оказалась отличной от групп Д и С (табл. 3). Функции классификации для каждой группы представлены в табл. 4.

Благоприятный нелетальный исход можно прогнозировать при St>S2, а неблагоприятный - при S2>S,. При проведении процедуры классификации на имеющемся массиве данных предсказывающая способность функций превысила 91,0%.

Таблица 3

Структуры факторов, влияющих на исходы ВП

Фактор Группа Д Группа С Группа П

ЗДС 0,70 0,58 0,53

дз 0,44 0,37 -

лт 0,50 0,56 0,25

до 0,55 0,55 -

«Возраст» - - 0,34

ТТ - - 0,12

«Доход» - - -0,53

Таблица 4

Функции классификации исходов ВП

Группа ПГI ПГ II

Группа Д Б, = -1,Э9(ЗДС) - 1,46(ДЗ) + 8,96(ЛТ) + 1,12(ДО)- 6,65 Бз - 6,11 (ЗДС) + 2,7б(ДЗ) + 13,61(ЛТ) + 2,14(ДО) - 21,78

Группа С Б, = -1,98(ЗДС) - 0,01(ДЗ) + 9,48(ЛТ) + 1,64(ДО) - 8,14 82 = 3,70(ЗДС) + 4,29(ДЗ) + 14,61(ЛТ) + 2,89(ДО) - 25,07

Группа П 5,= 1,08(Возраст) + 7,57(ЗДС) + 6,95(ТТ) + 5,56(ЛТ) + 5,64(«Доход») - 40,62 = 1,34(Возраст) + 18,0(ЗДС) + 10,37(ТТ) + 11,16(ЛТ) + 1,88(«Доход»)-63,79

При наличии общих факторов (заболевания дыхательной системы, объем поражения легочной ткани) в группе П приобретают значение другие параметры: уровень дохода на одного члена семьи, возраст и степень повышения температуры тела. В группах Д и С доход пациента не влияет на выбор АБП, что, вероятно, и обусловило отсутствие значимости фактора «Доход» в этих группах. Влияние возраста свидетельствует о том, что лечение в условиях поликлиники лиц старшего возраста сопровождается увеличением риска неблагоприятных исходов. В

группах Д и С большее прогностическое значение имеет своевременность обращения за медицинской помощью, влияющая на быстроту госпитализации и начало АБТ. В группе П, по-видимому, это фактор проявляется не настолько рельефно, чтобы быть идентифицированным в качестве аргумента дискриминантной функции.

В результате дискриминантного и множественного регрессионного анализа удалось выявить ряд факторов, на основании которых можно прогнозировать тяжесть течения ВП. Предикторами тяжести заболевания явились: максимальная температура тела, ОФВ! и CVRR. Предсказывающая способность дискриминантной функции достаточно высока, что подтверждается значением канонического коэффициента корреляции и высокой значимостью ^-теста, а также последующей процедурой классификации, где частота правильных предсказаний в среднем превышает 86,0%.

Дикриминантная функция имеет следующий вид:

D = -2,04(ОФВ,) - 1,28(CVRR) + 0,95(ТТ) - 26,31.

Функция классификации для легкой степени тяжести:

S, = Ю2,9(ОФВ|) + 39,72(CVRR) + 259,22(ТТ) - 5218,43.

Функция классификации для средней степени тяжести:

52 = 99,65(ОФВ,) + 37,96(CVRR) + 261,79(ТТ) - 5300,20.

Функция классификации для тяжелого течения:

53 = 94,5(ОФВ,) + 34,52(CVRR) + 263,34(ТТ) - 5335,98.

Уравнение множественной регрессии позволяет определять показатель, соответствующий шкале PORT (Fine M.J. et al., 1997).

F (баллы по шкале PORT) = -11,76(CVRR) - 20ДОФВ,) + 1,43(«Лейкоцитоз») +152,77.

Таким образом, тяжесть течения ВП и риск летальности можно прогнозировать не только на основании уже имеющихся критериев, например, согласно шкале PORT, но и с использованием небольшого числа параметров, определение которых возможно на догоспитальном этапе.

20 Выводы

1. Течение внебольничной пневмонии легкой и средней степени тяжести характеризуется наличием легочных симптомов у 96,9±1,8 из 100 больных, внелегоч-ных - у 90,7±2,8 из 100 пациентов. Лабораторный синдром воспаления зарегистрирован у 68,0±6,6 из 100 больных. Рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания выявлены у 27,6±4,5 из 100 обследованных, обструктивные — у 34,1±7,1 из 100 пациентов.

2. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии согласно имеющимся рекомендациям привела к выздоровлению всех пациентов при различных организационных формах оказания медицинской помощи. При сравнительной оценке медицинской, социальной и экономической эффективности выявлено наличие преимуществ лечения пациентов с внебольничной пневмонией в условиях дневного стационара.

3. Клиническая эффективность лечения в условиях стационара круглосуточного пребывания и дневного стационара сопоставима. Однако лечение в госпитальных условиях сопровождается пролонгированием ряда неспецифических симптомов (общая слабость, головная боль) и замедлением восстановления функции автономного контура регуляции ритма сердца, нарушения которой проявляются в снижении активности парасимпатического и повышении активности симпатического звеньев, уменьшении амплитуды дыхательных волн.

4. Лечение в амбулаторно-поликлинических условиях характеризуется сохранением кашля у 6,1±2,4 из .100 пациентов, достоверно большей длительностью лихорадочного периода, сроков купирования легочных симптомов и лабораторного воспалительного синдрома, более высокой частотой остаточных рентгенологических изменений и нарушений респираторной функции легких.

5. Выявлена высокая социальная эффективность лечения внебольничной пневмонии в дневном стационаре, которая проявляется удовлетворенностью организацией работы лечебного учреждения 97,5±1,6 из 100 больных, выбором в пользу данной организационной формы в случае заболевания в будущем 88,8±3,5 из 100 опрошенных. Лечение в дневном стационаре способно уменьшить негативное влия-

ние госпитального фактора на физическое и психоэмоциональное состояние пациентов в связи с исключением основных причин дискомфорта.

6. Медицинская активность и гигиеническая грамотность пациентов имеют низкий уровень и оказывают влияние на течение и исходы внебольничной пневмонии. Использование функций классификации, полученных в ходе дискриминантного и множественного регрессионного анализа, позволяет прогнозировать течение и исходы внебольничной пневмонии на основании клинических и социальных факторов и выбирать оптимальную форму оказания медицинской помощи: стационар, дневной стационар, поликлиника.

7. Лечение в амбулаторно-поликлинических условиях характеризуется наиболее низкими прямыми медицинскими затратами, что не исключает увеличение непрямых и немедицинских затрат. Средняя стоимость лечения одного случая внебольничной пневмонии в дневном стационаре составила 1839,0 рублей, что в 3,4 раза меньше аналогичного показателя в стационаре. Средняя продолжительность временной нетрудоспособности при лечении в дневном стационаре достоверно меньше (18,0+0,2 дней), чем при лечении в стационарных (21,1+0,4 дней) и амбулаторно-поликлинических условиях (20,3±0,3 дней).

Практические рекомендации

1. В качестве показаний для лечения внебольничной пневмонии в дневном стационаре могут быть рекомендованы: легкая и средняя степень тяжести заболевания, возраст пациентов до 60 лет, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний, а также заболеваний в фазе обострения и декомпенсации, желание пациента, низкий уровень дохода на одного члена семьи.

2. Для прогнозирования тяжести течения внебольничной пневмонии рекомендуется использовать оценку функции внешнего дыхания (показатель ОФВ|), состояние вариабельности ритма сердца (показатель СУКЛ), максимальную температуру тела и уровень лейкоцитов в крови. Снижение двух первых и увеличение двух последних показателей свидетельствуют о более тяжелом течении внебольничной пневмонии.

3. При выборе формы медицинской помощи следует ориентироваться на следующие факторы: наличие заболеваний дыхательной системы, наличие других сопутствующих заболеваний, объем поражения легочной ткани, день обращения за медицинской помощью, возраст пациента, повышение температуры тела и уровень дохода на одного члена семьи.

4. При всех формах организации медицинской помощи больным внебольнич-ной пневмонией особое внимание медицинских работников должно уделяться повышению уровня гигиенической грамотности и медицинской активности пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эшмакова, Л.Н. Бронхообструктивный синдром у больных пневмонией, находящихся на лечении в дневном стационаре / JI.H. Эшмакова // Аспирантские чтения - 2002: сб. тез. докл. межрегиональной конференции молодых исследователей, 25 сентября 2002 г. - Самара, 2002. - С. 196 -197.

2. Оценка эффективности стационарозамещающих форм организации медицинской помощи населению / Л.Ф. Молчанова [и др.] // Развитие государственной медицины в России: бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко: материалы симпозиума. - М., 2003.-С. 124-125.

3. Эшмакова, Л.Н. Характеристика больных внебольничной пневмонией в стационаре дневного и круглосуточного пребывания / Л.Н. Эшмакова // Материалы IV Межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов, 20 — 23 апреля 2004 г. - Ижевск, 2004. - С. 291 - 292.

4. Эшмакова, Л.Н. Оценка качества жизни пациентов с внебольничной пневмонией / Л.Н. Эшмакова // Актуальные вопросы биологии и медицины: материалы II Межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов, 25 - 28 апреля 2005 г. - Ижевск, 2005. - С. 108 -110.

5. Эшмакова, Л.Н. О возможности лечения больных внебольничной пневмонией с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом в дневном стационаре / Л.Н. Эшмакова // V Всероссийская университетская научно-

практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине: сб. материалов. - Тула, 2006. - С. 285.

6. Эшмакова, JI.H. Дневной стационар как альтернативная форма оказания медицинской помощи при внебольничной пневмонии / JI.H. Эшмакова // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: сб. тез. докл. VII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием, 20 апреля 2006 г. - Владивосток, 2006. - С. 185.

7. Эшмакова, Л.Н. Эффективность лечения внебольничной пневмонии в условиях дневного стационара / Л.Н. Эшмакова // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2006. - № 2 (49). - С. 75.

8. Эшмакова, Л.Н. Оценка качества медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией в условиях дневного стационара / Л.Н. Эшмакова // Совершенствование последипломного образования: материалы межрегиональной конференции, посвященной 15-летию факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки. - Ижевск, 2006. - С. 74 - 75.

9. Прогнозирование нелетальных исходов внебольничной пневмонии / Л.Н. Эшмакова [и др.] // Проблемы экспертизы в медицине. - 2006. - Т. 6, № 4. -С. 59-61.

10. Эшмакова, Л.Н. Нарушения автономного контура регуляции вариабельности сердечного ритма у больных внебольничной пневмонией / Л.Н. Эшмакова, C.B. Эшмаков // Актуальные вопросы кардиологии: сб. тез. докл. XIII научно-практической конференции с международным участием с симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока», 2-3 ноября, 2006 г. - Тюмень, 2006. - С. 191 -192.

11. Эшмакова, Л.Н. Вариабельность ритма сердца у больных внебольничной пневмонией / Л.Н. Эшмакова // Аспирантские чтения — 2006: труды межвузовской конференции молодых ученых.- Самара, 2006. - С. 62 - 63.

12. Современная тактика ведения пациентов с внебольничной пневмонией: информационное письмо / Я.М.Вахрушев [и др.]. - Ижевск, 2007. - 11 с.

Список сокращений

С1 - значение коэффициента автокорреляции после первого сдвига

СУШ* - коэффициент вариации ББИХ - стандартное отклонение

БОБО - стандартное отклонение разностей продолжительности соседних интервалов М1 АБГТ - антибактериальный препарат АБТ - антибактериальная терапия В11 - внебольничная пневмония ВРС - вариабельность ритма сердца ДС - дневной стационар ИН - индекс напряжения ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МОС25 - максимальная объемная скорость первой четверти форсированного выдоха

МОС5о - максимальная объемная скорость половины форсированного выдоха

МОС75 ~ максимальная объемная скорость 3/4 форсированного выдоха

ОФВ) - объем форсированного выдоха за одну секунду

СК - сиаловые кислоты

С-РП - С-реактивный протеин

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 15.03.2007. Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз. Заказ № 415.

Типография ГОУ ВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, г. Ижевск, ул. Университетская, 1, корп.4.

 
 

Оглавление диссертации Эшмакова, Лилия Насиховна :: 0 ::

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Эпидемиология пневмонии.

1.2. Этиология внебольничной пневмонии.

1.3. Диагностика пневмонии.

1.4. Ведение пациентов с внебольничной пневмонией в аспекте современных согласительных рекомендаций.

1.5. Роль и место стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи в отечественном здравоохранении.

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Дизайн исследования. Принципы формирования групп и их общая характеристика.

2.2. Характеристика клинических методов исследования.

2.3. Социально-гигиенические методы исследования.

2.4. Методы статистического анализа.

Глава 3. Оценка клинической эффективности лечения внебольничной пневмонии при различных формах оказания медицинской помощи

3.1. Тактика антибактериальной терапии и ее обоснование.

3.2. Динамика клинических симптомов.

3.3. Динамика лабораторных показателей.

3.4. Результаты бактериологического исследования мокроты.

3.5. Результаты рентгенологического исследования.

3.6. Состояние функции внешнего дыхания у больных внебольничной пневмонией.

3.7. Анализ вариабельности ритма сердца у больных внебольничной пневмонией.

Глава 4. Социально-экономическая эффективность лечения пациентов с внебольничной пневмонией в условиях дневного стационара

4.1. Анализ социальной эффективности лечения.

4.2. Оценка психоэмоционального статуса пациентов.

4.3. Изучение образа жизни пациентов с внебольничной пневмонией.

4.4. Определение экономической эффективности лечения.

Глава 5. Обоснование критериев выбора оптимальной формы организации медицинской помощи больным внебольничной пневмонией

5.1. Влияние клинических и социальных факторов на течение и исходы внебольничной пневмонии.

5.2. Прогнозирование тяжести течения внебольничной пневмонии.

5.3. Клинические наблюдения.

 
 

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Эшмакова, Лилия Насиховна, автореферат

Актуальность проблемы

Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения, пневмония остается актуальной проблемой современной медицины, что связано с высокой заболеваемостью и летальностью, а также большими прямыми и непрямыми затратами на лечение.

Заболеваемость пневмонией составляет 3,6- 16,0 на 1000 взрослого населения, и этот показатель не имеет тенденции к снижению. Значительную часть заболевших (74,4%) составляют лица трудоспособного возраста (Крылов А.А., 1994). В структуре заболеваемости органов дыхания на долю пневмонии приходится более 60,0% случаев, что обеспечивает ей стабильное 1-е место (Чучалин А.Г., 2004). Несвоевременное начало лечения, нерациональный выбор антибактериальных препаратов (АБП) и организационной формы оказания медицинской помощи снижают эффективность терапии и ведут к неблагоприятным медико-социальным последствиям: затяжному течению, росту случаев тяжелых форм и осложнений заболевания, смерти. В индустриально развитых странах пневмония занимает 6-е место в общем перечне причин смерти и 1-е - в структуре смертности от внутрибольничных инфекций (Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., 2001; Goldstein R.J. et al., 1997).

Большинство руководств по клинической практике рекомендует госпитализировать пациентов лишь при тяжелой пневмонии (Fine M.J. et al., 1997; Woodhead M.A., 2002). В странах Западной Европы и Северной Америки до 80,0% больных внебольничной пневмонией (ВП) лечатся в амбулаторных условиях. В РФ диагноз пневмонии длительное время являлся показанием для госпитализации. В то же время анализ деятельности лечебных учреждений свидетельствует, что в 20,0 — 50,0% случаев пациенты госпитализируются по относительным показаниям (Коваленко А.Н., 2001).

Поэтому в настоящее время особую актуальность приобретает адаптация современных международных рекомендаций по выбору места лечения пациентов с ВП к сложившимся условиям функционирования отечественного здравоохранения, что особенно важно при дефиците финансирования отрасли (Калининская A.A., Шляфер С.И., 2000; Островский А.Н., 2000). При этом все больший интерес представляют стационарозамещающие формы, в частности дневной стационар (ДС), использование которого целесообразно при затруднении выполнения необходимого объема лечебно-диагностических мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях. Эффективность ДС как формы организации медицинской помощи при ряде заболеваний, в том числе ВП, отмечена рядом исследователей (Алексеев H.A. и соавт., 2000; Галкин P.A. и соавт., 2000; Стародубов В.И. и соавт., 2001). Однако имеющиеся в литературе данные о лечении в условиях ДС пациентов с ВП не носят комплексной оценки. Публикации, отражающие возможности ДС в лечении ВП по сравнению с традиционными формами организации медицинской помощи — стационаром и поликлиникой, отсутствуют.

В связи с этим сравнительный анализ эффективности лечения пациентов с ВП при различных формах организации медицинской помощи и разработка алгоритмов выбора оптимальной формы являются актуальными и перспективными, что и определило тему нашего исследования.

Цель исследования

Разработка рекомендаций по выбору оптимальной формы организации медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией.

Задачи исследования

1. Сравнительная оценка клинической эффективности лечения пациентов с внебольничной пневмонией в стационаре круглосуточного пребывания, дневном стационаре и поликлинике.

2. Анализ социальной и экономической эффективности лечения пациентов в стационаре круглосуточного пребывания, дневном стационаре и поликлинике. Определение социальной удовлетворенности пациентов организацией медицинской помощи в лечебных учреждениях.

3. Изучение условий жизни, медицинской активности, гигиенической грамотности и психологического статуса пациентов с внебольничной пневмонией.

4. Определение социально-гигиенических и медицинских факторов, влияющих на эффективность лечения пациентов в различных условиях.

5. Обоснование критериев выбора оптимальной формы организации медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией. Определение показаний для лечения пациентов в условиях дневного стационара.

Научная новизна

Впервые проведен комплексный сравнительный анализ эффективности лечения больных ВП при различных формах организации медицинской помощи: стационар, ДС, поликлиника. Исследовано состояние психоэмоционального статуса в зависимости от места лечения пациентов. Впервые на основе дискриминантного и множественного регрессионного анализа определена степень влияния клинических, медико-биологических и социальных факторов на течение и исходы ВП при лечении пациентов в различных условиях. Разработаны критерии выбора места лечения больных ВП и определены показания к направлению пациентов на лечение в ДС.

Практическая значимость

Применение разработанных рекомендаций по выбору оптимальной формы организации медицинской помощи пациентам с ВП в деятельности терапевтов обеспечит повышение качества лечения этой категории больных. Результаты изучения психоэмоционального статуса, образа жизни, медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов с ВП могут быть использованы врачами отделений профилактики при организации мероприятий профилактической и оздоровительной направленности. Лечение больных ВП в условиях ДС позволит получить социально-экономический эффект за счет снижения прямых и непрямых затрат и сокращения объемов дорогостоящей стационарной помощи.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Рациональная эмпирическая антибактериальная терапия нетяжелой внебольничной пневмонии, базирующаяся на эпидемиологических, медико-биологических и клинических критериях, приводит к выздоровлению пациентов вне зависимости от формы организации медицинской помощи.

2. Дневной стационар как форма организации медицинской помощи больным внебольничной пневмонией имеет ряд преимуществ в клиническом, социальном и экономическом аспектах по сравнению со стационаром круглосуточного пребывания и поликлиникой.

3. Медицинская активность, гигиеническая грамотность и социальный статус пациентов оказывают влияние на течение и исходы внебольничной пневмонии. Совокупность клинических и социальных факторов позволяет прогнозировать особенности течения заболевания и выбирать оптимальную форму организации медицинской помощи.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на межрегиональных конференциях молодых исследователей «Аспирантские чтения» (Самара, 2002, 2006), на симпозиуме «Развитие государственной медицины в России» (Москва, 2003), на VII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2006), на V Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2006), на I Международной Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2006), на межвузовских научных конференциях молодых ученых и студентов (Ижевск, 2004, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ и информационное письмо «Современная тактика ведения пациентов с внебольничной пневмонией», утвержденное МЗ УР.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи больным ВП в дневных стационарах МУЗ ГП № 2, МУЗ ГП № 3 г. Ижевска и ФГУЗ «МСЧ МВД УР». Основные положения настоящего исследования используются в преподавании на кафедрах общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и 1111 и пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела Ижевской государственной медицинской академии.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, приложений. Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста, содержит 65 таблиц, 21 рисунок. Библиография включает 194 отечественных и 55 зарубежных источников.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительная оценка эффективности лечения пациентов с внебольничной пневмонией в условиях стационара, дневного стационара и поликлиники"

Выводы

1. Течение внебольничной пневмонии легкой и средней степени тяжести характеризуется наличием легочных симптомов у 96,9±1,8 из 100 больных, внелегочных - у 90,7±2,8 из 100 пациентов. Лабораторный синдром воспаления зарегистрирован у 68,0±6,6 из 100 больных. Рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания выявлены у 27,6±4,5 из 100 обследованных, обструктивные - у 34,1±7,1 из 100 пациентов.

2. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии согласно имеющимся рекомендациям привела к выздоровлению всех пациентов при различных организационных формах оказания медицинской помощи. При сравнительной оценке медицинской, социальной и экономической эффективности выявлено наличие преимуществ лечения пациентов с внебольничной пневмонией в условиях дневного стационара.

3. Клиническая эффективность лечения в условиях стационара круглосуточного пребывания и дневного стационара сопоставима. Однако лечение в госпитальных условиях сопровождается пролонгированием ряда неспецифических симптомов (общая слабость, головная боль) и замедлением восстановления функции автономного контура регуляции ритма сердца, нарушения которой проявляются в снижении активности парасимпатического и повышении активности симпатического звеньев, уменьшении амплитуды дыхательных волн.

4. Лечение в амбулаторно-поликлинических условиях характеризуется сохранением кашля у 6,1 ±2,4 из 100 пациентов, достоверно большей длительностью лихорадочного периода, сроков купирования легочных симптомов и лабораторного воспалительного синдрома, более высокой частотой остаточных рентгенологических изменений и нарушений респираторной функции легких.

5. Выявлена высокая социальная эффективность лечения внебольничной пневмонии в дневном стационаре, которая проявляется удовлетворенностью организацией работы лечебного учреждения 97,5±1,6 из 100 больных, выбором в пользу данной организационной формы в случае заболевания в будущем 88,8±3,5 из 100 опрошенных. Лечение в дневном стационаре способно уменьшить негативное влияние госпитального фактора на физическое и психоэмоциональное состояние пациентов в связи с исключением основных причин дискомфорта.

6. Медицинская активность и гигиеническая грамотность пациентов имеют низкий уровень и оказывают влияние на течение и исходы внебольничной пневмонии. Использование функций классификации, полученных в ходе дискриминантного и множественного регрессионного анализа, позволяет прогнозировать течение и исходы внебольничной пневмонии на основании клинических и социальных факторов и выбирать оптимальную форму оказания медицинской помощи: стационар, дневной стационар, поликлиника.

7. Лечение в амбулаторно-поликлинических условиях характеризуется наиболее низкими прямыми медицинскими затратами, что не исключает увеличение непрямых и немедицинских затрат. Средняя стоимость лечения одного случая внебольничной пневмонии в дневном стационаре составила 1839,0 рублей, что в 3,4 раза меньше аналогичного показателя в стационаре. Средняя продолжительность временной нетрудоспособности при лечении в дневном стационаре достоверно меньше (18,0±0,2 дней), чем при лечении в стационарных (21,1 ±0,4 дней) и амбулаторно-поликлинических условиях (20,3±0,3 дней).

Практические рекомендации

1. В качестве показаний для лечения внебольничной пневмонии в дневном стационаре могут быть рекомендованы: легкая и средняя степень тяжести заболевания, возраст пациентов до 60 лет, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний, а также заболеваний в фазе обострения и декомпенсации, желание пациента, низкий уровень дохода на одного члена семьи.

2. Для прогнозирования тяжести течения внебольничной пневмонии рекомендуется использовать оценку функции внешнего дыхания (показатель ОФВ]), состояние вариабельности ритма сердца (показатель СУМ*.), максимальную температуру тела и уровень лейкоцитов в крови. Снижение двух первых и увеличение двух последних показателей свидетельствуют о более тяжелом течении внебольничной пневмонии.

3. При выборе формы медицинской помощи следует ориентироваться на следующие факторы: наличие заболеваний дыхательной системы, наличие других сопутствующих заболеваний, объем поражения легочной ткани, день обращения за медицинской помощью, возраст пациента, повышение температуры тела и уровень дохода на одного члена семьи.

4. При всех формах организации медицинской помощи больным внебольничной пневмонией особое внимание медицинских работников должно уделяться повышению уровня гигиенической грамотности и медицинской активности пациентов.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Эшмакова, Лилия Насиховна

1. Отечественные источники

2. Авдеев, С.Н. Внебольничная пневмония Электронный ресурс. -Режим доступа: http://www.consilium-medicum.com/media/consilium/ 0302с/11.shtml. Имеется печатный аналог.

3. Авдеев, С.Н. Лечение внебольничной пневмонии Текст. / С.Н.Авдеев // Русский медицинский журнал. 2004. - Т. 12, № 2. - С. 70 - 76.

4. Авдеев, С.Н. Осложнения внебольничной пневмонии Текст. / С.Н.Авдеев // Пневмония / А.Г.Чучалин, А.И.Синопальников, Н.Е.Чернеховская. М., 2002. - Гл. 5. - С. 134 - 181.

5. Авдеев, С.Н. Тяжелая внебольничная пневмония Текст. / С.Н.Авдеев, А.Г.Чучалин // Русский медицинский журнал. 2001. - Т. 9, № 5. - С. 177-181.

6. Адамян, А.Т. Опыт работы по развитию стационарозамещающих технологий в Томской области Текст. / А.Т.Адамян // Здравоохранение. 2003. - № 11. - С. 43 - 50.

7. Алексанян, Л.А. Антибактериальная терапия различных клинических вариантов внебольничной пневмонии: автореф. дис. . д-ра мед. наук Текст. / Л.А. Алексанян. М., 2001. - 48 с.

8. Алексанян, Л.А. Факторы риска летального исхода внебольничной пневмонии Текст. / Л.А.Алексанян // Антибиотики и химиотерапия. -2001.-№ 1.-С. 18-21.

9. Альбицкий, В.Ю. Перестройка здравоохранения: актуальные постановочные и спорные вопросы Текст. / В.Ю.Альбицкий // Педиатрия. 1988. - № 9. - С. 85 - 88.

10. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии Текст. / П.Ф.Хвещук [и др.] // Военно-медицинский журнал. 1999. — № 1. — С. 25 - 36.

11. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых Текст. / С.М.Навашин [и др.] // Клиническая фармакология и терапия. — 1999.- №8.-С. 41-50.

12. Баевский, P.M. Оценка функционального состояния организма на основе математического анализа сердечного ритма: метод, рекомендации Текст. / Р.М.Баевский. Владивосток: ДВО АН СССР, 1988.-72 с.

13. Бартлетт, Д.Д. Инфекции дыхательных путей Текст. / Д.Д.Барлетт. -М.: Бином; СПб.: Невский Диалект, 2000. 192 с.

14. Бачинская, E.H. Возбудители внебольничных пневмоний на пороге нового тысячелетия Текст. / Е.Н.Бачинская // Антибиотики и химиотерапия. 2000. - № 11. - С. 21 - 28.

15. Белоусов, Ю.Б. Применение фторхинолонов в лечении внебольничных и внутрибольничных пневмоний. Обзор Текст. / Ю.Б.Белоусов, Ж.А.Галеев, О.В.Ефременко // Пульмонология. 1999.- № 2. С. 85 - 89.

16. Бобоходжаев, И.Я. Организация медицинской помощи на дому городскому населению: автореф. дис. д-ра мед. наук Текст. / И.Я.Бобоходжаев. Алма-Ата, 1971. - 29 с.

17. Богданов, М.Б. Влияние "антибиотического" анамнеза на этиологию внебольничных пневмоний Текст. / М.Б.Богданов, Т.В.Черненькая // Клиническая фармакология и терапия. 1999. - № 5. - С. 20 - 22.

18. Болезни органов дыхания: руководство для врачей Текст. / Под ред. Е.В.Гембицкого. -М.: Медицина, 1991. 286 с.

19. Болтенко, H.H. Организация работы дневного стационара в городской поликлинике Текст. / Н.Н.Болтенко, А.Г.Лабзовская // Здравоохранение РФ. 1999. - № 2. - С. 50.

20. Буданов, C.B. Азитромицин (сумамед) основные свойства и особенности применения в терапии внебольничной пневмонии Текст. / С.В.Буданов // Антибиотики и химиотерапия. - 2000. - № 10. - С. 36 -37.

21. Бышевский, А.Ш. Биохимия для врача Текст. / А.Ш.Бышевский, О.А.Терсенов. Екатеринбург, 1994. - 384 с.

22. Валимухаметова, Д.А. Качественная характеристика кривой «поток — объем» у больных острой пневмонией Текст. / Д.А.Валимухаметова, А.Н.Копылов, Р.Ф.Хамитов // Казанский медицинский журнал. 1991. -Т. 72,№2.-С. 81-83.

23. Вахрушев, Я.М. Клинико-экономическая оценка эффективности лечения больных язвенной болезнью в условиях дневного стационара Текст. / Я.М.Вахрушев, Е.А.Кудрина, Л.Ф.Молчанова // Российский гастроэнтерологический журнал. 2001. - № 2. - С. 89 - 92.

24. Вахрушев, Я.М. Непосредственное исследование больного: учебное пособие Текст. / Я.М.Вахрушев. Ижевск: ГОУ ВПО «Удмуртский государственный университет», 2006. - 260 с.

25. Вахрушев, Я.М. Оценка экономической эффективности лечения язвенной болезни в условиях дневного стационара Текст. / Я.М.Вахрушев, Л.Ф.Молчанова, Е.А.Кудрина // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2003. № 1. - С. 96 - 97.

26. Верткин, A.JI. Алгоритм ведения больных с внебольничной пневмонией на догоспитальном этапе Электронный ресурс. /

27. A.Л.Верткин, А.В.Наумов. Режим доступа: http://www.consilium-medicum.com//media/consilium/0410/758.shtml. - Имеется печатный аналог.

28. Вилкоксон, Д. Принципы и методы диагностической энзимологии: пер. с англ. Текст. / Д.Вилкоксон- М., 1981. 49 с.

29. Вишнякова, Л.А. Этиология острой пневмонии Текст. / Л.А.Вишнякова, Н.В.Путов // Тер. архив. 1990. - № 3. - С. 15 - 18.

30. Волкова, В.В. Вирусно-бактериальные ассоциации у больных острой пневмонией Текст. / В.В.Волкова, Г.М.Ноженко, Г.М.Астахова // Врачебное дело. 1985. - № 3. - С. 12 - 14.

31. Воробьев, Л.П. Факторы, влияющие на исходы острой пневмонии Текст. / Л.П.Воробьев, Г.А.Бусарова // Пульмонология. 1997. — №. 1. -С. 18-24.

32. Гаврилов, О.В. Зависимость течения внебольнично приобретенной пневмонии у молодых военнослужащих от типа реакции нервной вегетативной системы: автореф. дис. . канд. мед. наук Текст. / О.В.Гаврилов. Саратов, 2002. - 27 с.

33. Галкин, P.A. Экономическая эффективность стационарозамещающих видов медицинской помощи Текст. / Р.А.Галкин, Н.М.Скуратов, Л.С.Федосеева // Экономика здравоохранения. 2000. - № 9. - С. 16 -18.

34. Гельцер, Б.И. Клинико-функциональная оценка суточной динамики артериального давления у больных пневмонией Текст. / Б.И.Гельцер,

35. B.Н.Котельников, Т.А.Бродская // Тер. архив. 2003. - № 3. - С. 40 -44.

36. Гельцер, Б.И. Клиническая оценка эффективности применения прогностических правил у пациентов с внебольничной пневмонией

37. Текст. / Б.И.Гельцер, Л.В.Куколь // Клиническая медицина. 2003. -№ 11.-С. 62-66.

38. Гембицкий, Е.В. Принципы и методы современной патогенетической терапии острой пневмонии Текст. / Е.В.Гембицкий, В.Г.Новоженов // Клиническая медицина.- 1994.-№ 5.-С. 7-12.

39. Гизатуллин, Х.Г. Клинические особенности острой пневмонии в зависимости от возраста больных Текст. / Х.Г.Гизатуллин // Военно-медицинский журнал. 1981. -№ 12. - С. 60- 61.

40. Гланс, С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. Текст. / С.Гланс. М.: Практика, 1999. - 459 с.

41. Гогин, Е.Е. Диагностика и лечение внутренних органов. В 2 т. Т. 2. Текст. / Е.Е.Гогин, Е.С.Тихомирова. М., 1991. - 218 с.

42. Губергриц, А.Я. Непосредственное исследование больного: курс физикальной диагностики Текст. / А.Я.Губергриц. Ижевск: Удмуртия, 1996. - 332 с.

43. Гуртовой, Л.М. Опыт организации работы противотуберкулезного диспансера Текст. / Л.М.Гуртовой // Актуальные вопросы работы противотуберкулезного диспансера: тез. докл. М., 1968. - С.11 - 19.

44. Гучев, И.А. Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae как возбудители внебольничной пневмонии у взрослых Текст. / И.А.Гучев // Consilium medicum. 2003. - Т. 5, № 10. - С. 576 - 580.

45. Даненков, A.C. О повышении эффективности работы дневного стационара Текст. / A.C. Даненков, Н.А.Даненкова // Здравоохранение. 2004. - № 5. - С. 37 - 39.

46. Данциг, И.И. Затяжная пневмония: факторы риска и лечебная тактика Текст. / И.И.Данциг, И.М.Скипский, Г.П.Смульская // Тер. архив. -1999.-№3.-С. 33-35.

47. Дворецкий, Л.И. Внебольничные пневмонии тяжелого течения. Современные возможности антибактериальной терапии Текст. / Л.И.Дворецкий // Пульмонология. 2003. - № 2. - С. 123 - 128.

48. Дворецкий, Л.И. Пневмонии Текст. / Л.И.Дворецкий // Русский медицинский журнал. 1996. - Т. 4, № 11. - С. 684 - 694.

49. Дворецкий, Л.И. Пневмония: актуальная проблема современности Текст. / Л.И.Дворецкий // Пульмонология. Приложение 97. - С. 29 -35.

50. Десятилетний опыт работы дневного нефрологического стационара Текст. / С.О.Андросова [и др.] // Урология и нефрология. 1995. -№3.-С. 41-43.

51. Деятельность стационара дневного пребывания многопрофильной больницы Текст. / Н.А.Алексеев [и др.] // Здравоохранение РФ. -2000.-№5.-С. 16-18.

52. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии: рекомендации Американского общества инфекционистов, 2003 Текст. / Стандарты мировой медицины. 2004. - № 3. - С. 1-30.

53. Дневной стационар эффективная форма интенсивного лечения в амбулаторно-поликлинических условиях Текст. / В.Д.Байда [и др.] // Советская медицина. - 1989. - № 6. - С. 40 - 42.

54. Дневной стационар поликлиники эффективная форма оказания медицинской помощи населению Текст. / Б.Я.Барт [и др.] // Тер. архив.- 1997.-№ 1.-С. 9-11.

55. Дюкарева, А.М. Опыт оптимизации деятельности поликлиники Текст. / А.М.Дюкарова, Ю.А.Ленгин // Здравоохранение. 2003. -№ 10.-С. 39-45.

56. Ермаков, Г.И. Оценка эффективности терапии больных хроническим обструктивным бронхитом в условиях дневного стационара: автореф. дис. . канд. мед. наук Текст. / Г.И.Ермаков. Ижевск, 2002. - 24 с.

57. Закс, J1. Статистическое оценивание: пер. с нем. Текст. / Л.Закс. — М.: Статистика, 1976. 598 с.

58. Замотаев, И.П. Болезни органов дыхания. В 2 т. Т. 2. Текст. / И.П.Замотаев. М., 1989. -188 с.

59. Заратьянц, О.В. Анализ смертности, летальности, числа аутопсий и качества клинической диагностики в Москве за последнее десятилетие (1991 2000 гг.) Текст. / О.В.Заратьянц // Арх. пат. -2002. -№3.- С. 1-64.

60. Зубков, М.Н. Микробиологические аспекты диагностики пневмоний Текст. / М.Н.Зубков, Е.Н.Гугуцидзе // Пульмонология. 1997. - № 3. — С. 41 -45.

61. Зубков, М.Н. Этиологическая и микробиологическая диагностика внебольничной пневмонии Текст. / М.Н.Зубков, О.У.Стецюк, Р.С.Козлов // Пневмония / А.Г.Чучалин, А.И.Синопальников, Н.Е.Чернеховская. М., 2002. - Гл. 1. - С. 9 - 48.

62. Зыятдинов, К.Ш. Дневные стационары (стационарзамещающие формы организации оказания медицинской помощи населению): руководство для врачей Текст. / К.Ш.Зыятдинов, Л.И.Рыбкин. М.: МЕДпресс, 2000. - 96 с.

63. Илькович, М.М. Опыт применения азитромицина (сумамед) при внегоспитальных пневмониях Текст. / М.М.Илькович // Пульмонология. 1998. - № 2. - С. 89 - 91.

64. Калашников, В.Ю. Клинико-экономические исследования: реальная или вымышленная польза? Текст. / В.Ю.Калашников // Клиническая медицина. 2004. - № 11. - С. 64 - 67.

65. Калининская, А.А. Объем, характер и экономический эффект деятельности стационара дневного пребывания в городской больнице

66. Текст. / А.А.Калининская и др.] // Здравоохранение РФ. 2000. -№5.-С. 20-23.

67. Калининская, A.A. Развитие коечного фонда стационарозамещающих форм медицинской помощи в Российской Федерации Текст. / А.А.Калининская, С.И.Шляфер // Здравоохранение. 2000. - № 12. -С. 11-15.

68. Калининская, A.A. Экономический эффект от организации стационара дневного пребывания в больнице (на примере Нелидовской ЦРБ Тверской области) Текст. / А.А.Калининская, С.И.Шляфер, Р.И.Девишев // Экономика здравоохранения. 2000. - № 4. - С. 10 -12.

69. Калининская, A.A. Экономический эффект от рационализации использования коечного фонда стационаров Текст. / А.А.Калининская // Экономика здравоохранения. 2001. - № 3. - С. 23 - 26.

70. Калининская, A.A. Экспертиза обоснованности госпитализации больных в стационары Ставрополя Текст. / А.А.Калининская, Э.Н.Матвеев, С.И.Шляфер // Медицинская сестра. 1999. - № 4. -С. 31.

71. Карпов, О.И. Фармакоэпидемиология лечения пневмоний в амбулаторных условиях Текст. / О.И.Карпов // Пульмонология. -2000.-№2.-С. 50-56.

72. Карташов, В.Т. Опыт организации специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях и внедрение стационарзамещающих технологий Текст. / В.Т.Карташов // Здравоохранение. 2002. - № 5. - С. 41 - 46.

73. Карташов, В.Т. Стационарзамещающие технологии в контексте проблем переноса усилий здравоохранения с госпитального на амбулаторно-поликлинический этап Текст. / В.Т.Карташов,

74. В.В.Романовский // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. 2003. - № 4. - С. 30 - 33.

75. Катюхин, В.Н. Пневмонии у престарелых клиническая картина и лечение Текст. / В.Н.Катюхин // Тер. архив. - 1992. - № 3. - С. 131 — 134.

76. Кашин, В.И. Дневной стационар поликлиники в системе первичной медико-санитарной помощи городскому населению Текст. / В.И.Кашин, Н.К.Садикова, М.М.Кашина // Проблемы городского здравоохранения: сб. трудов. СПб., 2000. - С. 280 - 282.

77. Кириллов, М.М. Особенности физической и психологической реабилитации больных острой пневмонией тяжелого течения // М.М.Кириллов, В.А.Решетников, М.М.Орлова Текст. // Клиническая медицина. 1994. - № 6. - С. 15 - 18.

78. Клиническая и фармакоэкономическая оценка эффективности эмпирической терапии внебольничной пневмонии в условиях стационара Текст. / А.Н.Цой [и др.] // Клиническая медицина. — 2002. -№ 11.-С. 37-41.

79. Клинические и экономические аспекты лечения внебольничных пневмоний Текст. / Ю.К.Дмитриев [и др.] // Военно-медицинский журнал. 2000. - № 4. - С. 28 - 31.

80. Клячкин, J1.M. Реабилитация больных острой пневмонией Текст. / Л.М.Клячкин, А.М.Щегольков, В.П.Ярошенко // Пульмонология. -1997.-№1.-С. 64-67.

81. Коваленко, А.Н. Экономическая оценка деятельности дневных стационаров, дальнейшая перспектива их развития Текст. / А.Н.Коваленко // Экономика здравоохранения. 2001. - № 4 - 5. - С. 44-46.

82. Козлов, P.C. Антимикробная резистентность Streptococcus pneumoniae в России: результаты проспективного многоцентрового исследования (фаза А проекта ПеГАС I) Текст. / Р.С.Козлов, О.И.Кречикова,

83. О.В.Сивая // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2002. - № 3. - С. 267 - 277.

84. Козлов, С.Н. Роль макролидов в лечении инфекций нижних дыхательных путей Текст. / С.Н.Козлов, С.А.Рачина // Consilium medicum. 2003. - Т. 5, № 4. - С. 197 - 204.

85. Кокосов, А.Н. Общеклинические лабораторные методы исследования в пульмонологии Текст. / А.Н.Кокосов // Тер. архив. 1989. - № 3. — С. 135 - 138.

86. Колобухина, JI.B. Пневмония при гриппе и ОРЗ Текст. / Л.В.Колобухина // Пневмония / А.Г.Чучалин, А.И.Синопальников, Н.Е.Чернеховская. М., 2002. - Гл. 8. - С. 218 - 229.

87. Котляров, П.М. Лучевая диагностика острых пневмоний в клинической практике Текст. // П.М.Котляров // Пульмонология. -1997.-№1.-С. 7-13.

88. Кравченко, Н.В. Ресурсосберегающие технологии медицинской помощи в поликлинике Текст. / Н.В.Кравченко // Экономика здравоохранения. 2000. - № 5 - 6. - С. 58 - 60.

89. Кривцова, Е.В. Сравнительная эффективность и безопасность применения полусинтетических пенициллинов и фторхинолонов у больных внебольничной пневмонией: автореф. дис. . канд. мед. наук Текст. / Е.В.Кривцова. М., 1999. - 23 с.

90. Крылов, А.А. Анализ летальных исходов и пути улучшения диагностики и лечения острых пневмоний Текст. / А.А.Крылов, Е.Г.Шацкая // Клиническая медицина. 1995. - № 2. - С. 26 - 29.

91. Крылов, A.A. Острые пневмонии на фоне хронических неспецифических заболеваний легких Текст. / А.А.Крылов // Тер. архив. 1994. - № 3. - С. 54 - 57.

92. Кудрина, Е.А. Медицинская, социальная и экономическая эффективность лечения больных язвенной болезнью в условиях дневного стационара: автореф. дис. . канд. мед. наук Текст. / Е.А.Кудрина. Ижевск, 2002. - 26 с.

93. Лебедева, H.H. Российско-американский проект по реформированию здравоохранения Текст. / Н.Н.Лебедева, Н.Б.Найговзина. М.: Кайзер Пермаменте Интернейшнл, 1998. - 18 с.

94. Лечебно-диагностические возможности дневного стационара в улучшении квалифицированной медицинской помощи больным пульмонологического профиля на поликлиническом этапе Текст. / Н.А.Стадченко [и др.] // Тер. архив. 1992. - № 1. - С. 68 - 69.

95. Лечение хронического бронхита в условиях дневного стационара ингибиторами протеаз Текст. / О.М.Иванюта [и др.] // Советская медицина. 1988. -№ 9. - С. 84 - 85.

96. Линденбратен, А.Л. Ресурсосберегающие технологии в деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений Текст. / А.Л.Линденбратен // Здравоохранение. 2003. - № 10. - С. 35 - 38.

97. Линденбратен, Л.Д. Медицинская рентгенология Текст. / Л.Д.Линденбратен, Л.Б.Наумов. М.: Медицина, 1984. - 383 с.

98. Лисицын, Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник Текст. / Ю.П.Лисицын. М.: ГЭОТАР - МЕД, 2002. - 520 с.

99. Лисицын, Ю.П. Социально-гигиенические аспекты изучения образа жизни Текст. / Ю.П.Лисицын, Н.В.Полунина//Комплексные социально-гигиенические исследования. М., 1980. - С. 5 - 8.

100. Литова, И.Ф. Опыт лечения пневмонии в дневном стационаре / И.Ф.Литова и др. [Текст] // Пульмонология: сб. резюме 10-гонационального конгресса по болезням органов дыхания, 1-4 ноября 2000 г. Москва, 2000. - С. 213.

101. Логунов, О.В. Бронхомоторная гиперреактивность и бронхиальная проходимость у больных острой пневмонией в период клинико-рентгенологического выздоровления Текст. / О.В.Логунов, В.Г.Алексеев, В.Н.Яковлев // Тер. архив. 1986. - № 4. - С. 117 - 120.

102. Логунов, О.В. Нарушения бронхиальной проходимости у больных острой пневмонией Текст. / О.В.Логунов, В.НЛковлев, К.И.Корытников // Тер. архив. 1984. - № 3. - С. 113 - 115.

103. Макролидный антибиотик ровамицин при лечении пневмоний Текст. / Б.И.Гельцер [и др.] // Тер. архив. 1996. - № 12. - С. 22 - 25.

104. Марчук, Г.И. Результаты применения количественного метода для оценки тяжести и динамики острой пневмонии, хронического бронхита, бронхиальной астмы Текст. / Г.И.Марчук, Э.П.Бербенцова // Тер. архив. 1986. - № 3. - С. 63 - 70.

105. Мерков, A.M. Статистическая оценка достоверности результатов исследований Текст. / А.М.Мерков. -М.: Медгиз, 1965. 119 с.

106. Методические рекомендации по организации дневных стационаров в больничных учреждениях Текст. / Стародубов В.В. [и др.] // Справочник заведующего дневным стационаром / Под ред. Стародубова В.В. М.: «ГРАНТЬ», 2001. - С. 83 - 106.

107. Методические рекомендации по совершенствованию деятельности стационаров на дому, дневных стационаров в поликлинике, палат (отделений) дневного пребывания в больницах Текст. / В.Ф.Минаков [идр.].-М., 1988.-11 с.

108. Минаков, В.Ф. Новые формы медицинской помощи населению / В.Ф.Минаков, А.А.Калининская, М.Н.Краснова Текст. // Советское здравоохранение. 1988. - № 11. - С. 35 - 38.

109. Молчанова, Л.Ф. Анализ экономической эффективности лечения язвенной болезни в стационарозамещающих условиях Текст. /

110. Л.Ф.Молчанова, Е.А.Кудрина // Экономика здравоохранения. 2002. — № 11.-С. 21 -22.

111. Молчанова, Л.Ф. Оценка медицинской эффективности лечения пиелонефрита у беременных в условиях дневного стационара Текст. / Л.Ф.Молчанова, С.В.Выломова // Труды Ижевской государственной медицинской академии. Т. XLI. - Ижевск, 2003. - С. 140-141.

112. Некоторые показатели ранней диагностики затяжного течения острой пневмонии Текст. / Ф.В.Арсентьев [и др.] // Клиническая медицина. -1990,-№2.-С. 74-78.

113. Никонова, Е.В. Клинико-диагностические аспекты пневмоний Текст. / Е.В.Никонова, А.Л.Черняев, А.Г.Чучалин // Пульмонология. 1997. -№ 1.-С. 60-63.

114. Новик, A.A. Концепция исследования качества жизни в медицине Текст. / А.А.Новик, Т.И.Ионова, П.Кайнд. СПб.: Элби, 1999. -140 с.

115. Новиков, Ю.К. Грамотрицательные пневмонии Текст. / Ю.К.Новиков // Русский медицинский журнал. 2004. - Т. 12, № 2. - С. 59 - 64.

116. Новиков, Ю.К. Пневмонии: сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения Текст. / Ю.К.Новиков // Русский медицинский журнал, 2004.-Т. 12, №21.-С. 1226- 1232.

117. Ноников, В.Е. Антибактериальная терапия пневмоний в стационаре Текст. / В.Е.Ноников // Русский медицинский журнал 2001 - Т. 9, №21 - С. 923-928.

118. Ноников, В.Е. Внебольничные пневмонии: эмпирическая антибактериальная терапия Текст. / В.Е.Ноников // Русский медицинский журнал. 2003. - Т. 11, № 22. - С. 1268 - 1272.

119. Ноников, В.Е. Диагностика и лечение атипичных пневмоний Текст. / В.Е.Ноников // Consilium medicum. 2001. - Т. 3, № 3. - С. 138 - 141.

120. О работе дневных стационаров в поликлиниках Текст. / В.А.Миняев [и др.] // Здравоохранение РФ. 1989. - № 9. - С. 32 - 35.

121. Об организации дневных стационаров в поликлиниках Текст. / В.В.Загородний [и др.] // Советское здравоохранение. 1989. - № 12. -С. 41 -42.

122. Олейников, П.Н. Проблемы организации стационаров кратковременного пребывания поликлиник Текст. / П.Н.Олейников // Амбулаторная хирургия. 2002. - № 4. - С. 14 - 16.

123. Оптимизация эмпирической терапии внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста Электронный ресурс. / А.Л.Вёрткин [и др.]. Режим доступа: http://rmj.ru/main.htm/rmj/tlO/ п16/ 708.htm

124. Особенности течения и прогнозирование осложнений внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста в организованных коллективах Текст. / Н.С.Журавская [и др.] // Здравоохранение РФ. 2004. - № 5. -С. 26-30.

125. Островский, А.Н. Научное обоснование оптимизации объемов оказания и финансирования медицинской помощи с использованием методов маркетинга: автореф. дис. . канд. мед. наук Текст. / А.Н.Островский. Уфа, 2000. - 24 с.

126. Петрашевич, В.А. О качестве наблюдения за больными с острой пневмонией в амбулаторных условиях Текст. / В.А.Петрашевич, А.Р.Проус, Н.Г.Петрова // Актуальные проблемы практической медицины: материалы науч.-практ. конф., посвящ. 15-летию госпиталя

127. ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской обл., 11 июля 2000 г. -СПб., 2000.-С. 174- 177.

128. Плавунов, Н.Ф. Преимущества использования стационарзамещающих технологий при лечении ряда нозологических форм у больных гинекологического профиля Текст. / Н.Ф.Плавунов // Экономика здравоохранения. 2004. - № 1. - С. 24 - 26.

129. Пневмонии и их диагностика в стационарах Санкт-Петербурга по данным аутопсий Текст. / И.А.Черемисина [и др.] // Пульмонология. 1997. -№ 1. - С. 13-18.

130. Психологические тесты. В 2 т. Т. 1 Текст. / Под ред. А.А.Карелина. -М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2003.-312с.

131. Рачина, С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: диагностика и лечение Электронный ресурс. Режим доступа: http://www.pro -тесИста.ги/?т= 1 &ра§е=]оигпа1&1с1а111с1=65

132. Розенштраух, Л.С. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания: руководство для врачей Текст. / Л. С.Розенштраух, Н.И.Рыбакова, М.Г.Виннер. М.: Медицина, 1987. - 640 с.

133. Рокицкий, П.В. Биологическая статистика Текст. / П.В.Рокицкий. -Минск: Вышейшая школа, 1967. 328 с.

134. Роль гуморальных маркеров активности воспаления в оценке адекватности стартовой антибактериальной химиотерапии внебольничной пневмонии Текст. / А.Ф.Шепеленко [и др.] // Военно-медицинский журнал. 2005. - № 1. - С. 25 — 30.

135. Руководство по клинической лабораторной диагностике. В 3 ч. Часть 3. Клиническая биохимия Текст. / Под редакцией М.А.Базарновой, В.Т.Морозовой. К.: Выща школа, 1990.-319 с.

136. Рябыкина, Г.В. Анализ вариабельности ритма сердца Текст. / Г.В.Рябыкина, А.В.Соболев // Кардиология. 1996. - № 10. - С. 87 -97.

137. Сапожник, К.Г. Топографическая локализация пневмоний и ее клиническое значение Текст. / К.Г.Сапожник // Тер. архив. 1991. — №7.-С. 97-98.

138. Семенов, В.Ю. Экономика здравоохранения: учебное пособие Текст. / В.Ю.Семенов. М.: МЦФЭР. - 2004. - 656 с.

139. Сепетлиев, Д. Статистические методы в научных медицинских исследованиях Текст. / Д.Сепетлиев. -М.: Медицина, 1968. 419 с.

140. Сильвестров, В.П. Пневмония Текст. / В.П.Сильвестров // Клиническая медицина. 1990. - № 10. - С. 111 - 118.

141. Сильвестров, В.П. Принципы восстановительного лечения больных острой пневмонией Текст. / В.П.Сильвестров // Тер. архив. 2005. -№8.-С. 43-48.

142. Синопальников, А.И. Атипичная пневмония Текст. / А.И.Синопальников // Русский медицинский журнал. 2002. - Т. 10, №23. -С. 1080-1085.

143. Синопальников, А.И. Ведение больных внебольничной пневмонией в условиях стационара Текст. / А.И.Синопальников // Consilium medicum. 2004. - Т. 6, № 10. - С. 760 - 768.

144. Синопальников, А.И. Внебольничная пневмония у лиц старших возрастных групп Электронный ресурс. Режим доступа: http://www.osp.ru/doctore/2003/08/016.htm. - Имеется печатный аналог.

145. Синопальников, А.И. Внебольничная пневмония: стандарты эмпирической антибактериальной терапии Текст. /

146. А.И.Синопальников, С.В.Сидоренко // Антибиотики и химиотерапия. 1999. - Т. 44, № 5. - С. 22 - 28.

147. Синопальников, А.И. Внебольнично приобретенная пневмония: этиологический диагноз Текст. / А.И.Синопальников, И.С.Тартаковский, М.Б.Миронов // Антибиотики и химиотерапия. -1997.-№10.-С. 38-42.

148. Синопальников, А.И. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии у взрослых Текст. / А.И.Синопальников // Consilium medicum. 2004. - Т. 6, № 4. - С. 238 - 245.

149. Синопальников, А.И. Кашель Текст. / А.И.Синопальников, И.Л.Клячкина // Consilium medicum. 2005. - Т. 7, № 4. - С. 273 -281.

150. Синопальников, А.И. Место «респираторных» фторхинолонов в современных схемах антибактериальной терапии внебольничной пневмонии Текст. / А.И.Синопальников // Тер. архив. 2002. - № 4. -С. 80-84.

151. Синопальников, А.И. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией Текст. / А.И.Синопальников, Л.С.Страчунский // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001. - № 1. - С. 54 - 68.

152. Синопальников, А.И. Роль и место макролидов в лечении внебольничной пневмонии Текст. / А.И.Синопальников, О.В.Фесенко // Клиническая медицина. 1997. - № 6. - С. 46 - 50.

153. Синопальников, А.И. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии Текст. / А.И.Синопальников // Российские медицинские вести. — 1998. № 1. - С. 34 - 39.

154. Синопальников, А.И. Этиология внебольничной пневмонии на современном этапе Текст. / А.И.Синопальников, Ю.К.Дмитриев, В.К.Дуганов // Военно-медицинский журнал. 1997. - № 12. - С. 20 -25.

155. Сквирская, Г.П. О развитии стационарзамещающих форм организации и оказания медицинской помощи населению Текст. / Г.П.Сквирская // Здравоохранение. 2000. - № 1. - С. 5 - 8.

156. Скляр, М.С. Организация и развитие амбулаторно-поликлинической помощи населению (опыт Свердловской области) Текст. / М.С.Скляр // Здравоохранение. 2003. - № 10. - С. 27 - 34.

157. Соболев, A.B. Вариация ритмограммы как новый метод оценки вариабельности сердечного ритма Текст. / А.В.Соболев, Л.Н.Лютикова, Г.В.Рябыкина // Кардиология. 1996. - № 4. — С. 47 -52.

158. Современное состояние этиологической диагностики и лечения острых пневмоний Текст. / В.Т.Ивашкин [и др.] // Клиническая медицина. 1996. - № 2. - С. 8 - 10.

159. Социологическая оценка качества медицинской помощи Текст. / Г.Н.Котова [и др.] // Здравоохранение РФ. 2001. - № 4. - С. 22 - 26.

160. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких Текст. / Приказ МЗ РФ от 09.10.1998 г. №300 // Библиотека журнала «Качество медицинской помощи» № 1/99 г. М.: ГРАНТЪ, 1999. 40.

161. Становление и развитие дневных стационаров как неотъемлемого структурного подразделения лечебно профилактических учреждений Текст. / А.Я.Ладный [и др.] / Советское здравоохранение. - 1990. - № 2. - С. 12-18.

162. Статистические методы исследования в медицине и здравоохранении Текст. // Под ред. Л.Е.Полякова. Ленинград: Медицина, 1971. — 200 с.

163. Страчунский, Л.С. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях Текст. / Л.С.Страчунский // Consilium medicum. 2002. - Т. 4, № 4. - С. 180 - 185.

164. Страчунский, Л.С. Антимикробная терапия внебольничной пневмонии в условиях поликлиники Текст. / Л.С.Страчунский // Пневмония / А.Г.Чучалин, А.И.Синопальников, Н.Е.Чернеховская. -М., 2002. Гл. 14. - С. 341 - 363.

165. Страчунский, Л.С. Проблемы и перспективы антибактериальной терапии Текст. / Л.С.Страчунский // Российские медицинские вести. 1998.-№ 1.-С. 23-27.

166. Страчунский, Л.С. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничных пневмоний (обзор зарубежной литературы) Текст. / Л.С.Страчунский // Тер. архив. 2001. - № 3. - С. 68 - 73.

167. Тарочкина, Г.П. Опыт лечения внебольничных пневмоний на дому / Г.П.Тарочкина и др. [Текст] // Пульмонология: сб. резюме 10-го национального конгресса по болезням органов дыхания, 1-4 ноября 2000 г. Москва, 2000. - С. 220.

168. Ткачишин, B.C. Особенности возникновения и течения острой пневмонии у лиц, злоупотребляющих алкоголем Текст. /

169. B.С.Ткачишин, И.Г.Звершховская // Клиническая медицина. 1997. -№6.-С. 36-38.

170. Трушинский, З.К. Прогностическое значение изменений ЭКГ при острой пневмонии Текст. / З.К.Трушинский, Р.И.Стрюк,

171. C.П.Краснопольская // Тер. архив. 1984. - № 8. - С. 74 - 78.

172. Тяжелая внебольничная пневмония: этиологическая структура Текст. / А.И.Синопальников [и др.] / Антибиотики и химиотерапия. — 2001. -№6. -С. 6- 11.

173. Фармакоэкономический расчёт стоимости лечения внебольничной пневмонии Текст. / А.Ю.Кулиджанов [и др.] // Военно -медицинский журнал. 2001. - № 1. - С. 50 - 52.

174. Фармакоэпидемиологический анализ лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях Текст. / Л.С.Страчунский [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. -2000.-Т. 2.-№ З.-С. 74-81.

175. Фармакоэпидемиологический анализ лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях Текст. / С.Н.Козлов [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2000. -№3.-С. 74-81.

176. Федченко, Г.Г. Лучевые методы в диагностике внебольничной пневмонии Текст. / Г.Г.Федченко // Пневмония / А.Г.Чучалин, А.И.Синопальников, Н.Е.Чернеховская. М., 2002. - Гл. 6. - С. 182 — 217.

177. Филипс, С. Что такое затратная эффективность? Текст. / С.Филипс, Т.Томпсон // Клиническая фармакология и терапия. 1999. - № 1. - С. 51-53.

178. Хамитов, Р.Ф. Пневмония: актуальная проблема современности Текст. / Р.Ф.Хамитов // Казанский медицинский журнал. — 1999. -№6.-С. 435-438.

179. Харченко, В.П. Методы медицинской визуализации в диагностике заболеваний органов дыхания Текст. / В.П.Харченко, П.М.Котляров // Пульмонология. 1999. - № 4. - С. 48 - 51

180. Христолюбова, Е.И. Анализ смертельных исходов внебольничных пневмоний Текст. / Е.И.Христолюбова // Пульмонология. 2002. -№ З.-С. 68-70.

181. Черняев, А.Л. Заболеваемость, смертность и ошибки диагностики пневмонии Текст. / А.Л,Черняев, Е.В.Никонова // Materia Med. -1995.- №4. -С. 11-17.

182. Чиркин, A.A. Диагностический справочник терапевта: клинические симптомы, программы обследования больных, интерпретация данных Текст. / А.А.Чиркин, А.Н.Окороков, И.И.Гончарик // Минск: Беларусь, 1994.-688 с.

183. Чучалин, А.Г. Актуальные вопросы диагноза в пульмонологии Текст. / А.Г.Чучалин // Пульмонология. 2001. - № 1. - С. 6 - 11.

184. Чучалин, А.Г. Белая книга. Пульмонология Текст. / А.Г.Чучалин // Пульмонология. 2004. - № 1. - С. 7 - 34.

185. Чучалин, А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике Текст. /

186. A.Г.Чучалин и др.. М., 2004. - 40 с.

187. Чучалин, А.Г. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств Электронный ресурс. / А.Г.Чучалин, А.Н.Цой,

188. B.В.Архипов. Режим доступа: http://www.consiIium -medicum.com/media/consilium/02l2/6201.shtml. -Имеется печатный аналог.

189. Чучалин, А.Г. Качество жизни больных: влияние бронхиальной астмы и аллергического ринита Текст. / А.Г.Чучалин, Н.Ю.Сенкевич // Тер. архив. 1998. - № 9. - С. 53 - 57.

190. Чучалин, А.Г. Пневмония Текст. / А.Г.Чучалин, А.И.Синопальников, Н.Е.Чернеховская. -М.: Экономика и информатика, 2002. 480 с.

191. Шамшурина, Н.Г. Экономические оценки альтернативных методов оказания медицинской помощи Текст. / Н.Г.Шамшурина // Здравоохранение. 2005. - № 9. - С. 149 - 159.

192. Шляфер, С.И. Анализ развития стационарзамещающих форм медицинской помощи в Российской Федерации Текст. / С.И.Шляфер // Медицинская сестра. 2003. - № 1. - С. 36-37.

193. Щепин, О.П. Основные направления совершенствования системы здравоохранения Российской Федерации Текст. / О.П.Щепин //

194. Медицина и здравоохранение в дни войны и мира: сб. науч. тр. М., 2000.-С. 118-124.

195. Экономические и медико-организационные основы деятельности дневного стационара на базе больничного учреждения Текст. /

196. B.И.Стародубов и др. // Здравоохранение. 2001. - № 1. - С. 31 -35.

197. Экономический анализ деятельности дневного стационара городской поликлиники в условиях обязательного медицинского страхования Текст. / Г.Я.Клименко [и др.] //Здравоохранение. 1999. - № 2.1. C. 51-56.

198. Электронный учебник по статистике Электронный ресурс. / StatSoft, Inc. M.: StatSoft, 2001. - Режим доступа: http://www.statsoft.ru/ home/textbook/default.htm, свободный. - Загл. с экрана.

199. Юшон, Ж. Внебольничные пневмонии Текст. / Ж.Юшон // Пульмонология. 1997. - № 1. - С. 56 - 60.

200. Яковлев, В.А. Профилактика пневмонии и диспансеризация переболевших Текст. / В.А.Яковлев, В.И.Мазуров // Военно-медицинский журнал. 1988. - № 9. - С. 26 - 28.

201. Яковлев, C.B. Антибактериальная терапия пневмоний Текст. / С.В.Яковлев // Пульмонология. 1997. - № 1. - С. 56 - 60.

202. Яковлев, C.B. Сравнительная оценка беталактамов и макролидов при внебольничных респираторных инфекциях Текст. / С.В.Яковлев // Антибиотики и химиотерапия. 2001. - № 3. - С. 13-17.

203. Ямщиков, A.C. Практика ресурсосбережения в здравоохранении региона и города (на примере Красноярского края) Текст. / А.С.Ямщиков, И.Г.Попенко // Здравоохранение. 2002. - № 3. -С. 11-18.1. Иностранные источники

204. A controlled trial of a critical pathway for treating community-acquired pneumonia / T.J.Marrie et al. // JAMA. 2003. - Vol. 283. - P. 7 - 18.

205. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention / Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2001. Vol. 163. - P. 1730 - 1754.

206. An international prospective study of pneumococcal bacteremia correlation with in vitro resistance, antibiotics administered, and clinical outcome / V.L.Yu et al. // Clin. Infect. Dis. 2003. - Vol. 37. - P. 230 - 237.

207. Associations between empirical antimicrobial therapy at the hospital and mortality in patients with severe community-acquired pneumonia / J.Rello et al. // Intensive Care Med. 2002. - Vol. 28. - P. 1030 - 1035.

208. Bacteriology of hospital-acquired pneumonia / J.G.Barlett et al. // Arch. Intern. Med. 1986. - Vol. 146. - P. 868 - 871.

209. Barlett, J.G. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America / J.G.Barlett, S.F.Dowell, L.A.Mandell // Clin. Infect. Diseases. 2000. -Vol. 31.-P. 347-382.

210. Bartlett, J.G. Practice guidelines for management of community-acquired pneumonia in adults. Guidelines from the infectious diseases of America / J.G.Bartlett, S.F.Dowell, L.A.Mandell // Clin. Infect. Diseases. -2000. Vol. 31. - P. 347 - 382.

211. Bartlett, J.G. Update in infectious diseases / J.G.Bartlett // Arch. Intern. Med. 1997.-Vol. 127.-P. 217-240.

212. British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults / Thorax. 2001. - Vol. 56. - P. 1 - 64.

213. Brown, D.P. Community-acquired pneumonia / D.P.Brown, A.S.Lerner / The Lancet. 1998. - Vol. 352 - P. 1295 - 1302.

214. Chase, R.A. Overweening pneumonia / R.A.Chase // Med. Clin. North. Am. 1986. - № 4. - P. 845 - 960.

215. Cluzel, R. Treatment of bacterial pneumonias with cefuroxim-axetil. Predictive value of measurement of the in vitro susceptibility / R.Cluzel, H.Porteir, J.Modai // Pathol. Biol. (Paris). 1996.- Vol. 44. - № 3. - P. 217-223.

216. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management / J.G.Bartlett et al. // Clin. Infect. Diseases. 1998. - Vol. 26. - P. 811 -838.

217. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections / A.Fein et al. // Professional Communications, Inc., 1999. 288 p.

218. Dorca, J. Community-acquired pneumonia: initial management and empirical treatment / J.Dorca, F.Manresa // Eur. Respir. Monogr. 1997. -Vol. 2. -№ 3. - P. 13-55.

219. Eccles, M. North of England evidence based guidelines development project: methods of guidelines development / M.Eccles, Z.Clapp, J.Grimshaw // B.M.J. 1996.- Vol. 312.-P. 760 - 762.

220. Evig, S. Comparative validation of prognostic rules for community-acquired pneumonia in an elderly population / S.Evig, T.Kleinfeld, T.Bauer // Eur. Respir. J. 1999. - Vol. 14 (2) - P. 370 - 375.

221. Evig, S. Severe community-acquired pneumonia: assessment of severity criteria / S.Evig, M.Ruiz, J.Mensa // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1998.-Vol. 158.-P. 1102-1108.

222. Fang, G.D. New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implication for therapy. A prospective multicenter study of359 cases / G.D.Fang, M.Fine, J.Orloff// Medicine (Baltimore). 1990. -Vol. 60.-P. 307-316.

223. Farr, B.M. Prediction of microbial etiology at admission to hospital for pneumonia from the presenting clinical features / B.M.Farr, D.L.Kaiser, B.D.Harrison // Thorax. 1989. - Vol. 44. - P. 1031-1035.

224. File, T.M. Community-acquired pneumonia: etiology and microbiology diagnosis. In: 22-nd International congress of chemotherapy / T.M.File // Amsterdam, 2001.

225. Fine, M.J. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia / M.J.Fine, T.E.Aubble, D.M.Yealy // N. Engl. J. Med. 1997. - Vol. 336. - P. 243 - 250.

226. Fine, MJ. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis / M.J.Fine, M.A.Smith, C.A.Carlson // J.A.M.A. 1996. - Vol. 275. - P. 134 - 141.

227. Garibaldi, R.A. Epidemiology of community-acquired respiratory tract infections in adults: incidence, etiology, and impact / R.A.Garibaldi // Am. J. Respir. Crit Care Med. 1985. - Vol. 78. - P. 32 - 37.

228. Garrard, C.S. Spectral analysis of heart rate variability in bronchial asthma / C.S.Garrard et al. // Clin. Aut. Res. 1992. - Vol. 2. - P. 105 - 111.

229. Gleason, P.P. Association between initial antimicrobial therapy and medical outcomes for hospitalized elderly patients with pneumonia. / P.P.Gleason, T.P.Meehan, J.M.Fine // Arch. Intern. Med. -1999. Vol. 159. - P. 2562 - 2572.

230. Goldstein, R.J. A Practical Approach to Pulmonary Medicine / R.J.Goldstein, J.J.O'Connell, J.B.Karlinsky. Philadelphia eds.: N.Y., 1997. -178 p.

231. Guidelines for management of adult with community-acquired pneumonia. Official statement of ATS / Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. -Vol. 163.-P. 1730-1754.

232. Huchon, G. Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections / G. Huchon, M.Woodhead // Eur. Respir. Rev. 1998. - № 8.-P. 391-426.

233. Huchon, G. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections / G.Huchon, M.Woodhead, G.Gialdroni-Grassi // Eur. Respir. J. 1998. - Vol. 11. - P. 986 - 991.

234. Jokinen, C. Incidence of community-acquired pneumonia in the population of four municipalities in Eastern Finland / C.Jokinen, L.Heiskanen, H.Luvonen // Am. J. Epidemiol. 1993. - Vol. 137. - P. 977 - 988.

235. Kerztele, V. Zur Differendialidiagnose der Pneumonien / V.Kerztele // Wien. med. Wschr. 1968. - Vol. 118. - P. 330 - 331.

236. Koivula, I. Risk factors for pneumonia in the elderly / I.Koivula, V.Stenn, P.H.Makela // Am. J. Med. 1994. - Vol. 96. - P. 313 - 320.

237. Lawrence, S.J. An intervention to improve antibiotic delivery and sputum procurement in patients hospitalized with community-acquired pneumonia / S.J.Lawrence, B.N.Shadel, L.L.Terry // Chest. 2002. - Vol. 122. -P. 913-919.

238. Lieberman, D. Multiple pathogens in adult patients admitted with community-acquired pneumonia: a one-year prospective study of 346 consecutive patients / D.Lieberman, F.Schlaeffer, I.Boldur // Thorax. -1996.-Vol. 51.-P. 179-184.

239. Lim, W.S. Severity prediction rules in community-acquired pneumonia: a validation study / W.S.Lim, S.Lewis, J.T.Macfarlane // Thorax. 2000. -Vol. 55.-P. 219-223.

240. Marrie, T.J. Chlamydia pneumonia / T.J.Marrie // Thorax. 1993. - Vol. 48.-№ l.-P. 1-4.

241. Meehan, T.P. Quality of care process and outcomes in elderly patients with pneumonia / T.P.Meehan, M.J.Fine, H.M.Krumholz // J.A.M.A. 1997. -Vol. 278.-P. 2080.

242. Microbial etiology of acute pneumonia in hospitalized patients / J.H.Bates etal. //Chest. 1992.-Vol. 101.-№4.-P. 1005-1012.

243. Mittl, R.L. Jr. Radiographic resolution of community-acquired pneumonia / R.L.Mittl Jr, RJ.Schwab, J.S.Duchin // Am. J. Respir. Crit. Care Med.1994. Vol. 149. - P. 630 - 635.

244. Plouffe, J.F. Reevaluation of the definition of Legionnaire's disease: use of the urinary antigen assay. Community Based Pneumonia Incidence Study Group / J.F.Plouffe, T.M.Jr.File, R.F.Breiman // Clin. Infect. Diseases.1995. Vol. 20.-P. 1286-1291.

245. Ramirez, J.A. Diagnosis of Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, or Chlamydia pneumoniae lower respiratory infection using the polymerase chain reaction on a single throat swab specimen /

246. J.A.Ramirez, S.Ahkee, A.Tolentino // Diagn. Microbiol. Infect. Dis.1996.-Vol. 24.-P. 7-14.

247. Ruiz, M. Etiology of community-acquired pneumonia: impact of age, comorbidity and severity / M.Ruiz, S.Ewig, M.A.Marcos // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. - Vol. 160. - P. 397 - 405.

248. Severe community-acquired pneumonia / J.Pachon et al. // Jbid. -1990.-Vol. 142.- P. 369-373.

249. Syrjala, H. High resolution computed tomography for the diagnosis of community-acquired pneumonia / H.Syrjala, M.Broas, I.Suramo // Clin. Infect. Diseases. 1998. - Vol. 27. - P. 358 - 363.

250. Torres, A. Pneumoniae / A.Torres, M.Woodhead // Eur. Respir. Monogr.1997. Vol. 117. - P. 239 - 249.

251. Vogel, F. New community-acquired pneumonia guidelines from Infectious Diseases Society of America and from the German Paul Ehrlich Society / F.Vogel, C.Charpeneur // Eur. Respir. J. 1998. - Vol. 11. - P. 986 - 991.

252. Woodhead, M.A. Community acquired pneumonia in Europe: causative pathogens and resistance patterns/ M.A.Woodhead // Eur. Respir. J. 2002. -Vol. 20.-P. 20-27.

253. Woodhead, M.A. Prospective study of the etiology and outcome of pneumonia in the community / M.A.Woodhead, J.T.Macfarlane, J.S.McCracken // Lancet. 1987. - Vol. 1. - P. 671 - 674.