Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Научно-методические основы эпидемиологического надзора и профилактики внебольничных пневмоний в Российской Федерации

На правах рукописи

ДЕМИНА ЮЛИЯ ВИКТОРОВНА

Научно-методические основы эпидемиологического надзора и профилактики внебольничных пневмоний в Российской Федерации

14.02.02 - Эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 О ОКТ 2014

Щ —

Работа выполнена в федеральном бюджетном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный консультант: доктор медицинских наук, член-корреспондент

РАМН, профессор Акимкин Василий Геннадьевич, заместитель директора по научной работе ФБУН «Научно-исследовательский институт дезинфектологии» Роспотребнадзора

Официальные доктор медицинских наук, член-корреспондент

оппоненты: РАМН, профессор Михайлов Михаил

Иванович, директор ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова» РАМН

доктор медицинских наук

Колосовская Елена Николаевна, профессор кафедры эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России

доктор медицинских наук

Жоголев Сергей Дмитриевич, профессор кафедры общей и военной эпидемиологии ФБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава России

Защита диссертации состоится «14» ноября 2014 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.130.02 ФГБУ «НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи» Минздрава России (123098, г.Москва, ул.Гамалеи, д. 18)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи» Минздрава России и на сайте института www.gamaleya.org

Автореферат разослан «30» сентября 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор . Ц \ / С\ Русакова Екатерина Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Пневмонии являются актуальной проблемой мирового здравоохранения, составляя в структуре смертности от болезней органов дыхания - самой распространенной нозологической группы в популяции людей до 30,0% летальных исходов (Чучалин А.Г., 2006, 2010; Чучалин А.Г., Биличенко Т.Н., 2012; Шепеленко А.Ф., 2010; Колосов В.П., 2013). Заболеваемость пневмониями по совокупному населению в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год (Авдеев С.Н., 2004; Huchon G., Woodhead М., 1998; Dias J., Correia A.M., Queiros L., 2007), а в США - от 12-ти до 17 случаев на 1000 взрослых в год (Bartlett J.C., Mundy L.M., 1995; Bochud P.Y., Moser F., Erard P., 2001; Fine N.J., Smith M.A., Carson C.A., 1996). В Российской Федерации по данным официальной статистики ежегодно регистрируется около 500 тысяч случаев пневмоний, хотя их предполагаемое число составляет около 1,5 млн. (Чучалин А.Г., 2002, 2006, 2010, 2012; Синопальников А.И., 2010). В течение многолетнего периода заболеваемость пневмониями остается на высоких цифрах во всем мире и не имеет тенденции к снижению. Затраты на лечение пневмоний в 2006 году в США составили около 10 млрд. долларов (Рачина С.А., Козлов P.C., 2009; Agency for Healthcare Research and Quality. Pneumonia is the most common reason for hospitalization, 2008), в Российской Федерации на рубеже 90-X-2000-х годов по расчетам специалистов Минобороны России - около 15 млрд. рублей (Кулиджанов А.Ю., Сиротко И.И., 2001; Демина Ю.В., 2007).

Внутри самой патологии, являющейся по сути дела симптомокомплексом, есть целый ряд проблемных вопросов, связанных с постановкой диагноза. Разделение пневмоний в рамках существующих классификаций на нозокомиальные и внебольничные имеет под собой мотивированную основу, связанную как с проведением лечения, так и с организацией профилактики (Онищенко Г.Г. и соавт., 2013).

Внебольничные пневмонии представляют собой отдельный интерес с точки зрения эпидемиолога, как группа инфекций массово распространенных среди населения и имеющих определенный эпидемический потенциал, то есть способность формировать эпидемические очаги. В последние годы исследователи все чаще говорят о пневмонии как об инфекционном заболевании (Онищенко Г.Г., 2013; Демина Ю.В., 2007; Малоземова Т.Ю. и соавт., 2008; Никонов Б.И., Романенко В.В., 2008). Вместе < ""пикуемые

данные по статистике пневмоний в нашей стране и в мире показывают единые цифры пневмоний, включая все её виды, и не дают понимания об истинном распространении внебольничной пневмонии, которую собственно можно рассматривать как самостоятельную нозологическую форму. Также, во многих публикациях авторы ссылаются на статистические цифры в целом по пневмониям, говоря в контексте о внебольничных её формах (Герасимова A.C. и соавт., 2012; Козлов P.C., Рачина A.C., 2011; Оськина Е.А., Жестков A.B., 2010; Ноников В.Е., 2005; Карапетян Т.А. и соавт., 2009; Иванчик Н.В., Козлов С.Н. и соавт., 2008).

За последние 6 лет в Российской Федерации были официально зарегистрированы вспышки орнитоза (Оренбургская, Курганская области, 2008-2009), легионеллеза (Свердловская область, 2007 г.), внебольничной пневмонии неуточненной этиологии (Апатиты, 2008, Амурская область, 2009), пневмонии гриппозной этиологии (Забайкальский край, Красноярский край, Челябинская область, 2009), пневмонии коксиелезной природы (лихорадка Ку в Кировской области, 2011), микоплазменной пневмонии (г. Москва, Московская и Нижегородская области, 2012), пневмококковой пневмонии (Республика Хакасия, 2012, Амурская область, 2013), сочетанных очагов (микоплазма и пневмококк - Смоленская область, 2013, риновирусы, парагрипп, стрептококки и кандиды в доме-интернате для умственно отсталых детей в Вологодской области в 2013 году) (Онищенко Г.Г., 2013).

Внебольничные пневмонии как самостоятельная инфекционная нозологическая форма, способная формировать эпидемические очаги, нуждается в целенаправленном эпидемиологическом надзоре и разработке адекватного комплекса санитарно-противоэпидемических

(профилактических) мер. Эта группа заболеваний может быть расценена не только как показатель качества организации медицинской помощи населению, но и как индикатор социального благополучия общества в целом (Онищенко ГГ., 2013).

В последние годы выделен ряд новых патогенов (вирусы SARS, MERS -CoV, вирусы гриппа A/H5N1, A/H7N10 и другие), которые вызывают заболевания с клинической картиной тяжелой формы пневмонии (ВОЗ, 20102014 гг.). Ряд возбудителей опасных инфекционных болезней, протекающих с симптомокомплексом пневмонии, сегодня рассматриваются как возможные патогены при террористических актах. В этом случае внебольничные

пневмонии представляют интерес как индикатор биологической

безопасности населения (Онищенко Г.Г. и соавт., 2013).

В настоящее время ведущим возбудителем внебольничных пневмоний традиционно считается Streptococcus pneumoniae (Чучалин А.Г., 2006, 2010, 2012; Синопальников А.И., 2006, 2010; Гучев И.А., 2001; Жигалкина Н.И., 2004; Мельниченко П.И., Огарков П.И., 2003; Bartlett J.G., 2000; Бруснигина Н.Ф., 2009; Жоголев С.Д., 2009 и др.). Вместе с тем, появляется все больше публикаций, свидетельствующих о неоднозначности этих выводов (Таточенко В.К., 1994; Ряпис Л.А., 2009; Козлов Р.С., 2005; Иванчик Н.В.и соавт., 2008). Этиологическая расшифровка внебольничных пневмоний составляет, по данным разных авторов, от 30,0 до 50,0% у взрослых (Чучалин А.Г., 2006, 2010) и от 40 до 80% - у детей (Чижман М., 2003; Ruuskanen 0.,Mertsola J., 1999; Iadovji Т., 1997; Wubbel L. И соавт., 1999; Heiskanen-Kosma Т., 1998). Недостаточный уровень стандартизации методов, отсутствие четких алгоритмов диагностики внебольничных пневмоний приводит к различной интерпретации результатов исследований.

Нигде в мире, в том числе до 2013 года в России, не проводился системный эпидемиологический надзор за внебольничными пневмониями, но на современном этапе он необходим с целью упорядочения регистрации этой нозологической группы, изучения этиологической структуры, совершенствования системы противоэпидемических мероприятий в эпидемических очагах. Кроме того, внедрение эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями, как широко распространенной полиэтиологической патологии, усиление лабораторного контроля и совершенствование профилактики также определены как основные направления для решения проблем антимикробной резистентности в мире (ВОЗ, 2001,2011,2013).

Таким образом, актуальность и значимость проблемы внебольничной пневмонии, не только как тяжелой и широко распространенной нозологической формы, но и как индикатора опасных инфекций в настоящее время не вызывает сомнений.

Разрабатываемые меры призваны совершенствовать профилактику внебольничных пневмоний, привести к снижению уровней заболеваемости и смертности от указанной нозологии, а также оптимизировать

противоэпидемическую работу в очагах с целью обеспечения биологической безопасности населения Российской Федерации.

Вышеуказанные факторы определяют необходимость научного изучения проблемы внебольничных пневмоний, установление параметров системы эпидемиологического надзора, совершенствование тактики их профилактики среди населения Российской Федерации.

Цель исследования: разработка научно-методических основ эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями и совершенствование системы их профилактики в Российской Федерации.

Для решения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Выявить эпидемиологические особенности внебольничных пневмоний в Российской Федерации.

2. Определить структуру заболевших внебольничными пневмониями по возрастному и социальному признакам, клиническому течению, природно-климатическим условиям проживания.

3. Изучить этиологическую структуру внебольничных пневмоний в Российской Федерации.

4. Установить причины и условия формирования эпидемических очагов внебольничной пневмонии и дать их характеристику.

5. Разработать систему эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями в Российской Федерации.

6. Определить алгоритм работы специалистов-эпидемиологов в очагах внебольничных пневмоний различной этиологии.

7. Оптимизировать комплекс мероприятий по профилактике внебольничных пневмоний в Российской Федерации.

Научная новизна.

Доказано, что внебольничные пневмонии являются самостоятельной группой заболеваний, имеющих определенные характеристики проявлений эпидемического процесса и обладающих способностью к формированию эпидемических очагов, что позволяет в полной мере относить их к инфекционным болезням.

Установлены тенденции многолетней и годовой динамики заболеваемости населения внебольничными пневмониями в Российской Федерации, свидетельствующие о росте заболеваемости в течение 2011-

2013 гг. в целом по совокупному населению на 23,5%, в том числе среди детей на 34,5% и среди взрослых - на 17,3%, умеренно выраженной сезонностью в холодный период (осеннее-зимний и зимне-весенний) года, достоверной связью с заболеваниями ОРВИ. Определена структура заболеваемости населения внебольничными пневмониями по возрастному, социальному признакам, клиническому течению, природно-климатическим условиям проживания, показывающая, что в структуре больных преобладают взрослые (66,7%) городские (78,7%) жители регионов с холодным влажным климатом (Северо-Западный и Дальневосточный федеральные округа), и у которых заболевания протекают, преимущественно, в среднетяжелой клинической форме (76,6%).

Определена этиологическая структура внебольничных пневмоний, выявляющая доминирование бактериальных возбудителей в целом по совокупному населению Российской Федерации (43,0% в структуре расшифрованных случаев), увеличение роли вирусных возбудителей среди детей по сравнению со взрослыми (6,4% по сравнению с 3,7%), наличие большого удельного веса выделяемых при внебольничных пневмониях ассоциаций микроорганизмов (до 57,0%).

Впервые разработаны научно-методические основы

эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями в Российской Федерации.

Оптимизированы научные основы профилактики внебольничных пневмоний в Российской Федерации, определяющие подходы к разделению превентивной и оперативной работы по стабилизации эпидемиологической ситуации.

Разработана методология работы специалистов-эпидемиологов в очагах внебольничных пневмоний.

Практическая значимость.

Оптимизирован порядок этиологической расшифровки внебольничных пневмоний при спорадической заболеваемости и в рамках санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в эпидемических очагах внебольничных пневмоний в Российской Федерации.

Определены предпосылки и предвестники осложнения эпидемиологической ситуации внебольничных пневмоний, причины и условия формирования эпидемических очагов внебольничных пневмоний

среди населения и в организованных коллективах детей и взрослых Российской Федерации.

Разработаны основные положения, структура и содержание эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями в Российской Федерации.

Разработан порядок работы специалистов-эпидемиологов в эпидемических очагах внебольничных пневмоний с множественными случаями заболеваний.

Определены основные направления профилактики внебольничных пневмоний на современном этапе, включающие превентивные меры и санитарно-противоэпидемические мероприятия в эпидемических очагах.

Основные положения, выносимые на защиту.

■ внебольничные пневмонии являются самостоятельной группой инфекционной патологии человека, характеризующиеся особенностями проявлений эпидемического процесса в зависимости от специфики возбудителя и обладающие способностью к формированию эпидемических очагов;

■ внебольничные пневмонии являются инфекциями с выраженной эпидемиологической и социально-экономической значимостью, стабильно высоким уровнем заболеваемости и тенденцией к дальнейшему росту показателей среди совокупного и детского населения Российской Федерации;

■ многообразие возбудителей бактериальной и вирусной природы, сложность этиологической диагностики внебольничных пневмоний определяют необходимость улучшения качества микробиологической диагностики данной инфекционной патологии;

■ разработка и внедрение эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями и системного подхода к их профилактике позволят стабилизировать эпидемиологическую ситуацию по заболеваемости ими в Российской Федерации, принимать своевременные меры по выявлению и ликвидации эпидемических очагов, улучшить качество этиологической расшифровки и оптимизировать тактику антимикробной терапии данной группы инфекций.

Внедрение в практику.

Автором, на основании данных собственных исследований, разработаны и внедрены в практику:

санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.7.2815-10

«Профилактика орнитоза»;

санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.2626-10 «Профилактика легионеллеза»;

санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3116-13 «Профилактика внебольничных пневмоний»;

санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3117-13 «Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций»;

санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1./3.2.3146-13 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней»;

методические рекомендации от 09.12.2008 №01/14633-8-34 «Выявление антигена бактерий Legionella pneumophila серогруппы 1 в клиническом материале иммунохроматографическим методом», утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации;

методические указания МУ 3.1.2.2412-08 «Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией», утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации;

методические указания МУ 3.1.2.3047-13 «Эпидемиологический надзор за внебольничными пневмониями», утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации;

методические указания МУК 4.2.3115-13 «Лабораторная диагностика внебольничных пневмоний», утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации;

методические указания МУ 3.1.3114/1 - 13 «Организация работы в очагах инфекционных и паразитарных болезней», утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации;

постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 24.02.2009 г. № 11 «О представлении внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях в области общественного здравоохранения санитарно-эпидемиологического характера»;

постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 21.10.2010 г. № 133 «Об оптимизации противоэпидемической работы и утверждения формы акта

эпидемиологического расследования очага инфекционной (паразитарной) болезни с установлением причинно-следственной связи».

Разработанные и внедренные автором положения эпидемиологического надзора в отношении внебольничных пневмоний и других инфекций верхних и нижних дыхательных путей, стратегия и тактика работы специалистов в очагах инфекционных и паразитарных болезней, методики этиологической расшифровки внебольничных пневмоний при спорадической заболеваемости и при ликвидации эпидемических очагов, оптимизированные профилактические меры в отношении внебольничных пневмоний и целого ряда инфекционных болезней, в том числе протекающих с симптомокомплексом внебольничной пневмонии, широко используются в практике органов и организаций, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор как в целом среди населения Российской Федерации, так и в рамках отдельных ведомств.

Материалы диссертации широко используются в преподавательской деятельности кафедр эпидемиологического профиля высших учебных заведений Российской Федерации (кафедра общей и военной эпидемиологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская Академия имени С.М. Кирова» МО РФ, кафедра эпидемиологии ФБОУ ДГГО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ, кафедра эпидемиологии и кафедра дезинфектологии ГБОУ ДПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» МЗ РФ).

Автор принял непосредственное участие в организации и проведении курсов повышения квалификации специалистов органов и организаций, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор в Российской Федерации, на базе учебного центра Федерального бюджетного (государственного) учреждения здравоохранения «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по темам: «Современные методы выявления легионелл в объектах окружающей среды и клиническом материале» в период 2007-2010 гг.; «Эпидемиологический надзор и организация санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в очагах инфекций верхних и нижних дыхательных путей» в период 2009-2012 гг.

Апробация работы.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались: на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика-2007», Москва, 2007 г.; на Всероссийской научной конференции ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний», Санкт-Петербург, 2008 г.; на XIII научно-практическом семинаре «Вопросы аналитического контроля качества вод», Москва, 2008 г.; на научно-практической конференции, посвященной 75-й годовщине со дня рождения академика РАМН Б.Л. Черкасского «Теоретические и практические аспекты современной эпидемиологии», Москва, 2009 г.; на пленуме Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоцразвития Российской Федерации «Методологические проблемы изучения, оценки и регламентирования биологических факторов в гигиене окружающей среды», Москва, 2009 г.; на заседании Бюро отделения профилактической медицины Российской Академии медицинских наук «Болезнь легионеров как проблема биобезопасности», 2009 г.; на II Международном Конгрессе по внутрибольничным инфекциям (к 80-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН, профессора Семиной H.A.), Москва, 2011 г.; на Х-м съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, Москва, 2012 г.; на Х-й научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений», Москва, 2012 г.; на XI-й Межгосударственной научно-практической конференции государств-участников СНГ «Современные технологии в совершенствовании мер предупреждения и ответных действий на чрезвычайные ситуации в области общественного здравоохранения санитарно-эпидемиологического характера», Саратов, 2012 г.; на XXIII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания в рамках симпозиума по профилактике и надзору за респираторными вирусными инфекциями и

пневмонией, Казань, 2013 г.; на научно-практической конференции врачей-бактериологов Москвы и Московской области «Микробиологические аспекты диагностики и лечения воспалительных заболеваний ЛОР-органов и органов дыхания», Москва, 2013 г.; на коллегиях Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека «О мерах по совершенствованию эпидемиологического надзора за индикацией возбудителей инфекционных болезней», «О мерах по совершенствованию системы эпидемиологического надзора и профилактики опасных и природно-очаговых болезней», Москва, 2012 г., 2013 г.; на совещаниях специалистов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, осуществляющих надзор за инфекционными и паразитарными болезнями, Москва, 2011 г., 2012 г., 2013 г.; на совещаниях специалистов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, осуществляющих надзор в области гигиены детей и подростков, Москва, 2011 г., 2013 г.; на совещаниях руководителей противочумных учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Москва, 2011 г., 2012 г., 2013 г.; на совещании руководителей Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека с межведомственным участием по вопросам организации эпидемиологического надзора и профилактики в отношении инфекций верхних и нижних дыхательных путей, Москва, 2013 г.; на рабочих встречах международной группы по контролю за легионеллезом, Мадрид, 2008, Вена, 2011 г.; на сборах руководящего состава медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации, Москва, 2010 г.

В завершённом виде диссертация была обсуждена и рекомендована к защите на заседании апробационной комиссии Ученого Совета ФБУН «Центральный НИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора 29 мая 2014 года.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 34 научных работы, из них 17 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 290 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, собственные исследования,

заключение, выводы, практические рекомендации и список используемой литературы (379 источников, из которых 287 отечественных и 92 иностранных). Работа содержит 43 таблицы и 42 рисунка.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы. Научные исследования проводились на базах 83-х управлений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в субъектах Российской Федерации, 83-х федеральных бюджетных учреждениях здравоохранения «Центры гигиены и эпидемиологии» в субъектах Российской Федерации, ФКУЗ «Хабаровская противочумная станция» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, федерального бюджетного учреждения науки «Государственный научный центр прикладной микробиологии и биотехнологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (пос. Оболенск), ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница № 36 Департамента здравоохранения города Москвы».

Были проанализированы данные материалов официальной статистики Росстата России за 47 лет с 1965 по 2012 гг., отчетности Министерства здравоохранения (и социального развития) Российской Федерации за 27 лет с 1985 по 2012 гг., Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (санитарно-эпидемиологической службы) за 57 лет с 1957 по 2013 гг., данных территориальных органов и организаций Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека за 5-ти летний период (с 2009 по 2013 гг. включительно), а также данных ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница № 36 Департамента здравоохранения города Москвы» за 2011 год.

С целью эпидемиологической характеристики объекта исследований был проведен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости болезнями органов дыхания за 47-летний период в Российской Федерации и пневмонией - за 27-летний период.

В работе использованы эпидемиологические, серологические, бактериологические, молекулярно-генетические, статистические методы исследования [табл.1].

Таблица 1. Материалы, проанализированные в работе (абс.ч.)

проанализировано количество

Форм учета 10415

Случаев инфекций верхних и нижних дыхательных путей 153671262

Очагов инфекций верхних и нижних дыхательных путей 547

Клинико-микробиологического материала 18859

В том числе результатов молекулярно-генетических исследований 8172

Крови для серологических исследований 1292

В рамках диссертационной работы было проведено эпидемиологическое наблюдение:

- в течение 5-ти лет (2009-2013 гг.) - по мониторингу за заболеваемостью внебольничными пневмониями (ВП) во всех субъектах Российской Федерации проводился еженедельный учет ВП по оперативным данным (по предварительным диагнозам) и летальным исходам от ВП. ВП разделялись по возрастным группам: 0-2 года, 3-6 лет, 7-14 лет, 15-17 лет, 1839 лет, 40-64 года и старше 65-ти лет. Также, зарегистрированные ВП разделялись на 3 степени тяжести клинического течения: легкую, среднетяжелую и тяжелую. В каждой категории отмечалось число госпитализированных лиц;

- в течение 7-ми лет за эпидемическими очагами с клиникой ВП во всех субъектах Российской Федерации (2007-2013 гг.): регистрировалась оперативная информация об очагах, в ежедневном режиме анализировалась информация по выработке и подтверждению рабочей гипотезы, отработке тактики ликвидации очагов, эффективности профилактических мероприятий. По окончании всех санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в очагах анализировались окончательные донесения о чрезвычайных ситуациях санитарно-эпидемиологического характера и акты эпидемиологического расследования очага инфекционной (паразитарной) болезни с установлением причинно-следственной связи;

- в течение 3-х лет (2010-2012 гг.) - за этиологической структурой ВП во всех субъектах Российской Федерации при работе в условиях спорадической

заболеваемости. Готовились запросы из Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека о предоставлении отчетов по лабораторной диагностики ВП на базах подведомственных организаций;

- в течение года (2011 г.) - за этиологической расшифровкой ВП на базе ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница № 36 Департамента здравоохранения города Москвы» в условиях спорадической заболеваемости.

Автором проанализированы статистические данные заболеваемости и летальности болезней органов дыхания, пневмониями, легионеллезом и орнитозом, проведен полный эпидемиологический анализ заболеваемости ВП в Российской Федерации, в том числе в разрезе субъектов Российской Федерации, результаты еженедельного оперативного мониторинга заболеваний ВП в Российской Федерации, результаты расшифровки этиологии ВП в различных субъектах Российской Федерации и на базе одного из крупных медицинских организаций г. Москвы, результаты работы специалистов по локализации и ликвидации эпидемических очагов ВП.

Автор принял непосредственное участие в эпидемиологическом расследовании всех очагов внебольничной пневмонии с множественными заболеваниями, легионеллеза и орнитоза в течение 7-ми лет (2007-2013 гг.), в постоянно проводимом в течение последних 5-ти лет (2009-2013 гг.) оперативном мониторинге заболеваемости внебольничными пневмониями и этиологической структуры внебольничных пневмоний в Российской Федерации, анализе клинического материала в очагах ВП и в рамках спорадической заболеваемости на базе ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница № 36 Департамента здравоохранения города Москвы».

Эпидемиологический анализ внебольничных пневмоний (ВП) проведен в соответствии с «Руководством по эпидемиологии инфекционных болезней» под редакцией академика АМН СССР В.И. Покровского (1993, том 1, 464 с.) и «Статистических методов в эпидемиологическом анализе» (М.И. Петрухина, Н.В. Старостина, 2003, 94 е.).

Серологические исследования проводились в соответствии с ГОСТ Р 53079.4-2008 «Национальные стандарты Российской Федерации. Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований», СП 1.3.1285-03 «Безопасность работы с микроорганизмами I-

II групп патогенности (опасности)», МР «Быстрая диагностика гриппа и других ОРВИ иммунофлюоресцентным методом», утвержденные Роспотребнадзором от 18.04.2006 г. № 0100/4434-06-34.

Этиологическая характеристика выделенных микроорганизмов, их культуральные, биохимические свойства, изучались стандартными бактериологическими методами исследования (Приказ Министерства Здравоохранения СССР № 535 от 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в лечебно-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений») в соответствии с требованиями МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории».

Исследования методом ПЦР проводились в соответствии с методическими указаниями МУ 1.3.2569-09 «Организация лабораторий, использующих методы амплификации нуклеиновых кислот при работе с материалом, содержащим микроорганизмы I-IV групп патогенности», МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортировки биологических материалов в микробиологические лаборатории», методическими рекомендациями МР «Организация и проведение лабораторной диагностики заболеваний, вызванных высокопатогенным штаммом вируса гриппа A (H1N1) у людей», утвержденных Роспотребнадзором 24.05.2009 г. № 01/7161-9-34.

Полученные материалы были подвергнуты статистической обработке с помощью методов вариационной статистики. Вычислялась средняя арифметическая, ее ошибка и дисперсия. Достоверность определяли с использованием t-критерия Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при t>2, р<0,05. Для обработки данных исследования использовались прикладные пакеты программ "Microsoft Excel", "Statistica for Windows 5.1".

Результаты исследований и их обсуждение.

В результате проведенных исследований показано, что за последние 18 лет заболеваемость впервые выявленными случаями болезнями органов дыхания (БОД) сохраняют свою актуальность. Заболеваемость БОД за этот период можно охарактеризовать как стабильно высокую с незначительной тенденцией к росту с темпом 1,5±0,3% ежегодно. Смертность от БОД в

течение 47 лет стабильно снижалась с ежегодным темпом 1,0±0,08% и составила в 2012 году 49,5 на 100 тысяч населения.

Удельный вес впервые выявленных пневмоний различных форм в структуре БОД за последние 12 лет составляет в среднем 1,4±0,2%. Вместе с тем, в структуре летальных исходов БОД пневмония в 2012 году составила 51,4%, что свидетельствует о её значимости как о тяжелой патологии.

На протяжении последних 27-ми лет заболеваемость пневмонией в Российской Федерации возможно расценить как стабильно высокую от 350,4 до 501,0 на 100 тысяч населения со снижением в период 1995-1998 гг. и последующим планомерным подъемом заболеваемости со средним темпом 2,6±0,58% ежегодно среди совокупного населения [рис.1] и 4,9±3,9% - среди детей [рис.2].

Рис.1. Многолетняя динамика заболеваемости пневмоний в Российской Федерации в период 1985-2012 гг. (на 100 тысяч населения).

600

годы

Рис.2. Многолетняя заболеваемость пневмониями детей в

возрасте до 14-ти лет в Российской Федерации в период 1995-2012 гг. (на 100

тыс. нас.)

1200 ¡5 1000 | 800 2 600 § 400

ю

3 200 0

аэа>сг>ст>а>оооооооооо-(-т-т-аэа>а>а>а>ооооооооооооо

годы

В структуре больных всеми формами пневмоний преобладает взрослое население, а дети составляли около 30,0%.

Учитываемая отдельно, начиная с 2011 года, заболеваемость внебольничными пневмониями (ВП) указывает на продолжающуюся тенденцию к росту показателей в период 2011-2013 гг. как среди совокупного, так и среди детского населения России. При этом, рост заболеваемости ВП среди детей идет более интенсивно и практически в 2 раза превышает аналогичные цифры среди взрослых (34,5% за 3 года по сравнению с 17,3%)

(р<о,оо1).

При сравнении официальных данных Минздрава России и Роспотребнадзора, очевидно, что ВП в период 2011-2012 гг. составляют около 72,0-75,0% всех форм пневмоний в стране. Таким образом, следует констатировать, что основной удельный вес среди причин роста всей группы пневмоний связанно именно с внебольничными пневмониями.

Данные о смертности пневмонии по информации Росстата с эпидемиологической точки зрения трудно считать объективными, так как они отражают смертность от пневмонии как от исхода многих заболеваний. Вместе с тем, смертность от ВП за анализируемый период времени по новым формам Роспотребнадзора составляет в среднем 2,6±0,2 на 100 тысяч населения, а удельный вес летальных исходов - 0,8±0,03 ежегодно.

17,2

Полученные данные показали, что заболеваемость ВП не однородна на территории Российской Федерации. В течение последних 3-х лет проблемными округами, в которых уровни заболеваемости превышали показатели по стране, являлись Приволжский, Уральский, Сибирский и Дальневосточный. При этом, определилась тенденция ухудшения состояния заболеваемости: рост показателей в течение 3-х лет отмечен в Центральном, Южном и Северо-Кавказском округах - без превышения средних показателей по России, в Приволжском, Уральском, Сибирском, Дальневосточном округах - рост на фоне превышения средних показателей по стране. Одна из наиболее неблагополучных ситуаций сложилась в Приволжском федеральном округе, показатели заболеваемости в котором за 3 года возросли на 33% (р<0,001).

С учетом более интенсивного роста именно детской заболеваемости ВП и различий в определяемых возбудителях ВП у взрослых и детей, можно предположить увеличивающуюся в последние годы этиологическую роль вирусов в указанной патологии. На это указывают и интенсивные показатели заболеваемости ВП среди детей - они в 1,9 - 2,2 раза выше, чем у взрослых (р<0,001). То есть, распространение ВП среди детской группы населения гораздо выше, чем среди взрослых, несмотря на то, что в структуре заболеваний ВП преобладает именно взрослое население.

В годовой динамике заболеваемости внебольничные пневмонии протекают с умеренно выраженной сезонностью в холодное время года (осенне-зимний период), составляющей 61,0%. При этом сезонный (вспышечный) компонент составляет 11,0%, что меньше аналогичных цифр по ОРВИ (16,1%) (р<0,001) [рис.3].

Рис.3.Годовая динамика заболеваемости внебольничными пневмониями среди населения Российской Федерации в 2011-2013 гг. (на 100 тыс. нас.)

месяцы

2011 -2012 -2013 ™ среднемноголетняя

Также, в годовой динамике внебольничных пневмоний доказана прямая тесная связь с заболеваемостью ОРВИ (г=0,83, 1=2,819, р<0,001), что позволяет планировать профилактические мероприятия с более широким спектром воздействия на эпидемический процесс внебольничных пневмоний.

В структуре заболеваемости ВП преобладает городское население, составляющее 78,7%. При этом, среди взрослого населения в городе заболевает 68,0%, а среди детского - 77,0%, что также может быть следствием работы фактора «скученности» и большего значения среди детей возбудителей вирусной природы.

При изучении еженедельных оперативных данных структура внебольничных пневмоний с преобладанием взрослого населения сохраняется [рис.4].

Рис.4. Возрастная структура больных внебольничными пневмониями по среднемноголетним данным еженедельной заболеваемости в период ноябрь

2009-март 2014 гг. (%)

17,4% 11.6%

7,8%

20,6%

□ 0-2 □ □ 3-6 □ Н 7-14 □ 015-17 □ 18-39 И40-64 Ш65истарше

Вместе с тем, анализ понедельной заболеваемости ВП позволил отметить некоторые изменения возрастной структуры в зависимости от сезона. Так, весной и летом удельный вес заболевших ВП детей во всех детских возрастных группах достоверно снижается: по сравнению с зимой в группе 0-2 года в 1,2 раза (р<0,001), в группе 3-6 лет — в 1,3 раза (р<0,001), в группе 7-14 лет - в 1,7 раз (р<0,001), в группе 15-17 лет - в 1,9 раза (р<0,001). При этом, наибольшая вариабельность определяется в группах детей школьного возраста. При этом, маленькие дети, несмотря на особенности организма, менее подвержены сезонным колебаниям. Также необходимо обратить внимание, что наибольшего пика заболеваемость среди школьников (7-17 лет) достигает именно осенью, что вероятно, связано с формированием организованных коллективов, в то время как у маленьких детей -

наибольший удельный вес заболеваний приходится на зиму.

Также, отмечено, что, несмотря на общее меньшее число зарегистрированных ВП, в летний период возрастает удельный вес тяжелых форм заболевания до 5,0% (среднегодовой - 4,5%) и летальных исходов до 0,9% (среднегодовой -0,73%). Наряду с ростом в летние месяцы удельного веса пожилых людей до 20,2% возможно предположить, что летом более активно действуют факторы эпидемического процесса, приводящие к более частому и более тяжелому заболеванию ВП людей старшего возраста. Проведенный анализ позволил также определить уровень госпитализации больных с ВП. В среднем еженедельно госпитализируется около 7130±620,1 человек, что составляет 74,4% больных. Экономические затраты при этом составляют около 4,9 млрд. рублей.

В настоящее время изучены материалы за 3 прошедшие года, но и они уже позволили выявить основные закономерности эпидемического процесса внебольничных пневмоний. Таким образом, внедрение эпидемиологического надзора за внебольничной пневмонией как самостоятельной сложной группы инфекционной патологии представляет чрезвычайную актуальность и важность для развития системы здравоохранения как в целях изучения и анализа, выявления групп и территорий рисков, так и для разработки адекватных профилактических и лечебных мероприятий.

В настоящее время в соответствии с полученными результатами исследований можно констатировать, что более половины случаев (57,0%) ВП в целом по Российской Федерации остается этиологически не расшифрованными [рис.5].

Рис.5. Этиологическая структура внебольничных пневмоний среди совокупного населения за период 2011-2013 гг. (%) 2%

1%

□ вирусная ВП Ш бактериальная ВП □ пневмокковая ВП □ Прочие ВП, не уст этиологии

При этом, по среднемноголетним данным в структуре всех зарегистрированных ВП с установленной этиологией доминируют ВП бактериальной природы, составившие 92,5%, в том числе 2,9% -

пневмококковой. Диагностированные вирусные пневмонии среди совокупного населения составляют 4,6% [рис.6].

В структуре всех расшифрованных случаев ВП дети до 17-ти лет составляют 34,8%. При этом, вирусные пневмонии среди детей составляют 6,4% по сравнению с удельным весом вирусных пневмоний среди взрослых -3,7%, что свидетельствует в пользу большего значения этой категории возбудителей в структуре детской заболеваемости ВП. Интенсивные показатели распространения вирусных и бактериальных возбудителей ВП среди детей до 17-ти лет в несколько раз превышают аналогичные цифры среди взрослых, что является отражением общего распространения ВП в возрастной структуре страны [табл.2].

Рис.6. Структура внебольничных пневмоний с установленной этиологией в период 2011-2013 гг. (%)

□ 2,9% □4,6%

□ 92,5%

□ вирусная ВП □ бактериальная ВП □ пневмококковая ВП

Таблица 2. Заболеваемость совокупного населения и детей в возрасте до 17-ти лет в Российской Федерации с учетом этиологии в период 2011-2013 гг. (на 100 тысяч населения)

наименование заболеваний 2011 2012 2013

всего дети до 17-ти лет всего дети до 17-ти лет всего дети до 17-ти лет

Пневмония (внебольничная) 315,1 530,6 345,0 639,5 389,2 713,9

в том числе вирусная 7,80 18,03 7,19 19,55 5,74 16,34

бактериальная 135,6 235,6 152,4 294,6 141,1 263,1

из них вызванная пневмококками 4,18 5,19 3,99 6,00 4,78 6,79

Среди случаев ВП, закончившихся летально, 61,0%

остаются не расшифрованными [рис.7].

Из числа расшифрованных ВП, закончившихся летально, 88,9% имели бактериальную природу, 8,6% - вирусную.

Рис.7. Этиологическая структура случаев внебольничных пневмоний среди совокупного населения, закончившихся летальным исходом в период

2011-2013 гг. (%). з%

□ вирусная ВП □ бактериальная ВП

□ пневмокковая ВП □ Прочие ВП, не уст этиологии

По данным центров гигиены и эпидемиологии в субъектах Российской Федерации, при проведении целенаправленных исследований на наличие вирусов в материале от больных ВП в период 2010-2012 , гг., определение наличия вирусного патогена и его индикация происходило в 14,5% случаев. При этом в структуре вирусных ВП доминировали вирусы гриппа А НШ1зш09, составившие 76,4%, далее шли вирусы гриппа В - 13,7% и гриппа А НЗШ - 7,9% [рис.8].

Рис.8. Структура выявленных вирусов в материале больных внебольничными пневмониями в период 2010-2012 гг. (%)

□ грипп А Н1 N1 □ грипп А Н11Ч1з\м 09 □ грипп В

□ гриппАНЗЫ2 Ш парагрипп □ аденовирус

□ риновирус □ бокавирус Я РС-вирус

□ коронавирус

Удельный вес положительных результатов при проведении бактериологических исследований по данным центров гигиены и эпидемиологии составил 39,8%. При этом в структуре патогенов доминировали Str.pneumoniae (25,1%), Candidae spp. (12,5%), Staph.aureus (11,0%) и Kl.pneumoniae (9,1%) [рис.9].

Рис.9. Структура бактерий, выделенных из материала больных внебольничными пневмониями в период 2010-2012 гг. (%).

3,7%

11,0%

2,7%

9,1%

□ Acinetobacter

□ Citrobacter

a Enterococcus faecalis

□ Klebsiella mobilis

■ Klebsiella pneumoniae

□ Moraxella catarrhalis

□ Staphylococcus aureus

□ Streptococcus haemolyticus

□ Streptococcus pyogenes

□ Streptococcus agalactia

□ p. Candida

□ прочие

60,1%

25,1%

4,4% 7,5% 1,0% 5,4% 12,8% 0,6% 3,2%

□ Alcaligenes faecalis

□ Enterobacteriacea

□ Enterococcus faecium

□ Klebsiella oxytoca

□ Klebsiella ozaenae

□ Pseudomonas aeruginosa

□ Staphylococcus spp.

□ Streptococcus pneumoniae

□ Streptococcus viridans

□ Streptococcus spp.

□ Haemophilus influenzae

Вместе с тем, диагностика таких патогенов как хламидии, микоплазмы, легионеллы носят точечный характер, связанный со специальными исследованиями. В связи с этим, регистрация этих заболеваний составляет несколько десятков случаев ежегодно и учитывается в абсолютных цифрах. Это не позволяет объективно оценивать ситуацию по этим нозологическим формам.

В настоящее время отдельное направление занимает работа в эпидемических очагах ВП, при которой проводится более детальный анализ этиологической структуры, позволяющий сделать вывод о необходимости единых методологических и технологических подходов к диагностике ВП. Одной из важнейших задач при этом является оценка роли отдельных патогенов в формировании эпидемиологического неблагополучия при доказанном факте наличия нескольких возбудителей (ассоциаций микроорганизмов) в материале от больных ВП. Необходимость продолжения работ в этом направлении подтверждают и другие исследования.

При использовании комплексного подхода к диагностике пневмоний на примере Хабаровского края, когда использовались несколько методов, было показано, что в структуре ВП, протекающих в тяжелой клинической форме, практически половину всех случаев составляют вирусно-бактериальные ассоциации (46,0%), бактерии в монокультуре составили 22,%, а в сочетании 2 и более бактерий — 15%. Таким образом, бактериальные патогены присутствовали в 81,0% материала. PC-вирусы выделялись в 16,2%, микоплазма - в 13,1%, грипп A HINlsw 09 - в 9,9%, Н.influenzae - в 8,0%.

При анализе результатов микробиологических исследований отдельно взятого крупного стационара в городе Москве было отмечено, что бактериологической расшифровке подвергаются около 19,3% случаев ВП, преимущественно, протекающих в среднетяжелой и тяжелой клинической форме. При этом, в первые 2-е суток отбирается только 20,7% анализов. В итоге, в результатах исследования преобладают кандиды, клебсиеллы и энтерококки, составляющие около 72,2% всех выявленных микроорганизмов. Также как и в других исследованиях, четко показано, что ассоциации микроорганизмов составляют более половины всех случаев (56,0%), что ещё раз подчеркивает важность систематизации этой работы и формирования единых алгоритмов и построения методологи и технологии диагностики такой сложной в этиологическом отношении нозологической формы как ВП.

Эпидемиологический надзор за ВП, включающий целый спектр задач позволит, в том числе в ближайшей перспективе, развить такое крайне важное направление как микробиологический мониторинг, призванный осуществлять слежение за циркуляцией возбудителей и позволяющий разрабатывать соответствующие адекватные профилактические меры.

До введения эпидемиологического надзора за ВП, становление тактики работы в очагах ВП происходило в результате опыта эпидемиологического расследования в крупных вспышках ВП, как правило, связанных со

специфическими возбудителями. Так, в ходе расследования вспышки легионеллеза в г. Верхняя Пышма (2007 г.) в целях постановки эпидемиологического диагноза отрабатывались все версии по принципу «доказательства от обратного», то есть путем исключения всех возможных вариантов развития событий. Так, были доказаны несостоятельность гипотез о градирне, кондиционерах, земляных работах и связи с ОРВИ на фоне погодных условий. Реализация механизма передачи инфекции через горячую воду была доказана как эпидемиологическим методом, так и выделением возбудителя из объектов внешней среды. Важной особенностью была отработка опросных листов и формирование перечня медицинских документов как важнейших материалов при работе в любых очагах ВП. В очаге легионеллеза в г. Верхняя Пышма была показана важнейшая роль параметров внешней среды, которые являются доминирующими при формировании любых очагов ВП. Важность эпидемиологического анамнеза как базовой составляющей быстрого формирования рабочей гипотезы была показана также при работе в очагах орнитоза и коксиеллеза.

Большую роль в ускорении введения эпидемиологического надзора за ВП и понимания формирования механизмов очагов ВП сыграла пандемия гриппа 2009 года.

В ходе анализа заболеваемости ВП на фоне пандемии гриппа, вызванного новым вариантом вируса АНШ18\у-09 было показано, что две эти нозологические формы зависят друг от друга, но при этом, при своевременной локализации очагов гриппа, пневмонии в организованных коллективах не регистрируются.

По результатам анализа еженедельных данных, число регистрируемых ВП на пике пандемии в ноябре-декабре 2009 превышало среднемноголетние цифры в 1,5 раза (р<0,001) и составляла 17156±1659,5 случаев еженедельно. Число летальных исходов при этом превышало среднемноголетние цифры (76 случаев) в 2,6 раза (р<0,001) и составляло 199±17,8 случаев еженедельно. При этом, в период пандемии 2009 года число зарегистрированных по оперативным данным ВП превышало среднемноголетние цифры по всем возрастным группам, кроме категории лиц старше 65-ти лет. Наиболее значимыми категориями по сравнению со среднемноголетними цифрами в возрастной структуре заболевших оказались подростки в возрасте 15-17 лет (превышение в 1,6 раза) и взрослые до 39-ти лет (превышение в 2 раза) (р<0,001), что явилось отражением общих особенностей течения клинического процесса у больных гриппом в анализируемый период [рис.10].

Рис.10. Возрастная структура больных ВП по еженедельным данным в период 47-52 неделя 2009 года (на пике пандемии в России, %)

По данным работы в эпидемическом очаге гриппа территории г. Читы в ноябре 2009 года, можно констатировать, что рост ВП начался со второй недели эпидемии. При этом, при этиологической расшифровке, эти ВП имели смешанную вирусно-бактериальную природу.

С 2012 года началась планомерная работы по становлению тактики выявления, эпидемиологического расследования и ликвидации очагов ВП в рамках постоянно проводимого мониторинга. Это позволило выявить основные закономерности формирования очагов ВП в обычное время.

Так, по результатам анализа эпидемических очагов ВП, зарегистрированных в 2012-2013 гг. по оперативным данным, необходимо констатировать, что все очаги были зарегистрированы в детских организованных коллективах. При этом, пик регистрации очагов приходился на октябрь-ноябрь месяц (57,1%) что, видимо, связано с особенностями учебного процесса - формирование коллективов в сентябре. В целом, очаги ВП регистрировались, преимущественно, в осенне-зимний период, на который приходится 85,5% очагов ВП в 2012-2013 гг. [рис.И].

32,3%

27,6%

□ 0-2 года □ 3-6 лет □ 7-14 лет □ 15-17 лет ЕЛ 18-39 лет □ 40-64 года □ 65 и старше

Рис.11. Сезонное распределение эпидемических очагов внебольничных пневмоний в 2012-2013 гг. (%)

28,6%

57,1%

□ октябрь-ноябрь И ноябрь-декабрь □ январь-март □ август

В очагах ВП, также как и среди населения России в анализируемый период, преобладала среднетяжелая форма клинического течения, которая составила 65,9%. При этом, очаги ВП, как правило, регистрировались на фоне подъема заболеваемости ОРВИ в коллективе, соотношение которых составило в очагах примерно 1:2.

Как правило, в эпидемический процесс вовлекались дети разных классов при среднем числе случаев в классе 1-2 больных.

Средняя продолжительность очагов составила 25,8±2,3 дней, что связано как с инкубационным периодом доминирующего возбудителя, так и с несвоевременностью поступления информации о регистрации случаев ВП в органы Роспотребнадзора, что приводило к позднему началу противоэпидемических мероприятий.

При комплексной этиологической расшифровке очагов, удельный вес ассоциаций микроорганизмов составил 57,9%. При этом доминирующим патогеном, обнаруживаемым различными методами (ИФА и ПЦР) в материале от больных в очага ВП явилась микоплазма {М.pneumoniae), выявленная в 84,2% очагов. Наиболее часто ассоциации микоплазмы составляла именно со Sir.pneumoniae (в 7-ми из 16-ти очагов с микоплазмой, 43,8%).

С учетом большого числа ассоциаций микроорганизмов, определяемых в материале от больных в очагах ВП целесообразно соотносить полученные результаты, удельный вес каждого микроорганизма и клинику наблюдаемых

заболеваний. По результатам проведенного анализа, бактериальные возбудители обусловливают более тяжелое клиническое течение и менее короткий инкубационный период. При этом, для микоплазменных очагов характерно затяжное течение (25,8±2,3 дней), в клинике - преобладание непродуктивного кашля с трудноотделяемой мокротой (72,5±6,9%), наличие ярко выраженных симптомов ОРВИ (ринита, гиперемии ротоглотки) более, чем в половине случаев (51,3±4,8%).

Проведенный анализ позволил определить и проранжировать факторы, способствующие формированию очагов ВП. Это:

- несвоевременная изоляция больных ОРВИ из коллектива - в 100% очагов;

- нарушение работы вентиляции и не соблюдение требований санитарных правил по кратности воздухообмена в помещениях - 78,9±7,3%;

- переуплотнение коллектива, как следствие не соблюдения норм площадей на одного человека - в 47,4±4,2% очагов;

- переохлаждение организма, как следствие низкой температуры воздуха в помещениях (ниже требуемых гигиенических нормативов - в 15,8±1,1% очагов).

Наличие хронических носителей возбудителей заболеваний верхних и нижних дыхательных путей (тонзиллиты, синуситы, отиты, бронхиальная астма) имеется практически во всех коллективах. Однако, их роль как причины формирования очага все-таки зависит от возможностей реализации механизма передачи инфекции, то есть наличия грубых нарушений гигиенических требований к размещению людей и параметрам микроклимата.

Таким образом, на основании проведенных исследований, учитывая массовость и повсеместное распространение, тенденции к росту заболеваемости можно констатировать, что в отношении ВП необходим эпидемиологический надзор, который представляет собой комплексную систему нескольких блоков информации, позволяющий как в плановом, так и в оперативном порядке решать задачи по стабилизации эпидемиологической обстановки по ВП.

В настоящее время накопилось достаточно много данных, которые позволяют встроить ВП в доказательную систему инфекционных болезней (Черкасский Б.Л., 2000) и рассматривать эту категорию пневмоний как

самостоятельную инфекционную нозологическую форму [табл.3].

Таблица 3. Основные признаки инфекционных и неинфекционных заболеваний

Основные признаки болезни Категория заболеваний

инфекционные неинфекционные Внебольничная пневмония

1. Этиологический аспект

Свойства этиологического агента Является живым организмом Разнообразны по своей природе Является живым организмом

Количественная характеристика этиологических агентов Характерна моноэтиологичность Характерна полиэтиологичность, когда различные по своей природе факторы способны вызывать один и тот же клинико-морфологический синдром Полиэтиологичност ь, однако в зависимости от вида возбудителя клиническое течение приобретает определенные особенности

Идентифицированно сть этиологического агента Возбудитель болезни обычно идентифицирован Нередко не идентифицирован Возбудитель возможно идентифицировать

Роль этиологического агента в формировании нозологии Специфичность возбудителя определяет как особенности клинической картины, так и специфику болезни как нозологической формы. Этиологический агент не всегда определяет специфику нозологической формы болезни, так как один и тот же агент способен вызывать различные клинико-морфологические синдромы Этиологический агент вызывает определенную специфику, но не всегда выступает как самостоятельная нозологическая форма

Роль этиологического агента в формировании патогенеза Является пусковым механизмом и определяет все звенья патогенеза Воздействие этиологического агента является, как правило, только пусковым Является одной из главных причин пускового механизма и определяет основные звенья

механизмом патогенеза

2. Клинический аспект

Латентный период Сущностью латентной фазы является инкубационный период, когда происходит размножение и диссеминация возбудителя. Специфичен для каждой болезни, средние сроки известны и дисперсия невелика Сущность является развертывание приспособительных реакций макроорганизма в ответ на повреждающее действие этиологического агента. Сроки неизвестны. Инкубация как таковая отсутствует Развивается как осложнение в определенные сроки или как самостоятельное заболевание с известным инкубационным периодом.

Динамика патологического процесса Характерно, в основном, острое течение заболевания со свойственной цикличностью Характерно, в основном, хроническое течение Характерно острое течение

Таким образом, внебольничные пневмонии следует рассматривать как инфекционную патологию и применять к ней методы эпидемиологической диагностики в полной мере. В вышеизложенном материале показано, что ВП могут принимать характер эпидемических вспышек, когда работают все звенья эпидемического процесса независимо от таксономического вида возбудителя. Исходя из актуальности ВП, наличия характерного эпидемического процесса и его проявлений в виде эпидемических очагов, санитарно-эпидемиологическая служба Российской Федерации (Роспотребнадзор) ввела с 2011 года ВП в государственные статистические формы отчетности (форма 1 и форма 2) «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», что позволило сформировать необходимую базу данных и определить основные положения эпидемиологического надзора за ВП в целом по стране.

С учетом того, что ВП являются полиэтиологической нозологической формой, эпидемиологический надзор за ВП должен включать 4 основных блока (направления): мониторинг заболеваемости, микробиологический

мониторинг (мониторинг за циркуляцией и особенностями патогенов), мониторинг окружающей среды (включающей параметры микроклимата) и иммунологический мониторинг, представляющий собой наблюдение за проведением иммунизации в отношении актуальных возбудителей, имеющих значение в инфекционном процессе ВП, а также изучение напряженности иммунитета среди населения [рис.12].

Рис. 12. Схема эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями

1_

Подсистема обработки и анализа информации

Разработка мероприятий

Функциональная структура системы эпидемиологического надзора за ВП включает несколько подсистем (блоков), в рамках которых поступает информация по 4-м базовым направлениям: подсистема сбора, учета и хранения информации, подсистема обработки и анализа информации, подсистема эпидемиологического диагноза, подсистема эпидемиологического прогноза.

Подсистема сбора, учета и хранения информации включает в себя изучение целого ряда информационных материалов различного происхождения (медицина, организация, функционирование предприятий, чрезвычайные ситуации и другое) по всем 4-м направлениям, необходимых для проведения полноценного анализа.

Основными рабочими инструментами в подсистеме

обработки и анализа информации являются оперативный и ретроспективный эпидемиологические анализы, которые можно выделить в самостоятельные подблоки, имеющие определенные особенности, и в рамках которых должны быть выявлены предпосылки (факторы риска) и предвестники (признаки уже случившегося) осложнения эпидемиологической ситуации ВП.

На основе проведенных исследований, к предпосылкам осложнения эпидемиологической ситуации по ВП можно отнести:

- проживание на территориях с холодным влажным климатом;

- возраст (взрослые в возрасте 39-64 года);

- наличие преморбидных заболеваний;

- заболеваемость ОРВИ, позднее обращение за медицинской помощью;

- пребывание в организованных коллективах детей и взрослых;

- не соблюдение гигиенических требований к условиями размещения (соблюдение норм площадей на одного человека);

- не соблюдение гигиенических требований к параметрам микроклимата в помещениях (кратность воздухообмена, температура и влажность воздуха).

К предвестникам осложнения эпидемиологической ситуации относятся:

- выявления эпидемических очагов ВП с групповой заболеваемостью в организованных коллективах детей и взрослых от 5-ти случаев в течение от 1-й до 3-х недель;

- регистрации тяжелых форм ВП среди населения (более 10 случаев ВП с тяжелым течением в течение от 1-й до 3-х недель);

росте заболеваемости ВП среди населения муниципальных образований (отдельных населенных пунктов) более, чем на 50% по сравнению со среднемноголетними данными в течение от 1-й до 3-х недель;

- регистрации 2-х и более случаев ВП в неспециализированных отделениях стационаров медицинских организаций, учреждениях социального обеспечения, интернатах, детских учреждениях отдыха и оздоровления в течение от 1-й до 3-х недель.

Работа специалистов-эпидемиологов в очаге ВП предполагает специальный алгоритм, позволяющий в максимально короткие сроки проводить анализ, формировать рабочую гипотезу и разрабатывать комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, который является целью проведения эпидемиологического надзора.

После проведения анализа должен быть сформирован эпидемиологический диагноз, представляющий собой вначале рабочую

гипотезу, а затем окончательные выводы о причинно-следственных отношениях в формировании эпидемиологической ситуации (эпидемиологического очага). Для этого предложен вариант основной информационной базы для формирования эпидемиологического диагноза в очаге [табл.4].

При формировании прогноза эпидемического процесса ВП в общих положениях трудно выделить причинный фактор и непременное условие. Биологический и социальный факторы настолько тесно связаны друг с другом, что возможно говорить о причинах как о непременном сочетании этих двух составляющих. Соответственно, эпидемиологический прогноз в отношении ВП зависит от правильной постановки эпидемиологического диагноза, и, следовательно, от адекватности и эффективности проведенных мероприятий, направленных на причинный фактор эпидемического процесса на территории или в конкретном организованном коллективе.

Таким образом, эпидемиологический надзор за ВП, как инфекционной нозологией, является с одной стороны - важнейшим инструментом для широкого изучения различных аспектов распространения заболеваемости, структуры, этиологии и свойств иммунологической защищенности в отношении актуальных для ВП возбудителей, клинического течения заболеваний и адекватности проводимой терапии, а с другой — служит основой для формирования комплекса профилактических мер, как превентивных, так и применяемых с целью ликвидации эпидемических очагов.

Таблица 4. Информационная база для формирования эпидемиологического

диагноза в очаге внебольничных пневмоний

№ п/п Наименование мероприятий

1 Эпидемиологическое обследование очага

1.1 Необходимая информация

- время возникновения первых случаев заболевания;

- характер проявлений эпидпроцесса (стертые формы (выявленные при плановой флюорографии органов грудной клетки), клинические (лёгкие, средней тяжести, тяжелые);

- распределение заболеваний в коллективе или среди населения (равномерное, неравномерное);

- изучение структуры заболевших (половой, возрастной, профессиональной, по месту жительства и др.);

определение динамики процесса (построение графика заболеваемости, обращаемости и госпитализации);

- определение связи с погодными условиями, организационными мероприятиями и другими событиями (резкое похолодание, проведение массовых мероприятий, аварии в коммунальных сетях, отопительной системы, линиях электропередачи, градирнях, выход из строя оборудования, перемещения населения и другие);

- изучение связи с ОРВИ (присутствует, отсутствует);

выявление лиц в коллективе с хронической патологией верхних и нижних дыхательных путей (состоящих на диспансерном учете);

- определение наиболее пораженных категорий и групп риска

1.2 Анализ результатов лабораторных исследований

- идентификация возбудителя респираторной инфекции, на фоне которой формируется очаг внебольничной пневмонии (смывы из ротоглотки, кровь для серологических исследований) - идентификация возбудителя у больных внебольничной пневмонией (мокрота, кровь, бронхо-альвеолярный лаваж, промывные воды) - идентификация возбудителя в патолого-анатомическом материале (легкие, селезенка, кровь и др.) - отбор проб воздуха для определения общего микробного числа (ОМЧ) и наличия патогенных и условно-патогенных микроорганизмов; - исследования иммунного статуса заболевших и лиц, подвергшихся риску заражения (в случае необходимости, например при преобладании тяжелых форм заболевания); - исследования качественной и количественной адекватности питания (в коллективе); - исследования параметров микроклимата в помещениях (температура, влажность, скорость движения ветра); - исследование соответствия условий размещения по площадям и объемам функциональных помещений.

2 Выработка рабочей гипотезы (предварительный эпидемиологический диагноз): определение контингента наиболее вовлеченного в эпидемический процесс; время начала формирования очага; предполагаемая причина и факторы, способствующие формированию очага; предполагаемый возбудитель прогноз

3 Подготовка и издание плана противоэпидемических мероприятий, утвержденного на уровне органов исполнительной власти муниципального образования или субъектов Российской Федерации

4 Оценка проводимых мероприятий и необходимая коррекция противоэпидемических мер

В ходе настоящей работы было показано, что система профилактики ВП представляет собой неразрывную цельную конструкцию вместе с эпидемиологическим надзором. Качественное функционирование такой системы возможно в условиях единой сети государственного санитарно-эпидемиологического надзора, имеющего достаточные правовые механизмы для оценки ситуации, своевременной коррекции и контроля эффективности принимаемых мер.

Всю профилактическую систему ВП возможно разделить на

два больших блока - превентивная профилактика и санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятий в эпидемических очагах ВП.

В основе системы профилактических мер ВП лежит эпидемиологический принцип направленности мероприятий:

- на источник инфекции,

- на разрыв путей передачи инфекции;

- на восприимчивый организм.

В каждом блоке (превентивном и оперативном) данные мероприятия имеют свои особенности, но сохраняют общий принцип построения системы [рис.13].

Рис.13. Схема системы профилактики внебольничных пневмоний.

Настоящее исследование позволило выявить основные риски развития ВП среди населения и разработать систему профилактических мер, задействованных как в превентивном, так и в противоэпидемическом блоках.

В целом, признавая значимость параметров окружающей среды и своевременности выявления случаев заболеваний инфекций верхних и нижних дыхательных путей, можно говорить о том, что превентивная профилактика ВП - это законодательное обеспечение условий жизни людей и организации медицинской помощи населению. Адекватность профилактических мер зависит от степени воздействия на факторы риска

осложнения эпидемического процесса.

Таким образом, мероприятия по недопущению возникновения случаев ВП среди людей включают:

- благоустройство населенных пунктов и жилых помещений граждан, бесперебойное обеспечение теплоснабжением;

- соблюдение требований к размещению и бытовому устройству в организованных коллективах детей и взрослых, обеспечение качества уборок, кратности воздухообмена, текущей дезинфекции;

- обеспечение населения качественным продовольствием;

- соблюдение гигиенических требований при производстве одежды, в том числе форменной;

- организация режима труда и отдыха трудящихся;

- повышение качества медицинской помощи населению, своевременное выявление, изоляция больных инфекциями с респираторной симптоматикой, проведение первичных противоэпидемических мероприятий;

- проведение плановой иммунизации населения против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекций в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.

Санитарно-противоэпидемические мероприятия, проводимые в целях локализации и ликвидации очагов ВП, должны проводиться в соответствии с разработанной технологией (алгоритмами) и быть своевременными, что напрямую зависит от скорости подачи информации медицинскими организациями в органы, уполномоченные осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор и уровня организации медицинской помощи населению в целом.

Санитарно-просветительная работа и гигиеническое обучение среди лиц, подвергшихся риску заражения, среди персонала учреждений и медицинских организаций является важным звеном профилактики ВП как полиэтиологической нозологии, находящейся в прямой зависимости от активности социального фактора эпидемического процесса. Данный раздел работы следует оптимизировать и развивать с привлечением средств современных коммуникаций.

Основным механизмом реализации комплекса профилактических мер является организационный аспект, который также можно разделять в рамках превентивных профилактических мер и в рамках санитарно-противоэпидемических мероприятий по локализации очагов ВП, как естественного, так и искусственного происхождения.

Таким образом, профилактика ВП, представляя собой комплекс необходимых мер, направленных на недопущение возникновения и распространения случаев заболеваний, является с одной стороны - основой для формирования санитарно-эпидемиологического благополучия и биологической безопасности, с другой - показателем качества социального обеспечения и организации медицинской помощи населению Российской Федерации.

Выводы

1. В течение последних 27-ми лет заболеваемость всеми формами пневмоний в Российской Федерации составляет от 350,4 до 501,1 на 100 тысяч населения. В многолетней динамике заболеваемости отмечен период временного снижения (1995-1998 гг.) и последующий рост в течение 18-ти лет со средним темпом 2,6±0,58% среди совокупного населения и 4,9±0,39% -среди детей.

2. Внебольничные пневмонии являются самостоятельной группой патологии человека, составляющей 74,0±6,8% в структуре всех пневмоний, которая характеризуется особенностями проявлений эпидемического процесса, спецификой возбудителей и способностью к формированию эпидемических очагов, что позволяет рассматривать её как инфекционную патологию.

3. С момента введения официальной регистрации с 2011 года в течение последних 3 лет в Российской Федерации заболеваемость внебольничными пневмониями возросла на 23,5% с 315,1 до 389,6 на 100 тысяч совокупного населения, в том числе среди взрослых - на 17,3%, а среди детей до 17 лет - на 34,5%, что свидетельствует о доминирующем значении внебольничных пневмоний среди причин роста заболеваемости всеми пневмониями и высокой актуальности данной нозологической категории среди детского населения.

4. В годовой динамике заболеваемости внебольничные пневмонии протекают с умеренно выраженной сезонностью в холодное время года, составляющей 61,0%, при вспышечном компоненте 11,0%. Пик заболеваемости приходится на ноябрь (39 на 100 тысяч населения), минимум - на июль - август (19,2-19,5 на 100 тысяч населения), при наличии сильной корреляционной связи с заболеваемостью ОРВИ (г=0,83). Наибольшая сезонная вариабельность заболеваемости внебольничными пневмониями определяется в группах детей школьного возраста (7-17 лет), что, вероятно, связано с формированием организованных коллективов.

5. В структуре больных внебольничными пневмониями в Российской Федерации преобладает взрослое (66,7%), городское (78,7%) население, болеющее внебольничными пневмониями, преимущественно, в среднетяжелой (76,6%) клинической форме. В течение года долевое соотношение детей в общей структуре заболеваемости внебольничными пневмониями меняется от минимальных значений (24,8%) в августе, достигая своего максимума в ноябре - 42,3%.

6. В целом по Российской Федерации среди совокупного населения в структуре расшифрованных случаев (43%) доминируют внебольничные пневмонии бактериальной природы, составившие в среднем за 3 года 95,4%, в том числе 2,9% - пневмококковой этиологии. Пневмонии вирусной этиологии среди взрослого населения составляют 3,7%, среди детей - 6,4%, что свидетельствует о большем значении данной категории возбудителей в структуре детской заболеваемости внебольничными пневмониями.

7. Общей закономерностью является большое число ассоциаций микроорганизмов (46-57%), выделенных из материала от больных внебольничными пневмониями. Выделение вирусов составляет 14,5%, бактерий - 39,8%. В структуре вирусов доминируют вирусы гриппа и РС-вирусы, в структуре бактерий - Str.pneumoniae (25,1%), Staph.aureus (11,0%) и Kl.pneumoniae (9,1%), а также Candidae spp. (12,5%), роль которой в развитии ВП нуждается в отдельном изучении. При исследовании материала от больных тяжелыми клиническими формами микоплазмы выделялись в 13,1%. При спорадической заболеваемости внебольничными пневмониями в стационарах исследуется около 20,0% материала, более половины которого отбирается в поздние сроки, что не исключает присоединение госпитальной микрофлоры и влияния антибиотикотерапии на результат исследования.

8. Регистрация очагов, связанных со специфическими возбудителями внебольничных пневмоний, возможна в различные периоды года и не привязана к сезонному подъему ОРВИ. Большинство эпидемических очагов внебольничных пневмоний среди населения Российской Федерации в условиях обычной сезонной динамики ОРВИ регистрируется в организованных (детских) коллективах с вовлечением детей различных возрастов с пиком в октябре-ноябре, с доминирующим этиологическим агентом M.pneumoniae, что приводит к длительному периоду существования очагов (в среднем 28,5±2,3 дней).

9. Факторами, способствующими формированию очагов внебольничных пневмоний, являются: несвоевременная изоляция больных ОРВИ из

коллектива, не соблюдение требований санитарных правил по кратности воздухообмена в помещениях с учетом функционирования побудительной вентиляции, нормам площадей размещения на одного человека, температуре воздуха в учреждениях.

10. Методология организации эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями в Российской Федерации разработана автором и включает 4 основных направления: мониторинг заболеваемости, микробиологический мониторинг, мониторинг окружающей среды и иммунологический мониторинг. Принимая во внимание тесную взаимосвязь биологического и социального факторов эпидемического процесса внебольничных пневмоний, анализ причин активизации и прогноз развития эпидемического процесса следует осуществлять с учетом непременного сочетания этих двух составляющих.

11. На основе исследования автором разработан специальный последовательный алгоритм действий специалистов-эпидемиологов в очаге, основанный на оперативном эпидемиологическом анализе и позволяющий в максимально короткие сроки принимать адекватные санитарно-противоэпидемические меры.

12. На основе проведенного исследования предлагается систему профилактики внебольничных пневмоний разделять на два направления -превентивная профилактика и санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия в эпидемических очагах внебольничных пневмоний. В каждом блоке проводимые мероприятия имеют свои особенности, но сохраняют общий эпидемиологический принцип направленности воздействия на составляющие звенья эпидемического процесса.

Практические рекомендации

1. С целью обеспечения функционирования системы эпидемиологического надзора и проведения комплекса противоэпидемических и профилактических мер в отношении внебольничных пневмоний необходимо повсеместное внедрение разработанных и утвержденных на государственном уровне документов: санитарно-эпидемиологических правил по профилактике внебольничных пневмоний, методических указаний по организации эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями,

методических указаний по лабораторной диагностике

внебольничных пневмоний.

2. В обязательном порядке должно быть обеспечено своевременное информирование медицинскими организациями различной ведомственной принадлежности и форм собственности территориальных органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, о случаях внебольничных пневмоний для организации и проведения комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

3. С учетом того, что внебольничные пневмонии недавно внесены в отчетные формы государственной статистики, необходимо переработать приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации о перечне инфекционных нозологий, подлежащих информированию в органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

4. Необходимо принимать меры по оснащению современным оборудованием лабораторий медицинских организаций, которые проводят диагностические исследования материала от больных внебольничными пневмониями.

5. В целях внедрения комплексного алгоритма лабораторной диагностики внебольничных пневмоний на базе лабораторий медицинских организаций в рамках спорадической заболеваемости необходима переработка действующих стандартов оказания медицинской помощи больным пневмониями с целью включения данных исследований в перечень обязательного медицинского страхования.

6. В субъектах Российской Федерации необходимо принимать меры по приведению санитарно-технического состояния и оснащения медицинских организаций в соответствие с действующим санитарным законодательством и современными требованиями к качеству оказания медицинской помощи.

7. В связи с введением в национальный календарь профилактических прививок иммунизации против пневмококковой и гемофильной инфекций, необходимо запланировать системное изучение эпидемиологической эффективности данных иммунобиологических препаратов в отношении внебольничных пневмоний.

8. С учетом особой актуальности внебольничных пневмоний в организованных коллективах целесообразно включать вопросы профилактики этих нозологий в программу гигиенического обучения сотрудников.

9. Целесообразно планировать и проводить обучающие семинары по вопросам диагностики, лечения и профилактики инфекций верхних и нижних дыхательных путей, в том числе внебольничных пневмоний, для специалистов

медицинских организаций, органов и учреждений, осуществляющих

государственный санитарно-эпидемиологический надзор. 10. Необходимо проработать и проводить системную санитарно-просветительную работу с населением Российской Федерации по профилактике инфекций верхних и нижних дыхательных путей, в том числе внебольничных пневмоний.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Онищенко Г.Г., Покровский В.И., Тартаковский И.С., Малеев В.В., Лазикова Г.Ф., Чистякова Г.Г., Демина Ю.В., Карпова Т.И. Современные взгляды на эпидемиологию легионеллеза: алгоритм действий при эпидемических вспышках и профилактическом мониторинге. - ЖМЭИ.-2008.- № 2. —с.5-10.

2. Онищенко Г.Г., Тартаковский И.С., Лазикова Г.В., Демина Ю.В., Романенко В.В., Смирнова С.С. Эпидемиологическое обследование очагов внебольничной пневмонии легионеллезной этиологии. — ЖМЭИ. -2008.- № 2.- с. 10-13.

3. Тартаковский И.С., Гинцбург А.Л., Лазикова Г.Ф., Чистякова Г.Г., Демина Ю.В., Карпова Т.И., Дронина Ю.Е., Титова И.В., Яцышина С.Б., Шипулин Г.А., Романенко В.В., Омон Е.П., Дурасова А.Л. Стандарты лабораторной диагностики легионеллеза и их применение во время эпидемической вспышки пневмоний в г. Верхняя Пышма. — ЖМЭИ.-2008.- №2.- с.16-20.

4. Онищенко Г.Г., Лазикова Г.В., Чистякова Г.Г., Демина Ю.В., Никонов Б.И., Романенко В.В., Смирнова С.С., Терентьева Л.Н., Малоземова Т.Ю., Ирижепова И.В., Гаврилова H.A., Авакумова Н.П., Шитоева И.В. Эпидемиологические версии расследования вспышки легионеллеза в г. Верхняя Пышма. - ЖМЭИ. - 2008.- № 2.- с. 77-82.

5. Онищенко Г.Г., Лазикова Г.В., Чистякова Г.Г., Демина Ю.В., Никонов Б.И., Романенко В.В., Смирнова С.С., Терентьева Л.Н., Малоземова Т.Ю., Ирижепова И.В., Гаврилова H.A., Авакумова Н.П., Шитоева И.В. Эпидемиологическая характеристика вспышки легионеллеза в г. Верхняя Пышма. - ЖМЭИ. - № 2. - с. 82-85.

6. Онищенко Г.Г., Демина Ю.В., Тартаковский И.С.// Современная концепция организации эпидемиологического надзора за легионеллезной инфекцией.- ЖМЭИ. - 2009. - № 5 - с. 85-91.

7. Тартаковский И.С., Пантелеева Л.Г., Демина Ю.В., Карпова Т.Н., Дронина Ю.Е., Новокшонова И.В., Гинцбург АЛ., Шандала М.Г. // Опыт применения в градирнях промышленного предприятия дезинфицирующих средств для профилактики легионеллеза. - Дезинфекционное дело. - 2010.- № 1. - с. 50-53.

8. Онищенко Г.Г., Ежлова Е.Б., Лазикова Г.Ф., Мельникова A.A., Демина Ю.В., Ватолина A.A. // Пандемия гриппа A/H1N1/09 в мире и в Российской Федерации в 2009-2010 гг. и прогноз на 2010-2011 гг. - ЖМЭИ. -2010.-№ 6.-с. 12-17.

9. Тартаковский И.С., Гинцбург А.Л., Демина Ю.В., Груздева O.A. // Методические основы обеспечения биобезопасности населения и потенциально опасных водных объектов в отношении возбудителя болезни легионеров. - Гигиена и санитария. — 2010. - № 5. — с. 82-85.

10. Тартаковский И.С., Синопальников А.И., Демина Ю.В., Груздева O.A.// Профилактика легионеллеза как основа для нового направления профилактики нозокомиальных инфекций. - Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2010.- том 12., № 4. -с.272-283.

11. Тартаковский И.С., Демина Ю.В. // Методология и стандарты профилактики легионеллеза.- Жизнь без опасностей. -2010.- том V.- № 4.-с. 108-119.

12. Онищенко Г.Г., Ежова Е.Б., Демина Ю.В., Мельникова A.A., Смоленский В.Ю.// О мерах по совершенствованию эпидемиологического надзора в части индикации возбудителей инфекционных болезней. — ЖМЭИ. - 2013. - №6 - с.

13. Онищенко Г.Г., Ежлова Е.Б., Мельникова A.A., Дементьева Л.А., Демина Ю.В., Яновская Г.В., Федотова H.A., Иванов Г.Е. Санитарно-эпидемиологическое благополучие детского населения Российской Федерации.// Педиатрическая фармакология. - 2013. - том 10. - № 2. -с.10-18.

14. Онищенко Г.Г., Ежлова Е.Б., Демина Ю.В.Эпидемиологический надзор за внебольничными пневмониями как одно из направлений обеспечения биологической безопасности// Проблемы особо опасных инфекций. - 2013. - №4 - с.24-27.

15. Онищенко Г.Г., В.Ю. Смоленский, Е.Б. Ежлова, Ю.В. Демина, В.П. Топорков, A.B. Топорков, М.Н. Ляпин, В.В. Кутырев//

Концептуальные основы биологической безопасности. Часть

1 .//Вестник Российской академии медицинских наук. - №10. - 2013. - с.4-13.

16. Онищенко Г.Г., В.Ю. Смоленский, Е.Б. Ежлова, Ю.В. Демина,

B.П. Топорков, A.B. Топорков, М.Н. Ляпин, В.В. Кутырев//Актуальные проблемы биологической безопасности в современных условиях. Часть 2. Понятийная, терминологическая и определительная база биологической безопасностн.//Вестник Российской академии медицинских наук. - №11. -2013.-c.4-12.

17. Онищенко Г.Г., Малеев В.В., Чучалин А.Г., Ежлова Е.Б., Демина Ю.В., Курганова О.П., Перепилица A.A., Павлова И.И., Бурдинская E.H. О профилактических мероприятиях по стабилизации заболеваемости гриппом, ОРВИ и внебольничными пневмониями в Амурской области в постпаводковый период // Проблемы особо опасных инфекций. - 2014. -№1 - с.60-64.

18. Онищенко Г.Г., Лазикова Г.Ф., Демина Ю.В., Тартаковский И.С. Вопросы эпидемиологического обследования очагов легионеллеза. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. Всероссийская научная конференция: «Теоретические аспекты эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний». - № 2 (22). Приложение (часть I). - 2008,-

C.60.

19. Демина Ю.В., Чернявская О.П. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации в 2007 году. - Главная медицинская сестра.- 2008,-№5,- с.11-13.

20. Tartakovskiy I., Karpova Т., Demina Y., Lazikova G., Romanenko V., Smirnova S., Vatzishina S., Maleev V. Lesson from large community outbreak in Verhnaya Pyshma (Russia).- Pean Working Group legionella infections.- 11-13 May 2008.- Madrid (Spain).- p.20-21.

21. Тартаковский И.С., Демина Ю.В., Карпова Т.И. // Стандартизация методических подходов к определению и мониторингу легионелл в потенциально опасных водных системах в Российской Федерации. - Вопросы аналитического контроля качества вод. Материалы XIII научно-практического семинара (23-26 сентября 2008 г.).- Москва - с. 62-64.

22. Тартаковский И.С., Демина Ю.В., Карпова Т.И., Садретдинова О.В., Дронина Ю.Е.// Болезнь легионеров как проблема биологической безопасности.- Материалы научно-практической конференции, посвященной

75-й годовщине со дня рождения академика РАМН Б.Л. Черкасского. Теоретические и практические аспекты современной эпидемиологии.-Москва.-2009. - с. 95-98.

23. Тартаковский И.С., Гинцбург А.Л., Демина Ю.В., Груздева O.A.// Научно-методические основы обеспечения биобезопасности населения и потенциально опасных водных объектов в отношении возбудителя болезни легионеров. - Материалы пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоцразвития Российской Федерации «Методологические проблемы изучения, оценки и регламентирования биологических факторов в гигиене окружающей среды». -16-17 декабря 2009,- с. 294-296.

24. Tartakovskiy Igor S., Demina Yulia, Voronina Olga L., Alyapkina Yulia S. and Karpova Tatiana I.. From large community outbreak in Verchnaya Pyshma to effective prevention of legionellosis in Russia.// Abstract book.Legionella 2009/ -Institut Pasteur Paris France. - October 13-17, 2009. - p.58.

25. Онищенко Г.Г., Ежлова E.B., Лазикова Г.Ф., Мельникова A.A., Демина Ю.В., Ватолина A.A. // Об итогах пандемии гриппа A (HlNl)-09 в мире и в Российской Федерации в эпидсезон 2009-2010 гг. и прогнозе на эпидсезон 2010-2011 гг. - Опыт организации и проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий в период пандемии гриппа 2009-2010 гг. Сборник. - Москва. - 2010. - с.6-18.

26. Онищенко Г.Г., Смоленский В.Ю., Ежлова, Демина Ю.В., Пакскина Н.Д., Топорков В.П., Кутырев В.В.// Актуальные направления сотрудничества Российской Федерации и Республики Казахстан в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в современных условиях. - Вопросы реагирования на чрезвычайные ситуации санитарно-эпидемиологического характера. - Материалы круглого стола санитарно-эпидемиологических служб Российской Федерации и Республики Казахстан, проводимого в рамках VIII Форума межрегионального сотрудничества Российской Федерации и Республики Казахстан с участием глав государств. -14 сентября 2011. - г. Астрахань. - с.5-3 9.

27. Tartakovskiy I.S., Demina Yu.V., Gruzdeva O.A., Novokshonova I.V. // Harmonization of the surveillance and prevention of legionelosis in the Rassian Federation in accordance to international standrts. - 26th Meeting of the Europen Working Group for Legionella Infections (EWGLI)/ - 25-27 May 2011. - Vienna. Austria. - c. 27.

28. Заргарьянц А.И, Демина Ю.В.// Групповые заболевания внутрибольничными инфекциями в лечебно-профилактических организациях Российской Федерации (2007-2010 г.).- Материалы II Международного Конгресса по внутрибольничным инфекциям (к 80-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН, профессора Семиной H.A.). - Москва, 23-24 ноября 2011 г. - «Инфекционные болезни». - 2011. - том 9. - Приложение № 3,- с. 38-39.

29. Онищенко Г.Г., Ежлова Е.Б., Демина Ю.В. и авторский коллектив.// Организация и проведение противоэпидемических мероприятий в период эпидемии гриппа А (HlNl)/09 в октябре-декабре 2009 г. в Забайкальском крае/ монография под редакцией акад. Г.Г. Онищенко. - 2011. - Новосибирск: «Наука». - 268 с.

30. Заргарьянц А.И., Демина Ю.В.. Проблемы формирования эпидемических очагов инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в лечебно-профилактических организациях Российской Федерации.

Материалы X научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений». Москва, 5-6 апреля 2012 г. - М.: «Альт Консул», 2012. - С. 2425.

31. Тартаковский И.С., В.В. Малеев, Ю.В. Демина, O.A. Груздева, С.Б. Яцышина. От эпидемической вспышки в Верхней Пышме к эффективной профилактике и диагностике легионеллеза в Российской Федерации //Материалы X съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации». - Москва. - 12-13 апреля 2012 г. - СПб.; - Издательство НИИЭМ имени Пастера, 2012. - с.58.

32. Тартаковский И.С., Демина Ю.В. Современные алгоритмы лабораторной диагностики внебольничных пневмоний: международные и национальные стандарты.// Микробиологические аспекты диагностики и лечения воспалительных заболеваний JIOP-органов и органов дыхания. Тезисы докладов. Научно-практическая конференция врачей-бактериологов Москвы и Московской области. - 2013. - Москва - с.28-29.

33. Онищенко Г.Г., Кузькин Б.П., Ежлова Е.Б., Смоленский В.Ю., Демина Ю.В. и авторский коллектив.// XXVII Всемирная летняя Универсиада 2013 года в Казани. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия. Монография под редакцией академика

РАМН Г.Г. Онищенко, академика РАМН В.В. Кутырева /ФКУЗ «Российский научно-исследовательский институт «Микроб», ООО «Издательство «Триада». - 2013. - 527 с.

34. Онищенко Г.Г., Брагина И.В., Ежлова Е.Б., Демина Ю.В. и авторский коллектив.// Лабораторная диагностика опасных инфекционных болезней. Практическое руководство. Под редакцией академика РАМН Г.Г. Онищенко, академика РАМН В.В. Кутырева./ ФКУЗ «Российский научно-исследовательский институт «Микроб». - 2013. - 555 с.