Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Умственная отсталость у подростков допризывного и призывного возраста: эпидемио-логический, клинико - социальный и реабилитационный аспекты.

/) (г

о

О

На правах рукописи

Погорелова Татьяна Валерьевна

УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ У ПОДРОСТКОВ ДОПРИЗЫВНОГО и ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ, КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ АСПЕКТЫ

Специальность: 14.00.18- «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

~ 3 ПРИ ¿809

Томск-2009

003486295

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН и ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Семке Аркадий Валентинович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Рыбалко Михаил Иванович, ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава (Барнаул)

доктор медицинских наук Елисеев Александр Викторович, ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (Томск)

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава.

Защита состоится?!^ декабря 2009 г. в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН по адресу. 634014, г. Томск, ул. Алеутская, 4, НИИПЗ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИПЗ СО РАМН.

Автореферат разослан ^ ноября 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01,

кандидат медицинских наук О. Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Состояние вопроса и актуальность исследования. Последние десять лет характеризуются ухудшением психического здоровья подростков, ростом девиантного поведения (Дроздовский Ю.В, 2003; Семке В.Я. с соавт., 2004; Юсан Е.В., 2005).

В детско-подростковой среде отмечен рост распространенности деструктивных форм социального поведения (Аболонин А.Ф. с соавт., 2006; Бохан H.A. с соавт., 2006; Агарков А.П., Варанкова, Л.В., Титаренко Л.И., 2006).

В структуре психических расстройств у подростков призывного возраста с впервые в жизни установленным диагнозом в Российской Федерации умственная отсталость составила 28,3%, среди них 83,8% - легкая умственная отсталость и 16,2% -другие формы умственной отсталости. Среди подросткового контингента с умственной отсталостью легкая форма составила 78,4%, другие формы -21,6%. В целом динамика распространенности умственной отсталости во многих странах мира характеризуется тенденцией к увеличению, особенно легких ее форм.

В настоящее время нет однозначных данных о распространенности умственной отсталости, что объясняется рядом причин. Умственная отсталость различается по своей глубине, и ее диагностика, особенно это касается легкой степени, может быть затруднена.

По мнению Мазаевой H.A. (2005), в подростковом возрасте наряду с низкими формальными способностями интеллекта при умственной отсталости основными факторами, предрасполагающими к дезадаптации, выступали психическая незрелость, повышенная внушаемость, неспособность самостоятельно принять решение в сложных житейских ситуациях, выраженная зависимость поведения от внешней ситуации, а также собственных неконтролируемых аффектов и влечений, импульсивность поступков, что нередко приводило к девиантным формам поведения.

Одним из социальных последствий осложнений клинической картины является ранняя инвалидизация. По данным Раич Н.Р. (2007), более половины всех молодых инвалидов по психическому заболеванию составляют лица с умственной отсталостью. Это притом, что социально-реабилитационные мероприятия оказываются наиболее эффективными, а профилактика осложнений - наиболее перспективной именно в отношении лиц с умственной отсталостью. Своевременно принятые меры могли бы предотвратить наступление инвалидности у многих из них.

На сегодняшний день нет единого комплексного подхода в решении проблем укрепления и сохранения психического здоровья лиц призывного возраста. Кроме этого, профессиональный психологический отбор, санитарно-эпидемиологический надзор, лечебно-профилактические мероприятия разобщены, осуществляются разными ведомствами и подразделениями, не имеют единой направленности и преемственности.

Вместе с тем, отсутствие единых диагностических критериев, комплексных программ ранней реабилитации, основанных на целостном понимании клинической картины умственной отсталости, делает актуальным проведение эпидемиологических, клинико-динамических исследований с учетом специфических региональных особенностей и последующей разработкой на их основе дифференцированных реабилитационных программ.

Цель исследования: Изучить клинико-эпидемиологические, социально-биологические особенности умственной отсталости у подростков допризывного и призывного возраста с разработкой реабилитационных программ оказания помощи.

В связи с поставленной целью определены задачи:

1. Исследовать распространенность умственной отсталости у юношей-подростков допризывного и призывного возраста, проходивших военно-врачебную экспертизу в Томской клинической психиатрической больнице.

2. Изучить основные клинико-динамические и клинико-биологические характеристики у подростков допризывного и призывного возраста, страдающих умственной отсталостью.

3. Исследовать социальные проявления умственной отсталости в допризывном и призывном возрасте.

4.Разработать реабилитационные программы оказания медико-социальной помощи подросткам с умственной отсталостью.

Положения, выносимые на защиту:

1. Высокий уровень распространенности умственной отсталости в популяции лиц призывного возраста, проходящих медицинское освидетельствование, с достоверно более высокими показателями среди сельских жителей обусловлен как особенностями организационных структур по выявлению лиц с признаками данной патологии, так и оказанию специализированной помощи данной когорте больных.

2. Сходство и различия показателей распространенности умственной отсталости, ее степени тяжести по факту проживания город / село определяются наличием общего ряда факторов риска

с равной величиной их удельного веса - дисгармоничный и патологический пубертатный криз, наличие экзогенно-органических вредностей на разных этапах онтогенеза, а также большей частотой встречаемости в группе жителей сел, достигающей уровня достоверности, таких факторов как наследственная отягощенность по умственной отсталости, семейным случаям алкоголизма

3.Эффективность реабилитационных комплексов обеспечена дифференцированным подходом к формированию терапевтических групп с учетом клинических характеристик патологии, форм реагирования на стресс, типов нарушения поведения и вклада экзогенных факторов.

Научная новизна исследования. В процессе выполнения работы получены новые сведения о распространенности, структуре умственной отсталости у подростков из г. Томска и Томской области. Впервые установлено, что распространенность умственной отсталости среди подростков сельской местности выше, чем среди городских подростков. Определена очень низкая выявляемость умственной отсталости среди подросткового населения сельской местности. Подавляющему большинству подростков с умственной отсталостью из села диагноз впервые ставится при прохождении военно-врачебной комиссии.

Выявлен вклад конституциональных (включая наследственные), социальных и соматоневрологических факторов в возникновение и течение умственной отсталости. Исследование клинических данных позволило разработать 5 типов клинико-динамического течения.

Разработана система оказания реабилитационной помощи подросткам с умственной отсталостью с дифференцированным, комплексным, полипрофессиональным подходом.

На основе полученных результатов, разработаны практические рекомендации для психиатров стационарной и амбулаторной службы.

Практическая значимость. Полученные данные о распространенности, структуре умственной отсталости у подростков из г. Томска и Томской области позволяют судить о необходимых объемах специализированной лечебной помощи населению на региональном уровне.

В ходе исследования разработана действенная модель оказания помощи данному контингенту больных, включающая систему фармакологической, психотерапевтической и социотерапевтиче-ской помощи, направленной на раннее выявление данной патологии и реабилитацию подростков с умственной отсталостью.

Созданная дифференциальная система оказания реабилитационной помощи значительно превышает эффективность отдельных стационарных курсов лечения, формирует комплаентность между пациентом, его окружением, специалистами детско-подростковых служб и может быть включена в организационную структуру лечебных учреждений на муниципальном и региональном уровнях.

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертационной работы включены в программу обучения врачей-ординаторов НИИ психического здоровья СО РАМН. Практические рекомендации по реабилитации юношей допризывного и призывного возраста с умственной отсталостью используются в клиниках НИИ психического здоровья СО РАМН, ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница», ГУЗ «Кемеровская областная психиатрическая больница», ФГУ «Томский НИИ Курортологии и Физиотерапии Федерального Медико-Биологического Агентства России», ОГСУ «Реабилитационный Центр для детей и подростков с ограниченными возможностями «Надежда».

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции Сибирского Федерального округа с международным участием «Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга» (Кемерово, март 2006 г.); на межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье населения Сибири: клинико-динамические и превентивные аспекты» (Барнаул, май 2006 г.); на научно-практической конференции «Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и детства» (Томск, 5 октября 2007 г.); на XIII научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 4 октября 2007 г.), на межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты» (Барнаул, 17-18 июня 2009 г.); на XIV научной отчетной сессии НИИ ПЗ СО РАМН с международным участием (Томск, 7-8 октября 2009 г.); на межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье семьи в современном мире» (Томск, 8-9 октября 2009 г.); на 2-й региональной научно-практической конференции «Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и детства» (Томск, 29-30 октября 2009 г.).

По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 4 статьи в центральной печати, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 229 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений. Работа иллюстрирована 52 таблицами и 9 рисунками. Библиографический указатель включает 209 отечественных и 59 зарубежных источников.

Материалы и методы исследования

Основной клинической базой проведенного нами исследования явилась ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница» (главный врач, д.м.н., профессор А.П. Агарков), где с 2003 года отделение детско-подростковой психиатрии ОГУЗ «ТКПБ» оказывает комплексную лечебно-диагностическую, психиатрическую и психолого-психотерапевтическую помощь подросткам с нервно-психическими нарушениями. Отделение детско-подростковой психиатрии работает по следующим нормативам: отделение является структурным подразделением ОГУЗ «ТКПБ» и в своей деятельности подчиняется главному врачу и его заместителям; состоит из двух подразделений: круглосуточный стационар на 30 коек и дневной стационар на 20 коек; направление в стационар определяет участковый психиатр медико-педагогического центра, подростковый врач-психиатр амбулаторного приема, рекомендации для госпитализации могут быть даны врачами детских поликлиник, психологами, педагогами лечебных, детских учреждений и школ, психолого-медико-педагогическими комиссиями и МСЭК; пребывание в стационаре включает применение индивидуальных реабилитационных программ для каждого пациента.

Проведен анализ медицинской документации 986 человек (истории болезни и акты экспертизы военно-врачебной комиссии за 2004—2008 гг.), проходивших стационарную и амбулаторную военно-врачебную комиссию. Проводилось углубленное психопатологическое обследование 323 юношей, проходивших стационарную и амбулаторную военно-врачебную комиссию. Основным инструментом явилась «Базисная карта для эпидемиологических исследований детско-подросткового отделения НИИПЗ СО РАМН» (адаптированная для исследования подростка с умственной отсталостью).

Заполнение осуществлялось на основании клинического и психологического обследования; беседы с родственниками; характеризующего материала с места учебы или работы призывников; актов медицинского освидетельствования; истории болезни подростков, проходивших стационарную и амбулаторную экспертизу в условиях | Томской клинической психиатрической больницы. При исследовании соблюдались принципы информированного соглашения и партнерства.

Возрастные группы обследуемых призывников (рис. 1) были представлены следующим образом: 16 лет - 45 юношей (13,9%), 17 лет-68 человек (21,1%), 18 лет-210 юношей (65%).

Рис. 1. Возрастные группы юношей допризывного и призывного

возраста.

Преобладание 18-летних обусловлено, как недостаточным направлением младших по возрасту юношей военно-врачебными комиссиями районных военкоматов на стационарное лечение, так и увеличением численности психических расстройств в данном возрастном периоде.

В городе проживало 112 юношей - 34,7%, в селе - 211 юношей -65,3% (рис.2).

■ село □ город!

Рис. 2. Место проживания юношей допризывного и призывного

возраста (в %).

Полученные данные свидетельствуют о накоплении психических расстройств в сельской местности, что подтверждают современные клинико-генетические исследования о более высокой частоте наследственной отягощенности (Иванов Е.С. с соавт., 2000).

Таблица 1

Диагноз, выставленный юношам допризывного и призывного возраста с признаками умственной отсталости (по МКБ -10)

Место жительства село Место жительства город

абс. % абс. %

70.0 172 81,5 66 58,9

70.1 37 17,5 29 25,8

71.0 0 0,0 6 5,4

71.1 1 0,5 7 6,3

72.0 0 0,0 1 0,9

72.1 1 0,5 3 2,7

Итого 211 100 112 100

70.0. - У.О. легкой степени без нарушения поведения

70.1. - У.О. легкой степени с нарушением поведения

71.0. - У.О. умеренной степени без нарушения поведения

71.1. - У.О. умеренной степени с нарушением поведения

72.0. - У.О. тяжелой степени без нарушения поведения

72.1. - У.О. тяжелой степени с нарушением поведения

Как следует из таблицы 1, у большинства сельских (99%) и городских призывников (84,8%) коэффициент умственного развития соответствует легкой степени умственной отсталости, у 18,5% сельских и у 34,8% городских юношей допризывного и призывного возраста с умственной отсталостью диагностированы значительные нарушения поведения, требующие ухода или лечения.

Методы исследования. В качестве основных методов проведенного нами исследования были использованы следующие: кпи-нико-психопатологический клинико-эпидемиологический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологическое исследование, метод математического и статистического анализа.

Для реализации поставленных задач исследование юношей с умственной отсталостью, проходивших военную врачебную экспертизу, проводилось по следующим этапам: анализ медицинской документации 986 человек (истории болезни и акты экспертизы военно-врачебной комиссии за 2004—2008 гг.); углубленное психопатологическое обследование 323 юношей, проходивших стационарную и амбулаторную военно-врачебную комиссию; группировка и анализ социально-демографических, кпинико-психопатологических и

клинико-динамических данных; формализованное описание историй болезни с последовательным изложением их клинико-динамических взаимосвязей; статистическая обработка материала в зависимости от поставленных задач.

Все больные были обследованы клинико-психопатологически, клинико-катамнестически и статистически лично автором. Для уточнения диагнозов при необходимости использовалась клиническая база НИИ психического здоровья СО РАМН и ОГУЗ «ТКПБ», привлекались узкие специалисты и клинические психологи. Диагноз выставлялся в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10.

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке. Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи непараметрического критерия х2 Пирсона.

Для исследования малых частот использован критерий х2 для малых частот. Все измеряемые параметры выражались в абсолютных и относительных частотах. Достоверность результатов сравнения выражена числом х2и уровнем значимости - р.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с применением пакета стандартных прикладных программ Statistica for Windows (V. 6.0).

Результаты исследования и их обсуждение

Конституционально-биологическая и социальная характеристика подростков с умственной отсталостью допризывного возраста. Результаты проведенного исследования 986 юношей, прошедших военно-врачебную экспертизу в условиях Томской областной клинической психиатрической больницы за календарный год, показали, что у 32,8% юношей (323 человека) была диагностирована умственная отсталость.

Первичная заболеваемость умственной отсталостью населения Томской области в 2007 году составила 43,6 на 100 000 населения.

В 2006-2007 гг. показатели болезненности олигофренией среди городского подросткового населения в два раза выше, чем среди детей и в общей популяции.

Среди сельских допризывников с умственной отсталостью лишь 6,2% юношей состоят на диспансерном учете и 0,9% получают лечебно-консультативную помощь, 92,9% юношей не наблюдаются по поводу психического расстройства. Среди городских допризывников с умственной отсталостью 31,3% юношей состоят на диспансерном учете, 36,6% юношей получают лечебно-консультативную помощь,

не наблюдаются по поводу психического расстройства 32,1% юношей. Статистически достоверно (р<0,0001) можно утверждать, что сельчан, наблюдающихся у психиатра и получающих лечебно-консультативную помощь (7,1%), значительно меньше, чем горожан (67,9%).

Возрастной диапазон обследуемых следующий: 16 лет - 45 допризывников (13,9%), 17 лет - 68 юношей (21,1%), 18 лет - 210 юношей (65%).

186 юношам из села (88,2%) диагноз «умственная отсталость» был впервые поставлен при прохождении военно-врачебной экспертизы. В то время как городских призывников с диагнозом «умственная отсталость», впервые выявленных при прохождении экспертизы, статистически достоверно меньше -26,8 % (р=0,000001).

Подавляющее большинство юношей, как из села, так и из города (79,6%), на момент обследования не учились.

92% юношей из города и 82% жителей села не имеют места работы.

Анализ семейного статуса показывает, что среди всех допризывников преобладают лица, не состоящие в законном браке (97,6% в селе и 99,1% в городе).

Большинство призывников проживает в семье родителей -53,8%, несколько меньшее количество призывников проживает в настоящее время с матерью - 31,3%.

Исследование выявило, что в полной семье проживает больший процент допризывников из села (56,9%), чем из города (49,1%). Проживают только с матерью больше допризывников в городе (33,9%), чем в селе (26,5%), только с отцом - также больше в городе (4,5%), чем в селе (1,4%). Жители села чаще проживают с отчимом или мачехой (7,6%), чем жители города (4,5%), не имеют родительской семьи больше допризывников из города (8,0%), чем из села (5,7%).

Статистически достоверно можно утверждать (р=0,0001), что родители допризывников из села чаще являются безработными (27,5%), чем допризывников из города (7,1%). Родители допризывников из сельской местности опережают городских по показателю -работает только отец (19,4% и 17,9%), а городские родители опережают сельских по показателю - работает только мать (35,7% и 20,9%) (р< 0,01).

У большинства как сельских (21,3%), так и городских (24,1%) допризывников, отцы являются квалифицированными рабочими. Статистически достоверно можно утверждать (р=0,0022), что у

сельских призывников (17,1%) отцы чаще являются безработными, чем у городских призывников (5,4%).

Матери городских призывников чаще заняты квалифицированным трудом (26,8%), чем матери сельских призывников (13,3%) (р<0,01). Статистически достоверно можно утверждать (р=0,0006), что у сельских призывников (44,1%) матери чаще являются безработными, чем у городских призывников (21,4%).

Подавляющее число допризывников из сельской местности (64%) воспитывались в многодетных семьях, среди городского населения выходцы из многодетных семей составили всего лишь 29,5% (р<0,001).

Среди рожденных первыми детьми преобладают городские юноши (51,8%) над сельскими (32,2%) (р=0,019). Среди рожденных вторыми детьми также преобладают городские юноши (31,3%) над сельскими (28,9%). Далее начинают преобладать сельские юноши над городскими.

Наследственная отягощенность психическими расстройствами у юношей с умственной отсталостью, проживающих в селе, выявилась в 38,9% случаев, а у юношей, проживающих в городе, в 23,2% случаев (р<0,01).

Наследственность, отягощенная по алкоголизму, наблюдается чаще у жителей села (26,1%), чем у жителей города (10,7%) (р=0,001). Отягощенность по другим психическим заболеваниям также преобладает у жителей села. Умственная отсталость у родителей обнаружена у 3,8% юношей из села и у 3,6% юношей из города.

У матерей городских призывников патология беременности выявлялась чаще (19,7%), чем у матерей сельских призывников (2,4%) (р<0,001).

Патология родов у матерей городских призывников выявлялась чаще (14,3%), чем у матерей сельских призывников (2,9%) (р<0,001).

Патология новорожденного у юношей с умственной отсталостью, проживающих в селе, выявилась в 4,3% случаев, а у юношей, проживающих в городе, в 17,9% случаев (р<0,001).

Менее половины допризывников, как из села (43,6%), так и из города (45,6%), характеризуют взаимоотношения между родителями как доброжелательные, ровные.

Подавляющее число допризывников, как из села (69,2%), так и из города (67%), воспитывались в условиях наказаний, запретов. 17,5% сельских и 8,9% городских юношей воспитывались в условиях безразличия, формализма (р<0,05). Оценивают взаимоотноше-

ния как партнерские лишь 6,2% юношей из села и 15,2% юношей из города (р<0,01).

Юношей с отсутствием нарушения социальной адаптации в сельской местности значительно больше (11,4%), чем в городе (0,9%). Призывников с умеренно выраженными нарушениями приблизительно одинаково как на селе (74,4%), так и в городе (72,3%). Резко выраженные проявления социальной дезадаптации обнаруживаются у 14,2% сельских и у 26,8% городских призывников. Исследуемые группы статистически достоверно различаются по показателю - резко выражены (р=0,0005).

Проявления отдельных признаков социальной дезадаптации выше среди сельских призывников, чем среди городских. Сочетание проявлений значительно выше у городских допризывников (76,8%), чем у сельских (28,9%). Статистически достоверно две независимые сравниваемые группы различаются по показателю -школьная дезадаптация (р=0,00001) и по показателю - сочетание проявлений (р=0,000001).

В процессе изучения приоритетных ценностей среди подростков у подавляющего числа юношей, как из села (60,2%), так и из города (66,9%), преобладающее значение имело материальное благополучие. Получение профессии оказалось приоритетным только для 1,9% юношей из села и 5,4% юношей из города, создание семьи приоритетно для 23,2% сельских и для 3,6% городских подростков (р<0,001).

Наибольшее количество допризывников, как из села (64,9%), так и из города (51,8%), находится на иждивении родителей или других родственников. В то же время статистически достоверно можно утверждать, что сельских допризывников, находящихся на попечении родителей, больше, чем городских (р=0,0001). Самостоятельно зарабатывают деньги физическим либо умственным трудом 19,5% сельских и 8% городских допризывников (р<0,001). Стипендию получают 10,4% сельских допризывников и 6,3% городских допризывников (р<0,001). На иждивении государства находятся 3,3% юношей из села и 8,9% юношей из города. Значительно преобладают городские юноши (25%) над сельскими (1,9%) среди лиц, получающих пенсию по инвалидности (р<0,001).

У подавляющего большинства юношей, проживающих в селе (56,9%), свободное время занято домашней работой, а у 50% юношей, проживающих в городе, досуг не организован. 2,8% юношей из села и 6,2% юношей из города свободное время предпочитают проводить в асоциальном окружении. У 2,4% сельских юношей выявилась приоритетность культурного или физического самосовер-

шенствования, в то время как у городских юношей данный вид досуга оказался вне приоритета.

У 17% сельских и 15,2% городских юношей социальные контакты ограничены рамками семьи, а 18% сельских и 21,4% городских юношей находятся в антисоциальном окружении.

Особенности основных клинических проявлений умственной отсталости у подростков допризывного возраста. На основании проведенного нами изучения особенностей основных клинических проявлений умственной отсталости у подростков призывного возраста были сделаны следующие выводы. У городских призывников нарушения в развитии регистрировались чаще (42,9%), чем у допризывников из села (17,1%). Сочетанные нарушения в детском возрасте (задержка в речевом развитии, замедленное развитие мелкой и общей моторики, отставание в весе, росте) у жителей села диагностировались реже (8,5%), чем у жителей города (34,8%) (р<0,001).

Психодезадаптивные эпизоды органического типа в детском возрасте встречались достоверно чаще (р <0,001) у городских юношей, чем у сельских. На момент обследования у 6,2% допризывников из села и 17,9% допризывников из города психодезадаптивные эпизоды, появившиеся в детском возрасте, сохранились (р<0,001).

Анализируя экзогенные факторы, влияющие на клиническую картину умственной отсталости, выявлено, что соматическая патология выявлялась статистически достоверно чаще (р=0,006) у городских юношей (12,5%), чем у сельских (4,7%). Также статистически достоверно чаще (р<0,001) в анамнезе у городских юношей выявлялись травмы ЦНС (12,5%), чем у сельских (6,2%).

У 0,5% сельских и у 4,5% городских призывников в анамнезе имеются тонико-кпонические судорожные реакции, у 0,9% сельских и 2,7% городских юношей выявлены абсансы, а у 0,9% городских призывников обнаружено наличие двухсторонней массивной мио-кпонии.

У подавляющего числа призывников, как из села (81,5%), так и из города (78,5%), пубертатный криз протекал дисгармонично. Патологический пубертатный криз чаще наблюдался у городских призывников (15,2%), чем у сельских (8,5%) (р <0,0001).

Дезадаптивное поведение умственно отсталых юношей г. Томска и Томской области является преобладающим по всем основным типам: регрессивному (82,9% и 84,5%), дезадаптивно антисоциальному (13,3% и 13,4%) и дезадаптивно морбидному (3,8% у сельских юношей). Данные нашего исследования наглядно показывают, что

умственно отсталые юноши не способны к конструктивному поведению.

У 18,5% сельских и 24,1% городских призывников выявлено расстройство поведения, проявляющееся в социуме. Расстройство поведения, ограниченное рамками семьи, выявлено у 17,1% сельских и 15,2% городских юношей.

В процессе изучения форм реагирования подростков в стрессовых ситуациях выявлен высокий процент юношей (78,6% городских и 52,6% сельских призывников) с экспрессивными формами реагирования на стресс. Экспрессивная форма реагирования указывает на склонность к аддиктивному и делинквентному поведению. Нами выявлено, что экспрессивные формы реагирования встречаются у городских призывников статистически достоверно чаще, чем у сельских (р<0,0001). Статистически достоверно (р<0,0001) можно утверждать, что у сельчан аутично-депрессивные формы реагирования (29,9%) и отсутствие какого-либо реагирования на стрессовую ситуацию (16,1%) встречаются чаще, чем у горожан (14,3% и 6,2% соответственно). Аутоагрессивные формы реагирования были выявлены у призывников из села в 1,4% случаев, у призывников из города в 0,9% случаев.

По данным нашего исследования, у 1,4% сельских и у 4,5% городских призывников была однократная суицидальная попытка. Неоднократные суицидальные попытки зарегистрированы нами у 0,5% сельских и у 1,8% городских призывников. Все совершенные умственно отсталыми подростками суицидальные попытки носили демонстративно-шантажный характер. По способу суицида - это были самопорезы, колото-рубленные самоповреждения.

Зависимые расстройства отсутствуют всего лишь у 15,6% подростков в селе и у 17% подростков в городе. 64,9% сельских подростков и 57,1% городских подростков курят. Сочетанные вредные привычки имеют 19,5% сельских и 25% городских подростков. Употребляют каннабиоиды 1,4% сельских и 1,8% городских юношей с умственной отсталостью.

У 58,3% призывников из села и 67,9% призывников из города тревожность возникает ситуационно обусловлено. У 13,3% сельских и 5,3% городских призывников тревожность присутствует практически постоянно (р<0,05). Отрицают тревожность как черту характера лишь 28,4% сельских и 26,8% городских призывников.

У большинства сельских юношей (41,7%) сформировалось положительное отношение к военной службе, в то время как большинство городских юношей (58%) отрицательно относятся к службе в армии. Статистически достоверно две независимые сравнивае-

мые группы различаются по показателю - положительное отношение (р=0,000001) и по показателю - отрицательное пассивное отношение (р<0,0001).

Выявлено равное число призывников, как из села (11,4%), так и из города (11,6%), совершивших общественно опасные действия однократно. Неоднократные общественно опасные действия чаще совершали подростки из села (7,1%), чем из города (1,8%) (р <0,05).

В результате нашего исследования выявлено, что наиболее частым вариантом направленности ООД у юношей с умственной отсталостью были имущественные преступления. Они установлены у 78,1% юношей. Вторыми по частоте совершения у 11,8% юношей были хулиганские действия. Преступления против личности оказались наиболее редким вариантом ООД у этой категории обследуемых. Они установлены у 10,1% пациентов.

Число призывников, состоявших на учете в комиссии по делам несовершеннолетних, больше среди сельских юношей (10,4%), чем среди городских (2,7%) (р <0,05), так как призывников из села, совершивших ООД, больше, чем городских.

Сельских призывников, имеющих инвалидность (2,4%), статистически достоверно меньше, чем городских (23,2%) (р =0,000001).

Статистически достоверно можно утверждать (р=0,0015), что сельских допризывников, не получавших социальную помощь, значительно больше (75,8%), чем городских (21,4%). Во вспомогательной школе обучалось статистически достоверно больше городских юношей (63,4%), чем сельских (9,5%) (р<0,0001).

Для разработки дифференцированных программ реабилитации, направленных на лечение юношей призывного возраста с умственной отсталостью, на основании клинических особенностей нами было выделено 5 групп. Первую группу составили юноши со значительными нарушениями поведения, требующие ухода или лечения. Во вторую группу вошли умственно отсталые юноши с высоким уровнем тревожности. Третью группу составили юноши с умственной отсталостью умеренной степени. Четвертая группа - это юноши с умственной отсталостью легкой степени без нарушения поведения. Умственно отсталые подростки с тяжелой и глубокой степенью составили пятую группу.

Лечебно-педагогическая помощь подросткам допризывного и призывного возраста, страдающим умственной отсталостью.

Основа комплексной помощи состоит из медикаментозной терапии (этиологическое, патогенетическое, симптоматическое лечение), лечебно-педагогической работы (обучение в специальных коррек-

ционных школах, занятия с педагогом-дефектологом, психологом, психотерапевтом), работы с семьей, социальной поддержки умственно отсталого подростка (оформление инвалидности, своевременное трудоустройство и т.д.).

На диагностическом этапе выделены группы больных, нуждающихся в проведении активных целевых комплексных реабилитационных мероприятий, основной задачей которых является оптимизация качества жизни пациентов за счёт редукции выявленных психопатологических расстройств.

Амбулаторный этап лечебно-педагогического вмешательства включает в себя психотерапевтический комплекс (ПТК), в сочетании с психофармакологическим (ПФК) и психопрофилактическим (ППК) комплексами. В ПТК включается индивидуальная рациональная и групповая когнитивно-бихевиоральная психотерапия в виде тренингов. Выбор препаратов для психофармакотерапии определялся характером клинической картины, т.е. основывался на преобладающем синдроме. Большое значение имеют и своевременные рекомендации, помощь в бытовом и трудовом устройстве с учётом характера имеющихся расстройств.

Стационарный этап реабилитации рекомендован для юношей с личностными расстройствами, находящихся в состоянии декомпенсации, юношей с расстройствами невротического уровня. Лекарственная терапия в стационаре направлена на ликвидацию основного патогенетического механизма психического недоразвития, стимуляцию существующих компенсаторных механизмов, противодействие негативной динамике и осложнениям других нервно-психических расстройств.

Лечебно-педагогическая помощь в рамках стационара направлена на коррекцию поведения, стимуляцию эмоциональной, социальной, интеллектуальной активности, развитие речи, личности подростка, формирование адекватной самооценки.

При выписке юношам с учётом полученных результатов составляются рекомендации: подбираются «поддерживающие» дозы психотропных препаратов, обсуждается систематическое проведение психотерапевтических и общеоздоровительных мероприятий под наблюдением врача в условиях детско-подростковой службы ОГУЗ «ТКПБ».

На завершающем этапе реабилитационного курса, согласно принципу межведомственности, обследуемые юноши передаются в амбулаторное отделение детско-подростковой службы ОГУЗ «ТКПБ» для проведения «поддерживающей» терапии, дальнейшего

психотерапевтического воздействия (с использованием методик релаксации и ауторегуляции, участие в группах поддержки).

Разработаны четыре дифференцированные программы реабилитации, направленные на лечение юношей призывного возраста с умственной отсталостью.

Первая реабилитационная программа была использована для юношей с легкой степенью умственной отсталости и со значительными нарушениями поведения. На первом этапе лечения для улучшения поведения и адаптации умственно отсталых подростков использовались нейролептики, транквилизаторы, противосудорож-ные препараты. После купирования выраженных расстройств поведения проводилась дальнейшая фармакотерапия, индивидуальная рациональная и групповая когнитивно-бихевиоральная психотерапия.

Вторая реабилитационная программа была использована для юношей с легкой степенью умственной отсталости и высоким уровнем тревожности. Данная программа строилась на комплексном воздействии психотерапии и фармакотерапии. Психотерапевтическая работа с данными подростками проводилась в виде групповых занятий с элементами релаксации и в коммуникативных группах с элементами арт-терапии.

Третья реабилитационная программа предложена юношам с умственной отсталостью легкой степени без нарушения поведения. Данная программа сочетает фармакотерапию с психолого-психотерапевтическим воздействием, которое включает в себя поведенческие тренинги, коррекционно-развивающие занятия с де-фектологом, правильную профессиональную ориентацию подростка.

Четвертая реабилитационная программа была использована для юношей с умственной отсталостью умеренной степени. Реабилитационная программа состоит из комплекса, сочетающего медикаментозное лечение, коррекционные психолого-педагогические занятия, ЛФК, физиотерапию, семейную психотерапию.

Подростки с тяжелой и глубокой степенью умственной отсталости, учитывая клиническую картину, нуждаются в симптоматическом лечении, уходе и социальной поддержке.

Из числа обследованных нами умственно отсталых юношей до обращения в военные комиссариаты медикаментозную помощь получили 2,8% жителей села и 32,8% городских жителей (р<0,0001).

Изолированно психокоррекционная помощь оказывалась лишь сельским юношам (2,4%). Комплексную помощь (медикаментозную

и психолого-психотерапевтическую) получили 0,5% сельских и 24,1% городских юношей.

Традиционные методы лечения достоверно чаще (р <0,0001) предпочитают родители городских призывников, чем сельских (7,6% и 35,7% соответственно).

С 2005 года значительно увеличилось число повторных поступлений. Часть пациентов проходили курс стационарного лечения 2-3 раза.

В результате применения дифференцированных реабилитационных программ улучшение состояния (изменения в эмоционально-волевой сфере, поведении) наступило у 29,3% юношей, стойкое улучшение - у 10,3% юношей, что говорит об эффективности комплексного полипрофессионального подхода в лечении и реабилитации.

Выводы

1. Среди всех юношей допризывного и призывного возрастов (986 человек), проходивших военно-врачебную экспертизу в Томской клинической психиатрической больнице в течение года, умственная отсталость диагностирована у 323 (33,8%) подростков:

1.1. Впервые данный диагноз был поставлен 186 (88,2%) сельским юношам и 30 городским (26,8%) (р=0,000001).

1.2. Основной удельный вес в группах сравнения приходился на легкую степень умственной отсталости (99% сельских и 84,8% городских жителей), доля умеренной умственной отсталости составила 0,5% и 11,6% (в соответствующих группах), в 0,5% и в 3,6% случаев соответствующих групп была диагностирована тяжелая степень умственной отсталости.

2. Выделены основные кпинико-динамические характеристики умственной отсталости, определяющие в большинстве нарушения поведения призывников, их социальную адаптацию:

2.1. Дисгармоничное течение пубертатного криза отмечено в 81,5% случаев у призывников из села и в 78,5% случаев у призывников из города, у остальных (15,2% и 8,5% случаев, соответствующих групп) пубертатный криз был патологическим. Этому способствует декомпенсация ранних резидуально-органических состояний, что приводит к учащению психогенных реакций и невротических развитий, формированию психопатоподобных состояний.

2.2. Выявлен высокий процент экспрессивных форм реагирования на стресс (78,6% случаев у городских и 52,6% случаев у сельских призывников, при р<0,0001). Экспрессивная форма реагирования указывает на склонность к аддиктивному и делинквентному по-

ведению. У сельских юношей чаще в сравнении с городскими встречаются аутично-депрессивные формы реагирования - 29,9% и ау-тоагрессивные -1,4% (у горожан -14,3% и 0,9% соответственно).

2.3. У подавляющего большинства призывников с умственной отсталостью имеются зависимые расстройства (84,4% и 83% случаев у сельских и городских юношей).

3. Среди факторов риска по умственной отсталости определены значимые различия в их частоте для сельских и городских групп призывников: наследственная отягощенность психическими расстройствами (38,9% и 23,2% случаев у жителей села и города, р<0,01), семейные случаи алкоголизма (26,1% - 10,7%, соответствующих групп призывников, р=0,001), умственная отсталость у родителей (у 3,8% юношей из села и у 3,6% юношей из города). Среди экзогенных факторов (36,5% сельских и 44,7% городских призывников) соматическая патология и травмы ЦНС были достоверно чаще (р<0,001) у городских юношей (по 12,5%), чем у сельских юношей (4,7% и 6,2%).

4. С учетом клинических особенностей и факторов риска выделены 5 групп подростков

4.1. Первая группа - легкая степень умственной отсталости со значительными нарушениями поведения. Преобладающей является экспрессивная форма реагирования на стресс, расстройства поведения, проявляющиеся в социуме (81,8%) превалируют над проявляющимися в рамках семьи (18,2%) (р> 0,001). Среди экзогенных факторов, влияющих на клиническую картину умственной отсталости, преобладают комплексные экзогенные факторы (74,2%).

4.2. Вторая группа -легкая степень умственной отсталости с высоким уровнем тревожности, аутично-депрессивные (55,9%) и аутоагрессивные (2,9%) формы реагирования на стресс. Расстройство поведения, проявляющееся в рамках семьи (85,3%) превалирует над расстройством поведения в социуме (5,9%) (р< 0,05). Среди экзогенных факторов - в анамнезе наиболее часто прослеживаются соматические заболевания (35,3%).

4.3. Третья группа - с легкой степенью отсталости без нарушения поведения. Ведущей формой реагирования на стресс является экспрессивная форма (60,3%). Отсутствуют социально-зависимые расстройства поведения (94,6%), единичны экзогенные факторы.

4.4. Четвертая группа - умственная отсталость умеренной степени. Преобладающими реакциями на стресс являются экспрессивная (33,3%) и аутично-депрессивная формы (20%), расстройства поведения в социуме (46,7%) и отсутствие социально-зависимых расстройств поведения (46,7%). В анамнезе достоверно чаще, чем

в других группах, встречались травмы ЦНС, в том числе родовые (33,3%).

4.5. Пятая группа - юноши с тяжелой и глубокой степенью умственной отсталости. Преобладают расстройства поведения в рамках семьи (75%). У всех подростков в анамнезе отмечено воздействие комплексных экзогенных факторов (75%), которые преобладают над травмами ЦНС (25%).

5. На основании клинических особенностей были разработаны четыре комплексные дифференцированные программы реабилитации, с использованием современного арсенала медикаментозных средств, психотерапии:

5.1. Для первой группы - реабилитация проводилась в два этапа. Первый этап направлен на улучшение поведения и адаптации умственно отсталых подростков, на улучшение обмена веществ в ЦНС, улучшения мозгового кровообращения и повышения психической активности. На втором этапе реабилитации преобладала индивидуальная рациональная и групповая когнитивно-бихевиоральная психотерапия.

5.2. Для юношей второй группы программы реабилитации базировались на комплексном воздействии психотерапии и фармакотерапии. Из психотерапевтических методов наиболее эффективными являлись групповые занятия с элементами релаксации и коммуникативные группы с элементами арт-терапии.

5.3. Реабилитационная программа для юношей с легкой степенью умственной отсталости без нарушения поведения (третья группа) сочетает фармакотерапию с психолого-психотерапевтическим воздействием, которое включает в себя поведенческие тренинги, коррекционно-развивающие занятия с дефектологом, правильную профессиональную ориентацию подростка.

5.4. Реабилитационная программа для умственно отсталых юношей умеренной степени состоит из комплекса, сочетающего медикаментозное лечение, коррекционные психолого-педагогические занятия, музыкотерапию, ритмику, ЛФК, физиотерапию, общевоспитательные мероприятия, семейную психотерапию.

5.5. Подросткаи с тяжелой и глубокой степенью умственной отсталости, учитывая клиническую картину, нуждаются в симптоматическом лечении, уходе и социальной поддержке, в проведении основных мероприятий преимущественно в домашних условиях.

6. Осуществление реабилитационных мероприятий, проводимых по трем направлениям (медицинское, психолого-психотерапевтическое и социальное), позволило добиться улучшения состояния (изменения в эмоционально-волевой сфере, в пове-

дении) у 39,6% юношей, что говорит об эффективности комплексного полипрофессионального подхода в лечении и реабилитации

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Семке, A.B. Анализ типологической структуры личности и нарушений интеллекта юношей допризывного и призывного возраста, проходивших военно-врачебную комиссию / A.B. Семке, A.A. Агар-ков, Т.В. Глушко, Т.В. Погорелова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - N3. - С. 66-68.

2. Логунцева, А.Е. Качество жизни и особенности переживания тревожных ситуаций в разных социальных группах подростков допризывного возраста (профориентационный аспект) / А.Е. Логунцева, A.A. Агарков, Т.Ф. Скороходова, Т.В. Погорелова и др. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - N 3. - С. 86-87.

3. Агарков, A.A. Социальная адаптация подростков допризывного и призывного возраста, страдающих умственных отсталостью / A.A. Агарков, Т.В. Глушко, Т.В. Погорелова // Сибирский медицинский журнал. -2006 - №5. - С.72-74.

4. Логунцева А.Е. Методология психодиагностического исследования в практике детского клинического психолога / А.Е. Логунцева, Т.Ф.Скороходова, A.A. Агарков, Т.В.Погорелова // Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга: Материалы научно-практической конференции Сибирского Федерального округа с международным участием (Кемерово, март 2006 г.) / Под ред. акад. РАМН В.Я. Семке - Томск, Кемерово, 2006. - С. 178-179.

5. Агарков, A.A. Интеллектуальные нарушения у подростков допризывного и призывного возраста / A.A. Агарков, A.B. Семке, Т.В. Погорелова, Т.В. Глушко // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006 - Приложение(41). - С. 15-16.

6. Логунцева, А.Е. Психологическое консультирование родителей детей, находящихся на лечении в детских и подростковых отделениях/А.Е. Логунцева, Т.Ф. Скороходова, A.A. Агарков, Т.В. Погорелова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006 -Приложение(41). - С. 150-152.

7. Погорелова, Т.В. Клинико-социальные аспекты умственной отсталости у подростков допризывного и призывного возраста, проходивших военно-врачебную комиссию в Томской клинической психиатрической больнице / Т.В.Погорелова // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: Материалы XIII научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 4 октября 2007 г.)-Томск, 2007. - Вып.13. -20, С. 171-173.

8. Погорелова, Т.В. Лечебно-педагогическая помощь подросткам допризывного и призывного возраста, страдающим умственной отсталостью, в рамках стационара / Т.В.Погорелова // Охрана психического здоровья в демографической политике страны: Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию ОГУЗ «ТКПБ» / Под ред. акад.

B.Я. Семке. - Томск: Изд-во Иван Федоров, 2008. - С. 270-272.

9. Погорелова, Т.В. Клинические проявления умственной отсталости среди подростков допризывного и призывного возраста, проживающих в сельской и городской местности (сравнительная характеристика) / Т.В. Погорелова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - N1. - С. 58-61.

10. Погорелова, Т.В. Реабилитация подростков, страдающих умственной отсталостью, в условиях детско-подросткового центра ОГУЗ «ТКПБ» / Т.В. Погорелова // Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты: Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием (Барнаул, 17-18 июня 2009 г.) / Под ред. В.Я. Семке. - Барнаул: Изд-во Алт. ун-та, 2009. -

C. 190-192.

11. Погорелова, Т.В. Анализ общественно опасных действий, совершенных умственно отсталыми подростками / Т.В. Погорелова // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: Материалы XIV научной отчетной сессии НИИ психического здоровья СО РАМН (Томск, 7 октября 2009 г.). - Томск, 2009. - Вып. 14. - С. 79-80.

12. Погорелова, Т.В. Реабилитация умственно отсталых подростков с высоким уровнем тревожности / Т.В.Погорелова // Психическое здоровье семьи в современном мире: Тезисы докладов Межрегиональной научно-практической конференции (Томск, 8 октября, 2009 г.) / Под ред. акад. В.Я. Семке. - Томск: Изд-во Иван Федоров, 2009.-С. 100-102.

13. Погорелова Т.В. Социальные характеристики юношей призывного возраста с умственной отсталостью / Т.В. Погорелова // Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и детства: тез. докл. 2-й региональной научно-практической конференции (Томск, 29 - 30 октября 2009 г.) / под ред. В.Я Семке, Л.А. Агарковой. - Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2009. - С. 90 - 93.

Отпечатано в ООО «Компания «Милон», лиц. ПД № 12-0151 от 16.11.2001г. Заказ № 135, тираж 100 экземпляров, подписано в печать 16.11.20С г.Томск, пр.Фрунзе, 7. т.585 053

Социальная значимость и актуальность проблемы психического здоровья подросткового контингента определяет интерес к ней широкого круга исследователей (Иванова И.Н. ,2005; Алтынбекова Г.И., 2005; Мальцев B.C., 2005; Крукович Е.В., 2007; Черняк Н.Б., 2008). Показано, что последние десять лет характеризуются ухудшением психического здоровья подростков, ростом девиантного поведения (Дроздовский Ю.В, 2003; Семке В.Я. и др., 2004; Юсан Е.В., 2005). У мальчиков девиантные формы поведения наблюдаются в четыре раза чаще, чем у девочек (Буторина Н.Е. и ДР-, 2006).

Практически любое болезнетворное воздействие на незрелый мозг может вызвать отклонения (временные или стойкие) в процессах психического созревания.

Именно ранние психические нарушения оказывают глубокое отрицательное влияние на достижения в сфере образования, профессиональной карьеры и деловых отношений, а также на семейные отношения (Крукович Е.В. и др., 2007; Wittchen et al., 2005).

По мнению Рыбалко М.И. (2003), Агаркова А.А., Лесовой Е.С., Семке А.В. (2008) особая подверженность этой возрастной когорты к действию комплекса неблагоприятных факторов вполне очевидна. Это обусловлено анатомо-физиологической и гормональной перестройками, происходящими в организме подростка, а также спецификой социальных факторов на этапе подросткового возраста - ослабление роли семьи, вопросы дальнейшего образования и выбора профессии, отношение к службе в армии и возможности привлечения к уголовной ответственности. В детско-подростковой среде отмечен рост распространенности деструктивных форм социального поведения (Аболонин А.Ф. и др., 2006; Бохан Н.А. и др., 2006; Агарков А.П., Варанкова, Л.В., Титаренко Л.И., 2006).

В современном поколении подростков происходит рост употребления алкоголя и наркотических веществ (Гусев С.И. и др., 2006; Жигинас Н.В., 2006; Семке В.Я., 2006). Данные государственной статистики свидетельствуют о стабильно высоком уровне учтенной распространенности злоупотребления психоактивными веществами среди детско-подросткового населения (Онищенко Г. Г., 2002; Семке В .Я., 2004; Бохан Н.А. и др., 2006).

Показатели учтенных больных алкоголизмом и наркоманиями среди подросткового населения Сибирского Федерального округа (86,7 и 99,1 на 100 тыс. населения) кратно превышают аналогичные показатели (46,3 и 27,5 на 100 тыс. населения в 2006 г.) по Российской Федерации (Лопатин А.А., 2006). В литературе описан ряд социальных и медицинских последствий злоупотребления алкоголем и наркотиками. Отмечается низкая доля трудовой занятости, высокий процент криминогенного поведения и судимостей, нарушение семейных связей (Семке В.Я., 2004; Агарков А.А., Семин И.Р., 2005; Агарков А.П., Агарков А.А., Варанкова Л.В., 2006; Агарков А.П., Агарков А.А., Кублинская М.М., 2007).

Проблема здоровья человека перестала быть чисто медицинской, являясь сегодня одним из основных факторов национальной безопасности государства, боевой готовности его Вооруженных Сил (ЧижИ.М., 1997).

Задачами при обследовании психического здоровья призывников являются не только оценка настоящего психического и соматического состояния, но и оценка состояния компенсаторных возможностей, психоэмоционального напряжения, возможная реакция на стресс, адаптационные возможности индивида (Казенных В.В., 2005; Кочанов М.Е. и др., 2008).

Согласно результатам скрининг-обследования допризывников при первичной постановке на воинский учет, проведенного Петровой Н.В. (2005) лица с факторами риска в отношении развития психических заболеваний составили 14,2%, а лица с признаками нарушения психического здоровья - 50,9%.

В структуре психически больных подростков призывного возраста с впервые в жизни установленным диагнозом в Российской Федерации в 2003 г. умственная отсталость составила 28,3%. Среди них 83,8% составила легкая умственная отсталость и 16,2% составили другие формы умственной отсталости. Среди подросткового контингента с умственной отсталостью в 2003 году легкая форма умственной отсталости составила 78,4%, другие формы умственной отсталости - 21,6%. В целом динамика распространенности умственной отсталости во многих странах мира характеризуется тенденцией к увеличению, особенно легких ее форм.

В настоящее время нет однозначных данных о распространенности умственной отсталости, что объясняется рядом причин. Умственная отсталость различается по своей глубине, и ее диагностика, особенно это касается легкой степени, может быть затруднена.

Во всех эпидемиологических исследованиях отмечается отклонение в соотношении полов в сторону преобладания лиц мужского пола. Соотношение полов несколько различается при разной степени психической отсталости. Так, при самой тяжелой степени умственной отсталости оно составляет 1:1, а при умеренно выраженной имбецильности и глубокой дебильности - 1,2:1. При более легкой умственной отсталости лица мужского пола преобладают еще значительнее - 1,5:1.

В подростковом возрасте наряду с низкими формальными способностями интеллекта основными факторами, предрасполагающими к дезадаптации, выступали психическая незрелость, повышенная внушаемость, неспособность самостоятельно принять решение в сложных житейских ситуациях, выраженная зависимость поведения от внешней ситуации, а также собственных неконтролируемых аффектов и влечений, импульсивность поступков, что нередко приводило к девиантным формам поведения (Мазаева Н.А., 2005).

Одним из социальных последствий осложнений клинической картины является ранняя инвалидизация. Более половины всех молодых инвалидов по психическому заболеванию составляют лица с умственной отсталостью. Это при том, что социально-реабилитационные мероприятия оказываются наиболее эффективными, а профилактика осложнений - наиболее перспективной именно в отношении лиц с умственной отсталостью. Своевременно принятые меры могли бы предотвратить наступление инвалидности у многих из них (Раич Н.Р., 2007).

Эффективная профилактика и ранняя диагностика психических расстройств у детей и подростков является важнейшей социально-медицинской проблемой, цель которой - создание материальных и духовных условий для гармоничного и всестороннего развития личности (Агарков А.П., Агарков А.А., Кублинская М.М; 2007).

На сегодняшний день нет единого комплексного подхода в решении проблем укрепления и сохранения психического здоровья лиц призывного возраста. Кроме этого, профессиональный психологический отбор, санитарно-эпидемиологический надзор, лечебно-профилактические мероприятия разобщены, осуществляются разными ведомствами и подразделениями, не имеют единой направленности и преемственности.

Вместе с тем отсутствие единых диагностических критериев, комплексных программ ранней реабилитации, основанных на целостном понимании клинической картины умственной отсталости, делает актуальным проведение эпидемиологических клинико-динамических исследований с учетом специфических региональных особенностей и последующей разработкой на их основе дифференцированных реабилитационных программ.

Необходимым является расширение научных исследований по обоснованию направлений эффективных программ лечения, реабилитации и профилактики умственной отсталости, создание материально-технической базы для внедрения научно обоснованных методов реабилитации.

Цель исследования.

Изучить клинико-эпидемиологические, социальнобиологические особенности умственной отсталости у подростков допризывного и призывного возраста, проживающих в городской и сельской местности, с разработкой реабилитационных программ оказания помощи.

Задачи исследования.

1. Исследовать распространенность умственной отсталости у юношей-подростков допризывного и призывного возраста, проходивших военно-врачебную экспертизу в ТКПБ.

2. Изучить основные клинико-динамические и клинико-биологические характеристики у подростков допризывного и призывного возраста, страдающих умственной отсталостью.

3. Исследовать социальные проявления умственной отсталости в допризывном и призывном возрасте.

4. Разработать реабилитационные программы оказания медико-социальной помощи подросткам с умственной отсталостью.

Положения, выносимые на защиту

1. Высокий уровень распространенности умственной отсталости в популяции лиц призывного возраста, проходящих медицинское освидетельствование, с достоверно более высокими показателями среди сельских жителей обусловлен как особенностями организационных структур по выявлению лиц с признаками данной патологии, так и оказанию специализированной помощи данной когорте больных.

2. Сходство и различия показателей распространенности умственной отсталости, ее степени тяжести по факту проживания город / село определяются наличием общего ряда факторов риска с равной величиной их удельного веса - дисгармоничный и патологический пубертатный криз, наличие экзогенно-органических вредностей на разных этапах онтогенеза, а также большей частотой встречаемости в группе жителей сел, достигающей уровня достоверности, таких факторов как наследственная отягощенность по умственной отсталости, семейным случаям алкоголизма

3. Эффективность реабилитационных комплексов обеспечена дифференцированным подходом к формированию терапевтических групп с учетом клинических характеристик патологии, форм реагирования на стресс, типов нарушения поведения и вклада экзогенных факторов.

Научная новизна В процессе выполнения работы получены новые сведения о распространенности, структуре умственной отсталости у подростков из Томска и Томской области. Впервые установлено, что распространенность умственной отсталости среди подростков сельской местности выше, чем среди городских подростков. Определена очень низкая выявляемость умственной отсталости среди подросткового населения сельской местности. Подавляющему большинству подростков с умственной отсталостью из села диагноз впервые ставится при прохождении военно-врачебной комиссии.

Выявлен вклад конституциональных (включая наследственные), социальных и соматоневрологических факторов в возникновение и течение умственной отсталости. Исследование клинических данных позволило разработать 5 типов кпинико-динамического течения.

Разработана система оказания реабилитационной помощи подросткам с умственной отсталостью с дифференцированным, комплексным, полипрофессиональным подходом.

На основе полученных результатов, разработаны практические рекомендации для психиатров стационарной и амбулаторной службы.

Практическая значимость работы Полученные данные о распространенности, структуре умственной отсталости у подростков из г. Томска и Томской области позволяют судить о необходимых объемах специализированной лечебной помощи населению на региональном уровне.

В ходе исследования разработана действенная модель оказания помощи данному контингенту больных, включающая в себя систему фармакологической, психотерапевтической и социотерапевтической помощи, направленной на раннее выявление данной патологии и реабилитацию подростков с умственной отсталостью.

Созданная дифференциальная система оказания реабилитационной помощи значительно превышает эффективность отдельных стационарных курсов лечения, формирует комплаентность между пациентом, его окружением, специалистами детско-подростковых служб и может быть включена в организационную структуру лечебных учреждений на муниципальном и региональном уровнях.

Внедрение результатов исследования Основные положения диссертационной работы включены в программу обучения врачей-ординаторов НИИ психического здоровья СО РАМН. Практические рекомендации по реабилитации юношей допризывного и призывного возрастов с умственной отсталостью используются в клиниках НИИ психического здоровья СО РАМН, ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница», ГУЗ «Кемеровская областная психиатрическая больница», в ФГУ «Томский НИИ Курортологии и Физиотерапии Федерального Медико-Биологического Агентства России», в ОГСУ

Реабилитационный Центр для детей и подростков с ограниченными возможностями «Надежда».

Апробация работы 1. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции Сибирского Федерального округа с международным участием «Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга», Кемерово, март 2006г.; на межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье населения Сибири: клиникодинамические и превентивные аспекты», Барнаул, май 2006г.; на научно-практической конференции «Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и детства», Томск, 5 октября 2007г.; на XIII научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН Томск, 4 октября 2007г, на межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты», Барнаул, 17-18 июня 2009 года; на XIV научной отчетной сессии НИИПЗ СО РАМН (с международным участием), Томск, 7-8 октября 2009 года; на межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье семьи в современном мире», Томск, 8-9 октября 2009 года; на 2-й региональной научно-практической конференции «Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и детства», Томск, 29-30 октября 2009 года.

2. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 4 статьи в центральной печати, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 229 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений. Работа иллюстрирована 52 таблицами и 9 рисунками. Библиографический указатель включает 268 источников, из них 59 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Среди всех юношей допризывного и призывного возрастов (986 человек), проходивших военно-врачебную экспертизу в Томской клинической психиатрической больнице в течение года, умственная отсталость диагностирована у 323 (33,8%) подростков:

1.1. Впервые данный диагноз был поставлен 186 (88,2%) сельским юношам и 30 городским (26,8%) (Р=0,000001).

1.2. Основной удельный вес в группах сравнения приходился на легкую степень умственной отсталости (99% сельских и 84,8% городских жителей), доля умеренной умственной отсталости составила 0,5% и 11,6% (в соответствующих группах), в 0,5% и в 3,6% случаев соответствующих групп, была диагностирована тяжелая степень умственной отсталости.

2. Выделены основные клинико-динамические характеристики умственной отсталости, определяющие в большинстве нарушения поведения призывников, их социальную адаптацию:

2.1. Дисгармоничное течение пубертатного криза отмечено в 81,5% случаев у призывников из села и в 78,5% случаев у призывников из города, у остальных (15,2% и 8,5% случаев, соответствующих групп) пубертатный криз был патологическим. Этому способствует декомпенсация ранних резидуально-органических состояний, что приводит к учащению психогенных реакций и невротических развитий, формированию психопатоподобных состояний.

2.2. Выявлен высокий процент экспрессивных форм реагирования на стресс (78,6% случаев у городских и 52,6% случаев у сельских призывников, при Р<0,0001). Экспрессивная форма реагирования указывает на склонность к аддиктивному и делинквентному поведению. У сельских юношей чаще в сравнении с городскими встречаются аутично- депрессивные формы реагирования - 29,9% и аутоагрессивные - 1,4% (у горожан - 14,3% и 0,9% соответственно).

2.3. У подавляющего большинства призывников с умственной отсталостью имеются зависимые расстройства (84,4% и 83% случаев у сельских и городских юношей).

3. Среди факторов риска по умственной отсталости определены значимые различия в их частоте для сельских и городских групп призывников: наследственная отягощенность психическими расстройствами (38,9% и 23,2% случаев у жителей села и города, Р<0,01), семейные случаи алкоголизма (26,1% - 10,7%, соответствующих групп призывников, Р=0,001), умственная отсталость у родителей (у 3,8% юношей из села и у 3,6% юношей из города). Среди экзогенных факторов (36,5% сельских и 44,7% городских призывников) соматическая патология и травмы ЦНС были достоверно чаще (Р<0,001) у городских юношей (по 12,5%), чем у сельских юношей (4,7% и 6,2%).

4. С учетом клинических особенностей и факторов риска выделены 5 групп подростков

4.1. Первая группа - легкая степень умственной отсталости со значительными нарушениями поведения. Преобладающей является экспрессивная форма реагирования на стресс, расстройства поведения, проявляющиеся в социуме (81,8%) превалируют над проявляющимися в рамках семьи (18,2%) (р> 0,001). Среди экзогенных факторов, влияющих на клиническую картину умственной отсталости, преобладают комплексные экзогенные факторы (74,2%).

4.2. Вторая группа -легкая степень умственной отсталости с высоким уровнем тревожности, аутично-депрессивные (55,9%) и аутоагрессивные (2,9%) формы реагирования на стресс. Расстройство поведения, проявляющееся в рамках семьи (85,3%) превалирует над расстройством поведения в социуме (5,9%) (р< 0,05).

Среди экзогенных факторов - в анамнезе наиболее часто прослеживаются соматические заболевания (35,3%).

4.3. Третья группа - с легкой степенью отсталости без нарушения поведения. Ведущей формой реагирования на стресс является экспрессивная форма (60,3%). Отсутствуют социально-зависимые расстройства поведения (94,6%), единичны экзогенные факторы.

4.4. Четвертая группа - умственная отсталость умеренной степени. Преобладающими реакциями на стресс являются экспрессивная (33,3%) и аутично-депрессивная формы (20%), расстройства поведения в социуме (46,7%) и отсутствие социально-зависимых расстройств поведения (46,7%). В анамнезе достоверно чаще, чем в других группах, встречались травмы ЦНС, в том числе родовые (33,3%).

4.5. Пятая группа - юноши с тяжелой и глубокой степенью умственной отсталости. Преобладают расстройства поведения в рамках семьи (75%). У всех подростков в анамнезе отмечено воздействие комплексных экзогенных факторов (75%), которые преобладают над травмами ЦНС (25%).

5. На основании клинических особенностей были разработаны четыре комплексные дифференцированные программы реабилитации, с использованием современного арсенала медикаментозных средств, психотерапии:

5.1. Для первой группы - реабилитация проводилась в два этапа. Первый этап направлен на улучшение поведения и адаптации умственно отсталых подростков, на улучшение обмена веществ в ЦНС, улучшения мозгового кровообращения и повышения психической активности. На втором этапе реабилитации преобладала индивидуальная рациональная и групповая когнитивно-бихевиоральная психотерапия.

5.2. Для юношей второй группы программы реабилитации базировались на комплексном воздействии психотерапии и фармакотерапии. Из психотерапевтических методов наиболее эффективными являлись групповые занятия с элементами релаксации и коммуникативные группы с элементами арт-терапии.

5.3. Реабилитационная программа для юношей с легкой степенью умственной отсталости без нарушения поведения (третья группа) сочетает фармакотерапию с психолого-психотерапевтическим воздействием, которое включает в себя поведенческие тренинги, коррекционно-развивающие занятия с дефектологом, правильную профессиональную ориентацию подростка.

5.4. Реабилитационная программа для умственно отсталых юношей умеренной степени состоит из комплекса, сочетающего медикаментозное лечение, коррекционные психолого-педагогические занятия, музыкотерапию, ритмику, ЛФК, физиотерапию, общевоспитательные мероприятия, семейную психотерапию.

5.5. Подросткаи с тяжелой и глубокой степенью умственной отсталости, учитывая клиническую картину, нуждаются в симптоматическом лечении, уходе и социальной поддержке, в проведении основных мероприятий преимущественно в домашних условиях.

6. Осуществление реабилитационных мероприятий, проводимых по трем направлениям (медицинское, психолого-психотерапевтическое и социальное), позволило добиться улучшения состояния (изменения в эмоционально-волевой сфере, в поведении) у 39,6% юношей, что говорит об эффективности комплексного полипрофессионального подхода в лечении и реабилитации

Заключение

Настоящее исследование посвящено изучению эпидемиологических, конституционально-биологических, клинико-социальных аспектов умственной отсталости у подростков допризывного и призывного возрастов г. Томска и Томской области.

Для реализации поставленных задач исследование юношей, проходивших военную врачебную экспертизу, с диагнозом «умственная отсталость» проводилось по следующим этапам:

• анализ медицинской документации 986 человек: истории болезни и акты экспертизы военно-врачебной комиссии за 2004г.

• углубленное психопатологическое обследование 323 юношей, проходивших стационарную и амбулаторную военно-врачебную комиссию

• группировка и анализ конституционально-биологических, социально-демографических, клинико-динамических данных

• формализованное описание историй болезни с последовательным изложением их клинико-динамических взаимосвязей

При исследовании соблюдались принципы информированного соглашения и партнерства.

В качестве основных методов исследования применялись:

• клинико-психопатологический метод

• клинико-эпидемиологический метод

• клинико-катамнестический метод

• экспериментально-психологическое исследование

• метод математического и статистического анализа

Для регистрации полученных сведений использовалась «Базисная карта для эпидемиологических исследований отделение детско-подростковой психиатрии ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН» (адаптированная для исследования подростка с умственной отсталостью). Базисная карта заполнялась на основании клинического и психологического обследования; беседы с родственниками; характеризующего материала с места учебы или работы призывников; актов медицинского освидетельствования; амбулаторных карт, истории болезни подростков, проходивших стационарную и амбулаторную экспертизу в условиях ОГУЗ Томской областной клинической психиатрической больницы (главный врач д.м.н., профессор А.П. Агарков).

Диагноз формулировался в соответствии с диагностическими указаниями МКБ-10 по разделу F-7 "Умственная отсталость".

Возрастные группы обследуемых призывников были представлены следующим образом: 16 лет - 45 юношей (13,9%), 17 лет -68 человек (21,1%), 18 лет - 210 юноши (65%).

У большинства сельских (99%) и городских призывников (84,8%) коэффициент умственного развития соответствует легкой степени умственной отсталости. 0,5% сельских юношей и 11,6% городских юношей призывного возраста имеют коэффициент умственного развития соответствующий умеренной степени умственной отсталости. У 0,5% сельских и 3,6% городских юношей призывного возраста коэффициент умственного развития соответствует тяжелой степени умственной отсталости.

У 18,5% сельских и у 34,8% городских юношей призывного возраста с умственной отсталостью диагностированы значительные нарушения поведения, требующие ухода или лечения.

Все обследуемые были осмотрены терапевтом, окулистом, неврологом в целях выявления соматических и неврологических заболеваний. При необходимости использовались параклинические методы исследования (биохимические анализы крови, УЗИ, ЭКГ, по показаниям применялись ЭЭГ, РЭГ, компьютерная и ядерно-магнитно резонансная томография).

Полученные клинические данные были подвергнуты статистической обработке. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программного обеспечения Statistica v. 6.0, 2002 StatSoft, Inc. и пакета SPSS 11.5. Обработка результатов исследования проводилась при помощи не параметрического критерия Хи-квадрат Пирсона. Для исследования малых частот использован критерий Хи-квадрат для малых частот. Все измеряемые параметры выражаются в абсолютных и относительных частотах. Достоверность результатов сравнения выражена числом Хи и уровнем значимости - р.

Таким образом, нами было обследовано 986 юношей, прошедших военно-врачебную экспертизу в условиях Томской областной клинической психиатрической больницы за календарный год. У 32,8% юношей (323 человека) была диагностирована умственная отсталость.

У подростков Томской области и СФО отмечается рост показателей болезненности (с 3257,6 в 1999 году до 4343,0 и с 3556,0 до 4959,1 соответственно).

Среди сельских допризывников с умственной отсталостью всего лишь 6,2% юношей состоят на диспансерном учете и 0,9% получают лечебно-консультативную помощь, а 92,9% юношей не наблюдаются по поводу психического расстройства. Среди городских допризывников с умственной отсталостью 31,3% юношей состоят на диспансерном учете и 36,6% юношей получают лечебно-консультативную помощь, не наблюдаются по поводу психического расстройства 32,1% юношей. Статистически достоверно (р <0,0001) можно утверждать, что сельчан наблюдающихся у психиатра и получающих лечебно-консультативную помощь (7,1%) значительно меньше, чем горожан (67,9%).

186 юношам из села (88,2%) диагноз «умственная отсталость» был впервые поставлен при прохождении военно-врачебной экспертизы. В то время как городских призывников с диагнозом «умственная отсталость», впервые выявленных при прохождении экспертизы, статистически достоверно меньше - 30 юношей (26,8%) (р = 0,000001).

Подавляющее большинство юношей, как из села, так и из города (79,6%), на момент обследования не учились и не имели места работы.

Подавляющее большинство юношей (92% жителей города и 82% жителей села) не имеют места работы.

Анализ семейного статуса показывает, что среди всех допризывников преобладают лица, не состоящие в законном браке (97,6% в селе и 99,1% в городе).

Большинство призывников проживает в семье родителей -53,8%, несколько меньшее количество призывников проживает в настоящее время с матерью - 31,3%.

Исследование выявило, что в полной семье проживает больший процент допризывников из села (56,9%), чем из города(49,1%). Проживают только с матерью больше допризывников в городе (33,9%), чем в селе (26,5%), только с отцом - также больше в городе(4,5%), чем в селе (1,4%). Жители села чаще проживают с отчимом или мачехой (7,6%),чем жители города (4,5%), а не имеют родительской семьи больше допризывников из города (8%), чем из села (5,7%).

Статистически достоверно можно утверждать, (р = 0,0001) что родители допризывников из села чаще являются безработными (27,5%), чем допризывников из города (7,1%). Родители допризывников из сельской местности опережают городских по показателю - работает только отец (19,4% и 17,9%), а городские родители опережают сельских по показателю - работает только мать (35,7% и 20,9%) (р< 0,01).

У большинства как сельских (21,3%), так и городских (24,1%) допризывников отцы являются квалифицированными рабочими. Статистически достоверно можно утверждать (р = 0,0022), что у сельских призывников (17,1%) отцы чаще являются безработными, чем у городских призывников (5,4%).

Матери городских призывников чаще заняты квалифицированным трудом (26,8%), чем матери сельских призывников (13,3%) (р<0,01). Статистически достоверно можно утверждать (р = 0,0006), что у сельских призывников (44,1%) матери чаще являются безработными, чем у городских призывников (21,4%).

Подавляющее число допризывников из сельской местности (64%) воспитывались в многодетных семьях, среди городского населения выходцы из многодетных семей составили всего лишь 29,5% (р<0,001).

Среди рожденных первыми детьми преобладают городские юноши (51,8%) над сельскими (32,2%) (р = 0,019). Среди рожденных вторыми детьми также преобладают городские юноши (31,3%) над сельскими (28,9%). Далее начинают преобладать сельские юноши над городскими.

Наследственная отягощенность психическими расстройствами у юношей с умственной отсталостью проживающих в селе выявилась в 38,9% случаев, а у юношей, проживающих в городе в 23,2% случаев (р<0,01).

Наследственность, отягощенная по алкоголизму, наблюдается чаще у жителей села (26,1%), чем у жителей города (10,7%) (р = 0,001). Отягощенность по другим психическим заболеваниям также преобладает у жителей села: Умственная отсталость у родителей обнаружена у 3,8% юношей из села и у 3,6% юношей из города.

У матерей городских призывников патология беременности выявлялась чаще (19,7%), чем у матерей сельских призывников (2,4%) (р<0,001).

Патология родов у матерей городских призывников выявлялась чаще (14,3%), чем у матерей сельских призывников (2,9%) (р<0,001).

Патология новорожденного у юношей с умственной отсталостью проживающих в селе выявилась в 4,3% случаев, а у юношей, проживающих в городе в 17,9% случаев (р<0,001).

Менее половины допризывников как из села (43,6%), так и из города (45,6%) характеризуют взаимоотношения между родителями как доброжелательные, ровные.

Подавляющее число допризывников как из села (69,2%), так и из города (67%) воспитывались в условиях наказаний, запретов. 17,5% сельских и 8,9% городских юношей воспитывались в условиях безразличия, формализма (р<0,05). Оценивают взаимоотношения как партнерские всего лишь 6,2% юношей из села и 15,2% юношей из города (р<0,01).

Юношей с отсутствием нарушения социальной адаптации в сельской местности значительно больше (11,4%), чем в городе (0,9%). Призывников с умеренно выраженными нарушениями приблизительно одинаково как на селе (74,4%), так и в городе (72,3%). Резко выраженные проявления социальной дезадаптации обнаруживаются у 14,2% сельских и у 26,8% городских призывников. Исследуемые группы статистически достоверно различаются по показателю - резко выражены (р =0,0005).

Проявления отдельных признаков социальной дезадаптации выше среди сельских призывников, чем среди городских. Сочетание проявлений значительно выше у городских допризывников (76,8%), чем у сельских (28,9%). Статистически достоверно две независимые сравниваемые группы различаются по показателю - школьная дезадаптация (р = 0,00001) и по показателю - сочетание проявлений (р = 0,000001).

В процессе изучения приоритетных ценностей среди подростков у подавляющего числа юношей как из села (60,2%), так и из города (66,9%) выявилась приоритетность материального благополучия. Получение профессии оказалось приоритетным только для 1,9% юношей из села и 5,4% юношей из города, создание семьи приоритетно для 23,2% сельских и для 3,6% городских подростков (р<0,001).

Наибольший процент допризывников, как из села (64,9%), так и из города (51,8%), находятся на иждивении родителей или других родственников. В то же время статистически достоверно можно утверждать, что сельских допризывников, находящихся на попечении родителей, больше, чем городских (р = 0,0001). Самостоятельно зарабатывают деньги физическим либо умственным трудом 19,5% сельских и 8% городских допризывников (р<0,001). Стипендию получают 10,4% сельских допризывников и 6,3% городских допризывников (р<0,001). На иждивении государства находятся 3,3% юношей из села и 8,9% юношей из города.

Значительно преобладают городские юноши (25%) над сельскими (1,9%) среди лиц, получающих пенсию по инвалидности (р<0,001).

У подавляющего большинства юношей, проживающих в селе (56,9%), свободное время занято домашней работой, а у 50% юношей, проживающих в городе, досуг не организован. 2,8% юношей из села и 6,2% юношей из города свободное время предпочитают проводить в асоциальном окружении. У 2,4% сельских юношей выявилась приоритетность культурного или физического самосовершенствования, в то время как у городских юношей данный вид досуга оказался вне приоритета.

У 17% сельских и 15,2% городских юношей социальные контакты ограничены рамками семьи, а 18% сельских и 21,4% городских юношей находятся в антисоциальном окружении.

У городских призывников нарушения в развитии регистрировались чаще (42,9%), чем у допризывников из села (17,1%). Сочетанные нарушения в детском возрасте (задержка в речевом развитии, замедленное развитие мелкой и общей моторики, отставание в весе, росте) у жителей села (8,5%) диагностировались реже, чем у жителей города (34,8%) (р < 0,001).

Психодезадаптивные эпизоды органического типа в детском возрасте встречались достоверно чаще (р < 0,001) у городских юношей, чем у сельских. На момент обследования у 6,2% допризывников из села и 17,9% допризывников из города психодезадаптивные эпизоды, появившиеся в детском возрасте, сохранились (р < 0,001).

Анализируя экзогенные факторы, влияющие на клиническую картину умственной отсталости, выявлено, что соматическая патология выявлялась статистически достоверно чаще (р = 0,006;) у городских юношей (12,5%), чем у сельских юношей (4,7%). Также статистически достоверно чаще (р < 0,001) в анамнезе у городских юношей выявлялись травмы ЦНС (12,5%), чем у сельских (6,2%).

У 0,5% сельских и у 4,5% городских призывников в анамнезе имеются тонико - клонические судорожные реакции, у 0,9% сельских и 2,7% городских юношей выявлены абсансы, а у 0,9% городских призывников выявлено наличие двухсторонней массивной миоклонии.

У подавляющего числа призывников как из села (81,5%), так и из города (78,5%) пубертатный криз протекал дисгармонично. Патологический пубертатный криз чаще наблюдался у городских призывников (15,2%), чем у сельских (8,5%) (р <0,0001).

Дезадаптивное поведение умственно отсталых юношей Томска и Томской области является преобладающим по всем основным типам: регрессивному (82,9% и 84,5%), дезадаптивно антисоциальному (13,3% и 13,4%) и дезадаптивно морбидному (3,8% у сельских юношей). Данные нашего исследования наглядно показывают, что умственно отсталые юноши не способны к конструктивному поведению.

У 18,5 % сельских и 24.1% городских призывников выявлено расстройство поведения, проявляющееся в социуме. Расстройство поведения ограниченное рамками семьи выявлено у 17,1% сельских и 15,2% городских юношей.

В процессе изучения форм реагирования подростков в стрессовых ситуациях выявлен высокий процент юношей (78,6% городских и 52,6% сельских призывников) с экспрессивными формами реагирования на стресс. Экспрессивная форма реагирования указывает на склонность к аддикгивному и делинквентному поведению. Нами выявлено, что экспрессивные формы реагирования встречаются у городских призывников статистически достоверно чаще, чем у сельских (р <0,0001). Статистически достоверно (р <0,0001) можно утверждать, что у сельчан аутично-депрессивные формы реагирования (29,9%) и отсутствие какого-либо реагирования на стрессовую ситуацию (16,1%) встречаются чаще, чем у горожан (14,3% и 6,2% соответственно). Аутоагрессивные формы реагирования были выявлены у призывников из села в 1,4% случаев, у призывников из города в 0,9% случаев.

По данным нашего исследования у 1,4% сельских и у 4,5% городских призывников была однократная суицидальная попытка. Неоднократные суицидальные попытки зарегистрированы нами у 0,5% сельских и у 1,8% городских призывников. Все совершенные умственно отсталыми подростками суицидальные попытки носили демонстративно-шантажный характер. По способу суицида - это были самопорезы, колото-рубленные самоповреждения.

Зависимые расстройства отсутствуют всего лишь у 15,6% подростков в селе и у 17% подростков в городе. 64,9% сельских подростков и 57,1% городских подростков курят. Сочетанные вредные привычки имеют 19,5% сельских и 25% городских подростков. Употребляют каннабиоиды 1,4% сельских и 1.8% городских юношей с умственной отсталостью.

У 58,3% призывников из села и 67,9% призывников из города тревожность возникает ситуационно обусловлено. У 13,3% сельских и 5,3% городских призывников тревожность присутствует практически постоянно (р < 0,05). Отрицают тревожность как черту характера лишь 28,4% сельских и 26,8% городских призывников.

У большинства сельских юношей (41,7%) сформировалось положительное отношение к военной службе, в то время как большинство городских юношей (58%) отрицательно относятся к службе в армии. Статистически достоверно две независимые сравниваемые группы различаются по показателю - положительное отношение (р = 0,000001) и по показателю - отрицательное пассивное отношение (р < 0,0001).

Выявлено равное число призывников как из села (11,4%), так и из города (11,6%), совершивших общественно опасные действия однократно. Неоднократные общественно опасные действия чаще совершали подростки из села (7,1%), чем из города (1,8%) (р < 0,05).

В результате нашего исследования выявлено, что наиболее частым вариантом направленности ООД у юношей с умственной отсталостью были имущественные преступления. Они установлены у 78,1% юношей. Вторыми по частоте совершения - у 11,8% юношей были хулиганские действия. Преступления против личности оказались наиболее редким вариантом ООД у этой категории обследуемых. Они установлены у 10,1% пациентов.

Число призывников состоявших на учете в комиссии по делам несовершеннолетних больше среди сельских юношей (10,4%), чем среди городских (2,7%) (р <0,05), так как призывников из села, совершивших ООД больше, чем городских.

Сельских призывников имеющих инвалидность (2,4%) статистически достоверно меньше, чем городских (23,2%) (р = 0,000001).

Статистически достоверно можно утверждать (р = 0,0015), что сельских допризывников, не получавших социальную помощь, значительно больше (75,8%), чем городских (21,4%). Во вспомогательной школе обучалось статистически достоверно больше городских юношей (63,4%), чем сельских (9,5%) (р < 0,0001).

Для разработки дифференцированных программ реабилитации, направленных на лечение юношей призывного возраста с умственной отсталостью, на основании клинических особенностей нами были выделены 5 групп. Первую группу составили юноши со значительными нарушениями поведения, требующими ухода или лечения. Во вторую группу вошли умственно отсталые юноши с высоким уровнем тревожности. Третью группу составили юноши с умственной отсталостью умеренной степени. Четвертая группа - это юноши с умственной отсталостью легкой степени без нарушения поведения. Умственно отсталые подростки с тяжелой и глубокой степенью составили пятую группу.

Из числа обследованных нами умственно отсталых юношей до обращения в военные комиссариаты медикаментозную помощь получили 2,8% жителей села и 32,8% городских жителей (р < 0,0001).

Изолированно психокоррекционная помощь оказывалась лишь сельским юношам (2,4%). Комплексную помощь (медикаментозную и психолого-психотерапевтическую) получили 0,5% сельских и 24,1% городских юношей.

Традиционные методы лечения достоверно чаще (р < 0,0001) предпочитают родители городских призывников (7,6% и 35,7%), чем сельских.

С 2005 г. значительно увеличилось число повторных поступлений. Часть пациентов проходили курс стационарного лечения 2-3 раза.

В результате применения дифференцированных реабилитационных программ улучшение состояния (изменения в эмоционально-волевой сфере, в поведении) наступило у 29,3% юношей, стойкое улучшение - у 10,3% юношей, что говорит об эффективности комплексного полипрофессионального подхода в лечении и реабилитации.