Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Психические расстройства у лиц допризывного и призывного возрастов в контексте психического здоровья детско-подросткового населения

На правах рукописи

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ЛИЦ ДОПРИЗЫВНОГО И ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТОВ В КОНТЕКСТЕ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТСКО-ПОДРОСТКОВОГО НАСЕЛЕНИЯ

Специальность: 14.01.06 -«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук

- 2 ДЕМ 2010

Томск-2010

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН, в Областном Государственном Учреждении Здравоохранения «Томская клиническая психиатрическая больница».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Семке Аркадий Валентинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рыбалко Михаил Иванович

ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава (г. Барнаул)

доктор медицинских наук, профессор Чуркии Александр Александрович

ФГУ ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Росдзрава (г. Москва)

доктор медицинских наук Елисеев Александр Викторович

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (г. Томск)

Ведущее учреждение: ФГУ Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрва (г. Москва)

Защита состоится 22 декабря 2010 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при НИИПЗ СО РАМН по адресу: 634014, г. Томск, ул. Алеутская 4, НИИПЗ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИПЗ СО РАМН.

Автореферат разослан__ноября 2010 г.

Ученый секретарь совета го защите докторских и кандидатских диссертаций,

кандидат медицинских наук У о. Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Состояние вопроса а актуальность исследования. Подростки являются одной из возрастных групп, испытывающих тяжелую морально-психологическую нагрузку в связи с преодолением экономического, политического, социального, культурного, образовательного кризиса, с переходом индустриального российского общества к обществу информационному (Райе Ф., 2000). По мнению Т. Б. Дмитриевой (2000), особая подверженность этой возрастной когорты к действию комплекса неблагоприятных факторов вполне очевидна. Это обусловлено анатомо-физиологической и гормональной перестройками, происходящими в организме подростка, а также спецификой социальных факторов на этапе подросткового возраста - ослабление роли семьи, вопросы дальнейшего образования и выбора профессии, отношение к службе в армии и возможности привлечения к уголовной ответственности (Личко А. Е., 1997; Дмитриева Т. Б., 1999; Canetti L. 1997). О масштабе существующей проблемы в Российской Федерации свидетельствует анализ материалов исследований НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков Научного центра здоровья РАМН за 1996-1999 гг. Так, распространенность нервно-психических расстройств среди школьников составляет 70-80%. От 20% до 50% подростков имеют ограничения в выборе профессии по состоянию здоровья (Северный А. А. с соавт., 1999; Баранов А. А., 2000).

По данным И. Я. Гуровича с соавт. (1995, 2000), за рассматриваемый 10-летний период в Российской Федерации произошло значительное увеличение контингента подростков с психическими расстройствами, состоящих под диспансерным и консультативным наблюдениями.

Население регионов Сибири находится под прессом экономических, социальных и экологических проблем, что повлекло за собой своеобразие распространенности патологии, более высокий уровень потерь здоровья, рост психических расстройств, алкоголизма, наркомании, убийств, самоубийств (Трешутин В. А., Щепин В. О., 2001; Семке В. Я., 2002).

Проблема психических расстройств и нарушений поведения у несовершеннолетних относится к наиболее актуальной в современной детской и

подростковой психиатрии. Ее значимость определяется не только их большой распространенностью в детском и подростковом возрастах, но и выраженностью социальной дезадаптации, частотой правонарушений среди несовершеннолетних (Агарков А. А., 2003). Продолжают распространяться быстрыми темпами алкоголизация подростков, употребление наркотиков и токсикоманических веществ, растет количество суицидов. Приведенные данные отражают существующие негативные тенденции в психическом здоровье детско-подростковой популяции Томской области.

Социальная значимость и актуальность проблемы психического здоровья подросткового контингента определяет интерес к ней широкого круга исследователей, указывая на приоритетность данного вопроса (Личко А. Е., 1997; Дроздовский Ю. В., 1996, 2002; Миронов Н. Е., 1999; Северный А. А. с соавт., 2002; Рыбалко М. И. с соавт., 2003; Иванова Т. И., 2008; Логунцева А. Е. с соавт., 2008; Семке В. Я., Агарков А. А., 2010). В подростковом возрасте каждый индивидуум испытывает действие двух естественных, но не однозначных процессов: интенсивной социализации личности и активной физиологической перестройки органюма. Указанные процессы зачастую достигают силы и остроты социопсихобиологического кризиса, порождающего серьезные проблемы в состоянии здоровья подростков (Демчева Н. К., 2006; Куприянова И. Е., Семке В. Я., 2006; Логунцева А. Е. с соавт., 2008).

Именно в подростковом возрасте происходит развитие конституционально обусловленных или приобретенных в раннем онтогенезе аномалий (Личко А. Е., 1985; Кузенкова Н. Н., 2003). Одним из главенствующих причинных биологических факторов, безусловно, является генетический. По мнению В. В. Ковалёва (1995), этиологическая роль генетического фактора с возрастом меняется. В раннем детстве (Вишневская О. П., 2003) наследственные факторы зачастую являются непосредственной причиной некоторых заболеваний (олигофрении, ранние шизофрении). Тогда как в подростковом возрасте генетический фактор приобретает значение предрасполагающего.

Для проявления наследственной предрасположенности необходимо влияние пусковых факторов. Такими факторами в подростковом возрасте во многом

становятся социально-психологические. Негативные тенденции в состоянии здоровья детей и подростков явились причиной увеличения числа социально дезадаптированных детей, снижения годности юношей к военной службе до 60% от числа лиц призывного возраста, увеличения до 70% доли лиц, имеющих по состоянию здоровья ограничения к получению профессионального образования и трудоустройству (Организация медицинской помощи детям подросткового возраста в современных условиях: Материалы коллегии МЗ РФ от 27.03.2001).

Состояние и охрана психического здоровья подростков, подлежащих сризыву на военную службу, рассматриваются как элемент национальной безопасности страны, и ему придается особое значение (Литвинцсв С. В., 2001). Ухудшение состояния здоровья подростков в Российской Федерации наглядно подтверждается снижением годности к военной службе лиц призывного возраста за 10-летний период (1988-1997 гг.) на 24,2% (Ядчук В. Н., 2001). Среди причин, обусловивших освобождение лиц призывного возраста от службы в армии по состоянию здоровья, 33,0% приходится на психические расстройства. По данным С. В. Литвинцева (2001), в структуре психических расстройств, послуживших причиной освобождения лиц призывного возраста от службы в армии в 1996-1999 гг., первое место по Российской Федерации занимает умственная отсталость, при этом число призывников с данной патологией увеличилось за 4 года на 26,5%. Психические расстройства вследствие органических поражений головного мозга стабильно составляют 20-21%. Имеет устойчивую тенденцию к повышению распространенность среди призывников личностных расстройств - с 9,6% до 15,5%, злоупотребление алкоголем и токсическими веществами - с 9,4% до 13,0%. Ухудшается «социальная характеристика призыва», в том числе увеличивается количество призывников, имеющих неполное среднее образование и ниже, более 60% призывников - выходцы из неблагополучных или неполных семей.

Отсутствие комплексных программ профилактики психических расстройств и реабилитации у подростков, страдающих нервно-психическими заболеваниями, основанных на целостном понимании клинико-эпидемиологической картины данного контингента, влиянии социально-экономических факторов, клинической динамики, адаптационных возможностей, требует углубленной разработки

эпидемиологического направления, проведения фундаментальных клинико-динамических исследований с учетом специфических региональных особенностей с последующей разработкой на их основе дифференцированных превентивно-реабилитационных программ подростков допризывного возраста, страдающих психическими расстройствами.

Цель исследования: Изучение эпидемиологических, клинических, клинико-биологических особенностей возникновения и развития основных психических расстройств у подростков допризывного и призывного возрастов с разработкой новых организационных форм и дифференцированных реабилитационных программ оказания помощи.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ распространенности психических расстройств в детско-подростковых популяциях Сибирского региона.

2. Определить клиническую структуру психических расстройств у лиц призывного возраста, прошедших военно-психиатрическую экспертизу.

3. Изучить социально-демографические и конституционально-биологические факторы, влияющие на формирование и течение основных психических расстройств у подростков допризывного и призывного возрастов.

4. Выявить основные факторы риска и прогностические критерии развития психических нарушений в детско-подростковом возрасте.

5. Разработать дифференцированные программы комплексной реабилитации допризывников с психическими расстройствами.

6. Разработать организационную модель межведомственного взаимодействия с целью оказания специализированной психосоциальной помощи детям и подросткам.

Положения, выносимые на защиту:

1. Высокий удельный вес психической патологии, впервые диагностированной при проведении военно-психиатрической экспертизы у лиц призывного возраста, обусловлен низкой выявляемостью расстройств, в основном за счет сельских жителей.

2. Структура выявленной первичной заболеваемости в изучаемой популяции представлена расстройствами личности, сформировавшимися к настоящему возрасту, умственной отсталостью, в основном за счет легких форм, и органическими психическими расстройствами с явлениями дезадаптации.

3. Для каждой группы расстройств вклад факторов риска по формированию патологии различен: для умственной отсталости ведущее значение приобретает группа экзогенно-органических факторов (патология беременности, родов, периода новорожденности, имеющие самые большие значения); для расстройств личности -группа социальных факторов (стратегия воспитания, отношение к больному в семье, взаимоотношения в семье, место жительства) и для органических психических расстройств - группа смешанных факторов, для которых характерна разнородность признаков с относительно низкими значениями (наследственная отягощенность; профессиональное образование; нарушения развития до 7 лет; жилищные условия).

4. Организационная модель по оказанию помощи подросткам допризывного и призывного возрастов позволяет сформулировать цели и задачи для специалистов разных ведомств на этапах взаимодействия с допризывниками. Реабилитационные и превентивные мероприятия, проводимые в рамках данной модели с учетом клинико-динамических особенностей заболеваний, будут способствовать повышению эффективности терапевтического воздействия, раннему выявлению патологии и первичной профилактике психических расстройств у детей и подростков.

Научная новизна исследования. Выявлены существенные различия, как в уровнях распространенности учтенной психической патологии, так и в темпах прироста показателей в детско-подростковом населении Томской, Кемеровской областей и республики Бурятия за последние 9 лет. Томская область и Бурятия, для которых характерны гиперцентрализация помощи, малая плотность населения, занимают крайние положения как по выявляемое™, так и по наблюдению детей и подростков с психическими расстройствами. Кемеровская область, отличающаяся высокой плотностью населения и наибольшей доступностью психиатрической

помоши в силу ее децентрализации, демонстрирует относительно большую эффективность лишь для подросткового населения.

Получены приоритетные данные по клинической структуре психических расстройств у лиц допризывного и призывного возрастов, поступивших на военно-психиатрическую экспертизу - расстройства личности, умственная отсталость и расстройства органического генеза. Показано, что в абсолютном большинстве случаев (по всем группам расстройств) патология была диагностирована впервые при прохождении освидетельствования, с преобладанием удельного веса сельских жителей над городскими.

Определены факторы риска и их вклад в формирование рассматриваемой патологии: для первой группы факторов характерно наличие экзогенных вредностей на разных этапах онтогенеза - от внутриутробного до подросткового периода. Вклад данного фактора имеет наибольшее значение в развитии умственной отсталости. Второй фактор представлен социальными показателями с высокими значениями характеристик семьи и значим для расстройств личности. Третья группа факторов важна в развитии органических расстройств и характеризуется разнородностью признаков с относительно низкими значениями.

Полученные данные являются методологической базой для разработки лечебно-профилактических программ для детей и подростков с психическими нарушениями. Разработана структура организационной модели межведомственного взаимодействия по оказанию психосоциальной помощи детям и подросткам.

Практическая значимость. Результаты сравнительного изучения распространенности психических расстройств в деггско-подростковом населени отдельных административных территорий Сибири помогут в оптимизаци специализированной службы. Разработанные и внедренные дифференцированны комплексные реабилитационные программы по оказанию помощи детям подросткам на разных этапах наблюдения способствуют повышенш эффективности реабилитации подростков с психическими нарушениями. Создан функциональная модель организации межведомственного взаимодействия п оказанию специализированной психосоциальной помощи детям и подросткам.

Результаты исследования внедрены в практику Томской областной клинической психиатрической больницы; Кемеровской областной психиатрической больницы; Читинской психиатрической больницы; в учебный процесс кафедры психиатрии Новосибирской медицинской академии, кафедры психиатрии Омской медицинской академии.

Апробация работы. Материалы диссертации и основные положения доложены и обсуждены на отчетных сессиях НИИ психического здоровья СО РАМН (2005-2009 гг.), конференциях регионального уровня; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психические нарушения в детско-подростковом возрасте (клинико-терапевтические и социально-реабилитационные аспекты)» (Томск, 22-23 сентября 2004 г.); II Дальневосточном конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием; Школе-семинаре для практических врачей по специальности психиатрия «Психические расстройства у детей и подростков» (Владивосток, 27-28 сентября 2005 г.); Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 14 октября 2005 г.); II национальном конгрессе по социальной психиатрии с международным участием «Социальные преобразования и психическое здоровье» (Москва, 29-30 ноября 2006 г.); Российской научно-практической конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 19-20 декабря 2006 г.); Научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летнему юбилею со дня основания Томской клинической психиатрической больницы «Охрана психического здоровья в демографической политике страны» (Томск, 9-10 октября 2008 г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты» (Барнаул, 17-18 июня 2009 г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье семьи в современном мире» (Томск, 8-9 октября 2009 г.); 2-й региональной научно-практической конференции «Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и детства» (Томск, 29-30 октября 2009 г.); Региональной научно-практической конференции «Онтогенетические аспекты психического здоровья» (Омск, 19-20

апреля 2010 г.); Региональной научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье детей и подростков: клинико-эпидемиологические и биологические аспекты» (Томск, 27 апреля 2010 г).

По материалам исследования опубликовано 58 работ, в том числе в журналах, рекомендуемых ВАК - 24.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 277 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав по результатам собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 34 рисунками. Библиографический указатель включает 259 отечественных и 164 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования работа проводилась в несколько этапов. Первый этап включал сравнительный анализ показателей распространенности психических расстройств в детско-подростковом населении Томской, Кемеровской областей и республики Бурятия в период с 2000 по 2008 гг.

Основным источником информации служили официальные данные Центрального статистического управления, данные отчетов-вкладышей «Отчет о контингентах психически больных», утвержденные ЦСУ РФ и предоставленные психиатрическими учреждениями.

В Бакчарском районе Томской области было проведено клинико-психологическое обследование 193 подростков (учащиеся общеобразовательных школ и профессионально-технического училища).

В городе Томске обследовано 120 человек (88 юношей в лицее и 32 в гимназии) от 15 до 17 лет.

На втором этапе были проанализированы данные военно-врачебны: комиссий и военно-психиатрических экспертиз, что позволило определит основные психические расстройства, характерные для призывников

допризывников, направляемых на экспертизу, уровень их распространенности. Систематика по типам и формам течения психических расстройств проводилась в соответствии с МКБ-10, принятой в России.

Анализ актов экспертизы, историй болезни, амбулаторных карт 994 человек в возрасте от 16 до 18 лет, прошедших военно-врачебную экспертизу в течение 2004 года, позволил сформировать основную группу исследования из 957 человек (у 25 подэкспертных не было обнаружено психических нарушений, у 12 -психические нарушения были представлены расстройствами шизофреничного спектра).

Критерии включения: Мужской пол ^ Возрастной интервал от 16 до 18 лет

^ Установленный диагноз психического расстройства любой степени тяжести.

На каждого больного была заполнена разработанная для настоящего исследования «Базисная карта оценки психического здоровья подростков допризывного и призывного возрастов». Базисная карта заполнялась на основании клинического и психологического обследования, беседы с родственниками, характеристик с места учебы или работы призывников, актов медицинского освидетельствования, амбулаторных карт, историй болезни подростков, проходивших стационарную или амбулаторную экспертизу в условиях Томской клинической психиатрической больницы. При исследовании соблюдались принципы информированного согласия и партнерства.

На третьем этапе проведен сравнительный анализ социально-демографических и конституционально-биологических характеристик больных трех групп исследования: расстройства личности (587 человек), умственная отсталость (323), расстройства органического генеза (47).

Для изучения взаимосвязи иммунопатологии и нарушений психического здоровья в онтогенетическом аспекте проведено клинико-иммунологическое обследование 126 юношей в возрасте 16-18 лет, находящихся на военно-психиатрической экспертизе: у 28 юношей - психические нарушения

донозологического уровня (нарушения поведения, эмоционально-волевые, внимания, гиперактивность); у 24 диагностирована умственная отсталость, у 74 человек - расстройство личности. В качестве региональных иммунологических норм использовали показатели иммунного статуса 50 практически здоровых молодых мужчин в возрасте 18-23 лет.

Статистическая обработка 174 признаков позволила сформировать наиболее значимые для формирования и развития патологии и ранжировать их по значимости, определив тем самым основные направления комплексной реабилитации больных.

На четвертом этапе разработаны и внедрены дифференцированные комплексные реабилитационные программы. Предложена и внедрена в работу функциональная модель организации межведомственной помощи детям и подросткам Томской области.

Методы исследования. В качестве основных прилагались: S клинико-эпидемиологический - при анализе распространенности психической патологии, ее отдельных форм; основных параметров заболевания; социально-демографических характеристик;

•S клинико-психопатологический - для оценки симптомов, синдромов и состояний больных на разных этапах заболевания;

S клинико-катамнестический - для ретроспективной оценки течения заболевания и факторов, влияющих на динамику заболевания, социальную и профессиональную адаптацию больных;

•S лабораторные исследования включали общий анализ крови, анализ иммунного статуса по общепринятым в клинической практике методам: фенотипирование иммунокомпетентных клеток осуществляли в цитотоксическом и иммунофлюоресцентном тестах с использованием моноклональных антител фирмы «Сорбент» (Москва) к поверхностным антигенам CD3, CD4, CD8, CD16, CD20; фагоцитарную активность лейкоцитов (фагоцитарный индекс - ФИ и фагоцитарное число - ФЧ) оценивали в тест-системе с меламино-формальдегидным латексом; концентрацию сывороточных иммуноглобулинов М, G, А определяли по Манчини;

уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови -полиэтиленгликолевым методом с использованием ПЭГ-6000; S все обследуемые были осмотрены терапевтом, окулистом, неврологом в целях выявления соматической и неврологической патологии; S использовались параклинические методы исследования (биохимические анализы крови, УЗИ, ЭКГ, по показаниям применялись ЭЭГ, РЭГ, компьютерная и ядерно-магнитнорезонансная томография);

статистический метод применялся для объективизации полученных данных с использованием пакета Statistica v. 6.0, 2002 StatSoft, Inc. и пакета SPSS 11.5 (Боровиков В.П. STATISTICA: Искусство анализа данных на компьютере СПб: Питер, 2003) - сравнения долей - Z-преобразование Фишера с оценкой достоверности различий по критерию Стыодента и критерия хи-квадрат (х2), факторный анализ, метод парных корреляций по Спирмену.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение динамики основных показателей распространенности психической патологии, ее нозологических единиц на отдельных территориях России, сравнение с показателями других территорий, как сходных, так и отличающихся социально-демографической структурой населения (в том числе и по этническому составу), организацией специализированной помощи, необходимы для определения степени выявляемое™ психической патологии, оценки деятельности службы и оптимизации специализированной помощи.

Для проведения настоящей части исследования нами были выбраны три территории Сибири - Томская, Кемеровская области и республика Бурятия. Соотношение городского и сельского населения Томской области и Бурятии практически равно. Кемеровская область является самой урбанизированной в Сибирском регионе. Для всех территорий характерна полготничность населения, однако подавляющее большинство населения является европеоидами, и лишь в Бурятии табельную национальность представляют центральные монголоиды. Данный факт имеет влияние на показатели распространенности психической

патологии в силу культуральных особенностей лиц разной национальности при идентификации психического состояния.

Для Кемеровской области характерна децентрализация специализированной помощи, а Томская область также как и Бурятия имеют гиперцентрализоваинуто помощь, сосредоточенную в областном центре и в столице республики.

Девятилетний анализ (2000-2008 гг.) основных показателей распространенности психических расстройств в детско-подростковых популяциях изучаемых территорий показал существенные различия, как между территориями, так и в сравнении с показателями округа и России.

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 е>н Томск.обл. Е2Я Кем.обл. в и Бурятия —Ф—СФО

Рисунок 1. Сравнительная динамика первичной заболеваемости психическими расстройствами детей (до 14 лет) (на 100 тыс. человек детского населения)

На рисунке 1 отчетливо видны относительно стабильные и малого размаха темпы прироста показателей для региона в целом. Для Томской области характерны высокие показатели, существенно превышающие показатели Бурятии, Кемеровская область занимает промежуточное положение. Томская область имеет изначально высокие показатели и темпы прироста.

Общая заболеваемость психическими расстройствами сохраняет тенденции и соотношения территорий, как и первичная. Наиболее высокие показатели характерны для Томской области (3689,5 в 2000 г. и 6868,8 в 2007 г.), опережая как общероссийские, так и региональные. В Бурятии показатели состоящих на учете психически больных детей крайне низкие, с невысокими темпами прироста.

Кемеровская область на всем протяжении последних девяти лет также имеет относительно стабильные показатели общей заболеваемости, которые практически в два раза ниже показателей Томской области, но выше чем в Бурятии.

400 200 о

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 иТО Е, а КО ЕЛБ —*—СФО —Ж—РФ

Рисунок 2. Сравнительная динамика первичной заболеваемости психическими расстройствами подростков (на 100 тыс. человек подросткового населения)

1200 т 1000 800 600

Представленные на рисунке 2 данные наглядно демонстрируют существенные различия на протяжении девяти лет между уровнями первичной выявляемости психической патологии в подростковом населении. Высокий уровень показателей первичной заболеваемости по Сибирскому Федеральному округу (существенно превышающему показатели по федерации) может являться свидетельством неблагополучия по психическому здоровью подростков, живущих в Сибири. Кемеровскую область отличают самые высокие показатели первичной заболеваемости с общей тенденцией к некоторому снижению в последние три года, но остающиеся выше российских. Для Бурятии характерным является неуклонный рост показателей с неравномерными колебаниями в разные годы, как в сторону плюса, так и минуса, стабильно остающихся ниже российских. Томская область занимает промежуточное положение, ее показатели неизменно превышают федеральные, однако не достигают окружных.

Анализ показателей состоящих на диспансерном учете' и получающих лечебно-консультативную помощь подростков с психическими расстройствами выявил высокий уровень в Сибирском федеральном округе по сравнению с

республиканскими, большие значения показателей приходятся на Томскую и Кемеровскую области, в то время как показатели Бурятии не достигают федеральных. В подростковом населении Томской области показатели болезненности выросли с 3101,5 в 2000 году до 6035,2 в 2007 г., в то время как по Российской Федерации они остаются практически стабильными.

В целом для Сибирского федерального округа характерны более высокие показатели как первичной, так и общей заболеваемости психическими расстройствами детей и подростков по сравнению с показателями в России. Республику Бурятия выделяют самые низкие показатели в течение девяти лет. Томская и Кемеровская области неравнозначны по показателям как выявляемости, так и по состоящим на учете. Для Томской области характерны более высокие показатели среди детского населения, для Кемеровской - подросткового. Особенности организации специализированной помощи не объясняют в полной мере данную ситуацию. Так, несмотря на гиперцентрализацию помощи, малую плотность населения в Томской области и Бурятии, они занимают крайние положения как по выявляемости, так и по наблюдению. В то же время Кемеровская область, отличающаяся высокой плотностью населения и наибольшей доступностью психиатрической помощи в силу ее децентрализации, демонстрирует относительно большую эффективность лишь для подросткового населения. Исходя из положения, что истинный уровень психического здоровья детско-подросткового населения данных территорий Сибири должен быть одинаковым, приобретают значение не только и не столько приближенность, доступность помощи, сколько такие факторы как наличие дополнительных форм и структур по выявлению, лечению и наблюдению детей и подростков с психическими расстройствами. Большое значение в данном контексте приобретает изменение толерантности населения к психической патологии, повышение грамотности не только родителей, но и врачей общесоматической сети, а таюке работников образования всех уровней, что будет залогом профилактики психических расстройств и полноценной реабилитации больных детей и подростков.

Изучение распространенности психических расстройств в детско-подростковом возрасте в Томской области на отдельных административных

единицах показало неравномерность выявления патологии среди детей в районах области. Широта диапазона показателей детей с впервые в жизни установленным диагнозом находится в пределах от 73,6 до 4832,2 на 100 ООО населения в разных районах области. Наиболее высокие показатели заболеваемости психическими расстройствами зарегистрированы в Чаинском, Парабельском, Кривошеинском районах (4832,2 - 2387,7 - 2013,4, соответственно на 100 000 населения). Для Тегульдетского и Верхнекетского районов характерны низкие показатели (73,6 и 248,4). Город Томск занимает промежуточное положение, и его показатель первичной заболеваемости психическими расстройствами детей составляет 1554,8 на 100 000 населения.

Анализ показателей заболеваемости психическими расстройствами детей в динамике по районам области, несмотря на крайнюю их неравномерность, позволяет выделить две группы районов: с ростом интенсивных показателей (девять районов) и снижением (семь районов).

Несмотря на общую тенденцию к росту величина показателей различна на точках сравнения и на протяжении всего периода. Самая высокая первичная заболеваемость у детей и самый быстрый темп роста наблюдаются в Чаинском районе: 1464,3 в 1999 г., 5954,8 в 2002 г. и 4832,2 в 2007 г. В остальных районах области показатель первичной заболеваемости за период 1999-2007 гг. увеличился в среднем в 2 раза, за исключением Каргасокского и Колпашевского районов, где первичная заболеваемость у детей увеличилась в 9,2 и 3,7 раза соответственно.

Во второй группе обращают внимание Шегарский и Парабельский районы тем, что изначально в 1999 г. они были лидерами по первичной заболеваемости (3107,1 и 3254,9 соответственно). В Парабельском районе до 2002 года отмечалось снижение ее показателей до 523,4 с последующим повышением до 2387,7. В Шегарском - в 2003 и 2006 гг. наблюдался подъем первичной заболеваемости практически до начальных значений (2964,3 и 2708,5 соответственно). Несмотря на это данные районы остаются в группе со снижающейся первичной заболеваемостью.

Для подростковой заболеваемости также характерен широкий разброс показателей по районам области. Для группы районов наряду с большим разбросом

показателей характерен их рост по сравнению с исходными данными 1999 года. Четко прослеживается и неравномерность темпов прироста показателей в разные годы, от плюса до минуса. При этом в Зырянском районе данный интервал находится в пределах от 15,6 до 1070,3, в то время как в Парабельском - от нуля до нуля в соответствующие годы.

Для второй группы районов характерным является снижение показателей первичной заболеваемости подростков, при разных темпах и существенными различиями величин показателей. Так, практически на порядок снизились показатели первичной заболеваемости в Томском, Первомайском районах.

Анализируя данные первичной заболеваемости детского населения Томской области по нозологиям, выявлено, что основной удельный вес в общей структуре психических расстройств составляют умственная отсталость и непсихотические расстройства, распределение которых по территории области также крайне неравномерно. Так, показатели учтенной заболеваемости умственной отсталостью колеблются от нуля в Тегульдетском до 805,3 на 100000 соответствующего населения в Чаинском районах. Для всех районов области характерны крайне неравномерные темпы прироста показателей (независимо от знака).

Разброс показателей заболеваемости психическими расстройствами непсихотического характера у детей по районам области крайне широк и находится в пределах от 27,4 в Кожевниковском районе до 4026,8 в Чаинском. Темпы прироста учтенной заболеваемости психическими расстройствами непсихотического характера у детей отличаются неравномерностью.

Для уточнения реальных показателей распространенности психических расстройств непсихотического характера в подростковой популяции в Бакчарском районе было проведено клинико-эпидемиологическое обследование школьников и учащихся профессионально-технического училища. Необходимость ранней диагностики ставит проблему обследования больших груш населения. Это заставляет обратить внимание на медико-психологические методы, с помощью которых могут быть выделены лица, страдающие пограничными расстройствами или предрасположенные к ним.

Было обследовано 193 подростка, учащихся старших классов среднеобразовательной школы и профессионального училища. Было получено 145 годных к обработке анкет. Скрининг-исследование (Шкала для психологической экспресс-диагностики уровня невротизации, 1999) показало высокий уровень невротизации у детей и подростков. У всех детей были выявлены признака невротизации, в 10,3% случаев - высокий уровень, что позволяет отнести данных детей в группу риска по развитию психических нарушений, а в ряде случаев -имеющих те или иные нарушения психического функционирования.

Последующее углубленное клинико-психологическое обследование детей с разными уровнями невротизации позволило выделить группу подростков с психическими расстройствами и определить их структуру. Основной патологией были расстройства психологического развития (51,8% случаев). Эмоциональные расстройства и расстройства поведения - в 33,0% случаев, умственная отсталость -в 6,2%.

Безвыборочное исследование всех прошедших военно-врачебную психиатрическую экспертизу в течение 2004 года в Томской клинической психиатрической больнице, являющейся единственным учреждением на территории Томской области для проведения экспертизы, позволило сформировать репрезентативную выборку для изучения распространенности психических расстройств, характерных для данной субпопуляции. А изучение клинической структуры и основных социально-демографических и конституционально-биологических характеристик стало основой для определения факторов риска развития психической патологии у лиц изучаемого возраста.

Из всех прошедших экспертизу в 96,28% случаев (957 человек) были выявлены психические расстройства. В соответствии с критериями МКБ-10 большая доля (61,34% - 587 человек) пришлась на патологию, относящуюся к группе расстройств личности; в 33,75% случаев (323 человека) была диагностирована умственная отсталость, третью группу составили пациенты с органическими нарушениями (4,91 % - 47 пациентов).

В большинстве случаев (89,2%) подростки прошли стационарную экспертизу, а допризывники с расстройствами личности направлялись в стационар.

Средний возраст лиц, вошедших в исследование, составил 17,7±0,5 лет, что объясняется направлением на экспертизу лиц допризывного (16 лет) и призывного (18 лет) возрастов. Средний возраст больных, вошедших в группы с разной патологией, достоверных различий не имеет. Сравнение по возрасту начала заболевания продемонстрировало особенности этиопатогенеза сравниваемых заболеваний. Средний показатель возраста начала заболевания по группе в целом составил 11,95±9,6 лет, в том числе умственная отсталость диагностировалась в возрасте 1,65±2,89, органические расстройства в 9,05±5,93 и расстройства личности в 17,94±7,12 лет. В данной ситуации заслуживает внимания тот факт, что до поступления на экспертизу подавляющее большинство подростков не состояли на учете по поводу психического расстройства (87,2%). Сравнительный анализ структуры состоящих/несостоящих на учете по поводу психического заболевания призывников из сельской местности и г. Томска показал различия, достигающие достоверности на уровне Р < 0,001. Так, доля несостоящих на учете среди сельских подростков составила 95,9%, в то время как среди городских - 68,3%. На диспансерном учете также больше состояло подростков в городской группе по сравнению с сельской (16,03% и 3,12%, соответственно). На консультативном -среди жителей села - два призывника, в то время как доля городских призывников по данному показателю составила 14,74%.

В целом, наглядно продемонстрировано, что, несмотря на раннее начало заболевания, наличие необходимого набора признаков патологии, в подавляющем большинстве случаев дети и подростки сельской местности и достоверно реже их городские сверстники наблюдаются у специалистов, получают необходимую помощь. Данное положение подтверждается и тем, что в 84,4% случаев до поступления на экспертизу подростки, имеющие психические расстройства, не получали никакой помощи (92,88% в сельской группе и 66,03% в городской). Также обращает внимание факт, что городским детям и подросткам помощь оказывалась в более полном объеме. Так, в 10,26% случаев жителям города оказывалась комплексная (фармакологическая, психокоррекционная, педагогическая) помощь, в то время как в районах области данный показатель составил лишь 1% (Р < 0,001). Также для жителей села госпитализация в

психиатрический стационар явилась первой в 92,43% случаев, для городских - в 65,71% (Р< 0,001).

Достоверно (Р<0,001) чаще общественно опасные деяния совершали подростки с расстройствами личности (33,6%), на втором месте - с умственной отсталостью (16,7%), у лиц с органическими расстройствами данный показатель составил 8,4%. Соотношение однократно и неоднократно совершенных деликтов у подростков с личностными и органическими расстройствами оставляет 2:1, в то время как данное соотношение в группе подростков с умственной отсталостью обратное и составляет 1: 3 (соответственно - однократно и неоднократно). Состоят или состояли на учете в комиссиях по делам несовершеннолетних больше подростков с расстройствами личности (128 человек - 21,8%), с умственной отсталостью - 25 подростков (7,8%) и лишь один подросток с органическим расстройством состоял ранее на учете.

По месту жительства среди подэкспертных преобладали жители села, соотношение которых по всей группе составляет 2:1, жителей сельских райоггов во всей выборке было 657 человек (68,65%). Значимых значений достигают различия по умственной отсталости и расстройствам личности. Из всей группы подростков с расстройствами личности 427 были жителями сел Томской области (таблица 1).

Таблица 1

Распределение городских и сельских жителей в зависимости от нозологической принадлежности

Группы расстройств Село Город Все

Абс. % Абс. % Абс.

Умственная отсталость 211 65,33* 112 34,67* 323

Органические расстройства 19 40,43 28 59,57 47

Расстройства личности 427 72,74* 160 27,26* 587

Всего 657 68,65 300 31,35 957

Примечание - * Р< 0,001

Высокий процент выявляемое™ яиц с расстройствами личности лишь при прохождении экспертизы объясним как возрастом формирования данной

патологии, так и достаточно высокой терпимостью к поведенческим нарушениям у подростков со стороны окружающих, в том числе родственников больных, особенно в сельской местности.

Участие множества факторов в развитии психической патологи не вызывает сомнений. Значимыми среди социальных факторов являются условия проживания, воспитания, среды, в которой происходит формирование личности ребенка, а в последующем социализация подростка. Проведенный корреляционный анализ позволил определить социальные факторы, имеющие положительные или отрицательные связи с существующей патологией на уровне не ниже Р<0,05. Высокий уровень взаимосвязи продемонстрировали все группы расстройств с условиями проживания. При наличии органических расстройств в 72,3% случаев подростки проживают с родителями, что существенно превышает аналогичный показатель при умственной отсталости (Р<0,05) и не достигает уровня достоверности при сравнении с группой допризывников с расстройствами личности.

Представляет интерес факт практически равнозначного количества допризывников, проживающих в специализированных учреждениях, таких как школа-интернат и вспомогательная школа, основным показанием для направления в которые является невозможность обучения в общеобразовательных школах, чаще всего обусловленная интеллектуальной недостаточностью. И если пребывание в данных учреждениях объяснимо для подростков с умственной отсталостью, то для подростков с расстройствами личности характерны грубые нарушения поведения, влияющие на школьную адаптацию.

Важным показателем сохранности/нарушения психической деятельности, социальной адаптации подростка является возможность его к обучению и трудовой деятельности. На рисунке 3 представлена структура занятости призывников к моменту их поступления на экспертизу. Более чем в половине случаев (58,52%) 16-18-летние подростки не учатся и не работают. Наибольший удельный вес составляет группа подэкспертных, обучающихся в профессиональных училищах, однако и на их долю приходится лишь 23,4%.

70 n

Й-' I В 'V

и ; mm

Ben. шк. Ср.проф. ВУЗ Не учатся Работают

Рисунок 3. Профиль обучения и трудовой занятости призывников с психическими расстройствами (в процентах)

На момент исследования не учатся и не работают в группе с умственной отсталостью 74,61% подростков, в группе с органическим поражением - 42,55% и в группе с расстройствами личности 50,94% подростков (таблица 2). Среднее профессиональное образование было ведущим во всех группах, с явным преобладанием по данному показателю лиц с расстройствами личности (75,00%). В вузах обучалось лишь 13 человек - двое из группы с органическими расстройствами, остальные с расстройствами личности.

Таблица 2

Сравнительная характеристика образовательного уровня

Профиль обучения Умственная отсталость Органические расстройства Расстройства личности Итого

абс. % абс. % абс. % абс.

Средняя школа 8** 2,48 4* 8,51 27** 4,60 39

Вспомогательная школа 17 5,26 0 0 2 0,34 19

Индивидуальное обучение 0 0 1 2,13 1 0,34 2

Коррекционные классы 2 0,62 0 0 0 0 2

Средне-профессиональное 39** 12,07 17** 36,17 168 28,62 224

ВУЗ 0 0 2 4,25 11 1,87 13

Не учится и не работает 241 ** 74,61 20** 42,55 300 51,1 561

Работает 16** 4,95 3 6,38 75** 12,78 94

Нет сведений 0 0 0 0 3 0,51 3

Всего 323 100 47 100 587 100 957

Примечание - * Р< 0,05

**Р< 0,001

Для лиц с умственной отсталостью наиболее типичным было обучение во вспомогательных школах (5,26%) и училищах (12,07%).

По мнению Туманова H.A. (2004), лица, обучавшиеся по программе специализированной коррекционной школы, имеют, как правило, более высокий социальный статус и уровень качества жизни.

Наибольшая доля работающих характерна для группы лиц с расстройствами поведения. В целом можно говорить, что группа призывников с органическими расстройствами является более благополучной в сравнении с другими, различия достигают уровня значимости по показателям обучения в средней школе, профессиональных училищах и неработающих.

Анализ профессиональной деятельности показал, что доля работающих составила из всей группы исследования лишь 9,82% (94 человека). Основной процент приходится на группу лиц с расстройствами личности - 79,79%, удельный вес работающих в группе с умственной отсталостью - 17,02%, в группе с органическими расстройствами - 3,19%. Внутригрупповая структура трудовой занятости свидетельствует о преимущественной занятости призывников с умственной отсталостью в сельском хозяйстве, а с расстройствами личности в промышленности и в небольшом проценте в сфере обслуживания. Половина подэкспертных как с расстройствами личности, так и с умственной отсталостью не работают, доля же неработающих лиц с умственной отсталостью составляет 78,04.% В целом неработающие по всей группе исследования составили 60,50% (579 человек). На долю учащихся приходится 16,93% (162 человека). При этом самый низкий процент приходится на группу с умственной отсталостью.

Изучение брачного статуса призывников с психическими расстройствами показало отсутствие достоверных различий между группами подростков с органическими и личностными расстройствами (55,3% и 51,3% соответственно). Доля данного показателя в группе лиц с умственной отсталостью практически в три раза меньше, чем в других (Р<0,001). Подавляющее большинство холосты (96,45%), проживают с родителями, в браке состоят 14, в граясданском - 16 человек с расстройством личности и трое с умственной отсталостью.

Полная семья была лишь у половины подростков (56,43%), основную долю составили пациенты с органическими расстройствами (72,34% случаев). Вне зависимости от состава семьи, степени родства лиц, заменяющих родителей, сравнительный анализ основных стратегий воспитания показал наличие существенных различий в группах исследования. По всем группам исследования наибольший удельный вес приходится на один из видов дисгармоничных стилей воспитания - подчинение старшим с множеством запретов и наказаний, достигая в группе с умственной отсталостью 68,6% (при уровне достоверности различий с группой органических расстройств Р<0,01, с группой личностных расстройств -Р<0,001). Данный стиль воспитания в совокупности с гипоопекой, достигающей уровня безразличия (14,9%), может являться фактором, усугубляющим незрелость и дисгармоничность эмоционально-волевой сферы, характерных для лиц с умственной отсталостью, и приводить к нарушениям поведения и адаптации в целом.

В группе призывников с расстройствами личности практически равные доли составляют гиперопека и тапоопека (19,4% и 15,2%, соответственно). Можно предполагать, что наряду с другими факторами, данные стили воспитания являются причинными в нарушении адекватного формирования личности через нарушение мотивационной и самооценочной сфер.

Для группы призывников с органическими расстройствами характерно более равномерное распределение стилей воспитания за счет достоверно (Р<0,05) более низкого процента гипоопеки и относительно высокого - партнерства.

В целом, различия разных стратегий воспитания призывников с различной патологией, достигающие уровня достоверности (от Р<0,05 до Р<0,001), выделяют группу с умственной отсталостью, в которой преобладают дисгармоничные стили. Также выявлено, что в сельской местности достоверно чаще, чем в городской, в воспитании лиц с умственной отсталостью используется гипопека (17,5% сельских и 8,9% городских, Р<0,05), обратное соотношение (15,2% случаев из города и 6,2% из села, Р<0,01) определено по партнерским взаимоотношениям в семье. Достоверные различия при сравнении групп с органическими и личностными

расстройствами выявлены лишь по показателю «гипоопека» с меньшим ее удельным весом в первой группе.

Особенности воспитания вырабатывают ценностные ориентиры при формировании личности, во многом определяют стратегии поведения индивида. Знание приоритетных ценностей необходимо при определении основных мишеней психокоррекционного и терапевтического воздействия для лиц с нарушением адаптации при разных формах психического неблагополучия. Для решения данной задачи мы проанализировали сведения о ценностных ориентирах у лиц призывного и допризывного возрастов, поступивших на военно-психиатрическую экспертизу. Самый высокий удельный вес приходится на материальное благополучие. Такие же ценности как любовь, свобода и т.п. встречались в единичных случаях, не достигая уровня значимости.

Дальнейшее изучение приоритетных ценностей по группам призывников с разной психической патологией показало, что «материальное благополучие» в основном формируется за счет группы подростков с умственной отсталостью, в которой данный показатель составил 62,2%, достоверно превышая аналогичный показатель в других группах (Р< 0,001).

В группах подростков с органическими и личностными расстройствами без достоверных различий в системе ценностей преобладают семья и брак и в сравнении с группой призывников с умственной отсталостью существенно большее значение приобретают образование и профессия. Показатель «прочие» имеет разное наполнение в группе призывников с умственной отсталостью и расстройствами личности. Если в последней появляются такие ценности как дружба, свобода (единичные случаи), то во второй данный показатель сформировался в основном за счет отсутствия ценностей в силу интеллектуальной недостаточности.

Воспитание в родительской семье, отношение к ребенку, подростку имеет большое значение не только в социализации личности, его мировоззрении, но и сказывается на формировании характера, может являться почвой для неблагоприятного течения возрастных кризов, формирования невротической личности, девиантного поведения. Организация свободного времени, наличие

увлечений, ценностных ориентиров способствуют оптимальной социальной адаптации подростков, их личностному росту, а при наличии психической патологии могут являться резервом компенсации.

Проведенный анализ данных, полученных в исследовании по времяпрепровождению призывников, их увлечениям, показал отсутствие увлечений и интересов интеллектуального характера, в том числе и при полной сохранности познавательных функций. Лишь в единичных случаях подростки с расстройствами личности занимались физкультурой. В асоциальных компаниях проводят время подростки всех групп практически в равном количестве (от 2,1% в группе с органическим поражением до 4,0% в группах с расстройством личности и с умственной отсталостью, различия не достигают уровня значимости). Чаще всего подростки с умственной отсталостью заняты домашней работой (47,7%), в то время как данный показатель для подростков с органическими и личностными расстройствами существенно ниже (28,6% и 27,6%); различие с первой группой достигает высокого уровня значимости (Р<0,001). Для подростков с расстройствами личности и органического происхождения (без достоверных различий) практически равное место занимают развлечения (37,4% и 34,0%) и домашняя работа (28,6% и 27,7% в соответствующих группах). При этом достоверное большее количество подростков с личностными и органическими расстройствами в сравнении с умственно отсталыми проводят в клубах, компьютерных играх, смотрят развлекательные программы по телевидению и т.д. (для подростков с умственной отсталостью такой вид времяпрепровождения характерен лишь в 10,2% случаев (Р<0,05). В целом по всей группе исследования отмечается относительно равномерное распределение видов времяпрепровождения по таким показателям как домашняя работа (35,0%), развлечения (28,1%) и бесцельное (2,4%). Небольшой процент приходится на физическое самосовершенствование (2,4%) и времяпрепровождение в асоциальных компаниях (3,9%).

Результаты нашего исследования по приоритетным ценностям, времяпрепровождению подростков с психическими нарушениями, поступивших на военно-психиатрическую экспертизу, могут являться свидетельством личностной

дисгармонии, незрелости призывников, что в совокупности с наличием психических расстройств и дисгармоничных стилей воспитания определяет их девиантное поведение, а в ряде случаев приводят к аддикгавному и делинквентному поведению.

Среди поступивших на экспертизу подростков не было лиц, зависимых от психоактивных веществ, однако в единичных случаях, наряду с основной патологией, отмечалось злоупотребление алкоголем с вредными последствиями, эпизодическое употребление наркотических препаратов. В 42,3% случаев подростки систематически курят, доля курящих с умственной отсталостью достоверно превышает этот показатель в группах с органическими и личностными расстройствами (57,5% - 17,2% - 35,9% в соответствующих группах, Р<0,001). В 32,5% случаев подростки сочетают употребление алкоголя с табаком, с достоверно (Р<0,001) более высокой долей среди расстройств личности.

При оценке психического состояния призывников, наряду с определением особенностей развития и течения психических расстройств, крайне важным является знание их компенсаторных возможностей, форм реагирования на стрессовые ситуации. Показано, что в условиях несения службы в армии у лиц с психическими нарушениями снижается порог стрессоустойчивости, что может привести к различным видам девиантного поведения (Казенных В.В., 2005; Кочанов М.Е. с соавт., 2008).

В группе исследования подростков, находящихся на экспертизе, преобладающей является экспрессивная форма реагирования на стресс, которая составила 69,6%. 22,3% приходится на долю аутично-депрессивной формы реагирования, без значимых различий по группам расстройств. Аутоагрессивные формы реагирования составили лишь 3,3%, в основном за счет группы с расстройствами личности. Аутоагрессивные и аутично-депрессивные формы реагирования можно расценивать как фактор высокого риска совершения суицида. Достоверных различий структуры видов реагирования по группам заболеваний не установлено. Однако в группе призывников с расстройствами личности определились наиболее типичные формы (значимость различий с другими соответствует Р<0,001) реагирования на стресс, обусловленные ведущим

радикалом. Так, юноши с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством преимущественно реагируют экспрессивной формой (91,5 %) по сравнению с другими формами реакции в стрессовых ситуациях.

Для юношей с тревожным личностным расстройством наиболее типичным является аутичио-депрессивное реагирование (69,8%). Юноши со смешанным личностным расстройством в два раза чаще реагируют экспрессивно по сравнению с импрессивными формами (65,2 % и 34,8 %). Преобладающей формой реагирования в стрессовых ситуациях у юношей с инфантильным личностным расстройством является экспрессивная (46,0%), чаще, чем при других формах, встречаются гармоничные типы реагирования (20,2 %), нетипичным является аутоагрессивное реагирование (4,0 %). Наличие у обследованных нами юношей аутоагрессивных форм реагирования на стрессовые ситуации свидетельствует о риске реализации суицидального поведения. По данным нашего исследования у 1,4% сельских и у 4,5% городских призывников была однократная суицидальная попытка. Неоднократные суицидальные попытки зарегистрированы нами у 0,5% сельских и у 1,8% городских призывников. Большинство суицидальных действий в подростковом возрасте, будучи микросоциально обусловленными (отношения в семье, в школе и т.д.), направлены не на самоуничтожение, а на восстановление нарушенных связей с окружающими.

Значимые взаимосвязи показала наследственная отягощенность по психической патологии с ■ умственной отсталостью и личностными расстройствами, с органическими нарушениями такой взаимосвязи не установлено.

В 56,01% случаев наследственная отягощенность психическими расстройствами отсутствовала. В то же время следует отметить, что значимыми являются отягощенность по алкоголизму для лиц с умственной отсталостью (в 23,5% случаев), с расстройствами поведения, их доля составила наибольший удельный вес (75,09%). Для лиц этих же групп значима отягощенность без уточнения (24,05% и 69,62%, соответственно). В 85,71% случаев умственной отсталости значимо наличие подобной патологии у родственников. В группе органических расстройств лишь в 4,91% случаев выявлена какая-либо

психопатологическая отягощенность, не достигающая ни в одном случае значимых значений.

Патология беременности отсутствовала в группе лиц с умственной недостаточностью в 29,10% случаев, при органических расстройствах в 57,45% и в группе с расстройствами личности в 62,52% случаев. Значимых уровней достигли такие факторы как токсикоз, угроза выкидыша, смешанная патология беременности в группах умственной недостаточности и расстройств личности. Для умственной недостаточности значим и показатель соматических заболеваний во время беременности. Для группы же органических расстройств значимого уровня патология беременности не достигает.

Отсутствие патологии родов отмечено лишь в 34,38% случаев, при этом наибольший процент отмечается в группе с органическими расстройствами (36,17%), наименьший - в группе умственной отсталости (9,91%). Для всех групп значимо наличие прочей патологии родов, для умственной отсталости и расстройств личности также значимо кесарево сечение.

Нарушение развития в возрасте от года до семи лет также было связано с умственной отсталостью и личностными расстройствами, проявлялось в виде нарушений речи (3,87%), сочетанных (двигательных, эмоциональных, навыков самообслуживания и пр.) в 11,87% случаев. Наличие дезадаптационных эпизодов в данном возрасте было характерно для всей группы исследования в 45,15% случаев. По данному признаку выделяется группа с расстройствами личности, обнаружившая связь с различными типами дезадаптационных эпизодов (нарушения в двигательной, эмоциональной сферах, задержка развития), для органических расстройств, наряду с характерным для всех групп эпизодов органического типа, выявлена связь с пароксизмальными проявлениями.

Из личностных особенностей в преморбиде по всей группе исследования в 46,39% случаев отмечался мозаичный и в 9,61% психастенический склад характера, в то же время для групп умственной отсталости и личностных расстройств в 26,75% случаев характерным был аффективный тип.

Таким образом, систематизация полученных данных и изучение качественных показателей с использованием метода сравнения долей (Ъ-

преобразований Фишера) и критерия хи-квадрат (х2), позволяющего анализировать разницу между ожидаемой и фактической частотой встречаемости признака, показали как сходство в наличии/отсутствии связей между психическими расстройствами и патогенными факторами, так и их различие.

Для определения вклада различных факторов в формирование психических нарушений, представленных в группе исследования, был проведен факторный анализ, позволивший выделить три основные группц факторов, провести их ранжирование.

Первый фактор с наибольшим количеством характеристик, их широким диапазоном, разной направленностью имеет самые высокие показатели по патологии беременности, родов, периода новорожденности (0,81; 0,81; 0,83, соответственно), средние - по проведению досуга, вредным привычкам, психодезадаптационным нарушениям, преморбидным особенностям и приоритетным ценностям (от 0,35 до 0,61). Данную ¡руппу факторов объединяет наличие экзогенных вредностей на разных этапах онтогенеза от внутриутробного до подросткового периода, когда мальчики начинали употреблять алкоголь, курить при бесцельном времяпрепровождении. Условно данный фактор можно определить как экзогенно-органический.

Второй фактор однозначно может быть назван социальным, так как вклад входящих в него признаков вносят такие характеристики как стратегии воспитания (0,64), отношение к больному в семье (0,64), взаимоотношения в семье (0,72), место жительства (0,77), отличающиеся большими значениями, низкие значения имеют профиль обучения (0,27), состав родительской семьи (0,35). В данном факторе объединились характеристики семьи с ее взаимоотношениями и место жительства пациента.

Для третьего фактора характерна некоторая разнородность признаков с относительно низкими значениями: наследственная отягощенность (0,27); профессиональное образование (0,28); нарушение развития до 7 лет (0,32); жилищные условия (0,53). Смешанный фактор нельзя не учитывать, так как входящие в него признаки могут существенно дополнять влияние первых.

Для определения вклада выделенных факторов (экзогенно-органического, социального и смешанного) был проведен корреляционный анализ, определивший уровень их значимости в развитии психической патологии (рисунки 4, 5, 6).

0,0 . 0,6 0,4 0,2 0,0 -0,2 -0,4 -0,6 -0,8

Са(ед. Вох & ММвкег РЫРайоП

Группа расстройств

о меап ~Г ±1,96*ЗЕ

Рисунок 4. Корреляционные взаимоотношения группы экзогенно-органических факторов (фактор 1) с расстройствами всей группы исследования

Представленные данные позволяют говорить, что экзогенно-органические факторы имеют достоверно большее значение в развитии умственной отсталости, в то время как в развитии органических расстройств - социальные. В несколько меньшей степени социальные факгоры приобретают значение и при развитии расстройств личности, в то время как они интактны при органических расстройствах. В большей степени приобретает значение для данной группы расстройств смешанный фактор. Данную ситуацию молено, вероятно, объяснить тем, что подростки с органическими расстройствами, имея органическую недостаточность головного мозга, декомпенсируются при наличии дополнительных отягощающих факторов, что оказывает влияние на их адаптацию.

0,4 0,2 "й 0,0 В -0,2 £. -0,4 -0,6 -0,8

□ ±SE ~Г ±1,96*SE

Группа расстройств

Рисунок 5. Корреляционные взаимоотношения группы социальных факторов (фактор 2) с расстройствами всей группы исследования

1,2 1,0 0,8 „ 0,6 S 0.4

Т> 0,2 и! 0,0 -0,2 -0,4 -0,6 -0,8

□ ±ЭЕ ~Г ±1,96*5Е

Группа расстройств

Рисунок 6. Корреляционные взаимоотношения группы смешанных факторов (фактор 3) с расстройствами всей группы исследования

Categ. Box & whisker Plot: Factor3

Для умственной отсталости экзогенно-органический фактор будет в большей степени значим для адаптации пациентов с более тяжелыми степенями патологии, а социальный приобретает значимость при относительно легком недоразвитии интеллекта. При расстройствах личности - социальные факторы будут играть роль и в процессе формирования личности, и при развитии расстройств - в декомпенсациях.

Выявленные особенности влияния различных факторов, позволяет нам говорить о факторах риска клинико-динамического развития патологии и ранжировать их по степени значимости для каждого из рассматриваемых видов расстройств.

Изучение системы иммунитета у 126 призывников позволило определить ее особенности в зависимости от вида с психического расстройства, из них 28 юношей (группа 1) с нарушением психики донозологического уровня, у 24 юношей (группа 2) диагностирована умственная отсталость; у 74 человек (группа 3) -расстройства личности (Бб).

В качестве региональных иммунологических норм (контроль, норма) использовали показатели иммунного статуса 50 практически здоровых молодых мужчин в возрасте 18-23 года.

.Результаты проведенного клинико-иммунологического исследования юношей-подростков, направленных на военно-врачебную психиатрическую экспертизу, можно обобщить в следующих положениях.

В группе юношей с нарушением психики донозологического уровня выявлены незначительные отклонения показателей иммунного статуса по сравнению с контролем. Структура функциональных корреляционных взаимосвязей между компонентами системы иммунитета, характеризующая состояние всей системы, была также близка к контрольной группе, хотя и имела ряд особенностей, что свидетельствует о переходе системы на новый уровень функционирования, отличный от физиологического. Можно предположить, что сдвиги в иммунной системе не достигают уровня иммунопатологии и отражают транзиторный характер изменения иммунной реактивности лиц с нарушением психики донозологического уровня.

Более значимые иммунные нарушения по сравнению с контролем и группой 1 выявлены у юношей с расстройствами личности. Эти нарушения, в основном, выражаются в снижении соотношения Т-лимфоцитов и их субпопуляций в периферическом пуле иммунокомпетентных клеток. Характерной особенностью структуры функциональных корреляционных иммунологических взаимосвязей, отражающих интегративные процессы в системе, является отсутствие ассоциации между компонентами клеточного и гуморального иммунитета. Нарушение соотношения иммунорегуляторных клеток, снижение их функциональной активности приводит к формированию у юношей с умственной отсталостью иммунной недостаточности с угнетением параметров клеточного иммунитета, фагоцитоза, накоплением в крови циркулирующих иммунных комплексов.

В группе «допризывников» с умственной отсталостью установлены выраженные нарушения системы иммунитета, которые характеризовались лейкоцитозом, Т-клеточным иммунодефицитом, снижением фагоцитарной активности полиморфно-ядерных нейтрофилов, накоплением в русле крови циркулирующих иммунных комплексов на фоне тенденции к снижению концентрации сывороточных иммуноглобулинов М и в. Характерной особенностью иммунного статуса пациентов этой группы является достоверное повышение количества натуральных клеток-киллеров С016+-фенотипа. Функциональные ассоциативные связи между компонентами иммунной системы были резко снижены (в 2,5 раза по сравнению с нормой), а в клеточном звене эти связи ограничивались закономерными корреляциями между Т-лимфоцитами и их хелперно/супрессорной субпуляцией. Были инертны в интегративных процессах иммунной системы В-лимфоциты, продуцирующие антитела при адаптивном иммунном ответе, и натуральные клетки-киллеры, несмотря на их высокое содержание в общем пуле иммунокомпетентных клеток. Натуральные киллеры являются клетками врожденного иммунитета и способны осуществлять антителонезависимый лизис генетически чужеродных клеток. Известно, что в фило- и онтогенезе система натуральных киллеров появляется раньше, чем адаптивный иммунный ответ, осуществляемый с участием Т - и В-лимфоцитов (Сизякина Л.П., 2005). К факторам врожденного иммунитета относится и

фагоцитоз. Полученные данные показывают, что умственная отсталость сопровождается выраженной иммунопатологией с дисфункцией компонентов врожденного и адаптивного иммунитета.

Таким образом, проведенные исследования показали, что психические расстройства у юношей допризывного возраста сопровождаются выраженными нарушениями механизмов иммунной защита. Полученные данные свидетельствуют о необходимости включения методов иммунокоррекции в комплексные профилактические, терапевтические и реабилитационные программы «допризывников».

Решение основных задач исследования было направлено на организацию медико-социальной помощи лицам допризывного возраста, раннее выявление детей и подростков с наличием психических заболеваний и формирование групп риска по данной патологии для оказания своевременной качественной помощи, направленной на предупреждение дальнейшего развития патологии, социальной дезадаптации и первичную профилактику данных явлений. Достижение этой цели возможно при соблюдении следующих принципов: комплексности, дифференцированности, поэтапности, междисцшшшарности, преемственности.

Решение поставленной задачи возможно при участии различных структур и ведомств, сопровождающих формирование личности, в том числе его психическое здоровье, на разных этапах (рис. 7).

Первый этап. Основной задачей всех участников является создание благоприятной обстановки для формирования здоровой и гармоничной личности, что должно начинаться с исключения воздействия выявленных факторов риска по психической патологии - это патология беременности, родов и ранней новорожденности (основной составляющей экзогенно-органического фактора). При наличии патогенных факторов и появлении первых признаков психической дисгармонии развития ребенка - их коррекция, при необходимости терапия в условиях детских лечебно-профилактических учреждений. Появление различных форм отклоняющегося поведения, неадекватного эмоционального ответа будет критерием включения данного подростка в группу риска.

Основными инструментами работы на данном этапе являются психогигиенические программы, профосмотры, санаторно-курортное лечение, психологические диагностика и тренинга, при необходимости коррекция, терапия детей и подростков при наличии соматической патологии.

Второй этап. Основной центр тяжести переносится на Центры семьи, детские лечебно-профилактические учреждения, психологические службы образовательных учреждений для группы риска и детско-подростковые отделения специализированных (психиатрических) учреждений - для лиц с психической патологией. Ведущая роль в данном случае принадлежит специалистам -психологам (педагогическим, клиническим) и психиатрам. Психологическая коррекция нарушений поведения, эмоций, коммуникаций является основной задачей специалистов, работающих с группой риска, особое внимание требуют дисгармоничные семейиые взаимоотношения, формирование ответственности у подростков, что определяет необходимость использования с соблюдением этических норм методов семейной терапии, индивидуальных и групповых тренингов и психокоррекционных занятий. Для мальчиков подросткового возраста важным является включение в описанные программы мероприятий, направленных на снятие негативного и формирование адекватного отношения к службе в армии.

Лица, имеющие психические заболевания, нуждаются в дифференцированной специализированной помощи в соответствии с принципами комплексности, поэтапности и преемственности.

Цель программы медицинской и психолого-социальной помощи подросткам допризывного возраста с умственной отсталостью: улучшение социализации (личная адаптация и интеграция в общество), улучшение коммуникативных навыков, развитие самооценки и самопонимания, умения независимого функционирования, устранение/смягчение психопатологической симптоматики.

Основная роль в коррекции умственной отсталости принадлежит психолого-педагогическому процессу. Подросток своевременно должен получать образование по программе, доступной его уровню интеллекта.

Медикаментозное лечение направлено на повышение предпосылок интеллекта и на симптоматику, усложняющую течение данной патологии.

/ЭТАП

Детские лечебно-профилактические учреждения

Учебные заведения

Военкоматы

Центры социальной помощи

Комиссии по делам несовершеннолетних

II ЭТАП ______

Группа риска

^Центры семьи »''Детские лечебно-профилактические учреждения

•^Психологические службы образовательных учреждений

Больные

^Детские лечебные учреждения общего профиля

VДетско-подростковые отделения специализированных учреждений

Ш ЭТАП

Детские л ечеб н о-п роф ил а ктиче ские учреждения Ф

(ПМПК) -б—

Специализированные диспансерные отделения

Центры социальной помощи

<1>

Центры семьи

Военкоматы

Учебные заведения

Рисунок 7. Структура организационной модели медико-социальной помощи лицам допризывного возраста

Психолого-психотерапевтическая работа включает 2 раздела: индивидуальные и групповые психолого-психотерапевтические мероприятия для подростков с легкой формой умственной отсталости.

Цель программы оказания медицинской и психолого-социалъной помощи подросткам допризывного возраста с расстройствами личности: коррекция симптомов нарушенного поведения и патологических защитных механизмов, купирование основных проявлений дезадаптации, решение семейных проблем системного характера, связанных с эмоциональными и поведенческими нарушениями у подростка, совершенствование копинг-стратегий.

Амбулаторное лечение (2-3 месяца периодически, в течение нескольких лет) показано при легких и умеренных проявлениях декомпенсации, стационарное (30 дней) - при выраженной декомпенсации.

Наиболее важными формами психотерапевтической работы в данной группе являются индивидуальная психотерапия; групповая психотерапия; консультирование и психотерапия родителей; семейпая психотерапия. Среди задач родительского консультирования подростков с расстройствами личности можно выделить коррекцию позиции родителя по отношению к подростку, психологическую поддержку родителей при выражении их собственных чувств, формирование мотивации к личной и семейной психотерапии.

Цель программы оказания медицинской и психолого-социальной помощи подросткам допризывного возраста с органическими расстройствами: коррекция аффективных и поведенческих расстройств, развитие когнитивных функций, улучшение адаптации. Показаниями для амбулаторного лечения являются непсихотические формы психических расстройств органической природы, сочетающиеся с нерезко выраженными двигательными нарушениями и относительной соматической сохранностью. Показаниями для стационарного лечения являются психотические нарушения органической природы.

Психолого-психотерапевтическая помощь подросткам допризывного возраста с экзогенно-органическим поражением ЦНС: индивидуальные и групповые мероприятия в форме релаксационных и арт-терапевтических занятий; семейное консультирование. Цель: воздействие на состояние психоэмоционального и мышечного напряжения и перенапряжения.

Третий этап. Основной задачей данного этапа является профилактика обострений заболевания, оптимизация социальной адаптации. Для допризывников, получивших отсрочку от службы в армии, продолжение психотерапевтической работы, направленной на снятие патологических новообразований и повышение стрессоустойчивосш, ответственности за свое психическое и психологическое здоровье. Такая возможность будет реализована при участии специалистов разных профилей и структур: семья, детские лечебно-профилактические учреждения, специализированные диспансерные отделения, Центры семьи, Центры социальной помощи, учебные заведения, военкоматы, психолого-медико-педагогическая комиссия (ПМПК).

Представленная функционально-структурная модель организации помощи допризывникам будет эффективной при соблюдении всех этапов их ведения - с раннего детства и до призыва. Более того, данная модель представляется универсальной для других социальных групп - детей и подростков, при определении ведущих факторов риска, организационных структурных особенностей территорий.

выводы

1. Анализ распространенности психических расстройств в детско-подростковом населении Томской, Кемеровской областей и республики Бурятии за последние 9 лет выявил существенные различия, как в уровнях распространенности учтенной патологии, так и в темпах прироста показателей.

1.1. Первичная заболеваемость психическими расстройствами среди детей Томской области (1667,1 на 100 тыс. человек детского населения) превышает республиканские и федеральные показатели в 1,5-2 раза. В Кемеровской области (618 на 100 тыс. человек детского населения) данный показатель находится на уровне республиканского (653,6). Уровень первичной заболеваемости в Бурятии составил в 2008 году 425,2 на 100 тыс. человек детского населения, что ниже федеральных и окружных показателей (653,6 и 892,3 на 100 тыс. человек детского населения, соответственно).

1.2. Уровень первичной заболеваемости среди подростков Томской (755,5) и Кемеровской (814) областей превышает российский (533,1), но не достигает уровня по федеральному округу (892,3).

1.3. Для районов Томской области характерна неравномерность распространенности психических расстройств (от 73,6 до 4832,2 на 100 000 человек детского населения и от 101,6 до 3491,3 на 100 000 человек подросткового населения) и темпов прироста показателей.

2. Клинико-динамическое наблюдение за лицами, прошедшими военно-врачебную психиатрическую экспертизу в течение года (994 подростка), показало высокий удельный вес психических расстройств (96,28% - 957 человек) в данной группе.

2.1. Большая доля (61,34% - 587 человек) пришлась на патологию, относящуюся к группе расстройств личности; в 33,75% случаев (323 человека) была диагностирована умственная отсталость, третью группу составили пациенты с органическими нарушениями (4,91% - 47 пациентов).

2.2. Соотношение удельного веса сельских я городских жителей составляет 2:1. Психические расстройства диагностированы впервые при прохождении

освидетельствования в 87,2% случаев (среди сельских подростков в 95,9%, городских - в 68,3% случаев, Р ^ 0,001).

3. С использованием факторного анализа были определены группы факторов риска формирования и течения психической патологии у призывников.

3.1. Первый фактор - экзогенно-органический, имеющий наибольшее количество характеристик, их широкий диапазон, разную направленность и самые высокие показатели, включает патологию беременности, родов, периода новорожденности (0,81; 0,81; 0,83, соответственно); средние - проведение досуга, вредные привычки, психодезадаптационные нарушения, преморбидные особенности и приоритетные ценности (от 0,35 до 0,61). Данную группу факторов объединяет наличие экзогенных вредностей на разных этапах онтогенеза от внутриутробного до подросткового периода.

3.2. Второй фактор назван социальным, так как вклад входящих в него признаков вносят такие характеристик как стратегии воспитания (0,64), отношение к больному в семье (0,64), взаимоотношения в семье (0,72), место жительства (0,77) - как с высокими значениями, так и с низкими - профиль обучения (0,27), состав родительской семьи (0,35).

3.3. Для третьей группы (смешанный фактор) характерна разнородность признаков с относительно низкими значениями: наследственная отягощенность (0,27); профессиональное образование (0,28); нарушения развития до 7 лет (0,32); жилищные условия (0,53).

4. Определены корреляционные взаимоотношения факторов риска развития психических расстройств у лиц допризывного и призывного возрастов с патологией основных групп исследования: экзогенно-органический фактор (первый) имеет достоверно большее значение в развитии умственной отсталости, социальный фактор (второй) - в развитии расстройств личности, смешанный фактор (третий) - при органических расстройствах.

5. Клинико-иммунологическое исследование показало сопряженность особенностей иммунных нарушений с клиническими проявлениями психических расстройств.

5.1. В груше допризывников, у которых нарушения психического функционирования не достигали уровня психических расстройств, отмечены незначительные отклонения показателей иммунного статуса по сравнению с контролем, что отражает транзиторный характер изменения иммунной реактивности лиц с начальными признаками нарушения психического здоровья.

5.2. У юношей с расстройствами личности отмечено снижение соотношения Т-лимфоцитов и их субпопуляций в периферическом пуле иммунокомпетентных клеток и отсутствие ассоциации между компонентами клеточного и гуморального иммунитета.

5.3. В группе допризывников с умственной отсталостью установлены' выраженные нарушения системы иммунитета, которые характеризовались лейкоцитозом, Т-клеточным иммунодефицитом, снижением фагоцитарной активности полиморфно-ядерных нейтрофилов, накоплением в русле крови циркулирующих иммунных комплексов на фоне тенденции к снижению концентрации сывороточных иммуноглобулинов М и в, повышением количества натуральных клеток-киллеров С016+-фенотипа.

6. Оптимизированы и внедрены мероприятия по комплексной терапии и реабилитации подростков допризывного и призывного возрастов с учетом клинико-динамических особенностей умственной отсталости, органических расстройств и расстройств личности. Выбор в качестве основных мишеней воздействия выявленных факторов риска позволил осуществлять мероприятия в рамках превенции и профилактики.

7. Разработана функциональная модель по оказанию поэтапной помощи лицам допризывного и призывного возрастов, включающая основные этапы и направления взаимодействия специалистов разных ведомств.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Публикации в рецензируемых журналах

1. Агарков, А. А. Использование арт-терапии в коррекции страхов у детей / А. А. Агарков, Т. С. Андросова, А. Е. Логунцева // Сибирский медицинский журнал. - 2006,-Ка 5.-С.128-131.

2. Агарков, А. А. Социальная адаптация лиц допризывного и призывного возрастов, страдающих умственных отсталостью / А. А. Агарков, Т. В. Глушко, Т. В. Погорелова // Сибирский медицинский журнал. 2006,- № 5.- С.72-74.

3. Агарков, А. А. Функциональная модель организации медико-социальной помощи подросткам допризывного возраста с нервно-психическими расстройствами / А. А. Агарков, Т. Ф. Скороходова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. -№3.-С.28-31.

4. Агарков, А. П. Научно-организационные проблемы оказания психоневрологической помощи в детско-подростковом возрасте / А. П. Агарков, А. А. Агарков, О. Н. Логунцова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2004. - N 3. -С.37-40.

5. Агарков, А. А. Гиперкинетические расстройства у детей и коморбидные состояния: этиология, патогенез, клиника, комплексный подход к реабилитации / А. А. Агарков, И. В. Андрусенко, А. П. Агарков // Сибирский медицинский журнал. - 200б.-№ 5. - С.125-128.

6. Агарков, А. А. Индивидуальная психокоррекционная работа с подростками, страдающими пограничными нервно-психическими расстройствами / А. А. Агарков, М. О. Уварова, А. Е. Логунцева // Сибирский медицинский журнал. - 2006.- - N2 5 - С.142-143.

7. Агарков, А. А. Факторы риска развития психосоматических расстройств в подростковом возрасте / А. А. Агарков, Т. Ф. Скороходова, А. Е. Логунцева // Сибирский медицинский журнал. - 200б.-№ 5. - С.143-144.

8. Анализ типологической структуры личности и нарушений интеллекта юношей допризывного и призывного возрастов, проходивших военно-врачебную комиссию / А. В. Семке, А. А. Агарков, Т. В. Глушко, Т. В. Погорелова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - N 3. - С. 66-68.

9. Аядрусенко, И. В. Комплексная помощь детям с речевыми расстройствами (из опыта работы специализированного отделения) / И. В.Андрусенко, А. А. Агарков, О. Н. Логунцова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2004. -И 3. - С. 85-87.

10. Варанкова, Л. В. Оптимальная модель стационарной детско-подростковой психиатрической помощи в Томске / Л. В. Варанкова, А. А. Агарков, О. Н Логунцова'// Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2004. -N3.-0.26-29.

11. Варанкова, Л. В. Клинико-социальный аспект психиатрической помощи детям и подросткам в Томской области / Л. В. Варанкова, А. П. Агарков, А. А. Агарков // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - И 3. - С. 68-70.

12. Ветлугина, Т. П. Состояние системы иммунитета у подростков, направленных на военно-врачебную психиатрическую экспертизу / Т. П. Ветлугина, А. А-Агарков, В. Б. Никитина // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.- 2010. - №4. - С. 34-37.

13. Качество жизни и особенности переживания тревожных ситуаций в разных социальных группах подростков допризывного возраста (профориентационный аспект) / А. Е. Логунцева, А. А. Агарков, Т. Ф. Скороходова и др. //Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -2006. -К 3. -С. 86-87.

14. Семке, А. В. Расстройства адаптации у подростков Томской области / А. В. Семке, А. А. Агарков, Е. С. Лесовая // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -2009.-№1,-С. 52-54.

15. Скороходова, Т. Ф. Особенности психотерапии психосоматических расстройств у подростков / Т. Ф. Скороходова, А. А. Агарков, Г. Г. Селевич // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2004. -N 3. - С. 83-85.

16. Сравнительная оценка качества жизни у подростков допризывного возраста / А. Е. Логунцева, А. А. Агарков, Т. Ф. Скороходова, А. В. Пинявская // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - N 1. - С. 94-96.

17. Характеристика расстройств личности у подростков допризывного и призывного возрастов в Томской области / А. В, Семке, А. А. Агарков, Т. В, Глушко, Т. В. Погорелова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - N 2. - С. 82-84.

Монографии и главы в монографиях

1. Атлас психического здоровья населения Томской области / В. Я. Семке, Н. А. Бохан, А. П. Агарков и др. - Томск: Изд-во: ООО «Компания «Милон», 2008,119 с.

2. Семке, В. Я Охрана психического здоровья подрастающего поколения (региональный аспект) / В. Я. Семке, А. П. Агарков, О. Н. Логунцова. - Томск: РАСКО, 2004,- 168 с. (Глава в монографии).

Публикации в материалах научных мероприятий

1. Агарков А. А. Принципы реабилитации психических расстройств у подростков допризывного возраста / А. А. Агарков, Т. Ф. Скороходова, Т. В. Погорелова // Психическое здоровье детей и подростков (клинико-эпидемиологические и биологические аспекты): Тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции / Под ред. академика РАМН В.Я. Семке., профессора А.П. Агаркова (Томск, 27 апреля 2010 г.) -Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2010. - С. 16-19.

2. Агарков А. А. Роль семейных факторов в развитии психосоматических расстройств у подростков / А. А. Агарков, А. Е. Логунцева, Т. Ф. Скороходова // Психосоматические и пограничные нервно-психические расстройства в детском и подростковом возрасте: Материалы 1 Межрегиональной научно-практической конференции (Новосибирск, 4-6 марта 2008 г.) / Научный редактор A.A. Северный. -Новосибирск, 2008. - С. 123.

3. Агарков, А. П. Психическое здоровье и организация психиатрической помощи детям и подросткам в Томской области / А. П. Агарков, А. А. Агарков, М. М. Кублинская // Современные проблемы охраны психического здоровья детей: Научные материалы Всероссийской конференции: «Проблемы диагностики, терапии и инструментальных исследований в детской психиатрии», Волгоград, 24-26 апреля 2007 г. - Волгоград: ВолГМУ, 2007.-С 12-13.

4. Агарков, А. П. Распространенность нервно-психических расстройств у детей и подростков в Томской области / А. П. Агарков, А. А. Агарков, Л. В. Варанкова // Психическое здоровье населения Сибири: клинико-динамические и превентивные аспекты: Материалы межрегиональной научно-практической конференции (Барнаул, 2526 мая 2006 г.) / Под ред. В Л. Семке. - Барнаул; Томск: Изд-во Алт. ун-та, 2006. - 527с.

5. Агарков, А. А. Клинические и социально-демографические аспекты расстройства адаптации у подростков Томской области / А. А. Агарков, Е. С. Лесовая, А. В. Семке // Психосоматические и пограничные нервно-психические расстройства в детском и подростковом возрасте: Материалы 1 Межрегиональной научно-практической

конференции (Новосибирск, 4-6 марта 2008 г.) / Научный редактор A.A. Северный. -Новосибирск, 2008. - С. 86-87.

6. Агарков, А. А. Новые подходы к диагностике аутистических расстройств у детей (с описанием клинического случая ребенка с органическим аутизмом) / А. А. Агарков, И. В. Андрусенко, Л. В. Варанкова // Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга: Материалы научно-практической конференции Сибирского Федерального округа с международным участием (Кемерово, март 2006 г.) / Под ред. акад. РАМН В Л. Семке. - Томск, Кемерово, 2006. - 235 с.

7. Бурлуцкая, С. А. Арт-терапия в реабилитации пограничных нервно-психических расстройств у юношей в условиях подросткового отделения / С. А. Бурлуцкая, Н. М. Ремхе, А. А. Агарков // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -2006 - Приложение(41). - С. 58-60.

8. Бурлуцкая, С. А. Арт-терапия пограничных нервно-психических расстройств у подростков / С. А. Бурлуцкая, А. А. Агарков, А. Е. Логунцева // Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга: Материалы научно-практической конференции Сибирского Федерального округа с международным участием (Кемерово, март 2006 г.) / Под ред. акад. РАМН ВЛ. Семке -Томск, Кемерово, 2006. - 235 с.

9. Гиперкинетическое расстройство (диагностические и коррекционные критерии) / И. В. Андрусенко, О. Н. Логунцова, А. А. Агарков и др. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психические нарушения в детско-подростковом возрасте (клинико-терапевтичесие и социально-реабилитационные аспекты)». - Томск: РАСКО, 2004. - С.21-24.

10. Гуткевич, Е. В. Генетико-демографпчесхие особенности семей детей с психическими расстройствами / Е. В. Гуткевич, А. А. Агарков, И. В. Андрусенко // Психическое здоровье детей и подростков (клинико-эпидемиологические и биологические аспекты): Тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции / Под ред. академика РАМН В Л. Семке., профессора А.П. Агаркова (Томск, 27 апреля 2010 г.). - Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2010. - С. 65-66.

11. Гуткевич, Е. В. Современные возможности и перспективы медико-генетической превенции психических расстройств у детей и подростов / Е. В. Гуткевич, А. А. Агарков, О. Н. Логунцова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психические нарушения в детско-подростковом возрасте (клинико-терапевтические и социально-реабилитационные аспекты)», Томск: РАСКО, 2004. - С. 74-76.

12. Интеллектуальные нарушения у подростков допризывного и призывного возрастов / А. А. Агарков, А. В. Семке, Т. В. Погорелова, Т. В. Глушко // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006 - Приложение(41). - С. 15-16.

13. Использование «БОСЛАБ-тренинга» при коррекции детей с гиперкинетическим расстройством поведения / А. П. Агарков, А. А. Агарков, И. В. Андрусенко, Т. В. Погорелова // Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса / Под научной редакцией академика РАМН В.Я. Семке. -Томск, 2006.-Т. 3.-186 с.

14. Качество жизни и особенности переживания тревожных ситуаций у подростков допризывного возраста / А. Е. Логунцева, А. А. Агарков, Т. Ф. Скороходова и др. // Психическое здоровье населения Сибири: клинико-динамические и превентивные аспекты: Материалы межрегиональной научно-практической конференции (Барнаул, 2526 мая 2006 г.) / Под ред. В.Я. Семке. - Барнаул; Томск: Изд-во Алт. ун-та, 2006. - 527с.

15. Клинико-демографическая характеристика психиатрического диспансерного контингента детского паселения г. Томска / Т. А. Колосова, Л. В. Варанкова, А. А.

Агарков, Т. Ф. Скороходова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006 -Приложение(41).-С. 112-113.

16. Колосова, Т. А. Роль и место медико-педагогического центра детско-подростковой службы Томской клинической психиатрической больницы в системе оказания психолого-психотерапевтической помощи детям и подросткам Томской области / Т. А. Колосова, А. П. Агарков, А. А. Агарков // Современные проблемы охраны психического здоровья детей: Научные материалы Всероссийской конференции: «Проблемы диагностики, терапии и инструментальных исследований в детской психиатрии», Волгоград, 24-26 апреля 2007 г. - Волгоград: ВолГМУ, 2007. - С 34-36.

17. Комплексная терапия психосоматических расстройств в подростковом возрасте / Т. Ф. Скороходова, А. А. Агарков, А. Е. Логундеза, Н. М.Ремхе И Сибирсхий вестник психиатрии и наркологии. - 2006 - Приложеиие(41). - С. 263-264.

18. Лесовая Е. С. Клиническая картина расстройства адаптации у подростков Томской области / Е. С. Лесовая, А. А. Агарков, А. В. Семке // Психическое здоровье семьи в современном мире: Тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции / Под ред. академика РАМН В. Я. Семке (Томск, 8 октября 2009 г.). - Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2009. - С. 70-72.

19. Лесовая, Е. С. Особенности реагирования подростков на психогенный стресс / Е. С. Лесовая, А. А. Агарков, А. В. Семке // Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и детства: Тезисы докладов 2-й региональной научио-пракгической конференции, Томск, 29-30 октября 2009 г. - Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2009. - С. 54-55.

20. Лесовая, Е. С. Социально-демографические аспекты расстройства адаптации у подростков Томской области / Е. С. Лесовая, А. А. Агарков, А. В. Семке // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: Материалы XVI научной отчетной сессии НИИ психического здоровья СО РАМН (Томск, 7 октября 2009 г.) / Под ред. академика РАМН В .Я. Семке. — Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2009. - С. 67-68.

21. Логунцева, А. Е. Структура психологической диагностики в психологическом консультировании и психокоррекции / А. Е. Логунцева, Т. Ф.Скороходова, А. А. Агарков // Современная психотерапия в практической медицине: Материалы научно практической конференции, 25-26 апреля 2007. - Новокузнецк, 2007. - С. 167-170.

22. Логунцева, А. Е. Использование Теста Руки в подростковой психодиагностике и психотерапии / А. Е. Логунцева, Т. Ф. Скороходова, А. А. Агарков // Материалы XII научной отчетной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН. - Томск, 2005. - С.бО.

23. Методология психодиагностического исследования в практике детского клинического психолога / А. Е. Логунцева, Т. Ф. Скороходова, А. А. Агарков, Т. В. Погорелова // Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга: Материалы научно-практической конференции Сибирского Федерального округа с международным участием (Кемерово, март 2006 г.) / Под ред. акад. РАМН В .Я. Семке - Томск, Кемерово, 2006. - 23 5. с.

24. Модель организации психолого-психотерапевтической помощи детям и подросткам в структуре детско-подростковой психиатрической службы / А. А. Агарков, А. П. Агарков, Т. Ф. Скороходова, А. Е. Логунцева // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: Материалы Х1П научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 4 октября 2007 г.) - Томск, 2007. - С. 15-17.

25. Оказание помощи детям с пограничными нервно-психическими расстройствами и речевой патологией в условиях специализированного отделения ТОКПБ / Л. В. Варанкова, О. Н Логунцова, А. А. Агарков, И. В. Андрусенко II Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психические нарушения в детско-подростковом возрасте (клинико-терапевтичесие и социально-реабилитационные аспекты)». - Томск: РАСКО, 2004. - С. 39-41.

26. Осинова, Е. С. Особенности приспособительных реакций у подростков села и города, проживающих в Томской области / Е. С. Осинова, А. А. Агарков // Психическое здоровье детей и подростков (клинико-эпидемиологические и биологические аспекты): Тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции / Под ред. академика РАМН В.Я. Семке., профессора А.П. Агаркова (Томск, 27 апреля 2010 г.) -Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2010. - С. 127-129.

27. Особенности оказания психолого-психотерапевтической помощи в условиях детско-подросткового центра / А. А. Агарков, Т. Ф. Скороходова, А. Е. Логунцева и др. // Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества психиатрической помощи: Материалы межрегиональной научно практической конференции, 29-30 мая 2007. - Барнаул, 2007,- С. 45-48.

28. Погорелова Т. В. Дифференцированный подход в реабилитации умственно отсталых подростков / Т. В.Погорелова, А. А. Агарков // Психическое здоровье детей и подростков (клинико-эпидемиологические и биологические аспекты): Тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции / Под ред. академика РАМН В Л. Семке., профессора А.П. Агаркова (Томск, 27 апреля 2010 г.). - Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2010. - С. 133-135.

29. Принципы терапии психосоматических расстройств в подростковом возрасте / Т. Ф. Скороходова, А. А. Агарков, А. Е. Логунцева, Н. М. Ремхе // Актуальные вопросы современной психиатрии и нарколопш: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Омск, 2005. - С. 119-120.

30. Психокоррекционная работа с семьей ребенка, у которого впервые выявлено психическое заболевание / А. А. Агарков, О. Н. Логунцова, Т. Ф. Скороходова, А. С. Феденева // Материалы Всероссийской научно-практической конференции 'с международным участием «Психические нарушения в детско-подростковом возрасте (клинико-терапевтические и социально-реабилитационные аспекты)».- Томск: РАСКО, 2004.-С.11-12.

31. Психологическое консультирование родителей детей, находящихся на лечении в детских и подростковых отделениях / А. Е. Логунцева, Т. Ф. Скороходова, А. А. Агарков, Т. В. Погорелова // Актуальные вопросы современной психиатрии и нарколопш: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Омск, 2005. - С. 103105.

32. Психологическое консультирование родителей детей, находящихся на лечении в детских и подростковых отделениях / Е. А. Логунцева, Т. Ф. Скороходова, А. А. Агарков, Т. В. Погорелова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006 -Приложение(41). - С. 150-152.

33. Расстройства личности как причина негодности к срочной службе в рядах Вооруженных Сил РФ на примере Томской области / А. В. Семке, А. А. Агарков, Т. В. Глушко, Т. В. Погорелова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006 -Приложение(41). - С. 249-250.

34. Роль и место подросткового отделения пограничных состояний в структуре детско-подростковой службы Томской области / А. А. Агарков, Л. В. Варанкова, Т. Ф.Скороходова, Н. М. Ремхе // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006 -Приложение(41). - С. 13-14.

35. Формирующиеся личностные расстройства у подростков, проходивших военно-врачебную комиссию в Томской клинической психиатрической больнице в 2004 г. / А. В. Семке, А. А. Агарков, Т. В. Глушко, Т. В. Погорелова II Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга: Материалы научно-практической конференции Сибирского Федерального округа с международным участием (Кемерово, март 2006 г.) / Под ред. акад. РАМН В.Я. Семке -Томск, Кемерово, 2006. -235 с.

Методические рекомендации

1. Агарков А. А. Профилактика общественно опасных действий психически больных в сельской местности: Методические рекомендации / А. А. Агарков, В. Ф. Смольянинова, И. Р. Семин. - Томск, 2003. - 24 с.

2. Логунцева А. Е. Деятельность детского клинического психолога в системе оказания медико-психологической помощи детям и подросткам: Пособие для врачей и клинических медицинских психологов / А. Е. Логунцева, А. А. Агарков, А. П. Агарков. -Томск, 2006.-31 с.

3. Медико-педагогические аспекты патологии речи у детей: Пособие для врачей / А. П. Агарков, А. А. Агарков, Л. В. Варанкова, И. В. Андрусенко. - Томск, 2006. -23 с.

4. Психотерапия пограничных нервно-психических расстройств у подростков: Пособие для врачей и клинических медицинских психологов / А. А. Агарков, А. П. Агарков, Т. Ф. Скороходова, А. Е. Логунцева. - Томск, 2006. 31с.

Подростки являются одной из возрастных групп, испытывающих тяжелую морально-психологическую нагрузку в связи с преодолением экономического, политического, социального, культурного, образовательного кризиса, с переходом индустриального российского общества к обществу информационному (Райе Ф., 2000). По мнению Т. Б. Дмитриевой (2000), особая подверженность этой возрастной когорты к действию комплекса неблагоприятных факторов вполне очевидна. Это обусловлено анатомо-физиологической и гормональной перестройками, происходящими в организме подростка, а также спецификой социальных факторов на этапе подросткового возраста - ослабление роли семьи, вопросы дальнейшего образования и выбора профессии, отношение к службе в армии и возможности привлечения к уголовной ответственности (Личко А. Е., 1997; Дмитриева Т. Б., 1999; Canetti L. 1997). О масштабе существующей проблемы в Российской Федерации свидетельствует анализ материалов исследований НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков Научного центра здоровья РАМН за 1996-1999 гг. Так, распространенность нервно-психических расстройств среди школьников составляет 70-80%. От 20% до 50% подростков имеют ограничения в выборе профессии по состоянию здоровья (Северный А. А. с со-авт., 1999; Баранов А. А., 2000).

По данным И. Я. Гуровича с соавт. (1995, 2000), Т. Б. Дмитриевой (2008, 2009), в Российской Федерации происходит значительное увеличение контингента подростков с психическими расстройствами.

Население регионов Сибири находится под прессом экономических, социальных и экологических проблем, что повлекло за собой своеобразие распространенности патологии, более высокий уровень потерь здоровья, рост психических расстройств, алкоголизма, наркоманий, убийств, самоубийств (Трешутин В. А., Щепин В. О., 2001; Семке В. Я., 2006, Злова Т. П., 2007).

Проблема психических расстройств и нарушений поведения у несовершеннолетних относится к наиболее актуальной в современной детской и подростковой психиатрии. Ее значимость определяется не только их большой распространенностью в детском и подростковом возрастах, но и выраженностью социальной дезадаптации, частотой правонарушений среди несовершеннолетних (Агарков А. П., 2003; Супрун С. А., 2006). Продолжают распространяться быстрыми темпами алкоголизация подростков, употребление наркотиков и токсикоманических веществ, растет количество суицидов (Семке В. Я., Бохан Н. А., Агарков А. П. и др., 2008). Приведенные данные отражают существующие негативные тенденции в психическом здоровье детско-подростковой популяции Томской области.

Социальная значимость и актуальность проблемы психического здоровья подросткового контингента определяют интерес к ней широкого круга исследователей, указывая на приоритетность данного вопроса (Дроздовский Ю. В., 1996, 2002; Личко А. Е., 1997; Миронов Н. Е., 1999; Северный А. А. с соавт., 2002; Рыбалко М. И. с соавт., 2003; Иванова Т. И., 2008; Логунцева А. Е. с соавт., 2008; Семке В. Я., Агарков А. П., 2010). В подростковом возрасте каждый индивидуум испытывает действие двух естественных, но,, не однозначных процессов: интенсивной социализации личности и активной физиологической перестройки организма. Указанные процессы зачастую достигают силы и остроты социопсихобиологического кризиса, порождающего серьезные проблемы в состоянии здоровья подростков (Демчева Н. К., 2006; Куприянова И. Е., Семке В. Я., 2006; Логунцева А. Е. с соавт., 2008).

Именно в подростковом возрасте происходит развитие конституционально обусловленных или приобретенных в раннем онтогенезе аномалий (Личко

A. Е., 1985; Кузенкова Н. Н., 2003). Одним из главенствующих причинных биологических факторов, безусловно, является генетический. По мнению В.

B. Ковалёва (1995), этиологическая роль генетического фактора с возрастом меняется. В раннем детстве (Вишневская О. П., 2003) наследственные факторы зачастую являются непосредственной причиной некоторых заболеваний (олигофрении, ранние шизофрении). Тогда как в подростковом возрасте генетический фактор приобретает значение предрасполагающего.

Для проявления наследственной предрасположенности необходимо влияние пусковых факторов. Такими факторами в подростковом возрасте во многом становятся социально-психологические. Негативные тенденции в состоянии здоровья детей и подростков явились причиной увеличения числа социально дезадаптированных детей, снижения годности юношей к военной службе до 60% от числа лиц призывного возраста, увеличения до 70% доли лиц, имеющих по состоянию здоровья ограничения к получению профессионального образования и трудоустройству (Организация медицинской помощи детям подросткового возраста в современных условиях: Материалы коллегии МЗ РФ от 27.03.2001).

Состояние и охрана психического здоровья подростков, подлежащих призыву на военную службу, рассматриваются как элемент национальной безопасности страны, и ему придается особое значение (Литвинцев С. В., 2001). Ухудшение состояния здоровья подростков в Российской Федерации наглядно подтверждается снижением годности к военной службе, лиц призывного возраста за 10-летний период (1988-1997 гг.) на 24,2% (Ядчук В. Н., 2001). Среди причин, обусловивших освобождение лиц призывного возраста от службы в армии по состоянию здоровья, 33,0% приходится на психические расстройства. По данным С. В. Литвинцева (2001), в структуре психических расстройств, послуживших причиной освобождения лиц призывного возраста от службы в армии в 1996-1999 гг., первое место по Российской Федерации занимает умственная отсталость, при этом число призывников с данной патологией увеличилось за 4 года на 26,5%. Психические расстройства вследствие органических поражений головного мозга стабильно составляют 20-21%. Имеет устойчивую тенденцию к повышению распространенность среди призывников личностных расстройств - с 9,6% до 15,5%, злоупотребление алкоголем и токсическими веществами — с 9,4% до 13,0%. Ухудшается «социальная характеристика призыва», в том числе увеличивается количество призывников, имеющих неполное среднее образование и ниже, более 60% призывников — выходцы из неблагополучных или неполных семей.

Отсутствие комплексных программ профилактики психических расстройств и реабилитации у подростков, страдающих нервно-психическими заболеваниями, основанных на целостном понимании клинико-эпидемиологической картины данного контингента, влиянии социально-экономических факторов, клинической динамики, адаптационных возможностей, требует углубленной разработки эпидемиологического направления, проведения фундаментальных клинико-динамических исследований с учетом специфических региональных особенностей, с последующей разработкой на их основе дифференцированных превентивно-реабилитационных программ подростков допризывного возраста, страдающих психическими расстройствами.

Цель исследования: Изучение эпидемиологических, клинических, клинико-биологических особенностей возникновения и развития „основных психических расстройств у подростков допризывного и призывного возрастов с разработкой новых организационных форм и дифференцированных реабилитационных программ оказания помощи.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ распространенности психических расстройств в детско-подростковых популяциях Сибирского региона.

2. Определить клиническую структуру психических расстройств у лиц призывного возраста, прошедших военно-психиатрическую экспертизу.

3. Изучить социально-демографические и конституционально-биологические факторы, влияющие на формирование и течение основных психических расстройств у подростков допризывного и призывного возрастов.

4. Выявить основные факторы риска и прогностические критерии развития психических нарушений в детско-подростковом возрасте.

5. Разработать дифференцированные программы комплексной реабилитации допризывников с психическими расстройствами.

6. Разработать организационную модель межведомственного взаимодействия с целью оказания специализированной психосоциальной помощи детям и подросткам.

Положения, выносимые на защиту:

1. Высокий удельный вес психической патологии, впервые диагностированной при проведении военно-психиатрической экспертизы у лиц призывного возраста, обусловлен низкой выявляемостью расстройств, в основном за счет сельских жителей.

2. Структура выявленной первичной заболеваемости в изучаемой популяции представлена расстройствами личности, сформировавшимися к настоящему возрасту, умственной отсталостью, в основном за счет легких форм, и органическими психическими расстройствами с явлениями дезадаптации.

3. Для каждой группы расстройств вклад факторов риска по формированию патологии различен: для умственной отсталости ведущее значение приобретает группа экзогенно-органических факторов (патология беременности, родов, периода новорожденности, имеющие самые большие значения); для расстройств личности - группа социальных факторов (стратегия воспитания, отношение к больному в семье, взаимоотношения в семье, место жительства) и для органических психических расстройств - группа смешанных факторов, для которых характерна разнородность признаков с относительно низкими значениями (наследственная отягощенность; профессиональное образование; нарушения развития до 7 лет; жилищные условия).

4. Организационная модель по оказанию помощи подросткам допризывного и призывного возрастов позволяет сформулировать цели и задачи для специалистов разных ведомств на этапах их взаимодействия. Реабилитационные и превентивные мероприятия, проводимые в рамках данной модели с учетом клинико-динамических особенностей заболеваний, способствуют повышению эффективности терапевтического воздействия, раннему выявлению патологии и первичной профилактике психических расстройств у детей и подростков.

Научная новизна исследования. Выявлены существенные различия, как в уровнях распространенности учтенной психической патологии, так и в темпах прироста показателей в детско-подростковом населении Томской, Кемеровской областей и республики Бурятия за последние 9 лет. Томская область и Бурятия, для которых характерны гиперцентрализация помощи, малая плотность населения, занимают крайние положения как по выявляемо-сти, так и по наблюдению детей и подростков с психическими расстройствами. Кемеровская область, отличающаяся высокой плотностью населения и наибольшей доступностью психиатрической помощи в силу ее децентрализации, демонстрирует относительно большую эффективность лишь для подросткового населения.

Получены приоритетные данные по клинической структуре психических расстройств у лиц допризывного и призывного возрастов, поступивших на военно-психиатрическую экспертизу - расстройства личности, умственная отсталость и расстройства органического генеза. Показано, что в абсолютном большинстве случаев (по всем группам расстройств) патология была диагностирована впервые при прохождении освидетельствования, с преобладанием удельного веса сельских жителей над городскими.

Определены факторы риска и их вклад в формирование рассматриваемой патологии. Для первой группы факторов характерно наличие экзогенных вредностей на разных этапах онтогенеза - от внутриутробного до подросткового периода. Вклад данного фактора имеет наибольшее значение в развитии умственной отсталости. Второй фактор представлен социальными показателями с высокими значениями характеристик семьи и значим для расстройств личности. Третья группа факторов важна в развитии органических расстройств и характеризуется разнородностью признаков с относительно низкими значениями.

Полученные данные являются методологической базой для разработки лечебно-профилактических программ для детей и подростков с психическими нарушениями. Разработана структура организационной модели межведомственного взаимодействия по оказанию психосоциальной помощи детям и подросткам.

Практическая значимость. Результаты сравнительного изучения распространенности психических расстройств в детско-подростковом населении отдельных административных территорий Сибири помогают в оптимизации специализированной службы. Разработанные и внедренные дифференцированные комплексные реабилитационные программы по оказанию помощи детям и подросткам на разных этапах наблюдения способствуют повышению эффективности реабилитации подростков с психическими нарушениями. Создана функциональная модель организации межведомственного взаимодействия по оказанию специализированной психосоциальной помощи детям и подросткам.

Результаты исследования внедрены в практику Томской областной клинической психиатрической больницы; Кемеровской областной клинической психиатрической больницы; Читинской психиатрической больницы; в учебный процесс кафедры психиатрии Кемеровской медицинской академии, кафедры психиатрии Омской медицинской академии.

Апробация работы. Материалы диссертации и основные положения были доложены и обсуждены на отчетных сессиях НИИ психического здоровья СО РАМН (2005-2009 гг.), конференциях регионального уровня; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психические нарушения в детско-подростковом возрасте (клинико-терапевтические и социально-реабилитационные аспекты)» (Томск, 22-23 сентября 2004 г.); II Дальневосточном конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием; Школе-семинаре для практических врачей по специальности психиатрия «Психические расстройства у детей и подростков» (Владивосток, 27-28 сентября 2005 г.); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 14 октября 2005 г.); II национальном конгрессе по социальной психиатрии с международным участием «Социальные преобразования и психическое здоровье» (Москва, 29-30 ноября 2006 г.); Российской научно-практической конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 19-20 декабря 2006 г.); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летнему юбилею со дня основания Томской клинической психиатрической больницы «Охрана психического здоровья в демографической политике страны» (Томск, 9-10 октября 2008 г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты» (Барнаул, 17-18 июня 2009 г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье семьи в современном мире» (Томск, 8-9 октября 2009 г.); 2-я региональная научно-практическая конференция «Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и детства» (Томск, 29-30 октября 2009 г.); Региональная научно-практическая конференция «Онтогенетические аспекты психического здоровья» (Омск, 19-20 апреля 2010 г.); Региональная научно-практическая конференция с международным участием «Психическое здоровье детей и подростков: клинико-эпидемиологические и биологические аспекты» (Томск, 27 апреля 2010 г).

По материалам исследования опубликовано 58 работ, в том числе в журналах, рекомендуемых ВАК — 24.

13

212 ВЫВОДЫ

1. Анализ распространенности психических расстройств в детско-подростковом населении Томской, Кемеровской областей и республики Бурятии за последние 9 лет выявил существенные различия, как в уровнях распространенности учтенной патологии, так и в темпах прироста показателей.

1.1. Первичная заболеваемость психическими расстройствами среди детей Томской области (1667,1 на 100 тыс. человек детского населения) превышает республиканские и федеральные показатели в 1,5-2 раза. В Кемеровской области (618 на 100 тыс. человек детского населения) данный показатель находится на уровне республиканского (653,6). Уровень первичной заболеваемости в Бурятии составил в 2008 году 425,2 на 100 тыс. человек детского населения, что ниже федеральных и окружных показателей (653,6 и 892,3 на 100 тыс. человек детского населения, соответственно).

1.2. Уровень первичной заболеваемости среди подростков Томской (755,5) и Кемеровской (814) областей превышает российский (533,1), но не достигает уровня по федеральному округу (892,3).

1.3. Для районов Томской области характерна неравномерность распространенности психических расстройств (от 73,6 до 4832,2 на 100 000 человек детского населения и от 101,6 до 3491,3 на 100000 человек подросткового населения) и темпов прироста показателей.

2. Клинико-динамическое наблюдение за лицами, прошедшими военно-врачебную психиатрическую экспертизу в течение года (994 подростка), показало высокий удельный вес психических расстройств (96,28% - 957 человек) в данной группе.

2.1. Большая доля (61,34% - 587 человек) пришлась на патологию, относящуюся к группе расстройств личности; в 33,75% случаев (323 человека) была диагностирована умственная отсталость, третью группу составили пациенты с органическими нарушениями (4,91% - 47 пациентов).

2.2. Соотношение удельного веса сельских и городских жителей составляет 2:1. Психические расстройства диагностированы впервые при прохождении освидетельствования в 87,2% случаев (среди сельских подростков в 95,9%, городских - в 68,3% случаев, Р < 0,001).

3. С использованием факторного анализа были определены группы факторов риска формирования и течения психической патологии у призывников.

3.1. Первый фактор - экзогенно-органический, имеющий наибольшее количество характеристик, их широкий диапазон, разную направленность и самые высокие показатели, включает патологию беременности, родов, периода новорожденности (0,81; 0,81; 0,83, соответственно); средние -проведение досуга, вредные привычки, психодезадаптационные нарушения, преморбидные особенности и приоритетные ценности (от 0,35 до 0,61). Данную группу факторов объединяет наличие экзогенных вредностей на разных этапах онтогенеза от внутриутробного до подросткового периода.

3.2. Второй фактор назван социальным, так как вклад входящих в него признаков вносят такие характеристик как стратегии воспитания (0,64), отношение к больному в семье (0,64), взаимоотношения в семье (0,72), место жительства (0,77) - как с высокими значениями, так и с низкими - профиль обучения (0,27), состав родительской семьи (0,35).

3.3. Для третьей группы (смешанный фактор) характерна разнородность признаков с относительно низкими значениями: наследственная отягощенность (0,27); профессиональное образование (0,28); нарушения развития до 7 лет (0,32); жилищные условия (0,53).

4. Определены корреляционные взаимоотношения факторов риска развития психических расстройств у лиц допризывного и призывного возрастов с патологией основных групп исследования: экзогенно-органический фактор (первый) имеет достоверно большее значение в развитии умственной отсталости, социальный фактор (второй) - в развитии расстройств личности, смешанный фактор (третий) - при органических расстройствах.

5. Клинико-иммунологическое исследование показало сопряженность особенностей иммунных нарушений с клиническими проявлениями психических расстройств.

5.1. В группе допризывников, у которых нарушения психического функционирования не достигали уровня психических расстройств, отмечены незначительные отклонения показателей иммунного статуса по сравнению с контролем, что отражает транзиторный характер изменения иммунной реактивности лиц с начальными признаками нарушения психического здоровья.

5.2. У юношей с расстройствами личности отмечено снижение соотношения Т-лимфоцитов и их субпопуляций в периферическом пуле иммунокомпетентных клеток и отсутствие ассоциации между компонентами клеточного и гуморального иммунитета.

5.3. В группе допризывников с умственной отсталостью установлены выраженные нарушения системы иммунитета, которые характеризовались лейкоцитозом, Т-клеточным иммунодефицитом, снижением фагоцитарной активности полиморфно-ядерных нейтрофилов, накоплением в русле крови циркулирующих иммунных комплексов на фоне тенденции к снижению концентрации сывороточных иммуноглобулинов М и О, повышением количества натуральных клеток-киллеров СВ16+-фенотипа.

6. Оптимизированы и внедрены мероприятия по комплексной терапии и реабилитации подростков допризывного и призывного возрастов с учетом клинико-динамических особенностей умственной отсталости, органических расстройств и расстройств личности. Выбор в качестве основных мишеней воздействия выявленных факторов риска позволил осуществлять мероприятия в рамках превенции и профилактики.

7. Разработана функциональная модель по оказанию поэтапной помощи лицам допризывного и призывного возрастов, включающая основные этапы и направления взаимодействия специалистов разных ведомств.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Население регионов Сибири находится под прессом экономических, социальных и экологических проблем, что повлекло за собой своеобразие распространенности патологии, более высокий уровень потерь здоровья, рост психических расстройств, алкоголизма, наркомании, убийств, самоубийств (Трешутин В .А., Щепин В.О., 2001; Семке В.Я., 2002).

Проблема психических расстройств и нарушений поведения у несовершеннолетних относится к наиболее актуальным в современной детской и подростковой психиатрии. Ее значимость определяется не только их большой распространенностью в детском и подростковом возрастах, но и выраженностью социальной дезадаптации, частотой правонарушений среди несовершеннолетних (Агарков A.A., 2003). Продолжают распространяться быстрыми темпами алкоголизация подростков, употребление наркотиков и токси-команических веществ, растет количество суицидов. Приведенные данные отражают существующие негативные тенденции в психическом здоровье детско-подростковой популяции Томской области.

Социальная значимость и актуальность проблемы психического здоровья подросткового контингента определяет интерес к ней широкого круга исследователей, указывая на приоритетность данного вопроса (Личко А. Е., 1997; Дроздове™ Ю. В., 1996, 2002; Миронов Н. Е. 1999; Северный A.A. с соавт., 2002; Рыбалко М.И. с соавт., 2003; Иванова Т. И., 2008; Логунцева А. Е. с соавт., 2008; Семке В.Я., Агарков A.A., 2010). В подростковом возрасте каждый индивидуум испытывает действие двух естественных, но не однозначных процессов: интенсивной социализации личности и активной физиологической перестройки организма. Указанные процессы зачастую достигают силы и остроты социопсихобиологического кризиса, порождающего серьезные проблемы в состоянии здоровья подростков (Демчева Н. К., 2006; Куприянова И. Е., Семке В. Я., 2006; Логунцева А. Е. с соавт., 2008).

Именно в подростковом возрасте происходит развитие конституционально обусловленных или приобретенных в раннем онтогенезе аномалий (Личко А. Е., 1985; Кузенкова Н. Н., 2003).Одним из главенствующих причинных биологических факторов, безусловно, является генетический. По мнению В. В. Ковалёва (1995), этиологическая роль генетического фактора с возрастом меняется. В раннем детстве (Вишневская О. П., 2003) наследственные факторы зачастую являются непосредственной причиной некоторых заболеваний (олигофрении, ранние шизофрении). Тогда как в подростковом возрасте генетический фактор приобретает значение предрасполагающего.

Негативные тенденции в состоянии здоровья детей и подростков явились причиной увеличения числа социально дезадаптированных детей, снижения годности юношей к военной службе до 60% от числа лиц призывного возраста, увеличения до 70% доли лиц, имеющих по состоянию здоровья ограничения к получению профессионального образования и трудоустройству (Материалы коллегии МЗ РФ от 27.03.2001. Организация медицинской помощи детям подросткового возраста в современных условиях).

Ухудшение состояния здоровья подростков в Российской Федерации наглядно подтверждается снижением годности к военной службе лиц призывного возраста за 10-летний период (1988-1997 гг.) на 24,2% (Ядчук В. Н., 2001). Среди причин, обусловивших освобождение лиц призывного возраста от службы в армии по состоянию здоровья, 33,0% приходится на психические расстройства. По данным С. В. Литвинцева (2001), в структуре психических расстройств, послуживших причиной освобождения лиц призывного возраста от службы в армии в 1996-1999 гг., первое место по Российской Федерации занимает умственная отсталость, при этом число призывников с данной патологией увеличилось за 4 года на 26,5%. Психические расстройства вследствие органических поражений головного мозга стабильно составляют 20-21%. Имеет устойчивую тенденцию к повышению распространенность среди призывников личностных расстройств - с 9,6% до 15,5%, злоупотребление алкоголем и токсическими веществами — с 9,4% до 13,0%. Ухудшается «социальная характеристика призыва», в том числе увеличивается количество призывников, имеющих неполное среднее образование и ниже, более 60% призывников - выходцы из неблагополучных или неполных семей.

Отсутствие комплексных программ профилактики психических расстройств и реабилитации у подростков, страдающих нервно-психическими заболеваниями, основанных на целостном понимании клинико-эпидемиологической картины данного контингента, влиянии социально-экономических факторов, клинической динамики, адаптационных возможностей требует углубленной разработки эпидемиологического направления, проведения фундаментальных клинико-динамических исследований с учетом специфических региональных особенностей, с последующей разработкой на их основе дифференцированных превентивно-реабилитационных программ подростков допризывного возраста, страдающих психическими расстройствами.

Цель исследования - изучение эпидемиологических, клинических, кли-нико-биологических особенностей возникновения и развития основных психических расстройств у подростков допризывного и призывного возрастов с разработкой новых организационных форм и дифференцированных реабилитационных программ оказания помощи.

В связи с этим актуальным представляется создание действующей модели организации помощи лицам допризывного возраста, имеющим разного уровня проблемы с психическим здоровьем. Раннее выявление патологии, формирование группы риска по психическим заболеваниям, оказание адекватной состоянию психического здоровья помощи данным категориям населения будут способствовать оптимальной компенсации и адаптации индивидов, имеющих психические нарушения, что крайне важно в дальнейшей социализации молодых людей, в том числе и годности к несению службы в рядах армии. Для создания действующей модели необходимо знание распространенности патологии (для определения основных нозологических групп, наиболее типичных для изучаемой субпопуляции), определение основных групп факторов, участвующих в развитии различных расстройств, их динамике, которые могут определить содержание мероприятий, направленных на предотвращение развития патологии и/или оптимальную адаптацию больных. Актуальность настоящего исследования диктуется и недостаточной эффективностью существующих лечебно-профилактических программ для дет-ско-подростковых субпопуляций, финансовыми ограничениями для создания и внедрения новых структур, целью которых является повышение качества и результативности помощи изучаемым контингентам. В данном контексте оптимизация работы существующих организационных структур различных ведомств, участвующих в обеспечении психического и психологического здоровья детей и подростков, в том числе и юношей допризывного возраста, требует научно обоснованных рекомендаций по организации этого процесса, определения роли и места всех участников сопровождения детей и подростков, и обеспечивает новизну настоящего исследования.

Разработанная функционально-организационная модель помощи допризывникам (на материале Томской области) может быть использована специалистами административных единиц России при учете особенностей организации различных видов помощи (степени централизации/децентрализации), наличия других структурных единиц, при некотором перераспределении задач в рамках рекомендуемой модели. Взятая в основу исследования биопсихосоциальная концепция генеза психических расстройств определяет методологические подходы и возможность расширения сферы использования разработанной модели помощи за счет других возрастных групп детско-подросткового населения (не только допризывников) и нозологических форм психической патологии.

Объектом исследования являются психические расстройства. Основные задачи - определение уровня распространенности патологии в детско-подростковом населении г. Томска и Томской области; нозологической структуры групп допризывников и лиц призывного возраста, прошедших военно-врачебную экспертизу, за 2004 год - для формирования основных групп исследования по данному признаку; определение основных групп факторов риска развития расстройств, которые могут определить основное направление мероприятий, направленных на профилактику патологии, выделение группы риска по развитию психических расстройств и оптимальную адаптацию больных. Для решения поставленных задач использовались методы: клинико-статистический, клинико-психопатологический, статистические (сравнения долей - 2-преобразование Фишера и критерия хи-квадрат (х2), факторный анализ, метод парных корреляций по Спирмену).

На первом этапе была проанализирована научная литература по рассматриваемой проблеме, проведен патентный поиск. Собраны и проанализированы данные статистической отчетности по заболеваемости и болезненности психическими расстройствами детско-подросткового населения Томской области, данные военно-психиатрических экспертиз. Результаты патентного исследования свидетельствуют о необходимости разработки и создания оптимальной модели организации помощи допризывникам.

На втором этапе проведен анализ данных по определению основных факторов, участвующих в формировании основных расстройств, имеющих наибольший удельный вес в распространенности психической патологии у лиц, прошедших военную экспертизу в Томской областной клинической психиатрической больнице.

На третьем этапе разработаны основные положения по функционально-организационной модели оптимизации помощи лицам допризывного возраста.

На сегодняшний день нет единого комплексного подхода в решении проблем укрепления и сохранения психического здоровья лиц призывного возраста. Кроме этого, профессиональный психологический отбор, санитарно-эпидемиологический надзор, лечебно-профилактические мероприятия разобщены, осуществляются разными ведомствами и подразделениями, не имеют единой направленности и преемственности. Все это приводит к тому, что медико-психологическое обеспечение профессиональной работоспособности и адаптации к условиям военной службы и коррекции нарушенных состояний военнослужащих и лиц призывного возраста как действующая система в настоящее время отсутствует.

В целом, несмотря на довольно большой объем научных исследований, посвященных повышению эффективности профилактики психических расстройств и реабилитации больных, данная проблема остается актуальной для такой категории лиц как допризывники.

По уровню первичной заболеваемости детей психическими расстройствами Томская область в 2005 году занимала второе место по Сибирскому Федеральному округу после Алтайского края. За последние десять лет отмечается тенденция к росту этих показателей с 830,0 в 1999 г. до 1667,1 в 2008 г., при этом они превышают общероссийские в 1,5-2 раза. Для показателей общей заболеваемости детской популяции также характерен опережающий рост по сравнению с РФ и СФО (с 3689,5 в 1999 г. до 5719,6 в 2008 г.).

В структуре первичной заболеваемости детей максимальный удельный вес имеют психические расстройства непсихотического характера 77% (2008 г.), умственная отсталость составляет 10%. Максимальные показатели первичной заболеваемости непсихотическими психическими расстройствами зарегистрированы в детской возрастной группе населения Томской области, обратившегося впервые за консультативно-лечебной помощью, при этом за период 1999-2008 гг. наблюдается их отчетливый рост - с 530,7 до 1266,1 на 100 тысяч человек детского населения. Показатели первичной заболеваемости непсихотическими расстройствами консультативной группы лиц подросткового возраста в течение последних 10 лет колеблются от 603,2 (1999 г.) до 517,4 (2007 г.) и 295,3 (2008 г.) на 100 тысяч человек населения, не достигая показателей детского возраста, но превышают аналогичные для всего населения Томской области. Первичная заболеваемость непсихотическими расстройствами городского детского населения выросла с 779,5 (2000 г.) до 1641 (2008 г.); в подростковой возрастной группе этот показатель достаточно стабильный - 436,8 (2000 г.) и 480,3 (2007 г.).

За последние 9 лет отмечается также рост показателей общей заболеваемости непсихотическими психическими расстройствами как детского (с 2613 - 1999 г. до 4447,8 - 2008г.), так и подросткового населения Томской области (с 1813,3 - 1999 г. до 2602,8 - 2008 г.), но в первой группе прирост составил 70%, а во второй 44 %. Наблюдается отчетливый рост общей заболеваемости непсихотическими психическими расстройствами пациентов детского возраста г. Томска (с 2837,7 на 100 тысяч населения до 4843,9), к 2008 году этот показатель в 2,4 раза превысил аналогичный для подросткового и всего населения в целом. В подростковой группе населения г. Томска также отмечен рост общей заболеваемости непсихотическими психическими расстройствами с 1810,7 в 1999 г. до 2045,4 на 100 тысяч человек населения в 2008 г.

При оценке первичной заболеваемости умственной отсталостью по Томской области, наибольшие показатели отмечаются среди подросткового населения, в диспансерной группе в динамике идет снижение заболеваемости от 73,6 (1999 г.) до 33,8 (2008 г.), в консультативной группе ежегодные колебания — от максимального показателя 247,8 на 100 тысяч человек подросткового населения (1999 г.), до минимального - 127,4 (2008 г.). Среди детского населения заболеваемость умственной отсталостью ниже, чем среди подростков, но выше чем в общей популяции. Для городского населения первичная заболеваемость умственной отсталостью выше среди детей, но наблюдается тенденция снижения показателей с 292,0 (2000 г.) до 110,2 (2008 г.) на 100 тысяч человек детского населения. В подростковом возрасте этот показатель в динамике составил 71,5 (2000 г.) и 57,5 (2008 г.). Умственная отсталость в детском возрасте также чаще впервые выявлялась среди сельского населения (от 693,3 до 805,3 на 100 тысяч человек детского населения по отдельным районам области).

Динамика болезненности умственной отсталостью детского и подросткового населения г. Томска показывает, что наблюдается тенденция к постепенному снижению числа детей, состоящих на диспансерном учете и получающих консультативно-лечебную помощь, в то время как число подростков остается стабильно высоким. В последние годы (2006-2008 гг.) показатели болезненности олигофренией среди городского подросткового населения в два раза выше, чем среди детей и в общей популяции.

Клиническая структура первичной заболеваемости в детском возрасте представлена следующим образом: максимальный удельный вес (83%) имеют нарушения психического развития, поведенческие и эмоциональные нарушения, далее следуют непсихотические органические расстройства (7,7%) и умственная отсталость (6,2%). У подростков наиболее часто диагностируются поведенческие и эмоциональные нарушения (39,3%), на втором месте по частоте непсихотические органические расстройства (21%) и невротические расстройства (19,6%), умственная отсталость выявляется в 10%, случаев, в том числе легкая умственная отсталость в 8%.

Таким образом, за последние 9 лет наблюдается отчетливый рост показателей первичной заболеваемости психическими расстройствами непсихотического характера среди детского населения Томской области, превышающий общероссийские показатели в 1,5-2 раза. Для показателей общей заболеваемости непсихотическими психическими расстройствами детского населения Томской области характерен опережающий рост по сравнению с РФ и СФО.

Показатели первичной заболеваемости психическими расстройствами непсихотического характера подросткового возраста не достигают уровня детских показателей. Наибольшие показатели первичной заболеваемости умственной отсталостью отмечены в подростковой возрастной группе населения Томской области с тенденцией к снижению за последние 10 лет. Среди сельского подросткового населения отдельных районов Томской области зарегистрированы максимальные показатели первичной заболеваемости умственной отсталостью. За последние десять лет отмечается снижение первичной заболеваемости умственной отсталостью среди населения Томской области, но для детей и подростков сельских районов эти показатели сохраняются стабильно высокими. Показатели общей заболеваемости умственной отсталостью среди городского подросткового населения Томской области в последние годы в два раза выше, чем среди детей и в общей популяции.

Сравнительный анализ нозологической структуры, социально-демографических, конституционально-биологических характеристик лиц, прошедших военно-психиатрическую экспертизу в Томской областной клинической психиатрической больнице, не выявил различий между группами лиц допризывного и призывного возрастов, что позволило сформировать группу исследования с включением всех, прошедших военно-врачебную экспертизу в течение 2004 года в возрасте от 16 до 18 лет (994 человека). Лишь у 25 подэкспертных не было обнаружено психических нарушений, у 12 - психические нарушения были представлены расстройствами шизофреничного спектра. Были сформированы три группы по рубрикам МКБ-10, всего в исследование вошло 957 человек, что составило 96,28% от всех прошедших экспертизу. Большая доля (61,34% - 587 человек) пришлась на патологию, относящуюся к группе формирующихся расстройств личности; в 33,75% случаев (323 человека) была диагностирована умственная отсталость, и третью группу составили пациенты с органическими нарушениями (4,91%- 47 пациентов).

В 89,24% случаев патология была диагностирована при проведении стационарной экспертизы. Обращает внимание тот факт, что диагноз группы личностных расстройств выставлялся лишь при данном виде экспертизы. Показателен и факт первичной постановки диагноза у подавляющего большинства больных (92,9%). Лишь в единичных случаях пациенты состояли на учете в психиатрическом диспансере (7,1%), прошли лечение (7,7%) или им оказывалась социальная поддержка (9,2%). Средний возраст начала заболевания составил для лиц с умственной отсталостью 1,65±2,89, с органическими расстройствами - 9,64±5,93 и с личностными девиациями 17,71±7,12. Данный показатель наряду с предыдущими является ярким свидетельством позднего выявления и оказания своевременной помощи детям и подросткам с психическими нарушениями.

По всей группе больных были определены факторы, имеющие взаимосвязь, достигающую уровня достоверности (Р<от 0,05 до 0,001) с психическими нарушениями, что позволило сократить количество признаков и в ряде случаев объединить их в группы. Среди социальных факторов высокого уровня значимости достигает связь места проживания лиц призывного и допризывного возрастов с заболеванием. Подавляющее большинство подэкс-пертных были жителями сельских районов - 657 человек (68,65%), что свидетельствует о низкой выявляемое™ подростков с нарушениями личности и умственной отсталостью в селе. В то же время, несмотря на высокую связь места жительства с диагностической принадлежностью, при органических нарушениях количество поступивших на экспертизу жителей города и села практически равно.

Анализ образовательного уровня на момент исследования показал, что 560 человек (58,52%) не учатся: в группе с умственной отсталостью удельный вес лиц, которые не учатся, составил 74,61%, по группе с органическим поражением - 42,55% и в группе с расстройствами личности - 50,94%. Среднее профессиональное образование было ведущим во всех группах, с явным преобладанием по данному показателю лиц с расстройствами личности (75,00%). В вузах обучалось лишь 13 человек — двое из группы с органическими расстройствами, остальные с расстройствами личности. Для лиц с умственной отсталостью наиболее типичным было обучение во вспомогательных школах (5,26%) и училищах (12,07%).

Доля работающих составила 9,82% (94 человека), из них основной процент приходится на расстройства личности — 79,79%, удельный вес умственной отсталости - 17,02%, органические расстройства - 3,19%. Прослеживается преимущественная занятость лиц с умственной отсталостью в сельском хозяйстве, а с расстройствами личности в промышленности и в небольшом проценте в сфере обслуживания. Половина подэкспертных, как с расстройствами личности, так и с умственной отсталостью, не работают, доля же лиц с умственной отсталостью составляет - 78,04%. В целом неработающие по всей группе исследования составили 60,50% (579 человек). На долю учащихся приходится 16,93% (162 человека). При этом самый низкий процент приходится на группу с умственной отсталостью.

Все группы расстройств имеют высокую взаимосвязь с условиями проживания. Так, во всех группах более половины лиц проживают с родителями (при наличии умственной отсталости - 58,82%, при органических расстройствах - 63,83%, при расстройствах личности -76,07%), что может являться свидетельством необходимости в поддержке при наличии проблем с социальной адаптацией. В то же время отмечено, что среди всех, проживающих в неблагоустроенных квартирах, на группу расстройств личности приходится 81,25%. Подавляющее большинство холосты (96,45%), проживают с родителями, в браке состоят 14, в гражданском браке - 16 человек с расстройствами личности и трое с умственной отсталостью.

Воспитание в родительской семье, отношение к ребенку, подростку имеет большое значение не только в социализации личности, его мировоззрении, но и сказывается на формировании характера, может являться почвой для неблагоприятного течения возрастных кризов, формирования невротической личности. В 56,02% случаев (535 человек) пациенты группы исследования воспитывались в атмосфере подчинения старшим, наличия запретов и наказаний. Кроме данного вида воспитания выявлена взаимосвязь патологии с такими стратегиями воспитания как гиперопека для группы с органическими и личностными расстройствами, гипоопека для пациентов с умственной отсталостью и личностными нарушениями. В целом, отмечается, что пациенты с расстройствами личности чаще, чем пациенты других групп, воспитывались в дисгармоничных условиях.

Достоверно значимого уровня достигает взаимосвязь для всех групп реакция на стрессовую ситуацию в экспрессивной и аутично-депрессивной формах (60,61% и 22,26%, соответственно). Аутоагрессивная форма значима лишь для личностных расстройств и отмечалась в 3,66% случаев, отсутствие реагирования характерно для групп пациентов с умственной отсталостью и личностными расстройствами (8,15% случаев).

Среди конституционально-биологических факторов значимые взаимосвязи показала наследственная отягощенность по психической патологии с умственной отсталостью и личностными расстройствами, с органическими нарушениями такой взаимосвязи не установлено. В 29,78% случаев отмечен алкоголизм, в 8,25% - неуточненная патология. Для умственной отсталости наряду с указанными факторами значимой оказалась и интеллектуальная недостаточность (1,46%). Вредные привычки в виде табакокурения и сочетан-ного употребления табака и алкоголя (42,32% и 32,50%случаев, соответственно) были значимы для групп с умственной отсталостью и личностными расстройствами. Для этих же групп значимыми оказались патология беременности в виде токсикоза (4,60%), осложненные роды (5,65%), родовая травма (6,69%), асфиксия (2,51%). Более того для лиц с личностными расстройствами значимой оказалась и угроза выкидыша (1,88%).

Нарушение развития в возрасте от года до семи лет также было связано с умственной отсталостью и личностными расстройствами, проявлялось в виде нарушений речи (3,87%), сочетанных (двигательных, эмоциональных, навыков самообслуживания и пр.) в 11,87% случаев. Наличие дезадаптаци-онных эпизодов в данном возрасте было характерно для всей группы исследования в 45,15% случаев. По данному признаку выделяется группа с расстройствами личности, обнаружившая связь с различными типами дезадап-тационных эпизодов (нарушения в двигательной, эмоциональной сферах, задержка развития), для органических расстройств, наряду с характерным для всех групп эпизодов органического типа, выявлена связь с пароксизмальны-ми проявлениями.

Из личностных особенностей в преморбиде во всей группе исследования в 46,39%) случаев отмечался мозаичный и в 9,61% случаев - психастенический склад характера, в то же время для групп по умственной отсталости и личностным расстройствам в 26,75% случаев характерным был аффективный тип.

Таким образом, систематизация полученных данных и изучение качественных показателей с помощью метода сравнения долей {Т-преобразований Фишера) и критерия хи-квадрат (х2), позволяющего анализировать разницу между ожидаемой и фактической частотой встречаемости признака, показали как сходство в наличии/отсутствии связей между нозологической группой расстройств с патогенными факторами, так и их различие.

Для определения вклада различных факторов в формирование психических нарушений, представленных в группе исследования, был проведен факторный анализ, позволивший выделить три основные группы факторов, провести их ранжирование.

Первый фактор, имеющий наибольшее количество характеристик, их широкий диапазон, разную направленность, самые высокие показатели имеет по патологии беременности, родов, периода новорожденности (0,81; 0,81;

0,83, соответственно), средние - по проведению досуга, вредным привычкам, психодезадаптационным нарушениям, преморбидным особенностям и приоритетным ценностям (от 0,35 до 0,61). Данную группу факторов объединяет наличие экзогенных вредностей на разных этапах онтогенеза - от внутриутробного до подросткового периода, когда мальчики начинали употреблять алкоголь, курить при бесцельном времяпрепровождении, что дает право определить первый фактор как экзогенно-органический.

Второй фактор однозначно может быть назван социальным. Вклад входящих в него признаков также имеет как высокие показатели по стратегиям воспитания (0,64), отношению к больному в семье (0,64), взаимоотношениям в семье (0,72), месту жительства (0,77), так и низкие - по профилю обучения (0,27), составу родительской семьи (0,35). В данном факторе объединились характеристики семьи с ее взаимоотношениями и местом жительства.

Для третьего фактора характерна некоторая разнородность признаков с относительно низкими значениями: наследственная отягощенность (0,27); профессиональное образование (0,28); нарушение развития до 7 лет (0,32); жилищные условия (0,53). Смешанный фактор нельзя не учитывать, так как входящие в него признаки могут существенно дополнять влияние первых факторов.

Результаты по определению достоверности различий вклада выделенных факторов риска по развитию расстройств трех групп исследования наглядно представлены в приложении 2.

Таким образом, большинство лиц допризывного и призывного возрастов, направляемых на медицинское освидетельствование военно-врачебными комиссиями, страдают психическими расстройствами, которые могут быть сформированы в три группы. Самая представительная группа формирующихся расстройств личности объединяет все типы; вторую по величине составили юноши с умственной отсталостью различной степени и в третьей группе небольшая доля приходится на психические нарушения, связанные с органическим поражением головного мозга, в подавляющем большинстве без грубых интеллектуальных нарушений.

В абсолютном большинстве случаев (по всем группам расстройств) патология была диагностирована впервые при прохождении освидетельствования, ранее лишь единицы состояли на психиатрическом учете, обращались за помощью, получали социальную поддержку. Соотношение удельного веса сельских и городских жителей составляет 2:1. Данное положение свидетельствует о низкой выявляемое™ психических расстройств, особенно в сельской местности, что может объясняться гиперцентрализованной структурой специализированной помощи, сосредоточенной в областном центре, высокой толерантностью населения к проявлениям психической дисгармонии у лиц подросткового и юношеского возрастов, недостаточным уровнем подготовки специалистов разных ведомств и структур, ответственных за психическое здоровье молодежи.

В рамках действующей в настоящее время парадигмы биопсихосоциального генеза психических нарушений были определены факторы риска формирования рассматриваемой патологии: экзогенно-органический, социальный и смешанный, отличающиеся как направленностью связей с патологией трех групп, так и значением.

Полученные данные в совокупности с клинико-динамическими особенностями заболеваний позволяют определить основные «мишени» для проведения лечебно-терапевтических и профилактических мероприятий, определить основные этапы взаимодействия с допризывниками, сформулировать цели и задачи для специалистов разных ведомств, что станет основой оптимальной модели оказания помощи лицам допризывного возраста.

Решение основных задач исследования было направлено на организацию медико-социальной помощи лицам допризывного возраста, раннее выявление детей и подростков с наличием психических заболеваний и формирование групп риска по данной патологии для оказания своевременной, качественной помощи, направленной на предупреждение дальнейшего развития патологии, социальной дезадаптации и первичную профилактику данных явлений. Достижение этой цели возможно при соблюдении следующих принципов: комплексности, дифференцированности, поэтапности, междисципли-нарности, преемственности.

Решение поставленной задачи возможно при участии различных структур и ведомств, сопровождающих формирование личности, в том числе его психическое здоровье, на разных этапах.

Первый этап — функциональные связи соединяют все структурные подразделения, участвующие в процессе - детские лечебно-профилактические учреждения, психолого-медико-педагогические комиссии (ПМПК), районные военкоматы, дошкольные и школьные заведения, семья, Центры социальной помощи, комиссии по делам несовершеннолетних. Ведущая роль на данном этапе отводится семье. Основной задачей всех участников является создание благоприятной обстановки для формирования здоровой и гармоничной личности, что должно начинаться с исключения воздействия выявленных факторов риска по психической патологии - это патология беременности, родов и ранней новорожденности (основной составляющей экзогенно-органического фактора).

При наличии патогенных факторов и появлении первых признаков психической дисгармонии развития ребенка - их коррекция, при необходимости - терапия в условиях детских лечебно-профилактических учреждени-ий. Залогом эффективности мероприятий будет профилактическая направленность по повышению психиатрической грамотности населения, создания оптимального для развития ребенка психологического климата, как в семье, так и в дошкольных и школьных учреждениях. Основным направлением данного вектора в работе с подростками будет знание особенностей психологии данного периода развития, соматического и психического реагирования на различные внешние воздействия, повышенный риск появления признаков психических расстройств. Появление различных форм отклоняющегося поведения, неадекватного эмоционального ответа будет критерием включения данного подростка в группу риска. С раннего возраста необходимо формирование у детей поло-ролевых функций социальной направленности, развитие мускулинных черт у мальчиков подростков. Основными инструментами работы на данном этапе являются психогигиенические программы, профосмот-ры, санаторно-курортное лечение, психологические диагностика и тренинги, при необходимости - коррекция, терапия детей и подростков при наличии соматической патологии.

Второй этап - круг участников сужается, основной центр тяжести переносится на Центры семьи, детские лечебно-профилактические учреждения, психологические службы образовательных учреждений для группы риска и детско-подростковые отделения специализированных (психиатрических) учреждений для лиц с психической патологией. Ведущая роль в данном случае принадлежит специалистам психологам (педагогическим, клиническим) и психиатрам. Психологическая коррекция нарушений поведения, эмоций, коммуникаций являются основной задачей специалистов, работающих с группой риска, особое внимание требуют дисгармоничные семейные взаимоотношения, формирование ответственности у подростков, что определяет необходимость использования с соблюдением этических норм методов семейной терапии, индивидуальных и групповых тренингов, и психокоррекци-онных занятий. Для мальчиков подросткового возраста важным является включение в описанные программы мероприятий, направленных на снятие негативного, и формирование адекватного отношения к службе в армии.

Лица, имеющие психические заболевания, нуждаются в дифференцированной специализированной помощи в соответствии с принципами комплексности, поэтапности и преемственности.

Программа оказания медицинской и психолого-социальной помощи подросткам допризывного возраста, страдающим умственной отсталостью

Цель программы: Улучшение социализации (личная адаптация и интеграция в общество), улучшение коммуникативных навыков, развитие самооценки и самопонимания, умения независимого функционирования, редукция осложняющей психопатологической симптоматики.

Основная роль в коррекции умственной отсталости принадлежит психолого-педагогическому процессу. Подросток своевременно должен получать образование по программе, доступной его уровню интеллекта. Большое значение имеет выявление и развитие у подростков с умственной отсталостью сохранных способностей.

Медикаментозное лечение направлено на повышение предпосылок интеллекта и на осложняющую симптоматику, связано с характером и патогенезом нарушений. Выбор терапии (препарат, дозировка, длительность лечения) производится в соответствии со структурой психопатологического синдрома, возрастом, соматическим состоянием, индивидуальной переносимостью препаратов. Это препараты нейрометаболического, дегидратирующего, цереброваскулярного действия, транквилизаторы, «малые» нейролептики, противосудорожные, антидепрессивные, общеукрепляющие средства. Лечение комплексное, курсами по два месяца, с периодичностью 2 раза в год. При достижении стойкой социальной адаптации - амбулаторное наблюдение. При обучении в специализированной школе-интернате лечение, реабилитация должны проводиться психиатрами этих учреждений.

Психолого-психотерапевтическая работа включает 2 раздела:

1. Индивидуальные и групповые психолого-психотерапевтические мероприятия для подростков с легкой формой умственной отсталости.

2. Психокоррекционная работа с семьей подростка с умственной отсталостью.

Для повышения психической активности, работоспособности, коррекции поведения, улучшения социальной адаптации и повышения личного статуса подросткам допризывного возраста с умственной отсталостью предлагается индивидуальная рациональная и групповая когнитивно-бихевиоральная психотерапия в виде групповых тренингов. Имеющийся опыт позволяет рекомендовать включение юношей с умственной отсталостью в группу подростков с сохранными интеллектуальными функциями для расширения социальных контактов, улучшения словарного запаса, формирования адекватной самооценки, использования опыта интеллектуально сохранных подростков.

Коммуникативные группы с элементами арт-терапии направлены на развитие воображения, эмоций.

Музыкотерапия предлагается как психотерапевтический метод, наиболее эффективный при работе с умственно отсталыми пациентами. Основной целью в данном случае является интеграция умственно отсталого подростка в социальные группы, так как в музыкальном сотворчестве хорошо отрабатываются различные коммуникативные навыки, устраняется повышенная застенчивость, кроме того, формируется выдержка и самоконтроль.

Задачи психокоррекционной работы с семьей подростка допризывного возраста, страдающего умственной отсталостью: помочь родителям понять и принять особенности психической патологии подростка с умственной отсталостью; сформировать правильную установку на адаптацию подростка в будущем; настроить на сотрудничество со специалистами, оказывающими помощь подростку с умственной отсталостью; создать благоприятный психологический климат в семье. Основными формами являются: родительское консультирование; семейная психотерапия с целью коррекции дисгармоничных семейных отношений; образовательная программа для родителей с целью повышения родительской медико-психологической грамотности.

Программа оказания медицинской и психолого-социальной помощи подросткам допризывного возраста с расстройствами личности

Цель программы: Коррекция симптомов нарушенного поведения и патологических защитных механизмов, купирование основных проявлений дезадаптации, решение семейных проблем системного характера, связанных с эмоциональными и поведенческими нарушениями у подростка, совершенствование копинг-стратегий.

Амбулаторное лечение (2-3 месяца периодически, в течение нескольких лет) показано при легких и умеренных проявлениях декомпенсации, стационарное (30 дней) - при выраженной декомпенсации.

Наиболее важными формами психотерапевтической работы в данной группе являются индивидуальная и групповая психотерапия; консультирование и психотерапия родителей; семейная психотерапия.

Групповая психотерапия подростков с расстройствами личности интегрирует приемы гештальт-терапии, клинических ролевых игр, когнитивно-поведенческой психотерапии. Мотивацию к работе в группе повышают следующие факторы: предоставление положительной «обратной связи» (принятие и понимание проблем подростка); обсуждение распределения ответственности, стимуляция личной ответственности подростка за решение его проблемы; создание уверенности, что психотерапевт будет продолжать поддерживать подростка в случае появляющихся трудностей; договоренность о формах общения, телефонных звонках в период подготовки к работе группы. Обязателен поиск ресурсов и позитивных сторон личности подростков, расширение временной перспективы.

Среди задач родительского консультирования у подростков с расстройствами личности можно выделить коррекцию позиции родителя по отношению к подростку, психологическую поддержку родителей при выражении их собственных чувств, формирование мотивации к личной и семейной психотерапии.

Программа оказания медицинской и психолого-социальной помощи подросткам допризывного возраста с экзогенно-органическим поражением ЦНС

Цель программы: Коррекция аффективных и поведенческих расстройств, развитие когнитивных функций, улучшение адаптации. Показаниями для амбулаторного лечения являются непсихотические формы психических расстройств органической природы, сочетающиеся с нерезко выраженными двигательными нарушениями и относительной соматической сохранностью. Показаниями для стационарного лечения являются психотические нарушения органической природы.

Комплексная медикаментозная терапия экзогенно-органических нарушений ЦНС включает антидепрессанты (седативного, сбалансированного или активирующего действия) - в зависимости от структуры аффективных расстройств, предпочтительны средства с минимальными побочными эффектами (короткими курсами); транквилизаторы; нейролептики — целесообразно избегать высоких доз или применять средства без выраженных экстрапирамидных и иных побочных эффектов; ноотропы. При необходимости - ангио-протекторы, вазоактивные средства, витамины, метаболические препараты, гипотензивные препараты, противосудрожные средства, диуретики, антиги-поксанты.

Психолого-психотерапевтическая помощь подросткам допризывного возраста с экзогенно-органическим поражением ЦНС: индивидуальные и групповые мероприятия в форме релаксационных и арт-терапевтических занятий; семейное консультирование. Цель: воздействие на состояние психоэмоционального и мышечного напряжения и перенапряжения. Ресурс: не-задействованные до этого способности и жизненный опыт подростка.

Подростки с экзогенно-органическим поражением ЦНС - это группа, где методы арт-терапии оказываются наиболее эффективными. Арт-терапевтические методы способствуют удовлетворению потребностей в самопонимании, положительном принятии самого себя, творческом и осмысленном времяпрепровождении, эмоциональной поддержке; общению и обмену опытом, изменению привычных стереотипов взаимодействия, признанию собственных слабостей, выражению социально неприемлемых чувств, снятию напряжения в атмосфере терпимости и принятия; повышению стрессо-устойчивости, закреплению адаптивных механизмов.

В коррекционной работе применяются групповые и индивидуальные арт-терапевтические методы, а также их сочетание. Наиболее эффективными для подростков оказались разнообразные упражнения с цветом, преобразование цветных пятен в образы, «чернильные пятна», рисование на влажной бумаге. В процессе занятий применяются элементы релаксации.

Задачи психокоррекционной работы с семьей подростка с экзогенно-органическим поражением ЦНС: помочь родителям понять и принять особенности психической патологии подростка с умственной отсталостью, сформировать правильную установку на адаптацию подростка в будущем, настроить на сотрудничество со специалистами, оказывающими помощь подростку с умственной отсталостью, создать благоприятный психологический климат в семье.

Третий этап. Основной задачей данного этапа является профилактика обострений заболевания, оптимизация социальной адаптации. Для допризывников, получивших отсрочку от службы в армии, продолжение психотерапевтической работы, направленной на снятие патологических новообразований и повышение стрессоустойчивости, ответственности за свое психическое и психологическое здоровье. Такая возможность будет реализована при участии специалистов разных профилей и структур: семья, детские лечебно-профилактические учреждения, специализированные диспансерные отделения, Центры семьи, Центры социальной помощи, учебные заведения, военкоматы, психолого-медико-педагогическая комиссия (ПМПК).

Представленная функционально-структурная модель организации помощи допризывникам будет эффективной при соблюдении всех этапов ведения допризывника с раннего детства и до призыва. Более того, данная модель представляется универсальной для других социальных групп детей и подростков, при определении ведущих факторов риска, организационных структурных особенностей территорий.