Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-социальные аспекты психической патологии у подростков допризывного и призывного возраста (клинико-статистическое исследование)



На правах рукописи

СОЛОНЕНКО АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ПОДРОСТКОВ ДОПРИЗЫВНОГО И ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА (клинико-статистическое исследование)

14. 00. 18 - «Психиатрия»

АВТОРЕ ФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской акаде мии, на кафедре психиатрии факультета последипломной подготовк

врачей.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Косенко В.Г.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Калачёва И.О. кандидат медицинских наук Курашов A.C.

Ведущее учреждение: Московский НИИ психиатрии

Защита состоится 26 марта 2002 г. на заседании Диссертационн! го совета Д. 208. 024. 01 в Государственном научном центре социал ной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского.

Адрес: 119839, г. Москва, Кропоткинский пер., 23. ГНЦ социал ной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Г< сударственного научного центра социальной и судебной ncHXHaTpt им. В.П. Сербского.

Автореферат разослан «

2002 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук Н.Б. Морозова

Р 6 Ч - 2> . О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Вопросы обеспечения боеспособности армии всегда имели высокую социальную значимость и в немалой степени определялись состоянием здоровья призывной молодёжи (К.Г. Генрих, 1996). Сам по себе подростковый возраст, имеющий биологические и психологические специфические особенности, является критическим в плане заболеваемости, в частности, психическими расстройствами. В немногочисленных исследованиях структуры заболеваемости юношей призывного возраста (В.В. Куликов, И.В. Лебедева, 1994; C.B. Лит-винцев, 2001 ) авторы ставят психические расстройства на третье место в структуре общей заболеваемости, после терапевтической и хирургической патологий. По данным статистической отчётности за 1996 - 1998 годы в Краснодарском крае психические расстройства у подростков допризывного и призывного возраста также занимают третье место в структуре общей заболеваемости, но уже после заболеваний внутренних органов и последствий черепно-мозговых травм (В.Г. Косенко, 1998). А по мнению P.A. Зиангирова и Н.Р. Мухамето-вой (1999) на каждую тысячу призывников выявляется 47 человек с психическими заболеваниями.

Кроме того, основной причиной возврата из войск молодых солдат, матросов и военных строителей, неправильно призванных на действительную военную службу, является своевременно не распознанные психические заболевания. Удельный вес среди возвращённых из войск молодых солдат и матросов по причине психического нездоровья в последние годы составляет от 45,4%-52% (С.Ю. Пала-тов, 1999; P.A. Зиангиров, Н.Р. Мухаметова, 1999) до 60-75% (H.H. Коменсков, 1987; В.В.Куликов, 1989, 1994).

Об актуальности изучаемой проблемы говорит также отчётливая тенденция к увеличению суицидального поведения среди военнослужащих срочной службы (Ю.В. Попов, 1994; В.Г. Косенко с соавторами, 1998; Л.В. Пустовалов, 1998). Авторами подчёркивается связь между социально-психологической ситуацией, сложившейся в России, и ростом самоубийств среди военнослужащих. Вышеперечисленные факты, наряду с всё чаще появляющимися сообщениями в средствах массовой информации о нелепых самострелах или расстрелах сослуживцев в воинских частях, говорит о низкой выявляемости

психической патологии разных нозологических групп среди допри зывных и призывных контингентов.

В связи с вышеизложенным становится очевидным соци альная значимость и актуальность улучшения качества отбора в вой ска по состоянию психического здоровья. В патогенезе возникающи психических расстройств у подростков принимает участие множеств внешнесредовых, в основном микросоциальных факторов. Однако и роль во взаимоотношениях с различными клиническими влияниям] на формирование отдельных нозологических форм, личностнс психологических характеристик призывной молодёжи, в частности активной жизненной позиции к вопросу о службе в армии, остаётс недостаточно ясной.

О диагностическом значении изучения медико-социальны: показателей уже говорилось в публикациях Г.П. Колупаева, A.A. Бир кина, (1992), И .Я. Гурович, (1992), P.A. Зиангирова, Н.Р. Мухамето вой, (2000). В то же время комплексных, целенаправленных исследо ваний клинических и социальных характеристик психической патоло гии у подростков допризывного и призывного возраста не проводи лось. Мало изученными остаются аспекты первичной выявляемост] психической патологии у допризывных и призывных контингентов,, также причины низкой выявляемое™ среди отдельных нозологиче ских групп.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель исследования: комплексная оценка различных клини ческих и социальных факторов, влияющих на формирование психи ческой патологии у подростков допризывного и призывного возраста и разработка на этой основе практических рекомендаций по улучше нию выявления психических расстройств у изучаемого контингент; путём оптимизации сбора информации.

В связи с этим поставлены следующие задачи исследования: - выявить на основании статистически-достоверных связе! взаимодействия и взаимовлияния различных патогенетических фак торов (социалыю-средовых, экзогенно-органических и личностно психологических), принимающих участие в формировании психиче ской патологии к периоду приписки-призыва у подростков;

- определить наиболее значимые микросоциальные факторь для отдельных нозологических групп;

- провести сравнительный анализ первичной выявляемое™ психической патологии у подростков допризывного и призывного возраста в зависимости от нозологической принадлежности;

- изучить распределение установки подростков на службу в армии по различным нозологическим группам, а также дать анализ формирования установки на службу в зависимости от их личностно-психологических особенностей, от социально-средовых факторов;

- разработать карту-анкету клинико-социального обследования подростка для подростковой психиатрической службы и медицинских комиссий военкоматов с целью оптимизации сбора информации о подростке и обеспечения преемственное ги между различными психиатрическими службами на этапе приписки - призыва, что улучшит показатели первичной выявляемое™ психической патологии у данного контингента.

Новизна полученных результатов. Впервые:

- на модели крупного края проведён комплексный анализ различных клинических и социальных факторов в их взаимодействии, влияющих на формирование психической патологии у подростков ко времени их призыва в армию с выявлением статистически-достоверных связей; осуществлён сопоставительный анализ различных факторов с выявлением наиболее значимых для отдельных форм психической патологии;

- изучена психологическая установка подростков на службу в армии в зависимости от их личностных особенностей, нозологической принадлежности, а также вклад в формирование установки различных социальных факторов;

- подняты вопросы первичной выявляемое™ психической патологии у подростков приписного - призывного возраста при проведении медицинской комиссии в военкомате.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Комплекс клинических (экзогенно-органических, личностно-психологических) и социально-средовых факторов в тесной взаимосвязи влияет на формирование преимущественно пограничной психической патологии у подростков допризывного и призывного возраста.

2. Установка на службу в армии формируется под влиянием различных медико-биологических, личностно-психологических и микросоциальных факторов.

3. Выявляемость психической патологии у подростков до проведения приписных - призывных медицинских комиссий в военкоматах

крайне низкая, независимо от нозологической принадлежности. Показатели выявляемое™ можно улучшить путём оптимизации сбора информации о подростке с учётом наиболее значимых микросоциальных факторов для отдельных нозологических форм и обеспечения преемственности между различными психиатрическими службами как в период до приписки, так и на этапе приписки - призыва.

Научно-практическая значимость работы заключается в следующем. Изучено комплексное влияние клинических, медико-биологических и социально-экономических параметров на психическое здоровье призывной молодёжи с выявлением конкретных негативных причин и механизмов, способствующих снижению психического здоровья и качества жизни в целом. Полученные данные позволяют:

1) ретроспективно анализировать и учитывать в превентивном комплексе лечебно-оздоровительных мероприятий индивидуальные социально-экономические и медико-биологические характеристики, присущие призывнику, с целью оптимизирующего и целенаправленного на них влияния;

2) рекомендовать подростковой психиатрической службе и врачам-психиатрам призывных медицинских комиссий шире осуществлять индивидуальный микросоциальный анализ статуса обследуемого с целью получения прогностических оценок адаптационных возможностей юноши, как на допризывном временном этапе, так и с учётом его призыва в армию, используя при этом разработанную карту-анкету клинико-социапьного обследования подростка.

Практическое использование полученных результатов. Использование разработанной карты клинико-социапьного обследования подростка допризывного и призывного возраста внедрено в медицинских комиссиях Западного и Центрального военкоматов г. Краснодара, а также в подростковой психиатрической службе краевого психиатрического диспансера г. Краснодара, на основании чего получены акты о внедрении.

Материалы диссертации доложены на:

• научно-практической конференции ИЭиУ при КГМА «Социально-психологические проблемы на рубеже веков» (Краснодар, 2000 г.);

• краевом заседании общества психиатров (Краснодар, 2001 г.);

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, содержит введение, пять глав, заключение, выводы, указатель литературы, включающий 200 наименований (из них 152 отечественных и 48 зарубежных) и приложения.

Во «введении» обозначена актуальность исследования, его научная значимость, определены цель и задачи работы, изложены основные положения, выносимые на защиту. В первой главе на основании анализа современной отечественной и зарубежной литературы освещено состояние вопроса о тенденциях в структуре заболеваемости подростков психическими расстройствами в свете предстоящей подготовки к призыву в армию, значении выявляемое™ психической патологии среди допризывных и призывных контингентов, влиянии различных патогенетических (социально-средовых, экзогенно-органических и личностно-лсихологических) факторов на формирование психических расстройств в подростковом возрасте. Проанализированы литературные данные о значении преемственности между различными психиатрическими службами для полноты сбора информации о подростке при решении вопроса о его годности к службе в армии по состоянию психического здоровья, а также о критериях качества сбора такой информации. Во второй главе представлена подробная характеристика материалов и методов исследования, дана общая характеристика основной группы исследования по 62 признакам, сформированных в шесть блоков. В третьей главе проанализировано значение основных клинико-патогенетических и социальных факторов, участвующих в формировании психических расстройств у подростков ко времени призыва в армию; подняты вопросы выявляемое™ психических расстройств у изучаемого контингента до приписки и в период приписки-призыва. В четвёртой главе описаны результаты изучения влияния отдельных микросоциальных факторов на личност-но-психологические особенности подростков в рамках конкретных нозологических форм с выделением наиболее значимых. Пятая глава содержит анализ формирования установки подростков на службу в армии в зависимости от нозологической принадлежности, личностно-психологических особенностей и социально-средовых факторов. В «Заключении» обобщены полученные данные, которые отражены в «Выводах».

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с задачами исследования было обследовано сплошным методом 403 призывника, направленные с марта по июнь 1998 года районными и городскими военкоматами Краснодарского края в Краснодарскую краевую клиническую психиатрическую больницу для стационарного освидетельствования по вопросу годности к службе в армии.

Обследованию подлежали все подростки 16-17-ти летнего возраста, у которых были выявлены психические расстройства той или иной нозологической принадлежности.

В выборке объёмом 403 человека (на момент окончания обследования) с диагнозом психических расстройств вследствие органического поражения ЦНС (органическое поражение ЦНС) оказалось 131 (32,5%), с диагнозом шизофрении - 13 ( 3,2%), с диагнозом невротических расстройств - 23(5,7%), расстройствами личности -18(4,5%), умственной отсталостью - 218 (54,1%)человек. Из них в связи с припиской и призывом было впервые выявлено 322 подростка; в том числе: с диагнозом органического поражения ЦНС - 85 (26,3%), с шизофренией - 8 (2,4%), невротическими расстройствами - 15 (4,6%), расстройствами личности - 12 (3,6%), умственной отсталостью - 202 (50,1%). По данным статистической отчётности за 1998 г. по Краснодарскому краю, а также согласно эпидемиологических исследований, проведённых В.Г. Косенко, И.Ф. Рамхен, Ю.А. Ворона (1999), среди подростков впервые в жизни выявлено 1145 лиц с психическими расстройствами; из них: с диагнозом органического поражения ЦНС - 252 (22%), с шизофренией - 14 (1,2%), невротическими расстройствами - 147 (12,8%), расстройствами личности - 42 (3,7%), умственной отсталостью - 510 (44,5%).

Из приведенных частот следует, что процентные соотношения различных нозологических форм в изучаемой выборке мало отличаются от эпидемиологических показателей по краю, т. е. выборка достаточно точно отражает тенденции заболеваемости психическими расстройствами среди подростков допризывного и призывного возраста и в этом смысле является репрезентативной.

Исследование выполнено на основе «Карты клинико-социального обследования подростка допризывного/призывного возраста». Годность подростков к службе в армии, а также степень выраженности клинических проявлений определяли согласно Приказу

Министра обороны №315 от 22.09.95 «О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в ВС РФ». Диагностику психических расстройств проводили также на основании Приказа МО № 315 - 95 г. и в соответствии с критериями Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Так, рубрике «Органическое поражение ЦНС» соответствовала группа обследуемых с диагнозом «Органическое эмоционально-лабильное расстройство» различной этиологии (Р 06,6), причём при диагностике использовались также критерии В.В. Ковалёва (1971, 1974, 1995). Рубрике «Невротические расстройства» соответствовала группа подрос!ков с диагнозами «Неврастения» (Р 48,0), «Обсессивно-компульсивное расстройство» (Р 42). В рубрику «Расстройства личности» были включены обследуемые с диагнозами «Транзиторного эмоционально неустойчивого расстройства личности пограничного и импульсивного типов» (Р 60,31; Р 60,30). Здесь, наряду с критериями МКБ-10, использовались критерии, разработанные В.В. Куликовым, Б.В. Шостакович, (1999). Диагностическую группу «Умственная отсталость» составили обследуемые с диагнозом «Умственная отсталость лёгкой степени» различного генеза (Р 70,0), с коэффициентом Рр 61 - 70. Однако в дальнейшем изложении для удобства используются только обобщённые диагностические категории (согласно приказу МО №315 - 95 г.), описанные выше.

При заполнении «Карты клинико-социалыюго обследования подростка допризывного - призывного возраста» использовалась информация, полученная из личных дел призывников, с которыми подростки поступали на обследование, а также от самих подростков и их родителей. Результаты нейрофизиологического и патопсихологического исследования взяты из соответствующих заключений в историях болезни обследуемых. Всем 403 обследуемым проведена электроэнцефалография (ЭЭГ) и эхоэнцефалография. Из экспериментально-патопсихологичесгах методов были использованы патохарактероло-гический диагностический опросник.

В качестве основных методов исследования использовались: клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, клинико-статистический.

Каждый из членов выборки обследован по комплексу из 62 признаков, для удобства разбитому на шесть блоков: «Анкетные данные», «Личностно-психологические особенности», «Социальный и материально-бытовой статус», «Семья и внутрисемейные отноше-

ния», «Анамнестические сведения» и «Результаты объективного кли нического обследования».

Круг статистических методов, используемых при анализ! данных, определился общей установкой исследования на системньп анализ изменчивости признаков. В данном исследовании системньп анализ обеспечивал возможность дать детальную медико биологическую и психологическую характеристику призывника ка! индивида, и, одновременно, рассмотреть его как представителя оп ределённой группы, выделенной по ведущему диагнозу или социаль ному положению. Таким образом, с позиций системного анализ; разделение комплекса признаков на блоки понималось как условное Основная цель исследования состояла не в разделении групп при знаков, а в изучении системы их связей. Только при этом условш могла быть получена искомая интегральная характеристика обсле дуемого, объединяющая в себе его медико-биологические, личност ные и социальные характеристики.

Для выявления связей признаков как между выделенны? блоков, так и внутри самих блоков были использованы многомерны« статистические методы , а, именно, многомерное шкалирование t кластерный анализ (Е.П. Никитина, 1990, В.П. Боровиков, 1997). Вы явленные с помощью этих методов связи в дальнейшем рассматрива лись с помощью двумерных распределений, причём для оценки пар ных связей здесь был использован критерий сопряжённости Чупрова А для определения достоверности связи вычислялся критерий Хи-квадрат (критерий Пирсона), тогда как достоверность различия признаков рассчитывалась с помощью преобразования Фишера, критерш Стьюдента (Г.Ф. Лакин, 1980).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании проведённого клинико-статистического исследования выборки нами были выделены наиболее часто встречающиеся при определённых формах психической патологии микросоциальные характеристики подростков, что позволило определить дифференцированный вклад ряда микросоциально-средовых факторов е возникновении конкретных нозологических форм.

Такие семейные характеристики обследуемых, как воспитание по типу гипопротекции или жестоких отношений, многодетность - пять и более детей в семье, неполнота семьи - «безотцовщина» или семьи с алкоголизирующимся отцом, а также низкий уровень семей-

ного дохода достоверно чаще встречаются в группе обследуемых с расстройствами личности, что соответствует результатам исследований, проведённым В.В. Дроздовским (1997, 2000), С.Ю. Палатовым (1999). Для группы с невротическими расстройствами чаще характерно воспитание в семье по типу доминирующей гиперпротекции, а также наличие в семье одного - двух детей. Та или иная форма неполноты семьи может выступать как отрицательный социально-психологический фактор в формировании некоторых изучаемых нозологических форм психической патологии . К такого рода экзогенным расстройствам можно отнести, прежде всего, невротические расстройства и расстройства личности. Действительно, из «неполных» семей, где присутствует только мать, достоверно чаще происходят обследуемые именно с этими двумя диагнозами (47,8%и 38,9%, соответственно) Достоверно большей оказывается и частота подростков с расстройствами личности го «неполных» семей, где ребенок воспитывался только бабушкой или дедушкой (16,7%), или среди сирот (11,1%).

При исследовании связи между характером отклонений в эмоциональной сфере обследуемого и уровнем дохода на одного члена семьи отмечается прогрессивный рост частоты эмоциональной лабильности по мере увеличения дохода и. соответственно, прогрессивное снижение частоты эмоционально-волевой неустойчивости. Сравнительный анализ частот подростков, воспитывавшихся в условиях гипопротекции или жестоких взаимоотношений в семье приводит к заключению, что наиболее частым результатом таких неправильных типов воспитания оказывается эмоционально-волевая неустойчивость (59,2% и 66,1%, соответственно) В изучаемой выборке частота обследуемых, воспитывавшихся в атмосфере эмоционального отвержения, крайне незначительна (9 человек из 403). Тем не менее, специфичность последствий такого воспитания в сфере эмоций и воли совершенно очевидна. Частота обследуемых, у которых следствием эмоционального отвержения в семье оказалась эмоциональная лабильность в выборке равна нулю, тогда как среди обследуемых с другими типами воспитания она колеблется в пределах 32,2%-69,6% Не смотря на малый объём этой группы обследуемых (9 человек), различия подтверждаются статистически (р<0,01). В этой же группе обследуемых существенно повышена против других групп частота лиц, у которых следствием эмоционального отвержения в семье стала эмоциональная уплощённость: 66,7% против 1,7%4,9% в других труп-

1Z

пах. Правомерно считать, что эмоциональная уплощённость оказывается наиболее типичным отклонением от нормы у обследуемых, воспитывавшихся в условиях эмоционального отвержения.

Исследование связи расстройств в сфере эмоций и количества детей в семье показало, что по частоте эмоциональной лабильности различия состоят в том, что этот тип отклонений от нормы достоверно реже встречается среди обследуемых из многодетных семей, где было пять и более детей. Частота составляет здесь 23,8% против 49,0%-в среднем по семьям с меньшим числом детей (t=3,2; р<0,01). Другой статистически достоверный эффект числа детей в семье заключается в различии частот обследуемых с эмоционально-волевой неустойчивостью. Она самая низкая среди подростков из семей с двумя детьми, достоверно выше среди обследуемых из семей с одним ребёнком, тремя-четырьмя детьми, и самая высокая среди обследуемых из многодетных семей. Указанные различия статистически достоверны (р<0,05).

Подростки, склонные к делинквенгности, достоверно чаще являются выходцами из семей, где отсутствует отец по причине развода (72,0%) С меньшей частотой встречаются обследуемые, воспитывающиеся без отца по причине его судимости и отбывания наказания (20,0%) (t=2,52; р<0,01). Такой тип патохарактерологических реакций, как побеги из дома и бродяжничество, с наибольшей частотой зафиксированы у обследуемых также из неполных семей по причине развода (46,6%), что достоверно чаще семей, где отец отсутствует по причине судимости (33,3%) или по причине смерти (12,5%) (t=0,46;p<0,05). Следовательно, неполные семьи, где отсутствует отец по причине развода, являются значительным негативным фактором в генезе делинквенгности и других патохарактерологических реакций у подростков, что подтверждается исследованиями, проведёнными Н.В. Вострокнутовым (1998); Н.Е Буториной с соавт. (2000); C.B. Санни-ковым, Б.А. Трифоновым (2000) Н.М. Вольновым, Д.И. Шустовым (2000)

Склонность к делинквенгности у подростков не зависит от количества детей в их семьях. Тогда как, склонность к побегам из дома и бродяжничеству достоверно чаще встречается в сем ьях с двум я -четырьмя детьми: 39,5% - против 4,1% в семьях с одним ребёнком (t=0,8; р<0,01). С дальнейшим увеличением количества детей в семье частота подростков, склонных к побегам из дома и бродяжничеству, несколько снижается (16,6%).

Влияние асоциального поведения отиа та склонность к па-тохарактерологическим реакш1ям у обследуемых заключается в следующем . Подростки, склонные к делинквентности, одинаково часто встречаются в сем ьях с алкоголизирующим ися или судим ым и отцам и 50,5% Обследуемые, склонные к уходам из дома и бродяжничеству, достоверно чаше являются выходцами го семей с судимыми отцами: 75,0% против 25,0%-с алкоголизирующим ися (^1,8; р<0,01).

Таким образом, подростки, склонные к делинквентности чаще являются выходцами из неполных семей, в которых отсутствует отец по причине развода, или в полных семьях, где отцы злоупотребляют алкоголем или судимы. Склонность же подростков к уходам из дома и бродяжничеству чаще отмечается также в неполных семьях, в которых отсутствует отец по причине развода, или в полных семьях с двумя - четырьмя детьми, но уже с отцом, имеющим судимость.

Частота ЧМТ, в том числе и документально подтверждённых, прогрессивно уменьшается с ростом числа детей в семье от одного до четырёх, но вновь возрастает в многодетных семьях (5 и более детей). Повышенная частота ЧМТв многодетных сем ьях связана, вероятно, с трудностью оказать необходимое внимание каждому из детей. Недостаток внимания проявляется в том числе и в меньшей обращаемости за медицинской помощью такому ребёнку, в связи с чем частота документально подтверждённых ЧМТв таких семьях не просто ниже, чем во всех других, а существенно ниже (4,9% документально подтверждённых против 37,7% установленных со слов обследуемых или их родственников). Снижение частоты ЧМТ с увеличением числа детей до четырёх обусловлена, по-видимому, целым рядом обстоятельств. Во-первых, братья иссстры обследуем ого могут оказать помощь родителям в попечении обследуемых. Во-вторых, общение с братьями и сёстрами способствует более гармоничному развитию ребёнка, включая и двигательную активность. В-третьих, и, вероятно, это главное, в семье, где несколько детей, мать большее время находится дома (в том числе в отпуске по уходу за ребёнком). Рост частоты ЧМТв семьях с пятью и более детьми связан, очевидно, с тем, что даже при всех этих обстоятельствах ситуация уже «выходит из под контроля».

Выявленная статистически достоверная связь между документально подтверждённой ЧМТ у обследуемого и типом воспитания, принятым в семье (^2 =20,1 ;р<0,05), как выяснилось обуслов-

лена следующим. Наибольшей частотой ЧМТ отличаются обследуемые, воспитывавшиеся в условиях гиперпротекции (20,2%). Это достоверно выше, чем частота ЧМТ 9,7%-у обследуемых из семей с ги-попротекцией или эмоциональным отвержением (t = 2,66; р<0,01) и, тем более, выше, чем частота 3,0% - у обследуем ых, воспитывавшихся в условиях жёстких взаимоотношений в семье. Данное обстоятельство объясняется тем, что обращаемость за медицинской помощью подросткам в связи с перенесенной ЧМТ, воспитывающимся в условиях гиперопеки, крайне высока.

Исследуя связь между асоциальным поведением отца и частотой ЧМТ у обследуемых, представилось целесообразным исключить из анализа те семьи, где отцы не проявляли асоциального поведения. Выяснилось, что повышенная частота документально подтверждённой ЧМТ свойственна выходцам из тех семей, где отец был склонен к алкоголизации. Здесь эта частота составила 8,2% против 0,0% для подростков с отцами наркоманами и 1,9% - отиами, имеющими судимость (t = 1,98; р<0,05).

В семьях с низким доходом на одного члена семьи (до 100 руб.) и с высоким доходом (400 руб. и больше) зарегистрировано наименьшее количество ЧМТ, соответственно: 2,6% и 0,0% . Данный факт объясняется: в первом случае низкой обращаемостью за медицинской помощью (частота ЧМТ занижена), а во втором - возможностями родителей обеспечить должный контроль за ребёнком. Наибольшая частота ЧМТ зафиксирована в группе с доходом 100 - 400 руб. и составляет 14,5% Это достоверно выше, чем в двух других группах по доходу (t=3,0; р<0,01).

Таким образом, документально подтверждённая ЧМТ наиболее часто фиксируется у подростков в семьях, где они являются единственными детьми (20,2%), воспитываются в условиях гиперпротекции (20,2%), чьи отцы склонны к алкоголизации (8,2%), уровень дохода в семье которых на одного члена составляет 100400 руб. (14,5%).

Эпизодическое употребление наркотиков (в нашей выборке - только каннабиновды) с наибольшей частотой встречается среди обследуемых, которые воспитывались по типу гипопротекции (51,1%) и в семьях с жестокими взаимоотношениями (40,4%) В семьях с воспитанием по типу гиперпротекции или с эмоциональным отвержением соответствующие частоты составляют 2,1% и 6,4% Следовательно, воспитание в семье по типу гипопротекции и жестоких взаимоот

ношений являются фактором, влияющим на частоту употребления препаратов конопли.

Эпизодическое употребление препаратов конопли чаще встречается у обследуемых из неполных семей (68,1%). В полных семьях их частота составила 31,9% (1=7,2; р<0.01). Разовое употребление чаще характерно для обследуемых из полных семей (63,6% против 36,4% из неполных семей). Тогда как частота обследуемых, никогда не употреблявших наркотики, из полных семей достоверно выше - 68,9% против 31,1% из неполных семей (1=6,4; р<0,01). Таким образом, на разовое употребление каннабиноидов неполнота семьи не влияет, т.е. пробуют этот наркотик и обследуемые из полных семей. Однако неполнота семьи становится отрицательным микросоциальным фактором более частого употребления каннабиноидов.

При исследовании влияния отношений в семье (взяты только полные семьи) на употребление препаратов конопли выявлено, что большая часть подростков проживает в семьях с удовлетворительными отношениями (62,1%), на втором месте - с плохими отношениями (29,5%) и с хорошими - 8,4%. Эпизодическое употребление каннабиноидов наблюдается чаще в семьях с плохими отношениями (85,0%) и в семьях с удовлетворительными отношениями (15,0%) . В семьях с хорошими отношениями эпизодического употребления каннабиноидов не отмечено.

Разово употребляют коноплю подростки из семей с плохими отношениями (39,7%), с удовлетворительными (60,2%), тогда как в семьях с хорошими отношениями таких подростков нет. Данные анализа показывают, что плохие отношения в семье между родителями создают условия более частого употребления препаратов конопли обследуемыми.

Анализ зависимости употребления каннабиноидов от уровня дохода на одного члена семьи показал, что с увеличением дохода снижается частота употребления. Причём эта тенденция наблюдается как в группе разового, так и эпизодического приёма.

Таким образом, наиболее часто (в нашей классификации -эпизодически) склонны к употреблению каннабиноидов подростки с неустойчивым типом акцентуации личности (59,6%) или с гипертим-ным типом (21,9%), воспитывавшиеся в условиях гипопротекции (51,1%) или жестоких взаимоотношений (40,4%), в обстановке неполных семей (68,1%) или в полных семьях с плохими (конфликтными)

отношениями (85,0%), с низким уровнем дохода на одного члена семьи - до 100 руб. (14,1 %).

Вышеперечисленные микросоциальные характеристики в данном контексте можно рассматривать как негативные социально-средовые фактору формирования определённых форм психических расстройств у подростков, которые необходимо учитывать при сборе социального анамнеза применительно к конкретным нозологическим формам. Причём, на основании установленных статистически достоверных связей этих факторов выявлено, что только их совокупный эффект определяет зависимость от них отдельных личностно-психологических и клинических показателей. Однако это влияние касается преимущественно пограничной психической патологии.

Естественно, что для подростков с шизофренией социально-средовые факторы не являются ключевыми, а на первое место здесь выходит наследственная предрасположенность. Однако наше исследование всё-таки выявило корреляцию диагноза шизофрении с таким внешнесредовым фактором, как неправильное воспитание в семье по типу эмоционального отвержения. Действительно, подавляющее большинство больных с диагнозом шизофрении в нашей выборке воспитывались в семьях по такому типу, что соответствует исследованиям А.Е. Личко (1989), Parker G. (1982). По мнению авторов, такой тип воспитания наряду с «выраженными эмоциями» часто встречается в семьях больных шизофренией. Но с этими факторами связывают не манифестацию самого заболевания, а возникновение очередных обострений, длительность ремиссий, частоту госпитализаций в стационары.

Что касается умственной отсталости, то здесь результаты исследования также, прежде всего, показали корреляцию с наследственной отягощённостью и с многодетностью, что соответствует ранее проведённым исследованиям В.Г. Косенко, И.Ф. Рамхен (1997).

В комплекс коррелируемых признаков-факторов, формирующих общую картину различий по ведущему диагнозу, вошли: микросоциальные факторы (количество детей в семье, сфера работы матери, интересы подростка вне учёбы), личностно-психологические особенности обследуемого (тип акцентуации личности), а также экзо-генно-органические факторы (патология во время родов и наличие ЧМТ в анамнезе), что подчёркивает связь биологического и социального в генезе пограничных психических расстройств в подростковом

возрасте, что не противоречит работам Н.ЬС. Сухотиной (2000), Pape М., Storvoll Е. (1998).

Исследование выборки показало, что чаще всего (92,7%) из поля зрения психиатра до приписки в военкоматах выпадают подростки с лёгкой степенью умственной отсталости (IQ=60-69). Это объясняется тем обстоятельством, что в выборку вопит лица, которые обучались в общеобразовательных школах, отличались крайне низкой успеваемостью, дублировали классы или формально переводились из класса в класс. По различным причинам они не попадали в поле зрения педагогических и медико-педагогических комиссий и, следовательно, не был и консультированы детским психиатром. Тогда как подростки, обучавшиеся во вспомогательных школах, чаще имеют уже установленный диагноз умственной отсталости ко времени приписки, что не противоречит проведённым нами ранее исследованиям (В.Г., Косенко, A.B. Солоненко, В.В. Косенко; 1998). О факте низкой первичной выявляемости лёгкой степени умственной отсталости уже говорилось в исследованиях Н.Е. Миронова (1999).

Только 46,2% подростков с диагнозом шизофрении уже имеют установленный диагноз и наблюдаются у психиатра до приписки. Данный факт связан с тем, что сам подростковый возраст является неблагоприятным в плане заболеваемости шизофренией, о чём свидетельствуют исследования Н.М. Жарикова (1977), М.Ш. Вроно (1982). Так, по мнению А.Е. Личко (1989), риск начала шизофрении в подростковом возрасте в 3 - 4 раза выше, чем на протяжении всей остальной жизни. Другими словами, подростки часто заболевают в возрасте 15 - 17 лет, т.е. непосредственно в период приписки-призыва, и, соответственно, они выявляются медицинскими комиссиями военкоматов.

Только треть подростков с пограничной психической патологией (невротическими расстройствами, расстройствами личности, органическими астеническими расстройствами) попадает в поле зрения психиатра до приписки. Подростки с расстройствами личности выявляются до приписки в основном в связи с различного рода правонарушениями и нарушениями поведения. Что касается органических поражений головного мозга, в частности, травматического гене-за, то исследование показало, что в ходе стационарной психиатрической экспертизы призывников довыявляется около 50% незафиксированных до приписки ЧМТ. Зачастую при проведении стационарной психиатрической экспертизы подростков-призывников приходится

сталкиваться с трудностями в диагностике в связи с расхождениями в анамнестических сведениях о наличии черепно-мозговой травмы. Так, данные о ЧМТ со слов обследуемого или его родственников часто не совпадают с имеющейся информацией о ЧМТ в личном деле призывника как основном источнике объективных сведений. В изучаемой выборке черепно-мозговой травмы в анамнезе не было у 100% обследуемых с невротическими расстройствами и расстройствами личности (в личных делах обследуемых из этих групп по диагнозу сведений о ЧМТ не было). Вопреки этому, почти 30% обследуемых (или их родственники) в ходе стационарной психиатрической экспертизы сообщили о наличии такой травмы. Ещё более значительное расхождение отмечено в группе с органическим поражением ЦНС: у 67,9% обследуемых сведения о ЧМТ в личном деле отсутствуют, тогда как со слов самих подростков или их родственников травма имела место у 65,7%. Поскольку объективное обследование подростков в стационаре (ЭЭГ, ЭХО, неврологический статус) в большинстве случаев подтверждает ЧМТ, даже если наличие травмы фиксируется только со слов обследуемых или их родственников, становится ясно, что 32,1% обследуемых с подтверждённой документально черепно-мозговой травмой (5,6%+25,9%+0,6%) составляют лишь около половины подростков, действительно имевших ЧМТ. Значимость именно стационарного обследования очевидна, поскольку в его ходе довыявляется около 50% случаев органического поражения ЦНС травматического генеза. Иными словами, в ходе стационарной военно-психиатрической экспертизы у половины призывников, имеющих в анамнезе ЧМТ, этот диагноз выявляется первично. Это связано, с одной стороны, с отсутствием санитарно-гигиенической грамотности у населения, страхом при необходимости обратиться за консультацией к психиатру и как следствие обращением к различного рода целителям, а иногда просто с безнадзорностью за ребёнком, с другой стороны, с высокой толерантностью общества, обусловленной социально-экономической нестабильностью в стране.

Исследование выборки показало, что установка подростков на службу в армии формируется под влиянием комплекса микросоциальных факторов в зависимости от личностно-психологических особенностей, о чём ранее сообщалось в работах Т.И. Букановской, М.С. Радугиной (1987); В.В. Куницкой (1987). Хотя все, без исключения, подростки, составившие изучаемую выборку, признаны негодными по состоянию психического здоровья, вопрос об изменчивости установки

на службу и формирующих её факторах исследован на полученном материале. Безусловно, социальная среда в широком её понимании, в которой живут и формируются психически нездоровые подростки, специфична, о чём говорилось выше. Но столь же очевидно, что социальные факторы различных категорий в том же направлении влияют и на психически здоровых подростков - сверстников изучаемых нами. Используя слово сверстники, мы хотели бы подчеркнуть не только равенство паспортного возраста, но, главным образом, общность той социальной обстановки, в которой в настоящее время формируются лица призывного возраста.

В порядке повышения частоты негативно относящихся подростков к службе в армии в зависимости от нозологической принадлежности определён следующий ряд: подростки с умственной от-сталостью(20,6%), шизофренией (38,4%), расстройствами личности (44,4%), органическими поражениями ЦНС (74,2%), невротическими расстройствами (95,7%). Активную установку на службу в армии чаще имеют подростки с умственной отсталостью, а также лица с ги-пертимным или конформным типами акцентуации личности, склонные к эпизодическому употреблению каннабиноидов, что необходимо учитывать при проведении приписных (призывных) медицинских комиссий в связи с возможностью диссимулятивной направленности у обследуемых.

Такие негативные семейные факторы, как воспитание по типу жестоких отношений, конфликтные отношения между родителями, асоциальное поведение отца, являются социально-психологическими факторами формирования отрицательной установки на службу в армии.

Учитывая вышеизложенное, мы пришли к выводу, что можно улучшить показатели выявляемое™ психической патологии у подростков на этапе приписки-призыва в армию путём оптимизации сбора информации, а, именно, расширенного комплекса клинических и социальных характеристик, используя при этом разработанную нами карту-анкету клинико-социального обследования подростка, уделяя особое внимание наиболее значимым микросоциальным факторам для конкретных нозологических форм и связям между самими факторами. Причём, данная карта-анкета обеспечивает как полноту сбора информации в период до приписки (если подросток уже попал в поле зрение детско-подростковой психиатрической службы) и на этапе приписки-призыва, так и преемственность между детско-

подростковой психиатрической службой и медицинскими комиссиями военкоматов. В частности, важным, на наш взгляд, является использование карты-анкеты при направлении подростков военкоматами на стационарную военно-психиатрическую экспертизу как приложение к личному делу призывника, что успешно было внедрено в практику медицинскими комиссиями райвоенкоматов г. Краснодара.

ВЫВОДЫ

1. Выявлен комплекс коррелируемых признаков-факторов, формирующих общую картину различий по ведущему диагнозу, куда вошли: микросоциальные факторы, личностно-психологические особенности обследуемого, а также экзогенно-органические факторы. Причём, только совокупный эффект этих факторов определяет зависимость от них отдельных клинических показателей.

2. Установлено, что в комплекс микросоциальных факторов, влияющих на формирование психической патологии у подростков допризывного и призывного возраста, входят: тип воспитания в семье, полнота семьи, количество детей в семье, алкоголизация отца, среднемесячный доход на одного члена семьи. Выделены наиболее значимые факторы для отдельных нозологических форм.

3. Определено, что выявляемость психических расстройств у подростков до приписки крайне низка в основном за счёт группы с умственной отсталостью (лёгкой степени -1(3-61-70). Более половины больных шизофренией впервые выявляется в связи с проведением приписных - призывных медицинских комиссий. В ходе стационарной психиатрической экспертизы призывников довыявляется около 50% случаев последствий органического поражения головного мозга травматического генеза (ранее незафиксированные ЧМТ).

4. Выделены конкретные нозологические группы подростков с активной установкой на службу в армии, что необходимо учитывать при проведении медицинских комиссий в военкоматах. Отмечено, что установка на службу в армии у подростков формируется под влиянием комплекса микросоциальных факторов в зависимости от их личностно-психологических особенностей. Определён комплекс семейных факторов, являющихся негативными в отношении формирования установки подростков на службу в армии.

5. Разработана карта-анкета клинико-социального обследования подростка для медицинских комиссий военкоматов и подростковой психиатрической службы с целью оптимизации сбора инфор-

ации о подростке (комплекса клинических и социальных характери-

ик) и обеспечения преемственности между различными психиатри-;скими службами на этапе приписки (призыва), что улучшит показа-:ли выявляемости психической патологии у призывных контингент

)В.

Основные положения диссертации изложены в следующих убликациях:

Солоненко A.B. Некоторые клинико-социальные вопросы при проведении военно-психиатрической экспертизы призывников // Материалы XIII съезда психиатров России. - М., - 2000. - С. 35. Солоненко A.B. Социально-психологические аспекты внутрисемейных отношений при проведении военно-психиатрической экспертизы призывников // Социально-экономические проблемы на рубеже веков. Краснодар, - 2000. - С. 100-101.

Косенко В.В., Косенко В.Г., Смоленко Л.Ф., Левинсон A.A., Демьянов A.B., Солоненко A.B., Влескова Л.Ю. Психологический

аспект анализа диспансеризации подростков в рамках обеспечения подготовки юношей к службе в армии //Основные направления развития Региональной системы социально-психологической поддержки населения: сборник статей Куб. гос. Универс., Краснодар, 1997. С.44-45.

Косенко В.Г., Рамхен И.Ф., Ворона Ю.А., Солоненко A.B. Структура психических расстройств среди подросткового населения Кубани // Кубанский научный медицинский вестник. - Краснодар, - 1999.-№1-3.-С. 65. . Косенко В.Г., Солоненко A.B., Косенко В.В. Некоторые вопросы первичной выявляемости психической патологии в призывном возрасте // Кубанский научный медицинский вестник. - Краснодар, -1998. -№ 3. -С. 35-36. . Солоненко A.B., Володарский Л.И., Бартошевский В.В. Некоторые микросоциальио-средовые факторы в генезе асоциального поведения у подростков допризывного возраста // Сборник международной конференции «Социальная агрессия и серийные убийства». Ростов на Дону, 2001,- С. 463. . Солоненко A.B. Анализ формирования установки на службу в армии у подростков-допризывников с психическими расстройствами // Российский психиатрический журнал (принята к публикации).

Психопрофилактическая и лечебно-оздоровительная работа среди юношей допризывных и призывных возрастов является одной из важнейших составных частей гражданского здравоохранения, а также максимально полной психосоматической подготовки молодёжи к предстоящей военной службе. Вопросы обеспечения боеспособности армии всегда имели высокую социальную значимость и в немалой степени определялись состоянием здоровья призывной молодёжи (К.Г. Генрих, 1996). Сам по себе подростковый возраст, имеющий биологические и психологические специфические особенности, является критическим в плане заболеваемости психическими расстройствами. В немногочисленных исследованиях структуры заболеваемости юношей призывного возраста (В.В. Куликов, И.В. Лебедева, 1994) авторы ставят психические расстройства на третье место в структуре общей заболеваемости, после терапевтической и хирургической патологий (что изменилось после введения в действия приказа МО № 315 от 95 г.). Поданным статистической отчётности за 1996 -1998 годы в Краснодарском крае психические расстройства у подростков допризывного и призывного возраста также занимают третье место в структуре общей заболеваемости, но уже после заболеваний внутренних органов и последствий черепно-мозговых травм (В.Г. Косенко, 1998). А, по мнению Р.А. Зиангирова и Н.Р. Мухаметовой (1999), на каждую тысячу призывников выявляется 47 человек с психическими заболеваниями.

Кроме того, основной причиной возврата из войск молодых солдат, матросов и военных строителей, неправильно призванных на действительную военную службу, является своевременно не распознанные психические заболевания. Удельный вес среди возвращённых из войск молодых солдат и матросов по причине психического нездоровья в последние годы составляет от 45,4%-52% (С.Ю. Палатов, 1999; Р.А. Зиангиров, Н.Р. Мухаметова, 1999) до 60-75% (Н.Н. Коменсков, 1987; В.В. Куликов, 1989,

1994). Поэтому подчёркивается необходимость раннего выявления лиц, которые не только уже страдают психической патологией, но и составляют особую группу риска, а также роль прогнозирования особенностей личности как "факторов риска" у практически здорового молодого человека, которые могут привести к нарушению средовой адаптации, снижению компенсаторных возможностей в условиях военной службы (Л.И. Корсаков, Б.Н. Алмазов, 1987; С.В. Литвинцев, 1990; В.В. Нечипоренко, 1996; Л.В. Пустовалов, 1998; С.Ю. Палатов, 1999, 2000; С.Х. Уразов, И.В. Доровских, 2000; А.И. Андрусенко, А.А. Андрусенко, 2000).

Об актуальности изучаемой проблемы говорит также отчётливая тенденция к увеличению суицидального поведения среди военнослужащих срочной службы (Ю.В. Попов, 1994; В.Г. Косенко с соавторами, 1998; Л.В. Пустовалов, 1998). Авторами подчёркивается связь между социально-психологической ситуацией, сложившейся в России, и ростом самоубийств среди военнослужащих. Также выявлено, что наиболее часто попытки самоубийства предпринимались лицами, страдающими эндогенными заболеваниями (свыше 60%). Данный факт, наряду с всё чаще появляющимися сообщениями в средствах массовой информации о нелепых самострелах или расстрелах сослуживцев в воинских частях, говорит о низкой выявляемое™ психической патологии разных нозологических групп, а также личностно-психологических «факторов риска» среди допризывных и призывных контингентов.

В связи с вышеперечисленными фактами становится очевидным социальная значимость и актуальность улучшения качества отбора в войска по состоянию психического здоровья. В патогенезе возникающих психических расстройств у подростков принимает участие множество внеш-несредовых, в основном микросоциальных факторов. Однако их роль во взаимоотношениях с различными клиническими влияниями на формирование отдельных нозологических форм, личностно-психологических характеристик призывной молодёжи, в частности, активной жизненной позиции к вопросу о службе в армии, остаётся недостаточно ясной.

О диагностическом значении изучения медико-социальных показателей уже говорилось в публикациях Г.П. Колупаева, А.А. Биркина, (1992), И.Я. Гурович, (1992), Р.А. Зиангирова, Н.Р. Мухаметовой, (2000). В то же время комплексных, целенаправленных исследований клинических и социальных характеристик психической патологии у подростков допризывного и призывного возраста не проводилось. Мало изученными остаются аспекты первичной выявляемости психической патологии у допризывных и призывных контингентов, а также причины низкой выявляемое™ среди отдельных нозологических групп. цель и задачи исследования

Цель исследования: комплексная оценка различных клинических и социальных факторов, влияющих на формирование психической патологии у подростков допризывного и призывного возраста, и разработка на этой основе практических рекомендаций по улучшению выявления психических расстройств у изучаемого контингента путём оптимизации сбора информации.

В связи с этим поставлены следующие задачи исследования:

- выявить на основании статистически-достоверных связей взаимодействия и взаимовлияния различных патогенетических факторов (социально-средовых, экзогенно-органических и личностно-психологических), принимающих участие в формировании психической патологии к периоду приписки-призыва у подростков;

- определить наиболее значимые микросоциальные факторы для отдельных нозологических групп;

- провести сравнительный анализ первичной выявляемое™ психической патологии у подростков допризывного и призывного возраста в зависимости от нозологической принадлежности;

- изучить распределение установки подростков на службу в армии по различным нозологическим группам, а также дать анализ формирования установки на службу в зависимости от их личностно-психологических особенностей, от социально-средовых факторов;

- разработать карту-анкету клинико-социального обследования подростка для подростковой психиатрической службы и медицинских комиссий военкоматов с целью оптимизации сбора информации о подростке и обеспечения преемственности между различными психиатрическими службами на этапе приписки - призыва, что улучшит показатели первичной выявляемое™ психической патологии у данного контингента.

Новизна полученных результатов. Впервые:

- на модели крупного края проведён комплексный анализ различных клинических и социальных факторов в их взаимодействии, влияющих на формирование психической патологии у подростков ко времени их призыва в армию с выявлением статистически-достоверных связей; осуществлён сопоставительный анализ различных факторов с выявлением наиболее значимых для отдельных форм психической патологии;

- изучена психологическая установка подростков на службу в армии в зависимости от их личностных особенностей, нозологической принадлежности, а также вклад в формирование установки различных социальных факторов;

- подняты вопросы первичной выявляемое™ психической патологии у подростков приписного - призывного возраста при проведении медицинской комиссии в военкомате.

На защиту вы чосятся следующие положения:

1. Комплекс клинических (экзогенно-органических, личностно-психологических) и социально-средовых факторов в тесной взаимосвязи влияет на формирование преимущественно пограничной психической патологии у подростков допризывного и призывного возраста.

2. Установка на службу в армии формируется под влиянием различных медико-биологических, личностно-психологических и микросоциальных факторов.

3. Выявляемость психической патологии у подростков до проведения приписных - призывных медицинских комиссий в военкоматах крайне низкая, независимо от нозологической принадлежности. Показатели выявляемости можно улучшить путём оптимизации сбора информации о подростке с учётом наиболее значимых микросоциальных факторов для отдельных нозологических форм и обеспечения преемственности между различными психиатрическими службами как в период до приписки, так и на этапе приписки - призыва.

Научно-практическая значимость работы заключается в следующем. Изучено комплексное влияние клинических, медико-биологических и социально-экономических параметров на психическое здоровье призывной молодёжи с выявлением конкретных негативных причин и механизмов, способствующих снижению психического здоровья и качества жизни в целом. Полученные данные позволяют:

1) ретроспективно анализировать и учитывать в превентивном комплексе лечебно-оздоровительных мероприятий индивидуальные социально-экономические и медико-биологические характеристики, присущие призывнику, с целью оптимизирующего и целенаправленного на них влияния;

2) рекомендовать подростковой психиатрической службе и врачам-психиатрам призывных медицинских комиссий шире осуществлять индивидуальный микросоциальный анализ статуса обследуемого с целью получения прогностических оценок адаптационных возможностей юноши, как на допризывном временном этапе, так и с учётом его призыва в армию.

Практическое использование полученных результатов. По материалам диссертации опубликовано 7 научных статей. Использование разработанной карты клинико-социального обследования подростка допризывного и призывного возраста внедрено в медицинских комиссиях Западного и Центрального военкоматов г. Краснодара, а также в подростковых психиатрических службах краевого психиатрического диспансера г. Краснодара.

выводы

1. Выявлен комплекс коррелируемых признаков-факторов, формирующих общую картину различий по ведущему диагнозу, куда вошли: микросоциальные факторы, личностно-психологические особенности обследуемого, а также экзогенно-органические факторы. Причём, только совокупный эффект этих факторов определяет зависимость от них отдельных клинических показателей.

2. Установлено, что в комплекс микросоциальных факторов, принимающих участие в формировании психической патологии у подростков, входят: тип воспитания в семье, полнота семьи, количество детей в семье, алкоголизация отца, среднемесячный доход на одного члена семьи. Выделены наиболее значимые факторы для конкретных нозологических форм.

3. Определено, что первичная выявляемость психических расстройств у подростков до приписки крайне низка в основном за счёт группы с умственной отсталостью (92,7%) (лёгкой степени - IQ-61-70). Более половины больных шизофренией (53,8%) впервые выявляется в связи с проведением приписных - призывных медицинских комиссий. В ходе стационарной психиатрической экспертизы призывников довыявляется около 50% случаев последствий органического поражения головного мозга травматического генеза (ранее незафиксированные ЧМТ).

4. Установлено, что установка на службу в армии у подростков формируется под влиянием комплекса микросоциальных факторов в зависимости от их личностно-психологических особенностей. Определён комплекс семейных факторов, являющихся негативными в отношении формирования установки подростков на службу в армии. Выделены конкретные нозологические группы подростков с активной установкой на службу в армии, что необходимо учитывать при проведении медицинских комиссий в военкоматах.

5. Разработана карта-анкета клинико-социального обследования подростка для медицинских комиссий военкоматов и подростковой психиатрической службы с целью оптимизации сбора информации о подростке (комплекса клинических и социальных характеристик) и обеспечения преемственности между различными психиатрическими службами на этапе приписки (призыва), что улучшит показатели выявляемости психической патологии у призывных контингентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В связи с актуальностью улучшения качества отбора в войска по состоянию психического здоровья нами было проведено клинико-статистическое обследование по комплексу клинических и социальных характеристик выборки подростков допризывного и призывного возраста, проходивших стационарное психиатрическое освидетельствование на предмет годности к службе в армии. Основные заключения этого исследования сводятся к следующему.

Такие семейные характеристики обследуемых, как воспитание по типу гипопротекции или жестоких отношений, многодетность - пять и более детей в семье, неполнота семьи - «безотцовщина» или семьи с алкоголи-зирующимся отцом, а также низкий уровень семейного дохода достоверно чаще встречаются в группе обследуемых с расстройствами личности, что соответствует результатам исследований, проведённым В.В. Дроз-довским (1997, 2000), С.Ю. Палатовым (1999). Для группы с невротическими расстройствами чаще характерно воспитание в семье по типу доминирующей гиперпротекции, а также наличие в семье одного - двух детей. Органические эмоционально-лабильные (астенические) расстройства вследствие ЧМТ чаще встречаются в семьях, где ребёнок единственный или в многодетных семьях с числом детей пять и более, где ведущим типом воспитания является доминирующая гиперпротекция, а отец склонен к алкоголизации. В семьях с низким доходом на одного члена семьи и с высоким доходом зарегистрировано наименьшее количество ЧМТ. Данный факт объясняется: в первом случае низкой обращаемостью за медицинской помощью (частота ЧМТ занижена), а во втором - возможностями родителей обеспечить должный контроль за ребёнком. Наиболее частое употребление каннабиноидов встречается среди обследуемых, которые воспитывались по типу гипопротекции и в семьях с жестокими взаимоотношениями. Склонность к делинквентности у подростков не зависит от количества детей в их семьях, тогда как, склонность к побегам из дома и бродяжничеству достоверно чаще встречается в семьях с двумя - четырьмя детьми. Обследуемые, склонные к уходам из дома и бродяжничеству, достоверно чаще являются выходцами из семей с судимыми отцами. Вышеперечисленные микросоциальные характеристики в данном контексте можно рассматривать как негативные социально-средовые факторы формирования определённых форм психических расстройств у подростков, которые необходимо учитывать при сборе социального анамнеза применительно к конкретным нозологическим формам. Причём, на основании установленных статистически достоверных связей этих факторов выявлено, что только их совокупный эффект определяет зависимость от них отдельных личностно-психологических и клинических показателей. Однако это влияние касается преимущественно пограничной психической патологии.

Естественно, что для подростков с шизофренией социально-средовые факторы не являются ключевыми, а на первое место здесь выходит наследственная предрасположенность. Однако наше исследование всё-таки выявило корреляцию диагноза шизофрении с таким внешнесредовым фактором, как неправильное воспитание в семье по типу эмоционального отвержения. Действительно, подавляющее большинство болььых с диагнозом шизофрении в нашей выборке воспитывались в семьях по такому типу, что соответствует исследованиям А.Е. Личко (1989), Parker G. (1982). По мнению авторов, такой тип воспитания наряду с «выраженными эмоциями» часто встречается в семьях больных шизофренией. Но с этими факторами связывают не манифестацию самого заболевания, а возникновение очередных обострений, длительность ремиссий, частоту госпитализаций в стационары.

Что касается умственной отсталости, то здесь результаты исследования также, прежде всего, показали корреляцию с наследственной отягощённостью и с многодетностью, что соответствует ранее проведённым исследованиям В.Г. Косенко, И.Ф. Рамхен (1997).

В комплекс коррелируемых признаков-факторов, формирующих общую картину различий по ведущему диагнозу, вошли: микросоциальные факторы (количество детей в семье, сфера работы матери, интересы подростка вне учёбы), личностно-психологические особенности обследуемого (тип акцентуации личности), а также экзогенно-органические факторы (патология во время родов и наличие ЧМТ в анамнезе), что подчёркивает связь биологического и социального в генезе пограничных психических расстройств в подростковом возрасте, что не противоречит работам Н.К. Сухотиной (2000), Раре М., Storvoll Е. (1998).

Исследование выборки показало, что чаще всего (92,7%) из поля зрения психиатра до приписки в военкоматах выпадают подростки с лёгкой степенью умственной отсталости (IQ=60-69). Это объясняется тем обстоятельством, что в выборку вошли лица, которые обучались в общеобразовательных школах, отличались крайне низкой успеваемостью, дублировали классы или формально переводились из класса в класс. По различным причинам они не попадали в поле зрения педагогических и медико-педагогических комиссий и, следовательно, не были консультированы детским психиатром. Тогда как подростки, обучавшиеся во вспомогательных школах, чаще имеют уже установленный диагноз умственной отсталости ко времени приписки, что не противоречит проведённым нами ранее исследованиям (В.Г. Косенко, А.В. Солоненко, В.В. Косенко; 1998). О факте низкой первичной выявляемости лёгкой степени умственной отсталости уже говорилось в исследованиях Н.Е. Миронова (1999).

Только 46,2% подростков с диагнозом шизофрении уже имеют установленный диагноз и наблюдаются у психиатра до приписки. Данный факт связан с тем, что сам подростковый возраст является неблагоприятным в плане заболеваемости шизофренией, о чём свидетельствуют исследования

Н.М. Жарикова (1977), М.Ш. Вроно (1982). Так, по мнению А.Е. Личко (1989), риск начала шизофрении в подростковом возрасте в 3 - 4 раза выше, чем на протяжении всей остальной жизни. Другими словами, подростки часто заболевают в возрасте 15-17 лет, т.е. непосредственно в период приписки-призыва, и, соответственно, они выявляются медицинскими комиссиями военкоматов.

Только треть подростков с пограничной психической патологией (невротическими расстройствами, расстройствами личности, органическими астеническими расстройствами) попадает в поле зрения психиатра до приписки. Подростки с расстройствами личности выявляются до приписки в основном в связи с различного рода правонарушениями и нарушениями поведения. Что касается органических поражений головного мозга, в частности, травматического генеза, то исследование показало, что в ходе стационарной психиатрической экспертизы призывников довыявляется около 50% незафиксированных до приписки ЧМТ. Это связано, с одной стороны, с отсутствием санитарно-гигиенической грамотности у населения, страхом при необходимости обратиться за консультацией к психиатру и как следствие обращением к различного рода целителям, а иногда просто с безнадзорностью за ребёнком, с другой стороны, с высокой толерантностью общества, обусловленной социально-экономической нестабильностью в стране.

Исследование выборки показало, что установка подростков на службу в армии формируется под влиянием комплекса микросоциальных факторов в зависимости от личностно-психологических особенностей, о чём ранее сообщалось в работах Т.И. Букановской, М.С. Радугиной (1987); В.В. Куниц-кой (1987). Хотя все, без исключения, подростки, составившие изучаемую выборку, признаны негодными по состоянию психического здоровья, вопрос об изменчивости установки на службу и формирующих её факторах исследован на полученном материале. Безусловно, социальная среда в широком её понимании, в которой живут и формируются психически нездоровые подростки, специфична, о чём говорилось выше. Но столь же очевидно, что социальные факторы различных категорий в том же направлении влияют и на психически здоровых подростков - сверстников изучаемых нами. Используя слово сверстники, мы хотели бы подчеркнуть не только равенство паспортного возраста, но, главным образом, общность той социальной обстановки, в которой в настоящее время формируются лица призывного возраста.

Такие негативные семейные факторы, как воспитание по типу жестоких отношений, конфликтные отношения между родителями, асоциальное поведение отца, являются социально-психологическими факторами формирования отрицательной установки на службу в армии. В порядке повышения частоты негативно относящихся подростков к службе в армии в зависимости от нозологической принадлежности определён следующий ряд: подростки с умственной отсталостью, шизофренией, расстройствами личности, органическими поражениями ЦНС, невротическими расстройствами. Активную установку на службу в армии чаще имеют подростки с умственной отсталостью, а также лица с гипертимным или конформным типами акцентуации личности, склонные к эпизодическому употреблению каннабиноидов, что необходимо учитывать при проведении приписных (призывных) медицинских комиссий в связи с возможностью диссимуля-тивной направленности у обследуемых.

Учитывая вышеизложенное, мы пришли к выводу, что можно улучшить показатели выявляемое™ психической патологии у подростков на этапе приписки-призыва в армию путём оптимизации сбора информации, а, именно, расширенного комплекса клинических и социальных характеристик, используя при этом разработанную нами карту-анкету клинико-социального обследования подростка, уделяя особое внимание выявленным нами наиболее значимым микросоциальным факторам для конкретных нозологических форм. Причём, данная карта-анкета обеспечивает как полноту сбора информации в период до приписки (если подросток уже попал в поле зрение детско-подростковой психиатрической службы) и на этапе приписки-призыва, так и преемственность между детско-подростковой психиатрической службой и медицинскими комиссиями военкоматов. В частности, важным, на наш взгляд, является использование карты-анкеты при направлении подростков военкоматами на стационарную военно-психиатрическую экспертизу как приложение к личному делу призывника, что успешно было внедрено в практику медицинскими комиссиями райвоенкоматов г. Краснодара.