Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Формирование личностных расстройств у юношей допризывного и призывного возрастов (клинико-динамические и реабилитационные аспекты)

На правах рукописи

ГЛУШКО Татьяна Валерьевна

I

ФОРМИРОВАНИЕ ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ У ЮНОШЕЙ ДОПРИЗЫВНОГО И ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТОВ (клинико-динамические и реабилитационные аспекты)

14 00 18 - «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ 177-297

Томск-2007

003177297

Работа выполнена в ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН и ОГУЗ Томской клинической психиатрической больнице

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Семке Аркадий Валентинович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Рыбалко Михаил Иванович, ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава,

доктор медицинских наук Елисеев Александр Викторович, ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

Ведущее учреждение ГОУ ВПО Омская государственная

медицинская академия Росздрава

Защита состоится 26 декабря 2007 г в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001 030 01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу 634014, г Томск, пос Сосновый Бор, НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан ноября 2007 г

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций,

кандидат медицинских наук о э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Состояние вопроса и актуальность исследования

Социальная значимость и актуальность проблемы психического здоровья подросткового контингента определяют интерес к ней широкого круга исследователей (Семке В Я, 1994—2006, Кузенкова Н Н , 2003, Петрова Н В , 2004, Казенных В В , 2005, Юсан Е В , 2005, Бохан Н А , 2006, Куприянова И Е и др , 2006, Рыбалко МИ и др , 2006) Увеличивается количество лиц призывного возраста, освобожденных от военной службы в связи с пограничными психическими расстройствами, в структуре которых на первое место выступают поведенческие и эмоциональные нарушения, являющиеся внутренними условиями социальной дезадаптации Внешними условиями, способствующими формированию девиантного поведения, становятся микро- и макросоциальные факторы (Куприянова И Е и др , 2006, Семке В Я , 2007)

Рост употребления алкоголя и наркотических веществ затронул в большей степени нынешнее поколение подростков (Жиги-нас Н В , 2006, Гусев СИ и др , 2006) Отмечен рост распространенности в детско-подростковой среде деструктивных форм социального поведения (Рыбалко М И, 1998, Барден-штейн Л М , Можгинский Ю Б , 2000, Дроздовский Ю В , 2003, Кузенкова Н Н , 2003, Аболонин А Ф и др , 2006, Бохан Н А и ДР , 2006)

Большинство психических расстройств проявляется еще в детско-подростковом возрасте, который играет решающую роль в успешном развитии когнитивной сферы и установлении отношений в обществе (Крукович ЕВ и др , 2007, Wittchen Н -U et al, 2005)

Подростки являются одной из возрастных групп, испытывающих особо тяжелую морально-психологическую нагрузку в связи с преодолением экономического, политического, социального, культурного, образовательного кризиса (Райе Ф , 2000) Именно в подростковом возрасте происходит развитие конституционально обусловленных или приобретенных в раннем онтогенезе аномалий (Яичко А Е, 1997) Особая подверженность этой возрастной когорты действию комплекса неблагоприятных факторов обусловлена анатомо-физиологической и гормональной перестройками, происходящими в организме подростка, а также спецификой социальных факторов на этапе подросткового воз-

раста - ослабление роли семьи, вопросы дальнейшего образования и выбора профессии, отношение к службе в армии (Яичко А Е , 1997, Дмитриева Т Б , 1999, Canetti L , 1997) Особенно большое влияние на формирующуюся личность оказывают неблагоприятные факторы макро - и микросоциального окружения, поскольку социальные институты являются ведущими сферами, через которые реализуется социализация ребенка (Дмитриева Т Б, 1999, Гинидикин В Я , 2000)

В структуре психических расстройств, послуживших причиной освобождения лиц призывного возраста от службы в армии в 1996—1999 гг по РФ (ЛитвинцевС В , 2001), имеют устойчивую тенденцию к повышению распространенность среди призывников личностных расстройств - с 9,6 % до 15,5 %, злоупотребление алкоголем и токсическими веществами - с 9,4 % до 13,0 %

Воинская служба предъявляет повышенные требования к состоянию здоровья военнослужащих (ЯдчукВ H и др , 2001) Трудности адаптации призывников к новому стереотипу, в основе которого лежат значительные психофизические нагрузки, усложняются также климатическими и географическими особенностями районов службы (Грошев В H и др , 1998, Коваленко И Ю , 1998) Задачей при обследовании психического здоровья призывников является оценка не только его настоящего психосоматического состояния, но и компенсаторных и адаптационных возможностей (Логвинович Г В , 1995, Мальцева Ю Л , 2003, Казенных В В , 2005)

Вместе с тем отсутствие единых диагностических критериев, комплексных программ ранней реабилитации, основанных на целостном понимании клинической динамики пограничных состояний, делает актуальным проведение эпидемиологических, клинико-динамических исследований с учетом специфических региональных особенностей и последующей разработкой на их основе дифференцированных превентивно-реабилитационных программ

Цель исследования - изучение формирования личностных расстройств у юношей допризывного и призывного возрастов г. Томска и Томской области, прошедших стационарную и амбулаторную военно-врачебную комиссию

В связи с поставленной целью определены задачи: 1 Изучить распространенность и особенности основных клинических проявлений формирующихся расстройств личности среди подростков допризывного и призывного возрастов

2 Исследовать вклад конституционально-биологических факторов, влияющих на формирование расстройств личности

3 Выявить вклад социальных и «органических» факторов, влияющих на формирование расстройств личности у юношей допризывного и призывного возрастов

4 Разработать комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на лечение и профилактику формирующихся расстройств личности у юношей допризывного и призывного возрастов

Положения, выносимые на защиту:

1 У большинства юношей допризывного и призывного возрастов, проходивших военно-врачебную экспертизу, было диагностировано формирующееся расстройство личности (60,0 %) преимущественно инфантильного и эмоционально-неустойчивого типа, данная патология в 2,5 раза чаще встречается у юношей, проживающих в сельской местности

2 Наибольшее влияние на структуру и динамику личностной патологии у юношей допризывного и призывного возрастов оказывают семейные факторы (тип воспитания, материальное положение в семье, злоупотребление родителями алкоголем) и экзогенные факторы (психогении, употребление ПАВ, родовые травмы)

3 В формировании расстройств личности у юношей допризывного и призывного возрастов наибольшее значение имеет сочетание социальных и конституционально-биологических факторов, приводящих к возникновению ядерной (60,0 %), краевой (33,0 %) и органической (7,0 %) психопатии

4 Реабилитационные и превентивные мероприятия, проводимые в три этапа, с учетом типологической личностной структуры, варианта клинической динамики, тяжести базисной симптоматики и характера социальных воздействий позволили добиться выраженной и частичной компенсации психопатологических нарушений у 95,0 % пациентов

Научная новизна исследования

Впервые получены новые сведения о распространенности, структуре и факторах формирования личностных расстройств у подростков из г Томска и Томской области

Впервые на репрезентативном материале выявлены особенности формирования личностных расстройств с учетом вклада конституциональных (включая наследственные), социальных и

соматоневрологических факторов

В результате многофакторного анализа клинически и статистически в текущем состоянии юношей выявлены достоверно сочетаемые симптомы, которые являются прогностическими факторами в формировании расстройств личности Впервые выявлены факторы прогноза формирования расстройств личности у юношей допризывного и призывного возрастов социально-семейный и конституционально-биологический

В ходе исследования получены приоритетные данные о динамических характеристиках и основных клинических проявлениях личностной патологии у юношей в период от 16 до 18 лет Разработана дифференциальная система оказания реабилитационной помощи, направленная на превенцию и терапию данного круга психоневрологических состояний

Практическая значимость

Полученные данные о распространенности, структуре и факторах формирования личностных расстройств у подростков из г Томска и Томской области могут быть использованы при планировании специализированной психопрофилактической помощи населению на региональном уровне

Разработанная действенная модель оказания помощи данному контингенту больных, включающая в себя систему психотерапевтической, фармакологической и социотерапевтической помощи, направлена на профилактику, раннее выявление и лечение формирующихся расстройств личности

Выявление клинических характеристик способствует определению особенностей формирования личностных расстройств с учетом вклада конституциональных (включая наследственные), социальных и соматоневрологических факторов, что определяет возможности и объем психиатрической помощи в условиях дет-ско-подростковых служб Предложенные динамические характеристики и основные клинические проявления личностной патологии у юношей в период от 16 до 18 лет способствуют эффективности профилактических и реабилитационных мероприятий Созданная дифференциальная система оказания реабилитационной помощи значительно превышает эффективность отдельных стационарных курсов лечения, формирует комплаентность между пациентом, его окружением, специалистами детско-подростковых служб и может быть включена в организационную структуру лечебных учреждений на муниципальном и региональном уровнях

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в клинической практике следующих лечебно-профилактических учреждений клиниках ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН и ОГУЗ Томской клинической психиатрической больнице

Основные положения диссертационной работы включены в программу обучения врачей-ординаторов ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, ОГУЗ ТКПБ и в учебные программы по психиатрии на кафедре психиатрии Сибирского государственного медицинского университета Практические рекомендации по терапии формирующихся расстройств личности у юношей допризывного и призывного возрастов используются в клиниках ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, ОГУЗ ТКПБ, Межведомственном центре психического здоровья ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 2005), научно-практической конференции Сибирского Федерального округа с международным участием «Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга» (Кемерово, 2006), XIII отчетной научной сессии, посвященной 100-летию О В Кербикова (с международным участием) (Томск, 2007)

По теме диссертации опубликовано 8 работ, список которых приводится в конце автореферата

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений Работа иллюстрирована 42 таблицами и 10 рисунками Библиографический указатель включает 312 отечественных и 103 зарубежных источников

Материалы и методы исследования Характеристика материала Основной клинической базой проведенного нами исследования явилась ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница» (главный врач, д м н , профессор А П Агарков), где с 2003 года отделение детско-

подростковой психиатрии ТКПБ оказывает комплексную лечебно-диагностическую, психиатрическую и психолого-психотерапевтическую помощь подросткам с пограничными нервно-психическими нарушениями Отделение детско-подростковой психиатрии работает по следующим нормативам отделение является структурным подразделением ОГУЗ ТКПБ и в своей деятельности подчиняется главному врачу и его заместителям, состоит из двух подразделений круглосуточный стационар на 20 коек и дневной стационар на 30 коек, направление в стационар определяет участковый психиатр МПЦ, подростковый врач-психиатр амбулаторного приема, рекомендации для госпитализации могут быть даны врачами детских поликлиник, психологами, педагогами лечебных и детских учреждений и школ, ПМПК и МСЭ, пребывание в стационаре включает применение индивидуальных реабилитационных программ для каждого пациента

Проведен анализ медицинской документации 986 человек (истории болезни и акты экспертизы военно-врачебной комиссии за 2004—2006 гг ), проходивших стационарную и амбулаторную военно-врачебную комиссию Углубленное психопатологическое обследование составили 586 юношей, проходивших стационарную и амбулаторную военно-врачебную комиссию Для изучения формирования личностных расстройств проводилось исследование распространенности и особенностей основных клинических проявлений формирующихся расстройств личности среди подростков допризывного и призывного возрастов Основным инструментом явилась «Базисная карта для эпидемиологических исследований детско-подросткового отделения ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН» (адаптированная для исследования подростка с расстройством личности) Заполнение осуществлялось на основании клинического и психологического обследования, беседы с родственниками, характеризующего материала с места учебы или работы призывников, актов медицинского освидетельствования, истории болезни подростков, проходивших стационарную и амбулаторную экспертизу в условиях ОГУЗ «Томской клинической психиатрической больницы»

Возрастные группы (рис 1) были представлены следующим образом 16 лет - 14 юношей (2,4%), 17 лет - 71 человек (12,1 %), 18 лет - 501 юноша (85,5 %) Преобладание 18-летних обусловлено, с одной стороны, как недостаточным направлением более молодых юношей военно-врачебными комиссиями

районных военкоматов на стационарное лечение, так и увеличением численности психических расстройств в данном возрастном периоде.

16 лет 17 лет 18 лет

Рис. 1. Возрастные группы юношей допризывного и призывного возрастов

Возрастные характеристики больных были представлены следующим образом. Средний возраст к началу расстройства составил 17,8+0,3 года, что подтверждают приведенные выше данные и требуют дальнейшей организационной и диагностической оптимизации. Средняя длительность заболевания составила 1,4+0,1 года, что подтверждают литературные данные о начале психических расстройств в детско-подростковом возрасте и продолжающихся на протяжении всей жизни (Рыбалко М. И., 1998; Барденштейн Л. М., Можгинский Ю. Б., 2000; Дроздов-скийЮ. В., 2003; Кузенкова Н. Н., 2003; \Mttchen Н.-и. е1 а1., 2005).

Ш Село □ Город

Рис. 2. Место проживания юношей допризывного и призывного

возрастов (в %)

В городе проживал 161 юноша (27,5 %), в селе - 425 (72,5 %) (рис 2) Полученные данные свидетельствуют о накоплении психических расстройств в сельской местности, что подтверждают современные клинико-генетические исследования о более высокой частоте наследственной отягощенности (Иванов Е С и др , 2000, Perris С et al 1982)

Таблица 1

Типы личностных расстройств у юношей допризывного и призывного возрастов, проживающих в городской и сельской местности

Типы личностных расстройств Го РОД Село Всего Статистика

абс % абс % абс % Х2-15,03423 df=3 р=0,00179 rs=-0,147488 р=0,00034

Инфантильное 52 32,3 192 45,2 244 41,6

Эмоционально-неустойчивое 70 43,5 177 41,7 247 42,3

Тревожное 15 9,3 28 6,6 43 7,3

Смешанное 24 14,9 28 6,6 52 8,8

Итого 161 100,0 425 100,0 586 100,0

Как следует из таблицы 1, превалирующими в обеих группах явились инфантильное (41,6%) и эмоционально-неустойчивое (импульсивный тип) (42,3%) расстройства личности (р<0,001) Интересным фактом является статистически значимое преобладание инфантильного личностного расстройства у подростков сельской местности над городскими (45,2 % и 32,3 % соответственно, р<0,01)

Методы исследования. В качестве основных методов проведенного нами исследования были использованы следующие клинико-динамический, клинико-эпидемиологический, клинико-катамнестический, статистический

Для реализации поставленных задач исследование юношей с формирующимся расстройством личности, проходивших военную врачебную экспертизу, проводилось по следующим этапам анализ медицинской документации 986 человек (истории болезни и акты экспертизы военно-врачебной комиссии за 2004— 2006 гг), углубленное психопатологическое обследование 586 юношей, проходивших стационарную и амбулаторную военно-врачебную комиссию, группировка и анализ социально-демографических, клинико-психопатологических и клинико-динамических данных, формализованное описание историй болезни с последовательным изложением их клинико-динамических взаимосвязей, статистическая обработка материала в зависимости от поставленных задач

Все больные были обследованы клинико-психопатологически, клинико-катамнестически и статистически лично автором При исследовании соблюдались принципы информированного соглашения и партнерства Для уточнения диагнозов при необходимости использовалась клиническая база ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН и ОГУЗ ТКПБ, привлекались узкие специалисты и клинические психологи Анализ синдромально-нозологического спектра личностных расстройств проводился с использованием квалификационной системы МКБ-10

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке (Лакин Г Ф , 1990) Производились расчеты средней арифметической, квадратического отклонения, стандартной ошибки средней арифметической для количественных показателей Статистическая обработка результатов включала следующие статистические методы

1 Метод сравнения средних показателей (Т-критерий Стью-дента) Для оценки достоверности различий параметров по выборочным данным в отношении количественных показателей принимались во внимание три уровня значимости 5,0 % (вероятность ошибочной оценки р=0,05), 1 % (р=0,01) и 0,1 % (р=0,001)

2 Корреляционный анализ (расчет коэффициента ранговой корреляции по К Спирмену), который показал направление и степень выраженности взаимосвязи двух качественных признаков

3 Взаимосвязь качественных признаков исследовалась с помощью метода сравнения долей (Z-преобразование Фишера) и х2-критерия К Пирсона

4 Факторный анализ, показывающий корреляционные связи между качественными признаками В факторном анализе 77 параметров матрица факторных нагрузок поворачивается методом VARIMAX (варимакс-вращение) По результатам факторного анализа наблюдались следующие значения выявленных факторов социально-семейный = -0,576087, конституционально-биологический = -0,523678

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с применением пакета стандартных прикладных программ Statistics for Windows (V 6 0)

Результаты исследования и их обсуждение Распространенность и особенности основных клинических проявлений формирующихся расстройств личности среди подростков допризывного возрастов

Результаты проведенного исследования 986 юношей-подростков, прошедших военно-врачебную экспертизу в условиях Томской клинической психиатрической больницы, показали, что у 59,4 % юношей было диагностировано формирующееся расстройство личности Выявлены следующие нарушения развития у юношей в период от 1 до 7 лет У юношей с инфантильным личностным расстройством превалируют речевые и соче-танные нарушения (5,9 % и 6,6 %) Призывники с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством в дошкольном периоде чаще страдают нарушениями самоощущения (3,2 %) и соче-танными нарушениями (8,5 %) У юношей с тревожным личностным расстройством чаще всего встречаются нарушения в эмоциональной сфере и сочетанные нарушения (11,6 % и 7,0 %) Призывники со смешанным личностным расстройством чаще всего имеют сочетанные нарушения (21,7 %)

Типы психопатического развития представлены следующим образом доминирующая гипер- (23,2 %) и гипопротекция (21,5%) являются определяющими типами психопатического развития допризывников (р<0,001) Психогенные характерологические реакции также определяются типом расстройства личности У юношей с инфантильным личностным расстройством преобладают реакции протеста (63,6 %), затем следуют реакции отказа (19,5%) и реакции имитации (12,5%) Не характерными являются реакции гипер- и компенсации (4,4 %) Юноши с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством чаще всего реагируют реакциями протеста и отказа (86,7 % и 9,3 %), реже встречаются реакции гиперкомпенсации и имитации (2,4 % и 1,6 %) Для юношей с тревожным личностным расстройством характерны реакции отказа и протеста (48,8 % и 27,9 %) В меньшей степени встречаются реакции имитации, гипер- и компенсации (по 11,6 %) Юноши со смешанным личностным расстройством чаще всего реагируют реакцией протеста (73,9 %), реже - реакциями отказа и имитации (21,7% и 4,4%), нехарактерными являются гипер- и компенсационные реакции (0,0 %)

При всех психопатических типах выявлены психогенные патологические формирования личности У всех юношей преобладает патохарактерологическое формирование, постреактивное

развитие чаще встречается у юношей со смешанным личностным расстройством (4,4 %), а невротическое формирование (р<0,05) характерно для юношей со смешанным личностным расстройством (17,4 %)

Анализ основной стратегии социального развития детей в родительской семье показал, что в сравниваемых группах юношей с инфантильным и эмоционально-неустойчивым личностными расстройствами наблюдалось преобладание стратегии соблюдения требований старших (52,6 % и 54,8 %, р<0,05), а формирование самостоятельности выбора решений и безразличие наблюдались реже, без статистически значимого различия (14,3 %, 12,5 % и 14,5 %, 16,1 % соответственно) Для юношей с инфантильным личностным расстройством характерны такие стратегии социального развития, как соблюдение требований старших и гиперопека (52,6 % и 20,6 %), а для юношей с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством - соблюдение требований старших и безразличие (54,8 % и 16,1 % соответственно) Юноши с тревожным и смешанным личностными расстройствами воспитывались в родительской семье с соблюдением требований старших (30,2 % и 47,8 %) и в условиях гиперопеки (39,5 % и 30,4 %)

Преобладающей формой реагирования в стрессовых ситуациях у юношей с инфантильным и эмоционально-неустойчивым личностными расстройствами является экспрессивная (46,0 % и 91,5%), аутично-депрессивная (29,8% и 0,8%) и только затем аутоагрессивная (4,0 % и 6,5 %) У юношей с инфантильным личностным расстройством преобладают экспрессивные и ау-тично-депрессивные формы реагирования (46,0 % и 29,8 %, р<0,001), чаще всего встречаются гармоничные формы реагирования (20,2 %), нетипичным является аутоагрессивное реагирование (4,0 %) Юноши с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством преимущественно реагируют экспрессивно (91,5 %) по сравнению с другими формами реакции в стрессовых ситуациях Для юношей с тревожным личностным расстройством наиболее типичным является аутично-депрессивное реагирование (69,8 %), внешние формы реагирования являются нетипичными (14,0%) Юноши со смешанным личностным расстройством в два раза чаще реагируют экспрессивно по сравнению с импрессивными формами (65,2 % и 34,8 %)

У юношей с инфантильным личностным расстройством преобладает никотиновая зависимость над сочетанными формами

употребления «социально приемлемых наркотиков» (41,9% и 27,2%, р<0,001) У юношей с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством сочетанное употребление алкоголя и табакокурение (57,3 %) превалирует над курением (31,1 %) Для юношей с тревожным личностным расстройством характерно отсутствие зависимости от алкоголя и никотина в 67,4 % случаев, 25,6 % обследованных юношей курят Юноши со смешанным личностным расстройством в 30,4 % случаев курят, потребляют алкоголь и никотин в 43,5 % случаев

Психодезадаптационные эпизоды представлены следующим образом У юношей с инфантильным личностным расстройством статистически значимо (р<0,001) преобладают органические расстройства (13,2 %) и задержка развития (9,9 %) У подростков с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством дезадаптация проявляется преимущественно гиперактивностью (15,3 %), им также не свойственны невротические двигательные расстройства (1,2%) Для юношей с тревожным личностным расстройством характерны расстройства аффективного спектра (20,9 %) и, что явилось патогномоничным, отсутствие гиперактивных эпизодов в анамнезе и самая высокая частота встречаемости дефицита активности (7,0 %) У юношей со смешанным личностным расстройством регистрируются в порядке убывания расстройства органического типа (43,5 %), аффективные расстройства (21,7 %) и гиперактивность (8,7 %)

Отсутствие социально-зависимых расстройств поведения (р<0,001) преобладает у юношей с инфантильным личностным расстройством (57,7 %) по сравнению с юношами с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством (20,6 %) Статистически значимое (р<0,01) расстройство поведения, ограниченное рамками семьи, и социализированное расстройство поведения встречаются чаще у эмоционально-неустойчивых (41,9 % и 37,5%), чем у инфантильных юношей (30,2% и 12,1 %) Расстройство поведения, ограниченное рамками семьи, встречается достоверно чаще, чем социализированное расстройство поведения у юношей с инфантильным (30,2 % и 12,1 %) и тревожным (33,3 % и 11,9 %) личностными расстройствами

С 11 до 14 лет у юношей с инфантильным личностным расстройством превалирует смешанный тип реагирования (45,6 %, р<0,001), юноши с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством реагируют преимущественно неустойчивым типом (86,3 %) над остальными Для юношей с тревожным лично-

стным расстройством характерным является шизоидный тип реагирования (46,5 %), с нетипичным - неустойчивый (9,3 %) У юношей со смешанным личностным расстройством регистрируются неустойчивый (34,8 %) и смешанный типы реагирования (52,2 %, р<0,001)

С 15 до 16 лет у юношей с инфантильным личностным расстройством превалирует смешанный тип реагирования (46,0 %, р<0,001) над неустойчивым (26,8%), юноши с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством реагируют также преимущественно неустойчиво (87,8 %) по сравнению со смешанным (9,3 %) и остальными типами Для юношей с тревожным личностным расстройством характерными являются шизоидный и смешанный типы реагирования (44,2 % и 32,6 %) и нетипичным - спокойный и смешанный (16,3% и 7,0%) У юношей со смешанным личностным расстройством чаще регистрируются смешанный (52,2 %) и неустойчивый типы реагирования (34,8 %, р<0,001) по отношению к остальным типам реагирования

С 17 до 18 лет у юношей с инфантильным личностным расстройством начинает превалировать смешанный тип реагирования (48,9%, р<0,001) над всеми остальными, у лиц с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством неустойчивый (85,9 %) регистрируется чаще по сравнению с другими типами Для юношей с тревожным личностным расстройством устоявшимися являются шизоидный и смешанный типы реагирования (41,9% и 34,9%) У юношей со смешанным личностным расстройством смешанный и неустойчивый типы реагирования (52,5 % и 26,1 %, р<0,05) регистрируются чаще, чем спокойный и шизоидный (по 8,7 %)

В структуре ведущего синдрома на момент обследования лиц допризывного и призывного возрастов с инфантильным и эмоционально-неустойчивым личностными расстройствами у юношей с инфантильным личностным расстройством преобладающими являются психопатоподобный полиморфный и эмоционально-лабильный синдромы (45,6% и 15,1%) У юношей с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством чаще регистрируются синдромы эмоционально-волевой неустойчивости и психопатоподобный с возбудимостью (47,2 % и 30,2 %) Для юношей с тревожным личностным расстройством патогно-моничными являются зависимый и уклоняющийся синдромы (67,4% и 16,3%) У юношей со смешанным личностным расстройством достоверно чаще регистрируются синдромы с поли-

морфным психопатоподобным и эмоционально-волевым особенностями (56,5 % и 13,0 %)

Выявлено статистически значимое превалирование положительного отношения к службе в армии над активным и пассивным отрицательным (20,5 % и 17,9 %, р<0,001) как всех юношей (36,0 %), так и юношей с инфантильным и эмоционально-неустойчивым личностными расстройствами (34,9 % и 44,8 % соответственно) Особняком находятся юноши с тревожным и смешанным личностными расстройствами, у которых отрицательное отношение к службе в армии доминирует над положительным (72,1% и 65,2%, 7,0% и 8,7% соответственно, р<0,001)

Дезадаптивное поведение юношей Томской области является преобладающим по всем основным типам регрессивному (39,3 %), дезадаптивно-антисоциальному (36,7 %) и дезадаптив-но-морбидному (20,8 %), с превалированием регрессивного поведения у подростков с инфантильным личностным расстройством (65,8 %) и дезадаптивного антисоциального у лиц с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством (67,7 %, р<0,001)

Конституционально-биологические и социальные факторы, формирующие расстройства личности среди подростков допризывного и призывного возрастов

Проведенное нами изучение конституционально-биологических и социальных факторов, формирующих расстройства личности среди подростков допризывного и призывного возрастов, выявило сочетание двух и более факторов в одной четверти патологических вредностей в анамнезе исследуемых юношей (25,3 %) с достоверным преобладанием комплексных факторов у лиц с тревожным личностным расстройством (39,5%, р<0,01)

Гиперактивность (27,2 %) и импульсивное нарушение социальных правил (9,1 %) являются основными формами моносимптоматических нарушений поведения у исследуемых юношей У юношей с инфантильным, эмоционально-неустойчивым и тревожным личностными расстройствами преобладают нарушенное внимание и гиперактивность (23,2 %, 35,5 % и 7,1 % соответственно) Юноши со смешанным личностным расстройством в одинаковой степени имеют в анамнезе нарушенное внимание с гиперактивностью и сочетание гиперкинетических расстройств

(по 21,7%)

У юношей с инфантильным личностным расстройством в анамнезе преобладают (47,8 %) мозаичные черты, юноши с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством демонстрируют аффективные черты характера, для юношей с тревожным личностным расстройством характерным является превалирование психастенических черт (30,2 %), для юношей со смешанным личностным расстройством патогномоничным является накопление мозаичных личностных черт (60,9 %)

Юноши с инфантильным и тревожным личностными расстройствами часто проживают у родственников (5,9 % и 7,0 %) В отдельной квартире наиболее часто живут юноши с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством (6,9 %) Проживают в благоустроенной квартире юноши со смешанным личностным расстройством в 95,7 % случаев, с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством в 90,3 %, инфантильным личностным расстройством в 89,0 % и тревожным личностным расстройством в 81,4 % случаев

Большинство юношей не учатся (63,7 %), среди остальных превалирует средне-профессиональное обучение (29,4 %) Гуманитарное образование занимает ведущее место среди всех юношей с личностными расстройствами, обучающихся в г Томске и Томской области (51,2 %) В промышленности работают 10,6 % всех юношей, в сельском хозяйстве - 8,7 %

Статистически значимое отсутствие правонарушений у юношей с инфантильным личностным расстройством по сравнению с эмоционально-неустойчивым складом характера (81,6% и 49,2%, р<0,001) Однократные общественно опасные действия превалируют у всех обследуемых юношей, неоднократные - у юношей с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством (35,9 %, р<0,001) Более половины всех юношей находятся на иждивении родителей или других лиц (44,4 %), остальные получают стипендию (24,2 %) или работают (21,3 %)

Выявлено преобладающее количество холостых юношей с инфантильным и эмоционально-неустойчивым личностными расстройствами во всей выборке (97,8 % и 94,4 %) Женаты в наибольшем количестве юноши со смешанным личностным расстройством (13,0%), в наименьшем - юноши с инфантильным личностным расстройством (2,2 %)

Выявлено отсутствие патологии беременности и родов у матерей юношей лишь в 46,9 %, с преобладанием в группе с тре-

вожным личностным расстройством (65,1 %) Отсутствие патологии родов у матерей юношей зарегистрировано в 48,3 % случаев, с преобладанием у юношей с тревожным личностным расстройством (67,4 %).

Патология новорожденного отсутствует у 48,8% (р<0,01) юношей, а нарушения последующего развития статистически значимо (71,3 %; р<0,05) преобладает у всех юношей, что являет собой сложную социально-медицинскую проблему на государственном уровне Родовая травма достоверно значимо (9,9 % и 17,4%, р<0,05) преобладает у юношей инфантильного и смешанного склада над эмоционально-неустойчивым

В 6,8 % выявлены различные варианты суицидального поведения, преобладающими являются однократные попытки самоубийства над многократными (5,5% и 1,4%, р<0,05) Дополнительными факторами суицида (6,5 %) явились алкогольное/наркотическое опьянение или абстиненция (2,4 % и 0,2 % соответственно) 4,1 % юношей прибегли к самопорезам в различных областях тела, в 1,0 % случаев (р<0,01) - наиболее летальный способ суицида - самоповешение Превалирующими личностными характеристиками в данной группе явились юноши с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством Наиболее многочисленной оказалась группа юношей, характеризующаяся демонстративно-шантажным суицидальным поведением (2,7 %)

Ядерный (61,3%) и краевой (32,6%) типы расстройств личности у подростков являются определяющими (р<0,05), что свидетельствует о превалировании конституционально-биологических факторов в формировании расстройств личности призывников

Выявлены факторы прогноза формирования расстройств личности у юношей допризывного и призывного возрастов социально-семейный (-0,576087) и конституционально-биологический (-0,523678)

Реабилитационные и профилактические мероприятия при формирующихся расстройствах личности у юношей допризывного и призывного возрастов

В основу лечебно-реабилитационных мероприятий личностных расстройств у юношей допризывного возраста положены следующие принципы

1 Комплексный подход терапевтической тактики при рас-

стройствах личности, который обеспечивал сочетанное воздействие на отдельные предрасполагающие и реализующие факторы и позволял укрепить слабые звенья патогенеза, предупредить и скорректировать возможные срывы декомпенсации

2 Психокоррекционные методики базировались на индивидуальных личностных особенностях пациентов, на проведении анализа «факторов риска» и структурно-динамических закономерностей возникновения и развития у них декомпенсации

3 Поэтапность, последовательность, включающие проведение комплексных реабилитационных подходов с оценкой типологической личностной структуры, ведение пациентов согласно режимам наблюдения, разработанных в детско-подростковой службе ОГУЗ ТКПБ «кризисного», «базисного» и «регредиентно-го»

4 Дифференцированное воздействие, соблюдавшееся для устранения психопатологической симптоматики у юношей с использованием комплексных психотерапевтических и психофармакологических мероприятий с учетом выявленных личностных расстройств и различных вариантов их клинической динамики

5 Преемственность предусматривала осуществление лечебно-профилактических мероприятий согласно трехэтапной системе

6 Создание организационной основы для проведения лечебных, реабилитационных и превентивных мероприятий с обязательным включением принципа межведомственности ведения обследуемых юношей

Для компенсации и стабилизации состояния основной задачей являлось достижение комплаентных отношений с подростком и формирование мотивации на устранение актуальных болезненных проявлений На этом фоне проводилась коррекция личности, которая включала в себя сочетание психофармакоте-рапевтического комплекса, социально-психологические и педагогические методы Лечение проводилось в два этапа - в дневном стационаре и в амбулаторных условиях Разработаны четыре дифференцированные программы реабилитации, направленные на лечение и превенцию формирующихся расстройств личности у юношей призывного возраста

Первая реабилитационная программа была использована для пациентов с инфантильным личностным расстройством Базисная терапия строилась на сочетанном психофармакотера-певтическом воздействии В основном речь шла об астениче-

ских, тревожно-фобических образованиях, связанных с воздействием перенесенного психосоциального стресса Ведущим в этой программе было применение психотерапевтического комплекса независимо от стадии и клинической симптоматики

Вторая реабилитационная программа рекомендована пациентам с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством Как и в предыдущих программах, базисная терапия строилась на комплексном воздействии психотерапии и фармакотерапии Большое значение придавалось семейной психотерапии для своевременной коррекции аномальных внутрисемейных отношений

Третья реабилитационная программа предназначена юношам с тревожным личностным расстройством Базисная терапия строилась на сочетанном психофармакологическом (антидепрессанты, нормотимики) и психотерапевтическом воздействии

Четвертая реабилитационная программа была использована для пациентов со смешанным личностным расстройством В фармакологическом лечении агрессивности и импульсивности эффективно использовались препараты разных групп в комбинации с психодинамической и групповой психотерапией

В 92,7 % случаев лечебная помощь до обращения в военные комиссариаты не оказывалась У большинства (2,7 %, р<0,05) подростков удалось добиться снижения выраженности психопатологической симптоматики только в психиатрических стационарах, в амбулаторных условиях всего в 1,0 % случаев

Оказываемый характер психолого-педагогической помощи был следующим логопедическая — 1,9 %, комплексная социальная помощь - 0,4 %, отсутствие помощи - 97,8 % случаев

Наибольший процент родителей юношей предпочитают медикаментозную терапию (27,0 %), комбинированное лечение оказывается в 18,4% случаев Другие традиционные методы терапии в основном культивируются родителями юношей из сельской местности (1,5%) Восстановление социальной адаптации статистически значимо отличается по количеству случаев (8,9 %, р<0,05) от отсутствия эффекта от лечения

62 пациента (10,6%) составили группу оценки реабилитационных программ Улучшение психического состояния наступило у 47 пациентов (75,8%), из них у 30 (63,9%) - выраженное улучшение, у 7 (14,9 %) - умеренное улучшение, у 5 (10,6 %) -незначительное улучшение и у 5 (10,6 %) улучшение отсутствовало, что говорит об эффективности комплексного подхода в

лечении и реабилитации Наиболее часто побочные явления регистрировались в 4,8 % случаев, их выраженность не зависела от возраста (р>0,1) В течение терапии чаще отмечались такие побочные симптомы, как легкая сомнолентность, преходящие головокружения и головные боли, сухость во рту, диспептиче-ские расстройства, изменения артериального давления, не приводящие к развитию клинически значимых эффектов, требующих отмены препарата

По результатам проведенной экспертизы 74,9 % призывников, обнаруживающих признаки расстройства личности, были признаны негодными к службе в армии в мирное время, 6,8 % -негодными к службе в армии с исключением с воинского учета, 16,4% подростков было рекомендовано повторное переосвидетельствование через 1 год, 1,9 % - через 6 месяцев

ВЫВОДЫ

1 Комплексное безвыборочное изучение юношей, проходивших военно-врачебную экспертизу, показало, что у 62 (59,4 %) подростков допризывного и призывного возрастов г Томска и Томской области имеется формирующееся расстройство личности В городской и в сельской местности превалируют ядерная (59,6 % и 61,9 %) и краевая (29,2 % и 33,9 %) формы психопатии (р<0,05) Распространенность инфантильного и эмоционально-неустойчивого (импульсивный тип) расстройства личности составила 41,6% и 42,3% (р<0,001), со статистически значимым преобладанием инфантильного личностного расстройства в сельской местности над городской (45,2 % и 32,3 %, р<0,01)

2 Проведенная экспертиза показала, что 439 (74,9 %) призывников, обнаруживающих признаки расстройства личности, были признаны негодными к службе в армии в мирное время, 40 (6,8 %) - негодными к службе в армии с исключением с воинского учета, 96 (16,4 %) подросткам было рекомендовано повторное переосвидетельствование через 1 год, 11 (1,9%) - через 6 месяцев

3 Определяющими типами психопатического развития допризывников явились психогенные характерологические реакции реакция протеста (26,8 %) и реакция отказа (17,4 %, р<0,01) при доминирующей гипер- (23,2%) и гипопротекции (21,5%) (р<0,001) Основной формой реагирования в стрессовых ситуациях являются моносимптоматические нарушения поведения в виде гиперактивности и импульсивного нарушения социальных

норм (27,2 % и 9,1 % соответственно, р<0,001)

4 Клинико-статистический анализ позволил выделить две группы признаков (социально-семейный -0,576087 и конституционально-биологический -0,523678), характерных для юношей допризывного и призывного возрастов с формирующимися расстройствами личности

4 1 Социально-семейные признаки. 260 юношей не работают, 142 подростка находятся на иждивении родителей или других лиц (44,4 % и 24,2 %), 142 пациента получают стипендию (24,2%), работают - 125 (21,3%), достоверно чаще отмечены правонарушения у 298 юношей с эмоционально-неустойчивым складом характера по сравнению со 108 подростками с инфантильным личностным расстройством (50,8 % и 18,4 % соответственно, р<0,001). Основной стратегией (р<0,05) воспитания в родительской семье юношей с инфантильным и эмоционально-неустойчивым личностными расстройствами было подчинение старшим (52,2 % и 53,2 %) в противоположность партнерству (14,3 % и 14,5 %) Для юношей с тревожным и смешанным личностными расстройствами превалируют (р<0,05) гиперопека (39,5 % и 30,4 %) и подчинение старшим (30,2 % и 43,5 %)

4 2 Конституционально-биологические признаки психодеза-даптационные эпизоды у юношей с инфантильным и эмоционально-неустойчивым личностными расстройствами выявлены в 37,1 % и 40,7% случаев (р<0,001), однократные суицидальные попытки, преимущественно установочного характера, преобладают над многократными (5,5 % и 1,4 % соответственно, р<0,05), в 6,5 % случаев суицидальное поведение проявлялось в состоянии алкогольного/наркотического опьянения или абстиненции Преобладающими формами реагирования в стрессовых ситуациях у юношей с инфантильным и эмоционально-неустойчивым личностными расстройствами являются экспрессивная (46,0 % и 91,5 %), аутично-депрессивная (29,8 % и 0,8 %) и аутоагрессив-ная (4,0 % и 6,5 %), смешанный тип реагирования преобладает в трех возрастных группах 11—14 лет - 28,5%, 15—16 лет -29,7 % и 17—18 лет - 30,0 % (р<0,001)

5 В формировании расстройств личности выявлена преобладающая роль^экзогенных факторов (61,1 %, р<0,01), из них психогенные составили 12,5%, родовые травмы ЦНС - 10,6% и употребление ПАВ - 6,0 % Достигает уровня достоверности и значимость наследственной отягощенности по алкогольной зависимости у родителей (36,4 %, р<0,01), поражения ЦНС органи-

ческого характера (13,8%), аффективных расстройств (6,7%), гиперактивности (9,0 %), задержки психического развития (8,0 %, р<0',001) Среди нарушений развития преобладающими являются нарушения речи (4,4 %), родовые травмы у юношей инфантильного и смешанного склада над эмоционально-неустойчивым (9,9 % и 17,4 %, р<0,05)

6 Осуществление реабилитационных и превентивных мероприятий проводилось в три этапа с учетом типологической личностной структуры, варианта клинической динамики и степени выраженности тяжести базисной симптоматики амбулаторный -предназначен для юношей с нерезко выраженными личностными декомпенсациями, этап полустационарного лечения (в условиях дневного стационара) - при наличии подострой патохарак-терологической динамики, стационарный - при стойких и трудно-курабельных расстройствах Комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на лечение и профилактику формирующихся расстройств личности, привел к клиническому улучшению и восстановлению социальной адаптации у 75,8 % пациентов

Список работ, опубликованных по теме диссертациии

1 Социальная адаптация подростков допризывного и призывного возраста, страдающих умственной отсталостью // Сибирский медицинский журнал - 2006 - № 5 - С. 72—74 (В со-авт с А А Агарковым, Т В Погореловой)

2 Анализ типологической структуры личности и нарушений интеллекта юношей допризывного и призывного возрастов, проходивших военно-врачебную комиссию // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2006 - № 3 - С 66—68 (В соавт с А В Семке, А А Агарковым, Т. В Погореловой)

3 Интеллектуальные нарушения у подростков допризывного и призывного возраста // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006 - Приложение (41) - С 15—16 (В соавт с А А Агарковым, А В Семке, Т В Погореловой и др )

4 Качество жизни и особенности переживания тревожных ситуаций в разных социальных группах подростков допризывного возраста (профориентационный аспект) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2006 - № 3 - С 86—87 (В соавт с А Е Логунцевой, А А Агарковым, Т Ф Скороходовой и др )

5 Качество жизни и особенности переживания тревожных ситуаций у подростков допризывного возраста // Психическое здоровье населения Сибири клинико-динамические и превентивные аспекты материалы межрегиональной научно-практической конференции, Барнаул, 25—26 мая 2006 г - Барнаул-Томск Изд-во Алтайского Ун-та, 2006 - С 317—320 (В соавт с А Е Логунцевой, А А Агарковым, Т Ф Скороходовой и др )

6 Расстройства личности как причина негодности к срочной службе в рядах Вооруженных Сил РФ на примере Томской области II Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2006 -Приложение (41) - С 249—250 (В соавт с А В Семке, А А Агарковым и др )

7 Формирующиеся личностные расстройства у подростков, проходивших военно-врачебную комиссию в Томской клинической психиатрической больнице за 2004 г // Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга- Материалы научно-практической конференции Сибирского Федерального округа с международным участием (Кемерово, март 2006 г) / Под ред акад РАМН В Я Семке -Томск-Кемерово, 2006 - С 219—220 (В соавт с А В Семке, А А Агарковым, Т В Погореловой)

8 Характеристика расстройств личности у подростков допризывного и призывного возраста в Томской области // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2006 - № 2 - С 82—84 (В соавт с А В Семке, А А Агарковым и др )

Сдано в набор 19 11 2007 г Подписано к печати 15 11 2007 г Формат 60x84-1/16 Печать офсетная Бумага офсетная № 1 Гарнитура «Arial» Тираж 100 экз Заказ № 1457

Тираж отпечатан в типографии «Иван Федоров»

634009, г Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел (382-2)-51-32-95, тел /факс (382-2)-51-24-20 E-mail mail@if tomsk ru

Социальная значимость и актуальность проблемы психического здоровья подросткового контингента определяет интерес к ней широкого круга исследователей (Семке В. Я., 1994; Яичко А. Е., 1997; Рыбалко М. И., 1998; Дмитриева Т. Б., 1999; Миронов Н. Е. 1999; Дроз-довский Ю. В, 2003; Рыбалко М. И. и др., 2006). Исследователями показано, что последние десять лет характеризуются ухудшением психического здоровья подростков, в частности, ростом пограничных психических расстройств и девиантного поведения. Увеличивается количество лиц призывного возраста, освобожденных от военной службы в связи с пограничными психическими расстройствами, в структуре которых на первое место выступают поведенческие и эмоциональные нарушения, личностные девиации, являющиеся внутренними условиями социальной дезадаптации, формирования у детей и подростков девиантного поведения. Внешними условиями, способствующими формированию девиантного поведения, становятся микро- и макросо-циальные факторы (Куприянова И. Е. и др., 2006; Семке В. Я., 2007).

Согласно исследованиям В. А. Гурьевой, В. Я. Семке, В. Я. Гиндикина (1994), подростковый возраст становится всё более сложным и «трудным» в психологическом и социальном плане. Рост употребления алкоголя и наркотических веществ затронул в большей степени нынешнее поколение подростков (Гусев С. И. и др., 2006; Жи-гинасН. В., 2006). Отмечен рост распространенности в детско-подростковой среде деструктивных форм социального поведения (Рыбалко М. И., 1998; Барденштейн Л. М., Можгинский Ю. Б., 2000; Дроздовский Ю. В., 2003; Кузенкова Н. Н., 2003; Аболонин А. Ф. и др., 2006; Бохан Н. А. и др., 2006).

H.-U. Wittchen et al. (2005) обобщив данные по общему количеству 150 тысяч человек и по 27 исследованиям, проводимым в Европе, показал высокий пожизненный риск заболевания психическим расстройством на протяжении всей жизни. Более 50,0 % населения рискуют перенести как минимум один эпизод психического заболевания, у некоторых он может продолжаться лишь несколько месяцев, у других проявления могут отмечаться эпизодически, а у третьих заболевание протекает в хронической форме, начиная с подросткового возраста и на протяжении всей жизни. Большинство психических расстройств проявляется еще в детско-подростковом возрасте, который играет решающую роль' в успешном развитии когнитивной сферы и установлении отношений в обществе (Крукович Е. В. и др., 2007). Именно ранние психические нарушения оказывают глубокое отрицательное влияние на достижения в сфере образования, профессиональной карьеры и деловых отношений, а также на семейные отношения. Данными авторами показано, что многие психические расстройства (преимущественно тревожные и зависимые состояния, соматоформные расстройства) начинаются в детско-подростковом возрасте и продолжаются на протяжении всей жизни. Показатели распространенности по возрастной группе аналогичны (подростки: женщины - 35,0 %, муж-' чины - 23,0 %).

Подростки являются одной из возрастных групп, испытывающих особо тяжелую морально-психологическую нагрузку в связи с преодолением экономического, политического, социального, культурного, образовательного кризиса, с переходом индустриального российского общества к обществу информационному (РайсФ., 2000). Именно в подростковом возрасте происходит развитие конституционально обусловленных или приобретенных в раннем онтогенезе аномалий (Яичко А. Е., 1997). Особая подверженность этой возрастной когорты к действию комплекса неблагоприятных факторов обусловлена анато-мо-физиологической и гормональной перестройками, происходящими в организме подростка, а также спецификой социальных факторов на этапе подросткового возраста - ослабление роли семьи, вопросы дальнейшего образования и выбора профессии, отношение к службе в армии и возможности привлечения к уголовной ответственности (Яичко А. Е., 1997; Дмитриева Т. Б., 1999; Canetti L., 1997). Особенно большое влияние на формирующуюся личность оказывают неблагоприятные факторы макро- и микросоциального окружения, поскольку семья, школа, значимая группа сверстников и социальные институты являются ведущими сферами, через которые реализуется социализация ребенка (Дмитриева Т. Б., 1999). Условия неадекватного домашнего воспитания (особенно совпадающего по направленности со школьным) могут способствовать усугублению имеющихся расстройств, приводить к дальнейшему искажению формирования личности (Гинидикин В. Я., 2000).

По данным С. В. Литвинцева (2001), в структуре психических расстройств, послуживших причиной освобождения лиц призывного возраста от службы в армии в 1996—1999 гг. по РФ, первое место занимает умственная отсталость, при этом число призывников с данной патологией увеличилось за 4 года на 26,5 %. Психические расстройства вследствие органических поражений головного мозга стабильно составляют 20—21 %. Имеют устойчивую тенденцию к повышению распространенность среди призывников личностных расстройств (ЛР) - с 9,6% до 15,5%, злоупотребление алкоголем и токсическими веществами - с 9,4 % до 13,0 %.

Воинская служба предъявляет повышенные требования к состоянию здоровья военнослужащих. Служба в армии, вероятность участия в локальных войнах и условия, в которых находятся призванные на срочную службу, сами по себе являются мощным дезадаптирующим и стрессогенным фактором (Ядчук В. Н. и др., 2001). Трудности адаптации призывников к новому стереотипу, в основе которого лежат значительные физические и психоэмоциональные нагрузки, усложняются также климатическими и географическими особенностями районов службы (Коваленко И. Ю., 1998). Особенно острой является проблема совершенствования системы медицинского обеспечения лиц призывного возраста при подготовке к воинской службе (Гро-шев В. Н. и др., 1998). Задачами при обследовании психического здоровья призывников являются не только оценка настоящего психического и соматического состояния, но и оценка состояния компенсаторных возможностей, психоэмоционального напряжения, возможная реакция на стресс, адаптационные возможности индивида (Логвино-вич Г. В., 1995; Мальцева Ю. Л., 2003; Казенных В. В., 2005).

Проблема сохранения и улучшения психического здоровья подросткового контингента является одной из самых актуальных проблем современной психиатрии. Ранняя реабилитация и профилактика личностных расстройств у допризывников должны быть комплексной задачей, интегрирующей усилия многих слоев общества, начиная от сферы образования, медицины, социального обеспечения, органов правопорядка и заканчивая производственным циклом.

Вместе с тем отсутствие единых диагностических критериев, комплексных программ ранней реабилитации, основанных на целостном понимании клинической динамики пограничных состояний, делает актуальным проведение эпидемиологических клинико-динамических исследований с учетом специфических региональных особенностей и последующей разработкой на их основе дифференцированных превентивно-реабилитационных программ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью настоящего исследования является изучение формирования личностных расстройств у юношей допризывного и призывного возрастов г. Томска и Томской области, прошедших стационарную и амбулаторную военно-врачебную комиссию.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить распространенность и особенности основных клинических проявлений формирующихся расстройств личности среди подростков допризывного и призывного возрастов.

2. Исследовать вклад конституционально-биологических факторов, влияющих на формирование расстройств личности.

3. Выявить вклад социальных и «органических» факторов, влияющих на формирование расстройств личности у юношей допризывного и призывного возрастов.

4. Разработать комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на лечение и профилактику формирующихся расстройств личности у юношей допризывного и призывного возрастов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У большинства юношей допризывного и призывного возрастов, проходивших военно-врачебную экспертизу, было диагностировано формирующееся расстройство личности (60,0 %) преимущественно инфантильного и эмоционально-неустойчивого типа; данная патология в 2,5 раза чаще встречается у юношей, проживающих в сельской местности.

2. Наибольшее влияние на структуру и динамику личностной патологии у юношей допризывного и призывного возрастов оказывают семейные факторы (тип воспитания, материальное положение в семье, злоупотребление родителями алкоголем) и экзогенные факторы (психогении, употребление ПАВ, родовые травмы).

3. В формировании расстройств личности у юношей допризывного и призывного возрастов наибольшее значение имеет сочетание социальных и конституционально-биологических факторов, приводящих к возникновению ядерной (60,0 %), краевой (33,0 %) и органической (7,0 %) психопатии.

4. Реабилитационные и превентивные мероприятия, проводимые в три этапа, с учетом типологической личностной структуры, варианта клинической динамики, тяжести базисной симптоматики и характера социальных воздействий позволили добиться выраженной и частичной компенсации психопатологических нарушений у 95,0 % пациентов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые получены новые сведения о распространенности, структуре и факторах формирования личностных расстройств у подростков из г. Томска и Томской области.

Впервые на репрезентативном материале выявлены особенности формирования личностных расстройств с учетом вклада конституциональных (включая наследственные), социальных и соматоневро-логических факторов.

В результате многофакторного анализа клинически и статистически в текущем состоянии юношей выявлены достоверно сочетаемые симптомы, которые являются прогностическими факторами в формировании расстройств личности. Впервые выявлены факторы прогноза формирования расстройств личности у юношей допризывного и призывного возрастов: социально-семейный и конституционально-биологический.

В ходе исследования получены приоритетные данные о динамических характеристиках и основных клинических проявлениях личностной патологии у юношей в период от 16 до 18 лет. Разработана дифференциальная система оказания реабилитационной помощи, направленная на превенцию и терапию данного круга психоневрологических состояний.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Полученные данные о распространенности, структуре и факторах формирования личностных расстройств у подростков из г. Томска и Томской области могут быть использованы при планировании специализированной психопрофилактической помощи населению на региональном уровне.

Разработанная действенная модель оказания помощи данному контингенту больных, включающая в себя систему психотерапевтической, фармакологической и социотерапевтической помощи, направлена на профилактику, раннее выявление и лечение формирующихся расстройств личности.

Выявление клинических характеристик способствует определению особенностей формирования личностных расстройств с учетом вклада конституциональных (включая наследственные), социальных и соматоневрологических факторов, что определяет возможности и объем психиатрической помощи в условиях детско-подростковых служб. Предложенные динамические характеристики и основные клинические проявления личностной патологии у юношей в период от 16 до 18 лет способствуют эффективности профилактических и реабилитационных мероприятий. Созданная дифференциальная система, оказания реабилитационной помощи значительно превышает эффективность отдельных стационарных курсов лечения, формирует компла-ентность между пациентом, его окружением, специалистами детско-подростковых служб и может быть включена в организационную структуру лечебных учреждений на муниципальном и региональном уровнях.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования используются в клинической практике следующих лечебно-профилактических учреждений: клиниках ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН и ОГУЗ Томской клинической психиатрической больнице.

Основные положения диссертационной работы включены в программу обучения врачей-ординаторов ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, ОГУЗ ТКПБ и в учебные программы по психиатрии на кафедре психиатрии Сибирского государственного медицинского университета. Практические рекомендации по терапии формирующихся расстройств личности у юношей допризывного и призывного возрастов используются в клиниках ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, ОГУЗ ТКПБ, Межведомственном центре психического здоровья ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 2005); научно-практической конференции Сибирского Федерального округа с международным участием «Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга» (Кемерово, 2006); XIII отчётной научной сессии, посвященной 100-летию О. В. Кербикова (с международным участием) (Томск, 2007).

По теме диссертации опубликовано 8 работ, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 10 рисунками. Библиографический указатель включает 312 отечественных и 103 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное безвыборочное изучение юношей, проходивших военно-врачебную экспертизу, показало, что у 586 (59,4 %) подростков-допризывного и призывного возрастов г. Томска и Томской области имеется формирующееся расстройство личности. В городской и в сельской местности превалируют ядерная (59,6 % и 61,9 %) и краевая (29,2 % и 33,9 %) формы психопатии (р<0,05). Распространенность, инфантильного и эмоционально-неустойчивого (импульсивный тип) расстройства личности составила 41,6 % и 42,3 % (р<0,001), со статистически значимым преобладанием инфантильного личностного рас--стройства в сельской местности над городской (45,2 % и 32,3 %; р<0,01).

2. Проведенная экспертиза показала, что 439 (74,9 %) призывников, обнаруживающих признаки расстройства личности, были признаны негодными к службе в армии в мирное время, 40 (6,8 %) - негодными к службе в армии с исключением с воинского учета, 96 (16,4 %) подросткам было рекомендовано повторное переосвидетельствование через 1 год, 11 (1,9 %) - через 6 месяцев.

3. Определяющими типами психопатического развития допризывников явились психогенные характерологические реакции: реакция,-протеста (26,8%) и реакция отказа (17,4%; р<0,01) при доминирующей гипер- (23,2%) и гипопротекции (21,5%) (р<0,001). Основной г формой реагирования в стрессовых ситуациях являются моносимптоматические нарушения поведения в виде гиперактивности и импульсивного нарушения социальных норм (27,2 % и 9,1 % соответственно; р<0,001).

4. Клинико-статистический анализ позволил ^выделить две группы признаков (социально-семейный -0,576087 и конституционально-биологический -0,523678), характерных для юношей допризывного и призывного возрастов с формирующимися расстройствами личности.

4.1. Социально-семейные признаки: 260 юношей не работают и, находятся на иждивении родителей или других лиц (44,4 %), 142 пациента получают стипендию <24,2 %), работают - 125 (21,3 %); достоверно чаще отмечены правонарушения у 126 юношей с эмоционально-неустойчивым складом характера по сравнению с 50 подростками с инфантильным личностным расстройством (50,8% и 18,4 % соответственно; р<0,001). Основной стратегией (р<0,05) воспитания в родительской семье юношей с инфантильным и эмоционально» неустойчивым личностными расстройствами было подчинение старшим (52,2% и 53,2%) в противоположность партнерству (14,3% и 14,5%). Для юношей с тревожным и смешанным личностными^ расстройствами превалируют (р<0,05) гиперопека^ (39,5 % и 30,4 %) и подчинение старшим (30,2 % и 43,5 %).

4.2. Конституционально-биологические признаки: психодезадап-тационные эпизоды у юношей с инфантильным и эмоционально-неустойчивым личностными расстройствами выявлены в 37,1 % и 40,7% случаев (р<0,001); однократные суицидальные попытки, преимущественно установочного характера, преобладают над многократными (5,5% и 1,4% соответственно; р<0,05); в 6,5% случаев суицидальное поведение проявлялось в состоянии алкогольного/наркотического опьянения или абстиненции. Преобладающими i формами реагирования в стрессовых ситуациях у юношей с инфантильным и эмоционально-неустойчивым личностными расстройствами-являются экспрессивная (46,0% и 91,5%), аутично-депрессивная (29,8 % и 0,8 %) и аутоагрессивная (4,0 % и 6,5 %); смешанный тип реагирования преобладает в трех возрастных группах: 11—14 лег-28,5 %, 15—16 лет -29,7 % и 17—18 лет - 30,0 % (р<0,001).

5. В формировании расстройств личности выявлена преобладающая роль экзогенных факторов (61,1 %; р<0,01), из них психогенные составили 12,5 %, родовые травмы ЦНС - 10,6 % и употребление

V.

ПАВ - 6,0 %. Достигает уровня достоверности и значимость наследственной отягощенности по алкогольной зависимости у родителей (36,4%; р<0,01), поражения ЦНС органического характера (13,8%), аффективных расстройств (6,7 %), гиперактивности (9,0 %), задержки психического развития (8,0%; р<0,001). Среди нарушений развития преобладающими являются нарушения речи (4,4 %), родовые травмы у юношей инфантильного и смешанного склада над эмоционально-неустойчивым (9,9 % и 17,4 %; р<0,05).

6. Осуществление реабилитационных и превентивных мероприятий проводилось в три этапа с учётом типологической личностной структуры, варианта клинической динамики' и степени выраженности тяжести базисной симптоматики: амбулаторный - предназначен для юношей с нерезко выраженными личностными декомпенсациями; этап полустационарного лечения (в условиях дневного стационара) - при наличии подострой патохарактерологической динамики; стационарный - при стойких и труднокурабельных расстройствах. Комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на лечение и профилактику формирующихся расстройств личности, привел к клиническому улучшению и восстановлению социальной адаптации у 75,8 % пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящее исследование посвящено изучению формирования личностных расстройств у юношей допризывного и призывного возрастов г. Томска и Томской области.

Для реализации поставленных задач исследование юношей, проходивших военную врачебную экспертизу, с формирующимся расстройством личности проводилось по следующим этапам: анализ медицинской документации 986 человек: истории болезни и акты экспертизы военно-врачебной комиссии за 2004—2006 гг.; углубленное психопатологическое обследование 586 юношей, проходивших стационарную и амбулаторную военно-врачебную комиссию; группировка и анализ социально-демографических, клинико-психопатологических и клинико-динамических данных; формализованное описание историй болезни с последовательным изложением их клинико-динамических взаимосвязей. Статистическая обработка материала проводилась в зависимости от поставленных задач: Т-критерий Стьюдента; метода сравнения долей; х2-критерий К. Пирсона; корреляционный анализ Спирмена; факторный анализ с применением пакета стандартных прикладных программ Statistica for Windows (V. 6.0).

С целью изучения формирования личностных расстройств у юношей допризывного и призывного возрастов отправной точка явилось изучение распространенности и особенности основных клинических проявлений формирующихся расстройств личности среди подростков допризывного и призывного возрастов. Основным инструментом явилась «Базисная карта для эпидемиологических исследований отделение детско-подростковой психиатрии ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН» (адаптированная для исследования подростка с расстройством личности). Заполнение осуществлялось на основании клинического и психологического обследования; беседы с родственниками; характеризующего материала с места учебы или работы призывников; актов медицинского освидетельствования; истории болезни подростков, проходивших стационарную экспертизу в условиях ОГУЗ Томской областной клинической психиатрической больницы (главный врач д.м.н., профессор А. П. Агарков).

Все больные были обследованы клинико-психопатологически, клинико-катамнестически и статистически. При исследовании соблюдались принципы информированного соглашения и партнерства. Возрастные группы были представлены следующим образом: 16 лет - 14 юношей (2,4 %), 17 лет - 71 человек (12,1 %), 18 лет - 501 юноша (85,5 %). Таким образом, изучаемая группа больных отвечает критериям возрастных интервалов, позволяющих репрезентативно сопоставлять изучаемые клинические характеристики больных. Возрастные характеристики больных были представлены следующим образом. Средний возраст к началу расстройства составил 17,8±0,3 года, средняя длительность заболевания - 1,4±0,05 года.

В городе проживали 161 юношей (27,5 %), в селе - 425 чел. (72,5 %).

Диагностика расстройств личности непосредственно устанавливалась в соответствии с клиническими критериями МКБ-10 (1991). Специфическое расстройство личности характеризуется тяжелым нарушением характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией.

Соматоневрологическое обследования в целях выявления соматических и неврологических заболеваний проводилось с привлечением специалистов (консультации невропатолога, терапевта, окулиста) и использованием параклинических методов исследования (биохимические анализы крови, УЗИ, ЭКГ, по показаниям применялись ЭЭГ, РЭГ, компьютерная и ядерно-магнитно резонансная томография).

С целью изучения распространенности, особенности основных клинических проявлений формирующихся расстройств личности, выявлением вклада конституционально-биологических и социальных факторов нами было обследовано 986 юношей подростков, прошедших военно-врачебную экспертизу в условиях Томской клинической психиатрической больницы за календарный год. В целом у 59,4 % юношей было диагностировано формирующееся расстройство личности.

Проведенное изучение распространенности и особенностей основных клинических проявлений формирующихся расстройств личности среди подростков допризывного возраста позволил сделать следующие выводы. Из 986 юношей подростков, прошедших военно-врачебную экспертизу в условиях Томской клинической психиатрической больницы у 59,4 % юношей было диагностировано формирующееся расстройство личности. Выявлены следующие нарушения развития в период от 1 до 7 лет у юношей. У юношей с инфантильным личностным расстройством превалируют речевые и сочетанные нарушения (5,9 % и 6,6 %). Призывники с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством в дошкольном периоде чаще страдают нарушениями самоощущения (3,2 %) и сочетанными нарушениями (8,5 %). У юношей с тревожным личностным расстройством чаще всего встречаются нарушение в эмоциональной сфере и сочетанные нарушения (11,6% и 7,0%). Призывники со смешанным личностным расстройством чаще всего имеют сочетанные нарушения (21,7 %).

Типы психопатического развития представлены следующим образом: доминирующая гиперпротекция (23,2 %) и гипопротекция (21,5 %) являются определяющими типами психопатического развития допризывников (р<0,001).

Психогенные характерологические реакции также определяются типом расстройства личности. У юношей с инфантильным личностным расстройством преобладают реакции протеста (63,6 %), затем следуют реакции отказа (19,5 %) и реакции имитации (12,5 %). Не характерными являются реакции гипер- и компенсации (4,4 %). Юноши с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством чаще всего реагируют реакциями протеста и отказа (86,7 % и 9,3 %), реже встречаются реакции гиперкомпенсации и имитации (2,4 % и 1,6 %). Для юношей с тревожным личностным расстройством характерны реакции отказа и протеста (48,8 % и 27,9 %). В меньшей степени встречаются реакции имитации и гипер- и компенсации (по 11,6%). Юноши со смешанным личностным расстройством чаще всего реагируют путем реакции протеста (73,9 %), реже реакциями отказа и имитации (21,7 % и 4,4 %), не характерными являются гипер- и компенсационные реакции (0,0 %).

При всех психопатических типах выявлены психогенные патологические формирования личности. У всех юношей преобладает пато-характерологическое формирование (84,6%, 85,5%, 86,1 % и 78,3% соответственно), постреактивное развитие чаще встречается у юношей со смешанным личностным расстройством (4,4 %), а невротическое формирование (р<0,05) характерно для юношей со смешанным личностным расстройством (17,4 %).

Анализ основной стратегии социального развития детей в родительской семье юношей показал, что в сравниваемых группах юношей с инфантильным и эмоционально-неустойчивым личностными расстройствами наблюдались преобладание стратегии соблюдения требований старших (52,6 % и 54,8 %, р<0,05), а формирование самостоятельности выбора решений и безразличие наблюдались реже без статистически значимого различия (14,3%, 12,5% и 14,5%, 16,1 % соответственно). Для юношей с инфантильным личностным расстройством характерны такие стратегии социального развития как соблюдение требований старших и гиперопека (52,6 % и 20,6 %), а для юношей с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством -соблюдение требований старших и безразличие (54,8 % и 16,1 % соответственно). Юноши с тревожным и смешанным личностными расстройствами воспитывались в родительской семье с соблюдением требований старших (30,2 % и 47,8 %) и в условиях гиперопеки (39,5 % и 30,4 %).

Преобладающей формой реагирования в стрессовых ситуациях у юношей с инфантильным и эмоционально-неустойчивым личностными расстройствами является экспрессивная (46,0% и 91,5%), ау-тично-депрессивная (29,8 % и 0,8 %) и только затем аутоагрессивная (4,0 % и 6,5 %). У юношей с инфантильным личностным расстройством преобладают экспрессивные и аутично-депрессивные формы реагирования (46,0 % и 29,8 %, р<0,001), чаще всего встречаются гармоничные формы реагирования (20,2 %), нетипичным является ауто-агрессивное реагирование (4,0 %). Юноши с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством преимущественно реагируют экспрессивной формой (91,5 %) по сравнению с другими формами реакции в стрессовых ситуациях. Для юношей с тревожным личностным расстройством наиболее типичным является аутично-депрессивное реагирование (69,8 %), внешние формы реагирования являются нетипичными (14,0 %). Юноши со смешанным личностным расстройством в два раза чаще реагируют экспрессивно по сравнению с импрессивными формами (65,2 % и 34,8 %).

У юношей с инфантильным личностным расстройством преобладает никотиновая зависимость над сочетанными формами употребления «социально приемлемых наркотиков» (41,9 % и 27,2 %, р<0,001). У юношей с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством сочетанное употребление алкоголя и табакокурение (57,3 %) превалирует над курением (31,1 %). Для юношей с тревожным личностным расстройством больше всего характерно отсутствие зависимости от алкоголя и никотина (67,4 %) при четверти курящих юношей (25,6 %). Юноши со смешанным личностным расстройством в трети случаев курят (30,4 %) и совместно потребляют алкоголь и никотин (43,5 %).

Психодезадаптационные эпизоды представлены следующим образом. У юношей с инфантильным личностным расстройством статистически значимо (р<0,001) преобладают органические расстройства (13,2%) и задержка развития (9,9%). У юношей с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством дезадаптация проявляется преимущественно гиперактивностью (15,3%), им также не свойственны невротические двигательные расстройства (1,2 %). Для юношей с тревожным личностным расстройством характерны расстройства аффективного спектра (20,9 %) и что явилось патогномоничным - отсутствие гиперактивных эпизодов в анамнезе и самая высокая частота, встречаемости дефицита активности (7,0 %). У юношей со смешанным личностным расстройством регистрируются в порядке убывания: расстройства органического типа (43,5 %), аффективные расстройства (21,7 %) и гиперактивность (8,7 %).

Отсутствие социально-зависимых расстройств поведения (р<0,001) преобладает у юношей с инфантильным личностным расстройством (57,7 %) по сравнению с юношами с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством (20,6 %). Статистически значимо (р<0,01) расстройство поведения ограниченное рамками семьи и социализированное расстройство поведения чаще встречаются у эмоционально-неустойчивых юношей (41,9% и 37,5%), чем у инфантильных юношей (30,2 % и 12,1 %). Расстройство поведения ограниченное рамками семьи достоверно чаще встречается чем социализированное расстройство поведения у юношей с инфантильным (30,2% и 12,1%) и тревожным (33,3% и 11,9%) личностными расстройствами.

С 11 до 14 лет у юношей с инфантильным личностным расстройством превалирует смешанный тип реагирования (45,6%, р<0,001); юноши с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством реагируют преимущественно неустойчивым типом (86,3 %) над остальными. Для юношей с тревожным личностным расстройством характерным является шизоидный тип реагирования (46,5 %) и нетипичным - неустойчивый (9,3 %). У юношей со смешанным личностным расстройством регистрируются неустойчивый (34,8 %) и смешанный типы реагирования (52,2 %; р<0,001).

С 15 до 16 лет у юношей с инфантильным личностным расстройством превалирует смешанный тип реагирования (46,0%, р<0,001) над неустойчивым (26,8 %); юноши с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством реагируют также преимущественно неустойчиво (87,8 %) по сравнению со смешанным (9,3 %) и остальными типами. Для юношей с тревожным личностным расстройством характерным является шизоидный и смешанный типы реагирования (44,2 % и 32,6 %) и нетипичным - спокойный и смешанный (16,3 % и 7,0 %). У юношей со смешанным личностным расстройством чаще регистрируются смешанный (52,2 %) и неустойчивый типы реагирования (34,8 %, р<0,001) по отношению к остальным типам реагирования.

С 17 до 18 лет у юношей с инфантильным личностным расстройством начинает превалировать смешанный тип реагирования (48,9 %, р<0,001) над всеми остальными; у юношей с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством чаще регистрируется неустойчивый тип (85,9 %) по сравнению с другими типами. Для юношей с тревожным личностным расстройством устоявшимся является шизоидный и смешанный типы реагирования (41,9 % и 34,9 %). У юношей со смешанным личностным расстройством регистрируются чаще смешанный и неустойчивый типы реагирования (52,5% и 26,1%, р<0,05) по отношению к спокойному и шизоидному типам реагирования (по 8,7 %).

В структуре ведущего синдрома на момент обследования у юношей допризывного и призывного возрастов с инфантильным и эмоционально-неустойчивым личностными расстройствами преобладающими у юношей с инфантильным личностным расстройством являются психопатоподобный полиморфный и эмоционально-лабильный синдромы (45,6 % и 15,1 %). У юношей с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством чаще регистрируются синдромы эмоционально-волевой неустойчивости и психопатоподобный с возбудимостью (47,2 % и 30,2 %). Для юношей с тревожным личностным расстройством патогномоничными являются зависимый и уклоняющийся синдромы (67,4% и 16,3%). Юноши со смешанным личностным расстройством достоверно чаще реагируют синдромами с полиморфным психопатоподобным и эмоционально-волевым особенностями (56,5 % и 13,0%).

Выявлено статистически значимое превалирование положительного отношения к службе в армии как всех юношей (36,0 %) над активным и пассивным отрицательным (20,5% и 17,9%, р<0,001), так и юношей с инфантильным и эмоционально-неустойчивым личностными расстройствами (34,9 % и 44,8 % соответственно). Особняком находятся юноши с тревожным и смешанным личностными расстройствами, у которых сформировалось отрицательное отношение к службе в армии над положительным (72,1 % и 65,2 %; 7,0 % и 8,7 % соответст-• венно, р<0,001).

Дезадаптивное поведение юношей Томской области является преобладающим по всем основным типам: регрессивному (39,3 %), дезадаптивно антисоциальному (36,7 %) и дезадаптивно морбидному (20,8 %), с превалированием регрессивного поведения у юношей с инфантильным личностным расстройством (65,8 %) и дезадаптивного антисоциального у юношей с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством (67,7 %, р<0,001).

Изучение конституционально-биологических и социальных факторов формирующихся расстройства личности среди подростков допризывного и призывного возрастов выявило сочетание двух и более факторов в одной четверти патологических вредностей в анамнезе исследуемых юношей (25,3 %) с достоверным преобладанием комплексных факторов у юношей с тревожным личностным расстройством (39,5 %, р<0,01).

Гиперактивность (27,2 %) и импульсивное нарушение социальных правил (9,1 %) являются основными формами моносимптоматических нарушения поведения у исследуемых юношей. У юношей с инфантильным, эмоционально-неустойчивым и тревожным личностными расстройствами преобладают нарушенное внимание и гиперактивность (23,2 %, 35,5 % и 7,1 % соответственно). Юноши со смешанным личностным расстройством в одинаковой степени имеют в анамнезе нарушенное внимание с гиперактивностью и сочетание гиперкинетических расстройств (по 21,7 %).

У юношей с инфантильным личностным расстройством в анамнезе преобладают (47,8 %) мозаичные черты; юноши с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством демонстрируют аффективные черты характера; для юношей с тревожным личностным расстройством характерным является превалирование психастенических черт (30,2 %) и для юношей со смешанным личностным расстройством патогномоничным является накопление мозаичных личностных черт (60,9 %).

Юноши с инфантильным и тревожным личностными расстройствами часто проживают у родственников (5,9 % и 7,0 %). В отдельной квартире наиболее часто живут юноши с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством (6,9 %). Проживают в благоустроенной квартире юноши со смешанным личностным расстройством в 95,7 %, эмоционально-неустойчивым личностным расстройством в 90,3 %, инфантильным личностным расстройством в 89,0 % и тревожным личностным расстройством - в 81,4 %.

Большинство юношей не учится (63,7 %), среди остальных превалирует средне-профессиональное обучение (29,4 %). Гуманитарное образование занимает ведущее место среди всех юношей с личностными расстройствами, обучающихся в Томске и Томской области (51,2%). В промышленности работают 10,6% всех юношей, в сельском хозяйстве - 8,7 %.

Статистически значимое отсутствие правонарушений у юношей с инфантильным личностным расстройством по сравнению с эмоционально-неустойчивым складом характера (81,6% и 49,2%, р<0,001). Однократные общественно-опасные действия превалируют у всех обследуемых юношей, неоднократные - у юношей с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством (35,9 %, р<0,001).

Более половины всех юношей находятся на иждивении родителей или других лиц (44,4 %), остальные получают стипендию (24,2 %) или работают (21,3 %).

Выявлено преобладающее количество холостых юношей с инфантильным и эмоционально-неустойчивым личностными расстройствами во всей выборке (97,8 % и 94,4 %). Женаты в наибольшем количестве юноши со смешанным личностным расстройством (13,0 %), в наименьшем - юноши с инфантильным личностным расстройством (2,2 %).

Выявлено отсутствие патологии беременности и родов у матерей юношей лишь в 46,9 %, с преобладанием в группе с тревожным личностным расстройством (65,1 %).

Отсутствие патологии родов у матерей обследуемых юношей зарегистрировано в 48,3 % случаев, с преобладанием у юношей с тревожным личностным расстройством (67,4 %).

Патология новорожденного отсутствует у 48,8% (р<0,01) юношей, а нарушения последующего развития статистически значимо (71,3 %, р<0,05) преобладает у всех юношей, что являет собой сложную социально-медицинскую проблему на государственном уровне. Родовая травма достоверно значимо (9,9 % и 17,4 %, р<0,05) преобладает у юношей инфантильного и смешанного склада над эмоционально-неустойчивым складом.

В 6,8 % выявлены различные варианты суицидального поведения, преобладающими являются однократные суицидальные попытки над многократными (5,5% и 1,4% соответственно, р<0,05). Дополнительными факторами суицида (6,5 %), явилось алкогольное/наркотическое опьянение или абстиненция (2,4 % и 0,2 % соответственно). 4,1 % юношей прибегли к самопорезам в различных областях тела, 1,0% (р<0,01) совершили наиболее летальный способ суицида - самоповешение. Превалирующими личностными характеристиками в данной группе явились юноши с эмоционально-неустойчивым личностным расстройств. Наиболее многочисленной оказалась группа юношей характеризующаяся демонстративно-шантажный суицидальным поведением (2,7 %).

Ядерный (61,3 %) и краевой (32,6 %) типы расстройств личности у подростков являются определяющими (р<0,05), что свидетельствует о превалировании конституционально-биологических факторов в формировании расстройств личности призывников.

Выявлены факторы прогноза формирования расстройств личности юношей допризывного и призывного возрастов: социально-семейный (-0,576087) и конституционально-биологический (-0,523678) факторы.

В 92,7 % лечебная помощь до обращения в военные комиссариаты не оказывалась. У большинства (2,7 %, р<0,05) подростков удалось добиться снижения выраженности психопатологической симптоматики только в психиатрических стационарах, и в амбулаторных условиях всего 1,0 %.

Оказываемый характер психолого-педагогической помощи был следующим: логопедическая - 1,9%, комплексная социальная помощь - 0,4 %, отсутствие помощи - 97,8 %.

Наибольший процент родителей юношей предпочитают медикаментозную терапию (27,0 %), комбинированное лечение оказывается в 18,4%. Другие традиционные методы терапии в основном культивируются родителями юношей из сельской местности (1,5%). Восстановление социальной адаптации статистически значимо отличается по количеству случаев (8,9 %, р<0,05) от отсутствия эффекта от лечения.

По исходу 95,0 % пациентов выписано с положительной динамикой, что говорит об эффективности комплексного подхода в лечении и реабилитации.

По результатам проведенной экспертизы 74,9 % призывников, обнаруживающих признаки расстройства личности, были признаны негодными к службе в армии в мирное время, 6,8 % - негодными к службе в армии с исключением с воинского учета, 16,4 % подростков было рекомендовано повторное переосвидетельствование через 1 год,

1,9 % - через 6 месяцев.

В заключение необходимо подчеркнуть, что профилактические и реабилитационные мероприятия юношам допризывного возраста с формирующимися личностными расстройствами должны проводиться задолго до начала болезненных проявлений. Их успешность в значительной мере будет определяться изменением отношения общества к военной службе, качеством профессиональной подготовки и отбора юношей, со своевременным выявлением лиц с предрасположенностью к развитию личностных расстройств.

151