Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Улучшение техники ручного шва в эндоскопической абдоминальной хирургии при использовании оригинальных методик и обучающих программ

На правах рукописи

РОДИЧЕНКО Дмитрий Сергеевич

УЛУЧШЕНИЕ ТЕХНИКИ РУЧНОГО ШВА В ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ОРИГИНАЛЬНЫХ МЕТОДИК И ОБУЧАЮЩИХ ПРОГРАММ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань, 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Пучков Константин Викторович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Федосеев Андрей Владимирович Доктор медицинских наук, профессор Юдин Владимир Александрович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « » _2005г. в 7 ^ час. на

заседании Диссертационного Совета Д 208.084.04 в ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава» (390026, г.Рязань, ул.Высоковольтная, д.9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава» (390026, г.Рязань, улЛИевченко, д.34)

Автореферат разослан « » (- ^ 2005 года.

Ученый секретарь Диссертационного С Доктор медицинских наук, профессор

^ ^ 3

/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Соединение тканей в эндоскопической абдоминальной хирургии в целом аналогично методикам, применяемым в открытой хирургии (Б.О. Мильков и соавт., 1992; В.Н.Егиев, 1995; И.В.Федоров и соавт., 1998; A.Cuschieri et al., 1994; M.M.Lirici et al., 1994). Ручной эндохирургический шов, под которым понимается соединение тканей прошиванием с формированием узлов и лигирование, признан в настоящее время неотъемлемой составной частью минимально-инвазивной хирургии (M.A.Marrero, 1991; Z Szabo, 1994). Достоинства эндостеплеров и сшивающих аппаратов неоспоримы. Однако, значительная стоимость сменных одноразовых кассет и непригодность для анастомозирования и ушивания таких тонких структур, как желчные и панкреатические протоки, маточные трубы, мочеточники, кровеносные сосуды существенно ограничивает применение этих аппаратов. Следовательно, при очевидном удобстве и преимуществах эндостеплеров, ручной эндохирургический шов имеет более широкую область применения в эндоскопической хирургии (С.И.Емельянов, 1995).

В настоящее время уже разработаны и изучены многие аспекты применения и техники ручного шва в эндохирургии. Тем не менее, остается нерешенным ряд проблем, к наиболее актуальным из которых относятся: недостатки классических (стандартных) методик выполнения ручного эндохирургического шва в виде повышенной сложности исполнения и значительного расхода шовного материала (M.Medina, 1997; A.Pier et al.,1994), отсутствие объективных методик оптимального введения эндохирургического инструментария для выполнения ручного эндохирургического шва в зависимости от локализации патологического процесса (T.Frede et al., 1999, G.B.Hanna et al., 1997), отсутствие оптимальной обучающей программы освоения ручного эндохирургического шва на видеолапароскопическом тренажере как средства, позволяющего улучшить технику выполнения ручного шва (A.Pier et al.,1992, R.J. Steele et al., 1994, D.Varghese et al., 1998). Таким образом, вышеописанные проблемы определили цель и задачи настоящего исследования.

Целью настоящего исследования явилось улучшение техники ручного эндохирургического шва при выполнении лапароскопических оперативных вмешательств посредством применения оригинальных": методик ТБШГОл нения

ручного шва, оптимизации операционного доступа и использования обучающих программ.

Задачи исследования:

1. Выполнить сравнительный анализ классических и оригинальных методик техники выполнения ручного эндохирургического шва при наиболее распространенных лапароскопических вмешательствах.

2. На основе компьютерного моделирования и данных интраоперационной геометрии разработать методику оптимального введения эндохирургических инструментов для выполнения ручного эндохирургического шва при лапароскопических вмешательствах в зависимости от локализации патологического процесса; исследовать эффективность методики в клинике.

3. Доказать эффективность разработанной обучающей программы освоения ручного эндохирургического швв на стандартном видеолапароскопическом тренажере, путем исследования в обучаемых группах.

4. Адаптировать обучающую программу освоения ручного эндохирургического шва к клиническим условиям путем создания дополнительных упражнений на разработанных моделях лапароскопических оперативных вмешательств; исследовать эффективность адаптированной программы.

Научная новизна исследования:

Впервые выполнен сравнительный анализ разработанных оригинальных методик и классических методик выполнения ручного эндохирургического шва при таких лапароскопических вмешательствах как фундопликация, гистерэктомия, герниопластика и аппендэктомия.

Разработана на основе трехмерного компьютерного моделирования и апробирована в клинике, оригинальная методика оптимального введения эндохирургических инструментов для выполнения ручного эндохирургического шва в зависимости от локализации патологического процесса

Впервые, посредством оригинального устройства - эндоскопического транспортира исследована интраоперационная геометрия лапароскопических оперативных вмешательств.

Впервые разработаны и исследованы обучающие программы освоения ручного эндохирургического шва на видеолапароскопическом тренажере, в основе кйтор^х лежат объективные критерии оценки.

Практическая значимость работы заключается в следующем:

Разработанные оригинальные методики выполнения ручного эндохирургического шва при основных лапароскопических вмешательствах, оптимизируя технику ручного шва, сокращают операционное время и имеют экономическое преимущество в виде снижения расхода шовного материала.

Разработанная на основе компьютерного моделирования оригинальная методика введения эндохирургических инструментов для ручного эндохирургического шва при лапароскопических вмешательствах оптимизирует операционный доступ и таким образом позволяет специалистам наиболее эффективно использовать возможности ручного эндохирургического шва.

Разработанное устройство и методика исследования позволяют изучать параметры хирургического доступа при различных эндохирургических операциях и создавать новые модели оперативных вмешательств на основании объективных данных.

Разработанные обучающие программы позволяют специалистам, осваивающим лапароскопические оперативные вмешательства в стандартизированные сроки овладевать ручным эндохирургическим швом.

Внедрение в практику.

Материалы исследования внедрены на кафедре хирургии и общеврачебной подготовки с курсом эндохирургии ФГЩО Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, а также в практику работы ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Рязани.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1 монография и 2 методических рекомендаций. Имеются 2 приоритетные справки на изобретение (А61В17/00 №2002107077/14 и в09В23/28 №2002107000/14).

Диссертационная работа является частью целевой научной программы Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (№ 01200119321 государственной регистрации темы).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения и 4 глав, одна из которых - заключение, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель имеет 81 отечественных и 153 зарубежных источников. Иллюстрации представлены 15 таблицами, 46 рисунками и 2 клиническими примерами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанные оригинальные методики выполнения ручного эндохирургического шва при основных лапароскопических вмешательствах имеют преимущество в сравнении с классическими методиками.

2. Разработанная на основе компьютерного моделирования оригинальная методика введения эндохирургических инструментов для ручного эндохирургического шва при лапароскопических вмешательствах, позволяет оптимизировать выполнение операционного доступа.

3. Освоение и улучшение техники ручного эндохирургического шва возможно осуществлять в стандартизированные сроки при использовании разработанных обучающих программ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в двух аспектах - клиническом и организационно-методическом. В клинике исследовались пациенты, оперированные лапароскопическим способом с использованием ручного эндохирургического шва. Организационно-методический аспект, включал в себя разработку и исследование эффективности обучающих программ освоения ручного эндохирургического шва в группах обучающихся.

Клиническая часть работы выполнена на базе отделений хирургии №1 и №2 Областной клинической больницы г. Рязани. Исследуемую группу составили 321 пациент, оперированный лапароскопическим способом в отделениях хирургии №1 и №2 в период с 1999 по 2004 гг. Все больные по виду оперативного вмешательства были разделены на 4 группы. В I группе (п=112) пациентам выполнялись антирефлюксные операции (фундопликация с крурорафией), во II группе (п=110) гинекологические (надвлагалищная ампутация матки и

гистерэктомия по Земму), в III группе (п=64) - герниопластика, в IV группе (п=35) - аппендэктомия.

Во всех исследуемых группах выполнялась сравнительная оценка различных методик ручного эндохирургического шва. Среди пациентов I, II и III групп были выделены подгруппы, в которых регистрировалось время выполнения ручного эндохирургического шва. В подгруппах групп I и II также исследовалась интраоперационная геометрия, включающая операционные углы, высоту купола передней брюшной стенки, положение троакаров. В подгруппах группы IV выполнялась сравнительная оценка стандартного и оригинального (оптимального) способов введения эндохирургических инструментов. Сравнительный анализ в исследуемых группах выполнялся по следующим критериям. Во всех группах - по общему операционному времени, учитываемому с точностью до минут. Кроме того, в подгруппах пациентов I, II и III групп сравнительный анализ проводился по времени выполнения ручного эндохирургического шва с точностью до секунд. В подгруппах группы IV оценка выполнялась по таким критериям как операционное время, уравновешенность инструментов и значения операционных углов. У всех больных подвергалось анализу клиническое течение послеоперационного периода: длительность послеоперационного койко-дня, количество и структура послеоперационных осложнений. Всем больным в предоперационном периоде для установления диагноза и показаний к оперативному вмешательству проводили стандартное клинико-инструментальное обследование. В подгруппах пациентов I и II групп регистрировали антропометрические показатели, включающие размеры живота.

При исследовании интраоперационной геометрии замеры операционных углов (манипуляционного, азимутального углов и угла подъема) проводили специально разработанным устройством, представляющим собой эндоскопический транспортир, который вводили в брюшную полость через рабочие троакары. С помощью эндоскопического стержневого манипулятора диаметром 5 мм с нанесенными делениями, измеряли толщину и высоту подъема передней брюшной стенки, положение троакаров отмечали на схеме, изображающей область живота.

По данным, полученным при исследовании интраоперационной геометрии, на базе лапароскопического тренажера создавались реальные модели таких лапароскопических операций как фундопликация и гистерэктомии, которые затем использовались при сравнительном анализе методик ручного эндохирургического шва (модель фундогагакации) и в модифицированной обучающей программе в качестве тренажера (обе модели).

При компьютерном моделировании оптимального операционного доступа при выполнении ручного эндохирургического шва, исследование проводилось в 3 этапа. На первом этапе, на основании исследованной интраоперационной геометрии и антропометрических данных, создавалась единая унифицированная трехмерная компьютерная модель брюшной полости в среде программы компьютерного моделирования. На втором этапе в трехмерной компьютерной модели моделировались патологические процессы и определялись точки оптимального введения инструментов, для выполнения ручного эндохирургического шва. Моделируемым патологическим процессом явились четыре наиболее распространенных локализации червеобразного отростка: (1) типичное расположение, (2) в правом латеральном канале, (3) медиально, (4) в малом тазе. К точкам локализаций «устанавливались» инструменты с оптимальными операционными углами. На третьем этапе проводился сравнительный анализ стандартной (эмпирической) и оригинальной методики введения инструментов среди пациентов IV группы, которым выполнялась лапароскопическая аппендэктомия. При сравнительном анализе, оценка выполнялась по следующим критериям: операционное время с точностью до минут, уравновешенность инструментов, оптимальное значение манипуляционного угла.

Исследование разработанных на курсе эндохирургии кафедры хирургии и общеврачебной подготовки ФПДО «РязГМУ имени академика И.П.Павлова» обучающих программ освоения ручного эндохирургического шва выполнялось в группах курсантов, обучающихся на циклах ТУ «Эндоскопическая хирургия и гинекология», студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов на базе курса эндохирургии в Рязанской областной клинической больнице. В основе разработанных обучающих программ лежат несколько принципов, самыми

важными из которых являются: поэтапный подход от простого действия к сложному и объективный критерий оценки получаемых навыков - время исполнения упражнения.

Для исследования эффективности стандартной обучающей программы были созданы две группы курсантов - группа «А» и «В». Количество обучающихся в каждой из групп составляло - 30 человек. Обучение проводилось на стандартном тренажере. В группе «А» занятия проводились строго по программе. Группа «В» являлась контрольной. В каждой из групп курсанты были разделены на 4 подгруппы, в зависимости от хирургического стажа и наличия навыков в эндохирургии.

Модифицированная обучающая программа представляет собой стандартную программу, в которой создан дополнительный (IV) этап, на котором обучающиеся занимаются отработкой навыков выполнения ручного эндохирургического шва на адаптированном тренажере (моделях лапароскопических фундопликации или гистерэктомии). На начальном этапе выполнялась сравнительная оценка параметров стандартного и адаптированного тренажеров. Для исследования различий в процессах освоения ручного эндохирургического шва на стандартном и адаптированном тренажерах была создана группа курсантов «С». Количество обучающихся в группе «С» составило 30 человек. Все участники группы прошли курс обучения по разработанной программе на стандартном тренажере, после чего выполнялись тесты и проводились занятия на адаптированном тренажере.

Статистические расчеты проводились с использованием электронной таблицы Microsoft Excel 97, XP. Рассчитывали следующие показатели: х - средняя арифметическая, m - ошибка средней арифметической, s2x - дисперсия. При проверке статистической гипотезы принимался 5% уровень значимости (вероятность ошибочной оценки Р=0,05). Для сравнительной оценки средних величин в исследуемых группах использовался t-критерий Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При сравнительной оценке длительности оперативного вмешательства были получены следующие результаты. Общая средняя длительность оперативного вмешательства в группе больных «1А» (оригинальная методика ручного

эндохирургического шва) составила 91±25,5 мин, при симультанных операциях -12б±39,5 мин, в случае изолированной коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - 55±12,5 мин. Общая средняя длительность оперативного вмешательства в группе больных «1В» (классическая методика) составила 100±30,4 мин, при симультанных операциях - 138±41,6 мин, при изолированной коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - 62±19,2 мин. Таким образом, с высокой степенью достоверности доказано, что при использовании оригинальной методики общее среднее операционное время было на 10 мин (9,9%) меньше, чем при использовании классической методики (1ф = 5,1) (рис. 1).

0 Группа1А Группа 1В

Рис. 1. Средняя длительность оперативного вмешательства при фундопликации. При использовании оригинальной методики среднее время исполнения ручного шва при формировании фундопликационной манжетки (1110±80 с) было на 396 с (35,7%) меньше, чем при использовании классической методики (1506+161 с) (Ц = 7,9) (рис. 2).

О подгруппа 1а И подгруппа 1Ь

время выполнения ручного шва

Рис. 2. Среднее время выполнения ручного эндохирургического шва при фундопликации.

При сравнительной оценке структуры послеоперационных осложнений, общее количество осложнений в группе больных «1А» составило 8 случаев (8,8%), в группе «1В» - 2 случая (9,5%). Осложнения со стороны дыхательной системы в группе «1А» - 4 случая (4,4%), в группе «1В» - 1 случай (4,8%). Причем в группе больных «1 А» в 3 случаях наблюдались явления экссудативного плеврита, купировавшегося серией плевральных пункций, в 1 случае явления послеоперационного трахеита, в группе больных «1В» наблюдался один случай обострения хронического трахеобронхита. Явления легкой дисфагии на 4±1 сутки послеоперационного периода наблюдались в группе больных «1А» в 4 случаях (4,4%), в группе больных «1В» в 1 случае (4,8%). Дисфагия купировалась к моменту выписки пациентов на амбулаторное лечение.

Средний послеоперационный койко-день в группе больных «1А» составил 6,9±0,7, в группе больных «1В» послеоперационный койко-день составил 7,2±1,6.

При использовании оригинальной методики наблюдалось снижение расхода шовного материала в 3,5 раза (2 нити в группе «1 А» и 1±\ нитей в группе «1В»),

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод: оригинальная методика выполнения ручного эндохирургического шва при формировании фундопликационной манжетки имеет преимущество, т.к. позволяет сократить время операции без увеличения уровня послеоперационных осложнений.

При экспериментальном исследовании методик ручного эндохирургического шва на модели лапароскопической фундопликации, было показано, что время исполнения ручного эндохирургического шва при использовании оригинальной методики было меньше времени исполнения ручного шва по классической методике во всех сериях эксперимента, что доказывает преимущество оригинальной методики (рис. 3).

Рис. 3. Время выполнения ручного эндохирургического шва в эксперименте на модели лапароскопической фундопликации.

При исследовании интраоперационной геометрии в подгруппах «1а» и «1Ь» было установлено, что манипуляционный угол #1 составил 38,2°±4,5°, #2 -31,3°±4,8°, #3 - 31,6°±4,5°, #4 - 37,4°±4,9°, азимутальный угол - 32,6°±6,6°, угол подъема - 35,5°±7,0°. Высота купола передней брюшной стенки - 11,1 ±1,5 см.

Общая средняя длительность оперативного вмешательства в группе больных «2А», у которых использовалась оригинальная методика ручного эндохирургического шва составила 93±23,2 мин, при этом в случае выполнения симультанных операций средняя длительность оперативного вмешательства составила 117±27,5 мин, в случае изолированной гистерэктомии средняя длительность оперативного вмешательства составила 69±18,5 мин. Общая средняя длительность оперативного вмешательства в группе больных «2В», у которых использовалась классическая методика ручного эндохирургического шва составила 102±26,4 мин, при этом в случае выполнения симультанных операций средняя длительность оперативного вмешательства составила 124±29,3 мин, в случае изолированной гистерэктомии средняя длительность оперативного вмешательства составила 79±23,4 мин. Таким образом, с высокой степенью достоверности доказано, что при использовании оригинальной методики общее среднее операционное время было на 9 мин (8,8%) меньше, чем при использовании классической методики = 9,1) (рис. 4).

ЕЗ Группа 2А Группа 2В

Рис. 4. Средняя длительность оперативного вмешательства при гистерэктомии. Среднее время выполнения ручного эндохирургического шва при перитонезации культи матки (после надвлагалищной ампутации матки) в

подгруппе больных «2а», у которых использовалась оригинальная методика ручного эндохирургического шва составило 415±38с. Среднее время выполнения ручного эндохирургического шва при перитонезации культи матки в подгруппе больных «2Ь», у которых использовалась классическая методика ручногр эндохирургического шва составило 823±48 с. Таким образом, при использовании оригинальной методики время исполнения ручного шва при перитонезации культи матки было на 408 с (49,6 %) меньше, чем при использовании классической методики (рис. 5).

время выполнения ручного шва

Рис. 5. Среднее время выполнения ручного эндохирургического шва при перитонезации культи матки.

При сравнительной оценке структуры послеоперационных осложнений было выявлено следующее. Общее количество осложнений в группе больных «2А» составило 6 случаев (9%), в группе больных «2В» - 4 случая (9,3%). Осложнения со стороны области операции в группе «2А» встречались в 2 случаях (3%), в группе больных «2В» - в 2 случаях (4,6%). Причем в группе больных «2А» в 1 случае наблюдалась послеоперационная гематома культи матки, ликвидированная консервативными мероприятиями и в одном случае -внутрибрюшное кровотечение из сосудов правых придатков матки, ликвидированное при релалапароскопии лигированием двумя эндопетлями Roeder. В группе больных «2В» наблюдались 2 случая послеоперационной гематомы культи матки. В одном случае гематома ликвидирована консервативно,

в другом потребовалась релапароскопия. Осложнения со стороны других органов и систем в группе «2А» встречались в 4 случаях (6%), в группе больных «2В» - в 2 случаях (4,7%).

Средний послеоперационный койко-день в группе больных «1А» составил 7,3±0,9, в группе больных «1В» послеоперационный койко-день составил 7,2±1,6.

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод: оригинальная методика выполнения ручного эндохирургического шва при перитонезации культи матки имеет преимущество, т.к. позволяет сократить время операции без увеличения уровня послеоперационных осложнений.

При исследовании интраоперационной геометрии в подгруппах «2а» и «2Ь» было установлено, что манипуляционный угол #1 составил 44,2°±5,7°, манипуляционный угол #2 - 44,2°±5,7°, азимутальный угол составил 33,9°±4,4°, угол подъема #1 составил 67,5°±8,3°, угол подъема #2 составил 26,1°±3,2°. Высота купола передней брюшной стенки составила 11,2±1,1см.

Общая средняя длительность оперативного вмешательства в группе больных «ЗА», у которых использовалась оригинальная методика ручного эндохирургического шва при перитонезации сетчатого имплантата составила 96±29,9 мин, при этом в случае выполнения односторонней герниопластики средняя длительность оперативного вмешательства составила 58±21,3 мин, в случае двухсторонней герниопластики средняя длительность оперативного вмешательства составила 135±38,6 мин. Общая средняя длительность оперативного вмешательства в группе больных «ЗВ», у которых использовалась методика клипирования нити составила 95±30,4 мин, при этом в случае выполнения односторонней герниопластики средняя длительность оперативного вмешательства составила 52±19,2 мин, в случае двухсторонней герниопластики средняя длительность оперативного вмешательства составила 139±41,5 мин. Таким образом, достоверных различий между группами «ЗА» и «ЗВ» по общему среднему времени не наблюдалось, tф - составило 0,6, при ^ = 2,07 (к =22), т.е. Ц < (рис. 6).

□ Группа ЗА Группа ЗВ

ГП1

ГП2

Рис. 6. Средняя длительность оперативного вмешательства при герииопластике.

Среднее время выполнения ручного эндохирургического шва при герниопластике в подгруппе больных «За», у которых использовалась оригинальная методика ручного эндохирургического шва составило 578±60 с, среднее время выполнения ручного эндохирургического шва при герниопластике в группе больных «ЗЬ», у которых использовалась методика клипирования нити составило - 554±39 с (рис. 7).

600-]

500- /

400- /

ьс О) ЯПП- /

о

200-

100-

п-

Ш подгруппа За подгруппа ЗЬ

время выполнения ручного шва

Ряс. 7. Среднее время выполнения ручного эндохирургического шва при перитонезации сетчатого имплантата.

При сравнительном анализе было установлено, что достоверных различий по среднему времени выполнения ручного шва при оригинальной методике и при методике клипирования нити не было. - составило 1,23, при = 2,10 (к =18), т.е. и < и

Для выполнения ручного эндохирургического шва при герниопластике в группе больных «За», у которых использовалась оригинальная методика ручного эндохирургического шва во всех случаях требовалось 1 нить. В группе больных «ЗЬ», у которых использовалась методика клипирования нити требовалось использование нити и 5±1 титановых клипс (1 упаковка средне-больших или больших клипс).

В группах «ЗА» и «ЗВ» анализировались осложнения со стороны области операции. В группе «ЗА» осложнений не наблюдалось В группе больных «ЗВ» - в 1 случае (%) наблюдалась серома грыжевого мешка, потребовавшая оперативной коррекции; на 4-е сутки выполнялась релапаросколия и открытое иссечение грыжевого мешка.

Средний послеоперационный койко-день в группе больных «ЗА» составил 5,4±0,7, в группе больных «ЗВ» послеоперационный койко-день составил 6,9±1,8.

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод: оригинальная методика ручного эндохирургического шва при перитонезации сетчатого имплантата имеет преимущество в сравнении с методикой укрепления нити клипированием, т.к. равноценна ей по времени исполнения и позволяет обойтись без лишних экономических затрат в виде расходования клипс, не увеличивая при этом уровня послеоперационных осложнений.

Средняя длительность оперативного вмешательства в группе больных «4А», у которых использовалась оригинальная методика составила 42±12,9 мин. Средняя длительность оперативного вмешательства в группе больных «4В», у которых использовалась классическая методика составила 68±18,6 мин. Средняя длительность оперативного вмешательства в группе больных «4С», у которых использовалась «погружная» методика составила 82±21,8 мин. Таким образом, с высокой степенью достоверности доказано, что при использовании оригинальной методики операционное время было на 26 мин (38%) меньше, чем при использовании классической методики = 16,8) и на 40 мин (48%) меньше, чем при погружной методике ^ф = 19,96) (рис. 8).

О Группа 4А ■ Группа 4В И Группа 4С

Операционное время

Рис. 8. Средняя длительность оперативного вмешательства при разных методиках аппеыдэктомии.

При сравнительной оценке структуры послеоперационных осложнений было выявлено следующее. В группе больных «4А» наблюдалось 1 осложнение -обострение хронического пиелонефрита. В группе больных «4В» наблюдались 2 осложнения: глубокое нагноение послеоперационного пупочного прокола и ранняя спаечная острая кишечная непроходимость, развившаяся на 4-е сутки и ликвидированная при релапароскопии. В группе больных «4С» наблюдались 2 осложнения: острый постинтубационный трахеобронхит и послеоперационный инфильтрат брюшной полости, локализовавшийся в области правой подвздошной ямки и купировавшийся на фоне консервативных мероприятий.

Средний послеоперационный койко-день в группе больных «4А» составил 5,3±1,7, в группе больных «4В» послеоперационный койко-день составил 6,1±1,9, в группе больных «4С» послеоперационный койко-день составил 6,8±1,5.

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод: оригинальная методика выполнения ручного эндохирургического шва при выполнении аппендэктомии имеет преимущество, перед классическими методиками т.к. позволяет сократить длительность операции не увеличивая уровня послеоперационных осложнений.

При исследовании методик операционного доступа были получены следующие результаты. В подгруппе «4а», в которой использовалась стандартная методика введения инструментов при выполнении лапароскопической аппендэктомии, в каждом из 3 случаев типичного положения аппендикса манипуляционный угол соответствовал оптимальному, и введенные инструменты

были уравновешены. В той же подгруппе, во всех 3 случаях атипичного расположения червеобразного отростка наблюдалась неуравновешенность одного или обоих инструментов: в случае положения червеобразного отростка в правом латеральном канале и в случае тазового положения был неуравновешен основной инструмент, в случае медиального положения аппендикса был неуравновешен ассистирующий инструмент. Манипуляционный угол был отличен от оптимального в 1 случае - при тазовом положении червеобразного отростка и составил 42°.

В подгруппе «4Ь», в которой использовалась оригинальная методика введения инструментов при выполнении лапароскопической аппендэктомии, во всех случаях как типичного так и атипичного положения аппендикса манипуляционный угол соответствовал оптимальному и введенные инструменты были уравновешены.

Среднее операционное время в подгруппе «4а» составило 47±13,8 мин, среднее операционное время в подгруппе «4Ь» составило 56±14,9 мин. Т.е., с достаточной степенью достоверности (Ц = 3,93, при к = 11) показано, что использование оригинальной методики введения эндохирургических инструментов при аппендэктомии сокращает операционное время (рис. 9).

□ подгруппа 4а Я подгруппа 4Ь

Операционное время

Рис. 9. Средняя длительность лапароскопической аппендэктомии при оригинальной и

стандартной методиках операционного доступа. Таким образом, на основании полученных результатов, можно сделать следующий вывод: оригинальная методика введения эндохирургических инструментов при выполнении лапароскопической аппндэктомии является более

эффективной в сравнении со стандартной методикой в случаях атипичного положения червеобразного отростка, т.к. позволяет добиться оптимального положения эндохирургических инструментов, сокращая при этом операционное время. Тем не менее, в клинической практике встречаются ситуации, когда визуализация червеобразного отростка бывает возможна, только после установки обоих рабочих троакаров и введения соответственно обоих инструментов. Для иллюстрации приводится следующий клинический случай.

При оценке результатов исследования обучающих программ освоения ручного эндохирургического шва были получены следующие результаты.

При сравнительном анализе групп «А» и «В» было установлено, что общее среднее время по тесту а - экстракорпоральное лигирование - в группе «А» было на 11,3 с (25,98%) меньше, чем в группе «В», при р<0,05 (Ц = 6,71).

Общее среднее время по тесту Ь - наложение ручного одиночного эндохирургического шва с интракорпоральным формированием узла - в группе «А» было на 32,7 с (45,48%) меньше, чем в группе «В», при р<0,05 = 8,45).

Полученные данные показывают, что обучающиеся в группе «А» в целом достигли лучших результатов в освоении мануальных навыков, чем курсанты группы «В».

Внутри каждой из групп, лучшее время показали врачи, имеющие предыдущий эндохирургический навык (4-ая подгруппа), на втором месте -курсанты, имеющие стаж работы в хирургии или гинекологии до 20 лет (2-ая подгруппа), третье место занимают не имеющие стажа работы студенты (1-ая подгруппа) и на четвертом месте оказались лица со стажем в открытой хирургии более 20 лет (3-я подгруппа).

Среднее время обоих тестов в группе «А» не превышало контрольных значений во всех подгруппах. В группе «В», среднее время по тесту "экстракорпоральное лигирование" превышало контрольное значение во всех подгруппах, причем более всего в 3-ей подгруппе. По тесту "ручной эндохирургический шов" среднее время превышало контрольное только в 3-ей подгруппе (рис. 10, 11).

И Группа А ■ Группа В

Рис. 10. Среднее время контрольного теста а (экстракорпоральное лигирование) в подгруппах групп «А» и «В».

140 т ТестЬ

120

Н Группа А ■ Группа В

Рис. 11. Среднее время контрольного теста b в подгруппах групп «А» и «В».

Среднее количество занятий, необходимое для освоения всей программы в группе «А» составило 12,1±2,3 дня (min - 6, max - 16), причем половина от общего количества занятий приходилась на I этап.

Для освоения программы курсантами группы «А» наименьшее количество занятий потребовалось врачам, имеющим навык в эндохирургии (4-ая подгруппа), причем большее количество занятий приходилось на освоение лигирования и

ручного шва. Не имеющие стажа работы студенты (1-ая подгруппа) стоят на втором месте по быстроте освоения программы. Освоение начального этапа и II-III этапов потребовало у них одинакового количества занятий. На третьем месте -обучающиеся 2-ой подгруппы. В этой подгруппе, как и в 4-ой большая часть времени уходила на освоение лигирования и ручного шва. И, наконец, самое длительное обучение потребовалось врачам 3-ей подгруппы. Начальный этап и II-III этапы потребовали одинакового количества занятий (рис. 12).

2 3

подгруппы

Рис. 12. Среднее количество занятий в группе «А».

При сравнительном анализе геометрии стандартного тренажера и данных интраоперационной геометрии, используемых при создании моделей лапароскопических операций, т.е. адаптированного тренажера, были установлены значения операционных углов (табл. 1, рис. 13).

Таблица 1

Сравнительный анализ геометрии

Объекты Углы

Манииуляционный Азимутальный Угол подъема

min max min max min max

Стандартный тр. 45 60 30 40 50 60

Фундопликация 20 45 25 50 20 50

Гистерэктомия 35 60 25 40 20 80

Г

ч.

\

Ь

Л

\

а

с

Рис. 13. Диапазон значений: а - манипуляционного угла, Ь - азимутального угла, с - угла подъема в градусах при фундопликации (РР), гистерэктомии (вЕ) и на стандартном тренажере (81).

На основании проведенного сравнительного анализа, установлено, что параметры стандартного тренажера значительно отличаются от интраоперационной геометрии, в связи с чем для дальнейшего улучшения техники выполнения ручного эндохирургического шва, необходим тренинг на моделях реализующих интраоперационную геометрию.

При сравнительном анализе групп «А» и «С», в которых обучение производилось по программе, было установлено, что достоверных различий по общему среднему времени по тестам а (экстракорпоральное лигирование) и Ь (наложение ручного одиночного эндохирургического шва с интракорпоральным формированием узла) не было. Так для теста а, 1ф - составило 1,3221, при 15(= 2,00 (к ~ 60), т.е. 1ф < Для теста Ь, - составило 0,6288, при 2,00 (к ~ 60), т.е. Ц

В группе «С» так же было установлено, что время выполнения ручного шва с интракорпоральным формированием узла на адаптированном тренажере до начала занятий на нем (тест с) - составило 323,5+44,5 с, что превышало время по тесту Ь на 247,0 с (323%), т.е. в 4,23 раза. После 2,6±0,5 занятий на модернизированном тренажере, время выполнения значительно уменьшалось и становилось равным 73,2±10,0 (рис. 14).

<1,

Рис. 14. Тестирование на адаптированном тренажере.

Таким образом, полученные данные позволяют сделать следующие выводы:

1) тренинг на моделях оперативных вмешательств (адаптированном тренажере) требует дополнительных навыков, которые невозможно получить при обучении по программе на стандартном тренажере,

2) для освоения адаптированного тренажера в рамках модифицированной обучающей программы, требуется 2,6+0,5 занятий на нем, проводимых в виде отдельного (IV) этапа, после этапов обучения на стандартном тренажере.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные оригинальные методики выполнения ручного эндохирургического шва при таких лапароскопических вмешательствах как фундопликация, гистерэктомия, герниопластика и аппендэктомия имеют преимущество в сравнении с классическими, т.к. позволяют сократить время выполнения ручного шва и снизить расход шовного материала, достоверно без увеличения уровня осложнений.

2. Разработанная оригинальная методика введения инструментов для ручного эндохирургического шва при лапароскопических оперативных

вмешательствах позволяет в ходе операции установить оптимальное расположение троакаров в зависимости от локализации патологического процесса.

3. Разработанная обучающая программа освоения мануальных навыков на видеолапароскопическом тренажере является эффективным способом освоения ручного эндохирургического шва в стандартизированные сроки, не превышающие длительность циклов тематического усовершенствования.

4. Упражнения на адаптированном видеолапароскопическом тренажере (моделях лапароскопических оперативных вмешательств) позволяют эффективно осваивать ручной шов в реальной интраоперационной геометрии в течение стандартизированного временного интервала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам, занимающимся лапароскопическими оперативными вмешательствами рекомендуется освоить и использовать в практической деятельности разработанные оригинальные методики выполнения ручного эндохирургического шва.

2. Хирургам, занимающимся лапароскопическими оперативными вмешательствами рекомендуется использовать разработанную методику оптимального введения инструментов при выполнении ручного эндохирургического шва.

3. В курсы обучения лапароскопической хирургии рекомендуется включать разработанные обучающие программы освоения ручного эндохирургического шва на видеолапароскопическом тренажере.

4. Хирургам, владеющим методикой ручного эндохирургического шва рекомендуется периодический тренинг на моделях лапароскопических оперативных вмешательств с целью поддержания навыков при длительном перерыве в использовании методики ручного шва и при освоении новых видов оперативных вмешательств.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методика освоения мануальных навыков на видеолапароскопическом тренажере // Актуальные проблемы современной хирургии. Школа-семинар, выпуск I.: Сб. науч. тр. - СПб., 2000 - С.115-117 (Совм. с: Пучков К.В., Карпов О.Э., Филимонов В.Б.).

2. Радикальное лечение глубокого инфильтративного эндометриоза с прорастанием толстой кишки лапароскопическим способом // Эндоскопическая хирургия. - 2000. - № 4. - С.30-32 (Совм. с: Пучков К.В., Карпов О.Э., Политова

A.К., Филимонов В.Б., Осипов В.В.).

3. Теоретические основы и технические аспекты ручного шва в эндохирургии: Методические рекомендации. - Рязань: РязГМУ, 2000. - 32 с. (Совм. с: Пучков К.В., Филимонов В.Б., Карпов О.Э.).

4. Ручной шов в лапароскопической хирургии: путь улучшения программы обучения // Эндоскопическая хирургия. - 2002. - № 3. - С.49 (Совм. с: Пучков К.В., Филимонов В.Б., Осипов В.В., Политова А.К., Козлачкова О.П.).

5. Ручной шов в эндохирургии. Как это делать легко и быстро: Методические рекомендации. - Рязань: РязГМУ, 2002. - 36 с. (Совм. с: Пучков К.В., Филимонов

B.Б., Хубезов Д.А.).

6. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: оперативное лечение лапароскопическими методами на современном этапе // Специализированная медицинская помощь: сб. науч. тр. / под ред. к.м.н. Д.В.Воронкова. - Рязань, 2002. - С.210-211 (Совм. с: Пучков К.В., Филимонов В.Б., Осипов В.В.).

7. Экспериментальная оценка эффективности различных видов фундопликации // Эндоскопическая хирургия. - 2002. - № 4. - С.3-7 (Совм. с: Пучков К.В., Филимонов В.Б.).

8. Оценка программ освоения мануальных навыков на видеолапароскопическом тренажере // Тихоокеанский медицинский журнал. -Владивосток, 2004. - № 1(15). - С.69-73 (Совм. с: Пучков К.В., Филимонов В.Б.).

9. Ручной шов в эндоскопической хирургии: Монография. - М.: Медпрактика, 2004. - 139 с. (Совм. с: Пучков К.В.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Б-П - Бильрот-П Гр. - группа

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭ - гистерэктомия

ЖКБ — желчнокаменная болезнь

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИКУ - интракорпоральное формирование узла

ИФА — иммуноферментный анализ

НАМ - надвлагалищная ампутация матки

ТУ - тематическое усовершенствование

УЗИ- -ультразвуковое исследование

ФГС - фиброгастроскопия

ФЛГ - флюорография

ФП - фундопликация

ФПДО - факультет последипломного образования ХКХ - хронический калькулезный холецистит ЭКГ - электрокардиография ЭТН - эндотрахеальный наркоз 11\¥ - реакция Вассермана

Отпечатано: ООО "Оргтехцентр", Рязань, Первомайский пр-т, 37/1. Заказ № 1740. Тираж 100 экз. Дата печати 14. 07. 2005 г.

РНБ Русский фонд

2ЩИ: 9532

Восстановление целостности поврежденных органов и тканей составляло основу хирургии с момента ее зарождения. Травмы, повреждения при патологических процессах, оперативных вмешательствах — все эти ситуации требуют хирургического вмешательства, в основе которого лежит соединение тканей, то есть наложение швов. Развитие медицинской науки, промышленности обусловило появление новых способов соединения тканей с помощью медицинских клеев, лазерной техники, механических швов. Однако до настоящего времени ручное соединение тканей является основным видом хирургических манипуляций [30, 42].

Соединение тканей в эндоскопической абдоминальной хирургии в целом аналогично методикам, применяемым в открытой хирургии. Механический шов разделяют на (1) сшивание тканей иглами, т.е. ручной шов, (2) скрепочными аппаратами - степлерами (от англ. «staple» - скрепка, скобка), и (3) аппаратный шов специально разработанными сшивающими аппаратами [18, 73, 103, 153, 169].

Ручной эндохирургический шов признан в настоящее время неотъемлемой составной частью минимально-инвазивной хирургии. Развитие и распространение лапароскопических оперативных вмешательств достигло той степени, когда дальнейшее достижение хорошего результата невозможно без использования ручного сшивания тканей и формирования узлов. Использование ручного шва позволяет выполнять реконструктивный этап операции лапароскопическим методом, дает хирургу возможность коррегировать ятрогенные повреждения, которые могли бы потребовать перехода на открытое вмешательство [161, 222].

Достоинства эндостеплеров и сшивающих аппаратов неоспоримы. Однако, значительная стоимость сменных одноразовых кассет существенно ограничивает применение аппаратов. Особенно высок расход этих линейных устройств, при наложении швов сложной конфигурации; нерационально также использовать 30-миллиметровую кассету для ушивания отверстия диаметром 2-3 мм, которое может быть закрыто одним или двумя узловыми швами. Кроме этого, современные сшивающие аппараты вовсе непригодны для анастомозирования и ушивания таких тонких структур, как желчные и панкреатические протоки, маточные трубы, мочеточники, кровеносные сосуды.

Следовательно, при очевидном удобстве и преимуществах эндостеплеров, ручной эндохирургический шов имеет более широкую область применения в эндоскопической хирургии. Ручной шов представляет собой фундаментальный хирургический навык и хороший показатель умения хирурга согласовывать свои действия под видеоконтролем [18, 22, 25, 222].

В настоящее время уже разработаны и изучены многие аспекты применения и техники ручного шва в эндохирургии. А именно - выбор шовного материала, выбор вида шва и формирования узла в конкретных клинических условиях, техника прошивания тканей и формирование эндохирургических узлов, ограничения эндохирургического шва. Тем не менее, классические методики выполнения ручного эндохирургического шва имеют ряд недостатков. К основным недостаткам относятся: повышенный расход шовного материала и значительная сложность техники исполнения при определенных видах ручного шва, что удлиняет время операции [73, 95, 103, 127, 149, 164, 183].

Для успешного выполнения ручного шва (т.е. - минимум времени, наименьшая травматичность, адекватность сформированного шва), значительную роль играет оптимальная установка троакаров, используемых для введения инструментов. В литературе изучены и рекомендованы оптимальные углы расположения инструментов для выполнения ручного шва вообще, т.е. отсутствуют схемы для конкретных клинических условий. С другой стороны, при наиболее распространенных лапароскопических вмешательствах в ходе которых используется ручной эндохирургический шов расположение инструментов определяется эмпирически, т.е. существующие схемы введения инструментов для выполнения ручного шва не имеют объективного критерия оценки. Это связано с тем, что в научной литературе практически отсутствуют сведения о так называемой интраоперационной геометрии при лапароскопических оперативных вмешательствах, т.к. эндоскопическая хирургия является относительно молодой отраслью в сравнении с открытой хирургией, где условия операционного доступа достаточно подробно изучены [67, 140].

Под интраоперационной геометрией понимается: позиция троакаров на передней брюшной стенке, операционные углы (манипуляционный, азимутальный, угол подъема), высота купола передней брюшной стенки [67, 127].

При выполнении лапароскопических оперативных вмешательств возможно появление т.н. нестандартных ситуаций, в которых необходимо использование ручного эндохирургического шва. Большое значение в данной ситуации имеет правильная, т.е. оптимальная установка троакаров для введения инструментов [140]. В настоящий момент в литературе отсутствуют практические рекомендации по оптимальному введению инструментов для ручного эндохирургического шва в зависимости от локализации патологического процесса.

В открытой хирургии манипуляции инструментами ведутся под прямым контролем зрения с большой точностью. Это результат многолетней тренировки и опыта. При использовании ручного шва под эндоскопическим контролем хирург сталкивается со значительными трудностями. Они связаны с определенными ограничениями, все еще существующими в эндоскопической хирургии. Различают оптические, анатомические и физические ограничения [22, 222, 153, 187].

Улучшение техники ручного эндохирургического шва возможно двумя путями:

1) разработка принципиально новых специальных устройств,

2) адаптация традиционных хирургических приемов.

Первое направление реализуется в настоящее время как разработка и промышленное производство разнообразных аппаратов для наложения механического шва и клипирования. Достоинства и недостатки этих устройств обсуждены выше.

Второе направление заключается в оптимизации технических приемов и методик ручного шва при лапароскопических оперативных вмешательствах, разработке новых видов ручного эндохирургического шва и усовершенствовании инструмента для захвата иглы и нити. А также, безусловно, в развитии и использовании специальных тренирующих программ обучения методике формирования ручного шва под эндовидеоконтролем [22, 95, 187, 222].

Анализ зарубежной и отечественной литературы показывает, что существует большое количество рекомендаций по работе с тренажерами [28, 31, 87, 184, 204, 207, 217, 220, 229, 230, 231]. Однако, и по сей день отсутствует оптимальная программа обучения мануальным навыкам на тренажере с эндовидеосистемой.

Таким образом, недостатки классических методик выполнения ручного эндохирургического шва, отсутствие практических рекомендаций по оптимальному введению эндохирургических инструментов для ручного эндохирургического шва в зависимости от локализации патологического процесса и отсутствие оптимальной программы обучения мануальным навыкам на тренажере с эндовидеосистемой, определили цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является улучшение техники ручного эндохирургического шва при выполнении лапароскопических оперативных вмешательств посредством применения оригинальных методик выполнения ручного шва, оптимизации операционного доступа и использования обучающих программ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выполнить сравнительный анализ классических и оригинальных методик техники выполнения ручного эндохирургического шва при наиболее распространенных лапароскопических вмешательствах.

2. На основе компьютерного моделирования и данных интраоперационной геометрии разработать методику оптимального введения эндохирургических инструментов для выполнения ручного эндохирургического шва при лапароскопических вмешательствах, в зависимости от локализации патологического процесса; исследовать эффективность методики в клинике.

3. Доказать эффективность разработанной обучающей программы освоения ручного эндохирургического шва на стандартном видеолапароскопическом тренажере путем исследования в обучаемых группах.

4. Адаптировать обучающую программу освоения ручного эндохирургического шва к клиническим условиям путем создания дополнительных упражнений на разработанных моделях лапароскопических оперативных вмешательств; исследовать эффективность адаптированной программы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые выполнен сравнительный анализ разработанных оригинальных методик и классических методик выполнения ручного эндохирургического шва при таких лапароскопических вмешательствах как фундопликация, гистерэктомия, герниопластика и аппендэктомия.

2. Разработана на основе трехмерного компьютерного моделирования и апробирована в клинике, оригинальная методика оптимального введения эндохирургических инструментов для выполнения ручного эндохирургического шва в зависимости от локализации патологического процесса.

3. Впервые, посредством оригинального устройства - эндоскопического транспортира исследована интраоперационная геометрия лапароскопических оперативных вмешательств.

4. Впервые разработаны и исследованы обучающие программы освоения ручного эндохирургического шва на видеолапароскопическом тренажере, в основе которых лежат объективные критерии оценки.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Разработанные оригинальные методики выполнения ручного эндохирургического шва при основных лапароскопических вмешательствах имеют преимущество в сравнении с классическими методиками.

2. Разработанная на основе компьютерного моделирования оригинальная методика введения эндохирургических инструментов для ручного эндохирургического шва при лапароскопических вмешательствах, позволяет оптимизировать выполнение операционного доступа.

3. Освоение и улучшение техники ручного эндохирургического шва возможно осуществлять в стандартизированные сроки при использовании разработанных обучающих программ.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Разработанные оригинальные методики выполнения ручного эндохирургического шва при основных лапароскопических вмешательствах, оптимизируя технику ручного шва, сокращают операционное время и имеют экономическое преимущество в виде снижения расхода шовного материала.

Разработанная на основе компьютерного моделирования оригинальная методика введения эндохирургических инструментов для ручного эндохирургического шва при лапароскопических вмешательствах оптимизирует операционный доступ и таким образом позволяет специалистам наиболее эффективно использовать возможности ручного эндохирургического шва.

Разработанное устройство и методика исследования позволяют изучать параметры хирургического доступа при различных эндохирургических операциях и создавать новые модели оперативных вмешательств на основании объективных данных.

Разработанные обучающие программы позволяют специалистам, осваивающим лапароскопические оперативные вмешательства в стандартизированные сроки овладевать ручным эндохирургическим швом.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы доложены на:

- школе-семинаре «Актуальные проблемы современной хирургии». -Санкт-Петербург; НИИХимии СПбГУ, 2000г.

- 2-ой научно-практической конференции - Владивосток, 3-4 октября 2000г.

- заседании областного хирургического общества - 2001 г., Рязань

- 3-ей научно-практической конференция «Новые технологии в хирургии» - Хабаровск, 12-14 сентября 2001г.

- V Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии - Москва, 20 -22 февраля 2002 г.

- межкафедральном совещания кафедр хирургических болезней с курсом урологии, госпитальной хирургии, акушерства и гинекологии, хирургии и общеврачебной подготовки с курсом эндохирургии ФПДО, патологической анатомии с курсом судебной медицины, ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Росздрава» - 11 мая 2005г.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1 монография и 2 методических рекомендаций. Имеются 2 приоритетные справки на изобретение (А61В17/00 №2002107077/14 и G09B23/28 №2002107000/14).

Материалы исследования внедрены на кафедре хирургии и общеврачебной подготовки с курсом эндохирургии ФПДО Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, а также в практику работы ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Рязани.

Диссертационная работа является частью целевой научной программы Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (№ государственной регистрации темы 01200119321).

выводы

1. Разработанные оригинальные методики выполнения ручного эндохирургического шва при таких лапароскопических вмешательствах как фундопликация, гистерэктомия, герниопластика и аппендэктомия имеют преимущество в сравнении с классическими, т.к. позволяют сократить время выполнения ручного шва и снизить расход шовного материала, достоверно без увеличения уровня осложнений.

2. Разработанная оригинальная методика введения инструментов для ручного эндохирургического шва при лапароскопических оперативных вмешательствах позволяет в ходе операции установить оптимальное расположение троакаров в зависимости от локализации патологического процесса.

3. Разработанная обучающая программа освоения мануальных навыков на видеолапароскопическом тренажере является эффективным способом освоения ручного эндохирургического шва в стандартизированные сроки, не превышающие длительность циклов тематического усовершенствования.

4. Упражнения на адаптированном видеолапароскопическом тренажере (моделях лапароскопических оперативных вмешательств) позволяют эффективно осваивать ручной шов в реальной интраоперационной геометрии в течение стандартизированного временного интервала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам, занимающимся лапароскопическими оперативными вмешательствами рекомендуется освоить и использовать в практической деятельности разработанные оригинальные методики выполнения ручного эндохирургического шва.

2. Хирургам, занимающимся лапароскопическими оперативными вмешательствами рекомендуется использовать разработанную методику оптимального введения инструментов при выполнении ручного эндохирургического шва.

3. В курсы обучения лапароскопической хирургии рекомендуется включать разработанные обучающие программы освоения ручного эндохирургического шва на видеолапароскопическом тренажере.

4. Хирургам, владеющим методикой ручного эндохирургического шва рекомендуется периодический тренинг на моделях лапароскопических оперативных вмешательств с целью поддержания навыков при длительном перерыве в использовании методики ручного шва и при освоении новых видов оперативных вмешательств.