Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Однорядный шов в абдоминальных анастомозах у детей старше месячного возраста.

На

правах рукописи

¿Г., ;р П , ^ / / ^

Кацупеев Валерий Борисович

ОДНОРЯДНЫЙ ШОВ В АБДОМИНАЛЬНЫХ АНАСТОМОЗАХ У ДЕТЕЙ СТАРШЕ МЕСЯЧНОГО ВОЗРАСТА

14.01.19 — детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 5 дпр ¿013

005057917

Ростов-на-Дону 2013

005057917

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный Заслуженный деятель науки Российской Федерации,

консультант: доктор медицинских наук, профессор Чепурной Геннадий Иванович.

Официальные Дронов Анатолий Федорович - доктор медицинских оппоненты: наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский Национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры детской хирургии; Хворостов Игорь Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский Государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой детской хирургии;

Бабич Игорь Иванович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский Государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры хирургических болезней ФПК и ППС.

Ведущая Государственное бюджетное образовательное учрежде-

организация: ние высшего профессионального образования «Кубанский Государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 19 апреля 2013г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский Государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан « Т~» « » 2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Ю.В. Лукаш

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В настоящее время считается общепризнанным накладывать анастомозы между полыми органами брюшной полости у новорожденных однорядным швом с использованием атравматического шовного материала (Немилова Т.К., Баиров В.Г., Каган A.B., и др.,2003; Саввина В.А., Кра-совская Т.В., Кучерова Ю.И.,2003; Тен Ю.В., Кожевников В.А., Смирнов А.К. и др., 2007). У детей старше месячного возраста такая точка зрения не является общепризнанной, и наложение анастомозов осуществляется как однорядным, так и двухрядным швами (Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Разумовский А.Ю. и др., 2003; Кривченя Д.Ю., Дубровин А.Г., 2003; Жебровский В.В., 2009; Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Залихин Д.В., 2010; Menezes М., Corbally М., Puri Р., 2006). И это несмотря на то, что уже доказаны в экспериментальных и клинических исследованиях преимущества швов, наложенных в один ряд, по сравнению с двухъярусными швами (Окунев H.A., Власов А.П., Колесниченко М.П. и др., 2002; Морозов Д.А., Филлипов Ю.В., Горяинов В.Ф., 2004; Чубовский А.И., 2006; Спирев В.В., 2007; Есин В.И., 2008). Рассматривая эту проблему в клиническом аспекте, следует признать, что она в настоящее время носит скорее психологический характер, нежели научно-практический. Хирургам, являющимся сторонниками использования двухрядных швов в абдоминальных анастомозах, привыкшим формировать их этим видом шва и имеющим очень низкий процент осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, оказывается весьма трудно преодолеть себя и признать однорядный шов лучшим при создании брюшных соустий.

Чрезвычайно большое разнообразие однорядных швов, используемых в анастомозах между полыми органами брюшной полости (Егиев В.Н., 2002, Demartines N., Rothenbuhler J.M., Chevalley J.P., 2001.), предопределило выполнение настоящей диссертационной работы, целью которой явилась разработка простого и в то же время надежного шва при создании соустий между полыми органами брюшной полости у детей старше месячного возраста.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения детей старше месячного возраста с заболеваниями, требующими операций на полых органах брюшной полости, путем разработки и внедрения в клинику исключительно простого и надежного однорядного, инвагинационного, непрерывного шва при формировании анастомозов.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать новый однорядный шов при формировании анастомозов между полыми органами брюшной полости путем максимального упрощения техники его наложения с обеспечением высокой его надежности, связанной с механической прочностью и биологической герметичностью.

2. В условиях эксперимента изучить гистологическую динамику репаративной регенерации в зоне анастомозов между различными полыми органами брюшной полости при разработанном нами однорядном и традиционном двухрядном шве.

3. Провести сравнительный анализ результатов морфологических изменений в процессах репаративной регенерации тканей в зоне анастомозов, наложенных разработанным однорядным и традиционным двухрядным швом.

4. Изучить результаты клинического применения разработанного однорядного шва при формировании анастомозов между различными полыми органами брюшной полости у детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет.

5. Провести сравнительное сопоставление результатов использования разработанного однорядного шва в абдоминальных анастомозах и рутинного двухрядного шва в ближайшие сроки послеоперационного периода.

6. Дать оценку разработанному однорядному шву при создании анастомозов между полыми органами брюшной полости.

Научная новизна

1. Разработан новый способ однорядного, непрерывного, инваги-национного шва при формировании анастомозов между полыми органами брюшной полости для детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет (патент на изобретение № 2456943).

2. В экспериментальных исследованиях впервые установлены морфологические преимущества разработанного шва по сравнению с традиционным двухрядным швом абдоминальных соустий, состоящие в менее выраженной воспалительной реакции тканей, более упорядоченной направленности регенерирующих клеточных структур и более быстрой эпителизации соединительнотканного рубца.

3. Доказана высокая механическая прочность анастомоза, обусловленная включением в шов всех оболочек стенок сшиваемых органов кроме слизистой вместе с нерассасывающейся непрерывной атрав-матической нитью и совершенная биологическая герметичность соустий, связанная с плотным соприкосновением серозных поверхностей сшиваемых органов без интерпозиции тканей, которые обеспечивают надежность наложенных анастомозов с репаративной регенерацией тканей, происходящей по принципу prima intentio.

4. Разработанный шов впервые апробирован в различных абдоминальных анастомозах у 407 больных в большом возрастном диапазоне: от 1 месяца до 14 лет (патенты на изобретения № 2438600, №2438606).

5. Впервые были получены такие блестящие результаты: в ближайшие и отдаленные сроки послеоперационного периода ни у одного из 407 больных не было выявлено несостоятельности швов анастомозов (патент на изобретение № 2341204).

Практическая значимость

1. Разработанный шов, применяющийся при формировании абдоминальных анастомозов, представляет собой простой способ сшивания полых органов брюшной полости и в то же время обладает

высокой степенью надежности за счет механической прочности и биологической герметичности.

2. Преимущества разработанного однорядного шва перед другими известными швами, используемыми в брюшных анастомозах, установленные в экспериментальных исследованиях, позволили применить его в клинической практике.

3. Примененный у 407 больных разработанный однорядный шов при формировании абдоминальных анастомозов на различных уровнях желудочно-кишечного тракта: от абдоминального отрезка пищевода до прямой кишки, ни в одном случае не осложнился несостоятельностью, т. е. в 100% наблюдений оказался высокоэффективным.

4. Принимая во внимание большое общее количество больных (407 человек), разнообразные уровни использования разработанного шва при сшивании различных полых органов брюшной полости, большой возрастной диапазон больных (от 1 месяца до 14 лет) и отсутствие несостоятельности швов в анастомозах следует признать, что разработанный однорядный, непрерывный, инвагина-ционный шов нерассасывающейся атравматической нитью типа Рго1еп 4/0-5/0 является идеальным и универсальным при наложении абдоминальных анастомозов в детском возрасте.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработан оригинальный способ шва для формирования абдоминальных анастомозов у детей старше месячного возраста.

2. Изучена морфология разработанного шва в эксперименте, позволившая описать преимущества его перед традиционным двухрядным швом, используемым в анастомозах между полыми органами брюшной полости.

3. Механическая прочность разработанных швов зависит от включения в него серозной, мышечной и подслизистой оболочек стенок сшиваемых органов, а также от прочности атравматического

нерассасывающегося шовного материала; биологическая герметичность линии швов соустья обусловлена плотным соприкосновением серозных поверхностей сшиваемых органов. Все это определяет надежность таких швов, что проявилось в отсутствии их несостоятельности у оперированных больных.

4. По сравнению с рутинным двухрядным швом разработанный однорядный, непрерывный, инвагинационный шов обладает следующими преимуществами: максимально сохраняет кровоснабжение концов сшиваемых органов; не травмирует стенки вторым рядом швов; не создает замкнутых пространств между первым и вторым рядами швов, где может гнездиться и развиваться кишечная микрофлора с формированием микроабсцессов; максимально сохраняется просвет анастомоза, так как инвагинируется лишь небольшая часть стенок сшиваемых органов; сокращается время наложения анастомоза.

5. Применение однорядного, непрерывного, инвагинационного шва с использованием атравматического шовного материала (Prolen 4/0-5/0) у больных с различной патологией органов брюшной полости при создании абдоминальных анастомозов на всех уровнях желудочно-кишечного тракта от абдоминального отрезка пищевода до прямой кишки без единого случая несостоятельности швов соустья у 407 детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет позволяет признать такой шов идеальным и универсальным в детской абдоминальной хирургии.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 2-м съезде хирургов ЮФО с международным участием (Пятигорск, 2009), на конгрессе хирургов, посвященном 100-летию со дня рождения профессора А.А.Русанова (С.-Петербург, 2009), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии» (Минск, 2010), на V научной сессии Ростовского государственного медицинского университета

(Ростов-на-Дону, 2010), на научно-практической конференции (Ставрополь, 2010), на научно-практической конференции «Инновационные технологии в детской хирургии», посвященной 60-летию профессора Н.А.Шарипова (Махачкала, 2011), на Пленуме Правления общества эндоскопических хирургов России (Ростов-на-Дону, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 10 - в изданиях, рецензируемых ВАК; оформлено 4 изобретения, на которые получены патенты Российской Федерации.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный однорядный шов для формирования анастомозов между полыми органами брюшной полости у детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет внедрен в работу детских хирургических отделений Ростовской областной детской клинической больницы и больницы № 20 г. Ростова-на-Дону; включен в программу обучения студентов на кафедрах топографической анатомии и оперативной хирургии, а также детской хирургии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета; в программу обучения слушателей ФПК и ППС РостГМУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 227 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы (глава 1), собственных исследований (главы 2 - 11), заключения, выводов, практических рекомендаций.

Работа содержит 14 таблиц и иллюстрирована 82 рисунками. Список литературы включает 200 источников: 120 отечественных и 80 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Диссертационная работа представляет собой экспериментально-клиническое исследование. Основной в работе является экспериментальная часть, базирующаяся на проведении морфологического изучения анастомозов, наложенных разработанным автором способом сшивания стенок анастомозируемых органов в сравнении с традиционным (двухрядным) способом формирования аналогичных соустий. Разработка оригинального способа создания анастомозов между различными полыми органами брюшной полости и изучение динамики репаративной регенерации тканей в зоне соустий являются главной научной новизной диссертации.

Клинический раздел диссертации служит подтверждением простоты и надежности разработанного способа формирования абдоминальных соустий, который применен у достаточного количества больных с различной патологией органов живота и со всеми известными вариантами создания брюшных анастомозов. В связи с этим, такое основательное клиническое подтверждение всех положительных характеристик этого способа является вполне объективной базой для оценки результатов клинических исследований.

Экспериментальная часть исследований выполнена на 48 беспородных кроликах весом от 2 до 2,2 кг. Животные были распределены на две группы: основную (с использованием для наложения анастомозов разработанного способа шва) - 30 кроликов и контрольную (с использованием для формирования соустий двухрядного шва) - 18 кроликов.

Морфологическое изучение анастомозов проведено в сроки: 7, 14 и 21 сутки после их наложения. Изучено по 3 препарата на каждый срок исследования в контрольной группе, и по 5 в основной группе, что является достаточным для статистической обработки экспериментального материала. Из эксперимента животных выводили на 7, 14 и 21 сутки после операции путем передозировки фторотана. Для гистологическо-

го исследования кусочки ткани из зоны анастомоза фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, и после стандартной проводки парафиновые срезы окрашивались гематоксилин-эозином, по Ван Гизон, по Массону, по Маллори, ставилась ШИК- реакция. Проводилось имму-ногистохимическое окрашивание на СД 31 и миелопероксидазу (маркеры на эндотелий и полиморфноядерные лейкоциты соответственно) по стрептовидин-биотиновому пероксидазному методу в соответствии с протоколом производителя. Гистологические препараты изучались с помощью бинокулярного микроскопа под различным оптическим увеличением.

Клинический раздел диссертации состоял в сравнительном анализе 805 наблюдений с использованием в абдоминальных анастомозах разработанного однорядного шва у 407 больных и традиционного двухрядного шва - у 398 детей. Накладывались анастомозы между всеми полыми органами брюшной полости: абдоминальным отрезком пищевода, желудком, 12-перстной, тонкой, толстой и прямой кишками, желчным пузырем. В сравниваемых группах больные были сопоставимы в возрастном и половом отношениях, по количеству и характеру выполненных анастомозов.

Применялись общеклинические методы обследования больных, ультразвуковое и рентгенологическое исследования в виде обзорной рентгенографии органов брюшной полости или с контрастированием одного из абдоминальных органов, по показаниям применялись эндоскопические и лапароскопические методы диагностики и лечения.

Статистический анализ результатов исследования был проведен с помощью программы STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc., США). Исследованные в работе величины были представлены в виде выборочного среднего значения и стандартной ошибки средней величины. Достоверность различий средних величин независимых выборок оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента при нормальном законе распределения и непараметрического критерия Манна-Уитни при отличии распределения показателей от нормального. Проверку на нормальность распределения оценивали с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Статистическое сравнение долей с оценкой достоверности

различий выполняли с использованием критерия Пирсона X2 с учетом поправки Йейтса на непрерывность, таблиц сопряжения 2x2. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывали достигнутый уровень значимости (р), при этом критический уровень значимости принимался равным 0,05.

Экспериментальная часть

Экспериментальные исследования проведены на беспородных кроликах обоего пола весом от 2 кг до 2,2 кг, которые были распределены на 2 группы. В первую, контрольную, группу вошло 18 животных, которым под масочным фторотановым наркозом накладывали 4 вида анастомозов: желудочно-тонкокишечный, тонко-тонкокишечный, тонко-толстокишечный и толсто-толстокишечный, по традиционным методикам, т.е. двухрядным швом. Вторую, опытную группу составили 30 кроликов, которым были наложены такие же анастомозы, но с помощью однорядного шва по разработанному нами способу. У каждого кролика применяли 2 вида анастомоза: желудочно-тонкокишечный и тонко-тонкокишечный, тонко-толстокишечный и толсто-толстокишечный. Гистологическому изучению были подвергнуты все анастомозы на 7-е, 14-е и 21-е сутки после операции в обеих группах животных, которых выводили из опыта передозировкой фторотана согласно всем правилам Этического комитета при РостГМУ. Таким образом, в контрольной группе было проведено гистоисследование 36 анастомозов (по 9 каждого вида).

В опытной группе было изучено 60 анастомозов (по 15 каждого вида). Этого объема материала оказалось достаточно для проведения статистической обработки. В контрольной серии опытов использовали первый ряд швов непрерывной обвивной нитью (Рго1еп 5/0) при формировании задней губы и скорняжный шов - при создании передней губы соустья. Второй (наружный) ряд швов накладывали непрерывной нитью таким же шовным материалом с захватом серозно-мышечных оболочек стенок сшиваемых органов. В опытной серии экспериментов швы накла-

дывались по разработанной нами технике, которая состояла в следующем (рис. 1): формируют заднюю губу соустья обычным однорядным,

обвивным, непрерывным, инвагинационным швом с использованием атравматического нерассасывающегося шовного материала типа Рго1еп 4/0 — 5/0. Закончив создание задней губы анастомоза, нить захлестывают и после ее протирания марлевым шариком, смоченным спиртом или хлорамином, переходят к формированию передней губы соустья этой же нитью с использованием разработанных нами швов. Первый шов накладывают, вкалывая иглу в серозный покров на расстоянии не более 1 мм от края кишечного разреза. Взяв иглой серозную, мышечную и подслизистую оболочки с частью слизистой, не выходя иглой в просвет сшиваемых органов, выкалывают иглу через серозный покров этой же стенки на расстоянии 2 мм от вкола (рис. 2). При взятии в шов всех

слоев кишечной стенки иглу направляют не строго перпендикулярно к кишечному краю, а под углом 35-40° кпереди. Этот прием позволяет взять в стежок волокна как продольного, так и циркулярного слоев мышечной оболочки, а во-вторых, этим приемом уменьшается высота

Рис.1. Схема наложения однорядного, непрерывного, инвагинационного шва при формировании анастомозов между Польши органами брюшной полости в нашей разработке (внешний вид). 1 — задняя губа анастомоза; 2 — монолитная нить с атравма-тической иглой; 3 — валик из толщи стенки кишки

Рис. 2. Схема наложения однорядного, непрерывного, инвагинационного шва при формировании анастомозов между полыми органами брюшной полости в нашей разработке (на разрезе). 1 — серозная оболочка; 2 — наружный продольный мышечный слой; 3 - внутренний циркулярный мышечный слой; 4 - подслизистая оболочка; 5 - слизистая оболочка; 6 - шовная нить; 7 — задняя губа анастомоза.

инвагинированного кишечного края. Результатом данной техники является увеличение механической прочности анастомоза и обеспечение его максимального просвета. На противоположной стенке вкол иглы производят в серозный покров на расстоянии 2-3 мм от кишечного края, берут в стежок серозную, мышечную и подслизистую оболочки вместе с частью слизистой и выкалывают иглу через серозный покров этой же стенки на расстоянии не более 1 мм от кишечного края. Так же, как и в первом случае, иглу направляют косо, под углом 35-40° кпереди от перпендикуляра, мысленно проведенного к кишечному краю. При затягивании нити сформированные валики кишечных стенок сближаются до плотного соприкосновения серозных поверхностей. Следующий шов накладывают на расстоянии 3 мм от предыдущего.

При такой частоте накладываемых швов (с интервалом 3 мм) вывернутая слизистая оболочка кишечных краев не создает тканевой межшовной интерпозиции и не препятствует естественному процессу ре-паративной регенерации тканей, так как остается в кишечном просвете, где создаются условия (плотное соприкосновение краев слизистой оболочки двух сшитых стенок) для быстрой эпителизации формирующегося соединительнотканного рубца.

Приоритет такого способа наложения швов в абдоминальных анастомозах нашел свое признание в положительных решениях на изобретения № 2438600 и №2438606.

Для гистологического изучения иссекали зону тонко-тонкокишечного анастомоза. Использование в качестве примера только тонко-тонкокишечного анастомоза в обеих группах животных не имело принципиального значения, так как другие виды анастомозов в своей репаративной регенерации, как показали наши исследования, имели идентичные закономерности. В первой, контрольной, группе через 7 суток после операции отмечено, что анастомоз герметичен и функционально адаптирован. Поверхность соустья местами эпителизирована. Герметизация анастомоза обеспечивается молодой соединительной тканью, представленной преимущественно фибробластами и тонкостенными сосудами, пролиферирующими из прослоек соединительной ткани

мышечной оболочки. Пролиферирующие немногочисленные тонкостенные сосуды, также не имеют четкой ориентации, при положительном окрашивании эндотелиоцитов на СД 31 (рис. 3).

Отмечается многофокусное наползание на молодую соединительную ткань, заполняющую дефект соустья, уплощенного эпителия, источником регенерации которого являются стволовые клетки нижней и средней трети сохранившихся крипт. Через 14 суток слизистая оболочка на большем протяжении представлена созревающей молодой соединительной тканью с большим количеством фибробластов, лимфомакрофа-гальных клеток и сосудов; на значительном протяжении выстлана уплощенным эпителием (рис.4), видна дифференцировка эпителиоцитов и формирование крипт.

Однако эпителизация анастомоза, как и элиминация шовного материала не завершены. Важно отметить, что в прираневой зоне, особенно вокруг шовного материала, еще встречаются признаки нарушения микроциркуляции и гемореологии, в виде наличия плазматических сосудов с резорбционными вакуолями, сладжированием крови, слущивания эндотелиоцитов и отрицательной реакцией на СД 31. В таких местах, с развитием гипоксии увеличивается активность фибробластов, что при-

Рис. 3. Тонко-тонкокишечный анастомоз. Двухрядный шов. 7 суток после операции. Окраска на СД31. Ув.400 (Выраженность анггюгенеза в молодой соединительной ткани).

Рис.4. Тонко-тонкокишечный анастомоз. Двухрядный шов. 14 суток после операции. Окраска по ван Гизон. Ув. 40. (Эпителизация анастомоза).

водит к нарастанию плотности расположения коллагеновых волокон и огрубению формирующегося рубца. Спустя 21 день после операции продолжается дифференцировка эпителиоцитов, формирование крипт и ворсин в зоне регенерации и в прираневой зоне. Повышенную колла-генизацию формирующегося рубца можно связать с сохранившимися признаками нарушения микрогемоциркуляции. Обращает внимание и требует оценки очагово разнонаправленная ориентация мигрирующих и пролиферирующих фибробластов, новообразованных сосудов и коллагеновых волокон, что снижает физиологичность рубца, его способность адаптироваться к создавшимся условиям и компенсировать нарушение функции кишки в зоне анастомоза.

Во второй, опытной, группе через 7 суток после операции отмечено, что анастомоз функционально адаптирован. Поверхность соустья эпителизирована на значительном протяжении, его герметичность обеспечивается мигрирующими и пролиферирующими фибробластами и многочисленными тонкостенными сосудами, с положительным окрашиванием на СД 31 (рис. 5), соединяющими края анастомоза.

Рис.5. Тонко-тонкокишечный анастомоз. Однорядный гиов. 7 сутки после операции. Окраска на СДЗ1. Ув.40. (Выраженность ан-гиогенеза в молодой соединительной ткани).

Пролиферация фибробластов резко выражена на уровне серозной оболочки и в несколько меньшей степени - на уровне мышечной оболочки, подслизистой основы и мышечной пластинки слизистой. Важно подчеркнуть, что миграция фибробластов идет в строго продольном направлении (по ходу кишки), навстречу от одного края анастомоза к другому и документирует классическое описание «первичного натяжения» по И.В.Давыдовскому. Более выраженный на уровне серозной оболочки этот процесс, вероятно, обеспечивает более быструю и лучшую фиксацию краев анастомоза, способствуя правильному сопоставлению краев кишки и

ускоренной регенерации. Формирование молодой соединительной ткани обусловливает эпителизацию анастомоза, выраженность и распространенность которой сводится к многофокусному наползанию уплощенного эпителия на молодую соединительную ткань. Источником регенерации эпителиальной ткани являются стволовые клетки нижней и средней трети сохранившихся крипт. Чаще шовный материал определялся на уровне слизистой оболочки, причем большая часть его находилась в просвете кишки. Через 14 суток анастомоз функционально адаптирован и эпителизирован, в результате дифференцировки формируется цилиндрический эпителий (рис. 6), лежащий на рыхлой волокнистой соединительной ткани.

Рис. 6. Тонко-тонкокишечный анастомоз. Однорядный шов. 14 суток после операции. Окраска по ван Гизон Ув.100. (Эпителизация анастомоза цилиндрическим эпителием).

Под последней, на всю толщу стенки кишки между краями анастомоза, определяется созревающая молодая соединительная ткань с большим количеством фибробластов, коллагеновых волокон, лимфомакрофагаль-ных клеток. Следует подчеркнуть, что при использовании однорядного шва (в сравнении с двухрядным), отмечается: 1) более правильное сопоставление оболочек стенок сшитых кишок и в связи с этим - четко выраженная продольная (вдоль кишки) ориентация коллагеновых волокон и пролиферирующих фибробластов на уровне серозной, мышечной оболочек и почти на всем протяжении подслизистой основы, за исключением редко встречающихся на уровне подслизистой и слизистой очагов элиминации шовного материала; 2) дифференцировка уплощенных эпителиоцитов в цилиндрические эпителиальные клетки выстилки (слизистой) анастомоза и восстановление крипт ворсин прираневой зоны, что может быть связано с лучшей микроциркуляцией; 3) меньшее количество элиминирующихся швов, меньшее количество и площадь перифокальных очагов воспалительной инфильтрации, большая протяженность эпителизации анастомоза. Через 21 сутки при однорядном шве - анастомоз без признаков сужения просвета. Зона анастомоза эпи-

телизирована. Продолжается дифференцировка эпителиоцитов, формирование крипт и ворсин, лежащих на рыхлой волокнистой соединительной ткани. Ниже дефект в зоне соустья замещен плотной волокнистой соединительной тканью с параллельным расположением коллагеновых волокон, фибробластов и сосудов (рис.7), соединяющих соответствующие оболочки кишки в анастомозе.

Таким образом, проведенные экспериментальные исследования показали, что анастомоз, наложенный однорядным швом, прост в исполнении, менее травматичен, при его наложении усредняется давящий момент на ткани, что уменьшает площадь посттравматического некроза, меньше нарушается микроциркуляция и гемореология, снижается частота встречаемости и объем воспалительной инфильтрации, уменьшается размер рубца. Все это ускоряет регенерацию, сопровождается формированием меньшего рубца с улучшенными морфофункциональ-ными показателями, облегчающими участие рубца в компенсаторно-адаптационных процессах поврежденной стенки кишки. Следовательно, при использовании однорядного непрерывного инвагинационного шва анастомозов достигается: 1) полная биологическая герметичность и прочность, которые обеспечиваются техникой наложения шва через все слои стенки с соприкосновением серозных оболочек по всему периметру соустья и расстоянием между стежками 2 мм; 2) сохранением полноценной микрогемоциркуляции в краях сшиваемых органов за счет небольшого механического напряжения тканей кишечной стенки под непрерывной лигатурой, что создает оптимальные условия для репа-ративной регенерации; 3) сохранением достаточно широкого просвета анастомоза, что исключает компрессию внутрипросветного содержи-

Рис. 7. Тонко-тонкокишечный анастомоз. Однорядный шов. 21 сутки после операции. Окраска по ван Гизон. У в. 100. (Рубец в зоне анастомоза).

мого и обеспечивает минимальный риск проникновения инфекции наружу. Следует также добавить, что атравматичная игла не повреждает структурные элементы кишечной стенки, а только раздвигает их. Такая гипотеза подтверждается тем, что в стенке кишки не возникает кровоизлияний, швы накладывают практически бескровно.

Клиническая часть

Таблица 1

Общая характеристика клинических наблюдений

№ п/п Вид анастомоза Количество больных основной группы Количество больных контрольной группы Всего больных

абс. % абс. %

1 Абдоминальный эзофагоколо- анастомоз 12 3,0 - - 12

2 Операции на желудке 94 23,2 122 30,7 216

3 Энтеро- энтероанастомоз 127 31,2 70 17,6 197

4 Энтеро-колоанастомоз 6 1,4 13 3,3 19

5 Коло- колоанастомоз 141 34,6 158 39,6 299

6 Коло-ректальный анастомоз 22 5,4 33 8,3 55

7 Билиодигестивный анастомоз 5 1,2 2 0,5 7

Итого...... 407 100 398 100 805

С 2006 года после проведения экспериментальных исследований на кроликах, показавших преимущества разработанного однорядного шва, новая техника наложения однорядного шва стала применяться у нас в клинике. Клиническая часть исследований состояла в создании анастомозов выше описанным способом у 407 больных, находившихся в клинике по поводу атрезии и Рубцовых стриктур пищевода, болезни Гиршпрунга, различных видов кишечной непроходимости, долихосиг-мы, аноректальных пороков развития, кист холедоха (табл. 1).

1. Анастомозы абдоминального отрезка пищевода

Из всех хирургических вмешательств в зоне абдоминального отрезка пищевода только одна связана со вскрытием просвета пищевода и наложением соустья с дистальным концом трансплантата при тотальной толстокишечной пластике пищевода. Эта операция разработана нами в клинике и получен патент на изобретение № 2438600. В связи с этим, нам представляется целесообразным начать изложение клинического раздела диссертации именно с рассмотрения брюшного пищеводно-толстокишечного анастомоза, несмотря на то, что в экспериментальных условиях этот вид соустья нами не был изучен.

В клинике было разработано 3 варианта анастомозов с использованием брюшного отрезка пищевода: 1) конец в конец; 2) конец пищевода в боковую стенку толстой кишки трансплантата и 3) конец толстой кишки трансплантата в боковую стенку абдоминального отрезка пищевода, который использован в качестве пищеприемного свища при операции двойной эзофагостомии по Г.А.Баирову (рис. 8). Самым эффективным

Рис. 8. Схемы 3 вариантов абдоминального эзофагоколоанастомоза: конец в конец (А), конец пищевода в бок толстой кишки (Б) и конец толстой кишки в бок пищевода (В). А: 1 — желудок; 2 - абдоминальный отрезок пищевода; 3 - ззофагоколоанастомоз; 4

- кологастральная трубка для декомпрессии желудочно-кишечного тракта после операции; 5 - мечевидный отросток грудины.

Б: I - желудок; 2 - абдоминальный отрезок пищевода; 3 - ззофагоколоанастомоз; 4 -ушитый конец толстой кишки; 5 — кологастральная трубка для декомпрессии желудочно-кишечного тракта после операции; б - мечевидный отросток грудины.

В; I — желудок; 2 — абдоминальный отрезок пищевода; 3 — эзофагоколо- анастомоз; 4

- трубка, проведенная в желудок через эзофагостому, для послеоперационной декомпрессии желудочно-кишечного тракта; 5 — мечевидный отросток грудины.

и хирургически обоснованным оказался третий вариант соустья: между концом толстой кишки трансплантата и боковой стенкой абдоминально-

го отрезка пищевода.

Операция эзофагопластики предпринимается годовалого возраста больным, которым была выполнена двойная эзофагостомия по поводу атрезии пищевода. Разработка швов в этом анастомозе касалась, прежде всего, разной толщины стенок сшиваемых органов; пищевод в этой зоне имеет толстый мышечный слой представленный в основном циркулярными мышечными волокнами. С целью адаптации стенок при формировании нижней губы соустья в шов брали всю толщу кишечной стенки и стенку пищевода без циркулярного мышечного слоя, волокна которого после пересечения, сокращаясь, «уходят» в глубину разреза и не захватываются в шов.

Описанный способ наложения абдоминального эзофагоколоанасто-моза применен нами у 12 больных с атрезией пищевода. Послеоперационный период протекал у всех больных без осложнений со стороны наложенного соустья. В отдаленные сроки (1-2 года) после эзофагопластики функциональное состояние наложенных анастомозов обеспечивало свободное продвижение пищевых масс из искусственного пищевода в желудок.

Таким образом, при данной технике наложения швов исключается ри-гидность краев анастомоза, повышается их эластичность. Несостоятельности швов анастомоза никогда не происходит, так как, по сути, накладывается Т-образное соустье с полным отсутствием напряжения в зоне швов вследствие хорошей послеоперационной декомпрессии, осуществляемой через сохраненную абдоминальную эзофагостому, а также свободного расположения сшиваемых органов, когда швы накладываются без малейшего натяжения сшиваемых стенок. Этот вариант соустья имеет ряд преимуществ перед первыми двумя способами: 1) не требуется выделение пищеводного отрезка из спаек; достаточно иметь не вовлеченную в спаечный процесс только переднюю стенку пищевода, чтобы выполнить ее продольное рассечение для наложения анастомоза с толстой кишкой; 2) при этом способе просвет анастомоза максимальный, на всю ширину толстокишечного конца; 3) послеоперационная декомпрессия желудочно-кишечного тракта обеспечивается сохраняю-

щейся абдоминальной эзофагостомой и не требуется дополнительных хирургических вмешательств, с целью послеоперационной декомпрессии; 4) значительно сокращается время выполнения эзофагопластики.

2. Желудочные анастомозы

В клинической практике шов, примененный нами в желудочной хирургии, был использован в 7 вариантах: 1) при наложении непосредственного кологастрального анастомоза в эзофа-гопластике; 2) при формировании трубчатой гастростомы по Depage-Janeway в нашей модификации; 3) при анастомозировании толстой кишки с желудочной трубкой гастростомы Depage-Janeway в эзофагопластике; 4) при наложении абдоминального эзофагоколоана-стомоза в эзофагопластике; 5) при пилоротомии по МюкиНсг; 6) при ушивании желудочного дефекта; 7) при резекции желудка (табл. 2).

Таблица 2

Виды операгцш па желудке

№ п/п Виды операций Кол-во боль Пол Возраст, г.

м ж <1 1-2 2-3 >3

1 Непосредственный гастро-колоанастомоз при эзофагопластике 37 21 16 4 7 14 12

2 Анастомоз толстой кишки с желудочной трубкой гастростомы по Depage-Janeway 22 9 13 - 7 6 9

3 Абдоминальный эзофагоко-лоанастомоз при эзофагопластике 16 10 6 2 14 - -

4 Трубчатая гастростома по Depage-Janeway 28 13 15 - 8 9 11

5 Пилоротомия по МккиНсг 3 2 1 - 2 - 1

6 Ушивание желудочного дефекта 3 1 2 2 1 - -

7 Резекция желудка 1 1 - - - 1 -

Итого...... 110 57 53 8 39 30 33

Из представленных в табл. 2 данных видно, что самую большую группу больных с операциями на желудке составляют дети, которым выпол-

нялась пластика пищевода. Причем в эту группу вошли лица, которым накладывали соустье не только непосредственно с желудком, с передней и задней его стенками, но и с желудочной трубкой гастростомы Depage-.Гапе\уау. Следует отметить, что у больных 6 и 7 групп сшиванию подвергались стенки одного органа - желудка. В этих случаях репаративную регенерацию сшитых тканей следует считать идеальной. В остальных группах больных представлен материал, который отражает сшивание различных по морфологии органов: желудка с толстой и 12-перстной кишкой. В первую группу вошли больные с атрезией и Рубцовыми сужениями пищевода, которым была осуществлена эзофагопластика толстой кишкой с непосредственным ее соединением с передней и задней желудочной стенкой. Во вторую группу вошли больные с пилоропластикой по МккиНсг.

При этом было обращено внимание на то, что сшивание утолщенных стенок желудка с тонкими стенками кишки всегда сопровождается значительной инвагинацией сформированных губ анастомоза. Этот факт был учтен нами при сшивании толстой кишки трансплантата с абдоминальным отрезком пищевода у детей с атрезией пищевода и с желудочной трубкой гастростомы Depage-Janeway у детей с Рубцовыми стриктурами пищевода (рис. 9). У этих больных при формировании соустий мы

Рис. 9. Схема наложения кологастраль-ного анастомоза между толстой кишкой трансплантата и желудочной трубкой.

1 — желудок; 2 — трансплантат; 3 - желудочная трубка; 4 — гастростома; 5 -коло-гастралъный анастомоз.

захватывали в шов только продольный мышечный слой пищеводной и желудочной трубок, накладывая соустье без захвата в шов циркулярного мышечного слоя пищевода и циркулярного с косым мышечных слоев

желудочной гастростомической трубки. Получались более адаптированными стенки сшиваемых органов с эластичными губами анастомоза после операции.

В заключение считаем уместным отметить, что анастомозы тонкой или толстой кишок с желудком или пищеводом относятся к разряду нетипичных, что обусловлено анастомозированием разнородных органов, отличающихся своей морфологией. Если разработанный шов можно считать идеальным в наложении межкишечных анастомозов, то при наложении желудочно-кишечных или пищеводно-кишечных соустий он требует определенных условий для своего наложения.

Таким образом, одним из условий при наложении желудочно-кишечных или пищеводно-кишечных соустий является адаптация их толщины. Этого можно добиться, захватывая в шов не всю мышечную оболочку желудочной или пищеводной стенок, а только части мышечного слоя. Плотное соприкосновение серозных поверхностей двух валиков обеспечивает биологический герметизм анастомоза и репаративную регенерацию, происходящую по принципу prima intentio.

3. Тонко-топкокишечные анастомозы

Из данных, представленных в табл. 3, видно, что основную группу составляют дети, которым в периоде новорожденности были наложены концевые энтеростомы по поводу различной абдоминальной патологии: язвенно-некротического энтероколита, субтотальной или тотальной форм болезни Гиршпрунга, непроходимости тонкой кишки и др. В возрасте старше 1 месяца им были выполнены реконструктивного типа хирургические вмешательства с переведением концевых энтеростом в Т-образное соустье с последующим ушиванием торцевого конца. Больше чем у половины больных кишка была сшита с помощью соустья конец в конец или наложен боковой межкишечный анастомоз с последующим (одновременным или последовательным) ушиванием приводящего и отводящего концов кишки. У всех больных наложенные анастомозы и ушитые стенки тонких кишок зажили без единой несостоятельности

швов. Все дети были выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии.

Таблица 3

Виды операций на тонкой кишке

№ п/п Виды операций Кол-во боль Пол Возраст, г.

м ж <1 1-2 2-3 >3

1 Реконструкция тонкокишечных свищей 109 41 68 54 39 11 5

2 Резекция дивертикула Meckel 11 6 5 1 6 3 1

3 Билиодигестивный анастомоз 5 1 4 4 1 - -

4 Обходной анастомоз при тонко-кишечной непроходимости 3 2 1 - 2 1 -

5 Иссечение желточного протока при полном свище пупка 2 - 2 2 - - -

6 Реконструкция гастроеюно-анастомоза при непроходимости 12-перстной кишки 2 1 1 2 - - -

Итого...... 132 51 81 63 48 15 6

Таким образом, различные типы тонкокишечных анастомозов, наложенные при заболеваниях органов брюшной полости с применением однорядного, непрерывного, инвагинационного шва в нашей разработке, показали свою 100%-ную эффективность, а следовательно, бесспорные преимущества перед другими способами наложения кишечных швов.

4. Тонко-толстокишечные анастомозы

Тонко-толстокишечные анастомозы предусматривают соединение разнородных органов: толстой и тонкой кишок с различными морфологическими и функциональными характеристиками. К тому же эти отделы кишечника имеют разный просвет, поэтому наложение анастомозов между ними имеет определенные технические особенности. Чаше всего это соустье накладывали при резекции илеоцекального угла или при наложении обходных анастомозов при патологии илеоцекального угла (табл. 4).

Таблица 4

Виды операций с наложением тонко-толстокишечных анастомозов.

№ Виды операций Кол-во Пол Возраст, г.

п/п боль м ж <1 1-2 2-3 >3

1 Резекция илеоцекального угла 4 2 2 2 1 1 -

2 Обходной анастомоз 2 1 1 - - 1 1

Итого...... 6 3 3 2 1 2 1

Как видно из данных, представленных в табл. 4, большинство детей (4) было с патологией илеоцекального угла, потребовавшей резекции этого отдела кишечника. У 2 из этого количества больных имелась перфорация слепой кишки, развившаяся в результате прогрессирова-ния язвенно-некротического энтероколита. Разлитой гнойный перитонит 12-часовой давности не позволил наложить какой-либо анастомоз между кишечными петлями после резекции илеоцекального угла, поэтому была избрана тактика выведения концов восходящей толстой и подвздошной кишок на переднюю брюшную стенку. В последующем проходимость кишечника была восстановлена вшиванием конца тонкой кишки в боковую стенку восходящей толстой. Использован однорядный, непрерывный, инвагинационный шов проленом (5/0) в нашей разработке.

У одного ребенка имела место подвздошно-толстокишечная инвагинация с большим сроком заболевания, закончившаяся некрозом инва-гината и резекцией илеоцекального угла в пределах здоровых участков кишечной стенки. Операция завершилась выведением концов толстой и подвздошной кишок на переднюю брюшную стенку с формированием коло- и илеостом в виду начинающегося перитонита. После стихания перитонеальных явлений проходимость кишечника восстановлена с помощью вшивания конца подвздошной кишки в боковую стенку восходящей толстой. У одного больного была атрезия терминального отдела подвздошной кишки. Во время лапаротомии у недоношенного ребенка резецирован слепо заканчивающийся конец подвздошной кишки в пределах неизмененных участков и терминальная часть ее выведена на переднюю брюшную стенку с формированием илеостомы (рис. 10).

Рис. 10. Схема резекции слепого конца подвздошной кишки при её атрезии (А) с выведением илеостомы на переднюю брюшную стенку (Б).

А: 1 —слепой проксимальный конец подвздошной кишки; 2 — слепой дистальный конец подвздошной кишки; 3 — соесит. Б: 1 - илеостома; 2 -ушитый операционный разрез.

Через 6 недель была восстановлена непрерывность кишечной трубки с помощью анастомоза: конец подвздошной кишки в боковую стенку восходящего отдела толстой кишки (рис. 11).

Рис. 11. Схема восстановления непрерывности кишечника илео-асцендоанастомозом.

1- подвздошная кишка;

2- соесит;

3- анастомоз между концом подвздошной кишки и боковой стенкой восходящей толстой кишки.

Во всех случаях тонко-толстокишечные соустья были наложены с помощью однорядного, непрерывного, инвагинационного шва нерассасываю-щейся атравматической нитью Рго1еп 5/0 или ПДВФ 5/0 в нашей разработке.

У двух детей, составивших вторую группу больных, был наложен обходной анастомоз между боковыми стенками подвздошной и восходящей толстой кишкой при большом спаечном процессе в области илеоцекаль-ного угла, вызвавшем клинику острой кишечной непроходимости. Послеоперационный период протекал гладко, дети были выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, анализ результатов формирования тонко-толстокишечных анастомозов, составивших небольшую группу в общем количестве наложенных соустий, показал, что они должны накладываться либо бок в бок, либо конец подвздошной кишки в бок восходящей толстой. Концевые виды анастомозов не должны иметь места в виду явного несоответствия просветов сшиваемых органов. Правильный выбор мест анастомозирования обеспечивает приемлемое качество жизни пациентов, несмотря на увеличение размеров слепых концов кишок с ростом ребенка, а также выключения клапанного аппарата (баугиниевой заслонки), регулирующего порционное поступление химуса подвздошной кишки в слепую часть толстой кишки.

5. Толсто-толстокишечные анастомозы

Самую большую группу составили больные, которым были выполнены толсто-толстокишечные анастомозы (табл. 5) и которые могут рассматриваться как индикатор качества наложения любых видов соустий между полыми органами брюшной полости в абдоминальной хирургии. Ведь совсем недавно, а в некоторых лечебных учреждениях и сейчас, толстокишечные анастомозы формируют в 2 и даже в 3 этажа швов. Своими исследованиями мы делаем еще одну попытку показать преимущества формирования толстокишечных анастомозов с помощью однорядного шва в нашей разработке, предоставляя для анализа и осмысления значительный материал по объему и разнообразию создания таких соустий.

Таблица 5

Виды операций с толсто-толстокишечными анастолюзами

№ Виды операций Кол-во Пол Возраст, г.

п/п боль м ж <1 1-2 2-3 >3

1 Резекция толстой кишки 87 48 39 7 31 18 31

а) при колоэзофагопластике 48 29 19 6 10 18 14

б) при болезни Гиршпрунга 22 13 9 1 21 - -

в) при долихосигме 17 6 11 17

2 Закрытие колостомы: 76 29 47 46 30 -

а) при высоких атрезиях прямой кишки: 53 16 37 44 9

б) при болезни Гиршпрунга 22 13 9 1 21 - -

в) при перфорации сигмовидной кишки 1 1 1

Итого...... 163 77 86 53 61 18 31

Как видно из данных, представленных в табл. 5, основную группу (87 пациентов) составили больные, которым были выполнены резекции толстой кишки с первичным наложением межкишечного соустья. Сюда вошли, главным образом, 3 хирургических вмешательства: тотальная толстокишечная эзофагопластика, болезнь Гиршпрунга и долихосигма.

У 48 детей с Рубцовыми сужениями и атрезией пищевода произведена тотальная толстокишечная эзофагопластика. В этой группе больных вы-

краивали трансплантат из поперечно-ободочной кишки и в чистом виде резекции не производили. Тем не менее, после вынесения фрагмента поперечно-ободочной кишки для построения искусственного пищевода приходилось накладывать анастомоз между восходящим отделом и селезеночным углом толстой кишки по типу конец в конец (рис. 12). Необходимая васкуляризация проксимального конца толстой кишки обеспечивается а. ПеосоИса, а дистального конца - аа. sigmoideae. Имеющееся несоответствие просветов приводящего и отводящего концов толстой кишки устраняется накладываемыми швами.

1.

Рис. 12. Схемы выкраивания толстокишечного трансплантата при колоэзофагопла-стике (А) и восстановления непрерывности толстой кишки анастомо^зом конец в конец (Б). А: 1 — трансплантат из поперечно-ободочной кишки; 2 — восходящая толстая кишка; 3 — нисходящая толстая кишка. Б: 1 - толсто-толстокишечный анастомоз конец в конец.

У 22 детей были выполнены операции по поводу болезни Гиршпрун-га. Им предварительно была наложена двуконцевая колостома на правую половину толстой кишки. При ректосигмоидальной или ректальной формах аганглиоза выполняли нижнесрединную лапаротомию. После мобилизации илеоцекального угла смещали его в срединное положение, пересекали восходящий отдел толстой кишки и оба конца кишечной трубки выводили на переднюю брюшную стенку в виде стом.

Радикальная операция состояла в хирургическом вмешательстве по Duhamel и выполнении промежностного этапа операции по Г.И. Чепурно-

Рис.13. Схема наложения колоректального анастомоза в способе Duhamel с использованием задне-промежностного доступа по Репа.

1- культя прямой кишки; 2- внутренний ректальный сфинктер; 3- наружный ректальный сфинктер; 4- вертикальная часть сечения прямой кишки; 5- горизонтальная часть сечения прямой кишки; 6- низведенная толстая кишка.

му - наложении колоректального анастомоза через заднепромежностный сагиттальный доступ по Репа (рис.13). При долихосигме (17 человек) мы выполняем, как правило, левостороннюю гемиколэкгомию и накладываем внутрибрюшной анастомоз между поперечно-ободочной кишкой и начальным отделом прямой кишки по типу конец в конец (рис.14).

Рис. 14. Схемы резекции толстой кишки при долихосигме (А) с восстановлением проходимости толстой кишки анастомозом конец в конец (Б). А: 1 - удаляемая часть толстой кишки; 2 — поперечно-ободочная кишка; 3- терминальная часть сигмовидной кишки. Б: 1 -толсто-толстокишечный анастомоз конец в конец.

Вторую группу составили больные (76 человек), которым были наложены превентивные колостомы при таких заболеваниях, как высокие атрезии (простые или со свищами) прямой кишки (53), болезнь Гирш-прунга (22), перфорация сигмовидной кишки при язвено-некротическом энтероколите (1). Обычно накладываем двуконцевую колостому. При болезни Гиршпрунга колостому накладываем на восходящий отдел толстой кишки, при аноректальных пороках развития - обычно выполняем трансверзостомию. При перфорации сигмовидной кишки была наложена стома на поперечно-ободочную кишку.

После выполнения основного этапа операции встает вопрос о закрытии колостомы, которое осуществляется только после рентгенологического изучения проходимости дистального отдела кишечной трубки (рис.15) либо анастомозом конец в конец (при достаточном соответ-

А

Б

2

1

ректальным анастомозом по Duhamel :

1- купол прямой кишки;

2- низведенная часть толстой кишки;

3- колоректальный анастомоз.

Рис. 15. Ирригограмма толстой кишки с коло-

ствии просветов кишечных концов), либо соустьем конец приводящей кишки в бок отводящей (при значительном несоответствии просветов кишечных концов), применяя разработанный нами шов.

Оценивая все анастомозы, наложенные между полыми органами брюшной полости у 407 больных, следует отметить, что ни в одном из них не было несостоятельности швов. Успешное применение разработанного нами однорядного, непрерывного, инвагинационного шва не-рассасывающейся атравматичной нитью при наложении анастомозов между полыми органами брюшной полости у детей от 1 мес. до 14 лет делает его наиболее перспективным среди всех известных способов наложения аналогичных соустий. С этих позиций, он может быть признан идеальным и универсальным швом у детей старше месячного возраста.

Как видно из табл. 5, значительное количество составили толсто-толстокишечные анастомозы - 163 (44,4%), при этом возрастной диапазон варьировал от 1мес. до 14 лет, части пациентам накладывали одновременно 2 анастомоза. Ни у одного больного недостаточности швов анастомозов не было выявлено, что свидетельствует о высокой надежности однорядного непрерывного инвагинационного проленового шва в абдоминальной хирургии детского возраста.

Разработанный способ дигестивных анастомозов имеет следующие преимущества перед остальными известными способами:

1) сохраняется микрогемоциркуляция в стенках сшитых органов в зоне анастомоза, обеспечивающая полноценную репаративную регенерацию;

2) достигается широкий просвет межкишечного соустья за счет незначительной инвагинации краев сшитых стенок;

3) не требуется наложения второго ряда серозо-мышечных швов, что сокращает время наложения соустья.

Второе из перечисленных достоинств имеет существенное значение в восстановлении перистальтической активности сшитых полых органов в максимально ранние сроки. И если нет условий для нарастания внутрипросветного давления (компрессии), когда появляются повышенные требования к герме-тизму и прочности анастомоза, то, как правило, хирургическое вмешательство заканчивается репаративной регенерацией по принципу prima intentio.

Разработанный шов был использован не только в абдоминальных анастомозах у детей, но и для ушивания кишечных стом после наложения Т-образных или боковых межкишечных соустий. Кроме этого, данный вид шва был использован для ушивания проксимального конца толстокишечного трансплантата при колоэзофагопластике при расчленении операции на 2 этапа с выделением шейного этапа операции, связанного с наложением шейного пищеводно-толстокишечного анастомоза, в самостоятельный этап; при формировании купола прямой кишки в операции Оиате1 у детей с болезнью Гиршпрунга; во время герметизации линии сквозных кишечных швов, блокирующих просвет восходящей толстой кишки при хирургическом лечении болезни Гиршпрунга. Техника ушивания заключается в следующем. После отсечения измененных тканей, формирующих энтеро- или колостому, производим диатермокоагуля-цию кровоточащих мест рассеченных кишечных стенок. Накладываем серозно-мышечные швы-держалки на брыжеечный и противобрыжееч-ный края окружности кишки. Затем накладываем однорядный, непрерывный, инвагинационный шов нерассасывающейся нитью с интервалом между стежками 2-3 мм. После этого погружаем кишечную культю под ткани (апоневроз, мышцы) передней брюшной стенки с ушиванием их редкими направляющими швами. Брюшинная полость остается ин-тактной, так кака вся операция проводится внебрюшинно (рис. 16).

Применение такой техники операций у 11 больных не сопровождалось ни в одном случае несостоятельностью наложенных швов, что свидетельствовало о высокой надежности такого способа ушивания кишечных концов.

Описанный способ закрытия кишечных стом в Т-образных и бо-

Рис. 16. Схема ушитой однорядным швом кишечной стомы в Т-образном анастомозе. Стрелками указано распредеделение внутрипросветной компрессии кишечного содержимого. 1 - ушитая стома; 2 - Т-образный межкишечный анастомоз.

ковых межкишечных анастомозах позволяет максимально сохранить кровообращение в кишечных стенках, упрощает погружение краев кишечных стенок в просвет кишки, полностью обеспечивает биологическую герметичность линии непрерывных швов, сокращает время операции и обеспечивает неосложненное течение послеоперационного периода. Процесс инвагинации кишечных стенок после наложения однорядного, непрерывного шва нерассасывающейся атрав-матической нитью типа Рго1еп 4/0-5/0 сопровождается их плотным соприкосновением и смещением в одну из сторон кишечной культи. В связи с этим возникающая внутрипросветная компрессия концентрируется не на межпросветном промежутке, а на изгибе одной из инвагинированных стенок, что значительно повышает механическую прочность ушитого конца кишки. И, тем не менее, мы всегда определяем функциональные возможности относительно проходимости участка кишечной трубки, находящейся дистальнее оперируемой области, и только при его полной проходимости осуществляем хирургическое вмешательство по закрытию кишечной стомы.

Сравнительный анализ результатов лечения детей с применением в абдоминальных анастомозах однорядного и двухрядного шва.

В нашей клинике с 1982 по 2006 гг. во всех анастомозах брюшной полости применялся двухрядный (традиционный) шов. Начиная с 2006 г., для создания брюшных анастомозов использован однорядный шов в нашей разработке. В связи с этим были сформированы две группы больных, между которыми были проведены сравнительные исследования. Клинический материал в количественном, половом и возрастном отношениях пациентов, а также по характеру выполненных хирургических вмешательств был идентичным, т. е. по всем параметрам был сопоставимым для проведения сравнительных исследований. Для сравнения были взяты следующие 3 заболевания: атрезия и рубцовый стеноз пищевода, болезнь Гиршпрунга, доли-

хосигма, по поводу которых производились хирургические вмешательства в двух группах больных: основной (при использовании в анастомозах однорядного шва в нашей разработке) и контрольной (при применении двухрядного шва). В основной группе было 87 детей, в контрольной — 99 (табл. 6).

Таблица 6

Общая характеристика сравниваемых групп больных

Характеристика заболевания Основная группа Контрольная группа В общем по больным Р осн.-контр,

абс. % абс. % абс. %

Атрезия и рубцовый стеноз пищевода 48 55,2 50 50,5 98 52,7 р=0,52 Х2=0,4

Болезнь Гирш-прунга 22 25,3 33 33,4 55 29,6 р=0,23 Х2=1,44

Долихосигма 17 19,5 16 16,1 33 17,7 р=0,55 Х2=0,36

Всего...... 87 100,0 99 100,0 186 100,0

Учитывая преимущества анастомозов, наложенных однорядным швом в нашей разработке, по сравнению с соустьями, сформированными с помощью двухрядного шва, нас прежде всего интересовали сроки восстановления перистальтической активности желудочно-кишечного тракта после операции. Как известно, последнюю ха-

Долихосигма

Болезнь Гиршпрунгз

Колоззофаголластика

У Контрольная Ы Основная группа

Рис. 17. Начало отхождения газов и кала из прямой кишки у детей основной и контрольной групп.

* - достоверные различия между группами при р<0,05.

растеризуют в основном два клинических параметра: начало отхож -дения кала и газов через прямую кишку больного (рис. 17) и сроки значительного уменьшения застойного желудочного отделяемого после операции (рис. 18), напрямую связанного со сроками назна-

НКонтрольная У Основная группа

Рис. 18. Сроки прекращения застоя желудочного содержимого у детей основной и контрольной групп . * - достоверные различия между группами при р<0,05.

чения зондового или орального питания пациента после выполнения хирургического вмешательства.

Немаловажное значение имеет также снижение температуры тела ребенка до субфебрильных цифр (рис.19).

нКонтрольная и Основная группа

Рис. 19. Сроки нормализации температуры тела у детей основной и контрольной групп . * - достоверные различия между группами при р<0,05.

Проведенные сравнительные исследования с применением современных методик статистической обработки клинического материала с абсолютной достоверностью показали преимущества абдоминальных

анастомозов, наложенных однорядным, непрерывным, инвагинацион-ным швом атравматическим нерассасывающимся шовным материалом, по сравнению с соустьями, сформированными двурядным швом. Проведенные исследования позволяют обоснованно рекомендовать разработанную технику наложения таких анастомозов к применению в широкую практику абдоминальной детской хирургии.

ВЫВОДЫ

1. Разработан способ наложения анастомозов между полыми органами брюшной полости у детей в возрасте старше одного месяца однорядным, непрерывным, инвагинационным швом нерассасываюгцей-ся атравматической нитью типа Пролен 4/0-5/0 с соприкосновением только серозных поверхностей и захватом в шов всех оболочек стенок сшиваемых органов кроме слизистой.

2. Изученная в экспериментальных исследованиях морфология анастомозов между различными полыми органами брюшной полости на 7, 14 и 21 сутки после операции, наложенных с помощью разработанного в клинике однорядного (1-я группа) и традиционного двухрядного шва (2-я группа) показала меньшую выраженность воспалительной реакции тканей, более выраженную клеточную организацию репаративной регенерации, более быструю эпителиза-цию соединительнотканного рубца в первой группе животных.

3. Экспериментальные исследования выявили следующие преимущества анастомозов, наложенных с помощью однорядного шва в нашей разработке по сравнению с двухрядным: 1) в зоне анастомоза не нарушается кровоснабжение стенок сшиваемых органов; 2) происходит минимальная инвагинация краев сшитых стенок, что обеспечивает достаточный просвет анастомоза; 3) укорачивается время проведения этого этапа операции.

4. Биологическая герметичность абдоминальных анастомозов с использованием однорядного шва достигается плотным соприкосновением серозных поверхностей сшиваемых органов по всей окруж-

ности анастомоза, а механическая прочность - захватом в шов всех оболочек сшиваемых органов кроме слизистой, а также нерассасы-вающимся атравматическим шовным материалом.

5. Результаты экспериментальных исследований позволили наложить разнообразные типы анастомозов с использованием разработанного шва у 407 больных с патологией желудочно-кишечного тракта, начиная от абдоминального отрезка пищевода и заканчивая прямой кишкой, у детей старше месячного возраста.

6. При обследовании всех 407 пациентов, которым были наложены анастомозы с применением разработанного шва, в послеоперационном периоде ни у одного из них не было отмечено несостоятельности швов анастомозов.

7. Сравнительный анализ двух групп больных (с однорядным в нашей разработке и двухрядным швом анастомозов) показал, что в первой группе можно было осуществлять питание больных через рот или зонд на одни сутки раньше, чем во второй группе; восстановление перистальтической активности желудочно-кишечного тракта после операции происходило в первой группе на двое суток раньше по сравнению со второй группой; нормализация температуры тела происходила на двое суток раньше, чем у больных второй группы.

8. При наложении анастомозов между органами с разной толщиной стенок целесообразно брать в шов с целью адаптации толщины сшиваемых стенок серозный покров, только наружный продольный мышечный слой и подслизистую оболочку, не захватывая остальные мышечные слои толстостенного органа.

9. Разработанный однорядный, непрерывный, инвагинационный шов может быть использован при ушивании кишечных стом Т-образных или боковых кишечных анастомозов, а также при формировании культи проксимального конца толстокишечного трансплантата при двухэтапной колоэзофагопластике и прямой кишки в операции Duhamel при аганглиозе толстой кишки.

10. Учитывая положительные характеристики абдоминальных анастомозов, наложенных с помощью однорядного шва в нашей разработке,

следует признать такой вид шва идеальным и универсальным у детей старше месячного возраста и рекомендовать его в качестве приоритетного в клинической практике.

Практические рекомендации

Однорядный, непрерывный, инвагинационный шов проленом (4/05/0) может быть использован у детей всех возрастных групп при сшивании любых полых органов желудочно-кишечного тракта, то есть имеет универсальный характер.

При анастомозировании разнородных по толщине стенок органов целесообразно для создания адаптированных губ соустья брать в шов не весь мышечный слой толстостенного органа, а только часть его, а именно наружный продольный мышечный слой. При закрытии концевых кишечных стом в Т-образных или боковых межкишечных анастомозах, при ушивании одного кишечного конца с выведением другого в виде стомы, при ушивании проксимального конца толстокишечного трансплантата при эзофагопластике с выделением второго этапа операции в виде наложения шейного эзофагоанастомоза в самостоятельный этап целесообразно использовать только разработанный нами однорядный, непрерывный, инвагинационный шов атравматическим нерассасываю-щимся материалом типа Рго1еп 4/0-5/0 без сшивания кишечных краев.

Его применение сокращает длительность операции, позволяет значительно повысить надежность абдоминальных анастомозов у детей и снижает процент развития ранних послеоперационных осложнений, таких как несостоятельность анастомоза и перитонит практически до 0, облегчает течение послеоперационного периода и сокращает число стационарных койко-дней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чепурной Г.И., Чепурной М.Г., Кацупеев В.Б., Исаева A.B., Мясников А.Г., Розин Б.Г. Пищеводно-толстокишечный анастомоз на шее при эзофа-гопластике у детей // Детская хирургия.- 2006.- №5.- С. 17-21.

2. Чепурной М.Г., Чепурной Г.И., Кацупеев В.Б., Розин Б.Г. Новый способ толстокишечно-желудочного анастомоза при эзофагопластике // Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М.,2007.- С. 317.

3. Кацупеев В.Б. Однорядный шов в абдоминальных анастомозах у детей // I конгресс федерации педиатров стран СНГ. - Киев, 2009.- С.68.

4. Кацупеев В.Б. Сравнительная оценка двухрядного и однорядного швов в абдоминальных анастомозах у детей // Второй съезд хирургов Южного Федерального округа. - Пятигорск, 2009.- С.257.

5. Ковалев М.В., Кацупеев В.Б., Чепурной М.Г., Дадаян А.Г., Варичева Н.В. Цекостомия с прошиванием восходящей ободочной кишки - необходимый этап хирургического лечения детей с болезнью Гиршпрунга // Материалы 2-го съезда хирургов ЮФО с международным участием. - Пятигорск, 2009.- С.259.

6. Ковалев М.В., Чепурной Г.И., Татьянченко В.К., Кацупеев В.Б. и др. Использование феномена реканалнзацин толстой кишки в хирургическом лечении детей с болезнью Гиршпрунга // Детская хирургия.- №6.- 2009.- С.17-19.

7. Кацупеев В.Б., Чепурной М.Г., Чепурной Г.И., Дадаян А.Г., Хоботова Е.И. Современная хирургическая техника закрытия колостом у детей // «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», поев. 100-летию со дня рождения проф. A.A. Русанова. Тезисы докл. С-Петербург, 2009,- С. 32-34.

8. Чепурной М.Г., Хоронько Ю.В., Кацупеев В.Б. Абдоминальный эзофагоко-лоанастомоз при эзофагопластике у детей с учетом васкуриляризации пищевода // Материалы научно-практической конференции с международным участием Актуальные вопросы медицины - Самарканд, 2010.-С. 15-16.

9. Чепурной М.Г., Чепурной Г.И., Кацупеев В.Б., Розин Б.Г. Дистальный ко-лоэзофагоанастомоз при пластике пищевода у детей с атрезией пищевода. V научная сессия РостГМУ. -Ростов-на-Дону, 2010,- С. 558.

10. Чепурной Г.И., Чепурной М.Г., Кацупеев В.Б. Кологастральный анастомоз с ннтерпозицией трубчатой гастростомы при эзофагопластике у детей с

Рубцовыми сужениями пищевода // Медицинский вестник Северного Кавказа.-2010,- №3(19).- С.101-102.

11. Чепурной М.Г., Кацупеев В.Б. Абдоминальный эзофагоколоанастомоз при пластике пищевода после операции двойной эзофагостомии у детей с атрези-ей пищевода // Сб.: «Актуальные вопросы детской хирургии» Минск, 2010.- С. 458-461.

12. Кацупеев В.Б., Чепурной М.Г. Однорядный шов в абдоминальной хирургии детского возраста. // Сб.: «Актуальные вопросы детской хирургии» Минск, 2010,- С. 223-226.

13. Чепурной М.Г., Чепурной Г.И., Кацупеев В.Б., Розин Б.Г. Задний толстокишечно-желудочный анастомоз при колоэзофагоиластике // Детская хирургия.- 2010.- №2.- С.23-25.

14. Кацупеев В.Б., Чепурной М.Г., Матвеев О.Л. Профилактика гнойно-септических осложнений у детей с анастомозами полых органов брюшной полости // Седьмая ежегодная Московская конференция « Гнойно-септические заболевания у детей» с участием регионов России и стран СНГ,- Москва, 2011.- С.85-86.

15. Чепурной М.Г., Кацупеев В.Б. Абдоминальный эзофагоколоанастомоз при пластике пищевода после операции двойной эзофагостомии у детей с атрезией пищевода// Детская хирургия . - 2011.- №1.- С.8-9.

16. Чепурной М.Г., Чепурной Г.И., Кацупеев В.Б. Наложение шейного эзофаго-колоанастомоза с большим диастазом при пластике пищевода у детей // Детская хирургия,- 2011.- №2.- С.6-7.

17. Чепурпой Г.И., Чепурной М.Г., Кацупеев В.Б. и др. Атрезия пищевода с нижним трахеопищеводным свищем и аплазией желудка // Детская хирургия .- 2011.-№3. -С.53.

18. Чепурной М.Г., Каширская М.К., Кацупеев В.Б. Использование ножа EN SEAL в брюшной хирургии у детей // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии - 2011,- №1 .-С. 110-111.

19. Кацупеев В.Б. Однорядный шов в анастомозах брюшной полости у детей //Детская хирургия .- 2011.-№5 -С.38-39.

20. Кацупеев В.Б., Чепурной М.Г., Розин Б.Г. Простой и надёжный способ анастомозирования полых органов брюшной полости // Материалы научно-практической конференции детских хирургов. - Инновационные технологии в

детской хирургии - Махачкала, 2011.- С.112-118.

21. Чепурной М.Г., Чепурной Г.И., Кацупеев В.Б. и др. Новые технологии анти-рефлюксной защиты трансплантата при пластике пищевода у детей // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реанимации.- 2011,- №1,- С.30-33.

22. Чепурной М.Г., Чепурной Г.И., Кацупеев В.Б., Розин Б.Г. Восстановление пищевода при его атрезии с большим диастазом между пищеводными концами // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реанимации. -2011.-№3,- С.56-61.

23. Чепурной М.Г., Чепурной Г.И., Кацупеев В.Б. Новый способ наложения кологастралыюго анастомоза при толстокишечной эзофагопластики у детей с Рубцовыми сужениями пищевода // Детская хирургия .- 2011.-№4 - С.14-15.

24. Кацупеев В.Б. Однорядный шов в абдоминальных анастомозах у детей старше месячного возраста // Детская хирургия.- 2012- №5,- С.22-25.

25. Кацупеев В.Б., Чепурной М.Г., Франциянц К.Г. Желудочно-кишечные анастомозы у детей старше месячного возраста // Проблемы биологии и медицины. -2012.-№3(70).- С.32-33.

Патенты изобретений по теме диссертации.

26. Чепурной Г.И., Ковалев М.В., Кацупеев В.Б. Способ цекостомии при хирургическом лечении болезни Гиршпрунга: патент на изобретение №2341204 РФ: МПК А61В 17/00 № 2007121423/14; заявл. 07.06.2007; опубл. 20.12.2008, бюл. №35.

27. Чепурной М.Г.,Чепурной Г.И., Кацупеев В.Б. Способ кологастроана-стомоза при эзофагопластике у детей с Рубцовыми сужениями пищевода: патент на изобретение №2438600 РФ: МПК А61В 17/00, № 2010118847; заявл. 12.07.2010; опубл. 10.01.2012, бюл. №1.

28. Чепурной М.Г.,Чепурной Г.И., Кацупеев В.Б. Способ наложения шейного эзофагоколоанастомоза при пластике пищевода у детей: патент на изобретение №2438606 РФ: МПКА61В 17/00, №2010130106; заявл. 19.07.2010; опубл. 10.01.2012, бюл. №1 .

29. Кацупеев В.Б.,Чепурной М.Г.,Чепурной Г.И. Способ наложения анастомоза между полыми органами брюшной полости: патент на изобретение №2456943 РФ: МПК А61В 17/00, №2011107065; заявл. 24.02.2011; опубл. 27.07.2012, бюл. №21.

Формат 60x84 Ч\6. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 2,3. Уч.-изд. л. 2,5. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ООО «Принт-Сервис» 344019, г. Ростов-на-Дону, пр. Шолохова, 11Б, т./ф.: 8 (863) 295-56-38