Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Инновационные технологии в неотложной абдоминальной эндоскопической хирургии

На правах рукописи

А-

Бронштейн Петр Григорьевич

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

14 00 27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2007 003064665

003064665

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тульский государственный университет

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Сажин Вячеслав Петрович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Емельянов Сергей Иванович Доктор медицинских наук, профессор Федоров Андрей Владимирович Доктор медицинских наук, профессор Хрипун Алексей Иванович

Ведущая организация ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И М Сеченова Росздравсоцразвития

Защита состоится « [ » в (Ч час на заседании

диссертационного совета Д 212 203.09 в Российском Университете дружбы народов по адресу 119198,г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 8

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского Университета дружбы народов (119198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6)

Автореферат диссертации разослан « » ^ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

д м н .профессор Смирнова Элеонора Дмитриевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Частота развития острых хирургических заболеваний органов брюшной полости не имеет тенденции к снижению, составляя около 20 % (Савельев ВС 2001, Ермолов А С 2006)

Частота перфорации гастродуоденальных язв (ГДЯ) составляет около 10-15% ( Шуркалин Б К с соавт, 1999, Борисов АЕ с соавт, 2000) В последние годы отмечается рост числа больных с осложненными формами язвенной болезни, в том числе перфорацией По данным Афендулова С А (2006), количество перфоративных ГДЯ возросло на 10%, летальность в 2001 г составила 1,4%, а в 2004 г -4,7% Белорусские исследователи констатируют рост числа перфораций на протяжении 7 лет в 2,2 раза (Шиленок В М с соавт, 1999)

С появлением видеолапароскопии открылись перспективы применения щадящих малоинвазивных методов в экстренной хирургии По сообщениям ряда авторов, выполняющих малоинвазивные операции при прободных язвах, получены хорошие непосредственные результаты при видеолапароскопическом ушивании (Ржебаев КЭ с соавт, 1998, Шуркалин Б К и соавт, 1999, Утешев Н С. с соавт, 2003)

Однако, несмотря на доказанные преимущества видеолапароскопических операций при прободных язвах, в силу объективных трудностей (Шуркалин Б К с соавт, 1999, Малков И С. с соавт, 2002) они применяются не всегда и только в некоторых лечебных учреждениях Объективные причины, сдерживающие широкое распространение метода в практическом здравоохранении, представляются следующим образом

• Технические трудности при эндоскопическом наложении швов в периульцерозной зоне,

• Отсутствие разработанных способов «механического шва» для ушивания перфорации,

• Отсутствие разработанных технически простых способов тампонирования перфорации прядью сальника,

• Технические трудности при эндоскопической санации брюшной полости

Решение поставленных вопросов имеет большое значение для научного обоснования более широкого использования методов видеолапароскопической хирургии в лечении такой распространенной патологии, как перфоративная язва

Острый аппендицит остается одним из наиболее

распространенных острых хирургических заболеваний, встречается у 1,5-6% населения и сопровождаетсяся высоким уровнем послеоперационных осложнений 5-13% и летальностью 0,1-0,3% (Кригер А Г с соавт , 1995, Седов В М с соавт , 1995, Кригер А Г с соавт, 2002)

Одним из путей улучшения результатов лечения больных с острым аппендицитом явилось распространение лапароскопической аппендэктомии, которая позволяет значительно снизить травматичность вмешательства, уменьшить число осложнений со стороны раны, предотвратить спаечный процесс в брюшной полости (Ситников В Н с соавт, 2002, Шапкин Ю Г с соавт, 2004)

Одной из основных причин, сдерживающих широкое распространение лапароскопических аппендэктомий, является относительная техническая сложность выполнения вмешательства, а также больший риск возникновения послеоперационных осложнений (Кригер А Г с соавт, 2002, Кочкин А Д с соавт, 2006, Wakczek Н et al, 1993)

До сих пор не определен оптимальный способ обработки культи червеобразного отростка Все авторы отмечают абсолютное превосходство аппендэктомии с использованием аппаратов типа Endo GIA-30, однако широкое распространение ограничено дороговизной аппарата (Желаннов А М 1998, Long К Н et al, 2001)

До настоящего времени гнойный перитонит остается одним из самых частых и грозных осложнений в абдоминальной хирургии Средние показатели летальности при распространенном перитоните удерживаются на уровне 20-30% и не имеют существенной тенденции к снижению на протяжении последних десятилетий (Шуркалин Б К, 2000, Гостшцев В К с соавт, 2002, Ерюхин И А, 2003) Перспективы улучшения результатов лечения связаны с внедрением в клиническую практику новых стандартов диагностики и лечения на основе принципов доказательной медицины (Савельев В С с соавт, 1999, Лаберко Л А с соавт, 2005) В связи с этим крайне актуальна проблема разработки и внедрения в клиническую практику объективных количественных методов оценки

распространенности и выраженности воспалительных изменений брюшины, что позволит объективизировать лечебную тактику

Новые технологии в видеолапароскопии открывают широкие возможности в хирургии неотложных состояний, в том числе в лечении распространенных форм перитонита (Малков И С с соавт, 2002, Шаповальянц С Г с соавт, 2003) В тоже время лапароскопическая санация брюшной полости при перитоните представляет определенные трудности, что обусловило необходимость

конструирования ирригадионно-аспирационных устройств нового поколения (Малков И С с соавт, 2002)

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с острой патологией органов брюшной полости путем разработки и внедрения технически простых, надежных устройств и способов видеоэндоскопического оперирования, объективизации оценки распространенности и стадии перитонита

Задачи исследования:

1 Разработать пружинистые клипсы для механического ушивания перфоративной пилородуоденальной язвы

2 В эксперименте и клинике изучить особенности заживления механического кишечного шва, наложенного пружинистыми клипсами

3 Разработать устройство для ушивания перфоративной язвы узловыми швами с помощью хирургических нитей

4 Разработать способы лапароскопического тампонирования перфоративной пилородуоденальной язвы прядью сальника

5 Разработать устройство для лапароскопической аппендэктомии

6 В эксперименте и клинике изучить возможность и эффективность применения латексного кольца для лигирования основания червеобразного отростка

7 Разработать устройство для эффективной санации брюшной полости при перитоните

8 Разработать программное обеспечение и обучить нейронную сеть выделению признаков перитонита с последующей количественной оценкой распространенности и тяжести процесса

Научная новизна.

1 Разработана и изготовлена пружинистая клипса для формирования механического шва на стенках полых органов

2 На основании изучения механических свойств стенок органов желудочно-кишечного тракта определены технические характеристики пружинистой клипсы

3 В эксперименте изучены морфологические изменения тканей в области шва пружинистыми клипсами

4 Доказана механическая прочность и герметичность шва с использованием пружинистых клипс

5 Доказана целесообразность использования в клинике пружинистых клипс для лапароскопического ушивания перфорации пилородуоденальной язвы

6 Разработаны способы лапароскопической тампонады перфорации пилородуоденальной язвы прядью сальника

7 Изучены процессы заживления при использовании эндоклипсы для фиксации нити на поверхности кишки

8 Разработано устройство для лапароскопической аппендэктомии

9 В эксперименте изучено заживление культи червеобразного отростка при лигировании его латексным кольцом

10 Разработана и доказана высокая эффективность аспирационно-ирригационной насадки для лапароскопической санации брюшной полости при перитоните

11 Создана самообучающаяся нейронная сеть, способная на основании анализа изображения серозных поверхностей брюшной полости определить распространенность и выраженность воспалительных изменений

12 Доказана достоверность и эффективность метода компьютерной оценки распространенности и стадии перитонита

Практическая значимость работы.

1 Способ механического шва пружинистыми клипсами устраняет технические трудности, связанные с интракорпоральным швом, и, таким образом, сокращает продолжительность операции

2 Детальная разработка технологии лапароскопической тампонады перфоративной пилородуоденальной язвы прядью сальника дает возможность выбора одного из вариантов способа в зависимости от операционной ситуации, при размерах перфорации более 0,5 см

3 Использование устройства для эндохирургического наложения узловых швов облегчает прошивание в периульцерозной зоне

4 Способ фиксации нити эндоклипсой, на поверхности полого органа исключает необходимость завязывания сложных и ненадежных узлов и упрощает выполнение операции

5 Использование устройства для лапароскопической аппендэктомии позволяет уменьшить число интра- и послеоперационных осложнений и сократить продолжительность операции

6 Лигирование основания аппендикса латексным кольцом исключает возможность прорезывания стенки отростка

7 Предлагаемая насадка для санации брюшной полости повышает эффективность лапароскопической санации при перитоните,

благодаря чему количество остаточных жидкостных скоплений уменьшается в 2 раза

8 Оценка распространенности и стадии перитонита программой «Перитонит контроль» является объективной, выраженной в баллах, что позволяет выбрать оптимальную интра- и послеоперационную тактику лечения

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы хирургических отделений Тульской городской больницы скорой медицинской помощи им ДЯ Ваныкина, МУЗ «Новомосковская городская клиническая больница», ГУЗ ТО Тульская областная больница, НУЗ «Отделенческая больница на ст Тула ОАО РЖД»

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 При проведении эндоскопических операций шов пружинистыми клипсами технически прост в исполнении и не менее надежен, чем узловой

2 Для устранения перфораций язв диаметром более 0,5см оптимальным является тампонирование отверстия прядью сальника

3 Нить, удерживающая прядь сальника в перфоративном отверстии, может быть надежно фиксирована на поверхности полого органа с помощью эндоклипсы, установленной в поперечном направлении

4 Устройство для лапароскопической аппендэктомии является многофункциональным и позволяет уменьшить число осложнений во время и после операции

5 Универсальное устройство для промывания и осушивания брюшной полости значительно повышает эффективность её санации, за счет возможности трансформации рабочей части

6 Система «Перитонит контроль» работая в режиме реального времени, на основании математического анализа ряда признаков изображения дает объективную бальную оценку распространенности и выраженности воспалительных изменений брюшины

Апробация работы.

Основные материалы работы доложены и обсуждены на

• Международном конгрессе "Эндоскопическая хирургия" (Москва, 1995),

• Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва 1997),

• Всероссийской конференции хирургов «Современные

проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (Саратов, сентябрь 2003),

• Российской научно-практической конференции и пленуме правления Российского общества эндоскопических хирургов (Омск 2005),

• IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва 2006), устный доклад удостоен первой премии,

• Всероссийской конференции «Системные проблемы надежности качества, информационных и электронных технологий в инновационных проектах» (Москва-Сочи 2006),

• Всероссийской конференции «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» (Сочи 2006),

• X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва 2007),

• XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва 2007),

• XV Международном конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (Греция, Афины 2007), постерный доклад отобран в числе десяти лучших

Публикации.

По теме работы опубликовано 34 печатные работы (из них 9 в центральной отечественной печати, в том числе 4 патента на изобретения)

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 271 страницах машинописного текста и состоит из введения, экспериментальной и клинической частей, содержит 8 глав, включающих обзор литературы и собственный материал, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы

Библиография включает 425 источников Работа иллюстрирована 155 рисунками, содержит 34 таблицы

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Экспериментальная часть. Биомеханические эксперименты.

Материалы и методы Эксперимент 1

С целью изучения механических свойств стенки 12-перстной кишки в области язвы была определена сила прорезывания тканей Проведены эксперименты на 25 трупах больных, умерших от экстраабдоминальной патологии, и имевших язвенное поражение передней или боковых стенок 12-перстной кишки Исследованы также 25 операционных препаратов Диаметр язв - от 0,5 до 1,5 см Испытанию подвергался каждый шов один конец нити жестко закреплялся, а за другой осуществлялась тракция В момент начала прорезывания тканей фиксировалось значение нагрузки, приложенной к свободному концу Эксперимент 2

Исследование проведено на 50 трупах Методом пневмопресии, на идентичных участках трупной тонкой кишки проведено сравнение механических свойств цельной стенки кишки, стенки кишки ушитой однорядным узловым швом (УШ) и стенки кишки ушитой пружинистыми клипсами (ШК) Проводилось определение давления разрыва при стандартных условиях

В первой серии испытано 25 образцов неповрежденной тонкой кишки

Вторая серия, На участке тонкой кишки наносилась царапина-маркер длиной 2см Прошивание осуществлялось четырьмя пружинистыми клипсами (с интервалом 0,4см, расстояние от вкола до края царапины-маркера 1см) Испытано 25 образцов

Третья серия На участке тонкой кишки наносился разрез через все слои длиной 2см Сшивание производилось четырьмя швами нитью 4/0 (расстояние между стежками 0,4 см, расстояние от вкола до края среза 1см) Испытано 25 образцов

Четвертая серия На участке тонкой кишки наносился разрез через все слои длиной 2см Сшивание производилось четырьмя пружинистыми клипсами (с интервалом 0,4 см, расстояние от вкола до края среза 1см Испытано 25 образцов Эксперимент 3

Изучена сила, которую хирург прикладывает к нити, а через нее к ткани при затягивании кишечного шва С помощью тензиометра десяти квалифицированным хирургам было предложено затянуть первый узел шва, наложенного на сквозной дефект, в стенке тонкой

кишки, с усилием, которое они считали оптимальным Испытано 30 образцов

Эксперимент 4

Проведено две серии опытов Первая на участке тонкой кишки наносился разрез через все слои длиной 5 см Сшивание производилось с интервалом 4мм, 7мм, 10мм и 13мм, расстояние от вкола до края среза постоянно 7 мм Проведено 40 испытаний узлового шва и 40 испытаний шва пружинистыми клипсами Вторая серия опытов на участке тонкой кишки наносился разрез через все слои длиной 5 см Производилось сшивание, расстояние между швами было постоянно 7мм, а ширина захвата тканей изменялась 4, 7 и 10 мм от края среза Проведено 30 испытаний узлового шва и 30 испытаний шва пружинистыми клипсами Образцы помещали в водную среду Регистрировалось давление, при котором происходил выход воздуха из просвета кишки

Эксперименты на животных.

Эксперимент 1 (m vivo4) с целью изучить на лабораторных животных возможность применения, безопасность и надежность шва стенки желудка, сформированного пружинистыми клипсами

Две серии по 25 животных На стенке желудка коагулятором создавались по два перфоративных отверстия диаметром около 5-7мм Одно из них ушивалось пружинистыми клипсами по две клипсы на каждое отверстие, второе - двумя узловыми швами В первой серии опытов для изучения динамики происходящих изменений производили программные релапаротомии на 1, 3, 7, 14, 30 сутки, исследовали герметичность ушитых перфораций Во второй серии животные выводились из эксперимента по пять на 1, 3, 7, 14, 30 сутки Пневмопрессия проводилась методом повышения давления в просвете желудка до момента истечения воздуха либо до появления разрывов стенки желудка Каждая ушитая перфорация исследовалась гистологически (по 2-3 препарата)

Эксперимент 2 (m vivo) Изучить на лабораторных животных возможность применения эндоклипсы для фиксации нити на поверхности полого органа при выполнении тампонирования перфоративного отверстия прядью сальника

Лабораторные животные 50 крыс На стенке желудка электрокоагулятором у каждого животного создавались по два перфоративных отверстия диаметром около 5-7мм Прядь сальника прошивается полипропиленовой нитью и далее через перфорацию с выколом отступя от края 1,5-2см При тракции за концы нитей происходит втягивание пряди сальника в перфоративное отверстие и

его обтурация Нити фиксировались под небольшим натяжением над серозной поверхностью желудка эндоклипсами L=7mm,

установленными поперек нити

Первая серия 25 животных Производили повторные релапаротомии Контролировали положение скрепки, прочность фиксации пряди сальника и скрепки, степень воспалительных изменений в брюшной полости

Вторая серия 25 животных Для изучения морфологических изменений в стенке желудка и окружающих органах (печень, сальник) животных выводили из эксперимента с забором биопсийного материала

Эксперимент 3(m vivo) Основная группа 25 крыс, верхушку слепой кишки дотировали латексным кольцом Контрольная группа 25 крыс, верхушку слепой кишки лигировали нитью Дистальную часть срезали Таким образом, в эксперименте был моделирован лигатурный способ аппендэктомии с использованием нити и латексного кольца

Результаты и обсуждение биомеханических экспериментов.

Программируя пружину в клипсе, необходимо было, прежде всего, не допустить прорезывание рычагами клипсы стенки кишки, и в тоже время сшиваемые края должны быть сведены с силой, достаточной для надежного сопоставления, что соответствует усилию опытного хирурга, прикладываемому к шовному материалу при выполнении аналогичной манипуляции Установленные средние значения силы, приводящей к прорезыванию тканей, составили для трупного материала 325±25,5гр и для операционного материала 315±36,8гр, статистически значимые отличия не выявлены (К Стьюдента =1,62, Р<0,05)

Разброс нагрузки на нить при завязывании ее на кишечной стенке группой хирургов колебался от 60 до 400граммов При исключении крайних результатов среднее значение нагрузки стало равным 107,06 ± 9,77 грамма Последнее значение характеризуется минимальным разбросом данных (коэффициент вариации 9%) при достаточной репрезентативности выборки

Учитывая полученные данные, силы прорезывания тканей и силы с которой среднестатистический хирург прикладывает к нити, на клипсу установили пружину с жесткостью витка 1,21 н/мм Такая конструкция клипсы обеспечивает силу давления на сшиваемые ткани, при 50% закрытии - 120г, что делает ее сопоставимой с ручным узловым швом

При исследовании методом пневмопрессии шва пружинистыми клипсами воздух начинал выходить между стежками при давлении около 25 мм ртст при глубине стежка 7мм и расстоянии между швами 13 мм (соотношение глубина\ширина стежка 1/1,8) При меньшем расстоянии между швами воздух выходил только через вколы

Исследование однорядного узлового шва, по тем же параметрам, показало, что раздувание кишки никогда не приводило к выходу воздуха между швами, а только через места вколов В дальнейшем было установлено воздух начинает выходить, когда соотношение достигает 1/2,3 и более Необходимо отметить, что такие соотношения между глубиной стежка и расстоянием между швами как правило не применяются Обычно они бывают 1/1 и менее, что делает невозможным выход воздуха между швами при раздувании кишки как при ушивании разреза кишки узловыми швами, так и пружинистыми клипсами

Испытанная ширина стежка, взятая в интервале от минимального 4 мм до максимального 10 мм (обусловлена технологически для клипс) во всех случаях не оказала влияния на прочность шва, истечение воздуха наблюдалось только в местах вколов

Результаты и обсуждение эксперимента №1 на животных.

Динамика давления разрыва шва желудка при различной технике ушивания представлена в табл 1

Таблица 1

Динамика давления разрыва шва желудка при различной технике

ушивания

Давление разрыва (мм рт ст)

Техника шва Сутки после операции

1 3 7 14 30

ШК 141±5,3 135±7,8 99±6,8 125±11,3 143±9,5

УШ 147±6,2 128±9,1 115±10,1 129±9,2 152±10,5

При инсуфляции газа в просвет желудка разрывы всегда локализовались вблизи от линии шва, хотя точно зону выхода воздуха, особенно, в поздние сроки установить не удается из-за сращений и фибринозных наложений

Выявлено статистически значимое снижение давления разрыва (ДР) к седьмым суткам после операции для всех видов кишечного шва, во все сроки кроме седьмых суток показатели ДР отличаются незначимо (р < 0,05)

Проверка герметичности механического и ручного шва путем нагнетания газа в просвет желудка не выявили ни одного случая физической несостоятельности на всех этапах эксперимента

Через 24 часа после операции в группах сравнения признаков перитонита не было Гистологическая картина во всех случаях схожа и характеризуется наличием очагов некроза в мышечном и подслизистом слоях Умеренно выраженная лейкоцитарная инфильтрация

Спустя 3 суток в одном случае (4%) применения механического шва, развился вялотекущий перитонит Смерть животного на 6 сутки Признаков физической несостоятельности шва не обнаружено В остальных случаях осложнений со стороны брюшной полости вплоть до 30 суток, обнаружено не было

Процесс заживления как механического так и ручного шва к 7 и 14 суткам идентичен, сопровождается образованием эрозий на слизистой, и только в двух случаях в области ручного шва возникли язвы, по своей гистологической структуре схожие с хроническими

Первые признаки прорезывания клипс в просвет желудка обнаружены на 7 сутки, однако далее процесс значительно замедлился и на 30 сутки у оставшихся в эксперименте 5 лабораторных животных клипсы лишь частично переместившись в просвет желудка, продолжают прочно держаться в стенке

К 30 суткам по линии механического шва слизистая имеет вид зрелой, незначительная лейкоцитарная инфильтрация в слоях желудочной стенки, по линии ручного шва имеются очаги некрозов в мышечном слое с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией вокруг них

Таким образом, механическая прочность шва пружинистыми клипсами не уступала узловому шву, а морфологическая картина в области ушитых перфораций не имела существенных отличий при различной технике шва

Результаты и обсуждение эксперимента №2 на животных.

Контроль в 1-е сутки При релапаротомии во всех случаях прядь сальника рыхло фиксирована к поверхности желудка Эндоклипсы держат нить прочно, хорошо визуализируются со стороны малой кривизны желудка У 5 выведенных из эксперимента животных при гастротомии прядь сальника прочно обтурирует перфоративное отверстие, часть его, находящаяся в желудке, увеличена в размерах, имеет вид «грибной шляпки», раскрытой над перфорацией, что уже само по себе препятствует миграции сальника Имеют место некрозы в

подслизистой пластинке, слои желудочной стенки сдавлены, выраженная лейкоцитарная инфильтрация

Контроль на 3-й сутки Во всех 25 случаях, в брюшной полости сухо, прядь сальника прочно фиксирована на поверхности желудка Эндоклипса, фиксирующая нить, не мигрировала, окутана сальником Прядь сальника, обтурирющая перфоративное отверстие со стороны серозы, прочно спаяна с краями дефекта, а со стороны просвета желудка - сморщена, резко уменьшена в объеме, ярко красного цвета Морфологически появляются некрозы в серозном и мышечном слоях желудочной стенки Таким образом, как минимум трое суток клипсы сохраняли свою механическую прочность, а сальник за это время успевал прочно зафиксироваться в перфоративном отверстии

Контроль на 7-е сутки (20 крыс). При релапаротомии в брюшной полости сухо Сальник фиксирован плотно к поверхности желудка, как в области тампонированной перфорации, так и в области фиксирующей нить эндоклипсы, которая в 9 случаях вдавлена со стороны малой кривизны, стенка желудка в этих местах истончена, со стороны слизистой рельеф сглажен Морфологически в стенке желудка под эндоклипсой выраженная лейкоцитарная инфильтрация, сдавлены мышечный и подслизистый слои В 11 случаях эндоклипса обнаружена на нити в просвете желудка Место миграции скрепки со стороны малой кривизны на слизистой рельеф сглажен, имеются воронкообразные втяжения на серозе

Контроль на 14-е сутки число животных с прорезавшейся скрепкой увеличилось на 6 особей При гастротомии во всех случаях место миграции скрепки не определяется Сальник, обтурирующий перфоративное отверстие, со стороны просвета желудка, не визуализируется, слизистая в области бывшей перфорации отечна гиперимирована Морфологически в области прорезавшейся клипсы выражена лейкоцитарная инфильтрация, дефекты в мышечном слое

Контроль на 30-е сутки У всех животных клипсы на желудке со стороны брюшной полости отсутствуют, в местах прежнего нахождения клипс сальник подпаян к желудку, отделяется только острым путем, на серозе следов мигрировавшей клипсы нет Со стороны слизистой в области стояния клипс видимых изменений нет В области тампонированной сальником экспериментальной язвы визуально слизистая представляется интактной При гистологическом исследовании в области тампонированной перфорации слизистая замещена полностью, подслизистый слой без признаков каких либо повреждений, дефект в мышечном слое заполнен сальником Незначительная лейкоцитарная инфильтрация

Экспериментальные исследования на животных показали что прорезывание эндоклипсой стенки полого органа начинается позднее 3 суток, а прядь сальника обтурирующая перфорацию к этому моменту уже прочно спаяна с краями отверстия Осложнений связанных с прохождением клипсы через стеку желудка отмечено не было Установлено, что дополнительным механизмом удержания сальника является то, что под воздействием пищеварительных соков часть сальника, находящаяся в просвете полого органа увеличивается в размерах за счет отека и приобретает форму грибной шляпки, раскрытой над перфорацией со стороны слизистой

Результаты и обсуждение эксперимента №3 на животных.

Спустя сутки из эксперимента выведены по 5 животных из основной и контрольной групп При проведении вскрытия признаков перитонита нет Культя с кольцом окутана сальником, сращения рыхлые, легко разделяются Визуальная картина изменений в брюшной полости как при использовании латексного кольца так и при использовании для лигирования проленовой нити, идентичны

Морфологически проксимальнее кольца изменений в слизистой и мышечной оболочке не выявлено, на серозе имеются наложения фибрина, в прилежащей ткани сальника необильная лейкоцитарная инфильтрация, преобладают сегментоядерные лейкоциты, сальник полнокровен Под кольцом зона концентрического некроза шире, чем под проленовой лигатурой В дистальном отрезке (относительно уровня лигирования) изменения наиболее выражены - некроз всех слоев, потеря структурности, ядра распадающихся клеток, сегментоклеточная инфильтрация В прилежащем сальнике расширенные сосуды, без тромбов, что свидетельствует об островоспалительной реакции

3-й сутки послеоперационного периода Видимых различий в поведении крыс в группах не выявлено Выведены из эксперимента по 5 животных из каждой группы При проведении вскрытия на третьи сутки, визуальных отличий в основной и контрольной группах выявлено не было В области культи инфильтрат, состоящий из петель тонкой кишки, сальника, при разделении кровоточит, разделяется с небольшим усилием Латексные кольца не дислоцировались, лежат прочно, снимаются с трудом При отделении подпаянного сальника в месте его контакта с культей наложения фибрина, признаков абсцедирования нет В контрольной группе изменения в области культи идентичны

В проксимальном отрезке червеобразного отростка, обычное

строение, в серозе и прилежащей жировой ткани сегментоядерная инфильтрация

Под латексным кольцом полный некроз всех слоев, единичные макрофаги-клетки инородных тел, в контрольной группе под лигатурой размеры некроза значительно меньше, однако выраженность некробиотических изменений аналогична

В дистальном отрезке культи (над уровнем лигирования) как в основной, так и в контрольной группе полный некроз всех слоев

У двух животных основной группы в срезах, расположенных в проксимальной части максимально близкой к зоне, передавливаемой латексным кольцом, обнаружен участок с регенерирующей слизистой Эпителий в этой зоне не имеет желез, представлен узкой полоской клеток в один ряд, полярность их сохранена, расположены на базальной мембране Под ним слой рыхлой соединительной ткани, полнокровные кровеносные сосуды Таким образом, у части животных основной группы уже к третьим суткам слизистая слепой кишки была восстановлена, в то время как в контрольной группе процесс регенерации слизистой был обнаружен только на пятые сутки

На 5-е сутки после наложения латексного кольца при лапаротомии признаков перитонита в брюшной полости не обнаружено ни в одном случае

Инфильтрат, содержащий культю отростка плотный, признаков абсцедирования нет, воспалительный процесс за пределы инфильтрата не распространяется

В препаратах, проксимальнее уровня лигирования, умеренная лейкоцитарная инфильтрация, начинают преобладать лимфоциты, в срезах из отделов ближайших к латексному кольцу, как и в срезах предлежащих к полипропиленовой лигатуре, в мышечном и серозном слоях появляется молодая рыхлая соединительная ткань Слизистая регенерировала

В области под кольцом некротические массы, клеточная реакция мало выражена, гигантских клеток инородных тел нет

На 14-е сутки при лапаротомии, как в основной, так и в контрольной группах в брюшной полости выпота нет

При разделении сальника острым путем у животных в основной группе, латексное кольцо лежит' в капсуле, в контрольной группе лигатура обнаруживалась в массе тканей

При гистологическом исследовании проксимальная часть мало изменена, в дистальной части некроз и круглоклеточная инфильтрация Экспериментальные исследования на животных посвященные изучению процессов заживления в области культи червеобразного

отростка лигированной в основной группе латексным кольцом, а в контрольной проленовой нитью, показали их значительную схожесть Зона некроза под латексным кольцом была шире однако выраженность некробиотических изменений аналогична Клеточная реакция в области стояния кольца мало выражена, гигантские клетки инородных тел единичные, что свидетельствует о низкой реактогенности материала Регенерация слизистой слепой кишки у части животных основной группы была более ранней, отмечена уже на третьи сутки, а к 5 суткам произошла во всех случаях

Клиническая часть.

Характеристика методов исследования.

Все больные в до- и послеоперационном периоде были обследованы традиционными клиническими, лабораторными и инструментальными методами Для определения характера и степени выраженности патологического процесса до операции использовали ультразвуковые, эндоскопические и рентгенологические методы Для оценки тяжести состояния больных на разных этапах лечения за основу использовали интегральную систему объективной оценки - SAPS (Symplified Acute Physiology Score) Состояние центральной нервной системы определяется по международной классификации комы Glasgow Coma Scale В случаях использования другой шкалы оценки тяжести состояния, чаще всего APACHE или APACHE II, был возможен пересчет баллов по известным формулам

Статистическая обработка данных

В случае нормального распределения полученных данных использовались параметрические методы Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение Для их сравнения использовался критерий Стьюдента, таблицы сопряженности(с поправкой Йейтса для таблиц 2x2) и параметр %2 При множественных сравнениях применялась поправка Бонферрони Для обработки массивов данных применялся интегрированный пакет компьютерных программ Statistica V 6,OA

Клиническая характеристика больных, перенесших ушивание перфорации пилородуоденальной язвы

155 больным были выполнены лапароскопические вмешательства по поводу перфорации пилородуоденальной язвы (ППДЯ), 59 (38%) пациентам произведено ушивание перфорации однорядным узловым швом (УШ), 42 (27%) - ушивание перфорации пружинистыми

клипсами (ШК), 54 (34%) - тампонада прядью сальника (ТС)

Чаще всего операции выполнялись больным в возрасте до 50 лет (около 60% случаев), средний возраст пациентов составил 43±8,9 года Старше 60 лет в группе однорядного шва больных не было, в то время как в группе шва клипсами их было 3,2% и в группе тампонады сальником 3,8% При этом не было выявлено отличий между процентным соотношением больных во всех возрастных подгруппах, кроме подгруппы до 40 лет, где были отмечены различия между группой УШ и двумя другими ШК и ТС (х2= 6,12, Р < 0,05)

Анализ распределения по полу не обнаружил достоверных отличий между группами (х2= 2,51, Р < 0,05) Во всех группах мужчины преобладали над женщинами в 6-7раз

На следующем этапе оперированные пациенты были разделены на три группы в зависимости от размеров перфорации Первая группа диаметр отверстия до 5 мм, вторая группа - от 5 до 10мм и третья -более 10мм

При анализе соотношения больных, перенесших лапароскопическое вмешательство по поводу ППДЯ, по размерам перфоративного отверстия было выявлено значительное преобладание второй группы При сравнении между группами по технике шва не было выявлено значимых отличий, несмотря на некоторое преобладание больных из третьей группы в случаях, когда для закрытия перфорации использовалась прядь большого сальника (Х2= 5,33, Р < 0,05) (табл 2)

Таблица 2

Распределение больных, перенесших лапароскопическое ушивание перфоративной язвы, в зависимости от размеров

перфорации

Вид шва Одноря дный шов Шов клипсами Тампона да сальником Всего

1 группа 10(1б,9%) 1 2 (26%) 0 21 (13,5%)

2 группа 47 (Ш%) 31 (74%) 43 (75%) 12 1

3 группа 2 (з,з%) 0 1 1 (21%) 12

♦Верхним индексом указан процент использования техники шва при данном размере перфорации по отношению к общему числу случаев применения этого шва

При анализе факторов риска несостоятельности у больных, оперированных по поводу перфорации дуоденальной язвы, группы оказались достаточно однородными Не выявлено различий между группами даже при анализе уровня белка плазмы крови, где на первый взгляд была значимая разница показателей однорядного узлового шва

и шва пружинистыми клипсами (х2=6,72, Р < 0,05) (табл 3)

Таблица 3

Факторы риска развития несостоятельности шва у больных, перенесших лапароскопическое вмешательство по поводу ППДЯ

Параметры Вид шва Белок (г/л) Время от начала заболевания(час) КС хозл

>60 50-60 <50 <12 12-24 >24

УШ (59) 50 7 2и% 46 11 2 3,4% j 1,7% 0

ШК (42) 36 2 39 2 J 2,3% 2 4,6% J 2,3%

ТС (54) 41 10 2 5,5% 42 8 4 '.4% 2 j 1,8%

Всего (155) 127 19 g 5 Я% 127 21 4 2,í>% 2

*Верхним индексом указан процент оперированных больных по отношению ко всем, оперированным с использованием данной техники

В группе однорядного узлового шва три фактора риска встретились у одного больного (1,7%), один - у двух больных (3,4%) и не было выявлено факторов риска у 56 (95%) пациентов В группе, где использован шов пружинистыми клипсами, три фактора риска отмечены у одного больного (2,3%), два у одного - (2,3%), и один у трех (7,1%), не было выявлено факторов риска у 37 (88%) В группе больных, где для закрытия перфорации использована прядь сальника три фактора риска не имели место ни у одного больного, два у четверых (7,4%) и один у двух (3,7%), не было выявлено факторов риска у 48 (88%) пациентов Между группами не было выявлено существенных отличий ни по одному параметру (%2= 6,97, Р < 0, 05)

Тяжесть состояния, выраженная в баллах SAPS, возрастала от степени к степени от 3,7 до 10,7, и только в четверти случаев была обусловлена основным заболеванием Из всех 155 больных, перенесших лапароскопическое вмешательство по поводу перфоративной язвы, легкая степень тяжести состояния определена у 91,6%, средняя и тяжелая степень встречались значительно реже, в 5,8% и 2,5% соответственно

Между группами УШ и ТС не было выявлено отличий по тяжести состояния больных (%2=1,25, Р<0,05), в то время как при ШК преобладали больные с легкой степенью тяжести (Х2= 9,42, Р < 0,025) (табл 4)

Таблица 4

Распределение больных, перенесших экстренную лапароскопическую операцию по поводу прободной язвы, по тяжести состояния

Тяжесть состояния Количество больных Баллы по SAPS

Легкая 142 3,7±0,6

Средняя 9 (5,8%) 7,8±0,8

Тяжелая 4 (2,5%) 10,7±0,3

Таким образом, проведенный анализ распределения больных перенесших лапароскопическую операцию в связи с перфорацией дуоденальной язвы, по параметрам пола, возраста, размеров перфорации, факторов риска развития недостаточности швов, тяжести состояния показал возможность сравнения выбранных клинических групп

Способы ушивания перфорации гастродуоденальной язвы

1 Ушивания перфорации однорядным узловым швом атравматичной иглой

Мы использовали иглу длиной 30 мм с нитью 1/0 или 2/0 Вкол иглы в зависимости от выраженности инфильтративного вала производится в 0,5-1 см от края перфорационного отверстия, а выкол - через перфоративное отверстие Обычно начинали ушивание с нижнего полюса перфорации, справа налево Как правило, стенка прошивается через все слои Далее делается вкол через перфоративное отверстие, выкол на серозе, отступя 0,5-1 см от края Завязывание узла осуществляется интракорпорально

2 Способ - с использованием устройства для эндохирурги-ческого ушивания перфорации гастродуоденальной язвы

После визуализации перфоративного отверстия, строго над ним устанавливается троакар, через который в брюшную полость вводится устройство Рабочий конец устройства устанавливается в перфоративное отверстие вплотную к одному из его краев При нажатии на упорную пластину осуществляется выдвижение полукруглой иглы с нитью, при этом происходит прошивание одного края язвы изнутри наружу, игла движется по конструктивно заданной траектории, выкол на серозе, отступя от края язвы около 0,7 см Свободный конец нити фиксируется одним из манипуляторов После прекращения нажатия на упорную пластину стержень с иглой возвращается в исходное положение под воздействием пружины Осуществляется поворот инструмента на 180° и при повторном

нажатии на упорную пластину происходит прошивание противоположного края язвы изнутри к наружи Свободный конец нити извлекается из иглы, которая возвращается в исходное положение внутри корпуса В зависимости от операционной ситуации накладывается один или несколько швов

3 Техника лапароскопической тампонады прядью сальника перфорации гастродуоденальной язвы

Способ 1 С помощью иглодержателя, атравматичной иглой с нитью длиной 5-6 см производится прошивание Вкол иглы отступя от края перфорации 1,5-2 см со стороны серозы, через все слои, и выкол через перфорацию, далее прошивание пряди сальника Игла проводится через перфоративное отверстие, выкол на серозе на расстоянии 0,5-1см от первого вкола При тракции за свободные концы нитей происходит втягивание пряди сальника в перфоративное отверстие и его тугая тампонада С помощью эндоклипера устанавливаются по две средне-большие клипсы на каждую нить, основная — вплотную к стенке желудка и страховочная - отступя 2-3 мм После прекращении тракции за нить клипсы, упираясь в стенку органа, препятствуют обратному движению нити и таким образом удерживают сальник втянутый в перфоративное отверстие (рис 1)

Рис 1 Этапы лапароскопической тампонады прядью сальника ППДЯ Способ 1

Способ 2, лапароскопической тампонады перфоративного отверстия сальником заключается в том, что прядь сальника 3 захватывается не швом, а петлей «удавкой» 5, расположенной на конце нити с атравматичной иглой (рис 2)

Рис 2 Этапы лапароскопической тампонады прядью сальника ППДЯ Способ 2

Способ 3 В случаях, когда диаметр перфорации превышал 10 мм, использовалась следующая методика В брюшную полость вводилась атравматичная игла с нитью длиной 5-6 см, на конце которой установлены две среднебольшие клипсы Прошивание вкол, отступя от края перфорации около 1 см со стороны серозы выкол через перфоративное отверстие, в шов подхватывается прядь сальника, далее конец иглы вводится в перфоративное отверстие и выкол на противоположной стороне язвы через все слои, отступя от края перфорации 10мм Выполняется 2-3 таких прошивания Свободные концы нитей захватываются инструментом и осуществляется тракция за нити, при этом прядь сальника втягивается в перфоративное отверстие При надавливании браншами эндоклипера на серозную поверхность 12 — перстной кишки вдоль натянутой нити, происходит сближение краев перфоративного отверстия и сдавливание краями перфорации пряди сальника, в таком положении на нити устанавливаются по две фиксирующие клипсы (рис 3)

РисЗ Лапароскопическая тампонада прядью сальника ППДЯ Способ 3

4 Способ лапароскопического ушивания перфорации пилородуоденальной язвы с использованием пружинистых клипс

В брюшную полость вводятся 3 троакара один - 0=10мм устанавливается над перфорацией, и через него вводится стандартный эндоскопический клипсоапликатор с пружинистой клипсой (рис 4)

Рис. 4. Пружинистая клипса в исходном (Л) и сжатом (В)состоянии.

Конструктивной особенностью клипсы является то, что при нажимании на противоположные плечи, свободные концы рычагов расходятся на расстояние, прямо пропорциональное суммарной длине двух рычагов, это позволяет прошивать язву на л остаточном, около 710мм, расстоянии от края перфорации и поддерживать герметичность шва даже при частичном прорезывании инфильтрированных краев язвы. Клипса устанавливается строго перпендикулярно к плоскости язвы, таким образом, что бы перекрест рычагов клипсы находился над центром перфорации. Вкол заостренных концов осуществляется через все слои, до изгиба плеча, который, упираясь в стенку кишки, ограничивает глубину прошивания. Под воздействием пружины происходит закрытие рычагов, которые сопоставляют края перфоративного отверстия. Прн диаметре перфорации около 5мм, технически важным моментом является использование для ушивания не менее двух клипс, так как первая клипса обеспечивает вколы заостренных концов на расстоянии не более 6-7мм от края перфорации, после се закрытия происходит сведение краев отверстия, далее при прошивании второй клипсой её заостренные концы вкалываются в поверхность кишки уже на расстоянии около 7-10мм от края перфорации.

Результаты клинического использования различных методов лапароскопического закрытия перфорации пилородуоденальной язвы.

Анализ суммарных данных по нештатным ситуациям, возникшим во время проведения операций, показывает, что наиболее частыми были случаи, когда требовалось повторное прошивание в связи с неудовлетворительным расположением ранее наложенного шва, что составило 49,5% от общего числа осложнений. Наиболее часто повторные «перекалывания» потребовались в группе однорядного узлового шва И (5!,9%) в том числе в случаях когда использовалось

устройство для наложения швов в 4 (7,6%), почти в два раза реже повторные прокалывания стенки кишки требовались при механическом шве клипсами и тампонаде сальником 14 (26,9%) и II (23,1%) (Х2= 6,07, Р < 0,05).

Прорезывание швов, распускание узла и стенозирование просвета - осложнения, встретились только при выполнении узлового шва, в 8,6%, 32,4%, 0,9% соответственно. Следует отметить, что завязывание узла наиболее часто создавало дополнительные технические трудности во время операции.

Повторные прошивания и связи с отсутствием герметичности первоначально наложенных швов потребовались в группе однорядного шва в 3 (2,9%) случаях и в группе, где для обтурации перфорации использовался сальник - 5 (4,9%).

Суммарно наиболее часто дополнительные трудности возникали при накладывании узловых швов 74,5%, что почти в 3 раз чаще, чем при тампонировании и механическом шве (х'= 41,53, Р < 0,05).

Сравнение средней продолжительности операционного времени выявило двукратное его уменьшение при использовании механического шва по сравнению с узловым швом атравматичной иглой (х2= 5,57, Р < 0,01). Длительность тампонирования перфорации прядью сальника по времени отличалась от таковой при ушивании узловыми швами на 35% в сторону уменьшения (рис. 5).

ьо а—

т г'-: •V '

30 V

' .' ... V

20 —; И

1 1

10 < . ;

_р .-1

ОУ А ОУ У ЦК ТС

□ Длительность операции__

Рис. 5. Средняя продолжительность лапароскопических операций при прободной язве.

Результата 1 программированной гас т р оду о де н о с ко п п и.

С помощью программированной гастродуоденоскопии изучалось течение раневого процесса в области язв после экстренных операций выполненных в связи с перфорацией, по различным методикам. Три

группы больных с неосложненным послеоперационным течением, по 20 пациентов в каждой, подвергнуты анализу Группы разделялись сообразно использованной технике ушивания Все больные получали стандартную противоязвенную терапию первой линии (рис 6)

1 Катаральные

ИИнфильтративные

Рис 6 Характер воспалительных изменений в области ушитой

язвы

Анализ результатов показал, что легкие формы воспаления в области ушитой язвы (катаральные) встречается достоверно реже, а тяжелые формы (инфильтративные) - достоверно чаще при тампонаде перфорации сальником по сравнению с однорядным узловым или швом пружинистыми клипсами (%2 - 16,67, Р <0,05) Между двумя последними группами отличий не выявлено, хотя наиболее легкие формы воспаления встречались чаще при использовании механического шва (%2 = 0,2, Р <0,05)

Результаты рентгенологического контроля за пружинистыми клипсами, использованными для ушивания перфорации

С целью контроля за динамикой отторжения клипс 23 больным после лапароскопического ушивания перфоративной дуоденальной язвы пружинистыми клипсами выполнялась обзорная рентгенография брюшной полости с интервалом 90 суток Пациенты разделены на три группы в зависимости от числа клипс, использованных для ушивания перфорации В первой группе 6 пациентов, перфорация ушита одной клипсой, во второй - 13 - ушивание двумя клипсами и в третьей - 4 -ушивание тремя клипсами Только в одном случае миграция клипсы произошла в течение первых 90 суток, а 52% клипс отошли в течение первого года Статистические различия в сроках отторжения по группам с разным количеством клипс использованных для ушивания недостоверны (%2 = 4,85, Р <0,05) Осложнений связанных с

прохождением клипс по желудочно-кишечному тракту отмечено не было (табл 5)

Таблица 5

Сроки отторжения клипс в группах

^"^^Сроки Группы^--^ 90 сут 180 сут 270 сут 360 сут

1 | (2,3%) 2(4,5%) 2(2,3%) 2(4,5%)

2 0 2(4,5%) 3(6,8%) 3(18,!%)

3 0 ^2,3%) 2(4,5%) ¡(2 3%)

Всего 1(2,3%) 5(П,3%) 6(13,б%) 1! (25%)

Обсуждение результатов клинического применения различных способов закрытия перфорации дуоденальной язвы

Технические трудности при наложении узлового шва обусловлены прежде всего тем, что необходимо прошивать плотные инфильтрированные ткани краев язвы Сложность манипуляции заключается в необходимости точного проведения полукруглой иглы по выбранной траектории и требует большого практического мастерства хирурга Каждый вкол и выкол сопровождается многократным перехватыванием иглы иглодержателем Вышеназванные причины делают процесс ушивания сложным технически, трудоемким и продолжительным, особенно при "трудных" локализациях язвы

Устройство для эндохирургического ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы позволяет осуществлять прошивание при котором игла, а следом за ней и нить, продетая через ушко на рабочем конце иглы, движутся по заданной траектории описывая полукруг С этой целью предлагаемое устройство снабжено направляющим пазом и игла выполнена из специальной пружинистой стали, что позволяет ей быть прямой, находясь внутри корпуса устройства, а по мере выдвижения - приобретать форму полукруга с заданным радиусом Таким образом, использование устройства позволяет унифицировать процесс прошивания воспалительно измененных стенок кишки, за счет того, что траектория движения иглы задается конструктивными особенностями устройства Длительность операции сокращается в связи с уменьшением числа нерезультативных попыток прошивания

В отличие от традиционной хирургии, завязывание шва наиболее технически сложный, трудоемкий и ответственный этап оперативного вмешательства в эндоскопической хирургии Основные трудности связаны с распусканием шва на инфильтрированной стенке в области

язвы, поскольку отсутствует возможность фиксации первого узла

Другим отрицательным моментом является невозможность контролировать силу, с которой рабочие части иглодержателей воздействуют на концы нитей и таким образом сводят края перфоративного отверстия В данной ситуации иглодержатели действуют как рычаги, оси которых находятся в плоскости брюшной стенки, при этом, как правило, короткое плечо снаружи, а длинное находится в брюшной полости В такой ситуации единственной гарантией адекватного сопоставления краёв перфорации является наличие большого опыта у хирурга и визуальный контроль за сшиваемыми поверхностями с последующей проверкой герметичности методом пневмопрессии

Использование устройства для ушивания перфорации решает проблему прошивания инфильтрированных краев, что позволило сократить продолжительность операции в среднем на 16%, проблемы связанные с завязыванием узлов сохраняются

Имея целью повысить надежность шва, упростить технику операции и, таким образом, сделать её доступной для выполнения хирургами с небольшим опытом в лапароскопической хирургии, был разработан и применен способ ушивания перфорации пружинистыми клипсами

Улучшение результата достигается тем, что сопоставление и удержание краев перфоративной язвы в положении, обеспечивающем физическую герметичность и последующее срастание, осуществляется клипсой, состоящей из двух перекрещенных «Б» образных рычагов, плечи которых с одной стороны переходят одно в другое через виток пружины Сила, с которой рычаги воздействуют на края язвы, не зависит от субъективных факторов, жесткость пружины определяет силу давления на ткани

Наблюдение за процессом эпителизации язв ушитых разными способами на фоне проводимой противоязвенной консервативной терапии не выявило значимой временной разницы, в тоже время при тампонировании перфорации прядью сальника процесс репарации замедлялся

Использование метода тампонады сальником целесообразно в случаях при диаметре перфорации более 5мм, в случаях, когда перфоративное отверстие находится в труднодоступных местах, или если произошла перфорация пенетрирующей в соседний орган язвы, и отверстие находится в области стыка между стенкой кишки и соседним органом При использовании методики, аналогичной классическому способу Опеля-Поликарпова, вновь встает проблема

интракорпорального завязывания узлов, альтернативой которой является фиксация нити на поверхности полого органа с помощью среднеболыной клипсы, установленной на нить в поперечном направлении Учитывая, что время прорезывания клипсой стенки желудка и её миграции в просвет органа многократно превышает время, необходимое для надежной фиксации сальника в перфоративном отверстии, методика оказалась достаточно надежной

Один случай несостоятельности тампонированной перфорации был обусловлен технической ошибкой, прядь сальника была только прижата к отверстию, в то время, как герметичность обусловливается не простым механическим прижатием сальника натянутой нитью, а за счет того, что под воздействием пищеварительных соков происходит отек и набухание части сальника, находящейся в просвете полого органа, она приобретает форму грибной шляпки, и, таким образом, надежно обтурирует отверстие. Непременным условием успешности операции является втягивание части сальника через перфоративное отверстие в просвет органа

Конструкция устройства для лапароскопической аппендэктомии Устройство для лапароскопической аппендэктомии состоит из двух трубок, расположенных одна в другой Наружная трубка большего диаметра на рабочем конце имеет паз для латексного кольца и две боковые прорези, через которые выдвигаются лапки цанги, сталкивающие кольцо Рабочий конец внутренней трубки представляет собой цангу с шестью лапками, а противоположный -снабжен герметизирующей манжетой Внутри устройства размещен эндоскопический захват

Клиническая_характеристика_больных._перенесших

лапароскопическую аппендэктомию

75 больным была выполнена лапароскопическая аппендэктомия лигатурным способом, из них 42(56%) с использованием петли Редера и в 33 (44%) случаях в качестве лигатуры было использовано латексное кольцо, доставленное на основание червеобразного отростка с помощью устройства

Средний возраст пациентов составил 43±6,7 года Не было выявлено существенных отличий между процентным соотношением больных во всех возрастных подгруппах, кроме подгруппы 41-50 лет, где были отмечены различия, женщины преобладали над мужчинами в обеих группах в среднем в 1,5 раза

Оперированные пациенты были разделены на три подгруппы в

зависимости от степени выраженности воспалительных изменений в червеобразном отростке Первая подгруппа - катаральный аппендицит, вторая - флегмонозный, третья - гангренозный

При анализе соотношения больных по выраженности

воспалительных изменений в основной и контрольной группах было выявлено значительное преобладание пациентов с флегмонозной формой воспаления как в основной, так и в контрольной группах

В основной и контрольной группах не было выявлено значимых отличий по тяжести состояния пациентов

Таким образом, проведенный анализ распределения больных, перенесших лапароскопическую операцию по поводу острого аппендицита с использованием в качестве лигатуры полипропиленовой нити и латексного кольца по параметрам пола, возраста, выраженности воспалительных изменений, тяжести состояния, показал возможность сравнения выбранных клинических групп

Результаты и обсуждение_клинического использования

различных методов лапароскопической аппендэктомии

В зависимости от использованной техники операции был проведен сравнительный анализ частоты возникновения интраоперационных осложнений, длительности процедуры и послеоперационных осложнений (табл 6)

Таблица 6

Интраоперационные осложнения

Характер осложнений Лигирование кольцом (п=33) Лигирование петлей (п=42)

Разрыв ч о отростка 1 (3%) 3 (7Д%)

Фрагментация брыжейки з (т 11 (26 1%)

Прорезывание лигатуры - 2 (4,7%)

Всего 4 (12,1%) 16 (38,1%)

♦Верхним индексом указан процент по отношению к оперированным данным способом

На рисунке 7 представлено графическое отображение продолжительности лапароскопических аппендэктомий лигатурным способом (рис 7)

100 80 60 40 20

* #

♦ ф

♦♦♦

«г^

Ф «

ф

♦ ф'

—I— 10

20

—I—

30

—I—

40

—I

50

♦ Лигирование кольцом Лигирование петлей

Рис 7 График продолжительности лапароскопических аппендэктомий

На представленной диаграмме видно, что большая часть оперативных вмешательств с использованием устройства были менее продолжительны и, соответственно, средняя продолжительность операции при использовании петли Редера составила 37,8 мин, а при использовании устройства - 30,8 мин

В табл 7 представлен характер послеоперационных осложнений в зависимости от способа выполнения лапароскопической аппендэктомии лигирование основания отростка латексным кольцом или петлей

Таблица 7

Послеоперационные осложнения_

Характер Лигирование Лигирование

осложнений кольцом петлей

(п-33) (п-42)

Инфильтрат по раны ! (з%) 3 (7%)

Нагноение п о раны 0 1 (2,3%)

Инфильтрат брюшной полости 2 (6%) з ст

Всего 2 (ю%) 7иб%)

♦Верхним индексом указан процент по отношению к оперированным данным способом

Анализ нештатных ситуаций, возникших во время проведения операции по традиционной методике показывает, что наиболее часто трудности возникали при извлечении воспалительно-измененного отростка из брюшной полости При попытках ввести червеобразный отросток в троакар происходил отрыв фрагментов брыжейки, а в ряде случаев разрыв самого отростка, что ведет к микробной контаминации брюшной полости и раны брюшной стенки

Использование прочного пластикового контейнера позволяет провести этот этап операции асептично, однако оказывает влияние на продолжительность, поскольку сама процедура помещения в контейнер является технически непростой и повышает стоимость операции за счет использования одноразового приспособления

При применении устройства для лапароскопической аппендэктомии сокращение средней продолжительности операции достигается за счет того, что два этапа лигирование основания и помещение отростка в контейнер, объединяются в один Появляется возможность совершенно точного помещения лигирующего кольца на заданный уровень основания червеобразного отростка, при чем, если все-таки кольцо было установлено не должным образом, его можно переместить на нужный уровень

Субъективные ощущения хирургом силы, с которой необходимо затянуть петлю, основанные на личном опыте, заменяются программированной жесткостью латексного кольца, сдавливающего основание отростка, что исключает возможность прорезывания тканей Особенно значимым это преимущество является при операциях по поводу деструктивного аппендицита и в случаях, когда воспалительный процесс переходит на купол слепой кишки Немаловажную роль играет толщина латексного кольца, которая на порядок больше,чем толщина используемой обычно нити, что так же снижает вероятность прорезывания тканей

Санация брюшной полости

Устройство для эндохирургического промывания и осушивания брюшной полости содержит две коаксиально расположенные трубки Трубки имеют возможность осевого перемещения, при котором происходит переключение распределительного механизма режимов отсоса или подачи жидкости, а на рабочем конце происходит соответствующее изменение конфигурации инструмента, позволяющее устройству работать в режимах двухпросветного или однопросветного отсоса и использоваться для прицельного омывания

С целью исследования эффективности работы предлагаемого

устройства для промывания и осушивания брюшной полости было проведено ультразвуковое мониторирование брюшной полости 82 больных Осуществлялся поиск остаточных скоплений жидкости в ближайшем послеоперационном периоде Исследования проводились на 1, 3 и 5 сутки

В первую группу вошли 27 человек, которым было выполнено ушивание перфорации дуоденальной язвы через лапаротомный доступ, промывание и осушивание брюшной полости осуществлялось электроотсосом снабженным двухпросветной насадкой Во второй и третьей группах операция выполнена лапароскопически, промывание и осушивание брюшной полости в 24 случаях с использованием насадки «Брюсан» (2 группа), и в 31 случае (3 группа) использовано устройство собственной конструкции (табл 8)

Таблица 8

Результаты УЗ мониторирования

Группы больных Сумма рный объем жидкостных скоплений

< 50 мл 50-100 мл > 100 мл Всего

1 группа(п=27) 3 (И,1%) г (3.7%) 0 4 (14,8%)

2 группа(п=24) 2 (8.3%) 2 (8 3%) 4 (16,6%) 3 (33 3%)

3 группа (п=31) ! (У%) 2 (6,5%) 2 (6,5%) ^ (16,1%)

Использование предлагаемого устройства для санации брюшной полости при лапароскопических операциях позволило в 2 раза снизить количество остаточных скоплений жидкости и, таким образом, уменьшить вероятность развития гнойных осложнений

Компьютерный метод оценки распространенности и стадии перитонита

Суть метода заключается в том, что во время хирургической операции осуществляется видеозахват в режиме реального времени 9 снимков брюшной полости, выполненных в 9 стандартных точках, помещаются помощником в окна интерфейса программы «Перитонит контроль» (рис 8)

1 ^ачпСей) а.55 1 бапл(ов) / 0.5:5 1 ьалл(св) /0.35 1 бялясов) / il.ES

104 - 1 баллов) /0.55 050 105-1 балл(св) / 0.55 093 067 074 - 0 ЙаНЯ(ов) /0.65 1йЭ0?В.1О0 - 1 блисСрв) /0.55 164 088 069- 1 баллов) / 0.55:

Рис 8. Интерфейс программы «Перитонит контроль».

Первоначально программой производится предварительная обработка рассматриваемых изображений, заключающаяся, прежде всего, в выделении анализируемой области из общего кадра (сегментации). Кроме того, вследствие короткофокусной съемки необходимо компенсировать дефект виньетирования (неравномерной освещенности) изображений в соответствии с построенной математической моделью.

В процессе обработки изображения выделяются пространственно распределенные объекты с такими характеристиками как: форма, яркость, текстура, цвет. Сам результат обработки и диктует выбор признаков: контурные признаки, признаки формы, текстурные признаки,яркостные признаки.

В виду того, что для разных степеней тяжести перитонита характерно наличие определенного диапазона цветового спектра, производится сегментация каждого из девяти изображений на участки того или иного спектра, я затем после определения суммарной площади участков, принадлежащих к выделенным диапазонам, данные подаются на вход нейронной сети как совокупность (вектор) признаков,

Результаты экспериментального исследования нейронных сетей различной структуры показали, что наилучшим образом проявляет

себя двухслойная сеть с десятью нейронами в скрытом слое и одним нейроном в выходном слое Во всех нейронах использовалась сигмовидная функция активации В качестве входного вектора служили все шесть предварительно отобранных статистических признака После прохождения процедуры обучения такая сеть адекватно реагирует на предложенные для анализа слайды

Обучение нейронной сети (материалы и методы) В первоначальном обучении нейронной сети использованы видеопротоколы 60 лапароскопических операций.

Хирург, из числа проводивших операцию в каждом протоколе выбирал 9 слайдов, причем каждый из них был наиболее типичным для одной из анатомических областей брюшной полости Полученные фотографии имели стандартные размеры 768x576 пикселей и помещались в окна интерфейса программы «Перитонит контроль»

Все протоколы разделены на две группы Первая группа 30 протоколов, больные оперированы в плановом порядке по поводу хронических заболеваний органов брюшной полости Изображения, полученные из видеопротоколов, не имели признаков воспалительных изменений брюшинного покрова и были приняты как варианты нормы Вторая группа - 30 протоколов, больные оперированы по поводу ургентных заболеваний органов брюшной полости, течение которых осложнилось развитием перитонита

Во всех случаях интраоперационно проводился забор биопсийного материала, по 2 кусочка из каждой анатомической области в соответствии с выбранными фотографиями

В зависимости от стадии перитонита (реактивная, токсическая, терминальная), верифицированной морфологически, 131 изображение из видеопротоколов больных, оперированных по экстренным показаниям, были разделены на три подгруппы Первая - 89 изображений реактивной стадии перитонита, вторая - 37 изображений токсической стадии и третья - 5 изображений терминальной стадии перитонита. При исследовании биопсийного материала, взятого из областей, соответствующих оставшимся 139 изображениям, морфологических признаков перитонита обнаружено не было

В нейросистему было введено 409 изображений, соответствующих вариантам нормы и 131 изображение морфологически верифицированного перитонита, разделенных в зависимости от стадии на три подгруппы

При выполнении всех 30 операций, видеопротоколы которых использовались для обучения нейросети, производился забор

материала для проведения микробиологического исследования по каждой из 9 анатомических областей. Рост флоры в исследуемой группе из 30 больных был зафиксирован у 8 человек (26,6%), в 18 посевах( 13,7%)(табл, 9).

Таблица 9.

Соотношение морфологического и микробиологического

Фазы Число изображений Рост флоры Процентное соотношение

Реактивная фаза 89 6 6,7%

Токсическая фаза 37 8 21,6%

Терминальная фаза 5 4 80%

Всего 131 18 13,7%

Результаты сравнения компьютерной и клинической оценки распространенности и стадии перитонита.

С целью оценки эффективности работы компьютерной программы «Перитонит контроль» был приведен эксперимент. После предварительной обработки 40 видеопротоколов операций по поводу ургентной патологии брюшной полости, осложненной перитонитом, из каждого протокола взято по 9 слайдов, всего 360 слайдов для анализа в программе «перитонит контроль», и те же фотографии предложены 5 высококвалифицированным хирургам - экспертам для визуальной оценки степени выраженности воспалительного поражения брюшины (рис. 9),

Норма

■ П рогра мма Хирург 1 Хирург 2 Хирург 3 Хирург 4 Хирург 5

Терминальная

Реактивная

Токсическая

Рис. 9. График оценки результатов операционной ситуации программой «Перитонит контроль» и хирургами.

Таким образом, оценка операционной ситуации программой «Перитонит контроль», совпадает с усредненной оценкой квалифицированного хирурга

ВЫВОДЫ

1 Ушивание перфорации пружинистыми клипсами является технически простым и надежным способом, требующим в 2 раза меньше времени, чем узловой шов

2 Около половины (52%) клипс, наложенных во время ушивания перфоративной язвы отторгаются в течение первого года после операции не вызывая осложнений во время прохождения по ЖКТ

3 При использовании устройства для эндохирургического ушивания перфоративной язвы игла движется по заданной траектории, что позволяет прошивать края язвы в выбранных точках и улучшает технику наложения швов

4 Нить, фиксированная на поверхности полого органа эндоклипсой, надежно удерживает прядь сальника в перфоративном отверстии не менее трех суток, что является достаточным для его прочной фиксации

5 Адаптированный для лапароскопической хирургии способ тампонирования перфорации прядью сальника позволяет выполнять вмешательства при диаметре перфорации более 5мм

6 Программированные физические свойства латексного кольца позволяют прочно закрыть культю червеобразного отростка без прорезывания тканей, ускорить процессы заживления, снизить продолжительность операции и частоту интра- и после операционных осложнений

7 Предлагаемое устройство для промывания и осушивания брюшной полости, является универсальным Трансформация при переключении режимов работы инструмента позволяет фрагментировать и удалять нежизнеспособные ткани, прицельно омывать препарируемые органы, эффективно осушивать труднодоступные места брюшной полости

8 Клиническое применение программы «Перитонит контроль» после обучения нейросети позволяет получать в режиме реального времени, выраженную количественно в баллах, оценку распространенности и выраженности воспалительных изменений брюшинного покрова

Практические рекомендации:

1 Ушивание перфорации пилородуоденальной язвы, размерами менее 5мм, следует проводить двумя пружинистыми клипсами с помощью клипсоапликатора, установленного перпендикулярно к плоскости 12-перстной кишки, при этом заостренные концы клипс вводятся в стенку кишки до упора

2 Перфорацию пилородуоденальной язвы размерами более 5мм или при неудобной локализации необходимо тампонировать прядью сальника втянутой в просвет 12-перстной кишки нитью, фиксация которой осуществляется двумя эндоклипсами установленными в поперечном направлении над поверхностью полого органа

3 Для ушивания перфорации ПДЯ узловыми швами целесообразно использовать устройство для эндохирургического ушивания, которое позволяет проводить прошивание краев в требуемых точках

4 При проведении лапароскопической аппендэктомии подбор устройства осуществляется в соответствии с диаметром червеобразного отростка, после захвата отростка цангой достаточно установить одно латексное кольцо на основание

5 Санацию брюшной полости целесообразно осуществлять

универсальной насадкой, позволяющей удалять не только жидкость из труднодоступных отделов брюшной полости, но и фрагментировать и удалять сгустки крови и наложения фибрина

6 Объективную количественную оценку распространенности и тяжести перитонита дает программа «Перитонит контроль» на основании анализа не менее 9 цифровых фотографий анатомических областей брюшной полости

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1 Зайцев Д И, Бронштейн П Г, Садыкова Н У Лапароскопическое ушивание перфоративных язв 12-перстной кишки //Сборник тезисов Всероссийская конференция хирургов "Эндохирургия в лечении неотложных заболеваний и травм органов грудной и брюшной полостей" - Казань -1995 - С 137

2 Зайцев Д И, Бронштейн П Г , Бещенко В В , Садыкова Н У Лапароскопическое ушивание перфоративных язв 12-перстной кишки//Тезисы докладов конференции «Лапароскопическая

хирургия органов брюшной полости» Москва -Эндоскопическая хирургия - 1996- №4 - С 20

3 Бронштейн П Г , Садыкова Н У Лапароскопические операции при осложненной форме язвенной болезни //Тезисы докладов научно - практической конференции, посвященной 50-летию сотрудничества Тульского здравоохранения и Московской медицинской академии - Тула - 1997 - С 38

4 Зайцев Д И, Бронштейн П Г, Садыкова Н У Лапароскопические операции при осложненных формах язвенной болезни //Тезисы докладов на 2-ом международном конгрессе по эндоскопической хирургии -М - 1997 - С 143

5 Бронштейн П Г, Асланова 3 X , Медников Б П Использование лапароскопической технологии в неотложной хирургии//Материалы научно-практической конференции к 10-летию клинико-диагностического центра Тульской областной больницы - Тула - 1998 - С 110-111

6 Бронштейн П Г, Сажин В П Причины гнойных осложнений при прободной пилородуоденальной язве //Сборник научных трудов ТулГУ Современные аспекты клинической хирургии

- Тула - 2002 - С 74-77

7 Бронштейн П Г, Корякина Т А Хирургическое лечение прободной пилородуоденальной язвы //Сборник научных трудов ТулГУ Современные аспекты клинической хирургии

- Тула - 2002 - С 77-79

8 Бронштейн П Г Способ лапароскопической санации брюшной полости// Сборник тезисов докладов на 7-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии -М - 2003 - С 65-66

9 Гусейнов А 3 , Семерджян В В , Солонский С С , Бронштейн П Г Острая хирургическая патология органов брюшной полости//Монография - Тула -2003 -235с

10 Бронштейн ПГ Причины гнойных осложнений при прободной пилородуоденальной язве //Вестник новых медицинских технологий - 2004 -Т 11 -№ 1-2 - С 39-40

11 Бронштейн П Г , Сажин В П Устройство для эндохирурги-ческого ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы //Патент на изобретение №2219857 - 27 12 2003

12 Бронштейн П Г Причины летальных исходов при прободной пилородуоденальной язве //Вестник новых медицинских технологий - 2004 - Т 11 - №1-2 - С 40-41

13 Бронштейн ПГ, Шляхова МА Способ ушивания перфора-тивной дуоденальной язвы прямой иглой //Материалы VII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии, Москва //Эндоскопическаяхирургия -2004 -№1 -С 19

14 Бронштейн ПГ, Шляхова МА Антибактериальная профилактика послеоперационных осложнений при прободной язве //Материалы VII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии, Москва - Эндоскопическая хирургия - 2004- №1 -С 19

15 Бронштейн ПГ, Сажин ВП Наконечник для промывания и осушивания брюшной полости при лапароскопических операциях //Патент на изобретение №2222352 - 27 01 2004г

16 Сажин ВП, Бронштейн ПГ, Климов ДЕ, Наумов И А Эволюция подходов к лечению перфоративных гастродуоденальных язв // Эндоскопическая хирургия -2004-№4 - С 32-35

17 Бронштейн ПГ Лапароскопическая тампонада прободной пилородуоденальной язвы //Материалы V Российского научного форума «Хирургия 2004» - М - 2004 - С 23

18 Сажин В П , Бронштейн П Г , Наумов И А и др Профилактика послеоперационных осложнений при прободных пилородуоденальных язвах //Российский медицинский журнал -2004-№5 -С 24-26

19 19 Бронштейн ПГ, Шляхова МА Лапароскопическая тампонада прободной пилородуоденальной язвы //Материалы VIII съезда РОЭХ, Москва - Эндоскопическая хирургия -2005 -№1 -С 23

20 Бронштейн П Г, Шляхова М А Профилактика острых гастродуоденальных кровотечений в раннем послеоперационном периоде после лапароскопического ушивания перфоративных язв //Материалы VIII съезда РОЭХ, Москва - Эндоскопическая хирургия - 2005 - №1 - С 25

21 Бронштейн П Г , Шляхова М А Способ лапароскопического ушивания перфоративных гастродуоденальных язв //Омский научный вестник - 2005 - №2 - С 39

22 Бронштейн П Г, Шляхова М А Малоинвазивные технологии в хирургическом лечении осложненных гастродуоденальных язв//Материалы Российского научного форума «Хирургия 2005» -М -2005 -С 33-34

23 Бронштейн ПГ, Сажин ВП, Климов ДЕ, Шляхова МА Выбор способа лапароскопического вмешательства при

прободной пилородуоденальной язве //Эндоскопическая хирургия -2005- №2 - С 17-20

24 Бронштейн П Г Способ лапароскопического тампонирования прободной пилородуоденальной язвы //Патент на изобретение №2268664 -27 01 2006

25 Бронштейн П Г, Шляхова М А Оценка качества жизни больных после операций по поводу перфоративной гастродуоденальной язвы //Материалы IX съезда РОЭХ, Москва //Эндоскопическая хирургия - 2006 - №6 - С 23

26 Бронштейн П.Г, Шляхова М А Варианты лапароскопических вмешательств при прободной язве //Материалы IX съезда РОЭХ, Москва //Эндоскопическая хирургия - 2006 - №6 - С 24

27 Бронштейн П Г , Шляхова М А Результаты хирургического лечения осложненных пилородуоденальных язв // Материалы конференции «Обеспечение безопастности эндоскопических операций» Эндоскопическая хирургия -2006-№1 -С 23

28 Сурков А В, Данилкин Ф А, Бронштейн П Г Информационная система лапароскопической диагностики перитонита //Сборник статей Всероссийская конференция Системные проблемы надежности качества, информационных и электронных технологий в инновационных проектах -Москва - Сочи - 2006. - С 95-97

29 Бронштейн П Г , Шляхова М А , Семенчева О В , Садыкова Н У Лапароскопические вмешательства при прободной язве //Вестник хирургической гастроэнтерологии - 2006 - №1 - С 73

30 Бронштейн П Г, Шляхова М А , Могильников С В , Семенчева О В Варианты лапароскопической аппендэктомии //Материалы X съезда РОЭХ, Москва - Эндоскопическая хирургия -2007-№1 -С 113

31 Бронштейн ПГ Пружинистая клипса для ушивания перфорации полого органа//Решение о выдаче патента на изобретение от 05 02 2007 по заявке №2005140875/14(045508)

32 Бронштейн П.Г, Шляхова М А Лапароскопические вмешательства при прободной пилородуоденальной язве у больных пожилого и старческого возраста //Сборник тезисов XI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии -М -2007 - С 76

33 Бронштейн П Г, Могильников С В , Семенчева О В , Шляхова МА Метод лапароскопического лечения прободных язв с

использованием металлических клипс //Вестник новых медицинских технологий -2007 -Т14-№2 -С 103-104 34 Бронштейн П Г , Сажин В П Могильников С В , Шляхова М А ,Семенчева О В , Садыкова Н У Механический шов в хирургии перфоративной дуоденальной язвы Н Материалы 15 международного конгресса европейской ассоциации эндоскопическая хирургия -2007 -Р 119

Реферат диссертационной работы Бронштейна Петра Григорьевича Инновационные технологии в неотложной абдоминальной эндоскопической хирургии.

Целью исследования являлась разработка новых инструментов и способов выполнения операций, для использования в лапароскопической хирургии Проведены экспериментальные исследования, доказавшие возможность и безопасность использования клипсы, снабженной пружиной, для зашивания перфораций полого органа Доказана возможность применения латексного кольца для лигирования основания червеобразного отростка В клинических условиях успешно применен метод зашивания перфоративной язвы пружинистыми клипсами Разработано и применено в клинике устройство для эндохирургического ушивания перфоративной язвы узловыми швами Разработана методика лапароскопического тампонирования перфоративной язвы прядью сальника Разработано и успешно использовано на практике устройство для лапароскопической аппендэктомии, которое позволяет сократить продолжительность операции и уменьшить число осложнений Разработана компьютерная программа, позволяющая при проведении лапароскопических операций в режиме реального времени дать объективную количественную оценку распространенности и выраженности воспалительных изменений брюшины

The annotation of the thesis of Peter G. Bronstein Innovative technologies in the urgent abdominal endoscopic surgery The purpose of the research is a development of new tools and ways of performance of operations for use in the laparoscopic surgery The experimental researches have been carried out They proved a possibility and safety of usage of the clip-on earrings supplied by a sprmg to mend a perforation of the hollow body The possibility of usage of the latex ring for bandaging of the basis of the vermiform appendix has been proved In clinical conditions the method of mendmg of the perforated ulcer has been successfully applied with use of the elastic clip-on earrings The technique of the laparoscopic isolation of the perforated ulcer by a lock of an omentum has been developed The device for laparoscopic appendectomy which allows to reduce both duration of operation and number of complications has been developed and successfully used m practice Developed was the computer program that allows to give an objective quantitative estimation of prevalence and expressiveness of a peritonitis when carrying out the laparoscopic operations

Список сокращений.

ОУ-А - однорядный узловой шов атравматикой ОУ-У - однорядный узловой шов устройством ПГДЯ - прободная гастродуоденальная язва ППДЯ - прободная пилородуоденальная язва ТС - тампонада сальником УШ — узловой шов ШК - шов клипсами

Соискатель П Г Бронштейн

ЛР № 065454 от 13 10 97 ПЛР № 060231 от 20 10 97

Формат 60x84/16 Печ л 2,75 Печать офсетная Бумага офсетная Тираж 100 экз Заказ № 449

Отпечатано с готового оригинал-макета ЗАО «Гриф и К», г Тула, ул Октябрьская, д 81а

Актуальность проблемы. Перфоративные гастродуоденальные язвы составляют группу тяжелых осложнений язвенной болезни, лечение которых представляет одну из сложных проблем ургентной хирургии. Частота перфоративных язв среди пациентов с язвенной болезнью составляет около 15% [23, 120, 131, 189, 252], а по данным некоторых авторов достигает 22-30% [159, 344, 396].

В последние годы отмечается рост числа больных с осложненными формами язвенной болезни [74]. По данным С.А. Афендулова [11], количество перфоративных язв возросло на 10%, при этом летальность в 2001 г. составила 1,4%, а в 2004 г. - 4,7%. Белорусские исследователи констатируют рост числа перфораций на протяжении 7 лет в 2,2 раза [245], связывая рост числа перфораций с экономической ситуацией в регионе [138].

С появлением видеолапароскопии открылись перспективы применения щадящих малоинвазивных методов в экстренной хирургии. Рядом авторов, выполняющих малоинвазивные операции при прободных язвах, были получены хорошие непосредственные результаты при видеолапароскопическом ушивании [186,224,252].

Несмотря на доказанные преимущества видеолапароскопических операций при прободных язвах, в силу объективных трудностей [146, 252] они применяются не всегда и только в некоторых лечебных учреждениях. Объективные причины, сдерживающие широкое распространение метода в хирургии, связаны с известными факторами: наличием технических трудностей при эндоскопическом наложении швов в периульцерозной зоне; отсутствием технически простых способов «механического шва» для ушивания перфорации; отсутствием технически простых видеолапароскопических способов тампонирования перфорации прядью сальника; технические трудности эндоскопической санации брюшной полости. Поиск путей решения существующих проблем продолжается [5, 96, 196].

Решение поставленных вопросов имеет большое значение для научного обоснования более широкого использования методов видеолапароскопической хирургии в лечении такой распространенной патологии, как перфоративная язва.

Острый аппендицит остается одним из наиболее распространенных острых хирургических заболеваний, встречающихся у 1,5-6% населения и сопровождающийся высоким уровнем послеоперационных осложнений 5-13% и летальностью 0,1-0,3% [116, 118, 199].

Одним из путей улучшения результатов лечения больных с острым аппендицитом явилось распространение лапароскопической аппендэктомии, которая позволяет значительно снизить травматичность вмешательства, уменьшить число раневых осложнений, предотвратить спаечный процесс в брюшной полости, сократить продолжительность стационарного лечения, избежать напрасных аппендэктомий [8, 205, 238].

Одной из основных причин, сдерживающих широкое распространение лапароскопических аппендэктомий, является относительная техническая сложность выполнения вмешательства, а также больший риск возникновения послеоперационных осложнений [111, 116,209,237,417].

До сих пор не определен оптимальный способ обработки культи червеобразного отростка [180]. Все авторы отмечают абсолютное превосходство аппендэктомии с использованием аппаратов типа Endo GIA - 30, однако широкое распространение этого способа ограничено дороговизной аппарата [79, 94, 130, 361).

Гнойный перитонит до настоящего времени остается одним из самых частых и грозных осложнений в абдоминальной хирургии. Средние показатели летальности при распространенном перитоните удерживаются на уровне 2030% и не имеют существенной тенденции к снижению на протяжении последних десятилетий [52, 76, 251]. Перспективы улучшения результатов лечения связаны с внедрением в клиническую практику новых стандартов диагностики и лечения на основе принципов доказательной медицины [190, 134]. В связи с этим актуальна проблема разработки и внедрения в клиническую практику объективных количественных методов оценки распространенности и выраженности воспалительных изменений брюшины, что позволит объективизировать лечебную тактику. Новые технологии в видеолапароскопии открывают широкие возможности в хирургии неотложных состояний, в том числе в лечении распространенных форм перитонита [146,239]. Лапароскопическая санация брюшной полости при перитоните представляет определенные трудности, что обусловливает необходимость конструирования ирригационно-аспирационных устройств нового поколения [146].

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с острой патологией органов брюшной полости путем разработки и внедрения технически простых, надежных устройств и способов видеоэндоскопического оперирования, объективизации оценки распространенности и стадии перитонита.

Задачи исследования:

1. Разработать пружинистые клипсы для механического ушивания перфоративной пилородуоденальной язвы.

2. В эксперименте и клинике изучить особенности заживления механического кишечного шва наложенного пружинистыми клипсами.

3. Разработать устройство для ушивания перфоративной язвы узловыми швами с помощью хирургических нитей.

4. Разработать способы лапароскопического тампонирования перфоративной пилородуоденальной язвы прядью сальника.

5. Разработать устройство для лапароскопической аппендэктомии.

6. В эксперименте и клинике изучить возможность и эффективность применения латексного кольца для лигирования основания червеобразного отростка.

7. Разработать устройство для эффективной санации брюшной полости при перитоните.

8. Разработать программное обеспечение и обучить нейронную сеть выделению признаков перитонита с последующей количественной оценкой распространенности и тяжести процесса.

Научная новизна.

1. Разработана и изготовлена пружинистая клипса для формирования механического шва на стенках полых органов.

2. На основании изучения механических свойств стенок органов желудочно-кишечного тракта определены технические характеристики пружинистой клипсы.

3. В эксперименте изучены морфологические изменения тканей в области шва пружинистыми клипсами.

4. Доказана механическая прочность и герметичность шва с использованием пружинистых клипс.

5. Доказана целесообразность использования в клинике пружинистых клипс для лапароскопического ушивания перфорации пилородуоденальной язвы.

6. Разработаны способы лапароскопической тампонады перфорации пилородуоденальной язвы прядью сальника.

7. Изучены процессы заживления при использовании эндоклипсы для фиксации нити на поверхности кишки.

8. Разработано устройство для лапароскопической аппендэктомии.

9. В эксперименте изучено заживление культи червеобразного отростка при лигировании его латексным кольцом.

10. Разработана и доказана высокая эффективность аспирационно-ирригационной насадки для лапароскопической санации брюшной полости при перитоните.

11. Создана самообучающаяся нейронная сеть, способная на основании анализа изображения серозных поверхностей брюшной полости определить распространенность и выраженность воспалительных изменений.

12. Доказана достоверность и эффективность метода компьютерной оценки распространенности и стадии перитонита.

Практическая ценность.

1. Способ механического шва пружинистыми клипсами устраняет технические трудности, связанные с интракорпоральным швом, и, таким образом, сокращает продолжительность операции.

2. Детальная разработка технологии лапароскопической тампонады перфоративной пилородуоденальной язвы прядью сальника дает возможность выбора одного из вариантов способа в зависимости от операционной ситуации, при размерах перфорации более 0,5 см.

3. Использование устройства для эндохирургического наложения узловых швов облегчает прошивание в периульцерозной зоне.

4. Способ фиксации нити эндоклипсой, на поверхности полого органа исключает необходимость завязывания сложных и ненадежных узлов и упрощает выполнение операции.

5. Использование устройства для лапароскопической аппендэктомии позволяет уменьшить число интра- и послеоперационных осложнений, сократить продолжительность операции.

6. Лигирование основания аппендикса латексным кольцом исключает возможность прорезывания стенки червеобразного отростка.

7. Предлагаемая насадка для санации брюшной полости повышает эффективность лапароскопической санации при перитоните, благодаря чему количество остаточных жидкостных скоплений уменьшается в 2 раза.

8. Оценка распространенности и стадии перитонита . программой «Перитонит контроль» является объективной, выраженной в баллах, что позволяет выбрать оптимальную интра- и послеоперационную тактику лечения.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы хирургических отделений: МУЗ «Тульская городская больница скорой медицинской помощи им. Д.Я. Ваныкина», МУЗ «Новомосковская городская клиническая больница», ГУЗ ТО «Тульская областная больница», НУЗ «Отделенческая больница на ст. Тула ОАО РЖД»; используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №1 медицинского факультета Тульского государственного университета.

Апробация работы. Основные материалы работы доложены и обсуждены на:

1. Между народном конгрессе "Эндоскопическая хирургия" (Москва, 1995),

2. Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 1997),

3. Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (Саратов, 2003),

4. Российской научно-практической конференции и пленуме правления Российского общества эндоскопических хирургов (Омск, 2005),

5. IX съезде общества эндоскопических хирургов России (Москва 2006), устный доклад удостоен первой премии,

6. Всероссийской конференции «Системные проблемы надежности качества, информационных и электронных технологий в инновационных проектах» (Москва-Сочи, 2006),

7. Всероссийской конференции «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» (Сочи, 2006),

8. X съезде общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2007),

9. XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2007),

10. XV Международном конгрессе Европейской ассоциации эндоскопическая хирургия (Греция, Афины 2007), постерный доклад отобран в числе десяти лучших.

Публикации. По теме работы опубликовано 34 печатные работы, из них 9 в центральной отечественной печати, в том числе 4 патента на изобретения.

ВЫВОДЫ

1. Ушивание перфорации пружинистыми клипсами является технически простым и надежным способом, требующим в 2 раза меньше времени, чем узловой шов.

2. Около половины (52%) клипс, наложенных во время ушивания перфоративной язвы отторгаются в течение первого года после операции не вызывая осложнений во время прохождения по ЖКТ.

3. При использовании устройства для эндохирургического ушивания перфоративной язвы игла движется по заданной траектории, что позволяет прошивать края язвы в выбранных точках и улучшает технику наложения швов.

4. Нить, фиксированная на поверхности полого органа эндоклипсой, надежно удерживает прядь сальника в перфоративном отверстии не менее трех суток, что является достаточным для его прочной фиксации.

5. Адаптированный для лапароскопической хирургии способ тампонирования перфорации прядью сальника позволяет выполнять вмешательства при диаметре перфорации более 5мм.

6. Программированные физические свойства латексного кольца позволяют прочно закрыть культю червеобразного отростка без прорезывания тканей, ускорить процессы заживления, снизить продолжительность операции и частоту интра- и после операционных осложнений.

7. Предлагаемое устройство для промывания и осушивания брюшной полости, является универсальным. Трансформация при переключении режимов работы инструмента позволяет фрагментировать и удалять нежизнеспособные ткани, прицельно омывать препарируемые органы, эффективно осушивать труднодоступные места брюшной полости.

8. Клиническое применение программы «Перитонит контроль» после обучения нейросети позволяет получать в режиме реального времени, выраженную количественно в баллах, оценку распространенности и выраженности воспалительных изменений брюшинного покрова.

Практические рекомендации:

1. Ушивание перфорации пилородуоденальной язвы, размерами менее 5мм, следует проводить двумя пружинистыми клипсами с помощью клипсоапликатора, установленного перпендикулярно к плоскости 12-перстной кишки, при этом заостренные концы клипс вводятся в стенку кишки до упора.

2. Перфорацию пилородуоденальной язвы размерами более 5мм или при неудобной локализации необходимо тампонировать прядью сальника втянутой в просвет 12-перстной кишки нитью, фиксация которой осуществляется двумя эндоклипсами установленными в поперечном направлении над поверхностью полого органа.

3. Для ушивания перфорации ПДЯ узловыми швами целесообразно использовать устройство для эндохирургического ушивания, которое позволяет проводить прошивание краев в требуемых точках.

4. При проведении лапароскопической аппендэктомии подбор устройства осуществляется в соответствии с диаметром червеобразного отростка, после захвата отростка цангой достаточно установить одно латексное кольцо на основание.

5. Санацию брюшной полости целесообразно осуществлять универсальной насадкой, позволяющей удалять не только жидкость из труднодоступных отделов брюшной полости, но и фрагментировать и удалять сгустки крови и наложения фибрина.

6. Объективную количественную оценку распространенности и тяжести перитонита дает программа «Перитонит контроль» на основании анализа не менее 9 цифровых фотографий анатомических областей брюшной полости.