Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Улучшение результатов лечения последствий переломов шейки бедренной кости

На правах рукописи

Федоров Владимир Григорьевич

УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

14.00.22. - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САМАРА-2004

Работа выполнена в клинке ортопедии травматологии и ВПХ Ижевской государственной медицинской академии

Научный руководитель: зав. кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ, доктор медицинских наук, профессор Соловьев Владимир Михайлович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Аршин Владимир Михайлович

К.м.н., главный травматолог-ортопед г. Самары Безруков Александр Евгеньевич

Ведущая организация - Академия наук Татарстана научно-исследовательский центр Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» НИТЦ «ВТО»

Защита диссертации состоится « 9 » апреля 2004 г.в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при Самарском государственном медицинском университете (443099, г. Самара, ул. К.Маркса, 165).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке университета (443001, г. Самара, ул. Арцибушевская, 171).

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор В.Д. Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Лечение переломов шейки бедренной кости является важным разделом травматологии. У взрослых частота перелома шейки бедренной кости встречается в 1,6%-3,25% случаев. Среди пациентов травматологических отделений удельный вес неблагоприятных последствий данного повреждения составляет от 9 до 86,7% (Гудушаури О.Н., Гогуадзе Дж., 1976; Краснов А.Ф. соавт., 1984, Насекин В.Н. с соавт., 1997; Летников А.Н., 1999; Котельников Г.П. с соавт. 1997, 1999; Таковой Н.Н., Коршунов Д.Ю., 2003).

В литературе выделяются наиболее частые последствия переломов шейки бедренной кости:

- ложный сустав шейки бедренной кости развивается в 19,2%-60%;

- асептический некроз головки бедренной кости в 10%-48%;

- посттравматический коксартроз в 9%-41,2%.

Ложный сустав при переломе шейки бедренной кости формируется в два-пять раз чаще, чем развивается асептический некроз головки бедренной кости и коксартроз (Гудушаури О.Н., Гогуадзе Дж., 1976, Корнилов Н.Д. с соавт., 1996, Войтович А.В. с соавт., 1997, Кузьменко В.В. с соавт., 1999; Летников А.Н., 1999; Albright J.P., Chapchal G., 1965; Weinstein S.L.,1975; Rotolo F. et all., 1989).

В литературе постоянно указывается на необходимость совершенствования методов и методик лечения переломов. В частности, в отношении переломов шейки бедренной кости в последние годы много авторов предлагают раннее эндопротезирование (Шапошников Ю.Г., 1986; Войтович А.В. с соавт., 1996; Оноприенко Г.А. с соавт., 1997; Коваленко Н.А., 1999; Oestern H.J.,1985). He оспаривая преимуществ эндопротезирования, считаем возможным для улучшения результатов лечения последствий переломов шейки бедренной кости использование внесуставного способа (Котельников Г.П. с соавт., 2001), без артротомии тазобедренно

О'сусгава,: коешвйдап'а-БНеЛИОТЕКА 1 СПстсрб

оэ

стики шейки или головки бедренной кости и внутрикостного введения лекарственных препаратов в послеоперационном периоде.

Качество лечения должно быть оценено по срокам восстановления нормальной функции, опороспособности поврежденной конечности. Кроме того, существенным является атравматичность метода (без повреждения питающих сосудов) и минимум осложнений в процессе лечения. Исходя из вышеизложенного предпочтение должно быть отдано оперативным методикам, позволяющим одним доступом производить и остеосинтез, и костную пластику перелома и по своей методике являться способом профилактики последствий данной травмы (ложного сустава, асептического некроза головки бедренной кости и посттравматического коксартроза (Охотский В.П., Сувалян А.Г.,1993).

Преимущества стимуляции остеогенеза за счет костной пластики местными тканями недостаточно внедряются в практику (Корж А.А., 1988; Пустовойт М.И. и др., 1993; Решетников Н.П. с соавт., 1999; Сергеев СВ. с соавт., 1999; Лисков А.В., 2001; Carter M.D.,1977; White A.A.,1977; Ati Т. с соавт., 1984).

Таким образом, разработка способов лечения последствий переломов шейки бедренной кости является перспективным и актуальным вопросом.

Цель работы - улучшить анатомо-функциональные результаты, сократить сроки реабилитации пациентов с переломами шейки бедренной кости и недопустить негативные последствия при данной травме (формирование ложного сустава шейки бедренной кости, развитие посттравматического и постоперационного асептического некроза головки бедра и формирование посттравматического деформирующего артроза) за счет применения разработанных способов лечения.

Для реализации поставленной цели в настоящем исследовании были определены следующие задачи:

1. Провести анализ результатов лечения пострадавших с пере-

ломами шейки бедренной кости в травматологическом и ортопедическом отделениях 1 РКБ за 8 лет и выявить причины формирования несращения перелома шейки бедренной кости и ложного сустава, асептического некроза головки бедренной кости;

2. Разработать и внедрить способ костной пластики при нарушении консолидации переломов шейки бедренной кости;

3. Разработать и внедрить способ костной пластики для профилактики асептического некроза головки бедренной кости, который может развиться в результате переломов шейки бедренной кости;

4. Разработать и внедрить оперативную методику профилактики посттравматического артроза тазобедренного сустава после травмы шейки бедренной кости и последующего консервативного лечения;

5. Изготовить и применить разработанную фрезу с подсекате-лем при лечении пациентов с негативными последствиями переломов шейки бедренной кости;

6. Провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов с замедленной консолидацией и ложным суставом шейки бедренной кости по методикам, применяемым в клинике, и по разработанным нами методам оперативного лечения.

Научная новизна. Доказана необходимость ранней костной пластики при намечающихся признаках несращения перелома шейки бедра. Клиническое исследование позволило выделить наиболее часто встречающиеся неблагоприятные последствия переломов шейки бедренной кости и причины их возникновения.

Разработан новый способ хирургического лечения несросшихся переломов шейки бедра, новый способ профилактики асептического некроза головки бедра и коксартроза и новый способ введения лекарственных веществ в тазобедренный сустав.

Способы подтверждены двумя патентами на изобретение и удостоверением на рационализаторское предложение:

Способ костной пластики шейки бедренной кости (патент на изобретение № 2126231, от 4 июля 1996 г.),

Способ костной пластики головки бедра (Заявка на получение патента № 98123991/14, рационализаторское предложение № 151 от 20 февраля 2003 г.),

Способ введения лекарств, при заболеваниях суставов (патент на изобретение № 2202975 от 4.07.2001 г.).

Применение предложенных способов расширяет объем внесус-тавных, относительно малотравматичных, хирургических методов лечения пациентов с нарушениями консолидации при переломе шейки бедренной кости, асептическим некрозом головки бедра и деформирующим артрозом тазобедренного сустава.

Практическая ценность работы. Разработанные способы костной пластики шейки и головки бедренной кости малотравматичны за счет внесуставного доступа к зоне замедленной консолидации перелома шейки бедренной кости (ложного сустава) или зоне асептического некроза головки бедренной кости:

♦ не повреждаются питающие сосуды тазобедренного сустава,

♦ используется костный аутотрансплатат из местных тканей.

Наши способы позволяют сократить продолжительность операции, стимулируют процесс консолидации за счет губчатого ауто-трансплантата.

Предложенные способы сокращают сроки реабилитации больных, позволяют улучшить анатомо-функциональные результаты лечения пациентов. Применение предложенных методов лечения в ранние сроки после травмы позволяет предупредить развитие несращения шейки бедренной кости, предупреждает асептический некроз головки бедра и посттравматический деформирующий артроз тазобедренного сустава.

Реализация работы. Работа проведена как клиническое исследование. Проведен анализ 198 пострадавших (159 человек группа сравнения и 39 основная группа), рентгенограмм и отдаленных результатов 150 (75,76%) пациентов (111 группа сравнения и 39 ос-

новная группа) с переломами и последствиями переломов шейки бедренной кости, находившихся на лечении в травматологическом и ортопедическом отделениях 1 Республиканской клинической больницы г. Ижевска за 8 лет с (с 1996 по 2003 г.г.).

Разработанные способы апробированы с положительным эффектом при лечении 39 пациентов с последствиями переломов шейки бедренной кости (основная группа: 17 больных с ложным суставом шейки бедренной кости, 4 пациента с асептическим некрозом головки бедра, 18 человека с коксартрозом) в ортопедическом отделении 1 Республиканской клинической больницы, межрайонных ортопедотравматологических отделениях Удмуртской Республики.

Апробация работы. Материалы диссертации, ее научные положения и результаты исследования были сообщены на следующих конференциях и съездах: Республиканские научно-практические конференции травматологов-ортопедов Удмуртии (г. Ижевск 2000, 2001,2002); Российская научная конференция «Патология крупных суставов и другие актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». - С.Петербург, 1998.; Российская научная конференция «Современные технологии в травматологии и ортопедии» — Москва, 1999.; Конгресс травматологов-ортопедов России с международным участием "Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии". - Ярославль, 1999.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ (4 из них в центральной печати), издано одно методическое пособие для студентов, получено 2 патента на изобретения и одно рационализаторское предложение.

Объем работы. Диссертация изложена на 138 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, клинического материала и методов лечения, результатов собственного методов лечения, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, включает 55 рисунков и 22 таблицы. Список использован-

ной литературы содержит 316 источников, из них 88 зарубежных авторов.

Основпые положения, выносимые на защиту:

1. Причиной несращения шейки бедра является анатомическая особенность, ранними признаками несращения являются смещение фрагментов, появление зоны склероза, диастаз между отломками после репозиции и остеосинтеза. При лечении переломов шейки бедренной кости раннее применение способа костной пластики по разработанной методике (патент на изобретение № 2126231 от 4.07.96 г.) позволяет снизить частоту развития ложного сустава.

2. Причиной развития асептического некроза головки бедра является отсутствие достаточного кровообращения, возникающее не только в момент травмы, но и при травматичном методе лечения, поэтому способ костной пластики (рационализаторское предложение № 151 от 20.02.03 г.) и способ внутрикостного введения лекарственных веществ (патент на изобретение № 2202975 от 4.07.2001 г.) эффективен для профилактики посттравматического асептического некроза бедренной кости.

3. Для профилактики посттравматического и постоперационного деформирующего артроза тазобедренного сустава при лечении перелома шейки бедра способ костной пластики (патент на изобретение № 2126231 от 4.07.96 г.) и методика внутрикостного введения лекарственных веществ в сустав (патент на изобретение № 2202975 от 4.07.2001 г.) является наиболее эффективным методом.

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Работа базируется на анализе (сплошным методом) лечения 198 пострадавших с переломами и последствиями перелома шейки бедренной кости, находившихся на лечении в травматологическом и ортопедическом отделениях I Республиканской больницы МЗ Удмуртии за 8 лет (с 1996 по 2003 г.г.). Эта группа пациентов соста-

вила 1,65% от общего количества пострадавших с переломами костей конечностей. Переломы возникали при падении с высоты своего роста преимущественно у лиц в возрасте старше 50 лет (57,2%) с преодбладанием лиц женского пола 51,6%

Выявлены организационные недостатки работы хирургических и травматологических отделений районов. В частности:

• отсутствует единая схема оказания специализированной помощи;

• в приемном отделении при госпитализации больных не производится пункция и промывание тазобедренного сустава;

• не всегда применяется скелетное вытяжение при госпитализации (только в 54%), т.е. игнорируется фактор ремоделирования кости на скелетном вытяжении;

• неоправдано затягивается дооперационное обследование (средний дооперационный день составил 5,43 койко-дня);

• в лечении переломов шейки бедренной кости применяются необоснованные методы как консервативного, так и оперативного лечения (компрессирующие методы спонгиозными винтами использованы только в 39,4% в остальных случаях применялась одномоментная компрессия, что могло провоцировать развитие асептического некроза головки бедра или несращения);

• при безуспешности применяемого лечения пациенты зачастую задерживаются в общехирургических отделениях и поздно направляются в специализированное отделение (в срок более 1 недели со дня травмы было госпитализировано 50,3%);

• отсутствует изучение сплошным методом и единая оценка отдаленных результатов лечения переломов.

В группе сравнения 159 пациентов, отдаленные результаты лечения изучены у 69,8% (111) больных. Результат лечения оценивался по методике Любошица-Маттиса. Хороший результат получен у 28 (25,3%) пострадавших, удовлетворительный у 32 (28,8%) человек, неудовлетворительный у 51 (45,9%) больного.

Совершенствование методов лечения последствий переломов шейки бедренной кости. Большое количество неудовлетворительных результатов лечения больных с переломами шейки бедренной кости в клинике заставили нас разработать новые способы лечения больных с последствиями перелома.

Мы поставили перед собой задачу создать такую методику хирургического лечения, при помощи которой можно было бы одновременно ликвидировать замедленную консолидацию или ложный сустав шейки бедренной кости (по нашим данным, при оперативном лечении он развивается в 38,5% случаев), предотвратить развитие часто встречающегося асептического некроза головки бедренной кости (по нашим данным, при оперативном лечении в 22,9% случаев) посттравматического коксартроза (по нашим данным, при оперативном лечении он развивается в 10,4% случаев).

При реализации поставленных задач разработаны методы оперативного и консервативного лечения переломов шейки бедренной кости и их последствий (Патент № 2126231 от 4.07.1996 г., Патент № 2202975 от 4.07.2001 г., рационализаторское предложение № 151 от 20.02.2003г.).

В клинике с 2001 года применяется разработанный способ костной пластики медиального перелома или ложного сустава шейки бедренной кости и устройства для его осуществления. На данную методику получен Патент на изобретение № 2126231 от 4 июля 1996 г.

Способ заключается в костной пластике двумя губчатыми ауто-трансплантатами разной длины медиального перелома при замедленной консолидации или ложном суставе шейки бедренной кости без повреждения кортикальной пластинки шейки бедренной кости за счет полученных двух разноразмерных по длине губчатых костных цилиндрических трансплантатов из вертельной области, шейки и головки бедренной кости путем их взаимоперемещения и вживления. Этот способ упрощает доступ к зоне ложного сустава,

уменьшает травматизацию сосудов шейки бедренной кости, ускоряет время операции, способствует и ускоряет сращение замедленной консолидации или ложного сустава шейки бедренной кости.

Рис № 1 Общий вид фрезы. 1 - режущая кромка, 2 - прорезь, 3 - желобоватые каналы, 4 -калибровочные риски, 5 - натягивающее устройство для пилы Джигли, 6 -рукоятка, 7 - отверстие для направляющей спицы, 8 - пила Джигли.

Для осуществления оперативного лечения сконструирована цилиндрическая фреза с подсекателем (рис. 1). Способ оперативного вмешательства осуществляется следующим образом.

Рис. № 2 стояние костных трансплантатов до и после костной пластики (патент № 2126231) 9- направляющая спица, 10 -длинный трансплантат, 11 - короткий трансплантат, 12- надкостница

После обезболивания (спинномозговая анестезия) больной укладывается на ортопедическом столе на тазовую подставку с про-межностным упором. Панели операционного стола опускаются из-

е

под нижних конечностей и таза. Производится репозиция перелома или ложного сустава за счет тяги по оси и придания нижней конечности положения внутренней ротации. Достигнутое положение фиксируется на ортопедическом столе. Обрабатываются кожные покровы, как перед операцией. На паховую область накладывается маркированная пластинка с отверствиями по направлению пупартовой связки и подшивается к коже для ориентира. Перкутанно проводятся 2-5 маркированных спиц по оси шейки бедренной кости и перпендикулярно бедренной кости в подвертельной области и производится контрольная рентгенография для определения одной направляющей спицы. После контроля оставляется направляющая спица, остальные удаляются. По наружно-боковой поверхности бедра в верхней трети через спицу производится послойный доступ длиной до 12 см к подвертельной области и к передней поверхности внесуставной части проксимального отдела бедренной кости. Вокруг направляющей спицы освобождаются все ткани, до надкостницы. Цилиндрической фрезой в заданном направлении в кости выпиливается длинный цилиндрический трансплантат в вертельной части и дистальной части головки до зоны ложного сустава или перелома. Трансплантат при этом хорошо достается из канала. В случае образования истинного ложного сустава на проксимальном конце извлеченного костного цилиндра видны замыкательная пластинка и интерпарант в виде рубцовой ткани. Фреза вновь вводится в канал. Продолжается выпиливание короткого цилицдрического костного трансплантата в проксимальном отломке (части шейки и головки бедерной кости). Если длина проксимального отломка позволяет, то производим пропил на 2-3 см. Фреза извлекается, под-секатель с пилой Джигли вводится до упора и выпиливается костный трансплантат в глубине кости. Пила в натянутом положении в подсекателе располагается по диаметру и создает упор для извлечения костного трансплантата (рис.1). Извлекается цилиндрический трансплантат из проксимального отломка. Трансплантат удаляется

из фрезы. Полученные два цилиндрических губчатых трансплантата имеют разную длину (рис. 2). Длинный трансплантат (10), полученный из вертельной области и латеральной части шейки бедренной кости, вводится до дна сформированного цилиндрического канала в шейке и головке бедренной кости, короткий трансплантат, полученный из медиальной части шейки и головки бедренной кости, - вслед за ним. Таким образом, зона перелома или ложного сустава перекрывается губчатым длинным трансплантатом (рис. 2).

Остеосинтез перелома или ложного сустава производится 2-3 компрессирующими винтами так, чтобы один из них жестко фиксировал костный трансплантат. Рана зашивается наглухо, через отдельный разрез выводится дренажная трубка. На ортопедическом столе накладывается большая тазобедренная гипсовая повязка с окном над областью операционной раны. После засыхания гипсовой повязки больной снимается с операционного стола.

Для усиления эффекта операции с целью предупреждения развития асептического некроза и посттравматического коксартроза в послеоперационном периоде целесообразно вводить лекарственные препараты в костный канал, образовавшийся после операции в вертельной области. В состав коктейля, вводимого в кость, включаем: новокаин 2%, атропин, димедрол, витамин В1, трентал, желатин, пирацетам, - в различной комбинации, в зависимости от поставленной цели. При выполнении внутрикостных введений (блокад) в основном преследуем две цели: обезболивающая или трофическая, улучшающая кровообращение (Поляков В.А., 1980).

Гипсовая иммобилизация производится в течение трех месяцев, затем госпитализация, снятие гипсовой повязки и рентгенологический контроль. В зависимости от рентгенологической картины решаем продлить иммобилизацию (на 1-2 месяца) или закончить лечение.

При лечении посттравматического асептического некроза головки бедренной кости разработан и применяется с 2001 года спо-

соб одномоментного субхондрального костно-пластического замещения зоны асептического некроза головки бедренной кости при помощи специальной цилиндрической фрезы (Рационализаторское предложение № 151 от 20.02.2003 г.).

Для осуществления оперативного лечения используется цилиндрическая фреза с подсекателем (Патент изобретение № 2126231 от 4 июля 1996 г.)

Рис. 3. Методика одномоментной костной пластики головки бедренной кости при асептическом некрозе. Рац. предложение № 151 от 20.02.03 г.: фигура 1- взятие костного цилиндрического трансплантата; фигура 2- введение цилиндрического губчатого трансплантата после некрэктомии участка некроза, где 1 - вертлужная впадина тазобедренного сустава, 2 - головка бедра, 3 -участок асептического некроза, 4 - шейка бедра, 5 - костный цилиндрический губчатый трансплантат, 6 - вертельная область бедра, 7 - костная крошка из части цилиндрического губчатого костного трансплантата.

Способ оперативного вмешательства осуществляется следующим образом (рис. 3). После обезболивания (спинномозгововая

анестезия) больной укладывается на ортопедическом столе. Обрабатываются кожные покровы, как перед операцией. На паховую область укладывается пластинка с отверстиями по направлению пупартовой связки, и подшивается к коже для ориентира. Перку-танно проводятся 2-5 маркированных спиц по оси шейки бедренной кости или перпендикулярно бедренной кости в подвертельной области и производится контрольная рентгенография для определения направляющей спицы. После контроля оставляется направляющая спица, остальные удаляются. По наружно-боковой поверхности бедра в верхней трети через спицу производится послойный доступ длиной до 10-12 см к подвертельной области и к передней поверхности внесуставной части проксимального отдела бедренной кости. Вокруг направляющей спицы освобождаются все ткани до надкостницы. При подходе к месту операции выполняются элементы операции Фосса: рассечение подвздошно-большеберцового тракта и отсечение мышц от малого вертела.

Цилиндрической фрезой в заданном направлении в кости выпиливается длинный цилиндрический трансплантат в вертельной части, в направлении шейки и головки бедра до участка асептического некроза. Цилиндрический губчатый костный трансплантат извлекается из костной раны при помощи цилиндрической фрезы с подсе-кателем. Визуально, например, с помощью артроскопа осуществляется контроль полного удаления склерозированной и некротически измененной костной ткани или содержимого кист в субхондраль-ной зоне головки бедра. При отсутствии волоконной техники используется рентгенконтроль.

Все карманы по бокам цилиндрического тоннеля, образовавшиеся после удаления некротической ткани, заполняются костной крошкой, взятой из дистального конца цилиндрического губчатого трансплантата. Трансплантат вводится в тоннель до упора. Затем в тоннель вводятся оставшиеся костные крошки, в том числе и некротическая . ткань участка асептического некроза. Производится

нежная компрессия по оси трансплантата для создания «эффекта рихтовки» хряща головки бедренной кости. Для стабилизации костного фрагмента производится его остеосинтез спицей(ами) или винтом(ами). Если остеосинтез произведен спицей, то концы ее оставляют под кожей, чтобы убрать их через маленький разрез через 1-3 месяца. Рана послойно зашивается.

Движения в тазобедренном суставе рекомендуем пациенту на другой день после операции. Для усиления эффекта операции в костный канал, образовавшийся после операции, в вертельной области вводятся в послеоперационном периоде лекарственные препараты. В состав коктейля, вводимого в кость, включаются: новокаин 2%, атропин, димедрол, витамин В1, трентал, желатин, пирацетам в различной комбинации, в зависимости от поставленной цели. При выполнении этих внутрикостных введений (блокад) в основном преследуются две цели: обезболивающая или трофическая, улучшающая кровообращение (Поляков В.А., 1980).

На рисунке 3 изображены моменты операции: фигура 1- взятие костного цилиндрического трансплантата; фигура 2- введение цилиндрического губчатого трансплантата после некрэктомии участка некроза, где 1 - вертлужная впадина тазобедренного сустава, 2 -головка бедра, 3 - участок асептического некроза, 4 - шейка бедра, 5 - костный цилиндрический губчатый трансплантат, 6 - вертельная область бедра, 7 - костная крошка из части цилиндрического губчатого костного трансплантата.

Для лечения посттравматического коксартроза разработана методика внутрикостного введения лекарственных препаратов.

В клинике с 2000 года применяется разработанный способ суб-хондрального введения лекарственных препаратов при лечении болезней сустава (Патент на изобретение № 2202975 от 4.07.2001 г.)

Для осуществления способа субхондрального введения лекарственных препаратов при лечении болезней суставов производится

небольшое оперативное вмешательство (рис. 4) с целью снятия венозного стаза и повышенного внутрикостного давления, стимуляции кровообращения, многократного введения лекарственных препаратов в субхондральный отдел одноразовой внутримышечной иглой с целью получения длительного и стойкого эффекта в лечении деформирующего артроза и других заболевании сустава.

Рис. 4 Методика формирования костных туннелей для введения лекарственных препаратов. Патент № 2202975

Обезболивание общее, внутривенное или внутрикостное.

Положение больного на спине. Разрез до кости в области большого вертела длиной 1-2 см в точке, максимально находящейся ближе к коже.

Сверлом диаметром 8-10 мм в кости просверливается туннель на глубину до 5 см в сторону оси шейки бедренной кости. После извлечения сверла с помощью введенной до упора спицы диаметром 2 мм просверливаются веерообразно во все стороны до 20 каналов до противоположной кортикальной пластинки, включая кортикальную пластинку.

В дальнейшем в течение нескольких лет полученный субхонд-ральный тоннель используется для введения лекарственных препаратов в субхондральную кость при помощи одноразовой внутри-

мышечной иглы.

В состав коктейля, вводимого в кость, включаются вышеперечисленные препараты.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ.

Разработки применены с положительным эффектом при лечении 39 пациентов, которые составили основную группу больных, лечившихся в ортопедическом отделении I Республиканской больницы МЗ Удмуртии за 2 года (с 2001 по 2003 г.г.). Из них 17 пострадавших с замедленно срастающимся переломом или ложным суставом шейки бедренной кости, 4 человека с асептическим некрозом головки бедренной кости и 18 человек с коксартрозом. У всех изучен отдаленный результат лечения по методике Любоши-ца-Маттиса с нашими дополнениями (добавлена разработанная нами методика оценки функционального состояния тонуса мышц (Соловьев В.М., 1997).

За период с 2001 г. по 2003 г. по методике костной пластики шейки бедренной кости при замедленной консолидации и ложном суставе было прооперированно 17 больных. Мужчин было 82,35% (14 чел.), женщин 17,65% (3 чел.) в возрасте от 43 до76 лет (доверительный интервал: 59,2<ХСрСдН<64,8 (Ряузов)). В группе сравнения средний возраст находится в интервале от 56,3 года до 59,5 лет (доверительный интервал:

Со дня травмы до оперативного лечения прошло от 4 месяцев до 10 лет. В среднем больные были прооперированны на девятом месяце после травмы (доверительный интервал: В

группе сравнения средний срок операции с момента травмы находится в интервале от 1 года до 1,6 лет (доверительный интервал: 1 <

X среди < 1,6)

Рис № 5. Рентгенограмма и скиаграмма от 20.11.2001 г. больного У-ова И.М., 61 года, 1939 г.р. Через 3,5 мес. после травмы: перелом шейки со смещением с тенденцией к замедленному сращению.

До госпитализации 15 больных лечились консервативно. Ложный сустав развился в 2 случаях при оперативном лечении (11,8%) после остеосинтеза трехлопастным гвоздем и Г-образной пластинкой с винтом.

При госпитализации в клинику проводилось стандартное обследование (анализы, рентгенография) и подготовка к оперативному лечению (консультация терапевта до госпитализации всем больным). Средний койко-день составил 19,2 и колебался от 16 до 23 дней. При выписке было рекомендовано амбулаторное лечение в большой гипсовой тазобедренной повязке 3 месяца, затем повторная госпитализация или амбулаторный прием для снятия гипсовой повязки, контрольной рентгенографии и решения вопроса о дальнейшей тактике.

Через три месяца 15 больным гипсовая иммобилизация была снята с рекомендацией дозированной нагрузки при помощи костылей в течение еще 3 месяцев. Двоим оперированным гипсовая иммобилизация продлена до 4,5 месяцев (рис.5, 6). Через 5-6 месяцев у всех больных было констатировано сращение замедленной кон-

солидации перелома (ложного сустава).

Результаты оперативного лечения оценены по методике Любо-шица-Маттиса через 10-12 месяцев. Хороший результат при оперативном лечении замедленной консолидации (ложного сустава) шейки бедренной кости в 88,2% случаев (15 чел.), удовлетворительный в 11,8% случаев (2 чел.), неудовлетворительный у 0%.

Рис. № 6. Рентгенограмма и скиаграммма от 25.03.2002 г. больного У-ова И.М., 62 года, 1939 г.р. контрольный снимок через 4 месяца после операции косной пластики ложного сустава шейки бедренной кости. Стояние отломков хорошее, имеются признаки сращения «ложного сустава». Цилиндрические костные трансплантаты перестроились (визжились), вокруг шляпок винтов выраженные костные напластования, как проявления хорошего остеогенеза.

За период с 2001 г. по 2003 г. по методике одномоментного суб-хондрального костно-пластического замещения зоны асептического некроза головки бедренной кости при помощи специальной цилиндрической фрезы проведено лечение 4 больных. Все мужчины.

В двух случаях (50%) асептический некроз головки бедренной кости развился в результате прямой травмы по вертельной области в результате падения с высоты и в 50% (2 чел.) без причины

(ндиопатический). Один больной имел I-II стадию, двое больных имели II стадию заболевания (стадия импрессионого перелома), один II-III стадию (начальные проявления стадии вторичного ДОА). Со дня травмы (или появления боли) до оперативного лечения прошло от 8 месяцев до 2 лет. В среднем больные были про-оперированны на 14 месяце со дня заболевания.

Оперативное лечение по предложенной методике выполнено на 4 день после госпитализации (в среднем дооперационный день равнялся 4,25) под спинномозговой анестезией на ортопедическом столе. Все больные на следующий день после операции ходили на костылях. Болевой синдром при этом уже отсутствовал. Больные были выписаны на 15 день после операции. Средний койко-день составил 19,75 и колебался от 19 до 21 дня.

При выписке было рекомендовано функциональное лечение -ходьба на костылях с дозированной нагрузкой на ногу с контрольным осмотром через 4-6 месяцев.

Через 5-6 месяцев у всех больных было констатировано сращение трансплантата и приостановление прогрессирования заболевания.

Результаты оперативного лечения оценены по методике Любо-шица-Маттиса через 10-12 месяцев: хорошие результаты в 3 случаях, удовлетворительный в одном. При оперативном лечении АНГБК хороший результат получен в 75% случаев (3 человека при I-II стадиях заболевания) и удовлетворительный в 25% случаев (1 человек при Н-Ш стадиях заболевания).

Для предупреждения развития посттравматического коксартро-за головки бедренной кости, как одного из отдаленных последствий перелома шейки бедра разработана методика операции для внутри-костного введения лекарственных препаратов в субхондральный слой (патент № 2202975).

За период с 2001 г. по 2003 г. по методике внугрикостного вве-

дения препаратов при лечении деформирующего артроза тазобедренного сустава находилось на лечении 18 больных. Мужчин было 38,88% (7 чел.), женщин 61,12% (11 чел.). Половина больных с односторонним поражением.

С момента заболевания до применения методики прошло в среднем 5±5 лет. До применения методики больные неоднократно лечились с временным улучшением на 5-9 месяцев. Все больные имели П или III стадию заболевания. Причины заболевания: в 33,3% случаев (6 чел.) травма, в 22,2% случаев (4 чел.) дисплазия тазобедренного сустава, в остальных 44,5% случаев (8 чел.) без особой причины (идиопатический). С II стадией заболевания было 38,9% (7 чел.), с III стадией 61,1% (11 чел.). Давность заболевания: болеют менее 5 лет 44,5% (8 чел.), от 5 до 10 лет - 33,3% (6 чел.), остальные 22,2% (4 чел.) анамнестически имеют давность заболевания более 10 лет.

Оперативное лечение по предложенной методике выполнено на 3-6 день (в среднем дооперационный день равнялся 5,0). Оперативная часть методики проводилась под внутривенной анестезией. Средний койко-день составил 22,5 и колебался от 20 до 24 дней. Начиная с 5-9 дня после операции внутрикостно начинали вводить лекарственные препараты с целью улучшения трофики (витамин В1, атропин, платифиллин, димедрол, новокаин, пирацетам в различных сочетаниях (Поляков В.А., 1980).

Эффект лечения оценивался по индексной субъективной оценке, разработанной для клинического применения на основе методики В.Н. Гурьева (1984 г.).

До начала лечения всем больным были вычислены индексы. Индексы распределились следующим образом: хороший индекс имели 0%, удовлетворительный 33,3%, неудовлетворительный 66,7%.

Необходимо отметить, что болевой синдром при данной методике снимался после одного - двух внутрикостных введений лекар-

ственного обезболивающего коктейля. Этот эффект закреплялся трофическими блокадами в количестве 3-4 введений за весь период стационарного лечения. У всех больных получен положительный сдвиг, даже у тех, кто имел неудовлетворительный индекс до лечения и после лечения (до лечения индекс 3,66, а после лечения 3,33).

При консервативном и оперативном лечении (по предложенной методике) посттравматического коксартроза хороший результат получен в 41,38% случаев (12 чел.), удовлетворительный в 51,72% случаев (15 чел.) и неудовлетворительный в 6,9% случаев (2 чел.).

ВЫВОДЫ

1. Причинами несращения перелома ШБК являются: анатомические особенности данной области, остеопороз лиц в возрасте 60±10 лет (процент которых составил 50,3), тактические ошибки (игнорирование фактора ремоделирования кости на скелетном вытяжении и сминание губчатой кости при его отсутствии у 45,91%), поздняя госпитализации в специализированное отделение (50,31% в первые 7 дней) и позднее оперативное лечение (67,31% больным оперативное лечение произведено в срок более 10 дней после травмы).

2. Оперативное лечение больных с замедленной консолидацией шейки бедра, ранними признаками которой являются смещение отломков, появление зоны склероза или щели между отломками, должно сопровождаться применением костной пластики местными тканями (губчатым аутотрансплантатом) предложенным методом в ранние сроки после травмы (ложного сустава шейки бедра в основной группе не было, а в группе сравнения он развился в 38,53% при оперативном лечении).

3. Профилактикой развития в послеоперационном периоде при оперативном лечении перелома шейки бедра асептического некроза головки является применение костной пластики местными

тканями предложенным методом с последующим внутрикостным введением лекарственных веществ, предложенным способом (в основной группе асептический некроз головки не наблюдался, а в группе сравнения он развился в 13,54%).

4. Применение костной пластики разработанным методом с внутрикостным введением лекарственных препаратов в послеоперационном периоде является профилактикой посттравматического деформирующего артроза (в основной группе коксартроза не было, а в группе сравнения он развился в 10,41%).

5. Методика костной пластики лечения несращения шейки бедреной кости с применением цилиндрической фрезы независимо от сроков применения (в основной группе операция произведена в сроки от 4 месяцев до 10 лет со дня травмы) предупреждает развитие ложного сустава, асептического некроза и посттравматического коксартроза.

6. Предложенная методика оперативного лечения перелома шейки бедренной кости позволяет получить хорошие и удовлетворительные результаты (в основной группе хорошие результаты получены в 88%, удовлетворительные в 12%, неудовлетворительных результатов нет, в группе сравнения хорошие результаты получены в 41%, удовлетворительные в 24%, неудовлетворительные в 35%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Госпитализация в специализированное отделение при переломе шейки бедренной кости должна быть произведена в ближайшее часы после травмы. При госпитализации в первую очередь (в приемном покое) необходима пункция тазобедренного сустава, промывание его от сгустков крови и репозиция отломков.

2. В дооперационную подготовку следует включать репозицию на скелетном вытяжении. Методом лечения должно быть избрано оперативное лечение, которое желательно проводить в тече-

ние первых трех-семи суток с применением компрессирующих методов и последующей гипсовой иммобилизацией.

3. При сроках более 2-3 недель после травмы рекомендуется оперативное лечение с применением костной пластики предложенным способом, легко выполнимым и малотравматичным. В послеоперационном периоде целесообразны внутрикостное применение лекарственных препаратов для снятия спазма сосудов и улучшения кровообращения и гипсовая иммобилизация не менее 3 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Артродез суставов нижней конечности (тезисы).//Труды ИГМА. Том XXXIV Ижевск: Экспертиза, 1996 ; С. 176 - 177. (соавторы В.М. Соловьев, Г.Г. Пермяков)

2. Наш опыт лечения асептического некроза головки бедренной кости (тезисы).//Материалы межрегиональной юбилейной научно-практической конференции травматологов - ортопедов. «Актуальные проблемы в травматологии, ортопедии» Ижевск, 1997 - С. 95 - 96.

3. Развитие артроза с точки зрения теории информационного дисбаланса (тезисы)//Материалы симпозиума детских ортопедов-травматологов в г. Ижевске «Патология крупных суставов и другие актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». - Санкт-Петербург, 1998.-С.34-35.

4. Результаты лечения дисплазии тазобедренного сустава по данным ортопедического отделения (тезисы)//Материалы симпозиума детских ортопедов-травматологов в г. Ижевске «Патология крупных суставов и другие актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». - Санкт-Петербург, 1998. - С.130-131. (соавторы В.М. Соловьев А.А. Исаков)

5. Костная пластика при замедленном сращении и ложных

суставах шейки бедра (тезисы)//Материалы конгресса травматологов-ортопедов с международным участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии» 2-5 июня 1999 г. Ярославль 1999. - С. 392 (соавторы В.М. Соловьев Н.В. Фоменко)

6. Способ костной пластики при ложных суставах шейки бедра (тезисы)//Сборник работ научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» К 75-летию со дня рождения Лауреата Государственной премии СССР, Заслуженного изобретателя РСФСР профессора К.М. Сиаваша - Москва, 1999. - С. 225(соавтор В.М. Соловьев)

7. Новые способы костной пластики/УСборник научных статей и тезисов докладов межрегионарной конференции, посвященной 80-летию заслуженного деятеля науки УР, проф. В.В. Сумина «Актуальные аспекты госпитальной хирургии» - Ижевск, 2000 - С. 197200 (соавтор В.М. Соловьев, СВ. Кривошапко, А.А. Половников)

8. Пособие по ортопедии. Печатный. Учебно-методическое пособие для студентов — Ижевск, 1998 (соавтор В.М. Соловьев).

9. Способ костной пластики медиального перелома или ложного сустава шейки бедренной кости и устройство для его осуществления. Печатный. Патент на изобретение № 2126231: Бюллетень открытия, изобретения, промышленные образцы и товарные знаки, 20.02.1999. № 5. (соавтор В.М. Соловьев)

10. Способ субхондрального введения лекарственных препаратов при лечении болезней суставов. Печатный. Патент на изобретение № 2202973: Бюллетень открытия, изобретения, промышленные образцы и товарные знаки, 27.04.2003. № 12. (соавторы В.М. Соловьев, А.Ф. Лимонов).

Федоров Владимир Григорьевич

УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 29.02.04. Формат 60x84x16. Печать офсетная. Объем 1,75 печ. листа. Тираж 100. Заказ № Бесплатно

äü- 42 06