Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Новые подходы в тактике хирургического лечения перломов шейки бедренной кости.

На правах рукописи

КУРЬЯНОВ СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

НОВЫЕ ПОДХОДЫ В ТАКТИКЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

14.00.27 - хирургия 14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОРОНЕЖ - 2008

003170834

Диссертация выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Самодай Валерий Григорьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кошелев Петр Иванович, доктор медицинских наук Чижик - Полейко Альбина Николаевна

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Институт хирургии им А В Вишневского Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится « ¿S» 4 ю Н _2008 г в

« /Ь » часов на заседании диссертационного совета Д 208 009 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 394036, Россия, г Воронеж, ул Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « 21 » <ЧЦ_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета А.А. Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: На сегодняшний день переломы шейки бедренной кости из сугубо медицинской проблемы трансформировались в глобальную социально-экономическую, что связано с неуклонным ежегодным ростом их числа, высоким процентом инвалидности и смертности, а также колоссальными средствами, которые необходимы для лечения и реабилитации данной категории больных С увеличением числа больных растет и потребность в хирургической помощи По данным ведущих ортопедов в Российской Федерации до 30% коек в травматологических стационарах заняты больными старше 50 лет с переломами проксимального конца бедренной кости, при этом переломы шейки бедренной кости составляют около 70% повреждений (В А Неверов, А В Климов 2001) Переломы шейки бедренной кости одна из наиболее распространенных травм у лиц пожилого и старческого возраста (Лирцман В М 1997, Лазарев А Ф 1999, Сидоров К Г 2002) Между тем, результаты хирургического лечения (остеосинтеза) переломов шейки бедра и сегодня остаются далеко не всегда удовлетворительными Основными причинами неудовлетворительных исходов лечения являются развитие асептического некроза головки бедренной кости (6,1-73,1%), несращений (11,1-58,1%), деформирующего артроза (4,8-60,4%) Широкая вариабельность данных, по мнению исследователей (G М Strathy, Е W Johnson, 2005), отчасти может объясняться различными типами переломов и особенностями методов, используемых для их фиксации Основными факторами, влияющими на развитие неблагоприятных исходов, являются а) невозможность создания стабильного остеосинтеза на фоне остеопороза и при II и III типах переломах по классификации Powel's, б) развитие аваскулярных расстройств в головке при переломах III и IV типов по Garden

Эндопротезирование при переломах шейки бедра не решает всех вопросов Возможность развития нестабильности протеза, протрузии вертлужной впадины, необходимость замены конструкции ограничивают применение их у лиц молодого и среднего возраста (L TNilsson et al, 1989, А В Van Vugt et al, 1993) Что же касается лиц пожилого и старческого возраста - эндопротезирование должно быть обязательным в арсенале хирурга ортопеда

как метод, позволяющий активизировать пациента практически сразу после операции (Л Алмаз с соавт, 1996, 8 Меттеп, 1975)

Проблема лечения переломов шейки бедренной кости, несмотря на множество предложенных методов, продолжает оставаться актуальной и требующей своего разрешения

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с переломами шейки бедренной кости путем развития, оптимизации и внедрения метода минимально - инва-зивного остеосинтеза в благоприятной биомеханической зоне с использованием методик активной хирургической реваскуляриза-ции для профилактики несращений и асептического некроза головки бедренной кости

Задачи исследования:

1 Провести анализ результатов наиболее часто используемых методов хирургического лечения смещенных, субкапитальных переломов шейки бедренной кости (закрытый и открытый остеосин-тез без реваскуляризации) с выявлением положительных и отрицательных сторон по материалам базовой клиники

2 Усовершенствовать метод перевода переломов шейки бедра в зону биомеханической стабильности и определить эффективность вальгусно-антеверсионной реконструкции

3 Определить эффективность и оптимизировать методику комплексной, активной хирургической профилактики несращений и асептического некроза головки бедренной кости, используя методы множественной костно-мышечной транспозиции, имплантации сосудистого пучка в головку бедренной кости, селективной внутриартериальной регионарной инфузии

4 Определить показания и противопоказания к применению разработанного метода лечения

5 Изучить непосредственные и отдаленные результаты, предложенного комплексного хирургического лечения (остеосинтеза с вальгусно-антеверсионной реконструкцией и активной реваскуля-ризацией) больных с переломами шейки бедра и на основании анализа результатов разработать рекомендации для практического применения

Научная новизна:

Предложена рабочая классификация ротационной нестабиль-

ности при переломах шейки бедренной кости, дополняющая классификацию вертикальной нестабильности

На основании рабочей классификации предложена методика умеренной вальгусно-антеверсионной реконструкции для перевода плоскости перелома в зону биомеханической стабильности

Предложен модифицированный метод множественной транспозиции костно-мышечных комплексов для профилактики несращений переломов шейки и асептического некроза головки бедренной кости

Впервые используется метод регионарной, внутриартериаль-ной инфузии для профилактики несращений и асептического некроза головки бедренной кости при переломах шейки бедра

Впервые используется методика имплантации сосудистого пучка в головку бедренной кости для ее реваскуляризации и восстановления внутрикостной гемодинамики, как средство активной хирургической профилактики несращений и асептического некроза при переломах шейки бедра

Предложен алгоритм выбора метода хирургической профилактики несращений и асептического некроза шейки бедра при проведении остеосинтеза

Предложены декомпрессивные операции у больных со сросшимися переломами шейки бедра при удалении металлоконструкций

Практическая значимость исследования:

Заключается в расширении возможностей и повышении качества хирургического лечения больных с субкапитальными переломами шейки бедра II-III типа по Pauwels, III- IV типов по Garden Внедрены в клиническую практику метод умеренной вальгус-но-антеверсионной реконструкции, позволивший увеличить стабильность остеосинтеза и за счет этого активизировать больных в более ранние сроки, методы активной комплексной хирургической профилактики несращений и асептического некроза головки бедренной кости, позволившие снизить количество послеоперационных осложнений и ревизионных операций, сократить средний срок пребывания в стационаре, повысить качество жизни у данной категории больных и достигнуть определенного экономического эффекта

Результаты и выводы проведенных исследований могут служить методической рекомендацией при хирургическом лечении смещенных, субкапитальных переломов шейки бедренной кости

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Дифференцированное оперативное лечение переломов шейки бедренной кости является показанным и преимущественно применяемым в практической травматологии, что подтверждается данными литературы и собственными наблюдениями

2 % Использование современных методов остеосинтеза, основанное на применении анатомической репозиции не обеспечивает достаточной стабильности при переломах II-III типа по Pauwels

3 При смещенных субкапитальных переломах шейки бедренной кости (III- IV типов по Garden) головка бедра находится в состоянии ишемии При этих повреждениях показано применение комплексной, активной хирургической профилактики несращений и асептического некроза головки бедра

4 Оценку эффективности лечения следует проводить по динамике изменений клинических проявлений травмы, степени сохранения коррекции после репозиции и восстановления внутрикост-ной гемодинамики

5 Использование умеренной вальгусно-антеверсионной реконструкции с применением методов комплексной хирургической реваскуляризации у пациентов со смещенными, нестабильными, субкапитальными переломами шейки бедра способствует снижению процента несращений и обеспечивает оптимальные сроки восстановления опороспособности конечности, позволяет улучшить количественные и качественные показатели лечения

Апробация диссертационной работы: Основные положения настоящей работы докладывались и обсуждались на заседаниях Воронежского Областного Общества травматологов и ортопедов (октябрь 2004, октябрь 2006, январь 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы современной травматологии и ортопедии», посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ВГМА и 30-летию Воронежского областного научно-практического общества травматологов-ортопедов (г Воронеж, 14-15 декабря 2004), Первом пленуме правления Всероссийской общественной организации «Скорая медицинская

помощь» и научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь реальность и перспективы», посвященной 20-летнему юбилею ГКБ №1 СМП, (Воронеж, 10-11 апреля 2006), на VIII Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Самара, 6-8 июня 2006)

Внедрение в практику: Метод минимально-ивазивного осте-осинтеза переломов шейки бедра в благоприятной биомеханической зоне с использованием методик активной хирургической профилактики несращений и асептического некроза головки бедренной кости внедрен в практику отделения множественной и соче-танной травмы городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 г Воронежа, травматологического и ортопедического отделений областной клинической больницы №1. Получены удостоверения на 6 рационализаторских предложений, принятых и используемых в ГКБСМП №1

Публикации: По теме исследования опубликовано 9 научных работ, в которых содержится полный объем информации, раскрывающей основные положения диссертации, из них 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАК и рекомендованных для публикаций материалов диссертаций

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена в классическом варианте Общий объем исследования - 194 страниц компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 35 таблицами и 92 рисунками Список литературы содержит 178 отечественных и 97 зарубежных источников

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Основу настоящего исследования составили данные комплексного обследования, лечения и последующего наблюдения 181 пациента в возрасте от 31 до 88 лет с субкапитальными, нестабильными, смещенными переломами шейки бедренной кости, лечившихся в травматологическом отделении ГКБ №1 СМП с января 2001 по май 2006 года Наибольшее количество пациентов приходилось на возрастную группу 70-79 лет Количество женщин в

этой возрастной группе более чем в 4 раза превышало количество мужчин Средний возраст пациентов в основной группе составил 66,40±1,75 лет, в контрольной 65,25±1 82 лет В возрастной группе старше 80 лет наблюдались 6 женщин Механизмом травмы, как правило, было падение с высоты собственного роста

Из них 84 человека (контрольная группа) лечились традиционными хирургическими методами (закрытый и открытый остео-синтез с репозицией в анатомическом положении без хирургической профилактики несращений и асептического некроза) Лечение по предложенной методике (открытый остеосинтез спонгиозными винтами с умеренной вальгусно-антеверсионной реконструкцией и комплексной хирургической профилактикой несращений и авас-кулярного некроза) произведено у 97 человек (основная группа больных) Отмечаем, что контрольная и основная группы пациентов были достаточно однородными по возрасту (преобладали пациенты старше 67 лет), социальному статусу (пенсионеры), характеру травматизма (бытовой, непроизводственный), наличию сопутствующих соматических заболеваний и морфологической характеристике переломов (преобладали смещенные, нестабильные переломы Garden III-IV, Pauwels III), что подтверждено математическими статистическими расчетами

Всем пациентам при поступлении в стационар проводилось традиционное клиническое обследование Оценка соматического статуса производилась по стандартным методикам Оценка состояния травмированной конечности включала осмотр и пальпацию травмированного сегмента, состоятельность магистрального кровотока и степень нарушения функции, стандартное рентгенологическое исследование при поступлении и последующее на скелетном вытяжении Скелетное вытяжение и пункцию тазобедренного сустава считали важным и обязательным мероприятием, улучшающим кровоснабжение головки бедра, так как существует корреляция частоты последующих несращений и асептических некрозов головки бедренной кости от степени первоначального смещения и времени от момента травмы до репозиции Скелетное вытяжение в большинстве случаев позволяет в значительной степени уменьшить смещение отломков, а пункция тазобедренного сустава с аспирацией крови снижает внутрисуставное давление, что

способствует улучшению регионарного кровотока в головке бедра Важное значение придавали выполнению контрольных рентгенограмм в 2-х стандартных проекциях на скелетном вытяжении, а при необходимости, при неустраненной наружной ротации, дополнительной проекции с поворотом больного на больную сторону на угол соответствующей наружной ротации + угол антеверсии 10-12 градусов, для полного выведения контура шейки бедра Внимательно относились к интерпретации латеральной проекции, на которой бывает видно заднее раздробление шейки бедра, требующее иногда использования свободной костной пластики На основании контрольных рентгенограмм определяли тип вертикальной нестабильности по Раи\уе1з и ротационной нестабильности, по предложенной нами рабочей классификации (Рац пр № 184 от 1 12 2005)

Рисунок 1. Рабочая классификация ротационной нестабильности переломов ШБК по профильным рентгенограммам

Таблица 1

Рабочая классификация ротационной нестабильности переломов ШБК.

Тип перелома

Тип перелома I - тип Ротационно-стабильный II - тип Ротационно-нейтральиый III - тип Ротационно-нсстабиль-ный

Вентральный угол - острый Линия перелома в профильной проекции с условной продольной осью ШБК с вентральной стороны составляет угол 80100 градусов Вентральный угол -тупой

Учитывая рабочую классификацию ротационной стабильности по фасным и профильным рентгенограммам, производили фиксацию субкапитальных переломов шейки бедренной кости в положении умеренного вальгуса и антеверсии за счет импакции с преимущественной компрессией передне-верхней области (Рац пр № 185, от 1 12 2005) Критерием эффективности первичной репозиции служил индекс выравнивания (Garden alignment index, 1971), основанный на степени деформации медиального трабеку-лярного пучка

Мы использовали комплексную профилактику несращений и асептического некроза головки бедра, состоящую из модифицированного использования трансплантатов на мышечной ножке, так называемой, «множественной транспозиции костно-мышечных комплексов», проведении интенсивной внутриартериальной ин-фузии через боковую ветвь бедренной артерии - нижнюю надчревную артерию, имплантацию сосудистого пучка в головку бедренной кости

В качестве основного компонента нами использовалась модифицированная методика пластики множественными губчато-кор-тикальными трансплантатами на мышечной ножке из вертельной области (Рац пр № 197, от 15 03 2006) Методика заключается в медиальной транспозиции множественных, хорошо васкуляризи-рованных, губчато-кортикальных фрагментов из вертельной области, по типу «декортикации», которая производится после осте-осинтеза Костно-мышечные комплексы фиксируются медиально к центральной части капсулы

Рисунок 2. Схема множественной транспозиции костно-мышечных комплексов

Мы производили имплантацию сосудистого пучка в головку бедренной кости, для ее реваскуляризации и хирургической про-

филактики асептического некроза при смещенных переломах шейки бедренной кости (Рац пр № 194, от 15 03 2006)

В качестве сосудистого пучка использовали восходящую ветвь латеральной огибающей бедро артерии, атравматичное выделение которой производили с двумя ее сопровождающими венами, окружающей периваскулярной тканью с мышечной муфтой на конце Сосуды между собой не разъединяли На уровне деления сосудистого пучка на терминальные сосуды производили его перевязку и отсечение В медиальном направлении пучок выделяли до места его отхождения от основного артериального ствола В верхнем сегменте головки бедренной кости, после проведенного остеосин-теза, формировали канал, в который внедряли сосудистый пучок, предварительно фиксированный к «костному якорю» Наличие пульсации сосудистого пучка на 3 сутки после операции, по данным УЗДГ, свидетельствовало о сохранении в нем кровотока

Медикаментозная терапия является одной из основных частей комплексного лечения больных Однако недостаточная эффективность действия препаратов, вводимых традиционными путями, вынуждает искать новые варианты подведения лекарств к патологическому очагу Мы использовали селективную, интенсивную, внутриартериальную, регионарную лекарственную терапию для профилактики АНГБК(Рац пр № 195, от 15 03 2006) при переломах шейки бедра путем катетеризации бедренной артерии через нижнюю надчревную артерию и проведения инфузий фракционным или постоянным капельным способом Эта артерия является наиболее пригодной ввиду постоянства хода и достаточного диаметра просвета (1,9-3,4 мм), она обеспечивает «внеочаговую» катетеризацию области тазобедренного сустава

Мы пользовались следующей методикой катетеризации нижней надчревной артерии В гипогастральной области в проекции наружного края прямой мышцы живота осуществляется вертикальный разрез мягких тканей длиной 5-6 см, над горизонтальной ветвью лобковой кости на стороне повреждения Вскрывается передняя стенка влагалища прямой мышцы живота, последняя отводится к белой линии В предбрюшинной клетчатке хорошо видна пульсирующая нижняя надчревная артерия, которую сопровождают 2 вены Тупым путем артерия вы-

деляется на протяжении 4-5 см Мелкие ее боковые ветви пересекаются после лигирования Дистальный конец артерии перевязывается, артерия пережимается зажимом и пересекается между ним и лигатурой В рану со стороны передней брюшной стенки, через контрапертуру вводится катетер через массив прямой мышцы живота Затем катетер вводится в просвет артерии на глубину 4-5 см Катетер фиксируется в артерии двумя капроновыми лигатурами путем перевязки артерии над катетером На дистальный конец центрального отрезка пересеченной артерии накладывается капроновая лигатура таким образом, что в ней фиксируется и стенка артерии Концы лигатуры проводятся рядом с катетером через прямую мышцу на переднюю поверхность При затягивании лигатуры артерия погружается в прямую мышцу живота Контроль положения катетера в область интенсивного поступления лекарственных веществ определяется путем введения 10-15 мл 1% раствора метиленовой синьки, что приводит к окрашиванию тканей области поврежденного тазобедренного сустава При необходимости контроль положения катетера может осуществляться с помощью контрастной рентгенографии Операционная рана послойно ушивается наглухо Катетер фиксируется к коже передней брюшной стенки капроновой лигатурой

Катетеризация осуществляется во время операции остеосинте-за Инфузия начинается во время операции и продолжается в послеоперационном периоде Интенсивная регионарная инфузионная терапия направлена на повышение жизнеспособности тканей, улучшение трофической функции, регенеративной потенции Этими задачами определяется состав инфузата В него входят анестетики, сосудорасширяющие вещества, антикоагулянты, улучшающие регионарное кровообращение вещества, хондропро-текторы

Так как, при смещенных субкапитальных переломах шейки бедра считаем необходимым проведение активной хирургической профилактики несращений и аваскулярного некроза головки бедра, мы использовали только открытую репозицию, во время которой проводили умеренную вальгусно-антеверсионную реконструкцию и оценивали жизнеспособность головки бедрен-

ной кости визуально, так же использовали функциональные пробы формировали в головке тонкий 2мм канал и оценивали кровоточивость из него, вводили субхондрально раствор новокаина и определяли степень отслойки хряща Производили ос-теосинтез 2-мя или 3-мя спонгиозными винтами в положении умеренного вальгуса и антеверсии с преимущественной компрессией верхним винтом После остеосинтеза проводили внут-рикостную интраоперационную флебографию водорастворимым йодсодержащим контрастом для определения степени сохранения венозного оттока из головки бедренной кости и выбора способа хирургической профилактики несращений и аваскуляр-ного некроза

На основании оценки этих факторов нами предложен рабочий алгоритм проведения хирургической профилактики несращений шейки и аваскулярного нероза головки бедра, представленный в таблице 2

Таблгща 2

Алгоритм выбора метода хирургической профилактики.

Критерии оценки состояния кровоснабжения головки бедра Вид хирургической профилактики

Клинически визуально головка без признаков ишемии, активно кровоточит из сформированных топких каналов Флебографически - венозный отток сохранен Множественная транспозиция кост-iio-mi.iiiic4iii.ix комплексов

Имекмся некоторые клинические признаки ишемии головки, функциональные пробы сомнительны Флебографически - венозный отток сохранен Множественная транспозиция кост-но-мышечных комплексов + селективная внутриартериальная им фузия

Имеются клинические и функциональные признаки ишемии головки бедра Венозный отток затруднен Длительная задержка контраста в головке Множественная транспозиция кост-но-мышечных комплексов + имплантация сосудистого пучка в головку бедренной кости

Умеренная вальгусно-антеверсионная реконструкция с индексом выравнивания в пределах 180 градусов применялась у всех пациентов основной группы (97 чел )

Тактика использования хирургической профилактики несращений и АНГБК отображена в таблице 3

Таблица 3

Использование комплексной хирургической профилактики несращений н АНГБК при смещенных субкапитальных переломах шейки бедра.

Способ хирургической профилактики Кол-во случаев и % от общего количества наблюдений

Множественная транспозиция костно-мышечных комплексов 41 - (42,3%)

Множественная транспозиция костно-мышечных комплексов + селективная внутриартериальпая инфузия 30 - (30,9%)

Множественная транспозиция костно-мышечных комплексов + имплантация сосудистого пучка в головку бедренной кости 26 - (26,8%)

Итого 97-(100%)

Таким образом, в группе из 97 человек со смещенными субкапитальными переломами шейки бедренной кости всем пациентам проведена множественная транспозиция костно-мышечных комплексов , как основной метод профилактики несращений В 30 случаях транспозиция костномышечных комплексов дополнялась проведением селективной внутриартериальной инфузии, в 26 случаях имплантацией сосудистого пучка в головку бедренной кости

В послеоперационном периоде, за счет проведения остеосин-теза в биомеханически-благоприятной зоне, повышающей его стабильность, проводили раннюю активизацию больных сажали в постели в день операции Сажали в постели с опусканием ног на следующий день после операции, разрешали ходить на костылях на 3-4 день с момента операции Пациентам с нарушенной координацией движений с сохраненным венозным оттоком из головки бедра разрешали частичную нагрузку на конечность с первых дней Повышали нагрузку до 50-60 процентов через 10-12 недель при условии наличия рентгенологических признаков начинающейся консолидации и сохраняющейся вальгусно-антеверсион-ной коррекции

С целью определения эффективности проведенной реваскуля-

ризации у больных с нарушенным венозным оттоком из головки бедра, некоторым больным основной группы проводили сцинтиг-рафию Основной целью сцинтиграфического исследования явилось определение уровня кровоснабжения головки бедренной кости, как косвенного показателя ее жизнеспособности и регенераторного потенциала

Исследование проводили в гамма-камере отделения радионук-лидных исследований Воронежского областного клинического консультативно-диагностического центра с радиофармпрепаратом (РФП) пирфотех, меченный технецием (Тс99м) - 500 мБк (4,5 м 36) в сроки от 10 до 20 недель с момента операции У большинства пациентов (коэффициент относительного накопления радиофармпрепарата больше 1), несмотря на нарушение кровоснабжения головки, диагностированные клинически на операционном столе и подтвержденные флебографически, происходило восстановление внутрикостной гемодинамики (подтвержденное данными сцинтиграфии) и сращение большинства переломов при проведении комплексной хирургической профилактики Этот факт говорит в пользу применяемой нами методики

Исходы лечения изучены с помощью анализа анкет, составленных нами с учетом рекомендаций по оценке результатов лечения, приведенных в работах Н А Любошица, карте изучения исходов переломов ЦИТО (1986), с использованием критериев SICOT (1994), ТА Пирожковой (1997), Harris Hip score, в модификации Уральского НИИТО (2000) Проводилась бальная оценка по 9 параметрам Максимально возможное количество баллов - 45

Отдаленные результаты лечения оценивались по совокупности клинико-рентгенологических признаков консолидации и степени восстановления функции травмированной конечности Отдаленные исходы оценены по бальной системе отлично (37-45), хорошо (28-36), удовлетворительно (20-27), неудовлетворительно (меньше 20)

На основании данных протоколов лечения была создана компьютерная база данных, содержащая основные качественные и количественные показатели проведенного лечения на каждого

больного и сведения об осложнениях, наиболее неблагоприятно повлиявших на исход лечения

Математические расчеты были произведены на PC ASUS A3L 76455-OEM-Ol 1903-00584 с пакетами прикладных программ Stadia и Statistica

Результаты исследований и их обсуждение Отдаленные результаты лечения изучены у 86 пациентов основной группы в сроки от 1 5 года до 5 лет За этот период умерло 4 человек (2- от острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне хронических заболеваний, 2- от острых нарушений мозгового кровообращения) В контрольной группе отдаленные исходы отслежены у 73 больных

Данные, полученные от проведенного традиционного лечения (открытый или закрытый остеосинтез с анатомической репозицией и отсутствием хирургической профилактики несращений и аваскулярного некроза головки бедра) и предложенной методики послужили основой для сравнительной оценки результатов

Основными показателями эффективности проведенного лечения считали эффективность репозиции, срок пребывания больных в стационаре, срок восстановления адекватной опороспособ-ности конечности, а также анатомо-функциональные результаты лечения Учитывалось нами также наличие наиболее существенных (повлиявших на исход лечения) осложнений

А) Оценка сохранения качества репозиции через 12 недель после операции проведена у 73 пациентов контрольной группы и 84 больных основной группы Данные представлены в таблице 4

Таблица 4

Сравнительная оценка качества репозиции переломов шейки бедра у больных основной и контрольной групп.

Оценка сохранения эффективности репозиции

Контрольная группа Основная группа

Отлично - 48 (57,1%)

Хорошо 40 (54,8%) 23 (27 4%)

Удовлетворительно 14(19,2%) 13 (15,5%)

Неудовлетворительно 19(26%) -

ИТОГО 73 (100%) 84 (100%)

Критерием эффективности первичной репозиции служил индекс выравнивания (Garden alignment index, 1971) Отличной считалась репозиция при GAI 165-180 градусов, хорошей при GAI 160-155 градусов, удовлетворительной до 150 градусов и неудовлетворительной менее 150 градусов Отличная и хорошая репозиция сохранена у 84,5% пациентов основной группы, в контрольной группе, при применении традиционных методик, эффективность репозиции гораздо ниже и составляет 54,8% Как излагалось ранее, качество репозиции и фиксации является одним из важных критериев влияющих на окончательный результат лечения

Б) Сравнительная оценка срока стационарного лечения у больных основной и контрольной групп Средний срок пребывания в стационаре у пациентов основной группы составил 20,76±0,74 дней, а у больных контрольной группы 26,42±1,17 дней На средний срок стационарного лечения повлияло наличие осложнений, вызвавших необходимость проведения ревизионных вмешательств

В) Сравнительная оценка срока продолжительности реабилитации и восстановления опороспособности конечности Иммобилизация в послеоперационном периоде больным основной группы не проводилась, 14 пациентам контрольной группы накладывался «деротационный сапожок», 2 - «кокситная» гипсовая повязка Для сравнения сроков реабилитации и восстановления опороспособности конечности обследованы 20 пациентов контрольной группы и 26 пациентов основной группы Все обследованные пациенты имели хороший анатомо-функциональный результат (сращение перелома без выраженных признаков асептического некроза и деформирующего артроза) Средний срок восстановления опороспособности в основной группе составил 169,81±1,78 дня, в контрольной группе - 195,40±2,07 дня

Г) Сравнительная оценка анатомо-функциональных результатов лечения в исследуемых группах также свидетельствует о преимуществах нашего метода, что можно проследить по таблице 5

Таблица 5

Сравнительная оценка отдаленных результатов в контрольной и основной группе пациентов с переломами шейки бедренной костн (Harris Hip score, в модификации Уральского НИИТО)

Сравниваемые группы Отдаленные результаты

Отличный Хороший Удовлетворительный Неудовл

Контрольная N=73 7 (9,6%) 13 (17,8%) 17(23,3%) 36 (49,3%)

Основная N=86 46 (53,5%) 20 (23,3%) 9(10,5%) 11 (12,7%)

Причины неудовлетворительных исходов в основной группе представлены в таблице 6

Таблт/а б

Причины неудовлетворительных результатов н осложнений в основной группе.

Результаты лечения Причина неудовлетворительных исходов Всего

1 Асептический некроз Недостаточная эффективность хирургической профилактики АНГБК на фоне уже, развившейся глубокой ишемии и начавшихся морфологических изменений, операции произведены после 10 суток с момента травмы 2 (2,2%)

2 Ложный сустав Ранняя нагрузка на конечность у 1 больного, падение на оперированную конечность - 1, причину трудно объяснить - 1 3 (3,5%)

3 Несросшийся перелом, несостоятельный остеосинтез с миграцией конструкций Прогрессирующая потеря коррекции после вальгусно-антеверсионпой реконструкции, связанная с выраженным остеопорозом и кис-тозной перестройкой головки бедра - 4, недооценкой типа перелома непригодного для вальгусно-антеверсионпой реконструкции -1, повторная травма с нагноением гематомы и несостоятельностью остеосинтеза - 1 6 (7%)

ИТОГО П неудовлетворительных результатов (12,7%)

По литературным данным, процент неудовлетворительных отдаленных исходов при остеосинтезе без хирургической профи-

лактики колеблется от 20% до 40%, при использовании транспозиции костно-мышечного комплекса - 10%-18% При наблюдениях исключительно смещенных переломов (Garden III-IV) процент неудачных исходов возрастает в группах с транспозицией костно-мышечных комплексов до 32%, в группах без хирургической про^ филактики до 48%

ВЫВОДЫ:

1 Анализ результатов традиционных хирургических методов лечения смещенных, субкапитальных переломов шейки бедра (закрытый и открытый остеосинтез в анатомическом положении без хирургической реваскуляризации) показал, что они не всегда обеспечивают необходимое качество лечения из-за низкой эффективности репозиции и фиксации, осложнений в процессе лечения, обусловленных несостоятельностью остеосинтеза и развитием некробиотических процессов в головке бедра, позднего восстановления функциональной активности конечности, что привело к неблагоприятным исходам (49,3%) у больных контрольной группы

2 Предложенная, на основании рабочей классификации ротационной нестабильности переломов шейки бедра, методика умеренной вальгусно-антеверсионной реконструкции с биомеханически-обоснованной фиксацией винтами значительно повышает стабильность остеосинтеза, что позволяет избежать дополнительной иммобилизации, активизировать больных в раннем послеоперационном периоде, достигнуть сохранения качества репозиции у 91,8% пациентов основной группы, сократить срок пребывания больного в стационаре на 5,62±0,37 дня, уменьшить срок реабилитации и восстановления опороспособности поврежденной конечности на 25,59±0,29 дня

3 Использование активной комплексной хирургической профилактики несращений и асептического некроза головки бедра улучшает, а некоторых случаях и восстанавливает внутрикостную гемодинамику, что подтверждается данными сцинтиграфиии и клиническими наблюдениями

4 Показаниями к применению умеренной вальгусно-антеверсионной реконструкции с комплексной хирургической профилак-

тикой несращений и аваскулярного некроза головки бедра служат смещенные, субкапитальные, нестабильные переломы шейки бедра Вальгусно-антеверсионная реконструкция с фиксацией винтами противопоказана при субкапитальных переломах с выколом дуги Адамса Противопоказана реконструкция и при выраженном остеопорозе, особенно в сочетании с кистозной перестройкой головки бедра В данной ситуации методом выбора является эндоп-ротезирование Хирургическая профилактика несращений и аваскулярного некроза неэффективна в случаях уже развившихся выраженных некробиотических процессах в головке бедренной кости

5 Применение вальгусно-антеверсионной реконструкции с комплексной хирургической профилактикой несращений и аваскулярного некроза головки бедра, по сравнению с традиционными видами остеосинтеза переломов шейки бедра обеспечивает оптимальные сроки консолидации и восстановления опороспособнос-ти поврежденной конечности - 169,81±1,78 дня, позволяет достигнуть положительных исходов в 87,3% случаев Простота и универсальность методики, основанной на использовании умеренной вальгусно-антеверсионной реконструкции и активной комплексной хирургической профилактике несращений и асептического некроза головки бедра, делают предложенный нами способ лечения доступным для практического освоения, что позволяет рекомендовать его для более широкого применения в лечении больных со смещенными, нестабильными, субкапитальными переломами шейки бедренной кости

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед проведением вальгусно-антеверсионной реконструкции необходимо проводить предоперационное планирование Для этого нужно производить контрольную рентгенографию на скелетном вытяжении в 2-х проекциях, для определения степени вертикальной и ротационной нестабильности

2 При фиксации после реконструкции первым вводится верхний винт, затем остальные Основная максимальная компрессия осуществляется за счет верхнего винта Остальные винты являются стабилизирующими и антиротационными

3 У больных с избыточным весом, особенно с большим слоем подкожной жировой клетчатки в области живота катетеризация нижней надчревной артерии технически достаточна трудна В этих случаях, для катетеризации, если не планируется имплантация сосудистого пучка, может быть использована восходящая ветвь латеральной огибающей бедро артерии, которая находится в нижнем углу раны по передней поверхности бедра

4 При транспозиции костно-мышечных комплексов необходимо стремиться к максимально возможной их медиализации

5 Отверстие в головке бедра, после проведенной внутрикост-ной интраоперационной флебографии, может быть использовано для последующей имплантации сосудистого пучка

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Курьянов С Н Остеосинтез при переломах шейки бедренной кости спонгиозными винтами / С Н Курьянов, А В Панков // Новое в диагностике и лечении заболеваний сб науч тр - Воронеж, 1994-С 142-143

2 Курьянов С Н Декомпрессивные операции у больных со сросшимися переломами шейки бедренной кости / С Н Курьянов, А А Потемкин // Вопросы травматологии и ортопедии сб науч тр - Воронеж, 1995 - С 107-108

3 Курьянов С Н Современные аспекты комплексного хирургического лечения переломов шейки бедренной кости / С Н Курьянов // Новые технологии в лечении заболеваний и повреждений суставов сб науч тр - Курган, 2004 - С 121-122

4 Курьянов С Н Некоторые аспекты улучшения биомеханической стабильности при остеосинтезе переломов шейки бедренной кости / С Н Курьянов, Г Б Борисовец, А И Свиридов//Современные проблемы травматологии и ортопедии сб науч тр -Воронеж, 2004 - С 169-172

5 Опыт эндопротезирования при переломах шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста / С Н Курьянов [и др ] // - Сборник научно-практических работ - Скорая медицинская помощь реальность и перспективы - Воронеж , 2006 - С 170-171

6 Курьянов С Н Дифференцированный подход к хирургическо-

му лечению больных с переломами шейки бедренной кости / С Н Курьянов, Г Б Борисовец // Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов- ортопедов России - Самара, 2006 — Т1 - С 236

7 Курьянов С Н Комплексный подход в тактике хирургического лечения переломов шейки бедренной кости / В Г Самодай, С Н Курьянов // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье» - 2007 - №3 - С 66 - 73

8 Курьянов С Н Активная хирургическая профилактика несращений и асептического некроза головки бедренной кости при остеосинтезе субкапитальных, смещенных, нестабильных переломов шейки бедра

/ В Г Самодай, С Н Курьянов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах - 2007 - Т 6 - №4 - С 860 - 866

9 Курьянов С Н Комплексная система хирургической профилактики несращений и нарушений кровоснабжения при остеосинтезе субкапитальных переломов шейки бедренной кости / С Н Курьянов, Г Б Борисовец // Журнал теоретической и практической медицины - 2007 - Т 5 - №4 - С 340 - 343

Рационализаторские предложения по теме диссертации.

1 Рабочая классификация ротационной нестабильности переломов шейки бедренной кости (№184, 1 12 2005)

2 Способ вальгусно-антеверсионной реконструкции при переломах шейки бедренной кости (№185, 1 12 2005)

3 Имплантация сосудистого пучка в головку бедренной кости, как способ хирургической профилактики АНГБК (№194, 15 03 2006)

4 Использование интенсивной внутриартериальной терапии для профилактики АНГБК (№195, 15 03 2006)

5 Декомпрессивные операции у больных со сросшимися переломами шейки бедренной кости при удалении металлоконструкций (№196, 15 03.2006)

6 Множественная транспозиция костно-мышечных комплексов (№197, 15 03 2006)

Подписано в печать 13 05 08 Формат 60x84 '/, Бумага офсетная № 1 Услпл 1,4 Тираж 100 экз Заказ 5506

ОАО «ИПФ «Воронеж» 394000, г Воронеж, пр Революции, 39

На сегодняшний день переломы шейки бедренной кости из сугубо медицинской проблемы трансформировались в глобальную социально-экономическую, что связано с неуклонным ежегодным ростом их числа, высоким процентом инвалидности и смертности, а также колоссальными средствами, которые необходимы для лечения и реабилитации данной категории больных. С увеличением числа больных растет и потребность в хирургической помощи. По данным ведущих ортопедов в Российской Федерации до 30% коек в травматологических стационарах заняты больными старше 50 лет с переломами проксимального конца бедренной кости, при этом переломы шейки бедренной кости составляют около 70% повреждений (В.А. Неверов, А.В.Климов 2001).

Переломы шейки бедренной кости одна из наиболее распространенных травм у лиц пожилого и старческого возраста (Лирцман В.М. 1997; Лазарев А.Ф. 1999; Сидоров К.Г. 2002). Между тем результаты оперативного лечения переломов шейки бедра и сегодня остаются далеко не всегда удовлетворительными. Основными причинами неудовлетворительных исходов лечения являются развитие: асептического некроза головки бедренной кости (6,1-73,1%), несращений (11,1-58,1%), деформирующего артроза (4,8-60,4%). Широкая вариабельность данных, по мнению исследователей (G.M. Strathy, E.W. Johnson, 2001), отчасти может объясняться различными типами переломов и особенностями методов, используемых для их фиксации. Основными факторами, влияющими на развитие неблагоприятных исходов являются: а) невозможность создания стабильного остеосинтеза на фоне остеопороза и при II и III типах переломах по классификации Роwel's; б) развитие аваскулярных расстройств в головке при переломах III и IV типов по Garden. Проблема лечения переломов шейки бедренной кости, несмотря на множество предложенных методов, продолжает оставаться актуальной и требующей своего разрешения.

Занимаясь в течение многих лет изучением вопроса лечения переломов шейки бедренной кости, мы пришли к выводу, что для получения надежной консолидации необходим комплексный подход к лечению подобного рода переломов, заключающийся в проведении минимально - инвазивного остеосинтеза в биомеханически-благоприятной зоне с использованием средств активной хирургической профилактики несращений и асептического некроза головки бедренной кости.

Настоящая работа посвящена обоснованию и изучению результатов клинической апробации предложенного нами способа умеренной вальгусно-антеверсионной реконструкции при смещенных, нестабильных, субкапитальных переломах шейки бедренной кости с использованием методик активной хирургической профилактики несращений и асептического некроза головки бедренной кости путем множественной транспозиции костно-мышечных комплексов, имплантации сосудистого пучка в головку бедренной кости, проведения интенсивной, селективной регионарной внутриартериальной инфузионной терапии.

Целью работы является расширение возможностей и улучшение результатов хирургического лечения больных с переломами ТТТБК путем разработки и внедрения метода минимально - инвазивного остеосинтеза в благоприятной биомеханической зоне с использованием методик активной хирургической профилактики несращений и асептического некроза головки бедренной кости.

ИЗУЧАЕМЫЕ ЯВЛЕНИЯ

1. Изменение стабильности остеосинтеза ТТТБК в результате проведенной умеренной валыусно-антеверсионной реконструкции.

2. Изменение кровотока в области тазобедренного сустава после множественной транспозиции КМК, имплантации сосудистого пучка в головку бедренной кости и регионарной внутриартериальной инфузии.

3. Сроки консолидации, реабилитации и восстановления опороспособности конечности после комплексного лечения переломов ТТТБК.

Для достижения поставленной цели было необходимым решение следующих задач

1. Провести анализ результатов наиболее часто используемых методов хирургического лечения смещенных, субкапитальных переломов шейки бедренной кости (закрытый и открытый остеосинтез без реваскуляризации) с выявлением положительных и отрицательных сторон по материалам базовой клиники.

2. Разработать новый метод перевода переломов шейки бедра в зону биомеханической стабильности и определить его эффективность.

3. Разработать методику комплексной, активной хирургической профилактики несращений и асептического некроза головки бедренной кости. Определить эффективность предложенной методики, показания и противопоказания к её использованию.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты предложенного комплексного хирургического лечения (остеосинтеза с вальгусно-антеверсионной реконструкцией и реваскуляризацией) больных с переломами шейки бедра и на основании анализа результатов разработать рекомендации для практического применения.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. На основании рабочей классификации предложена новая методика умеренной вальгусно-антеверсионной реконструкции для перевода плоскости перелома в зону биомеханической стабильности.

2. Разработан комплексный метод хирургической профилактики несращений и асептического некроза головки бедренной кости, алгоритм выбора способа реваскуляризации в зависимости от степени нарушения внутрикостной гемодинамики.

3. Изучены результаты применения и определены показания и противопоказания для использования предложенной методики.

Практическая значимость работы

Заключается в расширении возможностей и повышении качества оперативного лечения больных с субкапитальными переломами шейки бедра II-III типа по Pauwels, III- IV типов по Garden.

Внедрены в клиническую практику метод умеренной вальгусно-антеверсионной реконструкции, позволивший увеличить стабильность остеосинтеза и активизировать больных в более ранние сроки, методы активной комплексной хирургической профилактики несращений и асептического некроза головки бедренной кости, позволившие снизить количество послеоперационных осложнений, сократить средний срок пребывания в стационаре, существенно снизить инвалидность, повысить качество жизни у данной категории больных и достигнуть определенного экономического эффекта.

Результаты и выводы проведенных исследований могут служить методической рекомендацией при хирургическом лечении смещенных, субкапитальных переломов шейки бедренной кости.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование современных методов остеосинтеза, основанное на применении анатомической репозиции не обеспечивает достаточной стабильности при переломах II-III типа по Pauwels.

2. При смещенных субкапитальных переломах шейки бедренной кости (III- IV типов по Garden) головка бедра находится в состоянии ишемии. Показано применение комплексной, активной хирургической профилактики несращений и АНГБК.

3. Использование умеренной вальгусно-антеверсионной реконструкции с применением методов комплексной хирургической профилактики несращений и асептического некроза у пациентов со смещенными, нестабильными, субкапитальными переломами шейки бедра способствует снижению процента несращений и обеспечивает оптимальные сроки восстановления опороспособности конечности, позволяет улучшить количественные и качественные показатели лечения.

Внедрение в практику. Метод минимально-ивазивного остеосинтеза переломов шейки бедра в благоприятной биомеханической зоне с использованием методик активной хирургической профилактики несращений и асептического некроза головки бедренной кости внедрен в практику отделения множественной и сочетанной травмы городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 г. Воронежа, травматологическом отделении ОКБ.

Апробация работы и публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, 6 рационализаторских предложений принятых и используемых в ГКБ СМП №1. Основные положения настоящей работы докладывались и обсуждались на заседаниях Воронежского Областного Общества травматологов и ортопедов (октябрь 2004, октябрь 2006, февраль 2008), межрегиональной научно-практической конференции: «Проблемы современной травматологии и ортопедии», посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ВГМА и 30-летию Воронежского областного научно-практического общества травматологов-ортопедов (г. Воронеж, 14-15 декабря 2004); Первом пленуме правления Всероссийской общественной организации «Скорая медицинская помощь» и научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы», посвященной 20-летнему юбилею ГКБ №1 (СМП), (г. Воронеж, 10-11 апреля 2006), на VIII Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Самара, 6-8 июня 2006).

При написании работы использованы материалы лечения 181 больного с переломами шейки бедренной кости в ГКБСМП за период с января 2001 по апрель 2006 год, из них 84 человек лечились традиционными оперативными методами, лечение по предлагаемой методике произведено у 97 больных с переломами шейки бедренной кости.

ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов традиционных оперативных методов лечения смещенных, субкапитальных переломов шейки бедра (закрытый и открытый остеосинтез в анатомическом положении без хирургической реваскуляризации) показал, что они не всегда обеспечивают необходимое качество лечения из-за низкой эффективности репозиции и фиксации, осложнений в процессе лечения, обусловленных несостоятельностью остеосинтеза и развитием некробиотических процессов в головке бедра, позднего восстановления функциональной активности конечности, что привело к неблагоприятным исходам (49,3%) у больных контрольной группы.

2. Предложенная, на основании рабочей классификации ротационной нестабильности переломов шейки бедра, методика умеренной вальгусно-антеверсионной реконструкции с биомеханически-обоснованной фиксацией винтами, значительно повышает стабильность остеосинтеза, что позволяет избежать дополнительной иммобилизации, активизировать больных в раннем послеоперационном периоде, достигнуть сохранения качества репозиции у 84,5% пациетов основной группы, сократить срок пребывания больного в стационаре на 5,62±0,37 дня, уменьшить срок реабилитации и восстановления опороспособности поврежденной конечности на 25,59±0,29 дня.

Показаниями к применению умеренной вальгусно-антеверсионной реконструкции с комплексной хирургической профилактикой несращений и АНГБК служат смещенные, субкапитальные, нестабильные переломы шейки бедра. Вальгусно-антеверсионная реконструкция с фиксацией винтами противопоказана при субкапитальных переломах с выколом дуги Адамса. Противопоказана реконструкция и при выраженном остеопорозе, особенно в сочетании с кистозной перестройкой головки бедра.

3. Использование активной комплексной хирургической профилактики несращений и АНГБК улучшает, а некоторых случаях и восстанавливает внутрикостную гемодинамику, что подтверждается данными сцинтиграфиии и клиническими наблюдениями.

Показаниями к применению умеренной вальгусно-антеверсионной реконструкции с комплексной хирургической профилактикой несращений и АНГБК служат смещенные, субкапитальные, нестабильные переломы шейки бедра. Хирургическая профилактика несращений и АНГБК неэффективна в случаях уже развившихся выраженных некробиотических процессах в головке бедренной кости.

4. Применение вальгусно-антеверсионной реконструкции с комплексной хирургической профилактикой несращений и АНГБК, по сравнению с традиционными видами остеосинтеза переломов ШБК, обеспечивает оптимальные сроки консолидации и восстановления опороспособности поврежденной конечности - 169,81±1,78 дня, позволяет достигнуть положительных исходов в 87,3% случаев. Простота и универсальность методики, основанной на использовании умеренной вальгусно-антеверсионной реконструкции и активной комплексной хирургической профилактике несращений и АНГБК, делают разработанный нами способ лечения доступным для практического освоения, что позволяет рекомендовать его для более широкого применения в лечении больных со смещенными, нестабильными, субкапитальными переломами шейки бедренной кости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Перед проведением вальгусно-антеверсионной реконструкции необходимо проводить планирование. Для этого нужно обязательно производить контрольную рентгенографию на скелетном вытяжении в 2-х проекциях.

2. При фиксации после реконструкции первым вводится верхний винт, затем остальные. Основная максимальная компрессия осуществляется за счет верхнего винта. Остальные винты являются стабилизирующими и антиротационными.

3. У больных с избыточным весом, особенно с большим слоем подкожной жировой клетчатки в области живота катетеризация верней надчревной артерии технически достаточна трудна. В этих случаях, для катетеризации, если не планируется имплантация сосудистого пучка, может быть использована восходящая ветвь латеральной огибающей бедро артерии, которая находится в нижнем углу раны по передней поверхности бедра.

4. При транспозиции КМК необходимо стремиться к наиболее возможной их медиализации.

5. Отверстие в головке бедра, после проведенной внутрикостной интраоперационной флебографии, может быть использовано для последующей имплантации сосудистого пучка.

6. Для получения благоприятных результатов от разработанной методики необходимо строго придерживаться показаний и противопоказаний изложенных выше.