Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация лечебно-диагностической тактики при переломах шейки бедренной кости

На правах рукописи

ПЕШЕХОНОВ Эдуард Вячеславович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

14.00.27 - хирургия

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

"3

Москва-2009

003465254

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «3 Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского Министерства обороны Российской Федерации»

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук, профессор

ПЕРЕХОДОВ Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

ГРИЦЮК

Андрей Анатольевич МУМЛАДЗЕ Роберт Борисович

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь им. академика H.H. Бурденко.

Защита диссертации состоится «_14_» _апреля_ 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан «_12_»_марта_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Зубрицкий В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Выбор метода лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости (ПШБК) в настоящее время продолжает оставаться актуальной задачей [Кавалерский Г.М., 2005; Городниченко А.И., 2006] и требует постоянного внимания не только практикующих травматологов, но и органов социального обеспечения.

По данным отечественной и иностранной литературы, ПШБК занимают третье место среди аналогичных переломов других костей у больных пожилого и старческого возраста, уступая лишь переломам лучевой и плечевой костей [Терновой К.С., 1984; Сидоров К.Г., 2000]. Показатели смертности при таких переломах в течение первого года у этих пациентов составляют 22-60%. [Гончаров М.Ю., 2002]. В настоящей демографической обстановке, по данным ВОЗ, к 2010 г. предполагается увеличение количества людей пожилого и старческого возраста на 5-15% от всего населения планеты [Ковтун A.B., 2005].

Одной из основных причин возникновения переломов шейки бедренной кости является остеопороз. В последние годы даже принято говорить о его эпидемиологии [Шотурсунов Ш.Ш., 2006].

Кроме того, эти травмы приводят к большим социальным проблемам. Связано это с тем, что, на первый взгляд, небольшое повреждение, при котором нет проявлений шока, приводит к длительной нетрудоспособности (5 мес и более с сомнительным прогнозом), к инвалидизации и в последующем - к значительным финансовым затратам на лечение и реабилитацию [Katz R.L., 1992].

Другая сторона социальной проблемы обусловлена быстрой декомпенсацией витальных функций у пациентов пожилого и старческого возраста, гипостатическими осложнениями, малой эффективностью консервативного лечения и сложностью психологической реабилитации больных [Богданов В.А., 1976; Фарыгин В.А., 1997; Пирожкова Т.А., 1998; Борисов С.А., 1999; Басов C.B., 2003]. При этом нельзя не сказать о развитии таких

осложнений, как декомпенсация энцефалопатии, развитие деменции, что влечет за собой необходимость постороннего ухода за больным. Все это создает психологически тяжелую атмосферу и влияет на материальное положение в семье больного [Кузьмина Л.И., 2001; Копировский K.M., 2005].

Несмотря на прогресс в технологии остеосинтеза ПШБК, количество неудовлетворительных результатов оперативного лечения остается на прежнем уровне [Сергеев C.B., 1998; Ямщиков О.Н., 2004; Кавалерский Г.М., 2005]. Выбор металлоконструкции для остеосинтеза шейки бедренной кости остается сложным, далеко не решенным вопросом. Это связано с тем, что:

- металлоконструкция должна обеспечивать фиксацию перелома, соответствующую принципам биологического остеосинтеза;

- очень часто происходит несращение перелома или образование ложного сустава, что наиболее характерно для людей пожилого и старческого возраста;

- необходимо выбрать метод остеосинтеза, позволяющий при образовании ложного сустава одномоментно удалить конструкцию и выполнить эндопротезирование, не тратя долгие месяцы на заживление ран мягких тканей и зарастание отверстий в костной ткани.

По данным многих авторов, эндопротезирование в лечении ПШБК, особенно у людей пожилого и старческого возраста, в настоящее время является самым прогрессивным и радикальным методом лечения [Каплан A.B., 1984; Булаев A.M., 2000; Неверов В.А., 2000; Гордеев Г.Г., 2004]. Однако, учитывая сложность оперативного вмешательства и высокую частоту осложнений, риск эндопротезирования следует расценивать как очень высокий. Поэтому, несмотря на лучшие функциональные результаты по сравнению с остеосинтезом, применение этих операций ограничено. Кроме того, в каждом конкретном случае невозможно подобрать эндопро-тез, подходящий по типу и форме костно-мозгового канала из-за ограниченных финансовых возможностей лечебного учреждения и пациента.

Таким образом, актуальность данной проблемы очевидна, и даже небольшой вклад в ее решение является весьма ценным для улучшения результатов лечения пострадавших с переломами шейки бедренной кости.

Цель работы: улучшение результатов лечения пострадавших с переломами шейки бедренной кости путем создания единого алгоритма, определяющего лечебно-диагностическую тактику в зависимости от характера перелома, тяжести травмы, наличия и выраженности сопутствующих заболеваний у пациентов различных возрастных категорий.

Задачи исследования:

1. Изучить основные критерии, влияющие на выбор тактики у пациентов с ПШБК кости.

2. Обосновать сроки выполнения оперативного вмешательства и выбор металлоконструкции при хирургическом лечении ПШБК у пострадавших с сочетанной и множественной травмой.

3. Определить целесообразность выполнения металлоостеосинтеза в качестве паллиативной операции пострадавшим пожилого и старческого возраста с ПШБК.

4. Оценить эффективность применения ядерной магнитно-резонансной томографии (ЯМРТ) для оценки жизнеспособности головки и шейки бедренной кости в целях определения лечебной тактики у пациентов младших возрастных групп при поздней диагностике перелома и у пациентов пожилого возраста.

5. Создать алгоритм действий при выборе лечебно-диагностической тактики у всех категорий пострадавших с ПШБК.

Научная новизна

1. Впервые разработан алгоритм действий, позволяющий на основании характера переломов, состояния жизнеспособности головки и шейки бедренной кости, показателей общего состояния здоровья пациентов оп-

ределить выбор лечебной тактики у различных категорий пострадавших с ПШБК.

2. Обоснован выбор металлоконструкции для остеосинтеза шейки бедренной кости при сочетанных и множественных травмах.

3. Доказана необходимость выполнения ЯМРТ в целях определения жизнеспособности головки бедренной у пациентов младших возрастных групп при поздней диагностике перелома и у пациентов пожилого возраста для выбора тактики хирургического лечения.

4. Доказано преимущество остеосинтеза, выполненного в качестве паллиативной операции над консервативным лечением пациентов старческого возраста с ПШБК.

Практическая значимость

Внедрение лечебно-диагностического алгоритма при ПШБК у пострадавших различного возраста с различным количеством сопутствующих заболеваний и их выраженностью, разработанного на основе выделенных соответствующих критериев, показало высокую его эффективность.

Выработка и применение на практике концепции «паллиативного остеосинтеза» шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста обеспечили их раннюю активизацию в целях профилактики гипо-статических осложнений, прогрессирования имеющихся сопутствующих заболеваний.

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертационного исследования используются при лечении больных с ПШБК в травматологическом отделении и отделении эндопротезирования ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского Минобороны России», а также в учебном процессе при проведении занятий со слушателями, врачами-интернами, клиническими ординаторами и адъюнктами на кафедре хирургии ГИУВ МО РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Все пострадавшие с ПШБК нуждаются в оперативном лечении, при этом метод лечения определяется общим состоянием пациента, его возрастом, тяжестью сопутствующих заболеваний, жизнеспособностью гог ловки и шейки бедренной кости, локализацией, характером перелома.

При множественных и сочетанных повреждениях ПШБК не определяет тяжесть травмы, но является причиной инвалидизации, при этом эффективность лечения больного с политравмой зависит не от темпа консолидации перелома, а от возможности ранней активизации больного.

Металлоостеосинтез ПШБК, выполненный в качестве паллиативной операции, - это самостоятельный метод лечения, при котором сращение перелома или образование ложного сустава являются прогнозируемыми положительными результатами, а не осложнением остеосинтеза.

Для выбора метода хирургического лечения ПШБК при поздней диагностике перелома у пострадавших младших возрастных групп и у пациентов пожилого возраста целесообразно применение метода магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм пострадавших с ПШБК позволяет в кратчайшие сроки выбрать правильный метод их лечения и добиться положительных результатов.

Апробация диссертации

Материалы исследования доложены на: I Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (Москва, 2007); международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 4 - в центральной печати, оформлено 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит введение, 4 главы (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы из 170 источников (118 отечественных и 52 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 27 таблицами, 25 рисунками и 10 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализирован опыт лечения 132 пострадавших с ПШБК, находившихся на лечении в травматологическом отделении 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского с 1997 по 2007 г.

Все больные, получившие травмы в различные периоды до поступления в стационар, были выписаны в последующем с определившимся исходом лечения и наблюдались амбулаторно в течение первого года. Мужчин было 80 (60,5%), женщин - 52 (39,5%). Возраст пострадавших находился в пределах 19-94 лет (табл. 1).

Необходимо отметить, что пациенты пожилого, старческого возраста и долгожители составили 101 (76,5%) человек.

Таблица 1

Распределение пострадавших по возрасту

Возрастные категории пострадавших Абс. ч.

Молодые люди - до 45 лет 9

Люди среднего возраста - 45-59 лет 22

Пожилые люди - 60-74 лет 40

Старые люди - 75-89 лет 53

Долгожители - 90 лет и старше 8

Оперативное лечение выполнено 116 пациентам, из них 70 (60,3%) были мужчины, 46 (39,6%) - женщины. Остальные пострадавшие лечились консервативно.

Все пострадавшие доставлены в госпиталь через 1-45 сут после травмы и оперированы соответственно в различные сроки: в первые сутки - 28 (21,2%) пострадавших; до 3 сут - 30 (22,6 %); до 14 сут - 28 (21,2 %); более 14 сут - 46 (35,2 %).

Операции выполнены в следующие сроки: в первые сутки - 12 (9,2%) пострадавших; до 3 сут - 49 (37,1%); до 14 сут - 18 (13,6%); в сроки более 14 сут-53 (40,1%).

Всем пострадавшим в течение первых суток выполнялись следующие обследования: общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, анализ крови на исследование маркеров ВИЧ, ИЛУ и гепатиты, общий анализ мочи, ЭКГ, флюорография или рентгенография легких, гастроскопия. При подготовке больного к эндопротезированию дополнительно выполнялись: эхокардиография (ЭхоКГ), дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей и сосудов головного мозга, эндоскопические методы исследования, дополнительные лабораторные исследования. Лучевая диагностика ПШБК осуществлялась рентгенологическим методом. Выраженность остеопороза определяли по 7-балльной шкале (по Сингху). Морфологический кортикальный индекс - соотношение между точками, которые измеряются на стандартной рентгенограмме бедра (рис. 1): МКИ = СБ / АВ, где СБ - перпендикулярная линия к оси бедра на уровне малого вертела от медиального к латеральному кортикальному слою; характеризует перешеек калькара - самой прочной части дуги Адамса; АВ - линия, соединяющая кортикальные слои на 7 см дис-тальнее вышеописанной линии; характеризует диаметр костно-мозгового канала на границе перешейка диафиза.

Рис. 1. Схематическое изображение методики определения МКИ

Данные показатели в дальнейшем использовались в шкале 8ро1огпо (1990) для определения типа эндопротеза (табл. 2).

Таблица 2

Пол Возраст Индекс Сингха Кортикальный морфологический индекс

Мужчина 0 до 50 — 0 7 — 0 Более 3 — 0

Женщина 1 51-60 — 1 6-5 --- 1 3-2,7 — 1

61-70 — 2 4-3 — 2 2,6-2.3 — 2

Более 70 2-1 —4 2-1 —4

Компьютерная томография проводилось пострадавшим, которым планировалось эндопротезирование тазобедренного сустава при атипичном стоянии отломков, наличии переломовывиха бедра.

Для определения наличия некрозов головки и шейки бедренной кости выполнялась ЯМРТ. Выполнялось гистологическое исследование удаленных при операции головки и шейки бедренной кости.

Функциональные результаты консервативного и оперативного лечения пострадавших с ПШБК оценивали с помощью специально разработанной шкалы.

При наличии противопоказаний к операции больному проводилось консервативное лечение, включающее в себя: общий уход, ЛФК, дыха-

тельную гимнастику, профилактику гипостатических осложнений, симптоматическое лечение. Больной обучался перемещению с помощью дополнительных средств опоры и пользованию сидячей каталкой.

Методы хирургического пособия при лечении пострадавших с ПШБК: остеосинтез ПШБК 3-лопастным гвоздем, 3 спонгиозными винтами, конструкцией БНБ и цанговым гвоздем; тотальное эндопротезирова-ние тазобедренного сустава протезом бесцементной фиксации и протезом цементной фиксации; эндопротезирование тазобедренного сустава протезом гибридной фиксации; пластика головки бедренной кости монополярным протезом цементной фиксации и биполярным протезом цементной фиксации.

Осложнения и летальность во всех группах оценивались в период госпитализации и в течение первого года после травмы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Были определены критерии, определяющие лечебно-диагностическую тактику при ПШБК.

Возраст оказывает большое влияние на многие факторы. Переломы шейки бедренной кости у молодых людей после своевременного остео-синтеза срастаются в большинстве случаев. У них хорошее кровоснабжение проксимального отдела бедренной кости, редко встречаются тяжелые сопутствующие заболевания. Если остосинтез не удалось выполнить в течение 3-5 сут, как правило, развивается асептический некроз головки бедренной кости, охватывающий около 75% ее к 14-м суткам. В таких случаях позже производится эндопротезирование тазобедренного сустава.

По данным литературы, возраст больных для остеосинтеза - до 65 лет, для эндопротезирования - после 65 лет.

С возрастом тесно связаны количество и выраженность сопутствующих заболеваний. Так, старческая деменция, маразм, пролежни, недержание мочи и кала, декомпенсированная сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность, свежий инсульт или инфаркт, крайняя степень

кахексии на фоне злокачественных опухолей, прекоматозное состояние на почве сахарного диабета, выраженная печеночная и почечная недостаточность являются абсолютными противопоказаниями для остеосинтеза, тем более для эндопротезирования тазобедренного сустава.

Кроме пациентов, имеющих к моменту травмы абсолютные противопоказания к оперативному лечению, также в операции отказано 8 пациентам, перенесшим острый инфаркт или инсульт незадолго до травмы. Эти пациенты имели сопутствующие заболевания, риск которых превышал риск операции, но отказ от последней требовал доказательности. Поэтому сначала мы сравнили показатели инструментальных методов обследования у пациентов первой группы, получивших консервативное лечение, от показателей остальных пациентов, которые получили оперативное лечение.

Данные обследования приведены в табл. 3. На основании статистической обработки данных очевидно, что при решении вопроса о возможности оперативного лечения имеются достоверные показатели инструментальных методов исследования.

Таблица 2

Исследование различий в результатах ЭХО КГ у пациентов, получивших консервативное лечение, и у всех пациентов других групп

Показатель Группа лечения п Х±ш Р

КДР, см Консервативное 8 5,3 ±0,19 0,035

Оперативное 30 4,90 ±0,077

КСР, см Консервативное 8 3,90 ±0,18 0,017

Оперативное 30 3,53 ±0,057

КДО, мл Консервативное 8 137,13 ±12,2 0,029

Оперативное 30 114,35 ±4,14

КСО, мл Консервативное 8 67,83 ±7,91 0,011

Оперативное 30 52,83 ±2,04

ФВ, % Консервативное 8 47,62 ±0,88 0,002

Оперативное 30 53,33 ±0,86

В таблице приведены достоверно различающиеся показатели (р<0,05). Сравнение по ^критерию Стьюдента для независимых выборок достоверных различий средних.

Обозначения: среднее значение в каждом вариационном ряду - X; стандартное отклонение -5; ошибка среднего - ш (т = ^(5241)); критерии Стьюдента -1; достоверность различия при р < 0,05; уровень достоверности при сравнении различий между группой пациентов, получивших консервативное лечение, и остальными - р.

Показатели: возраст, ЧСС, УО, МО, ММЛЖ, нарушение диастоличе-ской функции ЛЖ, признаки акинезии (дискинезии) миокарда, признаки легочной гипертензии, СДЛА достоверно не различаются.

Таблица 4

Исследование различий в результатах УЗДГ МАГ у пациентов, получивших консервативное лечение, и у всех пациентов других

групп

Показатель Группа лечения п Х±ш Р

Устье ВСА стеноз, % Консервативное 8 41,87±0,91 0,050

Оперативное 23 34,78±1,99 -

Сравнение по ^критерию Стьюдента. Достоверно различающиеся показатели для независимых выборок достоверных различий средних (р<0,05).

Сопутствующие заболевания прогрессивно увеличивают операционный риск, требуют более тщательной и длительной предоперационной подготовки и, соответственно, усложняют послеоперационный период.

В ходе исследования осуществлялась оценка операционного риска в зависимости от сопутствующих заболеваний всех категорий пострадавших. Ее результаты отражены в табл. 5.

Таким образом, главнейшей задачей лечения пострадавших с ПШБК является скорейшая активизация больных в послеоперационном периоде, восстановление социальной адаптации и возвращение к активной жизни.

Многие сопутствующие болезни до травмы протекают компенсированно, после травмы или хирургической операции может развиться «обвальный синдром декомпенсации» [Самойлов К.А. и др., 1978, Кавалерский Г.М. и др., 2005]. Поэтому перед хирургом стоит вопрос не столько, что делать с пораженным суставом или сегментом конечности, сколько о лечении такого пациента в целом [Ар1еу, 1992], о предупреждении вероятных осложнений или хотя бы сведения их до минимума [Азенберг Е.М., 1989; Сергеев С.В., 1993].

Таблица 5

Влияние количества сопутствующих заболеваний на риск операции

Сопутствующие заболевания Оценка операционного риска по тяжести соматического состояния

I (1 балл) II (2 балла) III (3 балла) IV (4 балла) V (5 баллов)

Без сопутствующих заболеваний 28 - - - 1*

1-2 27 24 2 - 1

3 - - 13 13 -

4 - - - 12 1

Более 4 - - - 9 -

Всего 55 24 15 34 3

* Пациент без сопутствующих соматических заболеваний был доставлен с автопо-литравмой, тяжесть которой делала риск операции крайне высоким.

Характер и локализация перелома во многом определяют лечебную тактику. Важно определить и придерживаться классификации переломов проксимального отдела бедренной кости, которая бы наиболее полно и правильно отражала патогенетические, морфологические, прогностические характеристики ПШБК. Всем пострадавшим подбор металлоконструкции и остеосинтез выполнялись соответственно типу ПШБК по классификации Гардена

Лечение ПШБК при сочетанной и множественной травме. Чем быстрее выполнен остеосинтез, тем больше вероятность консолидации ПШБК.

Этого же требует и сочетанная травма. Обусловлено это синдромом взаимного отягощения, сущность которого заключается в том, что каждое из повреждений усугубляет тяжесть общей патологической картины и в то же время каждое конкретное повреждение в случае сочетанной травмы протекает тяжелее, чем при изолированной травме.

Согласно современным представлениям, травматическая болезнь включает четыре основных периода [Ерюхин И.А., 1996].

Первый, острый период - травматический шок. Длительность его составляет 24-48 ч после травмы. В этот период происходит предельное напряжение срочных компенсаторных механизмов с последующим их истощением.

Второй период - полиорганная недостаточность (период срыва компенсаторных реакций), который может длиться от 3 до 7 сут.

Третий период - инфекционные осложнения, или особый риск их развития. Продолжительность его колеблется от 2 недель до 1 мес и более.

Четвертый период - замедленная реконвалесценция (трофологиче-ские нарушения).

Таким образом, исходя из концепции травматической болезни, при сочетанных повреждениях операция остеосинтеза шейки бедренной кости должна выполняться, как и все срочные операции, 2-й, 3-й очереди, сразу после выведения больного из шока.

Остеопороз, являясь одной из основных причин ПШБК, оказывает большое влияние на определение лечебной тактики, выбор металлоконструкции, эндопротеза.

Для больных, которым проводилось консервативное лечение и у которых были абсолютные противопоказания к операции, степень остеопо-роза не имела решающего значения. С другой стороны, крайне выраженный остеопороз является противопоказанием к остеосинтезу.

Пострадавшим до 65 лет без явлений остеопороза выполнялся остео-синтез, направленный на сращение перелома.

Больным для ранней активизации и профилактики гипостатических осложнений остеосинтез как паллиативная операция осуществлялся при незначительно выраженном остеопорозе.

Таким образом, критериями, влияющими на выбор диагностической и лечебной тактики, являются: возраст пострадавшего; наличие сопутствующих заболеваний, их количество и выраженность; характер и локализация перелома; степень проявления остеопороза и состояние кровоснабжения головки бедренной кости; жизнеспособность головки бедренной кости после перелома ее шейки, длительность после травмы; сочетание ПШБК с другими повреждениями.

Основываясь на вышеизложенных критериях, при ПШБК логично выделять 7 групп пациентов, которым должны проводиться определенные лечебные мероприятия:

I группа - больные, которым необходимо проводить консервативное лечение (16 чел.);

II группа - больные, которым нужно выполнять остеосинтез перелома как метод лечения, направленный на сращение перелома (24 чел.);

III группа - больные, которым осуществляется остеосинтез перелома как паллиативный метод, направленный на раннюю активизацию больного и формирование ложного сустава (29 чел.);

IV группа - больные, которым показано тотальное эндопротезирова-ние тазобедренного сустава (19 чел);

V группа - больные, которым оптимально делать монополярное или биполярное эндопротезирование тазобедренного сустава (8 чел.);

VI группа - больные, которым требуется выполнять МРТ для определения хирургической тактики лечения (19 чел.);

VII группа - больные с сочетанием переломов шейки и головки бедренной кости с другими переломами или повреждениями других анатомических областей (17 чел).

Оценка критериев, влияющих на лечебно-диагностическую тактику при ПШБК, сортировка пострадавших на основании этих критериев позволили разработать эффективный лечебно-диагностический алгоритм для всех категорий пострадавших с ПШБК.

Сущность его заключается в следующем: больным с абсолютными противопоказаниями к остеосинтезу необходимо проводить консерватив-

ное лечение, описанное выше. Всем остальным пострадавшим с ПШБК показано оперативное лечение.

Остеосинтез как патогенетическое лечение нужно выполнять: пациентам в возрасте до 60 лет для женщин и в возрасте до 65 лет для мужчин; больным старше 60-65 лет с достаточным кровоснабжением шейки и головки бедренной кости по данным МРТ; пострадавшим с сочетанной и множественной травмой - перелом головки и шейки бедренной кости и другие повреждения одной или нескольких анатомических областей; больным, способным ходить с помощью костылей без опоры на больную ногу.

Остеосинтез как паллиативный метод лечения должен осуществляться: пострадавшим с крайне высоким риском эндопротезирования тазобедренного сустава; пострадавшим с высокой вероятностью декомпенсации сопутствующих заболеваний; с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭП) III стадии.

Тотальное эдопротезирование тазобедренного сустава показано пострадавшим с ПШБК в возрасте старше 60 лет для женщин и 65 лет для мужчин с достаточным кровоснабжением шейки и головки бедренной кости по данным МРТ; больным, не способным ходить с помощью костылей без опоры на больную ногу; пострадавшим с компенсированной ДЭП.

Моно- и биполярное эндопротезирование головки бедренной кости необходимо выполнять пациентам с имеющимся риском декомпенсации ДЭП и вывиха эндопротеза; при отсутствии у больных диспластических изменений глубины и формы вертлужной впадины, а также выраженного остеопороза.

Алгоритм лечения пострадавших с ПШБК позволяет: а) в кратчайшие сроки выбрать необходимый метод лечения; б) выбрать наиболее оптимальную металлоконструкцию для остеосинтеза; в) при абсолютных показаниях и при возможности выполнить эндопротезирование позволяет выбрать эндопротез в зависимости от травматичности предполагаемой операции и материальных возможностей пациента и лечебного учреждения.

Нами проведен сравнительный анализ результатов применения различных методов диагностики и лечения ПШБК в 7 группах пострадавших на основе разработанного алгоритма.

Консервативное лечение ПШБК было применено у 16 пациентов, что составило 12,1% от общего количества пострадавших. Среди них мужчин было 10, женщин - 6 в возрасте от 69 до 94 лет.

Все пострадавшие имели сопутствующие заболевания, которые являлись абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению.

Местных осложнений у больных в период госпитализации не было. Летальный исход в период госпитализации имел место в 2 (12,5%) случаях, что составило 1,51% от общего количества больных, а летальные исходы в течение первого года после травмы имели место у 7 (36,8%) человек, что составило 5,3% от общего количества больных. Эти показатели гораздо выше 60% смертности пострадавших с ПШБК, указанных в литературе [Поливанов А.Э. и др., 2006].

Таким образом, консервативное лечение, направленное в первую очередь на активизацию больного, позволяет сохранить больного адекватным для окружающих его членов семьи, которые могут осуществлять общий уход без привлечения специалистов и профессиональных сиделок.

Остеосинтез переломов шейки бедренной кости как абсолютно показанный метод с благоприятным прогнозом лечения нами был выполнен у 24 пациентов, что составило 18,2% от общего количества пострадавших и 20,7% от всех оперированных (табл. 6).

Таблица 6

Выбор метода остеосинтеза в зависимости от характера перелома.

Тип Число оперированных

перелома по Гардену 3 винта ОШ 3-ЛОП. ГВОЗД1 Цанговый винт Всего

I 5 1 1 0 7

II 7 2 2 0 11

III 4 2 0 0 6

IV Показано эндопротезирование

Итого 16 5 з о 24

В послеоперационном периоде больные ходили на костылях без нагрузки на больную ногу в течение 4 мес, далее - в течение 1 мес с постепенным ее увеличением. Консолидация наступила у 21 пациента, что составило 18,1% случаев оперативного лечения. Все пациенты чувствуют себя удовлетворительно, металлоконструкции удалены у 15 из них, остальные отказались от операции. Осложнения в этой группе пострадавших имелись в 3 случаях. Из них 1 нагноение раны после остеосинтеза 3 спон-гиозными винтами и 2 случая несращения перелома и несостоятельности остеосинтеза. Причинами несращения явились в 1 случае неправильный выбор методики остеосинтеза, а также непараллельное стояние спонгиоз-ных винтов у пострадавшей 46 лет. От предложенной операции эндопро-тезирования больная отказалась в пользу реваскуляризирующей остеотомии по Мак-Муррею. Перелом консолидировался. Однако в последующем в связи с болями в тазобедренном суставе и в поясничном отделе позвоночника из-за укорочения ноги больной было выполнено эндопротезиро-вание тазобедренного сустава. В другом случае причиной несращения перелома и перелома металлоконструкции явилась преждевременная нагрузка на ногу.

Остеосинтез переломов шейки бедренной кости в качестве паллиативной операции нами был выполнен у 29 пациентов, что составило 22,2% от общего количества пострадавших и 25% от всех оперированных (табл. 7).

Таблица 7

Выбор метода остеосинтеза в зависимости от характера перелома

Тип перелома по Гарде-ну Число оперированных Всего

3 винта БИБ 3-лоп. гвоздь Цанговый винт

I 1 1 0 2 4

11 2 4 2 2 10

III 3 6 1 5 15

IV Показано эндопротезирование

Итого 6 11 3 9 29

Больные обучались перемещению с помощью дополнительных средств опоры и пользованию сидячей каталкой, при этом образование ложного сустава в месте перелома, как и в случае консервативного лечения, рассматривалось как прогнозируемый результат, но при этом выраженность болевого синдрома была значительно меньше.

Консолидация наступила у 2 (6,9%) пациентов. Все чувствуют себя удовлетворительно, металлоконструкции не удалялись. Нагноения ран в ближайшем послеоперационном периоде не было, у 2 пострадавших имелись флеботромбозы, проведено эффективное консервативное лечение. Общие осложнения имели место у 6 человек, из них 2 случая декомпенсации энцефалопатии, ишемический инсульт - у 1 пациента, инфаркт миокарда - у 1. Умерло 4 человека в ближайшем прослеоперционным периоде в результате обострения сопутствующих заболеваний. В течение первого года после травмы умерло еще 2 пациента 80 и 83 лет.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава было выполнено у 19 пациентов, что составило 14,3% от общего количества пострадавших и 16,4% от всех оперированных.

Выбор эндопротеза определяли согласно шкале Бро^гпо (1990), данные хирургического лечения приведены в табл. 8.

Таблица 8

Выбор метода остеосинтеза в зависимости от характера перелома

Баллы по шкале БроЮто Число оперированных Всего

Бесцементный эндопротез Гибридный эндопротез Цементный эндопротез

0-4 5 5

4-6 2 9 И

>6 2 1 3

Итого 7 11 1 19

В большинстве случаев результаты эндопротезирования больных с ПШБК (IV группа) удовлетворительные. Осложнения имелись в 2 случаях. Из них у 1 пациента имел место вывих эндопротеза по причине нару-

шения режима и несоблюдения требований хирурга в раннем послеоперационном периоде. Пациенту была наложена иммобилизация кокситной гипсовой повязкой сроком на 2 мес, после чего разрешена нагрузка на ногу. Исход благоприятный, рецидивов вывиха за двухлетний период наблюдения не было. В другом случае имел место флеботромбоз глубоких вен бедра оперированной конечности на 5-е сутки после операции. Больной переведен в отделение сосудистой хирургии, установлен кава-фильтр в нижней полой вене, произведена тромбэктомия. Исход благоприятный, рецидивов флеботромбозов за двухлетний период наблюдения не было.

Эндопротезирование тазобедренного сустава при ПШБК у больных пожилого и старческого возраста не требует, как при остеосинтезе, времени для консолидации, позволяет активно двигаться в послеоперационном периоде с нагрузкой на ногу, что существенно важно для пострадавших этой возрастной категории. Однако установка тотального эндопротеза -это большая травматичная операция, которая не всегда возможна из-за имеющихся сопутствующих заболеваний, их компенсации и психического здоровья больного. Недооценка состояния может привести, в послеоперационном периоде, к декомпенсации энцефалопатии, вывиху протеза, что потребует повторного применения наркоза для вправления, гипостатиче-ским осложнениям, полиорганной недостаточности и летальному исходу.

В указанных случаях, когда существуют сомнения в переносимости больным операции тотального эндопротезирования, вариантом выбора является применение моно- и биполярных протезов с цементной фиксацией ножки. Это менее травматичная операция, которая также дает больному возможность раннего движения. При этом вероятность вывиха протеза сводится к минимуму, так как нет ограничений в объеме движений в тазобедренном суставе. Вывих возможен только при неправильной установке протеза.

Нами данный вид протезирования был выполнен 7 пациентам: 5 мужчинам и 2 женщинам, что составило 6,1 % от всех оперированных по поводу ПШБК. 6 пациентов были старше 80 лет с выраженной сопутствующей патологией и 1 пациентка 70 лет с патологическим ПШБК, на

фоне рака матки IV стадии с множественными метастазами, в том числе и кости таза и бедер. Использовались биполярные протезы компании «Веиювка» 4 пациентам, монополярные протезы Мура-ЦИТО - 3 пациентам.

Осложнения имели место в двух случаях: 1) у 1 больного в послеоперационном периоде развился флеботромбоз глубоких вен бедра оперированной конечности; после установки кава-фильтра состояние больного стабилизировалось, выписан на 21-е сутки после операции; 2) умер больной 83 лет на 5-е сутки после операции, из-за развившегося стволового инсульта.

Сегодня определение критериев выбора метода лечения ПШБК у больных пожилого возраста и при поздней диагностике перелома у молодых пациентов является трудной задачей и зависит от жизнеспособности головки и шейки бедренной кости. Нами исследовано 19 пациентов в возрасте 59-67 лет, из них женщин - 13, мужчин - 6, у которых выбор метода оперативного лечения вызывал сомнения. Все эти пострадавшие не имели абсолютных противопоказаний к оперативному лечению, а общее состояние здоровья, с учетом имеющихся сопутствующих заболеваний, позволяло выполнить им как металлоостеосинтез, так и тотальное эндопротезиро-вание тазобедренного сустава.

Во всех случаях мы, принимая решения, основывались на данных ЯМРТ, которые, как указывалось выше, позволяют выявить мелкие очаги некроза головки бедренной кости, определить протяженность асептического некроза. У 9 пациентов, по данным ЯМРТ, признаков выраженной деструкции костной ткани не выявлено, что свидетельствовало о жизнеспособности головки бедренной кости. Всем им выполнен металлоостеосинтез перелома 3 спонгиозными винтами, так как этот метод наименее травматичен и малоинвазивен и при несращении ПШБК дает возможность выполнить больному эндопротезирование тазобедренного сустава одномоментно с удалением металлоконструкции, не тратя месяцы на заживление ран мягких тканей и заростание отверстий костной ткани, что очень важно при установке эндопротеза цементной фиксации.

В 10 случаях выявлен асептический некроз головки бедренной кости в результате нарушения кровоснабжения. Этим больным было выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава.

Несращение перелома имело место в 4 (21%) случаях, что составило 3,03% от всех оперированных пациентов. Высокий процент осложнений в группе объясняется трудностью выбора метода лечения. Однако 3,4% несращений переломов от общего числа оперированных свидетельствуют о правильной тактике при выборе метода оперативного лечения. Других осложнений и летальных исходов в этой группе пациентов не отмечалось. Результаты, полученные при ЯМРТ, полностью совпали с изменениями макропрепарата и гистологической картиной.

Проведено лечение 17 пострадавших с ПШБК в сочетании с переломами длинных трубчатых костей конечности, с повреждениями 2 и более анатомических областей, что составило 41,1% от всех лечившихся пациентов, имеющих ПШБК (табл. 9). Из них мужчин - 15 (88%); женщин - 2 (12%), пострадавших до 65 лет лечилось 12 человек, старше 65 лет - 5. При этом множественные переломы, т.е. в пределах одной конечности, имелись у 6 (35,3%) пациентов, сочетанные травмы нескольких анатомических областей - у 11. Выбор метода оперативного лечения отвечал следующим требованиям: обеспечивал возможность ранней активизации пострадавших с опорой на больную ногу; позволял избежать повторных операций; обеспечивал возможность не только остеосинтеза ПШБК, но и одномоментную фиксацию нескольких переломов в пределах бедренного сегмента; был малотравматичным для снижения вероятности гнойных осложнений; при выборе металлоостеосинтеза последний был малоинва-зивным, позволяющим при неудовлетворительных результатах выполнить позже операцию эндопротезирования тазобедренного сустава одномоментно с удалением металлоконструкции.

Оперативные вмешательства выполняли, как и все срочные операции 2-й, 3-й очереди, сразу после выведения больного из шока. При поступлении пострадавших в более поздние сроки оперативные вмешательства осуществлялись после полной стабилизации витальных функций.

Выбор металлоконструкций у пострадавших (до 65 / старше 65) с переломами шейки бедренной кости при множественных и сочетанных _повреждениях_

Повреждения 3 спонги-озных винта Цанговый винт БН8 Протезирование Всего

ПШБК1 + переломы других отделов бедренной кости 3/0 - 1/0 0/1 4/1

ПШБК + переломы верхних конечностей 0/1 - - - 0/1

ПШБК + переломы другой нижней конечности - - 1/0 - 1/0

ПШБК + переломы таза 1/0 - - - 1/0

ПШБК + перелом позвоночника (без неврологических проявлений) 1/1 1/0 — . — 2/1

ПШБК + переломы ребер осложненные - - 1/0 - 1/0

ПШБК + травмы нескольких анатомических областей 1/2 0/1 1/0 1/0 3/3

Итого 6/4 1/1 4/0 1/1 11/6

Из данных табл. 10 и 11 видно, что не во всех случаях наступила консолидация перелома, однако оперативное лечение обеспечило возможность ранней активизации пострадавших, что очень важно для профилактики гипостатических осложнений.

В группе пострадавших до 65 лет консолидация перелома наступила в 9 случаях и у 1 пострадавшего после эндопротезирования были удовлетворительные результаты лечения, т.е. положительные результаты лечения были у 10 (83%) человек из 12. У 2 пострадавших сращения не наступило: в одном случае - по причине ранней активизации и в другом - из-за позднего выполнения остеосинтеза шейки бедренной кости по причине нестабильного состояния больного. Два случая несращения переломов и другие гипостатические осложнения, связанные с другими повреждениями, имели место в 5 (41,6%) случаях. Это свидетельствует о том, что лечение ПШБК у пострадавших до 65 лет в сочетании с другими повреждениями должно проводиться в ранние сроки методом остеосинтеза, а выбор металлоконструкции - согласно характеру перелома. В последующем у 3 (60%) человек старческого возраста в связи с несросшимися переломами

было выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава с одномоментным удалением винтов.

Таблица 10

Результаты лечения переломов шейки бедренной кости у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями

№ п/п Результаты лечения До 65 лет После 65 лет

1 Перелом консолидировался, больной ходит с полной нагрузкой на больную ногу 9 1

2 Стояние эндопротеза удовлетворительное, больной ходит с полной нагрузкой на больную ногу 1 1

3 Несращение перелома ( в т.ч. из-за несостоятельности металлоконструкции) 2 3

4 Не состоятельность эндопротеза - -

Таблица 11

Гнпостатическне осложнения при лечении множественных и сочетанных повреждений у пострадавших с переломами _шейки бедренной кости_

Повреждения До 65 лет / после 65 лет Всего больных, имеющих осложнения

Усугубление энцефалопатии Гипоста-тическая пневмония Пролежни Флебо-тромбозы Всего осложнений

ПШБК + переломы других отделов бедренной кости - - - 1/0 1/0 1

ПШБК + переломы верхних конечностей - - - - 0/1 1

ПШБК + переломы другой нижней конечности - - - - - -

ПШБК + переломы таза - - - - - -

ПШБК + перелом позвоночника (без неврологических проявлений) 0/1 1/0 1/0 - 2/0 2

ПШБК + переломы ребер осложненные - 1/0 - - 1/0 1

ПШБК + травмы нескольких анатомических областей 0/1 - 2/0 - 2/1 3

Функциональные результаты лечения пациентов

с переломами шейки бедренной кости

Б Число пациентов в группе, %

а л л ы Результаты лечения I II III IV V VI

1 Пациент ходит не хромая, функция нижней конечности полностью восстановлена 0 29,1 0 42,1 12,5 36,8

2 Пациент ходит, хромая на больную ногу как и до травмы, не испытывая болей в тазобедренном суставе, вынужден пользоваться тростью (до получения травмы пользовался тростью из-за наличия сопутствующих заболеваний: последствия травм, сосудистых и неврологических заболеваний ) 0 20,8 0 21,05 62,5 10,5

3 Пациент ходит, хромая на больную ногу из-за болей, без дополнительных средств опоры ( до получения травмы функция ноги не нарушена) 0 20,8 13,7 15,8 12,5 15,8

4 Пациент ходит, хромая на больную ногу из-за болей и деформации конечности, вынужден пользоваться тростью (до получения травмы функция ноги не нарушена) 0 16,6 13,7 15,8 0 15,8

5 Пациент ходит, хромая на больную ногу, испытывая боли в тазобедренном суставе, вынужден, как и до травмы, пользоваться костылями ( до получения травмы пользовался костылями из-за сопутствующих заболеваний: последствий травм, сосудистых и неврологических заболеваний) 12,5 0 17,24 0 0 0

6 Пациент вынужден пользоваться костылями из-за болей (до получения травмы функция ноги не нарушена) 31,25 12,5 44,8 5,26 0 21,5

7 Пациент начал пользоваться креслом-каталкой, передвигается с посторонней помощью (до получения травмы пользовался костылями из-за сопутствующих заболеваний: последствий травм, сосудистых и неврологических заболеваний ) 56,25 0 10,3 0 0 0

Летальный исход в период госпитализации. 12,5 0 13,7 0 12,5 0

Статистический анализ с исследованием критерия Стьюдента и Манна-Уитни показал, что результаты лечения (средний балл) по объединенным группам (I, III, V и II, IV, VI) достоверно отличаются друг от друга (р<0,01).

Таким образом, анализ результатов проведенных исследований показал, что применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма на основе вышеописанных соответствующих критериев к пострадавшим с ПШБК позволило добиться улучшения результатов их лечения (табл. 12): увеличить количество сращений переломов, максимально быстро активизировать пациентов и предупреждать гипостатические осложнения, про-грессирование сопутствующих заболеваний; сократить сроки их стационарного лечения, приблизить, насколько возможно, качество жизни пациентов к прежнему, сократить расходы пациентов, их родственников, лечебных учреждений и организаций соцзащиты; снизить количество осложнений и летальность пострадавших.

ВЫВОДЫ

1. Основными критериями, влияющими на выбор лечебной тактики у пацентов с переломом шейки бедренной кости являются:

- возраст пострадавшего;

- наличие сопутствующих заболеваний, их количество и выраженность;

- характер и локализация перелома;

- степень проявления остеопороза и состояние кровоснабжения головки бедренной кости;

- жизнеспособность головки бедренной кости после перелома ее шейки;

- длительность после травмы;

- сочетание перелома шейки бедренной кости с другими повреждениями.

2. При переломах шейки бедренной кости у пострадавших с сочетан-ной и множественной травмой остеосинтез должен выполняться сразу после выведения его из шока, до наступления периода срыва компенсаторных реакций организма, как и все срочные операции 2-й, 3-й очереди.

В случае поступления пострадавшего с ПШБК в лечебное учреждение в более поздние периоды травматической болезни остеосинтез шейки

бедра, эндопротезирование головки бедренной кости, тотальное эндопро-тезирование тазобедренного сустава должны производиться после полной стабилизации витальных функций организма. Выбор металлоконструкции зависит от того, направлен ли остеосинтез на сращение перелома или носит паллиативный характер. Наиболее целесообразен малоинвазивный металлоостеосинтез, который позволяет избежать осложнений из-за малой травматизации тканей и дает возможность последующего эндопротезиро-вания больного при несросшемся ПШБК одномоментно с удалением металлоконструкции.

3. Пострадавшим пожилого и старческого возраста с ПШБК показан паллиативный остеосинтез в целях быстрой их активизации, профилактики гипостатических осложнений и резкого прогрессирования сопутствующих заболеваний. Паллиативный остеосинтез необходимо рассматривать как самостоятельный метод лечения. Несращение перелома у таких больных следует считать не осложнением, а прогнозируемым результатом.

4. В настоящее время наиболее точно оценить жизнеспособность головки и шейки бедренной кости у пострадавших пожилого возраста и пациентов младших возрастных групп при поздней диагностике перелома шейки можно с помощью ЛМРТ.

Регистрируемый ЯМР-сигнал на 0 и I стадиях процесса некроза поступает от некротизированного жирового костного мозга в костномозговых структурах головки бедра, на II стадии отмечается наличие не только некротизированного костного мозга, но и крови. Данные ЯМРТ позволяют выявить мелкие очаги некроза головки бедренной кости, определить протяженность асептического некроза. Чувствительность этого метода достигает 96%.

5. Созданный лечебно-диагностический алгоритм представляет собой четкую последовательность действий при ПШБК у любого контингента пострадавших. Он основывается на вышеописанных критериях, определяющих лечебно-диагностическую тактику при данной патологии. Применение данного алгоритма на практике позволяет улучшить результаты лечения больных с ПШБК, снизить частоту осложнений и летальность, значительно сократить сроки пребывания пациентов в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всех пострадавших с переломами шейки бедренной кости необходимо рассматривать как абсолютно нуждающихся в оперативном лечении.

2. При наличии абсолютных противопоказаний: старческая деменция, маразм, пролежни, недержание мочи и кала, декомпенсированная сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность, свежий инсульт или инфаркт, крайняя степень кахексии на фоне злокачественных опухолей, пре-коматозное состояние на почве сахарного диабета, выраженная печеночная и почечная недостаточность - показано консервативное лечение, заключающееся в общем уходе, ЛФК, дыхательной гимнастике, профилактике гипостатических осложнений, симптоматическом лечении, назначенном кардиологом, невропатологом и другими специалистами, в обучении перемещению с помощью дополнительных средств опоры и пользованию сидячей каталкой.

3. Всем остальным пострадавшим показано оперативное лечение.

Остеосинтез как патогенетический метод лечения нужно выполнять пострадавшим:

- с ПШБК до 60 лет без выраженного остеопороза и дисплазии тазобедренного сустава;

- с ПШБК старше 60 лет, у которых жизнеспособность головки и шейки подтверждена инструментальными методами исследования (ЯМРТ);

- с политравмой в сочетании с ПШБК.

Паллиативный остеосинтез нужно производить больным:

- при наличии противопоказаний к эндопротезированию;

- с высокой вероятностью декомпенсации сопутствующих заболеваний, с дисциркуляторной энцефалопатией III стадии.

Тотальное (моно- или биполярное) эндопротезирование тазобедренного сустава как окончательное патогенетическое лечение показано пострадавшим:

- с эпифизарными переломами головки и субкапитальными ПШБК;

- с застарелыми переломами шейки и переломовывихами головки бедренной кости

Моно- и биполярное эндопротезирование головки бедренной кости необходимо выполнять:

- пострадавшим с высоким риском декомпенсации ДЭП и вывиха тотального эндопротеза;

- при отсутствии у пострадавших диспластических изменений глубины и формы вертлужной впадины, а также выраженного остеопороза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТЦИИ

1. Использование стержневых аппаратов для репозиции и остеосин-теза при переломах вертлужной впадины с центральным вывихом бедра в сочетании с разрывами крестцово-подвздошного сочленения и переломами шейки бедренной кости / Галин В.И., Вець И.В., Н.Е. Жовнерчук Н.Е., Пешехонов Э.В. // Матер, межд. конгр. хир.: Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии. - Петрозаводск: ПГУ, 2002. - С. 35.

2. О лечении переломов костей нижних конечностей при сочетанных повреждениях / Пешехонов Э.В., Галин В.И., Зудилин A.B., Зубок Д.Н. // Воен.-мед. журн. - 2006. - №12. - С. 12-16.

3. Критерии выбора тактики лечения переломов шейки бедра в пожилом возрасте / Пешехонов Э.В., Галин В.И., Зудилин A.B., Денисов К.К. // Воен.-мед. журн. - 2007. - №1. - С. 67.

4. Применение моно- и биполярных эндопротезов при переломах шейки бедра в пожилом и старческом возрасте / Пешехонов Э.В., Галин В.И., Зудилин A.B., Зубок Д.Н. // Воен.-мед. журн. - 2007. - № 3. - С. 58-60.

5. Опыт лечения переломов шейки бедренной кости у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями / Переходов С.Н., Пешехонов Э.В., Зудилин A.B. // Воен.-мед. журн. - 2008. - №1. - С. 38-46.

Актуальность темы

Выбор метода лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости (ПШБК) в настоящее время продолжает оставаться актуальной задачей [36; 37; 53; 108] и требует постоянного внимания не только практикующих травматологов, но и органов социального обеспечения.

По данным отечественной и иностранной литературы, ПШБК занимают третье место у больных пожилого и старческого возраста, уступая лишь переломам лучевой и плечевой кости [104; 108]. Показатели смертности при таких переломах в течение первого года составляют 22-60% [34]. При этом в настоящей демографической обстановке, по данным ВОЗ, к 2010 г предполагается увеличение количества людей пожилого и старческого возраста на 5-15% от всего населения планеты [62].

Одной из основных причин возникновения ПШБК является остеопороз. В последние годы даже принято говорить о его эпидемиологии [118]. Кроме того, эти травмы приводят к большим социальным проблемам. Связано это с тем, что, на первый взгляд, небольшое повреждение, при котором нет проявлений шока, приводит к длительной нетрудоспособности (5 мес и более с сомнительным прогнозом), к инвалидизации, и в последующем - к значительным финансовым затратам на лечение и реабилитацию [140].

Другая сторона социальной проблемы обусловлена быстрой декомпенсацией витальных функций у пациентов пожилого и старческого возраста, гипостатическими осложнениями, малой эффективностью консервативного лечения и сложностью психологической реабилитации больных [11; 15; 16; 34; 92; 93; 104; ИЗ]. При этом нельзя не сказать о развитии таких осложнений, как декомпенсация энцефалопатии, развитие деменции, что влечет за собой необходимость постороннего ухода за больным. Все это создает психологически тяжелую атмосферу и влияет на материальное положение в семье больного [64; 72].

Несмотря на прогресс в технологии остеосинтеза переломов шейки бедренной кости, количество неудовлетворительных результатов оперативного лечения остается на прежнем уровне [53; 104; 119]. Выбор металлоконструкции для остеосинтеза шейки бедренной кости остается сложным, далеко не решенным вопросом. Это связано с тем, что:

- металлоконструкция должна обеспечивать фиксацию перелома, соответствующую принципам биологического остеосинтеза,

- очень часто происходит несращение перелома или образование ложного сустава, что наиболее характерно для людей пожилого и старческого возраста,

- необходимо выбрать метод остеосинтеза, позволяющий при образовании ложного сустава одномоментно удалить конструкцию и выполнить эн-допротезирование, не тратя долгие месяцы на заживление ран мягких тканей и зарастание отверстий в костной ткани.

По данным многих авторов, эндопротезирование в лечении ПШБК у людей пожилого и старческого возраста в настоящее время является самым прогрессивным и радикальным методом лечения [20; 34; 56; 88; 104]. Однако, учитывая сложность оперативного вмешательства и высокую частоту осложнений, риск эндопротезирования следует расценивать как очень высокий. Поэтому, несмотря на лучшие функциональные результаты по сравнению с остеосинтезом, применение этих операций ограничено. Кроме того, в каждом конкретном случае невозможно подобрать эндопротез, подходящий по типу и форме костно-мозгового канала, из-за ограниченных финансовых возможностей лечебного учреждения и пациента.

Таким образом, актуальность данной проблемы очевидна, и даже небольшой вклад в ее решение является весьма ценным для улучшения результатов лечения пострадавших с переломами шейки бедренной кости.

Цель работы: улучшение результатов лечения пострадавших с переломами шейки бедренной кости путем создания единого алгоритма, определяющего лечебно-диагностическую тактику в зависимости от характера перелома, тяжести травмы, наличия и выраженности сопутствующих заболеваний у пациентов различных возрастных категорий.

Задачи исследования:

1. Изучить основные критерии, влияющие на выбор тактики у пациентов с переломами шейки бедренной кости.

2. Обосновать сроки выполнения оперативного вмешательства и выбор металлоконструкции при хирургическом лечении переломов шейки бедренной кости у пострадавших с сочетанной и множественной травмой.

3. Определить целесообразность выполнения металлоостеосинтеза в качестве паллиативной операции пострадавшим пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости.

4. Оценить эффективность применения ядерной магнитно-резонансной томографии (ЯМРТ) для оценки жизнеспособности головки и шейки бедренной кости в целях определения лечебной тактики у пациентов младших возрастных групп при поздней диагностике перелома и у пациентов пожилого возраста.

5. Создать алгоритм действий при выборе лечебно-диагностической тактики у всех категорий пострадавших с переломами шейки бедренной кости.

Научная новизна

1. Впервые разработан алгоритм действий, позволяющий на основании характера переломов, состояния жизнеспособности головки и шейки бедренной кости, показателей общего состояния здоровья пациентов определить выбор лечебной тактики у различных категорий пострадавших с переломами шейки бедренной кости.

2. Обоснован выбор металлоконструкции для остеосинтеза шейки бедренной кости при сочетанных и множественных травмах.

3. Доказана необходимость выполнения ядерной магнитно-резонансной томографии в целях определения жизнеспособности головки бедренной у пациентов младших возрастных групп при поздней диагностике перелома и у пациентов пожилого возраста для выбора тактики хирургического лечения.

4. Доказано преимущество остеосинтеза, выполненного в качестве паллиативной операции, над консервативным лечением пациентов старческого возраста с переломами шейки бедренной кости.

Практическая значимость

Внедрение лечебно-диагностического алгоритма при переломе шейки бедренной кости у пострадавших различного возраста с различным количеством сопутствующих заболеваний и их выраженностью, разработанного на основе выделенных соответствующих критериев, показало высокую его эффективность.

Выработка и применение на практике концепции «паллиативного остеосинтеза» шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста обеспечили их раннюю активизацию в целях профилактики гипостати-ческих осложнений, прогрессирования имеющихся сопутствующих заболеваний.

Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику травматологических отделений лечебных учреждений при лечении больных с переломами шейки бедренной кости. При этом повышается эффективность лечения больных, уменьшается количество послеоперационных осложнений, сокращаются сроки нахождения больных в стационаре.

Основные положения диссертационного исследования' используются при лечении больных с переломами шейки бедренной кости в травматологическом отделении и отделении эндопротезирования ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского Минобороны России», а также в учебном процессе при проведении занятий со слушателями, врачами-интернами, ординаторами и адъюнктами на кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Все пострадавшие с переломами шейки бедренной кости нуждаются в оперативном лечении, при этом метод лечения определяется общим состоянием пациента, его возрастом, тяжестью сопутствующих заболеваний, жизнеспособностью головки и шейки бедренной кости, локализацией, характером перелома.

При множественных и сочетанных повреждениях перелом шейки бедренной кости не определяет тяжесть травмы, но является причиной инвали-дизации, при этом эффективность лечения больного с политравмой зависит не от темпа консолидации перелома, а от возможности ранней активизации больного.

Металлоостеосинтез перелома шейки бедренной кости, выполненный в качестве паллиативной операции, - это самостоятельный метод лечения, при котором сращение перелома или образование ложного сустава являются прогнозируемыми положительными результатами, а не осложнением остеосин-теза.

Для оценки жизнеспособности головки бедренной кости при поздней диагностике перелома целесообразно применение метода магнитно-резонансной томографии (МРТ). Выбор метода хирургического лечения зависит от выраженности ее асептического некроза.

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм пострадавших с переломами шейки бедренной кости позволяет в кратчайшие сроки выбрать правильный метод их лечения и добиться положительных результатов.

Апробация диссертации

Материалы исследования доложены на: I Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (Москва, 2007); международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндо-протезирование» (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 4 - в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК; оформлено 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. Основными критериями, влияющими на выбор лечебной тактики у пациентов с переломом шейки бедренной кости, являются:

- возраст пострадавшего;

- наличие сопутствующих заболеваний, их количество и выраженность;

- характер и локализация перелома;

- степень проявления остеопороза и состояние кровоснабжения головки бедренной кости;

- жизнеспособность головки бедренной кости после перелома ее шейки;

- длительность после травмы;

- сочетание перелома шейки бедренной кости с другими повреждениями.

2. При переломах шейки бедренной кости у пострадавших с соче-танной и множественной травмой остеосинтез должен выполняться сразу после выведения его из шока до наступления периода срыва компенсаторных реакций организма, как и все срочные операции 2-й, 3-й очереди.

В случае поступления пострадавшего с переломом шейки бедренной кости в лечебное учреждение в более поздние периоды травматической болезни остеосинтез шейки бедра, эндопротезирование головки бедренной кости, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава должны производиться после полной стабилизации витальных функций организма.

Выбор металлоконструкции зависит от того, направлен ли остеосинтез на сращение перелома или носит паллиативный характер. Наиболее целесообразен малоинвазивный металлоостеосинтез, который позволяет избежать осложнений из-за малой травматизации тканей и дает возможность последующего эндопротезирования больного, при несросшемся переломе шейки бедренной кости, одномоментно с удалением металлоконструкции.

3. Пострадавшим пожилого и старческого возраста с переломом шейки бедренной кости показан паллиативный остеосинтез в целях быстрой их активизации, профилактики гипостатических осложнений и резкого прогрессирования сопутствующих заболеваний. Паллиативный остеосинтез необходимо рассматривать как самостоятельный метод лечения. Несращение перелома у таких больных следует считать не осложнением, а прогнозируемым результатом.

4. В настоящее время наиболее точно оценить жизнеспособность головки и шейки бедренной кости у пострадавших пожилого возраста и пациентов младших возрастных групп при поздней диагностике перелома шейки можно с помощью ЯМРТ. Регистрируемый ЯМР-сигнал на нулевой и первой стадиях процесса некроза поступает от некротизированного жирового костного мозга в костномозговых структурах головки бедра, на второй стадии - отмечается наличие не только некротизированного костного мозга, но и крови. Данные ЯМРТ позволяют выявить мелкие очаги некроза головки бедренной кости, определить протяженность асептического некроза. Чувствительность этого метода достигает 96%.

5. Созданный лечебно-диагностический алгоритм представляется собой четкую последовательность действий при переломах шейки бедренл ной кости у любого контингента пострадавших. Он основывается на вышеописанных критериях, определяющих лечебно-диагностическую тактику при данной патологии. Применение данного алгоритма на практике позволяет улучшить результаты лечения больных с переломами шейки бедренной кости, снизить частоту осложнений и летальность, значительно сократить сроки пребывания пациентов в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всех пострадавших с переломами шейки бедренной кости необходимо рассматривать как абсолютно нуждающихся в оперативном лечении.

2. При наличии абсолютных противопоказаний: старческой деменции, маразма, пролежней, недержания мочи и кала, декомпенсированных сердечно-сосудистой недостаточности или дыхательной недостаточности, свежего инсульта или инфаркта, крайней степени кахексии на фоне злокачественных опухолей, прекоматозного состояния на почве сахарного диабета, выраженных печеночной и почечной недостаточности - показано консервативное лечение, заключающееся в общем уходе, ЛФК, дыхательной гимнастике, профилактике гипостатических осложнений, симптоматическом лечении, назначенном кардиологом, невропатологом и другими специалистами, в обучении перемещению с помощью дополнительных средств опоры и пользованию сидячей каталкой.

3. Всем остальным пострадавшим показано оперативное лечение.

Осинтез как патогенетический метод лечения нужно выполнять:

- пострадавшим с переломами шейки бедренной кости до 60 лет без выраженного остеопороза и дисплазии тазобедренного сустава;

- пострадавшим с переломами шейки бедренной кости до 60 лет без выраженного остеопороза и дисплазии тазобедренного сустава;

- пострадавшим с переломами шейки бедренной кости старше 60 лет, у которых жизнеспособность головки и шейки подтверждена инструментальными методами исследования (ЯМРТ);

- пострадавшим с политравмой в сочетании с переломами шейки бедренной кости.

Паллиативный остеосинтез нужно производить:

- больным при наличии противопоказаний к эндопротезированито;

- пациентам с высокой вероятностью декомпенсации сопутствующих заболеваний, с дисциркуляторной энцефалопатией III стадии.

Тотальное (моно или биполярное) эндопротезирование тазобедренного сустава как окончательное патогенетическое лечение показано:

- пострадавшим с эпифизарными переломами головки и субкапитальными переломами шейки бедренной кости;

- пострадавшие с застарелыми переломами шейки и переломо-вывихами головки бедренной кости.

Моно- и биполярное эндопротезирование головки бедренной кости необходимо выполнять:

- пострадавшим с высоким риском декомпенсации ДЭП и вывиха тотального эндопротеза;

- при отсутствии у пострадавших диспластических изменений глубины и формы вертлужной впадины, а также выраженного остеопороза.