Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация тактики хирургического лечения переломов шейки бедренной кости

004618555

МИХАЙЛЕНКО БОРИС СЕРГЕЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

14.01.17 - хирургия

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ДЕН 2010

ВОРОНЕЖ - 2010

004618555

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Самодай Валерий Григорьевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Андреев Александр Алексеевич

Кандидат медицинских наук Абакумов Валерий Иванович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

заседании диссертационного совета Д 208.009.01. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан «Ж » Je£iH\ _2010 г.

Защита диссертации состоится

в < > часов на

Ученый секретарь диссертационного совета

A.A. Глухов

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Выбор метода лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости (ПШБК) в настоящее время продолжает оставаться актуальной задачей (Г.М. Кавалерский, 2005) и требует постоянного внимания не только практикующих травматологов, но и органов социального обеспечения. Инвалидизация больных после повреждений шейки бедренной кости неуклонно нарастает и превышает в настоящее время 17% от общего числа инвалидов по опорно-двигательной системе, с преобладанием женщин (Э.П. Асачева с соавт., 2003).

За последнее время так и не сложилась отчетливая тактика ведения больных с переломами шейки бедренной кости. Одни авторы отдают предпочтение различным вариантам эндопротезирования (Н.В. Загородний, 1999), другие предпочитают остеосинтез (В.М. Лирцман с соавт., 1997), указывая на необходимость применения эндопротезирования, в основном, при неудаче остеосинтеза и ограничения первичного эндопротезирования строгими показаниями.

Большое значение в сокращении сроков стационарного лечения и снижении летальности больных с переломами шейки бедренной кости имеет адекватное оперативное вмешательство. Анатомически точная репозиция отломков, надежная их фиксация, ранняя активизация больных, щадящее выполнение оперативного вмешательства предопределяют успех лечения (Ю.Г. Шапошников, 1997).

Из-за трудности выполнения репозиции и особенности кровоснабжения головки бедренной кости остеосинтез переломов шейки бедра часто осложняется формированием ложных суставов и асептическим некрозом головки бедра (В.В. Ключевский, 2004).

С целью выявления факторов риска возникновения переломов шейки бедра было проведено множество исследований (0.51. Цейтлин, 2003; О.М. Лесняк, 2006). Несмотря на это, в научной литературе имеется мало > *".

3

работ, посвященных комплексному исследованию факторов риска возникновения переломов шейки бедренной кости, отсутствуют работы по минеральному составу костной ткани шейки бедра, как в норме, так и при патологии.

Одной из основных причин возникновения переломов шейки бедренной кости является остеопороз (В.И. Нуждин с соавт., 2000). Его наличие часто ухудшает результаты остеосинтеза.

Важным фактором, влияющим на развитие осложнений при остеосинтезе шейки бедренной кости, является время, прошедшее с момента травмы до операции. При остеосинтезе перелома шейки бедренной кости через 12 часов после травмы осложнения возникают в 10-13% случаев. Если с момента травмы прошло свыше 2 суток, то риск осложнений возрастает до 35% (Г.В. Куропаткин, 2004).

Таким образом, проблема лечения переломов шейки бедренной кости, несмотря на множество предложенных фиксаторов и методик их введения и при стремительно развивающемся эндопротезировании по-прежнему актуальна и требует своего разрешения.

Цель исследования

Выработать показания к остеосинтезу и эндопротезированию при переломах шейки бедренной кости для улучшения результатов оперативного лечения пациентов с данной травмой.

Задачи исследования

1. Изучить результаты остеосинтеза свежих переломов шейки бедренной кости в зависимости от возраста больного, сроков с момента травмы до операции, типа перелома, вида фиксатора и корректности технологий остеосинтеза, правильности выполнения режима нагрузки.

2. Выяснить роль системного остеопороза в этиологии переломов шейки бедренной кости у пациентов молодого и среднего возраста и его влияние на результаты остеосинтеза переломов данной локализации.

3. Изучить особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных, ранее перенесших оперативное вмешательство по поводу перелома шейки бедренной кости.

4. На основании анализа результатов оперативного лечения переломов шейки бедренной кости разработать рекомендации для практического применения

Научная новизна

Оптимизированы показания к остеосинтезу и эндопротезированию при переломах шейки бедренной кости. Доказано, что операция остеосинтеза медиальных переломов шейки бедренной кости должна выполняться по возможности в экстренном порядке (в первые сутки после травмы).

Доказано, что основной причиной переломов шейки бедренной кости при низкоэнергетической травме у пациентов молодого и среднего возраста является системный остеопороз.

Изучены особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных, ранее перенесших оперативное вмешательство по поводу перелома шейки бедренной кости.

Практическая значимость

Заключается в повышении качества хирургического лечения субкапитальных и трансцервикальных переломов шейки бедренной кости.

Внедрена в клиническую практику методика вальгирования головки бедренной кости с получением хорошей костной опоры на торец шейки бедра. Данная методика позволяет увеличить стабильность остеосинтеза и активизировать больных в более ранние сроки.

Разработаны показания для первичного эндопротезирования у пациентов молодого и среднего возраста, что позволит уменьшить сроки реабилитации и повысить качество жизни у данной категории больных.

Результаты и выводы проведенных исследований могут служить методическими рекомендациями при оперативном лечении закрытых субкапитальных и трансцервикальных переломов шейки бедренной кости.

5

Основные положения, выносимые на защиту

1. Остеосинтез переломов шейки бедренной кости с высокой вероятностью консолидации может быть выполнен пациентам в возрасте до 65±5 лет, когда после репозиции при незначительном (не более 15°) вальгировании центрального фрагмента удается получить хорошую костную опору головки на торец дистального отломка. При этом возникает стабильная система, где основную нагрузку берет на себя кость, а металлоконструкция является фактором, позволяющим сохранить равновесие в созданной системе.

2. Операция остеосинтеза медиальных переломов шейки бедренной кости должна выполняться по возможности в экстренном порядке (в первые сутки после травмы), так как только в этом случае можно снизить риск развития осложнений у пациентов с данной травмой и, следовательно, добиться снижения инвалидности, особенно у лиц молодого и среднего (трудоспособного) возраста.

3. При оскольчатом характере перелома и невозможности получения репозиции с вальгированием головки и опорой ее на торец шейки следует выполнять первичное эндопротезирование тазобедренного сустава.

4. При несросшихся переломах шейки бедренной кости нецелесообразно выполнять реостеосинтез, следует выполнять тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

5. Основной причиной переломов шейки бедренной кости при низкоэнергетической травме у пациентов молодого и среднего возраста является системный остеопороз. При отсутствии адекватной медикаментозной терапии системного остеопороза он может ухудшить результаты остеосинтеза и эндопротезирования тазобедренного сустава.

6. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных, ранее перенесших оперативное вмешательство по поводу перелома шейки бедренной кости, является более сложной операцией, чем первичное эндопротезирование при коксартрозе и свежем переломе шейки бедренной кости.

Апробация работы

Основные положения настоящей работы докладывались и обсуждались на II Молодежном инновационном форуме (Воронеж, 2010) и на совместном заседании кафедр травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии, общей хирургии, факультетской хирургии, хирургии №2 ИПМО (Воронеж, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 161 странице, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 194 источника, из которых 56 отечественных и 138 зарубежных. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 53 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу настоящего диссертационного исследования положен анализ результатов хирургического лечения 142 пациентов с закрытыми медиальными (субкапитальными и трансцервикальными) переломами шейки бедренной кости, находившихся на лечении с 2004 по 2009 год в 4 травматологическом отделении МУЗ КБ СМП им. Н. В. Соловьева г. Ярославля и в отделении травматологии ВОКБ№1, где им был произведен остеосинтез шейки бедренной кости; 48 пациентам из данной группы в последующем было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава вследствие возникших у них осложнений (несращение и асептический некроз головки бедренной кости).

Из 142 пациентов обоего пола в возрасте от 16 до 77лет, 20 (14,1%) были

в возрасте до 40 лет, 68 (47,9%) от 41 до 60 лет, и 54 (38 %) старше 60 лет.

7

Мужчин было 53 (37,3%), женщин - 89 (62,7%). Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Если в возрасте до 40 лет мужчины составили 65,0%, то в группе 41-60 -33,8%, а в группе старше 60 - 31,5%. Эти цифры соответствуют основным демографическим показателям, характерным для данной патологии.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту _

Возраст Мужчины Женщины Всего

Число % Число % Число

До 40 лет 13 9,15 7 4,93 20

41 -60 лет 23 16,19 45 31,69 68

Старше 60 лет 17 11,97 37 26,05 54

Всего 53 37,31 89 62,67 142

У 126 (88,7%) пациентов обстоятельствами полученной травмы было некоординируемое падение с высоты собственного роста. Лишь у 16 (11,3%) пациентов переломы возникли при высокоэнергетической травме (дорожно-транспортное происшествие и катотравма).

Сопутствующая соматическая патология выявлена у 56 (39,4%) человек: ишемическая болезнь сердца (ИБС) - 32, артериальная гипертензия - 16, сахарный диабет 2 типа - 2, ревматоидный полиартрит - 3, системная красная волчанка — 1, псориаз - 1, эпилепсия — 1.

В соответствии с классификацией Garden переломов I типа отмечено 16 (11,3%), II типа - 10 (7%), III типа - 85 (59,9%), IV типа - 31 (21,8%). Таким образом, большинство (81,7%) составили пациенты с переломами III и IV типов, сопровождающимися тяжелыми расстройствами кровообращения в головке бедренной кости и являющимися прогностически неблагоприятными.

Остеосинтез производился следующими фиксаторами: тремя канюлированными спонгиозными винтами диаметром 6,5 мм - 89 пациентов, динамическим бедренным винтом (DHS) - 32 пациента; тремя неканюлированными спонгиозными винтами диаметром 6,5 мм - 10;

трехлопастным гвоздем с диафизарной накладкой - 9 и без диафизарной накладки - 2 пациента.

В группах исследуемых больных 12 человек были прооперированы в срок до 24 часов после получения травмы, 68 человек прооперированы на 2-5 сутки, 59 пациентам операция проведена на 6-12 сутки и 3 больным операция сделана в срок более 12 суток. Минимальное время с момента получения травмы до операции составило 21 час, максимальное - 16 суток, средний койко-день до операции составил 5,86±1,63 дня. Распределение пациентов по срокам, прошедшим с момента травмы до операции, показаны в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пациентов по срокам, прошедшим с момента _ травмы до операции_

Время с момента травмы до операции Возраст

до 40 лет 41-60 старше 60

До 24 часов 2 7 3

2-5 сутки 9 38 21

6-12 сутки 8 21 30

Более 12 суток 1 2 -

Всего 20 68 54

Классификация переломов шейки бедренной кости. У пациентов с переломами шейки бедренной кости применялась классификация Garden (R.S. Garden, 1964). Выделяли переломы четырех типов. Первый тип - неполные переломы шейки бедренной кости, вальгусные, вколоченные, линия перелома на рентгенограммах в двух проекциях не определяется, при этом угол между медиальным трабекулярным пучком и медиальной кортикальной стенкой бедра становится равным 175-180. Второй тип - полный перелом шейки бедренной кости без углового смещения головки и без изменения хода медиального трабекулярного пучка. Третий тип - переломы с варусным смещением головки, на рентгенограммах в переднезадней проекции угол наклона медиального трабекулярного пучка становится меньше 130. Четвертый тип — полное варусное смещение головки в сочетании со смещением по длине, при этом типе перелома не только изменяется ход

трабекулярного пучка на рентгенограммах в двух проекциях, но и отсутствует контакт между отломками.

Состояние здоровья госпитализированных пациентов оценивалось в соответствии с критериями Американского Общества Анестезиологов (ASA classification, 1977). Оценка состояния пациента осуществлялась на основании стандартного клинического обследования и осмотра терапевта.

Состояние здоровья оценивалось как отличное в случае отсутствия хронических заболеваний и неограниченном сроке жизни, хорошее - при наличии хронического заболевания, не требующего постоянного приема лекарственных препаратов и предполагаемом сроке жизни более 20 лет; удовлетворительное, когда имелось хроническое заболевание, компенсированное постоянным приемом лекарственных препаратов, предполагаемый срок жизни 10-20 лет; посредственное - при наличии тяжелого сопутствующего заболевание в стадии компенсации, не ограничивающего активность пациента, предположительный срок жизни 5-10 лет; плохое - при наличии тяжелого сопутствующего заболевания в стадии суб- или декомпенсации, предположительный срок жизни 1-5 лет.

Клиническое обследование включало в себя выяснение анамнеза жизни, обстоятельств получения травмы, сбор жалоб и осмотр, с обязательным привлечением врача - терапевта для адекватной оценки тяжести сопутствующей патологии. Оценка состояния травмированной конечности включала: осмотр и пальпацию травмированного сегмента, оценку трофики мягких тканей нижних конечностей с акцентом внимания на наличие варикозно расширенных вен нижних конечностей, что расценивалось как дополнительный фактор риска развития тромбоэмболических осложнений, оценку состоятельности магистрального кровотока в артериях нижних конечностей, характер нарушения функции и чувствительность кожных покровов.

Инструментальное обследование - при поступлении в стационар

выполняли стандартные рентгенограммы тазобедренного сустава в прямой и

10

боковой проекциях. Обследование проводилось с помощью рентгеновских аппаратов EDR-750B и Philips medio 65 СР-Н. Оценка включала в себя анализ распространения линии перелома, характер разрушения шейки бедренной кости, наличие признаков остеопороза, толщину кортикального слоя. На рентгенограммах в послеоперационном периоде и при диспансерном наблюдении анализировались динамика консолидации перелома и стабильность компонентов эндопротеза, компьютерная томография применялась у 2 больных, магнитно-резонансная томография у 3 больных, 30 пациентам была проведена рентгеновская денситометрия (DEXA).

Оценка функциональных результатов остеосинтеза и эндопротезирования тазобедренного сустава осуществлялась по модифицированной шкале W.H. Harris. Она предполагает оценку четырех категорий: боль, функция, деформация, амплитуда движений. При этом боль и функция - две базовые категории, поскольку именно они являются показанием к ревизионному вмешательству. Каждая категория оценивается в баллах, максимальный балл для категории «боль» составляет 44, для категорий «функция», «двигательная активность», «амплитуда движений» и «деформация» соответственно 47; 14; 5; 4 балла. При оценке амплитуды движений, по мнению автора, необходимо оценивать значимость изменения амплитуды движения для функции сустава. В частности, первые 45 градусов сгибания имеют большую ценность, чем сгибание в диапазоне от 90 до 130 градусов. В связи с этим каждому диапазону движений в соответствующей плоскости определен соответствующий коэффициент, отражающий фунциональную значимость данного диапазона. Оценка производится в каждой плоскости и по каждому диапазону. Состояние тазобедренного сустава определяется суммой баллов по всем четырем категориям. Максимальное число баллов для одного сустава, которое можно получить, равно 100. При сумме баллов от 100 до 90 функция сустава оценивается как отличная, от 89 до 80 - как хорошая, от 79 до 70 - как удовлетворительная и менее 70 - как неудовлетворительная (C.G. Greenough, J.R. Jones, 1988).

U

Окончательная оценка результата лечения складывалась из клинических, рентгенологических данных и показателей по шкале Harris, и проводилась не ранее чем через год после остеосинтеза и эндопротезирования.

Удовлетворительным исходом считали обязательное наличие следующих критериев:

- полная консолидация перелома;

- отсутствие клинических и рентгенологических признаков нестабильности ножки эндопротеза;

- сумма .баллов по шкале Harris от 79 до 70.

Статистическая обработка проводилась с использованием программы Statistica 6,0 StatSoft. Для количественных показателей использовалось вычисление средней величины и среднеквадратического отклонения. При сравнении качественных признаков в двух выборках использовался критерий Стьюдента, в соответствии с которым различия между частотами встречаемости признака в выборках считались статистически значимыми, если вычисленный параметр t превышал критическое значение tKp, выбираемое из таблицы по числу степеней свободы щ + п2 —2, где П/, П2 - объемы исследуемых выборок, и принятому в медицинской статистике уровню значимости р < 0,05.

Анализ результатов хирургического лечения переломов шейки бедренной кости

В настоящее время при трансцервикальных и субкапитальных переломах шейки бедренной кости применяются 2 вида оперативных вмешательств: остеосинтез и эндопротезирование (тотальное и гемиартропластика).

Широкое внедрение в повседневную клиническую практику операции эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу перелома шейки бедренной кости и высокая эффективность этой операции привели к формированию крайних положений, когда всем пациентам с переломами данной локализации рекомендуется выполнять артропластику сустава. Но не

12

стоит забывать о том, что срок службы любого, даже импортного эндопротеза, не превышает 15-20 лет. Следовательно, выполняя при переломе шейки бедра зндопротезирование больному в возрасте 40-45 лет, травматолог-ортопед должен быть готов к последующему ревизионному протезированию, которое является значительно более сложным и травматичным для пациента вмешательством. Кроме того, нужно учитывать и экономическую сторону вопроса: стоимость эндопротезов значительно выше стоимости фиксаторов, применяемых при остеосинтезе.

В нашей стране не разработаны четкие показания к остеосинтезу или эндопротезированию при переломах шейки бедренной кости. По нашему мнению, на выбор тактики при лечении переломов шейки бедра должны оказывать влияние такие факторы, как возраст пострадавшего, время, прошедшее с момента травмы до операции, и тип перелома.

В больнице имени Н.В. Соловьева и в ВОКБ №1 придерживаются следующей тактики: остеосинтез выполняют пациентам младше 65±5 лет, пострадавшим старше 65±5 лет выполняют зндопротезирование тазобедренного сустава. При этом следует учитывать, что биологический возраст не всегда соответствует паспортному. Обязательно должны учитываться общесоматическое и психическое состояние пациента, наличие патологии, влияющей на прочностные свойства кости (сахарный диабет, другие гормональные расстройства, системные заболевания соединительной ткани), степень выраженности остеопороза. Только многоплановый анализ этих показателей позволит принять правильное решение о тактике лечения каждого конкретного пациента.

Основной задачей при лечении пациентов пожилого и старческого возраста мы считаем максимально быстрое возвращение им возможности передвижения. После выполнения остеосинтеза необходимо разгружать оперированную конечность на весь срок консолидации перелома. Сроки эти крайне вариабельны и составляют от 4,5-5 до 9-13 месяцев. Ранняя и немотивированная нагрузка до консолидации перелома шейки неминуемо

13

приведет к резкому увеличению количества осложнений. Это связано с наличием у большинства пациентов пожилого и старческого возраста системного остеопороза, при котором значительно снижается прочность кости и любая, даже незначительная нагрузка на скомпрометированную конечность вызовет разрушение костной ткани вокруг фиксатора, что приведет к нестабильности остеосинтеза и формированию вторичного варусного смещения, несращению или остеолизу головки бедра. Следовательно, для лиц пожилого, а тем более старческого возраста такой режим практически невозможен. Их соматический статус и состояние мышечной системы не позволяют реализовать столь длительную ходьбу с опорой на костыли. Требование лечащего врача по разгрузке конечности либо не соблюдается, что неминуемо приведет к формированию того или иного осложнения, либо повлечет за собой фактически перевод пациента на постельный режим, который грозит фатальными гиподинамическими нарушениями (риск тромбоэмболии легочной артерии). Следовательно, способ лечения должен быть таким, чтобы в максимально короткие сроки восстановить качество жизни данных пациентов, сопоставимое с таковым до травмы. Поэтому данной группе пациентов показан один из видов эндопротезирования тазобедренного сустава.

Другим важным фактором, влияющим на выбор тактики лечения, является тип перелома. Многообразие анатомических вариантов, сложность рентгенодиагностики породили множество различных классификаций переломов шейки бедренной кости. Наиболее простой и приемлемой в повседневной клинической практике мы считаем классификацию Garden. В соответствии с ней отличается и наш подход при переломах I, II типа по Garden (абдукционные или вальгусные переломы, чаще всего являющиеся вколоченными) или при переломах III, IV типов (наиболее часто встречающиеся адцукционные и переломы без значительного смещения).

При переломах I, II типов по Garden лицам молодого и среднего

возраста мы выполняем остеосинтез, пожилым и старым пациентам при

14

вколоченных переломах после стихания болевого синдрома разрешаем ходить с полной нагрузкой на поврежденную конечность. При этом или наступает консолидация, или происходит расколачивание перелома, в этом случае мы выполняем эндопротезирование тазобедренного сустава.

При переломах III, IV типов по Garden лицам молодого и среднего возраста мы также выполняем остеосинтез, а пациентам пожилого и старческого возраста - первичное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Тем пациентам, кому мы предполагали выполнить остеосинтез, при поступлении накладывалась и монтировалась система скелетного вытяжения. Скелетное вытяжение позволяет получить репозицию перелома, что приводит к снижению внутрикапсульного давления, устраняет деформацию круглой связки и создает условия для восстановления перфузии крови по ее артерии.

Важным фактором, влияющим на развитие осложнений при остеосинтезе шейки бедренной кости является время, прошедшее с момента травмы до операции. При остеосинтезе перелома шейки бедренной кости через 12 часов после травмы осложнения возникают в 10-13% случаев, если с момента травмы прошло свыше 2 суток, то риск осложнений возрастает до 35% (Г.В. Куропаткин, 2004). Именно к этому моменту необходимо обеспечить условия для реваскуляризации головки.

С целью определения роли системного остеопороза в этиологии переломов шейки бедренной кости у пациентов молодого и среднего возраста была выделена группа из 30 пациентов с переломами шейки бедренной кости в возрасте от 16 до 53 лет. Мужчин было 4 (13,33%), женщин - 26 (86,67%). Причиной, по которой были отобраны данные 30 пациентов, явился неадекватный приложенной силе характер травмы. Все травмы были получены в быту при не координируемом падении с высоты собственного роста и ударе большим вертелом о поверхность. По классификации Garden переломы относились к II, III и IV типам, у 10 (33,33%) пациентов переломы были оскольчатые. Переломов II типа было 2 (6,67%), III типа - 21 (70%), IV типа -

7 (23,33%). С целью диагностики системного остеопороза, всем 30 пациентам была проведена рентгеновская денситометрия (DEXA). На основании данных денситометрии у 28 (93,33%) больных минеральная плотность костной ткани в шейке бедренной кости и поясничных позвонках (L1-L4) соответствовала остеопорозу, а у 2 (6,67%) - остеопении. Остеопения была у 2 пациентов -мужчин, причиной послужила гиподинамия. Нормальная пиковая костная масса (Т-критерий) в единицах стандартных отклонений (SD) у пациентов с остеопорозом была < -2,5 SD, у пациентов с остеопенией в пределах от -1 до -2,5 SD. С целью выяснения причин остеопороза и назначения медикаментозной терапии 28 больных были консультированы в Ярославском центре остеопороза. У 23 (82,1%) больных был выявлен первичный остеопороз, из них у 20 (71,4%) женщин в возрасте от 49 до 53 лет -постменопаузальный остеопороз, у 3 (10,7%) мужчин в возрасте от 41 до 49 лет - идиопатический остеопороз. У 1 (3,6%) женщины остеопороз был смешанного генеза: постменопаузальный и кортикостероидный (проводилась глюкокортикоидная терапия системной красной волчанки). Диагноз вторичного остеопороза был поставлен 4 (14,3%) больным, из них у 3 (10,7%) женщин - кортикостероидный остеопороз (проводилась глюкокортикоидная терапия ревматоидного артрита) и у 1 (3,6%) юноши 16 лет, страдающего тяжелой формой эпилепсии, остеопороз был связан с длительной гиподинамией. Учитывая, что системный остеопороз и остеопения могли неблагоприятно сказаться на результатах остеосинтеза, всем 30 пациентам было рекомендовано принимать кальций Дз-никомед форте по 1 таб. х 2р/день - постоянно, миакальцик 200МЕ в/назально - ежедневно в течение 2 месяцев.

С целью выяснения особенностей тотального эндопротезирования у

больных, ранее перенесших оперативное вмешательство по поводу перелома

шейки бедренной кости были проанализированы результаты лечения 48

пациентов с осложнениями после остеосинтеза (несращение и асептический

некроз головки бедренной кости). Из 48 пациентов мужчин было - 11

(22,92%), женщин - 37 (77,08%). Несращения отмечены у 36 (женщин - 30,

16

мужчин - 6), асептические некрозы у 12 (женщин - 7, мужчин - 5) пациентов. Сроки проведения эндопротезирования тазобедренного сустава колебались от нескольких месяцев до нескольких лет с момента получения перелома шейки бедренной кости. Возраст больных был от 33 до 77 лет. Все пострадавшие данной группы при обращении являлись инвалидами, причем инвалидность была обусловлена последствиями травмы. Для этих пациентов тотальное замещение тазобедренного сустава было единственным средством восстановления мобильности и качества жизни.

При лечении больных с переломами шейки бедра нами применялись тотальные эндопротезы импортных производителей (De Puy, MATHYS, Zimmer). Эндопротезы бесцементной фиксации (press-fit) поставлены 29 (60,4%), цементной фиксации - 19 (39,6%) больным. Виды поставленных эндопротезов представлены в таблице 3.

Таблица 3

Виды поставленных эндопротезов _

Вид эндопротеза Возраст Всего

до 40 лет от 41 до 60 старше 60

RM-CBH (press-fit) - - 2 2

Muller (цемент) - - 19 19

Duraloc-Corail (press-fit) 11 9 - 20

ASR-Corail (press-fit) 5 2 - 7

Всего 16 11 21 48

Для выбора типа эндопротеза применяли систему клиники ЬаЬеу (США).

Результаты и их обсуждение Результаты остеосинтеза в сроки от 2 до 4 лет нами изучены у 135 (95,1%) пациентов. Для наблюдения по различным причинам утрачены 7 пациентов (5 мужчин и 2 женщины). Сращение перелома без осложнений отмечено у 82 (57,7%) оперированных больных. Из них у 65 прооперированных остеосинтез был произведен тремя спонгиозными канюлированными винтами, проведенными параллельно, что составило 73% от числа пациентов, у которых применялся данный фиксатор, при использовании

ЭНБ переломы срослись у 12 человек (37,5%), при остеосинтезе большими спонгиозными винтами консолидация наступила у 5 (50%) пациентов. У пациентов, которым остеосинтез был сделан трехлопастным гвоздем с диафизарной накладкой и без нее, сращение не наблюдалось. Средние сроки сращения у пациентов до 40 лет были 23,6±1,8 недель, в возрасте 41-50 лет -24,3±1,8 недель, 51-60 лет - 24,1±2,5 недель. Осложнения выявлены у 60 больных (42,3%). Несращения с остеолизом головки отмечены у 36 (25,4%) пациентов, из них у 18 остеосинтез был выполнен канюлированными винтами, у 9 - трехлопастным гвоздем с диафизарной накладкой, у 5 -неканюлированными винтами, у 2 - трехлопастным гвоздем и двоим был выполнен остеосинтез ОНБ. Асептические некрозы с развитием тяжелого посттравматического артроза - у 24 (16,9%) пациентов, из них у 18 пациентов остеосинтез был выполнен ОНЯ, а у 6 - канюлированными винтами. Осложнения после остеосинтеза субкапитальных и трансцервикальных переломов шейки бедра представлены в таблице 4.

Таблица 4

Осложнения после остеосинтеза субкапитальных и трансцервикальных

переломов шейки бедра

Возраст Всего

Осложнения до 40 лет от 41 до 60 старше 60

Несращения 2 7 27 36

Асептические некрозы 4 18 2 24

Всего 6 25 29 60

При анализе наблюдений, в которых отмечено развитие осложнений, нами выявлены следующие особенности: 1) 75% больных с осложнениями были старше 50 лет; 2) переломы являлись неопорными, отмечены осколки по дуге Адамса и дефект задней стенки шейки бедра; 3) развитию несращения предшествовал рецидив варусной деформации в раннем послеоперационном периоде с потерей достигнутой репозиции.

Таким образом, при выборе тактики лечения переломов шейки бедра необходимо учитывать не только возраст пациента (до 65±5 лет или старше) и

тип перелома (I, II или III, IV типы по Garden), но и характер перелома, подразумевая под этим наличие осколков или костных дефектов в зоне повреждения. Такие переломы в повседневной клинической практике, по нашему мнению, следует называть неопорными или нестабильными.

Оптимальным фиксатором при медиальных переломах шейки бедренной кости мы считаем систему из трех канюлированных спонгиозных винтов. В нашем исследовании при использовании данного фиксатора наблюдали наибольший процент сращений по сравнению с другими фиксаторами (DHS, неканюлированные винты, гвоздь Смит-Петерсена, трехлопастный гвоздь с диафизарной накладкой). Наихудшие результаты получены при остеосинтезе трехлопастным гвоздем с диафизарной накладкой и без нее.

Одной из важнейших составляющих успеха остеосинтеза канюлированными спонгиозными винтами считаем получение репозиции с вальгированием проксимального отломка не более чем на 15 и созданием костной опоры головки на торец шейки. При невозможности получения подобной репозиции из-за неопорности перелома, целесообразно изменить тактику лечения в пользу эндопротезирования. Это позволит гарантировать пациенту сокращение сроков лечения (реабилитация после эндопротезирования проходит значительно быстрее, чем после остеосинтеза), снизит риск развития инфекционных осложнений и избавит его от вмешательства, прогнозировать исход которого нельзя.

Несомненно, также и то, что причиной развития столь большого количества осложнений явился поздний срок (более 5 суток) выполнения остеосинтеза у значительной части пациентов. Из 142 больных в срок более 5 суток остеосинтез был выполнен 62 (43,66%) больным, причем из них только у 9 (14,5%) пациентов произошло сращение без осложнений (все они были младше 50 лет). Поэтому операция остеосинтеза медиальных переломов шейки бедренной кости должна выполняться по возможности в экстренном порядке, так как только в этом случае можно снизить риск развития осложнений у пациентов с данной травмой и, следовательно, добиться

19

снижения инвалидности, особенно у лиц молодого и среднего (трудоспособного) возраста.

У 48 пациентов с осложнениями (несращение и асептический некроз головки бедренной кости) было проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. В настоящее время при развитии осложнений в больнице им. Н.В. Соловьева и в ВОКБ № 1 не выполняются коррегирующие остеотомии, поскольку результат данного вмешательства является трудно прогнозируемым. У всех 48 пациентов при выполнении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава мы столкнулись со сложностями в виде выраженных рубцовых тканей. Особенно выраженный рубцовый процесс наблюдался у тех больных, у которых данное вмешательство было уже третьим по счету. У 16 больных с момента травмы до эндопротезирования прошло более 3 лет, все они имели признаки тяжелого коксартроза и укорочение конечности от 5 до 7 см, что после операции сказалось на функциональном результате - он был ниже, чем у остальных пациентов (это связано с невозможностью одномоментного удлинения конечности более чем на 4 см из риска развития нейропатии седалищного нерва). Из-за выраженных рубцов объем кровопотери был больше, чем при первичном эндопротезировании и составил от 400 до 600мл, в связи с чем 15 больным потребовалось переливание плазмы и эритроцитарной массы. У 32 больных имелись неудаленные металлоконструкции, поэтому первым этапом мы их удаляли, только после этого приступали к постановке протеза. Указанные сложности в итоге привели к увеличению продолжительности операции, что при эндопротезировании является нежелательным, так как возрастает риск инфекционных осложнений. Таким образом, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных, ранее перенесших оперативное вмешательство по поводу перелома шейки бедренной кости, является более сложной операцией, чем первичное эндопротезирование при коксартрозе и свежем переломе шейки бедренной кости.

выводы

1. Анализ результатов металлостеоеинтеза свежих переломов ШБК позволяет сделать вывод, что остеосинтез ПШБК может быть выполнен пациентам в возрасте до 65±5 лет, когда после репозиции при незначительном (не более 15°) вальгировании центрального фрагмента удается получить хорошую костную опору головки на торец дистального отломка. При этом возникает стабильная система, где основную нагрузку берет на себя кость, а металлоконструкция является фактором, позволяющим сохранить равновесие в созданной системе.

2. Основной причиной ПШБК при низкоэнергетической травме у пациентов молодого и среднего возраста является системный остеопороз. При отсутствии адекватной медикаментозной терапии системного остеопороза он может ухудшить результаты остеосинтеза и эндопротезирования тазобедренного сустава.

3. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных, ранее перенесших оперативное вмешательство по поводу ПШБК, является более сложной операцией, чем первичное эндопротезирование при коксартрозе и свежем переломе шейки бедренной кости. Функциональный результат данной операции по шкале Харриса ниже, чем при первичном эндопротезировании.

4. Анализ результатов операций (остеосинтез шейки бедренной кости и эндопротезирование тазобедренного сустава) демонстрирует рациональность выбора тактики хирургического лечения с учетом возраста пациента, времени, прошедшего с момента травмы до операции, типа перелома и его стабильности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Остеосинтез ПШБК канюлированными винтами следует проводить только в том случае, если получена репозиция с хорошей костной опорой

головки на торец шейки, при отсутствии такой репозиции система из трех канюлированных винтов не работает.

2. Операция остеосинтеза медиальных переломов шейки бедренной кости должна выполняться по возможности в экстренном порядке (в первые сутки после травмы), так как только в этом случае можно снизить риск развития осложнений у пациентов с данной травмой и, следовательно, добиться снижения инвалидности, особенно у лиц молодого и среднего (трудоспособного) возраста.

3. В случае остеосинтеза титановыми имплантатами с целью ранней диагностики асептического некроза возможно проведение МРТ. Данный метод обследования позволяет диагностировать асептический некроз головки бедренной кости в дорентгеновскую стадию. МРТ целесообразно проводить в сроки сразу после операции, через 3 и через 6 месяцев после операции. Данная методика может способствовать уменьшению срока реабилитации.

4. При несросшихся ПШБК нецелесообразно выполнять реостеосинтез, следует выполнять тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

5. При проведении тотального эндопротезирования у больных, ранее перенесших оперативное вмешательство но поводу ПШБК, следует соблюдать особую осторожность, так как у таких пациентов высок риск перипротезных переломов.

Список научных работ, опубликованных но теме диссертации

1. Самодай В.Г. Регенерация суставного хряща и пути ее улучшения / В.Г. Самодай, Б.С. Михайленко // Инновационные технологии в медицине. Сборник научных статей. - Воронеж, 2005. - С. 111-115.

2. Михайленко Б.С. Проблема регенерации суставного хряща и обзор современных методов ее улучшения / Б.С. Михайленко // Материалы I Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией им. H.H. Бурденко и Курским

государственным медицинским университетом. - Воронеж, 2007. - Т. 2. - С. 132-136.

3. Ключевский В.В. Результаты оперативного лечения трансцервикальных и субкапитальных переломов шейки бедренной кости / В.В. Ключевский, Б.С. Михайленко // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2009. - Т. 2, №1. - С. 70-71.

4. Сравнительная характеристика результатов остеосинтеза медиальных переломов шейки бедренной кости в зависимости от возраста пациента, сроков с момента травмы до операции и вида фиксатора / В.В. Ключевский, В.Г. Самодай, С.И. Гильфанов, Б.С. Михайленко //Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2010. - Т. 3, №1. - С. 56-59.

5. Ключевский В.В. Особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных, ранее перенесших оперативное вмешательство по поводу перелома шейки бедренной кости /В.В. Ключевский, В.Г. Самодай, Б.С. Михайленко // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2010. - Т. 3, №3. - С. 230-233.

Рационализаторское предложение:

Удостоверение на рационализаторское предложение №1012 от 9.11.2010 г. «Методика закрытой репозиции при переломах шейки бедра» / Михайленко Б.С.

Подписано в печать 25.11.10, Формат 60*84 Усл. псч. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ 1493.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии Издатсльско-1 юл «графического центра Воронежского государственного университета. 394000, Воронеж, ул. Пушкинская, 3