Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Улучшение перинатальных исходов у женщин с несостоявшимся выкидышем в анамнезе

На правах рукописи

МЕНЫНЕНИНА ТАТЬЯНА АЛЕКСАНДРОВНА

УЛУЧШЕНИЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У ЖЕНЩИН С НЕСОСТОЯВШИМСЯ ВЫКИДЫШЕМ В АНАМНЕЗЕ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ г013

005540694

Уфа-2013

005540694

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Зильбер Марина Юрьевна

Официальные оппоненты: Кулавский Василий Агеевич, доктор медицинских наук, профессор. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ИПО;

Трубина Татьяна Борисовна, доктор медицинских наук, профессор. Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения городская клиническая больница № 8 г. Уфы, заведующая гинекологическим отделением.

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.

Защита состоится ^^^^^^^ 2013 года в часов на заседании

диссертационного совета Д208.006.06, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3).

Автореферат разослан «^С 2013 года

Ученый секретарь

диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор

Валеев Марат Мазгарович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Научный интерес к проблеме несостоявшегося выкидыша многократно возрос в связи с появлением новых технических возможностей, позволяющих уточнить важнейшие этиологические факторы и патогенетические механизмы (В.Н. Серов, 2008; Ю.Э. Доброхотова, 2010; В.М Синельникова, 2010). Неблагоприятная демографическая ситуация в нашей стране и большой процент потерь желанных беременностей, обуславливают не только медицинскую, по и социальную значимость данной проблемы, и тем самым образом обусловливают актуальность выбранной темы (В.Е. Радзинский, 2009; A.A. Оразмурадов, 2009).

Беременности, возникшие после перенесенного несостоявшегося выкидыша, имеют особенности в течении гестации: более высокую долю невынашивания, риск врожденной патологии плода, высокий инфекционный индекс (В.А.Кулавский, 2009; Т.В. Стрижова, 2012). Нормальное течение гестации зависит от состояния ангиогенеза, продукции ангиогенных факторов, контролирующих рост, развитие и регресс сосудов, а таюке стимулирующих пролиферацию клеток и тканей (О.С. Волкова, 2011; М. Lohela, 2009). Прогрессировать беременности невозможно без четкого функционирования сложной сосудистой системы, обеспечивающей адекватный обмен между организмами матери и плодом (А.Ш. Бышевский. 2008; М.М. Зиганшина, 2010). Вместе с тем, формирование первичной плацентарной недостаточности при беременности после перенесенного несостоявшегося выкидыша влияет на перинатальное благополучие (П.А. Кирющенков, 2010; С.А. Сельков, 2010). Это связано не только с исходным уровнем экстрагенитальной патологии в этой группе пациенток, но и с нарушениями генеративной функции, большую долю которой занимает патология эндометрия (Ю.С. Балханов, 2009; Е.Е. Воропаева, 2009; Ф.Р. Гаджиева, 2010). Поэтому ведение беременности должно быть акцентировано на направлениях преодоления этих осложнений. Акушерские проблемы требуют поиска наиболее рациональной тактики ведения на прегравидарном этапе, во время беременности и родов, зависят от состояния сосудистых факторов ангиогенеза и гормональной поддержки первого триместра беременности, что, несомненно, является актуальным, и востребованным в практическом здравоохранении и определяет цель проведенного нами исследования.

Цель исследования: улучшить перинатальные исходы у женщин с несостоявшимся выкидышем в анамнезе, на основании разработанного дифференцированного алгоритма прегравидарной подготовки и ведения беременности.

Задачи исследования. 1. Выявить анамнестические, акушерско-гинекологические и морфологические факторы риска у женщин с несостоявшимся выкидышем в анамнезе.

2. Изучить состояние рецепторного аппарата эндометрия, локального иммунитета и васкуло - эндотелиального фактора роста при несостоявшемся выкидыше.

3. Разработать дифференцированный алгоритм реабилитации и прегравидарной подготовки женщин с несостоявшимся выкидышем в анамнезе.

4. Оценить течение гестациоиного процесса, родов и послеродового периода у женщин с несостоявшимся выкидышем в анамнезе, на фоне применяемого алгоритма.

5. Охарактеризовать перинатальные исходы у женщин с несостоявшимся выкидышем в анамнезе, на фоне примененного алгоритма прегравидарной подготовки.

Научная новизна работы. Доказана роль васкуло-эндотелиального фактора роста сосудов эндометрия в развитой несостоявшегося выкидыша.

Разработан и обоснован дифференцированный алгоритм прегравидарной подготовки и ведения беременности у женщин с несостоявшимся выкидышем в анамнезе.

Доказана эффективность в снижении перинатальных потерь у женщин с несостоявшимся выкидышем в анамнезе, на фоне примененного алгоритма прегравидарной подготовки.

Практическая значимость работы. Внедрен в клиническую практику комплекс диагностических мероприятий, включающий

иммуногистохимическое исследование эндометрия и иммуноферментный анализ крови на содержание васкуло - эндотелиального фактора роста.

Разработанный алгоритм позволяет улучшить исходы беременности, снизить показатели перинатальных потерь.

Составленный алгоритм прегравидарной подготовки легко применим в повседневной практической деятельности врачей акушеров — гинекологов, курирующих группы беременных высокого риска.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. При несостоявшемся

выкидыше происходит уменьшение уровня васкуло - эндотелиального фактора роста, в сочетании со снижением рецептивности эндометрия, что требует адекватной коррекции нарушений и дифференцированной прегравидарной подготовки.

2. У женщин с несостоявшимся выкидышем в анамнезе, при отсутствии дифференцированной прегравидарной подготовки, осложняется течение последующей беременности, родов, послеродового периода.

3. Разработанный и внедренный в клиническую практику дифференцированный алгоритм прегравидарной подготовки у женщин с несостоявшимся выкидышем в анамнезе позволяет улучшить перинатальные исходы и раннюю адаптацию новорожденных.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения. Результаты исследования внедрены в практику женской консультации и гинекологического отделения МБУ ЦГКБ № 24 г. Екатеринбурга. Основные положения исследований используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО "Уральского государственного медицинского университета" Минздрава России.

Личный вклад соискателя. Автором были определены цели и задачи исследования, проведено проспективное исследование 170 женщин. Выполнена гистероскопия с биопсией эндометрия, с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. Получение материала на анализ васкуло - эндотелиального фактора роста. Разработан дифференцированный алгоритм прегравидарной подготовки и ведения беременности после несостоявшегося выкидыша.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии и Ученого Совета ГБОУ ВПО «Уральского государственного медицинского университета» Минздрава России (г. Екатеринбург, 2013); итоговой юбилейной научной сессии кафедры акушерства и гинекологии ФПК ГБОУ ВПО УГМУ и ФГУ НИИ ОММ «Успешная репродукция - путь от врача к пациенту 2011», г. Екатеринбург.

Публикации и внедрения. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ: журнальные статьи - 5 (в том числе 2 - в журналах, входящих в рекомендованный ВАК перечень научных изданий).

Структура работы. Диссертация изложена на 122 страницах компьютерного текста в текстовом редакторе Microsoft Word и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования,

трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает 175 источников, в том числе - 107 отечественных и 68 зарубежных авторов. Работа проиллюстрирована 18 таблицами и 26 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в период с 2007 - 2013 годы на клинической базе акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, МБУ ЦГКБ № 24, города Екатеринбурга. В соответствии с поставленными задачами, для изучения несостоявшегося выкидыша исследование проводили в три этапа.

Начальный этап работы проводился в виде ретроспективного анализа 300 амбулаторных и стационарных карт пациенток, перенесших несостоявшийся выкидыш. Было установлено, что женщины данной группы имеют ряд отягощающих факторов, позволяющих отнести их к группе риска в отношении невынашивания следующей беременности. Поэтому нашей следующей задачей стало обоснование дополнительных методов обследования, позволяющих конкретизировать группу риска для данной категории пациенток.

В ходе проспективного исследования 170 женщин были разделены на 2 группы: основная группа - 85 женщин с несостоявшимся выкидышем, группа контроля - 85 женщин, с прогрессирующей беременностью, желающие сделать медицинский аборт.

Критерии включения в проспективное исследование:

- средний репродуктивный возраст пациенток;

- наличие одноплодной беременности сроком 6-7 недель.

Критерии исключения из проспективного исследования: пациентки с тяжелой экстрагенитальной патологией, являющейся противопоказанием для наступления и пролонгирования беременности;

- женщины, имеющие беременность после ВРТ;

- наличие антифосфолипидного синдрома;

- мужской фактор невынашивания беременности;

- женщины, не давшие информированного согласия на участие в исследовании.

В обеих группах проводилось определение уровня ВЭФР в крови и гистологического исследование хориона. Также биоптаты эндометрия,

полученные на 15 - 17 день менструального цикла, были подвергнуты иммуногистохимическому исследованию. Исходя из полученных данных, мы выделили три различные группы, в зависимости от профиля экспрессивности и содержания ВЭФР. Учитывая результаты исследования, мы разработали дифференцированный алгоритм прегравидарной подготовки для каждой группы.

Третий этап работы был посвящен оценке эффективности предложенного алгоритма. В проспективное рандомизированное исследование было включено 170 женщин, имеющих несостоявшийся выкидыш в анамнезе. К основной группе (п=85) был применен разработанный алгоритм обследования, прегравидарной подготовки и ведения беременности после несостоявшегося выкидыша. Группа сравнения (п=85) - женщины планирующие беременность с несостоявшимся выкидышем в анамнезе, получавшие стандартную прегравидарную подготовку.

Все пациентки обследованы в соответствии с приказом № 572N Минздрава РФ № 572N и региональными стандартами ведения беременных. Обследование включало: изучение жалоб, анамнеза жизни и заболевания, клинические, биохимические, гемостазиологические, иммунологические, гормональные, ИФА крови, гистологические и иммуногистохимические методы обследования.

Анализ состояния здоровья новорожденных осуществлялся врачом неонатологом. Мужчин консультировал андролог и уролог, проводился анализ спермограммы, исследование на антиспермальные антитела и посев спермы с целью бактериологического анализа.

Оценка микрофлоры отделяемого цервикального канала осуществлялась согласно приказу Минздрава РФ № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Типирование обнаруженных микроорганизмов проводилось с использованием распространённых методик.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) и допплерометрическое исследование проводили всем пациенткам, при помощи аппарата «Aloka SSD — 630», «Aloka SSD - 680» с использованием конвексного датчика с частотой 3,5 Мгц.

Определение васкуло - эндотелиального фактора роста (ВЭФР). ВЭФР проводили на базе центральной научно-исследовательской лаборатории

Уральского государственного медицинского университета г. Екатеринбурга. Образцы венозной крови подвергались центрифугированию, затем в полученной сыворотке методом ИФА определяли содержание ВЭФР.

Гормональные исследования осуществлялись радиоиммунологическим методом с использованием стандартных наборов («DPC» США, «Immunotech» Чехия, на приборе Immulite (США). Исследовали содержание гормонов гипоталамо-гипофизарной системы (пролактин, Ж, ФСГ, ТТГ), стероидных гормонов яичников (эстрадиол, прогестерон, тестостерон), надпочечников (ДГЭАс, 17 - ОН), гормонов щитовидной железы (СТЗ, СТ4).

Гистероскопия и биопсия эндометрия проводилась на 15 - 17 день менструального цикла, через месяц после выскабливания полости матки, с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием полученного материала.

Иммуногистохимическое исследование проводилось на базе ГБУЗ СО «Институт медицинских клеточных технологий» г. Екатеринбурга, и включало определение содержания рецепторов к половым гормонам, CD20 (клон L26), CD56 (клон 123C3), CD16 (клон 2Н7), HLA-DR (клон TAL.1B5). Экспрессия эстрогеновых и прогестероновых рецепторов определялись в автостейнере «DAKO» (США) с использованием моноклональных мышиных антител (Monoclonal Mouse Anti-Human Estrogen Receptor, alpha Clone 1D5; Monoclonal Mouse Anti-Human Progesterone Receptor, Clone PgR 636). Предварительно гистологические срезы обрабатывались в барокамере «Paskai DAKO Cytomation», в течении 10 минут при давлении 22Р и температуре 127С. Оценку реакции осуществляли на световом микроскопе «Zeiss Ymager М» (Германия). Уровень экспрессии рецепторов Estrogen и Progesterone определялся по восьмибальной шкале.

КТГ проводилось на аппарате Colometrics - 145 (США), Analogic Fetalgard - 2000 (США), Air Shields 1200 в течение 20 - 30 минут в положении на спине и на боку.

Допплерометрия проводилась в сроки 18-21 и 30 - 34 недели беременности. Оценивался кровоток в маточных артериях, артериях пуповины, средней мозговой артерии плода при помощи ультразвукового сканера «Aloka SSD - 680», с помощью трансабдоминального датчика (частота 3,5 МГц).

При математической обработке полученных результатов были использованы общие статистические показатели для оценки средних значений и стандартных отклонений, средних и предельных ошибок, определялся

доверительный интервал и наличие значимых различий при сопоставление групп по отдельным параметрам. Использовался I - критерий Стьюдента для сравнения групп и определения признаков (параметров), значимо (р<0,05) отличающихся в сравниваемых группах или не имеющих существенных отличий (р>0,05). Применялись непараметрические критерии Манна - Уитни и Фишера для оценки обоснованности сопоставимости исследуемых групп по ряду изучаемых признаков. Дискриминантный анализ (распознавание образов) использовался для принятия решения о том, по каким переменным (признакам, показателям) можно различить (дискриминировать) две или более возникающие совокупности (группы). Корреляционный анализ использовался для определения наличия взаимосвязи между двумя признаками в группе, а также для определения силы связей между признаками в группах, т.е. осуществлялся межгрупповой корреляционный анализ. Для получения оценок использовался пакет прикладных программ 81аПяиса. 6.0. и публикации.

Результаты исследований и их обсуждение.

Ретроспективный многофакторный анализ проводился по стационарным и амбулаторным картам пациенток МБУ ЦГКБ №24, перенесших несостоявшийся выкидыш. Все данные вносились в специально разработанную компьютерную базу данных и подвергались математической обработке. В структуре экстрагенитальной патологии данных больных были выявлены заболевания сердечно - сосудистой системы в 15% (45), желудочно-кишечного тракта в 15,3% (46), мочевыделительной системы в 19% (57), эндокринной системы в 19% (57), заболевания органов дыхания 16% (48) Из гинекологических заболеваний наиболее часто встречались: миома тела матки -5% (15), киста яичника - 4,3% (13), хронический аднексит - 12% (36), хронический метроэндометрит - 7% (21). Из репродуктивного анамнеза заслуживало внимание: искусственное прерывание беременности 38,3% (115), самопроизвольный выкидыш 18,6% (56), внематочная беременность 9% (27).

По данным гистологического исследования, была выявлена тенденция к формированию бессосудистых ворсин хориона в 196 (65,3%), в 22,3% (67) -инфекционно-воспалительные изменения, в 12,3% (37) - не содержащий ворсины цитотрофобласта хорион

Полученные результаты навели нас на мысль о необходимости более подробного изучения эндометрия и маркеров ангиогенеза, в частности, васкуло - эндотелиального фактора роста. Поэтому следующим этапом работы стало проспективное исследование.

Средний возраст пациенток основной группы составил 26,8±2,7 лет, в группе контроля - 24,4±2,5 года (р>0,05). К моменту зачатия средний возраст отцов в основной группе составил 36,6±1,3 года, во группе контроля 33,5±1,9 (р>0,05).

Сочетанная соматическая патология была выявлена в основной группе у 40%, в группе контроля 47,05%, р>0,05. Воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы достоверно чаще встречались в основной группе исследования по сравнению с группой контроля. Так у беременных основной группы пиелонефрит встречался в 17,6% случаев, в группе контроля в 11,7%, р<0,05, цистит 7,05% и 2,3% соответственно, р<0,001.

Средний возраст установления менструального цикла в обеих группах практически не отличался и составил в основной группе 13,5±0,2 лет, в группе контроля - 13,8±0,2, р>0,05. Менструальный цикл установился сразу в основной группе у 47,05% (40), в группе контроля у 41,% (35), р>0,05. Продолжительность менструального цикла в среднем составила от 21 до 35 дней в основной группе у 37,6% (32) и у 43,5% (37) в группе контроля, р>0,05. Количество дней цикла в большинстве процентов случаев - от 3 до 5 дней, в основной группе у 31,7% (21), в группе контроля у 29,4% (25), р>0,05.

Хронический аднексит одинаково часто встречался у пациенток основной группы 27,05% и в группе контроля 25,8%, р>0,05. Хронический метроэндометрит отмечался в основной группе 16,4%, относительно группы контроля 8,2%, р<0,05. Наиболее частыми возбудителями инфекции в группах исследования были вирус простого герпеса I и II типа у 36,4% уй 7,05% (р<0,001)и цитомегаловирус - 29,4% уй 17,6% (р<0,05).

Принимая во внимание, что несостоявшийся выкидыш оказывает влияние на последующее зачатие и гестацию, в исследуемых группах был изучен репродуктивный анамнез. Прерывания беременности в раннем сроке (выкидыши, аборты, внематочные беременности) зафиксированы в обеих исследованных группах. По паритету женщины распределились следующим образом в основной группе первородящие составили 48,2%, в группе контроля 54,7%, р>0,05. Повторнородящие соответственно - 41,1% и 45,8%, р>0,05.

В рамках проспективного исследования у женщин было изучено содержание в крови ВЭФР, в результате этого женщины были разделены на три группы (рис. 1):

С повышенным содержанием ВЭФР (основная группа исследования 17,6% и 5,8% группа контроля, р<0,001); с нормальным содержанием ВЭФР

(29,4% и 76,4%, р<0,001); и низким содержанием данного фактора (в основной группе 52,9%, в группе контроля 17,6%, р<0,001).

80.00"»

70,00° 60.00"» I 50,00"» 40.СМУ?» 38,00?» 20,00?» 10,004» 0.00%

V основная группа группа сравнения

высокие нормальные ншкпе

показатели ВЭФР показатели ВЭФР покшатеш IВЭФР

Рис. 1. Распределение беременных по содержанию ВЭФР в группах исследования (*р<0,001)

Количество женщин с низким содержанием в крови васкуло -эндотелиального фактора роста с достоверной разницей преобладали в основной группе - 52,9% и 17,6% в группе контроля, р<0,001.

После лечебно-диагностического выскабливания, материал из полости матки направлялся на гистологическое исследование. Нами был проведен корреляционный анализ между показателями ВЭФР и результатами гистологического исследования хориона (таблица 1). На рисунке 2 представлены варианты патологических изменений хориона в группах исследования.

50» о ; ! не содержащий веренны «

цпготрофоллагтахортгон ' ' '

ОСССОСУД11С тыс вор енны хор! гона

пргги гаки га ¡феыд юга ю-

всспзл1гтел1.ных!Т5менен1И1

•4.10- , ; Ш. -------*Г

-V Групп,1 контроля а основная группа

Рис.2. Патогистологическое исследование хориальяой ткани (*р<0,001)

И

Согласно полученным результатам, мы выявили обратную среднюю корреляционную связь между содержанием васкуло - эндотелиального фактора роста и наличием инфекционно-воспалительных изменений в хорионе (г—0,51), а также прямую сильную корреляционную связь между снижением концентрации ВЭФР и отсутствием сосудов в ворсинах хориона (г+0,83). Таким образом, по данным проведённого корреляционного анализа можно заключить, что снижение уровня ВЭФР играет важную роль в формировании анатомически и функционально неполноценного хориона и, как следствие, в развитии первичной плацентарной недостаточности.

Следующим этапом работы проводилось исследование эндометрия, полученного путем биопсии под контролем гистероскопии на 15-17 день менструального цикла. Биоптаты, полученные методом вакуумной аспирации, направлялись на гистологическое и иммуногистохимическое исследование. Было установлено, что в основной группе преобладала железистая гиперплазия и полипы эндометрия. Хронический неактивный эндометрит одинаково часто встречался в обеих группах исследования (таблица 2).

Таблица 1

Показатели гистологического исследования хориона в исследуемых

группах в зависимости от содержания ВЭФР

Показатели гистологического Наличие бессосудистые Не содержащий

исследования хориона инфекционно- ворсины хориона ворсины

воспалительных шгготрофоб ласта

изменений хорион

Повышенное содержание ВЭФР Основная группа п=15 15 - 5

17,6% 17,6 ■ 5,8

Группа контроля п=5 12 - -

5,9% 14,6 - -

Уровень значимости р>0,05 - р<0,001

Нормальное содержание ВЭФР Основная группа п=25 4 - 10

29,4% 4,1 - 11,7

Группа контроля п-65 11 - 3

76,4% 12,9 - 3,3

Уровень значимости р<0,001 - р<0,001

Низкое содержание ВЭФР Основная группа п=45 38 29 6

52,9% 44,7 34,1 7

Группа контроля п=15 6 6 -

17,6% 7,1 7,1 -

Уровень значимости р<0,001 р<0,001 р<0,001

На этапе прегравидарной подготовки у женщин в исследуемых группах на 15-17 день менструального цикла было проведено исследование

12

эндометрия гистологическим и иммуногистохимическим методами, результаты которого отражены в таблице 2.

Результаты гистологического исследования биоптатов эндометрия распределились следующим образом: в основной группе преобладала железистая гиперплазия эндометрия 42,3% в основной группе и 21,1% в группе контроля (р<0,01), что может свидетельствовать об активации хронического воспалительного процесса в полости матки.

Далее биоптаты из полости матки направлялись на иммуногистохимическое исследование, в результате которого была оценена сила рецептивности эндометрия и состояние локального иммунитета.

Таблица 2

Показатели иатогистологического исследования эндометрия

на 15-17 день менструального цикла

Гистологическое заключение Основная труппа Группа контроля Уровень значимости

п=85 % п-85 % Р

Нормальный эндометрий секреторной фазы 12 14,1 28 32,9 <0,001

Полипы эндометрия 17 20 9 10,5 <0,05

Железистая гиперплазия 36 42,3 18 21,1 <0,001

Хронический неактивный эндометрит 20 23,5 30 35,2 <0,05

По результатам иммуногистохимического исследования было проведено ранжирование пациенток по силе экспрессии прогестероновых и эстрогеновых рецепторов в эндометрии и состоянию локального иммунитета на три группы: женщины с высокой экспрессией как прогестероновых, так и эстрогеновых рецепторов (в основной группе исследования они составили 30,5% и соответственно 76,4% в группе сравнения, р<0,001); пациентки со средним уровнем экспрессии (в основной группе 23,5%, в группе сравнения 11,7%, р<0,001); пациентки с низким уровнем экспрессии рецепторов. Следует отметить, что у 11,7% пациенток из основной группы исследования отмечалось полное отсутствие рецепторов к половым гормонам (рис. 3).

ншкая экспрессия средняя высокая

рецепторов 'Ж'. [ 1р есс ия экспрессия

рецепторов рецепторов

Рис. 3. Распределение исследуемых групп по экспрессивности эндометрия (*р<0,05, **р<0,001)

У женщин с несостоявшимся выкидышем в анамнезе (основная группа) преобладала низкая экспрессия рецепторов как прогестероновых, так и эстрогеновых 45,8% в основной группе и 11,7% в группе контроля, р<0,001. Причем в 11,7% случаях исследования рецепторы в основной группе отсутствовали совсем.

Кроме экспрессии стероидных рецепторов мы оценивали состояние локального иммунитета эндометрия (рис.4).

20 15

К)

12

»СО 5 б 16

к Н1.А-1Ж

группа с высокой 'экспрессией рецепторов

группа со среднем 'экспрессией рецепторов

группа с ншкон чкспресспеП рецепторов

Рис. 4. Специфические иммунологические маркеры в обследуемом эндометрии (*р<0,05)

Кроме экспрессии рецепторов к стероидным гормонам мы оценивали состояние локального иммунитета эндометрия. При повышении данных показателей можно судить об обострении аутоиммунного хронического

14

эндометрита. Значительное отклонение от нормы, выражавшееся в повышенном содержании CD56, было выявлено в группе с низкой рецептивностью эндометрия.

В зависимости от уровня экспрессии рецепторов и содержания ВЭФР, женщинам основной группы проводилась прегравидарная подготовка и последующее ведение беременности в соответствии с разработанным дифференцированным алгоритмом.

Дифференцированный алгоритм прегравидарной подготовки и ведения беременности с несостоявшимся выкидышем в анамнезе представлен на рисунке 5.

Женщинам в группе сравнения проводились стандартные схемы обследования: гормональные исследования, наличие инфекционного фактора, обследование полового партнера. Была проведена гормональная терапия дидрогестероном 1 Омг 2 раза в день, па протяжении 6 месяцев.

Через восемь месяцев после проведенной реабилитации, у женщин основной группы было проведено исследование эндометрия путем пайпель биопсии, с повторным иммуногистохимическим исследованием биоптата эндометрия. Были оценены результаты, эффективность назначенной терапии. Отмечено повышение экспрессии стероидных рецепторов в исследуемых группах, улучшение местного иммунитета, значения кластеров дифференциации антигенов входили в допустимые нормы. Также проводилось повторное ИФА крови на содержание ВЭФР, отмечалось значительное приближение его уровня к нормальным показателям.

С момента наступления беременности женщинам, перенесшим несостоявшийся выкидыш, в основной группе назначался дидрогестерон 10 мг 2 раза в сутки до 20 недель беременности. При низком содержании ВЭФР и сниженной рецептивности эндометрия к гормональной поддержке добавлялся ангиовит по 1 таблетке 1 раз в день, в сроки 16 - 17, 24 - 28 и 32 - 36 недель беременности для профилактики перинатальных потерь. В группе сравнения принимался дидрогестерон 10 мг 2 раза в сугки до 20 недель беременности.

При оценке эффективности примененного алгоритма учитывались показатели частоты наступления беременностей, гестационных осложнений, структуры перинатальных исходов и ранней адаптации новорожденных.

Беременность наступила у 75,5% обследованных и прошедших предложенный алгоритм лечения женщин и у 50,5% у пациенток, к которым не применялся алгоритм.

При оценке гестационных осложнений I триместра лидирующую позицию занимал угрожающий выкидыш и диагностировался у 10% основной группы, 23,3% беременных группы сравнения (р<0,001). Госпитализация в гинекологический стационар для проведения курса сохраняющей терапии потребовалась 37,2% беременным группы сравнения, 8,3% беременным основной группы (р<0,001). Настоящая беременность осложнилась ранним токсикозом различной степени тяжести у 32,5% беременных группы сравнения, у 16,6% беременных основной группы (р>0,05). Ранние репродуктивные потери в основной группе 1,6% - закончившийся самопроизвольным выкидышем, в группе сравнения составили 9,3% случаев, из них 2,3% самопроизвольных выкидышей и 6,9% несостоявшихся выкидыша, р<0,001.

Анализируя данные II триместра, мы обнаружили снижение частоты угрожающего выкидыша в обеих группах исследования по сравнению с показателями первого триместра. Истмико-цервикальная недостаточность выявилась в основной группе 1,6%, в группе сравнения у 5%, р<0,001.

Формирование плацентарной недостаточности во П триместре встречалось у беременных в группе сравнения 12,5%, в основной группе у 5,1%, где р<0,001. Госпитализация в отделение патологии беременных потребовалось 25% беременных группы сравнения, в отличие от в 6,7% женщин основной группы (р<0,001). Частота репродуктивных потерь в группе сравнения составила 5%, в основной группе их не было (р<0,001).

В третьем триместре беременности отмечалось снижение общего числа акушерских осложнений в основной группе исследования. Течение третьего триместра беременности осложнилось развитием преэклампсии умеренной степени тяжести у беременных группы сравнения у 13,1%, в основной группе -в 5% случаев, р<0,001. Второе место по частоте встречаемости занимала плацентарная недостаточность, которая достоверно чаще отмечалась у пациенток группы сравнения - у 21% беременных, по сравнению с 10,2% в основной группе, р<0,001. Госпитализация в отделение патологии беременных в сроках 22 - 24, 27 - 28 и 32 - 34 недели для проведения курса сохраняющей терапии, коррекции преэклампсии и плацентарной недостаточности потребовалась 60,5% беременным группы сравнения и 18,6% беременным основной группы, р<0,001.

Рис. 5. Дифференцированный алгоритм прегравидарной подготовки и ведения беременности с несостоявшимся выкидышем в анамнезе. Роды через естественные родовые пути имели место в группе сравнения у 87,5% беременных, что достоверно не отличалось от основной группы (86,4% беременных), р>0,05. Анализ исходов наблюдаемых нами беременностей

показал, что у беременных с несостоявшимся выкидышем в анамнезе, роды произошли в срок у 92,1% пациенток группы сравнения и у 98,3% в основной группе соответственно, р>0,05. У 7,9% беременных группы сравнения и у 1,6% основной группы произошли преждевременные роды, р<0,001. Среди осложнений родового акта ведущее место принадлежит несвоевременному излитию околоплодных вод, что составило 46,6% случаев в группе сравнения, и 10,4% - в основной группе, р<0,001. На втором месте среди осложнений в родах можно отметить различные варианты аномалий родовой деятельности, а именно слабость родовой деятельности, которая зарегистрирована у 36,6% пациенток группы сравнения, и в 8,6% случаях - в основной группы, р<0,001.

Послеродовый период не сопровождался тяжёлыми осложнениями. Частота инфекционных осложнений в группе сравнения была выше, чем в основной группе, что можно объяснить высокой частотой преждевременного излития вод, слабости родовой деятельности и преждевременных родов.

При оценке физического состояния новорожденных по данным заключений неонатологов, нами было отмечено, что в группе детей, рожденных от матерей группы сравнения, имели место более низкие показатели. Средняя масса тела новорожденных в основной группе составила 3555±72,2 гр., в группе сравнения 2715,48±41Д2 гр., р>0,05. Состояние новорожденных на 1 минуте было оценено как удовлетворительное (оценка по шкале Апгар более 8-10 баллов) у 84,7% в основной группе, 63,1% в группе сравнения, р<0,05, тяжелое состояние на 1 минуте (4 балла и менее) было диагностировано у 1,6% детей в основной группе, в группе сравнения у 7,9%, р<0,001. Тяжесть состояния новорожденных была обусловлена недоношенностью и функциональной незрелостью органов и систем. На пятой минуте в обеих группах оценка была в пределах 6-8 баллов, но, тем не менее, в группе с несостоявшимся выкидышем, без дифференцированного лечения, она была ниже. Более 8 баллов - 81,3% и 55,2%, соответственно, в основной и в группе сравнения, р>0,05. Перинатальных потерь в исследованных группах не было. Применение реанимационных мероприятий потребовалось у 1 новорожденного основной группы и у 3 - в группе сравнения (р<0,001).

Из отделения новорожденных на 5 - 7 сутки 91,7% детей были выписаны домой, а 2,1% нуждались в дальнейшем стационарном лечении. Дети пациенток с несостоявшимся выкидышем в анамнезе без дифференцированного лечения чаще требовали перевода на второй этап выхаживания.

Исходя из вышеизложенного, обоснованная преконцепционная

подготовка и гормональная поддержка гестацни позволила снизить частоту невынашивания беременности в 4 раза, улучшить показатели состояния новорождённых. Таким образом, использование разработанного нами алгоритма позволяет не только снизить частоту акушерских осложнений, но и улучшить показатели перинатальных исходов у женщин, перенесших несостоявшийся выкидыш.

ВЫВОДЫ

1. У женщин с несостоявшимся выкидышем отмечается наличие отягощающих анамнестических факторов, позволяющих отнести их к группе высокого риска в отношении невынашивания беременности, что требует особого подхода к прегравидарной подготовке перед последующей беременностью.

2. В результате оценки состояния рецепторного аппарата эндометрия, локального иммунитета и васкуло - эндотелиального фактора роста выявлена прямая сильная корреляционная связь между сниженным содержанием ВЭФР и отсутствием сосудов в ворсинах хориона. Вместе с тем установлено, что для женщин с несостоявшимся выкидышем характерно преобладание низкой рецептивности эндометрия.

3. Для реабилитации репродуктивной функции на прегравидарном этапе у женщин с несостоявшимся выкидышем в анамнезе разработан дифференцированный алгоритм, основанный на оценке и коррекции состояния рецепторного аппарата матки и васкуло - эндотелиального фактора роста.

4. У женщин с несостоявшимся выкидышем в анамнезе, которые применяли алгоритм прегравидарной подготовки, выявлено снижение осложнений гестации, родов и послеродового периода.

5. Применение в клинической практике дифференцированного алгоритма позволило в 4 раза уменьшить частоту невынашивания беременности на ранних сроках беременности, в 3 раза преждевременные роды, тем самым улучшить перинатальные исходы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мероприятия по профилактике несостоявшегося выкидыша необходимо начинать на этапе преконцепционной подготовки. Целесообразно включать в перечень лабораторных исследований у таких пациенток определение васкуло - эндотелиального фактора роста.

2. На 15 - 17 день менструального цикла следует проводить биопсию эндометрия под контролем гистероскопии с последующим иммуногистохимическим исследованием биоптатов эндометрия (для определения прогестероновых и эстрогеновых рецепторов в строме и железах по восьмибальной системе, а также показателей локального иммунитета).

3. Женщинам с пониженным содержанием ВЭФР и с низким уровнем экспрессии стероидных рецепторов целесообразно проводить следующие лечебные мероприятия:

- Антибактериальная терапия проводилась в случае обнаружения патогенной флоры или при выявлении условно-патогенных возбудителей в диагностически значимом титре, в соответствии с чувствительностью выделенных микроорганизмов к антибиотикам.

- Лонгидаза 3000 МЕ® - ректально по 1 суппозиторию, 1 раз в день, с частотой приема через два дня 10 свечей.

- Ангиовит - по 1 таблетке 2 раза в день 3 месяца, далее поддерживающая терапия по 1 таблетке 1 раз в день 3 месяца.

- физиолечение (электрофорез с аспирином через ДМСО на низ живота

№10).

- Циклическая гормонотерапия курсом 6 месяцев:

- с 5 по 15 день менструального цикла 17(3 эстрадиол (2 мг/сут)

- с 11 по 25 день менструального цикла дидрогестерон (10мг, 2 раза в сутки)

У женщин со средним уровнем экспрессии стероидных рецепторов циклическая гормональная терапия курсом 6 месяцев:

- с 5 по 15 день менструального цикла 17Р эстрадиол (2 мг/сут)

- с 11 по 25 день менструального цикла дидрогестерон (10мг, 2 раза в сутки)

Женщинам с высоким уровнем экспрессии стероидных гормонов показано назначение дидрогестерона с 11 по 25 день менструального цикла в течение 6 месяцев.

4. С момента наступления беременности женщинам, перенесшим несостоявшийся выкидыш рекомендуется назначать дидрогестерон 10 мг х 2 раза в сутки до 20 недель беременности. При низком содержании ВЭФР и сниженной рецептивности эндометрия, к гормональной поддержке целесообразно подключать применение препарата ангиовит - по 1 таблетке 1 раз в день, в сроки 16 - 17, 24 - 28 и 32 - 36 недель беременности для профилактики перинатальных потерь.

Госпитализация в дневной стационар рекомендуется в I триместре для

решения вопроса о тактике ведения беременности, в 18-20 недель, в 28 - 30 недель для коррекции плацентарной недостаточности и преэклампсии, в 34 - 36 недель - для проведения оценки состояния плода и определения срока дородовой госпитализации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ведение первого триместра беременности у женщин, перенесших неразвивающуюся беременность в анамнезе / Т. А. Меныпенина // Материалы 66-й Всероссийской Научно-Практической Конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной науки и здравоохранения». - Екатеринбург. - 2011. - С. 37 -38.

2. Диагностическое значение ингибина-В при отягощенной беременности / С. В. Циганенко, 10. Е. Буев, О. С. Гребнева, Т. А. Меныпенина, Н. В. Коновалова // Материалы 68-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицины». - Волгоград. - 2010. - С. 240 - 241.

3. Осложнения беременности в группе пациенток после ЭКО / С. В. Циганенко, О. С. Гребнева, Ю. Е. Буев, Н. В. Коновалова, Т. А. Меныденина // Материалы 68-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицины». - Волгоград. - 2010. - С. 240 - 241.

4. Особенности репродуктивной функции у женщин, перенесших неразвивающуюся беременность / Т. А. Меныпенина // Юбилейный сборник МБУ ЦГКБ №24. - Екатеринбург. - 2012. - С. 27 - 29.

5. Патогенетические аспекты и причины неразвивающейся беременности (обзор литературы) / Т. А. Меньшенина // Уральский Медицинский журнал (гинекология) №6. - Екатеринбург. - 2012. - С. 15 - 20.

6. Тайна жизни человека: рождение и смерть. «В ожидании чуда» / Т. А. Меньшенина // Сборник статей и докладов участников международной научно -практической конференции «Философия медицины - самосознание терапии. Вопросы антропологии». - Екатеринбург. - 2011. - С. 161 - 166.

7. Течение беременности у женщин, перенесших неразвивающуюся беременность/ Т. А. Меньшенина, М. Ю. Зильбер // Уральский Медицинский журнал (гинекология) №6. - Екатеринбург. - 2012. - С. 82 - 87.

8. ТвР В1, как фактор диагностики плацентарной недостаточности / М. Ю. Зильбер, С. В. Циганенко, Ю. Е. Буев, О. С. Гребнева, Н. В. Коновалова, Т. А. Меньшенина // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и

дитя». - Москва. - 2010. - С. 76.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АФС - антифосфолипидный синдром

БВ - бактериальный вагиноз

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВПГ - вирус простого герпеса

ВЭФР — сосудисто-эндотелиальный фактор роста

ДВС - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ДГЭАс - дэгидроэпиандростерона сульфат

ЕК - естественные киллеры

ШИШ - инфекции, передаваемые половым путем

ИЛ - интерлейкин

КТГ — кардиотокография

Ж - лютеинстимулирующий гормон

НЛФ - недостаточность лютеиновой фазы

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СЗРП - синдром задержки развития плода

СТЗ - свободный трийодтирошш

СТ4 - свободный тироксин

Т - тестостерон общий

ТТГ - тиреотропный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

ПН - плацентарная недостаточность

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ХГ - хорионический гонадотропин

ЦМВ - цитомегаловирус

МЕНЫПЕНИНА ТАТЬЯНА АЛЕКСАНДРОВНА

УЛУЧШЕНИЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У ЖЕНЩИН С НЕСОСТОЯВШИМСЯ ВЫКИДЫШЕМ В АНАМНЕЗЕ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 06/11/13. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. ТираЮО экз. Заказ 1178. Гарнитура «ТтгеБКе™^)!^». Отпечатано в типографии «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО. Объем 1 пл. Уфа, Карла Маркса 12 корп. 5. т/ф: 8(347) 27-27-600, 27-29-123