Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Диагностика, лечение и реабилитация женщин с несостоявшимся выкидышем

УДК ою 004617213

Долгая Гианэя Владимировна

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ЖЕНЩИН С НЕСТОСТОЯВШИМСЯ ВЫКИДЫШЕМ

Г-'""""'

14.00.01. акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бишкек - 2010

004617213

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Кыргызско - Российского Славянского Университета

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Асымбекова Гульнара Уметовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лехтман Сара Михайловна

кандидат медицинских наук, доцент Терептьева Людмила Сергеевна

Ведущая организация: Санкт-Петербургская Государственная

Педиатрическая Медицинская Академия

Защита состоится «23» декабря 2010 года в 13:00 часов на заседании Диссертационного совета Д 730.001.06 при Кыргызско -Российском Славянском Университете имени Б.Н. Ельцина (720000, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская, 44).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско - Российского Славянского Университета.

Автореферат разослан «23» ноября 2010 года

Ученый секретарь

Диссертационного совета, -

доктор медицинских наук, / {

профессор / и СаатоваГМ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В современных условиях сложной демографической ситуации, вопросы потери беременности особо актуальны и социально значимы. При этом проблема несостоявшегося выкидыша занимает особое место в практике врача акушера гинеколога. Под несостоявшимся выкидышем (неразвивающаяся беременность, несостоявшийся аборт, замершая беременность, missed abortion) понимают внутриутробную гибель эмбриона (плода), не сопровождающуюся его самопроизвольным изгнанием из полости матки с задержкой его на неопределенно долгое время. Несостоявшийся выкидыш составляет 10-20% от всех случаев репродуктивных потерь и в 27,4% случаев приводит к привычной потере беременности (Серова О.Ф. и соавт 2001, Джобава Э.М. и соавт., 2004, Мельникова С.Е. и соавт. 2006, Доброхотова Ю.Э. и соавт. 2007, Rodger L. Bick et al. 1998, Kutteh W.H. 1999).

Причины несостоявшегося выкидыша многочисленны и зачастую комплексны, тем не менее, в основе всех процессов лежит нарушение формирования звеньев системы «мать-плацента-плод» под влиянием многочисленных факторов: патология репродуктивной системы, сопровождаемая нарушением фолликулогенеза и приводящая увеличению числа аномальных гамет и, соответственно, к хромосомным аномалиям зародыша, гормональные нарушения, персистирующая патогенная и условно-патогенная флора, аутоиммунные процессы (Зацепина JI. П. 1985, Кулаженко В.П. 1991, Серова О.Ф. и соавт. 2001, Сидельникова В.М. и соавт. 2001, Мурашко JI. Е. и соавт. 2002, Джобава Э.М., и соавт. 2007, Eblen АС et al. 1999, Carp HJ. et al. 2001, Szekeres-Bartho J. 2001).

На сегодняшний день остается открытым вопрос о тактике ведения данных пациенток. Проведение своевременного лечения и адекватная реабилитация женщин с неразвивающейся беременностью имеют решающее значение в лечении данной патологии.

Цель исследования: Научное обоснование патогенетических факторов развития несостоявшегося выкидыша для оптимизации диагностики и лечения данной патологии.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру несостоявшегося выкидыша

у женщин репродуктивного возраста в общей популяции.

2. Изучить клинико-морфологические особенности несостоявшегося выкидыша в первом триместре беременности.

3. Оценить фармакологический и хирургический методы удаления плодного яйца при лечении несостоявшегося выкидыша с последующей реабилитационной терапией.

Научная новизна

В результате проведенных комплексных исследований впервые в Кыргызстане установлены факторы, способствующие развитию несостоявшегося выкидыша с изучением их морфологических картин, проведен анализ этих факторов в возрастном аспекте. Впервые установлено, что у женщин с отягощенным акушерским анамнезом и низким паритетом беременностей и родов с преобладанием гиполютеиновых циклов (57%) чаще развивается несостоявшийся выкидыш. Определены клинические проявления несостоявшегося выкидыша: бессимптомное течение - 92,05%, картина начавшегося отторжения плодного яйца - 23,95%; анэмбриония отмечена в 7,95% случаев.

Впервые дана объективная оценка методов удаления плодного яйца из полости матки при несостоявшемся выкидыше. Доказано, что применение в дальнейшем реабилитационной терапии позволяет добиться положительного течения последующей беременности.

Практическая значимость

Несостоявшийся выкидыш, развивающийся у 80°/оо женщин в популяции, является фактором риска развития осложнений со стороны фетоплацентарной системы в последующей беременности (8е=40,0%, 8р=15,0%).

Установлено, что в раннем репродуктивном возрасте преобладает гормональная недостаточность второй фазы цикла и недостаточность желтого тела - 42%,, в возрасте 26-35 лет преобладает первичное заражение урогенитальной инфекцией -45%, в группе старшего репродуктивного возраста вперед выходит гормональная недостаточность второй фазы цикла - 28%.

Наиболее информативным методом исследования несостоявшегося выкидыша является гистологическое исследование тканей. В морфологической картине несостоявшегося выкидыша характерным является гипоплазия желез и лейкоцитарная реакция эндометрия и дегенеративные изменения

ворсин хориона. При гистологическом исследовании на первом месте из факторов, приводящих к гибели эмбриона, стоит урогенитальная инфекция (39,24%), на втором месте гормональные нарушения (недостаточность желтого тела) (23,1%), на третьем месте хромосомные нарушения (15,63%), которые включают в себя анэмбрионию (5,21%), на четвертом месте находятся нарушения связанные с дисфункцией иммунной системы (12,66%).

Оптимальным методом удаления плодного яйца является мануальная вакуум аспирация (3е=34,0%, 5р-16,8%), с последующим проведением реабилитационной терапии, что значительно улучшает качество жизни женщины, перенесшей несостоявшийся выкидыш, и значительно улучшает течение последующей беременности (Бе=54,0%, 8р=13,9%).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными причинами развития несостоявшегося выкидыша являются урогенитальная инфекция и недостаточность выработки прогестерона гравидарным желтым телом, что клинически проявляется в - анэмбрионии; бессимптомном течении; гибели плодного яйца с развитием картины отторжения.

2. Оптимальным методом, для удаления погибшего плодного яйца из полости матки в первом триместре беременности, является метод мануальной вакуум аспирации с последующим проведением прегравидарной подготовки и реабилитационной терапии.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебную программу и используются при составлении лекционного материала, на практических занятиях со студентами IV, V, VI курсов, клиническими ординаторами.

Протоколы ведения данных женщин внедрены на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии КРСУ и используются в лечебной практике при работе с пациентами данной группы.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на:

- совещаниях кафедры акушерства и гинекологии КРСУ (2006-2010);

с

- на ежегодных научных конференция молодых ученых медицинского факультета КРСУ имени Б.Н. Ельцина «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана»;

- на заседании кафедры акушерства и гинекологии 8 мая 2010 года, на Ученом Совете КРСУ.

По материалам диссертации опубликовано 9 статей, 1 тезисы, 2 учебно-методических пособия.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 119 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 33 рисунками, 15 таблицами. Библиография включает 155 источников, из которых 07 отечественных и 48 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленной задачи настоящего исследования был выбран методологический подход, заключающийся в том, что был произведен двухэтапный проспективный анализ. I этап - проспективный анализ случаев прерывания беременности в связи с несостоявшимся выкидышем. II этап - проспективный анализ беременностей наступивших после несостоявшегося выкидыша.

С целью отбора материала было проведен отбор из карт наблюдения 1186 женщин, обратившихся в базовую клинику КРСУ, за период с 2004 по 2008 год. Для проведения исследования из них были отобраны 96 женщин (8,1%) с диагнозом несостоявшийся выкидыш и 134 женщины (11,3%), поступившие для родоразрешения беременности, наступившей после несостоявшегося выкидыша.

В исследовании женщин уделялось внимание соматическому и гинекологическому статусу, а также акушерскому анамнезу. Объективное исследование включало осмотр, определение типа телосложения, измерение массы тела. При гинекологическом исследовании определяли срок беременности, наличие воспалительных и спаечных процессов в малом тазу.

В процессе динамического наблюдения женщин

проводилось исследование мочи, крови, определение группы крови и резус фактора, ВИЧ и реакцию Вассермана, биохимические анализы крови, гемостазиограммы. Микроскопическое исследование влагалищной флоры проводилось методами: обычной микроскопии, прямой иммунофлюоресценции (обнаружение хламидий, микоплазм, вируса простого герпеса, ЦМВ) и бактериологически. Лабораторные исследования проводились на микростриповом фотометре Stat Fax 303 plus (Израиль) путем иммуноферментного анализа; определяли в динамике изменение показателей гормонов при беременности - ХГЧ, АФП, Е2, Е3, прогестерона и показателей патогенных инфекционных агентов (уреоплазмы, микоплазмы, хламидий, вируса простого герпеса, цитомегаловируса).

Оценку внутриутробного состояния эмбриона или плода проводили при помощи УЗИ на аппаратах «Aloka SSD 500» (Япония) и «Mindray» (Германия) оснащенными трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками частотой 3,5 и 5,0 Мгц соответственно. Отбор пациенток с несостоявшимся выкидышем проводился при наличии комплекса признаков:

• отсутствие пульсации сердечной трубки или сердцебиения

эмбриона;

• отсутствие шевеления эмбриона;

• отсутствие зародыша в плодном яйце - пустой хорион;

• ретрохориальная гематома;

• двойной контур погибшего плодного яйца;

• повышенный тонус матки;

Удаление плодного яйца проводилось либо методом мануальной вакуумной аспирации (МВА), либо медикаментозным абортом (MA) с последующим гистологическим исследованием тканей. МВА проводилось специальными двухклапанными шприцами (IPAS, США) и набором гибких пластиковых канюль Karman. Медикаментозное прерывание проводилось путем перорального приема Мифепристона (200мг) (производство Россия, торговое название Пенкрофтон) и суббукально Мизопростола (200 мкг) (производство Франция, торговое название Cytotek).

Патоморфологическое исследование эмбрионов и эндометрия при несостоявшемся выкидыше проводилось на базе «Патоморфологического центра» (руководитель к.м.н., доцент Громова 3.3.). Морфометрические исследования проводились на препаратах толщиной 5-7 микрон, окрашенных гематоксилином и

эозином. В десяти полях зрения микроскопа «Reichert» при увеличении х40 проводилась количественная оценка морфологических структур на одинаковых участках, а также просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществляли при оптимальном увеличении с использованием цифровой фотокамеры «Cannon» (Германия).

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики. Расчет и анализ проводился по формулам, используемым в доказательной медицине. Расчет и анализ проводился по формулам, рекомендованным I. Chalmers (Chalmers. 1990).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

По обращаемости женщин нами была установлена сезонная зависимость возникновения несостоявшегося выкидыша. При этом учитывалось не только время гибели эмбриона, но и период наступления беременности. Отмечается сезонность возникновения несостоявшегося выкидыша на летний период, а именно беременность, наступившая за период июль-сентябрь, диагностируется в период сентябрь-ноябрь, когда отмечено резкое увеличение числа случаев несостоявшегося выкидыша.

В процессе исследования, изучая контингент женщин, выявлено, что соотношение городские жители и сельские жители преобладало в сторону городских жителей (48% и 52% соответственно). При этом среди женщин домохозяйки составляли 39,58%, служащие - 36,46%, учащиеся - 17,71%, рабочие 6,25% соответственно. Среди обследуемых женщин кыргызок было 64,58%, русских - 23,95%, кореянок - 6,25 % и прочие национальности составили 5,2%.

Возрастные параметры обследуемых женщин варьировали от 19 до 45 лет, в среднем 25,2±7,4лет. При этом с несостоявшимся выкидышем обращались преимущественно женщины в самом активном репродуктивном возрасте 23 - 25 лет, что составило третью часть всех женщин - 30,21%.

Основная масса исследуемых женщин была соматически здорова, при этом четверть всех женщин имела соматическую патологию (24,55%), каждая восьмая женщина указывала на хронический пиелонефрит (12,5%). Каждая четырнадцатая женщина указывала на хронический гастрит (7,29%) и каждая двадцатая - на хронический бронхит (5,21%).

При исследовании гинекологического анамнеза

установлено, что становление менструальной функции у всех женщин происходило своевременно (в 11 - 12 лет было у 17,7% женщин, в 13 - 14 лет - у 67,7%, в 15 - 16 лет - у 14,57% женщин). Из них на нарушение менструального цикла указывали 25,93% женщин. Нарушения менструального цикла в виде дисменореи установлено у 7,23% женщин, на обильные менструации указывали 12,5% женщин, болезненность менструации отмечали 5,2% женщин.

Половую жизнь начинали в 16 - 18 лет - 20,83% , в 19 - 21 год - 39,58%, в 22 - 25 лет - 30,21%; при этом в возрасте старше 30 лет половую жизнь начинали только 4,16% женщин. Все женщины состояли в браке, одного полового партнера имели 59,7% женщин, два половых партнера было у 33,3% женщин, на три и более половых партнеров указывали 3,1% женщин.

Первобеременных женщины составляли - 23,95%, повторно беременные, имеющие в анамнезе одни роды - 27 женщин (28,12%), двое родов в анамнезе указывали 11 женщин (11,45%), трое родов - 9 (9, 37%). Максимальное число родов в анамнезе установленное нами составило 4 родов. Половина всех женщин имела в анамнезе аборты, их них 1-2 аборта было у - 28,96%, более двух абортов имели в анамнезе 14,58% женщин.

При анализе гинекологической заболеваемости отмечено, что каждая третья женщина указывает на воспалительные процессы женских половых органов, что, составляет 33,5%. В структуре гинекологических заболеваний у обследуемых женщин чаще всего встречались воспалительные процессы придатков и тела матки (24,1%), затем кольпиты (7,7%) и патология шейки матки (1,7%).

Было выявлено, что 10.41% всех женщин имели первую степень чистоты влагалища в мазке; второй степени чистоты влагалища в мазке обнаружено у половины женщин (53,12%); третей степени чистоты - у одной трети женщин (34,37%); четвертой степени влагалища в мазке обнаружено у двух женщин (2,08%).

Большинство женщин имели признаки нормоценоза влагалища (1 и 2 степень чистоты), тем не менее, треть женщин имела признаки дизбиоценоза и воспалительный тип мазка.

Основную массу при несостоявшемся выкидыше составляли женщины с отягощенным акушерским анамнезом и низким паритетом беременностей и родов.

При изучении воздействия повреждающих факторов, было установлено, что 12,5% женщин имели вредную привычку -

г»

курение (3-5 сигарет в день).

При анализе результатов ультразвукового обследования 96 женщин (8,1%) с несостоявшимся выкидышем, было выявлено, что из общего числа женщин у 60 (62%) отсутствовали какие либо клинические проявления несостоявшегося выкидыша, кроме отсутствия сердцебиения и шевеления эмбриона. У остальных 36 женщин (38%) помимо отсутствия сердцебиения и шевеления эмбриона встречалась следующая ультразвуковая картина: отслойка хориона на фоне субъективных жалоб пациентки в 24% случаев, отсутствие эмбриона в плодном яйце обнаружено в 7% случаев, отслойка хориона без субъективных жалоб в 5% случаев, картина частичного пузырного заноса при ультразвуковом исследовании выявлена в 4% случаев, повышенный тонус матки отмечена в 2% случаев.

Были сопоставлены сроки беременности по анамнестическим данным, УЗ-исследованию и гистологическому исследованию, нами обнаружено, что критические сроки эмбриогенеза (3-6 недель) максимально уязвимы к воздействию повреждающих факторов и составляют 68,75% всех наблюдаемых нами случаев несостоявшегося выкидыша. Наиболее критическим периодом оказалась четвертая неделя гестации (22,91%). Таким образом, при установке диагноза несостоявшийся выкидыш нами было установлено, что встречаются следующие клинические формы: бессимптомное течение - 92,05%, картина начавшегося отторжения плодного яйца - 23,95%, анэмбриония - 7,95% случаев. При этом критическими периодами эмбриогенеза является период с 3 по 6 неделю гестации. Изначально эти беременности протекали с недостаточностью гравидарного желтого тела, т.к. одним из признаков прогрессирующей беременности является наличие желтого тела беременности в яичнике диаметром 1,2-1,8 см. У обследуемых женщин с несостоявшимся выкидышем желтое тело беременности было обнаружено у 11% женщин, желтое тело беременности меньшего размера (гипоплазия) обнаружено у 3% женщин. Диагностировано, что течение беременности преимущественно происходило на фоне недостаточности гравидарного желтого тела, поскольку только у 14% женщин выявлялось желтое тело беременности и только у 11% желтое тело имело нормальные эхографические размеры.

Учитывая прекращение развития хориона, в организме женщины изменяется система гомеостаза и гормональной регуляции организма. В крови женщин определялась концентрация

основных гормонов беременности. Нами отмечено снижение показателей концентрации ХГЧ в 3-4 раза, отставая от показателей на 2-3 недели ниже гестационного срока, снижение показателей концентрации АФП в 2 раза (на 1 неделю гестации соответственно) от физиологической беременности. Обнаружено, что показатели эстрадиола и прогестерона соответствовали в основном нижней границе показателей при физиологической беременности. При анализе гормонального фона вне беременности обнаружено, что преобладали гиполютеиновые циклы (52%) с соотношением ЛГ/ФСГ 1,5±0,2. Гиполютеиновые циклы преобладали в группах женщин раннего и позднего репродуктивного возраста (47% и 55% соответственно) (рисунок 1.).

И в пределах нормы Ш гиполютеиновые циклы □ гипоэстрогеновые циклы

Рис 1. Гормональный статус женщин с несостоявшимся выкидышем в зависимости от возраста.

У соматически здоровых женщин существует скрытое течение инфекционного процесса, проявляющееся при снижении имуннитета, одним из таких состояний и является беременность. Таким образом, в структуре обследуемых женщин третья часть всех женщин имела отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез, и при этом, у всех женщин имело место латентное течение урогенитальной инфекции в виде персистенции вируса простого герпеса (25,64%) и цитомегаловируса (30,76%). В меньшей степени у женщин с воспалительной морфологией в крови определялись микоплазмы (17,94%), уреоплазмы (15,38%), хламидии (10,25%)

По результатам гистологического исследования было выявлено, что на первом месте из факторов, приводящих к гибели

эмбриона, стоит урогенитальная инфекция (вирусы герпеса и гриппа) (17,3%), простейшие - микоплазмы (9,4%), уреоплазмы (5,2%), хламидии (3,3%) составляя 39,24%, на втором месте стоят гормональные нарушения (недостаточность желтого тела) - 23,1%, выявлено также сочетание УГИ с гормональными нарушениями в 9,37% случаев. На третьем месте хромосомные нарушения (15,63%), которые включают в себя missed abortion с пузырным заносом - 6,25%, анэмбрионию - 5,21%. На четвертом месте находятся нарушения связанные с дисфункцией иммунной системы (12,66%), проявляющиеся острой отслойкой хориона и характерными локальными изменениями и включающие в себя антифосфолипидный синдром (0,96%).

Данные нозологические причины были рассмотрены нами в возрастном аспекте. Нами отмечено, что в раннем репродуктивном возрасте преобладает гормональная недостаточность второй фазы цикла и недостаточность желтого тела (гипопрогестеронемия) -42%, связанная с гиполютеиновыми циклами, затем следует манифестация урогенитальной инфекции - 26%. В возрасте 26-30 лет преобладает первичное заражение урогенитальной инфекцией -45%, над реакцией отторжения (несоответствие иммунной картины плодного яйца и эндометрия - (отслойка) — 30%. В группе 31-35 лет соотношение остается таким же - хроническая, скрыто протекающая инфекция урогенитального тракта - 30%, реакция отторжения (отслойка) - 25%. В группе старшего репродуктивного возраста вперед выходит гормональная недостаточность второй фазы цикла и недостаточность желтого тела (гипопрогестеронэмия) - 28%, связанная с гиполютеиновыми циклами, затем идет хроническая, скрыто протекающая инфекция урогенитального тракта - 22%. Рассматривая данные факторы в возрастном аспекте, следует отметить то, что начало половой жизни, является манифестом урогенитальной инфекции, которая в дальнейшем, при отсутствии соответствующего адекватного лечения переходит в хроническую, скрыто протекающую и являющуюся фактором риска для наступления и прогрессирования беременности.

Всем женщинам с несостоявшимся выкидышем была проведены процедуры удаления плодного яйца с последующим гистологическим исследованием тканей. По методу удаления плодного яйца женщины были разделены на две группы: 1 группа -52 женщины, которым было проведено удаление погибшего плодного яйца путем вакуум-аспирации и II группа - 44 женщин с применением перорально Мифепристона (200мг) и суббукально

Мизопростола (200 мкг) для прерывания беременности раннего срока. 1 и 2 группы были репрезентативны по основным показателям.

Эффективность процедур МВА и МА при удалении погибшего плодного яйца проводилось в сравнении обоих методов, в том числе и осложнений, возникших после проводимой процедуры в двух группах.

При применении медикаментозного удаления плодного яйца с использованием Мизопростола основное внимание обращалось на время появления кровянистых выделении, а также их длительность, поэтому был проведен детальный анализ времени появления кровянистых выделений после назначения Мизопростола. У основного количества обследованных женщин — у 24-х (75,00%) — время появления кровянистых выделений отмечено на третьи сутки. У 25,0% женщин появление кровянистых выделений отмечалось до введения простагландина и, было связанно с действием Мифепристона. У 6-ти (18,75%) время появления кровянистых выделений отмечалось на вторые сутки до введения простагландина. У 2-х (6,25%) время появления кровянистых выделений отмечено на 1-е сутки после введения простагландина. Кроме того, у каждой второй пациентки, время начала изгнания продуктов зачатия происходит в течение первых двух часов и у каждой третьей (28,13%) течение первых 3-6 часов.

Время начала изгнания продуктов зачатия, проанализированное как в часах, так и в сутках, приходится на 3 сутки. У большинства обследованных женщин (78,13%) изгнание продуктов зачатия наступило на 3-е сутки и у 6-ти (18,75%) женщин — на 4-е сутки от начала прерывания. Тем не менее, у 3,12% женщин изгнание плодного яйца происходило в первые сутки приема препаратов.

Проведение процедуры МВА проводилось согласно клиническим протоколам проведения хирургического аборта. При проведении процедуры МВА объем кровопотери был в среднем 20±10 мл. Нами проанализирована длительность кровянистых выделений при медикаментозном и хирургическом прерывании беременности. Отмечается статистически достоверно большая длительность кровянистых выделений при медикаментозном прерывании беременности, особенно на 8-10 сутки (р<0,001).

С целью оценки эффективности методов прерывания учитывались не только клинические показатели, но и жалобы женщин. Контрольный осмотр женщин, с целью оценки состояния

после прерывания беременности, проводился спустя 14 дней после удаления плодного яйца.

Нами проведена субъективная оценка состояния пациенток перенесших различные методы искусственного прерывания беременности. Отмечено жалоб на возникновение побочных эффектов достоверно больше при медикаментозном аборте, чем при MBA (Se=80,0%, Sp=17,4%), (р<0,01).

Проводилось обследование женщин на наличия каких-либо осложнений поле удаления плодного яйца, было выявлено, что при медикаментозном прерывании беременности достоверно чаще встречалась продолжительные кровянистые выделения и длительно сохранялись побочные эффекты препаратов (р<0,01), (таблица 1).

Таблица 1.

Сравнительная характеристика осложнений при различных методах искусственного прерывания беременности_

Осложнения Медикаментозный аборт МВА

п=32 % п=36 %

Остатки плодного яйца 5 15,625 3 8,33

Кровопотеря >100 мл. 12 37,57 5 13,88

Гематометра 6 18,75 4 11,11

Субфебрильная температура 5 15,625 1 2,77

Se=34,0%, Sp=16,8%

Кпиническо-инструментальное сопоставление результатов медикаментозного метода и метода вакуум-аспирации показали существенные преимущества метода вакуум-аспирации в плане значительного снижения частоты развития различных осложнений в послеабортном периоде у женщин с несостоявшимся выкидышем.

Исследуя морфологию материала, полученного при удалении погибшего плодного яйца, нами установлены признаки и конкретные изменения, типичные для определенных причин гибели эмбриона.

Так при инфекционной причине несостоявшегося выкидыша, у 36 женщин (37,5%) гибель эмбриона произошла в сроке 5-6 недель, при этом происходит восходящее или гематогенное обсеменение тканей эмбриона и хориона

патогенными микроорганизмами (вирусы, бактерии, простейшие), преимущественно уреаплазменно-микоплазменной либо вирусной этиологии, с характерными изменениям. При бактериальном поражении распространенные воспалительные инфильтраты обнаруживаются в амнионе, хориальной пластине и межворсинчатом пространстве. При вирусном и микоплазменном поражении воспалительные изменения преобладают в децидуальной оболочке и сочетаются с острыми циркуляторными нарушениями.

При хроническом эндометрите вирусной природы (17,3% случаев) в базальном эндометрии обнаруживали очаговый продуктивный васкулит иногда с выраженными дистрофическими изменениями эндотелиоцитов вплоть до юс некроза, явления тромбоваскулита с организацией тромбов и облитерацией сосудов. Поверхностные эпителиоциты и клетки маточных желез имеют различные проявления дистрофических расстройств. Воспалительно-клеточная инфильтрация скудная и представлена в основном лимфогистиоцитарными элементами, располагающимися в виде мелких скоплений в фиброзированной строме. При этом возможна простая очаговая гиперплазия эндометрия. Часто наблюдается дегенерация клеток, особенно выраженная при цитомегаловирусной инфекции, носящая название «совиный глаз» (рис 2.).

Рис 2. Трансформация клеток при поражении цитомегаловирусной инфекцией - клетки «совиный глаз» (окр. гематоксилинэозин, х40)

При хроническом эндометрите уреаплазменно-микоплазменной этиологии (микоплазмы 9,4%, уреоплазмы 5,2%), в эндометрии выявлялись мозаичные слабо или умеренно

1 с

& 'Ч. £ *- * :

V:' ,

, 'Л' -*

выраженные воспалительные изменения с преобладанием лимфогистиоцитарной реакции и формированием в отдельных полях зрения продуктивных васкулитов. Отмечено плазматическое пропитывание стенок сосудов базального слоя эндометрия, их очаговый фибриноидный некроз, кровоизлияния в строму различных размеров и ее фибротизация. Все это часто дает мозаичные картины строения слизистой оболочки матки с чередованием очагов фиброза, атрофии и полипоза эндометрия.

При хламидийной этиологии (3,3%) хронического эндометрита обнаруживаются значительные альтернативные и дистрофические изменения покровного эпителия, гландулоцитов маточных желез, а также выраженная фибробластическая перестройка элементов стромы. Отмечены явления мальформации эндометриальных сосудов (прекапилляров, венул, лимфатических коммуникаций) со структурными признаками лимфостаза, плазмо-и лимфоррагии и очагами миксоидизации стромы. Среди элементов умеренно выраженной воспалительно-клеточной инфильтрации преобладают лимфоциты и макрофаги, иногда с образованием лимфоцитарных скоплений вокруг сосудов (муфточек), иногда обнаруживаются плазмоциты (по 4-6 клеток в поле зрения), фибробласты, единичные нейтрофильные гранулоциты (рис 3.).

1-. -

< ■ - а

Рис 3. Лейкоцитарная инфильтрация эндометрия при несостоявшемся выкидыше, вызванном инфекционным поражением (окр. гематоксилинэозин, х10)

Дистрофические процессы изменения децидуальной ткани при беременности, связанные с гормональной недостаточностью занимают второе место в морфологической картине прерывания беременности, встречаются у 33 женщин (34,37%) и выявлены в сроках 4=Ы недели.

Снижение продукции гормонов желтым телом дает характерные гипопластические и дистрофические изменения гравидарного эндометрия, с нарушением трансформации децидуальных клеток от незрелых форм к зрелым. Гипоплазия эндометрия проявляется в виде неправильного ветвления децидуальных артериол, которые не образуют характерных клубков спиральных артериол; клетки стромы имеют предецидуапьную структуру, они образуют отечную дискомплексированную децидуоподобную ткань; железы имеют гипосекреторную реакцию, при этом сохраняют трубчатую форму и часто имеют кистозно-расширенный просвет. Со стороны ворсинчатого хориона наблюдаются нарушения процесса васкуляризации с увеличением числа бессосудистых и гипоплазированных ворсин и резким снижением количества созревающих ворсин. В большом количестве выявляются ворсины с дистрофическими и некротическими изменениями (рис 4.).

Рис 4. Гипоплазия желез эндометрия при несостоявшемся выкидыше ( окр. гематоксилинэозин, х40)

Хромосомные нарушения находятся на третьем месте и выявлены у 16 женщин (16,66%) в сроках преимущественно 7 недель, которые в половине случаев включают в себя анэмбрионию. Хромосомная патология трофобласта характеризуется патологическим развитием ворсин хориона, которое в зависимости от вида хромосомных аномалий бластогенеза имеет свои нюансы.

Среди хромосомных аббераций чаще всего встречаются гетероплоидии для которых характерно кистозное изменение ворсин и диффузные (трисомия и триплоидия) или очаговые (моносомия ХО и тетраплоидия) скопления пузырьков.

Хромосомная аномалия сходна с пузырным заносом, поскольку выявляется сочетание крупнокистозных ворсин и компактных бессосудистых ворсин, содержащих различное количество недифференцированных клеточных элементов и недоразвитыми сосудами. Отличительным признаком являются свежие обширные кровоизлияния в децидуальной ткани и в межворсинчатом пространстве, обнаружение клеток Кащенко с эозинофильной зернистой цитоплазмой и большими, интенсивно окрашенным ядром. В ядрах синцитиотрофобласта содержится фрагментированный хроматин, резко отличающийся от компактных ядер синцития в норме (рисунок 5.).

Рис 5. Пролиферация синцитиотрофобласта при несостоявшемся выкидыше на фоне хромосомных аббераций. (окр. гематоксилинэозин, х40)

Моносомия X, установленная в 2-х случаях (2,08%), диагностируется на основании выраженной гипоплазии ворсин хориона. Ворсины небольшие, со значительным недоразвитием сосудов и слабым ростом трофобласта и отличаются выраженным снижением камбиального потенциала клеточного трофобласта и отсутствием функционального слоя синцитиального хориона.

Анэмбриония - пустой зародышевый мешок с первичным отсутствием или ранней гибелью эмбриона, относящийся к порокам развития обнаружен в 7-ми исследованиях (7,95%), при этом обнаружен ворсинчатый хорион с различной степенью нарушений васкуляризации (аваскуляризация), с выраженной гидропической дистрофией и гипоплазией трофобластического эпителия ворсин. Местами цитотрофобласт отсутствует и синцитий располагается непосредственно на базальной мембране, состоящей из зернистых гомогенных масс и сети тонких фибрилл

(рис 6.).

р 4 4 $ Г /Я 0 4 * - . Г :* > - * Т1

» * * У' % г 1 й? - » V >т » - £ л г,

■ к * 1 * «1 I»

Рис. 6. Аваскуляризация ворсин, отек стромы, пролиферация эпителия при анэмбрионии. (окр. гематоксилинэозин, х40)

Аутоиммунные процессы отторжения плодного яйца характеризуются общей картиной нарушением ангиогенеза ворсин с гиповаскуляризацией были выявлены в гистологической картине 11-ти женщин (11,45%). При этом особенностью является то, что вследствие иммунной альтерации происходит отложение нитей фибрина вплоть до образования очагов фибриноидного некроза и формирования лейкоцитарной реакции эндометрия. Вся толща децидуальной ткани инфильтрирована преимущественно лимфоцитами, с распространением на ворсины, возникают кровоизлияния, тромбоз сосудов и межворсинчатого пространства. Выявляется дистрофия эпителия и отек стромы ворсин с формированием конгломерата фибриноида с замурованными в нем нефункционирующими ворсинами и разрозненными комплексами промежуточного трофобласта. Лимфоцитарная инфильтрация эндометрия выражена повсеместно, но больше всего в зоне плацентарного ложа, где выявляется морфологическая картина иммунного отторжения аллогенного трансплантата (рис 7., рис 8.).

Рис 7. Фибриноидная альтерация при несостоывшемся выкидыше, вызванным иммунным конфликтом (окр. гематоксилинэозин, хЮ)

Рис. 8. Фибриноидный некроз, как исход фибриноидной альтерации при иммунном конфликте (окр. гематоксилинэозин, х10)

Поскольку гибель плодного яйца приводит к нарушению гормонального баланса беременности и в последующем у женщины возникает ряд нейроэндокринных нарушений показано проведение адекватной реабилитационной терапии после проведения процедуры удаления погибшего плодного яйца. Исследования, проведенные при использовании таблеток, содержащих 0,03 мг этинилэстрадиола и 15 мг левоноргестрела, подтвердили возможное использование КОК для этой цели.

С целью реабилитации женщин в послеабортном периоде нами применялся монофазный оральный контрацептив, содержащий 0,15 мг дезогрэстрела и 0,03 мг этинилэстрадиола с первого дна после удаления плодного яйца. Данные женщины составили основную группу в количестве 46 человек. Контрольную группу (50 человек) составили женщины, отказавшиеся от приема оральных контрацептивов по тем или иным субъективным

причинам и использующих другие методы контрацепции (барьерные, ВМС, химические). Женщины основной и контрольной группы были сопоставимы по возрасту, паритету, перенесенным гинекологическим и экстрагенитальным заболеваниям (р<0,05).

При сравнении 1 и 2 групп выявлено, что в группе женщин, не применявших КОК, достоверно чаще возникают такие проявления нарушения менструального цикла, как полименорея, задержка менструации, усиливается болевой синдром при менструации у женщин, не принимавших КОК. Субфебрильная температура, как побочный эффект медикаментозного прерывания (поскольку были исключены другие причины) достоверно чаще отмечено у женщин во 2-ой группе. Нарушение сократимости матки (гематометра) отмечено также во 2-ой группе, как следствие нарушения нейрогуморальной и эндокринной систем. Применение КОК способствовало более быстрому восстановлению менструального цикла. На фоне регулярного менструального цикла уменьшался объем и продолжительность менструальных кровотечений.

Реабилитация женщин, перенесших несостоявшийся выкидыш, проводилась с учетом причин гибели эмбриона. Поскольку проведенные нами исследования показали, что в основе причин, приведших к несостоявшемуся выкидышу, лежит хронический эндометрит (62,43%), с лечебно-профилактической целью нами, проводилась рутинная антибактериальная терапия после процедуры удаления плодного яйца путем внутривенной инфузии растворов метронидазола и ципрофлоксоцина в течение трех дней. На фоне проводимой терапии, проявлений воспалительных заболеваний органов малого таза у исследуемых женщин не обнаружено. Учитывая нарушение микробиоценоза и активацию условно патогенной флоры.

Для проведения соответствующей терапии все женщины, были распределены на три группы: 1 группа - 30 женщин, не применявших эубиотики и антимикотические препараты на фоне лечения, 2 группа - 32 женщины применявшие эубиотики на фоне антибактериального лечения, 3 группа - 34 женщины, которые применяли эубиотики и антимикотические препараты (флуконазол по 50 мг. в день в течение 5 дней). На фоне лечения эубиотиками и антимикотическими препаратами было меньшее количество побочных эффектов от приема антибиотиков, наблюдалось значительное снижение нарушений микробиоценоза и более полноценное восстановление организма женщин после

несостоявшегося выкидыша.

Из 96 женщин, перенесших несостоявшийся выкидыш, отобрано 80 женщин для планирования беременности, у которых причиной выкидыша была инфекция, гормональные и иммунные нарушения (1 группа). Проводилась этио-патогенетическая терапия инфекционного процесса, в зависимости от возбудителя. С целью планирования беременности всем женщинам этой группы проводилась прегравидарная подготовка. Для улучшения развития трофобласта и формирования полноценной плаценты, применялся прогестерон в таблетированной форме (Дюфастон по 20-40 мг в день), с целью нормализации гормонального фона, подавления аутоиммунных процессов - дексаметазон (по 0,125 мг во второй половине дня) или метилпреднизолон (по 4 мг во второй половине дня), а также фолиевая кислота (по 1 мг 3 раза в день).

Эффективность проводимой прегравидарной терапии исследуемой группы женщин проводилось в сравнении с течением беременности и родов у женщин, обратившихся в клинику с прогрессирующей беременностью, наступившей, после несостоявшегося выкидыша. Данные беременные женщины были отобраны из общего числа женщин, обратившихся в клинику на ведение беременности и родов. Они составили втору группу - 134 женщин. Женщины, получающие прегравидарную подготовку и не получающие прегравидарную подготовку, были репрезентативны по основным показателям. Беременность у всех женщин наступала в сроках от 3 до 6 месяцев после выкидыша. За период наблюдения всем женщинам с осложненным течением беременности проводилась комплексная патогенетическая терапия, основанная на современны принципа лечения выявленной патологии. Родоразрешение происходило естественным путем и операцией кесарева сечения (17% случаев). При этом в плановом порядке операция проводилась в связи с наличием миопии высокой степени, отягощенного акушерского анамнеза у первородящих старше 30 лет. В экстренном порядке проводилось кесарево сечение у женщин с клиническим узким тазом и развитием преэклампсии, не поддающейся медицинской коррекции. Послеродовой и послеоперационный период у вех женщин протекал без осложнений.

В общей структуре женщин, обратившихся в клинику, течение беременности и родов преимущественно было осложнено (65,25%). Беременность осложнилась преждевременным разрывом плодных оболочек - 34,04%, преждевременнми родами в 7,5%

случаев, развитием фетоплацентарной недостаточности в 80,0% случаев и в 51,66% случаев - развитием преэклампсии. Проведено сравнение течения беременности у исследуемых женщин. Выявлялась угроза невынашивания в различных сроках гестации. Из осложнений гестационного процесса были выделен ранний токсикоз беременных, фето-плацентарная недостаточность, развитие преэклампсии, (р <0,01), (таблица 2.).

Таблица 2.

Сравнительная характеристика течения беременности у исследуемых женщин __

женщины, женщины >

Осложнения течения получающие не получающие

беременности прегравидарную прегравидарную

подготовку подготовку

п=80 % п=120 %

Прерывание беременности 1 1,25 5 4,16

Ранний токсикоз 25 31,25 70 58,33

беременных

Угроза невынашивания 22 27,5 97 80,83

Нарушение фето- 32 40,0 96 80,0

плацентарного кровотока

Преэклампсия 20 25,0 62 51,66

Преждевременные роды (до 35 нед.) 3 3,75 9 7,5

Прерывание беременности Бе=60,0%, Бр=11,8% Угроза невынашивания Бе=54,0%, Бр=13,9% Фето-плацентарная недостаточность Бе=40,0%, Бр=15,0%

При отсутствии прегравидарной подготовки женщин чаще возникает угроза невынашивания и потеря беременности. Прегравидарная подготовка позволяета сформировать полноценный эндометрий и поддержать развитие хориона в критические периоды беременности раннего срока, что в дальнейшем способствовало полноценному развитию фето-плацентарного комплекса, что проявлялось меньшим числом осложнений гестационого процесса в 1 группе. Течение беременности чаще осложнялось явлениями угрозы невынашивания беременности во 2 группе вплоть до прерывания беременности в 5 случаях. Прерывание беременности в 1 группе

связанно с перенесенной вирусной респираторной инфекцией. Согласно полученным данным, фетоплацентарная недостаточность встречается после проведения прегравидарной подготовки в 40% случаев, то есть значительно реже по сравнению с 80% случаев во 2 группе. Согласно нашим данным проведение прегравидарной подготовки эндометрия и поддержка беременности прогестероном достоверно значительно улучшают состояние фето-плацентарного комплекса и соответственно уменьшают частоту осложнений течения беременности и родов.

Выводы

1. В популяции частота встречаемости несостоявшегося выкидыша составляет 8%, при этом бессимптомное течение составляет - 68,1%, картина начавшегося отторжения плодного яйца - 23,95%; анэмбриония - 7,95% случаев.

2. Наиболее критический период эмбрионального развития для развития несостоявшегося выкидыша является 3-6 недель гестации - 61% (в 3 недели - 14%, в 4 недели - 20%, в 5 недель - 12%, в 6 недель - 15%).

3. Причинами несостоявшегося выкидыша по результатам гистологического исследования являются урогенитальная инфекция (39,24%), гормональные нарушения недостаточность желтого тела (23,1%), аутоиммунные процессы (11,7%).

4. В морфологической картине несостоявшегося выкидыша характерным является гипоплазия желез, лейкоцитарная реакция эндометрия и дегенеративные изменения ворсин хориона.

5. В структуре инфекционных агентов персистенции вируса простого герпеса составляет 25,64%, цитомегаловируса 30,76%. В меньшей степени у женщин с воспалительной морфологией в крови определялись микоплазмы - 17,94%, уреоплазмы - 15,38%, хламидии -10,25%.

6. В раннем репродуктивном возрасте преобладает гормональная недостаточность второй фазы цикла (42%), в активном репродуктивном периоде - урогенитальная инфекция (45%), в позднем репродуктивном возрасте и сочетание этих факторов -28%.

7. Возникновение побочных эффектов при удалении погибшего плодного яйца в I триместре достоверно меньше при МВА чем при медикаментозном аборте {Se=80,0%, Sp=17,4%).

8. При проведении прегравидарной подготовки, у женщин в течении гестационного процесса достоверно реже встречаются такие осложнения как невынашивание беременности (Se=54,0%, Sp=13,9%), плацентарная недостаточность. (Se=40,0%, Sp-15,0%)

9. Перенесенный несостоявшийся выкидыш является фактором риска в развитии фето-плацентарной недостаточности при последующей беременности (Se=40,0%, Sp=15,0%).

Практические рекомендации

1. Метод мануальной вакуум аспирации является оптимальным для удаления плодного яйца при несостоявшемся выкидыше.

2. Выбор тактики ведения пациентки определяется причинами, вызвавшими гибель эмбриона, установить которые позволяет гистологическое исследование тканей.

3. Послеабортная реабилитация женщин, перенесших несостоявшийся выкидыш должна включать не только профилактику воспалительных заболеваний органов малого таза, коррекцию менструального цикла, но и консультирование о планировании предстоящей беременности и прегравидарной подготовкой женщин.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Диагностика и лечение осложнений возникающих при МВА / Г.В. Долгая, A.A. Аскеров, P.M. Калимов Р.М.//Вестник КазГУ им Асфандиярова- Алматы. - 2007. - №3.

2. Перинатальные потери, как показатель медицинской помощи / Г.В. Долгая // Ежегодный сборник научных статей, посвященный 15-летию КРСУ «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана» -Бишкек. - 2008. - Выпуск 8 -С 413-417.

3. Экологический фактор в этиопатогенезе несостоявшегося выкидыша / Г.В, Долгая // Сборник статей юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию доктора медицинских наук, профессора Майнуленко Юрия Ивановича «Актуальные эколого-гигиенические проблемы и здоровье населения» - Бишкек. - 2008. -С 104-110.

4. Инфекционный фактор при беременности / Г.В. Долгая, Т.А. Сарымакова, О.Ю. Вотинова// Ежегодный сборник научных статей, посвященный 15-летию медицинского факультета КРСУ «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана» - Бишкек. - 2009. - Выпуск 9, - С 296-299.

5. Влияние морфофункциональных изменений при несостоявшемся выкидыше в анамнезе на течение гестационного процесса / Г.В. Долгая, Т.А. Сарымсакова, З.О. Абдурахманова // Ежегодный сборник научных статей, посвященный 15-летаю медицинского факультета КРСУ «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана» - Бишкек. - 2009. - Выпуск 9 - С 292296.

6. Влияние инфекционного фактора на течение и исход беременности / Г.В. Долгая, О.Ю. Вотинова // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. - Бишкек. -Том 10

7. Несостоявшийся выкидыш в анамнезе как фактор риска к развитию фетоплацентарной недостаточности / Г.В. Долгая, О.Ю. Вотинова // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. - Бишкек. - Том 10

8. Rehabilitation of women after not taken place missed miscarrege abortion (Реабилитация женщин, перенесших несостоявшийся

выкидыш) / Г.В. Долгая, Г.У. Асымбекова // Международная конференция посвященная вопросам контрацепции и планирования семьи (10th ESC seminar, Belgrad, Serbia) -Сербия, Белград. - 2009.

9. Сравнительная характеристика различных методов удаления плодного яйца при несостоявшемся выкидыше / Долгая Г.В., Кулмурзаева З.П. // Ежегодный сборник научных статей, посвященный 15-летию медицинского факультета КРСУ «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана» - Бишкек. - 2010. - Выпуск 10 - С 295298.

10. Объем оперативного вмешательства при различной локализации эндометриоидных гетеротопий / Долгая Г.В., Кулмурзаева З.П. // Ежегодный сборник научных статей, посвященный 15-летию медицинского факультета КРСУ «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана» - Бишкек. - 2010. - Выпуск 10 - С 318323.

11. Истмико-цервикальная недостаточность, как причина невынашивания беременности / Г.В. Долгая, Д.К. Игликов, Р.М.Калимов И Учебно-методическое пособие - Бишкек. -2010.-15 стр.

12. Алгоритм обследования, прегравидарная подготовка и лечение женщин с невынашиванием беременности / Г.В. Долгая, JI.C. Терентьева, Ф.И. Иманказиева, Б.Дж. Далбаева, A.A. Аскеров, A.C. Турдиева // Учебно-методическое пособие - Бишкек. -2009. - 47 стр.

Подписано к печати 18.11.2010 г. Формат бумаги 60x84 '/g. Бумага офс. Печать офе. Объем 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в OcOO «NEO PRINT»

1Л

Актуальность проблемы

В современных условиях сложной демографической* ситуации, вопросы потери беременности особо актуальны и социально значимы. При этом проблема несостоявшегося выкидыша (missed abortion) занимает особое место5 в практике врача акушера гинеколога. Несостоявшийся выкидыш составляет 10-20% от всех случаев репродуктивных потерь и в 27,4% случаев приводит к привычной потере беременности (Серова О.Ф. и соавт. 2001, Джобава Э.Мли соавт. 2004, Мельникова С.Е. и соват 2006, Доброхотова Ю.Е и соват. 2007, Rodger L. Bick et al 1998, Kutteh W.H. 1999).

Под несостоявшимся выкидышем (неразвивающаяся беременность, несостоявшийся аборт, замершая беременность, missed abortion) понимают внутриутробную гибель эмбриона (плода), не сопровождающуюся- его самопроизвольным" изгнанием» из полости матки с задержкой его на неопределенно долгое время, имеющая отдельный шифр, в Международной статистической классификацммх болезней 10-го пересмотра 1995г. (по ВОЗ). При этом в 75% случаев сначала гибнет плод, а только затем появляются клинические признаки выкидыша (Джобава Э.М., Доброхотова Ю.Э. 2007).

Причины несостоявшегося выкидыша многочисленны и зачастую комплексны. Зачастую затрудняет морфологическое и генетическое исследование мацерация тканей погибшего эмбриона. При этом в 20-^40% случаев причина потери беременности, остается до конца невыясненной (Сидельникова В.М. и соавт. 201, Мурашко JI. Е., Ахмедова Е. М., 2002).

Любая патология репродуктивной системы, сопровождаемая нарушением фолликулогенеза (заболевания сердечно-сосудистой системы, гормональные нарушения, нервные перенапряжения, хронические стрессы, физические перегрузки, возраст старше 40 лет, курение, злоупотребление алкоголем) может привести к увеличению числа аномальных гамет и, соответственно, к хромосомным аномалиям зародыша (Зацепина JL П. 1985, Серова О.Ф., Милованов А.П. 2001, Сидельникова В.М. и соват 2001). По срокам гестации частота летальных пороков развития^ зародыша (плода) распределяются следующим образом: в I триместре — 50,6%, во II триместре - 12,4%, в III триместре - 2,1%. Удельный вес хромосомных аномалий эмбриона среди причин- неразвивающейся беременности по литературным данным составляет 18% (Сидельникова В.М. и соват 2001, Сухих Г. Т., Файзуллин JL 3., 2001).

Одной из основных причин прерывания беременности являются гормональные нарушения. Согласно данным Кулаженко В.П. (1991) эндокринные нарушения наблюдались у 68,5% женщин с неразвивающейся беременностью. Эстрогенный дефицит яичников и гиперандрогения приводят к нарушению фолликулогенеза, формированию аномальных гамет и, соответственно, к неразвивающейся» беременности. По данным ряда авторов, среди гормональных причин прерывания беременности в I триместре основными являются^ гиполютеиновые циклы, гиперандрогения и гипофункция яичников. Гиперандрогения обуславливает 21-32% случаев невынашивания беременности. (Кулаженко В.П. 199 Г, Rodger L. Bick et al 1998, Kutteh W.H. 1999).

Различными исследованиями доказано неблагоприятное влияние на течение беременности персистирующей патогенной и условно-патогенной флоры типа хламидий, уреаплазмы, микоплазмы, вируса простого герпеса, цитомегаловируса, токсоплазмы и др. (Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. 2001). Инфекционные заболевания беременных оказывают неблагоприятное влияние на плод или в результате непосредственного воздействия на него возбудителя, вызывая первичную фетопатию, или вследствие поражения плаценты, индуцируя плацентарную недостаточность и вторичную фетопатию (Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. 2001, Джобава Э.М., Доброхотова Ю.Э. 2007). Вирусные заболевания могут приводить к анэмбрионии, неразвивающейся беременности, самопроизвольным выкидышам, к порокам развития плода. Практически нет пациенток с привычным невынашиванием, у которых не было бы персистенции нескольких вирусов. В 62,5% случаях беременных с привычным невынашиванием, в анамнезе у которых. был отмечен несостоявшийся выкидыш, обнаружены специфические антитела к ЦМВ (Серова О.Ф:, Милованов А.П. 2001).

В последние годы появилось много работ, посвященных изучению роли аутоиммунных процессов, в частности, антифосфолипидного синдрома в патогенезе невынашивания беременности. Патогенное действие антифосфолипидного синдрома связано с патологической активацией внутрисосудистого свертывания крови, развитием повторных тромбоэмболических состояний, тромбоцитопенией и увеличением цитотоксичности клеток и тканей (Сидельникова В.М. и соват. 2001, Мурашко Л. Е., Ахмедова Е. М. 2002, Джобава Э.М., Доброхотова Ю.Э. 2007, ЕЫеп Б.С. ег а1 1999, Сагр'УЛ. ег а!. 201, вгекегев-ВаЛЬо I. 2001).

Гибель эмбриона не-всегда сопровождается быстрым самопроизвольным 1 изгнанием из матки. На сегодняшний день недостаточно ясны причины, столь ' длительной пролонгации неразвивающейся беременности и. факторы, обусловливающие патологическую инертность матки. Часто наблюдаются случаи, когда погибшее плодное яйцо задерживается! в матке на неопределенно долгое время (Джобава Э.М.и соват. 2004, Мельникова С.Е. и соват. 2006).

При этом на сегодняшний день остается открытым вопрос о тактике ведения данных пациенток. Сложные условия современной жизни — социально-экономические и экологические потрясения, ухудшение качества медицинской помощи и значительное распространение инфекций, передаваемых половым путем, приводят к уменьшению числа женщин, у которых беременность и роды протекают без осложнений. Проведение своевременного лечения и адекватная реабилитация женщин с неразвивающейся беременностью имеют решающее значение в лечении данной патологии.

Цель, исследования: Научное обоснование патогенетических факторов, развития несостоявшегося выкидыша для» оптимизации диагностики и лечения данной патологии.

Для этого были поставлены следующие задачи:

1. Определить частоту и структуру несостоявшегося выкидыша у женщин репродуктивного возраста в общей популяции.

2. Выявить клинико-морфологических особенностей несостоявшегося выкидыша в первом триместре беременности.

3. Оценить фармакологический и хирургический' методы удаления плодного яйца при лечении несостоявшегося выкидыша с последующей реабилитационной терапией.

Новизна: В результате проведенных комплексных исследований, впервые в^ Кыргызстане установлены факторы, способствующие развитию несостоявшегося выкидыша с изучением их морфологических картин Впервые установлено, что» у женщин; с отягощенным* акушерским анамнезом и низким паритетом беременностей и родов! с преобладанием гиполютеиновых циклов (57%) чаще развивается несостоявшийся выкидыш.

Определены клинические проявления несостоявшегося выкидыша: бессимптомное течение - 92,05%, картина начавшегося отторжения плодного яйца-23,95%, анэмбриония отмечена в 7, 95% случаев.

Впервые дана объективная оценка методов удаления плодного яйца из полости матки при несостоявшемся выкидыше. Доказано, что применение реабилитационной терапии позволяет добиться положительного течения последующей беременности.

Практическая значимость

Несостоявшийся выкидыш, развивающийся у 80°/00 женщин в популяции, является фактором риска развития осложнений со стороны фетоплацентарной системы в последующей беременности (8е=40,0%, 8р=15,0%).

Установлено; что в раннем репродуктивном возрасте преобладает гормональная недостаточность желтого тела — 42%,, в возрасте 26-35 лет у *

45% женщин преобладает первичное заражение* урогенитальной инфекцией, в группе старшего репродуктивного возраста- на первое место в 28% случаев выходит гормональная недостаточность второй фазы цикла.

Наиболее информативным методом исследования, несостоявшегося выкидыша является гистологическое исследование тканей. В морфологической картине несостоявшегося выкидыша характерным является гипоплазия желез и лейкоцитарная' реакция*- эндометрия и- дегенеративные изменения ворсин хориона. При гистологическом исследовании доказано, что факторами, приводящими к гибели эмбриона, являются урогенитальная инфекция (39,24%), гормональные нарушения- (23,1%), хромосомные нарушения (15,63%), которые включают в. себя- анэмбрионию (5,21%),' и нарушения связанные с дисфункцией иммунной*системы (12,66%).

Оптимальным методом удаления, плодного яйца является мануальная вакуум аспирация (8е=34,0%, 8р=16,8%), с последующим проведением реабилитационнойI терапии, что значительно- улучшает качество жизни женщины, перенесшей несостоявшийся выкидыш.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными причинами развития несостоявшегося выкидыша являются урогенитальная инфекция и недостаточность выработки прогестерона гравидарным желтым телом, что проявляется в следующих клинических формах - анэмбрионии; бессимптомное течение; гибель плодного яйца с развитием картины отторжения.

2. Оптимальным методом, для удаления погибшего плодного яйца из полости матки в первом триместре беременности, является метод мануальной вакуум аспирации с последующим проведением реабилитационной терапии и прегравидарной подготовки«

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебную программу и используются при составлении лекционного материала, на, практических занятиях со студентами IV, V, VI курсов, клиническими ординаторами.

Протоколы ведения женщин с несостоявшимся выкидышем внедрены на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии КРСУ и используются в лечебной практике, при работе с пациентами данной-группы.

Апробация работы

Результаты исследования, доложены на совещаниях кафедры акушерства и гинекологии КРСУ и заседаниях Научного Совета КРСУ (2006-2010гг.), на ежегодных научно-практических конференциях молодых ученых медицинского, факультета КРСУ «Физиология, морфология и> патология человека и животных в*условиях Кыргызстана».

Публикации:, издано 9 статей, 1 тезисы и 2 учебно-методических пособия по теме диссертационной работы.

Структура и объем работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов® собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 133 страницах компьютерного набора; иллюстрирована 31 рисунком 18 таблицами. Библиография включает 155 источников, из которых 48 зарубежных авторов.

Выводы

Частота встречаемости несостоявшегося выкидыша составляет 80,0?/оо, при этом бессимптомное течение составляет - 68,1%, картина4* начавшегося отторжения плодного яйца - 23,95%; анэмбриония - 7,95% случаев.

Основной причиной развития несостоявшегося выкидыша в. раннем репродуктивном возрасте является гормональная недостаточность второй фазы цикла (42%), в активном репродуктивном периоде - урогенитальная инфекция (45%), в позднем репродуктивном возрасте сочетание этих факторов - 28%.

Беременность, возникшая на фоне гиполютеиновых циклов с соотношением ЛГ/ФСГ 1,5±0,2 в каждом втором случае (52%) завершается несостоявшимся выкидышем, при этом концентрация ХГЧ снижается в 3-4 раза, АФП в 2 раза, отставая на 2-3 недели от показателей физиологической беременности.

В морфологической картине несостоявшегося выкидыша характерным является гипоплазия желез, лейкоцитарная реакция эндометрия и дегенеративные изменения ворсин хориона.

Наиболее эффективным и безопасным методом лечения несостоявшегося выкидыша в I триместре беременности является мануальная вакуум аспирация по сравнению с медикаментозным абортом (¿!>е=80,0%, 8р=17,4%).

Несостоявшийся выкидыш, развивающийся как осложнение в 1 триместре беременности, с гормональными и инфекционными причинами возникновения является фактором риска в развитии фето-плацентарной недостаточности при последующей беременности (8е=40,0%, 8р—15,0%).

1 Црш проведении прегравидарной подготовки, у женщин в течении гестационного процесса достоверно реже встречаются такие осложнения как невынашивание беременности, плацентарная недостаточность.

Практические рекомендации

1. Метод мануальной вакуум аспирации является оптимальным для удаления плодного яйца при несостоявшемся выкидыше.

2. Выбор тактики ведения пациентки определяется причинами, вызвавшими гибель эмбриона, установить которые позволяет гистологическое исследование тканей.

3. Послеабортная реабилитация женщин, перенесших несостоявшийся выкидыш должна включать не только профилактику воспалительных заболеваний органов малого таза, коррекцию менструального цикла, но и прегравидарнюо подготовку женщин.