Тактика ведения беременных с несостоявшимся выкидышем

Проданчук, Евгений Гариславович

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Тактика ведения беременных с несостоявшимся выкидышем

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Проданчук, Евгений Гариславович Омск 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Тактика ведения беременных с несостоявшимся выкидышем

На правах рукописи

Проданчук Евгений Гариславович

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С НЕСОСТОЯВШИМСЯ ВЫКИДЫШЕМ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2010

003492927

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Баринов Сергей Владимирович

Официальные оппоненты:

профессор кафедры акушерства и гинекологии ЦПК и ГТПС, доктор медицинских наук ГОУ ВПО «ОмГМА Росздрава» Безнощенко Галина Борисовна

кандидат медицинских наук, заведующий отделением гинекологии МУЗ «Клинический родильный дом № 1» Лихачев Андрей Владимирович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится ^2010 г. в У^ча сов на заседании

диссертационного совета Д208.065.01 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 644043 г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава».

/О' ,р

Автореферат разослан «___»_

Ученый секретарь Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор^^^^^^^^^ В.К. Федотов

Общая характеристика работы Актуальность исследования. За последние 10 лет частота несостоявшегося выкидыша (HB) увеличилась во всех странах мира. Изменилась структура невынашивания беременности с увеличением доли несостоявшегося выкидыша среди самопроизвольных и неуточненных абортов (Казачкова Э.А. и соавт., 2007; Рапильбекова Г.К., 2007; Бондарева Т.А. и соавт., 2008). Частота несостоявшегося выкидыша возросла с 10,0-20,0% среди случаев самопроизвольных абортов на ранних сроках (Салов И.А., 1998) до 24,5-28,6% (Радзинский В.Е., 2008) и составляет 45,0-88,6% в структуре невынашивания беременности ранних сроков (Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Савельева Г.М. 2007). Несостоявшийся выкидыш с длительной задержкой эмбриона или плода в полости матки ухудшает благополучный прогноз последующих беременностей, создает угрозу здоровью и жизни женщины. (Гузов И.И., 2001; Демина Т.Н., 2003; Кулаков В.И., 2005; Серов В.Н., 2008; Phillipp Т., 2004). В структуре этиологических факторов большую группу составляют острые и хронические инфекционные заболевания матери и смешанная вирусно-бактериальная инфекция (Несяева Е.В., 2005; Сидорова И.С., 2006; Доброхотова Ю.В., 2006; Серов В.Н., 2007; Новиков Е.И., 2008; Honma Y., 2007; Hecht J.L., 2008). Перспективным методом, позволяющим индивидуализировать программу интенсивной терапии у женщин с несостоявшимся выкидышем, является определение уровня цитокинов (Салов И.А., Михайлова Ю.В, Хворостухина Н.Ф., 2006; Raghupathy R., 2000; Banita M., 2007). Нерешенной проблемой современного акушерства является отсутствие единой тактики ведения беременных с несостоявшимся выкидышем и применение инвазив-ных методов элиминации плода во втором триместре беременности (Михайлова Ю.В., 2007; Радзинский В.Е., 2009). Высокой остается доля радикальных операций, приводящих к удалению репродуктивного органа (Баринов C.B., 2006; Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Савельева Г.М., 2007). Поэтому изучение вопросов тактики ведения беременных с несостоявшимся выкидышем, угрожаемых по развитию массивных кровотечений и гнойно-септических осложнений, представляется актуальным.

Цель исследования: улучшение результатов лечения беременных с несостоявшимся выкидышем в различные сроки гестации. Задачи исследования:

1. Изучить частоту и динамику несостоявшегося выкидыша в структуре репродуктивных потерь, обусловленных самопроизвольным и неуточ-ненным абортом.

2. Изучить состав микробиоценоза полости матки, инфицирование тканей эмбрионов и плодов у женщин с несостоявшимся выкидышем.

3. Проанализировать клиническое течение несостоявшегося выкидыша в зависимости от степени выраженности синдрома системной воспалительной реакции в различные сроки беременности.

4. Оценить диагностическое значение цитокинов в качестве маркеров воспалительных реакций у пациенток с несостоявшимся выкидышем.

5. Усовершенствовать и внедрить тактику ведения беременных с несостоявшимся выкидышем в зависимости от сроков гестации.

Научная новизна работы

Установлено, что при несостоявшемся выкидыше полость матки инфицирована условно-патогенной микрофлорой с преобладанием кокков и уреа-плазм. Из тканей элиминированных эмбрионов и плодов наиболее часто выделялись №. рагушп и вирус Эпштейн-Барра, что может являться причиной внутриутробной гибели преимущественно в первом триместре беременности. При несостоявшимся выкидыше диагностированы нарушения иммунной системы, проявляющиеся сочетанием лимфопении со снижением продукции противовоспалительных цитокинов. Выявлено, что снижение уровня Ш1-10 до начала лечения опережало развитие других клинико-лабораторных признаков системной воспалительной реакции (ССВР), повышение уровня ре-цепторного антагониста ИЛ-10 (РАИЛ) в первые сутки послеабортного периода характерно для пациенток с высоким риском развития эндометрита и коррелирует с гнойно-воспалительном поражением плодного яйца и дециду-альной ткани.

Практическая значимость исследования

Предложены принципы формирования групп риска по возникновению серьезных осложнений (сепсис, массивное кровотечение) у пациенток с несостоявшимся выкидышем. Разработана тактика ведения беременных с несостоявшимся выкидышем в различные сроки гестаиии. Доказано, что применение неинвазивных методов прерывания несостоявшегося выкидыша с использованием современных препаратов (простагландин Е2 и Р2а) приводит к бережной элиминации погибших плодов и способствуют снижению числа гистерэктомий.

Внедрение результатов исследования в практику Теоретические и клинические положения диссертационного исследования внедрены в работу специализированного Центра по оказанию неотложной помощи больным с инфекционно-воспалительными осложнениями беременности МУЗ ГК БСМП № 1 г. Омска, отделения неотложной гинекологии МУЗ ОГКБ № 1 им. Кабанова А.Н., учебный процесс подготовки студентов, интернов и ординаторов, а также курсантов на кафедрах акушерства и гинекологии ОмГМА, Академического центра лабораторной диагностики ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава.

Положения, выносимые на защиту

1. На фоне сочетанного воздействия вирусно-бактериальных ассоциаций у беременных с несостоявшимся выкидышем имеются изменения иммунной системы, характеризующиеся снижением синтеза группы противовоспалительных цитокинов ИЛ-10, РАИЛ, при нормальном уровне про-воспалительных цитокинов.

2. Применение простагландинов Н2 и Р2ц с целью индуцирования выкидыша совместно с комплексной оценкой тестов лабораторной диагностики позволяют снизить частоту оперативных вмешательств у пациенток с несостоявшимся выкидышем во втором триместре беременности.

Апробация работы. Основные положения диссертации и полученные результаты исследования представлены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинаталогии в постдипломном образовании врачей», Омск, 2008; III Международном конгрессе по репродуктивной медицине, Москва, 2009; X Международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», Казань, 2009; межрегиональных научно-практических конференциях «Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста» и конференции, посвященной 45-летию Центральной научно-исследовательской лаборатории, Омск, 2009; заседании ассоциации акушеров-гинекологов Омской области 2009; заседании кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава, 2009.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендуемых перечнем ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц и 15 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Список литературы включает 228 источников, из них отечественных - 153 и иностранных - 75.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1» г. Омска и Центральной научно-исследовательской лаборатории Омской государственной медицинской академии.

Проведен анализ основных показателей родовспоможения в г. Омске, предоставленных Департаментом здравоохранения (формы статистической отчетности № 13 и № 32). За период 2004 - 2008 гг. в г. Омске пролечено 5733 пациентки с несостоявшимся выкидышем; на долю первого триместра пришлось 5501 (96,0%), второго - 232 (4,0%) женщин.

Для решения поставленных задач из 189 пациенток с несостоявшимся выкидышем сформирована основная группа (А). Проведены ретроспективный анализ 73 историй болезни и открытое когортное проспективное контролируемое исследование, включающее 116 пациенток с несостоявшимся выкидышем. В качестве группы контроля (В) было обследовано 20 практически здоровых небеременных женщин, сопоставимых по возрасту, акушерско-гинекологическому и соматическому анамнезу с основной группой. Группой сравнения (С) стали 25 женщин с физиологически протекающей беременностью первого и второго триместра, состоящие на диспансерном учете в МУЗ «Клинический родильный дом № 6». В основной группе выделены подгруппы: А) - 119 пациенток с НВ в I триместре беременности, в том числе Ам без признаков инфицирования плодного яйца, А^ - с признаками инфицирования; А2 - 45 пациенток с НВ во II триместре беременности с сохраненным репродуктивным органом, Агк - 15 пациенток с НВ во II триместре беременности с удаленным репродуктивным органом в первые сутки послеабортного периода и А?в - 10 пациенток с НВ во II триместре беременности с удаленным репродуктивным органом без попыток элиминации мертвого плода. Группы формировались с учетом системной воспалительной реакции.

Критериями включения в основную группу были пациентки с подтвержденной остановкой развития беременности в I и II триместрах гестации, добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями исключения из основной группы были беременные с внутриутробной гибелью плода в сроке более 22 недель гестации, острыми и обострениями воспалительных заболеваний гениталий, экстрагенитальной патологии инфекционной природы во время беременности, сопутствующей соматической патологией в стадии суб- и декомпенсации, врожденной формой тромбофилии, криминальным вмешательством.

В контрольную группу включены здоровые небеременные женщины репродуктивного возраста, в группу сравнения - соматически здоровые женщины с физиологически протекающей беременностью в сроке до 22 нед. гес-тационного периода.

Критерием исключения из группы контроля и сравнения были проявления острой и обострение хронической инфекционной патологии, тяжелые

экстрагенитальные заболевания, стресс и ранний токсикоз на момент проведения исследования.

В работе применялись следующие методы исследования:

1. Клинико-анамнестический метод: собрана информация о семейном, наследственном анамнезе, трудовой деятельности, образовании; перенесенных заболеваниях, менструальной функции; уточнены течение и исход предыдущих беременностей.

2. Инструментальные методы: ультразвуковое исследование выполнено аппаратом «Aloka SSD-3500» (Япония); гистероскопия с видеосистемой фирмы «Olympus» (Япония) жидкостным способом.

3. Интегральная реография выполнена тетраполярным реографом Р4-02 Львовского завода радиоэлектронной медицинской аппаратуры. Границы эукинетического типа центральной гемодинамики приведены по И.А. Гундареву и соавт. (1983). Среднее АД рассчитано по формуле Хиккема (J.B. Hick-am) А Дер = АДанаст + (АДСИСТ - АДдИаст) / 3. Индекс массы тела определяли по G Brey (1978). ИМТ = масса тела, кг. / длина тела, м2 ОЦК определяли как произведение массы женщины (кг) на 82 мл. (Ушакова Г.А., 2003).

4. Методы лабораторной диагностики:

а) развернутый анализ крови с определением уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы периферической крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, скорости оседания эритроцитов;

б) исследование коагулотестов в объеме оказания неотложной помощи включало: ПТИ, времени свертывания крови по Ли-Уайту, времени кровотечения, уровня фибриногена, тестов АЧТВ и АВР;

в) методы, направленные на этиологическую верификацию диагноза:

• полимеразная цепная реакция (ПЦР). Исследовано 108 образцов эмбрионов и плодов у пациенток с несостоявшимся выкидышем. Идентифицирована ДНК следующих возбудителей: Ureaplasma urealyticum, в т.ч Ur. parvum, Ur. Т 960, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis, Listeria, Toxoplasma gondii, Rubivirus цитомегаловирус, вирус простого герпеса I-II типа, вирус Эпштейна-Барр, Ротавирус (реагенты и оборудование ООО «АмплиСенс®», ООО «ИнтерЛабСервис», г. Москва).

• Бактериоскопическое исследование включало 116 мазков, окрашенных по Грамму.

• Микробиологическое исследование содержимого полости матки выполнено у 89 пациенток с несостоявшимся выкидышем.

г) иммунологические методы включали исследование в сыворотке крови у 26 пациенток основной группы, 12 - контрольной группы и 15 -группы сравнения уровня провоспалительных цитокинов - ФНО-а, ИЛ-ip, ИЛ-6 и ИЛ-8, противовоспалительных цитокинов - ИЛ-4, ИЛ-10, РАИЛ, а также содержание бактерицидного гуморальногно фактора - лактоферрина методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) на планшеточном ИФА-анализаторе Multiscan EX (Финляндия); использованы тест-системы «РгоСоп» для исследования TNF-a, ИЛ-1(3, ИЛ-6 производства компании «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург и «компании ЗАО «Вектор-Бест» для исследования ИЛ-4, 8, 10, РАИЛ и лактоферрина (Новосибирская обл.). Забор материала для исследования осуществлялся в асептических условиях. После обработки наружных половых органов, влагалища и церви-кального канала растворами антисептиков с использованием стерильного одноразового катетера и шприца получали биологические образцы из полости матки для бактериологического исследования. Доставка материала в лабораторию производилась в стерильном контейнере с транспортной средой Стюарт. Для анаэробов - средой Portagenn (PORT-F) во флаконах (фирма BioMe-rieux). Для определения общей микробной обсемененности, представителей класса Mollicutes и Gardnerella vaginalis использована тест-система Genital sistem®, дрожжеподобных грибов - Vagicult® фирмы Liofilchem (Италия). Посев исследуемого материала на микрофлору проводился на МПА с 5% крови, среду Эндо - для выделения грамотрицательных бактерий, на ЖМСА - для стафилококков, Сабуро - дрожжеподобных грибов. В лаборатории питательные среды инкубировали при 37,0° С в течение 72 часов с ежедневной микроскопией. Выделенные культуры идентифицировались классическими бактериологическими методами и с применением тест-систем фирмы Liofilchem, которые предполагают одновременную идентификацию и определение чувствительности к антибактериальным препаратам. Посевы на анаэробы инкубировали в анаэростатах фирмы BioMerieux в течение 24-48 часов. Идентификацию выделенных культур проводили по характеру роста, микроскопии и системой ANAEROTEST. Считывание тестов с помощью компьютерной программы «Микроб-автомат».

В условиях операционной при помощи вакуум-аспирации удалялся эмбрион из полости матки и помещался в стерильный контейнер, после чего материал был гомогенизирован в системе гомогенизации Dispomix® System (Швейцария) и исследован методом ПЦР.

5. Морфологические методы: анализ 328 гистологических исследований тканей эмбрионов, плодов: группа А5 (п=118), А2а (п= 184) и А2в (п=26).

6. Статистические методы: математическая обработка данных проведена с использованием пакета прикладных программ 31аи5Пса 6.0 и программы «Биостатистика». При анализе полученных данных были применены методы описательной статистики (среднее значение М, стандартное отклонение о, стандартная ошибка ш, коэффициент вариации Су). Учитывая альтернативный характер распределения, использованы медиана (Ме), 25 и 75 про-центиль. Для расчета достоверности различий применялись непараметрические критерии (Манна-Уитни, Вилкоксона, Хи-квадрат, ранговый критерий Краскелла - Уоллеса). Для выявления связи между ССВР и показателями тестов лабораторной диагностики -корреляционно-регрессионный анализ по Спирмену (коэффициент ранговой корреляции г). При проведении статистического анализа из расчетов были исключены наблюдения с аномальными значениями показателей («правило трех сигм»). Расчет объема выборки произведен с использованием раздела «Анализ производительности» программы 81аЙ81гса 6.0. Достоверным считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем доверительной вероятности 95% и выше.

Результаты исследования и их обсуждение Медико-социальная характеристика беременных женщин с несостоявшимся выкидышем. За период с 2004 по 2008 гг. в г. Омске в структуре репродуктивных потерь на фоне снижения числа самопроизвольных и неуточненных абортов отмечена тенденция к увеличению показателя несостоявшихся выкидышей с 7,3 до 8,8 на 100 родов (рис. 1).

—■—Самопроивольный выкидыш —•— Неугочненный выкидыш —*—Несостоявшийся выкидыш

Рис. 1. Показатель абортов (на 100 родов).

Возраст пациенток с несостоявшимся выкидышем варьировал от 16 до 47 лет: в первом триместре он составил 28,0±0,6 лет и 29,0+0,7 лет - во

втором. У 24,2% обследованных пациенток отсутствовала репродуктивная мотивация, нежеланными были 25,0% беременностей, не наблюдались в женской консультации 54,2%, вне брака были 35,6%, не работали 35,1% женщин.

Среди пациенток обоих триместров превалировали повторноберемен-ные: в группе Ai 80 (из 119, р=0,001), в группе А2 - 60 (из 69, р=0,001). Ар-тифициальные аборты были ведущим осложнением акушерско-гинекологического анамнеза у женщин с несостоявшимся выкидышем, их количество в группе А2 было достоверно выше, чем в группе А.,: 63,8+5,8% против 35,3+4,4% (р<0,05). Повторные НВ также превалировали в группе А2: 11,6±1,9% против 3,3+0,7% в группе Ai (р<0,05).

Ведущими осложнениями соматического анамнеза в группе Ai были следующие: у 7,6% пиелонефрит, у 3,4% - цистит, у 8,4% - лекарственные и бытовые аллергические реакции. В группе А2 наибольшую актуальность имели вирусные гепатиты - у 17,4% пациенток, у 8,7% - воспалительные заболевания почек и мочевого пузыря, у 7,2% - патология сердца, сосудов и артериальная гипертензия.

Срок беременности на момент госпитализации составил в группе Ai -8,4±0,2 нед., в группе А2 - 19,7±0,4. Срок первого посещения женской консультации в группе А) был 6,0±0,2 нед., в группе А2 - 8,7±0,6 нед.; остановка развития беременности в группе А( была в 6,5+0,1 нед., в группе А2 - в 15,4±0,5. Длительность нахождения погибшего эмбриона в полости матки в группе А[ составила 2,0±0,1 нед., плода в группе А2 - 4,2±0,3, в группе А2А и А2в - 5,0±0,7 недель. Особенностью пациенток группы А2Д и А2в была поздняя обращаемость за медицинской помощью.

Микробиологические и вирусологические исследования при несостоявшимся выкидыше. Инфекционный аспект занимает особое место в структуре причин несостоявшегося выкидыша. При бактериоскопическом исследовании влагалищного секрета (п=116) в I и II триместрах установлено, что нормобиоценоз выявлен в 62,9±4,5%, специфический и неспецифический бактериальный вагинит - в 37,1+4,5%. Инфицирование полости матки в группах Ai и А2 обнаружено в большинстве (79,8+4,1%) микробиологических исследований (р=0,001), в 42 (из 61, р=0,015) преобладала кокковая микрофлора (St. epidermidis 42,3%, Enterococcus faecalis 23,1%, St. aureus 15,4%), в 21 (из 28, p=0,029) - Ur. urealyticum.

При исследовании тканей погибших эмбрионов и плодов в группах А] и А2(п=108) установлено, что в 63,9±4,0% (р=0,018) ПЦР-исследований эмбрионы и плоды были инфицированными, что коррелировало с инфицированием полости матки, (рис.2).

В I триместре у пациенток с несостоявшимся выкидышем наиболее часто выявлялась Ur. urealyticum (46 из 63, х.2=9,11, р=0,003), с преобладанием биовара Ur. parvum (40 из 46, 17,8, р=0,001), во втором - Listeria у 3 (X2=4,I7, р=0,041) и Toxoplasma gondii - у 2 (х2=5,96, р=0,015) плодов, в сравнении с группой А\. Установлено, что вирус Эпштейн-Барра занимает I место среди вирусов, выделенных из тканей погибших эмбрионов и плодов.

7,4%

5.6« - 4,6% - -3,7%

0,9% Не обнаружены

/ О" о

Рис. 2. ПЦР-исследование тканей эмбрионов и плодов у женщин с несостоявшимся выкидышем.

Клиника и диагностика несостоявшегося выкидыша. Для клиники несостоявшегося выкидыша характерна стертость симптомов, у 20,0+5,9% госпитализированных пациенток в группах А! и Аа жалобы отсутствовали. Исчезновение субъективных признаков беременности было характерно в первом триместре для 23,2±4,3% пациенток. Во втором триместре 22,2±6,2% женщин отмечали отсутствие двигательной активности плода. Количество лихорадящих больных в группе А2Аи А2в было достоверно выше, чем в группе Аг (/2=5,01, р=0,025), что являлось отличием от группы больных с сохраненным репродуктивным органом.

Оценка пациенток с позиций системной воспалительной реакции (ССВР) свидетельствовала о том, что из 115 беременных с несостоявшимся выкидышем в I триместре у 29,6±4,1% был диагностирован ССВР, у 70,4+4,3% - системной воспалительной реакции не было (р=0,001).

Существующая тактика элиминации НВ в I триместре беременности была направлена на одномоментную эвакуацию плодного яйца с помощью

вакуум-аспирации либо кюретажа. Нами установлено, что в группе А) в течение первых суток послеабортного периода (без ССВР при поступлении в стационар) в 3,7% наблюдений был переход в ССВР-1 и в 3,7% - в ССВР-П. У пациенток с ССВР-П при поступлении клинического ухудшения после аборта не было. На третьи сутки ССВР отсутствовал у всех пациенток, что подтверждалось данными показателей гемодинамики, зндотоксикоза и гемостаза и соответствовало клиническому улучшению.

У беременных с НВ во II триместре беременности ССВР развивался чаще, чем в первом. Так, ССВР-1 был у 35,1% наблюдаемых, ССВР-П - у 14,0%, без ССВР было 50,9% беременных.

Пациентки группы А? поступили в приемное отделение на фоне умеренной тахикардии (85,4±11,3 уд. мин.) и стабильного (88,3+8,6 мм.рт.ст.) пульсового давления. Температура тела была 37,3±0,2°С.

Анализ динамики показателей периферической крови позволил установить, что во время стимуляции выкидыша мертвым плодом во II триместре беременности (А2) отмечено статистически значимое снижение гемоглобина на 8,3%, увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов на 12,0% и снижение числа лимфоцитов на 33,8% в сравнении с показателями при поступлении. Первые 2 часа после элиминации неразвивающейся беременности характеризовались дальнейшим нарастанием лейкоцитов на 15,8% и сегментоядерных нейтрофилов - на 19,0% (р<0,05), снижением числа лимфоцитов на 54,6% по сравнению с данными при поступлении (р<0,001). Восстановление лабораторных показателей периферической крови и снижение показателей воспаления в этой группе выявлено к 3 суткам послеабортного периода.

Несмотря на комплексную интенсивную терапию, на фоне стимуляции выкидыша мертвым плодом во II триместре беременности отмечено ухудшение клинической картины у пациенток, поступивших с ССВР-П; при этом наиболее опасными для развития септических осложнений и ДВС-синдрома были первые 2 часа послеабортного периода. Подтверждено, что через 2 ч. после элиминации мертвого плода во П триместре беременности количество больных с ССВР-П увеличилось в 3,6 раза (р<0,01) в сравнении с периодом поступления в стационар. В группе Агд в течение первых двух часов послеабортного периода выявлено снижение гемоглобина на 17,7%, эритроцитов -на 17,5% и лимфоцитов - на 56,3% в сравнении с этими показателями при поступлении, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов в 2 раза в сравнении с данными периода стимуляции. На фоне ССВР-П-Ш развивалась клиническая картина ДВС-синдрома и угрожающего жизни массивного кровотечения, что явилось показанием к гистерэктомии у 15 больных (рис.3).

При поступлении Стимуляция Послеаборткый выкидыша период - 2 часа

—*— Без ССВР —ССВР-1 ——ССВР-П "»--ССВР-Ш

Рис. 3. Динамика ССВР у пациенток с НВ второго триместра (А2 и А2а)-

При анализе показателей гемостаза в группе А? обращало внимание то, что пациентки поступали в состоянии умеренной гиперкоагуляции. Индукция выкидыша и плазматрансфузия не нарушали лабораторных тестов гемостаза. Через 2 часа после элиминации мертвого плода показатели гемостаза были в пределах нормокоагуляции (за исключением удлинения АЧТВ), что требовало продолжения плазмотрансфузии. К 3 суткам послеабортного периода грубых нарушений системы гемостаза не отмечено.

В группе А?а при поступлении также отмечалась тенденция к гиперкоагуляции. На фоне стимуляции несостоявшегося выкидыша выявлено снижение ПТИ на 7,8%, ускорение АВР - на 19,1% и АЧТВ - на 7,9%, свидетельствующие о развившейся гипокоагуляции. В 33,3% случаев во время стимуляции НВ развивалось массивное маточное кровотечение за счет выхода тканевого тромбопластина в сосудистое русло.

Через 2 часа после индуцированного аборта гипокоагуляция сохранялась и проявлялась в дальнейшем снижении уровня тромбоцитов на 12,3%, ПТИ на 30,8%, фибриногена на 46,9%, АЧТВ увеличилось на 5,7%, АВР на 25,9% и было больше 80 сек. в сравнении с периодом стимуляции выкидыша, что проявилось развитием коагулопатического кровотечения, острого ДВС-синдрома и послешокового кровотечения. Кровотечение через 8-9 часов после аборта преимущественно связано с ранней инструментальной ревизией стенок полости матки.

Анализ данных интегральной реографии (ИРГ) показал, что на догоспитальном этапе у пациенток в группе А2 формировался гиперкинетический тип центрального кровообращения, а корреляционные связи между показателями ИРГ иллюстрировали ряд компенсаторно-приспособительных процессов, что подтверждалось сильными, обратными, статистически значимыми связями между МОК и ОПСС (г, - 0,94, р=0,009); СИ и ОПСС (г5 - 0,99, р=0,001); УИ и ОПСС (г5 - 0,94, р=0,003) и сильной, прямой, статистически значимой связью между ОЦК и Увн. (г, + 0,9, р=0,014).

Во время стимуляции выкидыша происходили значительные изменения показателей центрального кровообращения в сторону гиподинамического типа. Первые 2 часа послеабортного периода в группе А2 характеризовались восстановлением эукинетического типа кровообращения. Напротив, в группе А2а в течение 2-х часов после элиминации мертвого плода диагностирован гипокинетический тип кровообращения и отсутствие компенсаторно-приспособительных корреляционных связей, что опережало клинические данные, указывая на высокий риск развития тяжелых осложнений, и подтверждалось дальнейшим прогрессированием хориоамнионита или угрожающим жизни маточным кровотечением. Основным отличием данных реографии в группах А2 и А2В явилось увеличение МОК на 49,1%, СИ - на 44,4% и снижение ОПСС на 41,5% (р<0,05) на фоне дезорганизации функциональных адаптационных связей между показателями ИРГ.

У ряда впоследствии оперированных больных (А2а) интенсивная терапия на этапе индукции несостоявшегося выкидыша приводила к временному улучшению и переходу ССВР-П в ССВР-1 (период мнимого благополучия), что стало причиной продолжения индукции выкидыша мертвым плодом.

Клиническое значение динамики цитокинов у женщин с несостоявшимся выкидышем. Влияния несостоявшегося выкидыша на цитокино-вый профиль выражалось в снижении концентрации противовоспалительных цитокинов. Нами установлено, что до элиминации несостоявшегося выкидыша имело место статистически значимое снижение уровня рецепторного антагониста ИЛ-1р по сравнению с данными группы контроля (р=0,002). Этот факт ассоциирован с высоким риском развития гнойно-септических осложнений, особенно в сочетании с низким уровнем ИЛ-10. Снижение концентрации РАИЛ было характерно для всех пациенток с несостоявшимся выкидышем, однако в сравнении с данными группы контроля у больных с синдромом системной воспалительной реакции выявлено снижение РАИЛ на 85,3%, без ССВР - на 77,5%. Также у беременных с НВ был снижен уровень лактоферрина на 40,0% и ИЛ-10 - на 99,7% в сравнении с данными группы контроля (табл. 1).

Таблица 1

Концентрация цитокинов у здоровых небеременных женщин и пациенток с НВ, Медиана (нижний квартиль; верхний квартиль)

Цитокины Группа В (контроль) п=12 При поступлении Послеабортный период

Группы А) и А2 ССВР (+) п=12 Группы At и А2 ССВР (-) п=14 I сутки III сутки

Группы А[ и А2 ССВР (+) п=8 Группы А] и А2 п=22

ФНОа (пг/мл) 35,8 31,8; 42,9 45,8 35,9; 76,5 47,8 38,3; 50,6 45,1 39,4; 54,3 40,1 33,9; 59,7

ИЛ-lß (пг/мл) 1,1 0,8; 1,9 1,6 0,9; 2,7 1,9 0,4; 2,2 10,9 8,6; 12,8 0,94 0,3;2,5

ИЛ-6 (пг/мл) 15,5 14,7; 16,9 3,5 2,1; 4,8 5,4 3,8; 7,7 1,5 1,2; 2,8 4,8* 3,9; 6,1

ИЛ-8 (пг/мл) 0,9 0,7; 1,1 1,65 0,7; 2,8 0,79 0,3; 1,4 4,3 3,6; 5,9 1,3 0,6;2,7

РАИЛ (пг/мл) 203 196; 215 29 9 *** 22,9; 33,1 45,7 ** 33,2; 58,7 50,7** 36,2; 68,3 107 87,7; 125

ИЛ-4 (пг/мл) 3,0 2,2; 4,3 2,68 1,9; 3,5 2,1 1,6; 3,2 2,9 1,8;4,2 2,5 1,3; 4,2

ИЛ-10 (пг/мл) 61,1 58,6; 72,3 0,2* 0,1; 1,6 15,4 13,7; 18,5 19,2** 14,1; 22,7 14,4 10,3; 18,7

Лактоферрин (пг/мл) 835 756; 857 508 * 419; 590 500* 445;734 706 659;833 557 437; 624

Примечание: статистически значимые различия в сравнении с группой контроля *- р<0,05; **- р <0,01; ** - р<0,001. ■

Установлено, что значительное снижение (р=0,008) уровня ИЛ-10 в группах А] и А2 опережало развитие известных клинико-лабораторных критериев ССВР (рис.4).

Данный факт подтвержден обратной, статистически значимой, сильной корреляционной связью между ССВР и ИЛ-10 (г5=- 0,7; р=0,018).

С клинических позиций чрезвычайно важен результат гистологического исследования тканей эмбрионов и ранней диагностики гнойно-воспалительных изменений в плодном яйце и децидуальной ткани. В группе Аш концентрация РАИЛ в первые сутки после аборта увеличивалась в 4,3 раза (р<0,01) в сравнении с периодом до элиминации плодного яйца, напротив, в группе Ли было снижение уровня данного цитокина (табл. 2).

Послеабортный период

-О—Контроль

—■— Несостоявшийся выкидыш с ССВР —±— Несостоявшийся выкидыш без ССВР

Рис. 4. Концентрация ИЛ-10 у пациенток НВ в I и II триместрах в зависимости от наличия ССВР.

Таблица 2

Концентрация РАИЛ у женщин без гнойно-воспалительного поражения плодного яйца и с гистологически верифицированным эндометритом, Медиана (нижний квартиль; верхний квартиль)

При поступлении Послеабортный период

1 сутки 3 сутки

а!А п= 19 Аш п= 13 А[д п= 15 Аш п= 13 Ли п= 8 Аш п= 13

45,6 39,1; 58,3 34,5 24,7; 48,9 31,7 22,1; 39,3 149**/а а 125; 167 94,1 82,5; 107 101 84,6; 124

Примечание: различия достоверны в сравнении с показателем РАИЛ при поступлении в группе Аш **- р<0,01; и в первые сутки послеабортного в группе А[а а р<0,01.

По нашему мнению, увеличение концентрации РАИЛ в первые сутки послеабортного периода свидетельствовало о высоком риске развития эндометрита. Проведенный анализ изменений, происходящих в структуре цито-кинового профиля в первые сутки послеабортного периода, позволил выявить увеличение (в 2,6 раза у больных с ССВР) концентрации ИЛ-8, стиму-

лируемого бактериями, вирусами и продуктами их метаболизма, что обусловлено контаминацией бактериально-вирусными ассоциациями полости матки в послеабортном периоде.

На третьи сутки после элиминации несостоявшегося выкидыша концентрация цитокинов не имела статистических различий в сравнение с группой контроля; исключение составлял ИЛ-6, синтез которого был снижен в 3,2 раза (р<0,05), что, по нашему мнению, свидетельствовало о незавершенности воспалительного процесса.

Тактика ведения беременных с несостоявшимся выкидышем. Тактика ведения пациенток с несостоявшимся выкидышем в I триместре беременности заключалась в оценке степени тяжести состояния больных по критериям ССВР, определение концентрации ИЛ-10 и РАИЛ, предабортной подготовки, элиминации плодного яйца под контролем гистероскопа, определения концентрации РАИЛ в 1-е сутки послеабортного периода, продолжение терапии с учетом полученных данных.

Нами предложено в программу предабортной подготовки у беременных с несостоявшимся выкидышем в I триместре (п=55) включить свечи для вагинального применения, содержащие повидон-йод (200 мг), которые назначались до элиминации погибшего эмбриона и в послеабортном периоде два раза в сутки. Группу контроля (n=31) составили пациентки с НВ в I триместре беременности, у которых указанные свечи не применялись. В обеих группах проводилась терапия цефазолином 4,0 г/сут., метронидазолом 1,5г/сут. и окситоцином 5000 EDx2 раза в сут. в послеабортном периоде. Длительность подготовки составила 8,9±0,8 ч. - основная группа и 14,3±2,2 ч. - группа контроля. Методы элиминации плодного яйца (кюретаж, вакуум-экскохлеация) не имели достоверных различий. В основной группе ССВР при поступлении был выявлен в 22 случаях, в группе контроля - в 5 (х2=2,91, р=0,088) клинических наблюдений. Профилактика восходящего пути распространения бактериальной и вирусной инфекции приводила к положительному терапевтическому эффекту. Среди пациенток, получавших комплексную терапию с применением повидон-йода, ширина полости матки, по данным УЗИ, на 1-2 сутки послеабортного периода была 5,1+0,7 мм, в группе контроля - 16,1+4,1 (Тест Манна-Уитни (U): р=0,007). Количество повторных гистероскопий, вакуум-аспираций, лаважей полости матки в основной группе уменьшилось, (табл.3).

Средний койко-день у пациенток основной группы был 3,7±0,4, в группе контроля - 7,0+0,5 (ранговый критерий Краскелла- Уоллеса (К): р=0,032).

Применение свечей, содержащих повидон-йод, позволило снизить частоту субинволюций послеабортной матки, количество повторных внутрима-

точных манипуляций, повысить эффективность проводимой терапии и сократить длительность стационарного лечения.

Таблица 3

Частота повторных внутриматочных манипуляций у пациенток с НВ первого

триместра

Внутриматочные ма- Санация Санация не про- Точный кри-

нипуляции проводилась водилась терии Фишера

Основная группа п = 55 Группа контроля п = 31

Абс. Абс. критерий (р)

Гистероскопия 2 7 р=0,019

Вакуум-экскохлеация 7 13 р=0,018

Лаваж полости матки 18 25 р=0,014

Примечание: различия достоверны в сравнением с контролем.

В условиях необходимости быстрой элиминации мертвого плода на фоне выраженной инерции матки и опасности инструментального аборта особый интерес представляет применение простагландинов.

В предложенной нами тактике ведения беременных с несостоявшимся выкидышем во II триместре, мы придерживались следующих направлений: диагностика септического осложнения и оценка степени тяжести при поступлении на основании критериев ССВР; предоперационной подготовки в течении 6-12 часов, заключающейся в адекватной инфузионно-трансфузионной терапии (плазмотрансфузия в объеме 10-20 мл/кг массы тела), использовании антибиотиков широкого спектра действия (цефатоксим по 2,0 в/в капельно или ципринол 300 мг в/в капельно, метрогил 500 мг в/в ка-пельно), комплекса витаминов для стабилизация клеточных мембран, десенсибилизации. В условиях реанимационного отделения проводилась индукция выкидыша. С этой целью мы использовали сочетание простагландинов с коротким периодом полувыведения динопростон (ПГЕ3) и динопрост (ШТ2а). Перед индукцией выкидыша проводилась подготовка шейки матки: при целом плодном пузыре интрацервикально вводился динопростон (0,5 мг), при его отсутствии - высоко в задний свод влагалища. Через 6,0±0,5 часа от ин-трацервикального введения динопростона начинали внутривенную инфузию 5 мг динопроста со скоростью с 10-15 капель в мин., затем каждые 10-20 минут количество капель увеличивалось на 4-5 до появления регулярных схваток. Максимальная доза динопроста не превышала 25 мкг/мин. При недостаточной сократительной активности матки добавляли 5 МЕ окситоцина.

Длительность инфузии динопроста с целью подготовки шейки не превышала 6 час., с целью плодоизгнания - 8 час. У 70,7% больных выкидыш мертвым плодом происходил в течение 24 час. (табл. 4).

У пациенток с несостоявшимся выкидышем во II триместре беременности полный выкидыш произошел у 14,6%, в остальных случаях выполнялось отсроченное инструментальное удаление остатков плаценты и оболочек. По данным исследования, в группе А2 кровопотеря после выкидыша, превышающая допустимую, была у 11,9% женщин и требовала инструментальной ревизии полости матки.

Таблица 4

Время индукции выкидыша мертвым плодом во II триместре беремен-

ности у пациенток с сохраненным репродуктивным органом, М±а

Время индукции Группа А2 п =41 % к общему числу Средняя длительность индукции

До 12 часов 18 43,9 6,0 ± 0,8

13-24 часа 11 26,8 15,7 ±2,4

25 - 36 часов 7 17,1 26,0 ±2,9

37 - 48 часов 5 12,2 40,0 ± 5,9

Полагаем, что после отделения и самостоятельного рождения последа, при отсутствии кровотечения нет необходимости в инструментальных внут-риматочных манипуляциях в первые сутки послеабортного периода. При развитии клинической картины гнойного эндометрита, через 6 часов после выкидыша, считаем оправданным длительное промывное дренирование полости матки растворами антисептиков. По нашим данным, через 24 часа и более становилось возможным удаление остатков плаценты, оболочек и де-цидуальной ткани методом вакуум-аспирации под контролем гистероскопа. Отсроченные внутриматочные манипуляции приводили к клиническому улучшению.

Морфологические исследования удаленного органа у оперированных больных во втором триместре беременности показали, что у 76,9% пациенток был гнойный сальпингит, у 57,7% - хориоамнионит, у 42,3% - эндомиомет-рит, у 30,8% - метротромбофлебит и у 15,4% - матка Кювелера.

С 2005 г. изменена тактика ведения пациенток с несостоявшимся выкидышем, что позволило снизить (у?=7,07, сИ"=1, р=0,008) показатель органо-уносящих операций с 1,0 до 0,2 в г. Омске в сравнении с 2004 г (рис. 6).

Рис. 6. Показатель гистерэктомии на 100 пациенток с НВ в г. Омске.

Выводы

1. В структуре репродуктивных потерь в г. Омске (2004-2008 гг.) на фоне снижения числа самопроизвольных и неуточненных абортов произошел рост показателя несостоявшихся выкидышей с 7,3 до 8,8 на 100 родов.

2. Несостоявшийся выкидыш является инфицированным абортом у 79,8% беременных с превалированием кокковой микрофлоры и №. игеа1уИсит в полости матки (р<0,05), №. игеа1уисиш (биовар №. раг-\'ит) и вируса Эпштейн-Барра в тканях эмбрионов и плодов.

3. Системная воспалительная реакция преобладает у пациенток с несостоявшимся выкидышем во втором триместре беременности. Критическим периодом развития тяжелых осложнений (сепсис, массивное кровотечение) являются первые 2 часа послеабортного периода.

4. Снижение уровня ИЛ-10 у пациенток с несостоявшимся выкидышем до начала лечения опережает развитие системной воспалительной реакции (р<0,05); увеличение концентрации РАИЛ в первые сутки послеабортного периода свидетельствует о высоком риске развития эндометрита (р<0,01).

5. Разработанная и внедренная тактика ведения беременных с несостоявшимся выкидышем в различные сроки гестации позволила снизить показатель органоуносящих операций с 1,0 до 0,2 в г. Омске в сравнении с 2004 г.

Практические рекомендации

1. У беременных с несостоявшимся выкидышем показано оценивать степень тяжести состояния в соответствии с критериями синдрома системной воспалительной реакции.

2. Определять уровень ИЛ-10 при поступлении в стационар, РАИЛ до начала лечения и на первые сутки после аборта.

3. Для санации влагалища в программу лечения необходимо включать свечи, содержащие повидон-йод. При угрозе развития коагулопатиче-ского кровотечения показана плазмотрансфузия.

4. Проводить оценку показателей центральной гемодинамики у больных с несостоявшимся выкидышем при помощи интегральной реовазогра-фии.

5. При наличии внутриутробно погибшего плода применять сочетанную индукцию выкидыша путем интрацервикальной инсталляции простаг-ландина Ег и внутривенной регуляции сократительной деятельности матки простагландином F2a и окситоцином.

6. После рождения последа в течение 24 час., в случае отсутствия кровотечения, следует воздержаться от инструментальных внутриматочных манипуляций.

7. При наличии мертвого плода в полости матки 5 нед. и более, CCBP-II-III, гипокоагуляции, гиподинамическом типе центрального кровообращения показана гистерэктомия с трубами.

8. Пациенток группы риска по невынашиванию беременности обследовать на Ur. parvum, Epstein-Barr virus, Listeria и Toxoplasma gondii с последующей санацией очагов хронической инфекции.

9. Учитывая то, что диагностика несостоявшегося выкидыша во втором триместре запаздывает на 4-6 недель, врачам женских консультаций в сроке 16-20 нед. беременности необходимо проводить еженедельное мониторирование сердечной деятельности плода.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Антисептическое средство бетадин в комплексном лечении беременных с несостоявшимся выкидышем / Е.Г. Проданчук, C.B. Баринов, М.А. Седельникова, Н.В. Проданчук // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. - Т. 9, № 3. - С. 75-77.

2. Иммунологические изменения при несостоявшемся выкидыше в первом и втором триместрах беременности / Е.Г. Проданчук, Т.И. Долгих, Т.Ф. Соколова, E.H. Бирюлина, К.А. Макаева // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2009. - № 2 (24). - С. 138.

3. Клиническое значение цитокинового профиля у женщин с несостоявшимся выкидышем / Е.Г. Проданчук, C.B. Баринов, Т.И. Долгих, Т.Ф.Соколова // Омский научный вестник : материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Омск, 2009. - № 1 (84). - С. 79-81.

4. Медико-социальная характеристика беременных с несостоявшимся выкидышем / Е.Г. Проданчук, С.Н., Мальцев, E.H. Бирюлина, К.А. Макаева // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. -Красноярск, 2009. - выпуск 16. - С. 276-283.

5. Нарушение белкового обмена, как проявление синдрома системного воспалительного ответа при несостоявшимся выкидыше / Е.Г. Проданчук, Т.В. Кадцина, C.B. Баринов, Е.Г. Галянская, К.А. Макаева // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофарма-кологии : сборник трудов X международного конгресса. - Казань, 2009.-С. 182-183.

6. Проданчук Е.Г. Корреляционные связи рецепторного антагониста ин-терлейкина-1 у пациенток с неразвивающейся беременностью / Е.Г. Проданчук// Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста : материалы региональной научно-практической конференции. - Омск, 2009. - С. 93-96.

7. Проданчук Е.Г. Актуальные аспекты септических осложнений при неразвивающейся беременности / Е.Г. Проданчук, E.H. Бирюлина, Т.П. Рогова // Проблемы репродукции. - 2009. - специальный выпуск. - С. ИЗ.

8. Результаты гистологических исследований при неразвивающейся беременности / Е.Г. Проданчук, A.B. Плисецкий, А.Х. Давлеткильдиев, А.Ю. Флоров, К.А. Макаева // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск, 2009. - выпуск 16. - С. 270-276.

9. Уровень циткинов при несостоявшемся выкидыше в первом триместре беременности / Т.Ф. Соколова, Т.И. Долгих, Е.Г. Проданчук, Н.Е., Турок, H.A. Магда, Л.Г. Телевная, Л.И. Вторушена // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии : сборник трудов X международного конгресса. - Казань, 2009. - С. 471-472.

Проданчук Евгений Гариславович

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С НЕСОСТОЯВШИМСЯ ВЫКИДЫШЕМ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2010

Подписано в печать 16.02.2010 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательство ООО «Галерея печати Созвездие» 644070, г. Омск, ул. 70 лет Октября 16/4 тел. 70-46-77 E-mail: sozvezdie-omsk@mail.ru

Оглавление диссертации Проданчук, Евгений Гариславович :: 2010 :: Омск

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С НЕСОСТОЯВШИМСЯ ВЫКИДЫШЕМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Медико-социальная характеристика беременных с несостоявшимся выкидышем.

1.2. Клиника и диагностика несостоявшегося выкидыша.

1.3. Изменения в цитокиновом статусе у беременных с несостоявшимся выкидышем.

1.4. Методы элиминации несостоявшегося выкидыша и интенсивная терапия.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Медико-социальная характеристика беременных с несостоявшимся выкидышем.

3.2. Микробиологические и вирусологические исследования при несостоявшимся выкидыше.

3.3. Клиника и диагностика несостоявшегося выкидыша.

3.4. Клиническое значение динамики цитокинов у женщин с несостоявшимся выкидышем.

3.5. Тактика ведения беременных с несостоявшимся выкидышем.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Проданчук, Евгений Гариславович, автореферат

Актуальность исследования. За последние 10 лет частота несостоявшегося выкидыша увеличилась практически во всех странах мира, что стало причиной обсуждения этой проблемы на конгрессах акушеров-гинекологов (2006 и 2007 гг.). Изменилась структура невынашивания беременности с увеличением доли несостоявшегося выкидыша среди самопроизвольных и неуточненных абортов (Казачкова Э.А. и соавт., 2007; Рапильбекова Г.К., 2007; Бондарева Т.А. и соавт., 2008). По данным МЗ РФ (2006), ежегодно заканчивается выкидышем почти каждая пятая желанная беременность (Радзинский В.Е., 2008). Частота несостоявшегося выкидыша возросла среди случаев самопроизвольных абортов на ранних сроках с 10,020,0% (Салов И.А., 1998) до 24,5-28,6% (Радзинский В.Е., 2008) и составляет 45,0-88,6% в структуре невынашивания беременности ранних сроков (Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Савельева Г.М. 2007). Несостоявшийся выкидыш с длительной задержкой эмбриона или плода в полости матки занимает особое место среди всех видов репродуктивных потерь, так как ухудшает благополучный прогноз последующих беременностей, создает угрозу здоровью и жизни женщины. (Гузов И.И., 2001; Демина Т.Н., 2003; Кулаков В.И., 2005; Серов В.Н., 2008; Phillipp Т., 2004). В 25-57% случаев причина неразвивающейся беременности остается неясной. Среди этиологических факторов большую группу составляют острые и хронические инфекционные заболевания матери и смешанная вирусно-бактериальная инфекция (Несяева Е.В., 2005; Сидорова И.С., 2006; Доброхотова Ю.В., 2006; Серов В.Н., 2007; Новиков Е.И., 2008; Honma Y., 2007; Hecht J.L., 2008). Перспективным методом, позволяющим индивидуализировать программу интенсивной терапии у женщин с несостоявшимся выкидышем, является определение уровня цитокинов (Салов И.А., Михайлова Ю.В, Хворостухина Н.Ф., 2006; Серов В.Н., Рогожина И.Е., 2007; Raghupathy R., 2000; Banita М., 2007). Нерешенной проблемой современного акушерства является отсутствие единой тактики ведения беременных с несостоявшимся выкидышем и применение инвазивных методов элиминации плода во втором триместре беременности (Салов И.А., 1998; Михайлова Ю.В., 2007; Радзинский В.Е., 2009). Высокой остается доля радикальных операций, приводящих к удалению репродуктивного органа (Баринов С.В., 2006; Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Савельева Г.М., 2007; Радзинский В.Е., 2009). Неблагоприятная демографическая ситуация, значительная доля потерь желанных беременностей обусловливают медицинскую и социальную значимость проблемы (Кулаков В.И., 1999; Глуховец Б.И., 2005; Айламазян Э.К., Савельева Г.М. 2007, Радзинский В.Е., 2009, Серов В.Н. 2009; Lee R.H., Ankum W.M., 2001) В связи со сказанным изучение вопросов тактики ведения беременных с несостоявшимся выкидышем, угрожаемых по развитию массивных кровотечений и гнойно-септических осложнений представляется актуальным.

1. Изучить частоту и динамику несостоявшегося выкидыша в структуре репродуктивных потерь, обусловленных самопроизвольным и неуточненным абортом.

Научная новизна работы

Установлено, что при несостоявшемся выкидыше полость матки инфицирована условно-патогенной микрофлорой с преобладанием кокков и уреаплазм. Из тканей элиминированных эмбрионов и плодов наиболее часто выделялись Ur. parvum и вирус Эпштейн-Барра, что может являться причиной внутриутробной гибели преимущественно в первом триместре беременности. При несостоявшимся выкидыше диагностированы нарушения иммунной системы, проявляющиеся сочетанием лимфопении со снижением продукции противовоспалительных цитокинов. Выявлено, что снижение уровня ИЛ-10 до начала лечения опережало развитие других клинико-лабораторных признаков системной воспалительной реакции (ССВР), повышение уровня рецепторного антагониста ИЛ-1 (РАИЛ) в первые сутки послеабортного периода характерно для пациенток с высоким риском развития эндометрита и коррелирует с гнойно-воспалительном поражением плодного яйца и децидуальной ткани.

Практическая значимость исследования

Предложены принципы формирования групп риска по возникновению серьезных осложнений (сепсис, массивное кровотечение) у пациенток с несостоявшимся выкидышем. Разработана тактика ведения беременных с несостоявшимся выкидышем в различные сроки гестации. Доказано, что применение неинвазивных методов индуцирования несостоявшегося выкидыша с использованием современных препаратов (простагландин Е2 и F2a) приводит к бережной элиминации внутриутробно погибших плодов и способствуют снижению числа гистерэктомий.

Внедрение результатов исследования в практику

Теоретические и клинические положения диссертационного исследования внедрены в работу специализированного Центра по оказанию неотложной помощи больным с инфекционно-воспалительными осложнениями беременности МУЗ ГК БСМП № 1 г. Омска, отделения неотложной гинекологии МУЗ ОГКБ № 1 им. Кабанова А.Н., учебный процесс подготовки студентов, интернов и ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава.

Положения, выносимые на защиту

2. Применение простагландинов Е2 и F2a с целью индуцирования выкидыша совместно с комплексной оценкой тестов лабораторной диагностики позволяют снизить частоту оперативных вмешательств у пациенток с несостоявшимся выкидышем во втором триместре беременности.

Апробация работы

Основные положения диссертации и полученные результаты исследования представлены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинаталогии в постдипломном образовании врачей», Омск, 2008; III Международном конгрессе по репродуктивной медицине, Москва, 2009; X Международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», Казань, 2009; межрегиональных научно-практических конференциях: «Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста» и конференции, посвященной 45-летию Центральной научно-исследовательской лаборатории, Омск, 2009; заседании ассоциации акушеров-гинекологов Омской области 2009; заседании кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава, 2009.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 в изданиях, рекомендуемых перечнем ВАК для защиты кандидатских диссертаций.

Заключение диссертационного исследования на тему "Тактика ведения беременных с несостоявшимся выкидышем"

выводы

2. Несостоявшийся выкидыш является инфицированным абортом у 79,8% беременных с превалированием кокковой микрофлоры и Ur. urealyticum в полости матки (р<0,05), Ur. urealyticum (биовар Ur. parvum) и вируса Эпштейн-Барра в тканях эмбрионов и плодов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Определять уровень ИЛ-10 при поступлении в стационар, РАИЛ до начала лечения и на первые сутки после аборта.

3. Для санации влагалища в программу лечения необходимо включать свечи, содержащие повидон-йод. При угрозе развития коагулопатического кровотечения показана плазмотрансфузия.

4. Проводить оценку показателей центральной гемодинамики у больных с несостоявшимся выкидышем при помощи интегральной реовазографии.

5. При наличии внутриутробно погибшего плода применять сочетанную индукцию выкидыша путем интрацервикальной инстилляции простагландина Е2 и внутривенной регуляции сократительной деятельности матки простагландином F2a и окситоцином.

7. При наличии мертвого плода в полости матки 5 нед. и более, CCBP-II—III, гипокоагуляции, гиподинамическом типе центрального кровообращения показана гистерэктомия с трубами.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Проданчук, Евгений Гариславович

1. Аборт: медико-социальные и клинические аспекты / О.Г. Фролова и др.. М.: Триада-Х, 2003. - 65 с.

2. Абрамченко В.В. Гнойно-септическая инфекция в акушерско-гине-кологической практике / В.В. Абрамченко, Д.В. Костючек, Г.Н. Перфильева. СПб., 1994. - 422 с.

3. Абрамченко В.В. Простагландины и антигестагены в акушерстве и гинекологии / В.В. Абрамченко. Петрозоводск : ИнтелТек, 2003. - 280 с.

4. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии / Э.К. Айламазян, И.Т. Рябцева. — Н.Новгород : Изд-во НГМА, 1996.- 176 с.

5. Акушерские кровотечения / В.И. Кулаков и др.. М. : Триада-Х, 1998. -94 с.

6. Акушерство : национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна и др.. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1200 с. - (Серия «Национальные руководства»).

7. Акушерство : учебник / Г.М. Савельева и др.. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008.-656 с.

8. Акушерство, гинекология и здоровье женщины : пер. с англ / Ф. Карр и др. ; под ред. В.Н. Прилепской. М. : МЕДпресс-информ, 2005. - 176 с.

9. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии / В.И. Кулаков и др.. М. : Триада-Х, 2000. - 384 с.

10. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции : пособие для врачей / Б.Р. Гельфанд и др.. — М. : Медицина, 2002. -144с.

11. Апоптоз в хорионе и децидуальной ткани в I триместре физиологической и неразвивающейся беременности / В.Е. Радзинскийи др. // Ранние сроки беременности (проблемы, пути решения, перспективы : материалы 1 Междунар. конф. — М., 2002. — С. 54-59.

12. Ассоциации тромбогенных мутаций у пациенток с замершей беременностью и невынашиванием беременности в анамнезе / A.JI. Фролов и др. // Мать и дитя : материалы IX Рос. форума. М., 2007. -С. 276.

13. Баринов С.В. Руководство по интенсивной терапии при тяжелых осложнениях беременности / С.В. Баринов, В.Н. Лукач, С.И. Блауман ; под ред. Г.Б. Безнощенко. Омск : Изд-во ОмГМА, 2006. - 129 с.

14. Барышев Б.А. Кровезаменители и компоненты крови / Б.А. Барышев. -СПб. : Изд-во Человек, 2005. 158 с.

15. Бондарева Т.А. Медико-социальный портрет женщин с неразвивающейся беременностью / Т.А. Бондарева, Л.В. Бондарева // Актуальные вопросы сохранения репродуктивного здоровья : сб. науч. ст. Барнаул, 2008. - С. 29-31.

16. Бурдули Г.М. Репродуктивные потери / Г.М. Бурдули, О.Г., Флорова. -М.: Триада-Х, 1997 С. 5-28.

17. Вершигора А.Е. Общая иммунология / А.Е. Вершигора. Киев : Выща шк., 1990.-736 с.

18. Вирусная инфекция в генезе неразвивающейся беременности I триместра Электронный ресурс. / Е.И. Новиков [и др.] // Электрон. Мед. журн. — Режим доступа : http://medi.ru/doc/282004.htm. [Дата обращения 19.10. 2008].

19. Газазян М. Г. Роль инфекции в патологии репродуктивной системы женщины, плода и новорожденного / М. Г. Газазян, Л. П. Гуман, В.В. Зуев // Охрана здоровья матери и ребенка : сб. тез. М., 2000. - С. 75-77.

20. Гемодинамические и дыхательные осложнения при сепсисе Электронный ресурс. 2009. — Режим доступа: http ://humbio .ru/Humbio/infecthar/003739d5 .htm.

21. Глаголева Е.А. Сравнительная эффективность современных средств для подготовки шейки матки к родам / Е.А. Глаголева, А.П. Никонов // Акушерство и гинекология. — 2000. — № 2. С. 26.

22. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. М. : Практика, 1999.-459 с.

23. Глуховец Б.И. Морфометрические эквиваленты прогестерон обусловленных реакций эндометрия / Б.И. Глуховец, В.Х. Лушников, Ю.В. Дубов // Арх. патологии. 1986. - Т. 48, № 1. - С. 54-56.

24. Глуховец Б.И. Патоморфологическая диагностика ранних самопроизвольных выкидышей : учеб. пособие / Б.И. Глуховец, Н.Г. Глуховец. СПб., 1999. - 94 с.

25. Гормональный статус женщин с несостоявшимся выкидышем / У.Р. Хамадьянов и др. // Вопр. гинекологии акушерства и перинаталогии. -2004. — Т. 3, № 3. С. 26-29.

26. Дмитриева В.И. Оздоровление женщин после неразвивающейся беременности : дис. . .канд. мед. наук / В.И. Дмитриева. М., 2006. - 23 с.

27. Дючеев А.Н. Структура и функции человеческого лактоферрина, перспективы изучения в акушерстве / А.Н. Дючеев, А.Н. Ширулин // Акушерство и гинекология. 1991. -№ 1. - С. 6-9.

28. Еременко А.А. Опыт использования гелофузина в практике реанимации и интенсивной терапии / А.А. Еременко // Анестезиология и реаниматология. —2001. — № 3. — С. 8-13.

29. Зильбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Преимущества и методы бескровной хирургии. / А.П. Зильбер. — Петрозаводск : Изд-во ПетрГУ, 1999.- 120 с.

30. Зильбер М.Ю. Противовирусная реабилитация женщин после регрессирующей беременности / М.Ю. Зильбер, Д.В. Зелих, И.И. Постникова // Медицинская наука и образование Урала. 2007. - № 4. -С. 28-29.

31. Иванов Л.Б. Лекции по клинической реографии / Л.Б. Иванов, В.А. Макаров. М. : АОЗТ Антидор, 2000. - 320 с.

32. Иммуноферментный метод определения лактоферрина человека и его использование для диагностики гнойно-септических осложнений / Е.Р. Немцова и др. // Вопр. мед. химии. 1995. - Т. 41, №. - С. 58-61.

33. Интенсивная терапия / под ред. В.Д. Малышева. М. : Медицина, 2002. -157 с.

34. Инфекции, передаваемые половым путём : руководство для врачей / Е.В. Соколовский и др.. М. : Медпресс-Информ, 2006. - 256 с.

35. Исаков В.И. Урогенитальная герпесвирусная инфекция / В.И. Исаков, В.Г. Зайцев. М. : Сотис, 2000. - 184 с.

36. Искусственный аборт во втором триместре беременности : в помощь практическому врачу / под. ред. В.И. Кулакова. М. : РАДУГА, 2001. -20 с.

37. К вопросу прогнозирования маточных кровотечений при несостоявшемся аборте / Н.Р. Черткова и др. // Мать и дитя : материалы VII Рос. форума. М., 2005. - С. 542.

38. Кадагидзе З.Г. Цитокины / З.Г. Кадагидзе // Практическая онкология. — 2003.-Т. 4, № 3. С. 131-139.

39. Кан Н.Е. Современные представления о внутриутробной инфекции / Н.Е. Кан, Н.В. Орджоникидзе // Акушерство и гинекология. 2004. - № 6.-С. 3-5.

40. Карпова И.А. Изменение гемостаза при малых акушерско-гинекологических операциях / И.А. Карпова, Е. А. Винокурова, М.А. Недоризанюк // Медицинская наука и образование Урала. 2007. - № 4. -С. 30-31.

41. Кашкин К.П. Цитокины иммунной системы: основные свойства и иммунобиологическая активность / К.П. Кашкин // Клин. лаб. диагностика. 1998. - № 11. - С. 21 - 32.

42. Кира Е.Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье / Е.Ф. Кира // Журн. акушерства и женских болезней. 1999. - Т. XLVII, вып. 2. - С. 71-78.

43. Кира Е.Ф. Невынашивание беременности : пособие для врачей / Е.Ф. Кира.-СПб., 1999.-86 с.

44. Кицак В.Я. Вирусные инфекции беременных: патология плода и новорожденных / В.Я. Кицак. Кольцово, 2004. - 39 с.

45. Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики / А.А. Кишкун. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 800 с.

46. Клинико-иммунологические особенности системной воспалительной реакции у больных с акушерской и хирургической патологией / В.Н. Серов и др. // Акушерство и гинекология. 2006. - № 2. - С. 36-42.

47. Клиническая оценка лабораторных анализов у женщин : учеб. пособие для системы послевузовского проф. образования врачей / ред. A.M. Попкова и др.. М. : ВЕДИ, 2005. - 130 с.

48. Клиническая эффективность применения препарата Бетадин у женщин с генитальной инфекцией / Ю.В. Захарова и др. //Актуальные вопросы современной медицины : тез. конф. Новосибирск, 1997. - Т. 1. — С. 406.

49. Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний : материалы науч.-практ. конф., посвящ. 15-летию ГКБ скорой медицинской помощи № 1. Омск, 2005. — 446 с.

50. Комплексное морфологическое изучение роли инфекционных процессов в этиологии и патогенезе неразвивающейся беременности / Н.М. Подзолкова и др. // Мать и дитя : материалы V Рос. форума. М., 2003-С. 171.

51. Костюченко A.JI. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений / A.JI. Костюченко, К.Я. Гуревич., М.И. Лыткин. СПб. : Спецлит, 2000.- 195 с.

52. Кузмин В.Н. Вирусные инфекции и беременность : монография В.Н. Кузьмин, Л.В. Адамян. - М. : Дипак, 2005. - 174 с.

53. Кулавский В.А. Оптимизация ведения женщин, перенесших неразвивающуюся беременность / В.А. Кулавский, И. Сыртланов // Академия Безен. 2009. - № 4. - С. 19-21.

54. Кулаков В.И. Плацентарная недостаточность и инфекция : руководство для врачей / В.И. Кулаков, Н.В. Орджоникидзе, В.Л. Тютюнник. М. : Изд-во Гайнуллин, 2004. - 494 с.

55. Кулаков В.И. Послеродовые инфекционные заболевания / В.И. Кулаков, И.Р. Зак, Н.П. Куликова. -М. : Медицина, 1984. 164 с.

56. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье, проблемы и решения / В.И. Кулаков // Мать и дитя : материалы VIII Рос. форума. М., 2006. - С. 34.

57. Куликов А.В. Острые нарушения гемостаза в акушерстве (кровотечения и тромбозы) : практич. руководство / А.В. Куликов ; Уральская мед. акад. ЕкатериНВург, 2007. - 143 с.

58. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Метаболические основы / И.Н. Лейдерман // Вестн. интенсивной терапии. 1999. - № 3. - С. 13-16.

59. Лукач В.Н. Акушерско-гинекологический сепсис: оценка тяжести состояния и интенсивная терапия / В.Н. Лукач // Вестн. интенсивной терапии . 2000. - № 4. - С. 34-38.

60. Лукач В.Н. Системная воспалительная реакция и сепсис в акушерстве и гинекологии: диагностика, клиническая характеристика и интенсивная терапия : автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Н. Лукач. М., 2000. - 39 с.

61. Макаров О.В. Современные представления о внутриутробной инфекции / О.В. Макаров, И.В. Бахарова, А.Н. Таранцев // Акушенство и гинекология. 2004. - № 1. - С. 10-13.

62. Макацирия А.Д. Герпетическая инфекция. Антифосфолипидный синдром и синдром потери плода / А.Д. Макацария, Н.В. Долгушина. М. : ТРИАДА-Х, 2004. - 80 с.

63. Материнско-плодовые взаимоотношения в зоне имплантации при спонтанных абортах хромосомной этиологии / Ю.В. Горбачева и др. // Мать и дитя : материалы VI Рос. форума. М., 2004. — С. 54-55.

64. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В 2 т. Т. 1. / М.Д. Машковский. изд. 13-е, новое. - Харьков : Торсинг, 1998. - 560 с.

65. Медико-консультативная помощь при искусственном аборте / В.И Кулаков и др.. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 110 с.

66. Медицинская диссертация : руководство / авт.-сост. С.А. Трущелев ; под. ред. И.Н. Денисова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 368 с.

67. Методические материалы по диагностике, лечению и профилактике наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путём : метод, пособие / A.M. Савичева и др.. СПб. : H-JI, 2002. - 112 с.

68. Михайлова Ю.В. Клиническое значение цитокинового профиля и способы его медикаментозной коррекции у женщин с несостоявшимся выкидышем : автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю.В. Михайлова. -Волгоград, 2007. 22 с.

69. Мониторинг уровня сывороточного лактоферрина при соматической и инфекционной патологии / Э.А. Юркина и др. // Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера : тез. докл. науч. конф. Новосибирск, 1998. - С. 210211.

70. Мороз В.В. Шкалы оценки тяжести и прогноза в клинике интенсивной терапии / В.В. Мороз, И.О. Закс, Г.Н. Мещеряков // Вестн. интенсивной терапии. 2004. - № 4. - С. 3-6.

71. Морфологические критерии патогенетических вариантов неуточненных абортов / Т.А. Федорина и др. // Акушерство и гинекология. 2006. — №4.-С. 31-34.

72. Морфофункциональное состояние эндометрия при хроническом эндометрите у пациенток с ранней потерей беременности / О.Ф. Серова и др. // Мать и дитя : материалы VI Рос. Форума. М., 2004. - С. 203204.

73. Набор реагентов ProCon IL-1(3 : для научных исследований. СПБ. : ООО Протеиновый контур, 2008. - С. 1-2.

74. Набор реагентов для иммуноферментного определения концентрации интерлейкина 10 : инстукция по применению. - Новосибирск. : ЗАО Вектор-Бест, 2008. - 24 с.

75. Набор реагентов для иммуноферментного определения концентрации лактоферина в сыворотке крови : инструкция по применению. -Новосибирск. : ЗАО Вектор-Бест, 2006. 24 с.

76. Набор реагентов для количественного определения рецепторного антагониста интерлейкина 1 в биологических жидкостях человека и культуральных средах : инструкция по применению. — Новосибирск. : ЗАО Вектор-Бест, 2008. 23 с.

77. Невынашивание беременности в свете учения о патоморфозе / Э.А. Казачкова и др. // Мать и дитя : материалы IX Рос. форума. М., 2007. -С. 96-97.

78. Некоторые социально-гигиенические и клинические особенности несостоявшегося аборта / A.JI. Фролов и др. // Мать и дитя : материалы IX Рос. форума. М., 2007. - С. 276-277.

79. Несяева Е.В. Неразвивающаяся беременность: этиология, патогенез, клиника, диагностика / Е.В. Несяева // Акушерство и гинекология. -2005.-№2.-С. 3-7.

80. Оловяшников' О.В. Особенности сифилиса в период эпидемии / О.В. Оловяшников, Б.Н. Никифоров, А.В. Севашевич // Тезисы докладов VII Рос. съезда дерматовенерологов. Казань, 1996. С. 68.

81. Опыт применения Бетадина (EGIS) для коррекции влагалищных дисбиозов у пациенток репродуктивного возраста / Н.В. Рымашевский и др. // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 2000. - № 1. - С. 112-116.

82. Особенности действия препарата «Бетадин» при восстановлении биоценоза влагалища / В.Е. Радзинский и др. // Consilium Medicum. -2003.-№5.-С. 23-25.

83. Остапченко Д.А. Транспорт и потребление кислорода у больных в критических состояниях / Д.А. Остапченко, Е.В. Шишкина, В.В. Мороз // Анестезиология и реаниматология. 2000. - № 2. - С. 68-71.

84. Парк Г. Инфузионная терапия / Г. Парк, П. Роу. — М. : Изд-во Бином, 2005. -134 с.

85. Персистентные вирусные инфекции и факторы способствующие их активации, у женщин с привычным невынашиванием беременности / Коноплева Т. Н. и др. // Акушерство и гинекология. 2006. - № 5. - С. 17-20.

86. Перфильева Г.Н. Материнская смертность от основных акушерских осложнений / Г.Н. Перфильева. Барнаул, 1996. - 156 с.

87. Подготовеа беременных к родам : метод, пособие / под ред. Э.К. Айламазяна. СПБ. : Н-Л, 2007. - 36 с.

88. Попова Е.М. Современные аспекты в лечении и реабилитации женщин с несостоявшемся абортом / Е.М. Попова, А.Г. Ящук // Мать и дитя : материалы VIII Рос. форума. М., 2006.

89. Прилепская В.Н. Микоплазменная инфекция и беременность / В.Н. Прилепская, И.Ю. Фофанова // Акушерство и гинекология. 2007. - № 4.-С. 5-8.

90. Прилепская В.Н. Уреаплазменная инфекция в акушерстве и гинекологии современный взгляд на проблему / В.Н. Прилепская, О.В. Быковская // Акушерство и гинекология. - 2007. - № 2. - С. 21-23.

91. Применение мануальной вакуммной аспирации в гинекологической практике : пособие для врачей / Г.Б. Дикке и др.; ГУ НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии ТНЦ СО РАМН. Томск, 2006. - 16 с.

92. Профилактика воспалительных осложнений при малых гинекологических операциях / В.Е. Радзинский и др. // Гинекология: журнал для практических врачей. 2002. - Т. 4, № 2. - С. 76-78.

93. Профилактика репродуктивных потерь (патологии беременности, родов, плода и новорожденного) / под ред. Е.Б. Рудаковой, В.В. Ралко ; Омская мед. акад. Омск, 2006. - 119 с.

94. Радзинский В.Е. Комплексный подход к лечению неразвивающейся беременности в ранние сроки. / В.Е. Радзинский, И.Ю. Майскова, В.И. Димитрова // Гинекология : журнал для практических врачей. 2008. -№ 1.-С.6.

95. Радзинский В.Е. Неразвивающаяся беременность / В.Е. Радзинский, В.И. Димитрова, И.Ю. Майскова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 2000 с. — (Серия «Библиотека врача-специалиста»).

96. ЮО.Рапильбекова Г.К. Частота и структура потери плода / Г.К Рапильбекова, Н.М. Мамедалиева // Мать и дитя : материалы VII Рос. форума. М., 2005. - С. 143.

97. Репродуктивные потери : (клинические и медико-социальные аспекты) / В.Н. Серов и др.. М. : Триада-Х, 1997. - 188 с.

98. Ройтман Е.В. Гемореологические эффекты препарата гелофузин / Е.В.

99. Ройтман, Ю.А. Морозов // Вестник службы крови России. 2002. -№2. - С. 20-22.

100. Роль цитокинов в регуляции гемостаза в норме и патологии / Ю.А. Витковский и др. // Цитомедины, цитокины и антигены главного комплекса гистосовместимости (HLA). Чита, 1998. - С. 38-41.

101. Роль эндометрия в генезе невынашивания беременности / Е.М. Демидова и др. // Акушерство и гинекология. 2005. - № 6. - С 1113.

102. Роузвина С.К. Гинекология : пер. с англ. / С.К. Роузвина ; под ред. Э.К. Айламазяна. М. : МЕДпрес-Информ, 2004. - 520 с.

103. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии с прил. на компакт-диске. / под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. М. : ГЭОТАР- Медиа, 2007. -1027 с.

104. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / под ред. B.C. Савельева. М. : Триада-Х, 2004. - 164 с.

105. Руководство по хирургическим инфекциям / под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. СПб. : Питер, 2003. - 216 с.

106. Савичева A.M. Краткое руководство по микроскопической диагностике инфекций, передаваемых половым путём / A.M. Савичева, Е.В. Соколовский, М. Домейка. СПб. : Фолиант, 2004. - 128 с.

107. Савичева A.M. Порядок проведения микроскопического исследования мазков из урогенитального тракта : метод, рекомендации для специалистов по лабораторной диагностике / A.M. Савичева, Е.В. Соколовский, М. Домейка. СПб. : H-J1, 2007. - 64 с.

108. Савчук Б.Д. Гнойный перитонит / Б.Д. Савчук. М. : Медицина, 1979. - 192 с.

109. Салов И.А. Цитокиновый профиль у женщин с несостоявшимся абортом / И.А. Салов, Ю.В. Михайлова, Н.Ф. Хворостухина // Мать и дитя : материалы VIII Рос. форума. М., 2006. - С. 502-503.

110. Салов И.А. Значение окситоцина в родовозбуждение при мертвом плоде / И.А. Салов, Н.Ф. Хворостухина // Мать и дитя : материалы 2-го регионального научного форума. Сочи, 2008. - С. 81-82.

111. Салов И.А. Клиническая оценка иммунологического статуса при невынашивании беременности / И.А. Салов, Ю.В. Михайлова, З.А. Геляхова // Мать и дитя : материалы VI Рос. форума. М., 2004. — С. 191-192.

112. Салов И.А. Неразвивающаяся беременность (патогенез, клиника, диагностика, лечение) : автореф. дис. . д-ра мед. наук / И.А. Салов. -Саратов, 1998.-42 с.

113. Серов В. Н. Руководство по практическому акушерству / В.Н. Серов,

114. A.Н. Стрижаков, С.А. Маркин. М. : МИА 1997. - 436 с.

115. Серов В.Н. Акушерский перитонит. / В.Н. Серов, Е.В. Жаров, А.Д. Макацария. М. : Крон: пресс, 1997. - 256 с.

116. Серов В.Н. Акушерский сепсис диагностика и терапия / В.Н. Серов // Мать и дитя : материалы IV Рос. форума. - М., 2002. - С. 130-134.

117. Серов В.Н. Научные основы профилактики материнской смертности /

118. B.Н. Серов // Пути снижения материнской и перенатальной заболеваемости и смертности : XV Всесоюз. съезд акушеров-гинекологов. Донецк, 1989. - С. 614.

119. Серов В.Н. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве / В.Н. Серов, А.Д. Макацария М. : Медицина, 1987. - 288 с.

120. Серова О.Ф. Основные патоморфологические причины неразвивающейся беременности и обоснование прегравидарной терапии женщин / О.Ф. Серова, A.JI. Милованов // Акушерство и гинекология. -2001. -№3.- С. 19-23.

121. Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности / И.М. Сидельникова. М. : Триада-Х, 2002. - 304 с.

122. Сидорова И.С. Неразвивающяяся беременность / И.С. Сидорова, Н.А. Шешукова // Гинекология. 2006. - Т 8, № 3. - С. 4-7.

123. Современный подход к ведению женщин с неразвивающейся беременностью / О.Ф. Серова и др. // Мать и дитя : материалы VII Рос. форума. М., 2005. - С. 231-232.

124. Современный подход к подготовке шейки матки к родам с помощью препидил-геля / И.С. Сидорова и др. // Вестн. Рос. ассоц. акушеров и гинекологов. 2000. -№ 1. - С. 110.

125. Старшов A.M. Реография для профессионалов. Методы исследования сосудистой системы / A.M. Старшов, И.В. Смирнов. М. : Познавательная книга пресс, 2003. - 80 с.

126. Стецюк О.Ю. Проблема внутриутробной инфекции в акушерско-гинекологической практике / О.У. Стецюк, И.В. Андреева // Фарматека. -2006. -№ 14.-С. 12-20.

127. Стратегия и тактика антибактериальной терапии абдоминального сепсиса / Б.Р. Гельфанд и др. // Анестезиология и реаниматология. — 1998. — № 4. С 16-19.

128. Суворова Г.С. Опыт применения плазмафереза в комплексной прединдукционной подготовке к элиминации плодного яйца при неразвиающейся беременности / Г.С. Суворова, И.А. Салов // Мать и дитя : материалы VII Рос. форума. М., 2005. - С. 681-682.

129. Сухарев А.Е. Уровень сывороточного лактоферрина в норме и при патологии / А.Е. Сухарев, А.А. Николаев, М.Ю. Васильев // Вопр. мед. химии. 1990.-№3.-С. 81-83.

130. Сухих Г.Т. Состояние иммунной системы при генитальном герпесе : клиническая лекция / Г.Т. Сухих, Л.А. Марченко, А.В. Шуршалина // Проблемы репродукции. 2006. - № 6. - С. 16-19.

131. Таранов А.Г. Лабораторная диагностика в акушерстве и гинекологии / А.Г. Таранов. М. : ЭликсКом, 2004. - 80 с.

132. Тирская Ю.И. Неразвивающаяся беременность на фоне герпетической инфекции: вопросы патогенеза, диагностики, профилактики : автореф. дис. . канд. мед. наук. / Ю.И. Тирская. Омск, 2008. - 23 с.

133. Ушакова Г.А. Поступила женщина на роды. Практическое пособие для врачей по ведению родов / Г.А. Ушакова, Н.П. Григорук. — Кемерово, 2003.-248 с.

134. Фрейдин И.С. Паракринные и аутокринные механизмы цитокиновой иммунорегуляции / И.С. Фрейдлин // Иммунология. 2001. - № 5. - С. 4-7.

135. Фролов A.JI. Современные ультразвуковые возможности ранней диагностики несостоявшегося аборта / A.JI. Фролова, Е.В. Иванова, А.А. Афанасьев // Мать и дитя : материалы VII Российского форума. М.,2005.-С. 257.

136. Хворостухина Н.Ф. Нарушение гемостаза при внутриутробной гибели плода / Н.Ф. Хворостухина, И.А. Салов // Мать и дитя : материалы VII Рос. форума. М., 2005. - С. 682-684.

137. Хечинашвили Г.Г. Клиническое значение определение готовности организма женщины к родам / Г.Г. Хечинашвили. Л. : Медицина, 1974.- 192 с.

138. Ходжаева З.С. Причины неразвивающейся беременности I триместра: вопросы прегестационной подготовки / З.С. Ходжанва, E.JI. Давтян // Мать и дитя : материалы VIII Рос. форума. М., 2006. - С. 287-288.

139. Хрянин А.А. Макоплазменная инфекция : учебн. пособие / А.А. Хрянин. Новосибирск : ГОУ ВПО НГМУ Росздрава, 2006. - 40 с.

140. Цитогенетические особенности хориона при неразвивающейся беременности / Е. А. Кирилова и др. // Акушерство и гинекология.2006. № 2. - С. 22-24.

141. Цитокины : памятка врачу. Новосибирск. : ЗАО Вектор-Бест, 2008. - 8 с.

142. Чернуха Е.А. Кровотечения во время и после кесарева сечения / Е.А. Чернуха, JI.M. Комиссарова, Т.В. Бабичева // Вестн. Рос. ассоц. акушереров-гинекологов. 1999. - № 4. — С. 96-99.

143. Чернуха Е.А. Локальное применение простагландинов для подготовки шейки матки и индуцирования родов для первобеременных / Е.А. Чернуха, Э.М. Алиева // Акушерство и гинекология. 1996. - № 3. - С. 7-8.

144. Чикин В.Г. Тактика лечебных мероприятий при неразвивающейся беременности во втором триместре / В.Г. Чикин, В.В. Пчелинцев, Л.В. Чыганкова // Мать и дитя : материалы IX Рос. форума. М., 2007. - С. 297-298.

145. Чувашкин Д.Н. Бетадин в предоперационной подготовке пациенток, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза / Д.Н. Чувашкин, А.В. Михайлов, Н.П. Яровская // Русский медицинский журнал. 2000. - Т. 8, № 11. - С. 465.

146. Шаклеин А.В. Профилактика острых неспецифических эндометритов у женщин с неразвивающейся беременностью с использованием комбинированного сорбционного препарата : автореф. дис. . канд. мед. наук / А.В. Шаклеин. Барнаул, 1999. - 23 с.

147. Шано В.П. Варианты лечения критических состояний с учетом патогенеза SIRS — синдрома системного воспалительного ответа / В.П. Шано, Ф.И. Гюльмамедов, А.Н. Нестеренко // Анестезиология и реаниматология. 1997. - № 6. - С. 48-53.

148. Шешукова Н.А. Медикаментозные методы прерывания беременности во II триместре. / Н.А. Шешукова, О.А. Быкова // Акушерство и гинекология. 2002. - № 1. - С. 3-5.б) иностранная

149. Abnormal embryonic development diagnosed embryoscopically in early intrauterine deaths after in vitro fertilization: a preliminary report of 23 cases / T. Philipp et al. // Fertil. Steril. 2004. - Vol. 82, № 5. - P. 1337-1342.

150. Acherman M. Systemic inflammatory Response Syndrome, Sepsis and Nutritional support / M. Acherman, N. Evans // Crit. Care Nurs. Clin. North Am. 1994. - Vol. 6. - P. 321-340.

151. Adams D.H. Leukocyte-endothelial interactions and regulation of leukocyte migration / D.H. Adams, S. Shaw // Lancet. 1994. - Vol. 343. - P. 831-836.

152. Al-Adnani M. The role of perinatal pathological examination in subclinical infection in obstetrics / M. Al-Adnani, N.J. Sebire // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2007. - Vol. 21, № 3. - P. 505-521.

153. Anticancer agents sensitize tumor cells to TNF related apoptosis inducing ligand mediated Caspase 8 activation and apoptosis / S. Lakour et al. // Cancer Res. 2001. - Vol. 61. - P. 1645-1651.

154. Antiphospholipid antibodies do not a syndrome make / Stone S. et al. // Lupus.-2002.-Vol. 11, №2.-P. 130-133.

155. Apoptosis in the chorion of fetal membranes in preterm premature rupture of membranes / R.B. George et al. // Am. J. Perinatol. 2008. - Vol. 25, №1. -P. 29-32.

156. Bernstein P. Prostaglandin E2 gel for cervical ripening and labour induction: A multi-center placebo-controlled trial / P. Bernstein // Can. Med. Assoc. -1991.-Vol. 145.-P. 1249.

157. Certain type of chronic lung disease of newborns is associated with Ureaplasma urealyticum infection in utero / Y. Honma et al. // Pediatr. Int. 2007. - Vol. 49, № 4. - P. 479-484.

158. Chan O.T. A retrospective analysis of placentas from twin pregnancies derived from assisted reproductive technology / O.T. Chan, F.L. Mannino, K. Benirschke // Twin Res. Hum. Genet. 2007. - Vol. 10, № 2. - P. 385-393.

159. Characterization of chorioamnionitis in 2nd-trimester C-section placentas and correlation with microorganism recovery from subamniotic tissues / J.L. Hecht et al. // Pediatr. Dev. Pathol. 2008. - Vol. 11, № 1. - P. 15-22.

160. Chorioamnionitis and brain damage in the preterm newborn / G. Rocha et al. // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2007. - Vol. 20, № 10. - P. 745-749.

161. Chorioamnionitis and lung damage in the extremely low birth weight infant / G. Rocha et al. // Rev. Port. Pneumol. 2007. - Vol. 13, № 5. - P. 745-754.

162. Chyn J.Y. Prostaglandin E2 gel for cervical ripening: A randomized comparison of Cervidil versus Prepidil / J.Y. Chyn, H.T. Strassner // Am. J. Obstet. Gynecol. 1997. - Vol. 177. - P. 606.

163. Costa S.H. Misoprostol and illegal abortion in Rio de Janeiro, Brazil / S.H. Costa // Lancet. 1993. - Vol. 341. - P. 1258-1261.

164. Cytokine production by maternal lymphocytes during normal human pregnancy and in unexplained recurrent spontaneous abortion / R. Raghupathy et al. // Human Reprod. 2000. - Vol. 15, № 3. - P. 713-718.

165. Deficiency of decidual IL-10 in first trimester missed abortion: a lack of correlation with the decidual immune cell profile / M. Plevyak et al. // Am. J. Reprod. Immunol. 2002. - Vol. 47, № 4. - P. 242-250.

166. Denison F.C. The action of prostaglandin E2 on human cervix: Stimulation of interleukin 8 and inhibition of secretory leukocyte protease inhibition / F.C.

167. Denison, A.A. Calder, R.W. Kelly // Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. - Vol. 180, №3.-P. 614-620.

168. Elliot C.L. The effects of mifepristone on cervical ripening and labour induction in primigra-vidae / C.L. Elliot, J.E. Brennand // Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. - Vol. 92. - P. 804.

169. Expression of cytokines and chemokines in cervical and amniotic fluid: relationship to histological chorioamnionitis / R.M. Hoist et al. // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2007. - Vol. 20, № 12. - P. 885-893.

170. Expression of the alfav integrin adhesion molecule during development of preimplantation human embryos / A.K. Dubey et al. // Fertil. Steril. 2001. -Vol. 76,№ l.-P. 153-156.

171. Fetal polymorphisms in anti-inflammatory cytokine and beta-adrenergic receptor genes associated with placental pathological lesions / A.D. Polydorides et al. // Int. J. Gynecol. Pathol. 2008. - Vol. 27, № 1. - P. 7985.

172. Granstorm L. M. Serum collagenase levels in relation to the state of the human cervical during pregnancy and labour / L. M. Granstorm, E. Gunvor // Am. J. Obstet. Gynecol. 1992. - Vol. 16. - P. 2184.

173. Hawkins R.A. Chlamydia trachomatis-Specific Th2 Clone Does Not Provide Protection against a Genital Infection and Displays Reduced Trafficking to the Infected Genital Mucosa / R.A. Hawkins, R.G. Rank, K.A. Kelly // Infect. Immun. 2002. - P. 5132-5139.

174. Histologic chorioamnionitis and preterm delivery / C. Holzman et al. // Am. J. Epidemiol. 2007. - Vol. 166, № 7. - P. 786-794.

175. Histologic evidence of inflammation and risk of placental abruption / С A. Nath et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2007. - Vol. 197, № 3. - P. 319.

176. IL-6 family of cytokinesand gpll30 / T. Kishimoto et al. // Blood. 1995. -Vol. 86.-P. 1243-1254.

177. Immunohistochemical study of the morphological changes in placental villi from fetal membranes infectious disease / M. Banita et al. // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. 2007. - Vol. 111, № 2. - P. 464-471.

178. Immunological evaluation of patients with recurrent abortion / S. Sulani et al. // J. Reprod. Immunol. 2002. - Vol. 56. - P. 111-121.

179. Impact of clinical and histological correlates of maternal and fetal inflammatory response on gestational age in preterm births / M. Gupta et al. // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2007. - Vol. 20, № 1. - P. 39-46.

180. Interleukin-6 is the major regulator of acute phase protein synthesis in adult human hepatocytes / J.V. Castell et al. // FEBS Lett. 1989. - Vol. 24. - P. 237-239.

181. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Tenth Revision. Vol. 1, HWO. Geneva, 1992. - P. 633.

182. Iris J.M. Is illegal abortion a secure procedure? A case report / J. M. Iris, G. Ponce // Gynecol. Obstet. Мех. 1996. - Vol. 64. - P. 261-264.

183. Irwin K. Predictive value of clinical diagnostic codes for the CDC case definition of pelvic inflammatory disease (PID): implications for surveillance / K. Irwin // Sex. Transm. Dis. 2003. - Vol. 30, № 11. - P. 866 -870.

184. Kelly K.A. Cellular immunity and Chlamidia genital infection: induction, recruitment and effector mechanisms / K.A. Kelly // Int. Rev. Immunol. — 2003.-Vol. 22.-P. 3-41.

185. Lessey B.A. The role of the endometrium during embryo implantation / B.A. Lessey // Hum. Reprod. 2000. - Vol. 15, № 6. - P. 39-50.

186. Maalen H. The discharge of primary and secondaiy granules during immune phagocytosis by normal and chronic granulocytic leukaemiapolymorphonuclear neutrophils / H. Maale, K. Sheppard, J. Fletcher // Br. J. Haematol. 2002. -Vol. 51. - P. 201-208.

187. Management of spontaneous miscarriage in the first trimester: an example of putting informed shared decision making into practice / W.M. Ankum et al. //BMJ.-2001.-Vol. 322.-P. 1343

188. Maternal serum proinflammatory cytokines in preterm labor with intact membranes: neonatal outcome and histological associations / A. Torbe et al. // Eur. Cytokine Netw. 2007. - Vol. 18, № 2. - P. 102-107.

189. McKenna D.B. Herpes simplex virus-specific immune responses in subjects with frequent and infrequent orofacial recrudescences / D.B. McKenna, W.A. Neill, M. Norval // Br. J. Dermatol. 2001. - Vol. 144, № 3. - P. 459-464.

190. Mechanisms, organisms and markers of infection in pregnancy / S.M. Garland et al. // J. Reprod. Immunol. 2002. - Vol. 57. - P. 169-83.

191. Miralles R. Fetal Cortisol response to intrauterine microbial colonization identified by the polymerase chain reaction and fetal inflammation / R. Miralles, R. Hodge, S. Kotecha // Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 2008. -Vol. 93, № 1. - P.51-54.

192. Mortality probability model based on international cohort of intensive care unit patient / S. Lemeshow et al. // JAMA. -1993. Vol. 2701. - P. 24782486.

193. Multiple organ dysfunction: Baseline and serial component Scores / R. Cook et al. // Crit. Care Med. 2001. - Vol. 29. - P. 2046-2050.

194. Norris T.C. Management of postpartum hemorrhage (see comments) / T.C. Norris // Am. Fam. Physician. 1997. - Vol. 55, № 2. - P. 635-640.

195. Obstetrical outcomes after cervical ripening by multiple doses of vaginal prostaglandin E2 / L.Y. Chan et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2004. -Vol. 83.-P. 70.

196. Owen J. A randomized double-blind trial of prostaglandin E2 gel for cervical ripening and metanalysis / J. Owen, C.L. Winkler, B. A. Harris // Am. J. Obstet. Gynecol. 1991. - Vol. 165. - P. 991.

197. Oxidative Stress in Fetal Lambs Exposed to Intra-amniotic Endotoxin in a Chorioamnionitis Model / F.C. Cheah et al. // Pediatr. Res. 2008. - Vol. 63, №3.-P. 274-279.

198. Perry M.Y. Randomized trial of intracervical versus posterior fornix dinoprostone for induction of labor / M. Y. Perry, W. L. Leaphart // Obstet. Gynecol. 2004. - Vol. 103,№1.-P. 13-17.

199. Placental histological inflammation and reproductive tract infections in a low risk pregnant population in Latvia / D. Rezeberga et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. -2008. Vol. 87, № 3. - P. 360-365.

200. Platelet activation induced by interleukin-6: evidence for a mechanism involving arachidonic acid metabolism / L. Olelcsowicz et al. // Thromb. Haemost. 1994. - Vol. 72, № 2. - P. 302-308.

201. Povidon-iodine gel vaginal antisepsis for abdominal hysterectomy / E.L. Eason et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1997. - Vol. 76. - P. 1911-1016.

202. Progesterone induces calcitonin expression in the baboon endometrium within the window of uterine receptivity / S. Kumar et al. // Biol. Reprod. -2003. Vol. 68, № 4. -P. 1318-1323.

203. Prospective comparison of clinical judgment and APACHE II score in predicting the outcome in critically ill surgical patients / A. Meyer et al. // J. Trauma. 1992. - Vol. 32. - P. 747-753.

204. Protective role of interleukin-10 in atherosclerosis / Z. Mallat et al. // Circ. Res. 1999.-Vol. 85.-P. 17-24.

205. Rand J.H. Antiphospholipid antibody-mediated disruption of the annexin-V antithrombotic shield: a thrombogenic mechanism for the antiphospholipid syndrome / J.H. Rand // J. Autoimmun. 2000. - Vol. 15, № 2. - P. 107-111.

206. Recurrent miscarriage an aspirin a day? / R. Rai et al. 11 Hum. Reprod. -2000.-Vol. 15, № 10.-P. 2220-2223.

207. Regan L. Thrombophilia and pregnancy loss / L. Regan, R. Rai // J. Reprod. Immunol.-2002.-Vol. 55, №2.-P. 163-180.

208. Sepsis and SIRS (systemic inflammatory response syndrome) in the puerperium-pathogenesis and clinical management / L. Sauer, W. Schroder, J. Raumanns, W. Rath // Z. Geburtshilfe Neonatol. 1998. - Vol. 202, № 1. -P. 30-34.

209. The effects of estrogen and progesterone on prostaglandins and integrin beta 3 (beta3) subunit expression in primary cultures of bovine endometrial cells / Kimmins S. et al. // Domest. Anim. Endocrinol. 2003. - Vol. 25, № 2. -P. 141-154.

210. The HLA-G genotype is potentially associated with idiopathic recurrent spontaneous abortion / K.A. Pfeiffer et al. // Mol. Hum. Reprod. 2001. -Vol. 7, №4.-P. 373-378.

211. The molecular basis of embryo implantation in humans / P. Merviel et al. // Zentr. Gynakol. 2001. - Vol. 123, № 6. - P. 328-339.

212. Thrombophilic gene mutations and recurrent spontaneous abortion: prothrombin mutation increases the risk in the first trimester / R. Pihusch et al. //Am. J. Reprod. Immunol. 2001. - Vol. 46. - P. 124-131.

213. Torbe A. Maternal plasma procalcitonin concentrations in pregnancy complicated by preterm premature rupture of membranes / A. Torbe // Mediators Inflamm. 2007. - Vol. 2007. - P. 35782.

214. Transcervical Foley catheter with and without extraamniotic saline infusion for labor induction: a randomized controlled trial / M.G. Lin et al. // Obstet. Gynecol. 2007. - Vol. 110, № 3. - P. 558-565.

215. Transvaginal sonographic appearance of anaerobic endometritis / L. Savelli et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003. - Vol. 21. - P. 624-625.

216. Untreated asymptomatic group В streptococcal bacteriuria early in pregnancy and chorioamnionitis at delivery / B.L. Anderson et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2007. - Vol. 196, № 6. - P. 524.

217. Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis Presence in Umbilical Cord is Associated with Pathogenesis of Funisitis / T. Egawa et al. // Kobe J. Med. Sci. 2007. - Vol. 53, № 5. - P. 241-249.

218. Using proteomic analysis of the human amniotic fluid to identify histologic chorioamnionitis / I.A. Buhimschi et al. // Obstet. Gynecol. 2008. - Vol. Ill, № l.-P. 403-412.

219. Vince G.S. Studies of natural history of herpes simplex infections / G.S. Vince, P.M. Johnson // Biochem. Soc. Trans. 2000. - Vol. 28. - P. 191-195.

220. Vincent J.L. Hemodynamic support in septic shock: Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. International Sepsis Forum / J.L. Vincent // Int. Care Med. 2001. - Vol. 27. - P. 80-92.

221. Vinsent J.L. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunctional failure / J.L. Vincent, R. Mareno, I. Takala // Int. Care Med. 1996. - Vol. 22. - P. 707-710.

222. Viral infection of the trophoblast: time to take a serious look at its role in abnormal implantation and placentation / F. Arechavaleta-Velasco et al. // J. Reprod. Immunol. 2002. - Vol. 55, № 1-2.-P. 113-121.

223. Winn H.N. Group В streptococcus infection in pregnancy / H.N. Winn // Clin. Perinatol. 2007. - Vol. 34, № 3. - P. 387-392.