Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническое значение цитокинового профиля и способы его медикаментозной коррекции у женщин с несостоявшимся выкидышем

На правах рукописи

МИХАЙЛОВА Юлия Владиславовна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОКИНОВОГО ПРОФИЛЯ И СПОСОБЫ ЕГО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ У ЖЕНЩИН С НЕСОСТОЯШИМСЯ ВЫКИДЫШЕМ

14 00 01-Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ1Т3833

Волгоград 2007

003173833

Работа выполнена на базе кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Салов Игорь Аркадьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Вдовин Сергей Васильевич Доктор медицинских наук, профессор Хрипунова Галина Ивановна

Ведущая организация Российский Университет Дружбы народов

Защита состоится «_»_200_г в_часов на заседании

диссертационного совета К-208 008 01 при Волгоградском Государственном Медицинском университете по адресу 400131, г Волгоград, пл Павших борцов, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_2007г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

М С Селихова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Среди нарушений репродуктивной функции женщин, влияющих на частоту материнской заболеваемости и смертности, особое место занимает одна из разновидностей самопроизвольного прерывания беременности, при которой происходит внутриутробная гибель плода (ВГП) или эмбриона Согласно МКБ-10, такое состояние известно как несостоявшийся выкидыш (НВ) Задержка погибшего плода в матке отрицательно сказывается на последующей репродуктивной функции женщины, угрожает не только ее здоровью, но и жизни, что свидетельствует не только о медицинской, но и социальной значимости проблемы (Гузов ИИ, 2001, Демина ТН, 2003, Кулаков В И, 2005, Салов И А, 1998, Philhpp Т, 2003 )

Причины формирования несостоявшегося выкидыша до настоящего времени остаются спорными и неясными (Серова О Ф., 2001, Чистякова Т Н,

2004, Adolfsson А, 2006, Вгаг А К, 2000) Внутриутробную задержку неразвившегося плодного яйца ряд исследователей рассматривает как результат нарушения нейро-эндокринной регуляции Имеются отдельные работы о продолжающейся гормонопродуцирующей функции плаценты после фетальной гибели, блокирующей сократительную деятельность матки (Сидельникова В.В , 2002, Салов И А , 2000, Царева С Н, 2003) Зшиштельное количество авторов к первичным факторам развития ВГП относят иммунологические нарушения (Тетруашвили Н К, 2000, Дубницкая JIВ

2005, Wesslles J, 2003, Morin L, 2005) По их мнению, несостоявшийся аборт следует рассматривать как своеобразное иммунодефицитное состояние, блокирующее отторжение плодного яйца

Особо следует заметить, что в рамках указанной проблемы большинство исследователей изучали состояние клеточного иммунитета, в то время как цитокиновый профиль при данной патологии изучен недостаточно Вместе с тем, в настоящее время становится все более очевидным, что защитная реакция плода от повреждающего материнского иммунного ответа основана на сложном механизме перестройки иммунного статуса беременной женщины, и что сообщение между различными шагами перестройки осуществляется посредством цитокинов (Симбирцев А С , 2004, Чистякова Т Н, 2004, Morin L , 2005, King А , 2004)

Однако оценка регулирующей роли цитокинов в ходе беременности сама по себе представляет сложную методическую задачу, так как цитокины не только участвуют в регуляции иммунного ответа, но и сами взаимодействуют друг с другом, испытывают влияние со стороны клеточного и гуморального иммунитета, нейро-гуморальной системы Таким образом, существует настоятельная необходимость в разработке новых методических подходов, позволяющих количественно оценивать степень межсистемного взаимодействия различных иммунных показателей как при нормальном течении беременности, так и при несостоявшемся выкидыше

С другой стороны, до настоящего времени практически не изучалось влияние иммуномодулирущих препаратов на сократительную способность матки у женщин с несостоявшимся абортом при подготовке к плодоизгнанию Научно не обоснованы показания к применению иммуномодулирующих препаратов при несостоявшемся выкидыше

Перечисленным и нерешенным проблемам анализа клинического значения цитокинов в развитии, течении и подготовке к индуцированному аборту при замершей беременности и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования.

Оптимизировать тактику лечения женщин с несостоявшимся выкидышем по результатам комплексного анализа цитокинового профиля

Задачи исследования.

1 Изучить цитокиновый профиль у женщин с несостоявшимся выкидышем при различной длительности пребывания погибшего плода в матке и разработать интегральный показатель количественной оценки межсистемного взаимодействия отдельных показателей цитокинового профиля

2 Проанализировать влияние левамизола на цитокиновый профиль у женщин с несостоявшимся выкидышем и разработать показания для его применения с целью иммунокоррекции

3 Предложить систему прогнозирования влияния левамизола на цитокиновый профиль у женщин с несостоявшимся выкидышем с учетом срока гестации и длительности внутриутробной задержки мертвого плода и разработать метод вероятностной оценки эффективности левамизола при подготовке к родовой деятельности

4. Сопоставить изменения со стороны «зрелости» шейки матки, возбудимости матки на фоне применения левамизола

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Для несостоявшегося выкидыша характерно статистически значимое по сравнению с нормой снижение уровня ИЛ-4, ИЛ-8 и ИФН-а на фоне повышения концентрации ФНО и ИФН-у Степень нарушения цитокинового профиля находится в прямой зависимости от длительности задержки погибшего плода в матке и количества факторов преморбидного фона, способствующих развитию вторичных иммунодефицитов

2 Назначение левамизола у женщин с замершей беременностью изменяет систему внутренних корреляционных соотношений показателей цитокинового профиля, приближая ее на 60-70% к структуре взаимосвязей, характерных для нормальной беременности, что указывает на положительный иммуномодулирующий эффект препарата

3 Предложенная система прогнозирования повышения «зрелости» шейки матки и ее чувствительности к окситоцину после назначения левамизола может быть положена в основу выбора индивидуальной тактики подготовки женщин с несостоявшимся абортом к родоразрешению

Практическая значимость.

1 Установлено, что цитокиновый профиль и, в большей степени, структура внутренних взаимосвязей между его показателями имеют существенные различия при несостоявшемся выкидыше, физиологическом течении беременности и ее самопроизвольном прерывании, что может служить как индикатором процесса гестации, так и диагностическим критерием несостоявшегося выкидыша

2 Проведенные исследования показали что назначение левамизола при подготовке женщины с замершей беременностью к плодоизгнанию нормализует структуру внутренних взаимосвязей между показателями цитокинового профиля, что в свою очередь способствует «созреванию» шейки матки, повышению сократительной способности матки. Приводит к более быстрому по сравнению с ЭГВКФ родоразрешению на фоне 100% эффективности

3 Предложенная система прогнозирования повышения «зрелости» шейки матки и ее чувствительности к окситоцину после назначения левамизола может быть положена в основу выбора индивидуальной тактики подготовки женщин с несостоявшимся абортом к родоразрешению

Научная новизна.

1 Структура межсистемного взаимодействия цитокинов в отличие от их абсолютных значений не зависит от сроков гестации, но имеет существенные различия при физиологическом течении беременности, самопроизвольном выкидыше и несостоявшемся аборте, что может служить одним из критериев диагностики указанных состояний

2 Впервые установлено, что степень нарушения показателей цитокинового профиля и, в большей степени, их внутренних взаимосвязей у женщин с несостоявшимся выкидышем в значительной мере определяется длительностью нахождения погибшего плода в матке, количеством неблагоприятных факторов, способствующих развитию вторичных иммунодефицитов, и сроками гестации

3 Впервые с целью подготовки женщин с несостоявшимся выкидышем к плодоизгнанию использовали левамизол, произведена оценка его эффективности как иммуномодулятора и разработаны показания к применению

Внедрение результатов исследования.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на лекциях и практических занятиях на кафедрах акушерства и гинекологии саратовского государственного медицинского университета Результаты исследования внедрены в практическую работу гинекологических отделений ММУ «Городская клиническая больница №1» г Саратова, гинекологическом отделении МУ ПЦ «Перинатальный центр» г Энгельса Практические рекомендации вошли в учебно-методическое пособие «Синдром

мертвого плода принципы профилактики и лечения» (издательство СГМУ, Саратов, 2005)

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Восстановительная медицина и традиционные методы профилактики и лечения в акушерстве»(Волгоград, 2004); Всероссийском научном форуме «Мать и дитя»(Москва, 2004), научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии»(Саратов,2005), Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006)

Результаты диссертации изложены в 10 работах, опубликованных в центральной и местной печати Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Работа проиллюстрирована 27 таблицами, и 15 рисунками. Библиография содержит 239 источников (143 отечественных и 96 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Работа выполнялась на базе акушерско-гинекологического объединения 1-й Городской клинической больницы г Саратова в период с 2002 по 2006 гг. (главный врач- профессор д м н И А Салов)

Всего под наблюдением находилось 196 беременных женщин В соответствии с целями и задачами исследования были сформированы три группы наблюдения В первую вошли 52 женщины с нормальным течением беременности, во вторую-48 с самопроизвольным прерыванием и в третью- 96 с несостоявшимся выкидышем

В группе женщин с несостоявшимся выкидышем были выделены две подгруппы с учетом длительности пребывания погибшего плода в матке по разнице календарного срока и объективных размеров матки, а также по данным ультразвукового исследования Длительность задержки погибшего плода в матке до 3 недель отмечена у 51 женщины (53 3%), более 3 недель- у 45 женщин или у 46,7% обследованных

У всех пациенток собирали общий и акушерско-гинекологический анамнез, проводили общеклинические лабораторные исследования согласно существующих рекомендаций Тяжелая экстрагенитальная патология, признаки острых инфекционных заболеваний служили критерием исключения из исследования

Из гинекологических заболеваний в анамнезе наблюдавшихся женщин преобладали воспалительные процессы гениталий. Следует отметить, что данная патология выявлена у 22,9% женщин группы сравнения и 35,4% беременных основной группы Кроме того, в основной группе частота бесплодия и дисфункции яичников оказались значительно выше, чем в группе сравнения Экстрагенитальные заболевания при наличии НБ отмечены у 53,1%

женщин, при благоприятном течении беременности и родов-у 27,2% обследованных женщин, в группе сравнения- у 48,4% обследованных

Сонографическое детектирование проводилось на аппаратах «Apogee» СХ ( фирма Interspec Inc, США) и «Aloka» SSD-120 (фирма «Aloka», Япония), работающих в режиме Е-сканирования.

Функциональное состояние матки изучалось методом наружной гистерографии, принцип которого заключается в получении гистерограмм, отражающих сократительную деятельность матки Для регистрации сокращений матки был использован одноканальный кардиотокограф «Fetalgard-2000» (фирма «Analogie», США)

Величина кровопотери определялась гравиметрическим способом Кроме того, использовались расчетные формулы объема кровопотери (OK) 1 Формула М.А Либова OK = вес белья, смоченного кровью/2+K, где К=15% веса смоченного кровью белья (кровопотеря до 1000 мл), К=30% веса смоченного кровью белья (кровопотеря более 1000 мл) 2. Формула M И Боровского ОК=(ЮООхвязкость крови)+(60хгематокрит крови)-6060

Для оценки «зрелости» шейки матки использовали видоизмененную схему Е H Bishop (1964)

Интраамниальная фракционно-программированная индукция аборта (ИФПИА) осуществлялась по методике И А Салова,1998

Определение стрессоустойчивости и социальной адаптации определялось по методике Холмса и Раге

Определение концентрации ИФН-а, ИФН-у, ИЛ-4, ИЛ-8,ФНО и ТБГ осуществлялось с помощью набора реагентов фирмы «Вектор-Бест» (г.Новосибирск-117, а/я 492). Исследования выполнялись в центральной научно-исследовательской лаборатории СГМУ (руководитель д м н, профессор H Б Захарова)

Обработка результатов исследования проводилась на компьютерах Pentium II и Celeron 600 Использовались пакеты программ для статистической обработки Statgraphics 3 0 (Manugraphics Inc USA, 1988) и Microsoft Excel for Windows 4 0 (Microsoft Corp )

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Останавливаясь на иммунологических характеристиках беременных с несостоявшимся выкидышем, следует отметить, что по результатам исследований различных авторов в данной группе не обнаруживалось первичных иммунодефицитов Таким образом, можно предположить Что нарушения иммунного статуса при замершей беременности могут быть обусловлены вторичным иммунодефицитом, спровоцированным неблаоприятными факторами, среди которых к наиболее значимым относят бактериальные инфекции, стресс, неспецифические хронические заболевания, длительный прием лекарственных средств, облучение С учетом изложенного выше была проанализирована частота встречаемости факторов, способствующих развитию вторичных иммунодефицитов, в случае нормального течения беременности, самопроизвольного выкидыша и замершей беременности (таблица 1)

Как следует из таблицы, во всех случаях невынашивания беременности распространенность неблагоприятных факторов, способствующих развитию вторичных иммунодефицитов, оказалась значительно выше, чем при нормальном течении беременности Так, при нормальном течении беременности инфекционные заболевания в анамнезе отмечены у 8,35 женщин Уровень стрессовой нагрузки, оцениваемой по методике Холмса и Pare, равен 124±12,8 усл. Ед, хронические соматические заболевания выявлены у 11,45 обследованных, а длительно принимали антибиотики, гормональные препараты-24,3% беременных женщин

В случае самопроизвольного прерывания беременности инфекции в прошлом перенесли 25,3% женщин (Р<0,05), суммарная стрессогенная нагрузка была практически в 1,5 раза выше, чем в группе с нормальным течением беременности, соматические заболевания выявлены у 25,7% беременных, длительно принимали антибиотики и гормональные препараты-49,4% женщин

Таблица 1

Частота встречаемости неблагоприятных факторов, способствующих развитию вторичных иммунодефицитов среди обследованных женщин

Группы обследованных Частота встречаемости (%) и выраженности показателя стрессорной нагрузки в уел Ед

Инфекционные заболевания Стрессогенная нагрузка (Ед) Соматическая патология Длительный прием лекарственных препаратов

Нормальное течение беременности 8,3 124±12,8 11,4 24,3

Задержка плода <3 недель 24,7* 246,1 ±21,8* 30,4 43,7*

Задержка плода >3 недель 21,8* 264,4±19,2* 28,2 51,2

Самопроизвольное прерывание беременности 25,3* 258,9±16,7* 25,7 49,4*

Аналогичные различия с группой контроля обнаружились и в случае несостоявшегося выкидыша В этой группе инфекционные заболевания перенесли 22,4% женщин, суммарная стрессогенная нагрузка составила 256,1±20,7 Ед, соматическими заболеваниями страдали 29,1% беременных и длительно принимали антибиотики и гормональные препараты 50,1% женщин (различия с группой контроля во всех случаях статистически значимы, Р<0,05)

Интересно отметить, что при сочетании нескольких факторов вероятность развития замершей беременности значительно возрастала (рис. 1). Если при нормальном течении беременности сочетание двух неблагоприятных факторов выявлено в 23,4% случаев, трех факторов - у 2,2% женщин. Одновременное наличие четырех факторов в этой группе беременных не обнаруживалось. В то же время, при несостоявшемся выкидыше в 56,3% случаев обнаруживалось сочетание четырех факторов, а в 30,6% случаев-трех факторов. Таким образом, можно констатировать, что вероятность развития вторичных иммунодефицитов у женщин с несостоявшимся выкидышем значительно выше, чем в группе контроля.

Частота встречаемости в группе обследованных (%)

нормальное течение самопроизвольный несостоявшийся беременности выкидыш выкидыш

□ сочетание двух факторов в сочетание трех факторов О сочетание четырех факторов

Рис. 1. Частота встречаемости нескольких неблагоприятных факторов

развития вторичных иммунодефицитов при нормальном течении беременности, самопроизвольном выкидыше и при несостоявшемся

выкидыше.

Проведенный анализ состояния иммунологического статуса у женщин с замершей беременностью в полной мере подтвердил данное положение (таблица 2).

Установлено, что на фоне нормального течения беременности концентрация интерлейкина-4 (ИЛ-4) составила 14,6±0,5 пг/мл, при задержке плода менее 3 недель-5,1±0,3 пг/мл, более 3 недель-3,1±0.2 пг/мл, при самопроизвольном прерывании беременности-8,6±0,4 пг/мл. Полученные результаты подтверждают имеющиеся в литературе данные о том, что

нормальное течение беременности ассоциируется с преобладанием в децидуальной ткани ИЛ-4,ИЛ-5,ИЛ-8 а снижение показателей указывает на неблагоприятное течение беременности

Сопоставление концентрации ИЛ-8 в анализируемых группах показало, что при нормальном течении беременности она составила 16,7±1 9 пг/мл и статистически значимо не отличалась от показателей у женщин с самопроизвольным выкидышем (15,1±0 9 пг/мл,Р>0,05) В то же время при несостоявшемся выкидыше величина ИЛ-8 снижалась до 8,3±0,7г/мл при задержке плода <3 недель и до 7,9±0,8 пг/мл- при задержке плода>3 недель.

Таблица 2

Значение иммунологических показателей при физиологическом течении беременности, самопроизвольном прерывании и несостоявшемся выкидыше

Группы обследованных Анализируемые показатели

ИЛ-4 (пг/мл) ИЛ-8 (пг/мл) ИФН-у (пг/мл) ИФН-а (пг/мл) ФНО (пг/мл)

Нормальное течение беременности 14,6±0,5 16,7±0,8 8,1±1,9 36,1±1,8 3,1±0,2

Задержка плода<3 недель 5,1±0,3* 8,3±0,7* 16,1±1,8* 21,7±1,4* 8,9±0,4*

Задержка плода>3 недель 3,1 ±0,2* 7,9±0,8* 10,3±1,2 19,6±2,0* 9,4±0,6*

Самопроизвольное прерывание беременности 8,6±0,4* 15,1±0,9 14,7±1,6* 24,4±1,6* 7,4±0,8*

Хорошо известно, что ИФН-у относится к классу ТЫ цитокинов, активирующих клеточный иммунитет и способствующих невынашиванию беременности, было установлено, что во всех случаях невынашивания беременности наблюдалось повышение данного показателя При нормальном течении беременности концентрация ИФН-у составила 8,1±1,9 пг/мл, при

задержке плода до трех недель-16,1±1,8 пг/мл, более трех недель-10,3±1,2 пг/мл и в случае самопроизвольного выкидыша-14,7±1,6 пг/мл Аналогичные результаты с изменением ИФН-у обнаруживались со стороны ФНО (фактора некроза опухоли), относящегося к классу ТЫ цитокинов

При несостоявшемся выкидыше на фоне повышения ФНО, ИФН-у наблюдалось снижение ИФН-а, относящегося к ТЬ2 классу цитокинов Если при нормальном течении беременности концентрация ИФН-а составила 36,1 ±2,4 пг/мл, то при задержке плода до трех недель-21,7±1,4 пг/мл, более трех недель-19,6±2,0 пг/мл, а на фоне самопроизвольного выкидыша-24,4±1,6 пг/мл

Суммируя полученные данные, можно констатировать, что во всех случаях невынашивания беременности наблюдается диссоциация между уровнем ТЫ и ТЬ2 цитокинов

Как отмечалось выше, вследствие выраженного взаимодействия, вычленение отдельных факторов иммунитета в целостном организме в настоящее время зачастую носит весьма условный характер, и четкой границы между их функциями на современном этапе развития науки выделить практически невозможно В связи с этим, при изучении иммунного статуса у женщин с внутриутробной гибелью плода подход, базирующийся на изучении межсистемных соотношений различных элементов иммунитета, на наш взгляд является наиболее приемлемым

Для решения поставленной задачи мы воспользовались широко используемым в литературе показателем межсистемных соотношений в организме, который учитывает выраженность взаимодействия отдельного показателя со всеми остальными, а его величина определяется как сумма коэффициентов корреляции (суммируются только значимые коэффициенты,

п

независимо от знака корреляции, по формуле у=Х г,

i

для всех Я,<0,05, где ^-суммарная взаимосвязь одного показателя со всеми остальными)

В таблице 3 представлена структура корреляционных соотношвшш между показателями, характеризующими иммунный статус женщин с физиологическим течением беременности

Таблица 3

Структура корреляционных соотношений между показателями, отражающими иммунный статус женщин при физиологическом течении _беременности__

Показатели Обозначение показателя ИФН-у ИФН-а ФНО ИЛ-4 ИЛ-8 ТБГ

Интерферон у ИФН-у -0,62 +0,71 -0,36 -0,64

Интерферон а ИФН-а -0,62. -0,37 Щ54' -0,21 +0,67

Фактор некроза опухоли ФИО +0,71 -0,37 -0,63 -0,18 -0,21

Интерлейкин-4 ИЛ-4 -0,36 +0,54.1 -0,63 ч +0,66 +0,74

Интерлейкин-8 ИЛ-8 +0,68 -0,21 -0,18 +0,66

Тромбопластиче ский Р-гликопротеин ТБГ -0,64 -0,67 -0,21 +0,74 +0,61

Как следует из таблицы, при нормальном течении беременности ИФН-у связан обратной корреляционной зависимостью с ИФН-а (г=-0,62, Р<0,05) и ИЛ-4 (г=-0,36,Р>0,05). В то же время, с ФИО и ИЛ-8 обнаруживается прямая корреляционная зависимость (г=+0,71 и г=+0,68, Р<0,05) ИФН-а в данной

группе беременных тесно коррелирует с двумя показателями ИЛ-4 (г=+0,54,Р<0,05) и ТБГ (г=+0,67,Р<0,05)

По результатам корреляционного анализа ФНО обнаруживал достоверную корреляционную зависимость с ИФН-у (г=+0,71, Р<0,05) и ИЛ-4 (г=-0,63,Р<0,05), в остальных случаях корреляционная зависимость оказывалась недостоверной Интерлейкин-8 обнаруживал две корреляционные зависимости с ИФН-у (г=+0,71, Р<0,05) и ИЛ-4 (г=+0,66, Р<0,05) Наибольшее количество взаимосвязей выявлено с ТБГ- ИФН-у (г=-0,64, Р<0,05), ИФН-а (г=+0,67, Р<0,05), ИЛ-4 (г=+0,74, Р<0,05), ИЛ-8 (г=-0,61, Р<0,05)

Суммируя полученные данные по формуле £г,, можно отметить, что

1

лидирующее место по количеству межсистемных взаимосвязей при физиологическом течении беременности занимают два показателя ИФН-у и ТБГ-3,01 Ед и 2,87 Ед соответственно Третье место по степени взаимосязей занимает ИЛ-4 (суммарная выраженность взаимовлияния 2,66 Ед) Четвертое, пятое и шестое место по результатам ранжирования принадлежит ИЛ-8, ИФН-а и ФНО-2,23 Ед, 2,09 Ед и 1,93 Ед соответственно Таким образом, можно констатировать, что при физиологическом течении беременности общая структура численных характеристик межсистемных взаимосвязей принимает вид I

ИФН-у>ТБГ>ИЛ-4>ИЛ-8>ИФН-а>ФНО (I)

Интересно отметить тот факт, что если при нормальном течении беременности абсолютные значения иммунных показателей зависели от сроков беременности, то структура численных характеристик и межсистемных взаимосвязей не менялись

Указанный выше подход к анализу корреляционных зависимостей мы использовали для оценки особенностей иммунного статуса при самопроизвольном выкидыше и получили запись вида (И) Сравнивая интегральные характеристики взаимодействия иммунологических показателей при физиологическом течении беременности (запись вида I) и самопроизвольном выкидыше (запись вида И), можно отметить следующие особенности.

При физиологическом течении беременности по силе межсистемного взаимодействия с остальными показателями на первом месте находится ИФН-у, при самопроизвольном выкидыше он смещается на второе место, а его место занимает ИЛ-8, перемещаясь с четвертого места в записи I на второе место в записи II Фактор некроза опухоли, занимающий шестое место, при

п

1 2 3 4 5 6 ИФН-у>ТБП>ИЛ-4>ИЛ-8>ИФН-а>ФНО ИЛ-8->ИФН-у>ФНО>ИЛ-4>ТБГ>ИФН-а

(I)

нормальном течении беременности на фоне самопроизвольного выкидыша перемещается на третье место

Выявленные изменения в структуре межсистемных взаимодействий можно, по-видимому, объяснить следующим образом Учитывая, что ИФН-у играет существенную роль в развитии иммунного ответа типаТЬ 1, при нормальном течении беременности он в большей степени находится под регулирующим влиянием ИЛ-4, ИФН-а, ТБГ, чем при самопроизвольном выкидыше Перемещение ИФН-у на второе место по степени испытываемого регулирующего влияния указывает, что в течение беременности при самопроизвольно выкидыше начинает преобладать иммунный ответ типа

ТЬ 1, что подтверждает перемещение ФНО, стимулируемого ТЪ 1, с шестого места при нормальном течении беременности на третье при самопроизвольно выкидыше С другой стороны, появление ИЛ-8 в ряду ранжированных признаков на первом месте может быть обусловлено стимуляцией его секреции ФНО или ИЛ-1 из плаценты, что способствует созреванию шейки матки, разрыву плодных оболочек

При изучении корреляционных соотношений между показателями иммунитета при несостоявшемся выкидыше были получены данные, представленные в таблице 4

Таблица 4

Структура корреляционных соотношений между показателями, отражающими иммунный статус беременных женщин при несостоявшемся выкидыше

Показатели Обозначение показателя ИФН-у ИФН-а ФНО ИЛ-4 ИЛ-8 ТБГ

Интерферон у ИФН-у -0,74 +0,69 -0,26 +0,83 +0,42

Интерферон а ИФН-а -0,36 +0,81 +0,57 +0,62 +0,12

Фактор некроза опухоли ФНО +0,42 +0,34 +0,72 -0,34 -0,18

Интерлейкин-4 ИЛ-4 -0,26 +0,57 +0,72 +0,61 -0,42

Интерлейкин-8 ИЛ-8 +0,61 +0,62 -0,34 +0,61 40,51

Тромбопластич еский р-гликопротеин ТБГ +0,42 +0,38 -0,48 -0,42 +0,54

Анализ представленных данных показывает, что ИФН-у имеет две достоверные корреляционные взаимосвязи с ФНО (г=+0,69, Р<0,05) и ИЛ-8 (г=+ 0,83, Р<0,05) С ИФН-а при несостоявшемся выкидыше коррелировала только концентрация ТБГ (г=+0,51, Р<0,05) Фактор некроза опухоли в данной группе больных оказался взаимосвязан с ИФН-у (г=+0,69, Р<0,05), ИЛ-4, ИЛ-8 и ТБГ При этом степень взаимосвязи определялась величиной г=+0,69, г=-0,66

и г=0,62 соответственно При ИЛ-4 обнаруживались две достоверные корреляционные зависимости, а при ИЛ-8- три взаимосвязи с ИФН-у, ФНО и ИЛ-4.

Таким образом, интегральный показатель межсистемных взаимосвязей иммунных показателей при несостоявшемся выкидыше характеризуется записью вида III*

ФНО>ИЛ-8>ИФН-а>ИЛ-4>ИФН-у>ТБГ

(Ш)

Суммируя изменения в системе взаимосвязей иммунологических показателей по данным корреляционного анализа при физиологическом течении беременности, самопроизвольном выкидыше и несостоявшемся выкидыше, можно отметить следующие особенности (рис 2)

1 2 3 4 5 6

Самопроизвольный выкидыш

ИЛ-8 ИФН-у ФНО ИЛ-4 ТБГ ИФН-

а

Нормальное

течение беременности

ИФН-у

ТБГ

ИЛ-4

ИЛ-8

ИФН-а

ФНО

Несостоявшийся выкидыш

I ФНО ИЛ-8 ИФЙ- ИЛ-4 ИФН- ТБГ

1 а У

Рис 2 Перестройка в структуре суммарной выраженности взаимодействия между показателями иммунного статуса при самопроизвольном выкидыше и несостоявшемся выкидыше по отношению к нормальному течению

беременности

В целом, с позиций системного анализа представленные на рисунке данные можно интерпретировать следующим образом При нарушении беременности, в частности, при несостоявшемся выкидыше, несмотря на сохраняющиеся в абсолютных значениях концентрации ИЛ-8, ИЛ-4, ФНО,

ТБГ и т д, система их внутреннего взаимовлияния нарушается Так, исходя из рисунка, можно предположить, что ФНО, перемещаясь на первое место в ряду межсистемных взаимосвязей, как бы «ускользает» из-под регулирующего влияния ТБГ и ИЛ, запуская иммунный ответ типа Thl, при этом перемещение ИЛ-8 на второе место свидетельствует о снижении его функциональной активности, что снижает вероятность самопроизвольного родоразрешения Данное предположение подтверждает перемещение ИФН-у с первой позиции при нормальном течении беременности на пятую при несостоявшемся выкидыше, что также указывает на снижение Th-1 типа ответа на фоне повышения Th2 (перемещение ИФН-у с пятого на второе место)

Представленные выше данные указывают, что в основе несостоявшегося выкидыша значительное место занимают нарушения иммунного статуса Таким образом, анализ возможности использования различных иммуномодуляторов для изменения биологической готовности организма беременной женщины с несостоявшимся выкидышем к отторжению и изгнанию задержавшегося в матке мертвого плода является весьма актуальным

При решении данной задачи с целью коррекции иммунного статуса как одного из возможных механизмов, способствующих плодоизгнанию и индукции сократительной способности матки, использовали иммуномодулятор левамизол в виде соляной соли (декарис- производства Gedeon Richter, Венгрия) в дозе по 150,0 мг натощак в течение трех дней

Иммунокоррекцию проводили у 48 женщин с несостоявшимся выкидышем во втором триместре беременности. Результаты иммунотерапии оценивали в среднем через 1-2 дня после лечения Было установлено, что при задержке плода до трех недель величина ИФН-а, ИЛ-4 относящихся к классу ТЬ2-цитокинов, возрастала с 20,3±1,6 пг/мл до 30,4±1,8 пг/мл и 4,9±0,2 пг/мл и 12,2±0,9 пг/мл соответственно Наблюдалась отчетливая динамика и в значениях ТБГ Так, до иммуносгимуляции его величина составила 61,7±5,4 мкг/мл, после применения левамизола 101±6,7 мкг/мл В то же время величина ИФН-у, относящегося к Thl классу цитокинов Изменялась менее значительно Если перед началом наблюдения этот показатель составил 16,4±1,1 пг/мл, то после лечения снижался до 14,4±1,0 пг/мл при норме 8,1 ±1,2 пг/мл Интерлейкин-8 вовлекающийся в процесс родов, способствуя созреванию шейки матки и разрыву плодного пузыря, изменялся с 8,0±0 5 пг/мл до 13,1±1,6 пг/мл (различия статистически значимы, Р<0,05)

Следует отметить, что при задержке плода более 3 недель иммуностимулирующий эффект левамизола был менее выражен В этом случае достоверные различия под влиянием его применения обнаруживались со следующими показателями ИЛ-4,ФНО и ТБГ

При сопоставлении полученных данных с результатами корреляционного анализа при физиологическом течении беременности и до применения левамизола, можно отметить, что его применение в значительной мере способствует нормализации межсистемного взаимодействия различных иммунологических показателей (рис 3)

До применения ФНО ИЛ-8 ИФН- ИЛ-4 ИФН-у ТБГ

левамизола а

Нормальное ИФН-у ТБГ ИЛ-4 ИЛ-8 ИФН-о1 ФНО

течение

беременности

После ИФН-у ТБГ ИЛ-4 ФНО ИЛ-8 ИФН-

применения а

левамизола

Рис 3. Перестройка в структуре суммарной выраженности взаимодействия между показателями иммунного статуса до и после применения левамизола при несостоявшемся выкидыше по отношению к нормальному течению

беременности

Из представленных на рисунке данных следует, что применение левамизола приближает структуру межсистемных взаимосвязей отдельных показателей иммунитета к картине, характерной для нормального течения беременности Так, после назначения левамизола ИФН-у, ТБГ, ИЛ-4 при замершей беременности занимают в ряду ранжированных признаков места Характерные для нормального течения беременности, то есть ИФН-у перемещается с пятого на первое место, ТБГ- с шестого на второе. В то же время можно говорить о том, что левамизол при замершей беременности в полной мере не нормализует структуру взаимодействия иммунологических показателей Так, в норме ИЛ-8 занимает четвертое место, после применения левамизола-пятое, ИФН-а-пятое место, после иммуностимуляции- шестое, ФНО находится на четвертом месте, в то время как в норме занимает шестое место Таким образом, можно говорить, что степень нормализации корреляционных соотношений между показателями иммунитета после применения левамизола составила 70%

Количество факторов, способствующих развитию вторичных иммунодефицитов (п)

Длительность задержки плода (недель)

Рис.4. Влияние длительности задержки плода и неблагоприятных факторов, способствующих развитию вторичных иммунодефицитов на успешность применения левамизола, оцениваемых по уровню ТБГ.

На заключительном этапе выполнения настоящего раздела исследования нами была предпринята попытка разработать показания к применению левамизола в качестве иммуностимулятора с учетом длительности замершей беременности и количества неблагоприятных факторов, способствующих развитию вторичной иммунодепрессии (рис. 4).

Принцип использования диаграммы заключается в следующем. У конкретной женщины необходимо определить общее количество факторов, способствующих развитию вторичных иммунодефицитов (п), длительность задержки плода (недель). Полученные данные используются для нахождения на диаграмме конкретной точки (одна из ячеек диаграммы). В случае, если ячейка на диаграмме выделена белым цветом, вероятность успешного применения левамизола составляет 60% и более, при сером цвете- от 50 до 60%. Если полученные результаты находятся на черном фоне, то вероятность успешного приема левамизола составляет менее 50%.

Установленная иммуномодулирующая роль левамизола при несостоявшемся выкидыше у женщин не доказывает значения данного препарата в повышении биологической готовности организма беременной с

несостоявшимся выкидышем к отторжению и изгнанию мертвого плода В связи с чем нами была произведена оценка «зрелости» шейки матки к плодоизгнанию до и после применения левамизола

При этом у женщин с несостоявшимся выкидышем на фоне применения левамизола прослеживалась четкая динамика в изменениях «зрелости» шейки матки В группе женщин, принимавших левамизол, показатель индекса Бишопа увеличивался с 1,73±0,28 Ед до 3,81±0,22 Ед В то же время, у женщин, не принимавших левамизол, положительная динамика практически отсутствовала В данной группе степень «зрелости» шейки матки возрастала с 1,86±0,26 Ед до 2,43±1,9 Ед Таким образом, можно констатировать, что назначение левамизола оказывает положительное влияние на степень готовности к плодоизгнанию

Нами была предпринята попытка построить прогностическое правило, позволяющее по состоянию иммунных показателей до назначения левамизола оценить его влияние н степень «зрелости» шейки матки после применения Указанная задача решалась в ходе пошагового многомерного регрессионного анализа, который позволил рассчитать коэффициенты многомерной линейной регрессии, отражающие зависимость между значениями показателей до приема левамизола и степенью «зрелости» шейки матки после его применения (уравнение 1)

Ь'= 1,62+0,63x^0 15х2+0,12хз+0,16х4 (1)

где Р- степень «зрелости» шейки матки после применения левамизола (Ед), XI -уровень ТБГ (мкг/мл),х2 -уровень ИФН-у (пг/мл), х3- уровень ИФН-а (пг/мл), Х4-уровень ИЛ-4 (пг/мл).

Влияние левамизола на функциональное состояние матки оценивалось по результатам наружной гистерографии в двух группах женщин с несостоявшимся выкидышем-в первой основной группе 48 беременных на фоне приема левамизола и контрольной, состоящей из 22 женщин, у которых в качестве прединдукционной подготовки использовалось создание эстрогено-глюкозо-витамино-кальциевого фона с применением спазмолитиков и простагландинов (ЭГВКФ) Из полученных данных следует (таблица 2), что в сравниваемых группах длительность «ответа» матки на введение окситоцина перед началом прединдукционной подготовки была сопоставимой-на фоне ЭГВКФ-3,82±0,22 мин , при назначении левамизола-3,76±0,21 мин

Таблица 5

Результаты окситоцинового теста в зависимости от вида прединдукционной ____ подготовки__

Реакция матки на окситоцин (мин.)

Тип п Исходный После

прединдукционной уровень прединдукционной

подготовки подготовки

ЭГВКФ 22 3,82±0,22 3,12±0,31

Левамизол 48 3,76±0,21 2,43±0,26*

После проведения ЭГВКФ временной интервал возбуждения матки приближался к нормальным значениям, снижаясь с 3,82±0,22 мин до 3,12±0,31 мин На фоне применения левамизола динамика в изменениях возбудимости матки была более выраженной В этом случае анализируемый показатель снижался с 3,76±0,21 мин до 2,43±0,26 мин.

Таким образом, иммунокоррекция с помощью левамизола при замершей беременности в качестве прединдукционной подготовки по данным окситоцинового теста в определенной степени превосходит возможности ЭГВКФ

На заключительном этапе исследования оценивались результаты индуцированного аборта при подготовке с использованием левамизола и по стандартной схеме

Анализ результатов оценки изотонических схваток по гистерограмме в зависимости от вида подготовки к плодоизгнанию представлен в таблице 6

Как следует из таблицы, интенсивность сокращений матки по индексу А 3 Хасина перед началом плодоизгнания в анализируемых группах оказалась статистически сопоставимой и составляла при подготовке по ЭГВКФ 3,6±0,8 Ед, в случае применения левамизола- 3,2±0,6 Ед (Р>0,05) Однако После четырех часов индуцированного аборта начинали проявляться различия в зависимости от вида прединдукционной подготовки Если на фоне стандартной подготовки величина анализируемого индекса составила 15,7±0,2 Ед, то на фоне левамизола-28,4±0,9 Ед (различия статистически значимы, Р<0,05) Аналогичная картина наблюдалась и к восьмому часу наблюдения В первой группе (стандартная подготовка) индекс А 3 Хасина составил 28,4±0,9 Ед, после назначения левамизола-30,7±1,5 Ед (Р<0,05) Общая длительность плодоизгнания была существенно короче после назначения левамизола При стандартной схеме прединдукционной подготовки длительность плодоизгнания была равной 10,8±0,68 часа, при использовании левамизола 8,4±0,71 часа (Р<0,05)

Таблица 6

Интенсивность сокращений матки в ходе индуцированного аборта у женщин с несостоявшимся выкидышем с учетом предварительной подготовки левамизолом и по стандартной схеме

Время от момента выполнения операции ИФПИА Интенсивность сокращений матки по А 3 Хасину (уел Ед)

При подготовке с помощью ЭГВКФ При подготовке с помощью левамизола

Исходное значение 3,6±0,8 3,2±0,6

Через 4 часа 12,8±0,4 15,7±0,2*

Через 8 часов 22,6±1,2 28,4±0,9*

Накануне выкидыша 27,3±1,9 30,7±1,5

Общая длительность плодоизгнания 10,8±0,68 8,4±0,71*

Таким образом, представленные в исследовании данные убедительно показывают, что левамизол является препаратом выбора для прединдукционной подготовки к индуцированному аборту у женщин с замершей беременностью по сравнению с ЭГВКФ

ВЫВОДЫ.

1. Для несостоявшегося выкидыша характерно статистически значимое по сравнению с нормой снижение уровня ИЛ-4, ИЛ-8 и ИФН-а на фоне повышения концентрации ФНО и ИФН-у Степень нарушения цитокинового профиля находится в прямой зависимости от длительности задержки погибшего плода в матке и количества факторов преморбидного фона, способствующих развитию вторичных иммунодефицитов.

2 Структура межсистемного взаимодействия цитокинов в отличие от их абсолютных значений не зависит от сроков гестации, но имеет существенные различия при физиологическом течении беременности, самопроизвольном выкидыше и несостоявшемся аборте, что может служить одним из критериев диагностики указанных состояний

3 Назначение левамизола у женщин с замершей беременностью изменяет структуру внутренних корреляционных соотношений показателей цитокинового профиля, приближая ее на 60-70% к структуре взаимосвязей, характерных для нормальной беременности, что указывает на положительный иммуномодулирующий эффект препарата

4 Вероятность успешного применения левамизола как иммуномодулятора при замершей беременности снижается по мере увеличения длительности задержки мертвого плода, накопления неблагоприятных факторов, способствующих развитию вторичных иммунодефицитов, а эффект влияния левамизола на цитокиновый профиль можно прогнозировать с помощью разработанной методики

5 Назначение левамизола при подготовке к прерыванию беременности у женщин с несостоявшимся выкидышем увеличивает степень «зрелости» шейки матки на 15-20%, чувствительность матки к окситоциновой пробе-на 25-30%, приводит к более быстрому родоразрешению, чем на фоне ЭГВКФ, обладает сопоставимым с ЭГВКФ числом осложнений и 100% эффективностью

6 Предложенная система прогнозирования повышения степени «зрелости» шейки матки и чувствительности матки к окситоцину после назначения левамизола может быть положена в основу выбора индивидуальной тактики подготовки женщин с несостоявшимся абортом к родоразрешению

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Определение цитокинового профиля у женщин с внутриутробной гибелью плода во 2-м и 3-м триместрах беременности может быть использовано в качестве дополнительного критерия выбора тактики ведения больных с I

данной патологией и прогнозирования течения индуцированного аборта Специфическим критерием наличия замершей беременности являются нарушения межсистемного взаимодействия различных показателей цитокинового профиля

2 Подготовку организма женщины к прерыванию беременности необходимо начинать сразу после установления факта внутриутробной гибели плода С целью прединдукционной подготовки предлагаем разработанный нами способ, основанный на применении иммуномодулятора левамизола (по 150,0 мг, натощак в течение трех дней

3. В ходе проведения прединдукционной подготовки необходима оценка биологической готовности организма к прерыванию беременности степень «зрелости» шейки матки, появление реакции матки на внутривенное введение окситоцина

4 Для возбуждения сократительной деятельности матки целесообразно использовать бета-адреноблокатор обзидан в дозе 15мг, растворенный в 80150 мл (в зависимости от срока беременности) стерильного физиологического раствора и синтетический окситоцин (дробно по 1МЕ через каждый час), путем операции интраамниальной фракционно-програмированной индукции аборта (ИФПИА) по методике И А Салова (1998г) С этой целью производится трансцервикальный или трансвагинальный (через передний свод влагалища) амниоцентез иглой-катетером и инфузия околоплодных вод в объеме 5 мл на каждую неделю беременности После удаления иглы по катетеру инсталлируются вышеуказанные средства Катетер оставляется интраамниально до самостоятельного рождения С целью профилактики инфекционных осложнений по катетеру вводятся антибактериальные препараты При отсутствии в течение 8 часов после начала индукции активной сократительной деятельности матки необходимо провести стимуляцию миометральных сокращений внутриамниальным капельным введением энзапроста Ф со скоростью 25-40 мкг/мин После рождения плода необходимо произвести инструментальную ревизию полости матки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 Михайлова Ю В «Современный подход к ведению беременных с мертвым плодом» /И А Сапов, И Е Рогожина, Н Ф Хворостухина, Ю В Михайлова, Г С Суворова, Л В Лысенко, М С Шехтер, Н А Чунихина// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, Москва, 2007.№4 С 17-24

2 Михайлова Ю В Клиническая оценка иммунологического статуса при невынашивании беременности / И А Салов, Ю В Михайлова, 3 А Геляхова // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя» -12-15 октября 2004-С 191-192

3 Михайлова Ю.В Влияние декариса на показатели иммунной системы у женщин с внутриутробной гибелью плода/ И А Салов, Ю В. Михайлова// «Современные проблемы организации и оказания специализированной медицинской помощи» Сборник научных трудов -Саратов, 2005 -С 54-55

4. Михайлова Ю.В Клиническая оценка иммунного статуса при невынашивании беременности / И А Сапов, Ю В Михайлова// «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии» Тезисы докладов - Саратов,2005.- С.208-210

5 Михайлова Ю В, Изменение биосинтеза плацентарного белка ТБГ у женщин с внутриутробной гибелью плода/ Ю.В.Михайлова // «Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин» Сборник научно-практических материалов съезда акушеров-гинекологов Южного Федерального округа -Ростов, 24-25 октября 2005 -С 4244

6. Михайлова Ю В Синдром мертвого плода принципы профилактики и лечения / И А Салов, Н Ф Хворостухина, Ю В Михайлова, Г С Суворова // Учебное пособие - Саратов Изд-во СГМУ, 2005

7 Михайлова Ю В Цитокиновый профиль у женщин с несостоявшимся абортом / И А Салов, Ю В, Михайлова, Н.Ф Хворостухина // Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» - Москва, 3-6 октября 2006 -С 502-503.

8 Михайлова Ю В Михайлова Ю В Новый взгляд на ведение беременных с мертвым плодом / И А Салов, И Е Рогожина, Н Ф Хворостухина, Михайлова Ю В // Практическая медицина, Казань, 2007 №1(16) С 24-26

9 Михайлова Ю В, Влияние декариса на показатели иммунной системы у женщин с внутриутробной гибелью плода/ И.А Салов, Ю В Михайлова// «Восстановительная медицина и традиционные методы профилактики в акушерстве, гинекологии и перинатологии Сборник тезисов-докладов всероссийской научно-практической конференции с международным участием » Волгоград,2004.-С 225-227

10 Синдром мертвого плода Современный взгляд на проблему /В Н Серов, И.А Салов, И Е Рогожина, Н Ф Хворостухина, Ю В Михайлова, Г С Суворова//Саратовский научно-медицинский журнал 2007

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВГП - внутриутробная гибель плода

ИЛ- интерлейкин

ИФН - интерферон

НБ - невынашивание беременности

НВ- несостоявшийся выкидыш

С ДМ - сократительная деятельность матки

ТБГ - трофобластический бета-1 гликопротеин

ФИО - фактор некроза опухоли

ФПК - фето-плацентарный комплекс

ЭГВКФ - эстрогено-глюкозо-витамино-кальциевый фон

Автореферат диссертации Михайлова Юлия Владиславовна Клиническое значение цитокинового профиля и способы его медикаментозной коррекции у женщин с несостоявшимся выкидышем

Подписано в печать 30 09 2007 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Гарнитура Times New Roman Печать RISO Объем 1,5 печ л Тираж 100 экз Заказ №029

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю Б Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул Московская, д 152, офис 19, тел 26-18-19, 51-16-28

Актуальность исследования

Среди нарушений репродуктивной функции у женщин, влияющих на частоту материнской заболеваемости и смертности, особое место занимает одна из разновидностей самопроизвольного прерывания беременности, при которой происходит внутриутробная гибель плода (ВГП) или эмбриона. Согласно МКБ-10, такое состояние известно как несостоявшийся выкидыш (НВ). При данной патологии погибший плод или эмбрион задерживается внутриутробно на неопределенно долгое время. Задержка погибшего плода в матке отрицательно сказывается на последующей репродуктивной функции женщины, угрожает не только ее здоровью, но и жизни за счет возможных гемостазиологических осложнений, что свидетельствует не только о медицинской, но и социальной значимости проблемы [49,77].

Причины формирования несостоявшегося выкидыша до настоящего времени остаются спорными и не ясными [8,33,65,89,98,214,232]. Внутриутробную задержку неразвившегося плодного яйца ряд исследователей рассматривает как результат нарушения нейро-эндокринной регуляции [81,143]. Имеются отдельные работы о продолжающейся гормонопродуцирующей функции плаценты после фетальной гибели, блокирующей сократительную деятельность матки [106,122,204]. К другим причинам развития ВГП относят острые и хронические инфекции, которые оказывают непосредственное неблагоприятное влияние на плод или индуцируют вторичную плацентарную недостаточность [12,144]. Значительное количество авторов к первичным факторам развития ВГП относят иммунологические нарушения [81,100,126]. По их мнению, несостоявшийся аборт следует рассматривать как своеобразное иммунодефицитное состояние организма женщин, связанное с недостаточной продукцией плацентой иммунодепрессивных веществ, блокирующих отторжение плодного яйца, и вторичной недостаточностью этих веществ в организме матери.

Иммунологическим аспектам невынашивания и ВГП, в частности, посвящено значительное количество исследований [106,122,193,204]. Особо следует отметить, что в рамках указанной проблемы большинство исследователей анализировали состояние клеточного и гуморального иммунитета, в то время как цитокиновый профиль при данной патологии изучен недостаточно. Вместе с тем в настоящее время становится все более очевидным, что защитная реакция плода от повреждающего материнского иммунного ответа основана на сложном механизме перестройки иммунного статуса беременной женщины, и что сообщение между различными шагами перестройки осуществляется посредством цитокинов [132,211]. Имеется много данных, свидетельствующих о важной роли цитокинов в течении беременности: они участвуют в развитии эндометрия, имплантации эмбриона, росте трофобласта и дифференцировке между иммунной и эндокринной системами [3,29,100]. Однако оценка регулирующей роли цитокинов в ходе беременности сама по себе представляет достаточно сложную методическую задачу, так как цитокины не только участвуют в регуляции иммунного ответа, но и сами взаимодействуют друг с другом, испытывают влияние со стороны клеточного и гуморального иммунитета, нейро-гуморальной системы. Таким образом, существует настоятельная необходимость в разработке новых методических подходов, позволяющих количественно оценивать степень межсистемного взаимодействия различных иммунных показателей как при нормальном течении беременности, так и при несостоявшемся выкидыше в частности. Это обусловлено тем, что в рамках целостного организма решающее значение в развитии патологии беременности имеет значение не отклонение конкретного показателя от нормы (поскольку данное отклонение может быть обусловлено беременностью), а дисбаланс в структуре взаимодействия интерлейкинов (113). Однако указанный подход к оценке цитокинового статуса не нашел должного отражения в литературе.

С другой стороны, до настоящего времени практически не изучалось влияние иммуномодулирущих препаратов на сократительную способность матки у женщин с несостоявшимся абортом при подготовке к плодоизгнанию. Научно не обоснованы показания к применению иммуномодулирующих препаратов при несостоявшемся выкидыше. Для разработки показаний к применению иммуномодуляторов требуется дальнейший анализ соотношений анализ соотношений между изменением показателей цитокинового статуса и динамикой готовности матки при замершей беременности к плодоизгнанию

Перечисленным и нерешенным проблемам анализа Ф клинического значения цитокинов в развитии, течении и подготовке к индуцированному аборту при замершей беременности и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования.

Оптимизировать тактику лечения женщин с несостоявшимся выкидышем по результатам комплексного анализа цитокинового профиля.

Задачи исследования.

1. Изучить цитокиновый профиль у женщин с несостоявшимся выкидышем в различные сроки и при различной длительности пребывания погибшего плода в матке.

2. Разработать интегральный показатель количественной оценки межсистемного взаимодействия отдельных показателей цитокинового профиля у женщин с физиологическим течением беременности и несостоявшимся выкидышем.

3. Проанализировать влияние левамизола на цитокиновый профиль у женщин с несостоявшимся выкидышем и разработать показания для его применения с целью иммунокоррекции.

4. Предложить систему прогнозирования влияния левамизола на цитокиновый профиль у женщин с несостоявшимся выкидышем с учетом сроков гестации и длительности внутриутробной задержки мертвого плода.

5. Сопоставить изменения со стороны «зрелости» шейки матки, ее возбудимости с динамикой отдельных показателей цитокинового профиля на фоне применения левамизола.

6. Разработать метод вероятностной оценки эффективности левамизола при подготовке к родовой деятельности у женщин с замершей беременностью.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для несостоявшегося выкидыша характерно статистически значимое по сравнению с нормой снижение уровня ИЛ-4, ИЛ-8 и ИФН-а на фоне повышения концентрации ФНО и ИФН-у. Степень нарушения цитокинового профиля находится в прямой зависимости от длительности задержки погибшего плода в матке и количества факторов преморбидного фона, способствующих развитию вторичных иммунодефицитов.

2. Назначение левамизола у женщин с замершей беременностью изменяет систему внутренних корреляционных соотношений показателей цитокинового профиля, приближая ее на 60-70% к структуре взаимосвязей, характерных для нормальной беременности, что указывает на положительный имуномодулирующий эффект препарата.

3. Предложенная система прогнозирования повышения «зрелости» шейки матки и ее чувствительности к окситоцину после назначения левамизола может быть положена в основу выбора индивидуальной тактики подготовки женщин с несостоявшимся абортом к родоразрешению.

Практическая значимость

1. Установлено, что цитокиновый профиль и в большей степени структура внутренних взаимосвязей между его показателями имеют существенные различия при несостоявшемся выкидыше, физиологическом течении беременности и ее самопроизвольном прерывании, что может служить как индикатором процесса гестации, так и диагностическим критерием несостоявшегося выкидыша.

2. Проведенные исследования показали, что назначение левамизола при подготовке женщины с замершей беременностью к плодоизгнанию нормализует структуру внутренних взаимосвязей между показателями цитокинового профиля, что в свою очередь способствует «созреванию» шейки матки, повышению ее сократительной способности, приводит к более быстрому по сравнению с ЭГВКФ родоразрешению на фоне 100% эффективности.

3. Вероятность успешного применения левамизола как иммуномодулятора при замершей беременности снижается по мере увеличения длительности задержки мертвого плода, накопления неблагоприятных факторов, способствующих развитию вторичных иммунодефицитов, а эффект влияния левамизола на цитокиновый профиль можно прогнозировать с помощью разработанной методики.

4. Предложенная система прогнозирования повышения «зрелости» шейки матки и ее чувствительности к окситоцину после назначения левамизола может быть положена в основу выбора индивидуальной тактики подготовки женщин с несостоявшимся абортом к родоразрешению.

Научная новизна

1. Структура межсистемного взаимодействия цитокинов в отличие от их абсолютных значений не зависит от сроков гестации, но имеет существенные различия при физиологическом течении беременности, самопроизвольном выкидыше и несостоявшемся аборте, что может служить одним из критериев диагностики указанных состояний.

2. Впервые установлено, что степень нарушения показателей цитокинового профиля и в большей степени их внутренних взаимосвязей у женщин с несостоявшимся выкидышем в значительной мере определяется длительностью нахождения погибшего плода в матке, количеством неблагоприятных факторов, способствующих развитию вторичных иммунодефицитов, и сроками гестации.

3. Предложенная система прогнозирования изменения степени «зрелости» шейки матки и чувствительности матки к окситоцину после назначения левамизола может быть положена в основу выбора индивидуальной тактики подготовки женщин с несостоявшимся абортом к родоразрещению.

4. Впервые с целью подготовки женщин с несостоявшимся выкидышем к плодоизгнанию использовали левамизол, произведена оценка его эффективности как иммуномодулятора и разработаны показания к применению.

Внедрение результатов исследования.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на лекциях и практических занятиях на кафедрах акушерства и гинекологии саратовского государственного медицинского университета. Результаты исследования внедрены в практическую работу гинекологических отделений ММУ «Городская клиническая больница №1» г. Саратова; гинекологическом отделении МУ ПЦ «Перинатальный центр» г. Энгельса. Практические рекомендации вошли в учебно-методическое пособие «Синдром мертвого плода: принципы профилактики и лечения» (издательство СГМУ, Саратов, 2005).

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Восстановительная медицина и традиционные методы профилактики и лечения в акушерстве»(Волгоград, 2004); Всероссийском научном форуме «Мать и дитя»(Москва, 2004); научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии»(Саратов,2005); Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006).

Результаты диссертации изложены в 10 работах, опубликованных в центральной и местной печати.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 27 таблицами, и 15 рисунками. Библиография содержит 239 источников (143 отечественных и 96 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. Для несостоявшегося выкидыша характерно статистически значимое по сравнению с нормой снижение уровня ИЛ-4, ИЛ-8 и ИФН-ос на фоне повышения концентрации ФНО и ИФН-у. Степень нарушения цитокинового профиля находится в прямой зависимости от длительности задержки погибшего плода в матке и количества факторов преморбидного фона, способствующих развитию вторичных иммунодефицитов.

2. Структура межсистемного взаимодействия цитокинов в отличие от их абсолютных значений не зависит от сроков гестации, но имеет существенные различия при физиологическом течении беременности, самопроизвольном выкидыше и несостоявшемся аборте, что может служить одним из критериев диагностики указанных состояний.

3. Назначение левамизола у женщин с замершей беременностью изменяет структуру внутренних корреляционных соотношений показателей цитокинового профиля, приближая ее на 60-70% к структуре взаимосвязей, характерных для нормальной беременности, что указывает на положительный имуномодулирующий эффект препарата.

4. Вероятность успешного применения левамизола как иммуномодулятора при замершей беременности снижается по мере увеличения длительности задержки мертвого плода, накопления неблагоприятных факторов, способствующих развитию вторичных иммунодефицитов, а эффект влияния левамизола на цитокиновый профиль можно прогнозировать с помощью разработанной методики.

5. Назначение левамизола при подготовке к прерыванию беременности у женщин с несостоявшимся абортом увеличивает степень «зрелости» шейки матки на 15-20%, чувствительность матки к окситоциновой пробе — на 2530%, приводит к более быстрому родоразрешению, чем на фоне ЭГВКФ; обладает сопоставимым с ЭГВКФ числом осложнений и 100% эффективностью.

6. Предложенная система прогнозирования повышения степени «зрелости» шейки матки и ее чувствительности к окситоцину после назначения левамизола может быть положена в основу выбора индивидуальной тактики подготовки женщин с несостоявшимся абортом к родоразрешению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Определение цитокинового профиля у женщин с внутриутробной гибелью плода во 2-м и 3-м триместрах беременности может быть использовано в качестве дополнительного критерия выбора тактики ведения больных с данной патологией и прогнозирования течения индуцированного аборта. Специфическим критерием наличия замершей беременности являются нарушения межсистемного взаимодействия различных показателей цитокинового профиля.

2. Подготовку организма женщины к прерыванию беременности необходимо начинать сразу после установления факта внутриутробной гибели плода. С целью прединдукционной подготовки предлагаем разработанный нами способ, основанный на применении иммуномодулятора левамизола (по 150,0 мг, натощак в течение трех дней.

3. В ходе проведения прединдукционной подготовки необходима оценка биологической готовности организма к прерыванию беременности: степень «зрелости» шейки матки, появление реакции матки на внутривенное введение окситоцина.

4. Для возбуждения сократительной деятельности матки целесообразно использовать бета-адреноблокатор обзидан в дозе 15мг, растворенный в 80150 мл (в зависимости от срока беременности) стерильного физиологического раствора и синтетический окситоцин (дробно по 1МЕ через каждый час), путем операции интраамниальной фракционно-програмированной индукции аборта (ИФПИА) по методике И. А. Салова (1998г.). С этой целью производится трансцервикальный или трансвагинальный (через передний свод влагалища) амниоцентез иглой-катетером и инфузия околоплодных вод в объеме 5 мл на каждую неделю беременности. После удаления иглы по катетеру инсталлируются вышеуказанные средства. Катетер оставляется интраамниально до самостоятельного рождения. С целью профилактики инфекционных осложнений по катетеру вводятся антибактериальные препараты. При отсутствии в течение 8 часов после начала индукции активной сократительной деятельности матки необходимо провести стимуляцию миометральных сокращений внутриамниальным капельным введением энзапроста Ф со скоростью 25-40 мкг/мин. После рождения плода необходимо произвести инструментальную ревизию полости матки.