Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Улучшение диагностики рака молочной железы при ложноотрицательных результатах стандартных методов исследования
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.14
Автореферат диссертации по медицине на тему Улучшение диагностики рака молочной железы при ложноотрицательных результатах стандартных методов исследования
На правах рукописи
АФАНАСЬЕВА Светлана Святославовна
УЛУЧШЕНИЕ ДИАГНОСТИКИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТАХ СТАНДАРТНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
14.00.14 - онкология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
□03451350
Уфа - 2008
003451350
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель
доктор медицинских наук Татьяна Николаевна Попова
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Хайленко Виктор Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Ханов Айрат Митхатович
Ведущая организация ГУ Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина РАМН.
Защита состоится «ЯО » КйШОЬ 2008г.
в _ часов на заседании1 диссертационного совета Д 208.006.04 при
Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Автореферат разослан «_»_2008г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
Рахматуллина И.Р.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
Злокачественным новообразованиям молочной железы в Российской Федерации принадлежит первое место по распространенности в женской популяции (19,8%). Ежегодно частота заболеваемости возрастает на 1-2% (Нелюбина Л., 2003). Стандартизированный показатель заболеваемости составил в 2004 году 41,2 на 100 тыс. населения. Рак молочной железы относится к визуальным локализациям, тем не менее на ранней стадии диагностируется лишь 61,6% опухолей (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2007; Хайленко В.А., Комова Д.В., Богатырева В.Н., 2005).
На сегодняшний день эффективным комплексом диагностики рака молочной железы является пальпация, маммография, ультразвуковое и цитологическое исследования. При небольших опухолях, когда признаки злокачественного роста не выражены, трудно отдифференцировать злокачественный процесс от доброкачественного (Нелюбина Л., 2003). Эта задача часто (99%) решается с помощью морфологических методов исследования, в частности с помощью пункционной аспирационной биопсии с последующим цитологическим исследованием. Применение этого метода не всегда имеет успех. Приходится прибегать к диагностической секторальной резекции (ДСР) с интраоперационным цитологическим исследованием (у 33% больных).
Современный метод исследования, такой как стереотаксическая биопсия, остается недоступным широкому кругу пациентов. Поэтому в настоящее время актуальными являются вопросы о причинах неудач при цитологической верификации злокачественного процесса, месте секторальной резекцией в системе современной диагностики рака молочной железы, влиянии ее на отдаленные результаты лечения.
Научные исследования по данной проблеме малочисленные и разноречивые.
Цель исследования
Повышение достоверности диагностики у больных раком молочной железы с ложноотрицательными результатами стандартных методов исследования.
Задачи исследования
1. Проанализировать причины трудностей дифференциальной диагностики опухолей молочной железы.
2. Уточнить место и показания к диагностической секторальной резекции.
3. Определить обязательные условия выполнения диагностического вмешательства.
4. Изучить отдаленные результаты у больных раком молочной железы с диагностической секторальной резекцией.
5. Разработать индивидуальное планирование объема диагностической секторальной резекции молочной железы.
Новизна исследования
В результате проведенного исследования впервые даны подробные сравнительные оценки информативности основных методов диагностики рака молочной железы в трудных для дифференциальной диагностики случаях, изучены отдаленные результаты лечения больных раком молочной железы, которым выполнялась диагностическая секторальная резекция. Определены показания для диагностической секторальной резекции, сформулированы обязательные условия выполнения диагностического вмешательства. Предложен способ планирования объема диагностической секторальной резекции молочной железы с учетом гарантированной абластичности и косметического эффекта (рационализаторское предложение №2766 от 26.05.2008 «Определение оптимального объема диагностической секторальной резекции при раке молочной железы»).
Практическая значимость работы
Определено значение секторальной резекции в диагностике ранних форм рака молочной железы, уточнены показания к ней. Доказано, что неабластично выполненная операция ухудшает отдаленные результаты лечения при органо-сохраняющем объеме операции. Предложенная схема индивидуального планирования объема диагностической секторальной резекции позволяет улучшить результаты лечения больных раком молочной железы.
Положения, выносимые на защиту
1. Трудности дифференциальной диагностики рака молочной железы связаны с высокодифференцированными опухолями малой величины, большим размером молочных желез у женщин репродуктивного возраста.
2. Конечным этапом диагностики рака молочной железы является секторальная резекция.
3. При неабластичном выполнении диагностической секторальной резекции с последующим органосохраняющим вмешательством ухудшаются отдаленные результаты на 15,7%.
4. Необходимые условия диагностической секторальной резекции - это абла-стичность и минимальный косметический дефект.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и разработанные методики внедрены на кафедре онкологии ФПК и ППС Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в онкологическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Саратов-Н» ОАО «РЖД».
Апробация работы
Основные положения работы представлены на:
1. VII Всероссийском съезде клинических цитологов (Геленжик, 2007);
2. межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Казань, 2007);
3. межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Саратов, 2006);
4. научной конференции студентов и молодых ученых ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» (Саратов, 2006; 2007).
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 160 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов, методов и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 213 источников (151 отечественных и 62 зарубежных работ). Текстовая часть содержит 46 таблиц, 30 рисунков, 6 диаграмм, 3 фотографии, 1 схему.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Материалом исследования послужили 417 историй болезни больных раком молочной железы, которые находились в клинике онкологии ФПК и ППС Саратовского государственного медицинского университета с 1996 по 2002гг. и с 2005 по 2008гг. Основными критериями отбора больных явились трудности дифференциальной диагностике злокачественных опухолей молочной железы и отсутствие морфологической верификации диагноза на дооперационном этапе.
Возраст пациенток варьировал от 24 до 77 лет. Средний возраст больных 50,2 лет. Основную группу составили больные в возрасте старше 40 лет (86,6%).
С одинаковой частотой опухоль локализовалась как в левой, так и в правой молочной железе (р>0,05). Превалировала локализация опухоли в верхне-на-ружнем квадранте (33,8%).
В анализируемой группе у женщин преобладал средний размер молочных желез - 69,1%. Реже встречались большой (21,8%) и малый (9,1%) размеры.
По величине опухоли распределились следующим образом: до 2см -68,3%, от 2 до 5см - у 31,7% больных.
Локальный опухолевый процесс имело мест у 85,9% больных. Локорегио-нарное распространение опухолевого процесса отмечено у 14,1% больных. При этом метастатическое поражение до 3 лимфатических узлов имело место у 11,7% больных, более 4 лимфатических узлов у 2,4%.
В анализируемой группе больных преобладал инвазивный протоковый рак - 77,7%. Реже имел место инвазивный папиллярный рак - 9,1%.'
Следует отметить, что у 40,8% больных этой группы имелась сопутствующая гинекологическая патология. Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались: фибромиома матки (15,1%), хронический аднексит (10,8%),и эрозия шейки матки (9,6%), кистозные изменения яичников (1,4%), дисфункция яичников и первичное бесплодие имело место 2,7% больных. По поводу гинекологических заболеваний ранее были оперированы 45 женщин (10,8%). Методы исследования
При обследовании больных изучались жалобы, анамнез заболевания, аку-шерско-гинекологический анамнез, сопутствующая соматическая патология. Всем пациенткам в плане комплексного обследования выполнялись:
1. физикальное исследование,
2. инструментальные методы исследования:
• маммография, в том числе пневмоцистоскопия, дуктография,
• ультразвуковое исследование молочных желез (УЗИ),
3. морфологические исследования:
• дооперационное и интраоперационное цитологическое;
• экспресс- и плановое гистологическое. Изучены отдаленные результаты лечения.
Физикальный метод - визуально-пальпаторное исследование, с которого начинается диагностики заболеваний молочной железы.
При визуальном обследовании пациенток оценивались размер, положение, конфигурация, симметричность молочных желез, состояние соска, ареолы. Определялось наличие выделений из соска, их характер. При пальпации обращалось внимание на очаговые уплотнения в железе, их размеры, характер границ, консистенцию, отношение к окружающим тканям, наличие или отсутствие смещаемости.
Рентгенологический метод* исследования выполнялся в трех проекциях: прямой, боковой и косой на аппарате Philips mammodiagnost. При помощи обзорной маммографии уточняли локализацию опухоли, ее размеры, границы, форму роста, наличие или отсутствие признаков инфильтративного роста, а также, возможное наличие непальпируемых опухолевых очагов в ткани железы. При сецернировании проводилась контрастная дуктография. Находки на дук-
тограммах классифицировались в соответствии с модифицированной схемой Gregl.
Сонографическое исследование молочных желез и периферических лимфоузлов выполнялось на аппарате Aloka - SSD - 1700 с помощью линейного датчика с частотой 7,5 МГц. При проведении исследования оценивались кожа, подкожная клетчатка, тело железы, мышцы.
Морфологическое исследование явилось основным звеном диагностического процесса у нашей группы больных.
На дооперационном этапе больным с пальпируемыми образованиями выполнялась пункционная аспирационная биопсия тонкой иглой со шприцем 10 мл с цитологическим исследованием полученного материала. Больным с сецер-нированием проводилось морфологическое исследование выделений из соска.
При непальпируемых образованиях применяли аспирационную биопсию под контролем рентгенографии при помощи стереотаксической рентгеновской приставки «цитогайд» - системой «пистолет - игла» с точностью попадания до 1мм, с использованием специальных игл с вырезкой «гильотинного типа» для взятия материала для гистологического исследования, а также с использованием цифрового рентгеновского маммографа SIMENS NOVA 3000.
При интраоперационном морфологическом исследовании уточнялся или впервые устанавливался характер патологического процесса. Во время диагностического оперативного вмешательства при подозрении на рак врач-цитолог устанавливал характер опухоли, контролировал абластичность диагностического оперативного вмешательства, выполняя соскобы с краев и со дна раны. Окончательный результат получали при плановом гистологическом исследовании.
При выполнении диагностической секторальной резекции (ДСР) проводилось морфологическое исследование на абластичность оперативного вмешательства.
Методы статистической обработки
Материалы исследований обработаны с использованием программы «Медстат» (пакет программ для статистической обработки результатов медицинских и биологических наблюдений) с вычислением средней величины (М),
средней ошибки средней величины (т), уровня значимости (р) по Стьюденту-Фишеру. Проверка статистической достоверности наличия связи (закономерности) признаков выполнена путем вычисления показателей соответствия % и точного критерия Фишера.
Отдаленные результаты лечения анализировались на 17.02.2007 г. При изучении выживаемости использовался интервальный метод построения таблиц дожития по Е. Kaplan-P.Meier в авторской модификации «Actuarial approximation of the Product Limit (PL) Estimate». Достоверность полученных различий оценивалась с использованием статистического теста Mantel-Haenszel (MN) для выживаемости, который основывался на сопоставлении фактического и ожидаемого числа умерших. Достоверным считалось различия с вероятностью не менее 95% (р<0,05). Параметры, подчиняющиеся нормальному распределению, анализировались с применением параметрического критерия Стьюдента (t).
Результаты исследования и их обсуждение Информативность различных методов исследования при трудных для диагностики случаях рака молочной железы Для выяснения причин, приводящих к выполнению диагностической операции, нами проанализирована группа из 315 больных, у которых диагноз был морфологически верифицирован интра- или послеоперационно. В связи с этим произведена оценка базовых методов диагностики с выделением таких аспектов информативности как: специфичность, неспецифичность и негативность:
1. Специфическая информативность (СИ) - метод улавливает специфические признаки рака.
2. Неспецифическая информативность (НИ) - определяется очаговый объект без специфических признаков рака.
3. Негативность (Н) - патологический объект не определяется.
4. Общая информативность - обнаружение любых изменений неспецифического и специфического характера (ОИ), которая равняется сумме СИ+НИ.
При физикальном методе исследования в большинстве случаев можно получить как неспецифическую, так и специфическую информацию. Патологические изменения в молочной железе при физикальном обследовании были вы-
явлены у 97,7% женщин. Злокачественный процесс заподозрен у 73,3% больных.
Установлено, что причинами, препятствующими специфической информативности при физикальном исследовании оказались высокодифференцирован-ные опухоли малой величины у женщин репродуктивного возраста с большим размером молочных желез.
Трудности при интерпретации рентгенологической картины были изучены на результатах мамографических исследований 302 больных РМЖ.
Специфическая информативность в анализируемой группе составила 38,1%, неспецифическая - 30,8% и негативная - 31,1%.
Для выяснения возможных причин, влияющих на результативность маммографического исследования, изучались такие факторы как: плотность молочных желез, величина опухоли, морфологическая структура опухоли (степень злокачественности).
Отмечено влияние на результативность рентгенодиагностики степени плотности молочной железы, которая обусловлена фазой физиологического возраста (репродуктивная, менопаузальная). Трудности рентгенодиагностики у женщин репродуктивного возраста усугубляются фоновой патологией.
Более частой причиной, затрудняющей визуализацию опухоли была фиб-розно-кистозная мастопатия (62,4%), несколько реже аденоз (35,5%). У 2-х (2,1%) пациенток менопаузального периода визуализация опухоли была затруднительна в связи с инволютивным фиброзом в зоне расположения опухоли.
Общая информативность маммографии у женщин репродуктивного периода жизни (58,6%) значительно ниже, чем в менопаузальном (83,6%). Та же тенденция отмечается и в отношении специфической информативности. В репродуктивном возрасте (21,3%) она почти в 3 раза ниже по сравнению с мено-паузальным (62,5%). При маммографии у женщин репродуктивного возраста рентгенонегативные опухоли встречались в 2 раза чаще, чем у женщин в менопаузе.
При анализе влияния величины опухоли на результативность маммографии отмечено, что общая информативность при опухолях в соответствующей последовательности (менее 1см, от 1 до 2см и от 2 до 5см) увеличивалась (44,7%,
и
77,9% и 93,5%), что явно подтверждает положение: чем больше опухоль, тем лучше она визуализируется на маммограмме. При этом также прогрессивно нарастают специфические признаки РМЖ, по-видимому, не только за счет величины тени опухоли на маммограмме, но в результате проявления специфических рентгеносимптомов, в большей степени сопровождающих опухоли больших размеров. И соответственно, при больших опухолях (более 2см) значительно меньше рентгенонегативных результатов - 6,5%, против 55,3% и 22,1% при опухолях менее 1см и от 1 до 2см.
Различия в морфологической структуре опухолей также нашло свое отражение на результативности маммографической картины. Общая информативность маммографии при опухолях 1 степени злокачественности равна 71,4%. При опухолях 2 степени злокачественности - 68,2%, при 3 степени - 100%.
Специфичность маммографической интерпретации незначительно увеличивается с нарастанием злокачественности: от 1 ко 2 степени - 32,3% и 43,7%, при 3 степени злокачественности специфическая информативность достигает 100%, что объясняется более четким проявлением рентгенологических симптомов РМЖ с этой гистологической структурой. Негативные результаты маммографии при опухолях 1-2 степени злокачественности достигают 28,6% и 31,8% соответственно.
Таким образом, гистологическая структура опухоли оказывает влияние на результативность маммографического исследования: чем менее дифференцирована структура опухоли при высокозлокачественном раке, тем больше обозначается специфических рентгенологических симптомов рака.
При анализе информативности дуктографии при раке в протоке отмечено, что она практически не имеет рентгенологически специфических симптомов, проявляясь в виде дефекта наполнения или обтурации протока. Поэтому основная задача дуктографического исследования — обозначить топографию пораженного протока для последующего диагностического оперативного вмешательства. Трудности этого метода исследования связаны исключительно с техникой контрастирования протоков.
. Трудности при интерпретации сонографической картины были проанализированы на результатах 169 больных РМЖ.
Специфическая информативность в анализируемой группе составила 51,5%, неспецифическая - 29,6% и негативная - 18,9%.
В качестве наиболее вероятных причин, влияющих на информативность сонографии, выделены: плотность молочной железы, величина опухоли, морфологическая структура опухоли (степень злокачественности).
Выявлено влияние на результативность эходиагностики плотности молочной железы в различные физиологические периоды жизни. Общая информативность ультразвукового метода исследования в репродуктивном периоде составила 85,4%, в менопаузальном периоде - 62,5%. Специфическая информативность в сравниваемых группах равна 55,5% и 34,4% соответственно. Неспецифическая информативность у женщин в репродуктивный и менопаузальный периоды оказалась практически одинаковой (29,9% и 28,1%).
Негативной эхография оказалась у 37,5% женщин менопаузального периода, что более чем в 2 раза превышает число негативных эхографий в группе больных репродуктивного периода - 14,6%.
В отличие от маммографии результативность УЗИ значительно ниже у женщин менопаузального периода в связи с жировой инволюцией молочных желез.
Отмечено влияние на результативность ультразвуковой диагностики величины опухоли. Так, при опухолях до 1см - 55,6%, до 2см - 86,5%, до 5см -100%. Эхонегативные результаты имели место при опухолях до 1см у 44,4% женщин, при опухолях от 1см до 2см - у 13,5%пациенток, более 2см - негативных результатов не отмечено.
При сопоставлении информативности ультразвукового исследования и гистотипа опухоли (степени злокачественности) выявлено, что общая информативность при опухолях 1 и 2 степени злокачественности практически одинаковы - 80,8% и 84,4%.
Негативными были только сонограммы у лиц с опухолями 1 и 2 степени злокачественности - 19,2% и 15,6% соответственно.
Таким образом, информативность сонографии прямо пропорциональна величине опухоли и высокой степени злокачественности. В противоположность
маммографии наиболее благоприятным фоном для сонографии является структура молочной железы женщин репродуктивного периода.
Трудности дооперационного цитологического метода исследования возникали на техническом и морфологическом этапах. В связи с этим однократно пункционная аспирационная биопсия выполнена 144 больным (55,3%), двукратно - 78 (30%), 3 и более раз - 38 (14,6%). Тем не менее, при цитологическом исследовании пунктата данных за рак не было получено. Причины отсутствия верификации диагноза связаны с техническими и морфологическими трудностями.
Технические трудности проявляются отсутствием в препаратах патологического субстрата. Морфологические трудности возникают при получении патологического субстрата, но при этом неправильной интерпретации препарата.
В подавляющем числе случаев технические трудности были связаны с большим размером молочных желез (82,1%) и с опухолями небольших размеров (до 1см) у 93,7% больных.
Прослежена взаимосвязь трудностей цитологического исследования с морфологической структурой опухоли. У больных с полноценным клеточным материалом и затруднениями в морфологической интерпретации препаратов преобладали высокодифференцированные опухоли (46,4%).
Клинико-инструментальная диагностика рака в протоке при сецернирую-щей молочной железе малоинформативна. Поэтому основная задача диагностики рака в протоке - обнаружить раковые клетки в патологическом секрете.
Клеточные элементы опухолевой ткани в цитологических препаратах отсутствовали у 31 больной (64,6%), что объясняется трудностями получения адекватного материала. Наличие в цитограммах папиллярных структур свидетельствует о патологическом субстрате, но, в связи с морфологическими особенностями папиллярного рака, верифицировать эту патологию также оказалось затруднительно на дооперационном этапе.
На интраоперационном этапе трудности цитологической диагностики были связаны исключительно с морфологическими особенностями высокодиф-ференцированных опухолей.
Стереотаксическая биопсия под контролем маммографа — современный метод диагностики, который позволяет при непальпируемых сононегатив-ных образованиях получить морфологическую верификацию и избрать правильную тактику в отношении данного больного. Информативность этого метода достигает 83,7%. У остальных больных (16,3%) при наличии признаков рака необходима диагностическая секторальная резекция. В настоящее время стереотаксическая биопсия под контролем рентгенологического метода исследования недоступна для широкого круга пациентов из-за высокой стоимости исследования.
Анализ отдаленных результатов лечения больных раком молочной железы с выполненной в процессе диагностики секторальной резекцией Для изучения последствий выполнения предварительной диагностической операции проанализированы отдаленные результаты у 314 больных раком молочной железы. При этом больные были поделены на группы:
• 1 основная группа больных, у которых верификация опухоли была получена интраоперационно во время диагностической секторальной резекции с последующим расширением объема операции до радикального (одномоментные операции);
• 2 основная группа больных, у которых морфологический диагноз был поставлен после планового гистологического исследования, что отсрочило выполнение радикального вмешательства в среднем на 8 дней (отсроченные операции);
• группа сравнения - больные без диагностического оперативного вмешательства.
При изучении отдаленных результатов лечения в зависимости от стадии заболевания выявлено ухудшение 5-летней выживаемости (35,7%) в группе больных РМЖ с локорегионарным распространением после отсроченных оперативных вмешательств по сравнению с 1-ой группой (62,4%) и группой контроля (66,7%), а также отмечена тенденция к снижению показателей безрецидивной выживаемости.
■1 основная
" 2 основная ~ — группа сравнения
На отдаленные результаты лечения больных РМЖ также влияет абластич-ность диагностического вмешательства.
При абластичном выполнении диагностической секторальной резекции отдаленные результаты лечения совпадают с результатами группы сравнения при любом объеме радикального вмешательства и сроках его выполнения.
Показатели 5-летней выживаемости в группе больных с неабластично выполненными ДСР, но одномоментно проведенными радикальными органосбе-регающими операциями (1 основная группа), практически не отличаются от группы сравнения (81,5% и 85,7% соответственно, р>0,1) (рис.1).
100 95 90 85 80 75 70 65 60
1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет
рис. 1. Выживаемость больных РМЖ после органосохраняющих операций при неабластично выполненных ДСР (р<0,05)
В группе больных с неабластично выполненными ДСР и отсроченными радикальными вмешательствами (2 основная группа) отдаленные результаты ухудшаются (70,4% и 85,7%). Различие в показателях статистически достоверно (р<0,05).
Безрецидивная выживаемость больных РМЖ при неабластично выполненных ДСР с последующим органосохраняющим лечением представлена на рис. 2.
1год 2 года 3 года 4 года 5 лет
1 основная Нв-2 основная — — группа сравнения
рис.2. Безрецидивная выживаемость больных РМЖ после органосохраняющих операций при неабластично выполненных ДСР (р<0,05)
Безрецидивная выживаемость в группе больных с неабластично выполненными ДСР и с одномоментным расширением объема операции до радикального в течение часа не отличалась от таковой в группе сравнения (78,4% и 79,4% соответственно, р>0,1).
Эти же показатели резко ухудшаются при отсроченном радикальном вмешательстве от группы сравнения (63,7% и 79,4% соответственно, р<0,05).
Неабластичное выполнение диагностической секторальной резекции ухудшает отдаленные результаты и безрецидивную выживаемость в случае последующего отсроченного органосберегающего варианта оперативного вмешательства.
Таким образом, абластичность является важным условием выполнения диагностической секторальной резекции, статистически достоверно влияющим на отдаленные результаты лечения, особенно при отсроченном органосохраняю-щем варианте вмешательства.
Основные условия выполнения диагностической секторальной резекции молочной железы
Основными условиями выполнения диагностической секторальной резекции при подозрении на рак молочной железы являются абластичность в аспекте
возможной верификации рака и минимизации косметического дефекта, особенно в случаях, когда рак не будет подтвержден. Эти обстоятельства диктуют необходимость планирования адекватного объема вмешательства в индивидуальном порядке.
Проанализированы 103 истории болезни больных РМЖ, у которых подозрение на рак не получило морфологического подтверждения на дооперацион-ном этапе обследования. В связи с этим последним этапом диагностики выполнялась эксцизионная биопсия молочной железы в объеме секторальной резекции.
Всем больным во время диагностической операции проводился контроль абластики: цитологическое исследование отпечатков и соскобов с краев и дна раны. При этом контроле у большинства больных - 81,2% - абластичность вмешательства была подтверждена, у 18,8% больных по краю резекции были обнаружены клетки рака.
При анализе макроскопических данных операционного материала установлено следующее: в группе абластично выполненных секторальных резекций линия резекции отстояла от края опухоли более чем на 2см. В группе больных с нарушением абластики расстояние от края опухоли до края резекции оказалось менее 1,5см. Из этого следует, что для обеспечения превентивной абластично-сти при диагностическом вмешательстве отступ от краев опухоли должен быть не менее 2см.
Таким образом, при диагностической секторальной резекции удаляется не только опухоль, но и «зона абластики», включающая окружающие ткани на расстоянии не менее 2см от краев очагового образования. Соответственно патологическому объекту иссекается весь сектор молочной железы, в который он включен.
Объем сектора определяется не только величиной опухоли, но и местом ее расположения в молочной железе. При одной и той же величине патологического объекта величина сектора будет меньше при его периферическом расположении по сравнению с более центральным.
С другой стороны для сохранения косметического эффекта объем удаляемого сектора не должен превышать !4 объема молочной железы.
С учетом этих обстоятельств изучены факторы, которые обусловливают объем диагностических вмешательств на молочной железе.
Нами было доказано, что объем оперативного вмешательства в значительной степени определяется величиной патологического объекта, локализацией опухоли и размером молочной железы.
Предложенное планирование объема диагностических резекций молочной железы позволяет определить локализацию опухоли по прямой и боковой проекциям ее на маммограмме с переносом на трафарет молочной железы (рис.4).
Действия выполняются в определенной последовательности: 1. на маммограммах обеих проекций проводится перпендикулярная линия от соска к основанию молочной железы, далее из центра опухоли проводился перпендикуляр к этой линии, длина которого в прямой проекции равнялась расстоянию опухоли латерально или медиально от соска, а в боковой - расстоянию опухоли от соска в краниальном или каудальном направлениях (рис. 3);
2. на схеме (рис. 4) на основании четырех точек, включая центр молочной железы, строится прямоугольник, в котором опухоль будет располагаться по диагонали от соска;
3 определив точку центра опухоли, описываем из нее окружность с диаметром, равным наибольшему размеру опухоли (при размерах 2x3 см, диаметр будет равняться Зсм), вокруг которой описывается еще одна концентрическая окружность, зона абластики с радиусом равным радиусу опухоли +2см; 4. восстановив проекцию патологического очага, заключаем его в сектор между двумя радиусами, касательными к окружности объекта. Искомый сектор определен.
Рис.3. Схемы маммограмм в двух проекциях с планировкой (левая молочная железа)
Рис.4. Проекция опухолевого объекта и определение объема диагностической
операции
Разметку этого сектора нужно сделать на коже молочной железы непосредственно перед операцией и в зависимости от ситуации планировать следующие действия:
• если площадь сектора не выходит за пределы квадранта, выполняется стандартная диагностическая секторальная резекция в окончательном спланированном варианте с соблюдением всех правил онкохирургии, с тем чтобы в случае верификации рака операция расширялась только за счет лимфодиссек-ции, а при исключении злокачественного процесса был гарантирован удовлетворительный косметический эффект;
» если площадь вычисленного сектора превышает площадь квадранта,
диагностическую операцию целесообразно выполнить в объеме эксцизионной биопсии в пределах патологического очага (опухоль+зона абластики), так как в случае верификации рака операция неизбежно будет расширена до мастэкто-
Малый размер молочной железы Средний размер молочной железы Большой размер молочной железы
мии с лимфодиссекцией, а при подтверждении доброкачественности процесса -косметический дефект будет минимальным;
• при очевидном центральном расположении опухоли можно без расчетного планирования выполнить эксцизионную биопсию параареолярным доступом с отсепаровкой ареолы и соска. Дальнейшая тактика и последствия такие же, как в предыдущей ситуации.
Использование методики планирования позволяет с гарантированной аб-ластичностью максимально и косметически экономно выполнить диагностическую секторальную резекцию молочной железы.
Выводы
По результатам исследования сделаны следующие выводы:
1. Основные причины трудностей дифференциальной диагностики рака молочной железы связаны с наличием небольших высокодифференцированных опухолей у женщин репродуктивного возраста с большим размером молочных желез. У данной категории больных информативность физикального метода составляет 97,7%, ультразвукового - 81,1%, маммографии - 67,1%, стереотаксиче-ской биопсии под контролем маммографии - 83,7%.
2. Секторальная резекция является конечным этапом диагностики при подозрении на злокачественный процесс в молочной железе и отсутствии морфологической верификации.
3. Отдаленные результаты лечения рака молочной железы ухудшаются при неабластично выполненной диагностической секторальной резекции с отстроченной органосохраняющей операцией на 15,7%.
4. Предложена схема определения объема диагностической секторальной резекции молочной железы с учетом абластики и косметического эффекта.
Практические рекомендации При подозрении на злокачественный процесс в молочной железе, высказанном хотя бы при одном методе исследования, необходимо выполнять диагностическую секторальную резекцию. Для обеспечения абластичности диагностической операции на молочной железе от опухоли следует отступать не менее
2см с обязательным морфологическим исследованием «краев» резекции. При неабластично выполненной диагностической секторальной резекции в отсроченном порядке рекомендуем выполнять мастэктомию. Предложенный метод индивидуального планирования диагностической секторальной резекции позволяет выполнить операцию абластично с минимальным косметическим дефектом.
Список печатных работ, опубликованных по материалам диссертации
1. Афанасьева, С.С. Диагностическая секторальная резекция при раке молочной железы / Т.Н. Попова, С.С. Афанасьева // Врач. - 2007. - №10. - С. 74-76.
2. Афанасьева, С.С. Особенности морфологической верификации в диагностике рака молочной железы / С.С. Афанасьева, Т.Н. Попова, Л.Ф. Жандарова // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008. - №2. - С. 44-47.
3. Рационализаторское предложение №2766 От 26.05.2008 С.С.Афанасьева, Т.Н. Попова «Определение оптимального объема диагностической секторальной резекции при раке молочной железы».
4. Афанасьева, С.С. Особенности морфологической диагностики при раннем раке молочной железы / Т.Н. Попова, Л.Ф. Жандарова, С.С. Афанасьева // VII Всероссийский съезд клинических цитологов: Новости клинической цитологии России. - 2007. - №3-4. - С. 65.
5. Афанасьева, С.С. Причины диагностических ошибок в постановке диагноза рак молочной железы / С.С. Афанасьева, Т.Н. Попова // X Российский онкологический конгресс: Материалы съезда. - Москва. - 2006. - С. 167-168.
6. Афанасьева, С.С. Дифференциально-диагностические трудности при установлении диагноза рака молочной железы / Т.Н. Попова, С.С. Афанасьева // Материалы конференции, посвященной раку молочной железы «Белые ночи». -Санкт-Петербург. - 2006. - С. 82.
7. Афанасьева, С.С. Роль секторальной резекции в дифференциальной диагностике опухолей молочной железы / Т.Н. Попова, С.С. Афанасьева // IV съезд онкологов и радиологов СНГ: Материалы съезда. - Баку. - 2006. - С. 133134.
8. Афанасьева, С.С. Секторальная резекция при дифференциальной диагностике опухолей молочной железы / Т.Н. Попова, С.С. Афанасьева // Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии: Материалы научно-практической конференции онкологов и врачей общей лечебной сети. - Оренбург. - 2006. - С. 223-227.
9. Афанасьева, С.С. Трудности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике рака молочной железы / С.С. Афанасьева // Аспирантские чтения: материалы межрегиональной конференции. - Саратов. -2008.-С. 14-15.
10. Афанасьева, С.С. Особенности рентгенологического исследования у больных раком молочной железы в трудных для диагностики ситуациях / С.С. Афанасьева // Аспирантские чтения: материалы межрегиональной конференции. - Саратов. - 2008. - С. 15-16.
11. Афанасьева, С.С. Абластичность диагностической секторальной резекции при раке молочной железы / С.С. Афанасьева // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Казань. - 2007. -С. 129,
12. Афанасьева, С.С. Значение секторальной резекции в диагностике рака молочной железы / С.С. Афанасьева // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Саратов. - 2006. - С. 262-263.
13. Афанасьева, С.С. «Края резекции» при диагностической операции на молочной железе / С.С. Афанасьева / Молодые ученые — здравоохранению региона: Материалы 68-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых саратовского государственного медицинского университета. - Саратов. - 2007. - С. 155-156.
Подписано в печать 10.10.2008 Печать офсетная. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Формат 60x84 1/16. Усл.-печ. л. 1. Уч.-изд. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ № 198-Т.
Отпечатано с готового оригинал-макета Типография Саратовского государственного университета имени Н.Г. Чернышевского 410012 г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112 а Тел.: (8452) 27-33-85
Оглавление диссертации Афанасьева, Светлана Святославовна :: 2008 :: Уфа
Введение
Глава 1 Обзор литературы
Глава 2 Материалы и методы исследования
2.1. Материалы исследования
2.2 Методы исследования
2.3. Методы статистической обработки
Глава 3 Информативность различных методов исследования при 39 трудных для диагностики случаях рака молочной железы
3.1. Физикальное исследование
3.2. Рентгенологическое исследование
3.3. Ультразвуковое исследование
3.4. Трудности цитологического метода исследования
А Предоперационное цитологическое исследование
Б Интраоперационное цитологическое исследование
3.5. Стереотаксическая биопсия в ранней диагностике рака 74 молочной железы
Глава 4 Анализ отдаленных результатов лечения больных раком 80 молочной железы с выполненной в процессе диагностики секторальной резекцией
4.1. 5-летняя и безрецидивная выживаемость в 87 сравниваемых группах больных раком молочной железы
4.2. Отдаленные результаты лечения больных раком 88 молочной железы в зависимости от распространенности злокачественного процесса
4.3. Анализ выживаемости больных раком молочной железы 94 в зависимости от объема оперативного вмешательства
4.4. Зависимость отдаленных результатов от абластичности 97 диагностической секторальной резекции молочной железы
Глава 5 Основные условия выполнения диагностической секторальной резекции молочной железы
5.1. Оптимальный объем диагностической секторальной 107 резекции
5.2. Планирование объема диагностической секторальной 119 резекции
5.3. Результаты диагностических операций на молочной 128 железе в контрольной группе больных с предварительно планированным объемом хирургического вмешательства
Введение диссертации по теме "Онкология", Афанасьева, Светлана Святославовна, автореферат
Актуальность проблемы
Злокачественным новообразованиям молочной железы в Российской Федерации принадлежит первое место по распространенности в женской популяции (19,8%). Ежегодно частота заболеваемости возрастает на 1-2% [80]. Стандартизированный показатель заболеваемости составил в 2004 году 41,2 на 100 тыс. населения. Рак молочной железы относится к визуальным локализациям, тем не менее на ранней стадии диагностируется лишь 61,6% опухолей [32, 35].
На сегодняшний день эффективным комплексом диагностики рака молочной железы является пальпация, маммография, ультразвуковое и цитологическое исследования. При небольших опухолях, когда признаки злокачественного роста не выражены, трудно отдифференцировать злокачественный процесс от доброкачественного [80]. Эта задача часто (99%) решается с помощью морфологических методов исследования, в частности с помощью пункционной аспирационной биопсии с последующим цитологическим исследованием. Применение этого метода не всегда имеет успех. Приходится прибегать к диагностической секторальной резекции у 33% больных с интраоперационным цитологическим исследованием.
Современный метод исследования, такой как стереотаксическая биопсия, остается недоступными широкому кругу пациентов.
Поэтому в настоящее время актуальными являются вопросы о причинах неудач при цитологической верификации злокачественного процесса, о влиянии выполненной в процессе диагностики секторальной резекции на отдаленные результаты лечения.
Научные исследования по данной проблеме малочисленные и разноречивые.
Цель исследования
Повышение достоверности диагностики у больных раком молочной железы с ложноотрицательными результатами стандартных методов исследования.
Задачи исследования
1. Проанализировать причины трудностей дифференциальной диагностики опухолей молочной железы.
2. Уточнить место и показания к диагностической секторальной резекции.
3. Определить обязательные условия выполнения и характер диагностического вмешательства.
4. Изучить отдаленные результаты у больных раком молочной железы с диагностической секторальной резекцией.
5. Разработать индивидуальное планирование объема диагностической секторальной резекции молочной железы.
Новизна исследования
В результате проведенного исследования впервые даны подробные сравнительные оценки информативности основных методов диагностики рака молочной железы, изучены отдаленные результаты лечения больных раком молочной железы, которым выполнялась диагностическая секторальная резекция. Определены показания для диагностической секторальной резекции, сформулированы обязательные условия выполнения диагностического вмешательства. Предложен способ планирования объема диагностической секторальной резекции молочной железы с учетом гарантированной абластичности и косметического эффекта.
Практическая значимость работы
Определено значение секторальной резекции в диагностике ранних форм рака молочной железы, уточнены показания к ней. Доказано, что неабластично выполненная операция ухудшает отдаленные результаты лечения. Предложенная схема индивидуального планирования объема диагностической секторальной резекции позволяет улучшить результаты лечения больных раком молочной железы.
Рационализаторское предложение «Определение оптимального объема диагностической секторальной резекции при раке молочной железы» внедрено в практику работы онкологического отделения Дорожной клинической больнице на ст. Саратов-П.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре онкологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава».
Положения, выносимые на защиту
1. Трудности дифференциальной диагностики рака молочной железы связаны с высокодифференцированными опухолями малой величины, большим размером молочных желез у женщин репродуктивного возраста.
2. Конечным этапом диагностики рака молочной железы является секторальная резекция.
3. При неабластичном выполнении диагностической секторальной резекции с последующим органосохраняющим вмешательством ухудшаются отдаленные результаты на 15,7%.
4. Необходимые условия диагностической секторальной резекции — абластичность и минимальный косметический дефект.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 160 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов, методов и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 213
Заключение диссертационного исследования на тему "Улучшение диагностики рака молочной железы при ложноотрицательных результатах стандартных методов исследования"
138 Выводы
1. Основные причины трудностей дифференциальной диагностики рака молочной железы связаны с наличием небольших высокодифференцированных опухолей у женщин репродуктивного возраста с большим размером молочных желез. У данной категории больных информативность физикального метода составляет 97,7%, ультразвукового -81,1%, маммографии - 67,1%, стереотаксической биопсии под контролем маммографии - 83,7%.
2. Секторальная резекция является конечным этапом диагностики при подозрении на злокачественный процесс в молочной железе и отсутствии морфологической верификации.
3. Отдаленные результаты лечения рака молочной железы ухудшаются при неабластично выполненной диагностической секторальной резекции с отстроченной органосохраняющей операцией на 15,7%.
4. Предложена схема определения объема диагностической секторальной резекции молочной железы с учетом абластики и косметического эффекта.
Практические рекомендации
При подозрении на злокачественный процесс в молочной железе, высказанном хотя бы при одном методе исследования, необходимо выполнять диагностическую секторальную резекцию. Для обеспечения абластичности диагностической операции на молочной железе от опухоли следует отступать не менее 2см с обязательным морфологическим исследованием «краев» резекции. При неабластично выполненной диагностической секторальной резекции в отсроченном порядке рекомендуем выполнять мастэктомию. Предложенный метод индивидуального планирования диагностической секторальной резекции позволяет выполнить операцию абластично с минимальным косметическим дефектом.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Афанасьева, Светлана Святославовна
1. Агамова, К. А. К вопросу о причинах ошибок цитологической диагностики и возможных путях их предупреждения / Е.К. Агамова // Новости клин, цитол. России. 1997. - №1. - С.5-9.
2. Агамова, К.А. Ошибки в цитологической диагностике // В кн.: Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И. Чиссова, А.Х. Трахтенберга. М.: Медицина, 1993. - С.90-113.
3. Агамова, К.А. Ошибки цитологической диагностики. В кн. «Ошибки в клинической практике» / К.А. Агамова, А.Г. Ермолаева. М.: Медицина, 2001. С.105-133.
4. Агамова, К. А. Цитопатология рака и нераковых поражений молочных желез: Дис. . докт. мед. наук / К.А. Агамова М., 1969. - 367с.
5. Адамян, А.Т. Периареолярный доступ для секторальной резекции молочной железы / А.Т. Адамян, Р.А. Шагиахметова // Хирургия. 1986. -№9.-С.29-31.
6. Александров, Н.Н. Вопросы диагностики и лечения рака молочной железы / Н.Н. Александров, Т.А. Пантюшенко, З.М. Гутман // Вопросы онкологии. 1978. - № 8. - С.3-6.
7. Антонова, JI.B. Методы исследования молочных желез / Л.В. Антонова, М.С. Габуния, М.В. Титченко // Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1996. - №3. - С.98-102.
8. Антонова, Л.В. Ультразвуковая характеристика доброкачественных заболеваний молочных желез у гинекологических больных / Л.В. Антонова, Л.И. Титченко, М.С. Габуния // Акушерство и гинекология. 1996. - №3. - С.35-38.
9. Апанасевич, В.И. Предоперационная диагностика минимального рака молочной железы: методы и возможности / В.И. Апанасевич // Тихоокеанский медицинский журнал. 1999. - №2. - С.50-52.
10. Актуальные проблемы маммологии / Под ред. Е.Г. Пинхосевича, Л.М. Бурдиной. М., 2000. - С.57-62.
11. Баженова, А.П. История хирургии рака молочной железы / А.П. Баженова, Л.Д. Островцев, Г.Н. Хаханашвили // Хирургия. 1985. - №3. - С. 124-131.
12. Баженова, А.П. Рак молочной железы / А.П. Баженова, Л.Д. Островцев, Г.Н. Ханашвили. М., 1985. - 272с.
13. Баталина, Л.Д. Особенности хирургического лечения узловых форм дисгормональных гиперплазий молочной железы / Л.Д. Баталина // Хирургия. 1990. -№4. -С.28-30.
14. Берзин, С.А. Возможности УЗИ в выявлении предопухолевых и опухолевых заболеваний протоков молочной железы / С.А. Берзин, С.Д. Листьев, С.М. Демидов //Рос. онкологический журнал. 1997. - №3. - С.54-56.
15. Бельцевич, Д.Г. Возможности ультразвукового исследования в диагностике и выборе оптимальной тактики хирургического лечения узловых образований молочной железы: Дис. . канд. мед. наук / Д.Г Бельцевич. М., 1996.- 154с.
16. Блинов, Н.Н. Краткое руководство по диагностике и стадированию рака / Н.Н. Блинов. СПб.: Сотис, 2001. - 200с.
17. Важенин, А.В. Диагностика и лечение непальпируемых опухолей молочных желез при помощи прицельной маммографии / А.В.Важенин, И.В. Удовиченко // Материалы VI Всероссийского съезда онкологов. Ростов-на Дону, 2005. - Т. 1. - С.356.
18. Ветшев, П.С. Возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике доброкачественных узловых образований и рака молочной железы / П.С. Ветшев, Н.С. Кузнецов, Д.Г. Бельцевич, С.К. Озеров // Хирургия. 1997. - №6. - С.25-27.
19. Ветшев, П.С. Возможности ультразвукового исследования в диагностике узловых образований молочной железы / П.С. Ветшев, Н.С. Кузнецов, Д.Г. Бельцевич // Хирургия. 1998. - №3. - С.57-64.
20. Волченко, Н.Н. Цитологическая диагностика различных гистологических форм рака молочной железы / Н.Н. Воченко, З.Д. Гладунова, Е.Н. Славнова // Новости клин, цитол. России. 2007. - Т. 11.- №1-2. - С.29-34.
21. Волченко, Н.Н. Внутриэптелиальный рак молочной железы / Н.Н. Волченко // Рос. онкологический журнал. 2001. - № 3. - С.22-28.
22. Возможности лучевых методов исследования в диагностике узловых образований аксиллярной области / В.П. Харченко, Н.И. Рожкова, M.JI. Мазо, З.Д. Аминов // Маммология. 2006. - №2. - С.37-40.
23. Ганина, К.П. Количественная характеристика ядерного полиморфизма эпителиальных клеток при фиброаденоматозе и раке молочной железы / К.П. Ганина, Ю.И. Петунин, Я.Г. Тимошенко // Вопросы онкологии. 1989. - Т.35. -№12. - С. 1444-1448.
24. Гиленко, И.А. Комплексный метод диагностики и лечения заболеваний молочной железы: Дис. .канд. мед. наук / И.А. Гиленко. Харьков, 1975. — 211с.
25. Герасименко, И.И. Дооперационная морфологическая диагностика заболеваний молочной железы / И.И. Герасименко // Новости клин, цитол. России. 2001. - Т. 1-2. - С.54-55.
26. Голов, Л.Б. Синдром патологической секреции проявление двух патологических процессов / Л.Б. Голов // Маммология. - 1993. - №1. - С. 10-17.
27. Гешелин, С.А. Пункционная биопсия молочной железы (спорные вопросы) / С.А. Гешелин, О.В. Войно-Ясенецкая // Вопросы онкологии. -1991. Т. 37, №4. - С.487-490.
28. Громов, Г.Б. Преинвазивный рак молочной железы / Г.Б. Громов, И.Г. Шестопалова, Е.Р. Атрощенко // Опухоли женской репродуктивной системы. -2007. -№4. -С.7-10.
29. Гусейнов, А.З. Варианты лечебно-диагностической тактики при кистозных образованиях молочных желез / А.З. Гусейнов, А.Н. Коломейцев, В.У. Винокуров // Клиническая медицина. 2004. - №9. - С.45-48.
30. Гилязутдинов, И. А. Опухоли гормонально-зависимых и гормонопродуцирующих органов / И.А Гилязутдинов, Р.Ш. Хасанов // М.: МЕДпресс-информ, 2004. 464с.
31. Давыдов, М.И. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2005г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН. 2007. - Т. 18. - №2. - С.52-89.
32. Дамшир, О. А. Ультразвуковая компьютерная маммография в диагностике новообразований молочной железы: Автореф. дис. . канд. мед. наук / О.А. Дамшир. М., 1990. - 27с.
33. Диагностика опухолей репродуктивной системы: Учебное пособие / Под. ред. Т.Н. Поповой, И.А. Салова. Саратов, 2006. - 132с.
34. Диагностика рака молочной железы / Под ред. В.А. Хайленко, Д.В. Комова, В.Н. Богатырева.-М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005.-240с.
35. Дмитриев, В .Я. Исследование краев препарата во время экономных операций по поводу рака молочной железы / В.Я. Дмитриев, J1.A. Ли, Н.К. Воробьева // Актуальные вопросы клинической патоморфологии. — СПб., 2000. С.56-66.
36. Дымарский, Л.Ю. Рак молочной железы / Л.Ю. Дымарский. М.: Медицина, 1980.-200с.
37. Ермилова, В. Д. Папиллярный рак молочной железы (клинико-морфологическая характеристика) / В.Д. Ермилова, М.О. Крылова // Советская медицина. 1990. - №4. - С.26-28.
38. Ермилова, В.Д. Роль современной патоморфологии в характеристике рака молочной железы / В.Д. Ермилова // Практическая онкология. 2002. -Т. 3. - №1. - С.15-20.
39. Ершов, В.А. Некоторые аспекты дифференциальной цитологической диагностики рака молочной железы / В.А. Ершов, 2003. Режим доступа: http//netoncology.ru/view.php.
40. Жандарова, Л.Ф. Использование цитологического метода исследования для выявления предрака и ранних форм рака основных локализаций / Л.Ф. Жандарова, Н.В. Петрик, О.А. Калмыкова // Актуальные проблемы медицины и биологии. Киев, 1992. - Т. 2. - С. 165-167.
41. Заболотская, Н.В. Ультразвуковая маммография. Учебный атлас // Н.В. Заболотская, B.C. Заболотский. М., 1997. - 104с.
42. Зайцев, А.Н. Типы эхографической картины фиброаденом молочной железы и возможности их дифференциальной диагностики // А.Н.Зайцев, А.Г. Веснин // II съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в диагностики в медицине. М., 1995. - С.116.
43. Закиров, Р.Ф. Кровоточащая молочная железа: дифференциальная диагностика и лечение / Р.Ф. Закиров, Б.К. Дружков, В.А. Пырков // Актуальные вопросы маммологии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Барнаул, 2001. - С.86-87.
44. Запирова, С.Б. Современное состояние вопроса лучевой диагностики узловых мастопатий / С.Б. Запиров, 2008. Режим доступа: http//vestnik.rncrr.ru/vestnik/v5/papers/zap.
45. Зондерланд, Г.М. Ультразвуковое исследование молочной железы / Г.М. Зондерланд//Маммология. 1995. -№1. - С. 12-21.
46. Зотов, А.С. Мастопатии и рак молочной железы / А.С. Зотов, Е.О. Белик. 4-е изд., доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 112с.
47. Илькевич, А. Г. Маммография в комплексной диагностике рака молочной железы / А.Г. Илькевич // Новости лучевой диагностики. 2001. -№1-2.-С.29-31.
48. Исследование содержимого протоков в распознавании предрака и рака молочной железы / С. Шихман, В. Файт, Ш. Айалон и др. // Рос. онкологический журнал. 2005. - №3. - С.53-57.
49. К вопросу о ценности дуктографии при патологических выделениях из соска / Д.В. Пасынков, И.В. Клюшкин, И.А. Абросимов, М.Н. Насруллаев // Казанский медицинский журнал. 2006. - Т.87.- №4. - С.292-295.
50. Каневцов, В.В. Оптимизация подходов к диагностике и лечению заболеваний молочной железы / В.В. Каневцов, 2006. Режим доступа: http//canser.resltd.ru/literature/index.php/Kanevzov.
51. Керимов, Р.А. Диагностика рака молочной железы / Р.А. Керимов, 2006. Режим доступа: http//nedug.ru/lib/lit/oncol/03jan2/24/onco.htm.
52. Клиническая маммология. Современное состояние проблемы / Под. ред. Е.Б. Камповой-Полевой, С.С. Чистякова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512с.
53. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. М., 1996. - Т.2. - 168с.
54. Комарова, JT.E. Скрининг рака молочной железы / JT.E. Комарова // Совр. онкология. 2002. - Т.4. - №2. - С.83-86.
55. Комплексная диагностика заболеваний молочной железы / Н.В. Нуднов, Т.Г. Сергеенкова, Е.Н. Хорикова и др. // Мед. визуализация. 2000. - №4. - С.46-53.
56. Корженкова, Г.П. Опыт работы мобильных маммографических комплексов в России / Г.П. Корженкова, Н.Н. Блинов // Маммология. 2005. -№1. - С.28-30.
57. Корженкова, Г.П. Сравнение методов биопсии молочной железы / Г.П. Корженкова // Маммология. 2007. - №1. - С.39-41.
58. Корреляция размера узла, определяемого при ультразвуковом и морфологическом исследованиях у больных раком молочной железы / Е.Ю. Трофимова, Г.А Франк, Э.А. Лебедев, А.Н Петров // Рос. онкологический журнал. 2002. - №4. - С.30-33.
59. Крючков, А.Н. Возрастные особенности инвазивной протоковой карциномы молочной железы / А.Н. Крюков, Г.Г. Фрейн // Архив патологии.- 2007. Т.69. - №6. - С.15-17.
60. Куницына, Т.А. Контроль абластичности радикальной мастэктомии цитологическим методом / Т.А Куницына, О.М. Конопацкова // Хирургия. -1981. №4. - С.44-46.
61. Куртасанов, Р.С. Лучевая диагностика заболеваний молочных желез / Р.С. Куртасанов, И.А. Гилязутдинов, Г.В. Хамитова // Вестник рентгенологии и радиологии. 1996. - №4. - С.99-100.
62. Лабецкий, И.И. Методика и тактика клинико-рентгенологического обследования молочной железы в условиях диспансерного наблюдения / И.И. Лабецкий // Маммология. 1996. - №2. - С.45-49.
63. Лактионов, К. Роль скрининга в выявлении доклинического рака молочной железы / К. Лактионов, Л. Денисов, И. Коптяева // Врач. 1997. - №4. -С.9-11.
64. Лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы / Летягин В.П., Высоцкая Н.В., Легков А.А. и др.-М., 1997. С.67-78.
65. Летягин, В.П. Первичные опухоли молочной железы. Практическое руководство по лечению // Под ред. В.П. Летягина.- М.: Изд-во «Миклош», 2004.-332с.
66. Линденбратен, Л.Д. Успехи и тенденция развития лучевой маммологии / Л.Д. Линденбратен // Медицинская радиология и радиационная безопасность.- 1994. №4. - С.68-71.
67. Линденбратен, Л.Д. Ранняя диагностика рака молочной железы при массовых обследованиях женского населения / Л.Д. Линденбратен М.: Медицина, 1975. - 105с.
68. Лучевая диагностика заболеваний молочных желез, лечение и реабилитация. Вып. 2. / В.П. Харченко, Н.И. Рожкова, Э.Г. Чикирдин, Г.М. Кочетова -М.: Фирма СТРОМ, 2000. С.5-17.
69. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы на поликлиническом этапе / Н.И. Рожкова, Е.М. Бачурина, З.А. Голикова и др. // Вестник рентгенологии и радиологии. 1996. - №4. - С. 101.
70. Мартынюк, В.В. Диагностическая тактика при выделениях из соска молочной железы / В.В. Мартынюк, Л.А. Ли, А.А. Соболев // Вестник хирургии им. Грекова. 1990. - Т. 144. - №2. - С. 140-142.
71. Методика получения материала для цитологической диагностики патологии молочной железы / В.Ю. Тарасова, Б.Е. Рабинович, А.В. Важенин и др. // Рос. онкологический журнал. 2003. - №1. - С.41-43.
72. Минимальные клинические рекомендации Европейского общества Медицинской онкологии (ESMO) / Редакторы русского перевода: проф. С.А. Тюляндин, проф. Н.И. Переводчикова, к.м.н. Д.А. Носов; М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2007. - 146с.
73. Михайлова, С.А. Диагностика и хирургическое лечение узловых образований молочной железы: Автореф. дис. .канд. мед. наук / С.А. Михайлова; Урал. гос. мед. академия. 1998. - 20с.
74. Михетько, А.А. Информативность цитологического метода исследования в диагностике заболеваний молочной железы на дооперационном этапе / А.А. Михетько, В.В. Перов // Вопросы онкологии. -2005. Т.51.- №1. - С.125-127.
75. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике опухолей молочной железы (первые результаты) / П.С. Ветшев, С.К. Терновой, А.Б. Абдураимов и др. // Хирургия. 2005. - №2. - С. 12-17.
76. Нейштадт, Э.Л. Патология молочной железы / Э.Л. Нейштадт, О.В. Воробьева. СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2003. - 208с.
77. Нелюбина, JI. Диагностика и скрининг рака молочной железы / Л. Нелюбина//Врач. 2003. - №10. - С.38-41.
78. Николаенко, Т.А. Трудности диагностики рака молочной железы / Т.А. Николаенко, Т.Н. Минайло // Материалы XII съезда хирургов в Республике Беларусь, Минск, 2002. С.303-304.
79. Новик, В.И. Результаты цитологической диагностики опухолей молочных желез / В.И. Новик, В.Ф. Семиглазов, Л.А. Красильников // Вопросы онкологии. 1998. - Т.44. - №1. - С. 108-112.
80. Нурмакова, С.И. Комплексная диагностика рака молочной железы / С.И. Нурмакова, A.M. Айсарова, В.И. Филиппенко и др. // Здравоохранение Казахстана. 1986. - №7. - С.58-60.
81. Онкология. Полный справочник / Т.Н. Попова, В.Н. Плохов, С.В. Аверьянова и др. М.: Эксмо, 2007. - 540с.
82. Опухолевые маркеры при раке молочной железы / И.В. Высоцкая, В.П. Летягин, Е.М. Погодина, К.В. Максимов // Маммология. 2005. - №1. - С. 61-64.
83. Орлов, А.А. Комплексное обследование сецернирующих молочных желез / А.А. Орлов, М.Ф. Черномордикова // Тезисы симпозиума. Орел, 1993.-С.87.
84. Островская, И.М. Значение микрокальцинатов при маммографии // И.М. Островская, B.C. Липкович // Советская медицина. 1987. - №8. - С.74-76.
85. Ошибки в диагностике рака молочной железы / В.П. Демидов, Л.Д. Островцев, И.П. Качанов и др. // Советская медицина. 1989. -№11.- С.95-101.
86. Ошибки цитологической диагностики опухолей молочной железы / Н.Н. Волченко, З.Д. Гладунова, Е.Н. Славнова, А.Г. Ермолаева //. Новости клин, цитол. России. 2003. - Т.7. - № 1-2. - С.49.
87. Пантюшенко, Т.А. Дисгормональные гиперплазии и рак молочной железы / Т.А. Пантюшенко. Мн.: Беларусь, 1985. - 143с.
88. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека / Под ред. Н.А. Краевского, А.В. Смольянникова. М., 1993. - С.162-197.
89. Петрова, И.С. Морфологический субстрат рентгенологических симптомов при раке молочной железы / И.С. Петрова, Н.К. Дьяконова, В.Д. Гериева // III Белорусская научная конференция онкологов: Сб. науч.тр.-Минск, 1968.- С.92-93.
90. Петрова, А.С. Руководство по цитологической диагностике опухолей человека / А.С. Петрова, М.П. Птохов. М., 1976. - 231с.
91. Портной, Л.М. Поликлинический скрининг и его место в улучшении выявления опухолей молочных желез / Л.М.Портной, О.В.Полякова, Будникова Н.В. и др. // Вестник рентгенологии и радиологии. 2001. - №3. -С.30-34.
92. Практическое руководство по клинической маммологии / Под. ред. М.И. Давыдова, В.П. Летягина. М., 2004. - 128с.
93. Практическая маммология / Под ред. М.И. Давыдова, В.П. Летягина .М.: Практическая медицина, 2007. 272с.
94. Практическая онкология: Избранные лекции / Под. ред. С.А. Тюлядина, В.М. Моисеенко. СПб.: Центк ТОММ, 2004. - 784с.
95. Предварительная секторальная резекция молочной железы при радикальной операции по поводу рака / Т.А. Пантюшенко, Л.А. Путырский, Т.С. Козел и др. // Здравоохранение Белоруссии. 1989. - №5. - С.21-22.
96. Предоперационная диагностика заболеваний молочной железы: возможности цитологического метода / О.Г. Григорук, А.Ф. Лазарев, Р.П. Беляева и др. // Проблемы клинической медицины. 2005. - №3. - С.27.
97. Причины диагностических ошибок при выявлении рака молочной железы радиологическими методами исследования / Ф.И. Тодуа, Т.Д. Чангелиа, Л.Л. Джваршеишвили и др. // Медицинская визуализация. 2007. -№5. - С.98-102
98. Проблемы ранней диагностики рака молочной железы / В.П. Демидов, Ю.В. Варшавский, Г.А. Франк и др. // Вопросы онкологии. 1999. - Т.29. -№11.- Режим доступа: http//cancerscreen.narod.ru/lybrary/ll 15.htm.
99. Путырский, Л.А. Рак молочной железы / Л.А. Путырский. Мн.: Выш. шк, 2003. -95с.
100. Радзинский, В.Е. Комплексный подход к диагностике и лечению гинекологических и маммологических заболеваний и нарушений / В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц // Гинекология. 2003. - Т.5. - №4. - С.24-30.
101. Решетцова, Г.В. Роль лучевых методов исследования молочной железы и остеоденситометрии в дифференциальной диагностике заболеваний сопровождающихся кальцинатами: Дис. . канд. мед. наук / Г.В. Решетцова. -М., 2003.-26с.
102. Рожкова, Н.И. Диагностическое значение контрастного исследования протоков молочной железы дуктография / Н.И. Рожкова // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1979. - №1. - С.65-69.
103. Рожкова, Н.И. Комплексное клинико-рентгенологическое обследование женщин с сецернирующими молочными железами: Дис. . канд. мед. наук / Н.И. Рожкова. М., 1974. - 165с.
104. Рожкова, Н.И. Комплексная рентгенодиагностика заболеваний молочной железы: Дис. .докт. мед. наук /Н.И. Рожкова. М., 1985. -429с.
105. Рожкова, Н.И. Лучевая и инструментальная диагностика заболеваний молочной железы на рубеже столетий в Российском научном центрерентгенорадиологии / Н.И. Рожкова, В.П. Харченко // Вестник рентгенологии и радиологии. 2000. - №2. - С.43-46.
106. Рожкова, Н.И. Лучевая и морфологическая диагностика диффузных фиброзно-кистозных мастопатий / Н.И. Рожкова, Г.А. Галил-Оглы, Е.В. Цыпленкова. М., 1995. - С. 167-169.
107. Рожкова, Н.И. Маммография на рубеже столетий (по материалам ECR-2000) / Н.И. Рожкова, И.И. Бурдина, С.П. Прокопенко // Медицинская визуализация. 2000. - №4. - С.60-62.
108. Рожкова, Н.И. Развитие клинической маммологии в России / Н.И. Рожкова // Медицинская визуализация. 2005. - №3. - С. 100-103.
109. Рожкова, Н.И. Рентгенодиагностика заболеваний молочных желез / Н.И. Рожкова. М.: Медицина, 1993. - 222с.
110. Роль и место ультразвукового исследования в диагностике рака молочной железы / И.Ю. Пеганов, B.C. Демьянов, В.М. Рузаева. М., 2004. -Режим доступа: http//www.gkb3.ru/document.php.
111. Семиглазов, В.Ф. Минимальный рак молочной железы / В.Ф. Семиглазов, А.Г. Веснин, В.М. Моисеенко. СПб.: Гиппократ, 1996. - 240с.
112. Семиглазов, В.В. Лучевая диагностика минимального рака молочной железы /В.В. Семиглазов, П.И. Крживицкий // Вопросы онкологии. 2001. -Т.47. - №1. - С.99-102.
113. Семиглазов, В.Ф. Хирургическое лечение рака молочной железы (история и современность) / В.Ф. Семиглазов // Практическая онкология. -2002. -Т.2. -№1. С.21-28.
114. Сидорова, Н.А. Цитологический метод в установлении степени дисплазии рака молочной железы (по данным морфометрического иэлектронно-микроскопического анализа): Дис. .канд. мед. наук / Н.А. Сидорова. -М., 1981.-156с.
115. Современная радиология в дифференциальной диагностике заболеваний молочной железы, сопровождающихся микрокальцинатами / В.П. Харченко, Н.И. Рожкова, Г.А. Галил-Оглы и др. // Вестник рентгенологии и радиологии. -2003. -№3. -С.21-27.
116. Современные подходы к диагностике и лечению патологии протоковой системы / Школьник Л.Д., Саакян Р.А., Курапова Ю.Н. и др. // Паллиативная медицина и реабилитация. 2005. - №1. - С.90.
117. Современное состояние проблемы диагностики и лечения больных раком молочной железы: Учебное пособие / Под. ред. Т.Н. Поповой. -Саратов.-2006.- 152с.
118. Сонография и маммография в диагностике рака молочной железы, развившегося на фоне доброкачественных пролиферативных изменений / М.А. Цесарский, И.Г. Фролова, Д.Г. Бухарин и др. // Бюллетень сибирской медицины. 2002. - №2. - С.92-99.
119. Срочная интраоперационная цитологическая диагностика при опухолях различных локализаций / Волченко Н.Н., Гладунова З.Д., Славнова Е.Н. и др. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004. - 31с.
120. Сухотерин, И.В. Роль маммографии в ранней диагностике заболеваний молочной железы в условиях городской поликлиники / И.В. Сухотерин, Н.З. Пасенов, И.А. Зинченко // Медицинская визуализация. 2007. - №3. - С. 128-129
121. Таргамадзе, Р.Э. К вопросу комплексной диагностики ранних форм рака молочной железы: Дис. .канд. мед. наук.- Тбилиси, 1971. 190с.
122. Трофимова, Е.Ю. Ультразвуковая диагностика заболеваний молочной железы / Е.Ю. Трофимова // Визуализация в клинике. 2002. - №20. - С.44-49.
123. Трудности цитологической диагностики рака молочной железы / Т.П. Спирина, И.А. Курзыкова, Л.Ф. Жандарова, Т.Н. Попова // Современные технологии в онкологии: Материалы VI Всероссийского съезда онкологов. — М., 2005. Т.1. - С.404-405.
124. Ультразвуковая и рентгенологическая диагностика узловых образований молочных желез у женщин молодого возраста / В.М. Араблинский, И.М. Островская, М.Г. Шипуло, И.В. Лисаченко // Вестник рентгенологии и радиологии. 1991. - №2. - С.65-70.
125. Фазылов, А. Ультразвуковая диагностика заболеваний молочной железы: Автореф. дис. .канд. мед. наук / А. Фазылов. М., 1966. - 20с.
126. Фисенко, Е. Ультразвуковая диагностика злокачественных новообразований молочной железы / Е. Фисенко // Врач. 2004. - №11. - С.61-63.
127. Фролов, И.М. Интервенционная радиология при исследовании молочных желез / И.М. Фролов // Вопросы онкологии. 2000. - Т.46. - №6. -С.682-684.
128. Фролов, И.М. Прицельная пункция непальпируемых образований молочной железы / И.М. Фролов, В.П. Харченко, Н.И. Рожкова // Вестник рентгенологии и радиологии. 1996. - №4. - С. 101-102.
129. Харченко, В.П. Интервенционные методики исследования при заболеваниях молочной железы / В.П. Харченко, Н.И. Рожкова, И.М. Фролов // Вестник рентгенологии и радиологии. 1999. - №3. - С.26-30.
130. Харченко, В.П. Лучевая диагностика заболеваний молочных желез, лечение и реабилитация / В.П. Харченко, Н.И. Рожкова.- Вып. 3: Лучевая синдромная диагностика заболеваний молочной железы. М., 2000. — 166с.
131. Харченко, В.П. Лучевая диагностика фиброаденом различного гистологического строения / В.П. Харченко, Н.И. Рожкова, Е.В. Меских // Вестник рентгенологии и радиологии. 1999. - №3. - С.31-35.
132. Харченко, В.П. Возможности лучевой диагностики поражения аксиллярных маммографических узлов при раке молочной железы / В.П. Харченко // Маммология. 1995. - №3. - С.6-12.
133. Холин, А.В. Диагностика рака молочной железы: перспективы / А.В. Холин // Маммология. 1996. - №4. - С.33-35.
134. Чиссов, В.И. Клинические рекомендации. Онкология / В.И. Чиссов, C.JI. Дарьялова // Изд-во: М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 720с.
135. Цитологический атлас. Диагностика заболеваний молочной железы / И.П. Шабалова, Т.В. Джангирова, Н.Н. Волченко и др. М., 2005. - 245с.
136. Цитологическая гипердиагностика опухолевого процесса / Н.Н. Волченко, З.Д. Гладунова, А.Г. Ермолаева, Е.Н. Славнова // Российский онкологический журнал. 2007. - №6. - С.34-37.
137. Цитологическая диагностика различных форм рака молочной железы / Н.Н. Волченко, З.Д. Гладунова, Е.Н. Славнова, JI.B. Мехеда // Материалы 3 съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. - С.301.
138. Цитологическая диагностика рака молочной железы в поликлинических условиях / И.М. Лазарев, М.К. Габуния, Р.Д. Романова и др. // Новости клин, цитол. России. 2001. - Т.3-4. - С. 120-121.
139. Шипуло, М.Г. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике / М.Г. Шипуло. М., 1999. - Т.1. - 240с.
140. Шохмондходжаев, Н. Значение эксцизионной биопсии в распознавании рака молочной железы / Н. Шохмонходжаев // Здравоохранение Таджикистана. 1988. - №3. - С.64-67.
141. Шульгина, О.С. Морфологические особенности предопухолевых состояний и рака молочной железы. Дис. .канд. мед. наук / О.С. Шульгина. Краснодар, 1977. - 212с.
142. Якимова, Т.П. Эффективность субоперационной экспресс-диагностики заболеваний молочной железы / Т.П. Якимова, П.А. Михайлов // Лабораторное дело. 1980. - №12. - С.717-720.
143. Яровая, Н.Ю. Возможности дооперационной цитологической диагностики патологических процессов молочной железы / Н.Ю. Яровая, Н.Ю. Репникова, И.В. Мельникова // Архив патологии. 1999. - №2. - С.21-23.
144. Accuracy and underestimation of malignancy of breast core needle biopsy: the Florence experience of over 4000 consecutive biopsies / S. Ciatto, N. Houssami, D. Ambrogetti et al // Breast Cancer Res. Treat. 2007. - V. 101. - №3. - P.291-297.
145. Accuracy of combined clinical findings and fine needle aspiration cytology for the diagnosis in palpable breast tumors / J.F. Carrillo, M. Frias Mendevil, J.R. Dominguez et al. // Rev. Invest. Clin. 1999. - Vol.29. - №6. - P.333-339.
146. Aspiration of the breast and neeple discharge cytology / D.C. Knight, D.M. Lowell, A. Heimann et al. // Surg. Gynecol. Obstet. 1986. - №163. - P.415-420.
147. Atkinson, B.F. Atlas of diagnostic Cytopatthology / B.F. Atkinson // Elsevier Sounders. -2003.-235p.
148. Bader, W. Texture analisis: a new method for evaluating ultrasound imaged lesions of the breast / W. Bader, S Bohmer, W.R. Otto // Bildgebung. 1994. -Vol.61. - №4. -P.284-290.
149. Bibbo, M. Comprehensive Cytopathology / M. Bibbo // By Saunders Company, 1997.- 112p.
150. Breast cytology: statistical analysis and cytohistologic correlations / G.E. Feichter, F. Haberthur, S. Gobat, P. Dalquen // Ibid. 1997. - Vol.41. - P.327-332.
151. Briffod, M. La Cytologie extemporence en pathologie mammaire / M. Briffod, V. Cabaret, M. Trassard // Clin, and exp. pathol. 1999. - Vol.47. - №6. -P.279-285.
152. Cardozo, P.L. Atlas of clinical cytology / P.L. Cardozo // The Netherlands. -1993.-220p.
153. Chamberlain, J. Planning of screening programmes for evaluation and non -randomized approaches to exaenation / J. Chamberlain // Screening for canser. Eds. P. Prorok and A. Miller, Vicc. Techn. Rep. Ser. 1984. - Vol.78. - P.5-17.
154. Chang, H.R. Nonpalpable breast canser in woman aged 40-49 years: a surgeon's view of benefits from screening mammography / H.R. Chang, B. Cole, K.I. Bland // J. Natl. Cancer Inst. Monogr. 1997. - №22. - P. 145-149.
155. Chen, A.M. Local recurrence of breast cancer after breast conservation therapy in patients examined by means of stereotactic core-needle biopsy / A.M. Chen, B.G. Haffty, C.H. Lee // Radiology. 2002. - V.225. - №3. - P.707-712.
156. Ciatto, S. The value of routine cytologic examination of breast cyst fluids / S. Ciatto, P. Cariaggi, P. Bulgaresi // Acta Cytol. 1987. - V. 31. - P.301-304.
157. Dangnelie, I. Cyto-ponctions a l'aiquille fine et/on micro biopsies / I. Dangnelie//Rev. med. Bruxelles. 1995. - V.16. - №4. - P.216-217.
158. Die Radikalitat der diagnostischen Exstirpation beim Mammakarzinom / Dehne Andreas, Lauschke Gerhard, Honisch Birgit, Wundrich Bernd // ZKM: Z. Klin. med.-1991. -№16. P.l 173-1174.
159. Differentiation of breast tumors by ultrasonic tissue characterization / R.M. Golub, R.E. Parsons, B. Sigel et al. // J. Ultrasound Med. 1993. - V.12. - №10. -P.601-608.
160. Donegan, W. L. Evalution of a palpable breast mass / W. L. Donegan // N Engl. J. Med. 1992. - V. 327. - P.937-942.
161. Eisenberg, A.J. Preoperative aspiration cytology of breast tumors / A.J. Eisenberg, S.I. Hajdu, J. Wilhelmus // Acta cytol. 1986. - V.30. - №2. - P. 135-146.
162. Elston, C.W. The United Kindom national breast screening programme: implications for pathology departments / C.W. Elston // Mel. Lai. Sci. 1989. -V.46. - №3. - P.223-229.
163. Faulkner, K. A retrospective analysis of digital stereotaxis in breast screening / K. Faulkner, S. Mc Cormack, K. Bennison // Br. J. Radiol. 2007. - V.80. -№955. -P.563-568.
164. Faulkner, K. An assessment of digital stereotaxis in the National Health Service Breast Screening Programme / K. Faulkner, K. Bennison // Radiat. Prot. Dosimetry. 2005. - V.l 17. - №1-3. - P.327-329.
165. Feldman, J.G. Breast self examination, relationship to stage of breast canser at diagnocis / J.G. Feldman, A.C. Garter, A.D. Nicastre // Cancer. - 1981. - V.47. -№11. - P.2740-2750.
166. Fine needle aspiration of breast masses: an analysis of 1398 patients in a community hospital / F. Dominguez, J. Riera, S. Tojo, P. Junco //Acta Cytol. -1997.-Vol.41. -P.341-347.
167. Frissell, J. The Stockholm Mammographic Screening Trial: Risks and benefits in age group 40-49 years / J. Frissell, E. Lidbrink // J. Natl. Cancer Inst. Monogr. 1997. - №22. - P.49-51.
168. Glasziou, P.P. Mammographic screening trials for women aged under 50: a quality assessment and meta-analysis / P.P. Glasziou, A.J. Woodward, C. Mahon // Med. J. Aust. 1995. - V.162. - P.625-629.
169. Gray, N. Diagnostic Cytopathology / N. Gray, G.T. Mc Kee // Churchill Livingstone, 2003. 125p.
170. Guenther, J.M. Guenther Feasibility of breast-conserving therapy for younger women with breast cancer / J.M. Guenther, D.M. Kirgan, A.E. Giuliano // Arch. Surg. 1996.-V. 131.-P.632-636.
171. Наката, M. Breast cancer screening with mammography letter. / M. Hakama//Lancet. 1993. - V.341. - P. 1531.
172. Hensell, D.M., The accuracy of mammography alon and in combination with clinical examination and cytology in the detection of breast cancer / D.M. Hensell, J.C. Cooke, С .A. Parsons // Clin. Radiol. 1988. - Vol.39. - №2. - P.150-153.
173. Homer, M.J. Breast imaging: pitfalls, controversies, and some practical thoughts / M.J. Homer // Radiol. Clin. North, am. 1985. - №23. - P.459-472.
174. Hutter Robert, V.P. Minimal breast cancer / V.P. Hutter Robert // Isr. J. Med. Sci.- 1981. V.17. -P.893-894.
175. Imaging methods in diagnosis and differential diagnosis of breast cancer / M. Kessler, P. Milz, H. Sittek et al. // Bildgebung. 1995. - №3. - P.160-172.
176. Imprint cytology of axillary lymph nodes as an intraoperative diagnostic / P.A. Lamboh, M.A. Mc Intyre, U. Chebby et al. // EJSO. 2000. - V.29. - P.224-228.
177. Katz, L. Galaktography in nipple discharge: a statistical analysis and comparison with mammography / L. Katz, M.A. Lerner, N. Feller // J. Breast (Diseasis of the breast). 1982. - Vol.21. - P.432-436.
178. Kopans, D.B. Mammography screening and the controversy concerning women aged 40-49/ D.B. Kopans // Rad. Clin. N. Am. 1995. - V.33. - P.1273-1290.
179. Lewison, E.F. Breast cancer and its Diagnosis and Treatment / E.F. Lewison. -Baltimore, 1955.- 125p.
180. Loriaux, C. Diagnostic et facteurs de pronostic du cancer du sein / C. Loriaux //Rev. med. Bruxelles. 1982. - V.3. - P. 191-196.
181. Madjar, H. Ultrasonic scanning of malignant lesions / H. Madjar // International breast ultrasaund seminar. Vienna, 1997. - P.48-56.
182. Mammography-guided stereotactic fine needle aspiration cytology of breast lesions / S.S. Ahmad, K. Akhtar, A. Abrari et al. // Indian J. Pathol. Microbiol. -2006. V.49. - №3. - P.330-333.
183. Meuges, V. Mammography, the most reliable examination method for the early detection of breast cancer / V. Meuges // Electromedica. 1979. - V.47. - P.98-104.
184. Mushlin, A.I. Diagnostic tests in breast cancer / A.I. Mushlin // Ann. Intern. Med. 1985. - V. 103. - № 1. - P.79-84.
185. Nystrom, L. Breast cancer screening with mammography letter. / L. Nystrom, L. Larsson // Lancet. 1993. - V.341. - P. 1531-1532.
186. Pedio, G. Irradiated bening cells of the breast: A potential diagnostic pitfall in fine needle aspiration cytology / G. Pegio, U. Landolf, L. Zobeli // Acta cytol. -1988. V.32. - №1. - P.127-128.
187. Positive margins of breast byopsy: is reexcision always necessery? / M.Z. Papa, D. Zippel, M. Koller et al. // J. Surg. Oncol. 1999. - V.70. - №3. - P. 167-171.
188. Rosen, P.P. Atlas of Tumor Pathology. Tumors of the Mammary gland / P.P. Rosen, H.A. Oberman // AFJP. 1993. - 267p.
189. Rosen, P. Frozen section diagnosis of breast lesions. Recent experience with 556 consecutive biopsies/P. Rosen//Ann. Surg. 1978. - V. 187. - P. 17-19.
190. Rosemond, G.P. Aspiration of breast cancer / G.P. Rosemond, W. Emory, W.E. Barnett // Arch. Surg. Chicago. 1955. - V.71. - №2. - P.223-229.
191. Skaane, P. Analisis of sonografic features in differentiation of fibroadenoma and invasive ductale carcinoma / P. Scaane, K. Engedal // AJR. 1998. - V.170. -№1. - P. 109-114.
192. Should all breast cancers be diagnosed by needle biopsy? / D.R. Lannin, T. Ponn, L. Andrejeva, L. Philpotts // Am. J. Surg. 2006. - V.192. - №4. - P:450-454.
193. Stereotactic breast biopsy: comparison of histologic underestimation rates with 11- and 9-gauge vacuum-assisted breast biopsy / A.P. Lourenco , M.B. Mainiero , E. Lazarus et al. // AJR Am J Roentgenol. 2007. - V.189. - №5. - P.275-279.
194. Stereotactic mammography imaging combined with 3D US imaging for image guided breast biopsy / K.J. Surry , G.R. Mills , K. Bevan et al. // Med Phys. 2007. - V.34. - №11. - P.4348-4358.
195. Stereotactic vacuum-assisted breast biopsy: results, follow-up and correlation with radiological suspicion / C. Zuiani, F. Mazzarella, V. Londero et al. // Radiol. Med. (Torino). 2007. - V.l 12. - №2. - P.304-317.
196. Svensson, W.E. A review of the current status of breast ultrasound / W.E. Svensson // European Journal of Ultrasound. 1997. - V.6. - №2. - P. 77-101.
197. Tavassoli, F.A. Tumors of the Breast and Female Genital Organs / F.A. Tavassoli, P. De Vilee // WHO Lyon. 2003. - P.241-244.
198. The natural history of breast carcinoma: What have we learned from screening? / L. Tabar, S. Duffy, B. Vitak et al. // Cancer. 1999 - V.86. - P.449-462.
199. The new era in breast cancer: invasion, size and nodal involvement dramatically decreasing as a result of mammographic screening / B. Cady, M.D. Stone, J.G. Schuler et al. // Arch. Surg. 1996. - T.131. - P.301-308.
200. Therfjell, E.L. Breast cancer survival rates in women younger and in those older than 50 years: effect of mammography screening / E.L. Therfjell, J.-A.J. Lindgren // Radiology. 1996. - V.201. - P.421-426.
201. Tonegutti, M. Stereotactic vacuum-assisted breast biopsy in 268 nonpalpable lesions / M. Tonegutti, V. Girardi // Radiol. Med. (Torino). 2008. - V. 113. - №1. -P.65-75.
202. Triple approach in the diagnosis of dominant breast masses: combined physical examination, mammography, and fine-needle aspiration / Z. Kaufman, B. Shpitz, M. Shapiro et al. // J. Surg. Oncol. 1994. - V.56. - P.254-257.
203. Wilkinson, E.J. Fine needle aspiration of breast masses. Analisis of 276 aspirates / E.J. Wilkinson // Acta Cytol. (Philad.). 1989. - V.33. - №5. -P.613-619.