Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Рентгеновская и ультразвуковая диагностика непальпируемых образований молочной железы

РТо ОД

П •.:■■:>.! {■■ г)

" о ,. - • 1

На правах рукописи

УДК 618.19-006.04-073

ШЕВЧЕНКО Елена Петровна

РЕНТГЕНОВСКАЯ И УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА НЕПАЛЬПИРУЕМЫХ ОБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.14 — Онкология

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1997 г.

Рг-Сота выполнена в Учебно-научном центре Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации (директор — член-корреспондент РАДШ В. Н. Семенов).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Л. Е. ДЕНИСОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. П. ЛЕТЯГИН, кандидат медицинских наук, доцент Н. П. МАКАРЕНКО

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского

на заседании Ученого Совета (К.001.17.01) при ОНЦ РАДШ (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОНЦ РАМН.

Защита диссертации состоится

1997 года

Автореферат разослан «,

»

1997 года.

Ученый секретарь диссертационного Ученого Совета, доктор медицинских наук, профессор В. С. ТУРУСОВ

Актуальность проблемы

В настоящее время в России, развитых странах СНГ, Европы и США рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место как в структуре онкологической заболеваемости женщин, так и по ее приросту (Н.П. Напалков, 1989; В.В. Двойрин и соавт., 1995 и др.). Зависимость результатов лечения РМЖ от ранней диагностики общепризнана и сомнения не вызывает. Такие методы диагностики РМЖ как осмотр и пальпация врачом, рентгеновская маммография (РМГ) часто не обеспечивают выявление заболевания на доклинической стадии. На современном уровне развития неинвазивной диагностики исследуемое морфологом образование молочной железы только в 10-30% случаев оказывается злокачественным (Hall F.M. et al., 1988, Perre C.I. et al., 1990). Сведения об эффективном использовании ультразвукового сканирования в выявлении заболеваний молочной железы позволяют предположить возможность повышения точности диагностики за счет включения данного метода в программу обследования. Оценка информативности ультразвукового исследования молочной железы неоднозначна: от надежного метода, пригодного для профилактических обследований и позволяющего дифференцировать злокачественные

новообразования от доброкачественных, до дифференциации кистозных образований от солидных (Sickles Е.А. et al., 1983). Особенно сложно выявление доклинического (непальпируемого) рака молочной железы, поэтому научное исследование, посвященное совершенствованию комплексной (рентгеновской и ультразвуковой) диагностики этого заболевания, проведенное на большом клиническом материале с. использованием современной аппаратуры и морфологической верификации, представляется актуальным.

Цель исследования

Повышение как чувствительности, так и специфичности дооперационной диагностики рака молочной железы на доклинических стадиях.

Задачи исследования:

1) уточнение прямых и косвенных дифференциально-диагностических рентгеновских критериев доклинических форм рака молочной железы, оценка их информативности;

2) определение ультразвуковых дифференциально-диагностических критериев доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы;

3) оценка предсказываемого положительного и отрицательного значений ультразвуковых симптомов рака молочной железы;

4) оценка эффективности комплексного (рентгеновского и ^ гипердиагностики рака;

5) разработка диагностического алгоритма при новообразованиях молочной железы;

6) сравнительная оценка рентгеновской маммографии и ультрасоноскопии при массовых профилактических обследованиях.

Научная новизна

На основании ретроспективного исследования определена относительная частота отдельных и сочетания рентгеновских симптомов рака молочной железы.

В проспективном исследовании проведена сравнительная оценка информативности ультразвуковых и рентгеновских симптомов доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы, доказана возможность повышения специфичности диагностики сочетанием рентгеновской и ультразвуковой маммографии.

Определены конституциональные и возрастные факторы, которые целесообразно учитывать при выборе оптимального метода обследования (рентгеновская маммография и ультразвуковое сканирование) или их последовательность.

С использованием современных методов математической статистики обоснован алгоритм профилактического обследования для ранней диагностики рака молочной железы.

*...ультразвукового) обследования молочных желез в снижении гипо- и ...

Научно-практическое значение заключается:

в совершенствовании методики и разработке алгоритмов обследования больных с образованиями молочных желез,

в создании программы математического определения вероятности наличия рака молочной железы по результатам обследования конкретной женщины.

Результаты работы внедрены в практику лечебных учреждений Медицинского центра Управления Делами Президента Российской Федерации, клинико-диагностического центра N1 г. Москвы, включены в программу курсов усовершенствования и подготовки в клинической ординатуре врачей по ультразвуковой диагностике Медицинского центра Управления Делами Президента РФ, медицинского факультета МГУ им. М.В. Ломоносова.

Апробация диссертации

Результаты работы доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедры лучевой диагностики Учебно-научного центра, онкологической секции Медицинского центра Управления Делами Президента Российской Федерации.

Публикации

Материалы диссертации доложены на Всесоюзной научной конференции "Актуальные проблемы организации и повышения качества ультразвуковой диагностики опухолей" в 1990 г., опубликованы в 4 печатных работах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, включает введение, пять глав, заключение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована таблицами (25), рисунками (61). Список основной использованной литературы включает отечественные (19) и зарубежные (141) источники.

Материал и методы

Ретроспективное изучение архивных рентгеновских маммограмм 450 больных, оперированных впоследствии по поводу рака молочной железы, позволило определить 8,2%-ную частоту раков,

не видимых на рентгеновских маммограммах, и 6,6%-ную - не выявленных до операции образований, обнаруживаемых при повторном прицельном изучении зоны известной локализации опухоли. Симптомами рака были (в порядке убывания частоты):

• узел с нечеткими контурами (81,6%),

• микрокальцинаты (24,6%),

• перестройка структуры тканей молочной железы(14,6%),

• дефект наполнения при дуктографии (0,4%),

• асимметрия плотности молочных желез (0,2%)

Отмечена относительная редкость микрокальцинатов как

единственного симптома рака (1,7%).

На основании результатов ретроспективного изучения был создан формализованный протокол проспективного исследования. В проспективном материале выполнены рентгенологические и ультразвуковые обследования 480 пациентов (477 женщин и 3 мужчин) в возрасте - 15-84 лет, в среднем (М±8) - 54,2±3,54 года, оперированных затем в диагностическом отделении Центральной клинической больницы по поводу как злокачественных, так и доброкачественных (всего 516) новообразований. По поводу злокачественных новообразований выполнено 134 радикальных мастэкгомий, 46 радикальных, 42 секторальных резекции.

Сведения о гистологической структуре удаленных образований

представлены в таблице 1.

Рентгеновские маммограммы выполнялись на аппарате "Mammomat" фирмы "Siemens" (Германия) с использованием двух стандартных проекций (краниокаудальной и медиолатеральной). Стандартные снимки дополнялись в случаях необходимости прицельными маммограммами. Рентгеновская маммография использовалась также для оценки адекватности удаления непальпируемого образования. Методика рентгенографии удаленного сектора молочной железы в основном не отличалась от обычной рентгеновской маммографии, выбирались аналогичные физико-технические условия (напряжение на трубке 28-30 кВ с автоматическим регулированием экспозиции, компрессия).

Таблица А. Гистологическая структура удалённых образований молочных желёз (сентябрь 1988 года - март 1992 года)

Гистологическая картина Пальпируемые образования Непальпи-руемые образования Доля непальпируемых в образованиях с данной гистологической картиной

Раки 170 61 (26,4%)

Фиброаденомы 63 31 (33,0%)

Кисты 22 90 (80,4%)

Очаговый фиброз 8 20 (71,4%)

Склерозиругощий 8 16 (66,6%)

аденоз

Ксантофиброма 1 1 (50%)

Внутрипротоковая 0 12 (100%)

папиллома

1Прочие 15 0

пальпируемые

Интрамаммарный 0 1

лимфатический

узел

Гемангиома 0 1

ИТОГО 287 233 (44,8%)

В проспективном исследовании рентгеновское изображение очагового образования описывалось с использованием шести градаций:

"О" : очаговое образование в молочной железе рентгенологически никак не проявляется,

"1" : выявляется перестройка структуры молочной железы без

очерченного очага, "2" : выявляется тень правильной формы с четкими контурами, "3" : тень неправильной формы с четкими контурами, "4" : тень правильной формы, но с нечеткими контурами, "5" : тень неправильной формы с нечеткими контурами. Микрокальцинаты описывались двумя градациями:

"О" : отсутствие, "1": наличие.

Признак пальпируемости также имел две градации :

1 Липома, гематома, олеогранулёма, мастит, гинекомастия, цистаденопалиллома

"О": образование не пальпируется,

"1" : пальпируется.

Структура окружающих образование тканей характеризовалась рентгеновским типом структурного рисунка молочной железы согласно классификации Wolf. Для полуколичественной оценки тип N1 (железа полностью или почти полностью состоящая из жировой ткани) обозначался как 0,05 (среднее между 0 и 10%); тип Р1 (железы, 11-25% объема которых занимали линейные или узловые затемнения, обусловленные изображениями протоков) - как 0,18; тип Р2 - как 0,38; тип DY - как 0,75.

Ультрасоноскопия молочных желез проводилась на аппаратах моделей "SSD-650" и "SSD-630" фирмы "Aloka" (Япония), с документацией на термобумаге "Sony" (Япония). С целью визуализации поверхностно расположенных структур молочной железы использовались высокочастотные датчики - 5-7,5 МГц с фокусным расстоянием в 0,5 - 2,5 см и шириной поля 5,0x5,0 см. В ряде случаев использовался линейный датчик 5,0 МГц со специальной насадкой, а также 7,5 МГц секторный датчик с "водным окном".

Для устранения изолирующей воздушной прослойки кожа смазывалась гелями "Sonogel" или "Aquasonic".

Для статистической обработки полученных результатов и создания обучающей программы ультразвуковая картина образования формализовывалась по следующим признакам:

"0": образование не визуализируется,

"1": визуализируется образование правильной формы с четкими контурами,

"2": образование неправильной формы, но с четкими контурами,

"3": образование правильной формы с нечеткими контурами,

"4": образование неправильной формы с нечеткими контурами.

Эхогенность выявляемого образования описывалась следующими категориями:

"0": анэхогенное образование, то есть неотражающее и незадерживающее ультразвуковую волну;

"1": гипоэхогенное - образование, поглощающее ультразвуковую волну;

"2": изоэхогенное - не отличающееся по ультразвуковым характеристикам от окружающих тканей;

"3": гиперэхогенное образование, интенсивно отражающее в сравнении с окружающими тканями ультразвуковую волну.

Однородность внутренней структуры кодировалась как

"О": при неотличимости образования от окружающих тканей

"1": гомогенное образование, отличающееся от окружающих тканей,

"2": негомогенное образование.

Передняя стенка образования характеризовалась как:

"О": при неразличимости образования от окружающих тканей;

"1": при слабой различимости передней стенки;

"2": при выраженности, подчеркнутое™ передней стенки.

Изменения ультразвуковой волны описывались следующими категориями:

"О": отсутствие изменений при невизуализациии образования,

"1": ослабление за задней стенкой образования,

"2": нет изменения за задней стенкой при наличии образования,

"3": имеется усиление за задней стенкой.

Гистологическое исследование операционного материала проводилось по общепринятой методике.

Информативность диагностических методов оценивалась определением чувствительности, специфичности, предсказываемых положительного (ППЗ), отрицательного (ПОЗ) значений.

Полученные результаты обработаны на электронной вычислительной машине с использованием пакета программ МесИа

Полученные результаты и их обсуждение

В 223 случаях из 516 (в 43,2%) оперативное вмешательство проводилось при отсутствии пальпаторных изменений. Доля раков среди непальпируемых образований оказалась достоверно ниже (р<0,05) чем пальпируемых, соответственно 25,6% (57 из 223) и 59,0% (173 из 293). Также отмечена и большая частота отсутствия какой-либо рентгеновской симптоматики непальпируемых

доброкачественных и злокачественных образований в сравнении с пальпируемыми (16,1% и 10,9% соответственно).

Для оценки степени соответствия выраженности инволютивных изменений паспортному возрасту, зависимости риска развития рака молочной железы от типа рентгеновской картины были выделены следующие возрастные группы: 35-45, 46-55, 56-70, старше 70 лет. Частотные соотношения между различными образованиями и структурными рисунками молочных желез изучены у 480 женщин с 506 морфологически верифицированными заболеваниями. Типы структурных рисунков N1 и Р1 типов наблюдались у51,1%, аР2и БУ - у 48,9% женщин с доброкачественными заболеваниями. У женщин со злокачественными заболеваниями эти показатели составили соответственно 69,5% и 30,5%. Во всей выборке (без выделения злокачественных и доброкачественных заболеваний) 59,3% и 40,7% соответственно. Таким образом, отмечено большее сохранение фиброзной и железистой ткани в группе больных доброкачественными заболеваниями. Наиболее вероятной причиной этого различия предполагается более старший возраст больных раком. В общей совокупности доля злокачественных новообразований примерно равна при типах Р1, Р2, ОУ; при непальпируемых, как общее правило, раки реже. Однако это различие (частота раков среди всех и непальпируемых образований) минимально при типе БУ структурного рисунка молочных желез, соответственно 32,4 и 29,4%. В возрастной группе 46-55 лет отмечена большая частота рака при полной жировой инволюции и наименьшая - при значительном сохранении фиброзной или железистой ткани. По нашему мнению, последний факт может быть следствием:

лучшей выявляемое™ доклинических стадий рака молочной железы методом рентгеновской маммографии; значимость этого фактора, несомненно, зависит от широты использования рентгеновской маммографии при профилактических обследованиях,

трудности рентгенологической дифференциации рака от фиброзной ткани при значительном остатке последней у пожилых женщин и, в связи с этим, расширением показаний к оперативному вмешательству с соответствующим повышением доли удаленных доброкачественных новообразований.

Заметной закономерностью была наибольшая доля злокачественных среди новообразований, удаленных у 56-70-летних женщин с типом ОУ структурного рисунка молочных желез. Данный факт согласуется с предположением о более высоком риске рака молочной железы при значительном остатке фиброзной или железистой ткани.

Более высокая частота злокачественных среди новообразований, удаленных у женщин преклонного (старше 70 лет) возраста с полной жировой инволюцией в сравнении с типом Р1 структурного рисунка молочных желез (соответственно 83,3% и 50%), возможно, обусловлена лучшей выявляемостью доклинических форм рака при типе N1 при профилактических рентгеновских обследованиях.

Сведения о предсказываемом положительном значении для рака молочной железы основных рентгеновских симптомов представлены в таблице 2.

Таблица В. Предсказываемое положительное значение для рака молочной железы основных рентгеновских симптомов

Симптом Предсказываемое положительное

значение для рака

вся совокуп- пальпи- непальпи-

ность руемые руемые

1.Очаговое затемнение 0,46 0,61 0,24

1.1.правильной формы с 0,07 0,09 0,04

четкими контурами

1.1.1.без микрокальцинатов 0,06 0,08 0,04

1.1.2.с микрокальцинатами 0,16 0,25 0

1.2.неправильной формы, с 0,61 0,80 0,33

нечеткими контурами

1.2.1.без микрокальцинатов 0,60 0,78 0,30

1.2.2.С микрокальцинатами 0,70 0,90 0,50

2.Микрокальцинаты - 0,46 0,80 0,25

единственный симптом

З.Тяжистая перестройка 0,60 0,66 0,50

3.1.без микрокальцинатов 0,65 0,66 0,60

3.2.с микрокальцинатами 0,40 0 0,25

Из представленных в таблице 2 данных следует, что вероятность рака при выявлении очагового образования на рентгеновских маммограммах зависит от того, пальпируется опухоль или нет. Учёт характеристики контуров образования и его формы существенно повышает точность диагностики. В частности, образования правильной формы с четкими контурами только с вероятностью 0,04-0,07 (в зависимости от их пальпируемости) могли оказаться

злокачественными, тогда как при неправильной форме и (или) нечетких контурах ППЗ повышалось в группе пальпируемых образований до 0,80, а непальпируемых - до 0,33. Ещё в большей степени подозрение на рак возрастает при выявлении образования неправильной формы с нечеткими контурами в сочетании с микрокальцинатами. Микрокальцинаты отмечались в 25 из 286 случаев рентгеносимптомных доброкачественных заболеваний (8.7%) и в 38 из 230 раков (16,5%); как единственный рентгеновский симптом заболевания отмечены в 13 случаях, из них в 6 был рак, однако обращает на себя внимание редкость этого моносимптома рака (2,6%). Таким образом, самостоятельное диагностическое значение микрокальцинатов как признака рака оказалось весьма скромным.

При статистической обработке было отмечено влияние размера образования и глубины его залегания на пальпируемость (коэффициенты корреляции для всей выборки соответственно 0,48 и -0,49, для группы раков 0,49 и -0,46).

Более высокое ППЗ моносимптома тяжистой перестройки в сравнении с сочетанием с микрокальцинатами, по-видимому, было случайным и обусловлено малым количеством наблюдений. Не была неожиданной более высокая частота (16% в сравнении с 6%) раков, не имевших какие-либо рентгеновские симптомы, в группе непальпируемых образований.

Предположение о зависимости вероятности рентгеновского симптома очагового образования от его размера не подтвердилось. Средний размер (М±а) раков во всей совокупности составил 2,27±1,54, при симптоме тяжистой перестройки - 2,29±1,87 при отсутствии каких-либо рентгеновских симптомов рака - 2,31 ±.2,02 см

Слабой (коэффициент -0,21) оказалась и корреляция выраженности рентгеновского симптома очагового образования с типом структурного рисунка.

В 20 случаях раки не давали каких-либо рентгеновских симптомов. В 9 из них опухоли к тому же и не пальпировались. Пути выявления раков, не видимых на рентгеновских маммограммах представлены в таблице 3.

Таблица С. Пути выявления рака, не видимого на рентгеновских маммограчшах.

Пути выявления Количество

_случаев

УЗ-признаки рака при обследовании по поводу 9 пальпируемого образования УЗ-находка при обследовании по поводу 1

другого образования

Клинически инфильтративно-отечная форма 3 Цитологические признаки опухоли в' 1

выделениях из соска

Случайные операционные находки_6_

Для оценки информативности отдельных и совокупности рентгеновских (форма, контуры, размер образования) и клинических (возраст пациентки, пальпируемость, глубина залегания опухоли) дифференциально-диагностических признаков рака была заведена база данных в рамках программы 81а1-МесПа. Для оптимизация кодов нечисловых признаков проведена оцифровка. Нормальное распределение числовых признаков (размер опухоли, глубина залегания) достигнуто их логарифмированием.

В качестве меры информативности комплекса признаков использовалось квадратичное расстояние Маханалобиса между центрами классов пространства признаков ("рак" и "не рак").

При проведении пошаговой ранжировки без разбиения признаков на блоки наиболее информативными оказались контуры образования на рентгенограмме, пальпируемость опухоли, возраст пациентки.

Ранжирование в зависимом случае, то есть с оценкой признаков с учетом их взаимовлияния, показало наибольшую информативность следующих критериев в порядке убывания - рентгеновские контуры образования, возраст пациентки, пальпируемость опухоли. То есть признак пальпируемости опухоли и возраст пациентки поменялись по информативности местами. Другие признаки (глубина залегания, наличие микрокальцинатов, тип структурного рисунка) вносили малый вклад в дифференциальную диагностику рака от доброкачественных заболеваний.

Линейные методы математической статистики после отбора признаков и выбора алгоритма дали 80%-ную частоту правильных решений.

Таким образом, применяемая в лечебных учреждениях стратегия, направленная на раннее выявление опухолей молочной железы и включающая периодические профилактические врачебные осмотры, а начиная с определенного возраста, и проведение рентгеновской маммографии, получает математическое обоснование.

Дифференциальная диагностика внутри группы доброкачественных заболеваний представляется немаловажной. Из 286 доброкачественных образований какая-либо рентгеновская симптоматика (перестройка. структуры, очаговое образование, микрокальцинаты) отмечена в 237. Бесспорно доброкачественными в виде образований правильной формы с четкими контурами без микрокальцинатов выглядело 101 (42,6%); в 57,4% доброкачественные образования имели какие-либо рентгеновские признаки злокачественности.

При сравнении в группах пальпируемых и непальпируемых образований предсказывающего отрицательного (ПОЗ) для рака значения симптома правильности формы и четкости контуров очагового затемнения отмечена большая надежность этого признака в первой группе (0,54 и 0,34 соответственно). Это различие, по-видимому, обусловлено трудностью оценки критерия четкости контуров при меньших размерах образования. Справедливость данного предположения подтверждается выявлением достаточно тесной корреляции (0,51 при уровне значимости 99,5%) пальпируемости образования с его размерами.

Анализ рентгеновских симптомов не позволил выявить какие-либо надежные признаки, позволяющие дифференцировать кисты от фиброаденом (см.табл. 4).

Фиброаденомы достоверно чаще не давали рентгеновские симптомы. Данный факт мы объясняем большей распространенностью фиброаденом у женщин молодого вораста с сохраненной фиброзной и железистой тканями, интенсивно задерживающими рентгеновские лучи.

Чувствительность ультрасоноскопического симптома очагового образования в выявлении рака оказалась достаточно высокой (0,93), однако без учета дополнительных признаков, (форма, контуры и др.) вероятность рака у больной с соноскопически выявляемым очаговым образованием составила всего лишь 0,44. Важной в дифференциации доброкачественных заболеваний от рака оказалась эхогенность образования: не было ни одного случая рака среди гиперэхогенных образований, лишь одно из анэхогенных оказалось

злокачественным, в то время как среди гипоэхогенных явно преобладали раки (11113 0,57). Неоднородность внутреннего эхосигнала от гипоэхогенного образования увеличивала ППЗ до 0,63, неправильности формы последнего - до 0,80, нечеткость контуров - до 0,83. При сочетании неправильности формы и нечеткости контуров гипоэхогенного образования ППЗ для рака возрастало до 0,86 при чувствительности 0,90.

Таблица £>. Дифференциально-диагностические признаки рентгеновского изображения кист и фиброаденом (частота сшттомов в %).

Симптом Кисты Фибро-

(89 аденомы

наблюдений) (96 наблюдений)

1 .Очаговое затемнение 95,5 71,9

1.1.правильной формы с четкими 59,6 41,7

контурами

1.1.1.без микрокальцинатов 59,6 39,6

1.1.2.С микрокальцинатами - 2,1

1.2.неправильной формы, с 35,9 30,2

нечеткими контурами

1.2.1 .без микрокальцинатов 33,7 29,2

1.2.2.с микрокальцинатами 2,2 1.0

2.Микрокальцинаты - 0 1.0

единственный симптом

З.Тяжистая перестройка без 1,1 0

микрокальцинатов

4. Бессимптомные 3,4 28,12

Сравнивая частоту ультрасоноскопических симптомов непальпируемых и пальпируемых раков можно отметить:

1. Относительно высокую частоту (8.4%) невизуализируемых ультрасоноскопией образований в группе непальпируемых раков. В группе пальпируемых раков подобные случаи нам не встретились.

2. Редкость симптома различимости передней стенки в обеих группах

3. Меньшую частоту (11% и 55% соответственно) симптома ослабления эхосигнала за задней стенкой и большую (58% и

2 достоверность различий р<0.05

40% соответственно неотличимости последней от образования или от окружающих тканей.

4. Относительно равную, низкую в обеих группах (5,2% и 4,6% соответственно) частоту усиления эхосигнала за задней стенкой рака.

Таблица Е. Информативность некоторых ультрасоноскопических симптомов рака молочной железы

Симптом Предсказываемое Чувствительность

положительное значение для рака

непальпи- пальпи- вся непапьпи- пальпи- вся

руемые руемые совокуп- руемые руемые совокуп-

образо- образо- ность образо- образо- ность

вания вания вания вания

Очаговое 0,22 0,59 0,44 0,74 1,00 0,93

образование

Гипоэхогенное 0,35 0,68 0,57 0,72 1,00 0,93

Гипоэхогенное 0,49 0,72 0,63 0,70 0,99 0,92

неоднородное

То же 0,62 0,94 0,86 0,65 0,97 0,90

неправильной

формы с

нечеткими

контурами

Слабая 0,66 0,92 0,86 0,70 0,95 0,89

выраженность

передней стенки

Ослабление за 0,75 0,95 0,93 0,11 0,55 0,44

задней стенкой

Задняя стенка 0,34 0,50 0,43 0,58 0,40 0,45

неотличима от образования или от окружающих тканей

Решающее значение в компьютерной диагностике имели 8 признаков: возраст, эхогенность, размер, ультрасоноскопическая негомогенность образования, пальпируемость, характеристика передней стенки, характеристика задней стенки, описание соноскопических контуров образования.

Выполнена пошаговая процедура перестановки (т.е. ранжировки) признаков по их информативности с учетом корреляционных связей, а также выявление наиболее информативных показателей. В

результате получена новая последовательность признаков по убыванию степени их информативности (см. табл.6 ).

При соблюдении условия учета взаимовлияния признаков из исходных восьми наилучшие результаты на скользящем экзамене дают первые шесть из перечисленных в правом столбце таблицы. Им будет соответствовать при выборе линейного правила (модификации линейной дискриминантной функции Фишера — Андерсона, учитывающей независимость признака "возраст") лучший результат: 3.3% случаев гипо- и 11,9% гипердиагностики. Соответствующие стандартные отклонения равны 0,8% и 1,5%. Незначительная дифференциально-диагностическая

информативность характеристики изменения ультразвука за задней стенкой и натурального логарифма размера образования, а также ухудшение результатов скользящего экзамена при их учете определили целесообразность исключения этих признаков из дальнейшего рассмотрения.

Математическая обработка показала, что достаточное исключение ложноотрицательных результатов (гиподиагностики рака) может быть обеспечено учетом следующих четырех критериев: характеристики контуров, передней стенки, эхогенности, пальпируемости образования. Дополнительное включение в перечень критериев возраста пациентки, ультрасоноскопической негомогенности образования хотя и не снижает вероятность ложноотрицательных результатов, но уменьшает возможную частоту случаев гипердиагностики. Учет характеристик изменения ультразвука за задней стенкой и логарифма размера новообразования повышает вероятность как ложноотрицательных, так и ложноположительных результатов.

Таблица Р. Перестановка признаков в результате математической оценки их информативности

№ Информативность признаков без учета их взаимовлияния_

1. Контуры образования на ультрасонограммах

2. Изменения эхосигнала за задней стенкой

3. Характеристика передней стенки

4. Неоднородность внутреннего эхосигнала

5. Эхогенность (ан-, гипо-, гипер-)

6. Пальпируемость

7. Возраст

Информативность признаков в "зависимом" случае

Контуры образования на ультрасонограммах Эхогенность (ан-, гипо-, гипер-)

Характеристика передней стенки

Пальпируемость Возраст

Неоднородность внутреннего эхосигнала

Изменения эхосигнала за задней стенкой_

Таким образом, не исключена возможность использования в медицинской практике построенного решающего правила линейного типа. В частности, при подозрении на заболевания молочной железы (доброкачественное или злокачественное) проводится рентгеновская маммография. При отсутствии достаточной информации по результатам этого обследования проводится ультрасоноскопия молочных желез и шесть полученных информативных показателей, а именно: коды контуров образования, передней стенки, эхогенности, однородности внутренней структуры, пальпируемость, возраст пациентки, - вводятся в компьютер. По полученной совокупности значений признаков система 81а1МесПа определяет вероятность рака у конкретной пациентки. Вероятность гиподиагностики рака по нашему материалу соответствует 3%, а гипердиагностики - 12%. Заслуживает внимания возможность использования программы в оценке экономической стоимости как гипо-, так и гипердиагностики, а также в оценке состояния здоровья женщин, с которыми предполагается заключение договора о добровольном медицинском страховании.

При сравнении информативности РМГ и УСМЖ в дифференциации непальпируемого рака от доброкачественных новообразований получены следующие показатели (см.табл.7).

Таблица в. Показатели информативности РМГ и УСМЖ.

Показатель РМГ УСМЖ

Чувствительность 0,84 0,70

Специфичность 0,46 0,87

ППЗ 0,39 0,82

ПОЗ 0,85 0,87

Точность 0,56 0,82

Повышение точности УСМЖ было обусловлено уменьшением количества случаев гипердиагностики рака с 89 до 46. Однако при этом количество случаев гиподиагностики возросло с 14 до 21, то есть ценой увеличения специфичности была некоторая потеря чувствительности.

В 2 случаях злокачественные опухоли давали ультра-соноскопическое изображение фиброаденом - гипоэхогенных образований правильной формы, с четкими ровными контурами, без изменений дорзальных звуковых характеристик, а в 19 - данным методом не визуализировались. Трудность визуализации рака, расположенного в толще жировой ткани, обусловлена близкими показателями эхогенности опухоли и нормальной жировой ткани, отсутствием четких контуров злокачественной опухоли, ее малыми размерами.

Высокая цена ущерба, обусловленного снижением чувствительности диагностики онкологических заболеваний, не позволяет считать ультразвуковую соноскопию адекватной альтернативой рентгеновской маммографии. Дополнительными доводами справедливости данного утверждения мы считаем большую, в сравнении с рентгеновской, субъективность результатов ультразвуковой соноскопии, в частности зависимость последних от квалификации врача, проводящего ручное сканирование.

Результаты работы показали возможность надежной ультра-соноскопической дифференциации очагового фиброза от рака, имеющих сходную рентгенологическую картину. Включение данного метода в программу обследования больных с выявленными при РМГ очаговыми затемнениями неправильной формы может повысить специфичность неинвазивной диагностики рака и, соответственно, снизить количество эксцизионных биопсий доброкачественных образований.

Другим перспективным путем повышения специфичности неинвазивной диагностики РМЖ и снижения частоты биопсий

доброкачественных образований представляется дифферениация кист от плотнотканных образований, в частности фиброаденом. Рентгенологически жидкостные и плотнотканные образования неотличимы. Однако, если образования с сонографическими признаками, патогномоничными для кист (анэхогенность с дорзальным усилением и билатеральной тенью), ни в одном из 50 случаев не оказались злокачественными, то из 58 гипоэхогенных образований правильной формы с четкими контурами без изменения дорзальных характеристик, два были раками. Даже при повторном ретроспективном изучении копий полученных изображений не удалось выявить соноскопические признаки злокачественного процесса.

Данный факт свидетельствует с одной стороны об опасности отказа от биопсии плотнотканных образований даже при убедительных рентгеновских и ультрасоноскопических признаках доброкачественности, с другой - о целесообразности дифференциации плотнотканных образований от жидкостных. Эта дифференциация надежно обеспечивается ультрасоноскопией молочных желез.

Анализ 14 раков, не диагностированных при РМГ, показал, что в 12 случаях опухоль не визуализировалась из-за малых размеров и расположения в толще железистой ткани, интенсивно задерживающей рентгеновские лучи. В 6 из этих случаев правильный диагноз был поставлен по результатам ультрасоноскопиии, при которой выявлены гипоэхогенные неоднородные образования неправильной формы с неровными контурами, размерами от 0,5 см, без изменений дорзальных звуковых характеристик. Отчетливую соноскопическую визуализацию опухоли, не видимой на рентгеновских маммограммах, можно объяснить различием в физических основах методов.

В двух случаях рака, дававшего рентгенологическую картину доброкачественного новообразования (очаговая тень правильной формы, с четкими ровными контурами), опухоль, локализовавшаяся на внутренней стенке кисты, отчетливо визуализировалась при УСМЖ.

Таким образом, снижение количества не диагностированных при РМГ раков за счет включения в программу обследования УСМЖ повысило чувствительность неинвазивной диагностики с 0,80 до 0,96, специфичность - с 0,46 до 0,87. Однако высокий ущерб

ложноотрицательных результатов диагностики в онкологии (два дополнительных случая недиагностированного рака) не позволяет считать ультрасоноскопические признаки фиброаденомы основанием для отказа от биопсии при рентгеновских симптомах рака. Исключение из числа случаев, подозрительных на рак, кист и фиброзов, надежно диагностируемых с помощью УСМЖ, повысило специфичность неинвазивной диагностики до 0,70.

Выводы

1. Профилактические обследования, включающие клинический осмотр и рентгеновскую маммографию, позволяют выявить рак молочной железы в 93-96 % случаев. Причинами несвоевременной диагностики рака молочной железы в условиях диспансеризации могут быть недостаточное качество рентгеновских маммограмм , недоучет врачом косвенных рентгеновских симптомов , отсутствие визуализации опухоли на фоне выраженной фиброзно-кистозной мастопатии или из-за обилия стромальных элементов, железистой ткани, интенсивно задерживающих рентгеновские лучи.

2. Ультрасоноскопия молочных желез обязательна при выявлении пальпируемых, невизуализируемых рентгеновской маммографией образований: из 173 пальпируемых раков 11 (6,4%) не давали какой-либо рентгеновской симптоматики и не было ни одного случая невизуализации пальпируемого рака ультрасоноскопией.

3. Ультрасоноскопия молочной железы - высокочувствительный метод диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний, превосходящий по информативности рентгеновскую маммографию при обследовании молочных желез, содержащих обилие стромальных элементов и железистой ткани, то есть чаще у молодых женщин и (или) при выраженной фиброзно-кистозной мастопатии. При клинической симптоматике заболевания молочной железы у молодых женщин (примерно до 40 лет) ультрасоноскопия должна быть первоочередным методом дополнительного обследования.

4. Применение ультрасоноскопии как дополнительного к рентгеновской маммографии метода в случаях выявления подозрительных на рак образований или при отсутствии

рентгеновской симптоматики пальпируемых образований позволяет повысить чувствительность неинвазивной диагностики с 0,80 до 0,96, специфичность - с 0,46 до 0,70.

5. Выявление признаков гиперэхогенности, свидетельствующих о локальном фиброзном изменении ткани молочной железы, позволяет уверенно исключить злокачественное заболевание и воздержаться от оперативного вмешательства.

6. Надежная дифференциация кист от плотнотканных образований молочной железы методом ультрасоноскопии позволяет при отсутствии рентгеновских и ультразвуковых симптомов злокачественности ограничиться пункцией кисты и не проводить эксцизионную биопсию.

7. Высокие трудоемкость, субъективизм, недостаточная воспроизводимость (в частности, зависимость информативности метода от квалификации исполнителя) не позволяют в настоящее время рекомендовать ультра-соноскопию молочной железы как метод массовых профилактических обследований.

Рекомендации для внедрения в практику

Предлагаемый алгоритм дополнительного обследования при подозрении на заболевание молочной железы включает

• ультрасоноскопию у женщин в возрасте до 35 лет, рентгеновскую маммографию в более старшем возрасте,

• при выраженности железистой или фиброзной тканей ультрасоноскопия показана вне зависимоости от возраста пациентки,

• при заключении договора добровольного медицинского страхования целесообразно проведение рентгеновской маммографии и (при отсутствии достаточно информативных результатов этого обследования) - ультрасоноскопии; по совокупности шести показателей (коды контуров образования передней стенки, эхогенность, однородность внутренней структуры, пальпируемость образования, возраст пациентки) с помощью статистических программ следует определить вероятность наличия рака молочной железы у застрахованной.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Проблемы использования ультразвука в онкологии для диагностики злокачественных опухолей. // Материалы Всесоюзной научной конференции «Актуальные проблемы организации и повышения качества ультразвуковой диагностики опухолей», ВОНЦ АМН СССР, М., 1990, с.55-57 (соавт.: Денисов JI.E., Панина И.Г.).

2. Основные аспекты совершенствования ультразвуковой диагностики в онкологии. // Материалы Всесоюзной конференции «Эхография в онкологии», Смоленск, 1990, с.26-27 (соавт.: Денисов Л.Е., Панина И.Г.)

3. Трудности ультразвуковой диагностики непальпируемых образований молочной железы. // Межреспубликанская конференция «Новые методы лучевой диагностики в онкологии», Томск, 1992, с. 116-117 (соавт.: Денисов JIJE.)

4. Ошибки и трудности ультразвуковой диагностики непальпируемых образований молочных желёз. // В сб. «Экологические проблемы злокачественных новообразований (диагностика, лечение)». Алма-Ата, Актюбинск, 1992, с. 139140 (соавт.: Денисов JI.E., Панина И.Г.)

5. Информативность ультрасоноскопических симптомов новообразований молочной железы // Материалы научной конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии». Санкт-Петербург, 1997, с. 107/соавт.: Елагин О.С., Степанов В.С./

6. Рентгеновская дифференциация новообразований молочной железы с использованием компьютерных программ» // Материалы научной конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии». Санкт-Петербург, 1997, с. 108 /соавт.: Елагин О.С., Степанов В.С./

7. Ультрасоноскопия в дифференциальной диагностике новообразований .молочной железы // Материалы научной конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии». Санкт-Петербург, 1997, с. 109 /соавт.: Елагин О.С./