Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Методологические аспекты, результаты и перспективы скрининга рака молочной железы в крупном административном регионе

На правах рукописи

ПРИЗОВА НАТАЛИЯ СЕРГЕЕВНА

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ, РЕЗУЛЬТАТЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ СКРИНИНГА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В КРУПНОМ АДМИНИСТРАТИВНОМ РЕГИОНЕ

14.01.12 — онкология 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 и МАР 2014

005546219

Москва-2014

005546219

Работа выполнена на кафедре урологии с курсом онкоурологии факультета повышения квалификации медицинских работников Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Каприн Андрей Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор Гончаров Николай Гавриилович Официальные оппоненты:

Петерсон Сергей Борисович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии и лучевой терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Авксентьева Мария Владимировна - доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здравоохранения и профилактической медицины факультета управления здравоохранением ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «15» апреля 2014 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 125284, г. Москва, 2-ой Боткинский проезд, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте www.mnioi.ru ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России.

Автореферат разослан «

» Máj/Td— 2014 года. Ученый секоетаоь диссептационного совета

Немцова Елена Романовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения как России, так и большинства других стран мира рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующую позицию. Ежегодные темпы прироста заболеваемости РМЖ в мире составляют 3,1% (Forouzanfar М.Н. et al, 2011). В 2012 году на территории города Москвы у населения в целом было выявлено более 39 тысяч злокачественных новообразований, из них практически каждый седьмой случай — РМЖ у женщин (87,5 на 100 тыс. населения в 2012 году) (Каприн А.Д. с соавт., 2014). РМЖ является одной из основных причин смерти женщин в возрасте старше 40 лет. В 2012 году в Москве от злокачественных новообразований умерло 24 024 человека, из них 2244 женщины от рака молочной железы (35,1 на 100 тыс. населения) (Каприн А.Д. с соавт., 2014).

РМЖ, диагностированный на ранних стадиях, характеризуется благоприятным прогнозом и высокими показателями безрецидивной и общей выживаемости: при I стадии пятилетний срок переживают 95-100% больных, при IV - 10-22% (Семиглазов В.Ф., 2003; American Cancer Society, 2013). Ранняя диагностика и своевременное адекватное лечение РМЖ с учетом биологических особенностей опухоли обеспечивают полноценную социальную реабилитацию больных.

Скрининг в настоящее время является основным методом доклинической диагностики рака. Скрининг (от англ. screening — «просеивание») — массовое периодическое обследование здоровых групп населения с целью выявления скрыто протекающего заболевания.

В течение многих лет для скрининга рака молочной железы предлагались различные методы: эпидемиологический, самообследование молочных желез, клиническое обследование молочных желез, рентгеномаммография, УЗИ и другие. Рентгеномаммография -безальтернативный скрининговый тест, приводящий к снижению смертности

от РМЖ: у женщин в возрасте 40-49 лет на 17%, у женщин в возрасте 50-69 лет на 30% через 5-7 лет и на 20% через 15-20 лет после начала маммографического скрининга (Семиглазов В.Ф. с соавт., 2001, Smith R.A. et al, 2012). Чувствительность маммографии у женщин старше 50 лет составляет 84-95%, а специфичность 90% (Karimi Р., 2013). Однако, некоторые авторы, являясь противниками скрининга, указывают на его отрицательные стороны: гипердиагностика и, как результат, избыточное лечение, вызывающее психологическую травму у женщин (Gotzsche Р.С. et al, 2011).

В ряде стран Западной Европы и США скрининговые программы утверждены на государственном уровне, успешно проводятся уже не одно десятилетие и охватывают более 70% целевого женского населения.

В России государственная маммографическая скрининговая программа, охватывающая всю страну, пока отсутствует. Существующие в стране скрининговые мероприятия по ранней диагностике РМЖ недостаточно эффективны, требуют усовершенствования и должного финансирования. Постоянно действующая скрининговая программа начала внедряться в Москве с 25 марта 1998 года, когда приказом Департамента здравоохранения впервые была утверждена подпрограмма «Целевая диспансеризация женского населения по выявлению заболеваний молочных желез». Практическое же осуществление этой программы начато с 2004 года, после установки достаточного количества маммографов - 85 (в 2012 году - 113). Расчетное число маммографов на 1 млн. жителей не менее 12 (Корженкова Г.П.,2010).

В Москве реализуемая скрининговая программа наиболее систематизирована, что позволяет провести анализ ее результативности.

Цели исследования

Оценка методологических особенностей и эффективности проведения скрининга рака молочной железы в крупном административном регионе и разработка путей повышения его результативности.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ показателей заболеваемости и смертности от рака молочной железы женщин 40-60 лет в Москве до введения скрининга в период с 2000 по 2004 гг. и в процессе его осуществления с 2004 по 2012 гг.

2. Изучить методологические особенности скрининговых мероприятий, проводимых в Москве в период с 2004 по 2012 годы и предложить пути их усовершенствования.

3. Определить критерии качества реализуемого маммографического скрининга в Москве.

4. Дать комплексную оценку результатов проведения скрининговой программы по выявлению рака молочной железы в Москве.

5. Определить дальнейшую стратегию развития программы скрининга рака молочной железы и возможности ее реализации.

Научная новизна работы

• Впервые проведена комплексная оценка результатов скрининговой программы по ранней диагностике рака молочной железы в Москве.

• Впервые разработана анкета для пациенток с III и IV стадиями рака молочной железы с целью изучения их осведомленности о скрининге, значимости его прохождения.

• Анкетирование пациенток с запущенными стадиями опухолевого процесса позволило впервые изучить причины поздней диагностики рака молочной железы в реальной клинической практике и разработать меры, направленные на их устранение.

Практическая значимость работы

1. Полученные результаты комплексного анализа скрининговых мероприятий по ранней диагностике рака молочной железы позволили доказать эффективность скрининговой программы, применяемой в Москве, и рекомендовать проведение аналогичных скрининговых программ в других субъектах Российской Федерации.

2. Предложены пути усовершенствования методики скрининга рака молочной железы.

3. На основании проведенного анализа предложена стратегия дальнейшего развития программы скрининга рака молочной железы в Москве.

4. Разработана анкета для изучения причин поздней диагностики рака молочной железы у женщин 40-60 лет, подлежащих скрининговой маммографии, с целью принятия мер, направленных на их устранение.

Положения, выносимые на защиту

• Реализуемая в Москве скрининговая программа увеличивает показатель выявляемое™ больных с ранними стадиями рака молочной железы.

• Проведение маммографического скрининга и своевременного лечения выявленной патологии приводят к снижению показателя смертности от рака молочной железы у женщин целевой группы.

• Анализ результатов анкетирования больных с III и IV стадиями РМЖ позволил разработать меры для коррекции существующей скрининговой программы с целью повышения ее эффективности.

Апробация материалов диссертации и публикации Апробации диссертации состоялись на заседании межкафедральной конференции факультета повышения квалификации медицинских работников ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» 18 сентября 2013 года и на заседании межотделенческой конференции ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России 12 ноября 2013 года.

Материалы диссертации представлены на 18 Всероссийской школе тематического усовершенствования «Основы клинической и эстетической маммологии» (Москва, 2013 г.).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работы, из них 6 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 50

отечественных и 90 зарубежных источников. Работа изложена на 114 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 рисунками, 19 диаграммами и 14 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Информация о скрининге рака молочной железы с 2004 по 2012 годы получена из Управлений здравоохранения административных округов города Москвы в виде квартальных и годовых отчетов о реализации подпрограммы "Целевая диспансеризация женского населения по выявлению заболеваний молочных желез".

С 2004 по 2012 годы маммографический скрининг проведен 3 751 004 здоровым женщинам в возрасте 40-60 лет, имеющих постоянную регистрацию в Москве.

Численность женского населения 40-60 лет города Москвы в 2011 году составляла 1832800 женщин. Скринингу подлежит 70% возрастной группы, так как в среднем 25% уже имеют какую-либо патологию молочных желез и не могут входить в скрининговую группу, а 5-10% женщин проходят диспансерное обследование в ведомственных поликлиниках и частных центрах. Таким образом, маммографическому скринингу в Москве подлежали 1282960 женщин 40-60 лет в 2011 году. Скрининговая маммография в Москве проводится один раз в два года, поэтому ежегодное число женщин, подлежащих скринингу составило 641480. В реальности же, согласно утвержденному плану, маммографическому скринингу в Москве ежегодно подлежало 500000 женщин в возрасте 40-60 лет, а с 2011 года 550000.

Для оценки качества реализуемых скрининговых мероприятий были проанализированы по годам отдельно и в целом за период с 2004 по 2012 гг. следующие показатели:

• охват скринингом рака молочной железы целевой группы населения,

• выявляемость патологии при проведении маммографического скрининга,

• выявляемость рака молочной железы при скрининге,

• выявляемость рака молочной железы на ранних стадиях при скрининге,

• чувствительность используемого теста (маммографии).

Под охватом скринингом целевой группы населения в данной работе подразумевалось отношение количества женщин, прошедших скрининговую маммографию к контингенту женщин 40-60 лет города Москвы, подлежащих скринингу рака молочной железы, согласно утвержденному плану.

В нашей работе, помимо охвата скринингом, оценивались в динамике с 2004 по 2012 годы такие данные, как:

• процент женщин, отказавшихся в лечебно-профилактическом учреждении от проведения скрининга и не взявших направление на маммографическое исследование;

• процент женщин, взявших направление на маммографическое исследование;

• процент женщин из числа направленных и взявших направление, пришедших на проведение скрининговой маммографии. Выявляемость патологии при скрининге — это отношение количества

случаев выявленных на маммограммах патологических изменений к количеству женщин в возрасте 40-60 лет, прошедших скрининговую маммографию. При выявлении патологических изменений на маммограммах важно оценить процент женщин, обратившихся в дальнейшем в окружные маммологические отделения для проведения уточняющей диагностики и удельный вес подтвержденной в итоге патологии. В настоящем исследовании вся найденная на маммограммах и подтвержденная морфологически патология по своему характеру делилась на следующие категории: узловые доброкачественные образования, фиброзно-кистозная болезнь, рак молочной железы и другая патология.

Выявляемость рака молочной железы при проведении скрининга — это соотношение количества выявленных скрининговой маммографией случаев рака молочной железы к количеству женщин в возрасте 40-60 лет, прошедших скрининг. Стандартный показатель определяется на 1000 обследованных в рамках скрининга женщин. Обнаруженный при скрининге и морфологически подтвержденный рак молочной железы мы классифицировали на рак in situ, I, II, III и IV стадии. Для оценки эффективности и целесообразности проводимого скрининга очень важен показатель выявляемое™ рака молочной железы на ранних стадиях, а также процентное соотношение случаев рака молочной железы, выявленных при маммографическом скрининге и при обращении самостоятельно при наличии жалоб к количеству больных 40-60 лет с впервые выявленным раком молочной железы.

В ситуации со скрининговой программой в Москве стандартная формула для определения чувствительности скрининговой маммографии не приемлема, поскольку корректное количество интервальных раков не известно. Поэтому в настоящем исследовании мы воспользовались другой формулой для рассчета ожидаемого количества злокачественных новообразований, которое возможно будет выявить при скрининговом обследовании.

Мы оценили чувствительность скрининговой маммографии по следующей формуле: S = P/PMST (Захарова H.A. с соавт., 2011), где:

• S (sensitivity) — чувствительность скрининговой маммографии;

• Р (prevalence) — показатель выявляемое™ рака молочной железы среди

женщин, прошедших скрининг (на 1000 обследованных);

• I (incidence) - заболеваемость раком молочной железы на 1000 женщин за

год до начала скрининга (то есть в 2003 году);

• MST (mean sojourn time) — продолжительность доклинического

бессимптомного течения заболевания.

Для отслеживания влияния скрининга на выявляемость рака молочной железы и смертность женщин 40-60 лет от данной патологии, нами проведено исследование изменений указанных показателей в Москве в течение периода с 2000 по 2012 годы включительно. Сведения о демографических данных, всех вновь выявленных случаях рака молочной железы и случаях смерти от рассматриваемой патологии в Москве, в период с 2000 по 2012 годы были получены по данным отчетов специализированных онкологических учреждений. Согласно постановлению Росстата № 520 от 27 декабря 2011 года, сдача годовых отчетов производится в отчетных формах №7 "Сведения о заболеваниях злокачественными образованиями" и № 35 "Сведения о больных со злокачественными новообразованиями". Для расчета стандартизованных показателей заболеваемости и смертности использован мировой стандарт возрастного распределения населения. Стандартизация проведена прямым методом.

Также в данной работе дана оценка таких показателей, как распределение больных по стадиям опухолевого процесса, запущенность, летальность в течение года с момента установления диагноза и индекс накопления контингентов.

В рамках данной диссертационной работы разработана анкета-опросник для изучения осведомленности пациенток с III и IV стадиями рака молочной железы о скрининге, значимости его прохождения и анализа причин запущенности (поздней диагностики) рака молочной железы у анкетируемых женщин.

Исследование проводилось в ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Минздрава России на базе отделения общей онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи и отделения химиотерапии и в ГБУЗ «Онкологический клинический диспансер № 1 Департамента здравоохранения города Москвы» на базе хирургического отделения №1.

Было проведено анкетирование 200 женщин, имеющих постоянную регистрацию в городе Москве, с III и IV стадиями рака молочной железы, находящихся на лечении в вышеуказанных учреждениях. Пациентки, до появления настоящего заболевания состоявшие на учете у маммолога в связи с доброкачественными заболеваниями молочных желез, в исследование не включались. Возраст, охваченных исследованием, колебался от 40 до 60 лет. Средний возраст составил 52,5 года. Наибольший показатель удельного веса среди анкетируемых женщин пришелся на возрастную группу 55-60 лет (38,5%).

Обследуемые женщины заполняли анкеты самостоятельно. С каждой пациенткой проводилась беседа. Выяснялось знакомо ли ей понятие скрининга рака молочной железы, рассказал ли врач (гинеколог, терапевт, хирург) в поликлинике по месту жительства о данной правительственной программе и об обязательном прохождении маммографии один раз в два года для женщин 40-60 лет, проводилось ли врачом клиническое обследование молочных желез и так далее.

Анализ особенностей организации и методологии скрининговых мероприятий по ранней диагностике рака молочной железы в Москве

Маммографический скрининг, проводимый в Москве, состоит из трех звеньев. Первое звено — городская поликлиника организует проведение скрининга среди женского населения на закрепленной территории, формирует активный вызов и направление на обследование, а также проводит учет результатов скрининга. В каждой поликлинике составлены списки женщин 40-60 лет, проживающих на закрепленной территории, которые ежегодно корректируются.

Второе звено — маммографический кабинет, в котором непосредственно выполняется маммографическое исследование. В настоящее время 58,5% маммографических кабинетов Москвы работают в две смены и 41,5% в одну смену. При работе всех маммографических кабинетов в две смены возможно обследовать 738000 женщин в год. Фактически же, учитывая, что 41,5%

маммографических кабинетов в городе Москве работают в одну смену, возможно ежегодно обследовать 582000 женщин. В маммографических кабинетах проводится как профилактическая скрининговая маммография (81,5%), так и диагностическая маммография (18,5%). Укомплектованность маммографических кабинетов города Москвы врачами-рентгенологами и рентген-лаборантами составило в 2012 году 86,7% и 93,3% соответственно.

Если у женщины на маммограмме не выявляется патология, то ей выдается об этом заключение и рекомендуется пройти очередное маммографическое обследование через два года.

В случае если при маммографии выявлена патология, женщина направляется в третье звено скрининга — окружное маммологическое отделение для проведения уточняющей диагностики. При выявлении рака молочной железы больная направляется для лечения в онкологическое учреждение.

Скрининговая программа по ранней диагностике рака молочной железы в Москве имеет следующие особенности:

• целевое население - здоровые женщины в возрасте 40-60 лет, имеющие постоянную регистрацию в Москве;

• межскрининговый интервал — 2 года;

• метод обследования - маммография, по одной косой проекции каждой молочной железы;

• заключение по маммограммам дается одним врачом-рентгенологом.

В структуре заболеваемости раком молочной железы в Москве женщины в возрасте до 40 лет составляют 4,1%, в возрасте 40-49 лет - 17,3%, 50-59 лет - 25,7%, 60-69 лет - 24,5%, более 70 лет - 28,4%. Скрининговая маммография проводится женщинам 40-60 лет (43% в структуре заболеваемости). На наш взгляд, актуально включение в скрининговую программу женщин в возрасте 60-69 лет (24,5% в структуре заболеваемости РМЖ). Необходимо отметить, что рекомендации различных медицинских организаций в отношении возраста начала маммографического скрининга и

интервала проведения различаются. В настоящее время имеется недостаточно данных для того, чтобы высказаться за или против проведения скрининговой маммографии у женщин в возрасте 40-49 лет (Сдвижков A.M. с соавт., 2010).

Клиническое обследование молочных желез не входит в скрининговую программу. Но, согласно многочисленным рандомизированным исследованиям, сочетание клинического обследования молочных желез с маммографией улучшает диагностику ранних стадий рака молочных желез. 5-10% опухолевых образований молочной железы выявляются при проведении клинического обследования и не определяются на маммограммах (Saslow D. et al., 2004).

Интервал между скрининговыми обследованиями в Москве составляет 2 года. Такой временной интервал считается наиболее приемлемым (Wai E.S. et al., 2004; White E. et al., 2005).

При проведении маммографического скрининга в Москве женщине производится по одному снимку каждой молочной железы в косой проекции. Для улучшения ранней диагностики РМЖ необходимо выполнять маммографию в двух проекциях: косой и прямой. Согласно исследованиям, при проведении маммографии только в косой проекции остаются необнаруженными до 24% злокачественных опухолей (Patnik J., 2004).

При оценке лучевых методов исследования молочных желез использование шкалы рентгенологической плотности BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) американской коллегии радиологов является обязательным при формировании заключений в США и странах ЕС. Основной целью создания системы BIRADS явилась разработка унифицированного языка интерпретации результатов визуализации молочных желёз не терпящего двоякого толкования и понятного как радиологам, так и клиницистам. В России система BIRADS используется далеко не во всех учреждениях и не является стандартом. По нашему

мнению, необходимость ее применения в России в качестве медицинского стандарта не вызывает сомнений.

По международным стандартам маммографические снимки каждой женщины должны оцениваться двумя независимыми специалистами, каждый из которых делает свое заключение. При несовпадении их мнений, снимки смотрит третий специалист и выносится окончательное решение. В норвежском исследовании с участием более миллиона скрининговых маммографии женщин в возрасте от 50 до 69 лет обнаружено, что в 23,6% случаев отозванных противоречивых исследований был диагностирован рак (1326 из 5611) (НоЫпс! Б. е1 а1., 2009). Однако, в Москве организация двойного прочтения маммограмм пока затруднительна, поэтому маммограммы оценивает только один врач-рентгенолог.

В настоящее время невозможно оценить количество повторных раундов скрининга у каждой женщины, количество обнаруживаемых интервальных раков и соблюдение женщинами сроков проведения маммографического обследования, так как в Москве отсутствует единый электронный реестр для сбора и обработки данных скрининга РМЖ. Создание и внедрение данной компьютерной программы будет способствовать более эффективному контролю результатов проведения скрининга и участия женщин в этом мероприятии.

Для усовершенствования скрининговой программы, проводимой в Москве, на наш взгляд необходимы следующие нововведения:

• создание единого электронного реестра для сбора и обработки данных;

• увеличение возраста обследуемых до 69 лет;

• добавление клинического обследования молочных желез в скрининговую программу;

• выполнение маммографии в двух проекциях: косой и прямой;

• использование шкалы ВШАББ для стандартизации интерпретации результатов визуализации молочных желёз;

• двойной контроль прочтения маммограмм.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ результатов проведения скрининга рака молочной железы в Москве с 2004 по 2012 гг.

В Москве с первых же месяцев от начала скрининговой программы, осуществляется контроль активности реализации скрининга рака молочной железы на территории города Москвы в целом и по административным округам в частности. За исследуемый временной интервал в 1,5 раза (с 382783 в 2004 году до 566358 в 2012 году) увеличилось число женщин, направленных врачами городских поликлиник в маммографический кабинет для проведения скрининга РМЖ. Почти в 18 раз (с 6588 в 2004 году до 372 в 2012 году) уменьшилось количество женщин, отказавшихся от проведения скрининга и не взявших направление на проведение маммографического исследования. Эти положительные результаты, по всей видимости, получены благодаря улучшению информационно-просветительской работы среди населения о необходимости и порядке проведения скрининга рака молочной железы и организованному в ЛГТУ активному вызову женщин 40-60 лет на маммографический скрининг.

Отмечено значительное увеличение процента женщин, прошедших маммографию из числа направленных (с 66,7% в 2004 году до 94,6% в 2012 году) (диагр. 1).

40 20 0

2004г. 2005г. 2006г. 2007г. 2008 г. 2009 г. 2010г. 2011г. 2012г. Диаграмма 1. Удельный вес женщин, прошедших маммографический скрининг, из числа направленных в период с 2004 по 2012 гг., в %.

Охват скринингом населения увеличился с 51,1% в 2004 году до 97,4% в 2012 году (диагр. 2).

Диаграмма 2. Охват скринингом рака молочной железы женщин 40-60 лет в Москве в период с 2004 по 2012 гг., в %

В среднем за исследуемый период реализации скрининга у 83,5% из числа женщин с подтвержденной патологией молочных желез, была выявлена диффузная мастопатия. В 10,3% случаев были обнаружены узловые доброкачественные образования. Рак молочной железы был выявлен у 0,7% женщин, что в абсолютных числах составило 7992 случая. У 5,5% обнаружена другая патология (диагр. 3).

■ узловые доброкачественные образования ■ мастопатия

103%

8 3.5° о * РМЖ «■ Другая патология

Диаграмма 3. Структура патологий, выявленных при проведении скрининговой маммографии в Москве в 2004-2012 гг.

Основная задача скрининга - выявление доклинических стадий РМЖ, а именно рака in situ и I стадии заболевания. В период с 2004 по 2012 годы

16

выявлено 96 случаев рака in situ, что составляет 1,2% от общего числа вновь диагностированных злокачественных заболеваний молочных желез, что существенно ниже по сравнению со странами с хорошо организованным скринингом. Диагностика рака in situ сопряжена со многими трудностями. Редко рак in situ представляет собой пальпируемое образование и в подавляющем большинстве случаев (80%) выявляется только маммографически. До недавнего времени уточняющая диагностика непальпируемых маммографических изменений ткани молочной железы производилась с помощью эксцизионной биопсии. В настоящее время применяется стереотаксическая технология для удаления патологического образования ткани молочной железы как единого биопсийного неповрежденного тканевого препарата диаметром от 5 до 20 мм, что позволяет произвести адекватное гистологическое исследование. Более широкое внедрение в диагностику РМЖ стереотаксической биопсии позволит увеличить число вновь выявляемых случаев рака in situ.

В 2004-2012 годах с помощью скрининга выявлено 3276 больных с I стадией рака молочной железы, что составило 41% всех вновь выявленных случаев. С II стадией обнаружено 4313 человек (54%). С III стадией - 279 (3,5%), с IV стадией - 28 (0,3%) (диагр. 4).

Диаграмма 4. Распределение больных с РМЖ, выявленных при скрининге в Москве с 2004 по 2012 гг., по стадиям опухолевого процесса.

I

Щ 41%

II

54%

За девятилетний период проведения маммографического скрининга в Москве прослеживается положительная тенденция к увеличению выявляемое™ больных с раком in situ и I стадией рака молочной железы и снижению выявляемое™ женщин с более поздними стадиями (II, III, IV) РМЖ(р< 10"5) (диагр.5).

100 80 60 40 20 0

В-

®рак in situ ■I

II

•III »IV

2004 г2005 г2006 г2007 г2008 г2009 г2010 г2011 г2012 г.

Диаграмма 5. Динамика выявляемое™ рака молочной железы в различных стадиях при скрининговой маммографии, в %.

В выполненном нами исследовании проведен сравнительный анализ данных выявления I-II стадий рака молочной железы и рака in situ в группах женщин 40-60 лет, обратившихся самостоятельно с жалобами и при маммографическом скрининге (диагр. 6).

2004г. 2005г. 2006г. 2007г. 2008г. 2009г. 2010г. 2011г. 2012г. ■ РМЖ выявлен при скрининге « РМЖ выявлен при наличии жалоб

Диаграмма 6. Сравнение доли рака молочной железы (рак т вйи+МГ), выявленного при скрининговом и диагностическом обследовании, в %.

18

В среднем процент выявления ранних стадий при проведении диагностической маммографии составил 45,5%, а при скрининговой маммографии данный показатель оказался равен 96%. Согласно этим данным, можно сделать вывод о целесообразности проведения маммографического скрининга и необходимости увеличения проведения информационно-просветительной работы среди населения о раке молочной железы.

Показатель выявляемое™ рака молочной железы за девятилетний период проведения скрининга в Москве в среднем составил 2,2 на 1000 обследованных женщин.

Чувствительность маммографического скрининга оценена как 88%.

В рамках нашего исследования представляет определенный интерес анализ эпидемиологических особенностей рака молочной железы в Москве и влияние начала скрининговой программы на эти показатели. Показатель смертности на 100 тыс. населения от рака молочной железы у женщин 40-60 лет в Москве имеет неуклонную тенденцию к снижению. С 2000 по 2004 гг. данный показатель снизился с 48 до 41,9 (на 12,7%, р < 10~5), а с 2004 по 2012 годы с 41,9 до 31,9 (на 23,9%, р < 10"5) (диагр. 7).

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 ■^заболеваемость Н с мер т но с т ь.

Диаграмма 7. Динамика заболеваемости и смертности больных РМЖ 40-60 лет в Москве (на 100 тыс. женского населения).

Этому может способствовать внедрение маммографического скрининга, за счет выявления заболевания на ранних стадиях, более раннего начала адекватного лечения и, как результат, увеличения выживаемости. Показатель заболеваемости РМЖ остается на высоком уровне.

Доля больных с ПНУ стадиями заболевания (показатель запущенности) среди всех впервые заболевших традиционно является одним из ключевых индикаторов состояния онкологической помощи населению. После начала скрининговых мероприятий показатель запущенности рака молочной железы у женщин 40-60 лет в городе Москве снизился с 34,3% в 2004 году (36,3% в 2000 году) до 29,6% в 2012 году (р < 10~5) (диагр. 8).

-

36,3 35,8 35,2 35,8 34,3 35,4 33,7 32,6 32,8 30,1 31,1 28,9 29,6

—"»ПМУ стадии, в %

Диаграмма 8. Динамика показателя запущенности рака молочной железы у женщин 40-60 лет в Москве с 2000 по 2012 гг.

Отмечается снижение показателя одногодичной летальности с 9,7% в 2004 году до 8,1% в 2012 году (р < Ю"3). С 2004 года в Москве наблюдается явная положительная динамика в виде увеличения индекса накопления контингентов с 8,6% до 11,5% (р < 10").

На основании проведенного анкетирования только у 46 (23%) женщин рак молочной железы был обнаружен при проведении скрининговой маммографии. У 154 (77%) женщин настоящее заболевание было выявлено при обращении к врачу с жалобами.

Изучение причин запущенности рака молочной железы в данном исследовании выявило следующие особенности. Объективные причины составили 88,5% (диагр. 9). Среди них в 14% случаев скрытое течение рака, интервальные раки, трудность диагностики.

■ нарушение сроков проведения скрининга

* отказ от скрининга

скрытое течение рака, трудность диагностики

■ субъективные причины

Диаграмма 9. Распределение причин поздней диагностики рака молочной железы (результаты анкетирования).

Надо отметить, что в 74,5%) случаев несвоевременная диагностика рака молочной железы произошла из-за нарушения сроков и порядка проведения скрининговой программы обследований женщин: 21% - отказ от обследований, 53,5% - нарушение сроков маммографического обследования.

На субъективные причины запущенности приходится 11,5% (со слов больных, медицинский персонал своевременно не направлял на обследование и не информировал о необходимости проведения маммографического скрининга, что может расцениваться как врачебная халатность).

По результатам анкетирования можно сделать вывод о том, что 86% случаев поздней диагностики рака молочной железы можно было бы избежать (11,5% субъективные ошибки и 74,5% нарушение сроков и порядка проведения скрининговых программ обследования) путем организационно-методической работы среди населения и контроля выполнения медицинским персоналом ЛПУ приказа №5 департамента здравоохранения города Москвы от 08.01.2004г. "О дальнейшем совершенствовании организации

21

мероприятий по реализации подпрограммы "Целевая диспансеризация женского населения по выявлению заболеваний молочных желез".

Ежегодное увеличение охвата скринингом рака молочной железы целевой группы населения путем различных активных организационных мероприятий способствует увеличению выявляемое™ рака молочной железы на ранних стадиях этого заболевания и, как следствие, проведению своевременного лечения и снижению смертности от данной патологии. Необходимо постоянно проводить санитарно-просветительскую работу среди населения, заниматься пропагандой эффективности ранней диагностики РМЖ, создавать именные приглашения для женщин 40-60 лет, построить скрининговые центры для более удобного и быстрого прохождения женщинами обследования. Также можно рассмотреть вопрос о введении обязательной диспансеризации женщин-госслужащих, о снижении налогового бремени для социально-ответственных работодателей, обеспечивающих ежегодные профилактические осмотры, включающие маммографию, для своих сотрудниц.

Таким образом, цели маммографического скрининга могут быть достигнуты только при его должной организации, высоком качестве проведения, активном участии населения в скрининге, применении современной высокочувствительной техники, точной последующей диагностике выявленных опухолей, проведении своевременного лечения.

ВЫВОДЫ

1. В период с 2000 по 2012 гг. в Москве отмечено снижение показателя смертности от РМЖ женщин 40-60 лет (с 2000 по 2004 гг. данный показатель снизился на 12,7%, а с 2004 по 2012 гг. на 23,9%, р < 10"5). Показатель заболеваемости остается на стабильно высоком уровне (118 женщин на 100 тыс. женского населения в 2012 году).

2. Изучены методологические особенности проводимого маммографического скрининга и предложены пути их усовершенствования на основании изучения зарубежного опыта и результатов рандомизированных

исследований: выполнение маммографии в двух проекциях, оценка маммограмм двумя специалистами; внедрение единого электронного реестра для мониторинга скрининговых мероприятий; добавление клинического обследования молочных желез в скрининговую программу; использование шкалы ВЖАББ для стандартизации интерпретации результатов визуализации молочных желёз; увеличение возраста женщин, подлежащих скринингу, до 69 лет.

3. Определены критерии качества реализуемого маммографического скрининга: охват скринингом населения увеличился с 51,1% в 2004 году до 97,4% в 2012 году; в среднем у 38,2% женщин, выявлены патологические изменения на рентгеномаммограммах; выявляемость РМЖ составила 2,2 на 1000 обследованных; выявляемость рака на ранних стадиях у женщин, проходящих скрининговую маммографию, увеличилась с 90,1% до 99,8%; чувствительность скрининговой маммографии 88%.

4. По данным комплексной оценки результатов проведения скрининговой программы по выявлению РМЖ в Москве показатель смертности у женщин 40-60 лет от рака молочной железы в Москве с 2004 по 2012 гг. снизился на 23,9% (р < 10"5), показатель запущенности снизился с 34,3% в 2004 году до 29,6% в 2012 году (р < 10"5), одногодичная летальность с 9,7% в 2004 году до 8,1% в 2012 году (р < 10"5), индекс накопления контингентов вырос с 8,6% до 11,5% (р < 10"5).

5. Дальнейшая стратегия развития программы скрининга рака молочной железы заключается: в увеличении охвата скринингом целевой группы населения путем различных активных организационных мероприятий; в усилении контроля сроков и порядка прохождения женщин маммографического скрининга и выполнения медицинским персоналом ЛПУ приказа №5 департамента здравоохранения города Москвы от 08.01.2004г. "О дальнейшем совершенствовании организации мероприятий по реализации подпрограммы "Целевая диспансеризация женского населения по выявлению заболеваний молочных желез"; в создании отдельных маммологических

центров, для более удобного и быстрого прохождения обследования женщинами; во внедрении данной скрининговой программы при наличии должного финансирования в других регионах России.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Используемая в Москве скрининговая программа по ранней диагностике рака молочной железы, с учетом должного финансирования и методологических доработок (внедрение единого электронного реестра для мониторинга скрининговых мероприятий; выполнение маммографии в двух проекциях, а не в одной; использование шкалы BIRADS для стандартизации интерпретации результатов визуализации молочных желёз; оценка маммограмм двумя специалистами, а не одним; добавление клинического обследования молочных желез в скрининговую программу; увеличение возраста женщин, подлежащих скринингу, до 69 лет) может быть рекомендована для использования в других регионах Российской Федерации.

2. Разработанные основные показатели оценки критериев качества реализации скрининговой программы могут быть рекомендованы как базовые при внедрении скрининговых мероприятий по ранней диагностике злокачественных новообразований других локализаций.

3. Разработанная анкета-опросник может использоваться и в дальнейшем врачами-онкологами онкологических диспансеров и организаторами скрининговых мероприятий для выявления причин поздней диагностики рака молочной железы и принятия мер, направленных на их устранение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Призова Н.С. - Скрининг рака молочной железы в Москве. / Н.С. Призова, А.Д. Каприн, A.M. Сдвижков, В.В. Евтягин, Т.В. Данилова -«Онкология» научно-практический журнал. Москва. - 2014г. - №2. - С. 29-33.

2. Призова Н.С. - Причины запущенности рака молочной железы у женщин 40-60 лет, подлежащих маммографическому скринингу в

Москве. / А.Д. Капрнн, Н.Г. Гончаров, Н.С. Призова - «Врач-аспирант» научно-практический журнал. Воронеж. - 2014г. - № 1.1 (62). - С. 185-192.

3. Призова Н.С. - Социально-гигненические особенности заболеваемости женщин раком молочной железы. / Н.Ю. Трифонова, Н.С. Призова - «Социальные аспекты здоровья населения» электронный научный журнал. Москва. - 2012г. - №5 (27). http://vestnik.mednet.ru/content/view/432/30/lang.ru/

4. Призова Н.С. Необходимость стратегии комплексной профилактики заболеваний молочной железы. / Dental forum научно-практический журнал. Москва. - 2012г. - №5. - С. 112-113.

5. Призова Н.С. Статистическое обоснование необходимости проведения медико-социальной реабилитации у женщин-инвалидов вследствие злокачественных новообразований молочной железы. / Проблемы стандартизации в здравоохранении. Москва. - 2012г. - №1112. - С. 46-48.

6. Призова Н.С. Особенности метастазирования рака молочной железы и оценка эффективности различных методов лечения. / Клинический опыт «Двадцатки». Москва. - 2013г. — том 17 №1. - С. 19-21.

7. Призова Н.С. - Методологические аспекты проведения скрининга рака молочной железы в Москве и пути его усовершенствования. / А.Д. Каприн, A.M. Сдвижков, В.В. Евтягин, Н.С. Призова - Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Научно-практические аспекты современной онкологии». Красноярск. - 2013г. - С. 83-88.

Подписано в печать: 09.03.2014

Объем: 1,0 п. л. Тираж: 100 экз. Заказ № 372 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru