Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Особенности органосохраняющих операций при раке молочной железы

На правах рукописи

Бабаян Артур Эдуардович

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.17 - хирургия 14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

гпюпгт

Москва - 2014

005550898

005550898

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета (заведующий кафедрой - член-корр. РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор И.В. Ярема) ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» (ректор -Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор О.О. Янушевич) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

Ярема Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России.

Тер-Ованесов Михаил Дмитриевич, доктор медицинских наук, заместитель главного врача по онкологии ГБУЗ ГКБ №40 ДЗМ, главный онколог г. Москвы, профессор кафедры онкологии и гематологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России.

Официальные оппоненты:

Кочоян Теймураз Мразович доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник хирургического отделения № 2 НИИ клинической онкологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина» Российской академии медицинских наук.

Афанасьев Александр Николаевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением хирургии ГКБ №23 ДЗМ, профессор кафедры общий хирургии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Ведущая учреждение: ФГБУ Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена

Защита диссертации состоится «_»_2014 года в 14:00 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России. Адрес: Москва, ул. Делегатская 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а., http://dissov.msmsu.ru

Автореферат разослан «_» _2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Ярема Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Ежегодные темпы прироста заболеваемости раком молочной железы в мире составляют 3,1% (Forouzanfar М.Н. et al, 2011). В 2012 году в Москве выявлено более 39 ООО злокачественных новообразований, из них каждый седьмой случай - это рак молочной железы, летальность при котором составила 2244 человека (35,1 на 100 тыс. населения) (Каприн А.Д. с соавт., 2013).

Хирургический метод лечения рака молочной железы, пройдя более чем полуторавековую историю, является стандартным в терапии данной патологии и составляет основной компонент любого мультимодального лечебного подхода (Летягин В.П., Голдобенко Г.В., 2004).

В последние годы в хирургическом лечении рака молочной железы произошли определенные позитивные изменения, связанные с оптимизацией показаний к ОСО, внедрение методики радикальных резекций молочных желез. Пересмотр клинико-биологических концепций течения опухолевого процесса, дифференцированный подход в лекарственной терапии опухолей позволил уменьшить объем оперативного вмешательства при раке молочной железы, что способствовало значительному улучшению качества жизни, психологического и социального статуса больных.

Большинство современных авторов полагают, что органосохраняющие операции в комплексном лечении больных РМЖ при I-III А стадиях можно считать альтернативным методом по отношению к радикальным мастэктомиям (Летягин В.П., 2005, Семиглазов В.Ф. с соавт., 2012, Veronesi U., 2012).

Большинство исследователей приходят к выводу, что 5-летние результаты при органосохраняющем лечении начальных стадий (T1-2N0M0) рака молочной железы не хуже, чем при радикальной мастэктомии (Bonadonna G., Valagussa P., 2009, Winchester D.P., Murphy G., Bowman H. et al.,2010).

Выбор объёма операции является чрезвычайно ответственным моментом. Recht с соавторами (2008) приводят данные о соотношении количества локальных рецидивов у больных с лампэктомией 33,3% и квадрантэктомией 6,4% соответственно.

По мнению многих авторов, односторонняя реконструкция молочной железы после удаления опухоли не позволяет добиться хороших эстетических результатов и прежде всего из-за выраженной объемной послеоперационной ассиметрии молочных желез. Излишне щадящая тактика связана с риском рецидивирования заболевания.

Типовыми недостатками монолатерального эндопротезирования являются смещение и выпадение эндопротеза, нагноение п/о раны, возникающие периферические невриты, плекситы, инкапсулирование и неподвижность имплантата (Боровиков A.M., Желтова Е.В., DeLaney А., Daane S., Toth В., 2008, Kroll S., 2008).

Улучшение результатов лечения, является приоритетным направлением при раке молочной железы, поэтому поиск путей оптимизации объёма хирургического вмешательства при проведении органосохраняющих операций и улучшение косметических результатов вмешательства являются поводом для проведения нашего исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты органосохранного хирургического лечения больных раком молочной железы путем достижения максимальной радикальности, адекватности и оптимального косметического эффекта. Определить диагностическую ценность интраоперационной флюоресцентной диагностики (ФД) с препаратом флюренат.

Задачи исследования

1. Стандартизировать объем хирургического вмешательства при радикальной резекции молочной железы путем выполнения квадрантэктомии с полной

4

подмышечной лимфодиссекцией и восполнением раневого дефекта перемещением грудных мышц.

2. С целью оптимизации косметического эффекта применить и оценить непосредственные результаты контралатеральной редукционной маммопластики.

3. Оценить эффективность интраоперационной ФД в выявлении микрофокусов рака в краях резецированной части молочной железы при проведении органосохранных операций при раке молочной железы.

4. Изучить отдаленные результаты органосохранного хирургического лечения рака молочной железы с оценкой косметического эффекта редукционной маммопластики.

Научная новизна

Применена методика радикальной резекции молочной железы на стороне поражения в объеме квадрантэктомии с полной подмышечной лимфодесекцией и с заранее спланированной контралатеральной редукционной маммопластикой.

Для оценки «чистых» краев операционной раны и повышения абластики хирургического вмешательства использована и внедрена в клиническую практику флюоресцентная методика диагностики опухолевого роста в резецированном участке молочной железы.

Научно-практическая значимость работы

Разработанная методика оперативного вмешательства при раке молочной железы 1-Ш А стадии повышает радикальность органосохранного лечения.

Использованная методика интраоперационной флюоресцентной спектрометрии повышает эффективность прицельной интраоперационной биопсии в краях резецированного участка молочной железы.

Разработанные подходы к выполнению одномоментных редукционных маммопластик позволяют получить оптимальные косметические результаты у больных с раком молочной железы.

Правильный выбор лечебной тактики с учетом особенностей каждого случая дают возможность значительно улучшить результаты лечения этих больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Предлагаемый нами хирургический вариант органосохранных операций позволяет проводить хирургические операции моноблочно с соблюдением принципов максимальной радикальности, фасциальной футлярности и абластики.

2. Внедренный метод флюоресцентной диагностики «чистых» краев резецированной части молочной железы позволяет наглядно визуализировать опухолевые изменения, на резецируемой поверхности, подвергать их морфологическому анализу, что повышает надежность, выполненных радикальных оперативных вмешательств.

3. Двусторонняя реконструкция молочных желез при органосохранном лечении, с использованием аутогенных тканей для замещения раневого дефекта на стороне поражения с редукционной контралатеральной маммопластикой, позволяет добиться лучшего косметического эффекта, чем при одностороннем органосохранном лечении рака молочной железы.

4. Использованная нами одномоментная контралатеральная редукционная маммопластика не отягощает течение послеоперационного периода и позволяет достичь оптимальной конгруэнтности поверхностей обеих молочных желез и их симметрии по форме и объему.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанная методика одномоментной билатеральной органосохранной реконструкции молочных желез используется в практической деятельности онкологических отделений ГКБ № 40 г. Москвы.

Материалы работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России и при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов.

Апробация работы

Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

- IX Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии по единой тематике «Пути повышения качества стоматологической помощи», г. Москва 20 февраля 2012 г.

- межкафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, кафедры производственной и клинической трансфузиологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России, г. Москва 27 июня 2013 г.

- XXXVI итоговой научной конференции общества молодых ученых ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России, г. Москва 7 апреля 2014 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из них 2 научные статьи изданы в журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук».

Степень личного участия в работе

Личное участие соискателя в разработке исследования составляет более 85% и основано на непосредственном выполнении хирургических вмешательств, на молочной железе у онкологических больных; внедрении в

7

клиническую практику разработанных рекомендаций; оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы. Оригинальность работы составляет 80%.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 88 источника отечественной литературы и 118 источник зарубежной литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками, 17 таблицами и 3 диаграммами.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка полученных данных выполнена на персональном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Stâtistica for Windows» v.6.0, Statsoft Inc Rus. При этом соблюдались рекомендации для медицинских исследований.

Для сравнения параметрических данных использовали: анализ достоверности различия выборочных совокупностей, характеризующихся качественными признаками по критерию соответствия хи-квадрат; достоверность различий величин по t-критерию Стьюдента; корреляционный анализ; отношение рисков.

Статистически значимыми считались отличия при р<0,05 (95% уровень значимости) и при р<0,01 (99% уровень значимости).

Результаты исследования

Настоящее исследование основано на анализе результатов комбинированного и комплексного лечения 249 больных раком молочной

железы со стадиями 1-Ш А. Лечение проводилось на базе 2 онкологического отделения ГКБ №40 в период с 2003 по 2013 годы включительно.

Для изучения отдаленных результатов были использованы истории болезни, амбулаторные карты, запросы в адресные бюро и онкологические диспансеры.

В нашем исследовании рассматриваются два варианта органосохранных хирургических вмешательств при раке молочной железы Т1-2 Ж)-2а МО категорий.

Эти 249 пациентов были разделены на 2 группы: 1-группа сравнения-182 человека, где основным видом оперативного вмешательства была радикальная резекция молочной железы (73,1%) и 2- основная группа -67 больных, где проводилась радикальная резекция молочной железы с редукционной маммопластикой другой молочной железы (26,9%) и оценка краев резекции с помощью флюоресцентной диагностики.

Показанием для органосохраняющих операций были: узловые раки не более 3,0 см в диаметре (по маммограмме), отсутствие признаков прорастания опухоли в кожу и подлежащие ткани, без рентгенологических данных за наличие мультицентричного роста и отдаленных метастазов опухоли. Все пациенты подвергнуты хирургическому лечению с последующей послеоперационной ДГТ на оставшуюся часть молочной железы.

При метастатическом поражении подмышечных узлов N1 -2а больным проводилась неоадъювантная химиотерапия и дополнительное облучение подмышечной, под и надключичных областей на стороне операции; а так же назначалась гормонотерапия по показаниям.

Все пациентки были женщинами, возраст которых варьировал от 28 до 69. Средний возраст в группе радикальных резекций составил 54, в группе радикальных резекций с редукционными маммопластиками - 53 года. Возрастная структура больных представлена в таблице №1.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от возраста (по возрастному признаку)

Возрастные группы Группы больных

группа сравнения основная группа

N % N %

менее 35 лет 7 3,8 - -

36-45 лет 33 18,1 11 16,4

46-55 лет 54 29,7 21 31,3

56-65 лет 51 28,0 25 37,1

более 66 лет 37 24,2 10 14,5

Всего 182 100 67 100

Большинство женщин в группе резекций имело наружную локализацию новообразования - 96,7% больных. В 3,3% случаях опухоль располагалась во внутренних квадрантах. В группе больных, которым была выполнена радикальная резекция с редукционной маммопластикой, внутреннюю локализацию имели 14,9% пациенток, в наружных квадрантах -85,1%.

В процессе обследования были установлены следующие стадии: I стадия - в 11,5% случаев в группе резекций, в группе радикальных резекций с редукционной маммопластикой - 43,9% случаев. IIA стадия - в 45,1% случаев в группе резекций, и 44,8% случаев в группе радикальных резекций с редукционной маммопластикой. II В стадия 31,9% и 11,9% случаев в исследуемых группах.

Таким образом, у наибольшей части больных диагностирована II А стадия заболевания.

Единичное метастазирование в аксиллярные лимфатические узлы N1 наблюдалось в 76 случаях (41,7%) в группе резекций, в группе резекций с редукционной маммопластикой - 13 (19,4%). Изолированное поражение парастернальных лимфатических узлов выявлено в 1 (1,5%) наблюдений.

В обеих группах больных больше половины пациентов имели опухоли менее 20 мм в диаметре. Минимальный размер опухолевого узла среди больных, перенесших органосохраняющую операцию, составил 6 мм в диаметре.

При изучении гистологических препаратов наличие метастазов в подмышечные лимфатические узлы (открытая биопсия) было подтверждено в 97 случаях (53,3%) и 13 случаях (19,4%) рассматриваемых (исследуемых) группах больных соответственно.

В анализируемых группах больных большинство пациенток 85 (46,7%) и 54 (80,6%) соответственно вообще не имели метастазов в регионарные лимфатические узлы.

В нашем исследовании в 55,8% (139 больных) преобладали пациентки, у которых до операции не было обнаружено метастатического поражения регионарных лимфатических узлов - категория N0. В 35,7 % наблюдений (89 больных) число пораженных регионарных лимоузлов расценено, как категория N1; в 11,5% случаев (21 больных) - как категория №а.

Пациентам с выявленными до операции метастазами в регионарных лимфатических узлах было проведено комплексное лечение, включая неоадъювантную полихимиотерапию и дистанционную гамма терапию с последующим выполнением органосохраняющих операций.

Особенности выполнения оперативного этана лечения

Для уменьшения угрозы развития рецидива опухоли при органосохраняющих операциях, нами была выбрана квадрантэктомия, как стандартный вариант резекции первичной опухоли молочной железы, с отхождением от краев опухолевого узла не менее 4 см, с расположением разреза кожи в зависимости от локализации опухоли в молочной железе: радиально (89,1% больных) либо параареолярно (10,8% больных) для улучшения косметических результатов. Рис.№1.

лнмфаденэктомин

Ч.

Рис. 1 Направление разрезов при выполнении квадрантэктомии.

Опухолевый узел располагался в центре резецируемого участка молочной железы, окружающая железистая ткань иссекалась вместе с фасцией большой грудной мышцы. В плане профилактики развития рецидива мы придаем большое значение иссечению тканей заареолярной области, где располагается лимфатическое сплетение Саппея, куда вливаются лимфатические сосуды паренхимы молочной железы. Рис. №2.

Рис.2 Схема расположения ретроаареолярного сплетения Саппея.

Одной из причин подобного расширения объема удаляемых тканей является так же возможное наличие экстенсивного интрадуктального компонента вокруг первичной опухоли, наряду с особенностями

расположения лимфатических сосудов паренхимы молочной железы, описанных выше.

Опираясь на убеждение, что диссеминация рака молочной железы осуществляется в основном через лимфатические, пути не вызывает возражений методика абластического удаления (желательно единым блоком) участка молочной железы, содержащего патологический очаг, клетчатку регионарных зон и регионарные лимфатические узлы, а так же удаление грудных мышц, которые пересекаются лимфатическими сосудами. Лимфатические сосуды паренхимы молочной железы отчасти вливаются в лимфатическое сплетение Саппея; отчасти, располагаясь транспекторально, впадают непосредственно в подмышечные лимфатические узлы Роттера.

«Полная лимфодесекция» выполнялась как с лечебной, так и с диагностической целью для определения тактики дальнейшего адъювантного лечения.

Иссечение лимфатических узлов I уровня выполнялось в едином блоке с клетчаткой между малой грудной мышцы медиально, краем широчайшей мышцы спины латерально и нижним краем подмышечной вены вверху.

При удалении лимфатических узлов I и II уровней острым путем производится удаление всей клетчатки с лимфатическими узлами и пространством Лисфранка, удаляется так же вся клетчатка под малой грудной мышцей.

При «полной лимфодесекции» с удалением лимфатических узлов Ш-х уровней пересекается малая грудная мышца с мобилизацией всей клетчатки до подключичной мышцы, поскольку лимфатические узлы III уровня находятся медиальнее малой грудной мышцы.

Таким образом, при расположении опухоли в верхне-наружном квадранте молочной железы радикальная резекция выполнялась из одного разреза в радиальном направлении с продолжением в подмышечную область. Оперативное вмешательство заключалось в иссечении верхне-наружного квадранта с подлежащей фасцией большой грудной мышцы, удаление

тканей, расположенных в заареолярной области, ретропекторальной клетчатки с «полной лимфодесекцией», описанной выше. Малая грудная мышца пересекалась у клювовидного отростка лопатки, мобилизировалась к основанию оставшейся части молочной железы с целью восполнения тканевого дефекта. Препарат удалялся единым блоком. Рана дренировалась по Редону.

В случае медиальной локализации опухоли и при расположении её в нижних квадрантах молочной железы оперативное вмешательство выполнялось из двух разрезов: квадрантэктомия в радиальном направлении и выполнением «полной лимфодесекции» из дополнительного разреза в аксиллярной области.

Иссечение ткани производилось по всей толще молочной железы, включая кожу над опухолью и подлежащую мышечную фасцию. Опухолевый узел располагался в центре удаляемого участка молочной железы, причём расстояние от опухоли до края резекции составляло не менее 4 см. Пластика косметического дефекта проводилась фрагментом большой грудной мышцы.

Методика диагностики краев резецированного препарата.

С целью улучшения интраопреационной оценки краев резецированной части молочной железы нами использован метод флюоресцентной диагностики.

Для этого применялся флюренат - препарат из группы ксантеновых красителей. При исследовании флюренат использовался в дозе 0,5 г перорально или внутривенно независимо от веса и роста пациента. Оценка люминесценции проводилась в интервале 6-8 часов и 16-18 часов.

За 12-13 часов до операции больным давали выпить раствор 5% флюрената. Люминесценция регистрировалась чувствительной телекамерой с цифровой обработкой специализированным флюориметром. Люминесценция считалась достоверной для рака при показаниях флюориметра 4,1+0,4 относительных единиц. При обнаружении участков с достоверной

14

люминесценцией, последние маркировали и проводили морфологическую верификацию. Рис.№3.

Рис.3 Множественные очаги свечения - фокусы рака in situ в крае резецированного препарата.

Вторичная флюоресценция оценивалась визуально, через интерференционный светофильтр с полосой пропускания света 520 нм и регистрировалась количественно из нескольких точек на лазерной электронно-спектральной установке для флюоресцентной диагностики опухолей "ЛЭСА - 01" «Биоспек», Россия. Для возбуждения флюоресценции использовался источник света медицинского диагностического комплекса «Медик - Ф», разработанного в НИИЯФ МГУ им. М.В.Ломоносова. Для исключения индивидуальных зависимостей (возраст, пол, время выведения препарата из организма) оценивалось соотношение уровня флюоресценции опухоли и нормальной ткани.

В тех случаях, когда уровень накопления флюрената в очагах был в 3 и более раз выше, чем в окружающих тканях обнаружен рак. Нами не получено ни одного ложноотрицательного результата.

Исследования проведены у 73 больных раком молочной железы Т1-2N0-1M0 стадий. Из обследованных больных в двух случаях были обнаружены очаги опухолевого роста в краях препарата. Накопление

контраста опухолью идентифицируется в виде очага свечения, что представлено на рисунке №4.

Рис. 4 Очаг свечения в крае резецированного препарата.

У этих больных в дальнейшем принято решение об изменении объёма хирургического вмешательства и выполнены радикальные мастэктомии. Интересно отметить, что при морфологическом исследовании фона, окружающего опухоль, обнаружены фокусы рака in situ вокруг основного опухолевого очага - наличие экстенсивного внутрипротокового компонента (ЕЮ).

Фокусы рака in situ были зарегистрированы и идентифицированы с помощью указанной выше методики в виде отдельных люминесцирующих участков.

Таким образом, люминесцентное исследование краёв резецированного препарата является действенным методом оценки радикализма вмешательства при органосохраняющих операциях по поводу рака молочной железы. Отсутствие элементов опухоли в краях препарата, то есть наличие так называемых «чистых его краёв», позволяет производить более тщательный отбор пациентов для органосохраняющего лечения и повышает надежность.

Особенности и техника редукционной маммопластики

В нашем исследовании маммопластика контралатеральной молочной железы выполнена у 67 пациенток. Резекция противоположной молочной железы проводилась в участках соответствующих квадранту локализации первичной опухоли молочной железы, с соблюдением правил симметрии, с предварительной разметкой границ резекции. Иссечение производилось по всей толще молочной железы, как правило, в объеме квадрантэктомии с подлежащей мышечной фасцией. Рана дренирована по Редону.

Исследование резецированной контралатеральной ткани молочной железы выявило разной степени выраженности фиброзно-кистозную болезнь у 55 больных (82,1%). Пролиферативная её форма, проявляющаяся развитием внутрипротоковых папиллом, внутрипротоковых и внутридольковых пролифератов, участков атипии эпителия, фиброаденом обнаружено у 49,2% пациенток.

Таким образом, стремление повысить радикализм органосохранных вмешательств послужило поводом для дальнейшего поиска новых вариантов оперативного лечения рака молочной железы, направленных на соблюдение принципов онкологической адекватности.

Было показано, что стандартизирован новый вариант органосохранных операций при раке молочной железы, позволяющий провести адекватное воздействие на первичный опухолевый очаг и зоны регионарного метастазирования. Выполнение квадрантэктомии в сочетании с полной подмышечной лимфодесекцией позволяют удалять опухоль в едином фасциально-футлярном блоке, острым путем, с соблюдением принципов зональности и футлярности.

Маммопластика контралатеральной молочной железы не только улучшает эстетические преимущества органосохранных операций, но имеет и онкологическое значение, позволяя провести профилактику возникновения «зеркальных» раков молочных железы. Косметический результат виден на рис. № 5а,б.

а- больная основной группы

б-больная из группы сравнения Рис.5 а,б Сравнительный косметический результат после хирургического лечения.

Анализ ранних послеоперационных осложнений показал, что они обусловлены, прежде всего, нарушением микроциркуляции и с расстройством лимфатического дренажа в области верхней конечности на стороне операции и в зоне нижних лоскутов послеоперационной раны, так же в результате имеющихся волемических нарушений.

Ранние послеоперационные отеки верхней конечности на стороне операции 1-2 степени выраженности были отмечены только у 6 (3,3%) больных группы сравнения и у 2 (3,0%) пациентов основной группы.

Развитие поздних отеков верхней конечности, обусловлено лучевой терапией, проводимой в послеоперационном периоде. Облучение вызывает лимфостаз вследствие повреждения коллатеральных лимфатических сосудов плечелопаточной области, а также способствует возникновению рубцово-спаечного процесса в подкрыльцовой области и сужения подкрыльцовой вены. Результатом всего является нарушение венозного лимфатического тока с формированием отека верхней конечности.

Анализ результатов профилактики позднего отека верхней конечности на оперированной стороне проведен в сроки от 1 года до 5 лет после операции. Поздний послеоперационный отек выявлен у 10 человек (5,5%) в группе больных с радикальными резекциями молочных желез и у 4 больных (6,0%) в группе больных после органосохранных операций с редукционной маммопластикой.

Обращает на себя внимание тот факт, что распространенность других послеоперационных осложнений за анализируемый период составила 4,01±1,40%. Из 10 документированных послеоперационных осложнений больных группы сравнения: 4 - нагноения; 4 - лимфореи; 1 - краевой некроз. Указанные послеоперационные осложнения в основном наблюдались у больных с наличием сопутствующих заболеваний: сахарный диабет; ожирение; сердечно-сосудистые заболевания.

Показатели указанных изменений во основной группе больных (сохранные операции с контралатеральной редукционной маммопластикой) существенно не отличались от предыдущих: нагноения отмечены в 2,9% (2 больных) случаев; гематомы в 1,5% (1 больной) случаев; лимфостаз верхней конечности в 4,4% (3 больных) наблюдений.

Проведенный анализ длительности пребывания больных раком молочной железы в послеоперационном периоде показал, что средний общий

19

койко-день приближен к МЭСам и ровнялся в группе сравнения - 17±4,5, и в основной группе - 16±5,6 (р<0,05) койко-дней.

Таким образом, при сравнении характера и количества развившихся осложнений в обеих группах, а так же среднего койко-дня видно, что редукционная маммопластика не отягощает течение послеоперационного периода.

Отдаленные результаты лечения являются важным критерием радикализма органосохраняющего лечения.

Нами рассмотрены отдаленные результаты лечения у 249 пациентов обеих исследуемых групп больных с целью более достоверного выявления закономерностей анализируемого процесса, общих тенденций и более достоверного определения показателей р и t.

Результаты общей и безрецидивной выживаемости в зависимости от стадии заболевания представлены в таблицах №2,3,4.

Таблица 2

3-х летние результаты лечения больных обеих групп

Операция Стадия 3-х летняя выживаемость

Число больных Общая,: % Безрецидивная, %

Органосохраняющие операции I (T1N0M0) 50/45 92,0 ±4,0 90,0 ± 4,7

JIA (Т1N1 МО) (T2N0M0) 112/108 94,6 ±4,4 , 96.4 ± 2.5 ;

IIB (T2N1M0) 66/63 95,5 ± 2,5 95,5 ± 4,4

1ПА (T1N2M0), (T2N2AM0) 21/17 81,0 ±6,5 80,9 ± 4,7

Таблица 3

5-летние результаты лечения больных обеих групп

Операция Стадия 5-ти летняя выживаемость

Число больных Общая, % Безрецидивная, %

Органосохраняющие операции I (T1N0M0) 50/44 92,0 ±4,0 88,0 ± 6,5

IIA (T1N1M0) (T2N0M0) 112/91 86,6 ±7,3 81,3 ±8,2

IIB (T2N1M0) 66/59 90,0 ± 4,7 86,4 ±7,3

IIIA (T1N2M0) (T2N2AM0) 21/16 76,1 ±7,3 71,4 ±9,5

Таблица 4

10-летние результаты лечения больных обеих групп

Операция Стадия 10-ти летняя выживаемость

Число больных Общая, % Безрецидивная, %

Органосохраняющие операции .) I (T1N0M0) 50/43 86,0 ±5,3 84,0 ±7,3

ПА (T1N1M0) (T2N0M0) 112/108 86,6 ± 7,3 71,4 ±6,0

IIB (T2N1M0) 66/57 86,4 ± 6,5 75,8 ± 9,5

IIIA (T1N2M0) (T2N2AM0) 21/14 66,7 ±8,3 61,9 ±8,3

in

В группе пациенток со II стадией заболевания не выявлено статистически значимого снижения 3-х, 5-ти, 10-ти летней выживаемости по

сравнению с группой с I стадией (р=0,001). При анализе объединенных отдаленных результатов сохранного лечения в исследуемых группах выявлено, что общая 3-х,5-ти,10-ти летняя выживаемость составила соответственно 93,9±2,6% и 91,6±3,0% и 86,3±5,3%; безрецидивная выживаемость: 3-х летняя - 94,0±2,5%; 5-ти летняя - 85,2±4,2%; 10-ти летняя - 77,1±6,3%.

В группе пациенток с III А стадией категории Т1-2№А-2М0 выявлено статистически значимое снижение общей и безрецидивной выживаемости относительно с группой больных с I стадией заболевания (р<0,001). Показатели общей и безрецидивной выживаемости уменьшаются с увеличением метастазов в регионарных лимфатических узлах. Именно наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах оказывают наибольшее влияние на отдаленные результаты лечения, в основном за счёт более частого развития рецидива опухоли.

Сравнительный анализ выживаемости больных с учётом распространённости опухолевого процесса при проведении органосохраняющего лечения в виде радикальной резекции и у пациентов после радикальных мастэктомий типа Пейти не выявил существенных различий. По нашим данным, из 249 пациенток с наружной локализацией опухоли с органосохраняющим лечением рецидив опухоли в зоне послеоперационного рубца наблюдался у 8 человек (3,2%). Из 8 случаев рецидива - положительный (+Е1С) определялся у 4 пациенток, чем можно объяснить описанный раньше «провал» общей выживаемости.

У других 4 пациенток с локальными рецидивами опухоль представлена: у 1 пациентки - тубулярным, у 1 Пациентки - дольковым и у 1пациентки протоковым раком, и еще у 1 - инфильтративным.

Рецидив чаще наблюдался у пациенток с опухолевым узлом без четких контуров, при наличии указаний в гистологическом заключении о имеющемся внутрипротоковом компоненте (Е1С) в структуре опухоли или

наличия инвазии по лимфатическим сосудам и перивазальным пространствам.

При этом отмечено, что развитие местных рецидивов опухоли коррелировало с состоянием регионарных лимфатических узлов. Так, при отсутствии метастазов опухоли в регионарных лимфатических узлах местной рецидив заболевания наблюдался лишь у 2 больных (1,0% случаев). В тоже время при наличии регионарных метастазов местный рецидив опухоли отмечен у 6 пациентов (2,4% случаев) (р<0,05).

Таким образом, радикализм экономного вмешательства определяется не только объемом удаляемых тканей, но и гистологической структурой опухоли. При инфильтративно-протоковых раках с ЕЮ компонентом выполнение органосохраняющих операций при радикальной мастэктомии не показано.

Односторонняя маммопластика практически не может воспроизвести не только полноценный объем, но главное, форму, симметричную здоровой молочной железе, особенно в позднем послеоперационном периоде (от 6 месяцев до 3 лет после операции) чаще всего из-за атрофии и фиброзного сморщивания аутогенного трансплантата.

Оценка косметического эффекта при двусторонней реконструкции молочных желез представлена на диаграмме №1.

отличный хороший удовл неудовл

Диаграмма 1. Оценка косметического эффекта у больных с двусторонней реконструкцией молочных желез.

23

В основной группе больных (при выполнении радикальной резекции с контралатеральной редукционной маммопластикой) косметический результат оценен у 45 пациенток.

"Отличный" косметический эффект отмечен у 23 больных (51,1%), что на 35,4 % больше чем в группе сравнения, "хороший" результат при этом был у 17 пациенток (37,8%) случаев, "удовлетворительный" у 5 больных (11,1%) случаев, "неудовлетворительных" результатов в основной группе не обнаружено, в группе сравнения он был в 1,8% случаев.

Одной из наиболее частых причин «неудовлетворительных» косметических результатов являются развитие постлучевого фиброза, келоидных рубцов, деформирующих молочную железу.

Среди опрошенных 45 женщин 40 человек (88,9%) вернулись к работе в течение ближайших 2-3 месяцев после лечения. 5 человек (11,1%) отказались от дальнейшей работы в связи с тяжелыми физическим трудом. Жизнь в семье после оперативного лечения практических у всех опрошенных не изменилась.

ВЫВОДЫ

1. Улучшены результаты органосохранного хирургического лечения больных раком молочной железы при радикальной резекции молочной железы путем выполнения квадрантэктомии с полной подмышечной лимфодиссекцией и восполнением раневого дефекта перемещением грудных мышц.

2. Одномоментная контралатеральная редукционная маммопластика улучшает косметический эффект после радикальной резекции молочной железы и не отягощает течение послеоперационного периода.

3. Интраоперационная флюоресцентная диагностика выявляет микрофокусы рака в краях резецированной части молочной железы при проведении органосохранных операций и позволяет более предметно производить забор материала для срочного гистологического исследования.

24

4. В исследуемых группах выявлена идентичная выживаемость: общая 3-х, 5-ти, 10-ти летняя составила соответственно 93,9±2,6% и 91,6±3,0% и 86,3±5,3%; безрецидивная выживаемость: 3-х летняя - 94,0±2,5%; 5-ти летняя - 85,2±4,2%; 10-ти летняя - 77,1±6,3%; безрецидивная по первичному очагу была выше в основной группе, составив 86,4% против 78,5% в группе сравнения. Показатели общей и безрецидивной выживаемости уменьшаются с увеличением метастазов в регионарных лимфатических узлах.

5.В послеоперационном периоде "отличный" косметический эффект отмечен у 51,1% больных в основной группе, что на 35,4% больше чем в группе сравнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органосохраняющие операции с выполнением квадрантэктомии и коррекции оставшейся части молочной железы путём перемещения малой грудной мышцы, с выполнением «полной» подмышечной лимфодесекцией являются в настоящее время хирургическими вмешательствами выбора при раке молочной железы ранних стадий.

2. При выполнении органосохраняющих операций в объёме квадрантэктомии, расстояние от наружного контура опухоли до края резецированного препарата должно быть не менее 4 см с иссечением подлежащей мышечной фасции и ретроареолярного пространства молочной железы.

3. Для снижения риска развития «зеркального» рака в контралатеральной молочной железе, а так же для усиления контурной симметрии целесообразно включать редукционную реконструкцию второй молочной железы в объём хирургического вмешательства.

4. Для снижения развития местного рецидива опухоли обязательным условием выполнения органосохраняющих операций является исследование краёв резецированного препарата люминесцентным методом.

5. С целью профилактики развития в послеоперационным периоде лимфостаза верхней конечности необходимо использование в раннем

25

послеоперационном периоде (первые 5 дней) салуретиков с бинтованием

руки эластичным бином в течение 6 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Полсачев В.И., Возможности флюоресцентной лимфографии в визуализации лимфатических сосудов. / В.И. Полсачев, Н.Ю. Мушникова, A.A. Акопян, И. С. Сенченко, А.Э. Бабаян // Сборник трудов IX Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии по единой тематике «Пути повышения качества стоматологической помощи»- Москва, 2012.- С. 336-337.

2. Ярема И.В., Хирургические аспекты органосохранного лечения при раке молочной железы. / И.В. Ярема, А.Э. Бабаян, P.JI. Московцева, О.Э. Фатуев // Хирург. - 2014. - №2. - С. 20-30.

3. Бабаян А.Э., Редукционная маммопластика при органосохраняющих операциях по поводу рака молочной железы. / А.Э. Бабаян, И.В. Ярема, P.JI. Московцева // Хирург. - 2014. - №3. - С. 13-17.

4. Бабаян А.Э., Редукционная маммопластика при органосохранных операциях по поводу рака молочной железы. / А.Э. Бабаян // Сборник научных трудов XXXVI итоговой научной конференции общества молодых ученых - Москва, 2014. - С. 124.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 393. Тираж 100 экз.